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CARTA CIRCULAR #M1303042
27 de marzo de 2013
A TODOS LOS HOSPITALES PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD
Incluimos la actualización del Procedimiento de Revisión Hospitalaria y Eventos
Adversos Prevenibles para Triple-S Salud. El mismo tiene fecha de efectividad del 1ro
de abril de 2013.
Si necesita información adicional, favor de comunicarse con el Departamento de
Relaciones Profesionales al (787) 749-4700 ó 1-877-357-9777 en Triple-S Salud.
Cordialmente,
Marta I. Rivera Plaza, MHSA
Director Médico
División Administración de la Red
Frank Astor Casalduc, MD, MBA, FACS
Director Médico Ejecutivo
División de Asuntos Médicos y Dentales
Nydia Ortiz Villafañe
Vicepresidenta
División Gerencia Clínica
Adaliz Carmona Rivera, MD
Directora
Departamento Cuidado Clínico
División Gerencia Clínica
Anejo
PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN CLINICA Y MANEJO DE UTILIZACIÓN
Revisión Clínica Hospitalaria
Triple-S Salud realiza revisiones concurrentes y retrospectivas basadas en los
siguientes objetivos:
1. Evaluar que los servicios ofrecidos cumplen con los parámetros de necesidad
médica, Guías de InterQual®, políticas médicas de Triple-S1 y la
coordinación oportuna de los mismos.
2. Validar que los servicios son ofrecidos por los profesionales de salud
correspondientes y en el nivel de cuidado adecuado.
3. Validar que los servicios ofrecidos están incluidos en la cubierta de beneficios
del asegurado.
4. Evaluar que los servicios provistos a nuestros asegurados cumplan con los
más altos estándares de calidad.
En la revisión clínica se siguen las estipulaciones descritas en la Política de
Confidencialidad de acuerdo con HIPAA.
Triple-S Salud no incentiva ni bonifica a los médicos asesores ni al personal clínico
cuando determinan la denegación de servicios. El asegurado de Triple-S Salud, no
es responsable por el pago de servicios incluidos en su cubierta y que fueron
denegados porque no eran médicamente necesarios.
El método de revisión a utilizarse puede ser presencial, telefónico, electrónico o que
la facilidad envíe los expedientes a nuestra oficina. Esto dependerá del volumen de
asegurados que se admiten mensualmente a la facilidad hospitalaria.
Para agilizar el proceso administrativo y de pago de la reclamación hemos
establecido el término de quince (15) días calendario posterior al alta para cerrar la
revisión hospitalaria. Solicitamos su cooperación para lograr este objetivo pidiéndole
a su personal que presente a los Analistas de Revisión todo expediente clínico,
dentro de este término.
En aquellas facilidades donde ingresan 50 ó menos admisiones mensualmente, el
método de revisión será telefónico, dos veces en semana, para asegurar la
concurrencia y la Planificación de Alta.
En las facilidades de alto volumen el personal de revisión de Triple-S Salud hará
revisión concurrente diario ó mínimo tres veces en semana.
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Para realizar la revisión, utilizamos una aplicación electrónica que se basa en los criterios clínicos de las Guías de
InterQual®. Utilizamos también los criterios, protocolos y políticas médicas establecidas por ASES, CMS y por
Triple-S Salud, según aplique.
El personal de revisión de Triple-S Salud tendrá acceso a los diferentes
departamentos de la facilidad, así como contactar al paciente y familiares de ser
necesario, ya sea solos o acompañados por el coordinador que el hospital designa.
El Hospital no deberá restringir la revisión concurrente ni la visita a los hospitales en
días específicos, como los lunes.
Los Analistas de Revisión Hospitalaria utilizan la tarjeta de identificación que provee
Triple-S Salud, para identificarse como empleados autorizados a realizar los
diferentes procesos relacionados a la Revisión Clínica y Manejo de Utilización. De
igual manera, Triple S Salud podrá delegar el procedimiento de revisión, con la
debida notificación a la facilidad, a un contratista. El contratista seguirá los mismos
parámetros establecidos en este documento.
La revisión concurrente y retrospectiva se realiza en todos los hospitales
contratados por Triple-S Salud, para todas sus cubiertas. Se revisa de lunes a
viernes en horario regular de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. por personal de enfermería con
licencia vigente.
