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EL
ACCIDENTE DE TRÁFICO TAMBIÉN ES UNA ENFERMEDAD EVITABLE
R EVISTA
DEL I LUSTRE
C OLEGIO O FICIAL
DE
M ÉDICOS
DE
M ADRID
N 132 /
O
¡ÚNETE!
SEPTIEMBRE
160 especialistas en
Medicina Estética y
Cosmética
2010
EDITORIAL
Colegio de Médicos
de Madrid
Santa Isabel, 51
28012- Madrid
Tel: 91 538 5100/01
Fax: 91 539 63 06
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Madrid Médico
Edita ICOMEM
CONSEJO EDITORIAL
Presidenta:
Juliana Fariña González
Vicepresidente:
Miguel García Alarilla
Tesorero:
Carlos González Galán
Vicesecretario:
José Mª Díez Cordero
Médicos en Formación:
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Médicos para la Promoción
de Empleo y Cooperación
Internacional:
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Atención Especializada y
Hospitalaria:
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Ejercicio Libre y Asistencia
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Redactora Jefe:
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[email protected]
Diseño y maquetación:
Manuel Pascual Esteban
Fotografía:
Kike Para
Tirada: 35.000 ejemplares
Bajo control de la OJD
Usuarios feroces
L
a reciente agresión de que han sido
víctimas una médica y un ATS en el
pueblo toledano de Escalona, cuando
fueron retenidos a punta de cuchillo por
un paciente en una visita domiciliaria, ha
vuelto a poner sobre la mesa el riesgo
diario a que está sometido el personal
sanitario en el ejercicio de su actividad
profesional.
Es obvio que no todos los médicos agredidos acuden al Colegio, y que también
muchos lo comunican para que figure a
efectos estadísticos, pero declinan la
oferta de iniciar un procedimiento judicial, aunque cada vez es más frecuente
está ‘salida del armario’, y más colegiados deciden seguir adelante, hasta colocar a su agresor delante de un juez.
Estamos en una sociedad cada vez más
violenta, probablemente porque activos
como la buena educación están en franca retirada, y proliferan los individuos
que quieren saltarse los derechos de los
demás en beneficio de los propios. Es lo
que el filósofo Fernando Savater ha bautizado como “usuarios feroces”. Pero
hay formas de responder, o de defenderse, y son las que hay que aplicar.
Los datos de que dispone el Colegio, que
ha creado un departamento de defensa
jurídica para defender a los colegiados
de sus agresores, permiten colegir que
en Madrid se ha frenado la escalada de
agresiones graves, pero que probablemente las leves –la mayoría, amenazas
verbales-, estén en aumento.
Las agresiones a médicos madrileños han crecido exponencialmente –un 175% desde
2002–, pero desde
que este Colegio de
Médicos firmó en
2008 un acuerdo
con la Fiscalía para
que en muchos casos, según la gravedad, tales hechos se consideren
delito –y no falta-,
al ser considerado
autoridad el médico en el ejercicio de
sus funciones, el número de denuncias
que han llegado a
esta institución en los dos últimos años
se ha estabilizado, en torno a 80, y se
mantiene la tendencia en lo que va de
2010.
Un cartel emitido por el Colegio advirtiendo que al agresor le pueden caer hasta cinco años de cárcel, que está colocado en casi todos los centros de salud y
zonas de urgencias hospitalarias, seguro
que tiene algo que ver.
S.P.V.: 323- R- CM
Deposito Legal
M-31413-1981
ISSN 1131-8317
Imprime: MONTERREINA
Distribución: UNIPOST
Desde 2008 el ICOMEM ha conseguido
tres sentencias firmes de cárcel contra
otros tantos agresores –un años y dos
penas de diez meses, respectivamente-, y
más de medio centenar están todavía en
procedimiento, que se prolonga entre
tres y cuatro años en los casos de delito,
y sobre seis meses los que están tipificados como falta.
