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Cass County Dental Clinic…………………………A Program of the Cass County Health Department
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Fecha: ______________
Doctor Primario:____________________________________(nombre y ciudad)
Nombre: ___________________________________Nombre de Soltero/a-Otro nombre utilizado: _______________
(Apellido)
(Primer)
(Segundo)
Dirección: _______________________________________ Edad: _____ Fecha De Nacimiento___________
(Calle)
(Ciudad) (Estado) (Código Postal)
Teléfono (Casa): __________________ Celular:___________________Trabajo/Otro: __________________
¿Tiene seguro médico? Medicaid Kidcare Medicare Segura Medio Privado Ningún Seguro Medico
(por favor un circulé todas las que correspondan)
Número de Seguro Social:_____________ Sexo: M o F
Dirección del correo electrónico:__________________
Contacto de Emergencia:
Contacto de emergencia debe aparecer en caso
Nombre: _______________________Teléfono:_______________
de emergencia.
Dirección: _____________________________________________
Haremos lo posible para ponerse
Relación: _____________________________________
en contacto con usted primera.
Por favor, marque una
Étnico: ◊ No Hispano/Latino
◊ Hispano/Latino
Por favor, marque una
Raza:
◊Blanco ◊Africano Americano ◊ Indio Americano/Nativo de Alaska
◊ Hawaiano
◊ Otro Isleño del pacifico
◊ Más de una raza
◊ Asiático
¿Es usted un veterano que ha completado los servicios en los Servicios Uniformados de los Estados Unidos? ◊ Si
Usted necesita intérprete? ◊ Si
◊ No
◊ No
Por favor circulo uno: Español Francés Lenguaje de signos
Para nuestros propósitos de subvención, por favor indique: El número de personas que viven en su casa:________
El total de los ingresa familiar annual:__________
Negarse a Reportar:__________
Todos los clientes tienen derecho a un tratamiento por Cass Condado Clínica Dental sin discriminación de edad,
raza, color, religión, sexo, orientación sexual, u origen nacional.
Acepto la plena responsabilidad por mi cuidado y tratamiento y la liberación La Clínica Dental del condado Cass
el personal de cualquier y toda responsabilidad por cualquier resultado adverso que pueden ocurrir debido a yo
negarme a seguir el plan de tratamiento recomendado.
Autorizo La Clínica Dental del Candado Cass para prestar servicios y dar a conocer la información necesaria para
facturar, procesar y recibir el pago de las prestaciones médicas (seguros privados, Medicare o Medicaid, etc) para
los servicios médicos y los servicios profesionales prestados. Acepto la responsabilidad de los servicios médicos
no cubiertos por mi seguro.
También autorizo a La Clínica Dental del Condado Cass de revisar mi historial de medicamentos recetados.
Entiendo que estoy animado, pero no debe estar presente para las citas.
CLIENTE / FIRMA DEL PADRE: _______________________________________Fecha: _____________
Nombre del Padre/Guardián Legal:______________________________________Fecha De Nacimiento:___________
Fecha:_______________
Nombre de Paciente:________________________________________________________________________
Apellido
Primer
Segundo
Fecha de nacimiento:________________
Razón por su visita hoy:_______________________________________________________________
Ha tenido el niño o niña problemas serios/difíciles asociado con trabajo dental previo?
◊ Si ◊ No
Si (SI) explique brevemente:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
El niño o niña se sepilla sus dientes diariamente? ◊ Si ◊ No
El niño o niña usa hilo dental diariamente? ◊ Yes ◊ No
Tiene el niño o niña cualquier de los hábitos siguientes? Marque todas las que correspondan:
◊Morder unas ◊Chupar/morder labio ◊Chupar los dedos/pulgar
◊Hábitos de mamila
Este el niño o niña al día con sus vacunas?
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DENTAL
SELLADORES: Las muelas tienen ranuras profundas donde lo podrido generalmente comienza. El dentista
o el higienista “sellaran” las ranuras con una capa de plástico para ayudar a prevenir que empieza a picarse.
Ningún anestésico es necesario.
