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Trombolisis en Infarto Cerebral
Agudo.
Huberth Fernández Morales
UCR
Unidad de Neurovascular
Hospital R. Calderón Guardia.
Contenidos
• Generalidades de la Enfermedad Cerebrovascular.
• Zona de Penumbra: Definición, implicaciones en la
evolución.
• Protocolos de Atención
• Experiencia con rTPA en HRCG.
Impacto social de la ECV.
• Principal causa de discapacidad en adultos.
• Segunda causa de muerte en países desarrollados.
• En Estados Unidos: Cada 45 segundos ocurre un inctus. Cada 3 minutos
muere alguien por un ictus.
• El 90% de los sobrevivientes tiene algún grado de discapacidad.
• Por cada ictus sintomático, ocurren 19 eventos silentes
•
Impacta 3 veces más la salud de las mujeres que el cáncer de mama.
• En un ictus isquémico típico,
cada minuto el cerebro pierde:
• 1.9 millones de neuronas.
• 14 billones de sinapsis.
• 7.5 millones de fibras
mielinizadas.
Epidemiología
•De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, en el 2002 la enfermedad
cerebrovascular cuasó 272,000 muertes en 27 países de América latina.
•La ECV es la segunda causa de muerte y la principal causa de incapacidad en el
mundo.
• Una de cada 10 de todas las muertes en los países en vía de desarrollo o del tercer
mundo son atribuibles al ICTUS.
•EN EL 2000 la ECV FUE LA PRIMERA O SEGUNDA CAUSA DE MUERTE
EN 25 PAISES DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
Lancet Neurology 2007
INCIDENCIA PROMEDIO ANUAL DE ICTUS.
Proyecto Manhattan: NOMAS.
Tasa ajustada promedio por edad de
Incidencia por 100,000
300
259
232
250
222
200
150
172
118
100
80
BLANCOS
50
NEGROS
HISPANOS
0
HOMBRES
MUJERES
Adaptación de Sacco R, et al. Am. J. Epidemiol 1998;147:259-268.
Factores de Riesgo
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Enfermedad Carotídea
Arrítmias
Cardiopatía isquémica
Dislipidemias.
Fumado
Conferencia de Yalta/ Crimea
OMS REVELA HOY PRIMER INFORME SOBRE MALES NO TRANSMISIBLES
Ticos igualan a los varones de EE.
UU. en sobrepeso y diabetes
El 60% de ellos tiene obesidad y entre 40% y 45% azúcar en la sangre
Mujeres también sufren ambos males, pero en menor proporción
ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICIÓN LANZA ADVERTENCIA
Cantidad de niños con sobrepeso
aumentó 43% en doce años
En 1996, el 14,9% de menores tenía kilos de más; en el 2008 era el 21,4%
Expertos dicen que fenómeno se debe a sedentarismo y la comida rápida
La Nación. Octubre 2012
Ictus hemorrágico 17%
Ictus isquémicos 83%
Hemorragia intracerebral 70%
Aterosclerótico 30%
Embólico 30%
Subaracnoidea 30%
Otras causas
10%
?
Criptogénico 5%
Chest 1998; 114: 683S-698S, Stroke 1999;
30: 736-743. Saber JL.
Lacunar 25%
Clasificación Etiológica
• Clasificación TOAST:
–
–
–
–
–
Ateroesclerosis
Cardioembólico
Pequeño vaso
Otra causa
indeterminado
Ann Neurol: 2005. 58:688
Clasificación de la OCSP
Oxfordshire Community Stroke Proyect
• TACI: Total Anterior
Circulation Infartion
• PACI: Parcial Anterior
Circulation Infartion
• LACI: Lacunar Infartion
• POCI: Posterior Circulation
Infartion
Estudios diagnósticos en pacientes con
ECV.
• Imagénes: TAC, RMN.
• Ultrasonido: cuello y doppler transcraneal.
• Cardiológicos: EKG, ECO.
• Bioquímica: Perfil de lípidos, coagulación.
• Radiografìa de Tórax.
• Estudios especiales en pacientes con ictus de causa
indeterminada.
Estrategias de Tratamiento del ictus
isquémico agudo
• Probadas:
– Medidas de soporte
– Recanalización
– Prevención de la propagación del coagulo
– Implementación temprana de la prevención secundaria.
Estrategias de Tratamiento del ictus
isquémico agudo
• Experimental:
– Neuroprotección
– Reperfusión por aumento en vías colaterales
Antes
Después
Ventana terapéutica
5 h 15 min
CBF
ml/100 g/min
30
31 h
20
Penumbra
10
Infarto
0
Tiempo desde el inicio
RESONANCIA MAGNÉTICA – SECUENCIA DIFUSIÓN - PERFUSIÓN
Time Dependency of the Ischaemic Cascade
Impact
Excitotoxicity
Peri-infarct
depolarisations
Inflammation
Apoptosis
Minutes
Hours
Days
Time
Dirnagl et al. Trends Neurosci 1999; 22 (9): 391-397.
Definiciones
• Penumbra.
– Región del cerebro que recibe un flujo de
sanguíneo limítrofe entre dos valores críticos
de flujo sanguíneo.
– Un valor que es asociado con la detención de
las funciones neuronales (18-20 ml/100 gr
tejido/min).
– El otro valor es un valor crítico más bajo que
es asociado con la muerte neuronal (8-10
ml/100 gr tejido/min)
Unidad de Ictus
• Especializadas en el manejo del paciente con
ictus agudo
• Cuenta con 4 camas
• Objetivos:
–
–
–
–
–
Monitorización del paciente
Cuidado óptimo de enfermería
Rehabilitación temprana
Manejo de la comorbilidad
Aplicación de terapia trombolítica.
Cochrane Thrombolysis Meta-Analysis
Forest plot: 12 trials, 4276 patients, MR 3-6
i.v. SK vs. control
Mori
NINDS
ECASS 1
ECASS 2
Atlantis A
Atlantis B
subtotal
i.v. tPA vs. control
i.v. SK + asp vs. asp
i.a. proUK + hep vs. hep
overall
0.1
0.8 1.0
thrombolysis better thrombolysis worse
NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581-1587.
Wardlaw et al. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD000213.
10
Criterios para aplicación de rTPA
•
Dosis: 0.9 mg/kg, IV aplicar 10% de la dosis en bolo y el 90% restante en una hora.
•
Criterios inclusión
•
•
•
Edad > 18 años
Diagnóstico clínico de ictus isquémico
Menos de 3 horas de evolución desde el inicio de los síntomas
NIHSS > 4, < 24
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Criterios de exclusión
Ictus o trauma craneoencefálico en los 3 meses previos
Cirugía mayor durante los 14 días precedente
Antecedente de hemorragia intracraneal
PAS> 185 mmHg
PAD>110mmHg
Rápida resolución de los síntomas; NIHSS < 4, >24
Sintomatología que sugiera hemorragia subaracnoidea
Hemorragia urinaria o gastrointestinal en los últimos 21 días
Antecedente de punción arterial o lumbar en los últimos 7 días, masaje cardíaco o parto en los 10 días previos,
Crisis convulsivas en el inicio del ictus
Hemiplejia con desviación tónica de la mirada
PT< 15 sec, INR < 1.7 sin uso de anticoagulantes
TPT mayor al limite superior normal en pacientes que recibieron heparina en las últimas 48 horas
Plaquetas < 100,000/mm3
Glicemia < 50 mg /dl
Necesidad de tratamiento agresivo de la presión arterial para mantenerla en los rangos citados previamente.
enfermedad grave, avanzada terminal o con riesgo de hemorragia ( neoplasia con riesgo de sangrado, hepatopatía severa,
cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa, pancreatitis aguda, malformaciones arteriovenosas, aneurismas arteriales,
enfermedad hematológica con predisposición a sangrado, etc
Embarazo
Retinopatía hemorrágica
Pericarditis, serositis, endocarditis bacteriana
ASPECTS > 7 PUNTOS.
ASPECTS
Neurology® 2012; 78:427-432
Score Dragon
• Puntaje
Evolución
• 0a3
90-100% buena evol.
• 7 a 10
70-100 mala evol, con
rTPA IV
Tx de Elección
rTPA IV
Trombolisis IA
o Trombect.
Impacto de las diferentes medidas terapeúticas
en el ictus isquémico agudo
NNT
•
•
•
•
TPA 1-3hrs
TPA 3-4,5hrs
Unid Ictus
Aspirina
3
7
10
77
Benificio por c/100 pts
32
16
10
1
• Por cada 100 pacientes tratados con rTPA 16
optienen beneficio, 3 puenden ser dañados.
Experiencia en el manejo y evolución
de los pacientes
• Atención inicial por neurólogos y no
neurólogos:
• Evolución al egreso.
• Neurólogos No Neurólogos.
Depen/muerte
46.1%
Muerte
5.6%
57.1%
13.5%
Diferencias permanecen significativas luego de controlar por
severidad y comorbilidades.
Saver JL, UCLA Stroke Center
Unidad de Ictus
• Especializadas en el manejo del paciente con
ictus agudo
• Cuenta con 4 camas
• Objetivos:
–
–
–
–
–
Monitorización del paciente
Cuidado óptimo de enfermería
Rehabilitación temprana
Manejo de la comorbilidad
Aplicación de terapia trombolítica.
Metas de la terapia
•
•
•
•
•
•
Normovolemia
Normotensión
Normotermia
Normoglicemia
Normocapmia
Normoxemia
Complicaciones I
• Neurológicas
– Edema cerebral
– Extensión del infarto
– Transformación hemorrágica
– Trastorno hidroelectrolítico
– Disfagia
Complicaciones II
• No Neurológicas
– Infecciones: ITU, BN.
– Cardiológicas: Arritmias, IAM, Cardiomiopatía.
– Caidas
– Ulceras
– Trombosis Venosa Profunda
– Convulsiones
Hipertensión
• Solo si PA > 220/120 mmHg.
• Excepto en las siguientes condiciones:
– IAM
– IRA
– ICC
– Coartación de Aorta
– Edema agudo de pulmón
• PA en el ictus agudo tiende a normalizar en las
siguientes 72 horas.
Glicemia
• La hiperglicemia en el paciente con ictus
agudo, se asocia a mal pronóstico y a
compromiso cortical.
• La glicemia debe mantenerse por debajo de
150 mg /dl.
• Debe evitarse la hipoglicemia.
Glicemia
• La hiperglicemia en el paciente con ictus
agudo, se asocia a mal pronóstico y a
compromiso cortical.
• La glicemia debe mantenerse por debajo de
150 mg /dl.
• Debe evitarse la hipoglicemia.
Hipoxemia
• Iniciar el O2 por nasocanula cuando la
saturación sea menor a 92%.
• Recordar que concentraciones altas de O2
pueden ser tóxicas para los tejidos.
Temperatura
• Mantener temperatura corporal por debajo
de 38 °C.
• Recordar tomar hemocultivos y valorar inicio
de tratamiento antibiótico en caso de fiebre.
• La hipertermia aumenta la muerte neuronal.
Hospital R.A Calderón Guardia
Servicio de Neurología
Trombolisis con rTPA en el Evento
Cerebrovascular isquémico
Información procesada por: Dra Ana Laura Vives
Caso clínico
• Paciente de 78 años. TACI izquierdo.
• Sin contraindicación para rTPA IV
• Evoluciona con HEC, requiere incluso PEG.
Pacientes con Enfermedad
Cerebrovascular
• 2012: Pacientes que ingresaron al HCG con el
diagnóstico de ECV
Mes
Pacientes
Número de Pacientes
en Periodo Ventana
Porcentaje en Periodo
Ventana
Enero
16
5
31%
Febrero
22
11
50%
Marzo
15
6
40%
Características de los Pacientes
Trombolizados con rTPA
• Todos cumplieron los criterios de inclusión para
trombolisis
• Edad promedio: 67,6 años
– 19 hombres
– 29 mujeres
• Periodo Ventana promedio: 97 minutos, 1h37
min.
Abordaje en el Servicio de
Emergencias
• Tiempo de arribo al Servicio de Emergencias y la
realización del TAC:
Promedio de 31 minutos
• Tiempo de ingreso a Emergencias e inicio de la
infusión de rTPA
Promedio de 92 min, 1 h 32 min
• Se utilizó una dosis de rTPA promedio por
paciente de 62 mg
Resultados
• NIHSS de ingreso
Promedio: 11.7
– NIHSS > 14 puntos:
12 pacientes
– NIHSS 6 – 13 puntos: 13 pacientes
– NIHSS 5 puntos: 1 paciente
Resultados
• NIHSS de egreso
Promedio: 7 puntos
– NIHSS > 14 puntos:
– NIHSS 6 – 13 puntos:
– NIHSS < 5 puntos:
13 pacientes
13 pacientes
22 pacientes
Resultados
• Estancia en días en la Unidad de Ictus
– Promedio de estancia: 6.23 días
Complicaciones
4 pacientes presentaron complicaciones
COMPLICACIONES
RELACIONADAS AL RTPA
COMPLICACIONES NO
RELACIONADAS AL RTPA
• Transformación
hemorrágica en sitio de
infarto: 3 pacientes
1. Edema cerebral: 3
pacientes
2. Muertos: 5
De estos:
2 pacientes presentaron una
mejoría del NIHSS (5 y 7
puntos)
1 presentó no modificó el
NIHSS
1.
2.
3.
Tormenta tiroidea 1
Infarto maligno ACM 2
Shock Cardiogénico 2
Mensajes para llevar a la casa
• La enfermedad cerebrovascular es la principal causa de pérdida
neuronal.
• La penumbra representa el tejido cerebral recuperable.
• La trombolisis con rTPA es efectiva en las primeras 4 horas y una
opción de tratamiento viable en nuestra seguridad social.
• Se requiere el cumplimiento estricto de los protocolos para el éxito
de la trombolisis en ictus.
• Es necesario implementar un programa de trombolisis cerebral a
nivel nacional.