Pero un aspecto que hace aún más dramática la situación de los médicos agredidos, es la indefensión en que se
encuentran por parte de su
empleador. Lo dicen todos
los que acuden al ICOMEM: sólo el Colegio les ofrece la
ayuda judicial
que necesitan, y
cuando es necesario pone en
marcha a la Comisión de Ayuda
y Prevención al
Médico (CAYPAM), para que
los psiquiatras y especialistas en Medicina
del Trabajo que la componen les atiendan de las secuelas
psicológicas que padecen.
Falta una mano más firme de la Consejería para defender al personal sanitario,
porque la mayoría de las veces el agresor
sigue adscrito al mismo centro de salud
donde pegó o insultó a un médico, y ni
siquiera hay vigilantes suficientes para
que estén presentes cuando el agresor
tiene cita programada.
Pero además, falta también una normativa que sustituya la insensibilidad de algún gerente, que ante el caso de un médico agredido cuyas lesiones tardaron en
curar tres meses, contestó negativamente a la petición de éste de que se trasladara a otro centro al agresor, y en cambio ofreció cambiar al médico, pero advirtiéndole que podía perder su plaza de
interino.
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
3
SUMARIO
8
El Colegio y la UCM ya han dado
título a 160 especialistas universitarios
en Medicina Estética y Cosmética
12
Los médicos de 1960
celebran sus bodas de oro
de colegiación
14
Dr. Antonio Sierra García,
45 años dedicados
a la Medicina y la Cirugía
6 Carta Galena
11 España, la tercera mejor
sanidad del mundo, según
Newsweek
11 El Colegio entrega 84 bolsas
de ayuda a la investigación
12 Cuidado con el timo de los
directorios ‘gratuitos’ de
médicos
18 Declaración de la Comisión
Central de Deontología
sobre la actuación de los
médicos en relación a los
acompañantes de ingresados
en centros hospitalarios
25 Aprovecha las ventajas de estar
colegiado
31 Formación Continuada:
Manejo del dolor en
Atención Primaria.
Dolor oncológico
53 Informática: Facebook
54 Para terminar
Psicoterapia integradora:
psicoanálisis, psicología cognitiva, neurociencia
Títulos de la Universidad Pontificia Comillas (Madrid)
• Especialista Universitario en Clínica y Psicoterapia Psicoanalítica
Director académico: Prof. Dr. Hugo Bleichmar
• Especialista Universitario en Clínica y Psicoterapia Psicoanalítica: el niño/a y su familia
Directora académica: Prof. Dra. Emilce Dio Bleichmar
Los dos cursos, independientes cada uno del otro, de dos años de duración, en horario nocturno, son eminentemente prácticos, con presentación de casos clínicos. Se caracterizan por:
a) una comprensión de la psicopatología que permite describir y tratar subtipos de depresión, de trastornos de la alimentación, de drogodependencia, de trastornos de angustia, de afecciones psicosomáticas, etc., en base a los diferentes factores que influyen en su origen y mantenimiento.
b) un enfoque psicoanalítico moderno que integra los conocimientos actuales en neurociencia y en psicología cognitiva.
c) Psicoterapia activa, flexible, aplicable de acuerdo al caso clínico, a la estructura de personalidad, al ámbito de intervención -práctica en la sanidad pública y en la privada-, y a la duración del tratamiento -intervención puntual en crisis, psicoterapia breve o prolongada.
Ver información en www.psicoterapiapsicoanalitica.com
Información e inscripción
Elipsis (entidad colaboradora de la Universidad Pontificia Comillas)
Diego de León, 44 - 3º izq. Madrid 28006. Tlf. 91 411 24 42 - 91 564 50 55 [email protected]
4
4
Ambos cursos otorgan créditos para la obtención de la inscripción en el Registro
o
Madrid Médico/febrero/N
94
de Médicoso Psicoterapeutas
del Ilustre Colegio Oficial de Médicos
de Madrid
)
o
Madrid Médico/marzo/N
106
Madrid
Médico/abril/N
96
Médico/julio-agosto/No 99
4
CARTA GALENA
Médicos de España: ¿Una gran familia?
“C
onsideraré a mis colegas como
a mis propios hermanos y no
formularé a la ligera juicios contra
ellos que pudieran lesionar su honorabilidad y prestigio”. (Juramento Hipocrático).
