Download Ictus Octubre 2015 - Reuniones Interhospitalarias de Radiología de

RADIOLOGÍA EN EL ICTUS:
DEL DIAGNÓSTICO AL TRATAMIENTO
Remedios Frutos Martínez
Neurorradiología
Hospital Universitario La Paz
Time Is Brain—Quantified
Jeffrey L Saber. Stroke 2006:37;263-266
7,4% REDUCCIÓN DE MORBI-MORTALIDAD
•
Desde 1996 la fibrinolisis endovenosa con rtPA se ha convertido en
el tratamiento de elección durante las primeras 4,5 horas de
aparición de la isquemia (NINDS 1995, FDA 1996, ECASS 2008)
•
T.A.C. INFARTO CEREBRAL < 6 H (von Kummer R)
– “A.C.M. DENSA” (90 MIN.): (E. 100%, S. 30%)
– SIGNOS DIRECTOS:
• SUTIL ATENUACIÓN DEL NÚCLEO LENTICULAR
• ATENUACIÓN DE LAS CIRCUNVOLUCIONES INSULARES
Y APLASTAMIENTO DE LA CISURA DE SILVIO
• ATENUACIÓN DE LAS CIRCUNVOLUCIONES CORTICALES
– REGLA DEL 1/3
The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome. A Meta-Analysis
Joung-Ho Rha, Jeffrey L. Saver. Stroke. 2007;38:967-973
Medline 1985 – 2002
53 artículos y 2066 pacientes
Datos de RECANALIZACIÓN en 1774 pacientes confirmada con Angiografia, DTC, RM, SPECT
30
Fibrinolisis IA
25
Fibrinolisis IV
20
15
Recan.
Espontánea
10
Endovascular
Mecánico
5
0
Combinada IV/IA
44 series de casos
3 estudios de casos-control
6 ensayos aleatorizados
PARA QUE UN BIOMARCADOR SIRVA COMO MEDIDA AUXILIAR O
SUSTITUTA DE EVOLUCIÓN, DEBE ESTAR ESTRECHA Y CAUSALMENTE
RELACIONADO CON LA EVOLUCIÓN FUNCIONAL CLÍNICA
The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome. A Meta-Analysis
Joung-Ho Rha, Jeffrey L. Saver . Stroke . 2007;38:967-973
RESULTADOS: EVOLUCIÓN (33 artículos 988 pac.)
BUENA
FATAL
58.1%
REC
24.8%
NO REC
14.4%
REC
41.6%
NO REC
50.9%
11.1%
12.1%
41.6%
6 horas
6 horas
6 horas
6 horas
LA RECANALIZACIÓN PRECOZ DE UN VASO EN EL ICTUS ES UN
BIOMARCADOR DE BUENA EVOLUCIÓN
The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome. A Meta-Analysis
Joung-H o Rha, Jeffrey L. Saver . Stroke . 2007;38:967-973
EL TRATAMIENTO DE UN ICTUS INVALIDANTE, ACTUALMENTE
ESTÁ INTENSAMENTE LIGADO AL TIEMPO …… MINUTOS EN SU
FASE HIPERAGUDA
EQUIPOS INTERDISCIPLINARES:
- AMBULANCIAS
- URGENCIAS
- NEUROLOGIA VASCULAR
- RADIOLOGÍA
- NEURORX INTERVENCIONISTAS
CADENA ASISTENCIAL
EN EL ICTUS
• Código Ictus
– Extra e Intrahospitalario
• Unidades y equipos de Ictus:
– Acceso rápido a métodos de imagen
– Acceso rápido a neurorradiología intervencionista
• Protocolos y Guías de actuación
• Redes informáticas
Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, 2008
PROTOCOLO DE CONSENSO PARA EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
DEL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Asistencia sanitaria en un Sistema Público
Principio de equidad
Recursos limitados
 Colaboración autoridades sanitarias y Profesionales
 Sistemas organizativos interhospitalarios
 Protocolos consensuados para realización de
Tratamiento Endovascular
TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR
TRATAMIENTO
ENDOVENOSO
AÑO 2012
HOSPITAL DE REFERENCIA
CÓDIGO ICTUS
URGENCIA
ALTA MOTIVACIÓN DE TODO EL EQUIPO
A. SISTEMA DE EMERGENCIA PRE-HOSPITALARIO:
Respuesta a una llamada de CÓDIGO ICTUS lo más breve posible
Tiempo de transporte equivalente a las llamadas de Politrauma o IAM.
PRE-AVISO al NRX
Intervencionista
Sospecha de oclusión de gran vaso: Comunicación telefónica, Sistemas de Tele-Ictus y
Tele-Rediología, antes de trasladar al paciente al hospital de REFERENCIA DE
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
B. URGENCIA HOSPITAL. TRATAMIENTO CON tPA IV
EQUIPO PREPARADO:
Previamente a la administración de rtPA IV se recomiendan
estudios de TCSC o RM para excluir presencia de hemorragia
y determinar si existe isquemia(Clase I; Evidencia A)
REA URGENCIAS
NEUROLOGIA
RADIOLOGO URGENCIAS
NRX INTERVENCIONISTA
ANESTESIOLOGÍA
MÉDICOS
ENFERMERAS
TÉCNICOS
ANGIOTC
Valoración de la oclusión
Valoración de los TSA
Evitar repetición de pruebas
Se recomiendan estudios no invasivos
vasculares intracraneales, si se
contempla la necesidad de tratamiento
endovascular que no retrasen el
tratamiento IV (Clase I; Evidencia A)
Circulación anterior
Tratamiento en las 6 horas
ASPECTS 7-10
MR CLEAN
EVOLUCIÓN TAMBIÉN
FAVORABLE EN:
- ASPECTS < 6
- EDAD > 80 años
“Stent retrievers en 82% pac”
13.5% a favor de intervención en mRS 0-2
EXTEND-IA
CT PERFUSIÓN:
volumen CORE <70 ml
CORE: rFSC < 30% RESPECTO A TEJIDO SANO
PENUMBRA (TTP > 6 s)
OLIGOHEMIA
33% a favor de intervención en mRS 0-2
TEV TERMINADO < 8 HORAS
This article was published on
February 11, 2015, at
NEJM.org.
ESCAPE
EVOLUCIÓN TAMBIÉN
FAVORABLE EN:
- ASPECTS < 6
- EDAD > 80 años
- ICTUS SEVEROS
SELECCIÓN CON CT Y CT-A:
PEQUEÑO CORE : ASPECTS 6-10
BUENAS COLATERALES: > 50% ACM
25% a favor de intervención en mRS 0-2
Core pequeño + colaterales
Corto tº inicio – tratamiento
Menor tasa de anestesia
A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke.
New England Journal of Medicine. 372(1):11-20, January 1, 2015.
TC ASPECTS >7
RM ASPECTS > 6 DWI
REVASCAT
16% a favor de intervención en mRS 0-2
8 horas inicio sintomas
Recanalización TICI 2b-3: 65.7%
Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke.
New England Journal of Medicine. 372(24):2296-2306, June 11, 2015.
DOI: 10.1056/NEJMoa1503780
Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs.
t-PA Alone in Stroke.
Saver, Jeffrey; Goyal, Mayank; Bonafe, Alain; Diener, HansChristoph; Levy, Elad; Pereira, Vitor; Albers, Gregory;
Cognard, Christophe; Cohen, David; Hacke, Werner;
Jansen, Olav; Jovin, Tudor; Mattle, Heinrich; Nogueira,
Raul; Siddiqui, Adnan; Yavagal, Dileep; Baxter, Blaise;
Devlin, Thomas; Lopes, Demetrius; Reddy, Vivek; de
Rochemont, Richard; Singer, Oliver; Jahan, Reza
T-PA solo
(N = 98)
Endovascular - t-PA combinada
(N = 98)
ASPECTS > 6
