Download Regence MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO)

Sección I
Introducción al Resumen de Beneficios
Usted tiene opciones acerca de cómo
obtener sus beneficios de Medicare
Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de
Medicare Original (tasa por servicio Medicare). Medicare Original
es operada directamente por el Gobierno Federal.
Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al inscribirse en
un plan de salud de Medicare (tal como Regence MedAdvantage +
Rx Classic (PPO), Regence MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO),
o Regence MedAdvantage Basic (PPO)).
Consejos para para comparar sus opciones
de Medicare
Las secciones en este folleto
Cosas que se deben saber sobre Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO), Regence MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO) y
Regence MedAdvantage Basic (PPO)
Prima mensual, deducible, y límites acerca de cuánto paga usted
por los servicios cubiertos
Beneficios de Hospital y médicos cubiertos
Beneficios de medicamentos con receta médica
Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional por
estos beneficios)
Este Resumen del folleto de beneficios le proporciona a usted
un Resumen de lo que Regence MedAdvantage + Rx Classic
(PPO), Regence MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO) y Regence
MedAdvantage Basic (PPO) cubre y lo que usted paga.
Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud
de Medicare, pregunte a los otros planes sus folletos sobre
Resumen de beneficios. O bien, utilizar el Buscador de Planes
en http://www.medicare.gov.
Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare
Original, consulte su manual “Medicare & usted” actual. Véalo por
Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas del día, 7 días de
la semana. Los usuarios de equipo telescritor (TTY) deben llamar
al 1-877-486-2048.
Este documento está disponible en otros formatos, tales como
Braille y letra grande.
Este documento puede estar disponible en un idioma no sea el
inglés. Para obtener información adicional, llámenos al
1 (800) 541-8981.
Regence BlueCross BlueShield of Oregon
is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
H3817_789_08393_SP_Accepted
OR | 2015 | 1
Cosas que se deben saber acerca de
Regence MedAdvantage + Rx Classic
(PPO), Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO) y Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Horario de funcionamiento
Nuestra área de servicio para H3817_007_001, H3817_008_001,
y H3817_009_001 incluye los siguientes condados en Oregon:
Clackamas, Lane, Columbia, Multnomah, y Washington.
Nuestra área de servicio para H3817_007_002, H3817_008_002
y H3817_009_002 incluye los siguientes condados en Oregon:
Benton, Coos, Curry, Douglas, Jackson, Josephine, Linn, Marion,
Polk, y Yamhill; y Washington: Clark.
Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede comunicarse con nosotros
7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p.m. Hora del Pacífico.
Nuestra área de servicio para H3817_007_003, H3817_008_003
y H3817_009_003 incluye los siguientes condados en Oregon:
Clatsop, Hood River, Lincoln, Tillamook, y Wasco.
Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, usted puede
comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 8:00 a. m. a
8:00 p.m. Hora del Pacífico.
¿Cuáles médicos, hospitales y farmacias
puedo utilizar?
Regence Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO), Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO) y Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Números de teléfono y sitio web
Si usted es un miembro de este plan, llame al número gratuito
1 (800) 541-8981.
Si usted no es un miembro de este plan, llame al número gratuito
Regence MedAdvantage + Rx Classic (PPO), Regence
MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO) y Regence MedAdvantage
Basic (PPO) tienen una red de médicos, hospitales, farmacias, y
otros proveedores. Si usted utiliza los proveedores de nuestra red,
usted puede pagar menos por sus servicios cubiertos. Pero si usted
lo desea, también puede utilizar proveedores que no son parte de
nuestra red.
Para Regence MedAdvantage + Rx Classic (PPO), y Regence
MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO) por lo general se debe
usar la red de farmacias de la red para surtir las recetas por
medicamentos cubiertos parte D.
1 (888) 369-3171. Nuestro sitio web: http://www.regence.com/
medicare
Usted puede consultar a los proveedores de nuestro plan y
directorios de farmacias en nuestro sitio web (http://www.regence.
com/medicare).
¿Quién puede inscribirse?
O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los proveedores y
directorios de farmacias.
Para inscribirse en Regence MedAdvantage + Rx Classic (PPO),
Regence MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO), o Regence
MedAdvantage Basic (PPO), usted debe tener derecho a Medicare
parte A, estar inscrito en Medicare parte B, y vivir en nuestra área
de servicio.
OR | 2015 | 2
¿Qué cubrimos?
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que
cubre Medicare Original, y más.
Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios
cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios,
usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría con Medicare
Original. Para otros, usted puede pagar menos.
Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que
está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios
adicionales se describen en este folleto.
¿Cómo se determinarán mis costos de
medicamentos?
Nuestro plan agrupa a cada medicamento en uno de cinco
“niveles.” Usted necesitará usar su formulario para localizar en
qué nivel está su medicamento para determinar cuánto le costará.
El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y
qué etapa del beneficio ha alcanzado usted. Más tarde en este
documento discutiremos las etapas de beneficios que ocurren
después de que haya pagado su deducible: Cobertura inicial,
intervalo de cobertura, y cobertura por catástrofe.
Regence MedAdvantage Basic (PPO) cubre medicamentos parte
B incluyendo quimioterapia y algunos medicamentos administrados
por su proveedor. Sin embargo, Regence MedAdvantage Basic
(PPO) no cubre los medicamentos con receta médica parte D.
Regence MedAdvantage + Rx Classic (PPO), y Regence
MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO) cubren medicamentos
parte D. Además, cubrimos medicamentos parte B, tales como
quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su
proveedor.
Usted puede ver el formulario del plan completo (lista de
medicamentos con receta parte D y cualquier restricción en
nuestro sitio web, http://www.regence.com/medicare.
O bien, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
If you have any questions about this plan’s benefits or costs, please
contact Regence BlueCross BlueShield of Oregon for details.
OR | 2015 | 3
SECCIÓN II: Resumen de beneficios
Beneficios
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE, Y LÍMITES ACERCA DE CUÁNTO PAGA USTED POR SERVICIOS CUBIERTOS
¿Cuánto es la prima mensual? Por favor consulte la tabla de
prima / costo compartido mesa
para encontrar la prima/ costo
compartido en su área. Además,
usted debe seguir pagando su
prima Medicare parte B.
¿Cuánto es el deducible??
$210 por año para la parte D
medicamentos con receta médica.
¿Hay algún límite sobre
Sí. Como todos los planes de
cuánto pagaré por mis
salud de Medicare, nuestro
servicios cubiertos?
plan lo protege a usted al tener
límites anuales de sus costos
de desembolsos directos por
atención médica y hospitalaria.
Por favor consulte la Tabla de
prima / costo compartido para
saberla prima/ costo compartido
en su área. Además, usted
debe seguir pagando su prima
Medicare parte B.
Este plan no tiene un deducible.
Por favor consulte la Tabla de
prima / costo compartido para
saber la prima/costo compartido
en su área. Además, usted
debe seguir pagando su prima
Medicare parte B.
