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Rev Esp Sanid Penit 2000; 2: 48-52
J García Guerrero, A Herrero Matías, S Rincón Moreno, R Calvo García, F Sales Galindo,
E Vera Remartínez, D Sánchez-Alacón, F González Morán.
Mutaciones asociadas a resistencia a fármacos antirretrovirales en una población penitenciaria «Naïve»
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Mutaciones asociadas a resistencia
a fármacos antirretrovirales
en una población penitenciaria «Naïve»
J García Guerrero (*), A Herrero Matías (*), S Rincón Moreno (*),
R Calvo García (*), F Sales Galindo (*), E Vera Remartínez (*),
D Sánchez-Alacón (*), F González Morán (**)
(*) Servicios Médicos. Centro Penitenciario de Castellón. Castellón.
(**) Servicio de Epidemiología. Dirección General de Salud Pública.
Consellería de Sanidad y Consumo. Generalitat Valenciana. Castellón
RESUMEN
Objetivo: Determinar la existencia de mutaciones asociadas a resistencias a fármacos antirretrovirales en una población penitenciaria infectada por el VIH y sin tratamiento antirretroviral previo.
Material y Método: Estudio descriptivo, transversal en el que se examinan genotipos del VIH procedentes de muestras
plasmáticas de los pacientes VIH+ naives del C.P. de Castellón. Las muestras se analizan en el Instituto Valenciano de Microbiología de Bétera (Valencia) mediante doble amplificación por PCR y posterior secuenciación con secuenciador automático
de Perkin-Elmer; secuencia de referencia: la cepa salvaje HXB2 del VIH. La proporción de mutantes existentes se expresan en
porcentajes sobre el total de la muestra y el resto de los datos se procesan con el paquete estadístico Epiinfo 6.0.
Resultados: De 25 muestras, en una no había material genético suficiente para amplificar. En las 24 restantes no se encuentran mutaciones de resistencia a INTI. 7 pacientes (32%), presentan mutaciones de resistencia a IP: 4 presentan la L63P, 2
la V77I y un paciente una mutación doble: L63P+V77I.
Conclusiones: Nuestros resultados sugieren que en nuestro medio seguimos pudiendo instaurar tratamientos antirretrovirales en infectados naïves de forma empírica; no obstante la cortedad de la muestra y su focalización geográfica obligan a seguir realizando estudios de este tipo para confirmarlo.
Palabras Clave: SIDA. Fracaso Terapéutico. Prisiones.
MUTATIONS ASSOCIATED WITH RESISTANCE TO ANTIRETROVIRAL
MEDICATION IN A PREVIOUSLY UNTREATED PRISON POPULATION
ABSTRACT
The objective of this study is to determine the existence of mutations associated with resistance to antiretroviral medication in an HIV positive group of inmates with no previous treatment of this kind.
The material and methods used were the following: a descriptive transversal study, which examined HIV genotypes taken
from plasmatic RNA samples of HIV positive inmates from Castellon prison. The samples were analysed in the laboratories
of the Valencian Institute of Microbiology in Betera (Valencia) by means of PCR double amplification and subsequent sequentiation using a Parker-Elmer automatic sequentiator to determine modes of mutation. The resulting sequences were compared with a wild type of HXB2, which is an HIV prototype.
The results were that of the 25 patients selected, one case produced no results due to lack of sufficient genetic material for
amplification. The other 24 showed no mutations associated with resistance to N.R.T.I. We found mutations associated with
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E Vera Remartínez, D Sánchez-Alacón, F González Morán.
Mutaciones asociadas a resistencia a fármacos antirretrovirales en una población penitenciaria «Naïve»
resistance to P.I. in 7 patients (32%), including 4 cases of mutation L63P, 3 cases of mutation V77I and one case with two mutations (L63P and V77I)
The results taken from patients with no previous antiretroviral treatment point to the possibility of starting H.A.A.R.T.
using empirical methods. However the authors consider that the small size of the sample and the geographical proximity of the
patients lead to the need for more studies to confirm the conclusions we have drawn.
Key Words: AIDS. Treatment Failure. Prisons.
INTRODUCCIÓN
Está perfectamente establecida la capacidad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en tanto
que es un RNA virus, de producir mutaciones dentro
de su proceso replicativo, y de que estas mutaciones
pueden condicionar resistencia a fármacos antirretrovirales (ARV)1, así como que hay transmisión de cepas
virales resistentes entre sujetos con prácticas de riesgo2,3. De igual modo, se ha comunicado que la transmisión de cepas de VIH resistentes ha aumentado en los
últimos años debido al uso, cada vez más generalizado,
de fármacos ARV, tanto en España4 como en otros países5. Por otra parte, son numerosos los estudios que cifran entre el 12 y el 17% la prevalencia de mutaciones
asociadas a resistencia en infectados “naive” para la población general6, 7, 8, 9.
