Download Medicare Resumen de beneficios

 Medicare Resumen de beneficios
1 de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016
Denver Metro/Boulder
Rocky Mountain Green Plan + Rx (Costo)
Rocky Mountain Thrifty Plan + Rx (Costo)
Rocky Mountain Standard Plan + Rx (Costo)
Rocky Mountain Plus Plan + Rx (Costo)
RMHP es un Plan de Costo aprobado por Medicare. La inscripción en RMHP depende de la renovación del contrato.
H0602_MC_SB_MRx_Spanish_09302015 Alternate Format SB‐M+Rx‐Spanish‐1015 Resumen de beneficios
1 de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016
En este cuadernillo, se le brinda un resumen de lo que nosotros cubrimos y de lo que usted paga. No detalla
todos los servicios que cubrimos, como tampoco todas las limitaciones ni exclusiones. Para obtener una lista
completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”.
Usted tiene opciones en cuanto a la forma de obtener sus beneficios
de Medicare


Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare de pago por
servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal.
Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un Plan de Costo (como Rocky
Mountain Green Plan+Rx [Costo], Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx [Costo], Rocky Mountain Standard
Plan+Rx [Costo] o Rocky Mountain Plus Plan+Rx [Costo]).
Consejos para comparar las opciones de Medicare
En este cuadernillo de Resumen de beneficios, aparece un resumen de lo que cubren los planes Rocky Mountain
Green Plan+Rx (Costo), Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo), Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo)
y Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo), y de lo que usted paga.


Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida los cuadernillos de Resumen
de beneficios en dichos planes. Además, puede usar la herramienta Medicare Plan Finder (buscador de
planes de Medicare) en http://www.medicare.gov.
Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la
versión actual de su manual “Medicare & You” (Medicare y Usted). Puede verlo por internet en
http://www.medicare.gov o conseguir una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones de este cuadernillo





Las cosas que debe saber sobre los planes Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo), Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx (Costo), Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) y Rocky Mountain Plus Plan+Rx
(Costo)
Prima mensual, deducible y límites sobre lo que usted paga por los servicios cubiertos
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Beneficios de Medicamentos Recetados
Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional por estos beneficios)
Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande, u otra formación si la
necesita.
This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at
888-282-1420 (TTY dial 711).
Este documento puede estar a disposición en otro idioma aparte del inglés. Para más información, por favor
llámenos al 888-282-1420 (TTY dial 711).
RMHP es un plan de Costo aprobado por Medicare. La inscripción en RMHP depende de la renovación del
contrato.
Beneficios, primas, copagos y coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017.
El formulario, red de farmacias, y / o red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted
recibirá un aviso cuando sea necesario.
2 Cosas que debe saber sobre Rocky Mountain Health Plans
(RMHP)
Horario de atención


Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,
hora de Mountain.
Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
hora de Mountain.
RMHP números de teléfono y página web



Si usted es miembro de estos planes, llame gratis al 888-282-1420 (para TTY, marque 711).
Si usted no es miembro de estos planes, llame gratis al 888-251-1330 (para TTY, marque 711).
Nuestro sitio web: http://www.rmhpMedicare.org.
¿Quiénes pueden inscribirse?
Para inscribirse en Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo), Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo), Rocky
Mountain Standard Plan+Rx (Costo) o Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo), usted debe estar inscrito en la
Parte B de Medicare (o tener tanto la Parte A como la Parte B de Medicare) y vivir en el área en que brindamos
servicios. El área en que brindamos servicios incluye los siguientes condados de Colorado: Adams, Arapahoe,
Boulder, Broomfield, Denver, Douglas, y Jefferson.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
RMHP tiene una red de médicos, hospitales, y otros proveedores. Si usa los servicios de los proveedores de
nuestra red, es posible que pague menos dinero por los servicios cubiertos. Sin embargo, si usted lo desea,
también puede usar los servicios de proveedores que no están en nuestra red.