“La confraternidad entre los médicos
es un deber primordial y sobre ella sólo tienen precedencia los derechos del
paciente” (artículo 31, capítulo XI.
Relaciones de los médicos entre sí y
con otros profesionales sanitarios.
Código Deontológico del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid y de
la OMC)
El último día de clase de la carrera de
Medicina, un ilustre profesor que no
sólo enseñaba ciencia preguntó: ¿A
quién le gustaría leer el Juramento Hipocrático?
Una gran amiga y compañera se levantó casi de inmediato, subió al estrado y recitó lo que todos ya conocíamos pero que en el silencio del aula,
a las puertas del inicio de la profesión
y embriagados por la firmeza y profundidad de su voz, nos pareció totalmente nuevo, joven y comprometido.
Nadie se atrevió a respirar más fuerte
mientras ella pronunciaba las palabras del Juramento. La clase entera
latió con el mismo corazón, dejando
atrás las diferencias y nos sentimos
parte de algo bueno, grande e importante para la humanidad.
Un año más tarde, en mi primer contacto con el jefe de servicio de Medicina Interna del hospital donde realicé
la residencia, me sorprendió la fraternidad del trato hacia nosotros, sus
palabras amables y cercanas a unos
residentes recién llegados, pequeños
e inseguros. Desde el primer momento nos hizo sentir como en casa, nos
brindó su amistad sin apenas conocernos, éramos médicos en potencia
pero él tuvo fe en nuestras capacidades y nuestra voluntad de aprender y
ayudar, nos regaló una parte importante de la confianza en nosotros
mismos como profesionales, desde el
mismo instante en que nos conoció.
Que un jefe de servicio, nos tratase de
aquella manera tan especial y a la vez
natural, hizo que me prometiera a mí
misma que intentaría parecerme a él
a lo largo de mi carrera. Respetar la
6
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
opinión de los compañeros, fomentar
la ilusión por enseñar a otros, hacer el
trabajo más fácil a los demás, conseguir que los colegas no se sientan extraños cuando están en nuestro ámbito de trabajo y lejos del suyo propio…, tantas lecciones sobre compañerismo nos enseñó el Dr. Ángel del
Palacio, que creo que le debo una
parte importante de mi formación como médico y como persona, y espero,
Ángel, que no te moleste ver tu nombre escrito entre estas líneas empapadas de una profunda admiración y un
sentimiento de bondad, ternura y
agradecimiento.
Tengo la sensación de que las cosas
están cambiando, o tal vez sea una
racha de mala suerte. Las personas
tenemos malos días, y por supuesto
que los médicos también tenemos
derecho a tenerlos y no siempre estamos de buen humor. Sin embargo,
hay experiencias, algunas bastante recientes que no me gustaría recordar
demasiado pero que sí deberían ser
motivo de reflexión.
Un compañero te puede tratar “de
usted” y no pasa nada. Hay un “usted” que puede indicar respeto a la
edad y aunque todavía no he llegado
al medio siglo, puedo entender que
alguien más joven que yo se dirija a
mí de este modo, aun siendo compañero. Pero también el “usted” puede
indicar distancia y prepotencia, sobre
todo cuando se pronuncia a través
del frío cristal de una sala de citaciones, dejando claro que no hay opción
a un cambio de cita que por motivos
personales y creo que bastante justificados, tenía la necesidad de realizar.
¿Este compañero, lo habría hecho
igual con un amigo, un familiar o un
hermano? ¿Qué esta ocurriendo con
determinados médicos, muchos de
ellos muy jóvenes y sobre todo en el
ámbito hospitalario o de la super-especialización? ¿Es el hospital un castillo infranqueable para los médicos
que ya no trabajamos allí? ¿A estos
compañeros, nadie les ha enseñado
nuestro querido Juramento Hipocrático, ni han leído el Código Deontológico de la Organización Médica Colegial?
Pero no es un caso excepcional. Cien-
tos de comentarios de colegas así me
lo aseguran. Me cuentan que cuando
van a según qué lugar, por supuesto
del ámbito sanitario, prefieren no
identificarse como médicos porque
los tratan peor, los dejan para el final,
los miran con reticencia, como si pretendiesen abusar de su posición…
¿No parece absurdo y extraño el que
no nos queramos identificar como colegas cuando estamos ante otro médico o, simplemente que nos planteemos esa cuestión?
