Download Los síntomas residuales y la funcionalidad en la depresión

Los síntomas residuales
y la funcionalidad
en la depresión
vo mayor (TDM) no es solamente lograr la remisión clínica
sino también restaurar en el paciente su nivel pre-mórbido de
funcionalidad, lo cual puede estar impedido por los síntomas
residuales de la depresión (SRD). Por lo tanto las investigaciones acerca del reconocimiento y el tratamiento de los SRD
resultan relevantes. Se ha demostrado la presencia de SRD
en los pacientes que responden al tratamiento antidepresivo
pero que no llegan a la remisión, en aquellos que remiten
parcialmente, y aun en los que logran la remisión completa
definida como una calificación ≤ 7 en la escala de Hamilton
para depresión de 17 reactivos (HAMD-17). En estudios previos se ha señalado que los SRD, además de tener una alta
incidencia, están asociados a un número de consecuencias
clínicas adicionales tales como: deterioro significativo en la
funcionalidad del paciente, un incremento en la tasa de recaída y recurrencia, un curso más crónico de la enfermedad y
un incremento en el riesgo de suicidio. En esta investigación
post-hoc, el propósito fue evaluar la relación entre los SRD
específicos (estado de ánimo, insomnio, ansiedad somática y
dolor) y la funcionalidad del paciente. La hipótesis planteada fue que la magnitud de la asociación entre los síntomas
residuales y la funcionalidad será diferente dependiendo del
tipo de síntoma residual. El estudio fue de tipo observacional
con diseño prospectivo durante un año de seguimiento. Se
contempló a una cohorte de 930 pacientes ambulatorios con
TDM actual, usando los criterios del DSM-IV, con una puntuación total ≥ 15 en la HAMD-17 y una puntuación ≥ 4 en la
escala Impresión Clínica Global de Gravedad (CGI-S).
Para el análisis post-hoc sólo se incluyó a los pacientes de
la cohorte que tras los primeros tres meses de tratamiento
agudo fueron respondedores, con una reducción de la puntuación total del HAMD-17 ≥ al 50% desde el momento basal
(n=624/930). Al final, las variables para evaluar el resultado
principal fueron: la funcionalidad global al término del período de seguimiento (tres meses de tratamiento agudo), medida
mediante la escala de evaluación de las funciones social y
ocupacional (SOFAS); la intensidad de la depresión medida
por el HAMD-17 y el CGI-S; y además por la presencia de
SRD específicos: del estado de ánimo (reactivos 1, 2, 3 y 7 del
HAMD-17 ≥ 1), de insomnio (reactivos 4, 5, 6 del HAMD-17
≥ 1), ansiosos (reactivos 9, 10, 11, 15 del HAMD-17 ≥ 1) y
somáticos (reactivo 13 del HAMD-17 ≥ 1), así como de dolor
evaluado por la escala visual-análoga del dolor ≥ 30). Para el
análisis de datos se usó un modelo de regresión logística por
pasos que procesó la asociación entre los dominios de SRD y
la funcionalidad de los pacientes. Se consideró como variable
dependiente, un nivel normal de funcionamiento (SOFAS ≥
80) después de tres meses de tratamiento con antidepresivos.
El modelo reducido fue reportado en términos de razón de
momios (RM) y su intervalo de confianza del 95% (IC).
Los resultados mostraron que después de tres meses del
tratamiento agudo, el síntoma residual más frecuente fue la
ansiedad en el 78.2% de los pacientes (IC del 95%, 74.881.4), seguida de síntomas afectivos nucleares en el 72.1%
(IC 95%, 68.4-75.6), insomnio residual en el 63.0% (IC
100
100
■ El objetivo de un tratamiento para el trastorno depresi-
N = 624
90
Sí remitieron N = 412
80
80
No remitieron N = 212
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
90
0
Síntomas
residuales
nucleares
Síntomas
residuales
insomnio
Síntomas
residuales
ansiedad
Síntomas
residuales
somáticos
Dolor,
al menos
moderado
0
Síntomas
residuales
nucleares
Síntomas
residuales
insomnio
Síntomas
residuales
ansiedad
Síntomas
residuales
somáticos
Dolor,
al menos
moderado
Figura 1A. Prevalencia de los dominios de síntomas Figura 1B. Prevalencia de los dominios de síntomas
residuales y dolor en todos los pacientes después de residuales y dolor con base en la remisión (HAMDtres meses de tratamiento agudo (N=624).
