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The HealthCare Connection at Lincoln Heights – HISTORICAL DE SALUD (5/22/12)
Paciente: ________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Fecha de Hoy: __________
1.
¿Usted ha sido paciente en un hospital por los últimos 5 años? ...................................................... ( ) SÍ ( ) NO
Razón: _____________________________________________________________________
2. ¿Ha visitado a un doctor médico durante los últimos 5 años? .......................................................... ( ) SÍ ( ) NO
Razón: _____________________________________________________________________
3. ¿Ha tenido alguna enfermedad seria o una operación? ................................................................... ( ) SÍ ( ) NO
Describa: ___________________________________________________________________
Nombre del médico:__________________________ Ultima visita: ______________________
4. ¿Está tomando algún medicamento ahora? ...................................................................................... ( ) SÍ ( ) NO
Si contesta sí, por favor nómbrelos TODOS: ________________________________________
____________________________________________________________________________
5. ¿Alguna vez ha tenido alguna reacción alérgica a medicinas o drogas (penicilina, codeína,
novocaína, sulfato, aspirina u otro)? Describa qué pasó:_______________________________
( ) SÍ ( ) NO
______________________________________________________________
6. ¿Alguna vez ha tenido dificultades durante o después de una visita al dentista?¿Sangrado irregular
asociado con extracciones, cirugías o traumas? Describa:............................................................... ( ) SÍ ( ) NO
___________________________________________________________________________
7. ¿Está embarazada? ¿Cuándo nacerá su bebé?_____________________________________ ... ( ) SÍ ( ) NO
8. ¿Alguna vez ha tenido algún problema del corazón, dolor de pecho o apoplejía? ........................... ( ) SÍ ( ) NO
9.
¿Usted fuma?...................................................................................................................................(
) SÍ ( ) NO
10. ¿Le da dolor de pecho después de hacer ejercicio moderado o cuando se acuesta? ..................... ( ) SÍ ( ) NO
11. ¿Tiene un marcapasos cardíaco? ..................................................................................................... ( ) SÍ ( ) NO
12. ¿Alguna vez ha tenido fiebre reumática o enfermedades del corazón reumáticas? ......................... ( ) SÍ ( ) NO
13. ¿Alguna vez ha tenido alguna de las siguientes enfermedades?:
Alergias Estacionales ................ ( ) SÍ ( ) NO
Desórdenes o enfermedades de la sangre (
Anemia....................................... ( ) SÍ ( ) NO
Enfermedades venéreas ............................ (
Diabetes ..................................... ( ) SÍ ( ) NO
Hepatitis ..................................................... (
Epilepsia .................................... ( ) SÍ ( ) NO
Tuberculosis (TB) ....................................... (
Asma o fiebre de heno .............. ( ) SÍ ( ) NO
Problemas del riñón ................................... (
SIDA o VIH positivo ................... ( ) SÍ ( ) NO
Ulceras en el estómago ............................. (
Presión alta o baja ..................... ( ) SÍ ( ) NO
Problemas de sinositis ............................... (
Soplo .......................................... ( ) SÍ ( ) NO
Ronchas, erupción en la piel ...................... (
Artritis ......................................... ( ) SÍ ( ) NO
Desórdenes nerviosos................................ (
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) SÍ (
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
¿Hay cualquier otra cosa que debemos saber de su salud?
¿Porqué vino al dentista hoy?
Firmando abajo: Yo entiendo que yo he contestado las preguntas que me han dado correctamente a lo mejor de mi
habilidad y que todas las preguntas se han contestado a mí satisfacción. Yo no voy a hacer responsable a los
dentistas o miembros personal por errores u omisiones que he hecho al completar esta forma.