Queridos compañeros, me duele en
mi propia carne cuando me sucede a
mí, pero me duele más que dejemos
que esto siga ocurriendo sin reflexionar sobre ello e intentar ponerle solución. Estamos hermanados en el servicio a la humanidad, en el crecer
científico, en el alivio del dolor ajeno.
¿Por qué se nos olvida? ¿Dónde están
esos compañeros que invitaban a sus
colegas a presenciar una intervención
quirúrgica, a acompañarles a ver a un
paciente, a hacerles sentir como en
casa cuando estaban en el ámbito
hostil de la enfermedad propia o de
un ser querido?
Me preocupan las notas medias altísimas que estamos exigiendo para entrar en nuestras facultades. ¿No estaremos seleccionando personas demasiado “especiales”? ¿No necesitaremos personas más normales, más humanas y más vocacionales? ¿No sería
aconsejable reducir las notas medias a
un respetable “notable” y hacer entrevistas personales antes de aceptar
en las facultades a personas que van
a tener que cuidar de la sociedad?
¿Tenemos buenos maestros? Y a la
vez, ¿somos buenos maestros de
nuestros colegas, residentes y estudiantes?
Merece la pena leer de nuevo el Juramento al que estamos todos voluntariamente atados, merece la pena recordar lo que somos y lo que no deberíamos ser. Merece la pena revisar,
tal vez junto a otros compañeros, el
Código Deontológico que nos une y
el espíritu que debe impregnar nuestra profesión durante toda la vida.
Dra. Pilar Vich Pérez.
Centro de Salud Los Alpes
Col. Nº 41.600
DE MÉDICOS
Juliana Fariña - Presidenta
Madrid, mayo 2008
Que conforme al Protocolo firmado el día 5 de mayo
de 2008 por la Fiscalía del Tribunal Superior
de Justicia de Madrid y el Ilustre Colegio de Médicos,
quien agreda a un médico podrá ser acusado de un
delito de atentado y condenado a una pena de hasta
5 años de prisión.
INFORMA
EL COLEGIO
✁
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
El Colegio y la UCM ya
han dado título a 160
especialistas universitarios
en Medicina Estética
y Cosmética
8
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
NOTICIAS
Y
a hay 160 especialistas, pero el
pistoletazo de salida se dio en
2006, cuando Juliana Fariña, presidenta del Colegio de Médicos de Madrid,
encargó a Jesús Lago, entonces vocal
de Médicos en Formación, y a Paloma
Castaño, asesora de la Vocalía, que diseñaran una sólida vía de formación
en Medicina Estética y Cosmética para
los colegiados que estuvieran interesados en esta neonata ‘especialidad’.
El objetivo era doble: asegurar que la
creciente demanda de tratamientos
estéticos y cosméticos tuvieran la ga-
DEL
COLEGIO
rantía de ser prestados por licenciados
en Medicina, y dotar a los médicos de
los mejores conocimientos teóricos y
prácticos para poderse desenvolver
profesionalmente en un campo de la
Medicina que no ha dejado de crecer
en la última década.
Como todo lo que empieza bien, se
buscó que la formación estuviera avalada por la Universidad, y de ahí nació el
título de Especialista Universitario en
Medicina Estética y Cosmética, como
título propio de la Universidad Complutense, que es entidad colaboradora.
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
Desde la primera edición, y
en estos días empieza la
quinta, el director es el profesor Jesús A. FernándezTresguerres, catedrático de
Fisiología de la UCM. Juliana Fariña, catedrática de
Anatomía Patologíca es codirectora, y las Dras. Paloma Castaño y Emilce Insúa
ejercen de coordinadoras
de este curso de la Fundación ICOMEM, que es uno
de los más demandados
por los médicos madrileños, que tienen que superar una complicada prueba
de acceso. La organización
corre a cargo de la Fundación ICOMEM, que dirige
Jesús Lago, y del Departamento de Fisiología de la
Facultad de Medicina de la
UCM.