Este plan no tiene un deducible.
Sí. Como todos los planes de
salud de Medicare, nuestro
plan lo protege a usted al tener
límites anuales de sus costos
de desembolsos directos por
atención médica y hospitalaria.
Sí. Como todos los planes de
salud de Medicare, nuestro
plan lo protege a usted al tener
límites anuales de sus costos
de desembolsos directos por
atención médica y hospitalaria.
Su límite por año en este plan:
Su límite por año en este plan:
Su límite por año en este plan:
$3,400 para servicios que usted
recibe de proveedores de la red.
$2,500 para servicios que usted
recibe de proveedores de la red.
$3,400 para servicios que usted
recibe de proveedores de la red.
$5,100 por los servicios que usted $4,500 por los servicios que usted $5,100 por los servicios que usted
reciba de cualquier proveedor.
reciba de cualquier proveedor.
reciba de cualquier proveedor.
Su límite para los servicios
recibidos de proveedores de la
red le cuentan para este límite.
Su límite para los servicios
recibidos de proveedores de la
red le cuentan para este límite.
Su límite para los servicios
recibidos de proveedores de la
red le cuentan para este límite.
Si usted alcanza el límite en
costos por desembolsos directos,
usted continua obteniendo
cobertura por servicios médicos
y hospitalarios y le pagaremos el
costo total por el resto del año.
Si usted alcanza el límite en
costos por desembolsos directos,
usted continua obteniendo
cobertura por servicios médicos
y hospitalarios y le pagaremos el
costo total por el resto del año.
Si usted alcanza el límite en
costos por desembolsos directos,
usted continua obteniendo
cobertura por servicios médicos
y hospitalarios y le pagaremos el
costo total por el resto del año.
OR | 2015 | 4
Regence MedAdvantage + Rx
Regence MedAdvantage + Rx
Regence MedAdvantage
Classic (PPO)
Enhanced (PPO)
Basic (PPO)
¿Existe algún límite sobre
Por favor observe que aún será
Por favor observe que aún será
Por favor observe que aún será
cuánto pagaré por mis
necesario que pague sus primas
necesario que pague sus primas
necesario que pague sus primas
servicios cubiertos? (cont.)
mensuales y costo compartido
mensuales y costo compartido
mensuales.
por sus medicamentos con receta por sus medicamentos con receta
médica parte D.
médica parte D.
¿Existe un límite sobre cuánto Nuestro plan tiene un límite de
Nuestro plan tiene un límite de
Nuestro plan tiene un límite de
pagará el plan?
cobertura cada año para ciertos
cobertura cada año para ciertos
cobertura cada año para ciertos
beneficios dentro de la red.
beneficios dentro de la red.
beneficios dentro de la red.
Comuníquese con nosotros para Comuníquese con nosotros para Comuníquese con nosotros para
los servicios que aplican.
los servicios que aplican.
los servicios que aplican.
Regence BlueCross BlueShield de Oregon es un Plan Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Regence
BlueCross BlueShield de Oregon depende de la renovación del contrato.
Beneficios
COBERTURA MÉDICA Y BENEFICIOS HOSPITALARIOS
NOTA: LOS SERVICIOS CON A1 PUEDEN REQUERIR PREVIA AUTORIZACIÓN.
LOS SERVICIOS CON A2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO.
SERVICIOS Y ATENCIÓN AMBULATORIA
Acupuntura y otras
terapias alternativas
Ambulancia1
Atención quiropráctica1
No cubierto
No cubierto
No cubierto
En la red: $200 de copago
En la red: $200 de copago
En la red: $200 de copago
Fuera de la red: $200 de copago
Manipulación de la columna
vertebral para corregir una
subluxación (cuando 1 o más
de los huesos de la columna se
mueve de su posición):
Fuera de la red: $200 de copago
Manipulación de la columna
vertebral para corregir una
subluxación (cuando 1 o más
de los huesos de la columna se
mueve de su posición):
Fuera de la red: $200 de copago
Manipulación de la columna
vertebral para corregir una
subluxación (cuando 1 o más
de los huesos de la columna se
mueve de su posición):
En la red: $15 de copago
En la red: $10 de copago
En la red: $15 de copago
Fuera de la red: $25 de copago
Fuera de la red: $20 de copago
Fuera de la red: $25 de copago
OR | 2015 | 5
SECCIÓN II: Resumen de beneficios (continuación)
Beneficios
Servicios dentales
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Los servicios dentales se limitan
(esto no incluye los servicios
relacionados con atención,
tratamiento, relleno, extracción, o
sustitución del diente):
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Los servicios dentales se limitan
(esto no incluye los servicios
relacionados con atención,
tratamiento, relleno, extracción, o
sustitución del diente):
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Los servicios dentales se limitan
(esto no incluye los servicios
relacionados con atención,
tratamiento, relleno, extracción, o
sustitución del diente):
En la red: $35 de copago
En la red: $25 de copago
En la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de Copago
Fuera de la red: $35 de Copago
Fuera de la red: $45 de Copago
Servicios dentales preventivos:
Servicios dentales preventivos:
Servicios dentales preventivos:
Limpieza (hasta 2 por año):
Limpieza (hasta 2 por año):
Limpieza (hasta 2 por año):
En la red: 50% del costo
En la red: 50% del costo
En la red: 50% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Rayos X dental (hasta 2 por año):
Rayos X dental (hasta 2 por año):
Rayos X dental (hasta 2 por año):
En la red: 50% del costo
En la red: 50% del costo
En la red: 50% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Examen oral (hasta 2 por año):
Examen oral (hasta 2 por año):
Examen oral (hasta 2 por año):
En la red: 50% del costo
En la red: 50% del costo
En la red: 50% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
OR | 2015 | 6
Beneficios
Servicios dentales (cont.)
Materiales y servicios para
la diabetes
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Nuestro plan paga hasta $500
cada año por servicios dentales
preventivos de cualquier
proveedor.
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Nuestro plan paga hasta $500
cada año por servicios dentales
preventivos de cualquier
proveedor.
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Nuestro plan paga hasta $500
cada año por servicios dentales
preventivos de cualquier
proveedor.
La cobertura por servicios
dentales preventivos, incluyendo
rayos x, se limita a códigos
dentales específicos.
Materiales para monitoreo
de diabetes:
La cobertura por servicios
dentales preventivos, incluyendo
rayos x, se limita a códigos
dentales específicos.
Materiales para monitoreo
de diabetes:
La cobertura por servicios
dentales preventivos, incluyendo
rayos x, se limita a códigos
dentales específicos.
Materiales para monitoreo
de diabetes:
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Capacitación de automanejo de
la diabetes:
Capacitación de automanejo de
la diabetes:
Capacitación de automanejo de
la diabetes:
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Plantillas o zapatos terapéuticos:
Plantillas o zapatos terapéuticos:
Plantillas o zapatos terapéuticos:
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
La cobertura por materiales
para supervisión de la diabetes
podría estar limitada a fabricantes
específicos.
