Download carta circular - Cartas Circulares – Triple

CARTA CIRCULAR #M1309160
6 de septiembre de 2013
A TODOS LOS MÉDICOS PRIMARIOS, ADMINISTRADORES DE LOS GRUPOS MÉDICOS
PRIMARIOS, HOSPITALES,
ESPECIALISTAS Y SUBESPECIALISTAS PARTICIPANTES DE
TRIPLE-S SALUD PARA LOS BENEFICIARIOS DE MI SALUD PARA LAS REGIONES SURESTE,
SUROESTE Y ESTE
Centro de Llamadas del Programa de Precertificaciones
La cubierta de los asegurados de Mi Salud requiere precertificar algunos servicios. La precertificación de
estudios diagnósticos o procedimientos identificados en la Cubierta de Beneficios del Plan Mi Salud con
el requisito de precertificación se tramita a través del Centro de Llamadas del Programa de
Precertificaciones. El número de teléfono de este centro es el 1-866-365-9024. También se puede
tramitar la precertificación con la información pertinente completa, mediante fax al (787)- 749-8111.
El horario del Centro de Llamadas es lunes a viernes de 6 am a 10pm y sábados de 8am- 5pm.
A continuación, les informamos los procedimientos administrativos que están vigentes para el Programa
de Precertificaciones y los servicios en los que continúa vigente este requisito (Ver anejo):
1.
Todas las admisiones requieren ser registradas por SES WEB durante las primeras 24 horas de la
admisión para los servicios institucionales (hospitalarios) con excepción de partos, cesáreas y
cirugías ambulatorias (“same day surgeries”). Las reclamaciones de partos y cesáreas deben
especificar el ICD-9 correspondiente para que nuestro sistema la procese correctamente. Si el parto
o la cesárea sobrepasa la estadía promedio (partos dos (2) días y cesáreas cuatro (4) días), la
admisión deberá ser presentada para que se realice el proceso Revisión Hospitalaria por parte del
personal designado de Triple-S, Salud.
2.
No se registrarán las admisiones de asegurados con cubierta Medicare A o AB. Esto no eximirá al
hospital de llamar al médico de guardia designado por el Grupo Médico Primario para la
hospitalización.
3.
Las precertificaciones serán tramitadas sólo para los estudios y procedimientos establecidos y
definidos en nuestra Cubierta de Beneficios con dicho requisito. No se precertificarán estudios o
procedimientos no incluidos en la misma.
4. La precertificación de estudios y procedimientos ambulatorios deberán ser realizadas por el médico
primario o persona designada por él en el Grupo Médico Primario o por el especialista de la red
preferida. Los demás especialistas de la red general solamente tramitarán la precertificación, si es
para un paciente incluido en los Registros de Cubierta Especial o cuando el paciente está
hospitalizado.
5.
No se solicitará precertificación a través del Centro de Llamadas de Precertificaciones para los
siguientes procedimientos o condiciones:
a. Procedimientos quirúrgicos de carácter electivo, excepto los que están incluidos en la lista
vigente de procedimientos diagnósticos y quirúrgicos que requieren precertificación– Para
cualquier otro procedimiento quirúrgico de carácter electivo, la institución debe obtener la
autorización para la facturación de los servicios, mediante un referido de facilidades emitido
por el médico primario, o el especialista de la red preferida del Grupo Médico Primario del
asegurado. El procedimiento de pre-admisión para cirugías electivas debe ser ambulatorio,
esto incluye: laboratorios, estudios y consultas, los cuales requieren autorización del médico
primario del asegurado o del especialista de la red preferida del grupo Médico Primario,
mediante referidos de servicios profesionales.
b. Pacientes admitidos como solventes que posteriormente someten evidencia de cubierta del
Plan - Estos registros de admisiones que usualmente sobrepasan las 24 horas serán
realizadas en la Unidad de Revisión de Utilización de Triple-S Salud a través de la Analista de
Revisión asignada al hospital.
c.
Precertificaciones de servicios en el hogar, equipo médico duradero, servicios de
rehabilitación (skill nursing, centros de rehabilitación) - Se solicitarán a través de la Unidad
de Manejo de Caso al facsímile (787) 706-2827. Esto aplica para pacientes ambulatorios y a
nivel intrahospitalario
d. Precertificaciones de medicamentos- Productos para oncología y otros medicamentos de
alto costo se solicitarán a través del Departamento de Farmacia al facsímile (787)- 706-2841
o al facsímile (787)-706-2842.
e. Precertificaciones de medicamentos para la hemofilia- Productos para la hemofilia se
solicitaran a través de la Unidad de Precertificaciones, al facsímile (787)-774-4826.
6. Requieren precertificación las admisiones de emergencia en las cuales el hospital llama al
médico asignado del Grupo de Guardia del Grupo Médico Primario y el mismo no contesta la
llamada en un periodo de tiempo de 30 minutos o expresamente se rehúsa a ir a sala de
emergencia a evaluar el asegurado. Los hospitales deben garantizar que, una vez el médico de
sala de emergencia determina la necesidad de una consulta o admisión, llamarán al médico de
guardia correspondiente al Grupo Médico Primario del asegurado. Así lo establece la Carta de
Derechos y Responsabilidades del Paciente.