En el caso que el Departamento de Utilización del Hospital tenga un horario
diferente al mencionado, se coordinará con el Departamento de Utilización de
Triple-S Salud, para hacer los cambios correspondientes, dentro de lo posible y
razonable.
Registro Electrónico de Admisiones Hospitalarias
El proceso de revisión comienza con el registro electrónico a través de SES WEB
que realiza el hospital de las admisiones de asegurados de Triple-S Salud. Este
registro le permite al hospital conocer la elegibilidad del asegurado para procesar el
pago de los servicios.
El registro electrónico es requerido para todo ingreso al hospital. El hospital debe
realizar dicho registro dentro de las primeras 24 horas de la admisión para
asegurados de MI Salud y 48 horas de la admisión para asegurados bajo el negocio
Comercial. El registro no aplica para procedimientos de cirugía ambulatoria, partos,
ni cesárea con estadía establecida, (Partos 2 días, C/S 4 días).
Aquellas admisiones que sean facturadas sin registro, serán denegadas.
Semanalmente Triple-S Salud, le está informando al hospital, a través de correo
electrónico, las reclamaciones pendientes de pago sin registro.
La Revisión Hospitalaria se divide en niveles:
Nivel I - El primer nivel está compuesto por personal de enfermería. Este personal
toma decisiones basado en los criterios de InterQual®, procesos, protocolos o
políticas de Triple-S Salud1, ASES o CMS (Medicare).
Nivel II - El segundo nivel está compuesto por médicos especialistas con licencia
vigente y adiestramiento en las políticas, guías de InterQual® y protocolos
establecidos por ASES, CMS y Triple-S Salud2, según aplique. En este nivel se
determina la necesidad médica. Son responsables de la autorización o denegación
de pago, de días y servicios de hospital que fueron referidos por el Nivel I.
Supervisan todas las decisiones de necesidad médica que le refiere el personal de
Nivel 1, con los datos clínicos que éste le provee.
El nivel II tiene a su cargo la evaluación de las reconsideraciones y apelaciones. Las
reconsideraciones se establecen para las admisiones en concurrencia.
El
proveedor debe enviar información adicional mientras el paciente está admitido
(concurrencia). Las re-consideraciones las puede evaluar el mismo médico asesor
que revisó originalmente la solicitud de servicio.
Las apelaciones se revisan en este nivel, pero son asignadas a un médico asesor
diferente al que evaluó la solicitud inicialmente. Para las apelaciones, se solicita
que envíen copia del expediente médico en su totalidad.
Nivel III - El tercer nivel está compuesto por médicos especialistas o subespecialistas, con licencia vigente, preferiblemente un par (peer). Este nivel evalúa
todas las re-apelaciones de servicios denegados por el Nivel II. Pueden ser
médicos de Triple-S Salud, o del Panel de Consultores de Triple-S Salud, que no
hayan intervenido en la decisión de la denegación y/o apelación primaria.
Tipos de Revisión
Concurrente
En la revisión concurrente se evalúa periódicamente el plan de tratamiento. Se
identifican posibles problemas de calidad en el servicio y oportunidades para referir
a Manejo Individual de Casos en su fase temprana. Se discute con el personal de
utilización designado de la institución hospitalaria o con el médico, si está
disponible, todas aquellas admisiones en términos de co-morbilidades, planes de
tratamiento, problemas psicosociales, alternativas de cuidado y aquellas en las
cuales falte información o no cumplan con los criterios establecidos.
Se refieren al médico asesor de Triple-S Salud, los días potenciales de denegación
clínica que no cumplen con los criterios clínicos de las Guías de InterQual®,
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Para realizar la revisión, utilizamos una aplicación electrónica que se basa en los criterios clínicos de las Guías de
InterQual®. Utilizamos también los criterios, protocolos y políticas médicas establecidas por ASES, CMS y por
Triple-S Salud, según aplique.
procesos, protocolos o políticas de Triple-S Salud3. La decisión del médico asesor
se le comunica al personal de utilización o al médico asesor del hospital. En
concurrencia, el médico del paciente puede coordinar con la Gerente del
Departamento de Revisión Clínica de Triple-S Salud, para dialogar con el médico
asesor cualquier situación clínica que sea determinante para la toma de decisión
final.
El médico o coordinador del hospital tendrá 7 días para revisar las admisiones con
potencial de denegación o cambios de nivel y rediscutir con el analista de Triple-S
Salud cualquier información que justifique los días señalados como potencial de
denegación o de cambio de nivel. Al cumplirse los 7 días, el analista procederá a
cerrar su admisión con la determinación del médico asesor de Triple-S, Salud.