La cobertura por materiales
para supervisión de la diabetes
podría estar limitada a fabricantes
específicos.
La cobertura por materiales
para supervisión de la diabetes
podría estar limitada a fabricantes
específicos.
OR | 2015 | 7
SECCIÓN II: Resumen de beneficios (continuación)
Beneficios
Pruebas de diagnóstico,
Laboratorio y Servicios de
radiología, y Rayos X1
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Servicios de radiología de
diagnóstico (tales como MRI,
tomografía CT):
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Servicios de radiología de
diagnóstico (tales como MRI,
tomografía CT):
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Servicios de radiología de
diagnóstico (tales como MRI,
tomografía CT):
En la red: 20% del costo
En la red: 20% del costo
En la red: 20% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
Pruebas de diagnóstico y
procedimientos:
Pruebas de diagnóstico y
procedimientos:
Pruebas de diagnóstico y
procedimientos:
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Servicios de laboratorio:
Servicios de laboratorio:
Servicios de laboratorio:
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Rayos x para pacientes
ambulatorios:
Rayos x para pacientes
ambulatorios:
Rayos x para pacientes
ambulatorios:
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: 30% del costo
Fuera de la red: 10% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
Servicios de radiología
terapéutica (tales como
tratamiento de radiación para
el cáncer):
Servicios de radiología
terapéutica (tales como
tratamiento de radiación para
el cáncer):
Servicios de radiología
terapéutica (tales como
tratamiento de radiación para
el cáncer):
En la red: 20% del costo
En la red: 10% del costo
En la red: 20% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
OR | 2015 | 8
Beneficios
Visitas al consultorio
del médico
Equipos médicos duraderos
(sillas de ruedas, oxígeno,
etc..)1
Atención de Emergencia
Atención para los pies
(servicios de podiatría)
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Visita al médico de atención
primaria:
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Visita al médico de atención
primaria:
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Visita al médico de atención
primaria:
En la red: $15 de copago
En la red: $10 de copago
En la red: $15 de copago
Fuera de la red: $25 de copago
Fuera de la red: $20 de copago
Fuera de la red: $25 de copago
Consulta con un especialista:
Consulta con un especialista:
Consulta con un especialista:
En la red: $35 de copago
En la red: $25 de copago
En la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
En la red: 20% del costo
Fuera de la red: $35 de copago
En la red: 10% del costo
Fuera de la red: $45 de copago
En la red: 20% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
$65 de copago
$65 de copago
$65 de copago
Si usted es admitido en el hospital
dentro de las siguientes 48 horas,
usted no tiene que pagar su
parte del costo de atención de
emergencia. Consulte la sección
de “Atención de Hospital para
pacientes hospitalizados” de este
folleto para otros costos.
Exámenes y tratamiento para
los pies si tiene daño nervioso
relacionado con la diabetes y/o
cumple con ciertas condiciones:
Si usted es admitido en el hospital
dentro de las siguientes 48 horas,
usted no tiene que pagar su
parte del costo de atención de
emergencia. Consulte la sección
de “Atención de Hospital para
pacientes hospitalizados” de este
folleto para otros costos.
Exámenes y tratamiento para
los pies si tiene daño nervioso
relacionado con la diabetes y/o
cumple con ciertas condiciones:
Si usted es admitido en el hospital
dentro de las siguientes 48 horas,
usted no tiene que pagar su
parte del costo de atención de
emergencia. Consulte la sección
de “Atención de Hospital para
pacientes hospitalizados” de este
folleto para otros costos.
Exámenes y tratamiento para
los pies si tiene daño nervioso
relacionado con la diabetes y/o
cumple con ciertas condiciones:
En la red: $15 de copago
En la red: $10 de copago
En la red: $15 de copago
Fuera de la red: $25 de copago
Fuera de la red: $20 de copago
Fuera de la red: $25 de copago
OR | 2015 | 9
SECCIÓN II: Resumen de beneficios (continuación)
Beneficios
Servicios Auditivos
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Examen para el diagnóstico y
tratamiento de problemas de
audición y equilibrio:
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Examen para el diagnóstico y
tratamiento de problemas de
audición y equilibrio:
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Examen para el diagnóstico y
tratamiento de problemas de
audición y equilibrio:
En la red: $35 de copago
En la red: $25 de copago
En la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
Fuera de la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
Aparato de corrección auditiva:
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Atención médica en el hogar1
Atención de salud mental1
En la red: 10% del costo
Nuestro plan paga hasta $500
cada año para aparatos de
corrección auditiva de cualquier
proveedor. Usted es responsable
de los montos por encima del
límite de beneficio.
En la red: Usted no paga nada
En la red: 10% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Visita a pacientes hospitalizados:
Nuestro plan cubre hasta 190 días
en toda la vida para la atención
de salud mental para pacientes
hospitalizados en un hospital
psiquiátrico. El límite de atención
de hospital como paciente
hospitalizado no aplica a servicios
mentales proporcionados en un
hospital general.
Fuera de la red: 10% del costo
Visita a pacientes hospitalizados:
Nuestro plan cubre hasta 190 días
en toda la vida para la atención
de salud mental para pacientes
hospitalizados en un hospital
psiquiátrico. El límite de atención
de hospital como paciente
hospitalizado no aplica a servicios
mentales proporcionados en un
hospital general.
Fuera de la red: 20% del costo
Visita a pacientes hospitalizados:
Nuestro plan cubre hasta 190 días
en toda la vida para la atención
de salud mental para pacientes
hospitalizados en un hospital
psiquiátrico. El límite de atención
de hospital como paciente
hospitalizado no aplica a servicios
mentales proporcionados en un
hospital general.
OR | 2015 | 10
Beneficios
Atención de salud mental1
(cont.)
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Nuestro plan cubre 90 días de
permanencia en un hospital para
pacientes hospitalizados.
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Nuestro plan cubre 90 días de
permanencia en un hospital para
pacientes hospitalizados.
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Nuestro plan cubre 90 días de
permanencia en un hospital para
pacientes hospitalizados.
Nuestro plan también cubre 60
“días de reserva de por vida.”
Estos son días “adicionales” que
cubrimos. Si su permanencia
en el hospital es mayor de 90
días, usted puede utilizar estos
días adicionales. Pero una vez
que usted ha utilizado estos 60
días adicionales, su cobertura
de hospital como paciente
hospitalizado se limitará a 90 días.
Nuestro plan también cubre 60
“días de reserva de por vida.”
Estos son días “adicionales” que
cubrimos. Si su permanencia
en el hospital es mayor de 90
días, usted puede utilizar estos
días adicionales. Pero una vez
que usted ha utilizado estos 60
días adicionales, su cobertura
de hospital como paciente
hospitalizado se limitará a 90 días.