Actualmente, el curso consta de 170 horas de clases teóricas y 130 de prácticas,
distribuidas en viernes tarde
y sábados a jornada com-
10
pleta, que tienen lugar las
primeras en la sede del ICOMEM de la calle Esparteros,
y las segundas en los talleres
de la UCM, y en clínicas colaboradoras, además de
prácticas voluntarias.
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
El temario está distribuido
en 19 módulos, que abordan desde la historia clínica,
los protocolos de tratamiento, farmacología, técnicas
de reanimación, problemas
dermatológicos, aspectos
nutricionales, técnicas anestésicas…., a los aspectos
médico-legales. Los talleres
prácticos comprenden todas
las técnicas y equipamiento
que obtienen resultados
comprobados.
La novedad de esta edición
2010-2011 es que se puede hacer el Curso de Especialista Universitario en Medicina Estética y Cosmética,
con la primera edición del
Curso de Especialista Avanzado en Medicina Estética y
Antienvejecimiento, y obtener así el Magister en Medicina Estética y Antienvejecimiento, que es la suma
de ambos, lo que equivale
en créditos a un Máster.
NOTICIAS
España, la tercera
mejor sanidad
del mundo,
según Newsweek
L
a revista de referencia mundial
Newsweek, acaba de colocar a la
sanidad española como la tercera del
mundo, al publicar un ranking de los
países con mejor calidad de vida, aunque en esta categoría figura en el número 22 del planeta.
La publicación norteamericana indica
que el aspecto que más ha pesado
para que nuestro país obtenga esta
calificación es nuestro sistema sanitario, fundamentalmente por ser uno
de los pocos que tiene cobertura universal.
Si la lista de países con mejor calidad
de vida se restringe a los de la Unión
Europea, España cae hasta el undécimo puesto, por delante de Italia, Portugal y Hungría. Por encima de nosotros están Bélgica, Irlanda, Austria,
Francia, Reino Unido, Alemania, Dinamarca, Holanda, Noruega, Luxemburgo, Suecia, Suiza y Finlandia.
El ranking general de países con mejor calidad de vida, que encabeza Finlandia, sigue con Suiza, Suecia, Austria y Luxemburgo, mientras que las
puntuaciones más bajas corresponden a Camerún, Nigeria y Burkina Faso. El país latinoamericano mejor colocado en la lista es Chile, que está en
el puesto número 30.
El aspecto peor valorado de España
por el estudio de Newsweek es la
educación, y la que reciben los finlandeses está considerada la mejor. El
ambiente político menos crispado se
da en Suecia.
DEL
COLEGIO
El Colegio entrega 84 bolsas
de ayuda a la investigación
E
l Colegio de Médicos de Madrid ha
entregado, como cada año, su ayuda a los médicos de Madrid que han
presentado ponencias y comunicaciones en congresos médicos nacionales
y extranjeros. Este año se han entregado 84 bolsas, dotadas cada una con
150 euros.
El acto de entrega tiene siempre una significación especial, ya que los médicos
premiados disponen de algunos minutos para exponer en la sala el carácter de
su trabajo, las razones que les llevaron a
iniciarlo, y las principales conclusiones
obtenidas, lo que a veces da lugar a interesantes y encendidos debates.
Inscripción al listado de peritos
H
asta el 10 de octubre de 2010 va a
permanecer abierto el plazo para la
inscripción en los listados de peritos a remitir a la Administración de Justicia para
el año 2011.
Los colegiados que ya están incluidos/as
en el listado de peritos médicos de esta
Corporación en el año 2010, deberán durante este plazo actualizar sus datos personales y profesionales, pudiendo solicitar la expedición del nuevo carnet acreditativo de la condición de perito, remitiéndonos a tal efecto la correspondiente fotografía.
Para poder renovar la solicitud de inscrip-
ción para el año 2011, cada perito deberá abonar, en concepto de gastos de gestión, la cantidad de 11.- euros, mediante
ingreso en la cuenta corriente nº 00750992-06-0504001784 del Banco Popular
Español, debiendo remitir, por fax o correo, justificante del ingreso o transferencia a Asesoría Jurídica.