En general, usted debe utilizar farmacias de la red para surtir sus recetas para los medicamentos de la
Parte D cubiertos.
Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web: www.rmhpMedicare.org.
Usted puede ver directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (www.rmhpMedicare.org)
O llámenos y nosotros le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.
¿Qué es lo que cubrimos?
Nuestros miembros del plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos
beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan que lo haría en Medicare Original. Para otros, es posible que
pague menos.
Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como la
quimioterapia y algunos medicamentos administrados por el proveedor. Usted puede ver el formulario completo
plan de (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web,
www.rmhpMedicare.org. O bien, llámenos y nosotros le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo puedo determinar mis costos de los medicamentos?
Grupos RMHP cada medicamento en uno de los cinco "niveles". Usted tendrá que utilizar el formulario para
localizar lo tier su medicamento está en determinar cuánto va a costar. La cantidad que usted paga depende de
niveles de la droga y en qué etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento se
discuten las etapas de beneficios que se producen después de cumplir con el deducible (si procede): cobertura
inicial, el período sin cobertura, y Cobertura Catastrófica.
Prima mensual, deducible y límites sobre lo que usted paga
3 por los servicios cubiertos
Rocky Mountain
Green Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan+Rx (Costo)
$171.80 por mes.
$284.50 por mes.
¿Cuál es el valor es la prima mensual?
$85.10 por mes.
$99.30 por mes.
Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.
¿Cuál es el valor del deducible?
Este plan tiene
deducibles para algunos
servicios médicos y
hospitalarios, y los
medicamentos con receta
de la Parte D.


Este plan tiene
deducibles para algunos
servicios médicos y
hospitalarios, y los
medicamentos con receta
de la Parte D.
$600 por año para los 
servicios dentro de la
red.
$345 por año para los 
medicamentos con
receta de la Parte D,
a excepción de los
medicamentos que
aparecen en los
niveles 1 y 2, que
están excluidos de la
franquicia.
Este plan tiene
deducibles para algunos
servicios médicos y
hospitalarios, y los
medicamentos con receta
de la Parte D.
$450 por año para los 
servicios dentro de la
red.
$200 por año para los 
medicamentos con
receta de la Parte D,
a excepción de los
medicamentos que
aparecen en los
niveles 1 y 2, que
están excluidos de la
franquicia.
Este plan tiene
deducibles para algunos
servicios hospitalarios y
médicos.
Este plan no tiene
deducible para
$200 por año para los medicamentos con receta
servicios dentro de la de la Parte D.
red.
$100 por año para los
medicamentos con
receta de la Parte D,
a excepción de los
medicamentos que
aparecen en los
niveles 1 y 2, que
están excluidos de la
franquicia.
¿Hay un límite con respecto al valor que pagaré por los servicios cubiertos?
Sí. Nuestro plan lo protege al poner límites anuales sobre sus costos de bolsillo para la atención médica y
hospitalaria. Su(s) límite(s) anuales(s) en este plan son los siguientes:
$6,700 por los servicios
que reciba de
proveedores dentro de la
red.
$6,000 por los servicios
que reciba de
proveedores dentro de la
red.
$4,500 por los servicios
que reciba de
proveedores dentro de la
red.
$4,500 por los servicios
que reciba de
proveedores dentro de la
red.
Si alcanza el límite de costos de bolsillo, usted continúa recibiendo servicios hospitalarios y médicos
cubiertos, y nosotros pagaremos la totalidad del costo durante el resto del año.
Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar sus primas mensuales. y de costo compartido por sus
medicamentos recetados de la Parte D.
¿Hay un límite con respecto a cuánto pagará el plan?
No. No hay límites con respecto a cuánto pagará nuestro plan.
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
4 Rocky Mountain
Green Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan+Rx (Costo)
Nota:
 Los servicios indicados con el número 1 pueden requerir autorización previa.
Atención y servicios ambulatorios
Acupuntura
Sin cobertura.
Ambulancia1
Copago de $200.
Copago de $200.
Copago de $200.
Copago de $100.
Nota: deducible médico se aplica a transportation1 no de emergencia en ambulancia. No hay deducible
para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4.
Atención quiropráctica
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la
columna se salen de lugar): 20 % del costo.
Servicios dentales1
Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la
colocación de empastes, la extracción ni el reemplazo de dientes):
Copago de entre $25 y
Copago de entre $20 y
Copago de entre $20 y
Copago de entre $15 y
$2,450, según el servicio, $1,250, según el servicio, $700, según el servicio,
$500, según el servicio,
una vez que usted paga el una vez que usted paga el una vez que usted paga el una vez que usted paga el
deducible.
deducible.
deducible.
deducible.
Nota: Opcional
deducible del plan dental
se aplica a los servicios
dentales básicos e
importantes previstos en
opcional Paquete de
Beneficios 1: Servicios
dentales. No hay
deducible en servicios
dentales cubiertos por
Medicare.
Notas:
 Consulte la información deducible en la página 4.
 Consulte también el Paquete de beneficios opcionales 1: Servicios dentales.
5 Rocky Mountain
Green Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan+Rx (Costo)
Suministros y servicios para la diabetes.

