Download Instructivo Criterios de rechazo de muestras

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SERVICIO DE SALUD
ARICA Y PARINACOTA
HOSPITAL REGIONAL
“DR. JUAN NOE CREVANI”
CR.APOYO DIAGNÓSTICO
SCR LABORATORIO CLÍNICO
INSTRUCTIVO
CRITERIOS DE RECHAZO DE
MUESTRAS
SGC HJNC AD LAB I Nº 001
Fecha Ultima Revisión: Febrero 2013
Próxima Revisión:
Febrero 2018
Versión 2
1. OBJETIVO:
Establecer Institucionalmente una orientación clara que permita definir los criterios de rechazo
de las muestras que llegan al SCR Laboratorio Clínico y a sus diferentes secciones, con el
objeto de evitar el procesamiento y reporte de muestras no adecuadas que puedan entregar un
análisis erróneo que pueda afectar la seguridad de la atención brindada al paciente del
Hospital Regional de Arica “Dr. Juan Noé Crevani”.
2. ALCANCE:
Este documento y sus orientaciones deberán ser conocidos por todos los funcionarios del SCR
Laboratorio Clínico, y de los servicios clínicos o unidades que solicitan exámenes a este SCR.
3. RESPONSABILIDADES:
Responsable ejecución


Funcionario de recepción de SCR Laboratorio Clínico, es responsable de revisar los
atributos señalados en este instructivo como criterios de rechazo de las muestras.
Tecnólogo médico de cada sección, es responsable de revisar las muestras que llegan a
su sección y aplicar los criterios de rechazo establecidos en este instructivo.
Responsabilidad del encargado

Tecnólogo Médico Jefe de SCR Laboratorio Clínico, es responsable de hacer cumplir el
Instructivo y de efectuar los cambios cuando estime necesario.
Responsable del monitoreo y evaluación:

Encargado de calidad del SCR Laboratorio Clínico, es responsable de controlar los
indicadores.
4. TERMINOS Y DEFINICIONES

No Aplica.
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5. REFERENCIAS.


“Criterios de rechazo de muestras para estudios de Laboratorio Clínico”, Hospital
Padre Hurtado. Junio 2010.
“Criterios para el rechazo de muestras”, Hospital Exequiel González Cortés. Enero
2011.
6. DESARROLLO.
6.1 Descripción.
El personal del SCR Laboratorio clínico debe tener siempre presente que los especímenes
clínicos que son enviados para su evaluación, representan elementos de suma importancia
en la detección, evaluación y control de enfermedades potencialmente peligrosas que
aquejan al paciente, y que la rapidez y eficiencia con que se logre obtener información de
utilidad clínica de las mismas, tendrá repercusiones directas en la salud del paciente, el
manejo racional y adecuado de los recursos del laboratorio, la seguridad del resto de los
pacientes y el personal que allí labora, el control de los antibióticos, el tiempo de
hospitalización, disminución de costos de operaciones y en general la credibilidad del SCR
Laboratorio clínico y el HJNC en general.
Por todo lo anterior las muestras que son recibidas por el laboratorio, deben ser
apropiadamente colectadas, transportadas y procesadas, las cuales deben ser
representativas de la patología.
Cabe señalar que las muestras no adecuadas, pueden proveer información equivocada, lo
cual puede llevar a un mal diagnóstico y por consiguiente fallas en el tratamiento que puede
poner en peligro la vida del paciente.
A continuación se describen los criterios de rechazo para las muestras recepcionadas en el
SCR Laboratorio Clínico:

Se rechazará toda muestra que no cumpla con los requisitos de calidad establecidos por
el Laboratorio.