RELLENOS DENTALES: si un diente picado no es tratado, puede llegar a ser infectado y puede causar
dolor. El dentista quitara la parte picada del diente y lo reemplaza con una aleación de plata o diente color
material para reforzar el diente. Anestésico local se puede utilizar eso “entumecerá” el área que se está
tratando por una o dos horas.
EL TRATAMIENTO DEL NERVIO O LA PULPA: Cuando la deterioración o infección progresa al tejido
dentro del diente es infectado, el tejido infectado debe de ser quitado y un relleno especial será colocado para
prevenir que la infección se desparrame a otras parte del cuerpo. El tratamiento generalmente se toma por lo
menos dos visitas, durante un anestésico será utilizado. Dolor o hinchazón después de esto es raro y
usualmente menor. Los antibióticos pueden ser utilizados para contralar la posibilidad de infección después
del tratamiento, un relleno o una corona ser colocado para ayudar a reforzar el diente y para prevenir que se
rompa.
EXTRACCIONES: Si la infección ha extendido profundo en el diente, es usualmente mejor quitar el diente
para prevenir que la infección se desparrame. Después de “entumecerle” el área con anestésico, el diente
seré quitado y el área será empacada con un gas para controlar el sangrado. Dolor o hinchazón después de
esto es raro y usualmente menor.
*el dentista puede utilizar óxido nitroso u otra medicina para relajar al niño o niña, que puede causar que el
niño o niña este soñoliento/a después de la cita*
Yo, ________________________________________actuando a favor del niño o niña – nombrado en la parte
Firma del Padre o Guardián Legal
presente autorizo y doy consentimiento que mi niño/a participe en el programa dental. He sido informado
completamente por el personal de los riesgos implicados para el tratamiento listo arriba. Yo no tengo ninguna
pregunta que no ha sido contestado a me satisfacción. En consideración para que mi nono o niña tome parte en el
programa dental, yo libero y sus oficiales, empleados, y los agentes de cualquier y todos reclamos, negaciones,
obligaciones, y las causas de acción que puede surgir como resultado de recibir dicho tratamiento.
Formulario de Inscripción Centro de Salud en la Escuela
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Información del Padre/Guardián Legal:
Nombre:_________________________________________ Relación:_____________________________
Fecha De Nacimiento:__________
Direccion:_________________________________________________________________________________
Teléfono (Casa):_________________ Celular:____________________ Trabajo/Otro:___________________
Información de escuela:
Grado:_________
◊A-C Elementary
◊A-C Junior High
◊A-C High School
◊Beardstown Grand
◊Beardstown Brick
◊Beardstown Gard
◊Beardstown Jr. High
◊Beardstown High School
◊Virginia Elementary
◊Otra___________________
◊Virginia Jr. High
◊Virginia High School
◊Beardstown Christian Academy
◊Escuela Alternativa (Nombre)___________________________
◊Pre-School (Nombre)_________________________________
¿Tiene el paciente los hermanos que asistan una escuela en el Condado de Cass? ◊Si
◊No
Servicios disponibles por El Centro Escuela de Salud pueden incluir pero no están limitados a:
Padres y / o el estudiante podrá rechazar cualquiera de estos servicios.
Exámenes Dental y tratamientos
Diagnósticos y Administración de Enfermedades Crónicas
Diagnósticos y Administración de Enfermedad Aguda/Lesiones
Exámenes Ginecológicos-Papanicolaou
Educación de Salud y Promoción
VIH/SIDA Educación, Consejería, Exámenes, y Tratamientos
Vacunas
Análisis Laboratorios – Prueba de Estreptococo, Análisis de
Sangre, etc.
Exámenes Físicos y Evaluación de Salud
Prescripción incluyendo Anticonceptivos
Apoyo Psicológica y Intervención Terapéutica
Referencias a Otras Agencias/Proveedores
Investigación para Problemas de Salud
Exámenes para ETS, Tratamientos and Educación
Promoción Bienestar-Para Dejar de Fumar
Manejamiento de Peso, Prevención de Droga/Alcohol
Doy mi consentimiento para los servicios ofrecidos por la Clínica Dental del Condado de Cass (CCDC) para ser
proporcionado al estudiante llamado. Entiendo que el alcance de los servicios que se pueden ofrecer. Para los servicios que
no han sido designados como confidencial, entiendo que voy a estar informado/a del tratamiento de mi hijo y se le pedirá
que autorice los tratamientos, que no sean médicos o sobre los tratamientos contrarios. Entiendo, además, que la ley de
Illinois establece a un menor de 12 años, tiene la misma capacidad que un adulto para consentir a ciertos servicios de salud
sin permiso de los padres o de la notificación.
Entiendo que estoy animado, pero no requerido a estar presente para las citas.
______________________________
_____________________________ ___________________
Firma del Padre /Nombre del Guardián Legal
Imprima Por Favor
Firma del Padre /Guardián Legal
Fecha
Historia Médica
Fecha:____________
Nombre del paciente:____________________________________Fecha De Nacimiento:__________________
Aunque el personal dental trate principalmente el área y alrededor de la boca, tu boca es una parte de su cuerpo entero.
Los problemas de salud que usted pueda tener, o los medicamentos que esté tomando, podrían tener una interrelación
importante con la odontología que usted recibirá. Gracias por responder a las siguientes preguntas.
Esta al cuidado de un doctor ahorita?
◊ Si
◊ No Si contesto si, por favor explique:__________________
Ha estado hospitalizado o ha tenido una operación mayor?
◊ Si
◊ No Si contesto si, por favor explique:__________________
Ha tenido una lesión grave en la cabeza o cuello?
◊ Si
◊ No Si contesto si, por favor explique:__________________
Está tomando medicamentos, pastillas, o drogas?
◊ Si
◊ No En caso afirmativo, por favor indique: __________
____________________________________________________________________________________________________________
Toma usted, o ha tomado, Phen-Fen, Redux?
◊ Si ◊ No
Está tomando o ha tomado Fosamax, Boniva, Actonel, o
otros medicamentos conteniendo bifosfonatos?
◊ Si ◊ No
Esta usted en una dieta especial?
◊ Si ◊ No
Usa usted tabaco?
◊ Si ◊ No
Utiliza usted sustancias controladas?
◊ Si ◊ No
Mujer está usted:
Embarazada/Tratando de salir embarazada◊ Si ◊ No
Tomando anticonceptivos orales◊ Si ◊ No
Amantando ◊ Si ◊ No
Es usted alérgico o, a tenido reacción a?:
◊Aspirina
◊Penicilina ◊Codeína
◊Acrílico
◊Metal es
◊Látex
◊Anestésicos locales
◊Otro, por favor liste:__________________________________________________________________
◊ Yo no he sabido alergias
Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades?
Infección del SIDA o VIH ◊ Si
La enfermedad de Alzheimer ◊ Si
Anafilaxia
◊ Si
Anemia
◊ Si
Angina
◊ Si
Artritis/Gota
◊ Si
Válvula artificial en el corazón ◊ Si
Artificial articulación
◊ Si
Asthma
◊ Si
Enfermedad en la sangre
◊ Si
Transfusión de sangre
◊ Si
Problema respiratorio
◊ Si
Moretea fácilmente
◊ Si
Cáncer
◊ Si
Quimioterapia
◊ Si
Dolor de Pecho
◊ Si
Fuegos/Ampollas de fiebre ◊ Si
Congénita de corazón
◊ Si
Convulsiones
◊ Si
La enfermedad de
paratiroides
◊ Si
Medicina de cortisona
Diabetes
Adicción de drogas
Falta de aire
Enfisema
Epilepsia o Ataques
Sangrar excesivo
Sed excesivo
Desmayo, Mareo
Tos frequente
Diarrea frequente
Dolor de cabeza frequente
Herpes genital
Glaucoma
Fiebre de heno
Ataque al corazón
Murmullo del corazón
Marcapasos de corazón
Enfermedad del corazón
Cuidado psiquiátrica
Enfermedad venérea
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
Hemofilia
◊ Si
Hepatitis A
◊ Si
Hepatitis B o C
◊ Si
Herpes
◊ Si
Presión arterial alta ◊ Si
High Colesterol
◊ Si
Ronchas, Salpullido ◊ Si
Hipoglicemia
◊ Si
Latido irregular del
corazón
◊ Si
Problemas del riñón ◊ Si
Leucemia
◊ Si
Enfermedad del
hígado
◊ Si
Presión arterial baja ◊ Si
Enfermedad del
pulmón
◊ Si
Prolapso del lavavula
mitral
◊ Si
Osteoporosis
◊ Si
Mandíbula dolorosa ◊ Si
Tratamientos de radiación
Pérdida de peso reciente
Diálisis renal
Fiebre reumática
Reumatismo
Fiebre escarlatina
Culebrilla, herpes zoster
Enfermedad de células
falciformes
Problemas de sinusitis
Espina bífida
Enfermedad estomago o
intestinal
Derrame cerebral
Hinchazón de las
extremidades
Enfermedad de la tiroides
Amigdalitis
Tuberculosis
Tumores o crecimientos
Ulcera
Piel amarillenta
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
◊ Si
¿Ha tenido alguna enfermedad grave no mencionado anteriormente? ◊ Si c ◊ No
Comentarios:
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________________________________________________________________________________________________________________________
Al mejor de mi conocimiento, las preguntas de este formulario han sido respondidas con precisión. Entiendo que
proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mí (o del paciente) para la salud. Es mi responsabilidad
informar a la oficina dental de cualquier cambio en el estado médico.
Firma del paciente, padre o tutor ___________________________________________Fecha:____________________
Cass County Health Clinic and Cass County Dental Clinic
Política de Paciente Que No Se Presentó y Terminación (Efectiva Enero, 2009)
Propósito:
Para proveer un mecanismo que anime a los pacientes a mantener sus citas programadas y para notificar a los pacientes de
una posible terminación de servicio para aquellos que constantemente faltan a sus citas sin dar el aviso adecuado.
Procedimientos:
1. Los pacientes son considerados No Presentes si ellos:
a. No cancelan sus citas un día antes de su cita programad o días antes,
b. No mantienen su cita o
c. Llegan más de 10 minutos tarde a su cita.
2. Los que no se presenten serán anotados en un sistema de manejo por la recepcionista para el seguimiento de sus
faltas.
3. Tres faltas dentro de un periodo de un (1) ano empezando desde la primera vez que falto, dará causa razonable
para terminar su servicio de la Clínica de Salud del Condado Cass/Clínica Dental del Condado Cass. Una carta
será enviada a los pacientes después de su segunda falta. La carta incluirá las fechas de las dos faltas. Incluida en
esa carta ira una copia firmada de la póliza de No Se Presentó. La carta señalara las consecuencias si el paciente
falta a tres citas en un periodo de un (1) ano.
4. Si el paciente falta a una tercera cita en un periodo de un (1) ano, se les mandara una carta de terminación,
informando al paciente o a su guardián que han sido terminados como pacientes. La carta también informara al
paciente que procedimientos tomar para ser reinstituido como paciente en esta clínica. La carta de terminación
será firmada por el gerente de la clínica. El paciente continuara siendo atendido en CSCC/CDCC pro treinta días
a partir del día en la carta de terminación. La carta de terminación ser enviada por dos maneras, por el correo
regular y por correo certificado. Inclusive, una forma de petición de records/archivo se le mandara al paciente o a
su guardián si el paciente decide cambiarse a otro proveedor.
5. Se es terminado, será requerido del paciente/guardián que escriba una carta formalmente al Director de la Clínica
si es que decean regresar como pacientes de la clínica. La carta deberá incluir los rezones por las que no se
presentó. La carta será repasada y la decisión del regreso del paciente a los servicios será tomada por el director
de la clínica. La terminación seguirá en pie hasta que una carta sea mandada al Director de la Clínica y una
decisión se haya tomado. La terminación se llevara a cabo dentro de los 30 días después del paciente haber
recibido la carta. Cualquier o todas las citas que ya estén programadas en la Clínica de Salud del Condado Cass o
en las Clínica Dental del Condado Cass serán canceladas mientras esté pendiente la decisión.
6. Si el Director de la Clínica elige que el paciente se reintegre, es responsabilidad del paciente llamar y reprogramar
cualquier cita que se cancelaron a consecuesia de la terminación.
7. Cualquier paciente que no se presenta a su cita después de aver sido reingresado como paciente nuevo, no podrá
programar otra cita por los próximos tres (3) meses. La primera cita perdida contara como No Se Presento.
8. Tras el restablecimiento de continuar No Presente cita resultará en la terminación permanente.
__________________________________________________________________________________________________
Firma del Paciente, Padre o Guardián
Fecha
CASS COUNTY HEALTH DEPARTMENT
ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
RECONOCIMIENTO DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE LA CONFIDENCIALIDAD
ACCUSÉ DE RÉCEPTION DE L'AVIS DE CONFIDENTIALITÉ
I acknowledge that I have been provided the CASS COUNTY HEALTH DEPARTMENT (CCHD) Notice of Privacy
Practices (“Notice”):
It tells me how CCHD will use my health information for the purposes of my treatment, payment for my
treatment, and CCHD health care operations.
The Notice explains in more detail how CCHD may use and share my health information for other than
treatment, payment, and health care operations.
CCHD will also use and share my health information as required/permitted by law.
CCHD may also exchange my health information for treatment purposes when participating in Health
Information Exchange (HIE).
Yo reconozco que he recibido el Aviso de Practicas Confidenciales del CASS COUNTY HEALTH DEPARTMENT (CCHD)
El aviso me deja saber cómo el CCHD usara la información de mi salud para el propósito de tratamiento,
pagos de los tratamientos, y el manejo del cuidado de salud en el CCHD
El aviso explica detalladamente como el CCHD puede usar y compartir la información de salud aparte de
tratamientos, pagos, y el manejo del cuidado de salud.
El CCHD usara y compartirá la información de salud como sea requerida/permitida por la ley.
El CCHD puede intercambiar mi información de salud para el propósito de tratamiento cuando participen
en (HIE) Intercambio de Información de Salud.
Je reconnais que j'ai reçu l'avis des pratiques de confidentialité du CASS COUNTY HEALTH DEPARTMENT (CCHD)
(l’«avis»):
Me dit comment le CCHD peut utiliser les renseignements sur ma santé pour fins de traitement, de
paiement, pour mon traitement et les activités de soins de santé de CCHD.
Il explique plus en détail comment le CCHD peut utiliser et partager mes informations de santé pour
traitement, paiement et activités de soins de santé.
CCHD pourra également utiliser et partager mes informations sur la santé comme requis/permis par la Loi.
CCHD peut également échanger mes informations de santé pour fins de traitement lorsqu'ils participent en
santé Information Exchange (HIE).
I consent to CCHD using and disclosing my treatment records maintained by CCHD for the purposes detailed in
CCHD Notice of Privacy Practices.
Yo doy consentimiento al CCHD para usar y para revelar los archivos de mis tratamientos mantenidos por el CCHD
para el propósito detallado en el aviso de prácticas privadas del CCHD.
Je consens à ce que le CCHD, utilise et/ou divulgue mes dossiers de traitement maintenus par CCHD aux fins
mentionnées dans l'avis de confidentialité de CCHD.
Patient’s Complete Legal Name:
Nombre Completo del Paciente:
Nom légal complet du patient :
Patient Date Of Birth:
Fecha de Nacimiento del Paciente:
Date de naissance du patient :
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Date / Fecha de Firma
Patient or *Legal Representative
*May be requested to show proof of representative status
Del Paciente o * Representante Legal
Patient ou * représentant légal
Puede ser requerido para enseñar prueba del crédito *representado
* Peut être invité à présenter une preuve du statut d'organisation représentative
Office use only / Uso de oficina solamente / Usage du Bureau seulement
I attempted to obtain the patient’s signature on this acknowledgement, but was unable to do so as documented below:
Date
attempted:
Name:
Revised 09/2013 - NPP ACKNOWLEDGEMENT RECEIPT SEPT 2013.docx
Reason:
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