La particularidad del medio penitenciario en el que
los infectados adquirieron el VIH casi exclusivamente
al compartir material de inyección de drogas no prescritas, la pervivencia de las prácticas de riesgo dentro de
la prisión10, 11, 12, la curiosidad epidemiológica, ya que no
conocemos estudio alguno al respecto, y el aprovechar
la información obtenida en beneficio de nuestros pacientes, ya que también sabemos que el conocimiento
del perfil genotípico del virus predice una mejor respuesta al tratamiento ARV13, 14, nos indujo a realizar el
presente estudio, que tiene por objetivo conocer la prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia a antirretrovirales en pacientes de nuestro Centro sin tratamiento antirretroviral previo.
MATERIAL Y MÉTODO
Nuestra población de estudio la componen
los 487 reclusos ingresados en la prisión de Castellón el
1 de febrero de 1999. De ellos, 134 (27,51%) eran
VIH+ y 63 seguían en ese momento tratamiento ARV
(todos con 2 INTI + 1 IP). Detectamos entre los restantes 25 enfermos naïve sobre los que dirigimos nuestro estudio. En las tablas 1 y 2 se detallan las principales características penitenciarias, demográficas y
clínicas de los pacientes estudiados.
El análisis genotípico se realizó a partir de muestras plasmáticas de ARN del VIH. El RNA viral se
EDAD MEDIA
30 años (Rango 22-41; Desv. Est. 5,02)
SEXO
Varones
25
LUGAR DE NACIMIENTO
C. Valenciana y Murcia
Otras
16 (64%)
9 (36%)
RESIDENCIA EN LIBERTAD
C. Valenciana y Murcia
25
LUGAR DE ENCARCELAMIENTO
C. Valenciana y Murcia
Otras
24 (96%)
1 (4%)
ESTANCIA TOTAL EN PRISIÓN
(Media, en meses)
70,64 (Rango 1 – 225; Desv. Est. 56,627)
ÚLTIMA ESTANCIA
CONTINUADA EN PRISIÓN
(Media, en meses)
39,76 (Rango 1-185; Desv. Est. 49,59)
Tabla 1. Características demográfico-penitenciarias de la muestra.
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Mutaciones asociadas a resistencia a fármacos antirretrovirales en una población penitenciaria «Naïve»
ANTIGÜEDAD MEDIA
DE INFECCIÓN VIH (documentada)
49,76 meses (Rango 0–139; Desv. Est. 31,04)
FACTORES DE RIESGO
PARA LA INFECCIÓN VIH
(reconocidos) (*)
UDVP
Vía sexual
Otros (tatuajes, transfusiones...)
FACTORES DE RIESGO PERSISTENTES
DURANTE SU ESTANCIA EN PRISIÓN
96%
20 %
68 %
15 (60 %)
ESTADÍO CLÍNICO
A1: 8 casos; A2: 11 casos; A3: 1 caso; B2: 1 casos; B3: 4 casos
SITUACIÓN INMUNITARIA
(media de CD4/ml.)
467,96 CD4/ml. (Rango 106-952; Desv. Est. 252,59)
SITUACIÓN VIROLÓGICA
(media de log. copias RNA/ml.)
4,40 log. (Rango 2,61-5,80; Desv. Est. 0,81)
(*) Varios internos referían varias posibles vías de transmisión simultáneamente.
Tabla 2. Características epidemiológico-clínicas de la muestra.
obtuvo por el método QIAmp. Viral RNA, obteniéndose el cDNA mediante la trancriptasa inversa
MMLV-RT (Moloney Murine Leukemia Virus Reverse Transcriptase).
El material obtenido sufrió una doble amplificación con Taq-polimerasa, posterior purificación por
el procedimiento QIAquick-PCR y posterior secuenciación con secuenciador automático de Perkin-Elmer.
Las secuencias obtenidas se compararon con las de
la cepa salvaje HXB2 del VIH y sólo se tuvieron en
cuenta las mutaciones de nucleótidos que implicaban
un cambio de aminoácidos en la secuencia de la proteasa o de la transcriptasa inversa respectivamente.
El procedimiento se llevó a cabo en el laboratorio
del Instituto Valenciano de Microbiología de Bétera
(Valencia). Sólo se obtuvieron 24 secuencias, ya que
en uno de los casos la muestra no albergaba suficiente material genético para una correcta amplificación.
La proporción de mutantes existentes se expresan
en porcentaje sobre el total y el resto de los datos se
procesaron con el paquete estadístico Epiinfo 6.0.
De los 24 pacientes restantes, en 17 (68 %) no se
detectó mutación alguna de nucleótidos asociada a resistencia a INTI ó IP. En los 7 restantes tenemos que:
— No hemos obtenido en nuestra muestra mutaciones asociadas a resistencia a inhibidores de la transcriptasa inversa.