La no correspondencia entre los datos del rótulo y la solicitud de examen
implicará el rechazo absoluto de la muestra, siendo retenida por el SCR Laboratorio
Clínico. Se deberá anotar en el registro correspondiente, y se solicitará nueva muestra. Si la
muestra no es de rechazo absoluto y técnicamente puede ser procesada, será aceptada
previa autorización del profesional Tecnólogo Médico.
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REQUISITOS DE CALIDAD DE LAS MUESTRAS EN EL SCR LABORATORIO CLÍNICO
Toda muestra debe traer su orden de solicitud de examen, de lo contrario será
rechazada.
1. REQUISITOS DE CALIDAD EN SECCION RECEPCION SCR LABORATORIO
En una primera instancia, la muestra llega a la ventanilla de recepción del SCR
Laboratorio clínico, en donde el Técnico paramédico de esta sección, debe revisar la
orden del examen solicitado, y verificar que tiene la siguiente información:
-
Nombre (nombres y dos apellidos).
Numero de cuenta corriente.
Numero de Rut.
Fecha.
Firma del Médico solicitante y/o timbre del mismo.
Servicio de procedencia.
Diagnóstico (*).
Edad.
Sexo.
Exámenes solicitados.
La orden de examen no debe estar contaminada con la muestra.
Fecha de nacimiento en caso de recién nacidos.
* Si bien dentro de los requisitos de calidad se encuentra el campo “Diagnostico”, éste no es
considerado obligatorio, o bien, causal de rechazo de la orden y muestra.
En caso que el técnico paramédico tome la decisión de rechazar una orden de examen, éste
debe registrarlo en la planilla destinada para ello ( SGC HJNC AD LAB R Nº003), indicando
las siguientes características:
-
Nombre del Paciente.
Muestra.
Servicio.
Causa.
Quien rechaza.
Quien recibe.
Fecha.
Hora.
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2. REQUISITOS DE CALIDAD EN SALA TOMA DE MUESTRA DEL SCR LABORATORIO
A PACIENTES DE LA MODALIDAD ATENCIÒN ABIERTA
A. DE LAS CONDICIONES DEL PACIENTE: Detectados en el mismo lugar de la toma de
muestra
- Paciente debe presentarse en ayunas tal como lo indica el formulario de citación
que se le entregó previamente.
- Pacientes en tratamiento con drogas terapéuticas debe presentarse sin la dosis de
la mañana.
- La hora máxima de presentación de los pacientes con indicación de examen de
prolactina es 08:30 AM.
- La hora máxima de presentación de los pacientes con indicación de examen de
cortisol es 09:00 AM.
- Pacientes con indicación de examen de curva de tolerancia a la glucosa y/o
insulina deben presentarse antes de las 08:00 AM.
- Pacientes en tratamiento anticoagulante oral –TACO- con indicación de examen de
coagulación debe presentarse con la orden médica, agendarse en la ventanilla del
SOME para su hora de atención de toma muestra y presentarse con su esquema
de tratamiento, excepto los pacientes primerizos que aun no se le confecciona
esquema.
B. DE LAS CONDICIONES DE LA MUESTRA: detectados en las unidades de Proceso Laboratorio.
- Debe venir en el tubo o recipiente correspondiente al examen solicitado.
- La cantidad de muestra debe ser de acuerdo a indicaciones de toma de muestra de
exámenes establecido.
- El envase no debe tener derrames por fuera con muestra.
- El tipo de muestra debe coincidir con la orden de solicitud de examen.
- El tubo o frasco de la muestra debe estar identificado con el nombre completo del
paciente.
- Debe cumplir con las condiciones adecuadas de traslado: refrigerada con
congelante para los Gases en Sangre y las muestras para examen de amonio.
- Muestras coaguladas serán recepcionadas, registradas y la secretaria citará por
teléfono al paciente para una nueva toma de muestra.
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- Muestras hemolizadas, lipémicas, ictéricas, serán recepcionadas, registradas y la
secretaria citará por teléfono al paciente para una nueva toma de muestra.
- En el caso de muestras para Hematología y coagulación , los tubos deben ser