Diariamente o semanalmente el analista de revisión de Triple-S Salud le entrega el
informe de las admisiones cerradas a la institución.
Revisión Retrospectiva
La revisión retrospectiva de estadías hospitalarias se realiza luego que el paciente
ha sido dado de alta de la Institución. Se realizan en instituciones de baja utilización,
en aquellas admisiones con registros tardíos por excepción, en aquellos asegurados
cuya elegibilidad del contrato se refleja luego que los servicios fueron prestados o
fue una admisión de fin de semana. Se evalúa la necesidad médica y el
cumplimiento de las guías de InterQual®, procesos, protocolos o políticas de TripleS Salud1.
Planificación de Alta
El personal de utilización de Triple-S, Salud trabaja de cerca con los médicos y los
Planificadores de Alta o Trabajadores Sociales para facilitar la transición del cuidado
del paciente a la casa o a un Centro de Cuidado Alterno.
La Planificación de Alta se provee a todos los pacientes hospitalizados en
Instituciones de salud física o salud mental. Los analistas de revisión de Triple-S
Salud, comenzarán la Planificación de Alta desde la primera revisión. Dialogarán
con el médico de cabecera, el coordinador y/o planificador de alta del hospital para
la transición a un nivel de cuidado menos restrictivo, en aquellos pacientes que
tengan un diagnóstico o servicios que se puede ofrecer en otro escenario de
cuidado.
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Para realizar la revisión, utilizamos una aplicación electrónica que se basa en los criterios clínicos de las Guías de
InterQual®. Utilizamos también los criterios, protocolos y políticas médicas establecidas por ASES, CMS y por
Triple-S Salud, según aplique.
Apelaciones de Admisiones
El Proceso de Apelación reconoce el derecho del proveedor de solicitar una revaluación
de la decisión de denegación y establece un mecanismo para expresar los
planteamientos de desacuerdo por medio de este recurso de apelación. Además,
establece el tiempo adecuado para el proceso, con el propósito de brindar una
respuesta bien informada, clara y precisa al peticionario.
1. La apelación puede ser iniciada por el hospital o por el médico participante en
un término de hasta cuarenta y cinco (45) días a partir de la fecha de cierre. La
denegación de pago por el servicio puede estar basada en falta de información
esencial para tomar una decisión clínica o que al momento de la revisión no
cumple con los criterios clínicos establecidos de necesidad médica o protocolos
administrativos (cubierta y elegibilidad entre otros).
2. Triple-S Salud deberá contestar la apelación en un término no mayor de treinta
(30) días de recibida la solicitud de apelación. De no cumplirse con dicho
término, se adjudicará la apelación a favor de la facilidad.
3. El proveedor tiene derecho a solicitar copia de los criterios utilizados en la
evaluación de solicitud de apelación y los documentos relevantes a la misma, a
través del teléfono 787-749-4949, ext. 3177, al fax 787-774-4839 o al e-mail
[email protected]
4. La solicitud de apelación debe ser por escrito a la atención de la Gerente de
Manejo de Utilización, PO Box 363628, San Juan, Puerto Rico 00936-3628.
Debe incluir la siguiente información: nombre del paciente número de contrato,
fecha de servicio, copia del expediente clínico, carta exponiendo las razones por
las cuales el servicio debe autorizarse y cualquier otra información que sea
relevante a la condición clínica del asegurado, para apoyar la necesidad clínica.
5. La solicitud de apelación será revisada por un médico licenciado, el cual no ha
estado involucrado en la determinación inicial de denegación de pago por el
servicio. El médico asesor que revisa la apelación debe ser de la misma
especialidad o similar, quien trata típicamente la condición médica, realiza el
procedimiento o provee el tratamiento y que no es subordinado de ninguna
persona envuelta en la determinación inicial.
6. Del hospital no presentar el expediente clínico en el período establecido (45
días), se entenderá que el hospital renuncia al proceso de apelación sobre la
decisión de no pago que tome Triple-S Salud, una vez evaluada la razón del
retraso.
EVENTOS ADVERSOS PREVENIBLES (EAP)
Se añade la definición de Eventos Adversos Prevenibles, en adelante EAP, y conocidos
por su término en inglés como Never Events. Los EAP se definen como: aquellos
eventos o errores en el cuidado médico que pueden ser claramente identificados,
prevenibles y que conllevan consecuencias serias en los pacientes. Entre estas
consecuencias están el que dicho evento pueda causar una incapacidad temporal,
permanente y/o la muerte del asegurado/paciente.
El Reglamento Número 117 de 21 de diciembre de 2004, conocido como Reglamento
del Secretario de Salud para Reglamentar el Licenciamiento, Operación y
Mantenimiento de los Hospitales en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, incluye
disposiciones relacionadas con los EAP, el Capítulo XIII, sobre Mejoramiento de
Calidad. Por otro lado, el Center for Medicare & Medicaid Services, conocido por sus
siglas en inglés como CMS, incluye disposiciones sobre los EAP, en la §482.21
(Condition of Participation: Quality Assessment and Performance Improvement
Program4). De conformidad con lo anterior, Triple-S Salud adopta dicha
reglamentación.
Los EAP adoptados por Triple-S Salud a la fecha de esta enmienda son los siguientes:
Pressure ulcers stages III & IV
Catheter-associated urinary tract infections
Vascular catheter-associated infection
Surgical site infection, mediastinitis, following coronary artery
bypass graft (CABG)
Air embolism
Blood incompatibility
Foreign object retained after surgery
Falls and trauma (fracture, dislocation, intracranial injury, crashing
injury, burn, electric shock)
Surgical-site infections following certain orthopedic procedures
Surgical-site infections following bariatric surgery for obesity
Manifestations of poor glycemic control
Deep vein thrombosis and pulmonary embolism following certain
orthopedic procedures
Surgery performed on a wrong body part
Surgery performed on a wrong patient
Wrong surgical procedure performed
Es importante destacar que la lista de EAP no se limita a los EAP descritos, sino a
todos aquellos que cualquier agencia federal o estatal con competencia, pueda incluir
de tiempo en tiempo.
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State Operations Manual, Appendix A- Survey Protocol, Regulations and Interpretive Guidelines for Hospitals
(Rev. 47, 06-05-09)
Responsabilidad de Triple-S Salud:
La identificación de los EAP se realizará a través del Proceso de Revisión Hospitalaria
de Triple-S Salud según descrito en esta carta. Además de lo anterior, Triple-S Salud
podrá iniciar una investigación relacionada con una querella presentada por un
asegurado o su representante, relacionada con un posible EAP. En cuanto a los casos
que se identifiquen como Evento Adverso Prevenible, Triple-S solicitará todo
documento del expediente clínico que considere necesario y el Hospital facilitará en
tiempo acordado por las partes el envío de los mismos. Triple-S hará una evaluación
del expediente clínico del asegurado, a la vez que realizará un análisis retrospectivo
del caso siguiendo las guías, reglamentos y protocolos de Calidad y Seguridad de la
atención en salud, establecidos y actualizados por las agencias reconocidas por
ambas partes. (Reglamento 117, (Ley 101) del Departamento de Salud de Puerto Rico,
CMS-CoP, CDC, NQF, AHRQ, HHS). Si de ese análisis se desprende, con evidencia
documentada, de que el hospital tomó todas las medidas preventivas basadas en las
guías, reglamentos y protocolos de calidad antes mencionados, para así evitar que el
asegurado presente daño por Evento Adverso Prevenible, Triple-S no hará ajustes en
pago aun cuando se prolongue la estadía debido a estos diagnósticos secundarios.
Expediente Clínico:
Como parte de estos procesos, Triple-S Salud podrá solicitar copia de partes o de la
totalidad del expediente clínico al Hospital Participante. El Hospital Participante se
compromete a enviar copia del expediente clínico, según solicitado por Triple-S Salud,
dentro del término solicitado. Triple S Salud se compromete a que el término para
solicitar el expediente clínico será razonable.
Ajustes en Pago:
Triple-S Salud realizará ajustes en pago, en los casos en los que se identifique un EAP,
siempre y cuando, prolongue la estadía del asegurado por razón de un diagnostico
secundario, clasificado como un EAP.
El Hospital Participante no podrá realizar gestiones de cobro a los asegurados de
Triple-S Salud, por concepto de los días denegados por razón de EAP. Así mismo será
de aplicación el procedimiento relacionado con la reconsideración de días denegados
descrito en dicha carta circular.