Para poder inscribirse por primera vez en
el referido listado, se deberá abonar en el
mismo concepto la cantidad de 53.- euros, y cumplimentar la documentación
correspondiente.
Asesoría Jurídica.
Telfs.: 91 538 51 06/07
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
11
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
Cuidado
con el timo de
los directorios
‘gratuitos’ de
médicos
E
Los médicos de 1960 celebran
sus bodas de oro de colegiación
C
omo cada año, el
broche de final de
temporada antes de las
vacaciones de verano
lo pone la Vocalía de
Médicos Jubilados, entregando un diploma y
una medalla conmemorativa a los médicos
que cumplen las bodas
de oro de colegiación.
La presidenta Fariña y
el vocal de Médicos Jubilados Dr. Ángel Oso,
auxiliados por los doctores Juan Lerma y Embite, hicieron de maestros de ceremonias de
un acto solemne y a la
vez muy entrañable,
que acabó con un concierto del Coro del Colegio. Enhorabuena a
los colegiados de
1960.
12
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
l ICOMEM informa a los colegiados madrileños que en los
últimos meses se está llevando a
cabo en nuestro país un timo
que tiene como víctimas a los
médicos, quienes reciben de una
empresa extranjera una oferta
para incluirles ‘gratuitamente’ en
un directorio internacional de
médicos.
Las empresas –que cambian de
nombre y de país de origen– envían por correo a los médicos un
formulario en el que les piden
datos generales como dirección,
teléfono, fax o correo electrónico, todo ello sin coste alguno.
Pero el formulario tiene otra parte menos llamativa visualmente,
por la que el médico se hace responsable de un pago de 983 euros, a cambio de que se le incluya en una herramienta digital de
búsqueda de médicos, con imagen corporativa o logotipo. El
‘vínculo’ tiene una duración de
cinco años, con un coste muy
elevado y sin posibilidad de cancelación.
Posteriormente, los médicos comienzan a recibir cartas en las
que empresas internacionales
dedicadas al cobro de deudas les
amenazan con procedimientos
judiciales si no efectúan el pago.
Las primeras noticias del fraude
provienen de 2008, cuando la
Asociación Médica Suiza denunció los hechos y emprendió un
procedimiento criminal que todavía no ha concluido. Posteriormente, se han detectado empresas similares que intentan estafar
a los médicos desde países como
Portugal. También la Comisión
Federal del Mercado de Washington ha tomado cartas en el
asunto, al detectarse intentos de
fraude por el mismo procedimiento en Estados Unidos.
FIGURA
MÉDICA DEL MES
“El ideal del médico debe
ser poder desarrollar su trabajo
dentro de la asistencia,
la investigación y la docencia”
E
l Dr. Antonio Sierra García
lo ha conseguido tras 45
años dedicados a la Medicina
y la Cirugía. Sin embargo,
también asegura que ha
aprendido más de los fracasos
que de los éxitos, por lo que
prefiere poner el dedo en la
llaga de las carencias, dificultades y obstáculos que se ha
encontrado a lo largo de su
dilatada carrera profesional.
Dr. Antonio Sierra García
¿Qué significa la Medicina en su vida?
Una entrega total vocacional con más de
10 horas diarias de trabajo, a las que hay
que añadir los 36 años que como jefe de
equipo de Urgencias en el Hospital 12
de Octubre, en los que realizaba guardias de 24 horas casi dos veces por semana. Una vida llena de esfuerzos y sacrificios, cuyos frutos han sido muchas
alegrías, pero también muchos desencantos. Quizá, mi mayor frustración ha sido no haber podido llegar a dirigir una cátedra
para desplegar toda mi actividad en el aspecto docente.
¿No le importa hablar de
desencantos?
En absoluto. Estoy muy orgulloso de haber sido el Premio
Extraordinario de mi promoción, una alta distinción que
logré gracias exclusivamente
a mi trabajo y esfuerzo, pero
ese hecho equivocó en parte
mi vida. Pensé que así, con el
trabajo, lograría todos mis ob14
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
jetivos. No fui consciente de que éstos
no se logran sólo con dedicación, sino
también con otras características y apoyos que nada tienen que ver con la profesión.