Nuestro plan también cubre 60
“días de reserva de por vida.”
Estos son días “adicionales” que
cubrimos. Si su permanencia
en el hospital es mayor de 90
días, usted puede utilizar estos
días adicionales. Pero una vez
que usted ha utilizado estos 60
días adicionales, su cobertura
de hospital como paciente
hospitalizado se limitará a 90 días.
En la red: $400 de copago diario
por los días 1 a 4
En la red: $300 de copago diario
por los días 1 a 6
En la red: $400 de copago diario
por los días 1 a 4
Usted no paga nada por día para
los días 5 hasta 90
Usted no paga nada por día para
días 7 hasta 90
Usted no paga nada por día para
los días 5 hasta 90
Fuera de la red: $500 de copago
diario para los días 1 a 4
Fuera de la red: $400 de copago
diario por los días 1 a 6
Fuera de la red: $500 de copago
diario para los días 1 a 4
Usted no paga nada por día para
los días 5 hasta 190
Usted no paga nada por día para
los días 7 al 190
Usted no paga nada por día para
los días 5 hasta 190
Visita de terapia de grupo para
pacientes ambulatorios:
Visita de terapia de grupo para
pacientes ambulatorios:
Visita de terapia de grupo para
pacientes ambulatorios:
En la red: $35 de copago
En la red: $25 de copago
En la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
Fuera de la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
Visita de terapia individual para
pacientes ambulatorios:
Visita de terapia individual para
pacientes ambulatorios:
Visita de terapia individual para
pacientes ambulatorios:
En la red: $35 de copago
En la red: $25 de copago
En la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
Fuera de la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
OR | 2015 | 11
SECCIÓN II: Resumen de beneficios (continuación)
Beneficios
Rehabilitación de paciente
ambulatorio1
Tratamiento por abuso de
sustancias para pacientes
ambulatorios1
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Servicios de rehabilitación
cardiacos (corazón) (para un
máximo de 2 sesiones de una
hora por día hasta 36 sesiones
durante 36 semanas):
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Servicios de rehabilitación
cardiacos (corazón) (para un
máximo de 2 sesiones de una
hora por día hasta 36 sesiones
durante 36 semanas):
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Servicios de rehabilitación
cardiacos (corazón) (para un
máximo de 2 sesiones de una
hora por día hasta 36 sesiones
durante 36 semanas):
En la red: $35 de copago
En la red: $25 de copago
En la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
Fuera de la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
Visita de terapia ocupacional:
Visita de terapia ocupacional:
Visita de terapia ocupacional:
En la red: $35 de copago
En la red: $25 de copago
En la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
Fuera de la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
Visita para fisioterapia y terapia
del habla y del lenguaje:
Visita para fisioterapia y terapia
del habla y del lenguaje:
Visita para fisioterapia y terapia
del habla y del lenguaje:
En la red: $35 de copago
En la red: $25 de copago
En la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
Visita de terapia de Grupo:
Fuera de la red: $35 de copago
Visita de terapia de Grupo:
Fuera de la red: $45 de copago
Visita de terapia de Grupo:
En la red: $35 de copago
En la red: $25 de copago
En la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
Fuera de la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
Visita de terapia individual:
Visita de terapia individual:
Visita de terapia individual:
En la red: $35 de copago
En la red: $25 de copago
En la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
Fuera de la red: $35 de copago
Fuera de la red: $45 de copago
OR | 2015 | 12
Beneficios
Cirugía para paciente
ambulatorio1
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Centro de cirugía ambulatoria:
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Centro de cirugía ambulatoria:
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Centro de cirugía ambulatoria:
En la red: $0-200 de copago,
dependiendo del servicio
En la red: $0-75 de copago,
dependiendo del servicio
En la red: $0-200 de copago,
dependiendo del servicio
Fuera de la red: $0-250 de
Fuera de la red: $0-125 de
Fuera de la red: $0-250 de
copago, dependiendo del servicio copago, dependiendo del servicio copago, dependiendo del servicio
Hospital para pacientes
ambulatorios:
Hospital para pacientes
ambulatorios:
Hospital para pacientes
ambulatorios:
En la red: $0-250 de copago,
dependiendo del servicio
En la red: $0-200 de copago,
dependiendo del servicio
En la red: $0-250 de copago,
dependiendo del servicio
Fuera de la red: $0-350 de
Fuera de la red: $0-300 de
copago, dependiendo del servicio copago, dependiendo
Medicamentos de venta libre No Cubiertos
Dispositivos de prótesis:
Dispositivos de prótesis
(aparatos de ortodoncia,
extremidades artificiales etc.)1 En la red: 20% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
Fuera de la red: $0-350 de
copago, dependiendo del servicio
No Cubiertos
Dispositivos de prótesis:
No Cubiertos
Dispositivos de prótesis:
En la red: 10% del costo
En la red: 20% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
Materiales médicos relacionados:
Materiales médicos relacionados:
Materiales médicos relacionados:
En la red: 20% del costo
En la red: 10% del costo
En la red: 20% del costo
Diálisis renal
Fuera de la red: 30% del costo
En la red: 10% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
En la red: 10% del costo
Fuera de la red: 30% del costo
En la red: 10% del costo
Transporte
Cuidado urgente
Fuera de la red: 10% del costo
No cubierto
Copago de $30
Fuera de la red: 10% del costo
No cubierto
Copago de $30
Fuera de la red: 10% del costo
No cubierto
Copago de $30
OR | 2015 | 13
SECCIÓN II: Resumen de beneficios (continuación)
Beneficios
Servicios de salud visual
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Examen de para diagnosticar
y tratar enfermedades y
condiciones del ojo (incluyendo
detección de glaucoma anual):
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Examen de para diagnosticar
y tratar enfermedades y
condiciones del ojo (incluyendo
detección de glaucoma anual):
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Examen de para diagnosticar
y tratar enfermedades y
condiciones del ojo (incluyendo
detección de glaucoma anual):
En la red: $0-35 de copago,
dependiendo del servicio
En la red: $0-25 de copago,
dependiendo del servicio
En la red: $0-35 de copago,
dependiendo del servicio
Fuera de la red: copago de $45
Fuera de la red: copago de $35
Fuera de la red: copago de $45
Examen ocular de rutina
(hasta 1 cada año):
Examen ocular de rutina
(hasta 1 cada año):
Examen ocular de rutina
(hasta 1 cada año):
En la red: $35 de copago
En la red: $25 de copago
En la red: $35 de copago
Fuera de la red: $35 de copago
Fuera de la red: $25 de copago
Fuera de la red: $35 de copago
Lentes de contacto:
Lentes de contacto:
Lentes de contacto:
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Anteojos (marcos y lentes):
Anteojos (marcos y lentes):
Anteojos (marcos y lentes):
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Marcos para anteojos:
Marcos para anteojos:
Marcos para anteojos:
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
OR | 2015 | 14
Beneficios
Servicios de salud visual
(cont.)