Suministros para el control de la diabetes: 20 % del costo.

Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada.

Plantillas o calzado terapéutico: 20 % del costo.
Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y
radiografías1 (Los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se
reciben en un ambulatorio)
Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas [magnetic resonance imaging, MRI]
y tomografías computarizadas [computerized tomography, CT]):
20 % del costo.
Copago de entre $150 y
$200, según el servicio.
Copago de entre $75 y
$150, según el servicio.
Copago de entre $75 y
$150, según el servicio.
Copago de entre $0 y
$350, según el servicio.
Copago de entre $0 y
$300, según el servicio.
Copago de $20.
Copago de $15.
Pruebas y procedimientos de diagnóstico:
Copago de entre $0 y
$400, según el servicio.
Copago de entre $0 y
$400, según el servicio.
Servicios de laboratorio: Usted no paga nada.
Radiografías ambulatorias:
Copago de $25.
Copago de $20.
Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): 20 % del costo.
Notas:
 Si su médico le proporciona servicios adicionales, puede aplicar un copago por visita al consultorio
por separado.
 Radiología diagnóstica también incluye: La PET / ultrasonidos / medicina nuclear.
 Deducible se aplica a la radiología terapéutica y algunos servicios ambulatorios. No hay deducible
para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4.
Visitas a consultorios médicos1
Visita al médico de atención primaria:
Copago de $25
Copago de $20.
Copago de $20.
Copago de $15.
Copago de $50.
Copago de $45.
Copago de $40.
Visita al especialista:
Copago de $55.
Nota: Consulte también Atención preventiva.
6 Rocky Mountain
Green Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan+Rx (Costo)
Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1
20 % del costo.
Notas:
 Deducible médico se aplica a los equipos médicos duraderos.
 Después del deducible médico, usted paga el 20% del costo de los suministros médicos desechables.
 No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la
página 4.
Atención de emergencia
Copago de $75.
Copago de $65.
Copago de $65.
Copago de $50.
Si lo hospitalizan en el plazo de las 24 horas siguientes, usted no tiene que pagar su parte del costo por
atención de emergencia. Consulte la sección “Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados”, de este
cuadernillo, para conocer otros costos.
Notas:
 La cobertura de atención de emergencia es proporcionada en todo el mundo.
 El copago por servicios de emergencia no se aplica solamente si es admitido al hospital por la
misma afección.
Atención de los pies (servicios de podología)
Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con
determinadas condiciones:
Copago de $55.
Copago de $50.
Copago de $45.
Copago de $40.
Servicios de audición
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio:
Copago de entre $25 y
$55, según el servicio.
Copago de entre $20 y
$50, según el servicio.
Copago de entre $20 y
$45, según el servicio.
Copago de entre $15 y
$40, según el servicio.
Copago de $20.
Copago de $15.
Examen de la audición de rutina (hasta uno cada año):
Copago de $25.
Copago de $20.
Notas:
 Exámenes de audición de rutina deben ser provistos por la red audiología especificado RMHPs.
 Exámenes de audición de rutina no están cubiertos por Medicare Original.
 Los copagos para los exámenes de audición de rutina no cuentan para el máximo de su bolsillo.
Atención médica domiciliaria
Usted no paga nada.
7 Rocky Mountain
Green Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan+Rx (Costo)
Atención de salud mental1
Visita para pacientes hospitalizados:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida por atención de salud mental para pacientes hospitalizados en
un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados no se aplica a los
servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se brinden en un hospital general.
Los copagos de hospitales y centros de enfermería especializada (SNF) beneficios se basan en períodos de
beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente interno y termina
cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o atención especializada en un SNF) durante 60
días seguidos. Si usted va a un hospital o un centro de enfermería especializada después de un período de
beneficios ha terminado, comenzará un nuevo período de beneficios. No hay límite al número de períodos de
beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son los días “adicionales” que cubrimos.
Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya
agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria como paciente hospitalizado estará limitada a
90 días.