TC < 1/3
New England Journal of Medicine. 372(24):2285-2295,
June 11, 2015.
DOI: 10.1056/NEJMoa1415061
SWIFT PRIME
DISPOSITIVO SOLITAIRE FR
TRATABLE EN 6 HORAS
24% a favor de intervención en mRS 0-2
ESTUDIOS DE IMAGEN
1. Se recomiendan estudios de imagen cerebrales urgentes antes de iniciar
cualquier tratamiento de Ictus agudo (Class I; Level of Evidence A). En la
mayoría de los casos un TC sin contraste aporta la información necesaria
para la toma de decisiones.
(Unchanged from the 2013 guideline)
2. Si se contempla TEV, se recomienda estudio vascular no invasivo pero
éste no debe retrasar la administración de r-tPA cuando está indicada.
(Class I; Level of Evidence A). (New recommendation)
3. Los beneficios de la imagen mutimodal (CTP y DWI-PWI) más allá del CTCTA o MR – MRA para la selección de pacientes para tratamiento
endovascular son desconocidos (Class IIb; Level of Evidence C). Son
necesarios futuros ensayos. (New recommendation)
2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke
Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association.
Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, Johnston KC, Johnston SC, Khalessi AA, Kidwell CS, Meschia JF,
Ovbiagele B, Yavagal DR; American Heart Association Stroke Council.
Stroke. 2015 Jun 29
RECANALIZACIÓN DEL VASO
-
RAPIDEZ
-
SELECCIÓN DE PACIENTES – EVITAR LA
FUTILIDAD:
Tamaño del infarto…..¿y de la penumbra?
Vaso afectado y magnitud del trombo
Cantidad de circulación colateral
-
TC ASPECTS
(Alberta Stroke Program Early CT score)
ASPECTS ≥6
NO < 6
Sistema de puntuación topográfica
Se basa en su importancia funcional
(localización)
No tiene en cuenta el volumen (regla
de un tercio)
Stroke. 2013
Se correlaciona bien con el NIHSS inicial y
con el riesgo de transformación
hemorrágica sintomática
HIPÓTESIS DEL MISMACHT
MRI Biomarkers in Acute Ischemic Stroke. Chelsea S. Kidwell.
Stroke. 2013;44:570-578;
Perfusión es altamente dinámica y cambiante
Son medidas semicuantitativas en las que la Perfusión cerebral está
representada de forma simplificada por el flujo sanguíneo a nivel de la
microvasculatura del parénquima, lo cuál no refleja necesariamente la
situación metabólica celular
HIPÓTESIS DEL MISMATCH
DEFUSE (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke
Evolution) Ann Neurol 2006;60(5):508–17
• Perfil maligno:
– DWI ≥ 100 mL y/o PWI ≥ 100 mL y Tmax ≥ 8 seg
» Mala evolución clínica
» Aumento del riesgo de hemorragia tras tPA
EPITHET (The Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation)
• Reperfusión indicativo de mejor evolución
• Perfil maligno: Peor evolución pero no aumento de hemorragia
Lancet Neurol 2008;7(4):299–309.
TC PERFUSION: TERRITORIO EN RIESGO
NO EVIDENCIA DE INFARTO
Pero….¿qué es realmente la perfusión cerebral?
1,5 Horas tras el ictus: Existe viabilidad en el tejido cerebral?
PERFUSION CEREBRAL