— En cuanto a inhibidores de proteasa los resultados
se detallan en la tabla 3:
Mutación
encontrada
Fármaco afectado
Nº de
pacientes
(%)
L63P
V77I
IDV RTV NFV SQV
NFV
5
3
20%
12%
Tabla 3: Mutaciones de resistencia a IP encontradas.
Cuatro de las muestras sólo expresaron la mutación L63P, dos la V77I y un paciente tenía una mutación doble: L63P+V77I.
DISCUSIÓN
RESULTADOS
De una de las muestras no obtuvimos secuencia
genotípica porque el material genético no era suficiente para una correcta amplificación como ya queda
dicho.
Hemos analizado los genotipos virales de pacientes sin tratamiento ARV previo recluidos en una prisión mediana pero con una alta tasa de infección por
VIH.
Buscamos determinar la existencia de mutaciones
asociadas a resistencia a INTI e IP; en contra de lo
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Mutaciones asociadas a resistencia a fármacos antirretrovirales en una población penitenciaria «Naïve»
que cabía esperar, tanto por los modelos teóricos de la
infección VIH15, como por los estudios epidemiológicos ya publicados6, 7, 8, 9, 22, 23, no hemos encontrado aislado ningún genotipo con mutaciones asociadas a resistencia a INTI.
En nuestra opinión, varios factores pueden ayudar
a explicar este hallazgo: nuestro estudio analiza secuencias de ARN viral plasmático, que refleja el genotipo
viral que está replicando en ese momento; la ausencia
de mutantes en estas circunstancias no excluye la presencia de provirus resistentes integrados en el material
genético de los linfocitos de ese individuo concreto16.
Por otra parte, está bien documentada la existencia de
mutaciones asociadas a resistencia naturales a los
ARV18, 24, 25, y también sabemos que existe una tendencia
al aumento de prevalencia de estas mutaciones en seroconvertores recientes, debido a nuevas infecciones a
expensas de sujetos que reciben terapia ARV26. Estas
dos premisas, junto al hecho de que estamos ante un
grupo de antiguos infectados (el período de infección
documentada es de casi 4 años, pero al ser el de los reclusos UDVP un grupo cuyo primer contacto con el
sistema sanitario suele ser el momento de su entrada en
prisión10, la primoinfección podría haber sucedido varios años antes de que ésta se objetivara), apuntan hacia
la posibilidad de que estemos ante una antigua cepa de
VIH presente en nuestra prisión.
Esta suposición se ve fortalecida por el hecho de
que la práctica totalidad de los casos estudiados residen en la Comunidad Valenciana y Murcia, y han pasado al menos los últimos cinco años de reclusión en
prisiones de estos territorios. Abundando en este sentido, el laboratorio que procesó nuestras muestras encuentra, para el total de las muestras que ha procesado a la búsqueda de mutaciones en pacientes no
tratados, una muy baja incidencia de mutaciones en la
región de la transcriptasa, y cuando éstas están presentes, coexisten siempre con un número importante
—más de tres— de mutaciones en la región de la proteasa (Comunicación personal a los autores del Dr. García de Lomas). El hecho de que sean numerosos los casos en que perviven las prácticas de riesgo para el VIH
durante el encarcelamiento, refuerza la hipótesis de la
“cepa local”, ya que si ha habido transmisión del VIH
dentro de la prisión, ha sido el de esta misma cepa.
En cuanto a las mutaciones asociadas a resistencia a IP, nuestros hallazgos son más acordes con lo
que ya sabemos. No encontramos mutaciones de resistencia primarias, sólo secundarias o polimorfismos naturales17, lo que está descrito en proporciones
muy variables19, 25. Comunicaciones previas sobre el
hecho de que hay poca incidencia de mutaciones naturales a IP en infecciones recientes22, 23, apoyan la hi-
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pótesis de que estamos ante una cepa local bastante
antigua, y que se aleja en algunos aspectos de lo que
se viene publicando.
COROLARIO
La cepa viral dominante entre los naïve infectados
por el VIH de la prisión de Castellón parece corresponder a una cepa antigua y local, peculiar en cuanto
que no muestra mutaciones de resistencia a INTI y las
que muestra a IP son secundarias o polimorfismos naturales. Parece enraizada localmente en el Levante español, aunque son necesarios estudios epidemiológicos más amplios para poder afirmarlo con rotundidad.
Nuestros resultados nos permiten seguir iniciando
tratamientos ARV de forma empírica dentro de la Prisión a nuestros pacientes naïve, aunque es recomendable seguir realizando estudios de este tipo de forma
prospectiva, incluso multicéntricos, a fin de poder detectar cambios en esta situación.
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CORRESPONDENCIA
Julio García Guerrero
Servicios Médicos.
Centro Penitenciario de Castellón.
Ctra. de Alcora, km 10.
12071 Castellón
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