Copago de $350 por
día para los días
1 a 7.

Copago de $250 por
día para los días
1 a 5.

Usted no paga nada
por día para los días
8 a 90.

Usted no paga nada
por día para los días
6 a 90.

Copago de $700 por
estadía.

Copago de $500 por
estadía.
Visita de terapia grupal ambulatoria:
Copago de $55.
Copago de $50.
Copago de $45.
Copago de $40.
Visita de terapia individual ambulatoria:
Copago de $55.
Copago de $50.
Copago de $45.
Copago de $40.
Notas:
 Deducible médico se aplica a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados. No hay
deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página
4.
 Consulte Atención para pacientes hospitalizados para la financiación de los gastos para los días de
reserva de por vida.
 El costo compartido por día para los servicios de hospitalización parcial es el mismo que el
tratamiento ambulatorio anteriormente.
8 Rocky Mountain
Green Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan+Rx (Costo)
Rehabilitación ambulatoria
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día, para un
máximo de 36 sesiones, hasta 36 semanas): Usted no paga nada.
Visita de terapia ocupacional:
Copago de $25.
Copago de $20.
Copago de $20.
Copago de $15.
Copago de $20.
Copago de $15.
Visita de terapia física, y terapia del lenguaje y el habla:
Copago de $25.
Copago de $20.
Notas:
 Deducible médico se aplica a todos los servicios de rehabilitación ambulatoria / visitas.
 Después del deducible, usted paga por servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare.
 No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la
página 4.
Atención ambulatoria por abuso de sustancias1
Visita de terapia grupal:
Copago de $55.
Copago de $50.
Copago de $45.
Copago de $40.
Copago de $50.
Copago de $45.
Copago de $40.
Copago de $350.
Copago de $300.
Copago de $350.
Copago de $300.
Visita de terapia individual:
Copago de $55.
Cirugía ambulatoria1
Centro de cirugía ambulatoria:
Copago de $400.
Copago de $400.
Servicios hospitalarios ambulatorios:
Copago de $400.
Copago de $400.
Nota: Deducible se aplica a los servicios de cirugía ambulatoria en un centro quirúrgico ambulatorio o en
un hospital ambulatorio. No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información
deducible en la página 4.
Artículos de venta libre
Sin cobertura.
Prótesis (aparatología fija, miembros artificiales, etc.)1


Prótesis: 20 % del costo.
Suministros médicos relacionados: 20 % del costo.
Nota: deducible se aplica a los aparatos de prótesis y suministros médicos. No hay deducible para el Plan
de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4.
9 Rocky Mountain
Green Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan+Rx (Costo)
Diálisis renal
20 % del costo.
Nota: deducible se aplica a diálisis renal ambulatoria. No hay deducible para el Plan de las Montañas
Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4.
Transporte
Sin cobertura.
Servicios de Urgencia
Copago de $55.
Copago de $50.
Copago de $45.
Copago de $40.
Nota: La cobertura de atención de urgencia se ofrece en todo el mundo.
Servicios para la vista
Examen para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y afecciones del ojo (incluida una prueba anual
de detección de glaucoma):
Copago de entre $0 y $55,
según el servicio.
Copago de entre $0 y $50,
según el servicio.
Copago de entre $0 y $45,
según el servicio.
Copago de entre $0 y $40,
según el servicio.
Copago de $20.
Copago de $15.
Examen de la vista de rutina (hasta uno cada año):
Copago de $25.
Copago de $20.
Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada.
Notas:
 Deducible médico se aplica a los anteojos o los contactos con cobertura de Medicare. No hay
deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página
4.
 Usted no paga por un examen anual de glaucoma.
 Los copagos para exámenes de rutina no cuentan para el máximo de su bolsillo.
 También vea Paquete Opcional Beneficio 2: Servicios de la vista.
10 Rocky Mountain
Green Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan+Rx (Costo)
Atención preventiva
Usted no paga nada.
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos los siguientes:












Prueba de detección de aneurisma aórtico
abdominal.
Asesoramiento por consumo indebido de
alcohol.
Medición de la masa ósea.
Prueba de detección de cáncer de mama
(mamografía).
Enfermedad cardiovascular (terapia del
comportamiento).
Pruebas de detección de enfermedades
cardiovasculares.
Prueba de detección de cáncer de cuello
uterino y de vagina.
Detección de cáncer colorrectal.
(Colonoscopia, Examen de sangre oculta, la
sigmoidoscopia flexible).Prueba de detección
de depresión.
Pruebas de detección de diabetes.
Prueba de detección de VIH.