17 ≤7) N=412, o en la no-remisión (HAMD-17 >7)
N=212.
Vol. 25, Número 2, Febrero 2014
Cuadro 1. Asociación entre los dominios de síntomas residuales,
dolor y funcionalidad
RM
Edad
Género (masculino vs. femenino)
Grado académico (alto vs. otro)
Nivel basal de funcionalidad (SOFAS)
Duración del episodio (4–24 semanas vs. ≥ 24 semanas)
Duración del episodio (≤ 4 semanas vs. ≥ 24 semanas)
Ausencia de síntomas residuales nucleares del estado de ánimo
Ausencia de síntomas residuales de insomnio
Ausencia de síntomas residuales de ansiedad y ausencia de dolor
Ausencia de síntomas residuales de ansiedad y presencia de dolor
Ausencia de dolor y ausencia de síntomas residuales de ansiedad
Ausencia de dolor y presencia de síntomas residuales de ansiedad
95%, 59.1-66.8) y los síntomas somáticos en el 41.3% (IC
95%, 37.4-45.3). El dolor se presentó en el 18.4% (IC 95%,
15.5-21.7) de los pacientes. La información generada por
estos datos aparece en las figuras 1A y 1B.
Después de los tres meses de tratamiento 66.0% (412/624)
de los pacientes logró el nivel de remisión (HAMD-17 ≤ 7).
Alrededor del 90% de éstos (88.3%, IC 95%, 84.8-91.3) tenía
SRD por lo menos en uno de los dominios estudiados. Más
de la mitad de los pacientes (59.4%, 371/624) tuvo un nivel
normal de funcionalidad (≥ 80 en la SOFAS). Los factores
asociados fueron: ausencia de síntomas afectivos nucleares;
ausencia de síntomas de insomnio; menor duración del episodio (4-24 semanas vs. ≥ 24 semanas) y mejor funcionalidad basal. Se encontró una interacción significativa entre
los síntomas residuales ansiosos y el dolor (p = 0.0080). El
factor ausencia de dolor aumentó las posibilidades de funcionalidad normal especialmente sin ansiedad residual. Del
10
0.990
1.356
1.580
1.049
2.008
2.138
8.728
1.796
5.257
0.412
21.669
1.700
Límites de IC Wald al 95%
0.975
0.886
0.949
1.031
1.127
1.145
4.553
1.175
2.445
0.073
3.544
1.025
1.005
2.076
2.629
1.067
3.579
3.992
16.730
2.744
11.300
2.341
132.498
2.819
mismo modo, el factor ausencia de ansiedad residual aumentó las posibilidades de funcionalidad normal sólo si el dolor
no estaba presente como se observa en el cuadro 1.
Los autores concluyen que diferentes síntomas residuales
tienen diferentes grados de asociación con la funcionalidad
del paciente. Esto indica que si el propósito del tratamiento
es la funcionalidad normal, los síntomas residuales específicos para cada uno de los dominios sintomáticos deberán
ser el objetivo de la intervención, si lo que se desea es lograr una mejoría y recuperación integrales.
Bibliografía
ROMERA I, PÉREZ V, CIUDAD A y cols.: Residual symptoms and functioning in depression, does the type of residual symptom matter? A PostHoc Analysis. BMC Psychiatry, 13:51-58, 2013.
(Reseña elaborada por el doctor. Enrique Flores)
Vol. 25, Número 2, Febrero 2014