Es el gradiente de presión con el cuál el riego sanguíneo llega al
cerebro y distribuye el O2 y los metabolitos para su funcionamiento

Débito o flujo =
Presión de perfusión
Resistencia vascular
(Fórmula de Poiseuille)
○ Velocidad circulatoria cerebral (6-10 seg)
○ Capacidad del lecho vascular cerebral (80cc/100gr de tejido)

Perfusión es altamente dinámica y cambiante
 Tiene máximos y mínimos, depende de qué estructura se trate y
también de la actividad del momento
MEDIDAS DEL DÉBITO SANGUÍNEO
CEREBRAL

MÉTODOS DE DIFUSIÓN O CUANTITATIVOS
 PET
 XENON INHALADO: Altera el sensorio de muchos
pacientes y aumenta los artefactos de movimiento.

MÉTODOS SEMICUANTITATIVOS
 TC: TCP
 RM: PWI

Métodos de Difusión o Cuantitativos del flujo sanguíneo
cerebral
Principio de Fick
D= Q / CA-CV
El débito sanguíneo cerebral es proporcional a la velocidad de
eliminación o aclaramiento de una sustancia trazada (Q) difusible
(BHE) e inerte (no metabolizada) (isótopo15-Oxígeno)
PET: CBF – consumo de O2 - FEO
 ↓ CBF, N O2 y ↑ FEO: Mismacht perfusión / metabolismo
PARÁMETROS DE PERFUSIÓN CEREBRAL

CBV: En tejidos y vasos de todos los calibres mL/100 g tejido

CBF: Volumen de sangre moviéndose a través de una unidad
de volumen cerebral por unidad de tiempo mL/100 g tejido/min

MTT: Promedio del tiempo de tránsito de la sangre a través de
una región del cerebro. Varía según la distancia entre la
entrada arterial y la salida Segundos

Principio de volumen central
CBF = CBV / MTT
FSC
VSC
TTM
LÍMITES ISQUEMIA: Están muy debatidos
12 mL min −¹ (100g) −¹: Penumbra isquémica
10 mL min −¹ (100g) −¹: Isquemia
Valores normales de los parámetros en tejido cerebral
Tejido cerebral
CBF
CBV
MTT
S. Gris
60 mL/100 g/min
4 mL/100 g
4s
S.Blanca
25 mL/100 g/min
2 mL/100 g
4.8 s
INTERPRETACIÓN CLÍNICA
o
Presunciones asociadas a la cinética del trazador:
o El contraste ha de permanecer dentro del árbol vascular:
rotura de la BHH en el Ictus
o El contraste no recircula

Postproceso
› Selección del AIF: Sobreestimaciones de 4 a 15 veces si existe
volumen parcial con el parénquima
› Normalización de toda la S.B. a un CBF de 22 mL 100g min
› Errores en el proceso de deconvolución
Errores y Artefactos

Bajo gasto cardiaco o pequeño calibre de la aguja →
Insuficiente concentración del contraste