Servicios de terapia de nutrición médica.
Prueba de detección de obesidad y
asesoramiento.
Pruebas de detección de cáncer de próstata
(prostate cancer screening, PSA).
Prueba de detección de infecciones de
transmisión sexual y asesoramiento.
Asesoramiento para dejar de consumir
tabaco. (Asesoramiento para personas que no
tienen signos de sufrir una enfermedad
relacionada con el consumo de tabaco).
Vacunas, incluidas las vacunas antigripales,
antineumocócicas y contra la hepatitis.
Visita preventiva de “bienvenida a Medicare”
(por única vez).
Visita anual de “bienestar”.
Durante el año del contrato, se cubrirá todo servicio preventivo adicional que esté aprobado por Medicare.
Notas:
 RMHP ofrece un beneficio de fitness en algunos planes. Consulte la página 18 para más
información.
 RMHP cubre una rutina física todos los años.
 Si su médico le proporciona servicios no preventivos durante la visita preventiva, podrá solicitar de
costo compartido.
 Visita http://medicare.gov/coverage/preventive-and-screening-services.html para más información
sobre los servicios de prevención.
Centro de cuidados paliativos
Usted no paga por el cuidado de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que
pagar parte de los costos de los medicamentos y el cuidado de relevo. Hospicio está cubierto fuera de nuestro
plan. Por favor, póngase en contacto con nosotros para más detalles.
11 Rocky Mountain
Green Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan+Rx (Costo)
Atención para pacientes hospitalizados
Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados
Los copagos de hospitales y centros de enfermería especializada (SNF) beneficios se basan en períodos de
beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente interno y termina
cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o atención especializada en un SNF) durante 60
días seguidos. Si usted va a un hospital o un centro de enfermería especializada después de un período de
beneficios ha terminado, comenzará un nuevo período de beneficios. No hay límite al número de períodos de
beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son los días “adicionales” que cubrimos.
Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya
agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria como paciente hospitalizado estará limitada a
90 días.


Copago de $350 por
día para los días
1 a 7.
Usted no paga nada
por día para los días
8 a 90.


Copago de $250 por
día para los días
1 a 5.
Usted no paga nada
por día para los días
6 a 90.

Copago de $700 por
estadía.

Copago de $500 por
estadía.
Notas:
 Deducible médico aplica para los servicios de hospitalización.
 No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la
página 4.
 Costo por día de reserva de por vida:

$350 de copago por
día para los días 1 a
7. (por período de
beneficios).

$250 de copago por
día para los días 1 a
5. (por período de
beneficios).

Usted no paga nada.

Usted no paga nada.
Atención de salud mental para pacientes hospitalizados
Para conocer los detalles de la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección
“Atención de salud mental” de este cuadernillo.
Nota: deducible médico se aplica para el cuidado de SNF. No hay deducible para el Plan de las Montañas
Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4.
Centro de enfermería especializada (SNF)
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF).

Usted no paga nada por día para los días 1 a 20.

Copago de $100 por
día para los días
21 a 100.

Copago de $100 por
día para los días
21 a 100.

12 Copago de $95 por
día para los días
21 a 100.

Copago de $95 por
día para los días
21 a 100.
Beneficios de medicamentos recetados
¿Cuánto pago?

Por los medicamentos de la Parte B, como los de quimioterapia1: 20 % del costo.