llenados hasta el nivel que se indica para mantener la relación/anticoagulante. Las
muestras insuficientes o en exceso serán recepcionadas, registradas y la
secretaria citará por teléfono al paciente para una nueva toma de muestra.
3. REQUISITOS DE CALIDAD EN SECCIONES SCR LABORATORIO
Posteriormente, cuando una muestra llega a la sección de laboratorio que le corresponde, el
tecnólogo médico y/o técnico paramédico, debe revisar la muestra y verificar que cumpla los
siguientes requisitos:
1. SECCIONES DE BIOQUÍMICOS – HEMATOLOGÍA – ORINA Y PARASITOLOGÍA –
URGENCIA SEROLOGÍA VDRL - INMUNOLOGÍA:
- Debe venir en el tubo o recipiente correspondiente al examen solicitado.
- La cantidad de muestra debe ser de acuerdo a indicaciones de toma de muestra de
exámenes establecido.
- El envase no debe tener derrames por fuera con muestra.
- El tipo de muestra debe coincidir con la orden de solicitud de examen.
- El tubo o frasco de la muestra debe estar identificado con el nombre completo del
paciente.
- Debe cumplir con las condiciones adecuadas de traslado: refrigerada con
congelante para los Gases en Sangre.
- Muestras coaguladas serán recepcionadas, registradas y se solicitará nueva
muestra al servicio correspondiente
- Muestras hemolizadas, lipémicas, ictéricas, serán recepcionadas, registradas y se
solicitará nueva muestra al servicio correspondiente.
- Muestras insuficientes o en exceso serán recepcionadas, registradas y se
solicitará nueva muestra al servicio correspondiente.
2. SECCIÓN DE BACTERIOLOGÍA:
- Debe venir en el tubo o recipiente correspondiente al examen solicitado.
- El envase no debe tener derrames por fuera con muestra.
- El tipo de muestra debe coincidir con la orden de solicitud de examen.
- Las muestras deben ser tomadas en envases estériles.
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- El rótulo de la muestra debe estar en el envase primario (no en el envoltorio
externo)
- El medio de transporte debe corresponder al tipo de muestra.
- Las muestras para anaerobio deben venir en condiciones de anaerobiosis.
- La muestra debe estar rotulada con el nombre completo y el tipo de muestra.
- Las muestras sin medio de transporte deben entregarse de inmediato al
laboratorio, y las con medio de transporte dentro de las 24 horas de tomada la
muestra.
3. SECCIÓN DE TBC:
- Debe venir en el tubo o recipiente correspondiente al examen solicitado.
- El envase no debe tener derrames por fuera con muestra.
- El tipo de muestra debe coincidir con la orden de solicitud de examen.
- El tubo o frasco de la muestra debe estar identificado con el nombre completo del
paciente.
En caso que alguna de las secciones determine el rechazo de una muestra, esto debe
quedar registrado en la planilla destinada para las secciones (SGC HJNC AD LAB R Nº015),
la cual debe ser completada de la misma manera que en recepción del laboratorio.
6.2 Indicadores de Criterios de Rechazo
1. Nombre: Porcentaje de pacientes de la modalidad de atención abierta atendidos en la
unidad de toma de muestra sin observación de rechazo en las muestras sanguíneas
obtenidas.
Indicador:
Nº de pacientes atendidos en la unidad de toma de muestra sin
observación de rechazo en las muestras sanguíneas obtenidas
Nº total de pacientes atendidos en la unidad de toma de muestra de la
modalidad atención abierta
X 100
Fuente: Registro de rechazo de muestras de que no cumplen los requisitos de
Calidad en recepción SCR Laboratorio Clínico (SGC HJNC AD LAB R Nº001)
Periodicidad: Mensual
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Umbral de cumplimiento :
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≥95%
2. Nombre: Porcentaje de pacientes de servicios clínicos de atención cerrada sin
observación de rechazo de las muestras sanguíneas en la sección bioquímica del
SCR Laboratorio Clínico.
Indicador:
Nº de pacientes de atención cerrada con muestras sanguíneas para
análisis en sección bioquímica sin observación de rechazo
Nº total de pacientes de atención cerrada con muestras sanguíneas
ingresadas a la sección bioquímica
X 100
Fuente: Registro de rechazo de muestras que no cumplen los requisitos de
Calidad en secciones de SCR Laboratorio Clínico (SGC HJNC AD LAB R Nº015)
Periodicidad: Mensual
Umbral de cumplimiento : ≥ 95%
3. Nombre: Porcentaje de muestras de pacientes sin observación de rechazo en la
sección bacteriología (*)
Indicador:
Nº de muestras para diagnostico bacteriológico de atención cerrada y
urgencia, ingresadas a la sección bacteriología sin observación de rechazo
Nº total de muestras para diagnostico bacteriológico de atención cerrada y
urgencia, ingresadas a la sección bacteriología del HJNC
X 100
Fuente: Registro de rechazo de muestras que no cumplen los requisitos de
Calidad en secciones de SCR Laboratorio Clínico (SGC HJNC AD LAB R Nº 027)
Periodicidad: Mensual
Umbral de cumplimiento :
≥ 95%
(*): Indicador de calidad de monitoreo interno de la sección Bacteriología.
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5.4 Flujograma:
INICIO
TPM de recepción
distribuye
muestras a
secciones
TPM de ventanilla
recepciona
muestras
TPM de ventanilla
realiza 1º
evaluación de
calidad
SI
Tecnólogo Médico
de sección realiza
2º evaluación de
calidad
Tecnólogo Médico
procesa la
muestra
SI
Muestra cumple
requisitos de calidad?
Registro de muestra
que no cumplen
requisitos de calidad
Muestra cumple
requisitos de calidad?
NO
TPM de ventanilla
rechaza y solicita
nueva muestra
NO
Registro de muestra
que no cumplen
requisitos de calidad
Tecnólogo Médico
de sección
rechaza y solicita
nueva muestra
FIN
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6. REGISTROS.
Nombre del Registro
Identificación
Llenado
Acceso
Mantención
Almacenamiento
Nombre del Registro
Identificación
Llenado
Acceso
Mantención
Almacenamiento
Nombre del Registro
Identificación
Llenado
Acceso
Mantención
Almacenamiento
Rechazo de muestras que no cumplen los
requisitos de calidad en sección bacteriologia
SGC HJNC AD LAB R 027
Tecnólogo Médico – Técnico Paramédico
Libre
5 años
Bodega Archivo
Rechazo de muestras que no cumplen los
requisitos de calidad en seccion bioquimica
SGC HJNC AD LAB R 015
Tecnólogo Médico – Técnico Paramédico
Libre
5 años
Bodega Archivo
Rechazo de muestras que no cumplen los
requisitos de calidad en recepción
SGC HJNC AD LAB R 003
Tecnólogo Médico – Técnico Paramédico
Libre
5 años
Bodega Archivo
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7. ANEXOS
ANEXO Nº1: REGISTRO DE RECHAZO DE MUESTRAS QUE NO CUMPLEN LOS
REQUISITOS DE CALIDAD, SECCION BACTERIOLOGÍA.
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Fecha Ultima Revisión: Febrero 2013
Próxima Revisión:
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ANEXO Nº2: REGISTRO DE RECHAZO DE MUESTRAS QUE NO CUMPLEN LOS
REQUISITOS DE CALIDAD, SECCIONES DE SCR LABORATORIO CLÍNICO
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Fecha Ultima Revisión: Febrero 2013
Próxima Revisión:
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8. DISTRIBUCIÓN.

Dirección, Subdirección Atención Cerrada y Apoyo Clínico, Subdirección Atención
Ambulatoria, SCR Laboratorio Clínico, SCR Laboratorio Clínico (sección Toma de
muestras), CR Paciente crítico, CR GC Infantil (Pediatría), CR GC Infantil (Neonatología)
CR GC Médica, CR Urgencia y Atención Prehospitalaria, Oficina de Asesoría Jurídica,
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente.
9. MODIFICACIONES.
Párrafo que se modifica
Página
Fecha
Se elimina el indicador de rechazo en Recepción del
Laboratorio clínico.
6
Marzo 2013
Se agrega indicador de rechazo de Bacteriología.
7
Marzo 2013
Se elimina registro de rechazo en recepción.
10
Marzo 2013
Se agrega registro de rechazo de Bacteriología.
10
Marzo 2013
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