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Anteojos lentes:
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Anteojos lentes:
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Anteojos lentes:
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Anteojos o lentes de contacto
después de una cirugía de
cataratas:
Anteojos o lentes de contacto
después de una cirugía de
cataratas:
Anteojos o lentes de contacto
después de una cirugía de
cataratas:
En la red: Usted no paga nada
Atención preventiva
En la red: Usted no paga nada
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Nuestro plan paga hasta $100
por año en anteojos de cualquier
proveedor.
Nuestro plan paga hasta $200
por año en anteojos de cualquier
proveedor.
Usted es responsable de los
montos por encima del límite del
beneficio.
Usted es responsable de los
montos por encima del límite del
beneficio.
El reembolso por exámenes de
la vista de rutina fuera de la red
podría estar limitado.
El reembolso por exámenes de
la vista de rutina fuera de la red
podría estar limitado.
El reembolso por exámenes de
la vista de rutina fuera de la red
podría estar limitado.
$0 de copago se aplica sólo
a pruebas de detección de
glaucoma.
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
$0 de copago se aplica sólo
a pruebas de detección de
glaucoma.
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
$0 de copago se aplica sólo
a pruebas de detección de
glaucoma.
En la red: Usted no paga nada
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Nuestro plan cubre muchos
servicios preventivos, incluyendo:
Examen de aneurisma de aórtica
abdominal
Asesoría sobre uso indebido
del alcohol
Medición de la masa ósea
Nuestro plan cubre muchos
servicios preventivos, incluyendo:
Examen de aneurisma de aórtica
abdominal
Asesoría sobre uso indebido
del alcohol
Medición de la masa ósea
Nuestro plan cubre muchos
servicios preventivos, incluyendo:
Examen de aneurisma de aórtica
abdominal
Asesoría sobre uso indebido
del alcohol
Medición de la masa ósea
Fuera de la red: Usted no
paga nada
Nuestro plan paga hasta $100
por año en anteojos de cualquier
proveedor.
Usted es responsable de los
montos por encima del límite del
beneficio.
OR | 2015 | 15
SECCIÓN II: Resumen de beneficios (continuación)
Beneficios
Atención Preventiva (cont.)
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Examen de detección de cáncer
de mama (mamografía)
Enfermedad cardiovascular
(terapia del comportamiento)
Pruebas de detección
cardiovascular
Examen de detección de cáncer
cervical y vaginal
Colonoscopía
Pruebas de detección de cáncer
de colon y recto
Exámenes de detección de
diabetes pruebas de detección de
la depresión
Examen de sangre oculta en
heces
Sigmoidoscopía flexible
Examen de detección de VIH
Servicios de terapia de nutrición
médica
Examen de detección de
obesidad y orientación
Examen para detectar cáncer de
próstata (PSA)
Orientación y detección de
infecciones de transmisión sexual
Orientación para dejar de fumar
(orientación para las personas que
no tienen señales de enfermedad
relacionada con el tabaco)
Las vacunas, incluyendo vacunas
contra la gripe, la vacuna para la
Hepatitis B, vacuna neumocócica
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Examen de detección de cáncer
de mama (mamografía)
Enfermedad cardiovascular
(terapia del comportamiento)
Pruebas de detección
cardiovascular
Examen de detección de cáncer
cervical y vaginal
Colonoscopía
Pruebas de detección de cáncer
de colon y recto
Exámenes de detección de
diabetes pruebas de detección de
la depresión
Examen de sangre oculta en
heces
Sigmoidoscopía flexible
Examen de detección de VIH
Servicios de terapia de nutrición
médica
Examen de detección de
obesidad y orientación
Examen para detectar cáncer de
próstata (PSA)
Orientación y detección de
infecciones de transmisión sexual
Orientación para dejar de fumar
(orientación para las personas que
no tienen señales de enfermedad
relacionada con el tabaco)
Las vacunas, incluyendo vacunas
contra la gripe, la vacuna para la
Hepatitis B, vacuna neumocócica
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Examen de detección de cáncer
de mama (mamografía)
Enfermedad cardiovascular
(terapia del comportamiento)
Pruebas de detección
cardiovascular
Examen de detección de cáncer
cervical y vaginal
Colonoscopía
Pruebas de detección de cáncer
de colon y recto
Exámenes de detección de
diabetes pruebas de detección de
la depresión
Examen de sangre oculta en
heces
Sigmoidoscopía flexible
Examen de detección de VIH
Servicios de terapia de nutrición
médica
Examen de detección de
obesidad y orientación
Examen para detectar cáncer de
próstata (PSA)
Orientación y detección de
infecciones de transmisión sexual
Orientación para dejar de fumar
(orientación para las personas que
no tienen señales de enfermedad
relacionada con el tabaco)
Las vacunas, incluyendo vacunas
contra la gripe, la vacuna para la
Hepatitis B, vacuna neumocócica
OR | 2015 | 16
Beneficios
Atención Preventiva (cont.)
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
“Bienvenido a Medicare” visita
preventiva (por una sola vez)
Visita anual de “Bienestar”
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
“Bienvenido a Medicare” visita
preventiva (por una sola vez)
Visita anual de “Bienestar”
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
“Bienvenido a Medicare” visita
preventiva (por una sola vez)
Visita anual de “Bienestar”
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
durante el año de contrato
estará cubierto.
Usted no paga nada por atención
de cuidados paliativos de un
centro de cuidados paliativos
certificado por Medicare. Usted
podría tener que pagar parte del
costo de medicamentos y cuidado
temporal de reemplazo.
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
durante el año de contrato
estará cubierto.
Usted no paga nada por atención
de cuidados paliativos de un
centro de cuidados paliativos
certificado por Medicare. Usted
podría tener que pagar parte del
costo de medicamentos y cuidado
temporal de reemplazo.
Nuestro plan cubre una
cantidad ilimitada de días para
permanencia en un hospital para
pacientes hospitalizados.
Nuestro plan cubre una cantidad
ilimitada de días para permanencia en un hospital para pacientes
hospitalizados.
Nuestro plan cubre una
cantidad ilimitada de días para
permanencia en un hospital para
pacientes hospitalizados.
Dentro de la red:
$400 de copago diario por los
días 1 a 4
Dentro de la red:
$300 de copago diario por los
días 1 a 6
Dentro de la red:
$400 de copago diario por los
días 1 a 4
Usted no paga nada por día para
los días 5 a 90
Usted no paga nada por día para
los días 7 a 90
Usted no paga nada por día para
los días 5 a 90
Usted no paga nada por día para
los días 91 y más allá
Usted no paga nada por día para
los días 91 y más allá
Usted no paga nada por día para
los días 91 y más allá
Fuera de la red:
$500 de copago diario por los
días 1 a 4
Fuera de la red:
$400 de copago diario por los
días1 a 6
Fuera de la red:
$500 de copago diario por los
días 1 a 4
Usted no paga nada por día para
días 5 y más allá
Usted no paga nada por día para
los días 7 y más allá
Usted no paga nada por día para
días 5 y más allá
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
durante el año de contrato
estará cubierto.