Otros medicamentos de la Parte B1: 20 % del costo.
Nota: El coseguro arriba es sólo para medicamentos de la Parte B. El costo compartido para los
medicamentos cubiertos por el plan de medicamentos de la Parte D se muestra a continuación.
Cobertura inicial
Rocky Mountain
Green Plan + Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan + Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan + Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan + Rx
(Costo)
Después de pagar su deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que sus
costos anuales totales de medicamentos lleguen a $3,310. Los costos
anuales totales de medicamentos equivalen a los costos totales de
medicamentos que pagaron tanto usted como nuestro plan de la Parte D.
Usted paga lo siguiente hasta
que sus costos anuales totales
de medicamentos alcancen
$3,310. Los costos anuales
totales de medicamentos
equivalen a los costos totales
de medicamentos que pagaron
tanto usted como nuestro plan
de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y en las farmacias de pedidos por correo de la red.
Costos compartidos estándares en farmacias minoristas
Rocky Mountain
Green Plan + Rx
(Costo)
Nivel 1
(genérico
preferido)
Nivel 2
(genérico)
Nivel 3
(marca
preferido)
Nivel 4
(marca no
preferido)
Nivel 5
(Nivel
especialidad)
Rocky Mountain
Thrifty Plan + Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan + Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan + Rx
(Costo)
Suministro
para
1 mes
Suministro
para
3 meses
Suministro
para
1 mes
Suministro
para
3 meses
Suministro
para
1 mes
Suministro
para
3 meses
Suministro
para
1 mes
Suministro
para
3 meses
Copago
de
$10.
Copago
de
$25.
Copago
de
$3.
Copago
de
$7.50.
Copago
de
$3.
Copago
de
$7.50.
Copago
de
$3.
Copago
de
$7.50.
Copago
de
$20.
Copago
de
$50.
Copago
de
$20.
Copago
de
$50.
Copago
de
$20.
Copago
de
$50.
Copago
de
$20.
Copago
de
$50.
Copago
de
$47.
Copago
de
$117.50.
Copago
de
$45.
Copago
de
$112.50.
Copago
de
$45.
Copago
de
$112.50.
Copago
de
$40.
Copago
de
$100.
27% del
costo.
27% del
costo.
Copago
de
$75.
Copago
de
$187.50.
Copago
de
$75.
Copago
de
$187.50.
Copago
de
$60.
Copago
de
$150.
25% del
costo.
No se
ofrece.
28% del
costo.
No se
ofrece.
30% del
costo.
No se
ofrece.
33% del
costo.
No se
ofrece.
13 Costos compartidos estándares en farmacias de pedidos por correo
Rocky Mountain
Green Plan + Rx
(Costo)
Nivel 1
(genérico
preferido)
Nivel 2
(genérico)
Nivel 3
(marca
preferido)
Nivel 4
(marca no
preferido)
Nivel 5
(Nivel
especialidad)
Rocky Mountain
Thrifty Plan + Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan + Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan + Rx
(Costo)
Suministro
para
1 mes
Suministro
para
3 meses
Suministro
para
1 mes
Suministro
para
3 meses
Suministro
para
1 mes
Suministro
para
3 meses
Suministro
para
1 mes
Suministro
para
3 meses
No se
ofrece.
Copago
de
$25.
No se
ofrece.
Copago
de
$7.50.
No se
ofrece.
Copago
de
$7.50.
No se
ofrece.
Copago
de
$7.50.
No se
ofrece.
Copago
de
$50.
No se
ofrece.
Copago
de
$50.
No se
ofrece.
Copago
de
$50.
No se
ofrece.
Copago
de
$50.
No se
ofrece.
Copago
de
$117.50.
No se
ofrece.
Copago
de
$112.50.
No se
ofrece.
Copago
de
$112.50.
No se
ofrece.
Copago
de
$100.
No se
ofrece.
27% del
costo.
No se
ofrece.
Copago
de
$187.50.
No se
ofrece.
Copago
de
$187.50.
No se
ofrece.
Copago
de
$150.
25% del
costo.
No se
ofrece.
28% del
costo.
No se
ofrece.
30% del
costo.
No se
ofrece.
33% del
costo.
No se
ofrece.
Cobertura inicial (continuación)

Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia
minorista.