Movimientos del paciente

Disrrupción de la BHH

Métodos matemáticos
IMO
40 AÑOS. HTA. Antec: giro cervical brusco con dolor
13:30 Hemiparesia izquierda. NIHSS 19
15:30 t-PA
15:52 aviso al HULP. Llega a las 16:15. NIHSS 14
DISECCIÓN ACI QUE SE INTENTA RECANALIZAR
IMO
COLATERALES PIALES Y ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR
mER 3 meses: 4
CORE INICIAL = INFARTO FINAL
¡¡ES IMPORTANTE RECANALIZAR EL VASO!!
TRATAR O NO TRATAR LAS DISECCIONES:
¿STENT?
¿CUÁNTOS DE VOSOSTROS CREÉIS QUE UN ESTUDIO DE PERFUSION
CEREBRAL ES IMPRESCINDIBLE Y CONCLUYENTE PARA LA SELECCIÓN
DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO ENDOVASCULAR?
ES NECESARIO SEGUIR INVESTIGANDO
En qué prueba confiamos para decidir el
tamaño del infarto
Cuál es nuestro límite si el riesgo es
mayor que el beneficio
TAMAÑO DEL INFARTO
a. TC Regla del TERCIO del volumen del territorio arterial
b. TC – ASPECTS
c. TCP
d. TCA-SI
e. MR- DWI- FLAIR- T2*
f. DWI-PWI: HIPÓTESIS DEL MISMACHT (20%)
HU LA PAZ: a, b
HU LA PRINCESA: a, b, c
HU RAMÓN Y CAJAL: a, b, c
RM EN LA FASE AGUDA DEL ICTUS:
- ICTUS DEL DESPERTAR
- CASOS LÍMITE EN TIEMPO Y DATOS DE TC
PROTOCOLO:
DWI
Mismacht Difusión – FLAIR - NIHSS
FLAIR
Tiempo de evolución > 6 HORAS
MRA
Oclusión
T2*/GRE
Hemorragia e identificación de trombo
RECANALIZACIÓN DEL VASO
-
RAPIDEZ
-
SELECCIÓN DE PACIENTES – EVITAR LA
FUTILIDAD:
Tamaño del infarto
Vaso afectado y magnitud del trombo
Cantidad de circulación colateral
-
Longitud > 8 mm: no recanalización con TIV
RECANALIZACIÓN DEL VASO
-
RAPIDEZ
-
SELECCIÓN DE PACIENTES – EVITAR LA
FUTILIDAD:
Tamaño del infarto
Vaso afectado y magnitud del trombo
Cantidad de circulación colateral
-
Estado y “cantidad” anastomosis cerebrales
¿Elemento clave en el manejo de la isquemia cerebral?
Mantenimiento de tejido viable
Ruta de acceso para fibrinolíticos
Responsable de diferencias en los mapas de perfusión
AJNR Am J Neuroradiol 26:1789–1797, August 2005
DATOS SOBRE LAS COLATERALES
Colaterales: 3
G.A. Christoforidis et al. Predictors of Hemorrhage Following Intra-Arterial Thrombolysis for Acute
Ischemic Stroke: The Role of Pial Collateral Formation AJNR Am J Neuroradiol 30:165–70 Jan 2009
ESCALAS DE RECANALIZACIÓN
THROMBOLYSIS IN CEREBRAL INFARCTION (TICI)
Recommendations on Angiographic Revascularization Grading Standards for
Acute Ischemic Stroke. A Consensus Statement. Stroke. 2013;44:2650-2663
OCLUSIÓN ACMD
6 H DE EVOLUCIÓN
NIHSS: 17 – 20 - 13
ASPECTS: 6 - 7
COLATERALES: Grado 4
NIHSS 24 h: 5
ERm 3 MESES: 0
TICI 3
1 PASE
Stroke 2005;36:1432–38
164 pacientes. Síntomas entre 3-8 horas
54% RECANALIZACIÓN CON DISPOSITIVOS
36% pacientes con ERm ≤ 2 a los 3 meses
9,8% HEMORRAGIA CEREBRAL SINTOMÁTICA
Ampliación a 8 horas de la ventana terapéutica
Stroke 2008;39:1205–12
4 horas de evolución
FRACASO rtPA IV: NIHSS 14
Angio-RM a los 4 dias
ERm 2
NUEVOS MATERIALES: ENSAYOS ALEATORIZADOS
SWIFT (n = 113)
Solitaire vs MERCI
TREVO (N = 178)
TREVO vs MERCI
Para Trombectomía mecánica los Stents Retrievers
68% vs 44% son
recanalización
69% vs 30% recanalización
preferidos a los dispositivos con coil tipo MERCI.
(Clase I;
(TICI 2b-3)
(TICI 2b-3)
Evidencia A).
Nogueira, The Lancet, 2012
Saber, The Lancet, 2012
CATÉTERES PENUMBRA
BOMBA DE ASPIRACIÓN
Turk AS, et al. J NeuroIntervent Surg 2013;0:1–7.
ICTUS DEL DESPERTAR
Mujer de 69 años: HTA, DL, FA paroxística. NIHSS 17
COLATERALES: 3
STENT ABIERTO
BSM
TRAS 3 PASES
TICI 3
24 HORAS:
NIHSS 6
¿CONTRASTE,
HSA?
3 DIAS:
NIHSS 3
3 MESES:
NIHSS: 0
ERm: 1
HEMORRAGIA CEREBRAL POST-TROMBOLISIS con rtPA