Firma del Paciente/Guardián: _______________________________________________ Fecha: _________________
Firma del Doctor: ________________________________________________________ Fecha: _________________
7/8/2014
THE HEALTHCARE CONNECTION AT LINCOLN HEIGHTS
FORMA DE INSCRIPCION DEL PACIENTE
INFORMACION DEL PACIENTE:
Apellido
Nombre
MI
Fecha de Nacimiento
# Seguro Social
Sexo
Dirección del Paciente de Cobros
Ciudad
Estado
Código
Dirección de Residencia (si es diferente)
Ciudad
Estado
Código
CORREO ELECTRÓNICO
 1ro Número Telefónico
 2do Número Telefónico
(
)
(
)
PADRE / GUARDIAN / GARANTE (Requerido para pacientes menor de 18 anos y cuando el garante no es el paciente):
Fecha de Nacimiento
Apellido
Nombre
MI
# Seguro Social
Relación
ESTADISTICAS REQUERIDAS PARA REPORTAJE GUBERNAMENTAL:
Por Favor  su raza:
 Asiático
 Hawaiano Nativo
 Isla Pacífico
 Negro/Afro-Americano  Indio Americano / Nativo de Alaska  Blanco
 Más de una Raza
Por Favor  su etnicidad:
 Hispano/Latino
 No Hispano/Latino
 SÍ
¿Vive en Vivienda Pública que NO SEA la Sección 8?:
 NO
Por Favor  para indicar los idiomas que habla con fluidez:
 Inglés
 Español
 Alemán
 Ruso
 Francés
 Otro: _________________
Por Favor  TODOS los que se le aplica:
 Ciego
 Barrera Lingüística
 Sordo
 Veterano
 Sin Hogar
 Fumador

Trabajador de Granja Migratorio
MIS INGRESOS FAMILIARES: $_______________ Esto es:(escoja uno) semanal/ mensual/ anual
Número de personas en la casa que sostiene con esos ingresos ____________
7/8/2014
Iníciales: _______
La Conexión de Salud
Consentimiento de Tratamiento Dental/Médico
_____________________________________
Nombre Legal del Paciente
____________________________
Fecha de Nacimiento
1. Yo, (o_________________________, actuando a favor del paciente nombrado arriba), estoy sufriendo
de una condición requiriendo cuidado médico y/o dental. Yo acepto a recibir el cuidado. Este cuidado
puede incluir tratamiento diagnóstico y médico/dental que los médico(s), dentista(s), u otros del
personal de esta oficina considera(n)
necesario.
2. Yo entiendo que el práctico de medicina, odontología, y cirugía no es una ciencia exacta, y que el
diagnóstico y tratamiento pueden tener riesgos de herida o aún muerte. Yo reconozco que no se ha
hecho ningún garantía de los resultados de exámenes o tratamientos en esta oficina.
3. Yo entiendo que:
a. Normalmente, salvo que sea una emergencia o de circunstancias extraordinarios, no hacemos
ningún procedimiento importante para un paciente sino que ellos puedan tener la oportunidad
de discutirlo con el médico, dentista, u otro profesional de salud, a la satisfacción del paciente.
b. Me dan derecho a preguntar lo que quiero, y que respondan a mis preguntas a mi satisfacción,
con respecto a cualquier tratamiento o tratamientos propuestos, y debo preguntar a mis
doctores si hay cualquier aspecto de mi tratamiento que no entiendo.
c. Cada paciente tiene el derecho de consentir o rechazar cualquier procedimiento propuesto o
curso terapéutico.
d. Ningún paciente será envuelto en cualquier estudio o procedimiento experimental sin su pleno
conocimiento y autorización completa; y
e. Para pacientes elegibles y sus familias, La Conexión de Salud ofrece un precio reducido basado
en sus ingresos y tamaño de su familia.
4. Yo me doy cuenta que periódicamente hay personal médico, dental, enfermería, u otro personal de
salud en esta oficina que todavía está entrenando. Yo entiendo que es posible que esté presenta
durante mi cuidado, a menos que pida que no esté allí.
5. Esta forma me ha sido explicado completamente, y estoy satisfecha que entiendo el contenido y
significado.
_______________________________
Firma del Paciente, Padre o Guardián Legal
___________________
Fecha
_________________________________________________________
Firma del Testigo
Si el paciente es menor, o no puede consentir, favor de llenar.