Usted puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero puede pagar más de lo
que paga en una farmacia dentro de la red.
Nota: Para algunos planes hay un deducible de medicamentos de la Parte D (ver más abajo). El deducible de
la Parte D se aplica a los medicamentos en el Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5 solamente. El deducible de la Parte D
no se aplica a los medicamentos en el Nivel 1 o Nivel 2.
Parte D deducible
Drogas:
$345.
$200.
14 $100.
No deducible.
Interrupción en la cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también llamada
“donut hole” [hueco de la rosquilla]). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted paga por sus
medicamentos. La interrupción en la cobertura comienza después que el costo anual total de medicamentos (que
incluye lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llega a $3,310.
Rocky
Mountain
Green Plan
+ Rx
(Costo)
Rocky
Mountain
Thrifty
Plan + Rx
(Costo)
Rocky
Mountain
Standard
Plan + Rx
(Costo)
Una vez que usted ingresa en la etapa de
interrupción en la cobertura, paga el 45%
del costo del plan por los medicamentos de
marca cubiertos y el 58% del costo del plan
por los medicamentos genéricos cubiertos
hasta que sus costos lleguen a un total de
$4,850, que es el final de la etapa de
interrupción en la cobertura. No todos los
afiliados ingresan en la etapa de
interrupción en la cobertura.
Rocky Mountain
Plus Plan
+ Rx (Costo)
Una vez que usted ingresa en la etapa de interrupción en la
cobertura, paga el 45% del costo del plan por los medicamentos de
marca cubiertos y el 58% del costo del plan por los medicamentos
genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen a un total de
$4,850, que es el final de la etapa de interrupción en la cobertura. No
todos los afiliados ingresan en la etapa de interrupción en la
cobertura.
Bajo este plan, puede pagar menos por los medicamentos
genéricos en el formulario. Su costo varía según el nivel.
Tendrá que usar su formulario para localizar en qué nivel está su
medicamento. Consulte la tabla a continuación para averiguar
cuánto le costará.
Costos compartidos estándares en farmacias
minoristas
Medicamentos
cubiertos
Nivel
Nivel 1
Todos
(genérico
preferido)
Nivel 2
Todos
(genérico)
Suministro
para 1 mes
Suministro para
3 meses
Copago de
$3.
Copago de
$20.
Copago de
$7.50.
Copago de $50.
Costos compartidos estándares en farmacias de
pedidos por correo
Medicamentos
cubiertos
Suministro
para 1 mes
(genérico
preferido)
Todos
No se ofrece.
Nivel 2
Todos
No se ofrece.
Nivel
Nivel 1
(genérico)
Suministro para
3 meses
Copago de
$7.50.
Copago de $50.
Cobertura Catastrófica
Luego que su costo anual en medicamentos fuera de su bolsillo (incluidos los medicamentos adquiridos a
través de su farmacia minorista ya través de pedidos por correo) llegar a $ 4,850, usted paga el mayor de:
 5% del costo, o
 $2.95 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como
genéricos) y un copago de $7.40 por cualquier otro medicamento.
15 Beneficios opcionales
(usted debe pagar una prima adicional cada mes por estos beneficios)
Paquete 1: Servicios dentales
Los beneficios incluyen:


Atención dental preventiva
Atención dental integral
¿Cuál es el valor es la prima mensual?
Rocky Mountain
Green Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan+Rx (Costo)
Debe continuar pagando
la prima de la Parte B de
Medicare y la prima
mensual de $99.30 del
plan.
Debe continuar pagando
la prima de la Parte B de
Medicare y la prima
mensual de $171.80 del
plan.
Debe continuar pagando
la prima de la Parte B de
Medicare y la prima
mensual de $284.50 del
plan.
Adicional de $20 por mes.
Debe continuar pagando
la prima de la Parte B de
Medicare y la prima
mensual de $85.10 del
plan.
¿Cuál es el valor del deducible?
$50 por año. Este paquete tiene deducibles adicionales para algunos servicios.
¿Hay algún límite sobre cuánto pagará Ithe plan?
Nuestro plan paga hasta $1,500 cada año. Nuestro plan tiene límites de cobertura adicionales para ciertos
beneficios.
Notas:
 Tu pagas
 30% del costo de los servicios de prevención (deducible no se aplica).
 Después del deducible:
 50% del costo por radiografías, extracciones simples, tratamiento del dolor, y rellenos.
 70% del costo de los servicios de endodoncia / periodoncia.
 Debe utilizar proveedores de Delta Dental.
 El costo compartido no cuenta para el máximo médico fuera de su propio bolsillo.
16 Paquete 2: Servicios para la vista
Los beneficios incluyen:

Anteojos
¿Cuál es el valor es la prima mensual?
Rocky Mountain
Green Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx
(Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan+Rx (Costo)
Debe continuar pagando
la prima de la Parte B de
Medicare y la prima
mensual de $99.30 del
plan.
Debe continuar pagando
la prima de la Parte B de
Medicare y la prima
mensual de $171.80 del
plan.
Debe continuar pagando
la prima de la Parte B de
Medicare y la prima
mensual de $284.50 del
plan.
Adicional de $12 por mes.
Debe continuar pagando
la prima de la Parte B de
Medicare y la prima
mensual de $85.10 del
plan.
¿Cuál es el valor del deducible?
Este paquete no tiene un deducible.
¿Hay un límite con respecto al valor que pagaré por los servicios cubiertos?
Nuestro plan paga hasta $130 cada año.
Notas:
 Usted no paga por:
 Un examen anual de la visión.
 Un conjunto de visión sencilla, bifocales con línea o trifocales con línea al año.
 $130 subsidio cubre un conjunto de marcos o lentes de contacto (no ambos).
 Descuentos adicionales disponibles.
 Debe utilizar los proveedores de VSP.
 El costo compartido no cuenta para el máximo médico fuera de su propio bolsillo.
17 Información adicional sobre Rocky Mountain Health Plans
Programa de Envejecimiento Silver&Fit Ejercicio y Saludable
El Programa de Envejecimiento Silver&Fit Ejercicio y Saludable
es un programa de ejercicios diseñado para ayudar a los ancianos
a mantenerse activos y mejorar su salud.

Usted no paga por:
 El acceso a un sitio web con herramientas en línea,
localizador gimnasio, desafíos, seguidores, y
aplicaciones de fitness.
 Boletines trimestrales con la nutrición, ejercicio,
control de peso, y otros artículos dirigidos a los
adultos mayores.
 El acceso a 48 sanos educación envejecimiento en
casa las clases.

Usted también tiene acceso a:
 Una membresía básica gimnasio en centros de
acondicionamiento físico participantes para un
copago al año $ 75 (se paga directamente en el
gimnasio).
 Dos equipos de acondicionamiento físico en el
hogar de un copago de $ 10 al año.
Disponible en los siguientes planes:



Plan de las Montañas Rocosas Thrifty+Rx (Costo).
Plan de las Montañas Rocosas Estándar+Rx (Costo).
Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx (Costo).
No se ofrece en el Plan Verde de las Montañas Rocosas+Rx (Costo).
Servicios Cubiertos
RMHP cubre todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. RMHP también cubre beneficios
complementarios adicionales que no cubre el Medicare Original. Las ventajas adicionales incluyen un examen
de rutina física, un examen de audición y un examen de la vista.
RMHP también ofrece paquetes dentales y de visión opcionales (usted debe pagar una prima adicional cada mes
por estos beneficios.) La inscripción en estos paquetes de beneficios es voluntaria.
Fuera de la Red de Proveedores
Usted puede usar los proveedores de Medicare que no están en la red RMHP. A excepción de emergencia o
atención de urgencia, o la atención que se autoriza antes, usted tendrá que pagar de costo compartido de
Medicare Original.
18 Multi‐language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1‐888‐282‐1420. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1‐888‐282‐1420. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑
问。如果您需要此翻译服务，请致电 1‐888‐282‐1420。我们的中文工作人员很乐意帮助
您。这是一项免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯
服務。如需翻譯服務，請致電 1‐888‐282‐1420。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。
這是一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling‐wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling‐wika, tawagan lamang kami sa 1‐888‐282‐1420. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance‐médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1‐888‐282‐1420. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1‐888‐282‐1420 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits‐ und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1‐888‐282‐1420. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1‐888‐282‐1420 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. H0602_MA_MLIS_072712 Accepted 07/27/2012
Servicio de atención al cliente de RMHP
HOURS........................... De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora de Mountain, los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 14 de
febrero, y de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de septiembre y
LLAMADAS ................... 888-282-1420 / 970-244-7912
El servicio de atención al cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación de
idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés.
TTY ................................. Marque 711 para acceder a Relay Colorado
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades
auditivas o del habla.
EMAIL ............................ [email protected]
FAX ................................ 970-244-7880
SITIO WEB ..................... www.rmhpMedicare.org
CORREO POSTAL ........ Rocky Mountain Health Plans
Attn: Customer Service
PO Box 10600
Grand Junction, CO 81502-5600