HI1 (infarto hemorrágico tipo 1)
Pequeñas petequias en la periferia del infarto.
HI2 (infarto hemorrágico tipo 2)
Petequias confluentes en el área del infarto
sin efecto masa.
PH1 (hemorragia parenquimatosa tipo 1)
Sangre en < 30% del área de infarto;
puede tener ligero efecto de masa.
PH2 (hemorragia parenquimatosa tipo 2)
Sangre en > 30% del área de infarto,
efecto de masa evidente.
RPH1 (hemorragia parenquimatosa a distancia tipo 1)
Hemorragia de volumen pequeñomediano sin relación con el infarto;
puede tener ligero efecto de masa.
RPH2 (hemorragia parenquimatosa a distancia tipo 2)
Hemorragia extensa confluente sin
relación con el infarto; efecto de masa
evidente.
HI2 (infarto hemorrágico tipo 2)
54 años. Transformación hemorrágica letal:
PH2 (Hemorragia parenquimatosa tipo 2)
HEMORRAGIA POST-TROMBECTOMÍA MECÁNICA
- HI tipo 1 y 2
- PH tipo 1 y 2
- RPH tipo 1 y 2
- HSA y/o HSA + CONSTRASTE:
• Estiramiento de pequeñas arteriolas y vénulas al retirar el Stent
con el trombo
• Benigna y asintomática
• Cisura silviana y surcos corticales
• Rotura o disección arterial (rara)
ESTENOSIS ACI CERVICAL Y “T” CAROTÍDEA
ICTUS DEL DESPERTAR
ASPECTS: 6
NIHSS: 19
ESPERAR 5-10`
1 PASE
3º PASE
HORA DE EXTRACCIÓN 9 h 36 min
TROMBO EN “T”
EN EL STENT
COÁGULOS EN LA
JERINGA DE ASPIRACIÓN
TICI 2B
NIHSS 24 horas: 9
ERm: 3
LOS ÚLTIMOS ENSAYOS:
MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT
PRIME, REVASCAT, EXTEND-IA
71 años.
19:15 clínica NIHSS 21 – 23
No t-PA INR 2,9
22:15 Llegada al HULP
22:36 Punción femoral
23:09 Recanalización NIHSS 4 NIHSS ALTA 2
TC ASPECTS 8
ANGIOTC: OCLUSIÓN ACII Y BUENAS
COLATERALES
HTA. DL. Valvulopatía reumática mitral y aórtica, portadora de prótesis mecánica mitral. Tratamiento con Sintrom. FA crónica.
TEP. Hipotiroidismo. Insuficiencia cardiaca congestiva. Intervenciones quirúrgicas: Prótesis mecánica mitral.
19:15 clínica NIHSS 21 – 23
23:09 Recanalización NIHSS 4 NIHSS ALTA 1
56 años. Dislipemia.
5:45: bajo nivel de conciencia y dificultad mov. Hemicuerpo derecho. NIHSS 23
6:55 llegada al HULP. 7:35 t-PA. Doppler TIBI II ACMI proximal. ASPECTS 4-5
8:15 aviso a NRX. Punción femoral 9:30. Recanalización: 10:21
Inicio síntomas¿? – Recanalización: 4 horas 36
minutos
RECANALIZACIÓN FUTIL
NIHSS AL ALTA 21. mRS 5
LA IMPORTANCIA DE LAS COLATERALES
LA IMPORTANCIA DE LOS TIEMPOS DE TRATAMIENTO
OCLUSIÓN ARTERIA BASILAR TRASLADADO DE OTRO HOSPITAL
FRACASO DE tPA IV
NIHSS: 17
Tº HASTA LA EXTRACCIÓN: 20 horas
TRAS 6 PASES + ANGIOPLASTIA SIMPLE
ANGIOPLASTIA Y STENT
NIHSS AL ALTA(1 SEMANA): 8
ERm: 3
TC 72 horas
TICI 3
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
MEDIDAS PARA EL PACIENTE
- ANESTESIA GENERAL
- SEDACIÓN
- TA ↑↑↑ ANTES DE LA EXTRACCIÓN
- TA ↓↓ DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN
MATERIALES TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
• CATÉTER GUÍA BALÓN 8F: Permite tras inflado del balón la aspiración
sincrónica con la retirada del stent
HEPARINA: 2000 UI EN SUERO LAVADO
• MICROCATÉTER HASTA ATRAVESAR LA OCLUSIÓN
• STENTRIEVER: SOLITAIRE, TREVO, …: HASTA 6 PASES
• ANGIOPLASTIA Y STENT
•
SISTEMA ASPIRACIÓN PENUMBRA
DIFICULTADES
ESTENOSIS CAROTÍDEA:
- ANGIOPLASTIA
- STENT
- Valorar polígono de Willis
OCLUSIONES CAROTÍDEAS:
- RECANALIZAR O NO
DISECCIONES:
- STENT O NO
2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of
Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke
Association.
Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, Johnston KC, Johnston SC,
Khalessi AA, Kidwell CS, Meschia JF, Ovbiagele B, Yavagal DR; American Heart Association