Centro de cuidados paliativos Usted no paga nada por atención
de cuidados paliativos de un
centro de cuidados paliativos
certificado por Medicare. Usted
podría tener que pagar parte del
costo de medicamentos y cuidado
temporal de reemplazo.
ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
Atención hospitalaria para
pacientes hospitalizados1
OR | 2015 | 17
SECCIÓN II: Resumen de beneficios (continuación)
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Atención de salud mental
Para atención de salud mental
para Pacientes Hospitalizados para pacientes hospitalizados,
consulte la sección “atención de
Salud Mental” de este folleto.
Skilled Nursing Facility (SNF)1 Nuestro plan cubre hasta 100 días
en un SNF.
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Para atención de salud mental
para pacientes hospitalizados,
consulte la sección “atención de
Salud Mental” de este folleto.
Nuestro plan cubre hasta 100 días
en un SNF.
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Para atención de salud mental
para pacientes hospitalizados,
consulte la sección “atención de
Salud Mental” de este folleto.
Nuestro plan cubre hasta 100 días
en un SNF.
Dentro de la red:
$40 de copago diario por los
días 1 a 100
Dentro de la red:
$40 de copago diario por los
días 1 a 100
Dentro de la red:
$40 de copago diario por los
días 1 a 100
Fuera de la red:
$70 de copago diario por los
días 1 a 100
Fuera de la red:
$60 de copago diario por los
días 1 a 100
Fuera de la red:
$70 de copago diario por los
días 1 a 100
Para medicamentos de la
parte B, tales como fármacos de
quimioterapia1:
Para medicamentos de la
parte B, tales como fármacos de
quimioterapia1:
Para medicamentos de la
parte B, tales como fármacos de
quimioterapia1:
En la red: 20% del costo
En la red: 10% del costo
En la red: 20% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 210% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Otros medicamentos de la
Parte B1:
Otros medicamentos de la
Parte B1:
Otros medicamentos de la
Parte B1:
En la red: 20% del costo
En la red: 10% del costo
En la red: 20% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Fuera de la red: 10% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Beneficios
BENEFICIOS POR MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
¿Cuánto debo pagar?
OR | 2015 | 18
Beneficios
Cobertura inicial
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Después de haber pagado su
deducible anual, usted paga lo
siguiente hasta que el costo total
anual de medicamentos llegue
a $2,960. El costo total anual de
medicamentos son los costos
totales pagados por concepto de
medicamentos tanto por usted
como por nuestro plan parte D
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Usted paga lo siguiente
hasta que el costo total anual
de medicamentos llegue a
$2,960. El costo total anual de
medicamentos son los costos
totales de medicamentos
pagados por usted y por nuestro
plan parte D.
Usted puede obtener sus
medicamentos en farmacias de
red minorista y en farmacias para
pedidos por correo.
Usted puede obtener sus
medicamentos en farmacias de
red minorista y en farmacias para
pedidos por correo.
Regence MedAdvantage
Basic (PPO)
Nuestro plan no cubre
medicamentos con receta médica
de la Parte D.
OR | 2015 | 19
SECCIÓN II: Resumen de beneficios (continuación)
Beneficio
Cobertura inicial
(cont.)
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Costo compartido minorista estándar
Costo compartido minorista estándar
Nivel
Nivel 1
(Genéricos
preferidos)
Nivel 2
(No preferidos
Genéricos)
Nivel 3
(De marca
preferidos)
Nivel 4
(No preferidos
de marca)
Nivel 5
(Nivel de
especialidad)
Suministro de
un mes
$8 de copago
Tres meses de
suministro
Nivel
$16 de copago Nivel 1
(Genéricos
preferidos)
$15 de copago $30 de
Nivel 2
copago
(No preferidos
Genéricos)
$45 de
$112.50 de
Nivel 3
copago
copago
(De marca
preferidos)
$95 de
$237.50 de
Nivel 4
copago
copago
(No preferidos
de marca)
27%
No se ofrece
Nivel 5
del costo
(Nivel de
especialidad)
Suministro de
un mes
Suministro de
tres meses
$5 de copago
$10 de copago
Regence
MedAdvantage
Basic (PPO)
$12 de copago $24 de
copago
$45 de
copago
$112.50 de
copago
$95 de
copago
$237.50
de copago
33%
del costo
No se ofrece
OR | 2015 | 20
Beneficio
Cobertura inicial
(cont.)
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Costo compartido estándar
de pedido por correo
Suministro de
Tres meses
Nivel
un mes
de suministro
$8 de copago
$16 de copago
Nivel 1
(medicamentos genéricos
preferidos)
$15 de copago $30 de copago
Nivel 2
(No preferidos
Genérico)
Nivel 3
$45 de copago $112.50 de
(De marca
copago
Preferidos)
$95 de copago $237.50
Nivel 4
de copago
(No preferidos
Medicamentos
de marca)
Nivel 5
27% del costo
No se ofrece
(Nivel de
especialidad)
Si usted vive en un centro de atención médica
a largo plazo, usted paga lo mismo que en una
farmacia de venta al por menor.
Costo compartido estándar
de pedido por correo
Suministro de
Suministro de
Nivel
un mes
tres meses
Nivel 1
$5 de copago $10 de copago
(medicamentos genéricos
preferidos)
Nivel 2
$12 de copago $24 de copago
(No preferidos
Genérico)
Nivel 3
$45 de copago $112.50 de
(De marca
copago
Preferidos)
$95 de copago $237.50
Nivel 4
(No preferidos
de copago
Medicamentos
de marca)
Nivel 5
33% del costo
No se ofrece
(Nivel de
especialidad)
Si usted vive en un centro de atención médica
a largo plazo, usted paga lo mismo que en una
farmacia de venta al por menor.
Regence
MedAdvantage
Basic (PPO)
Usted puede obtener los medicamentos de una
Usted puede obtener los medicamentos de una
farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de
lo que usted paga en una farmacia de la red.
lo que usted paga en una farmacia de la red.
OR | 2015 | 21
SECCIÓN II: Resumen de beneficios (continuación)
Beneficio
Intervalo de cobertura
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Casi todos los planes de
medicamentos de Medicare
tienen un intervalo de cobertura
(también llamado el “orificio de
rosquilla”). Esto significa que
hay un cambio temporal en
lo que usted pagará por sus
medicamentos. El intervalo de
cobertura comienza luego de
que el costo anual total de los
medicamentos (incluyendo lo
que pagó nuestro plan y lo
que usted haya pagado) llegue
a $2,960.