Paciente es menor y tiene_______ años o no puede consentir porque___________________
_______________________________________________________________________________
7/8/2014
The HealthCare Connection at Lincoln Heights
CONSENTIMIENTO PARA DAR A CONOCER Y UTILIZAR INFORMACIÓN PRIVADA SOBRE LA SALUD PARA TRATAMIENTO, PAGO
Y OPERACIONES DEL CUIDADO DE LA SALUD
Nombre legal del paciente
Fecha de nacimiento
Entiendo que, como parte de mi cuidado de la salud, The HealthCare Connection(THCC) crea y mantiene acerca de mi salud.
Estos registros describen mis antecedentes de salud, síntomas, exámenes, resultados de pruebas, Diagnósticos, tratamientos,
planes para cuidado y tratamiento futuros y referencias a otros profesionales de atención médica para consulta, cuidado o
tratamiento. Entiendo que la información en estos registros proporciona.
1. Una base para la planificación de mi cuidado y tratamiento ;
2. Un medio de comunicación entre los profesionales del cuidado de la salud que me atienden;
3. Una fuente de información que se utilice para que se me fracture a mi o a cualquier tercero pagador por los costos de
mi cuidado;
4. Un medio mediante el cual los terceros pagadores puedan comprobar que se hayan provisto los servicios facturados;
5. Una herramienta para que THCC use al llevar a cabo operaciones de cuidado de la salud rutinarias como facturación,
verificación de la calidad de cuidado brindada y revisión de los profesionales de atención médica.
Reconozco que se me ha dado una copia del AVISO DE PRÁCTICAS DE INFORMACIÓN del The HealthCare Connection. Entiendo
que este aviso contiene una descripción más completa de los usos y divulgaciones de la información acerca del cuidado de la
salud. Entiendo que tengo derecho a revisar el aviso. Si el aviso cambia, me darán una copia nueva en mi próxima visita.
Doy mi consentimiento a THCC para el uso y/o divulgación de la información identificable individualmente sobre mi salud a
afilados, terceros, aseguradores, y oficinas de Medicare/Medicaid, socios comerciales y otros profesionales de atención médica
para fines de tratamiento y facturación, como también a cualquier otra entidad que tenga permitido el uso y la divulgación a
que se refieren las Normas para la Privacidad de la Salud Identificable ( Standards of the Privacy of Identifiable Health
Information), 45CFR, Partes 160y164. Entiendo que mis registros de salud pueden incluir información relacionada con
enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirida(SIDA), o virus de inmunodeficiencia
humana(HIV), También pueden incluir información acerca de abuso de drogas y alcohol, y acerca de tratamiento de salud
mental o del comportamiento.
Doy permiso al The HealthCare Connection para dar a conocer todos o parte de mis registros médicos a uno o más de los
siguientes, con el fin de recibir autorización previa para servicios, pago por servicios, para cumplir con las normas
gubernamentales, o para ayudar en la continuidad de mis cuidado a través de un profesional de referencia. La siguiente lista
muestra ejemplos comunes en donde se puede usar o dar a conocer la información acerca de su salud identificable
individualmente a otras entidades. Esta lista no cubre todas y cada una de las situaciones.
1. Oficina de Medicaid local, federal, o estatal
2. Oficina de Medicare
3. Compañías de seguros médicos
4.Médicos de referencia
5. Hospitales y instalaciones de cuidados ambulatorios
6.Agencias de salud en el hogar
7. Asilos para personas mayores de edad
8. Oficial de Salud Escolar para programas de salud escolar
9. Funcionario de salud del condado o estatal
10. Otros consultorios de THCC
11. Numero de Seguro Social para aseguranza
Entiendo que puedo revocar este Consentimiento por entregar una notificación escrita a THCC, Attn. Practice Manager del
centro donde recibo cuidado. El cambio se pone en efecto dentro de (30) días laborales después de la fecha de recibo por el
THCC. Este cambio no cubrirá medidas que hubiesen sido permitidas por este Consentimiento y ya tomadas por THCC.
___________________________________________
Firma del Paciente, Padre o Tutor
_______________________________________________________
Firma de Testigo
7/8/2014
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Fecha