Stroke Council.
Stroke. 2015 Jun 29
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
1. Los pacientes candidatos a r-tPA deben recibirla incluso si se les considera
candidatos a TEV (Class I; Level of Evidence A). (Unchanged from the 2013
guideline)
2. Los candidatos a TEV deben ser tratados con un stent retriever si cumplen
los siguientes criterios (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation):
(a) mRS pre ictus 0 - 1, (b) Ictus isquémico agudo tratado con intravenous r-tPA
en las 4.5 hours de inicio según las guías de las sociedades médicas
profesionales, (c) Oclusión de la ACI o ACM proximal (M1), (d) edad ≥18
years, (e) NIHSS ≥6, (f) ASPECTS ≥6, y (g) Si el tratamiento puede ser
iniciado (punción arterial) dentro de las 6 horas de aparición de los
sintomas.
3. Al igual que con el tratamiento con r-tPA iv, la reducción de tiempo desde el
inicio de los sintomas a la reperfusión con el TEV está altamente asociado con
mejo evolución clínica. Para asegurar beneficio la reperfusión TICI 2b/3 debe
conseguirse lo más precozmente posible y dentro de las 6 horas de aparición
del ictus (Class I; Level of Evidence B-R). (Revised from the 2013 guideline)
4. Cuando el tratamiento es iniciado más allá de las 6 horas de inicio de los
síntomas, la efectividad del TEV es incierta cuando la oclusión afecta a la ACI o
ACM (M1) (Class IIb; Level of Evidence C). Additional randomized trial data are
needed. (New recommendation)
5. El uso de stent retrievers está indicado de forma preferente al dispositivo
MERCI. (Class I; Level of Evidence A). El uso de otros dispositivos de
trombectomía mecánica diferentes a los stent retrievers puede ser razonable en
algunas circunstancias (Class IIb, Level B-NR). (New recommendation)
6. El uso de catéter guía proximal o un gran catéter de acceso distal más que un
catéter guía cervical sólo junto junto a stent retrievers puede ser beneficioso
(Class
IIa; Level of Evidence C). Futuros estudios deberían examinar qué sistemas
proporcionan las tasas más altas de recanalización con los menores riesgos de
embolización distal. (New recommendation)
7. El objetivo de la trombectomía debería ser un resultado angiográfico TICI 2b/3
para maximizar la probabilidad de buena evolución clínica funcional (Class I; Level of
Evidence A). El uso de la fibrinolisis intrarterialpuede ser razonable para conseguir esos
resultados angiográficos, si se realiza en las 6 horas de inicio de los sintomas (Class IIb;
Level of Evidence B-R).(New recommendation)
8. El tratamiento inicial con fibrinolisis intraarterial es beneficioso para pacientes
seleccionados con ictus de <6 horas de evolución causados por oclusión de la ACM
(Class I; Level of Evidence B-R). Se recomienda el TEV con stent retrievers sobre la
fibrinolisis intra arterial como primera línea de tratamiento (Class I; Level of Evidence
E). (Revised from the 2013 guideline)
9. Podría ser razonable considerar la sedación sobre la anestesia general durante el
TEV. Sin embargo la selección de la técnica anestésica durante el TEV debería ser
individualizada en base a los factores de riesgo de los pacientes, tolerancia del
procedimiento y otras características clínicas. Ensayos aleatorizados son necesarios
(Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)
CONCLUSIONES
¿OS PARECE IMPORTANTE EL PAPEL DEL RADIÓLOGO
EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ICTUS
ISQUÉMICO AGUDO - HIPERAGUDO?
VUESTRAS SON LAS CONCLUSIONES
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN