Download Descargar PDF - Revista Colombiana de Cardiología
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
R.C.C. Revista Colombiana de Cardiología NOVIElV1BRE 1988, VOLUMEN 2 NUMERO 6 Contenido 411 r- 413 415 419 432 439 EDITORIAL Los Editores Asociados Jorge León Galindo, MD EDITOR INVITADO Papel de la Cirugía en el Infarto Agudo Hernando Orjuela, MD 443 tCARDIOLOGIA DEL ADULTO. lllEVISION DE TEMAS .~Se Debe Tratar la Hipertensión Arterial leve? Diego L. Gar:cía, MD. 449 Crisis Hipertensivas , Kenny Alexandra Rodríguez, MD NOTAS DEL PRESIDENTE Contribución a la Anatomía Patológiclll de la Enfermedad Azul (Cianosis Cardíaca) Enrique Urdaneta Holguín, MD 456 Aspectos Cardiovasculares del Embarazo Hernando Matiz, MD. CARDIOLOGIA DEL ADULTO. TRABAJOS LmRES Taquicardia Ventricular: Aspectos Clínicos y Electrofisiológicos Alvaro Mesa, MD Mauricio Duque, MD Alberto Villegas, MD Marco A. Durán, MD 471 CARDIOLOGIA DEL ADULTO. TERAPEUTICA Tratamiento Prolongado de la Insuficiencia Cardíaca Crónica con Ouabaina J. Hernando Ordóftez, MD CARDIOLOGIA DEL ADULTO. METODOS DIAGNOSTICOS Valoración de la Función Ventricular Izquierda con Ecocardiografía Bi-Dimensional en: el Infarto Agudo del Miocardio Pre y Posterapia Trombolítica" Jaime Rodríguez, MD Iván Melgarejo, MD Camilo Roa, MD Daniel Isaza, MD 484 496 CARDIOLOGIA PEDIATRICA. llRABAJOS LmRES Síndrome de Corazón Izquierdo Hipoplásico: Producción Experimental, Anatomía Quirúrgica y Clasificación Gabriel Díaz MD Manoli Caftadas, MD Alicia Márquez, MD. TEMAS GENERALES Investigación Clínica: Ideas vs Hechos Cuarta Parte: Estrategias Diagnósticas, Aproximación a su Uso Racional Alvaro Ruiz MD Juan Gabriel Ruiz, MD CARTAS AL EDITOR / IJ RCC Revista Colombiana de Cardiología NOVIEMBRE 1988,' VOLUMEN 2 NUMERO 6 Editor é~ JORGE LEON GALINDO, MD Co-Editores HERNANDO DEL PORTILLO CARRASCO, MD, HECfOR GONZALEZ RECAMAN, MD, Editores Asociados HARRY ACQUATELLA, Caracas JOSE ALBERTO BERNAL RAMIREZ, MD, Bogotá JORGE ARAUJO GRAU, MD, Cali JOAQUlN ARCINIEGAS, Birmingham, Alabama JUAN CONSUEGRA ZULAICA, MD, Bogotá EDUARDO ESCORCIA RAMIREZ, MD, Medellín GUILLERMO FORERO NOUGUES, MD, Bogotá ABEL GIRALDO ECHEVERRI, MD, Manizales JOSEPH KISSLO, MD., Durham, North Carolina DARlO MORON, MD, Cartagena LUIS MOYA JIMENEZ, MD, Bogotá ANTON·IO RAMIREZGONZALEZ, MD, Medellín EDMOND SAAIBI SEIFER, MD, Bucaramanga ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD, Bogotá MANUEL URINA DAZA, MD, Barranquilla ALBERTO VEJARANO LAVERDE, MD, Bogotá CARLOS VILLALBA. GOMEZ, MD, Barranquilla MARTlN WARTENBERG VILLEGAS, MD, Cali Las opiniones expresadas en los articulos firmados son las de los aultores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombiana de Cardiología. ¡Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y métodos de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Consúhese la información para formulación de cada producto antes de prescribir. La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación periódica de la Sociedad Colombiana de Cardiología. Editor-Director: Jorge León Galindo, MD. Dirección: Asociación Médica Los Andes, Avda. 9 No. 117-20 Cons. 424, Te\.: 2152300 Ext. 281, Bogotá, D.E. El presente número se imprimió en Ediciones Lerner Ltda., Calle 8A No. 68 A-4l. Tel. 2628200, Bogotá, Colombia. Todos los textos incluídos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. PARA CORRESPONDENCIA: REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGlA, JORGE LEON GALlNDO. MD, (Editor) Avenida 9 No. 117-20, Oficina 424 BOGOTA. D. E .. COLOMBIA III RCC Revista Colombiana de Cardiología NOV. 1988 VOLUMEN 2 NUMERO 6 Sociedad ~olombiana de Cardiol~gía Junta Directiva 1987-1989 Presidente: Primer Vicepresidente: Segundo Vicepresidente: ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD MANUEL A. URINA DAZA, MD OSCAR CASTAÑO VALENCIA, MD Secretario: CAMILO ROA AMA YA, MD Tesorero: LUIS MOYA JIMENEZ, MD Fiscal: Delegado ante USCAS: ADOLFO VERA DEL~GADO, MD VICTOR MANUEL VELASCO, MD PARA CORRESPONDENCIA: SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA Hospital Militar Central, Piso 13 - Transv. 5A No. 49-00 BOGOTA. D.E .• COLOMBIA Revista Colombiana de Cardiologia, Instrucciones a los Autores La Revista Colombiana de Cardiología (RCC) publica artículos originales clínicos y experimentales sobre enfermedades cardiovasculares, reportes sobre terapéutica médica y quirúrgica, cardiología pediátrica, estudios cooperativos, epidemiología, estudios de medicamentos, métodos diagnósticos, reportes de casos clínicos, cartas al editor y editoriales. La Revista Colombiana de Cardiología es la publicación oficial de la Sociedad Colombiana de Cardiología, publica los resúmenes de investigaciones originales presentadas a los congresos de la Sociedad Colombiana de Cardiología. Si el manuscrito es aceptado para su publicación, el autor debe enviar una autorización escrita a la Revista Colombiana de Cardiología concediendo a ésta los derechos de copia. Ninguna parte del maferial publicado puede ser reproducido sin permiso escrito del editor. LISTA PARA REVISAR ANTES DE ENVIAR A PUBLlCACION Avenida 9a. No. 117-29, Of. 424, Bogotá, D.E., Colombia - Cada referencia, figura o tabla, se debe citar en el texto en orden numérico (el orden en el cual se mencionan en el texto determinará los números de las referencias, figuras o tablas). - Se deben indicar en el texto los sitios de las figuras y tablas. - Los reconocimientos se deben escribir al final del texto, antes de las referencias. Referencilas - Se deben enviar tres copias del manuscrito (incluyendo fotografías, figuras y dibujos). - El manuscrito debe ser escrito a máquina a doble espacio en hojas de papel bond blanco opaco de tamaño 22 x 28 cms, con 3 cms de margen alrededor del escrito. - El manuscrito debe ordenarse en la siguiente forma: (1) Una página con el título, (2) una página con el resumen, en español y en inglés, (3) el texto, (4) referencias, (5) leyendas, (6) figuras y tablas. Las páginas deben ser numeradas, comenzando con la página del título, como página No. l. - El apellido del primer autor se debe escribir a máquina en la esquina superior derecha de cada página. - Las referencias de revistas y de libros deben incluir el número de las p:íginas en las cuales se encuentran. - Si el texto de la referencia es un resumen, se debe citar la palabra "resumen" entre paréntesis. Si es una carta, se debe colocar entre paréntesis la palabra "carta". - Las abreviaturas de los nombres de las revistas se deben poner de acuerdo al Index Medicus de la National Library of Medicine. - La forma y la puntuación de las referencias deben seguir el formato que se ilustra a continuación: Revistas (Colocar la lista de los apellidos de todos los autores, si son seis o menos: si son más de seis, colocar los apellidos de tres y agregar "e\ al". No colocar puntos después de la inicial de los nombres). 21. Hager WD, Fenster P, Mayersohn M, et al. Digoxin-quinidine interaction: pharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 300: 1238-46. Página con el Título - Título del artículo con el nombre del autor o autores (nombre, apellidos y grado). El título debe ser lo más conciso posible y no se deben usar abreviaturas. - Nombre y dirección de la institución o instituciones en las cuales se realizó el trabajo, incluyendo la ciudad y país. - Nombre, dirección y teléfono a donde se deben enviar las solicitudes de reimpresos del artículo. Estos datos se deben colocar en la parte inferior de la página. Capítulo de un libro 14. Smith WM, Gallgher 11. Management of arrhythmias and conduction abnormalities. En: Hurst JW. The Heart. New York: McGraw-Hill, 1982: 557-75. Libro (Todas las referencias de libros deben citar las páginas). 45. eriteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria tor Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 8th ed. Boston: Little, Brown, 1979: 290. Resúmenes - El resumen debe constar de lOO a 250 palabras en los artículos grandes, incluyendo los artículos de revisión, y de 50 a 100 palabras para los reportes de casos clínicos. Se deben enviar a máquina a doble espacio y en hoja separada (en español e inglés). - El resumen debe ser concreto y poco descriptivo y debe ser escrito en un estilo impersonal (no usar "nosotros" o "nuestro"). - No se deben usar abreviaturas en el resumen, excepto cuando se usan unidades de medida. Texto - El texto debe, en lo posible, seguir este orden: intr.oducción, métodos, resultados, discusión, conclusiones. - No se pueden usar abreviaturas como ECG, HVI o 1M, debe escribirse electrocardiograma, hipertrofia ventricular izquierda o infarto del miocardio, etc. - Se pueden abreviar solamente las unidades de medidas (mm, Kcal, etc.), según lo recomendado en: "Requerimientos uniformes de manuscritos enviados a revistas biomédicas", preparado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y publicado en Ann Intern Med 1982: 96: 766-71 yen el Br Med J 1982, 2R4: 1,766-70. Las referencias se identifican en el texto con números arábigos colocados entre paréntesis. Se deben enviar a máquina a doble espacio, en hojas separadas del texto, y numeradas en el orden en el cual son mencionadas. - ' En la sección de referencias no s~ deben citar comunicaciones personales, manuscritos en preparación y otros datos no publicados; estos, sin embargo, se pueden mencionar en el texto colocándolos entre paréntesis. Aspecto General - IV Leyendas de Figuras - Las leyendas de las figuras deben enviarse escritas a máquina, a doble espacio y en hojas separadas del texto. Los números' de las figuras deben corresponder al orden en el cual se presentan en el texto. - Todas las abreviaturas que aparecen en las figuras se deben identificar en orden alfabético al final de cada leyenda: - Al reproducir cualquier figura publicada previamente se debe Íncluir por escrito el permiso de los editores o autores. FigUl'as - Si hay fotografías y/o dibujos, se deben enviar 3 copias de cada uno en tres sobres separados. Nota: los trabajos de arte no se devolverán. - Fotografías, particularmente de microscopio, se deben enviar con los siguientes requisitos: ninguna figura debe tener un tamaño mayor de 22 x 28 cms. Las letras en la figura deben tener un tamaño adecuado que permita su reducción. La anchura máxima de una figura de una columna es de 8.5 cms; para una figura que ------ v ocupe dos columnas la anchura máxima es de 17.5 cms. El tamaño máximo que puede tener una figura para que pueda ser publicada sin reducción es de 17.5 x 22.5"cms. - Se debe usar tinta negra en todos los dibujos. Los números, líneas, signos, etc., deben ser escritos en negro intenso para su mejor reproducción. - Las marcas en las microfotografías deben solamente indicar lo esencial. Las estructuras o sitios de interés se deben indicar con flechas. Los símbolos y las letras en las microfotografías deben estar bien contrastadas con el fondo de la fotografía. - Las ilustraciones que se envíen deben estar marcadas al respaldo con lápiz negro con el nombre del autor (se debe escribir suavemente). - El título de la ilustración debe aparecer en la leyenda y no en la figura. - La cantidad de figuras será la necesaria para tener cláridad. Todos los costos de impresión a color se cobrarán al autor. Tablas - Las tablas deben ser escritas a máquina, a doble espacio, en hojas separadas, con el número de la tabla y el título de ésta en el centro de la hoja. Deben contener una nota aclaratoria, la cual se colocará debajo de la tabla. Los números de las tablas deben ser arábigos y corresponder al orden en el cual ellas aparecen en el texto. - Las notas al margen de cada tabla se deben identificar en orden • alfabético y se deben explicar las abreviaciones que se usan. - Las tablas deben ser claras y los resultados no se deben duplicar en el texto y en la figura. - Para reproducir tablas publicadas previamente se debe enviar por escrito al editor el permiso escrito del autor del artículo original. Certificación Los autores que envíen artículos originales de investigación o reportes de casos clínicos para ser publicados en la Revista Colombiana de Cardiología, deben enviar el siguiente certificado firmado: Certifico que el material de este manuscrito no ha sido publicado previamente y no se encuentra en la actualidad en consideración para publicación en otro sitio. Esto incluye simposios, libros y publicaciones preliminares de cualquier clase, excepto resúmenes de 400 palabras o menos. Firma del autor '11 411 RCC Revista Colombiana de Cardiología \ NOV. 1988 - VOLUMEN 2 - NUMERO 6 EDITORIAL Los Editores Asociados ¿k ,.,.- Las instituciones las hacen los hombres. Teniendo muy claro este concepto, la Revista Co'Iombiana de Cardiología nombró a sus Editores Asociados para que colaboraran en esta noble empresa, órgano de la Sociedad Colombiana de Cardiología. Los editores asociados son médicos cardiólogos, la mayoría de ellos miembros de la Sociedad Colombiana de Cardiología, quienes han hecho su aporte al desarrollo de la cardiología en el país o de la cardiología mundial. También pueden pertenecer a este equipo científico médicos no cardiólogos que hayan participado en forma notable en el campo de la cardiología. Para e/editor de la R. C. Ces un honor el contar con ellos como sus inmediatos colaboradores. Cualquier observador desprevenido se preguntará sobre el papel de estos editores asociados, y le contestaremos que el editor asociado tiene múltiples funciones. Una de ellas es el apoyar el desarrollo de la cardiología y el dar soporte a la investigación en el campo cardiovascular en su región y dentro de la institución o instituciones médicas a las que pertenece. La R.C.C. es el medio de comunicación científica de los investigadores en el campo cardiovascular (1), el editor asociado los motiva para que envíen sus trabajos científicos a esta revista para su publicación y así dar a conocer nuestra cardiología. El editor asociado es el difusor de la R. C. C. en el medio médico en el cual él se desempeña, especialmente dentro de los estudiantes de medicina de pregrado y postgrado. Es fundamental el despertar interés científico en el campo de la cardiología dentro de los médicos en formación en quienes se encuentra el germen del futuro desarrollo de esta especialidad en el país. Como lo mencionamos anteriormente, la R.CC es el medio de comunicación de los cardiólogos colombianos (1), pero es no sólo el vehículo en donde se publican sus trabajos, lo cual es tal vez el objetivo más importante; también es el medio para podernos valorar y analizar, enviando nuestros comentarios sobre los artículos aparecidos en nuestra revista a la sección "cartas al editor". El editor asociado motiva la inquietud intelectual de estar de acuerdo o disentir de lo publicado y comunicárselo a la revista, en donde aparecerá el comentario. Estimulando esta posición crítica en el lector, el editor asociado contribuye a mejorar la calidad de nuestras publicaciones y por lo tanto estará elevando el nivel científico de nuestra cardiología. El editor considera que en el organigrama de esta publicación el elemento esencial dentro de la mecánica de funcionamiento de la revista y quien la mantiene activa y viva es el editor asociado: es el motor de ella, es quien está en contacto con el lector colombiano de las diferentes regiones del país y es quien mantiene informado al editor del pensamiento del cardiólogo y en general del médico colombiano sobre la Revista Colombiana de Cardiología. Jorge León Galindo, MD Bibliografía 1. León-Galindo J. El porqué de la Revista Colombiana de Cardiología R. Col.Cardiol1985; 1:1-2. 413 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 EDITOR INVITADO Papel de la Cirugía en el Infarto Agudo HERNANDO ORJUELA, MD. Bogotá, D. E., Colombia Históricamente existen dos períodos claramentedefinidos por la aparición y estandarización de resultados de la cardiología intervencionista. Previo a esta, escasa terapéutica directa se estaba realizando, ya fuera para limitar el tamaño del infarto o para salvar miocardio isquémico en la fase aguda. Con la organización logística médica y el equipamento de las unidades de cuidados intensivos coronarios, mucho se logró para tratar oportunamente los trastornos de ritmo severos que acompañaban a los episodios isquémicos agudos. La mortalidad descendió por esta causa pero continuaban muy altos los índices de choque cardiogénico, con mortalidages hasta del 80070 con el manejo médico y la aparición de secuelas del infarto agudo con mortalidades altas, como eran la insuficiencia mitral aguda con una incidencia de 0,4 - 5%, según las diferentes publicaciones; que si era causada por ruptura del músculo papilar alcanzaba una mortalidad hasta del 75% en las primeras 24 horas, pero si era producida por disfunción del músculo papilar la mortalidad descendía alrededor del 30% en las primeras 24 horas (1). La ruptura del tabique interventricular tiene una incidencia baja entre el 1 y el 2% de los infartos, pero si ocurre en las primeras 24 horas del infarto tiene una mortalidad hasta el 75% (2). Así mismo la aparición de aneurismas ventriculares con compromiso de la función ventricular, con falla y arritmias severas directamente relacionados a ellos, con incidencia del 25% (2). Fue así como en este primer período, la cirugía dirigida a tratar las complicaciones del infarto con variados resultados, difíciles de analizar estadísticamente por cuanto no especificaban subgrupos, como la edad, la fracción de eyección u otros factores que permitieran comparar los resultados de diferentes grupos. Solamente en las siguientes dos entidades se logró esa estandarización de resultados: Clínica A. Shaio, Bogotá, D. E. Solicitud de reimpresos: Hernando Orjuela, M.D., Dpto. de Cirugía Cardiovascular, Clínica A. Shaio, Bogotá, D. E., Colombia. Av. 54 No. 104-50. Bogotá, D. E., Colombia. En la insuficiencia mitral aguda, cuando la FE era menor del 35% la mortalidad quirúrgica hospitalaria, era del 40%, pero cuando la FE era superior al 35%, descendía la mortalidad al 28% (3), y en el manejo quirúrgico de la ruptura deltabique interventriculár la mortalidad podría llegar hasta el 35% (4). Dadas las altas tasas de mortalidad del manejo médico del infarto agudo del miocardio con choque cardiogénico, así como de las complicaciones del mismo, se comenzó a pensar en el papel de la cirugía para realizar la revascularización directa; fue así como Kirklin pudo presentar resultados de dicha terapia, y en cuadros clínicos de pacientes con hemodinamia estable la mortalidad operatoria no alcanzó el 5%, pero se elevaba hasta el 24%, cuando el paciente estaba inestable; es fracamente favorable cuando se compara con la mortalidad del 80% del infarto agudo con choque cardiogénico con manejo médico convencional, (5, 6). Las anteriores fueron las indicaciones de la cirugía en la época preintervencionista. Dados los malos resultados anteriores y siguiendo los investigadores en su pensamiento sobre el tratamiento lógico del infarto agudo debe de ser el tratar de reperfundir el área del miocardio afectada por la interrupción del flujo coronario, para limitar el tamaño del infarto y salvar miocardio isquémico. Aparecieron las técnicas de trombólisis, primero intracoronaria y luego intravenosa y así mismo las diferentes técníéas de dilatación mecánica intraluminal; con lo cual lograron descender los índices de choque cardiogénico y su mortalidad, así como de las otras complicaciones del infarto; pero así mismo aparecieron unos nuevos subgrupos que debíamos manejar los cirujanos. En primer lugar fueron los hematomas femorales con extensión al retroperito neo , en pacientes con trombólisis intracoronaria, o posteriormente aquellos con trombólisis intravenosa pero que tempranamente, cuando los niveles de fibrinóge- . no todavía estaban subnormales, en las primeras 24 horas se intentaba angioplastia intraluminal para tratar la obstrucción fija que había desencadenado la trombosis coronaria. Así mismo en este último subgrupo, cuando la angioplastia fallaba pasaban a cirugía de revas- 414 ORJUELA PAPEL DE LA CIRUGIA cularización coronaria todavía con los efectos hematológicos de la trombolisis (7, 8, 9). En esta primera etapa de la época intervencionista, como toda nueva técnica, se requirió de la respectiva curva de aprendizaje, estandarización de técnicas y clasificación diferencial de indicaciones; fue así como surgió cierta discusión entre hemodinamistas y cirujanos, sobre cual era la mejor técnica de reperfusión, aduciendo el grupo quirúrgico que con el paciente bajo circulación extracorpórea esa reperfusión a través de los puentes aortocoronarios colocados se podía hacer más gradual, en corazón vacío, se podía realizar a una presión de reperfusión más baja, y dado que la reperfusión se podía iniciar con la solución cardiopléjica con sangre, ésta podía tener concentración baja en calcio, podía neutralizarse el pH y ser hiperosmolar. Todo lo anterior con el objeto de limitar los daños estructurales y metabólicos de la reperfusión (lO, 11). Fue necesario que pasaran varios años de experiencia en nuestras instituciones (12, 13, 14) Y además aparecieron los resultados de estudios randomizados de estas nuevas técnicas, como fueron el GISSI, el TIMI, el T AMI Y el Estudio Cooperativo Europeo en Infarto Agudo del Miocardio, para llegar a la segunda etapa de la época intervencionista, donde en forma más lógica se definieron las utilidades de cada una de las técnicas anteriormente descritas y su momento de aplicación para llegar al concepto actual de "reperfusión coronaria secuencial", iniciándose con trombólisis intravenosa en infarto de menos de 6 horas de evolución, angiograma coronario electivo a las 24 ó 48 horas, dependiendo de la estabilidad del paciente, para establecer la anatomía 'coronaria. De acuerdo a ella establecer la terapia a seguir; angioplastia electiva, revascularización quirúrgica electiva a las 2 ó 3 semanas o manejo médico farmacológico. Durante el período de espera para cirugía puede reaparecer angina, a pesar de todo el tratamiento médico, y se debe llevar en forma inmediata a una revascularización quirúrgica. RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 ¿Qué pacientes potencialmente tendrían indicación quirúrgica post-trombólisis exitosa?: a) en obstrucción del tronco izquierdo, mayor del 501110, acompañado de lesión crítica del tronco de la descendente anterior o del tronco circunflejo, causantes del infarto. b) en obstrucción crítica de la coronaria derecha causante del infarto, acompañada de lesión del tronco izquierdo mayor del 75070 c) en tronco equivalente, d) en enfermedad de varios vasos no susceptibles de angioplastia con disfunción isquémica de la zona no infartada, e) en angioplastia no exitosa con gran masa miocárdica en peligro (1-4). Bibliografía 1. Kay J .H. Surgical treatment of mitral insuficiency secondary to coronary artery disease. J Thorac Cardiov. Surg. 1980, 79:12. 2. Kirklin J. Post infarction ventricular septal defect. Cardiac Surgery John Wiley and Sonso 1986. 3. Radford MJ. Survival following mitral valve rep1acement for mitral regurgitation due to coronary artery disease. Circulation (Suppl I): 1979. 60: I39. 4. Loisance DY, Ventricular septal defect after acute myocardial infarction: early repair J. Thorac Cardiov. Surg. 1980. 80:61. 5. Dewood W, Acute Myocardia1 Infarction: A decade of experience with surgical reperfusion in 701 patients. Circulation 68: 1983; 118-176, 6. Kirklin J: Intermediate-term results of Coronary bypass Grafting for Acute myocardial infarction. Circulation 1985; 72 II 175-I1 178. 7. Suárez Alberto et al. Trombólisis en el infarto agudo del miocardio. Rev. Col Cardiol 1986. 2; 83. . 8. Suárez Alberto et al. Angioplastia coronaria. Experiencia en 450 casos. Rev. Col Cardiol 1987, 2; 168. Angiografía por oclusión en el diagnóstico de cardiopatías congénitas. Rev Col Cardiol 1987, 2; 222. 9. Isaza Daniel. Estudio comparativo entre tratamiento médico convencional, trombólisis intravenosa 'e intracoronaria, recanalización mecánica con gula y angioplastia y la combinación de éstos en el infarto agudo del miocardio. Rev Col Candiol 1988, 2; 361. 10. Vinten - Johansen J: Studies of controlled reperfusion after ischemia: Superiority of surgical versus medical reperfusion l!-fter ischemia. J Thorac Cardiov. Surg. 1986, 92:525-534. 11. Allen B. Studies of controlled reperfusion after ischemia. J Thorac Cardiov. Surg. 1986, 92:636-648. 12. Orjuela H. Revascularización coronaria, Experiencia Clínica Shaio. Orjuela, Burgos, Cabrera, Vejarano. Congreso Colombiano de Cardiología, Santa Marta, 1981. 13. Puentes Aorto Coronarios. Experiencia en 1007 casos. Caicedo Orjuela, Santos, Burgos, Vejarano. Congreso Colombiano de Cirujanos. Cartagena, 1986. 14. Orjuela H. Círugía en Infarto Agudo del Miocardio y sus complicaciones. Septiembre 1988 - xv Congreso Nacional de Cirugía. 15. Topol Eric. Acute Coronary Intervention. Alan R. Liss, Inc. New York, 1988. / 415 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 NOTAS DEL PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA Contribución a la Anatomía Patológica de la Enfermedad Azul (Cianosis Cardíaca) ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD. Bogotá, D. E., Colombia En el año que acaba de terminar se cumplió un siglo de la descripción de la Tetralogía de Fallot, publicada en Marseille Medical en 1888 por el Dr. lEtienne - Louis ARTHUR FALLOT. Como un justo homenaje a este personaje de la historia m¡;dica, reproducimos a continuación la traducción del R.~sumen de ese notable trabajo. Aquí concluimos la presentación de los resultados de nuestras investigaciones; no porque pretendamos haber cubierto. completamente el tema, o haber discutido todos sus detalles, sino porque hemos llegado al límite que nos fijamos al comienzo. Las siguientes líneas resumen brevemente las conclusiones que nosotros creemos pueden ser extraidas de nuestro estudio. I IV. Uno no puede, actualmente, atribuir la cianosis a la persistencia del foramen oval sin colocarse en oposición explícita con la mayoría de los hechos observados; la comunicación de las dos aurículas, cuando existe sin otra lesión cardíaca concomitante, no produce cianosis" L Hasta ahora los clínicos han considerado que el diagnóstico preciso de las lesiones anatómicas del Morbus Caeruleus es de una dificultad insalvable, como si sólo se pudiera pronunciar como una hipótesis incierta y vaga. Por el contrario, de nuestras observaciones vemos que la cianosis, especialmente en el adultos, es el resultado de un pequeño número de malformaciones cardíacas bien determinadas < 11. Una de estas malformaciones cardíacas es mucho más frecuente que las otras, puesto que la hemos encontrado en alrededor del 74 por ciento de nuestros casos; esto es lo que el Clínico debe diagnosticar y al hacerlo sus oportunidades de errar son relativamente escasas. IIL Esta malformación consiste en un verdadero tipo anatomopatológico representado por la siguiente tetralogía: (1) Estenosis de la arteria pulmonar; (2) Comunicación interventricular; (3) Desviación del origen de la aorta a la derecha; (4) Hipertrofia, casi siempre concéntrica, del ventrículo derecho. La ausencia de obliteración del foramen oval puede adicionarse ocasionalmente de una manera totalmente accesoria. I V. Desde el punto de vista histórico uno encuentra, en los escritores del siglo pasado y del comienzo del presente, un buen número de observaciones sobre la cianosis;\ en su mayor parte el1o~ ofrecen la interesante peculiaridad de que la existencia de las varias lesiones cardíacas mencionadas previamente es descrita plenamente. VL lFinalmente, desde el punto de vista de la Patogénesis, la teoría que considera la comunicación interventricular como un fenómeno simple, perteneciente a un grupo de anomalías reversibles, reposa únicamente en una interpr1etación superficial e inexacta de los hechos; en personas con Morbus Caeruleus, el tabique desarrollado en forma incompleta no puede ser considerado como la analogía del falso tabique de los vertebrados a ventrículos comuniicantes. Parece más lógico y más en conformidad con las leyes de la fisiología, considerar la serie enumerada de: alteraciones cardíacas como un resultado de la estenosis Pulmonar. En cuanto a su causa, creemos que se debe atribuir no a la simple detención del desarrollo sino más bien a un proceso patológico producido durante la vida intra-uterina al nivel de las válvulas pulmonares y de la región del infundíbulo que es contiguo a éstas. .1 419 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 CARDIOLOGIA DEL ADULTO. TRABAJOS LIBRES ------------------------------------ Taquicardia Ventricular: Aspectos Clínicos y Electrofisiológicos ALVARO MESA, MD, MAURICIO DUQUE, MD, ALBERTO VILLEGAS, MD, MARCO A. DURAN, MD Medellín, Colombia ~/ 'Estudiamos mediante estudio electrofisiológico 37 pacientes que habían tenido taquicardia ventricular, síncope o muerte súbita. 23 pacientes tenían enfermedad coronaria aterosclerótica; 3 cardiomiopatía hipertensiva, 6 cardiomiopatía idiopática dilatada y 5 corazón estructuralmente normal. La mayoría de los pacientes (76070) eran del sexo masculino. La edad promedio del grupo fue 57.8% años. Todos los pacientes con taquicardia ventricular sostenida documentada fueron inducibles utilizando estimulación cardíaca programada, excepto 2 pacientes. Seis pacientes recibieron tratamiento qUlrurgico y los restantes fueron tratados farmacológicamente, basados en los resultados estudios electro fisiológicos seriados. Durante el tiempo de seguimiento (16.3 ± 10.2 meses), 9 pacientes (24%) fallecieron. De estos 9 pacientes 2 tuvieron muerte súbita (5.4%). Los restantes 28 (76%) están vivos en buenas condiciones. De estos 28 pacientes 21 (75%), no han manifestado eventos arritmicos durante ef tiempo de seguimiento. Siete pacientes (25%) tuvieron eventos arrítmicos: Síncope 2 pacientes; taquicardia ventricular 5 pacientes. Introducción La estimulación eléctrica programada del corazón (estudio electro fisiológico ) a nivel ventricular, se considera de gran utilidad en el manejo de las arritmias ventriculares recurrentes, en pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica (1-8) así como en asocio a otros estados patológicos (9-12). En un alto porcentaje de los pacientes con taquicardia ventricular recurrente es posible inducir, con estas Centro Cardiovascular Colombiano "Clínica Santa María". Medellín - Colombia. Para reimpresos: Doctor Alvaro Mesa; Servicio de Electrofisiología y Arritmias. C.C.C. "Clínica Santa María". Medellín. Using f!lectrophysiological studies we evaluated, 37 patients vvho have had ventricular tachycardia, syncope or sud den death. 23 patients had coronary artery disease, 3 hyp€!rtensive cardiomyopathy, 6 idiopatic dilatedre male, ::md the mean age of the group was 57.8 years. In patiients with documented sustained ventricular tachycardia all but two patients were inducible using programmed cardiac stimulation. Surl~ical treatment was performed in six patients; the semailllder were treated medically based on the results of programmed cardiac stimulation. During follow-up (16.3 f: 10.2 months), 9 patients (24%) died; 2 died suddenly (5.4%). 28 (76%) are alive in goods conditions. Oí. these 28 patients, 7 (25%) had arrythmic events: técnicas, el trastorno del ritmo, lo cual permite optimizar el tratamiento con los fármacos antiarrítmicos que suprimen la inducibilidad y garantizan una sobrevida a largo plazo que no se puede alcanzar con tratamientos empíricos. (1-12). Este tipo de técnica ha permitido estudiar en humanos, los mecanismos de acción de diversos antiarrítmicos convencionales, así como la valoración de otros nuevos ya usados en la ptáctica clínica (13). En enfermos con taquicardia "reproduciblemente inducibles", ha sido posible también, mediante estudio electrofisiológico, localizar el o los sitios de origen de las mismas, mediante técnieas de mapeo endocárdico 420 MESA Y COLS. TAQUICARDIA VENTRICULAR RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 (14), lo cual ha representado el primer paso en el tratamiento quirúrgico de esta entidad. En este estudio presentamos la experiencia en el manejo de los pacientes con taquicardia ventricular recurrente, utilizando técnicas de estimulación cardíaca programada. Tabla 1 Sexo N° pacientes - - - - - - - - - - - Edad promedio Masculino Femenino 37 28 Tabla 2 Material y Métodos Durante el período de tiempo comprendido entre Junio de 1985 y Junio de 1988, se tuvo la oportunidad de evaluar un grupo de treinta y siete pacientes que acudió al Centro Cardiovascular Colombiano - Clínica Santa María, por tener un cuadro clínico consistente en palpitaciones y en los cuales se documentó taquiarritmias por complejos anchos o por haber sufrido muerte súbita o síncope. En estos dos últimos grupos de pacientes, no se documentó previamente ningún trastorno del ritmo cardíaco. Veintiocho pacientes (76070) eran de sexo masculino; la edad promedio del grupo fue de 57,8 años (Tabla 1). Veintitrés pacientes (62070), tenían enfermedad coronaria ateroesclerótica; tres pacientes (8070) cardiomiopatía hipertensiva; seis pacientes (16070) cardiomiopatía idiopática dilatada y cinco pacientes (14070) tenían corazón estructuralmente sano (Tabla 2). En el grupo de pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica, doce pacientes (52070) habían sufrido un infarto de miocardio de localización anterior; nueve pacientes (39070) habían tenido un infarto de localización inferior y dos pacientes (9070) habían tenido dos o más infartos del miocardio en diferentes zonas del corazón (Tabla 3). Al grupo de pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica se le practicó cineangiografía coronaria; se encontró afección univascular en el 17070 de los pacientes y plurivascular en el 78070 de ellos. Un paciente (5070) tuvo cineangiografía coronaria dentro de los límites normales. En este grupo de enfermos, el 24070 tuvo aneurisma ventricular, documentado mediante ventriculografía izquierda en posición oblicua anterior derecha. En el grupo de pacientes con cardiopatía hipertensiva, todos ellos tenían el antecedente de hipertensión arterial sistémica de larga evolución. En cada caso, era evidente la presencia de dilatación del ventrículo izquierdo desde el punto de vista clínico, electrocardiográfico y radiológico.' En cada caso se realizó ecocardiografía bidimensional y se confirmó la presencia de dilatación ventricular acompañada de signos de hipertrofia ventricular izquierda, en su mayoría concéntrica. En cada 57.8+ 17.2 9 Cardiopatía - - - - - - - - - - - - Corazón sano Isquémica Hiperten- Idiopática siva Total N° pacientes 23 3 6 5 37 % 62 8 16 14 100 ", /A Tabla 3 Localización del infarto miocádico Total Anterior Inferior Dos o más N° pacientes 12 9 2 23 % 52 39 9 100 '" ¡ . uno de los pacientes se practicó además estudio angiográfico para valorar el árbol coronario, el cual fue normal en todos ellos. En el grupo de pacientes con cardiomiopatía idiopática dilatada, no se encontró ningún antecedente de importancia; el dignóstico de esta entidad se hizo basado en los estudios clínicos, radiológicos, electrocardiográficos, ecocardiográficos e invasivos. En todos los casos se encontró hipocinesia generalizada de la cavidad ventricular izquierda con una pobre fracción de eyección ventricular. La cineangiografía coronaria fue normal en cada uno de los casos. En dos de los pacientes se realizó biopsia endocárdica del ventrículo derecho, informada como normal. Es interesante anotar que, dentro de este grupo de pacientes, uno, en el cual la primera manifestación de su enfermedad fue un evento arrítmico (muerte súbita), durante el trascurso del seguimiento y posterior a un estudio electro fisiológico inicial positivo para taquiarritmia ventricular maligna, desarrolló dilatación ventricular progresiva y posteriormente se confirmó, con las técnicas anteriormente descritas, el diagnóstico de cardiomiopatía idiopática dilatada. Los demás pacientes de este grupo, manifestaron el evento arrítmico posterior al trastorno hemodinámico. :-f , . RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 En el grupo de pacientes con corazón estructuralmente sano, el diganóstico se llevó a cabo utilizando parámetros clínicos, electrocardiográficos, radiológicos y/o ecocardiográficos. Dos pacientes fueron sometidos a estudio invasivo (cineangiografía coronaria y ventriculografía izquierda) y en ninguno se pudo demostrar alteración estructural. Veinte pacientes (54070) consultaron por palpitaciones; palpitaciones que precedían episodios sincopales, seis pacientes (16%); ocho pacientes (22 %) consultaron por síncope; dos pacientes (5%) fueron exitosamente resucitados de un episodio de muerte súbita fuera de esta institución y un solo paciente (3%) presentó taquicardia por complejos anchos sin síntomas. Todos los pacientes fueron admitidos en la institución para valoración y monitorización del ritmo cardíaco. Fue suprimida toda medicación antiarrítmica y únicamente' se dejó aquella cardiotónica indispensable para el manejo de la disfunción ventricular, consistente básicamente en digoxina, diuréticos y vasodilatadores. Todos los pacientes fueron sometidos a estudioelectrofisiológico, previo consentimiento por escrito por parte del paciente y/o de sus familiares cercanos. El estudio electrofisiológico se practicó en ayunas y en ausencia de sedación y después de haber descontinuado toda medicación antiarrítmica, por lo menos cinco vidas medias. Para introducir los catéteres siempre se utilizó la vía percutánea a través de las regiones inguinal, subclavicular o yugular interna. En cada caso se utilizó un mínimo de dos catéteres, colocados a nivel de la aurÍCula derecha y ápex del ventrículo derecho. En estos casos se utilizaron catéteres cuadripolares de Josephson (USCI), introducidos casi siempre a través de la región inguinal derecha. En los casos en que no se logró obtener inducibilidad de taquiarritmias desde el lado derecho del corazón o en el grupo de pacientes que fue sometido a mapeo endocárdico de la taquicardia, se utilizó la vía arterial retrógrada para introducir catéteres hasta el ventrículo izquierdo. Con propósito de inducibilidad de la taquiarritmia, se utilizaron siempre catéteres cuadripolares de Josephson (USCI) y en el caso de pacientes en los cuales se pretendía hacer estudio de inducción y además mapeo de la taquiarritmia, se utilizaron siempre catéteres octapolares (USCI), los cuales son especialmente diseñados y tienen una distancia interelectrodo de 2 mm, con una separación de 1 cm entre los pares 1 y 2, de 5 cm entre los pares 2 y 3 y de 1 cm entre los pares 3 y 4. MESA Y COLS. TAQUICARDIA VENTRICULAR 421 En el caso de los pacientes sometidos a estudio electrofisiológico post-operatorio, este se realizó vía epicárdica, a través de un par de alambres de acero inoxidable colocados sobre cada una de las cavidades ventriculares en el momento de la cirugía, con una distancia aproximada entre ellos de 5 mm. En cada uno de los pacientes se monitorizaron de rutina las derivaciones electrocardiográficas DI, D2, D3 o a VF y V 1. Los polos distales de cada uno de los catéteres se utilizaron para registro y/o estimulación y los polos proximales se utilizaron siempre para registro de los electrogramas bipolares precedentes de las respectivas cavidades. Se estimuló siempre al doble del umbral diastólico y con una duración del pulso de 2 mseg. En el caso de los catéteres octapolares, se hizo registro simultáneo a través de cada uno de los cuatro pares de electrodos. Con propósitos de estimulación, se utilizó un estimulador Medtronic modelo 5326. El protocolo de estimulación incluyó dos longitudes de ciclos diferentes (500 y 400 mseg) por cada sitio estimulado (ápex y tracto de salida del ventrículo derecho); con cada longitud de ciclo se introdujeron hasta tres extraestímulos ventriculares (SIS2, S2S3, S3S4) introducidos cada uno tardíamente en diástole y disminuyendo el intervalo de acoplamiento en decrementos de a 10 mseg, hasta desencadenar taquiarritmia o alcanzar el período refractario del ventrículo. En caso de alcanzar este período, el intervalo de acoplamiento se incrementó en 30mseg para cada uno de los dos primeros extraestímulos ventriculares (SIS2, S2S3). Se realizó además estimulación incremental que se inició con una longitud de ciclo de 400 mseg y se mantuvo el tren de estimulación por ocho latidos ventriculares consecutivos. Esta maniobra se repitió disminuyendo la longitud de ciclo 20 mseg entre un ciclo de estimulación y el siguiente y se mantuvo hasta obtener inducibilidad de algún trastorno del ritmo ventricular o hasta alcanzar el período refractario del ventrículo (conducción 2 x 1) o una longitud de ciclo de 222 mseg. En el caso de estimulación del ventrículo izquierdo, se estimularon también dos sitios no previamente determinados, en su mayoría ápex y pared anterobasal del ventrículo izquierdo. En cada sirio se utilizaron también dos longitudes de ciclo básico (500 y 400 mseg) y se introdujeron hasta tres extraestímulos ventriculares por cada uno de ellos. Los catéteres fueron conectados a una terminal especial (Wester Labs) y a través de estas terminales a un polígrafo VR12 (Electronics for Medicine) para visualización y registro de la información obtenida. Toda la información y registro de la información obtenida. Toda la información se registró en papel 422 MESA Y COLS. TAQUICARDIA VENTRICULAR fotográfico, el cual se movió a velocidades variables entre 25 y 100 mm/seg. Todos los canales fueron filtrados con frecuencia entre 10 y 500 Hertz. En el caso de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico para taquicardia ventricular, el protocolo de estimulación post-operatorio vía epicárdica, se realizó en un sitio por ventrículo con dos longitudes de ciclo (500-400 mseg). Con cada longitud de ciclo se introdujeron hasta tres extraestímulos ventriculares y además se realizó. estimulación incremental. El punto final del protocolo de estimulación fue: completar el mismo o la inducción en forma reproducible de los siguientes trastornos del ritmo cardíaéo: taquicardia ventricular sostenida, fIutter o fibrilación ventricular. ~ Los pacientes fueron dados de alta basados en el resultado del estudio electro fisiológico. Un estudio subsecuente (en presencia de agentes antiarrítmicos) fue considerado negativo cuando se completó en su totalidad el protocolo de estimulación a nivel del ventrículo derecho (Apex y tracto de salida; dos longitudes de ciclo: 500 y 400 mseg y hasta tres extraestímulos por cada longitud de ciclo), en pacientes con taquicardia ventricular inducible desde esta cavidad. En el caso de pacientes con taquicardia ventricular inducible con estimulación ventricular izquierda, el protocolo se llevó a cabo en su totalidad, es decir en ambos ventrículos, si al completar el protocolo en 'el lado derecho no se lograba inducir ningún tipo de taquiarritmia. Los pacientes fueron enviados a casa tomando el fármaco que fue efectivo para suprimir la inducibilidad del trastorno del ritmo ventricular inicialmente inducido. Los pacientes en los cuales no fue posible suprimir la inducibilidad del trastorno del ritmo con antiarrítmicos convenCionales, fueron dados de alta tomando AmiodarcJna, independientemente del resultado del estudio electrofisiológico mientras tomaban este fármaco. Definición de términos: Taquicardia ventricular monomórfica sostenida: taquicardia por complejos anchos, en presencia de disociación atrio ventricular con complejos QRS -regulares de latido a latido, con duración mayor de 30 seg o que requiere intervención para su control. Taquicardia ventricular monomórfica no sostenida: taquicardia con características similares a la anteriormente descrita con duración menor de 30 seg. RCC VoL 2 No. 6 Noviembre 1988 Taquicardia ventricular polimórfica sostenida: taquicardia por complejos anchos, en presencia de disociación atrioventricular con complejos QRS irregulares de latido a latido, con duración mayor de 30 seg o que requiere intervención para su control. Taquicardia ventricular polimórfica no sostenida: taquicardia con características similares a la anteriormente descrita con duración menor de 30 seg. Taquicardia ventricular pleomórfica sostenida: taquicardia por complejos anchos, en presencia de disociación atrioventricular con complejos QRS regulares, que cambian de morfología, con duración mayor de 30 seg o que requiere intervención para su control. Flutter ventricular: taquicardia por complejos anchos en presencia de disociación atrioventricular, con complejos QRS regulares de latido a latido a una frecuencia mayor de 220 lat/min, sin poder definirse claramente entre el principio y el fin de los complejos QRS. Fibrilación ventricular: ritmo caótico desde el punto de vista electrocardiográfico sin ninguna morfología aparente, que requiere siempre intervención para su control. Se consideró en los estudios que el sitio de origen de la taquicardia estaba dado por aquel punto en el endocardio con actividad eléctrica precoz frente a los demás electro gramas obtenidos para cada uno de los diferentes puntos dentro de la cavidad ventricular y en relación con el complejo QRS del electrograma de superficie. Resultados Veintitrés pacientes presentaron taquicardia ventricular documentada electrocardiográficamente con doce derivaciones de superficie. En quince pacientes (65070) la morfología de la taquicardia fue de bloqueo de rama RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 423 MESA Y COLS. TAQUICARDIA VENTRICULAR A')I!....J:'L;I ~<-I ~,~+-~ w~; r-~:... ~r-I---I---I~r----;-; T '''0. VD~d~__~~~__~______J -______~____~~ Figura 3 derecha del haz de His (Figura 1); siete pacientes (31070) presentaron taquicardia con morfología de bloqueo de rama izquierda del haz de His (Figura 2) y un paciente (4%) tuvo taquicardia con morfología indeterminada (Tabla 4). Los cinco pacientes COn corazón estructuralmente sano presentaron taquicardia ventricular con morfología de bloqueo de rama izquierda del haz de His exclusivamente. La taquiarritmia en estos pacientes se caracterizó además por ocurrir con carácter incesante en salvas de 8-10 latidos consecutivos. En los otros grupos de pacientes la taquiarritmia ocurrió espontáneamente siempre en forma sostenida, necesitándose de alguna maniobra para su terminación. La longitud de cicló promedio de la taquicardia, que ocurrió en forma espontánea fue de 353 mseg. (230-490 mseg); la duración promedio del QRS fue de 160 mseg. (120-220 mseg.). El estudio electro fisiológico se realizó en cada uno de los pacientes sin ningún tipo de complicación. Cinco pacientes (13%) tuvieron protocolo de estimulación a nivel del ventrículo izquierdo (inducción y mapeo de la taquiarritmia). Se realizaron un total de 79 estudios electrofisiológicos, lo cual representa un promedio de 2,1 estudios por paciente. Todos los pacientes con taquicardia ventricular sostenida documentada electrocardiográficamente (pacientes con enfermedad cardíaca estructural) fueron inducibles excepto dos pacientes (5,4%). En ninguno de los pacientes con corazón sano y taquicardia ventri· cular fue posible inducir ésta, excepto en uno en el cual se indujo taquicardia ventricular no sostenida mediante estimulación ventricular rápida; Un paciente (7%) con cardiomiopatía idiopática dilatada y taquicardia documentada, fue sólo inducible después de la administración intravenosa de Isoproterenol. En ningún otro caso se utilizó este fármaco con propósitos de inducción. (Figuras 3 y 4). Figura 4 Durante el estudio electro fisiológico basal se indujo taquicardia ventricular monomórfica sostenida en quince pacientes. En un paciente que había tenido síncope, , se indujo en forma reproducible flutter ventricular. En diez pacientes se indujo taquicardia ventricular de dos o más morfologías. En uno sólo se indujo taquicardia ventricular sostenida pleomórfica. Tres pacientes tuvieron inducibilidad de taquicardia v(!ntricular polimórfica sostenida; los tres pacientes habí~n tenido síncope. Un paciente de este último grupo fue reestudiado después de estar tomando Amiodarona (paciente con cardiomiopatía idiopática dilatada), lográndose inducir taquicardia ventricular monomórfica. Los otros pacientes eran enfermos con severa afección coronaria en los cuales se recomendó revascularización miocárdica quirúrgica. En estos dos, el estudio electro fisiológico post-operatorio fue negativo y los pacientes fueron dados de alta sin medicación antiarrítmica. En los pacientes sin alteración cardíaca estructural el mapeo de la taquiarritmia, que ocurrió espontáneamente, tuvo su origen en el tracto de salida del ventrículo derecho. En estos casos fue posible reproducir la morfología mediante estimulacióri eléctrica en una zona especifica de esa porción del ventrículo derecho. 424 MESA Y COLS. TAQUICARDIA VENTRICULAR RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 Tabla 4 \f Número de pacientes Rr qR QS rS VI 13 2 4 3 V6 5 2 7 8 11 111 V1 Tabla 5 Fármacos VD N° pacientes OJo Procainamida 4 14 Quinidina 3 10 ~ Quinidina + mexiletine VIS Vl9 Propranolol 3.5 4 14 VIlO Verapamil Mapeo endocárdico preoperatorio 3.5 Amiodarona 16 55 Total 29 100 Seis pacientes fueron considerados candidatos quirúrgicos en vista de lo severo de su afección coronaria, de la gran cantidad de miocardio en peligro de sufrir eventos isquémicos y de su taquiarrítmia. De estos seis pacientes, cinco tuvieron mapeo endocárdico preoperatorio, sin ser posible en uno, por lo colapsante de la taquicardia (Figura 5). El mapeo endocárdico preoperatorio involucró por lo menos 21 puntos sobre el ventrículo izquierdo (Figura 6), así como el lado derecho del septum interventricular, siendo posible determinar siempre el sitio de origen de la taquicardia. En cirugía se realizó mapeo epicárdico en ritmo sinusal y durante taquicardia ventricular en cada uno de los pacientes (Figura 7). El mapeo endocárdico fue posible durante taquicardia ventricular en cinco pacientes (Figura 8). En el paciente restante fue imposible realizarlo por la falta de inducibilidad del trastorno del ritmo, una veZ abierta la cavidad ventricular izquierda. La técnica quirúrgica, en cada caso, consistió en revascularización miocárdica, aneurismectomía y resección endocárdica amplia alrededor del sitio de origen de la taquiarritmia. Figura 6 Los demás pacientes fueron candidatos para tratamiento farmacológico, el cual se llevó a cabo de acuerdo con los.resultados de los estudios electrofisiológicos. Se utilizaron 40 agentes terapeúticos, solos o en com- ., ....... ~ 425 MESA Y COLS. TAQUICARDIA VENTRICULAR RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 . MAPEO EPICARDICO 100 911 C Posterior C Lateral C Anterior "o,; 80 B A D C E F G H ""=,.''-----...1 76 '70 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 70 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 L.~~ 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 9 8 8 9 9 8 8 8 9 9 9 Figura 7 8 9 8 9 8 9 o 15 20 25 30 35 Figura 9 37 Pacientes MAPEO ENDOCARDICO INTRAOPERATORIO ~ Vivos' C Anterior C Lateral C Posterior Septum J.V. J K 1 1 L 2 2 2 3 1 1 1 1 1 H 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 B 1 1 A C D E F 5 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 6 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9 9 9 5 7 8 9 G 2 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9 9 9 28 1 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9 9 9 Figura 8 binación, lo que representa un promedio de 1,4 fármacos por paciente. En la Tabla 5 se muestran los fármacos anti~rrítmi cos que finalmente se consideraron efectivos y con los cuales fueron dados de alta los pacientes. Seguimiento Los treinta y siete pacientes fueron evaluados mediante consulta personal o telefónica a través de su médico tratante. El tiempo de seguimiento fue de 16.3 ± 10.2 meses (0-36 meses). Durante el transcurso del seguimiento, nueve pacientes fallecieron (24070) y veintiocho pacientes (76%), están vivos en buenas condiciones (Figura 9). De los nueve pacientes que murieron, dos tuvieron muerte súbita (5.4%). Uno era un paciente con taquicardia ventricular refractaria a los antiarrítmicos convencionales y quien había estado tomando Amiodarona por espacio de 24 meses. Por falta de recursos Muertos 9 ~ . /~ ¡ "'" Súbita Cardíaca No cardiaca ! Recurrencia 2 5 2 .. -L ___ G2 ____ 1____ .J ¡... __ :_.QL -----i Asintomáticos < 21 : 1 CD 7 I l :...J ____________________ JI . . . _~_ . _ . _ _ _ _ _ _ _ • .,1. _ . ____ I ¡ CD;-t- -- __ :r------------ -- ------ -------- -- ------------.-: Ci~ ;! 4---1------ ---- o () @O! 6{)o/"o 84070 , 0,0 160/0 Figura 10 económicos el paciente no pudo continuar tomando el fármaco, el cual había suspendido un mes antes de morir. El otro paciente que murió súbitamente, había recibido tratamiento quirúrgico para taquicardia vent~i cular y no había tenido mapeo endocárdico preoperatorio. El pacierite murió veinticuatro meses después del acto quirúrgico pero once meses antes, había tenido un episodio de síncope. En este caso el paciente no fue enviado al servicio de electro fisiología y arritmias para una nueva evaluación y fue tratado empíricamente con procainamida. De los restantes siete pacientes que fallecieron, cinco tuvieron muertes cardíacas. Dos pacientes murieron después de sufrir un nuevo infarto del miocardio. Dos pacientes que se encontraban en clase funcional grado IV de la NYHA murieron por síndrome de bajo gasto cardíaco. A uno de estos pacientes se le había recomendado un trasplante cardíaco (miocardiopatía idiopática dilatada) y esperaba donante en el momento de la muerte. El paciente restante, un enfermo en la octava década de la vida, quien tenía una taquicardia ventricular 426 MESA Y COLS. TAQUICARDIA VENTRICULAR incesante, fue intervenido quirúrgicamente y falleció en el post-operatorio inmediato, secundario a choque cardiogénico. A pesar de la infusión intravenosa de inotrópicos a dosis altas y en combinación, el paciente murió sin manifestar recurrencia de la arritmia, la cual, como se había mencionado antes, tenía carácter incesante. Dos pacientes tuvieron tnuertés no cardíacas. Un paciente murió por septicemia secundaria a una infección broncopulmonar. El paciente restante murió asesinado después de veinte meses de haber sido exitosamente intervenido quirúrgicamente contra taquicardia ventricular recurrente. En el momento de la muerte no tomaba ningún .tipo de medicación antiarrÍtmica. . De los veintiocho pacientes que están vivos, veintiuno (75070) no han tenido eventos arrítmicos (muerte súbita, síncópe y taquicardia ventricular). En este grupo hubo un paciente que desarrolló neuropatía periférica secundaria a uso crónico de Amiodarona (400 mg/día durante veintisiete meses), por lo que hubo necesidad de suspender el fármaco. Tres meses después se le realizó un nuevo estudio electro fisiológico, el cual fue positivo para taquicardia ventricular sostenida. Después de tomar 480 mgrs de Sotalol durante cuatro días, se realizó un nuevo estudio electro fisiológico el cual fue también positivo para taquicardia ventricular, pero de más difícil inducción (tres extraestímulos v.s. un extraestímulo en el estudio basal). En esta oportunidad la taquicardia, a pesar de ser sostenida, se auto limitó rápidamente. Además, durante la monitorización del ritmo cardíáco, se observó desaparición de la extrasistoHa compleja que tenía el paciente a su ingreso por lo que fue dado de alta tomando 480 mgrs/día de Sota101. Los demás enfermos de este grupo, continúan tomando los fármacos recomendados desde un principio. Siete pacientes (25%), tuvieron eventos arrítmicos (Figura. 9). Un paciente de este grupo tenía diagnóstico .de cardiomiopatía idiopática dilatada y había sido tratado con Procainamida oral. El paciente desarrolló un síndrome lúpico tomando este fármaco, por lo cual se le suspendió y se le prescribió Propafenona fuera de este servicio. Tomando este antiarrítmico, el paciente tuvo un epidosodio de síncope, por lo que fue llevado al servicio de urgencias donde se le documentó taquiarritmia por complejos anchos. Se evaluó mediante estudio electro fisiológico y en ausencia de antiarrítmicos se indujo taquicardia ventricular polimórfica sostenida, requiriendo el paciente D.C. cardioversión para volver a ritmo sinusal. Se decidió que el paciente 'debía tomar Amiodarona; posteriormente durante la fase de impregnación, el paciente fue estudiado nuevamente, utilizando técnicas de estimulación cardíaca programada y en RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 esa ocasión se indujo taquicardia ventricular monomórfica lenta sostenida. El paciente fue dado de alta tomando 400 mgrs/día de Amiodarona. Diez meses después el paciente tuvo un nuevo episodio de síncope. Durante el período de hospitalización, se documentó taquicardia ventricular autolimitada, que reprodujo parcialmente la sintomatología del enfermo. Se incrementó la dosis de Amiodarona a 600 mgrs/ día y un mes después fue reevaluado mediante estudio electrofisiológico, lográndose inducir taquicardia ventricular no sostenida. El paciente fue dado de alta tomando 600 mgrs/díade Amiodarona y ha permanecido asintomático. El otro paciente que recurrió por síncope, fue uno con cardiopatía isquémica, el cual había tenido taquicardia ventricular inducible y cuya inducibilidad fue suprimida mediante la administración de Sulfato de Quinidina. Previo al episodio sincopal, el paciente suspendió el fármaco por dificultades para conseguirlo en el mercado. Se estudió en ausencia de Quinidina mediante estimulación eléctrica programada a nivel ventricular y se indujo la misma taquiarritmia del estudio electro fisiológico basal. La taquiarritmia no fue inducible después de tomar el paciente 1.2 grms/día de Sulfato de Quinidina durante setenta horas consecutivas. Tomando esta dosis crónicamente el paciente ha permanecido asintomático. Cinco pacientes tuvieron recurrencia de taquicardia ventricular monomórfica. Un paciente de este grupo tuvo taquicardia ventricular espontánea, la cual no fue inducible durante estudio electro fisiológico basal. Este paciente tenía severa afección coronaria, por lo que fue revascularizado quirúrgicamente. El paciente fue reestimulado en el post-operatorio, siendo negativo el estudio. Un mes más tarde recurrió la taquiarritmia y se le recomendó tomar Amiodarona. Desde entonces ha permanecido sin recurrencia de la arritmia. Otro paciente que volvió a tener taquicardia ventricular, fue uno con diagnóstico de cardipatía isquémica. El estudio electro fisiológico basal fue positivo para taquicardia ventricular, no suprimida la inducibilidad con Procainamida intrevenosa (15 mgrs/~gm). Un nuevo estudio, mientras el paciente tómaba Quinidina, fue también positivo para inducción de taquicardia ventricular. Al paciente se le prescribió Quinidina en combinación con Mexiletine. Fue estudiado nuevamente y en esa ocasión el estudio fue negativo para la inductibilidad del trastorno del ritmo ventricular. Fue dado de alta tomando 400 mgrs/día de Sulfato de Quinidina y 300 mgrs/día de Mexiletine. El enfermo tuvo un nuevo episodio de taquicardia catorce meses más tarde; se incrementó la dosis de Quinidina a 800 mgrs/ día, de- MESA Y COLS. TAQUICARDIA VENTRICULAR RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 bido a que el nivel en suero de Quinidina era casi inexistente. Después de nueve meses con este esquema terapeútico el paciente ha estado asintomático. El tercer paciente que volvió a tener taquicardia ventricular, fue uno en quien la Procainamida intravenosa fue exitosa para suprimir la inducibilidad de la taquiarritmia, por lo que se le recomendó tomar este fármaco. Catorce meses más tarde, tuvo otro episodio de taquicardia ventricular lenta en presencia de niveles subterapeúticos de Procainamida; se le incrementó la dosis hasta alcanzar niveles deseables en el suero y el paciente no ha vuelto a recurrir en su taquiarritmia. El cuarto paciente de este grupo, fue uno con diagnóstico de miocardiopatía idiopática dilatada, que tenía el antecedente de un episodio de muerte súbita, en el cual el evento arrítmico fue la primera manifestación de su enfermedad. El estudio electro fisiológico basal fue positivo para taquicardia ventricular rápida; posteriormente se reestudió después de un período de impregnación de quince días con Amiodarona (800 mgrs/día), y el estudio fue positivo para la inducción de taquicardia sostenida lenta. Fue dado de alta tomando Amiodarona (400 mgrs/día) y el paciente tuvo un episodio de taquicardia ventricular sostenida veinte meses después, por lo cual se le incrementó la dosis a 600 mgrs/día. El último paciente de este grupo, fue uno con taquicardia ventricular auto limitada colapsante del tracto de salida del ventrículo derecho, no inducible mediante estimulación cardíaca programada. Este paciente que tenía forma incesante de la taquiarritmia, se volvió asintomático después de empezar a tomar Propanolol. El estudio de Holter 24 horas mostró ritmo sinusal normal durante el registro. Siete meses más tarde, después de disminuir la dosis de Propanolol recurrió la taquia- , rritmia, desapareciendo el trastorno del ritmo y los síntomas al volver a la dosis inicialmente prescrita. Discusión No se conoce en nuestro país trabajos que hagan referencia al manejo de pacientes con taquicardia ventricular guiados por los resultados de las técnicas de estimulación cardíaca programada. Este estudio es el primero en su género y plantea el enfoque objetivo del paciente con taquicardia ventricular basado en los resultados de estas técnicas. La población de pacientes que ha sido estudiada es similar a la de la mayoría de series publicadas en la literatura, (1-15) en las cuales destacan, como en la nuestra, un alto porcentaje de pacientes con cardiopatía is- 427 quémica por enfermedad coronaria aterosclerótica, todos ellos con antecedentes de infarto de miocardio, situación que representa el sustrato anatómico clásico para la taquicardia ventricular. Casi todos los estudios alusivos al tema informan, de manera separada, los resultados obtenidos con pacientes tratados farmacológicamente de aquellos tratados quirúrgicamente. En este caso se tuvo la intención de publicar la información en conjunto con el ánimo de entregar un panorama global en cuanto al enfoque de esta patología. Además la serie de pacientes quirúrgicos es pequeña, lo cual no justifica un informe por separado. Los resultados no son comparables, por lo tanto, con los obtenidos en series de pacientes tratados farmacológicamente ni mucho menos con los tratados quirúrgicamente. A pesar de todo esto y debido a que el 84010 de los pacientes fueron tratados farmacológicamente" se pudiera especular en cuanto a la comparabilidad de estos resultados con las de otros autores, diciendo que los de este estudio son similares y aun superiores; pero hay que tener en cuenta que en esta serie se utilizó frecuentemente Amiodarona (55% de los pacientes tratados farmacológicamente), del?ido a que los antiarrítmicos convencionales habían fallado en suprimir la inducibilidad de la taquiarritmia o porque a pesar de presentar taquicardia ventricular no eran inducibles (dos pacientes). No hubiera sido ético tratar empíricamente estos enfermos con antiarrítmicos convencionales, puesto que los estudios de Mason (2,15) fueron concluyentes en el sentido de que los pacientes con taquicardia ventricular recurrente, tratados a largo plazo con fármacos previamente ineficaces para el control de la arritmia y en los cuales se inducía taquicardia ventricular, tenían durante seguimiento a largo plazo una incidencia de eventos arrítmicos al 90%; en cambio los pacientes que eran negativos para la inducción de taquiarritmia ventricular tuvieron una incidencia de eventos arrítmicos del 30%, diferencia obviamente significativa desde el punto de vista estadístico.. Es bien sabido, que la Amiodarona a largo plazo disminuye de una manera significativa la aparición de eventos arrítmicos mayores como muerte súbita o síncope, independientemente del resultado del estudio electrofisiológico, cuando se compara con antiarrítmicosconvendonales que fallan en suprimir la inducibilidad de la taquiarritmia. (16-20). Es importante anotar que en esta serie se incluyeron ,pacientes ,con taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho, los cuales tienen' una baja incidencia die eventos arrítmicos a largo plazo (21-22). Además los pacientes con enfermedad coronaria ateroesc1eróti- 428 MESA Y COLS. TAQUICARDIA VENTRICULAR ca y taquicardia ventricular que son sometidos a tratamiento quirúrgico guiado por los resultados de los estudios electrofisiológicos, tienen una incidencia de no inducibilidad post-operatoria hasta del 80010, con una excelente evolución a largo plazo sin tomar antiarrÍtmicoso (23-30). Estos tres factores, en una serie general como esta, influyen positivamente en los resultados y hacen difícil compararlos con otros por la población en sí de pacientes. Sin embargo, hay que aclarar que el enfoque de la taquicardia ventricular no es uno sólo, sino que hay diferentes acercamientos, dependiendo de la patología del enfermo y del comportamiento a las técnicas de estimulación cardíaca. De nuestros treinta y siete pacientes (Figura 9), veintiocho (76010) están vivos. De los nueve pacientes (24%) que fallecieron, dos (5.4%) tuvieron muerte súbita, sin embargo uno de estos pacientes había abandonado el tratamiento por dificultades económicas y el otro paciente tuvo síncope once meses antes del episodio de muerte súbita y fue tratado, como se mencionó anteriormente, con Procainamida por un servicio diferente al de electrofisiología y arritmias. Ambos pacientes eran teóricamente recuperables, sí, en el primer caso, se le hubiera garantizado la administración del fármaco antiarrítmico y, en el segundo, si el paciente hubiera sido referido para una nueva evaluación. Un paciente fue asesinado veinte meses después de haber recibido tratamiento quirúrgico exitoso para su taquiarritmia ventricular; de no haber ocurrido este hecho, el número de pacientes que teóricamente se sumarían al grupo de veintiocho sobrevivientes sería de tres, aumentando el número a treinta y uno, lo cual representa el 84% del total de enfermos, resultado que se considera exitoso. El seguimiento del paciente con taquicardia ventricular debe ser cercano y agresivo. Uno de los pacientes presentó síncope después de haber sido intervenido quirúrgicamente y murió súbitamente once meses más tarde. En casos como este los pacientes deben ser nuevameI).te evaluados mediante estudio electrofisiológico, con lo cual es posible recuperar al enfermo y evitar eventos arrítmicos mayores. En el caso de los pacientes que recurrieron por taquicardia ventricular o síncope, vale la pena anotar que uno de ellos recurrió por no existir en determinado momento Sulfato de Quinidina en el mercado. Este paciente teóricamente hubiera podido continuar asintomático si el fármaco hubiera estado permanentemente disponible; por lo tanto, se disminuiría el número de recurrencias a seis pacientes, lo que representa un 16% (Figuras 9 y 10). Los dos pacientes que recurrieron to- RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 mando Amiodarona (400 mgrs/día), eran pacientes con cardiomiopatía dilatada idiopática, entidad esta en la que controlar este trastorno del ritmo es difícil aún con este fármaco, como lo informan Poll y colaboradores (11), los cuales recomiendan tratamientos tan agresivos como la implantación de cardiodesfibriladores automáticos. Otra alternativa es el trasplante cardíaco, puesto que la mayoría de los pacientes, cuando tiene este trastorno del ritmo, se encuentran en un estado de franco deterioro hemodinámico. En el Centro Cardiovascular Colombiano-Clínica Santa María, se reciben pacientes en estadios avanzados de sus enfermedades asociadas al trastorno del ritmo, muchos de los cuales han recibido tratamientos anti arrítmicos con diversos fármacos; esto explicaría el porque el 55% de nuestros pacientes tratados farmacológicamente eran resistentes, en términos de su taquiarritmia, a los antiarrítmicos convencionales. Se quiere hacer alusión a los dos pacientes que presentaron síncope y que fueron revascularizados quirúrgicamente. En ambos se indujo taquicardia ventricular polimórfica sostenida, la cual ha sido considerada por algunos autores (31-36) como una respuesta inespecífica a los protocolos de estimulación agresivos como los utilizados en este estudio. Sin embargo los resultados obtenidos se pueden identificar con los de Horowitz (37) y Mesa, (38-39) quienes estudiaron pacientes con síncope o muerte súbita y en los cuales se indujo taquicardia ventricular polimórfica. Estos autores consideran esto como una respuesta específica, opinión que se comparte puesto que los dos pacientes tuvieron estudios electrofisiológicos post-operatorios negativos y además han tenido un largo período de seguimiento completamente libre de eventos arrítmicos. Se piensa que este tipo de trastorno del ritmo es una respuesta ,específica en pacientes con isquemia miocárdica, a los cuales se les debe dar alta relevancia, especialmente en pacientes que han tenido síncope o que han sido resucitados después de un episodio de muerte súbita. Todos los pacientes con taquicardia ventricular documentada fueron inducibles de una manera reproducible utilizando técnicas de estimulación cardíaca programada, excepto dos. Además, en los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico las taquicardias fueron terminadas mediante estimulación ventricular incremental, demostrándose fenómeno de "Entraiment" (4042), lo cual sugiere que reentrada es el mecanismo fisiopatológico más probable. Este hecho se corrobora con los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente, puesto que el trastorno del ritmo desapareció después de remover el área donde, según los estudios electro fisiológicos , se originaba la taquiarritmia. MESA Y COLS. TAQUICARDIA VENTRICULAR RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 ""'"- ....:./ " En los pacientes con taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho, cuatro no fueron inducibles; es más, en ningún caso se logró inducir respuestas ventriculares repetitivas. Este tipo de respuesta al protocolo de estimulación sugiere automaticidad anormal como causa de la taquicardia. Este concepto es aplicable a los dos pacientes con taquicardia ventricular documentada sostenida que no fueron inducibles mediante técnicas de estimulación cardíaca programada. A un paciente con taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho se le indujo taquicardia ventricular monomórfica no sostenida, mediante estimulación incremental, utilizando una longitud de ciclo corta. Este caso podría corresponder a un fenómeno de post-potenciales o ritmos "Trigger" descritos por Cranfield (43). Además el paciente recibió Verapamil con lo cual se abolió totalmente el trastorno del ritmo y hasta ahora, no ha vuelto a recaer. Este hecho favorece al punto de vista etiológico previamente mencionado. Se considera que el manejo realizado con este grupo de pacientes es racional por los resultados obtenidos y debería aplicarse a todos los pacientes con taquiarritmias ventriculares que acuden a nuestras instituciones, específicamente a aquellos pacientes con cardiopatía isquémica o idiopática dilatada, los cuales tienen un alto riesgo de morir súbitamente o de tener eventos arrítmicos potencialmente letales. Conclusiones 1. La respuesta a las técnicas de estimulación cardíaca ventricular permite establecer la etiologiá más probable de la taquiarritmia; en este estudio la respuesta más común fue reentrada. En pacientes con corazón estructuralmente sano el mecanismo más probable de la taquicardia es automaticidad anormal. 2. Los resultados obtenidos con estas técnicas permiten hacer una selección razonable en cuanto al tratamiento, ya sea farmacológico o quirúrgico. 3. Cuando se utilizan técnicas de estimulación cardíaca programada en pacientes con taquicardia ventricular espontánea, se garantiza un alto índice de sobrevida por una baja incidencia de eventos arrítmicos a largo plazo. Bibliografía 1. Fisher J.D., Cohen H.L, Mehra R, Altschuler H, Escher D.J.W, Fur- man s: Cardiac pacing and pacemakers Il serial electrophysiologic-pharmacologic testing for control of recurrent tachyarrhythmias. Am. Heart J. 93: 658, 1977. 429 2. Mason J.W., Winkle R.A.: Electrode catheter arrhythmias induction in the selection and assessment of antiarrhythmic drug therapy for recurrent ventricular tachycardia. Circulation 58: 971, 1978. 3. Horowitz L.N, Josephson M.E., Farshidi A, Spielman S.R., Michelson E.L.,. Greenspan A.M.: Recurrent sustained ventricular tachycardia. Role of the electrophysiologic study in selection of antiarrhythmic regimens, Circulation 58: 986, 1 9 7 8 . · 4. Wellens H.J.J., Durrer D, Líe K.I.: Observations in mechanisms of ven~ tricular tachycardia in mano Circulation 54: 237, 1976. 5. Josephson M.E., Horowitz L.N.: Electrophysiologic approach to the therapy of recurrent sustained ventricular tachycardia. Am. J. Cardiology 43: 631, 1979. 6. Denes P., Wup, Wyndham C., Dhingra R., Bauerfeind R, Swrryn S, Rosen K.M.: Chronic long term electrophysiologic study of paroxysmal ventricular tachycardia. Chest 77: 478, 1980. . 7. Ruskin J.N., Di Marco J.P., Garan H: Out of hospital cardiac arresto Electrophysiologic observations and selection of long term antiarrhythmic therE'py. New England J. Med. 303: 607, 1980. 8. WeHens H.J.J., Schuilenburg R.M., Durrer D.: Electrical stimulation of the heart in patients with ventricular tachycardia. Circulation 46: 216, 1972. ' 9. Wellens H.J.J.: Value and limitations of prograrnmed electrical stimulation of the heart in the study and treatment of tachycardias. Circulation 57: 431, 1978. 10. Josephson M.E., Horowitz L.N" Farshidi A., Kastor J,A.: Recurrent sustained ventricular tachycardias. Mechanisms, Circulation 57: 431, 1978. 11. Poli S., Marchlínsky F. Buxton A, Doherty J., Josephson M,E,: Sustained ventricular tachycardia in patients with idiopathic dilated cardiomyopa.thy: Electrophysiologic testing and lack of respónse to antiarrhythmic drug therapy: Circulation 70: 451, 1984. 12. Haztzler G.O .. Maloney J.D.: Programmed ventricular stimulation in management of ventricular tachycardia. Mayo Clin. Proc 52: 731, 1977. 13, Mesa A., Maddox W., Henthorn R., Epstein A., Waldo A.L., Plumb V: New insights on the use of intravenóus and oral quinidine in the suppression once of inducible ventricular tachycardia: In-press. 14, Josephson M.E., Harken A.H., Horowitz: Endocardial excision: New surgkal technique for the treatment of ventricular tachycardia. Circulation 60: 1430, 1979. 15. Mason J.W., Winkle R.A,: Accuracy of the ventricular tachycardia induction study for predicting long term efficacy and inefficacy of antiarrhythmic drugs. New England J. Med. 303: 607, .1980. 16. Rakita L., Sobol S: Amiodarone in the treatment of refractory ventricular aLJ"rhythmias, J.A.M.A. 250: 1293, 1983, 17. Fojoros R.N., Anderson K., Wenkle R.A" Swerdlow Ch, Mason J,W.: Amiodarone: Clínical Efficacy and toxicity in 96 patients with recurrent drug refractory arrhythmias. Circulation 68: 88, 1983. 18, Waxman H,L., Groh W, Marchlinski.F.E" Buxton A.E., Sadowski L., Horowitz L.N., Josephson M.E" Kastor J: Amiodarone for control of sustained ventricular tachyarrhythmia: Clinical and electrophysiologic effects in 51 patients. Am. J. Cardiology 50: 1067, 1982, 19. Collaborative group for amiodarone evaluation, Multicenter controlled observation of a low dose regimen of amiodarone for treatment of severe ventricular arrhythmias. Am. J. Cardiology 59: 1564, 1984 .. 20. Zip¡,s D., Prytowsky E., Heger J: Amiodarone: Electrophysiologic action, pharmacokinetics and c1inical effects. J,A.C.C. 3: 1059, 1984. 21. Buxton A., Waxman A" Marchlinsky F., Simson B., Cassidy D., Josephson M.E.: Right ventricular tachycardia: Clinical and electrophysiologi<; characteristics, Circulation 68: 917, 1983. 22. Vetter V" Josephson M.E., Horowitz L.N,: Idiopathic recurrent sustained ventricular tachycardia in children and adolescents. Am. J. Cardiology 47: 315, 1981. 23. Josephson M.E" Harken A.H" Horowitz L.N.: Long-term results of endocardial resection for sustained ventricular tachycardia in coronary disease patients. Am. Heart J. 104: 51, 1982, 24, Spidman S.R .., Michelson E.L., Horowitz L.N., Spear J.F., Moore E.N.: The limitations of epicardial mapping as a guide to the surgical therapy of ventricular tachycardia. Circulation 57: 666, 1978. 25. Arciniegas J., Klein H, Kamp R" Kouchoukus T.N., Kirklin J., Waldo A,L.: Surgical treatment of life threatenig ventricular tachyarrhythmias. Circ:ulation (Abst) 62: Sup I1I, 137, 1980. 26. Miller J.M" Kienzle M.G., Harken A.H., Josephson M,E.: Subendocardial resection for ventricular tachycardia: predictors of surgical succes. Circ:ulation 70: 624, 1984. 27. Boineau J.P., Cox J.L.: Rationale for a direct surgical approach to control ventricular arrhythmias: Relation of specific intraoperative techniques to machanisn and location of arrhythmic circuit. Am. J, Cardiolog)'. 49: 381; 1982. 28. Page P,L., Arciniegas J.G" Plumb V.J" Henthorn R,W., Karp R,B" Walldo A.L.: Value of early postoperative epicardial programmed ventricula,r stimulation studies after surgery for ventricular tachyarrhythmias. J.A,e.e. 2: 1046, 1983. 430 MESA Y COLS. TAQUICARDIA VENTRICULAR 29. Horowitz L.N., Harken A.H., Kastor J.A., Josephson M.E.: Ventricular resection guided by epicardialand endocardial mapping for treatment of recurrent ventricular tachycardia. New England J. Medecine. 302: 589, . 1980. 30. Gallagher J.J., Cox J.L.: Status of surgery for ventricular arrhythmias. Circulation 60: 1440, 1979. 31. Vandepol C.J., Farshide A., Spielman S.R., Greenspan A.M., Horowitz L.N., Josephson M.E.: Incidence and significance of induced Ventricular tachycardia. Am. J. Cardiology 45: 725, 1980. Robertson J.F., Cain M., Horowitz L.N., Spielman S.R., Greenspan A., Waxman H.L., Josephson M.E.: Anatomic and electrophysiologic corre~lá:t:es of ventricular tachycardia requiring left ventricular stimulation. Am. 'J:"Cardiology 48: 263, 1981. -~33 .. Mórady F., Wiston S., Davis J., Scheinman M.: A prospective compa.ration of triple extrastimuli and left ventricular stimulation in studies of ventricular tachycardia induction. Circulation 70: 53, 1984. ',34. rviann D.E., Luck J.C., Griffin J.C., Herre J.M., Limacher M.C., Magro S.A., Robertson N.W., Wyndham R.C.: Induction of c1inical ventricuhir tachycardia using programmed stimulation value of third and fourth extrastimuli. Am. J. Cardiology 52: 501, 1983. ~35. Bnigada P., Green M., Abdalah H., Wellens H.J.J.: Significance of ven_~.; trieular arrhythmias initiated by programmed ventricular stimulation: The ....-~,-.. importance of the type of ventricular arrhythmia induced and the num.•;,:: :ber of premature extrastimuli required. Circulation 69: 87, 1984. RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 36. Morady F., Hess D., Sheinman M.: Electrophysiologic drug testing in patientes with malignant ventricular arrhythmias: Importance of stimulation at more than one ventricular site. Am. J. Cardiology 50: 1055, 1982. 37. Horowitz L.N., Greenspan A.M., Spielman S.R., Josephson M.E.: Torsade des poites: Electrophysiological studies in patients without transient pharmacologic or metabolic abnormalities. Circulation 63: 1120, 1981. 38. Mesa A., Henthorn R., Epstein A. Plumb V. Waldo A.L.: Ventricular tachyrrhythmias in patients presenting with ventricular fibrillation: inpress. 39, Mesa A. Henthorn R, Epstein A, Plumb V, Waldo A,L.: unexplained syncope in patients underling organic heart disease: Electrophysio10gic characterization and long term follow up: in- press. 40. Waldo A.L., Plumb V.J., Arciniegas J.C.: Transient entraiment and interruption of the atrioventricular bypass pathway of paroxysmal atrial tachycardia: A model for understanding and identifying reentrant arrhythmias. Circulation 67: 73, 1983. 41. Kay G.N Epstein A, Plumb V.J.: Region of slow conduction in sustained ventricular tachycardia: Direct endocardial recordins and funcional characterization in humans. J.A.C.C. 11; 109, 1988. 42. Okumura K., Henthorn R., Epstein A., Plumb V, Waldo A.L.: Further observation on transient entraiment: Importance of pacing site and properties of the components of the reentry. Circulation 72: 1293, 1985. 43, Cranefield P.F.: Sustained rhythmic activity in the Conduction of the cardiac impulse. 199-265 futura publishing company mount kisco. N.Y. 1975. '-">,. .......',./ Departamento de Clínicas Médicas, Clínica San Pedro Claver (ISS, Bogotá)· Asociación Colombiana de Medicina Int<!rna (Capítulo Central) Sociedad Colombiana de Cardiología Simposio de ACTUALIDADES CARDIOLOGICAS Bogotá, lDarzo 31 - Abril 1 de 1989 Informes e inscripciones: Clínica San Pedro Claver, ISS, Tel.: 2695113 2563437 2681672 Lugar: Hotel Tequendama ISOPTIN ~~ 240 Una tableta/día 432 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 CARDIOLOGIA DEL ADULTO. TERAPEUTICA Tratamiento Prolongado de la Insuficiencia Cárdíaca Crónica con Ouabaína J. HERNANDO ORDOÑEZ, MD.* Bogotá, D. E., Colombia Se describe el tratamiento con ouabaína (o estrofantina) en 90 casos de insuficiencia cardíaca crónica congestiva avanzada, considerada irreductible, todos en grado IV de la clasificación de N Y H A, durante un tiempo que varió entre 8 días y 5 años 10 meses. La inyección se hizo en ocasiones diaria, o día por medio, o dos días por medio, hasta una por semana. La dosis máxima diaria empleada fue de 0.25 mg. Dosis más altas deben ser consideradas peligrosas. Se hizo un estudio sobre la aplicación de estrofantina en pacientes digitalizados y se observó que no es necesario esperar dos semanas y que se puede emplear aún al día siguiente, con precauciones, y mejor dejando dos o más días de intervalo entre una droga y otra. Es noción clásica, antigua, que la insuficiencia cardíaca crónica congestiva se trate con derivados de la digital (purpúrea o lanata), y que la insuficiencia aguda se trate con ouabaína o estrofantinas. Sin embargo hay casos de intolerancia a la digital y hay por lo tanto que suspenderla y cambiarla. Otro tanto ocurre con aquellos casos que son tratados por largo tiempo con digitálicos; al principio la mejoría es satisfactoria, responden bien al tratamiento, pero con el correr del tiempo empiezan a empeorar, y llegan a la insuficiencia cardíaca prácticamente irreductible. Es precisamente en estos casos en los que hay que pensar en otra droga, cual es la ouabaína, con la cual se obtienen habitualmente mejorías que bien podrían calificarse como dramáticas. Este es precisamente el objeto del presente trabajo, llamar la atención a los colegas para que la prescriban, en la seguridad que sus pacientes se beneficiarán, tanto en las manifestaciones de la insuficiencia como en la prolongación de su vida. Como veremos adelante, no hay ninguna razón científica para que esta excelente droga se haya olvidado. Al contrario son muchas y muy poderosas las razones de orden farmacológico y clínico que pregonan su eficacia. cológicas de las estrofantinas. Por ser estas poco conocidas me voy a permitir hacer un resumen muy somero de ellas. Todas las estrofantinas son extraídas de plantas. La g-estrofantina es extraída del Strophanthus Glaber; la ouabaína de Aconcanthera Ouabaio; la K-estrofantina y el K-estrofantósido del Strophanthus Kombé, cuyas fórmulas condensadas son: K-estrofantina (3 C36 H54 014 K-estrofantósido C42 H60 019 Ouabaína (g-estrofantina) C29 H44 012 Por falta de espacio no me referiré a los centenares de trabajos publicados sobre el particular. Sólo citaré algunos de los primeros (1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7), que descubrieron y estudiaron las propiedade's químicas y farma- Todas las estrofantinas tienen propiedades farmacológicas similares. Tienen un efecto vagal neto, más notorio sobre el seno y nulo sobre los ventrículos. Según la dosis puede producir extrasístoles variadas, taquicardia ventricular y aún fibrilación ventricular. A este respecto se ha observado un efecto paradójico en el sentido que cuando en la insuficiencia cardíaca hay extrasístoles, estas pueden desaparecer con el tratamiento, lo cual se puede explicar porque las extrasístoles serían ocasionadas por mala irrigación por un defectuoso metabolismo del miocardio, el cual mejora con el tratamiento. Según Podrid y col. (9) la disminución de las extrasístoles no estaría en relación con la mejoría de la función ventricular y sugiere que sea por su acción vagal. • Facultad de Medicina de la Universidad Nacional. Academia Nacional de Medicina. Solicitud de reimpresos: 1. Remando Ordóñez, M.D., Bogotá, D. E., Colombia. , La ouabaína alarga la cronaxia de las fibras miocárdicas (10), tiene un efecto inotrópico positivo notorio, alarga la diástole y prolonga el período de recuperación; refuerza el rendimiento de la fase isotónica y la fuerza de la isométrica (11, 12). Estas propiedades son más noto- ORDOÑE Z TRATAM IENTO PROLON GADO RCC Vol. 2 No. 6 Noviembr e 1988 rias en corazones hipertr ofiados , lo cual es una ventaja en el tratami ento de la insuficiencia cardíac a en los cuales la digoxina tiene una acción menos eficaz. Otra cualidad muy import ante es que la ouabaí na obra más rápidamente que la digital y que su acumulación es menos marcad a. En la insuficiencia cardíac a está aumen tada la relación oxígeno consumido sobre trabajo realizado. Las estrofantinas disminuyen el O 2 gastado , mejora ndo la relación entre los dos valores (13). '¡ Sobre el ECO las estrofa ntinas produc en cambios menos apreciables que la digoxina; sólo pequeñas modificaciones de T y ligero acortam iento QT. . \ \ \ \, ~ , 1 ,.h. ~, "l ~ \, (17). \. La ouabaí na tiene una acción doble, según la dosis, sobre la actividad de las fibras simpáticas preganglionares (18), tanto de inhibición o de estimulación; de esta última es antago nista el propra nolol. \., ""'( I \. \ ..; ~, I ~ i~ , ~. .. f ,! l Sobre la circulación, la ouabaí na tiene un efecto inotrópico neto, constan te. Aumen ta el trabajo cardíac o, disminuye la LVed; aumen to de VL dp/dt (14). Asimismo la estrofa ntina produc,e: retardo de la frecuencia ventricular, especialmente en los casos de fibrilación auricular, refuerz a la contrac ción ventricular y aumen ta el c:audal, aumen ta el flujo corona rio, eleva la tensión arterial si está baja: por la insuficiencia cardíac a y la baja si está elevada por la misma causa. Finalm ente tiene un efecto diurético por el aumen to del flujo renal. En el choque (15) produce un aumen to de la presión arterial, del minuto volumen, del trabajo del ventrículo izquierdo, del volumen sistólico y disminución de la presión de fin de diástole. Sobre el nodo sinusal (16) tiene un efecto cronotr ópico bifásico: primer o lo retarda y luego lo acelera, según la dosis empleada. La ouabaí na y la acetilestrofantidina activan los reflejos del seno carótid a Lelievre (19) estudió el efecto de la ouabaí na tanto en corazones sanos como hipertr ofiados , y observó que la recuperación de la función contrác til después de la respuesta inotróp ica fue significativamente más lenta en los corazones hipertr ofiados . En el infarto agudo del miocardio no es aconsf:jable en teoría la ouabaí na porque : a) Puede produc ir vasoconstricción en las arterias corona rias; b) Puede hacer aparecer arritmias y c) Podría temerse que al aumen tar la fuerza de la contrac ción favorezca la formac ión de un aneurisma ventricular y tambié n hacer desprender trombo s no bien consolidados. Sin embarg o Edens (20), Zimme rmann (21) y Wagenfeld (22) encont raron que las estrofantinas bien dosificadas pueden 'ser favorables aún en estos casos. En mi casuística lo empleé en un caso, con éxito, a la dosis de 1/8 mg. 433 La indicación por excelencia de la ouabaí na es el edema agudo del pulmón , en el cual la mejorí a se manifie sta a los pocos minuto s, es verdad eramen te dramát ica. Es concepto unánim e de todos los autores que es la droga más eficaZ en estos casos. Indicaci~nes de la ouabaína: 1) En todos los casos de insuficiencia cardíac a aguda. En estos casos es la droga de elección por la rapidez de acción y por su efecto inotróp ico tan marcad o. 2) Cuand o la absorci ón de los digitálicos es defectuosa, como sucede en la insuficiencia cardíac a crónica congestiva. 3) En los casos de intolerancia de la digital, aún con dosis bajas. En estos casos la oaubaí na es generalmente muy bien tolerada. 4) Cuando los pa~ientes ya no mejora n con la digital. En tales casos la ouabaí na da excelentes resultados, como lo podemos apreciar en el presente trabajo . 5) En la insuficiencia cardíac a con ritmo normal o lento. 6) En la insuficiencia con hipertr ofia cardíaca. Estos corazones responden mejor a la ouabaí na que a los digitálicos. El uso prolon gado de la ouabaí na en la insuficiencia cardíac a crónica da excelentes resultados, como lo veremos en este estudio, con seguimiento de pacientes durante meses y aún años. Este procedimiento ya fue empleado por aútores como Fraenk el A (23, 24) en 1912, Clerc y Bascou rret (25) en 1933, Edens (26) en 1936, Benhamou (27,: 28), Batterm an (29), Chaves (30), Danielopoulu (31) y tantos otros que me sería muy largo enumerar. , Material y Métod os Se basa ~ste trabajo en el estudio de 90 historias clínicas de padent es de consul ta externa. A todos se les hicieron los exámenes de rigor, a saber examen clínico, ECO, fluoroscopia del tórax, exámenes de laborat orio y en casos especiales ecocard iogram a y estudio con Holter. Todos los pacientes estaban en insuficiencia cardíaca crónica .avanzada en el grado IV de la clasificación de N y H A. En 20 casos se inició el tratami ento con ouabaína o .estrofa ntina, habida cuenta de la gravedad del caso o por tratarse de pacientes con gran cardiomegalia. Los 7'0 pacientes restantes estaban digitalizados y se pasó a ouabai na porque la insuficiencia era progresiva a pesar de la digitalización, o por intoler ancia a los prepara dos digitálicos. En dos casos se hizo digoxinemia antes de iniciar el tratam iento con ouabaí na. Un caso dió 1.6 ng y <el otro 1.9 ng. En todos los casos se aplicó la ouabaína por vía intrave nosa. Resultados En la Tabla 1 podem os apreciar la distribución de las estrofa htinas. La cifra mayor corresponde al Estrofosid (K-estrofantósido) porque en años anteriores esta droga se encopt raba en Colombia normalmente, época que coin- 434 ORDOÑEZ TRATAMIENTO PROLONGADO RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 Tabla 1 VARIEDADES DE ESTROFANTINAS EMPLEADAS K-Estrofantósido K-Estrofantina Ouabaína 57 20 13 Tabla 2 DIAGNOSTICO S Enfermedad de Chagas Hipertensión arterial Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Miocardiopatía Insuficiencia mitral Estenosis aórtica Insuficiencia aórtica Infarto del miocardio agudo Infarto del miocardio antiguo Miocardosis Calcificación del pericardio TOTAL 2 33 21 7 8 1 6 1 7 3 1 V) (1) 'ü ti! Po. En la tabla 2 figuran los diagnósticos de los casos tratados. Todos estaban en insuficiencia cardíaca severa, grado IV, con pronóstico fatal a corto plazo. En 31 casos fue tan notable la mejoría que posteriormente se pudo suspender la ouabaína y regresar al tratamiento ant.erior con digitálicos (digitoxina, digoxina, beta metildigoxina, lanatósido C, acetildigitoxina y polvo de hojas estanderizado, que fue el que más se empleó al principio de este estudio). Algunos autores afirman que para pasar de digitálicos a ouabaína es necesario dejar un intervalo de 8 y aún 15 días. Con V.H. Dueñas y H. Rubio (32) hicimos un estudio'sobre el particular y llegamos a la conclusión que se pued~asar de una droga a la otra al día siguiente. En nuestro estudio empleamos 1/8 mg de ouabaína en 19 casos y 1/4 mg en 74 casos. Para ello estudiamos 93 casos todos en insuficiencia cardíaca y digitalizados, y luego aplicamos la ouabaína. En la Figura 1 podemos apreciar el intervalo o descanso que dejamos entre una y otra droga en el presente trabajo. El resultado terapéutico se puede apreciar en la Figura 2, en el cual se observa el porcentaje tan alto de mejorías, sobre lo cual llamó la atención, pues es tanto más valioso por cuanto se trata de casos graves, en el estado final de insuficiencia cardíaca crónica. En la Figura 3 está I --loo o....., "'" 90 cidió con la influencia de la Escuela Francesa de Medicina en Colombia. Posteriormente vino la influencia Norteamericana y su uso disminuyó, a tal punto que la Casa productora la descontinuó por no ser "rentable" según entiendo. '" 15 (1) (;j 'ü :5 .~ '"O el ..... s:: (1) (1) '5 .e!> '" ti! i5 I ti! :a '" :a ti! :a :a :a '"o (1) '" .... o .... O u '" '0 ;:l 0 (1) '" el ti! E-< '" 'iii U '" ti! s:: V) O '" ti! '" -o '" 'ti! ~ Figura 1. Intervalo en días de descanso que se dejó para pasar la digitalina o ouabaína o estrofantina. Obsérvese que no hay necesidad de esperar una o dos semanas como dicen algunos autores. De estos pacientes, 67 estaban bien digitalizados y la dosis de ouabaína fue en todos de 0.25 mg 1. V. No se presentó en ninguno signos de intolerancia. En 23 pacientes se inició el tratamiento con ouabaína. representada la duración del tratamiento. Sobre este punto quiero hacer énfasis de manera especial, pues es una técnica aparentemente nueva, yeso pensé en un principio, hasta cuando af estudiar las referencias, encontré que este método ya fue empleado hace muchos años por eminentes autores, entre otros los anteriormente citados. En la figura 4 están indicados los intervalos de tiempo entre una inyección y otra. En términos generales al iniciar el tratamiento se hizo la aplicación diaria, por unos tres a cinco días, y luego día por medio, o dos días por medio, o más, tal como aparece en la figura citada. Ante la imposibilidad de relatar las 90 historias no resisto la tentación de describir aunque sean dos casos tomados al azar, para dar una idea concreta de los resultados tan excelentes que se obtienen con este tratamiento. -1'-./ " RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre \988 .. 435 ORDOÑEZ TRATAMIENTO PROLONGADO ~ -....:./ 50 39 40 30 20 '"o 10 '" '" .:i-_ U O Ouabaina K-estrofantina _ Excelente ~ Mejoría ~ K-esrrof antósido Estable _ No mejoré 00 liiiiiiP Figura 2. Resultado del tratamiento con las diferentes estrofantinas. Como puede apreciarse, es similar con las tres drogas empleadas. En los pacientes con notable mejoría, o simple mejoría, o aún estable es tanto más espectacular el resultado por estar todos en estado avanzado de insuficiencia cardíaca. "'00 ~ E o ,.c::oo '- N- '" -o U '" <1) '" Cl-. ~ ¿, ¿, - 9 :a'"'" 00 '" '" -o U - - Caso l. Mayo 19/78. P.R. Hombre 78 años. Agricultor que vive en el campo a una altUra aproximada de 2.700 metros. Signos y síntomas discretos de insuficiencia cardíaca. Pulso 90 por minuto; P.A. 160/100. Disnea de esfuerzo; galope neto. ECO: repolarización modificada en la pared anterior; discreta cardiomegalia biventricular. Enfisema pulmonar . Exámenes de orina y sangre no revelan nada especial. No presenta edemas periféricos ni viscerales. Diagnóstico: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial moderada. Insuficiencia cardíaca incipiente. Se inicia. el tratamiento con acetildigitoxina y furosemida . <1) 'ü 9 -¿, 9 - Figura 4. Intervalo en días que se dejó entre una inyección y otra. Un caso con dosis de 0.125 mg y en todos los demás 0.25 mg. '" ~ '" a'" 'C N N 'i:: I ., o o 00 'O ilííííl lii ..., '" <1) E .Y... ~ ..., N "'i .J. '9 V) t<) V) rJ:, 00 0\ ;2 r-!. oC d- - '"'" N S N o le:: t<) ~ V) M .J. ~ Figura 3. Duración del tratamiento con estrofantinas. Esta duración tan larga en algunos casos no se observa con los preparados digitálicoso Ello da idea de su eficacia y de la excelente tolerancia al medfcamento. Diciembre 15/80. Presenta mayor disnea, dolor y opresión precordiales y palpitaciones; hemoptisis pequeñas, huellas de edemas, hepatomegalia de unos 4 cm abajo del H!borde costal. Pulso 90 por minuto; P.A. 150/85. En la fluoroscopia se observa notoria cardiomegalia biventricular. Isquemia anteroseptal en el ECO. Peso 45 K. Se inicia el tratamiento con digoxina y diuréticos. Enero 29/82. Ha continuado el tratamiento con digoxina y diuréticos. Aumentó la disnea, la cianosis. Edemas notorios, hepatomegalia a 6 cm abajo del reborde costál, pequeño derrame pleural derecho. Peso 46 kgs. 436 ORDOÑEZ TRATAMIENTO PROLONGADO Soplo sistólico en el foco mitra!. Aumentó la cardiomegalia en la fluoroscopia. Isquemia miocárdica en la zona anteriolateral en el ECO. Los exámenes de laboratorio de orina, glicemia, N. ureico, uricemia, colesterinemia, trigliceridemia, normales; poliglobulia (Hto 53). Continúa con digoxina y diuréticos. Abril 29/82. Hepatomegalia a 8 cm del reborde costal y agravación del estado general, más intensa la disnea, ortopnea. En vista de que ya no mejoraba con la digoxina y que al contrario, su estado se agravó, iniciamos el tratamiento con K-Estrofantina a la dosis de 0.25 mg diario por tres días y luego cada tercer día. Se dejaron dos días de descanso entre la suspensión de la digoxina y la aplicación de la estrofantina. Mayo 7/82. Notable mejoría. Desaparecieron los ede-' mas y la disnea. Hígado tamaño normal. Peso 42 Kgs. No hay derrame pleural. Pulso 60 por minuto; T.A. 130/80. Agosto 8/83, Venía mejor pero descuidó el tratamiento las últimas semanas, y se descompensó nuevamente, por lo cual se reinició la K-Estrofantina y los diuréticos. Febrero 9/84. Taquiarritmia por fibrilación auricular. Continúa con signos moderados de insuficiencia cardíaca. Se continúa el tratamiento con K-Estrofantina dejando dos días por medio. Marzo 22/84. Con el tratamiento anterior mejoró de la insuficiencia cardíaca. Vino al consultorio por haber presentado una crisis corta de disartria y paresia del brazo derecho, sin pérdida de conocimiento. Esta crisis duró unos 30 minutos. Fibrilación auricular. No tiene edemas. Hígado tamaño normal. T .A. 140/80. Se continúa el mismo tratamiento. Mayo 11/84. Hemiplejía derecha de aparición brusca, sin pérdida de conocimiento. Mayo 12/84. Muerte súbita. Caso 2. Junio 7/88. I.M.C. Hombre de 54 años. Transportador de profesión. Antiguo fumador (3 paquetes diarios). En el ECO se aprecian signos de una lesión antigua en la pared anterior. Relata que hace 6 meses con motivo de una cólera que tuvo en la calle sintió un dolor precordial muy fuerte, pero no se hizo examinar. Al parec~r en ese entonces hizo un infarto del miocardio ambulatorio. Pulso 90 por minuto; T .A. 170/ 100. Peso 81 Kg. Hepatomegalia de 5 cm.; edemas muy marcados. Ascitis. En los pulmones no se aprecia nada anormal, salvo polipnea. Cardiomegalia' marcada. Ortopnea; tiene que dormir sentado. Este estado de insuficiencia cardíaca se inició paulatinamente hace varios meses. Venía tomando digoxina y furosemida. En vista que no mejoraba con este tratamiento se inició la aplicación de K-estrofantina 0.25 mg diaria por 5 días y luego día por medio. Se dejaron tres días de descanso entre una droga y otra. ;Jlliiio 16/88. Mejoría notoria. No tiene disnea, puede dormir tranquilo, horizontal, aumentó la diuresis. No RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 tiene edemas. Hígado tamaño normal. Pulso 80 por minuto. T.A. 150/110. Peso 75 Kg. No hay ascitis. Parece disminuyó la cardiomegalia en la fluoroscopia. En el ECO se observa reaparición de R (pequeña) en V4. Los exámenes de orina, colesterinemia, HDL, LDL, trigliceridemia, glicemia, uricemia, N. ureico, proteinemia (albúminas y globulinas), cuadro hemático, nada digno de mención. Junio 30/88. Continúa el tratamiento con K-estrofantin-a, día por medio, indapamida, furosemida y espiro nolactona. Julio 22/88. Persiste la mejoría, que en realidad ha sido dramática en corto tiempo. Discusión En el atardecer de mi vida he querido transmitir a mis colegas, en especial a los cardiólogos, mi experiencia en el empleo de la ouabaína, porque estoy convencido que esta droga continúa siendo uno de los mejores tonicardíacos y por ello conceptúo que no tiene sentido ignorarla. Desde luego que la ouabaína no es una panacea. Tiene sus indicaciones precisas, ya bien estudiadas y conocidas. Bien indicada sigue siendo tal vez el mejor tonicardíaco, el más eficaz. La dosis que he empleado no ha pasado nunca de 0.25 mg por día. Los efectos tóxicos descritos por algunos autores se han presentado con dosis de 0.5 mg y aún de 1 mg que han empleado. En mi concepto estas dosis no deben emplearse. Al respecto podemos citar al azar dos obras muy valoradas en Estados Unidos. La de Hurst (33) que dice textualmente refiriéndose a la dosis de ouabaína. "Ouabain and acetyl strophanthidin are occasionally used intravenously. The effect of ouabain begins in 5 min, and its peak action is reached in 30 min to 1 h. The initial dose is usually 0.25 to 0.5 mg if the patient has not been receiving digitalis, followed by 0.1 mg every 30 mino No more than 1 mg (a full therapeutic dose) should be given in 24 h". (La ouabaína y la acetilestrofantidina se usan ocasionalmente por vía intravenosa. El efecto de la ouabaína comienza en 5 minutos y su acción pico se alcanza en 30 minutos a 1 hora. La dosis inicial es usualmente de 0.25 a 0.5 mg si el paciente no ha estado recibiendo digitálicos, seguida por 0.1 mg cada 30 mino No debe darse más de 1 mg (dosis terapéutica total) en 24 horas). En AMA Drug Evaluations (34) Se lee: "Adults, for treatment of patients with congestive heart failure who have not receiveddigitalis therapy for two weeks, initial loading dos e is 0.5 mg by the drip method, followed by 0.5 mg eight hours later. No patient should receive more than a total dose of 1 mg". (Adultos, en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que no han recibido terapia digitálica en las últimas dos semanas, la dosis de carga inicial es de 0.5 mg por RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 ORDOÑEZ TRATAMIENTO PROLONGADO 437 "Th~: exclusive aim of this book has been to instigate the physicians of this country to reconsider all prejudice on this important and significant question". método de goteo, seguida de 0.5 mg 8 horas después. Ningún paciente debe recibir más de una dosis total de 1 rng. Respecto de su acción la misma obra establece que es "Ouabaim. Mosrapidlyeffective digilis glycoside available. Administered intravenously. Onset of action in three to ten minutes; maximal effect in one half to one hour. Eliminated in 24 to 48 hours. Drug is particulary useful in treatment of acute cardiac failure with pulmonary edema or cardiogenic shock, and in rapid management of atrial tachycardia, fibrillation, or flutter". (Ouabaína. El glicósido digitálico disponible de más rápida acción. Se administra por vía intravenosa. El comienzo de la acción es de 3 a 10 min; el efecto máximo aparece en Y2 a 1 hora. Se elimina en 24 a 48 horas. La droga es particularmente útil en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda con edema pulmonar o choquecardiogénico, y en el manejo rápido de la taquicardia, fibrilación o aleteo auricular). "Let us not give up the blessing of strophanthin any more than the blessings of surgery because -nor can it be denied- sorne physicians are unwise and unskilled!" . (Todo médico con experiencias amplias con la estrofantina estará de acuerdo en que el tratarpiento intravenoso con esta droga es un método maravilloso por su modo cuantitativo de administración y la rapidez de sus resultados. En muchos casos no puede reemplazarse eficazmente por ningún otro tratamiento. Por estas citas nos podemos explicar el temor que tienen a esta droga en Estados Unidos, que la consideran como peligrosa y la verdad es que tienen razón, porque la dosis que ellos usan es alta, vecina de la dosis tóxica. En la medida en que esto es cierto, y por el bienestar de sus pacientes, existe una obligación ética para todo médico de llegar a familiarizarse tanto teórica como prácticamente con este tratamiento salvador de vidas. Se dice clásicamente que el efecto de la ouabaína desaparece a las 24 horas. Sin embargo el efecto tonicardíaco dura más, varios días, como puede apreciarse en los casos de pacientes que se mantuvieron compensados aplicando inyección interdiaria, o dejando 3 días de intervalo y aún cada 8 días, con buenos resultados. ¿Por qué se abandonó el uso de la ouabaína en nuestro medio? ¿No es acaso uno de los mejores tonicardíacos? Aparentemente esto no tiene explicación. La casuística que presentó, una más entre las numerosísimas publicaciones sobre el particular, demuestra hasta la evidencia la bondad de esta droga. ¿Por qué cruzarnos de brazos ante un paciente que está en el estado final de la insuficiencia cardíaca, existiendo una droga que puede prolongarle la vida? La disculpa o el pretexto que dan para no emplearla es que es una droga tóxica. Ya vimos que la dosis no debe pasar de 0.25 mg. Al respecto me permito citar las palabras de Kisch (35) dirigidas al cuerpo médico de Estados Unidos. "Every physician with ampler experiences of his own with strophanthin will agree that intravenous treatment with this drug is a marvelous method because of its quantitative mode of administration and the rapidity of its results. In many cases it cannot be replaced effectively by any other treatment" . "Insofar as this is true, and for the sake of his patients welfare, an ethical obligation exists for every physician to become acquainted both theoretically and practically with this life-saving treatment". "The blessings of a proper strophanthin treatment are enormous and farreaching. It is not habit-forming, nor will the patient beco me accustomed to it. Its danger is prohably less than the danger of a knife in the hands of an unskilled surgeon". El ánimo exclusivo de este libro ha sido estimular a los médicos de este país a reconsiderar cualquier prejuicio sobre este importante y significativo asunto. Las bendiciones de un adecuado tratamiento con estrofant.ina son enormes y de gran alcance. No causa hábito ni el paciente se acostumbra a ella. Su riesgo es probablemente menor que el riesgo de un bisturí en manos de un cirujano sin entrenamiento. No descartemos la bendición de la estrofantina más de lo que hacemos con las bendiciones de la cirugía por el hecho de que, cosa que no puede negarse, algunos cirujanos carecen de juicio y entrenamiento). Bibliografía l. Pelikan H. sur un nouveau poison du coeur provenant de l' Inée ou Arrage et employé au Gabon (Afrique Occidental) comme poison des fleches. Compt. Rendl. Acad. Sci. Paris. 1865; 60: 1209. 2. Frase:r T .R. On the Kombé arrow poison of Africa. Proc. Roy Soco Edinburgh. 1869170; 7: 99. 3. Frasl:r TR. The action and uses of digitalis and its substitute withreference to strophanthus. Brit. Med. J. 1885; 11: 904 y 1887; 13: 151. 4. Polaillon et Carville. Etude physiologiqúe sur les effects toxiques de l' ¡née poison des Pahouins (Gabon). Arch. de ·Phys. 1871; 4: 523. 5. Arllltud A. Sur la matiere cristallisée active des fleches empoisonnées de Comalis extraite du bois Ouabaio. Compt. Rend. Ac. Sci. Paris. 1888; 106: 1011, ¡bid. 1888; 107: 179, ¡bid. 1888; 107: 1172, ¡bid. 1898. 126: 346, 1208. 6. Fras,er TR. On the Kombé arrow poison of Africa. Proc. Roy. Soco Edinburgh. 1889; 7: 99. 7. Vaquez H.et LUtembacher. Ouabaine. Arch. Mal. Coeur. 1917; 10: 197, ¡bid. 1917; 10: 461. 8. Stoll A. Uber K-strophanthosid. Munch. medo Wchnschr. 1939; 86: 761. 9. Podrid P., Lowm B., Zielonk J., Holman B. L. Effects of acetyl-strophanthidin on left ventricular function and ventricular arrythmias. Am Heart J. 1984; 107: 882. 10. Lapicque L. L'action de la strophanthine sur le coeur et son action musculaire in general. Compl. R. Soco Biol. Paris. 1923; 89: 315. ----- 438 ORDOÑEZ TRATAMIENTO PROLONGADO 11. Wiggers c.J. y Stimson B. Studies on the eardiodynamic aetions of drugs. 1II. Meehanism of eardiae stimulation by digitalis and g-strophanthin. J. Pharmaeol. & Exp. Therap. 1927; 30: 251. 12. Seherlag B.J. Abelleira J.L. Narula O.S. Samet P. The differential effeets of ouabain on sinus, A-V nodal, His bundle, and idioventrieular rhythms. Am. Heart J., 1971; 81: 227. 13. Greemels H. Zur Physiologie and Pharmaeologie der Energetik des Saugetierherzens. Areh. f. exper. Path. 1933; 169: 689. 14. Yankopoulos N.A., e. Kawai, E.E. Federici, Adler L.N. y Abelman W.H. the hemodinamic effeets of ouabain upon the diseased left ventricle. Am. Heart J. 1968; 76: 466. 15. Cronin R.F.D. y Zsoster T. Hemodinamie effeets of rapid digitalization in experimental eardiogenic shock. Am Heart J. 1977; 69: 233. 16. Vassalle M., Greenspan K y Hoffman B.F. An analysis of arrhythmias indueed by ouabain in intaet dogs. Cir. Res. 1963; 13: 132. 17. Quest J.A. y Gillis R.A. Carotid sinus reflex ehanges produeed by digitalis. J. Pharm. & Exper. Therap. 1971; 177: 650. 18. Gillis R.A. Cardiae sympathetic aetivity; ehanges indueed by ouabain and propranolol. Scienee. 1969; 166: 508. 19. Lelievre L.G., Maixent J.M., Lorente P., Charlemagne D. y Swynahedauw B. Prolonged responsiveness to ouabain in hypertrophied rat hearts: physiologieal and biochemical evidence. Am. J. Physiol. 1986; 250: 923. 20. Edens E. Die Strophanthingbehandlung der Angina pectoris. Müneh. medo Wehnsehr. 1934; 81: 1424. 21. Zimmermann A. Die Strophanthinbehandlung der Angina pectoris. Müneh. medo Wehnsehr. 1935; 82: 286. 22. Wagenfeld E. Zur Strophanthinbehandlung der A-ngina peetoris. Klin. Wehnsehr. 1936; 15: 1155. ~-----_. RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 23. Fraenkel A. Chronische Herzinsuffizienz und intravenose StrophanthinTherapie. Müneh. medo Wchnsehr. 1912, No. 617. 24. Fraenkel A. Behandlung finaler Stadien chronischer Herzinsuffizienz. Verh. dtseh. Ges. f. Kreislauffsehg. 1928; 1: 55. 25. Clerc A. y Bascourret U. Ouabaine et son utilization en cures prolonguées. J. de Med. & Chir. Prac!. 1933; 104: 381. 26. Edens E. Uber digitaliskumulation un langdauernde Strophanthinbehandlung. Klin. Wchnsehr. 1936; 15: 1829. 27. Benhamou E. Les inyeetions intraveneuses d'ouabaine quotidiennes et prolonguées. Paris Med. 1936; 1: 375. 28. Benhamou E., Foures et Perrot, 540 inyeetions d'ouabaine conséeutives dans un eas d'infartus du myocarde. Soe. de Med. d'Alger, April. 1936. 29. Batterman R.e. y Engstrom W.W. Persistenee of effeet after digitalization by combined use of digitalis and ouabain. Am. Heart J. 1942; 24: 548. 30. Chaves 1. Comparative value of digitalis and ouabain in the treatment of heart failure. Areh. In!. Med. 1943; 72: 168. 31. Danielopoulu D. y Bueher!. La digitale et les Strophanthines. Pharmaeodynamie Therapeutique. Masson et Cie. Paris. 1946. 32. Ordói\ez J.H., Dueñas V.H. y Rubio E. Indicaciones y contraindicaciones de la aplicación de Estrofantina K en pacientes digitalizados previamente. An. Soe. Biol. Bogotá. 1948; 3: 133. 33. Hurst J.W. The heart, arteries and veins. MeGraw Hill Book Company. 1982; pág. 435. 34. Ama Drug Evaluations 1971. American Medical Association. Chicago. p. 6. 35. Kisch B. Strophanthin. The Brooklyn Medieal Pres Ine. New York. 1944; pág. 118. 439 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 ~r (_•• < CARDIOLOGIA DEL ADULTO. METODOS DIAGNOSTICOS Valoración de la Función Ventricular Izqluierda con Ecocardiografía Di-Dimensional en el Infarto Agudo del lMiocardÍlo Pre y Posterapia Trombolítica. ( JAIME RODRIGUEZ, MD, IVAN MELGAREJO, MD, CAMILO ROA, MD, DANIEL ISAZA, MD • 'y Bogotá, D. E., Colombia ·~ .~ \ ~ \ ... ~ • , '/ ~ , \ Se estudian 26 pacientes que ingresan cursando Infarto Agudo del Miocardio (IAM). Se compara la Fracción de Eyección Ventricular (FEV) medida por ventriculografía invasiva y Ecocardiografía 2-D y se hacen mediciones de la FEV antes de iniciar la terapia, a las 72 horas, 8 días y 6 semanas. En los 8 pacientes que son tratados en forma médica convencional la FEV inicial de 37.7 ± 7(!Jo no se modifica durante el estudio permaneciendo en 37.2 ± 2(!Jo a las 6 semanas. En los 11 pacientes tratados con Estreptoquinasa intracoronaria la FEV inicial de 36.8 ± 4.04(!Jo no varía a las 72 horas pero se eleva desde los 8 días a 42.2 ± 5.8(!Jo y se mantiene a las 6 semanas (P<0.05). En 2 pacientes tratados con Estreptoquinasa Endovenosa la FEV inicial de 42.5 ± 3.53(!Jo no varía a las 72 horas y aumenta a 45.5 ± 2.5(!Jo desde el 8 0 día mantenliéndose a las 6 semanas (P <0.05).5 pacientes tratados con Estreptoquinasa y Angioplastia no evidencian .cambio a las 72 horas de la FEV inicial, por pérdida en el seguimiento no hay datos posteriores. Concluímos que la evaluación por Ecocardiografía 2-D de la FEV en forma cualitativa se correlaciona adecuadamente con el ventriculograma (P <0.05) Yel tratamiento ~on Estreptoquinasa resulta en mejoría de la FEV, la cual se evidencia sólo después de 72 horas y permanece en el tiempo. Introducción manejo convencional sin agentes fibrinolíticos; se comparó la función ventricular izquierda por Eco y Ventriculograma (5). .,.A. \. '~ '1' ~ t p -... · ~ '-' ~ t ~ , La reperfusión coronaria ha sido y es objeto actualmente de múltiples estudios los cuales han mostrado su utilidad en reabrir las arterias coronarias ocluidas por trombos y mejorar la función ventricular e~forma regional y global (1). Pacientc~s En el pasado se ha intentado desarrollar métodos que permitan un adecuado seguimiento de estos pacientes y que permitan determinar el área del infarto (2) y la evolución de este tipo de pacientes. Actualmente la Ecocardiografía Bi-dimensional ha mostrado una correlación significativa con otro tipo de estudios para determinar el tamaño del infarto y el sitio, en humanos y animales de experimentación (3). Se estudiaron 49 pacientes con Infarto Agudo del Miocardio (lA M) quienes ingresaron por el Servicio de Urgencias de la Clínica Shaio entre mayo y julio de 1987, de los cuales se escogieron para el presente estudio 26 pacientes ya que los demás no tenían una adecuada ventana ecocardiográfica y otro grupo de pacientes rehusó entrar en el protocolo. De esos 26 pacientes 4 eran mujeres y 22 eran hombres, distribuidos en 4 grupos así: El propósito de este estudio flle evaluar regional y globalmente la función ventricular izquierda mediante Ecocardiografía Bi-dimensional antes y después de terapia trombolítica en Infarto Agudo del Miocardio así como la mejoría de la función ventricular izquierda en dichos pacientes comparados con un grupo control de GRUPO 1: Control, 3 mujeres y 5 hombres con edad de 46 a 76 años, promedio 57.5 ± 9.2 años, los cuales tenían contraindicación para entrar en el protocolo de trombólisis que se utiliza en la actualidad en esta institución. Servicio de Cardiología No Invasiva. Fúndación Clínica Shaio. Solicitud de reimpresos: Iván Melgarejo, M.D. Clínica A. Shaio, Bogotá, D. E., Colombia. GRUPO 2: STK-IC (Estreptomicina Intracoronaria), 11 hombres con edad de 29 a 76 años, promedio MateJrial y Métodos y ~ 11 r i~_~~_ _ _ _ __ 440 VALORACION DE LA FUNCION RODRIGUEZ y COLS. 54.6 + 11.04 años, los cuales tenían como aparición del dolor las cuatro horas previas antes del ingreso, asociadas a cambios del ST sin Q anormales en las derivaciones y con elevación del ST. GRUPO 3: STK-EV (Estreptomicina Endovenosa), una mujer y un hombre con 54 y 43 años, respectivamente, promedio 53.9 ± 10.8 años. GRUPO 4: STK-ACTP (Angioplastia Coronaria y Estreptoquinasas), 5 hombres con edad de 34 a 72 años, promedio 53 ± 14.4 años. Cateterismo Cardíaco Fueron estudiados 22 pacientes hemodinámicamente; los pacientes quienes tenían contraindicación para el uso de Estreptoquinasa o rehusaron el tratamiento se seleccionaron en el grupo control de acuerdo con los criterios electrocardiográficos y clínicos. La infusión de Estreptoquinasa Endovenosa .fue por vena cefálica a dosis de 750.000 UI, colocados en Dextrosa al 5070 durante 20 minutos. La administración de Estreptoquinasa intracoronaria a dosis de 250.000 UI, fue por cateterismo cardíaco mediante la técnica de Seldinger, con catéter 7 French selectivos para coronaria derecha e izquierda. Las coronarias se visualizaron para confirmar la oclusión de las mismas. Se descartó el espasmo coronario mediante la infusión de nitroglicerina a dosis de 200 microgramos diluí da en DAD 5%; Heparina a dosis de 5.000 UI. también fue usada. Se inició STK-IC con un bolo de 40.000 UI dentro de la arteria ocluida, seguidas de 3.000 UI por minuto hasta completar 250.000 UI o hasta cuando había evidencia de lisis del trombo por control angiográfico practicado cada 15 minutos y al final del procedimiento con el fin de determinar reperfusión del vaso y la presencia o no de lesiones residuales distales. El manejo inmediato fue con Heparina a dosis de 1.000 Unidades/hora, Nitroglicerina en goteo a dosis de 0.5 a 1.0 microgramo Kg/min., Xylocaína a dosis de 2 mg/min., antiagregantes plaquetarios y anticálcicos. Algunos pacientes posteriormente fueron llevados a Angioplastia coronaria (Grupo 4) y uno de este grupo fue revascularizado posteriormente. Eco-Bidimensional Se estudiaron todos los pacientes desde el punto de vista ecocardiográfico usando un Ecocardiógrafo BIO- RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 SUND, Modelo 2.600 con Doppler de onda pulsada y contínua y Scanner electromecánico sectorial de 90 grados, usando transductores de 2.25 MHz y 3.5 MHz para obtener mejor calidad de imágenes. Se utilizaron las proyecciones convencionales de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, con la graduación siguiente: 1 2 3 4 5 normal hipoquinético aquinético disquinético aneurismático Se evaluó el porcentaje de Fracción de Eyección Ventricular (FE V %) en forma cualitativa e individual por 3 observadores diferentes y estimando un promedio de los mismos. Localizando el área afectada por el infarto como una zona de mayor refringencia ecocardiográfica, área de hipoquinesia o aquinesia con adelgazamiento significativo mayor del 40 - 50% y pérdida de engrosamiento (16). Se consideró un estudio satisfactorio en el que fueron evaluados al menos 13 de los 14 segmentos. Todos los estudios fueron grabados en videocassettes para análisis posterior por tres observadores. Se usó un protocolo que incluía el esquema modificado de JK OH y Cols. (7). Todos los pacientes tuvieron 4 estudios: inmediatamente ingresaban a la Clínica en el Servicio de Emergencias y antes del estudio hemodinámico (aquellos que fueron llevados al mismo - 22 pacientes); 72 horas después del inicio del dolor, a los 8 días del ingreso y el último 6 semanas después del evento agudo. Análisis Los estudios ecocardiográficos fueron analizados por la técnica convencional de porcentaje de acortamiento sistólico para el V.I. Por Modo M en forma cuantitativa y FEV% haciendo énfasis en el movimiento regional (9) y correlacionando también la localización electrocardiográfica y ecocardiográfica del Infarto, que en nuestro caso fue el 100% (correlación significativamente alta con la angiográfica). En análisis por Bi-dimensional se hizo modificado de JK OH y Cols. (1), haciendo énfasis en el análisis regional en la proyección paraesternal eje largo en sus tres niveles (apical, medio y basal) de la misma manera en eje corto donde se subdividían los segmentos en infero-posterior, lateral, anterior, anteroseptal e inferoseptal a nivel basal; lateral, anterior, anteroseptal, posteroseptal y posterior a nivel medial y posterior, lateral, anterior y anteroseptal a nivel apical. En proyección de 4 cámaras vista apical sub- " ... .' , RODRIGUEZ y COLS. V ALORACION DE LA FUNCION RCC Vol. 2 No, 6 Noviembre 1988 t 441 f ic, /- ~ Revisión Regional por Ecocardiografía Di-dimensional '....:..- " Q ~ '~ o .• I 9 I P ARAESTERNAL EJE LARGO APICAL 2 CAMARAS 8 ~ ~ MEDIAL ,: ~ ~ APICAL PARAESTERNAL EJE CORIO VI Al SUB-COSTAL EJ.E LARGO APICAL 4 CAMARAS ~ ::~ Sept. anter. Ant. Lat. Inf. Sept. Inferi. Basal 1 2 3 4 5 Medial 6 7 8 9 10 Apical 11 13 14 11 Nivel • 12 \. Figura 1. Representación esquemática del ventrículo izquierdo dividido en 14 segmentos (ModiL de JK OH y col.). dividida en tres tercios la pared lateral y septal del V.I., así como en proyección de dos cámaras subdivididas también en tres tercios (Apical, Medio y Basal) las paredes inferior y anterior del ventrículo izquierdo (ver figura 1),. El análisis cualitativo se hizo con tres observadores diferentes quienes cuantificaron las alteraciones del movimiento y la FEV para el V.1. en forma global y cuyos datos se expresaron por valor promedio y mediante análisis de regresión para hemodinamia yeco con un valor normal para los dos de 60070. Resultados , • / . ~ ~., Inicialmente se analizó la correlación encontrada entre los resultados y la Fracción de Eyección medidas por ventriculografía invasiva y la obtenida por Ecocardiografía Bi-dimensional. El coeficiente de correlación fue de 0.65 para los 22 pacientes con una P< 0.05, lo cual resulta ser estadísticamente significativa, como se muestra en la figura 2. Los estudios seriados de Fracción de Eyección en los 8 pacientes del grupo tratado medicamente muestra que en comparación con la inicial de 37 ± 7.7% no hubo variación significativa durante el tiempo, de forma que a las 6 semanas esta permanecía en 37 ± 2.2%. En el grupo de 11 pacientes en quienes se practicó infusión de STKle, la Fracción de Eyección inicial de 36.8 ± 4.04% no se modifica a las 72 horas pero a los 8 días mejora y se mantiene en el control de las 6 semanas en 41.2 ± 2.03% lo cual da una diferencia estadísticamente significativa (P <0.05). Similar comportamiento se muestra en el grupo de 2 pacientes en los cuales la infusión de STK~EV se correlaciona con un incremento en la Fracción de Eyección que inicialmente es de 42.5 ± 3.353%, no se modifica en las primeras 72 horas y se eleva a 45.5 ± 2.5% desde el 8 0 día y permanece así. En los 5 pacientes en quienes se practicó STK y AeTP como manejo inicial, por problemas de seguimiento no se obtuvieron datos a los 8 días y 6 semanas, no obstante también se observa que en las primeras 72 horas no hay variación. Estos resultados se muestran en la Tabla No. l. Discusión De los 26 pacientes estudiados ecocardiográficamente 11 se sometieron a trombólisis intracoronaria, todos con evidencia angiográfica de oclusión de las arterias coronarias y restablecimiento de la circulación posterior a la administración de STK, a 8 de estos pacientes se practicó estudio de control angiográfico (tres días después en promedio), mostrando reperfusión de dichas arterias y mejoría de la función ventricular; los otros tres pacientes necesitaron dilatación intraluminal con balón; esos mismos 8 pacientes se estudiaron ecocardiográficamente a las 72 horas, a los 8 días y a las 6 semanas, mostrando mejoría significativa en el tercer estudlio mas no en el segundo. Los pacientes del grupo control con tratamiento médico convencional no mostraron mejoría de la función ventricular global ni regional, lo cual han demostrado otros investigadores en seguimiento de pacientes y en forma experimental. Del resto de pacientes, 2 se sometieron a trombólisis periférica y 5 fueron a AeTP pero no fueron analizados en este estudio por pérdida en el seguimiento. Las limitaciones más importantes en cuanto a la valoración de la función ventricular se debieron a la mala ventana ecocardiográfica y estos pacientes desde el principio se desecharon del estudio. El análisis de la función ventricular se hizo en forma cualitativa, sin embargo en el análisis de los tres observadores no hubo diferencias significativas en la valoración de la función ventricular global y regional. Se encontró como lo han demostrado otros investigadores que la función ventricular no se modifica antes de 72 horas (10) a pesar de una exitosa reperfusión (11) demostrada angiográficamente. 442 VALORACION DE LA FUNCION RODRIGUEZ y COLS. RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 Tabla 1 Fracción de eyección por eco inicial y tardía Estudios Al ingreso Tto. Médico n=8 37 ±7.7 A las 72 Hrs. A los 8 días 36.2 ± 5.05 38 ±6.27 Stk-Ic n = 11 36.8±4.04 37.7±3.6 Stk-Ev n=2 42.5 ± 3.53 42.5±4.25 45.5±2.5 A las 6 sem. 37 ±2.2 42.2±5.8 41.2±2.03 45.5±2.5 nejo médico convencional no mostraron mejoría; se encontró una correlación significativa alta de los eventos electrocardiográficos con la localización regional de la disfunción de lil Ipotilidad de la pared. Se concluye que la Ecocardiografía Bi-dimensional es un método útil para la evaluación regional y global de la función ventricular y permite un seguimiento adecuado de este tipo de pacientes. Stk-Actp n=5 43 + 10.95 44.2 + 11.25 P Bibliografía 0.05 Hubo una correlación del 100070 de las alteraciones eléctricas en el ECO de superficie y la zona regional afectada. En la actualidad y en nuestro medio la Ecocardiografía Bi-dimensional representa una excelente posibilidad en la evaluación de estos pacientes por sus ventajas claras sobre otros métodos de imágenes cardíacas (12-13). La limitación en la obtención de imágenes se .ha superado al disponer de mayor número de ventanas o sitios de aproximación sin embargo sigue siendo limitación; en el futuro el procesamiento de imágenes por computadores sofisticados brindarán imágenes más nítidas en donde se podrán cuantificar variables como Fracción dé Eyección y movimiento regional de paredes y caracterización de tejidos (14:15). Conclusiones \ Se evaluó el comportamiento regional y global de la función ventricular izquierda en pacientes con IAM en relación con la terapia trombolítica especialmente en quienes se usó STK intracoronaria mostrando una correlación alta de la valoración de la función ventricular por eco y ventriculograma R: 0.65 y una P<0.05. Se mostró que la función ventricular no mejora antes de 72 horas después de la administración del agente trombolítico. Los pacientes sometidos a tromb6lisis mostraron a partir de la primera semana mejoría significativa de la función ventricular, mientras que los pacientes de ma- 1. Kloner R.A., Ellis SG., Lange R., Brawnwald E. Studies of experimental coronary artery reperfusion: Effects on infarct size, miocardial function, biochemistry ultraestructure and microvascular damage. Circulation 68: ·1983; (Suppl 1): 1-8. 2. Nixon N., Narahara Ka., Smitherman T. Estimation of Myocardlal invol· vement in patients with acute myocardial infarction by two-dimensional Echocardiography. Circulation 62: 1980; 1248-1255. 3. Frawe LH., Lopez JA., Khaw BA., Fallon JT., Haber E., Powell WJ Jr. Early membrane damage during coronary reperfusion in dogs: Detection by Radiolabeled anticardiac Myoscin (FAB2). J. Clin Invest. 1983; 72: 535, 4. Rentrop KB., Blanke H., Karsch KK. Effects of non Surgical coronary· reperfusion of the left ventricle in human subject compared with conventional treatment. Am J. Cardiol. 1982; 49: 1-8. . 5. Rigand, M., Roche P., Boschat J., Farcot JC., Bomdarios JP. Rellional Left ventricular function assessed by contrast angiography in acute myocardial infarction. Circulation 60: 1979; 130-139. 6. Estrada G., Suárez A., Calderón LE., Castro P. Protocolo para el manejo de pacientes con terapia trombolítica en IAM en la Clínica Shaio. 7. JK., OH. y Cols.Evaluation of acute chest pain Syndromes by tow-dimensional Echocardiography. Mayo Clinic Proc 62: 59-66 8. Charuzi Y., Beeder C., Lomaine B., Marsholl A., Sasaki H., Pack N., Geft Ganz W. Improvement in regional and global left ventricular function after intra coronary thrombolysis: Assessment with two-Dimensional Echocardiography. J. Cardiol. 53: 1984; 662-665. 9. Heger J., Weyman A., Wann AM., DiIlon J., Feigenbaum H. Cross Sectional Echocardiography in acute myocardial Infarction. Circulation 60: 1979; 53L-538. 10. Touchstone D. y Cols. Temporal Changes in wall motion Following Intravenous Streptokinase during acute myocúdial Infarction. JACC (Abst) 9: 1987; 157A, 11. Ambrossio G., Weisfeldt M., Jacobus M., Flaterty. Evidence for a reversible oxigen radical - mediated component of reperfusion Injury. Circulation 75 (1): 1987; 282-291. 12. Wickline S., Thomas L., MiIler J., Label B., Pérez J. Sensitive detection of the effect of reperfusion on myocardium by ultrasonic tissue characteriz¡,tion with integrated backscatter. Circulation 74 (2): 1986; 389-400. 13. 13. Nixon J., Narahara K., Smitherman T. Estimation of myocardial envolvement in patients with acute myocardial infarction by two-dimensional ecocardiography. Circulation 62 (6): 1980; 1248-1255. 14. Kerder R., et al. Regional Myocardial Thickening. Circulation 60 (1): 1979; 121-129. 15. Parise A., Nieminen M., Boyle JO., Falland E., Schoen F. Enhanced detection of the evolution of tissue Changes after acute myocardia1 infarction. Using color two-dimensional echocardiography. Circulation 66 (1): 1982; 764-770, 16. Hochman J., Choo H., Limitation of myocardial Infarcí expansion by reperfusion independent of myocardial salvage. Circulation 75: 1987; 299306, , 1 \ 443 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 CARDIOLOGIA DEL ADULTO. REVISION DE TEMAS ------------------------------- ¿Se Debe Tratar la Hipertensión Arteriall Leve? DIEGO L. GARCIA, MD Bogotá, D. E., Colombia A pesar del tiempo que llevan en uso y de lo ampliamente generalizados que están los diversos esquemas terapéuticos para tratar la hipertensión arterial, varias cuestiones aún permanecen sin respuestas claras. Por ejemplo: a cuál nivel de presión arterial debe empezarse el tratamiento o cuál medición de presión arterial es el indicador más seguro de riesgo cardiovascular en los pacientes? En la siguiente revisión trataremos de puntualizar y aclarar espedficamente estos puntos, para posteriormente, revisar cap algún detenimiento, las drogas y esquemas de tratamiento útiles en el tratamiento de los estados hipertensivos. Medición de la presión arterial ( / A pesar de que la medición de la presión arterial es un procedimiento simple, existen varias causas que pueden llevar a una lectura errada. Estas incluyen (1): a) el paciente debe estar sentado tranquilamente por unos 5 minutos antes de la medición. Se debe inflar el manguito hasta un valor superior a la presión sistólica y debe ser desinflado lentamente; b) el manguito debe ser de tamaño apropiado: la longuitud debe ser el 750/0 de la circunferencia del brazo y la anchura debe ser, al menos, el 50% de la longitud. Esto puede ser muy importante en los pacientes obesos, en quienes el uso de un manguito muy pequeño puede sobrevalorar la presión arterial entre 10 y 50 mm Hg. c) con el paciente sentado o de pie se debe medir la presión arterial con el brazo a la altura del corazón, ya que, si por ejemplo, se permite que el brazo cuelgue, la presión medida puede estar 10 mm Hg por encima de la real al sumarse la presión hidrostática dada por la localización de la arteria braquial por debajo del corazón; d) se debe medir la presión arterial en ambos brazos para evitar mediciones falsamente bajas ocasionadas por lesiones arterioescleróticas unilaterales de las arteriasbraquial y subclavia. Aparte de estas fuentes de error mencionadas, existen otras ocasionadas por la aprehensión del paciente frente al médico, la cual aumenta el tono simpático, Sección de Nefrología. ,Departamento de Medicina. Centro Médi· co de los Andes. Fundación Santa Fe de Bogotá. Solicitud de reimpresos: Diego L. García, Fundación Santa de Bo· gotá. Sección Nefrología. Calle 116 N° 9-02 Bogotá, D, E., Colombia. pudiendo elevar substancialmente la presión arterial. Este efecto ha sido estudiado tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios. A pesar de los estudios publicados sobre este tema, muchos 'médicos basan sus decisiones terapéuticas y de seguimiento sobre valores de presión arterial medidos sin tener en cuenta esta variable. Por ejemplo, en pacientes hospitalizados monitorizados continuamente con un catéter iritra-arterial, la visita del médico produjo aumentos agudos de la presión arterial, que en promedio fueron de 22/14 (sistólica/diastólica) mm Hg (2). Esta respuesta se disipó a los 10 minutos de la visita y fue mucho menos prominente al tomarla presión una enfermera. AlgOl similar ocurre con el paciente en el consultorio. Se ha demostrado que en pacientes con hipertensión leve sin tratamiento, la presión arterial baja un promedio de 14/7 mm Hg, sólo en la tercera visita al médico. (3) Por tal razón, el catalogar a un paciente como hipertenso leve o moderado debe-hacerse por lo menos después de tres visitas del paciente, para permitir ullla evaluación más segura de la presión arterial real del paciente. Es más, muchos pacientes tendrán una presión arterial de 10 a 15 mm Hg más alta en el consultorio del médico, comparada con la presión arterial del mismo paciente en monitoreo ambulatorio de 24 horas (4) o con la meqida en el lugar de trabajo o en la casa (5). Esta distinción es muy importante si se tiene en cuenta que en varios estudios de monitoreo ambulatoriio de 24 horas se ha demostrado que la morbilidad de la hipertensión se correlaciona mejor con la presión medida ambulatoriamente que con la medida por el médico (4, 6). Además, la presión arterial medida en el trabajo o en la casa son más similares al valor promedio de 24 horas obtenido con monitoreo continuo, que la presión arterial medida en el consultorio médico (5). Esta es otra razón más para leer la literatura clínica sobre hipertensión con algún escepticismo si estos factores no fueron tenidos en cuenta. Así, es prudente basar las decisiones terapéuticas sobre las mediciones: -efectuadas por los familiares del paciente en su casa;. por tal razón el médico debe entrenar bien a alguien cercano al paciente en, la medición y registro de la presión arterial. 444 .1' . GARCIA,,, . HIPERTENSION ARTERIAL Es indispensable también evaluar el daño a los órganos blanco de la hipertensión con exámenes que incluyan: electrocardiograma, funcoscopia, creatinina sérica y microalbuminuria, la cual es un indicador temprano de daño renal. La microalbuminuria debe medirse en orina de 12 horas recogida durante el reposo nocturno, ya que esta medición se afecta con la actividad física. ¿Qué nivel de presión arterial debe ser tratado? Nadie puede poner en duda la evidencia existente sobre el beneficio del tratamiento con drogas antihipertensivas de la hipertensión arterial diastólica maligna (presión diastólica 115 a 129 mm Hg) y moderada (105 a 114 mm Hg) (7, 8, 9). En pacientes hipertensos moderados, sólo el 15070 del grupo tratado con antihiperten si vos presentó complicaciones cardiovasculares a 5 años, comparado con el 55% de los pacientes tratados con placebo, demostrando que el 40% de los pacientes adecuadamente tratados tuvo un beneficio demostrable en 5 años (9). Menos evidente es la necesidad de terapia en la hipertensión leve (diastólica de 90 a 104 mm Hg). Hasta ahora, el estudio patrón más importante es la serie del Hypertension Detection and Follow-Vp Program de la Administración de Veteranos de los EV, la cual sugiere que la terapia es efectiva (10, 11). Sin embargo, dos estudios grandes más recientes, el del Medical Research Council (MRC) y el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) han revelado un beneficio menos claro (12, 13). La incidencia total de eventos mórbidos en el grupo control fue de 4.1 a 5 años, en contraste con la incidencia de 55% encontrada en la hipertensión moderada (9); dejando claro que la hipertensión leve es una enfermedad menos severa. En el estudio del MRC, los pacientes tratados con diurético tiazídico mostraron una reducción del número de ACV, pero su incidencia de infarto de miocardio no se vió afectada, aquellos pacientes tratados con propranolol y que eran no fumadores mostraron una reducción de la incidencia de ACV e infarto del miocardio. En contraste, los pacientes fumadores tratados con propranolol no mostraron ninguna disminución de la morbilidad cardiovascular; a pesar que el tratamiento redujo la presión arterial a' valores normales (14). Este halla:z;go cuestiona el uso continuado del propranolol y quizás de otros {1-bloqueadores en fumadores con hipertensión. Del mismo modo se evidenció que las tiazidas disminuyeron la frecuencia de A VC pero no mostraron beneficio sobre la morbilidad coronaria; de hecho, los diuréticos tiazídicos pueden aumentar la mortalidad coronaria en algunos pacientes hipertensos con enfermedad cardíaca subyacente, evidenciada por un electrocardiograma anormal (13). Así; el tratamiento RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 con drogas puede reducir la incidencia de ciertos eventos en hipertensos leves, pero no se debe prescribir rutinariamente para todos los pacientes. Hallazgos similares han sido reportados por Levy y colaboradores, quienes en un análisis de los datos del estudio de Framingham encontraron que en pacientes hipertensos sin evidencia de enfermedad cardiovascular y tratados con diuréticos, hubo una tendencia al aumento del riesgo ajustado para la edad de arritmias ventriculares, cuando se comparaban con hipertensos no tratados (15). Esta diferencia en el tratamiento bien puede explicar estos hallazgos; es bien sabido que las.tiazidas elevan las lipoproteínas de baja densidad en 5 a 10%, mientras que los {1-bloqueadores bajan las lipoproteí'nas de alta densidad, cardioprotectoras, en 10% (16). Otra posibilidad es que el tratamiento antihipertensivo puede reducir la presión de perfusión coronaria a niveles a los cuales la auto regulación del flujo sanguíneo subendocárdico falle, causando isquemia miocárdica. Esta posibilidad es evidente si se tiene en cuenta que la presión medida en el consultorio eS mucho más alta que la medida ambulatoriamente. Esto se ha evidenciado en 34 hipertensos asintomáticos con un promedio de presión arterial de 176/108 mm Hg antes y 151/95 mm Hg después de 5 meses de tratamiento con {1-bloqueadores. Antes del tratamiento la presión arterial ambulatoria, medida intraarterialmente, era en promedio 176/98 mm Hg despiertos y caía a 130/70 mm Hg durante el sueño. En los pacientes tratados la presión arterial diastólica media podía caer a 30 mm Hg o menos durante las 7 horas del sueño, impidiendo la perfusión coronaria (17). Este riesgo es mucho mayor en pacientes con enfermedad coronaria obstructiva, en quienes la presión de perfusión subendocárdica puede ser mucho menor que la presión diastólica sistémica (18), o en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda en quienes el gradiente entre la presión coronaria y la presión de la cavidad ventricualr está disminuido, siendo este gradiente un factor determinante del flujo sanguíneo subendocárdico (19). En resumen, es difícil hacer recomendaciones defi~ nitivas sobre cuándo se debe empezar terapia antihipertensiva, particuÍarmente cuando el costo, inconveniencia y los efectos secundarios asociados con la terapia antihipertensiva son tenidos en cuenta (20). Así, hay que ser flexibles en decidir cuáles pacientes requieren tratamiento. Las guías presentadas en el cuadro parecen una forma razonable para iniciar tratamiento en relación con la hipertensión diastólica (1, 21). La mayoría de los médicos tratan una presión diastólica persistentemente mayor a 95 mm Hg. En cambio, el valor. de la terapia es controversial en pacientes de bajo riesgo con presión diastólica entre 90 y 94 mm Hg; en este caso se deben intentar medidas no farmacológicas, "\ RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 .r • GARCIA. HIPERTENSiON ARTERIAL· 445 ,.. i ., CUADRO 1 \ '-"'" ~ " . '\ 'r- f -'"""- '} -' Recomendaciones para iniciar tratamiento en la Hipertensión Leve 1. La decisión debe ser basada en mediciones de la presión arterial en al menos tres visitas separadas. 2. Inicialmente se puede usar tratamientos no-farmacológ.ica 3. Se debe inicHu tratamiento con droga si: a. Presión Diastólica persistentemente 95 mm Hg b. Presión Diastólica entre 90 y 94 mm Hg si hay: 1. Evidencia de daño orgánico 2. Historia familiar de complicaciones 3. Otros factores de riesgo para enfermedad coronaria c. Presión sistólica 160 mm Hg, independiente de la diastólica. r I ) ~ ya que ellas pueden bajar la presión arterial al rango normal en muchos pacientes. El objetivo general del tratamiento es bajar la presión diastólica a 80-85 mm Hg (20, 21); una reducción menor a 90-95 mm Hg parece ofrecer menor protección contra las complicaciones de la hipertensión (21). Sin embargo, los pacientes con enfermedades coronaria o cerebrovascular activas representan una excepción a estas recomendaciones, ya que una reducción excesiva de la" presión puede disminuir la perfusión tisular. En estos casos, el objetivo es llevar la presión diastólica a 85 mm Hg; la reducción de la presión por debajo de este nivel puede obstaculizar el llenado coronario durante la diástole en algunos pacientes, conduciendo a un aumento de la mortalidad coronaria (22, 23). En forma similar, la reducción de la presión sistólica por debajo de 130 mm Hg en ancianos con enfermedad cerebrovascular sintomática puede producir deterioro de la función mental (21). Aún si se decide iniciahnente no dar tratamiento, es esencial un seguimiento cuidadoso ya que muchos pacientes tienen un aumento de la presión diastólica con el tiempo (12). v ... ~ lt..,. r'~ Bibliografía l. Rose, BD. Pathophysiology of Renal Disease (2nd ed). New York: McGraw' Hil!, 1987 Pp. 509-522. 2. Mancia, G. Parati, G. Pomidossi, G, Grassi, G, Casadei, R, Zanchetti, A. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement· by physi-' cian and nurse. Hypertension 1987; 9: 209. 3. Hartley, RM, Velez, R, Morris, RW, DeSouza, MF, Heller, RF. Confir- • .,. ming the diagnosis of mild hypertension. Br. Med 1.- 1983; 286: 287. 4. Perloff, D. Sokolow. M, Cowan, R. The prognostic value of ambulatory blood pressures. J Am Med Assoc 1983; 249: 2792. . 5. Kleinert, HD, Harshfield, GA, Pickering, TG, Devereux, RB, Sullivan, PA, Marion, RM, Mallory. WK, Laragh, JH. What is the value of home blood ' prf'ssure measurements in 'patients with hypertension? Hipertension 1984; 6: 574. 6. Brunner, HR, Waeber, B. Nussberger, J. Blood pressure recording in the ambulatory patient and evaluation of cardiovascular risk. Clin Sci 1985; 68: 485. 7. Harrington, M, Kincaid-Smith, P, McMichael, J. Results in treatment of malignant hypertension: A seven-year experience in 94 cases. Br. Med J 1959; 2: 969. 8. Vet<erans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension: Results in patients with diastolic blood pressure averaging 115 through 129 mm Hg. J Am Med Assoc 1967; 202: 1028. 9. Velerans Adminstration Cooperative Study' Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension Il: Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114 mm Hg. J Am Med Assoc 1970; 213: 1143. 10. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. The effects of treatment on mortality"in mild" hypertension. N. Engl J Med 1982; 307: 976. 11. Narins, RG. Mild hypertension: A therapeutic dilemma Kidney Int 1984; 26: 881. 12. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: Principal results. Br. Med J 1985; 291: 97. 13. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Baseline resting lectrocardiographic abnormalities, antihypertensive treatment, and mortalit y in Multiple Risk Factor Intervention Tria!. Am J. Cardiol 1985; 55: 1. 14. Medical Research Working Party. Stroke, and coronary heart disease in mild hypertension: risk factors and the value 'of treatment. Br. Med J. 1988; 296: 1565. 15. Levy, D y Kannel, WB. Cardiovascular risks: New insights from Framinghamo Am Heart J. 1988; 116: 266. 16. Weinberger, MH. Antihypertensive therapy and lipids: Paradoxical influences on cardiovascular disease risk. Am J. Med. 1986; 80 (suppl 2A): 64. 17. Floras., JS. Ambulatory blood pressure during once-dailyrandomised double blind administration of atenolol, metoprolol, pindolol, and slowrelease propranolo!. Br. Med. J. 1982; 285: 1387. 18. Harrison DG, Florentine MS, Brooks LA, Cooper SM. Marcus MD:, The effect of hypertension and left ventricular hypertrophy on the lower range of coronary autoregulation. Circulation 1988; 77: 1108. 19. Hoffman HE. Transmural.myocardial perfusion. Prog Cardiovasc Dis 1987; 29: 429. 20. Hyman, D, Kaplan, NM.ITreatínent of patients with mild hypertension. Hypertension 1985; 7: 165.' 21. Memorandum from the WHO/ISH. 1986 guidelines for the treatment of mild hypertension. Hypertension 1986; 8: 957. 22. Editoria!. How far to lower blood pressure. Lancet 1987; 2: 251. 23. Samuellson, 0, Wilhelmsen, L, Andersson, OK, Pennert, K, Berglund. G. Cardiovascular morbidity in relation to changes in blood pressure and serum cholesterol levels.in treated hypertension. Results from the Primary Prevention Trial in Goteborg, Sweden. J. Am Med. Assoc. 1987; 258: 1768. 449 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembnt 1988 CARDIOLOGIA DEL ADULTO. REVISION DE TEMAS Crisis Hipertensivas KENNY ALEXANDRA RODRIGUEZ, MD Bogotá, D . E., Colombia • En 1984 el Joint National Cornmittee OD Detection, EvaluatioD aDd Treatment of High Blood Pressure (1) propuso una clasificación operacional de las crisis hiperten. sivas que en el último reporte de mayo de 1988 (2) aún liene vigencia, de acuerdo con las manifestaciones y cir· cunstancias clínicas asociadas. La crisis biperteosiva es una complicación, y como tal puede presentarse en pacientes Con cualquier forma de bi· Emergencia Hipertensiva vs Urgencia Hipertensiva Se ha establecido, con propósitos terapéuticos, la clasificación de las crisis hipertensivas en "emergencias" y "urgencias" (Figura 1). Las emergencias son situaciones de peor pronóstico en las cuales el retraso en la instauración de un tratamiento adecuado puede ocasionar secuelas irreversibles. La presión sanguínea suele estar marcadamente elevada y existe evidencia de lesión en órganos blanco (cerebro, corazón, riñón). Se clasifican en esta categoria el sindrome clínico de encefalopatía hipertensiva, la hipertensión maligna con complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares o renales, la hipertensión inducida por el embarazo con convulsiones o sufrimiento fetal. y la hipertensión marcada en circunstancias como sangrado postoperatorio y quemaduras extensas (4-7). La meta terapéutica en estas situaciones es disminuir la presión arterial media inicialmente en un 30C17o de su valor previo durante los primeros 30 minutos, y posteriormente hasta un nivel adecuado en el lapso máximo de una hora, para así reducir el riesgo en que se encuentra la vida del paciente (8). Las urgencias son situaciones en las cuales una elevación marcada de la presión arterial diastólica no se acompaña de manifestación clínica de disfunción orgánica. Estas condiciones se presentan a menudo por desajustes en la dieta o en la medicación, y aunque no son causa de • Solicitud de reimpresos: Dra. Kenny Alexandra Rodríguez M. Servicio de Medicina Imerna, Caja Nacional de Previsión, Clínica Santa Rosa, Can, Bogotá, Colombia. pcrtcnsión arterial. Generalmente se manifiesta con cifras de presión arterial tan elevadas que pueden producir una necrosis vascular inmediata (3). Sin embargo, no siempre son necesarios niveles de gran magnitud para ocasionar lesión vascular. Al parecer, es la rapidez con la cual se elevan las cifras tensionales y no el nivel absoluto de presión lo Que determina el daño vascular (4, S). lesión tisular inmediata en órganos blanco. sí son potencialmente lesivas yel tratamiento debe estar encaminado a reducir la presión gradualmente hasta un nivel apropiado para el paciente en el lapso de 24 horas. Se incluyen en esta categoría los pacientes con hipertensión acelerada-maligna sin evidencia de lesión en órganos blanco diferentes de la retina y los pacientes con hipertensión en los períodos pre y postoperatorios, incluyendo los que requieren cirugía de emergencia. Se prefiere en estos casos la terapia por via oral (7, 8). Además de las emergencias y las urgencias hipertensivas se ha hecho mención, en publicaciones posteriores, Emergencias y urgencias hiperten.siva.s Emergencias: Situaciones en las que la presión arterial debe ser controlada en el lapso máximo de una hora. Requieren terapia por via parenteral. • Encefalopatía hipertensiva • Hipertensión a celerada-maligna complicada con: Insuficiencia ventricular izquierda aguda Accidente vascular cerebral o trauma craneoencefálico Hipertensión inducida por el embarazo con convulsiones o sufrimiento fetal Insuficiencia renal progresiva Sangrado poslOperatorio Disección aórtica Quemaduras extensas Urgencias: Situaciones en las que la presión arterial debe ser controlada en el lapso de 24 horas, preferiblemente con terapia por via ora1. • Hipertensión acelerada maligna sin evidencia de lesión en otros órganos blanco diferentes de la retina (cerebro, corazón, riflón) . • Hipertensión en el perioperatorio incluyendo los pacientes con crisis hipertensiva que requieran cirugía de urgencia. figura I CR ISIS HfPERTENSIVAS 450 RCC Vol. 2 No. 6 RQDRIGUEZ Noviembre 1988 de otros tipos de circunstancias clínicas con elevación marcada de la presión sanguínea, que no se ajustan a estas dos definiciones previas. Entre ellos la hipertensión transitoria, descrita en diferentes condiciones clínicas como ansiedad, pancreatitis, deshidratación en etapas tempranas, accidente vascular cerebral, epistaxis, y sobredosis de algunos medicamentos, como ocurre con la cJonidina. El tratamiento debe ir encaminado al manejo de la condición subyacente y no de la rupertensión arterial (8). Incidencia La crisis hipertensiva puede presentarse siguiendo cualquier forma de hipertensión arterial. Sin embargo, por razones estadísticas, debido a que la hipertensión es idiopática en el 90'10 de los pacientes, el mayor número de crisis hipertensivas se presentará en pacientes con hipertensión arterial esencial (3). Figun la. Fundoscopia en un paciente con retinopada hipertensiva Grado 111 . Hipertensión Acelerada y Maligna Definiciones Los términos hipertensión "acelerada" y "maligna" hacen referencia a alteraciones en el fondo de ojo de origen vascular, secundarias a elevación marcada o abrupta de la presión arterial diastólica, casi siempre por encima de 140 mm Hg. Como se anotó previamente, pueden hacer parte de un cuadro de urgencia o de emergencia hipertensiva. La hipertensión acelerada suele presentarse en pacientes hipertensos crónicos quienes presentan súbitamente un aumento brusco en sus cifras tensionales. El fondo de ojo se caracteriza por la presencia de espasmos vasculares, generalizados o focales, signos de esclerosis arteriolar como cruces arteriovenosos o aumento del renejo lumínico, y se identifican hemorragias y exudados. Las primeras se presentan en forma difusa, son asimétricas, en llama, y se irradian a partir del disco óptico a lo largo del árbol vascular. Los exudados se describen como duros y blandos; los duros son brillantes y circunscritos y reOejan un antiguo proceso en fase de curación, los blandos son las llamadas manchas algodonosas que son indicativas de alteraciones fibrinoides. Estos hallazgos corresponden a una retinopatía hipertensiva Grado III según la clasificación de Keith- Wagener-Baker (9) (Figura 2a). La hipertensión maligna suele ser consecutiva a la hipertensión acelerada. Se caracteriza por una presión diastolica casi siempre superior a 140 mm Hg y retinopatía hipertensiva Grado l V en la cual, además de las alteraciones precedentes, se encuentra edema de los bordes del disco óptico, especialmente en el campo temporal. La elevación del nervio óptico se considera, por lo general, característica de esta fase de la hipertensión, y los exudados en ella suelen ser prominentes (3, 9, 10) (Figura 2b). Figura 2b. Fundoscopia en un paciente con hemorragias, exudados y papilcdema como consecuencia de su enfermedad hipertensiva crónica. Lesión renal asociada A pesar de esta clasificación, aceptada y utilizada por varios años. el curso cHnico de estas dos formas de hipertensión es tan similar que podría emplearse en término único. Hhipertensión acelerada maligna" o simplemente "hipertensión maligna" para incluir las dos, puesto que, además de las lesiones halladas en el fondo de ojo, es de particular importancia la presencia de lesiones renales asociadas. Por otra parte se ha encontrado una mayor proporción de pacientes con hipertensión renovascular entre aquellos que presentan retinopatía hipertensiva (11, 20). CRISIS HIPERTENSIVAS RODRIGUEZ RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 451 Al examen microscópico, las lesiones se caracterizan por proliferación de células, posiblemente musculares, en la íntima de las arterias interlobares renales con presencia de necrosis del tipo fibrinoide y constricción y dilatación alternante de las arteriolas. El hallazgo de este último fenómeno es altamente significativo ya que, al asociar al daño endotelial turbulencias en el flujo, se favorece el depósito de plaquetas en la pared con las consecuencias que esto pueda traer, desde anemia hemolítica microangiopática hasta coagulación intravascular (12). Fisiopatología Realmente no se ha aclarado aún cómo una hipertensión estable se transforma en una hipertensión grave caracterizada por daño vascular que se manifiesta y progresa en forma rápida. Las lesiones escleróticas de las arteriolas aferentes y eferentes y de los capilares glomerulares constituyen las lesiones renovasculares más comúnmente observadas en la hipertensión y tienen como resultado una disminución de la filtración glomerular y disfunción tubular renal (3). 1 I ! Teniendo en cuenta lo anterior, y que además se ha encontrado relación entre niveles elevados de renina y aldosterona e hipertensión maligna, la lesión vascular y la isquemia intrarrenal subsecuente serían determinantes en la génesis de la crisis hipertensiva por estimulación de renina con activación de angiotensina y aldosterona (25). Se ha postulado también la pérdida inicial de sodio como factor desencadenante en la crisis hipertensiva. La hipovolemia consecutiva, por disminución del flujo plasmático renal, estimularía igualmente la liberación de renina (13). Por cualquiera de estos dos mecanismos se establece un círculo vicioso que tiende a aumentar la volemia circulante y a empeorar el grado de hipertensión (Figura 3). Además de 'esta secuencia de eventos fisiológicps que per se pueden desencadenar la crisis hipertensivá, en la . práctica médica se observa que la suspensión brusca de los medicamentos o la disminución de la dosis a niveles subterapéuticos también están con frecuencia implicadas. Cuadro Clínico Suele ser bastante claro, aunque también puede presentarse en forma bizarra, por la cual la sospecha clínica es fundamental. La fundoscopia corrobora el diagnóstico. La cefalea característica es pulsátil y de predominio occipital; puede haber alteraciones visuales, especialmente con compromiso de los campos visuales cuando se presenta papiledema. La presión arterial diastólica suele encontrarse por encima de 130 mm Hg aunque no se han establecido cifras exactas con valor diagnóstico (11) (Figura 4). Figura 3. El aumento en la secreción de renina y en su actividad plasmática, no son factores desencadenantes en la crisis hipertensiva, aunque sí empeoran el cuadro por activación de angiotensina y a1dosterona. Crisis hipertensiva: signos clínicos asociados Signos cardíacos: Levantamiento sistólico del ápex, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva. Signos renales: oliguria, uremia. Signos gastrointestinales: náusea, vómito, epigastralgia. Tomado de Kap1an, N .M.: Clinical Hypertensi6n 2a. ed. Baltimore 1978. Figural 4. Exceptuando el compromiso neurológico, que generalmente es una complicación de peor pronóstico, el paciente puede mostrar signos de: compromiso cardiovascular, renal o gastrointestinal con relativa frecuencia. La epigastralgia se asocia párticularmente con la hipertensión inducida por el embarazo. Hallazgos de laboratorio Los exámenes paraclínicos complementarios generalmente evidencian hallazgos característicos en orina, como hematuria micro o macroscópica con grados variables de protdnuria y presencia de cilindros hialinos o hemáticos. La alllemia suele ser frecuente, especialmente si el paciente se encuentra en insuficiencia renal, junto con retención de niitrogenados e hipokalemia, esta última como resultado de hiperaldosteronismo secundario. Consecutivamente al depósito de plaquetas en la pared vascular, se favorece la destrucción de los elementos celulares sanguíneos con anemia por hemólisis (12) (Figura 5). Tratamiento El tratamiento de los pacientes que se presentan con este cuadro clínico de hipertensión arterial severa asociada a alteraciones en el fondo del ojo, debe ir encaminada a CRISIS HIPERTENSIVAS RODRIGUEZ 452 Hallazgos de labora torio 1. Proteinuria, hematuria, azoemia. 2. Elevación de la actividad plasmática de renina, aldosteronismo secundario, hipopotasemia. 3. Anemia hemolítica microangiopática y coagulación intravascular Tomado de Kaplan, N .M.: Clínical Hypertension 4th. ed. Baltimore 1986. Figura 5. Hallazgos de laboratorio que con mayor frecuencia se relacionan con crisis hipertensiva e hipertensión maligna y acelerada. detener la progresión de la lesión vascular y revertir, si es posible, el proceso patológico. La terapia parenteral se requiere cuándo existen complicaciones como insuficiencia cardíaca, encefalopatía o lesión renal. La terapia oral generalmente incluye un vaso dilatador y un bloqueador adrenérgico, y es la que se prefiere en el manejo de las urgencias hipertensivas (7, 8). Se ha sugerido que los diuréticos podrían ser lesivos en la hipertensión maligna por producir una pérdida ini~ cial de sodio (12). Por otra parte se han observado resultados exitosos en pacientes con hipertensión maligna quienes recibieron cloruro de sodio adicional en su tratamiento. Esto favorece aún más la teoría de la pérdida de sodio como factor importante en la génesis de la hipertensión acelerada maligna (12). Sin embargo, el uso de furosemida es particularmente útil para disminuir el volumen de retención secundario al uso de agentes antihipertensivos como hidralazina y minoxidil. Otras drogas que son adecuadas para el tratamiento de estos pacientes, especialmente cuando el uso de betabloqueador se contraindica, son alfametil dopa y clonidina, por disminuir estas la taquicardia inducida por el vasodilatador (11). El uso de la nifedipina en administración sublingual u oral se ha mostrado adecuado para el manejo de \las urgencias hipertensivas; también puede ser efectivo en los casos de emergencias, al igual que el verapamilo por vía parenteral (14, 15, 24). La dosis de estos medicamentos debe ser individualizada para obtener la respuesta terapéutica deseada sin ocasionar efectos desfavorables. Encefalopatía Hipertensiva Definición La encefalopatía hipertensiva es la complicación más temible de la hipertensión. Su incidencia,es variable y al parecer se encuentra cada vez con menos frecuencia, predominando especialmente en los pacientes que no siguen RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 un tratamiento adecuado (11). Constituye un síndrome clínico de disfunción del sistema nervioso central causado por elevación severa o abrupta de la presión arterial sistémica por cualquier causa, aunque con mayor frecuencia ocurre como complicación de hipertensión inducida por el embarazo, hipertensión de causa renal aguda e hipertensión acelerada y maligna. En la encefalopatía hipertensiva no es sólo el nivel absoluto, sino la rapidez con la cual se elevan las cifras tensionales lo que deter. mina el desarrollo de la sintomatología (3). Es así como pacientes con hipertensión arterial de inicio súbito pueden desarrollar el cuadro de encefalopatía con niveles relativamente bajos de presión arterial mientras que pacientes hipertensos crónicos pueden tolerar niveles marcadamente elevados sin manifestar daño aparente (16). Cuadro clinico Los síntomas iniciales suelen ser subclínicos. Los síntomas clínicos usualmente aparecen 24 a 48 horas después del aumento en la presión sanguínea a partir de un nivel previamente estable, y con mayor frecuencia se manifiestan por cefalea, irritabilidad, alteraciones visuales y compromiso de la conciencia desde desorientación hasta coma. Puede haber signos cardiovasculares, náusea o vómito. Las alteraciones en el fondo de ojo suelen estar presentes aunque no siempre con papiledema. La sintomatología neurológica revierte completamente con el control adecuado de la presión arterial. Fisiopatologia En el desarrollo de encefalopatía hipertensiva intervienen dos mecanismos fisiopatológicos diferentes: Uno es anatómico y consiste en la lesión aguda de la pared arteriolar que produce una necrosis fibrinoide, secundaria a la permanente onda de presión aumentada (3) (Figura 6). El otro mecanismo es funcional y consiste en la dilatación de las arteriolas cerebrales con consecuente aumento del flujo sanguíneo cerebral. Ambos mecanismos muy probablemente se deben al efecto directo de la hipertensión arterial e interactúan entre sí; la lesión arteriolar ocasiona pérdida de la integridad de la barrera hematoencefálica que, asociada al aumento en la perfusión cerebral, favorece la trasudación de líquido en el espacio perivascular con el consecuente edema cerebral (17, 18). El mecanismo por el cual se aumenta el flujo de perfusión cerebral ha sido demostrado en los estudios de Strandgaard y Cols. realizados en animales de experimentación y posteriormente en humanos. Estos autores iniciaron su trabajo con gatos en los cuales variaban la presión arterial mediante la administración de vasodilatadores o de angiotensina 11, midiendo directamente el calibre de las arteriolas de la piamadre en la corteza cerebral simultáneamente con los cambios de presión. Al pro- C RI SIS HI PE RTENSIVA$ RODRIGUEZ RCC Vol. 2 No. 6 Novi ~mbr~ 1988 453 ISO Aut orreg ulaci6un del flujo sa ngui neo cerebral en indi viduos nor motensos e hipenensos ;; " ~ &> ~ v o e 100 ~ '; ~ e a o ';' Normotenso 50 ,,,. ¡¡; SO - 100 ~ - --_ . -_ .., / Hipertenso 150 l OO Presión arterial media Figura 6. Necrosis fibrinoide de la pared arteriolar. Con frecuencia se encuentran trombos luminales por la lesión isquémica . ducir disminución de la presión arterial las aneriolas responden con vasodilataci6n; por el contrario, al aumentar la presión las arteriolas se constriñen, conservando de esta manera un flujo sanguineo cerebral siempre constante me- diante un mecanismo de autorregulación. Sin embargo, cuando se produce una elevación de la presión arterial media hasta valores por encima de un nivel crílico, las arteriolas intensamente constreñidas empiezan súbitamente a dilatarse, inicialmente en áreas de tono muscular menor y luego más difusamente, hasta producirse vasodilatación generalizada . Corno consecuencia, el aumento en la perfusión cerebral ocasiona extravasación de Uquido y el síndrome c1inico de encefalopatía hípertensiva (3, 19). En publicaciones posteriores, estos autores reportan la medición del flujo sanguíneo cerebral en humanos, mediante una técnica con radioisótopos y variando las ci- fras de presión arterial en una forma similar a la empleada en animales de experimentación . De estos estudios se concluye que, a nivel de la circulación cerebral, existe un mecanismo de autorregulación que garantiza un flujo sanguíneo siempre constante para valores de presión arte- rial media que varían entre 60 y 125 mm Hg en personas normotensas. y entre 110 y 180 mm Hg en los pacientes hipertensos. En el paciente pobremente controlado, y como mecanismo de adaptación a la elevación crónica de la presión, se producen cambios estructurales en las arteriolas cerebrales con engrosamiento anatómico de las mismas . En consecuencia, fisiológicamente la curva de autorregula- ción del flujo sangulneo cerebral se ve desplazada hacia la derecha (19, 21) (Figura 7). Este concepto es de gran importancia para el control adecuado de la presión arterial en emergencias y urgen- cias, al igual que para el tratamiento de las elevaciones en la presión sanguinea en el accidente vascular cerebral. FigUnl 7. La autorreguJació n del nujo sanguíneo cerebral en respuesta a elevació n de la presión arter ial media se mantiene en personas normoten sas hasta ni veles de 125 mm Hg, mientras que en los pacientes hipertensos puede conservarse hasta niveles de 180 mm Hg. Por encima de estas cifras las arteriolas intensamente co nstrei'lidas empiezan a dilatarse y el fluj o sanguíneo cerebral aum enta progresivamente. La caída rápida de las cifras tensionales en estas circunstancias hasta un nivel inferior al límite de autorregulación, puede empeorar la sintomatología por disminución del Ilujo sanguineo cerebral (6, 9). En contraposición, el desplazamiento en la curva de autorregulación, le permite al paciente hipertenso tole- rar niveles de presión bastante más elevados . Este desplazamiento puede instaurarse durante un periodo de semanas a meses y puede ser reversible con tratamiento antihipertensivo apropiado en personas jóvenes (8) . Se han enunciado hipótesis para explicar el mecanismo intracelular que dispara la vasodilatación , es posible que exista relación con alteraciones en el metabolismo del ácido araquidónico y la presencia de radicales carentes de oxígeno (21). Tratamiento En la encefalopatía hipertensiva el tratamiento debe ir encaminado a normalizar el flujo sanguíneo cerebral disminuyendo la presión arterial media; de esta manera se controla la progresión de la lesión en las arteriolas. La reducción en las cifras tensionales debe lograrse en un lapso de 30-60 minutos y se debe tener precaución de no disminuirlas a niveles menores del límite inferior de autorregulación en los pacientes hipertensos crónicos, cuya presión arterial media se encuentra hacia los 120 mm Hg (21). El agente farmacológico óptimo para el tratamiento de la encefalopatía hipertensiva es el nitroprusiato de sodio: carece de efectos en el sistema nervioso central , puede disminuir el fluj o sanguíneo cerebral en forma lenta. es potente y rápido en el inicio de su acción . El uso de diazóxido, verapamil y labetalol, por vía endovenosa y de 454 CRISIS HIPERTENSIVAS RODRIGUEZ nifedipina por vía sublingual también se ha descrito con buenos resultados (8, 14, 22). Otras Emergencias Hipertensivas con Disfunción del Sistema Nervioso Central Así como la hipertensión puede ser resultante de un problema neurológico (reflejo de Cushing), puede ser también la causa del mismo. En los casos en que no es muy clara la relación causa-efecto, se debe controlar gradualmente la presión arterial hasta un nivel adecuado para el paciente de acuerdo con la historia clínica, si previamente era hipertenso y si recibía o no tratamiento . La reducción muy rápida de la presión arterial en un paciente con un accidente vascuJar cerebral oclusivo puede aumentar la zona de isquemia, por disminución en el flujo sanguíneo cerebral (8, 11) (Figura 8). Por lo general en todas las condiciones clínicas clasificadas como emergencias, en las cuales se incluye la encefalopatía hipertensiva, se debe preferir la terapia por vía parenteral (7). Emergencias Hipertensivas con Compromiso Cardiovascular En la crisis hipertensiva asociada a isquemia miocárdica, son de elección los agentes que disminuyen tanto la precarga como la postcarga, entre los cuales figuran el nitroprusiato de sodio y la nitroglicerina (Figura 9) . El diazóxido, la nifedipina, la hidralazina y el minoxidil no se recomiendan por inducir taquicardia refleja con consecuente incremento en la demanda de oxígeno, sin embargo, se menciona en la literatura el uso de nifedipina por vía oral en casos seleccionados (8, 14). En edema pulmonar asociado a crisis hipertensiva se recomienda igualmente el nitroprusiato de sodio con la terapia adyuvante de oxígeno, morfina, y diuréticos de asa. Se contraindica el uso de labetalol, minoxidil, propranolol y diazóxido. La disección aguda de aorta es de etiología hipertensiva hasta en el 90% de los casos, y aunque las más de las veces el paciente se encuentra hipertenso, su presión puede estar también normal o baja. Se recomienda el uso combinado de propranolol y nitroprusiato de sodio . Existen reportes con respecto al uso exitoso de trimetafán en estos casos. El objeto del tratamiento no es sólo disminuir la presión sanguínea en sí misma sino la onda de presión, que es la fuerza que propaga la disección (23). Otras Emergencias Hipertensivas En estas circunstancias clínicas en las cuajes la hipertensión se relaciona con variadas etiologías y consecuencias, RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 • • • • • Encefalopalia hipertensiva Hemorragia intracerebral Hemorragia subaracnoidea A.C. V. oclusivo con hipertensión severa Hipertensión maligna con comprontiso del S.N.e. Tomado de Kaplan, N.M. : Clinica1 H)·pertension. 4th. ed. Baltimore. 1986 Figura 8. Con frecuencia es dificil establecer la relación causa-efecto entre hipertensión y disfunción del sistema nervioso central. La encefalopatía hipenensiva es la manifestación clínica menos frecuente en este grupo. • • • • Disección aguda de aorta Insuficiencia ventricular izquierda aguda Insuficiencia coronaria aguda Postoperatorio de revascularización coronaria Tomado de Kaplan. N.M.: Clinical Hypcrtcnsion 4th ed. Ballimorc, 1986 Figura 9. El deterioro en la función del ventrículo izquierdo ocasionada por el aumento en la postcarga es el mecanismo primario por el cual la presión arterial elevada afecta el corazón. Esta sobrecarga incrementa la demanda de oxigeno y puede disminuir el flujo coronario y la perfusión miocárdica. El resultado puede ser angina. infarto de miocardio o insuficiencia ventricular izquierda aguda. • • • • • Catecolaminas circulantes en exceso Crisis de feocromocitoma Interacción farmacológica con inhibidores de MAO Trauma craneano Sangrado post operatorio de líneas de SUlUra vascular Epistaxis severa Hipertensión inducida por el embarazo. con convulsiones o sufrimiento fetal Tomado de Kaplan. N.M.: Clinical Hypcnension 4th ed . Baltimore, 1986 Figura 10. Existen otras situaciones clinicas asociadas a las crisis hipenensivas. algunas de las cuales constituyen un capítulo aparte como la hipertensión inducida por el embarazo. se recomienda la elección del tratamiento antihipertensiva de acuerdo con la presencia de signos o síntomas neurológicos o cardiovascularcs concomitantes (Figura 10). En las crisis de feocromocitoma y en las asociadas a interacción farmacológica (por alimentos o drogas) con inhibidores de la MAO, se describe como particularmente útil el uso de fentolamina o fenoxibenzamina, asociando labetalol posteriormente . El nitro prusiato también se recornjenda en la última. así como en la hipertensión en • CRISIS HIPERTENSIVAS ROORIGUEZ RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 Droga's usadas en emergencias y urgencias hipertensivas Inicio de acción Efecto máximo Nitroprusiato Infusión Inmediato Segundos Diazóxido Bolos l.V. infusión l. V. Segundos 1-5 mino Hidralazina Bolos IV. 1M. 5-30 mino 60 mino Labetalol Bolos l.V. 1-5 mino 5-15 mino Verapamil Bolos l.V. 1-2 mino Nifedipina Sublingual 5-10 mino 30 mino Clonidina Vía oral 30 mino 2-4 horas Droga Vía de administración Frecuencia cardíaca t t + t t •t • t Figura 11. Algunas de las drogas que con mayor frecuencia se emplean para el tratamiento de las crisis hipertensivas. En el tratamiento de las urgencias se prefiere terapia por vía ora!. Las emergencias hipertensivas, en contraposición requieren terapia por vía parentera!. el postoperatorio y en general en cualquiera de las circunstancias definidas como emergencias excepto en la hipertensión inducida por el embarazo, en la cual se recomienda el uso combinado de sulfato de magnesio e hidralazina. El diazóxido puede o no ser recomendable, pues tiene efecto inhibitorio sobre las contracciones uterinas, pero se han descrito casos de hiperglicemia e hiperbilirrubinemia fetal. El uso del nitroprusiato de sodio no debe ser prolongado y en lo posible se deben monitorizar los niveles de tiocianato. Ellabetalol y el verapamil han mostrado efectividad y seguridad en esta condición clínica. Los diuréticos se contraindican por completo en la hipertensión inducida por el embarazo por caracterizarse estas pacientes por presentar un volumen intravascular disminuido (7, 8, 11, 26) (Figura 11). Conclusión En conclusión, durante la crisis hipertensiva, la magnitud en la elevación de las cifras tensionales no deter- 455 mina el tipo de tratamiento que debe instaurarse. Esta elección depende de que exista o no evidencia de lesión de órganos blanco y debe ir encaminada al manejo integral del paciente y no de sus cifras de presión arterial. Bibliografía l. Joint National Committee on Oetection, Evaluation and treatment of high blood pressure: The 1984 report of the Joint National Committee. Areh Intern Med; 1984; 144: 1045-1057. 2. Joint NC, etc: The 1988 report of the JNC. Areh Intern Med. Vol. 188; May 1988. 3. Braunwald E., Heart disease. 3rd. edition, 1988. W.B. Saunders 853-855 . 4. Williams G.H., Braunwald E. Vaseulopatia hipertensiva. Principios de Medicina Interna, Harrison, lOa ed., 2054-72. MeGraw-Hill. 5. Beeker E.C. Benowitz NL, Hypertensive emergencies. Med Clin North Am, 1979; 63: 127-140. 6. Oinsdale HB. Hypertensive eneephalopathy. Stroke 1982 13: 717-19. 7. Ferguson RK, Vlasses PH. Hypertensive emergencies and urgencies. JAMA Vol 255 No. 12. 1986, 1607-1612. 8. Jaekson RE. Hypertension in the emergeney department. Emergeney mediCine elinics of North Ameriea. May 1988. Vol 6 No. 2. 9. Laragh JH, Niarehos AP, Sealey JE. Hipertensión arterial. Medicina Interna, Jay H. Stein, Salvat. 1983 ed. 655-72. 10. Keith TA III: Hypertension crisis: Reeognition and managemen!. JAMA 1977; 237: 1570-77. 11. Venkata SR. Hypertensive crisis. Cardiology Clinies, Vol 2 No. 2 May, 1984. 211-224. 12. Kineaid-Smith P. Understanding malignant hypertension. N, J, Med 11. . 1981, (Suppl. 1) 64. 13. Kineaid-Smith P. Malignant hypertension, mechanisms and management pharmaeol. 1980. Ther., 9: 248. 14. Bertel O, Conen O, Radu EW. Nifedipine in hypertensive emergencies. Br Med J. 1983, 286: 19. 15. Sehamroth L. Verapamil: Reeomendations and eaveats. The journal of eardiovaseular medicin Mareh 1984. Vol 9 No. 3: 206-214. 16. Byrom FB, The pathogenesis of"hypertensive eneephalopathy. And ist relation to malignant hypertension. 1954. Laneet 2:201. 17. Mueller SM, Heistand DO. Effect of ehronic Hypertension on the blood brain barrier. Hypertension, 1980; 2: 809. 18. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Pathologie bases of disease. 3rd. edition, W Saunders. 1984 p. 169. 19. Standgaard S. Autoregulation of cerebral blood flow in hypertensive patients. Cireulation 1976; 53: 720. 20. Oavis BA, Crook lE, Vestel LE. Prevalence of renovaseular hypertension in patients with Grade III or IV hypertensive renitopathy. New England Journal of Medicine 1979, 301, 1273. 21. Strandgaard S, Olosen J. Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension. Br Med J. 1973; 1:507. 22. Ghose RR. Treatment of hypertensive emergencies with oral labetalol. Br. Med J: 1974; 291: 481. 23. Palmer RF. Lasseter KC: Nitroprusside and a ortic dissecting aneurysms. New England Journal of medicine 1976, 294: 1403. 24. Gutiérrez O. Tratamiento de las crisis hipertensivas. Acta Médica del Va.lle.' 1974 No. 5: " 25. Venkata S.R. Hypertensive crises. Primary care Vol. 10 No. I P. 41-60. March 1983. 26. Colo G, O'Andrea A. Verapamil as a treatment for arterial hypertensión during pregnancy. International symposium on ealcium antagonism in cardiovascular therapy Florence, october 2-4 1980. RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 456 l i \ Aspectos Cardiovasculares del Embarazo ~l, HERNANDO MATIZ, MD. Bogotá, D. E., Colombia El embarazo afecta el sistema cardiovascular materno y a su vez la enfermedad materna cardíaca puede afectar la madre embarazada y el feto. La presión venosa aumenta en las extremidades inferiores al tiempo que el útero grávido comprime la cava. Esta presión es mayor en la posición supina. Empecemos entonces por revisar los cambios cardiovasculares que acompañan el embarazo. Este aumento en la presión venosa es responsable del edema de MMII durante los últimos meses del embarazo. En ocasiones estas venas distendidas en el cuello pueden confundir al clínico y hacer el falso diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva. Débito Cardíaco: Se sabe que el gasto cardíaco' puede aumentar en el embarazo entre el 30070 y el 53% (1, 2). Una vez aumenta el máximo comienza a bajar hacia el final del embarazo. Así que el gasto aumenta (8% entre la 20a. y 22a. semanas, 14% entre el 70. y el 80. mes y de ahí hasta el 35%), el volumen latido aumenta así como la frecuencia cardíaca al 20% y 40% en el embarazo gemelar. El volumen sanguíneo también aumenta al 40% (3), o a 6 L/minuto en el embarazo corriente y como este aumento está en relación con el peso del feto aumentará más en el embarazo gemelar. La hemoglobina baja en el embarazo lo que disminuye la viscosidad sanguínea, por un fenómeno de hemodilución lo que se conoce también como "anemia fisiológica del embarazo" (4), ya que el volumen total de células rojas aumenta en el embarazo entre el 20% y 35% de los volúmenes de la no embarazada (5). La presión arterial sistólica y diastólica disminuyen lo que lleva a un aumento de la presión del pulso y la resistencia arterial disminuye así como la resistencia vascular pulmonar. Parece que la dilatación arteriolar es debida a compuestos estrogénicos (209, 6), a la hormona prolactina (7), a otras hormonas placentarias (8) y además a aumentos elevados circulantes de prostaglandinas PGE2 y PGh (9). Dpto. de Medicina Interna, Sección de Cardiología, Escuela Colombiana de Medicina, Bogotá, D. E., Colombia. Solicitud de reimpresos Dr. Hernando Matiz, ClíÍlica El Bosque, Bogotá, D. E., Colombia. De esto podemos concluir que el embarazo es un estado dinámico, que cambia constantemente. Se necesita entonces una colaboración estrecha entre el cardiólogo y el obstetra para manejar los diferentes problemas inherentes a él. Muchas veces es importante determinar conjuntamente al principio si se debe recomendar ó no el embarazo. Debe evaluarse si el embarazo agrava la enfermedad cardíaca existente o si puede precipitar enfermedad cardíaca durante el embarazo. Así mismo deberá existir una colaboración muy estrecha entre el anestesiólogo al tiempo del parto con el ginecólogo y el cardiólogo. Debemos considerar que pueden presentarse otras situaciones en que además del embarazo puede haber otras demandas extras, tales como ejercicio físico extremo, stress, infección con fiebre que aumentaría aún más el gasto cardíaco. El síndrome de la hipotensión supina del embarazo que se puede desarrollar en el embarazo normal es debido a disminución del gasto cardíaco, el cual disminuye por una obstrucción en la vena cava inferior y también se acompaña de un reflejo vago/vagal ya que la frecuencia cardíaca no se aumenta por lo cual se asocia con bradicardia, palidez, sudoración y nerviosismo. Desaparece al voltear la paciente de lado. Esto también tiene aplicación clínica y correctiva al darse anestesia en decúbito y presentarse hipotensión, que se corrije al voltear la paciente o simplemente al retirar el útero de la compresión de la cava. La formación de edema en el embarazo no sólo es de razones cosméticas sino que puede adjudicarse co- ~I I ~, '-~,. RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre) 988 MATIZ 457 ASPECTOS CARDIOV ASCULARES ~. - ' --./ mo problema renal o cardíaco falsamente. El total de agua aumenta en la mujer embarazada y se puede ganar entre 3 y 4 litros hacia la lOa. semana sin que necesariamente se presente edema. Cuando se detecta edema se ha aumentado generalmente a 4/L. Así que el aumento de la hidratación de los tejidos es considerado universal y el edema se encuentra entre el 50070 y el 80% de todas las mujeres normales embarazadas (10). La frecuencia del edema aumenta con la edad de la embarazada especialmente por encima de los 30 años. progresiva además del 16% del volumen plasmático del valor antes del embarazo. Deben seguirse los valores del hematócrito como indicadores de la pérdida insospechada de sangre. . El edema se debe al aumento en el agua y el sodio. A esto se suma el efecto del aumento de la presión venosa en las extremidades inferiores en la posición supina y de pie (1). La compresión de la vena cava por el útero grávido y el aumento de sangre uterina drenando en la cava hace que también estas mujeres estén predispuestas a várices. Parece que el aumento en la presión venosa (presión hidrostÁtica) y la disminución en la presión oncótica del plasma pueden ser los responsables del edema. El período del puerperio está caracterizado por bradicardia y aumento en el gasto cardíaco debido probablemente a liberación de la compresión de la vena cava (13). Esto puede persistir por dos semanas. Posteriormente ocurre una diuresis puerperal qu~ reduce el agua total seis semanas siguientes después del parto. Considerando ahora el trabajo de parto debemos tener en cuenta que ocasiona trastornos hemodinámicos, que son generalmente súbitos, en parte debidos a miedo y aprehensión. La contracción uterina que puede ir hasta 75 mm. de mercurio producirá un aumento significativo en la presión arterial, presión venosa central y presión del pulso, (12). A .su vez al aumentarse el retorno venoso durante estas contracciones se producen también maniobras de Valsalva. Hay aumento en la frecuencia cardíaca y el gasto aumenta en un 40%. Entre más dure el parto mayor sera el trabajo para el corazón. Para mantener una estabilidad hemodinámica a veces es necesario hacer que la paciente trabaje de lado. Debe evitarse el esfuerzo expulsivo del trabajo de parto en pacientes con enfermedad vascular por los efectos hemodinámicos que se presentan en la maniobra de Valsalva y el aumento en la presión venosa. Así mismo es importante hacer que el cirujano mantenga el útero fuera de la compresión 'de la cava. Los cambios hemodinámicos durante el trabajo de parto y el parto dependen de una serie de factores entre otros: el tipo de parto, la posición materna y la cantidad de sedación y anestesia. En la paciente ligeramente sedada y no anestesiada los cambios hemodinámicos varÍlan de acuerdo a las contracciones uterinas. La pérdida de sangre en el momento del parto vía vaginal es de más o menos' de 500 a 600 cc. y en la cesárea es de más o menos 1.000 cc. lo que en ocasiones no es bien tolerado por pacientes con enfermedad cardiovascular ya que puede haber una disminución 'De' todas maneras tengamos 'en cuenta que estas pérdidas se pueden compensar por el estado de hipervolemia que caracteriza la gestación. De acuerdo a esto probablemente no es necesario que el anestesió lago prehidrate la paciente antes del parto. Podemos concluir que los cambios que hemos considerado responden a la necesidad del feto en crecimiento o como respuestas adaptativas a las necesidades metabólicas y nutricionales del feto. Además de esto la placenta no es ni más ni menos que una gran fístula arteriovenosa que puede provocar cambios en el gasto cardíaco, volumen sanguíneo, etc. Hormonas ováricas y placentarias, estrógenos, progesc tero na y aldosterona pueden ser en parte también causant<!s de los cambio!? mencionados. Cambios respiratorios en el embarazo normal: ' Existen cambios en el control de la respiración, en el equilibrio ácido/base y en la mecánica de la respiración. Además la placenta juega un papel mediador del intercambio gaseoso materno y fetal. La hiperventilación (14) es común en el embarazo y representa un aumento en la respiración por minuto, que precede al aumento en el consumo, de oxígeno que es dos veces lo normal. La hiperventilación mediada vía hormonal (progesterona) y la hipocapnia del embarazo están asociadas con la excreción renal de bicarbonato, así que el pH se puede mantener normal. Se deduce que la alcalosis respiratoria compensada es el principal trastotno ácidobase del embarazo normal (15). El consumo de oxígeno se eleva progresivamente hasta 30% a término (16). Hay otra serie de fenómenos mecánicos que tienen que ver con la mecánica ventilatoria que afecta en menor grado la capacidad residual funcional, la capacidad inspiratoria, el volumen capilar pulmonar y el complian- 458 MATIZ ASPECTOS CARDIOVASCULARES RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 ce pulmonar. Ocurre de todas maneras un pequeño aumento en el trabajo respiratorio (17-18). No obstante lo enunciado la piedra angular del intercambio gaseoso del feto se efectúa en la placenta. contracciones auriculares o ventriculares. El eje eléctrico puede irse hacia la izquierda. A veces puede presentarse una imagen Q en D3 y T negativa en la misma que cambia con la inspiración (22-23). Como lo dijimos la producción de progesterona por la placenta contribuye a la hiperventilación materna, favoreciendo el transporte del C02 del feto a la sangre materna. No obstante ser considerada la placenta análoga a un pulmón, existen diferencias tales como la alta afinidad de la hemoglobina fetal por el oxígeno. La Rx. de tórax puede aportar en realidad poca información ya que de por sí se evitan por el problema de la irradiación. Se produce elevación del diafragma que horizontaliza el corazón con un aumento en la proporción cardio-torácica. Si no se tienen en cuenta estos cambios se puede también hacer falsos diagnósticos de cardiopatías durante el embarazo (24-25). Síntomas y signos cardiopulmonares en el embarazo normal Puede haber signos y síntomas cardiopulmonares que falsamente simulan signos y síntomas de enfermedad cardíaca. La disnea, la fatigabilidad fácil, la reducción a la tolerancia al ejercicio, son relativamente comunes. El síndrome supino ya lo enunciamos. Algunos signos tales como edemas, estertores basales, aumento del primer ruido en su intensidad, soplo sistólico y en ocasiones un tercer ruido así como soplos sistólicos pulmonares o de eyección o soplos de flujo aumentado o soplos contínuos supra-claviculares es corriente encontrarlos en el embarazo normal. Además pulso pequeño y colapsable tipo martillo (19-20). Debo aclarar que los soplos sistólicos inocentes o funcionales que ocurren en personas normales aumentan en su intensidad durante el embarazo. El principal es el de eyección pulmonar; supra-claviculares, que se originan en las ramas del arco aórtico o del tronco braquio-cefálico. Otro soplo, el soplo mamario hacia el final del embarazo y especialmente en el puerperio cuando hay lactación El zumbido venoso o "hum" que desaparece al comprimir la vena yugular ipsilateral. Algunos soplos orgánicos durante el embarazo pueden aumentar y algunos pueden disminuir o desaparecer por la disminución de las resistencias periféricas (regurgitación aórtica y regurgitación mitral); también el soplo de la estenosis sub-valvular idiopática muscular sub-aórtica puede disminuir al aumentar el volumen sanguíneo en la embarazada. Los cambios electrocardiográficos que se pueden presentar en el embarazo pueden causar entre no variaciones, presentar un electrocardiograma normal o pequeñas variaciones en el ST, eje eléctrico (21) y algunas La monitoría hemodinámica es a veces necesaria en las pacientes críticas embarazadas y por lo tanto es a veces mandatorio colocar un catéter arterial, catéter Swan-Ganz y de presión venosa central para un manejo más racional desde el.punto de vista diagnóstico y terapéutico. Ecocardiografía. Este es un procedimiento ideal para practicar tanto a la madre como al feto, por ser un procedimiento no invasivo y aparentemente seguro para los dos. Aclara el diagnóstico de cardiopatías o las excluye tanto en la madre como el feto y además la ecocardiografía fetal permite el diagnóstico de cardiopatias en útero así como identificación y tratamiento de arritmias en el feto (26-27). Tenidas estas consideraciones en cuenta es necesario establecer: l. El médico debe conocer los cambios cardiovasculares que ocasionan el embarazo y conocer los mecanismos de desarrollo de dichos cambios. 2. Evitar errores en el diagnóstico de enfermedad cardíaca cuando sólo existe un embarazo normal y ser capaz de reconocer temprano y tratar prontamente la enfermedad cardíaca cuando complica el embarazo. 3. Estar en capacidad de contestar preguntas del paciente como por ejemplo, si será capaz de tener un embarazo a pesar de su enfermedad cardíaca y cual es el riesgo de muerte intrauterina o de defectos congénitos. 4. Estar en capacidad de recomendar o desaconsejar la conveniencia de un aborto terapéutico por la presencia de enfermedad cardíaca. Esto sólo va a ser posible contestarlo si se conoce el problema que puede acarrear a la enferma el parto, el período expulsivo y el puerperio. Así mismo conocer los inconvenientes que para\ . la madre y el feto pueden tener algunos procedimien-' tos ginecológicos, obstétricos y anestésicos asociados RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 con la interrupción de un embarazo en cualquier estado. 5. Aunque la necesidad de una cirugía cardiovascular afortunadamente no es corriente, se debe estar en capacidad de recomendar el procedimiento quirúrgico más apropiado como corrección definitiva o paliativa si el paciente se niega a tener un aborto terapéutico. 6. Recomendar procedimientos anticonceptivos de acuerdo a la enfermedad cardiovascular de base o en último caso la esterilización. 7. Finalmente conocer adecuadamente el manejo de drogas cardiovasculares donde se balancee la acción terapéutica efectiva y correctiva contra los potenciales efectos indeseables en la madre y el feto. El cardiólogo naturalmente como persona consultada tiene una doble responsabilidad de asistir en los problemas cardiovasculares asociados con el embarazo. Debe discutir con la pareja y establecer un pronóstico del curso del embarazo, dejando claro que está primero la salud materna. Enfermedad cardíaca y embarazo: En general el manejo de la enfermedad cardíaca no difiere mucho en la mujer normal que en la embarazada, excepto el trabajo extra que impone el embarazo en el corazón como ya se mencionó. Este naturalmente tiende a agravar la enfermedad cardíaca. Es probable que en nuestro medio, teniendo en cuenta la alta proporción de enfermedad reumática, la incidencia de enfermedad cardíaca en el embarazo sea entre 2070 y 4%. Además la enfermedad cardíaca es la causa principal de muerte materna no obstétrica (28). . Se requiere cooperación como ya se dijo del equipo cardiólogo-obstetra-anestesiólogo, neonatólogo yenfermeras durante el embarazo y alumbramiento. El obstetra no debe tomar la responsabilidad de manejar sólo el paciente una vez detecta la posibilidad de enfermedad cardíaca. De preferencia los problemas deben tratar de resolverse antes del embarazo y aún antes del matrimonio en muchos casos. El aborto terapéutico debe estar indicado así como esterilización en algunas enfermedades cardiovasculares. Se presentan tres tipos de desórdenes cardiacos en el embarazo: adquiridos, congénitos y de desarrollo de estructura cardiaca. MATIZ ASPECTOS CARDlOV ASCULARES 459 Enfermedad cardíaca adquirida y embarazo: Ya qm: la forma más común de enfermedad cardíaca adquirida en mujeres jóvenes es el resultado de la enfermedad reumática, es obvio que será más frecuente la estenosis mitral, en la cual la proporción mujer a hombr,e es de 4 a 1. La recurrencia de la fiebre reumática ha sido reportada muy escasa durante el embarazo. La Corea también puede presentarse (29). El manejo de la enfermedad valvular en la embarazada debe ser igual que en la no embarazada. La estenosis mitral es la enfermedad valvular más frecuente en el embarazo, aproximadamente el 90070, la insuficiencia mitral se presenta en más o menos el 6%, la insuficiencia aórtica 3% y la estenosis aórtica el 1% (30). Los síntomas principales de la estenosis mitral son fatiga secundaria a un bajo gasto cardíaco y disnea y ortopnea que son debidas a la congestión pulmonar. A veces también la enfermedad puede presentar hemoptisis o embolismo arterial especialmente si hay fibrilación auricular. Encontramos los signos clásicos de aumento de intlensidad del primer ruido, chasquido de apertura y retumbo diastólico junto con la evidencia paraclínica desde el punto de vista de electro y radiográfico de un agrandamiento de la aurícula izquierda y una hipertrofia de el ventrículo derecho. Ocasionalmente alas signos de estenosis mitral puede asociarse un pequeño soplo de: regurgitación mitra1. El problema es que no siempre la presencia o ausencia de sintomatología nos puede dar un estimado sobre la severidad de estenosis mitral y en efecto ha habido informes de mujeres dentro de la clase 1 y 11 de insuficiencia cardíaca que pueden hacer edema pulmonar durante el embarazo, al tiempo del parto o inclusive en el puerperio (43). Para algunos la alta incidencia de edema pulmonar que se observa en el período de postparto ha sido difícil de explicar pero probablemente corresponde a un cambio en los líquidos y volumen plasmático de la paciente además de que ya dijimos el gasto cardíaco puede aumentarse inmediatamente después del post-parto (44). Sin embargo puede presentarse un parto en ocasiones sin complicaciones en pacientes con estenosis mitral que han venido siendo bien controladas (47). De todas maneras debemos estar atentos al hecho de que las mayores complicaciones especialmente edema pulmonar pueden presentarse después de la vigésima semana en que aumenta al máximo el nivel de frecuencia cardíaca y de gasto cardíaco. La fase de la insuficiencia cardíaca congestiva puede presentarse a medida que el embarazo progresa (44). De manera que la causa de muerte en los pacientes con estenosis mitral y embarazo es el edema pulmonar. Al- 460 MATIZ ASPECTOS CARDIOVASCULARES gunos autores consideran que debe practicarse cirugía durante el embarazo si ha ocurrido edema pulmonar (44). Debemos también considerar que la enfermedad mitral materna afecta el desarrollo fetal y aumenta el riesgo de mortalidad fetal; algunos autores han reportado una mortalidad de 8.30/0 en mujeres en ritmo simisal y cuando se complicaba con fibrilación auricular la mortalidad fue de 17% (44). Aun más los hijos de mujeres con enfermedad valvular mitral así sean clase 1 o 11 tienen niños que son pequeños para su edad gestacional ya sean prematuros o a término (45). No hay evidencia de que los hijos de madres con enfermedad valvular mitral tengan una más alta incidencia de malformaciones congénitas, que las que no la tienen. Se recomienda que mujeres con estenosis mitral aún así estén asintomáticas deben practicarse un cateterismo cardíaco o un estudio de eco cardiografía doppler antes de embarazarse ya que en forma sorpresiva muchos pacientes aún así sean discretamente asintomáticos puede tener estenosis mitrales severas (44, 46). En este caso estos pacientes requerirán cirugía antes de su embarazo. Aunque se sabe, que la hipertensión pulmonar que desarrollan algunos pacientes con estenosis mitral puede regresar casi a la normalidad, se recomienda que la paciente debe dejar pasar por lo menos un año después· de su cir~gía valvular para embarazarse. La ocurrencia de fibrilación auricular durante el embarazo en un paciente con estenosis mitral constituye en realidad una verdadera emergencia médica y debe tratar de frenarse la frecuencia cardíaca ya sea con medicación digitálica o verapamil o con cardioversión (48, 49). Naturalmente debe hacerse profilaxis contra la endocarditis infecciosa. La insuficiencia mitral tiene en realidad mejor pronóstico. Su causa más frecuente probablemente en nuestro medio es la enfermedad mitral reumática siguiéndole el prolapso de válvula mitral (54), o algunas otras anormalidades del aparato sub-valvular mitral. Hay otras causas relativamente infrecuentes tales como Síndrome de Marfan. Aunque los síntomas generalmente en insuficiencia mitral consisten en fatiga por bajo gasto pueden presentarse otros sfntomas debido a la congestión pulmo~ nar tales como disnea de ejercicio, ortopnea o disnea paroxística nocturna. Podrá haber cardiomegalia y un soplo pansistólico especialmente en el ápex con irradiación a la axila y los Rx. de tórax mostrarán cardiomegalia y agrandamiento de la aurícula izquierda lo cual será también reflejado en su electrocardiograma y en su ecocardiograma. RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 No obstante esto la mayoría de los pacientes con insuficiencia mitral no tienen síntomas aún durante su embarazo atribuibles a su lesión inicialmente; a medida que se desarrolla congestión pulmonar la falla ventricular izquierda podrá aparecer. Sin embargo la evidencia de falla ventricular izquierda aún en presencia de insuficiencia mitral severa es verdaderamente poco común durante el embarazo. La endocarditis, sin embargo, es una fuente de alta mortalidad materna y fetal y por lo tanto debe utilizarse profilaxis durante el trabajo de parto. El manejo de los pacientes con insuficiencia mitral crónica si están asintomáticos no requieren tratamiento especial. Cuando hay agrandamiento evidente de la aurícula izquierda y la posibilidad de fibrilación auricular deberá tratarse con digitálicos y en ocasiones cardioversión. Además del tratamiento de reposo, digital y diuréticos podrá agregarse medicación vasodilatadora para disminuir post-carga tales como hidralazina (55), nitratos o prazosin. Particularmente el uso de hidralazina en estos pacientes es bastante seguro sin efectos deletéreos en el feto. El paciente con estenosis mitral no puede aumentar su débito cardíaco con el ejercicio, así que no puede suplir las demandas. En estos casos deben hacerse un tratamiento quirúrgico con comisurotomía mitral cerrada, con mortalidad materna de menos del 30/0 (31), ojalá después de la 20a. semana. La paciente con estenosis mitral e hipertensión pulmonar tampoco debe embarazarse por la alta mortalidad con que cursa el embarazo con hipertensión pulmonar, cualquiera sea la etiología. Si necesita cirugía valvular, debe considerarse el procedimiento quirúrgico más simple posible, evitando reemplazo valvular o la necesidad de tener que usar la máquina corazón-pulmón (32). Si hay una estenosis mitral muy apretada debe considerarse una comisurotomía mitral cerrada en ese momento y posponer otros procedimientos para después del parto. El reemplazo valvular sólo debe hacerse cuando absolutamente sea necesario, aunque esto se ha hecho y reportado con éxito en algunos casos, preferiblemente con válvulas de tejidos y no mecánicas para evitar la anticoagulación (33, 34). Las válvulas prostésicas mitrales de disco o bola presentan problemas con el débito cardíaco e hipercoagulabilidad, exigiendo uso de heparina y cumarínicos a largo plazo que pueden ser peligrosos. Debemos tener en cuenta no obstante lo que podemos considerar un manejo ~édico óptimo, que del 200/0 l -.,J ....... I 1 .\ RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 al 25070 de pacientes con estenosis mitral desarrollan insuficiencia cardíaca, 7%' fibrilación auricular (50), 3% taquicardias supraventriculares (52) y 3% embolismo pulmonar o sistémico (53). La endocarditis infecciosa parece no ser relativamente común (51). La insuficiencia o estenosis aórtica tiende a presentar menos problemas que la válvula mitra!. En los casos de estenosis valvular aórtica debemos considerar que puede presentarse alos tres niveles: valvular, supravalvular o sub-valvular. Nos interesa en este momento la estenosis a nivel valvular que es más que todo de origen congénito. La sintomatología de estenosis aórtica es fatigabilidad, disminución de la tolerancia al ejercicio, dolor precordial y síncope. Ocasionalmente puede ocurrir muerte súbita en algunos pacientes. Los signos de estenosis aórtica son un soplo eyectivo sistólico en la base con irradiación al cuello y un galope auricular: los Rx. de tórax mostrarán ocasionalmente calcificación de la valva, dilatación de la aorta ascendente y generalmente un corazón de tamaño normal a no ser esté asociado con insuficiencia cardíaca congestiva. Se puede presentar también hipertrofia auricular y ventricular izquierda. El electrocardiograma mostrará hipertrofia ventricular y auricular izquierda y el ecocardiograma confirmará las lesiones de engrosamiento de la pared ventricular izquierda y además la aurícula izquierda yecos múltiples y dénsos en una válvula con poca apertura y baja mobilidad. En general las pacientes embarazadas toleran bien la estenosis aórtica cuando son asintomáticas y la ocurrencia de muerte materna en pacientes con lesiones probablemente estenóticas es extremadamente baja (56). Más bien las causas de mortalidad pueden ser debido acomplicaciones sobre la válvula tales como endocarditis infecciosa. En cuanto al manejo, en realidad sería mejor, que pacientes con evidencia de congestión pulmonar o síncope o de los síntomas enumerados arriba se sometan a un estudio completo de su válvula y de su estado hemodinámico; en ocasiones es preferible desaconsejar el embarazo en mujeres que tengan una estenosis aórtica severa hasta que no se proceda a un procedimiento quirúrgico que pódría ser corrección de la válvula por valvuloplastia o valv'otomía aórtica. Si la paciente ya esta embarazada deoe ¿uidarse la posibilidad de congestion pulmonar y bajó'gasto cardíaco y debe advertirse contra el uso de diuréticos por el hecho de provocar hipovólemia. Otra cosa importante es que MATIZ ASPECTOS CAROlOVASCULARES 461 generalmente hay una alta indidencia de otros defectos congénitos en estos pacientes. La estenosis aórtica asintomática debe terminar su embarazo sin problemas. La insuficiencia aórtica es rara en mujeres jóvenes. La caída en la resistencia periférica que ocurre durante el embarazo tiende a disminuir la cantidad de regurgitación y el soplo como ya se mencionó. Si sc~ desarrollan síntomas tales como disnea, fatiga o dolor precordial debe tratarse con digitálicos, diuréticos y vasodilatadores. .' Mujeres con esta lesión pueden permanecer asintomáticas durante su embarazo. El tratamiento quirúrgico es sólo cuando falla el tratamiento médico o cuando se produce insuficiencia aórtica aguda como resultado de endocarditis infecciosa o disección aórtica como puede ser en el aneurisma disecante de la aorta o en el sindrome de M~lffan. He querido considerar más en detalle el problema de lit enfermedad valvular de origen reumática ya que es tan frecuente en nuestro medio. Hay otra serie de enfermedades cadiovasculares que pueden dar entre un 33% y 50% de mortalidad en la madre. La más frecuente Coartación Aórtica con o sin válvula bicúspide en quienes al aumentarse la presión del pulso, se puede producir disección aórtica, espeCialmente durante el trabajo del parto. Sin embargo, en general estos paCientes pueden tolerar relativamente bien el embarazo. La mortalidad materna puede ir entre 3 a 9% (35). También como complicaCiones endocarditis infecciosa y aneurismas del círculo de Willis en 10% (36). Debe practicar se cesárea en estos casos (37). , La enfermedad de Marfan con los mismos problemas de disección aórtica durante el parto o especialmente en el segundo y tercer trimestre del embarazo con rupturas espontáneas de la aorta. Esto incluye lo que se llama algunos defectos de desarrollo del corazón que pueden afectar el embarazo. De todas maneras debe contraindicarse el'eÍnbarazo en el síndrome de Marfan (38" 39" 40) .. ' El prolapso de válvula mitral se puede presentar en la misma categoría de defectos de estructura de~ corazón creando posibilidad de problemas tales como arritmias, endocarditis y muerte súbita (41, 42). Antes de considerar algunos defectos cardíacos congénitos y su relación con el embarazo, debemos establecer algunós principios o patrones de leyes hereditarios (58). 462 MATIZ . ASPECTOS CARDIOV ASCULARES Si el padre o la madre sufren una cardiopatía congénita, la posibilidad de defectos congénitos en el niño puede ir entre el 2 y el 1611,70 (59, 60, 61). Igualmente con padres sanos, si hay previamente otro niño con cardiopatía congénita el porcentaje de repetición es de aproximadamente 1.4 a 6.3 (62). El defecto congénito en la madre acarrea mayor posibilidad de transmisión si lo tiene ella, que cuando el defecto es del padre. Cuando el defecto es Estenosis Aórtica en uno de los padres, la posibilidad de transmisión es mayor (62). Igualmente es probable tener un hijo con el mismo tipo de defecto de los padres (63). Las madres con prolapso de válvula mitral tienen también un riesgo mayor de tener hijos con cualquier otro tipo de defecto cardíaco (64). o sea que existen un patrón de herencias que es claro y aceptado. De esta manera se comprende que se impone muchas veces una instrucción a los padres y un consejo respecto a sus posibilidades de familia y probables riesgos en sus nuevos hijos. Las madres con defectos de cardiopatías cianóticas tienen un mal pronóstico y aún peor si tienen hipertensión pulmonar (65, 66). Las cardiopatías cianóticas también aumentan la premadurez y la mortalidad materna-fetal según el grado de cianosis. La rata de abortos espontáneos en madres cianóticas excede el 60% (67). Cuando el hematócrito excede el 65% o más, la rata de abortos se sube al 80% (67). Si existe hipertensión pulmonar encontrada durante el primer trimestre debe considerarse la posibilidad de interrumpir el embarazo. En otras palabras el embarazo no puede ser permitido en pacientes con cardiopatía cianótica e hipertensión pulmonar. La mortalidad materna alcanza el 50% en hipertensión pulmonar (68, 69, 70). Otro punto de tener en cuenta es el que se duplica la incidencia de prematuros en pacientes con cardiopatías cianóticas o no cianóticas aún asintomáticas, observándose también pesos en los niños de menos de 500 grs. de lo usual, que en las madres sin cardiopatías (65, 67). Otros peligros de estas enfermedades congénitas cardíacas en general en la madre es el de la posibilidad de endocarditis infecciosa (71). Sin embargo la ocurrencia en endocarditis infecciosa durante el embarazo no RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 es indicación para aborto. Otro punto importante de aclarar es la profilaxis contra la fiebre reumática y contra la endocarditis infecciosa. Los antibióticos cruzan la barrera placentaria pero aparentemente no son teratogénicos (72), aunque sabemos que las tetraciclinas producen decoloración de los dientes del niño y la administración prolongada de estreptomicina puede producir daño al 80. par del feto. La Prednisona usada a veces en tratamiento de las enfermedades reumáticas activas ha sido cuestionada como responsable de deprimir algunas funciones placentarias. 1 J l Rara vez se hace necesaria la profilaxis contra la fiebre reumática ya que generalmente sólo se practica hasta la edad de 25 años. En cambio debe hacerse contra la endocarditis infecciosa en pacientes embarazadas con cualquier tipo de defecto valvular congénito o adquirido. Se inicia en el momento del parto durante y después del mismo. Por la posibilidad de contaminación de gérmenes gramnegativos se indicaría naturalmente un amplio espectro. Además cualquier otro tipo de antibiótico según la localización del germen, en caso de enfermedades intercurrentes de la madre durante el embarazo deberán usarse para proteger la salud materna. Cardiomiopatfa Periparto: Esta entidad es una cardiomiopatía dilatada que se desarrolla en la parte final del embarazo y en el período post-parto por lo cUJll es llamada cardiomiopatía periparto. Podemos establecer que este síndrome consiste en un cuadro clínico de insuficiencia cardíaca congestiva que ocurre cerca al término del embarazo o en el puerperio, en mujeres que no tienen historia previa de enfermedad cardíaca de tal manera que es prácticamente un diagnóstico de exclusión. No debe haber historia previa de enfermedad coronaria, enfermedad valvular, pericardia, etc. (73). Se presenta generalmente más entre la segunda y tercera décadas, es decir en el período de mayor fertilidad y por razones no conocidas se presenta más en embarazos de madres de raza negra, o en embarazos complicados con toxemia u otras alteraciones durante el embarazo, tales como, embarazo gemelar (74). No hay diferencia establecida entre primigrávidas o multíparas. Su cuadro clínico es de aparición insidiosa con disnea progresiva a disnea paroxística nocturna, tos, ortopnea, debilidad, palpitaciones, edema y en ocasiones dolor precordial con signos de falla derecha e izquierda. Naturalmente como todas las entidades de cardio- } :-+-' 4 '-'"! I i\ 1 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 patía dilatada puede complicarse con tromboembolismo pulmonar. Su radiografía de tórax muestra el clásico cuadro de la miocardiopatía dilatada y no hay anormalidades electrocardiogrfáicas particulares. Como en todas las cardiopatías la etiología puede considerarse oscura aunque algunas causas se han invocado como stress, posibilidad de anticuerpos antimiocardio o antimúsculo liso del útero que reacciona en forma cruzada contra el miocardio materno. También se ha contemplado la posibilidad de etiología viral pero esto no ha sido comprobado. Se recomienda para aclarar el diagnóstico una biopsia endomiocárdica ya que algunos estudios han demostrado que probablemente la mitad de estos pacientes con cardiopatía periparto tenía miocarditis en el material de biopsia (75). Lo que sí se sabe es que la eventualidad de otro embarazo agrava la sintomatología previa de miocardiopatía post-parto por lo cual estos pacientes no deben volverse a embarazar. El manejo de esta entidad es el corriente de las cardiomiopatías dilatadas a base de reposo en cama, digitálicos con precaución, diuréticos y vasodilatadores en la fase tardía de falla refractaria. Además anticoagulantes cuando se complica con tromboembolismo pulmonar. Pasemos ahora a considerar algunos de los problemas que pueden presentarse con la administración de drogas especialmente en enfermedad cardiovascular.. Al usar una droga debe tenerse en cuenta el efecto en e\ flujo útero-placentario y además si pasa la barrera placentaria; el efecto en el tono del músculo uterino y sobre el feto. También su eliminación por la leche materna. Vamos a considerar inmediatamente algunas de las drogas que utilizamos en la terapia cardiovascular en la mujer embarazada. La Digital: La digoxina es el digitálico más frecuentemente utilizado hoy en la mujer embarazada y en la no embarazada. Aunque se ha demostrado en el laboratorio que la digital puede desencadenar el trabajo del parto, esto no ha sido demostrado en humanos. La digital aumenta la contracción del miocardio y también la contracción del endometrio y esto según los autores explica el hecho de que mujeres digitalizadas tienen períodos de parto más corto que las no digitalizadas. (76, 77). Debe tenerse en cuenta que la digital se elimina por la leche materna, aunque en tan pequeña cantidad que no se justifica suprimir la lactación (79). MATIZ ASPECTOS CARDIOVASCULARES 463 Las concentraciones de digital en sangre son significativamente menores en las embarazadas que en las no embarazadas recibiendo la misma dosis. La digital cruza la barrera placentaria libremente pero no se ha demostrado efecto teratogénico (78). En general la digital debe usarse para prevenir la recurrenda de las arritmias supraventriculares en las embarazadas tipo fibrilación auricular, fluter auricular y recurrencias de taquicardia auricular paroxística o para tratar la insuficiencia cardíaca congestiva. Igualmente en los pacientes con estenosis mitral que tengan algunas de las arritmias enumeradas arriba. En ocasiones también pueden determinarse niveles de digital en el líquido amiótico para seguir los niveles en el f(:to. También la digital sirve para tratar las arritmias in útero que se pueden presentar en el feto generalmente detectadas por ecocardiografía. Diuréticos: Los más usados son las tiazidas y en realidad su uso ha sido, controversial durante el embarazo recomendándose que se utilicen únicamente en la segunda mitad si es estrictamente necesario. Se han reportado algunos problemas en el neonato de madres que recibían tiazidas pero no se ha demostrado que produzcan alteraciones durante uso prolongado en la parte terminal del embarazo. Sin embargo debe advertirse sobre su uso temprano en embarazo por el edema maleolar, que ya dijimos, se presenta en el embarazo normal. Una consideración especial debe hacerse acerca del uso de diuréticos y su relación con la pre-eclampsia o eclampsia (80) ya que muchos de estos pacientes tienen una disminución del volumen intravascular. La administración de tiazidas entonces va a disminuir aún más dicho volumen y a empeorar su estado clínico. Otro problema adicional que se puede presentar con las tiazidas es que cuando se da en mujeres embarazadas pueden presentar hipemricemia. Esta rara vez requiere terapia pero puede enmascarar el aumento en ácido úrico del suero que es a menudo visto en asociación con el desarrollo del estado de pre-eclampsia (81). Las tiazidas cruzan la barrera placentaria y pueden causar hiponatremia neo natal sintomática, hipocalemia y trombocitopenia. Las tiazidas son excretadas en la leche materna pero la cantidad que aparece en ella es probablemente muy pequeña para que produzcan efectos indeseables en el niño. El uso de diuréticos para el tratamiento de la hipertensión que se asocia con el embarazo está contraindicado (82). 464 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 MATIZ ASPECTOS CARDIOVASCULARES Sustancias Beta-adrenérgicas o agonistas dopaminérgicos tipo dopamina y dobutamina han sido usados en forma intravenosa para situaciones de extrema urgencia especialmente en shock. Aparentemente puede ser seguro su uso durante el embarazo, pero ha sido reportado únicamente en pequeño número de casos (83). Antes de hablar sobre drogas antiarrítmicas debo aclarar que todo' tipo de arritmias pueden presentarse también en las embarazadas. Las medidas de tratamiento entonces son comunes y corrientes en el manejo farmacológico y eléctrico de las arritmias cOQ algunas excepciones. La cardioversión, des fibrilación y el marcapaso deben usarse cuando se considere que se necesitan en forma impostergable (85, 86). Los antiarrítmicos que pertenecen a la clase 1 como quiilidina, procainamida y disopiramida no han demostrado tener efectos adversos en el feto pero deben evitarse por principio durante el primer trimestre. Con la quinidina se ha tenido más experiencia y no obstante ser un derivado de la quinidina, no se le han demostrado propiedades abortíferas (87). La droga cruza la barrera placentaria pero no se le conocé efecto teratogénico. No olvidar que esta droga potencia los cumarínicos. La procainamida, aunque se le considera un excelente antiarrítmico, .el temor de producir anticuerpos antinúcleo, no ha hecho su uso muy extendido (88). L.a Disopiramida cruza la barrera placentaria también pero no se le conoce efecto teratogénico (89). Las fenitoírias, aunque excelentesantiarrítmicos, pueden producir "síndrome mental de hidantoína" que incluye enfermedad cardíaca congénita y déficit mental (90). La lidocaína cruza la barrera placentaria y no se le conoce efecto adverso en el feto (91). Los agentes antiarrítmicos nuevos tipo flecainida y Mexiletene, cruzan la barrera placentaria y se excretan por la leche materna pero hasta ahora no hay reporte sobre efectos indeseables en el feto. De todas maneras estas drogas sólo deben usarse cuando se ha fracasado con las drogas antiarrítmicas comunes (92). La amiodarona también cruza la barrera placentaria y se elimina por la leche materna,. sin embargo se ha reportado problemas en el feto, por lo cual no se recomienda su uso durante el embarazo (93). Los agentes bloqueadores beta adrenérgicos deben utilizarse durante el embarazo solamente en aquellas situaciones que incluyen emergencias tales como terapia de crisis tiroidea, para reducción de la post-carga en el ~orazon de pacientes cO¡Yriesgo de romper un aneurisma, en hipertrofia sepütl asimétrica y en otras condiciones que requieren un bloqueo beta-adrenérgico. También ha sido usada en el tratamiento de la hipertensión arterial durante el embarazo y hay evidencia de que probablemente el betabloqueador selectivo pueda ser más seguro para este propósito. Estas drogas cruzan fácilmente la barrera placentaria y también son secretadas en la leche materna sin embargo, no han reportado efectos de malformaciones congénitas debido a los betabloqueadores. En algunos estudios retrospectivos se han reportado retardos de crecimiento intrauterino en el feto y además pre-madurez. Sin embargo estudios prospectivos con betabloqueadores selectivos para el tratamiento de la hipertensión no ha sido posible reproducir este efecto. Recientemente ha sido también usado para corregir el trabajo disfuncional ya que se sabe que aumenta los patrones de contracción coordinadas sin una apreciable elevación concomitante en el tono uterino. Otro de los problemas que puede presentarse con los betabloqueadores es el que afecta la adaptación del recién nacido a su ambiente extrauterino ya que puede producir bradicardia, depresión respiratoria, hipoglicemia, hiperbilirrunemia y policitemia. Además disminuye la afinidad del globulo rojo por el oxígeno y aumenta el riesgo de hipotermia en el recién nacido.· Los anticoagulantes: El tromboembolismo puede complicar la enfermedad cardíaca de cualquier clase y el riesgo de tromboembolismo aumenta durante el embarazo. En el embarazo la mortalidad de las embolias preparto ascienden a 15070 mientras que en los casos tratados con anticoagulantes no llegan al 1% (97). "Los anticoagulantes estarán indicados durante todo el embarazo en pacientes con prótesis v~lvulares cardíacas, trombosis venosas iliofemorales, trombosis venosas a repetición y embolia pulmonar. Los cumarínicos pasan la barrera placentaria, pueden producir durante el primer trimestre hipoplasia nasal, epífisis moteada y anomalías oftálmicas. En el segundo y tercer trimestre pueden presentar retardo RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 mental y además pequeñas hemorragias en el recién nacido ya que la dosis anticoagulante en la madre puede sobrepasar la dosis del feto. Los anticoagulantes orales se secretan por la leche materna pero no tienen en realidad problemas en el recién nacido ya que sólo una forma inactiva de la droga se elimina. En vista de esta "embriopatía por. cumarínicos" no debe utilizarse durante el primer trimestre. Algunos autores sin embargo recomiendan que podría usarse durantel segundo y tercer trimestre hasta 3 semanas antes del tiempo estimado del parto. Por el contrario la heparina tiene una molécula más grande que impide su paso a la barrera placentaria y por lo tanto no afecta el feto y además no se excreta por la leche materna (99, 100). Las mujeres con válvulas protésicas deben ser esterilizadas en un segundo tiempo de su operación, por el problema que presenta el fenómeno tromboembólico y la necesidad de pasar a heparina endovenosa, lo cual se hace impráctico y tedioso y con el tiempo imposible de cumplir. La heparina dada en dosis subcutánea no parece tener el efecto deseado. Ya que estamos hablando de los anticoagulantes debe mencionarse el papel que pueden desempeñar los agentes antiplaquetarios como anticoagulantes. En realidad su uso durante el embarazo compromete algunos mecanismos de coagulación de la madre como del feto. Quizá una de las drogas más usadas durante el embarazo es la Aspirina, y está asociada con un aumento de enfermedades congénitas y retardos del crecimiento (144). Además la Aspirina por bloqueo de las síntesis de prostaglandinas puede causar cierre prematuro del ductus durante la vida fetal resultando en una elevación de presión arterial pulmonar falla ventricular e hidrops fetal (102). De acuerdo a esto los inhibido res de la síntesis de prostaglandinas estarán contraindicados durante el embarazo. Quiero antes de terminar hablar sobre el uso de contraceptivos en las pacientes con enfermedad cardíaca. Los contraceptivos orales están asociados con aumento del fenómeno tromboembólico sistémico y pulmonar, retención de agua e hiperlipidemia y además hipertensión arterial. Alteran también los mecanismos de coagulación, aumenta la agregabÍlidad plaquetaria y la actividad de la antitrombina III así como los niveles plasmáticos de plasminógeno. De tal manera que la actividad fibrinolítica se disminuye en los pacientes que toman anticonceptivos así como en los períodos finales MATIZ ASPECTOS CARDlOV ASCULARES 465 del embarazo. Otro problema de los anticonceptivos orales especialmente los que tienen alta actividad progestágena es que aumentan la distensibilidad venosa sin causar un aumento en la velocidad del flujo, una combinación que lleva a estasis venosa (103, 104). De tal manera. que como regla general los anticonceptivos orales deben contraindicarse en las pacientes que tengan enfermedad congénita o adquirida. Los aparatos intrauterinos pueden producir bacteremi as y síncopes vagales durante su inserción. En caso que se decida aplicar debe usarse profilaxis contra la endocarditis infecciosa. Los métodos convencionales o anticonceptivos de superficie:·o de barrera tales como el condón, diafragmas, esponjas o cremas y óVulos anticonceptivos deben ser considerados de preferencia en la mujer con enfermedad cardíaca. Tienen el inconveniente de la alta rata de falla como método anticonceptivo (105). Finalmente algunos factores de riesgo que agravan las enfermedades cardiovasculares y ponen en peligro a la madre y el feto. El consumo de alcohol en la madre produce el síndrome de "alcohol fetal", que consiste en microcefalia con pobre desarrollo de la mandíbula inferior y de .los ojos, retardo del crecimiento y defectos a menudo del tabique interventricular (106, 107, 108). El hábito del Cigarrillo durante el embarazo ha demostrado que es peligroso para la salud materna y para el desarrollo fetal y por lo tanto debe descontinuarse antes del embarazo o tan pronto como sea posible. Es particularmente más peligroso en mujeres cianóticas o las que viven en mayor altitud (109, 110). El hábito del cigarrillo durante: el embarazo reduce el peso al nacer y aumenta la mortalidad perinatal. El uso de la marihuana está contraindicada durante el embarazo. Primero por los peligros que conlleva el hábito de fumar y porque un ingrediente activo de la marihuana se sabe que cruza la placenta, deprime la actividad cardíaca fetal y produce aigunos cambios fetales el ectroencefalográficos , además que induce premadurez y algunas anomalías congénitas. Se ha demostrado que la marihuana se acumula en la leche materna y es absorbida por el niño. Por lo tanto las mujeres deben abstenerse del uso de la marihuana durante el embarazo y la lactación (lll, 112). El uso de la cocaína también está contraindicado .durante el embarazo. No se ha reportado un efecto teratógeno en estudio de animales o en reporte de humanos sin embargo hay varios informes sobre abruptio 466 MATIZ ASPECTOS CARDIOV ASCVLARES placenta una más alta incidencia de abortos espontáneos y además hipertensión arterial probablemente relacionados con el uso de la coca. El tema de hipertensión y embarazo no es considerado en esta discusión. Bibliografía 1. Rovinsky, J.J., and Jaffin, H. Cardiovascular hemodynamics in pregnancy: 1. Blood and plasma volumes in multiple pregnancy Am. J. Obste!. Gynecol. 1965; 93: 1. 2. Rovinsky J.J., and Jaffin, H. Cardiovascular hemodynamics in pregnancy: 11. Cardiac output and left ventricular work in multiple pregnancy. Am. J. Obste!. Gynecol. 1966; 95: 781. 3. Hytten, F.E., and Paintin, D. B. Increase in plasma volume during normal pregnancy, J. Obste!. Gynaecol. Br. Commonw. 1963; 70: 402. 4. Hytter, F. E., and Leitch, 1. The Physiology of Human Pregnancy (2nd ed.) Oxford, England: Blackwell, 1871. 5. Pritchard, J .A. Changes in the blood volume during pregnancy and delivery. Anesthesiology. 1965; 26: 393. 6. Walters, W. A.W., and Lim, Y.L. Cardiovascular dynamics in women receiving oral contraceptive therapy. Lancet 1969; 2: 879. 7. Bryant, E.E., Douglas, B.H., and Ashburn, A.D. Circulatory changes following prolactin administration Am. J. Obste!. Gynecol. 1973; 115: 53. 8. Everett, R.B., Worley, R.J., MacDonald, P.e., and Gant, N.F. Modification of vascular responsiveness to angiotensin 11 in pregnant women by intravenously infused 5a- dihydroprogestrone. Am. J. Obste!. Gynecol. 1978; 131: 352. 9. Gerber, J.G., Payne, N.A., Murphy, R.C., and Nies, A.S. Prostacyclin produced by the pregIi.ant uterus in the dog may act as a circulating vasodepressor substance. J. Clin. Inves. 1981; 67: 632. lO. Hytten, F.E., Thomson, A.M., and Taggart, N. Total Body water in normal pregnancy. J. Obste!. Ginaecol. Br. Commonw. 1966; 73: 553. 11. Robertson, E.G. The natural history of edema during pregnancy. J. Obste!. Ginaecol. Br. Commonw. 1971; 78: 520. 12. Veland, K., and Hansen, J .M. Maternal cardiovascular dynamics: 11. Posture and uterine contractions. Am. J. Obste!. Ginecol. 1969; 103: 1. 13. Kjeldsen, J. Hemodynamic investigations during labor and delivery Acta Obstet Gynecol. Scand. Suppl. 1979; 89: 1. 14. Pernoll, M.L., Metcalfe, J., Kovach, P.A., et al. Ventilation during rest and exercise in pregnancy and postpartum. Respir. Physiol. 1975; 25: 295. 15. Lucius, H., Gahlenbeck, H., Kleine, H.O., et al. Respiratory functions, buffer system, and electrolyte concentration of blood during human pregnancy. Respir. Physiol. 1970; 9: 311. 16. Pernoll, M.L., Metcalfe, J., Schlenker, T.L., et al. Oxygen consumption at rest and during exercise in pregnancy. Respir. Physiol. 1975; 25: 285. 17. Cugell, D.W., Frank, N.R., Gaensler, E.A., and Badger, T.L. Pulmonary function in pregnancy: 1. Serial observations in normal women. Am. Rev. Tuberc. 1953; 67: 568. 18. Plass, E.D., and Oberst, F.W. Respiration and pulmonary ventilation in normal nonpregnant, pregnant and puerperal women: With and interpretation of the acid-base balance during normal pregnancy. Am. J. Obste!. Gynecol. 1938; 35: 441. 19. Harvey, W.P. Alterations of the cardiac physical examination in normal pregnancy. Clin. Obste!. Gynecol. 1975; 18: 51. 20. Cutforth, R., and MacDonald, C.B. Heart sounds and murmurs in pregnancy. Am. Heart J. 1966; 71: 741. 21. Schwartz, D.B., and Schamroth, L. The effect of pregnancy on the frontal plane QRS axis. J. Electrocardiol. 1979; 12: 279. 22. Boyle, D.M., and Lloyd-Jones, R.L. The electrocardiographic. ST segment in pregnancy. J. Obste!. Ginaecol. Br. Commonw. 1966; 73: 986. 23. Oram, S., and Holt, M. Innocent depression of the S-T segment and flattening of the T-wave during pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. 1961; 68: 765. 24. Bonebrake, C.R., Noller, K.L., Loehnen, C.P., et al. Routine chest roentgenography in pregnancy. J.A.M.A. 1978; 240: 2747. 25. Turner A.F. The chest radiograph in pregnancy. Clin. Obste!. Gynecol. 1975; 18: 65. 26. Laird-Meeter, K., Van de Ley G., Bom, T.H., et al. Cardiocirculatory adjustments during pregnancy: An echocardiographic study. Clin. Cardiol. 1979; 2: 328. 27. Rubler, S., Damani, P.M., and Pinto, E.R. Cardiac size and performance during pregnancy estimated with echocardiography. Am. J. Cadiol. 1977; 40: 534. 28. Hibbard, L.T. Maternal mortality due to cardiac disease. Clin. Obste!. Gynecol. 1975; 18: 27. 29. McElin, T.W., Lovelady, S.B., and Woltman, H.W. Chorea gravidarum: review of the recent literature and report of five cases. Am. J. Obste!. Gynecol. 1948; 55: 992. RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 30. Szekely, P., Turner R., And Snaith, L. Pregnancy and the changing pattern of rheumatic heard disease. Br. Heart J. 1973; 35: 1293. 31. Snaith, L., and Szekely, P. Cardiovascular Surgery in Relation to Pregnancy. In S.L. Marcus and C.C. Marcus (eds.), Advances in Obstetrics and Gynecology, Baltimore: Williams & Wilkins, 1967. Vol. 1. pp. 220231. 32. Zitnik, R.S., Brandenburg, R.O., Sheldon, R., and Wallace, R.B. Pregnancy and open-heart surgery. Circulation (suppl.) 1969; 39: 1257. 33. Tejani, N. Anticoagulant therapy with cardiac valve prosthesis during pregnancy. Obste!. Gynecol. 1973; 42: 785. 34. Limet, R., and Grondin, C. M. Cardiac valve prostheses, anticoagulation, and pregnancy, Ann. Thorac. Surg. 1977; 23: 337. 35. Mortensen, J.D., and EIIsworth, H.S. Coarctation of the aorta and pregnancy: Obstetric and cardiovascular complications before and after surgical correction. J.A.M.A. 1965; 191: 596. 36. Maron, B.J., Humphries, 1.0., Rowe, R.D., and Mellits, E.D. Prognosis of surgically corrected coarctation of the aorta: A twenty-year postoperative appraisal. Circulation 1973; 47: 119. 37. Benham, G .H. Pregnancy and coarctation of the aorta. J. Obste!. Gynaecol. Br. Emp. 1949; 56: 606. 38. Pyeritz, R.E. Maternal and fetal complicatons of pregnancy in the Marfan syndrome. Am. J. Med. 1941; 71: 784. 39. Barabas, A.P. Ehlers-Danlos syndrome: Associated with prematurity and premature rupture of foetal membranes; possible increase in incidence, Br. Med. J. 1966; 2: 682. 40. Rosenblum, N.G., Grossman, A.R., Gabbe, S.G., et al. Failure of serial echocardiographic studies to predict aortic dissection in a pregnant patient with Marfan's syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 1983; 146: 470. 41. Haas, J .M. The effect of pregnancy on the midsystolic click and murmurs of the prolapsing posterior leaflet of the mitral valve. Amn Heart J. 1976; 92: 407. 42. Clemens. J.D., Horwitz, R.I., Jaffe, C.C., et al. A controlled evaluation of the risk of bacterial endocarditis in persons with mitral valve prolapse. N. Engl. J. Med. 1982; 307: 776. 43. Szekely, P., Turnes, R. and Snaith, L. Pregnancy and the changing pattern of rheumatic heart disease. Br. Heart J. 1973; 35: 1293. 44. Szekely, P., and Snaith, L. Heart Disease and Pregnancy. Edinburgh: Churchill livingstone. 1974. 45. Veland, K., Novy,M. J., and Metcalfe, J. Hemodynamic responses of patients with heart disease to pregnancy and exercise. Am. J. Obste!. Gynecol. 1972; 113: 47. 46. Hinton, R.e., Kistler, J.P., Fallon, J.T., et al. Influence of etiology of atrial fibrillation on incidence of systemic embolismo Am. J. Cardiol. 1977; 40: 509. 47. Gorenberg, H., and Chesley, L.C. Rheumatic heart disease in pregnancy: immediate and remote prognosis. Obste!. Gynecol. 1953; 1: 15. 48. McAnulty, J.H. Atial Fibrillation. In H.F. Conn (ed.), Current Therapy. Philadelphia: Saunders, 1982. Pp 160-164. 49. Wealand, K., McAnulty. Special considerations in the use of cardiovascular drugs. Clin. Obste!. Gynecol. 1981; 24: 810. SO. Szekely, P., and Snaith, L. Atrial fibrillation and pregnancy Br. Med. J. 1961; 1: 1407. 51. Johnston, W.D., and Elkayam, V. Infective Endocarditis in Pregnancy. In V. Elkayam and N. Gleicher (eds.), Cardiac Problems in Pregnancy. New York: Alan R., Liss, 1982. Pp 131-139. 52. Hubbard, W.N., Jenkins, B.A. G., and Ward, D.E. Persistent atrial tachycardia in pregnancy. Br. Med. J. 1983; 287: 327. 53. Kelton, J.G., and Hirsh, J. Venous thromboembolic disorders. In G.N. Burrow and T.F. Ferris (eds.), Medical Complications during Pregnancy (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1982. Pp. 169-186. 54. Rayburn, W.F. Mitral Valve Prolapse and Pregnancy. In V. Elkayam and N. Gleicher (eds.), Cardiac Problems in Pregnancy: Diagnosis and Management of Maternal and Fetal Disease. New York: Alan R. Liss, 1982, Pp. 191-196. 55. Greenberg, B., DeMots, H., Murphy, E., and Rahimtoola, S. Hydralazine therapy in mitral regurgitation: Beneficial effects on cardiac performance during rest and exercise. Clin. Res. 1980; 28: 7A. 56. Howitt, G. Heart disease and pregnancy. Practitioner. 1971; 206: 765. 57. Arias, F., and Pineda, J. Aortic stenosis and pregnancy. J. Reprod. Med. 1978; 20: 229. 58. Goldstein, J.L., and Brown, M. S. Genetics and Cardiovascular Disease. In E. Braunwald (ed.), Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Saunders, 1980. Vol. 2, Pp; 1983-1722 59. Nora, J.J., McGill, C.W., and McNamara, D.G., Empiric recurrence risks in common and uncommon congenital heart lesions. Teratology 1970; 3: 325. 60. Rose, V., Gold. R.J.M., Lindsay, G., and Allen. M.A. Possible increase in the incidence of congenital heart defects among the offspring of affected parents. J. Am. ColI. Cardiol. 1985; 63: 376. .p--¡\ .... J J RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 61. Whittemore, R. Hobbins, J.C., and Engle, M.A, Pregnaney and its outcome in women with and without surgieal treatment of eongenital heart disease. Am. J. Cardiol. 1982; 50: 641. 62. Czeizel A., Pornoi, A., Peterffy, E., and Tareal, E. Study of ehildren of parents operated on for eongenital eardiovaseular malformations. Br. Heart J. 1982; 47: 290. 63. Nora, J.J., and Nora, A.H. The evolution of specifie genetie and environmental eounseling in eongenital heart disease. Cireulation 1978; 57: 205. 64. Ferenez, c., Rubin, LD" MeCaner, R.J., et al. Maternal mitral valve prolapse and eongenital heart disease in the offspring, Am. Heart J. 1985; 110: 399. 65. Whittemore, R. Congenital heart disease: Its impaet on pregnaney. Hosp. Prae!. 1983; 18: 65. 66. Whittemore, R. Hobbins, J.c. and Engle. M.A. Pregnaney and its outcome in women with and without surgical treatment of eongenital heart disease. Am. J. Cardiol. 1982; 50: 641. 67. Neill, C.A., and Swanson, S, Outeome of pregnaney in eongenital heart disease. Cireulation 1961; 24: 1003. 68. Elkayam, U., and Gleicher, N. Primary. Pulmonary, Hypertension in Pregnaney. In U. Elkayam and N. Gleicher (eds,) Cardiae Problems in Pregnaney, New York: Alan R. Liss, 1982, Pp. 153-160. 69. MeCaffrey, R,N., and Dounn, L.J. Primary pulmonary hypertension in pregnaney. Obste!. Gyneeol. Surv. 1964; 19: 567. 70. Jewett, J.F. Pulmonar y hyperlension in pregnaney. Clin. Obste!. Gynecol. 1961; 4: 630. ' 71. Johnslon, W.D., and Elkayam, U. Infeetive Endocarditis in Pregnaney. In U. Elkayam and N. Gleieher (eds). Cardiae Problems in Pregnaney. New York: Alan R. Liss, 1982, Pp. 131-139. 72. Smithells, R.W., and Morgan, D.M. Transmission of drugs by the placenta and the breasts. Praetitioner 1970.; 204: 14. 73. Demakin, J.G., and Rahimtoola, S,H, Peripartum eardiomyopathy, Cireulation 1971; 44: 964. 74. Demakis, J.G., Rahimtoola, S.H., Sutton, G.C. et al. Natural eourse of peripartum eardiomyopathy, Cireulation 1971; 44: 1053. 75. Melvin, K.R., Richardson, P.J., Olsen, E.G,J., et al. Peripartum eardiomyopathy due to myoearditis. N. Engl. J. Med. 1982; 307: 731. 76. Weaver, LB., and Pearson, J .F. Influenee of digitalis on time. of onset and duration of labour in women with eardiae disease. Br. Med. J. 1973; 3: 519. 77, Norris, P.R., The aetion of eardiae glyeosides ori the human uterus. J. Obstet. Gynaeeol. Br. Commonw. 1961; 68: 916. 78. Okita, G.T., Plotz, E.J., and Davis, M.E. Plaeentasl transfer of radioaetive digitoxin in pregnant women and its fetal distribution. Cire. Res, 1956; 4: 376. 79. Chan, V., Tse, T.F., and Wong, V. Transfer of digoxin aeross the placenta and into breast milk. Br. J. Obste!. Gynaeol. 1978; 85: 605. 80. Campbell, D.M., and MaeGillivray, l. The effeel of a low ealorie diet or a thiazide diuretic on the incidenee of pre-eclampsia and on birth weight. Br. J, Obstet. Gynaeeol. 1975; 82: 572, . 81. MaeAllister, C.J., Stull, c.G., and Courey, N.G. Amniotic f1ud levels of urie acid and ereatinine in toxemie palients: Possible relation to diuretic use, Am. J. Obstet. Gyneeol. 1973; 115: 560, 82. Richard L. Berkowitz, Donald Constan: Handbook for Preseribing medieations during pregnaney 2nd edition Little, Brown, Boston, 1986, pago 114, 116. 83. Gerstner, G., and Grunberger, W. Dopamine treatment for prevention of renal failure in patients with severe eclampsia. Clin. Exp. Obste!. Gynecol. 1980; 7: 219. 84, MeAnulty, J .H., Ueland F.R, et a1s: Special eonsiderations in the use of eardiovaseular drugs. Clin. Obstet. Gyneeol. 198!"; 24: 810. 85, Ginns, H.M., and Hollinrake, K, Complete hearl block in pregnaney treated with an internal eardiae paeemaker. J. Obstet. Gynaeeol. Br. Commonw. 1970; 77: 710, '~<,.1 .~ ji''; .. ·,··. ,el'",; t.·... " MATIZ ASPECTOS CARDIOV ASCULARES 467 86. Hill: L.M., and Malkasian, G.D., Jr. The use of quinidine ~ulfale throughout pregnaney. Obste!. Gineeol. 1979; 54: 366, 87. Rotmenseh, H.H., Elkayam, U., and Frishman, W. Antiarrhythmic drug therapy during pregnaney. Ann, Intern. Med. 1983; 98: 487. 88. Tamari, l., Eldar, M., Rabinowitz, B. and Neufeld, H.N. Medieal treatment of eardiovaseular disorders during pregnaney. Am. Hean J. 1982; 104: 1357. 89. Allen, R.W., Jr. Ogden, B., Bentley, F.L., and Jung, A.L. Fetal hydantoin syndrome; neuroblastoma, and hemorrhagie 'disease in a neonate. J.A.M.A. 1980; 244: 1964. 90. Blankenbaker, W.L., DiFazio, C.A., and Berry, F.A.,Jr. Lidoeaine and its metabolites in the newborn. Anesthesiology 1975; 42: 325. 91. Chew, C.Y.C., Collett, J., and Singh, B.N., Mexiletine: A review of its pharmaeologieal properties and therapeutie effieaey in arrhythmias. Drugs 1979; 17: 161. 92. Wellens, H.J.J., Brugada, P., Abdollah, H. and Dassen, W.R.A. eomparison of the eleetrophysiologie effeets of intravenous and oral amiodarone in the same patien!. Cireulation 1984; 69: 120, 93. Teherdakoff, P.H., Colliard, M., Berrard, E., et al. Propranolol in hypertension during pregnaney. Br. Med. J. 1978; 2: 670. 94. Bulloek, J.L., Harris, R .E., and Young, R. Treatinent of thyrotoxieosis during pregnaney with propranolol. Am. J. Obste!. Gyneeol. 1975; 121: 242. 95. Kolibash, A.J., Ruiz, D,E., and Lewis, R.P., Idiopathie hypertrophic subaortie stenosis in preguaney. Ann, Intern. Med. 1975; 82: 791. 96. Habib, A., and MeCarthy, J .S. Effeets on the neonate of propranolol administered during pregnaney. J. Pediatr. 1977; 91: 808. 97. Hirsh, J" Cade, J.F. y Gallus, A.S. Antieoagulants in pregnaney: A Review of indieations and eomplieations. Am. Heart J., 1972; 83: 301. 98. Hall, J.G., Pauli, R., and Wilsom, K.M. Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during Pregnaney. Am. J. Med. 1980; 68: .122. 99. Gervin, A.S. Complieations of heparin therapy. Surg. Gyneeol. 1975; 140: 789. 100. Hellgren, M., and Nygards, E.B., Longterm therapy with subeutaneous heparin during pregnaney. Gyneeol. Obste!. Invest. 1982; 13: 76: 101. Stuart, M.J., Gross, S.J., Elrad, H., and Graeber, J.E. Effeets of aeetylsalcylie-acid ingestion ou maternal and neonatal hemostasis. N. Engl. J. Med. 1982; 307: 909, 102. Rudolph, A,M. Effeets of aspirin and aeetaminophen in pregnaney and in the newborn. Areh. Intern. Med. 1981; 141: 358. 103. Fawer, R., Dettling, A., Weihs, D., et al. Effeets of the menstrual eycle, oral eontraeeption and pregnaney on forearm blood f1ow, venous distensibilitY'and c10tting faetors, Eur. J. Clin. Pharmaeol. 1978; 13: 251. 104. Elder, M.G., Hakim, C.A" and Hawkins, D.F. Plasma factor IX levels and oral eontraeeption. J. Obste!. Gynaeeol. Br. Commonw. 1971; 78: 277. 105. IUDS: An Appropriate Contraceptive for Many Women. Population Reports, Population Information Program, The Johns Hopkins University, Baltimore, Md., Serie B, 1982; 10: 101. 106. Beattie, J.O., Day, R.E., Cookburn, F., and Garg, R.A. Alcohol and the fetus in the west of Seotland. Br. Med. J. 1983; 287: 17. 107. C1arren, S.K., and Smith, D.W. The fetal alcohol syndrome. N. Engl. J. Med. 1978; 298: 1063. 108. Loser, H. and Majewski, F. Type and frequency of cardiae defeets in embryofetal alcohol syndrome: Repon of16 cases. Br. Heart J. 1977; 39: 1374, 109. Abel, E.L. Smoking during pregnaney: A review of effeets on growth and development of offspring. Hum. Biol. 1980; 52: 593. 110. Nieburg, P., Marks, J.S., MeLaren, N.M. and Remington, P.L. The fetal t"baeeo syndrome. J .A.M.A. 1985; 253: 2998. 111. Blaekard, C., and Tennes, K. Human Plaeental transfer of eannabinoids. N, Engl. J. Med. 1984; 311: 797. ' 112. Peres-Reyes, M. Presenee of Delta -9- Tetrahydro eannabinol 1M. Human Milie. N. Engl. J, Med. 1982; 307: 819. ' 471 RCC Vol. 2 No . 6 f'oviembre 1988 CARDIOLOGIA PEDIA TRICA. TRABA10-=S.....:L::..:I:.::B:..:..R::.::E::.::S'----_ _ _ _ _ _ __ __ Síndrome de Corazón Izquierdo Hipoplásico Producción Experimental, Anatomía Quirúrgica y Clasificación GABRIEL F. DIAZ, MD*, MANOLI CAÑADAS, MD* *, ALICIA MARQUEZ*, MD Sevilla . España. Bogotá, D. E., Colombia Este trabajo monográfico se inició hace 7 años con la producción experimental del Sindrome de Corazón Izquierdo Hipoplásico, realizada en el Laboratorio de Embriologia Cardio"ascular del Centro Especial Ramón y Cajal de Madrid-España , siendo Jefe de Laboratorio la Dra . MARIA VICTORIA DE LA CRUZ. I El estudio morfológico fue elaborado con material de los Museos de piezas anatómicas del Instituto Mater- Introducción: - Definimos a l Sindrome de Corazó n Izquierdo Hipoplásico (S.C.l.H.) como la entidad caracterizada por hipoplasia O atresia mitral, hipoplasia de las cavidades izquierdas y atresia o hipoplasia de la arteri a que nace del ventrícu lo izquierdo (generalmente es la aorta, pero puede ser la pulmonar en los raros casos con Discordancia Ventrículo Arterial: Transposición de Grandes Arterias: D.T.G.A,). Descartamos aquellas cardi opalias que podrían dar origen a hipodesarrollo de las cavidades izquierdas como: Drenaje Venoso Pulmonar Anómalo TOlal, Doble Cámara de Salida del Ventriculo Derecho (D . V.P.A.T., D.C.S. V.D,), elc. Igualmente no consideramos en esta entidad la Atresia Aórtica con ventrículo izquierdo normal ya que pensamos que estos casos corresponden a otra entidad diferente, de origen Troncocanal (3), mientras que el S.C, l.H, es secundario a la hipoplasia o atresia mitral, según nuestra producción experimental del síndrome de corazón izquierdo hipoplásico en embri ón de pollo. A esta entidad se le ha dado mucha importancia en la úl tima década ya que es un a de las cardi opatías más frecuenles en el recién nacido y cuya mortalidad es del 25'70 en la primera semana de vida y del 95% a los 6 meses de vida, (New England Regional Cardiol. Pro- U. Nacional de Colombia Fundación Santafé de Bogotá; Hospital ciu dad Samaritana Virgen del Rosario Sevilla , Espana. Instituto Materno Infantil . BogOlá. So licilud de reimp resos: Gabriel Dial. M. D., Asociación Médicos de los Ande<¡ Av. 9- "';0 . 117-20, BOg0l3, D L , Colombia . no Infantil y Hospital de la Misericordia de Bogotá (31 corazones) y del Hospital Ciudad Sanitaria Virgen del Rosario de Sevilla-España (17 corazones). Por ser colecciones de piezas anatómicas, no fue posible conocer dalos de los pacientes. pero se deduce por el tamaño de los corazones, que pertenecían a recién nacidos. gram), aunque hay autores que hablan de una mortalidad del 95% en el primer mes de vida (10). Por olra parte, en los últimos años ha habido mucho interés desde el punto de vista quirúrgico por estos pacientes. aunque hasta 1980 no se habia reportado sobrevivencia prolongada 20-2 l. En ese año , de tres pacientes dos sobrevivieron, pero de éstos, uno tenía válvula mitral normal y el ventriculo izq uierdo estaba bien desarrollado, por lo que no se adapta a la definición de sindrome de corazón izquierdo hipoplásico y creemos que se trataba de una Atresia Aórtica con ventrÍCulo izquierdo normal. El segundo caso si se tralaba de un S,C. I.H. y Norwood propone una cirugía en varias etapas (23). Con el mismo imerés se han propuesto varias técnicas quirúrgicas, todas paliativas 17-18-2 I -22-23 con poca pero cada vez mayor sobrevivencia, por lo cual día tras día se sigue buscando mejores posibilidades para estos pa· cientes incluyendo el trasplante cardíaco, aunque desafortunadamente no se puede predecir resultados a largo plazo. Objetivo: Con este trabajo nos propusimos conocer mejor esta patologia y para ello se buscó: 1" ) Producir experimentalmente la enlidad para así conocer mejor su morfogénesis. Se utilizó una técnica similar a la empleada por Harsh y Pau l en el coraLó n de embrión de pollo, que en nuestro conocimiento es el único modelo utilizado hasta el momento, luego de hacer una revisión de la literatura. DIAZ y COLS. SJNDROME DEL CORAZON figura 1. Ilustración sobre la forma como se realiza una ventana en la cáscara del huevo embrionado, una vez detectado cl embrión por medio del ovoscopio. RCC Vol. 2 No. 6 Novi~mbr~ 1988 figura 2A. Embrión de pollo en estadio 23, uno de los estadios en los que se realizó la microcirugía para disminuir la luz de la porción izquierda del orificio A. V. con una microfibra de vidrio como se ilustra en la figura 2B. A: Auricula primitiva; C: cono; vd: velllrículo derecho en formación. 2°) Analizar exhaustivamente 48 especimenes con S.C.I.H. que se adaptaban a la definición dada, con el fin de comprender las diferentes caracteristicas del sindrome y poder hacer una clasificación de la entidad que nos permitiera separar grupos con diferentes implicaciones quirúrgicas, aunque sabiendo que esta entidad sigue siendo un gran reto para los cirujanos cardiovasclllares. Material y Métodos: 1. Producción Experimental: Este estudio fue realizado por uno de los autores (G.D.G.) en el Laboratorio de Embriologia Cardiovascular del Centro Especial Ramón y Cajal de Madrid, España. Escogimos como modelo experimental al embrión de pollo, por su fácil manejo, su rápida incubación, su bajo costo y porque ya había sido lItiliLado previamente por Harsh y Paul para producir el defecto (1). Se tomaron 35 huevos embrionados de gallina White Leghorn y se incubaron a 37.5°C y 86-870/. de humedad, hasta el estadio No. 22-23 de la clasi ficación de Hamburger y Hamilton (más o menos 3 días de incubación) (11) Figura 2A. En este estadio, se sacaron de la incubadora y por medio de un ovoscopio se localizó el embrión. Luego por medio de una sierra Fina se abrió lIna ventana de más o menos 1 cm 2 en la cáscara (Figura 1) y a lravés de un microscopio estereoscopio se resecaron las membranas que cubren el embrión con pinzas de disección finas y tijeras de iris y se seccionó el pericardio hasta figura 28. Embrión de pollo en estadio 22 que iluStra la forma como se introdujo la microfibra de vidrio desde el ventrieulo izquierdo en desarrollo. hasta la porción izquierda de la aurícula primitiva (futura aurlcula izquierda) a través de la porción izquierda del orificio A.V. (futuro orificio mitral) VD: ventriculo derecho; VI: ventriculo izquierdo; c: cono; A: aurícula primitiva; T: Tronco primitivo. exponer el corazón. Seguidamente se tomó una microfibra de vidrio y se penetró desde el ápex el ventrículo primitivo (futuro ventrículo izquierdo), hasta la porción izquierda de la auricula primitiva pasando por la porción izquierda del canal aurícula ventricular común (Figura 28), siguiendo en cierta forma la técnica de Seichert (15) para marcaje in vivo. Esto se hizo con el fin de disminuir el diámetro del orificio atrioventricular izquierdo (futuro orificio mitra!) buscando disminuir el flujo sanguíneo que pasaba al ventrículo izquierdo en desarrollo, lo que lo llevada a su hipodesarrollo progresivo. Luego se cubrió la ventana de la cáscara con Para film y se continuó la incubación del embrión. • RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 DIAZ y COLS. SINDRDME DEL CORAZON 473 Figura 48. Corte Histológico a nivel del ventrículo izquierdo en un S.C.I.H. tipo 1 para demostrar su cavidad virtual (neehas), la cual está recubierta de endotelio. Figu ra J. Espécimen anatómico de un paciente con Síndrome de Poliesplenia y Síndrome de Corazón Izquierdo Hi poplásico (S.C.I. H .). Obsérvese la presencia de 6 esplenúnculos y a nivel cardíaco sólo se observan las ca\'idades derechas muy aumentadas de tamaño, la pulmonar (P) dilatada y la Aorta (Flecha) bastante hipoplásica. PD: pulmón derecho; P I: pulmón izquierdo; P : Arteria pulmonar; H: Hígado; V: Vesícula biliar; E: Estómago; B: Bazos. Figura 4A. Corte transversal a nivel de [a masa ventricular izquierda en un S.C.J. H. tipo I para demostrar la presencia de una cavidad virtual (asteriscos). Figura S. Síndrome de Corazón It.quierdo Hipoplásico producido experimentalmente en el corazón de embrión de po ll o. Obsérvese la microfibra de vidrio que ha penetrado desde el ápex del Ventrículo Izquierdo (V.I.) el cual ha quedado hipodesarroIJado, al igual que la Auricula Izquierda (A.I.), mientras que las cavidades derechas están aumentadas de tamano. La aorta (a) está solo ligeramente hipodesarrolIada. V. l.: Ventriculo Izquierdo; A.I.: Aurícula Izquierda; V. D.: Ven[riculo Derecho; A.D.: A urícula Derecha. a: Aona; P: Arteria Pulmonar. 474 DlAZ y COLS. SINDROME DEL CORAZON RCC Vol. 2 1\0. 6 NO"ic:mbrt 1988 • Figura 68. Fotografía de un corazón normal de un recién nacido que muestra el tamaño de las diferentes cavidades y de las grandes arterias para compararlo con los diferentes tipos de S.C.1. H. V.O.: Ventrículo derecho; V.I.: Ventrículo izquierdo; A.D.: Aurícula derecha; A.I.: Arlcula izquierda, a: Aorta; P: Arteria Pulmonar. conocer la edad ni sexo, pero por el tamaño, un 95'70 pertenecían a recíén nacidos. 47 especímenes tuvieron Situs Solitus con concordancia atrioventricular y un caso tuvo Sitos Ambiguus con isomerismo izquierdo (síndrome de poliesplenia) (12). (Figura 3). Figura 6A. Vista anterior de un espécimen típico de un S.C.I.H. tipo 1. Obsérvese la aorta (a) severamente hipodesarrollada, la arteria pulmonar (P) dilatada, el ductos (D) bastante grande y las cavidades derechas (AD y VD) muy aumentadas de tamano, mientras Que las cavidades ilQuierdas muy hipoplásicas no se visualizan en esta vista (fromal). V.O.: Ventriculo derecho; A. D.: Aurícula derecha; P: Arteria Pulmonar; a: Aorta; O: Duetus. En el estadio 35 (más o menos 10 dias de incubación) cuando ya se ha llegado a la etapa de "corazón maduro" (ya existe un desarrollo estructural completo), se sacaron los 8 embriones que sobrevivieron y se disecaron luego de fijarlos con alcohol al 10%, abriendo tanto los 2 ventrÍCulos como las aurículas y se analizaron sus características y las de las grandes arterias. 11. Estudio Anatómico: Se estudiaron 48 corazones humanos, pertenecientes a los museos de piezas anatómicas del Instituto Materno Infantil y H. de la Misericordia de Bogotá y de la ciudad Sanitaria Virgen del Rocío, de Sevilla, España. Todos estos corazones reunían las características del S.C.I.H. según la definición dada y se analizaron según protocolo. Debido a que los corazones pertenecían a colecciones de piezas de más de 6 años, en la mayoría no se pudo 46 corazones tuvieron concordancia Ventrículo Arterial con relación normal de las grandes arterias, mientras que dos tuvieron Discordancia Ventrículo Arterial, (D.T.G.A.) (16). Incluímos estos dos casos ya que están de acuerdo con la definición dada de S.C.I.H.; sin embargo, es obvio que su cuadro clínico es muy diferente (Cardiopatía Cianógena con flujo pulmonar disminuido, hipoxia, etc.) y por tanto no se tendrán en cuenta para la discusión, aunque sí para el análisis anatómico e histológico. Todos los corazones se estudiaron exhaustivamente desde el punto de vista macroscópico e histológico. Estudio Macroscópico: Se LOmaron las medidas que consideramos importantes desde el punto de vista quirúrgico. entre las cuales se destacan: el tamaño de las cavidades y el grosor de sus paredes, los perímetros de las válvulas atrioventriculares y sigmoideas y de los troncos arteriales, así como las características de los tabiques interauricular e interventricular. En los casos que tenían atresia mitroaórtica con sepLUm interventricular íntegro se hicieron cortes transversales en la pared del ventrículo izquierdo rudimentario (limitado por las coronarias descendente anterior y posterior) con el fin de localizar su cavidad. (Figura 4). Estudio Histológico: En los diferentes grupos (ver luego) se estudió: a) la pared lateral de ambos ventrículos y el seplUm 1. V. con el fin de analizar el miocardio, RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 DlAZ y COLS. SINDROME DEL CORAZON 47l - Figura 7. A. B Y C. muestran cortes transversales de la Aorta ascendente de especímenes con S.C.I.H. tipos J, 1I Y III respectivamente. Los cortes están al mismo aumento y se puede observar la disminución importante del número de elásticas en los tipos I y 11 (Figura 7A y 78 respectivamente) en relación con una Aorta de un corazón normal (Figura 70). Por el contrario la Aorta del S.C.I.H. tipo III (Figura 7C) tiene un número de elasticos bastante cercano al del corazón normal. 476 RCC Vol. 2 No. 6 DlAZ y COLS. SINDROM E DEL CORAZON Noyiembre 1988 , Figura 9. Aspecto Interno del Ventriculo Izquierdo en un espécimen con S.C-I.H.lipo II B. Obsérvese la mitral (M) hipoplásica, la pequeña cavidad ventricular redondeada (C) y el severo grosor de la pared ventricular (P) con engrosamiento del endocardio. A 1: Aurícula Izquierda; M. Válvula Mitral; C: Cavidad VCOIricular; P: Pared Ventricular. teristicas de su pared y d) los pulmones, para valorar los cambios secundarios a la obstrucción al drenaje venoso pulmonar. Se realizaron estudios cualitativos para valorar el estado de los vasos intrapulmonares. "'igunl 8. Vista anterior (A) y pOMedar (B) de un espécimen con un S.C. I.H. ti po 11. Obsérvese e l Ventrículo izquierdo (VI ) que sobresale como una prominencia de posición superior e izquierda; se observan también las corona rias tortuosas y retracciones epicárdicas (flecha), el gran crecimiento de las cavidades derechas (AD y VD) Y la Auricula izquierda (A. I.) hipoplásica. La Aorta (a!.lerisco) aunque hipoplásica, está mas desarrollada que en ellipo I.A.D.; Aurícula derec ha ; V.O.: Ventrículo Derecho; A .1.: Aurícula izquierda, V.I. Ventrículo izquierdo; flecha: Coronarias tortuosas y retracciones epicardicas; (a) aorta; P.: Pulomonar. buscando la presencia de fibrosis, infartos, grado de fibroelaslOsis y sinusoides; b) el septum interauricular a nive l de la fosa oval (septum primum) ya que había signos macroscópicos de muscularización. e) la aorta (pulmonar en los casos con O .T .O.A.) a un cm. por encima del plano valvular co n el fin de valorar las carac- Resultados l. Producción experimental (1) Doce embriones murieron durante el procedimiento por sangrado y de los 23 que continuaron la incubación , 15 murieron en diferentes estadios del desarrollo, logrando solamente 8 llegar hasta la etapa de corazón maduro (estadio 35 de Hamburger y Hamilton) . (Tabla 1). En los 8 embriones que llegaron hasta la etapa de corazón maduro se encontró un aspecto externo similar. con importante crecimiento de las cavidades derechas, hipoplasia de las cavidades izquierdas (aurícula y ventriculo) y la aorta estaba sólo ligeramente hipodesarroliada (60-70'70 del diámetro de la pulmonar), lo que cree- RCC Vol. 2 No. 6 NO\'iembre 1988 mas fue debido a la tardía conexión que ocurre normalmente entre la aorta y el ventrículo izquierdo. (Figura 5). Al abrir el corazón, se encontró una hipoplasia del orificio A. V. izquierdo (mitral) mientras que el derecho (tricuspídeo) estaba dilatado. Las cavidades izquierdas estaban hipodesarrolladas mientras que las derechas estaban aumentadas de tamaño. 11. Estudio Anatómico: Los 48 casos los dividimos en 3 grupos, cada uno de los cuales presentaba características muy diferentes tanto desde el punto de vista macroscópico como desde el punto de vista histológico. Seguidamente enumeraremos estos 3 grupos y analizaremos las características de cada uno de ellos. GRUPO J Atresia Mitroaórtica con septum interventricular íntegro. GRUPO JI Hipoplasia Mitral con septum interventricular íntegro. Este grupo lo dividimos en 2 sub-grupos: a) Con hipoplasia del tracto de salida del V.!. b) Con atresia del tracto de salida del V.I. GRUPO JJJ DlAZ y COLS . SINDROME DEL CORAZON 477 nuarse con la aorla descendente a través del ductus (4, 7) (Figura 6A). Aspecto Interno: a nivel auricular se encontrÓ un foramen oval permeable en 9 casos y en un caso, el seplUm imerauricular prácticamente estaba sellado . En cinco casos la válvula del foramen oval (septum primum) se encontró bastante engrosada. En el piso de la aurícula izquierda se encontró un "dimple" (hoyuelo) en el sitio correspondiente a la válvula mitral en 7 casos, mientras que en los otros tres casos se encontró una muy leve depresión. Por medio de los cortes transversales se encontró en todos los casos una cavidad ciega (Figuras 4A y B) y en todos, la aorta terminaba en un fondo de saco ciego del cual salían las coronarias. Estudio Histológico: La cavidad rudimentaria descrita anteriormente mostraba histológicamente un revestimiento endotelial. (Figura 4B). A nivel del sepLUm interauricular el septum primum estaba engrosado con aumento de la muscularización y en algunos habia fibrosis leve a moderada. El estudio de la pared de la aorta ascendente mostraba una importante disminución del número de fibras elásticas (25-28 con una medida de 26.3) con relación al normal (75-80). (Figuras 7A y D respectivamente). El estudio de las arteriolas pulmonares mostró un significativo aumento del grosor de la media arteriolar (grosor promedio de 546 Micras, siendo lo normal más o menos 256 Micras), no habiendo diferencias significativas entre los tres grupos. Atresia o Hipoplasia Mitral con C.I.V. GRUPO I!: GRUPO f: 10 corazones (19.610/0). La característica básica e~ la atresia mitro-aórtica con septum interventricular íntegro (8). Este grupo se caracteriza por hipoplasia mitral con septum interventricular íntegro y fue el más numeroso: 32 casos (62.74%) . Teniendo en cuenta las características del tracto de salida del ventriculo izquierdo, lo dividimos en dos subgrupos: ESlUdio Macroscópico: a) Con hipoplasia del tracto de salida (20 casos). a) Aspecto Externo (8, 10) (Figura 6A). Se encontró gran hipoplasia de la aurícula izquierda y el vemrículo izquierdo (delimitado siempre por las coronarias descendente anterior y posterior que estaban muy desplazadas hacia la izquierda) estaba reducido a una míllima cantidad de la masa ventricular; había crecimiento de las cavidades derechas y la arteria pulmonar estaba dilatada. La aorta ascendente era severamente hipoplásica , encontrándose un perímetro promedio de 5 mm., el cual iba aumentando de diámetro progesivamente desde la altura del cayado hasta llegar al ductus. Este estuvo permeable en todos los casos, con un perimetro promedio de 10 mm., a tal punto que la pulmonar parecía comi- b) Con atresia del tracto de salida (12 casos). De este último subgrupo uno de los casos tenia discordancia ventrículo-arterial (D.T.G.A.). Estudio Macroscópico: a) Aspecto Externo (Figuras 8A y B). Se encontró un aspecto característico (5) con hipoplasia de la aurícula izquierda (moderada a severa) y el ventrículo izquierdo que era hipoplásico , sobresalía del contorno cardíaco como una prominencia bastante notoria, de posición postero superior. que estaba delimitada por las coronarias descendentes anterior y posterior las cuales en todos 478 RCC Vol. 2 No. 6 DlAZ V COLS. Noviembre 1988 SINDROME DEL CORAZON los subgrupos A y B, En el subgrupo A, el perímetro promedio de la aorta ascendente fue de 12 mm" mientras que en el subgrupo B. el perímetro promedio fue de 6,7 mm, El perímetro de la aorta en el subgrupo A es mayor que el esperado para este grupo y esto lo explicamos por la presencia de dilatación postestenótica ya que todos excepto un caso de este subgrupo tuvieron • importante estenosis valvular, con marcadas diferencias entre el perímetro del anillo aórtico (que era hipoplásico) y el perímetro del orificio valvular; además, en la mayo- ría había importante deformidad de la válvula aórtica. En todos existía ducLUs grande e importante crecimienlO de las cavidades derechas 2, 4, 5 Y 7, Figura 10. Aspecto Interno del Ventriculo Izquierdo en un espécimen con S.C. I.H . tipo JI A. Obsérvese que existe un tracto de salida bien desarrollado, con una válvula aórtica deformada y estcn6tica (flechas). La válvula mitral (m) y la cavidad ventricular (e) son hipoplásicas y la pared ventricular (P) bastante hipenrofiada con un endocardio b) Aspecto Interno: La aurícula izquierda tenía un aspecto sugestivo de fibroelastosi s marcada en 16 casos (50070), lo cual no fue notorio en tres casos que tenian C. LA. ni en los casos que tenían un foramen oval gran- engrosado. de, En 12 casos la válvula del foramen oval (septum primum) se enCOntró bastante engrosada y de éstos, cin- los casos se encontraron muy tortuosas y prominentes co tenían la válvula prolapsada hacia la aurÍCula derecha. En lres casos el septum interauricular estaba íntegro. (Figuras 8A y B), Esta característica de las coronarias junto con el hallazgo de retracciones epicárdicas que se encontrÓ en todos los casos, indicaban la presencia de sínusoides, La aorta se encontró hipoplásíca en todos los corazones (excepto el caso con D, LO ,A ,), pero hubo diferencias signifícativas del diámetro de la aorta entre El ventrÍCulo izquierdo mostraba características muy importantes desde el punto de vista quirúrgico (Figuras 8-9 y 10) (ver histologia), Se encontró severa hipertrofia en los 32 casos (168% del grosor normal de la pared), no habiendo diferencias significativas entre los subgrupos, • Figura JI. CorLe hisLOlógico del Labique in Lerauric ular de un corazón normal (A) y de un S.C. l.H . tipo del músculo (m) sino principalmenle el aumento del teji do fibroso (f). n (B). Obscrvese no ~ólo el aumen to . RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 DlAZ y COLS . SINDROME DEL CORAZON 479 Figura 11. Corte histológico del ventriculo izquierdo en un espécimen con S.C.I.H. tipo 11. Obsérvese la gran cantidad de tejido fibroso (f) mientras Que las escasas fibras musculares están completamente desorganizadas. Figura 13. Corte histológico del ventrículo izquierdo en un espécimen con S.C.I.H. tipo 11 para mostrar la presencia de un extenso inrarto (asteriscos). En 28 casos se encontraron ori ficios pumiformes en la pared del ventrículo izquierdo (endocardio), sugestivo de la presencia de sinusoides y en todos los 32 casos el endocardio estaba engrosado con aspecto de severa fibroelastosis (4) (Figura 9). La cavidad ventricular izquierda tenía una forma esférica en la mayoría de los casos yen cuanto a su tamaño fue la segunda diferencia significativa entre los dos subgrupos, siendo mayor en el A que en el B. (12.2 y 7 mm de diámetro respectivamente). En el subgrupo A. el tracto de salida era muy estrecho y terminaba en una válvula estenótica y generalmente defo rmada (Figura 10). normal, pero su número fue mayor que en el grupo I (Figura 7B). (Ver antes). La válvula mitral siempre fue hipoplásica y presentaba anomalías: cuerdas cortas y engrosadas en la mayoría de los casos, valvas fusionadas en dos casos, válvula en paracaidas en tres casos y malformación Ebstenoide en un caso. Estudio Histológico: En 10 casos se hizo estudio histológico de la válvula del foramen oval (septum primum), demostrándose severo aumento de la muscularización y fibrosis (Figura 11) con un grosor promedio de 736 micras, siendo mayor el grosor en el subgrupo B. Sin embargo, en todo el grupo los principales cambios se encontraron a nivel del ventriculo izquierdo (estudiado en todos los casos), comprobándose la presencia de fibroelastosis severa. A nivel del miocardio se encontró gran desorganización de las fibras miocárdicas, importante fibrosis (Figura 12) y abundantes sinusoides, alteraciones que fueron más notorias a nivel de la porción trabeculada. En 16 casos se encontraron infartos a nivel septal (Figura 13). El estudio de la pared de la aorta mostró disminución del número de elásticas (más o menos 40) con relación al Grupo III (6 casos): Un caso tenia D.T .G .A. Las características básicas de este grupo son: hipoplasia O atresia de la válvu la mitral con C.1. V. Este grupo es muy importante porque su anatomía e histología en general se acercan a los parámetros del corazón normal. Estudio Macroscópico: A. Aspecto Externo: La aurícula izquierda tenía hipoplasia leve en los casos con hipoplasia mitral (4 casos), mientras que era moderada en los casos con Atresia Mitral (2 casos). El ventriculo izquierdo aunque hipoplásico es más grande que en los dos grupos precedentes, 3, 61as coronarias están poco desplazadas hacia la izquierda (indicando poca desviación del septum 1. V.) y deümitan un ventrículo izquierdo de tamaño "aceptable" 3, 6. No se observaron retracciones epicárdicas (ausencia de signos externos de sinusoides) (Figura 14). La aorta ascendente tenia un perímetro promedio de 12.83 mm (75% del normal), en tres casos se encontró coartación y en dos hipoplasia del istmo (Figura 14). El único que no tenía coartación fue el caso con O.T.G.A. En los seis casos había ductus arterioso persistente grande y dilatación de las cavidades derechas. Exceptuando el caso con D.T.G.A. que tenía hipoplasia pulmonar severa, los restantes tenían dilatación del tronco de la pulmonar. 480 DlAZ y CO L$. S INDR QME DEL CORAZON RCC Vol. 2 No. 6 No viembre 1988 • Figura 15. A specto inlerno de la cavidad ventricular en un especimen con S.C .l.H . tipo 111 . Obsérvese Que la cavidad ventricular está más desarrollada que en 105 (ipos I y Il Y su pared ventricular tiene aspect o normal. V.l.: Ventrículo izquierdo; P : Pared Ventricular Figura 14. Vista ant erior de un espécimen con S.C. I.H . tipo IIl . Obsérvese que e l ventriculo izquierdo (VI) y la aorta ascendente (Aa) están más desarrolladas que en los tipos 1 y JI . Se observa también la hipoplasia de iSlmo aórt ico (1) y la s coronarias (flecha) que son de aspecto normal. AD : aur\cula derecha; VD : ventriculo derecho; D: duetus; 1: istmo aórtico; AD : Aorta descendente ; fl echa: coronaria descendente anterior. Aa: Aorta ascendente . B. Aspecto Interno: A nivel auricular se encontró C.l.A. en dos casos y en los cuatro restantes había un foramen oval permeable . De estos últimos, tres tenían la válvula del foramen oval anormalmente engrosada y en uno la válvula estaba prolapsada hacia la auricula derecha. El ventriculo izquierdo tenía en todos los casos una cavidad alargada y estrecha (Figura 15). El grosor de la pared del ventrículo izquierdo fue normal en todos los casos y la C.LV . (perimembranosa en cinco casos y muscular en uno) se consideró pequeña en todos los casos (3 mm. de diámetro en promedio). El diámetro de la aorta guardó relación con el diámetro de la C.LV. mientras que no se encontró una relación clara entre el tamaño de la cavidad del V.1. Y el diámetro de la C.LV. En el tamaño de la cavidad del V.1. vimos que influye el diámetro de la válvula mitral pues fue un poco más pequeña en los casos con atresia. En tres de los casos que tenían válvula mitral funcional esta era anó- mala: una en paracaídas y dos con anomalía de implantación de las cuerdas tendíneas. En un caso la válvula aórtica fue bivalva, mientras que en los demás no se encontraron alteraciones significativas 6. Estudio Histológico: El ventrículo izquierdo presentaba unas características histológicas normales y la pared aórtica tenía una estruc- tura muy similar al patrón normal (Figura 7C), con un número de elásticas de alrededor del 69"10 de lo normal. El septum primum se encontró bastante engrosado por hipertrofia muscular y fibrosis. En los tres grupos y sin diferencias significativas entre ellos, a nivel pulmonar se encontró congestión venocapilar importante, hemorragias focales, edema ¡ntra-alveolar yen 5 casos se encontraron Iinfagiectasias de grado moderado. El grosor de la media de [as arteriolas pulmonares así como el grosor de las venas inter-lobulillares esta- ba muy aumentado. En los tres grupos la relación de los planos valvulares fue normal (Figura 16) al igual que lo fue el sistema de conducción. RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 481 DIA Z y COLS. SINDROME DEL CORAZON nuestros casos ya que la mayoría tenían el foramen oval permeable o una comunicación interauricular 2, 4, JO. Del análisis tanto macroscópico como histológico de estos 48 casos de S.C .I.H ., se deduce cómo los factores hemodinámicos (flujo y presión) influyen marcadamente en las características de una cardiopatía. De esta manera, una estructura (aurícula izquierda, ventrículo izquierdo, aorta, etc.) se desarrolla y sufre determinadas transformaciones (hipertrofia, fibrosis, fibroelastosis, etc.) dependiendo del flujo que haya recibido y de la presión a que haya estado sometida. Por lo tamo, al enfocar una cardiopatía hay que tener en cuenta, no sólo las malformaciones en sí, sino también las alteraciones secundarias a su repercusión hemodinámica; de ahí que cada vez debamos darle más importancia al estudio histológico de las cardiopatias congénitas. Figura 16. Cone transversal a nivel de los planes valvulares en un S.C.I.H . Tipo JI B después de resecar las arterias y las dos aurlculas para demostrar la relación de los planos valvulares que es la misma que la de un corazón normal . La válvula mitral (M) es hipoplásica . mientras que la yál vula aónica (Ao) es atrésica . T: válvula triscúspide; M: válvula milral ; Ao : válvula aórtica; P: válvula pulmonar . Discusión Del estudio embriológico con técnicas de embriología experimental se puede concluir que la embriopatogénesis de esta malformación radica en una hipoplasia del orificio A.V . izquierdo (mitral), ya sea por una participación desigual del canal A.V. a expensas del orificio A .V. izquierdo o por una detención del desarrollo de este orificio. Secundariamente, al recibir poco flujo el ventrículo izquierdo en desarrollo, se quedará hipoplásico . Igualmente se puede explicar por el mismo mecanismo la hipoplasia de la aurícula izquierda, pues al haber aumento de presión en esta cavidad por la obstrucción a nivel de la válvula mitral, pasará poco flujo a través del foramen oval quedando esta cavidad auricular izquierda hipoplásica. La aorta es una estructura que se conecta tardíamente al ventriculo izquierdo (entre los estadios 28 y 32 de la clasificación de Hamburger y Hamilton) (11) razón por la cual no la encontramos sino ligeramente hiposdesarro liada en relación con la pulmonar, pues los embriones se sacaron en el estadio 35. Sin embargo, seguramente en el desarrollo posterior, al recibir muy poco flujo desde el ventriculo izquierdo hipoplásico se irá hipodesarrollando en forma cada vez mayor hasta llegar al grado de hipoplasia que se encuentra generalmente en el momento del nacimiento. Aunque se ha mencionado que la causa de este síndrome es el cierre prematuro del foramen oval ello sólo explicaria un pequei'ío número de El análisis de las diferentes características de estos 48 casos con S.C.I.H. nos ha permitido dividir este síndrome con un enfoque básicamente quirúrgico en los tres grupos mencionados 9-17, los cuales discutiremos a continuación. El grupo I (Atresia mico-aórtica con septum 1V Íntegro) tiene solamente un ventriculo funcionante, el derecho, que debe suplir la circulación sistemática, la circulación coronaria y la circulación pulmonar con el agravante de que: a) existe severa obstrucción al drenaje venoso pulmonar con cambios importantes a nivel pulmonar y b) la circulación sistemática y coronaria depende del ductus y están influidas también por la severa hipo pi asia de la aorta cuya pared es anormal debido seguramente al poco flujo recibido, lo que implica que la circulación coronaria está muy comprometida. Para abordar quirúrgicamente esta cardiopatía, se han intentado procedimientos paliativos, 18-22 incluso conectando la pulmonar con la aorta descendente lo cual mejora mu y poco la circulación coronaria que como se mencionó está muy comprometida. Por esta razón vemos conveniente que la anastomosis deba de intentarse entre la pulmonar y la aorta ascendente los más cercano posible a la circulación coronaria, (técnica de Norwood), acompañada de Banding del tronco o de las ramas de la pulmonar y desde luego de la liberación de la obstrucción al drenaje venoso pulmonar lo cual dudamos se pueda lograr efectivamente con la técnica de Rashking (13), teniendo en cuenta la frecuencia con la cual el septum primum está severamente muscularizado y con fibrosis importante, por lo que pensamos que está indicada la técnica de Blalock-Hanlon 14. Pues la septectomía con cuchilla es muy riesgosa por el poco tamaño de la aurícula izquierda. I El grupo II plantea una problemática con caracteristicas generales para todo el grupo y características particu- lares para cada uno de los dos sub-grupos. DIAL Y COLS. SINDRQME DEL CORAZON 482 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 • Lo común a todo el grupo es la presencia de una cavidad ventricular izquierda real, de tamaño variable ser desde atrésica a tener diversos grados de hipoplasia y malformación y b) la cavidad ventricular que en gene- pero hipoplásica, con una válvula mitral hipoplásica y una aorta ascendente de mayor diámetro que la del grupo 1. Sin embargo, en contra de estos hallazgos que ral tiene un volumen reducido, siendo unas cavidades largas y estrechas con un septum interventricular que en mayor o menor grado protuye hacia esa cavidad. parecen positivos, en todos los casos se encontraron importantes alteraciones del miocardio del ventrículo izquierdo incluyendo el del sepluffi, consistentes en gran hipertrofia, fibrosis y fibroelaslosis severas, alta incidencia de infanos y marcada "desorganización" de las fibras miocárdicas, además de malformaciones de la válvula mitra!. Estos hallazgos hacen que estos ventrículos ofrezcan pocas perspectivas de funcionamiento adecuado. Por otra parte, a nivel auricular se encontró una alta incidencia de fibroelastosis y en este grupo encontramos los mayores grados de muscularización del septum primum, lo que deja con mínimas posibilidades de efectividad a la técnica de Rashkind para mejorar la obstrucción al drenaje venoso pulmonar, quedando como opción la técnica de Blalock-Hanlon al igual que en el grupo 1 (14). Las diferencias entre los sub-grupos A y B, las encontramos en el tamaño de la cavidad del ventriculo izquierdo y en el diámetro de la aorta que fueron significativamente menores en el sub-grupo B. (Atresia del tracto de salida del V.I.). Pensamos que el mayor tamaño del ventrículo izquierdo no ofrece mayores ventajas. teniendo en cuenta las características del miocardio ventricular izquierdo previamente reseñadas . Por el contrario, el mayor diámetro de la aorta ofrece mayores ventajas al sub-grupo A que al sub-grupo B en lo que respecta a posibilidades quirúrgicas. Finalmente, consideraremos el grupo 111 que desafortunadamente es el menos frecuente, pero es el que ofrece las mejores posibilidades quirúrgicas. Sus características las resumimos como sigue: a) El tamaño del ventriculo izquierdo y el diámetro de la aorta son los que más se acercan a los del corazón normal 6. b) Las características histológicas del ventrÍCulo izquierdo son prácticamente normales. c) Las características histológicas de la aorta se acer- can más a las del patrón normal, justificándose los cambios existentes por la presencia de coartación. d) Los hallazgos más patológicos los encontramos a nivel del septum inter-auricular y de las arterias y venas intrapulmonares, no presentando diferencias significativas con los otros dos grupos. Este tipo de S.C.I.H. merece considerarse y analizarse exhaustivamente con el fin de buscar el enfoque quirúrgico más adecuado. Debe anOlarse que existen limitantes importantes como son: a) la válvula mitralla cual puede Existen tres pumas sobre los cuales debe dirigirse el enfoque quirúrgico: a) La obstrucción venocapilar pulmonar secundaria a hipoplasia o atresia mitra!. b) La coartación o hipoplasia del istmo aórtico. c) El tamaño del Ventrículo Izquierdo . Teniendo en cuenta la notable muscularización del septum interauricular estaría indicado efectuar muy pron- to la técnica de Blalock Hanloll (14), pero además deberá liberarse la obstrucción a nivel del cayado aórtico y propiciar el crecimiento del ventrículo izquierdo agrandan- do la CIV y/o mejorando la conexión A.V. izquierda; en este último caso no sería necesario practicar la atrio- septectomia (Blalock Hanlon). A diferencia de este grupo, los grupos 1 y 11 (por las características señaladas), creemos son candidatos para trasplante cardíaco como ya se ha intentado . Considerando la importancia del ductus arteriosus pa- ra la vida de estos pacientes (Cardiopatias Ductus Dependientes), tratamos un paciente con Prostaglandinas orales (35 microgramos k/h) durante 57 dias con evolución clínica muy satisfactoria: mejoraron los pulsos, disminuyó la cianosis y el paciente pudo manejarse ambulatoriamente después de 7 dias de tratamiento. Ante la imposibilidad de cirugía en nuestro medio para este tipo de pacientes, se suspendieron las Prostaglandinas y el paciente falleció 20 días después. Sorprendentemente en el estudio necróspico no se encontraron cambios a nivel de arteriolas pulmonares que indicaran la presencia de hipertensión pulmonar importante, lo que es común en esta patología en los primeros días de vida. Por estas razones creemos que estos pacientes deben recibir precozmente Prostaglandinas, que si son orales pueden dar- se por largos períodos de tiempo (2 meses en promedio). Sin embargo, se requiere tratar un mayor número de estos pacientes con Prostaglandinas por largo liempo para poder hacer conclusiones, aunque en general las Prostaglandinas deben ser el primer paso en el tratamiento ya que se trata de una cardiopatia ductus dependiente (24). Conclusiones 1. Desde el punto de vista de la embriopatogénesis del síndrome de Corazón Izquierdo Hipoplásico, podemos concluir, que la principal causa es una hipoplasia o atresia del orificio A . V. izquierdo, que secundariamen- • RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 te lleva a hipoplasia de las cavidades izquierdas y del vaso que se originan del ventrículo izquierdo. 11. Desde el punto de vista de la Anatomía Quirúrgica, en base a los 48 corazones estudiados, los hemos dividido en tres grupos que por sus marcadas diferencias, creemos tienen tanto un pronóstico como un abordaje quirúrgico diferente, principalmente entre los 2 primeros y el tercer grupo. El grupo I (Atresia Mitro-aórtica con septum 1. V. Integro) tiene sólo un ventrículo funcionante. Además existe obstrucción severa al drenaje venoso pulmonar por la atresia mitral, y la aorta es demasia<io hipoplásica y con una pared anormalmente constituída. Estas alteraciones de la aorta comprometen la circulación coronaria que dependen del flujo retrógrado procedente de la pulmonar a través del ductus. Pensamos que para estos pacientes sería conveniente intentar una cirugía paliativa con una anastomosis a la aorta ascendente lo más cercana posible al origen de las coronarias, para asegurar el flujo coronario también para propiciar el desarrollo de la aorta; esto, asociado a la liberación de la obstrucción al drenaje venoso pulmonar y banding de la pulmonar, pero anotando que estos son unos buenos candIdatos para trasplante cardíaco. El grupo 11 (Hipoplasia Mitral con Septum 1. V. Integro) es el más numeroso, pero al igual que el grupo I es muy decepcionante dadas las características del miocardio ventricular izquierdo y del septum 1. V.; por el contrario, la aorta tiene mejores características tanto por su mayor diámetro como por la constitución de su pared, lo cual ofrece un punto de apoyo para pensar en alguna o algunas posibilidades quirúrgicas de las mismas características señaladas para el grupo 1. Teniendo en cuenta que estos pacientes también son buenos candidatos par,a trasplante cardíaco. grUp~1I (Hipoplasia o Atresia Mitral con CIV) El \ que desafortunadamente es el más escaso, brinda las . \ mejores posibilidades quirúrgicas ya que existe un miocardio ventricular\izquierdo normal, una cavidad ventricular izquierda hipdplásica pero más o menos desarrollada y la aorta tiene un diámetro y una constitución histológica cercana a lo normal. Aunque existe un factor limitante a nivel de la válvula mitral y de la cavidad del V.1. pensamos que para el futuro existan buenas perspectivas y quizás lo primero por hacer sea liberar la obstrucción al drenaje venoso pulmonar y propiCiar el crecimiento del V.1. ya sea ampliando la C.1. V. o mejorando la conexión atrioventricular izquierda. Además debe tenerse en cuenta la alta incidencia de coartación en este grupo, la cual deberá corregirse tempranamente. Finalmente, creemos que todo paciente con S.C.I.H. diagnosticado clínica y/o ecocardiográficamente debe DIAZ y COLS. SINDROME DEL CORAZON 483 ser estudiado hemodinámicamente con el fin de precisar en cada caso las características anatómicas y en base a ello ver cuáles son las mejores posibilidades quirúrgicas para cada paciente. Por otra parte, una vez hecho el diagnóstico y previo al estudio hemodinámico, estos pacientes deben recibir Prostaglandinas, preferiblemente orales para mejorar su estado general, lograr un mayor peso y así mejorar las posibilidades quirúrgicas. Bibliografía 1. Harsh J, Paul, M.H., Grallen W.J. Friedberg D.Z. and Kaplan S. Experimenltal production of hypoplastic 1eft heart syndrome in the chick embryo. Amer. J. Cardiology. 1973; 31: 51. 2. Quero M. Pérez V., Moreno F. and Merino Gr. Atresia aórtica: Hallazgos en 25 casos comprobados anatómicamente. Revísta española de Cardiología. 1972; 25: 16. 3. Rowe R., Freedom R., Mehrizi A., and Bloom K.R. Aortic atresia; vol V· in the series: Mayor problems 2nd Ed. The Neonate with congenitat" heart disease. 1981; p. 204. 4. Saied A. and Folder Gr. Hypoplastic left heart syndrome, Amer J. of Cardiology. 1972; 29: 190-8. 5. Sinha S.N. Rusmak S.L., Sommer H.M. Cole R.B., Muster A.S. and Paul M.H. Hypoplastic left ventricle syndrome. Analysis of thirty cases in infants with surgical considerations. Amer J. Cardio. 1968; 21: 166. 6. Thiene a., Oalluci v:, M. Cartney F., Del torso S. Pellegrino P., and Anderson R. Anatomy 0,[ aortic atresia. Cases presenting with a ventricular septal defec!. Circulation. 1979; 59: 173. 7. Deely W.J., Ehlers K.H., Levin A. and Engle M.A., Hypoplastic left heart syndrome. Anatomic, physiologic and therapeutic considerations.· Amer J. Dis. Child. 1971; 121-168. 8. Lumb O. and Dawkins W.A.: congenital atresia ofmitral and aortie valves with vestigial left ventricle. Amer. H.J. 1960; 60: 378-87. 9. Cayler 0.0., Smeloff E.A., and Miller G.F. Surgical palliation of hypoplastie left si de of the hear!. New Eng J. Med. 1970; 282: 780'83. lO. Adams F. and Emmanoulides G. Heart disease in infants, ehildren and adolescents Williams & Wilkins 3th edition pago 411-422. 1970; 780-83. 11. Hamburger, B and Hamilton H. L.A. Series of normal stages in the development of the chiek embryo. J. Morph. 1951; 88: 49-92. 12. Salazar J., Martínez F., Valero M.I., and Casado de Frias E. Polysplenia with left ventricle hypoplasia and partíal anomalous pulmonary vennous conneetion. Acta cardiológiea. 1976; 6.483. 13. Rashkind W.J. and Miller W.W. Creati~n ofan atrial septal defeet without thoraeotomyJ.A.M.A. 196, 1966; 99-13. 14. Blaloek A., and Hanlon C.R. The surgical treatment of complete transposition of the aorta and the pulmonary artery. Surg. Gynecol. Obste!. 1950; 90: 1. 15. Seichert V. Study of the tissue and organ anlage shifts by the method of pÍastie linear marking. Fol. Morphol. 1965; 13: 228-38. 16. Lang D. Holtetter and Rand Kupfersehmid. Hypoplastie left hearth with complete transposition of the great arteries brit heart J. Jun. 53 (6). 1985; 650-3. 17. Hawkins J. and Doty D. Aortie Atresia: Morphologie eharaeteristies affeeting survival and operative palliation. The J. Thor. Cardiov. Surg. 1984; 88: 620. ' 18. Dot)' D., M.O. Marvin W. M.O., Sehieken R. M.O., and Lanes R. M.O. Hypoplastie left heart s)'ndrome; sueeessful palliation with a new operation. The J. of Thoracic Cardiov. Surgery. 1980; 80: (1) 148-152. 19. Dot)' D. M.O., and Konott H. M.O., H)'poplastie left heart syndrome; experienee with an operatorio to establish funetionally normal Circulation. The J. of Thoracie Cardiov Surgery 74 (4). 1977; 624-630. 20. Mohri H. M.O., Noriuchi T. M.O., el al: Surgical ¡reatment for hypop1astic lef¡ heart syndrome: case reports. The J. Thorae. Cardiov. Surg. 78 (2). 1979; 223-228. 21. Norwood W. M.O., Kirklin J. M.O., and Sanders S. Hypoplastic left syndrome: experienee with palliative surgery. The Amer J. of Cardiology 45(1). 1980; 177-180. 22. Behrendt DM and Raecini A. An operation for the hypoplastie left syndrome. Preliminary repor!. Ann Thorac Surgery. 1981; 32: 284-288. 23. Norwood WI, Long P ...nd Hangen D. Physiologic repair of aortie atresiahypoplastie left syndrome. N Engl J. of Medie. 1983; 308: 23-26. 24. Díaz Góngora G., Márquez A., De Onatra S. and Rodríguez F. Use of oral prostaglandin in duetus dependent eongenital heart Disease. In pediatrie cardiology. Doty, Engle M. E. et al. Springer Verlag. 1985. 484 RUIZ y RUIZ INVESTIGACION CLINICA: IDEAS VS. HECHOS RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 TEMAS GENERALES Investigación Clínica: Ideas vs. Hechos Cuarta Parte: Estrategias Diagnósticas, Aproximación a su Uso Racional AL VARO RUIZ MORALES, MD MSc* JUAN GABRIEL RUIZ PELAEZ, MD MSc + Bogotá, D. E., Colombia Cuando el médico reúne la información disponible sobre su paciente mediante la anamnesis, el examen físico y datos previos de exámenes diagnósticos puede encontrarse con que la cantidad de información es insuficiente para tomar una decisión o para responder a sus preguntas. Decide entonces hacer exámenes diagnósticos con la esperanza de disminuir la incertidumbre o al menos cuantificarla. El examen ideal debería producir resultados fáciles de interpretar, puesto que clasificaría a los sujetos en dos grupos claramente distintos, los enfermos y los libres de la enfermedad. En la Figura 1 vemos lo que sería la representación gráfica de los resultados de un examen ideal, sin ninguna sobreposición entre los datos de personas con la enfermedad y las libres de ella, y sin resultados falsos positivos ni falsos negativos. La situación real, sin embargo, es diferente y se asemeja más a la Figura 2, en la que hay un grupo de sujetos libres de la enfermedad que tienen resultados comunes con los enfermos, y en los que es difícil hacer la diferenciación. Un porcentaje apreciable de personas con hemoglobinas entre 12 y 13 gr/dl son normales y el considerarlas anémicas e instaurar terapia no modifica los valores. Pero un paciente bronquítico crónico que tenga un sangrado digestivo alto importante puede bajar sus niveles de 16.8 a 14 gr/dl de hemoglobina y tener anemia con ese nivel "normal". En la Figura 2 vemos CÓmo si tomamos como límite de normalidad el punto C, identificaremos como normales solamente al 60% de la población normal, pero identificaremos a casi todos los enfermos (95070). Si cambiamos nuestra "normalidad" al punto B, mejora nuestra especificidad a un 85% pero a costa de nuestra sensibilidad: solamente un 80% de los enfermos serán identificados como tales. Y si queremos a toda costa evitar los falsos positivos y escogemos el punto A, nuestra especificidad llega al 98% pero nuestra sensibilidad baja a 60%. La decisión no es simple: ocasionalmente será mejor tener alta sensibilidad, otras veces especificidad. Cada ocasión y la práctica con el uso e interpretación de los exámenes diagnósticos nos ayudarán en la toma de decisiones y elección de las pruebas. El conocimiento de la sensibilidad y de la especificidad se hacen útiles en el momento de escoger entre dos o más exámenes o entre varias técnicas diagnósticas. Si el no hacer un diagnóstico significa un riesgo alto, debe escogerse el examen con la mayor sensibilidad, es decir el que sea usualmente positivo en presencia de la enfermedad. Para decidir si hayo no un infarto agudo del miocardio, por ejemplo, debe preferirse el ex a- FP VP Número de Sujetos VN FN Resultados del examen _ __ Figura 1. Distribución de sujetos según resultados de un examen ideal. 60 85 98 I I I I C A 'lo Sin enfermedad Número de ~~__~-----~~--~~------Sujetos • Unidad de Epidemiología y Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina-Universidad Javeriana. +d Unidad de Epidemiología Clínica y Departamento de Pediatría, . Facultad de Medícina-Universidad Javeriana. Solicitud de reimpresos: Alvaro Ruiz M., M.D., Unidad de Epide- 80 60 "lo Con enfermedad Resultados del examen miología Clinica, Facultad de Medicina, U. Javeriana, Car. 7' No. 40-62, Bogotá, D. E., Colombia. Figura 2. Distribución de sujetos según resultados de un examen corriente. 1 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 " men con la mayor sensibilidad, ya que el diagnóstico falso negativo tiene riesgos altísimos para el paciente. En una valoración inicial a un paciente, cuando hay muchas posibilidades diagnósticas, deben preferirse también los exámenes muy sensibles, que permiten reducir el número de posibilidades diagnósticas que deban ser investigadas más a fondo. En nuestro medio, la investigación de un paciente con pérdida de peso e infiltrados intersticiales pulmonares en la radiografía del tórax debe incluir una prueba de tuberculina, que tiene una sensibilidad relativamente alta. La otra situación en la que son útiles los exámenes sensibles es· en el tamizado, cuando se busca una enfermedad en pacientes con una muy baja probabilidad de la enfermedad. Es el caso de la radiografía de tórax como requisito rutinario para ingresar a un trabajo. O la solicitud de anticuerpos anti-DNA de doble cadena en la investigación de lupus eritematoso en un paciente con baja probabilidad de la enfermedad, en lugar de anticuerpos antinucleares, o de serología, o de células LE. La confirmación de un diagnóstico sugerido por otros resultados necesita de un examen altamente específico, es decir que en pocas oportunidades da resultados positivos en ausencia de la enfermedad. Algunos diagnósticos per se significan una enorme carga emocional para el paciente, así como el manejo terapéutico que se deriva del diagnóstico, que también puede significar costo, sufrimiento o riesgo para el paciente o para el médico. En estos casos, en los que los resultados falsos positivos deben evitarse en lo posible, están recomendados los exámenes muy específicos. Antes de comunicar a un paciente que tiene un cáncer inoperable, o antes de iniciar quimioterapia con todos sus efectos adversos, es deseable tener un resultado de anatomía patológica, que es raramente positivo en ausencia de la enfermedad. O antes de concluir que un paciente tiene el Síndrome de Inmunodeficiencia' Adquirida es preferible tener una prueba altamente específica positiva. En este caso también los resultados Falsos Negativos pueden representar serios problemas, ya que se-rían diagnósticos que dejarían de hacerse y prevención que dejaría de cumplirse. También es útil el con~cimiento de las características operativas de una estrategia diagnóstica cuando se trata de conocer el nivel de certeza que pueda darnos una conducta terapéutica. En un estudio reciente cooperativo del Grupo de Estudio de Dolor Torácico (Chest Pain Study Group) se evaluó la sensibilidad de un conjunto de criterios diagnósticos que se empleaban para el diagnóstico de infarto de miocardio: elevación enzimática con curva en muestras tomadas al ingreso, a las doce y a las veinticuatro horas; aparición de una nueva onda Q patológica con disminución corres pon- RUIZ y RUIZ INVESTIGACION CLINICA: IDEAS VS. HECHOS 485 diente de la R en el electrocardiograma y una prueba con pirofosfato de tecnecio que mostrara captación focal. La evaluación contra el estándar de oro dado por la arteriografía coronaria mostró que la sensibilidad de la estrategia mencionada era del 96070 a las 24 horas. Es decir que la combinación de los criterios mencionados para el diagnóstico de infarto agudo del miocardio identificaba a 96 de cada 100 pacientes con infarto, en las primeras 24 horas. El mismo estudio también mostró que la sensibilidad de la estrategia era mayor cuando el tiempo transcurrido entre la iniciación de los síntomas y los resultados era mayor, dentro de las primeras 24 horas. Gracias al estudio los autores pudieron cuantificar la certeza con la cual podía hacerse el diagnóstico en los centros en los que se utilizaban los criterios anotados, y tomar decisiones con respecto a los pacientes en los que había dudas co~ respecto al diagnóstico. La mayoría de los exámenes en medicina tienen resultados que no son dicótomos, es decir cuyos resultados no son simplemente si o no. Los posibles resultados va.rían en una escala contínua, de tal manera que se hace necesario establecer límites para la normalidad. Ocasionalmente es factible alterar esos niveles de "normalidad", buscando aumentar la sensibilidad o la especificidad. Podemos, por ejemplo, decidir que quien tenga una presión arterial diastólica superior a 95 mmHg tiene Hipertensión arterial. Pero también podemos considerar hipertenso a un joven de 18 años que tenga una presión arterial de 155/90. O considerar los títulos séricos anti-Chagas como positivos con solamente una dilución de 1: 16 en un área endémica, mientras que requerimos una dilución de 1:64 en un área no endémica. El disminuir la exigencia del examen estableciendo un límite bajo nos permite detectar a más enfermos. Es decir que nos aumenta la sensiqilidad. Pero también aumentamos el número de falsos positivos, disminuyendo la especificidad. Ocasionalmente queremos estar muy sleguros y escogemos un nivel de depresión del segmento ST igualo mayor ~ 2.5 mm para diagnosticar positividad en una prueba de esfuerzo. Mejoramos la especificidad de la prueba de esfuerzo, lo cual quiere decir que haremos menos diagnósticos falsos positivos de insuficiencia coronaria a quienes no la tengan. Pero también disminuímos las posibilidades de diagnosticar a quienes sí tengan la enfermedad pero hayan tenido depresiones menores al límite que establecimos. Hemos disminuido la sensibilidad a costa del aumento de la especificidad. De la Figura 1 podemos deducir que, con el mismo exame:n, es imposible aumentar, al tiempo, tanto la sensibilidad como la especificidad. La posibilidad de alterar la sensibilidad o la especificidad nos permite adap- 486 RUIZy RUIZ INVESTIGACION CL/NICA: IDEAS VS. HECHOS tamos a cada situación particular y escoger, según el paciente y la probabilidad pre-examen, el nivel de "normalidad" que nos ayuda en el proceso diagnóstico. Según la situación, es posible darle al examen más sensibilidad si es lo que necesitamos, es decir si el precio que tendríamos que pagar por los falsos negativos es muy alto. En el caso de sospecha de infección intrahospitalaria por pseudomona aeruginosa es preferible aceptar rec~ntos menores de colonias en un cultivo que las habituales, ya que la alta virulencia del germen y su habitual resistencia a antibióticos hacen de alto riesgo el no hacer el diagnóstico, o el retardarlo. Al aceptar niveles menores en el recuento de colonias estamos haciendo el diagnóstico a la mayoría de personas con la infección. Pero también estamos aumentando la posibilidad de falsos positivos, es decir de calificar como infectados por el germen a personas que no lo están. En este caso, los falsos· negativos están en más riesgo que los falsos positivos. La situación contraria, de mayor riesgo para los falsos positivos que para los falsos negativos también se presenta. Y en ese caso es posible alterar los límites para aumentar el número de personas sanas diagnosticadas como tales, aunque eso signifique que a algunos enfermos no se les detecte la enfermedad. La construcción de una curva que nos permita alterar a nuestra voluntad tanto la sensibilidad como la especificidad de una prueba mediante alteración de los puntos de corte o "límites de normalidad" es una práctica cada vez más corriente. Esa curva se conoce con el nombre de Curva de Características Operativas para el Receptor (COR) y se demuestra en la Figura 7. En el eje de las Y se grafica la sensibilidad, o la Tasa de Verdaderos Positivos y en el eje de las X la Tasa de Falsos Positivos, o 1 Sensibilidad. Para cada punto de corte se calculan la sensibilidad y la especificidad y se grafican, obteniendo una curva que característicamente se sitúa en la región superior izquierda del recuadro. Los diferentes puntos de corte producen diferentes sensibilidades y especificidades. Con los datos de la Tabla 1 sobre las diferentes especificidades y sensibilidades de diferentes puntos de corte en una glicemia preprandial para el diagnóstico de diabetes mellitus hemos construido la Figura 7. En la Figura 7, la recta Z corresponde a la situación en la que el examen no es mejor que el azar, es decir cuando la tasa de falsos positivos es igual a la de verdaderos positivos. A medida que podamos desplazar la curva hacia la derecha estaremos mejorando la especificidad. Y a medida que la curva se desplace hacia arriba mejorará la sensibilidad. Así, en el punto A, correspondiente a una glicemia de 200 mg/dl, la sensibilidad corresponde a un 27.1 OJo, mientras que la especificidad RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 Tabla 1 CAMBIOS EN SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD AL CAMBIAR EL PUNTO DE CORTE PARA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS Glicemia preprandial mg/dl Sensibilidad 070 Especificidad 70 90 98.6 94.3 85.7 47.1 27.1 8.8 47.6 84.1 99.8 100.0 110 160 200 % 100 E 75 Z Sensibilidad (OJo) (Tasa de 50 Verdaderos Positivos) 25 ~ ~ n ~ 1 - Especificidad (OJo) (Tasa de Falsos Positivos) Figura 3. Curva de Características Operativas para el Receptor CORo es muy alta, del 100%. Quiere decir que con ese nivel de glicemia o con niveles superiores, todos los resultados positivos corresponderán a pacientes con diabetes mellitus. Pero algunos resultados negativos, es decir algunas glicemias menores de 200 mg/dl correspOnderán a personas con diabetes que dejarán de ser diagnosticadas. Si queremos mejorar la sensibilidad escogiendo como punto de corte 160 mg/dl, en la Figura el punto B, mejoraremos la sensibilidad a un 47.1 %. Es decir, diagnosticaremos a más diabéticos como tales, pero un pequeño porcentaje de pacientes no diabéticos serán equivocagamente rotulados como enfermos. Ese porcentaje es del 0.2%, obtenido de la resta de l-Especificidad, que para ese punto de corte es del 99.8%. De la misma manera veremos cómo al aumentar en sensibilidad, es decir al subir en el eje de las "Y" disminuirá la especificidad, es decir avanzaremos hacia la derecha en el eje de las "X". RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 Con frecuencia nos v'emos enfrentados a escoger entre dos exámenes para hacer un diagnóstico. O bien practicar una ecografía o un escanograma en la investigación de una absceso pancreático. El superponer las dos curvas COR correspondientes a cada examen nos dará una imagen visual de la exactitud de cada examen. El examen más exacto, es decir el que tenga el mayor porcentaje de respuestas acertadas (positivas y negativas) tendrá su. curva más hacia arriba y hacia la derecha. (Figura 8). RUIZ y RUIZ INVESTIGACION CLINICA: IDEAS VS. HECHOS 487 1001------::::::::::::::::==~:::====J 75 Sensibilidad 50 (Tasa de Verdaderos Positivos) 25 Al estudiar a un paciente mediante exámenes diagnósticos debe responderse a varias preguntas. Además de las que ya hemos considerado, como si está justificado hacer el examen, si los resultados pueden alterar la conducta posterior o cuál es el mejor examen, debemos preguntarnos si la estrategia apropiada es la de exámenes múltiples o únicos, y si múltiples, en que orden solicitarlos; además debemos preguntarnos cómo vamos a interpretar los resultados y cómo éstos van a modificar nuestra actitud. El conocimiento de la sensibilidad y de la especificidad nos responden algunas de las inquietudes. Nos ayudan en la elección del examen. Más adelante se hablará sobre estrategias combinadas. Con respecto a la interpretación del resultado a la luz del cuadro clínico del paciente, el médico le interesa, una vez que ha solicitado exámenes y tiene los resultados, conocer la probabilidad que tiene su paciente de corresponder con lo indicado por los resultados de los exámenes. Si la prueba de esfuerzo es negativa, ¿cuál es la probabilidad de que el paciente no tenga insuficiencia coronaria? ¿O de que sí la tengo? O si los hemocultivos son negativos, ¿puede aún tener el paciente endocarditis infecciosa? Y, ¿cómo cuantificar esa probabilidad? Si el electrocardiograma muestra persistencia de la elevación del segmento ST ocho semanas después de un infarto de la pared anterior, ¿cuál es la probabilidad de que el paciente tenga un aneurisma ventricular? El conocimiento de las características de los exámenes aplicados no nos responde esas inquietudes, ya que son conceptos que se refieren al desempeño del examen en condiciones conocidas. Para conocer la sensibilidad de un examen tenemos que aplicarlo a personas con la enfermedad. Y para calcular la especificidad tenemos que estar seguros de que las personas estén libres de la condición buscada. Pero la situación corriente en la práctica médica es la inversa. Tenemos personas en quienes sospechamos la presencia de una condición, y solicitamos los exámenes para confirmar o descartar esa sospecha. Necesitamos un concepto nuevo, que nos traduzca el resultado del examen a un lenguaje que poda- Curva A = Ecografía Curva B = Escanografía abdominal o 25 50 75 1 - Especificidad ('lo) (Tasa de Falsos Positivos) 100 Figura 4. Comparación entre dos Curvas CORo AMIBIASIS INTESTINAL Presente Examen Ausente :-----t ~--+-:I POSiti.VO Negativo _ 900 _ 1000 Figura 5. Tabla de cuatro casillas y relación entre resultados del examen y enfermedad. mos interpretar en términos de probabilidad o de certeza. Hablamos entonces de valores predictivos. Nuestra pregunta es ahora diferente: ¿Ya que tengo este resultado positivo, cuál es la probabilidad de que mi paciente sí tenga la enfermedad? El concepto es diferente del de sensibilidad. Y los valores aislados de sensibilidad y especificidad no nos permiten, una vez obtenido el resultado, saber cuál es la probabilidad de que nuestro paciente: tenga la condición buscada. Este concepto se ilustra mediante las situaciones siguientes: Caso A: Un hombre de 68 años, obrero de construcción, desnutrido y en malas condiciones generales es admitido al hospital para la investigación de tos fr,:cuente con ocasional expectoración mucopurulenta. Se le realiza una prueba de tuberculina que muestra ser positiva. Refiere que uno de sus vecinos es tosedor crónico y al parecer su padre murió de una enfermedad en los pulmones. Caso B: Una mujer de 25 años, profesional, en excelentes condiciones de salud, sin antecedentes epidemiológicos, es sometida a 488 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 RUIZ y RUIZ INVESTIGACION CLINICA: IDEAS VS. HECHOS exámenes de rutina para un seguro médico. Entre los exámenes, una prueba de tuberculina que se le practicó fue positiva. Amibiasis Intestinal Ausente Presente En ambos casos tenemos un resultado positivo, pero con seguridad nuestra opinión acerca de la conducta posterior con el paciente es diferente para cada caso. Seguramente aislaremos al paciente del caso A, háremos una investigación más exhaustiva, que incluirá muy seg~ramente una radiografía del tórax, baciloscopias seriadas y una broncoscopia. Y aún en el caso de tener resultados negativos, consideraremos otras estrategias diagnósticas en busca de tuberculosis y no le dejaremos abandonar el hospital antes de haber realizado una investigación epidemiológica entre sus familiares, sus vecinos y en su trabajo. Con la paciente del Caso B la actitud va a ser diferente. Posiblemente se le tome una radiografía del tórax y si ésta es normal ese puede ser el final del caso. En ningún momento se tendrá la fuerte sospecha de que tiene una tuberculosis pulmonar. Como hemos visto, con el mismo examen, la tuberculina, y con un resultado positivo en ambos casos, hemos tomado dos conductas diferentes. Este ejemplo debe ilustrarnos cómo la sensibilidad y la especificidad, que son las características que conocemos hasta ahora de los exámenes, no son suficientes para la toma de una decisión cuando se está enfrente de un paciente concreto. Falta involucrar en el resultado del examen el cuadro clínico, 'la historia, los antecedentes, los hallazgos en el examen físico y los resultados de otros exámenes que podamos tener. Este complejo de información constituye lo que se ha llamado la probabilidad pre-examen de tener la enfermedad. Un hombre joven, atleta, con dolor ligero precordial luego de ejercicio tiene una muy baja probabilidad de tener un infarto agudo del miocardio. Pero un señor de 68 años de edad, con diabetes severa, hipertensión e hipercolesterolemia y con el mismo dolor ligero, producido luego del ejercicio, tiene una enorme probabilidad de tener el infarto. El cálculo de la probabilidad ha sido ya comentado al hablar de la necesidad del examen. La probabilidad pre-examen debe ser incluida en el análisis del resultado de un examen de un paciente concreto. Lo que ahora necesitamos es la probabilidad de que, . dado que se tiene un examen positivo, se tenga la enfermedad. O cuál es el porcentaje de los resultados positivos que verdaderamente corresponden a la enfermedad buscada. Necesitamos el valor predictivo del examen. Los elementos necesarios, pues, para el cálculo de valores predictivos son: 1. La Sensibilidad del examen utilizado; 2. Su Especificidad; 3. La Probabilidad preexamen de tener la enfermedad. Ocasionalmente podemos utilizar la frecuencia con la cual está presente la Positivo 702 a b 16 Negativo 198 c d 84 Examen 900 a VPP Resultado + a + b VPP Resultado - VPN Resultado - VPP Resultado - =. 100 1000 702 702 702+16 718 c 198 198 c + d 198 + 84 282 d c + d 198 + 84 84 b 16 a + b 702 + 16 98070 70% _8_4_=30% 282 16 718 = 2% Figura 6. Cálculo de los valores predictivos a partir de la tabla de cuatro casillas. condición buscada en la poblacíon de la cual proviene el sujeto. Utilizamos entonces la prevalencia, o la proporción de personas que en un grupo tienen una característica clínica en un momento dado en el tiempo. Diclia prevalencia puede ser de período, si se le mide en un período de tiempo determinado, por ejemplo casos totales de miocardiopatías por 100.000 habitantes por ,año en Bucaramanga, o de punto, si se ha hecho un corte en, digamos, un día, como el número tot~l de cardiopatías congénitas en un día determinado en el Hospital Infantil de Bogotá. Por ejemplo, si queremos saber en una población rural X cuáles son los valores predictivos de los resultados de un examen serológico para detectar amibiasis intestinal en un niño con síntomas gastrointestinales, utilizamos la información para construir la tabla de 2 x 2 o de cuatro casillas. Nuestro cálculo de la probabilidad pre-examen de que el paciente tenga una amibiasis intestinal es del 90070 (basados en la evolución de la enfermedad, las características de las deposiciones, y en la' presencia reciente de infección por amibas en dos familiares cercanos) y las características del examen, a-test, son: sensibilidad de 78% y especificidad de 84%. Esto quiere decir que de cada 100 enfermos, el examen detecta como tales a 78 y que de cada 100 personas sin la enfermedad el examen identifica a 84 como sanos. Primero escogemos una población total. Preferimos un número como 1000, que nos permitirá hacer los cálculos sin obtener fracciones de personas. Una vez RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 RUIZ y RUIZ INVESTIGACION CLINICA: IDEAS VS. HECHOS DEPRESION DEL SEGMENTO ST 100..:"" ~t 0...: ~~ ¡::Z 901- n lE! - 05. 1.Ornm >2.Srnm 80 f- 70- §~ 60- 0.8 o 50- E~ 40- ~~ 30- ¡:¡i:i; 20- >0 -," o.~ ..J ;; 10- Edad Síntomas Prevalencia de EAC (%) J [ 30-39 60-69 Ninguno Ninguno 1.9 12.3 '-- 60-69 Angina Atípica 67.1 60-69 Angina Típica 94.3 489 resultado, cuál es la probabilidad de que el paciente sí tenga la enfermedad, a pesar del resultado. (Valor Predictivo Positivo de un Resultado Negativo [VPP resultado-J). Para el cálculo del VPP E + obtenemos la proporción de resultados positivos (a + b) que corresponden a verdaderos positivos: ala + b. El cálculo nos da una cifra de 98% para el [VPP Resultado + ], que podemos interpretar así: Dado el resultado positivo, nuestro paciente tiene una probabilidad del 98% de sí tener la enfermedad. Si el resultado hubiese sido negativo, el [VPP resultado-] fue del 70%, que podemos interpretar como una probabilidad de un 70% de tener la enfermedad cuando el resultado es negativo. En ambos casos el resultado final nos inclina hacia un resultado. De una probabilidad inicial de 90% el examen positivo nos lleva a un 98%, es decir aumenta nuestro grado de certeza. Y de la misma probabilidad inicial de 90%, el resultado negativo nos disminuye sustancialmente la probabilidad, hasta un 70%, que no deja de ser, sin embargo, área de duda. Figura 7. Efecto de la probabilidad Pre-Examen sobre el Valor Predictivo de una Prueba de Esfuerzo. (Tomado de Diamond GA. Forrester JS. AnaJysis of Probability as an Aid in the Clinical Diagnosis of Coron.ry-Artery Dise.se. N Eng1 J. Med 300: 1350-1358, 1979). obtenida la población total determinamos la población con la enfermedad, según el dato de la prevalencia o según nuestro cálculo de la probabilidad pre-examen de tener la enfermedad. Para el caso, utilizando la prevalencia de 901110 obtenemos una población con la enfermedad de 900 niños. Luego llenamos las casillas correspondientes a partir de esas cifras y utilizando las características del atest. Obtenemos la población sin la enfermedad (1000900 = 100); luego obtenemos los datos para las casillas a y c: si hay 900 enfermos y el examen tiene una sensibilidad del 78 % tendremos resultados verdaderos positivos en 702 pacientes y falsos negativos en 198. Igual cálculo hacemos con la especificidad: si hay 100 personas libres de la enfermedad y el examen detecta como sanos a 84% de tales personas, obtendremos resultados verdaderos negativos en 84 personas y resultados falsos positivos en 12. Llenamos la casilla con los datos obtenidos (Figura 5) y hacemos los cálculos. Podemos obtener valores predictivos positivos y valores predictivos negativos. Valores Predictivos Positivos: Nos hablan de la probabilidad de que un resultado cualquiera de un examen corresponda a la presencia de la enfermedad. Hay dos ·posibilidades: o bien el examen resultó positivo y queremos saber cuál es la probabilidad de que, ya que el resultado del examen fue positivo, el paciente sí tenga la enfermedad (Valor predictivo positivo de un resultado positivo [VPP resultado + J) o bien el resultado del examen fue negativo y queremos saber, dado dicho En el ejemplo siguiente podemos ver cómo el valor predictivo positivo para enfermedad coronaria de una prueba de esfuerzo anormal puede variar entre 1.7 Y 99.8%, según la edad del paciente, sus síntomas y el grado de anormalidad de la prueba. En la Figura 7 vemos la probabilidad pre-examen de enfermedad coronaria para pacientes de 30-39 años, asintomáticos, y para pacientes de 60-69 años con diversa sintomatología: o bien asintomáticos, o con dolor anginoso atípico o con angina típica. En un paciente de 35 años de edad, asintomático, una depresión del segmento ST de 1 mm corresponderá a un falso positivo en más del 98% de los casos. En el mismo paciente, una depresión mayor de 2.5 cm corresponderá a un verdadero positivo en menos de un 48% ele los casos. Sin embargo, la misma depresión de 1 mm en un hombre de 60 años de edad estará asociada con enfermedad arterial coronaria en más del 90% de los casos si el paciente tiene angina típica por historia. En un hombre de 60 años asintomático, la probabilidad de que una depresión mayor de 2.5 mm corresponda a verdadera enfermedad coronaria es del 80%. Debe tenerse, pues, la precaución de utilizar las pruebas diagnósticas para la indicación adecuada, y evaluar sus resultados de acuerdo con el conocimiento de su capacidad de predicción. De acuerdo con el ejemplo anterior, una prueba de esfuerzo en un piloto o en un hombre de negocios de 35 años de edad, en busca de enfermedad coronaria no sospechada puede producir resultados que conduzcan a conclusiones erradas. Y en el paciente de 65 años con angina típica, la prueba de esfuerzo puede confirmar pero no excluir la enfermedad coronaria. Como siempre, la mayor utilidad de los 490 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 RUIZ y RUIZ INVESTlGACION CLlNICA: IDEAS VS. HECHOS exámenes diagnósticos está en los casos de probabilidades pre-examen intermedias: en un hombre de 62 años con dolor torácico atípico, la probabilidad pre-examen de que tenga enfermedad coronaria según los datos de Diamond y Forrester es del 670/0. Si en la prueba de esfuerzo se observa una depresión del segmento ST de 2.5 mm, la probabilidad de enfermedad coronaria sube a un 99%. Los Valores Predictivos Negativos nos indican las probabilidades de ausencia de la enfermedad, sea que el resultado sea positivo o negativo. También hay dos opciones; o bien que el resultado haya sido negativo, en cuyo caso querríamos saber, ya que el resultado fue negativo, cual es la probabilidad de que en realidad el paciente no tenga la enfermedad. En este caso estaremos hablando del Valor Predictivo Negativo de un Resultado Negativo [VPN Resultado-J. O bien el resultado es positivo, y queremos saber, a pesar de tener un resultado positivo, cuál es la probabilidad de que el paciente no sufra, en realidad, de la enfermedad. Este concepto corresponde al Valor Predictivo Negativo de un Resultado Positivo [VPN Resultado + l. En nuestro ejemplo, si nuestro paciente tiene un resultado negativo, tiene un 30% de probabilidades de no tener la enfermedad. Y si el resultado hubiese sido positivo, sus probabilidades de no tener la enfermedad serían tan sólo de un 2%. De nuevo, el cálculo de los valores predictivos nos ha dado aún más datos para juzgar con respecto a nuestro caso. Obviamente, tratamos con probabilidades, lo cual está lejos de que estemos conviertiendo en certeza lo incierto. Estamos aumentando nuestros elementos de juicio para tomar una decisión acerca de un diagnóstico. Otra manera de calcular los valores predictivos es a través del teorema de probabilidades condicionales de Bayes, que nos evita la construcción de la tabla de 4 casillas y nos permite aplicar directamente la sensibilidad, la especificidad y la prevalencia o la probabilidad pre-examen para obtener el valor predictivo: (Sens.) (Prev.) VPP [Resultado + ] ="'-"- - - - - - - - - - - (Sens.) (Prev.) + (l-Prev.) (l-Espec) Vale la pena recordar que los valores predictivos no son independientes del caso específico para el cual fueron calculados. Los resultados positivos, aún de un examen muy específico, serán en su mayoría falsos positivos cuando correspondan a un paciente o a una población con una prevalencia o con una probabilidad Presente Examen Exactitud Ausente Positivo 702 a b 16 Negativo 198 c d 84 Verdaderos Positivos + Verdaderos Negativos = Número total de exámenes Exactitud a + d = ---....,- a+b+c+d 702 + 84 1000 Figura 8. Cálculo de la exactitud a partir de la tabla de cuatro casillas. pre-examen muy baja. Igualmente los resultados negativos de exámenes muy sensibles, aplicados a pacientes con una probabilidad pre-examen muy alta, serán en su mayoría falsos negativos. Puede ayudar a entender el concepto el imaginar una población de sanos a quienes se les aplica un examen muy específico. Todos los resultados positivos serán falsos positivos, lo que nos lleva a concluir que a medida que la prevalencia de una enfermedad o su probabilidad pre-examen se aproximan a cero, el valor predictivo positivo se aproxima también a cero. La situación contraria, en la que todos los sujetos de una población tienen la enfermedad y se les practica un examen muy sensible nos lleva a la conclusión de que todos los resultados negativos serán falsos negativos. y podemos deducir la regla de que a medida que la prevalencia se aproxima a 100% el valor predictivo negativo se aproxima a cero. Hay u~a forma de evaluar en términos generales la calidad de un examen diagnóstico, mediante el cálculo de la proporción de respuestas adecuadas, sean positivas o negativas. En el ejemplo de la amibiasis intestinal, el examen clasificó correctamente como infectados a 702 de 900 enfermos, y también clasificó correctamente a 84 de 100 no infectados como sanos. El número total de pacientes correctamente clasificados es de 702 + 84 = 786. De un total de 1000 pacientes, 786 corresponden al 79%. Decimos entonces que, en la población escogida, la exactitud del examen fue del 79%. Este dato nos da una visión general del desempeño del examen, pero podemos notar que depende también de la prevalencia, al igual que los valores predictivos. Así que no podemos utilizar la exactitud de un examen fue- ~" , RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 JL ~ " -- ra del contexto para el cual fue calculada. La exactitud es, en términos generales, una medida de poca utilidad en la clínica. RUIZ y RUIZ INVESTIGACION CLINICA: IDEAS VS. HECHOS 491 Tabla 2 RAZONES DE PROBABILIDADES EN EL DIAGNOSTICO DE HIPOTIROIDISMO Número de Pacientes Razón de Probabilidades Una forma alterna de describir las características de una prueba diagnóstica es mediante la expresión de la probabilidad esperada de un cierto nivel de anormalidad en un paciente con la enfermedad en contraposición con un paciente sin la enfermedad. A ésto se le conoce con el nombre de razón de probabilidades. Dicha razón se expresa como suertes, que son la razón de dos probabilidades. Podemos convertir las suertes en probabilidades, al dividir la probabilidad de un evento por su complemento (l Probabilidad). Y a la inversa, la división de las suertes por su complemento (l-Suertes) obtenemos probabilidades. Al hablar de razón de probabilidades nos estamos refiriendo siempre a un valor específico dentro de un rango de posibles valores. O a un cierto nivel de anormalidad en un resultado. Para un valor especial, la definimos como la probabilidad de obtener dicho resultadq en presencia de la enfermedad, dividida por la probabilidad del mismo resultado en personas sin la enfermedad. El resultado nos dice cuántas veces más probable (o menos probable) es encontrar dicho resultado en pacientes con la enfermedad en comparación con pacientes libres de la enfermedad. Podemos así encontrar la mayor utilidad de las razones de probabilidades: nos permiten evitar la descripción de una prueba diagnóstica solamente en términos de sensibilidad y especificidad, que nos obligan a tener un punto único de corte. La razón de probabilidades nos permite ofrecer información sobre el desempeño de una prueba diagnóstica según el grado de anormalidad, y no solamente por la presencia o ausencia de anormalidad, definida por un punto de corte arbitrario. El trabajo de Goldstein y Mushlin sobre diagnóstico de hipotiroidismo nos ejemplifica la utilidad de la razón de proporciones. Se quería saber si una única determinación de tiroxina sérica (T4) podría ser suficiente prueba diagnóstica para hipotiroidismo, y cuál era su exactitud. Se estudiaron 120 pacientes con sospecha de hipotiroidismo y se hizo diagnóstico en 27 pacientes (TSH elevada, otras pruebas tiroideas anormales y respuesta al tratamiento) y a 93 pacientes se les descartó el diagnóstico. Se estudiaron los niveles de Tiroxina sérica (T4) en todos los pacientes, buscando ver la exactitud del diagnóstico si se le hubiese utilizado como única prueba. La Tabla 2 muestra los datos obtenidos, en los que se aprecia cómo las razones de probabilidades Tiroxina Sérica (T4) ¡.¡g/dl <l..1 1.1-2.0 2.1-3.0 3.1-4.0 4.1--5.0 5.1--6.0 6.1--7.0 7.1--8.0 8.1-9.0 9.1-10 10.1-11 11.1-12 >12 Total Hipotiroideos No. (070) 2 3 1 8 4 4 3 2 Normales No. (070) Diagnóstico Aceptado (7.4) (11.1) (3.7) (29.6) (14.8) (14.8) (11.1) (7.4) 27 (lOO) Razón de Probabilidades 1 6 11 19 17 20 11 4 4 93 (1.1) (6.5) (11.8) (20.4) (18.3) (21.5) (11.8) (4.3) (4.3) (100) 13.8 2.3 .9 .4 Diagnóstico Descartado Tomado de Goldstein BJ. Mushlin Al: Use of a single thyroxine test to evaluate ambulatory medical patients for suspected hypothyroidism. J Gen lntern Med 1: 20-24, 1986. eran mayores en los niveles bajos de T4 y menores en los niveles altos. Los valores extremos (T 4 <4.0 ¡.tg/dl) y T 4 >8.0 ¡.tg/dl solamente estaban presentes en pacientes con hipotiroidismo razones de probabilidades ofrecen ayuda para el diagnóstico. En el caso de tiroxinas entre 4.1 y 5.0 ¡.tg/dl, es 13.8 veces más probable que ese resultado esté presente en un hipotiroideo que en un paciente con función tiroidea normal. Y en el caso de tiroxinas entre 7.1 y 8.0 ¡.tg/dl, es sólo 0.4 veces más probable que el resultado corresponda a un paciente normal que a un hipertiroideo. Estrategias Combinadas Los conceptos anteriores presuponen que se está utilizando solamente un examen cada vez. Como éste no es el caso siempre en medicina porque no poseemos exámenes diagnósticos con 100070 de especificidad y de sensibilidad, con frecuencia debemos recurrir a la combinación de exámenes para mejorar la capacidad diagnóstica. Es importante entonces conocer las distintas estrategias y sus ventajas. Si al aplicar varios exámec nes todos los resultados concuerdan, es decir son todos positivos o todos negativos, la interpretación no ofrecerá dificultad. Pero si no hay acuerdo, la interpretación debe hacerse de forma diferente. Podemos solicitar primero un examen, y dependiendo de su resultadb solicitar otro y así sucesivamente. A esa forma secuencial de hacer exámenes múltiples se la conoce como técnica de exámenes en serie. Pero también podemos hacerlos simultáneamente, y a esa técnica la llamamos \ 492 RCC Vol. 2 No. 6 . Noviembre 1988 RUIZ y RUIZ INVESTIGACION CLINICA: IDEAS VS. HECHOS exámenes múltiples en paralelo. Hay algunas diferencias en la interpretación de los resultados, y en las indicaciones de cada una de las técnicas, que veremos. También alteran la utilización del laboratorio y mueven en diferentes sentidos la sensibilidad y la especificidad. Exámenes en serie do cuando el diagnóstico debe hacerse con urgencia, o cuando el paciente no puede esperar los días o semanas que se demore el estudio, o no puede volver con la frecuencia necesaria al hospital para conocer los resultados de los exámenes y hacerse nuevos exámenes, o vive muy lejos. O en el paciente hospitalizado en el que es deseable, por razones económicas, mantener en el mínimo el tiempo de hospitalización. < Es una técnica que se utiliza cuando no hay urgencia de llegar a un diagnóstico. En el paciente ambulatorio se utiliza con frecuencia, ya que no necesitamos tener el diagnóstico en horas. Podemos solicitar una glicemia preprandial a un paciente ambulatorio en una revisión rutinaria y dependiendo del resultado, o diagnosticamos diabetes mellitus, o sólicitamos glicemia pre y post prandial, o pedimos una curva de tolerancia a la glucosa. El proceso total puede tomar días, e incluso semanas. Otra indicación para hacer exámenes en serie es el costo, o el riesgo que puedan implicar. Por ejemplo si estudiamos un paciente con sospecha de hepatitis, solicitamos unas transaminasas antes de proceder a una biopsia hepática. El resultado de las transaminasas, examen mas seguro y de menor riesgo puede hacer innecesaria la biopsia o puede, por el contrario, justificarla, por lo cual se disminuye la duda con respecto a su indicación o con respecto a los riesgos que implica. Un examen de citología vaginal puede evitar o indicar la necesidad de una biopsia cervical, procedimiento más complejo, costoso y de mayor riesgo. Una razón para decidir hacer exámenes en serie es que no haya disponible ningún examen con una alta especificidad. Debemos aumentar la especificidad, y podemos hacerlo, mediante la técnica de exámenes en serie, porque al ir escogiendo los exámenes adecuados según las respuestas anteriores vamos en busca de nuestro diagnóstico de trabajo hasta confirmarlo. Es decir, nos vamos asegurando de que los resultados positivos son en realidad verdaderos positivos. Así, aumentamos el valor predictivo positivo al utilizar esa técnica. Si empezamos por el examen más específico, tendremos que hacer menos evaluaciones en pacientes falsos positivos, por lo cual está indicado empezar con el examen más específico de que dispongamos. Al hacer menos exámenes hacemos economía y hacemos una utilización más racional del laboratorio. Sin embargo, la técnica tiene sus defectos: la evaluación es más demorada que si se hicieran todos los exámenes en una sola toma. Y al aumentar las posibilidades de no diagnosticar una enfermedad disminuímos tanto la sensibilidad como el valor predictivo negativo. Exámenes en paralelo Otro método de practicar exámenes múltiples es hacerlos todos a la vez, lo cual está particularmente indica- Al hacer exámenes en paralelo, las probabilidades de no hacer un diagnóstico disminuyen, es decir aumenta la sensibilidad por encima de las sensibilidades individuales de los exámenes utilizados. Hacer exámenes en paralelo puede considerarse como una estrategia para aumentar la sensibilidad de los exámenes diagnósticos cuando los exámenes disponibles no tengan una alta sensibilidad. Así mismo aumenta el valor predictivo negativo, también por encima de los' valores predictivos negativos individuales de cada examen para una probabilidad pre-examen dada. Es característico de los grandes centros de referencia el hacer los diagnósticos que los médicos particulares o que los centros de salud no hicieron. Una de las razones es la práctica de exámenes múltiples en paralelo. Pero también es característico que dichos centros tengan más diagnósticos falsos positivos, también en parte por los exámenes en paralelo. La interpretación de exámenes múltiples practicados en serie o en paralelo debe tener en cuenta si la información que se va a obtener es independiente o no de la ya obtenida. En el caso de la toma repetida de hemocultivos en un paciente en quien se sospecha infección sistémica, se busca detectar bacteremia que puede ser intermitente o que puede tener momentos máximos, de tal manera que lo que es detectable en un momento puede no serlo más adelante. en el caso de sospecha de infarto del miocardio, dos exámenes pueden evaluar aspectos diferentes de una misma enfermedad, como el electrocardiograma, que busca fenómenos eléctricos mientras que la determinación de enzimas busca identificar daño anatómico. En estos casos, aunque las causas de la alteración sean las mismas, podemos suponer que los resultados son independientes. No así cuando pedimos varias pruebas enzimáticas (TGO, TGP) para detectar lesión hepática. Ambos exámenes van a evaluar el mismo proceso, de tal manera que sus respuestas no son independientes. ° Al practicar exámenes múltiples, el médico debe estar preparado para tener resultados contradictorios. Debe saberlos analizar a la luz de los demás conocimientos sobre el paciente, y además debe conocer algunos aspectos derivados de la técnica misma de toma de exámenes múltiples. Al tomar exámenes en serie, si éstos .AI --,. . RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 producen resultados dicótomos, se le presentan varias opciones: si el resultado del primer examen es positivo puede decidir a) tratar al paciente o b) tomar un segundo examen y si éste es positivo, tratar. Si es negativo, no tratar. Si el resultado del primer examen es negativo, puede resolver a) no tratar al paciente b) realizar un segundo examen y no tratarlo si el nuevo resultado es negativo, pero sí si es positivo. Obviamente no siempre los resultados son dicótomos. y con frecuencia los exámenes múltiples solicitados son más de dos, lo cual hace que las posibles combinaciones sean también múltiples. Si se practican cuatro exámenes, hay 24 = 16 (2 N ) posibles grupos de resultados, solamente dos de ellos con acuerdo total, es decir con todos los resultados positivos o todos negativos. Para evitarse problemas con la interpretación de los resultados en los casos en los que no haya acuerdo total, se construye un nivel de certidumbre a partir del cual se inicia el tratamiento y por debajo del cual se descarta la enfermedad. A este nivel particular de evidencia diagnóstica se le llama Criterio de Positividad para Manejo. Cuando el médico quiere que todos los resultados de los exámenes sean positivos para iniciar un tratamiento, se dice que está aplic.ando el Criterio de Positividad Conjuntiva. Y cuando decide que para tomar la decisión necesita que cualquiera de los exámenes sea positivo, está aplicando el Criterio de Positividad Disyuntiva. Estos conceptos se aplican por igual a las dos técnicas de exámenes múltiples, en serie y en paralelo. Debemos preferir el criterio de positividad disyuntiva cuando es más importante disminuir los falsos negativos, cuando la probabilidad pre-examen de la enfermedad es alta o cuando el beneficio neto del tratamiento es alto. Por el contrario, debe preferirse el criterio de positividad conjuntiva cuando es más importante que haya pocos o ningún falso positivo, cuando la probabilidad pre-examen es baja o cuando el beneficio neto del tratamiento o del diagnóstico· no es apreciable. En un paciente con factores de riesgo y una alta sospecha de tromboembolismo pulmonar (dada por dolor pleurítico, tos y disnea de aparición súbita y signos de derrame pleural unilateral confirmado radiológicamente, con elevación del diafragma del mismo lado) se debe preferir el criterio disyuntivo. Pero si se trata de un paciente con antecedentes de enfermedad ácido-péptica que consulta por disnea de aparición súbita, no tiene ningún factor de riesgo para tromboembolismo pulmonar y en el examen físico solamente se le encuentra taquicardia y taquipnea, por el riesgo de anticoagulación relativamente alto debemos utilizar el criterio conjuntivo. RUIZ y RUIZ INVESTIGACION CLINICA: IDEAS VS. HECHOS 493 Resumen Los exámenes diagnósticos proporcionan información y disminuyen la incertidumbre caracte;ística de la atención médica. Antes de solicitarlos se debe saber si van a proporcionar información útil, que altere la conducta con el paciente. Todos los aspectos de la obtención de una historia clínica deben ser considerados como exámenes diagnósticos, incluyendo la anamnesis, la revisión por sistemas y por supuesto, el examen físico. Debe buscarse que se obtenga siempre el máximo de información con la menor inversión. El cálculo de la probabilidad pre-examen de que el paciente tenga la enfermedad permite la utilización más racional de los recursos diagnósticos y facilitar la interpretación de los resultados. Las fuentes más frecuentes de información para dicho cálculo son información publicada y la experiencia personal del médico. En la decisión de practicar un examen diagnóstico a un paciente son fundamentales los siguientes conceptos: la sensibilidad, o capacidad para identificar como enfermos a los enfermos; la especificidad, o capacidad para identificar como sanos a los sanos; la probabilidad pre-examen de que exista la condición buscada, que puede sustituirse en ocasiones por la prevalencia de dicha condición. La exactitud, o porcentaje de pacientes correctamente clasificados por el examen no tiene gran aplicación en la clínica. Los exámenes pueden solicitarse para hacer tamizado (o rastreo), para excluir un diagnóstico (para ambos casos se necesitan exámenes muy sensibles, para evitar los falsos negativos), o para confirmar un diagnóstico, y en este caso se hacen necesarios exámenes con alta especificidad, para evitar los falsos positivos, que significan exámenes innecesarios o inapropiados, tratamientos innecesarios o inapropiados y un componente de ansiedad, proporcional a la gravedad y significado social de la enfermedad. Los falsos negativos también tienen su costo, en términos de diagnósticos no hechos o hechos con retraso, necesidad de investigación adicional y también un componente de ansiedad e incertidumbre. Se hace deseable que un examen tenga una alta sensibilidad cuando la condición buscada es seria, cuando el tratamiento es seguro o implica pocos costos y cuando los resultados falsos positivos no hacen daño. Por el contrario, cuando la enfermedad es grave, cuando el tratamiento conlleva riesgos o es costoso y cuando los falsos positivos tienen un alto costo, se hace deseable tener una alta especificidad. Debido a que la mayoría de los resultados de exámenes diagnósticos no son dicótomos, se hace necesario 494 RUIZ y RUIZ INVESTIGACION CLINICA: IDEAS VS. HECHO~ escoger puntos de corte, que alteran en forma inversa la sensibilidad y la especificidad. El uso de curvas de características operativas para el receptor y de razones de probabilidad facilitan la elección de puntos de corte. La práctica de exámenes múltiples tiene ventajas, como mejoría en la capacidad diagnóstica, aumento en la información proporcionada, facilidad y comodidad del estudio y en la mayoría de los casos, disminución de costos totales. Tiene también algunas desventajas, como los costos y/o riesgos de los exámenes adicionales, dificultades en la interpretación de información compleja y que puede resultar contradictoria y aumento de costos si hay retraso en el diagnóstico. La práctica de exámenes en paralelo tiene algunas ventajas particulares, como un menor tiempo total de estudio y menor tiempo de espera para los resultados, lo cual es particularmente útil cuando se tiene urgencia de llegar al diagnóstico. Hacer exámenes en serie utiliza menos el laboratorio, puede evitar la práctica de múltiples exámenes y podemos evitar exámenes con alto riesgo o con elevados costos. Glosario de Términos Criterio Conjuntivo: En exámenes múltiples cuando se requiere que todos los resultados sean iguales (todos positivos o todos negativos) para llegar a una conclusión. Criterio Disyuntivo: Cuando al usarmúltiples exámenes se considera como positivo el resultado si cualquiera de ellos es positivo. Curva de Características Operativas para el Receptor COR: Un método gráfico de mostrar las concesiones entre resultados verdaderos positivos y falsos positivos a medida que se varían los puntos de corte. Especificidad: La proporción de personas sin la enfermedad que tienen un resultado negativo. Probabilidad de tener un resultado negativo dado que no se tiene la enfermedad. Capacidad de un examen para identificar como sanos a quienes lo son. = (d/d + b) o = (VN/VN + FP). Se la llama también Tasa de Verdaderos Negativos. RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 paciente tiene dificultades para asistir a múltiples consultas. Exámenes en series: La práctica sencuencial de exámenes, que puede evitar el uso de exámenes costosos o de riesgo, pero hacer demorado el proceso diagnóstico. Examen positivo: Resultado anormal de un examen. Falso Negativo (FN): Resultado negativo en un paciente con la enfermedad. Falso Positivo (FP): Resultado positivo en una persona sana. Prevalencia: La proporción de personas de un grupo que tienen una característica clínica en un momento dado en el tiempo y que se mide mediante un examen único o una encuesta de un grupo. Probabilidad Pre-examen: Probabilidad de que esté presente la condición buscada, antes de que se practiquen exámenes. Puede utilizarse también la prevalencia. = (a+c/a+b+c+d) o = (VP+FN/VP+VN+ FP+FN). Punto de corte: El valor escogido como limítrofe entre resultados "positivos" y "negativos". Es un criterio arbitrario y debe ser escogido por los usuarios del examen. Escoger un nivel muy exigente, en el que se necesiten valores muy severos para llamar al resultado positivo mejora la especificidad del examen pero disminuye su sensibilidad. Razón de probabilidad (Likelihood ratio): Probabilidad de obtener un resultado específico en presencia de la enfermedad, dividida por la probabilidad de obtener el mismo resultado en personas sin la enfermedad. Sensibilidad: Proporción de personas con la enfermedad en quienes el examen es positivo. Probabilidad de tener un resultado positivo dado que se tiene enfermedad. Capacidad de un examen para identificar como enfermos a quienes tienen la enfermedad. = (ala + c). o = (VP IVP + FN). Se le llama también Tasa de Verdaderos Positivos. Exactitud (Accuracy): La proporción de todos los resultados de un examen que clasificó correctamente a los individuos como sanos o enfermos. = (a + d/a + b + c+d) o = (VP+ VN/VP+ VN +FP+FN). Tabla de cuatro casillas (2x2): Formato estandarizado para mostrar los resultados de un examen según la presencia o ausencia de la enfermedad. Exámenes en paralelo: La toma simultánea de múltiples exámenes. Agiliza el diagnóstico pero puede hacerlo más costoso. Ideal cuando hay urgencia o cuando el Tamizado (Screening): La práctica de exámenes diagnósticos a personas con una probabilidad pre-examen baja de tener la condición buscada. - .~ RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 RU1Z y RUIZ 1NVESTIGACION CLINICA: IDEAS VS. HECHOS Enfermedad Si No + FP VP a b c d ne la enfermedad. La probabilidad de tener la enfermedad dado que se tiene un resultado positivo. = (ala + b) 0'= (VP/VP+FP). Verdadero Nagativo (VN): Resultado negativo en una pe:rsona sana. Resultado FN 495 VN Tasa de Falsos Negativos: La probabilidad de tener un examen negativo dado que se tiene la enfermedad. O la proporción de personas enfermas que tienen un resultado negativo. Es el complemento de la sensibilidad (l-Sensibilidad). = (c/a+c) o = (FN/FN + VP). Tasa de Falsos Positivos: El complemento de la especificidad (1- Especificidad). Es la probabilidad de tener un examen positivo dado que no se tiene enfermedad. O la proporción de personas sin enfermedad que tienen un resultado positivo. = (b/b + d) o = (FP IFP + VN). Valor Predictivo Negativo (resultado negativo): La proporción de personas con resultados negativo que no tienen la enfermedad. La probabilidad de no tener la énfermedad dado que se tiene un resultado negativo. (d/c + d) o = (VN/VN + FN). Valor Predictivo Positivo (resultado positivo): La proporción de personas con resultado negativo que no Verdadero Positivo (VP): Resultado positivo en un paciente con la enfermedad. Bibliografía 1. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH: Clinical Epidemilogy: the essentials. 2a. Ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987. 2. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P: Clinical Epidemiology. A Basic' Science for Clinical Medicine. Boston, Little, Brown and Co, 1985. 3. Feinstein AR: Clinical Epidemiology. The Architecture of Clinical Research, Boston: Little, Brown, and Co, 1985. 4. Riegelman RK. Studying a Study and Testing a Test. How to read the Medical Literature. Boston: Little, Brown & Co., 1981. 5. Cebul RD, Beck LH (eds) : Teaching Clinical Decision Making, New York, Pmeger, 1985. 6. Jenicek M, Cleroux R: Epidemiologie Clinique. Clinimetrie. St- Hyacintyhe, Quebec: Edisem, 1985. 7. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clini cal diagnosis of coronary artery disease. H Engl J Med 1979; 300: 13501358. 8. Goldstein BJ, Mushlin Al: Use of a single thyroxine test to evaluate ambulatory patients for suspected hypothyroidism. J Gen lotero Med 1987; 2:20-24. 9. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University: Interpretation of diagnostic data. V. How 10 do it with simple math. Can Med Assoc J 1983; 129: 22-9. lO. Grinner PF, Maywski RJ,Mushlin AI,Greenland P. Selection and interpretation of diagnostic tests and procedures: Principies and applications. Ann Inter 'Med 1981; 94: 553-600. 11. Sox HC Jr: Probability theory in the use of diagnostic tests. An introduction to critical study of the literature. Ann Intero Med 1986; 104: 6066. 496 RCC Vol. 2 No. 6 Noviembre 1988 \ CARTAS AL EDITOR Apreciado Doctor: Apreciado Doctor: Por medio de la presente queremos comunicarle que el día 24 de Junio del año en curso, se celebró la primera reunión Nacional de Residentes de Cardiología. De acuerdo a la conversación personal que sostuvimos con respecto a la creación de la Asociación de Egresados de la Fundación A. Shaio, "AEFAS", le estoy enviando un resumen de sus objetivos con el ánimo de que sean públicados en la Revista Colombiana de Cardiología. Durante dicha reunión se decidió fundar la Asociación Colombiana de Residentes de Cardiología, integrada por 27 miembros cuya lista se anexa. El objetivo de dicha reunión es la de integrar los cardiólogos en formación, en un intento de unificar en lo posible los programas académicos existentes en el momento. Nos dirigimos a Usted para solicitarle un espacio en la revista que exitosamente edita, con el fin de publicar los trabajos realizados por los residentes de Cardiología, presentados en los Congresos Nacionales de Cardiología y Medicina Interna. Conocedores de la invaluable labor que ha desempeñado y del apoyo que ha brindado al grupo de residentes, nos complace hacerle partícipe de las actividades que se llevarán a cabo en la Asociación. Agradecemos su colaboración y esperamos continuar en estrecho contacto con Usted. En Junio del presente año inició labores la Asociación de Egresados de la Fundación A. Shaio, "AEFAS" , idea que había nacido dos años antes teniendo en cuenta que hasta ese momento se contaba con 33 egresados en Cardiología de la Clínica Shaio y con la vinculación a esta Institución de un gran número de prestigiosos médicos tanto cardiólogos como de otras especialidades; es así que vimos la importancia de crear esta Asociación de carácter científico-cultural cuyos objetivos principales son de índole académica y cultural, para de esta forma fomentar los vínculos de amistad entre sus miembros y los de otra.s organizaciones similares, con el ánimo de divulgar los conocimientos y progresos de la cardiología del país y del mundo. Precisamente para el siguiente año realizaremos los cursos de actualización en cardiología para cardiólogos y otro para médicos generales además de otras actividades académicas y culturales para lograr los fines propuestos. Agradecemos su colaboración y ofrecemos nuestro apoyo para que continúe el éxito de las revistas que usted dirige. Atentamen te, Atentamente, Armando Gómez Ortiz Presidente Carlos Morillo Zárate Secretario Alonso Merchán Villamizar Jaime Rodríguez Martín Presidente AEFAS Secretario l