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Casi todos los planes de
medicamentos de Medicare
tienen un intervalo de cobertura
(también llamado “orificio de
rosquilla”). Esto significa que
hay un cambio temporal en
lo que usted pagará por sus
medicamentos. El intervalo
de cobertura comienza luego
de que el costo anual total de
medicamentos (incluyendo lo
que pagó nuestro plan y lo
que usted haya pagado) llegue
a $2,960.
Después de que usted ingrese
el intervalo de cobertura , usted
paga 45% del costo del plan
por medicamentos de marca
cubiertos y 65% del costo
del plan por medicamentos
genéricos cubiertos hasta que el
total de sus costos sea $4,700,
que es el final del intervalo
de cobertura. No todas las
personas ingresarán el intervalo
de cobertura.
Después de que usted ingrese
el intervalo de cobertura, usted
paga 45% del costo del plan
de medicamentos de marca
cubiertos y 65% del costo
del plan de cobertura de los
medicamentos genéricos hasta
que el total de sus costos
llegue a $4,700, que es el final
del intervalo de cobertura. No
todas las personas ingresarán el
intervalo de cobertura.
Regence
MedAdvantage Basic (PPO)
OR | 2015 | 22
Beneficio
Cobertura por catástrofe
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Después de que sus costos de
medicamentos por desembolsos
directos anuales (incluyendo
medicamentos comprados a
través de su farmacia minorista
y por pedido de correo) lleguen
a $4,700, usted paga la cantidad
mayor entre:
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Después de que sus costos de
medicamentos por desembolsos
directos (incluyendo
medicamentos comprados a
través de su farmacia minorista
y por pedido de correo) lleguen
a $4,700, usted paga la cantidad
mayor entre:
5% del costo, o
5% del costo, o
$2.65 de copago por
medicamentos genéricos
(incluidos medicamentos de
marca tratados como genéricos)
y un copago de $6.60 para
todos los otros medicamentos.
$2.65 de copago por
medicamentos genéricos
(incluyendo medicamentos de
marca tratados como genéricos)
y un copago de $6.60 para
todos los otros medicamentos.
Regence
MedAdvantage Basic (PPO)
OR | 2015 | 23
SECCIÓN II: Resumen de beneficios (continuación)
Beneficio
Regence MedAdvantage + Rx
Classic (PPO)
Regence MedAdvantage + Rx
Enhanced (PPO)
Regence
MedAdvantage Basic (PPO)
Beneficios adicionales (usted debe pagar una prima adicional cada mes por estos beneficios)
Paquete 1:
Servicios de restauración y
otros servicios dentales
Los beneficios incluyen:
Los beneficios incluyen:
Los beneficios incluyen:
Integral Dental
Integral Dental
Integral Dental
¿Cuánto es la prima mensual?
$28.00 adicionales por mes.
Usted debe seguir pagando su
prima de Medicare parte B y su
prima mensual del plan (ver el
cuadro de la prima al final de
esta sección).
Este paquete no tiene un
deducible.
Nuestro plan paga hasta
$1,000 cada año.
$28.00 adicionales por mes.
Usted debe seguir pagando su
prima de Medicare parte B y su
prima mensual del plan (ver el
cuadro de la prima al final de
esta sección).
Este paquete no tiene un
deducible.
Nuestro plan paga hasta
$1,000 cada año.
$28.00 adicionales por mes.
Usted debe seguir pagando su
prima de Medicare parte B y su
prima mensual del plan (ver el
cuadro de la prima al final de
esta sección).
Este paquete no tiene un
deducible.
Nuestro plan paga hasta
$1,000 cada año.
Nuestro plan paga 50% del
costo de los servicios dentales
cubiertos.
Nuestro plan paga 50% del
costo de los servicios dentales
cubiertos.
Nuestro plan paga 50% del
costo de los servicios dentales
cubiertos.
La cobertura para los servicios
dentales se limita a códigos
dentales específicos.
La cobertura para los servicios
dentales se limita a códigos
dentales específicos
La cobertura para los servicios
dentales se limita a códigos
dentales específicos
¿Cuánto es el deducible?
¿Existe un límite acerca de
cuánto pagará el plan?
OR | 2015 | 24
2015 Cuadro de primas para Regence MedAdvantage + Classic de Rx (PPO), Regence MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO) y
Regence MedAdvantage Basic (PPO)
Encuentre su condado en la tabla a continuación para observar las cantidades de la prima para nuestros planes en su área. Para
asistencia, por favor comuníquese con servicio al cliente al 1 (800) 541-8981.
Si usted vive en uno de estos condados:
Los condados de Clackamas, Columbia,
Lane, Multnomah, y Washington en Oregon
Los condados de Benton, Coos, Curry,
Douglas, Jackson, Josephine, Linn, Marion,
Polk, y Yamhill en Oregon y el Condado de
Clark en Washington
Los condados de Clatsop, Hood River, Lincoln, Tillamook, y Wasco en Oregon
Para este plan:
Regence MedAdvantage + Rx Classic (PPO)
(H3817-008-001)
Regence MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO)
(H3817-009-001)
Regence MedAdvantage Basic (PPO)
(H3817-007-001)
Regence MedAdvantage + Rx Classic (PPO)
(H3817-008-002)
Regence MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO)
(H3817-009-002)
Usted paga esta prima por mes:
$44 al mes. Además, usted debe continuar
pagando su prima de Medicare parte B.
$188 al mes. Además, usted debe continuar
pagando su prima de Medicare parte B.
$31 al mes. Además, usted debe continuar
pagando su prima de Medicare parte B.
$82 por mes. Además, usted debe continuar
pagando su prima de Medicare parte B.
$208 por mes. Además, usted debe
continuar pagando su prima de Medicare
parte B.
Regence MedAdvantage Basic (PPO)
$58 por mes. Además, usted debe continuar
(H3817-007-002)
pagando su prima de Medicare parte B.
Regence MedAdvantage + Rx Classic (PPO)
$102 al mes. Además, usted debe continuar
(H3817-008-003)
pagando su prima de Medicare parte B.
Regence MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO) $208 por mes. Además, usted debe continu(H3817-009-003)
ar pagando su prima de Medicare parte B.
Regence MedAdvantage Basic (PPO)
$87 por mes. Además, usted debe continuar
(H3817-007-003)
pagando su prima de Medicare parte B.
OR | 2015 | 25
Información adicional acerca de Regence MedAdvantage + Rx Classic (PPO), Regence MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO), y Regence MedAdvantage Basic (PPO)
Multi-language Interpreter Services
Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To
get an interpreter, just call us at 1-888-319-8904. Someone who speaks English/Language can help you. This is a
free service.
Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener
sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-888-319-8904.
Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务，请
致电 1-888-319-8904 我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。
Chino Cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯服務，請致電
1-888-319-8904。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這 是一項免費服務。
Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo
hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami
sa 1-888-319-8904. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à
notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous
appeler au 1-888-319-8904. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc
men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-888-319-8904 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ
miễn phí .
OR | 2015 | 26
Germán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und
Germán:
Unser kostenloser
Dolmetscherservice
beantwortet
Ihren Fragen Man
zu unserem
Gesundheitsund
Arzneimittelplan.
Unsere Dolmetscher
erreichen Sie
unter 1-888-319-8904.
wird Ihnen
dort auf Deutsch
Arzneimittelplan.
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Dolmetscher
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Man
wird
Ihnen
dort
auf
Deutsch
weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
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Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다.
Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다.
통역 서비스를 이용하려면 전화 1-888-319-8904번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니
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다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
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Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете
Ruso: Если у вас нашими
возникнут
вопросы относительно
страхового или
медикаментного
плана,
вы можете
воспользоваться
бесплатными
услугами переводчиков.
Чтобы
воспользоваться
услугами
воспользоваться
нашиминам
бесплатными
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Чтобыпомощь
воспользоваться
переводчика, позвоните
по телефону
1-888-319-8904.
Вам окажет
сотрудник,услугами
который говорит попереводчика,
позвоните
нам
по
телефону
1-888-319-8904.
Вам
окажет
помощь
сотрудник, который говорит поpусски. Данная услуга бесплатная.
pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic:
Arabic:
Árabe:
‫ ﻟﯾس ﻋﻠﯾك‬،‫ ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﻣﺗرﺟم ﻓوري‬.‫إﻧﻧﺎ ﻧﻘدم ﺧدﻣﺎت اﻟﻣﺗرﺟم اﻟﻔوري اﻟﻣﺟﺎﻧﯾﺔ ﻟﻺﺟﺎﺑﺔ ﻋن أي أﺳﺋﻠﺔ ﺗﺗﻌﻠق ﺑﺎﻟﺻﺣﺔ أو ﺟدول اﻷدوﯾﺔ ﻟدﯾﻧﺎ‬
‫ ﻟﯾس ﻋﻠﯾك‬،‫ ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﻣﺗرﺟم ﻓوري‬.‫إﻧﻧﺎ ﻧﻘدم ﺧدﻣﺎت اﻟﻣﺗرﺟم اﻟﻔوري اﻟﻣﺟﺎﻧﯾﺔ ﻟﻺﺟﺎﺑﺔ ﻋن أي أﺳﺋﻠﺔ ﺗﺗﻌﻠق ﺑﺎﻟﺻﺣﺔ أو ﺟدول اﻷدوﯾﺔ ﻟدﯾﻧﺎ‬
‫ ﺳﯾﻘوم ﺷﺧص ﻣﺎ ﯾﺗﺣدث اﻟﻌرﺑﯾﺔ‬.8904-319-888-1 ‫ ھذه ﺧدﻣﺔ ﻣﺟﺎﻧﯾﺔ اﻻﺗﺻﺎل ﺑﻧﺎ ﻋﻠﻰ‬.‫ﺑﻣﺳﺎﻋدﺗك‬. ‫ﺳوى‬
‫ ﺳﯾﻘوم ﺷﺧص ﻣﺎ ﯾﺗﺣدث اﻟﻌرﺑﯾﺔ‬.8904-319-888-1 ‫ ھذه ﺧدﻣﺔ ﻣﺟﺎﻧﯾﺔ اﻻﺗﺻﺎل ﺑﻧﺎ ﻋﻠﻰ‬.‫ﺑﻣﺳﺎﻋدﺗك‬. ‫ﺳوى‬
Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा क� योजना के बारे म� आपके �कसी भी प्रश्न के जवाब दे ने के �लए हमारे पास मफ्
ु त दभ
ु ा�षया सेवाएँ उपलब्ध ह�.
Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा क� योजना के बारे म� आपके �कसी भी प्रश्न के जवाब दे ने के �लए हमारे पास मफ्
ु त दभ
ु ा�षया सेवाएँ उपलब्ध ह�.
एक दुभा�षया परराप करने के �लए, बस हम� 1-888-319-8904 पर फोन कर� . कोई िवययक जो �हन
बोलता है आपक� मदद कर सकता है . यह
एक दुभा�षया परराप करने के �लए, बस हम� 1-888-319-8904 पर फोन कर� . कोई िवययक जो �हन
बोलता है आपक� मदद कर सकता है . यह
एक मुफ्त सेवा है .
एक मुफ्त सेवा है .
Italiana: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali
Italiana:
È disponibile
un servizio
gratuito ilper
rispondere
a eventuali
piano
sanitario
e farmaceutico.
Per di
un interpretariato
interprete, contattare
numero
1-888-319-8904.
piano
sanitario
e farmaceutico.
Per unnecessaria.
interprete, È
contattare
il numero
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parla
Italianovi
fornirà l'assistenza
un servizio
gratuito.1-888-319-8904.
che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
domande sul nostro
domande
nostro
Un
nostro sul
incaricato
Un nostro incaricato
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha
Portugués:
Dispomos
de saúde
serviços
gratuitos
responder contacte-nos
a qualquer questão
tenha
acerca
do nosso
plano de
oude
deinterpretação
medicação. Para
obterpara
um intérprete,
atravésque
do número
acerca do nosso plano
de saúde
ou deque
medicação.
Para obter
um intérprete,
contacte-nos
através
do número
1-888-319-8904.
Irá encontrar
alguém
fale o idioma
Português
para o ajudar.
Este serviço
é gratuito.
1-888-319-8904. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
OR | 2015 | 27
Haitiano a la francesa: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan
Haitianooswa
a la dwòg
francesa:
Nou Pou
genyen
sèvis
pou
reponn
tout kesyon ou ta
genyen
plan
medikal
nou an.
jwenn
yon entèprèt
entèprèt,gratis
jis rele
nou
nan 1-888-319-8904.
Yon
moun konsènan
ki pale Kreyòl
medikal
oswa
dwòg
nou
an.
Pou
jwenn
yon
entèprèt,
jis
rele
nou
nan
1-888-319-8904.
Yon
moun
ki
pale
Kreyòl
kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na
Polaco:
Umożliwiamy
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który
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w uzyskaniu
na
temat
planu
zdrowotnego
lub dawkowania
leków.
Aby skorzystać
z pomocy
tłumacza
znającego
język odpowiedzi
polski, należy
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zdrowotnego
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Abybezpłatna.
skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy
zadzwonić
pod
numer 1-888-319-8904.
Ta usługa
zadzwonić pod numer 1-888-319-8904. Ta usługa jest bezpłatna.
Japonés: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無料の通訳サービスがあり
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ますございます。通訳をご用命になるには、1-888-319-8904にお電話ください。日本語を話す人
者 が支援いたしま
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す。これは無料のサー ビスです。
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OR | 2015 | 28