7. La sedación moderada (consciente) códigos de procedimiento 99148, 99149 y 99150 no requiere
precertificación para los procedimientos quirúrgicos, y terapéuticos de asegurados hospitalizados
(lugar de servicios 21), en sala de emergencia (lugar de servicio 23), niños y adolescentes (12
años o menos), ni para personas de la tercera edad (65 años o más de edad). Cuando el
procedimiento requiere precertificación, el número de autorización otorgado al cirujano deberá
ser incluido en el encasillado correspondiente al momento de facturar la sedación.
8. En el caso de estudios diagnósticos o procedimientos de carácter electivo que necesiten ser
precertificados por parte del médico desde sus oficinas, le recomendamos que se identifique el
personal clínico para la obtención y custodia de la documentación e información necesaria para
la solicitud de la precertificación. Durante la llamada telefónica deberán identificar el proveedor
que solicita la misma con el número de proveedor y nombre de éste, la persona de contacto, el
número de teléfono de contacto y un número de fax. Les recomendamos que los documentos
siempre estén localizados en la misma área, accesibles y organizados, de manera tal que el
personal alterno pueda proveer información en caso de ser necesario.
9. Los servicios que se realizan a nivel de sala de emergencia no requieren de precertificación
(lugar de servicio 23).
A continuación se incluye el listado de los estudios y procedimientos con requisito de precertificación
(anejo) para su referencia. También se incluye documento de solicitud de precertificaciones.
Le recordamos que el procedimiento de precertificación es de carácter administrativo. Cuando la
necesidad de un estudio, procedimiento sea con carácter de emergencia, urgencia o médicamente
indicado de acuerdo con el criterio y juicio del médico que lo solicita; no se debe supeditar su ejecución a
la obtención de una precertificación. Luego de solucionada la situación de emergencia, el hospital podrá
solicitar la precertificación del estudio, procedimiento o admisión en las 24 horas posteriores. Si luego de
prestado el servicio durante la situación de emergencia, los criterios para la necesidad del procedimiento,
estudio o admisión no coincidieran con las políticas de pago aplicables, y no se emitiera una
precertificación, el proveedor dispone de los recursos establecidos en las políticas y procedimientos de
Triple-S para apelar la decisión administrativa.
En caso de surgir alguna pregunta, puede comunicarse al Centro de Llamadas Tele Mi Salud con
Triple-S al 787-775-1352 o al 1-800-981-1352 (libre de cargos) para llamadas de larga distancia.
Atentamente;
Enid M. Mateo, MD
Director Médico Asociado
División de Asuntos Médicos
Anejos
Adaliz Carmona Rivera, MD
Director Cuidado Clínico
División de Gerencia Clínica
Anejo
CÓDIGOS QUE REQUIEREN PRECERTIFICACIÓN A TRAVÉS DEL
CENTRO DE LLAMADAS DE PRECERTIFICACIONES DE TRIPLE-S SALUD
Reconstruction Surgery
Mammoplasty
19316 - 19396
Gastrointestinal – Surgical Procedures
43200 - 43202,
43204 - 43205,
43215 - 43217,
43219 - 43220,
**Endoscopy
43226 - 43228,
43231, 43232,
43234 - 43251
43255 - 43259
43260- 43265,
43267- 43269
ERCP
43271- 43273
43846 – 43848
43850,
43855,
43860,
43865,
Gastric By Pass for Morbid Obesity
43870,)
4388043882
4388643999
45378 – 45387,
** Colonoscopy
45391 – 45392
** Requisito de precertificación aplica a mayores de 12y/o y menores de 65y/o en lugar
de servicio 22 y 24
**Lugar de servicio 21 no requiere precertificación.
Kidney
50590, 52353
Radiosurgery
61796 – 61800,
63620 – 63621,
70557 – 70559
Lithotripsy (ESWL)
Stereotactic Radiosurgery
Neurosurgery and Neurology
63650,
63655,
6366163664
Neurosurgery, Injection of
63685, 63688
Anesthetic agents (neuro block)
64479 – 64480,
and neurostimulators
64483- 64484,
64550 - 64595
Radiology
70450,
70460,
70470,
70480 -70482,
70486 - 70488,
70490 – 70492,
70496, 70498
70540 – 70543,
70551 – 70553
71250, 71260,
71270, 71275
71550 – 71552
71555
72125 - 72133
72141 – 72142,
72146 – 72158
72159
72191 – 72194
72195 – 72197
72198
73200 – 73202
73206
73218 – 73223
73225
73700 – 73706
73718 – 73723
73725
74150- 74170
74176-74178
74174- 74175
74181 – 74183
74185
75557 - 75565
75571 - 75573
75574
70544-70546
70547-70549
75635
77078
77058 - 77059
CT – Head + Neck
MRI – Head + Neck
CT – Chest, Thorax
MRI – Chest
MRA Chest
CT – Spine
MRI – Spine
MRA Spinal Canal
CT – Pelvis
MRI – Pelvis
MRA Pelvis
CT – Upper extremities
MRI – Upper extremities
CT – Lower extremities
MRI – Lower extremities
CT – Abdomen
CT Abdomen and Pelvis
CT Angiography abdomen and pelvis
MRI - Abdomen
MRI – Heart
Heart computed tomography
CTA Heart
MR Angiography, head
MR Angiography, Neck
CT Angiography abdominal aorta
bilateral iliofemoral lower extremity
CT – Bone mineral density
MRI - Breast
Obstetrical Ultrasound
Non-Stress Test
59025*
*sólo cuando se realiza en oficina médica
and
Nuclear Medicine
78226-78227
78451 – 78454,
78459 – 78469,
78472 - 78473,
78481 – 78483,
78491- 78496
78600 – 78601,
78605 – 78607
78608-78609
78610
78647
78700 – 78701,
78707 – 78709
78710
78800 – 78807
78811 – 78813
78814 - 78816
HIDA
Myocardial perfusion and cardiac blood pool
imaging studies
Brain Imaging
Cerebral vascular flow
Cerebrospinal fluid flow with SPECT
Kidney Imaging
Kidney imaging tomographic w/ SPECT
Gallium Scan
PET Scan
PET CT
Special EEG Tests
95950 - 95953
*EEG
videomonitoring,
recording
and
interpretation
each 24 hours
*Sólo aplica a los casos que requieren
videomonitoreo seriado que se realiza
intrahospitalariamente
Physical Medicine & Rehabilitation
(required preauthorization,
if excees fifteen therapies)
Supervised
97012 - 97028
Constant Attendance
97032 - 97039
98777,97110, 97140,
Therapeutic Procedures
97530
Cardiovascular Diagnostic Studies*
93224 – 93229
93268,
93270 – 93272,
93278
93303 – 93304, 93306
- 93308,
93312 – 93318,
93320 – 93321
93325
93350 – 93352
93880-93893
93922 – 93924
93925, 93926
93930, 93931
93965
93970 – 93971
93975 – 93976
93978 – 93979
93980 – 93981
Holter 24 hrs electrocardiography
Echocardiogram
Doppler color flow
Echo with stress test
Cerebrovascular diagnostic studies
Non-invasive physiologic studies of upper or
lower extremity arteries
Duplex scan of lower extremity arteries
Duplex scan of upper extremity arteries
Non-invasive Doppler Physiologic
Study of Extremity Veins
Duplex Scan of Extremity Veins
*Sólo cuando son realizados a nivel ambulatorio
Prosthesis
L5000 – L5984
L6020 – L6450
V2627
Lower limb prosthesis
Upper limb prosthesis
Scleral cover shell
TRIPLE-S, Salud
PRECERTIFICATION FOR:
PROCEDURES AND X-RAY/IMAGING
Please be advised that all questions must be answered completely.
Failure to do so may delay a determination.
Phone #
Fax:
Patient Request Submitted:
Name: __________________________________
ID#:
__________________________________
DOB:
__________________________________
PROCEDURES
Requested Procedure(s) ________________________________
Date of Procedure(s) ______________________________
Diagnosis _______________________________________
ICD-9 Code _____________________________________
CPT Code _____________________________________
Indications (list below)
Reasons for requested procedure.
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Physician Information: (MD requesting services)
Name: _________________________________________
Phone # _________________ FAX#__________________
Provider ID#:_____________________________________
IMAGING/X-RAY
Requested Procedure(s) ____________________________________
Date of X-Ray/Imaging ____________________________________
Diagnosis _______________________________________________
ICD-9Code
_________________________________________
Indications (list below)
Reasons for requested X-Ray/Imaging.
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Support of Indications (list below)
Support of Indications (list below)
Medical findings that support request.
Imaging: ____________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Symptoms: __________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Clinical Findings: ____________________________________
____________________________________________________
Clinical Management (list below)
Attempted medical intervention.
Medications: ________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Non-invasive therapy/approached: _______________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Alternate surgical interventions: _________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Other studies/findings that support request.
Imaging: ______________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Symptoms: ___________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Clinical Findings: _________________________________
________________________________________________
Clinical Management (list below)
Attempted medical intervention.
Medications: _____________________________________
_________________________________________________
________________________________________________
Non-invasive therapy/approached: ___________
________________________________________________
________________________________________________
Alternate surgical interventions: _____________________________
________________________________________________
________________________________________________
This communication is intended only for the use of the individual or entity to which it is addressed and may contain information that is privileged, confidential and exempt
from disclosure under applicable law. If the reader of this communication is not the intended recipient or the employee or agent responsible for delivering the
communication, you are hereby notified that any distribution or copying of this communication is strictly prohibited.
H:\MRA\FORMS\PROCEDURES AND X-RAY IMAGING