¿Y eso no conduce al pesimismo?
No, me considero optimista, trabajador,
tenaz e inasequible al desaliento. Pienso
que el secreto de la felicidad radica en
poner ilusión no sólo en una faceta de la
vida –para no considerarse un fracasado
si no se alcanzan ahí las metas-, sino en
muchas de las múltiples actividades que
ofrece la vida.
¿Cómo nació su vocación por la cirugía?
Fue totalmente espontánea, sin saber
cómo ni porqué, ya que mi familia no tenía nada que ver con la Medicina. No tuve nunca ninguna orientación, ni nadie
que me inclinara hacia ella. Sí
recuerdo quede pequeño, en mi
Ávila natal de los años 50, veía
salir del hospital al ilustre cirujano D. Ángel Torres, y caminar
por el Paseo del Rastro donde
yo jugaba. Le miraba y pensaba
que algún día sería cirujano como él.
Después de 45 años de profesión, ¿cree que los médicos
jóvenes deben fijarse en la
trayectoria de los médicos de
renombre?
Es normal que los médicos jóvenes se fijen en las biografías de
FIGURA
cualquier profesión o trabajo. Para mí,
consiste en caer en el sitio preciso y en el
momento oportuno. Pienso que sólo
con dedicación y esfuerzo, sin apoyos y
sin mucha suerte, es difícil conseguir determinados objetivos en la Medicina.
médicos de gran andadura para saber
qué hicieron al terminar sus estudios, cómo orientaron sus objetivos, de qué forman actuaron para lograr esta posición,
cómo solucionaron muchos de los obstáculos que se les fueron presentando,
cómo llegaron a alcanzar sus metas…
Sin embargo, creo que nos les interesa
especialmente la trayectoria de otras
grandes personalidades que han sido hijos o yernos de catedráticos o médicos
importantes, y que gracias a las ayudas,
orientaciones y apoyos de todo tipo –y
que los demás nunca hemos tenido- han
llegado a donde están.
¿Y confiar en la suerte?
El factor suerte siempre está presente en
Entonces, es muy difícil alcanzar el
éxito en esta profesión…
Yo prefiero hablar antes de mis fracasos
que de mis éxitos, porque pienso que
enseñan más a la gente joven. Un ejemplo es mi carrera docente, quizá mi vocación más fuerte. La comencé en Barcelona, a donde me fui al obtener una plaza
de profesor ayudante poco después de
terminar la carrera; luego estuve 15 años
en el Hospital 12 de Octubre como profesor adjunto y como profesor titular Interino; me presenté cuatro veces a profesor titular, pasé todos los ejercicios y, al
final, en las votaciones, me quedé fuera
simplemente porque no tenía ni un solo
miembro en el tribunal que me apoyara.
Es decir, después de más de 40 años en
la docencia, al cumplir los 65, y ser simplemente un profesor asociado, fui cesado en la Universidad porque únicamente
los titulares y los catedráticos pueden seguir hasta los 70 años.
Un médico de hospital como usted,
¿qué opina de la carrera profesional?
Es imprescindible y es la única forma de
motivar e incentivar a los médicos de
hospitales para que rindan. Un médico
sin motivación es como un coche sin gasolina: no anda. Pero también es imprescindible que en los tribunales que juzgan
la labor de los profesionales exista imparcialidad y justicia, características que en
muchos casos brillan por su ausencia. El
cáncer de estos tribunales y de la carrera
MÉDICA DEL MES
profesional lo constituyen determinadas
personas que, aunque escasas, caen en
los hospitales y saben captar la simpatía
de personajes influyentes y políticos, con
el único objetivo de detentar el poder.
Son trabajadores, pero siempre en su
propio beneficio. Con este poder se introducen en los tribunales, manejando
concursos y oposiciones a su antojo, y así
logran que solamente asciendan los que
a ellos más les interesan, no los más antiguos ni los que tienen más mérito.
¿No es muy duro en sus juicios respecto a los ascensos?
No, muchos médicos hospitalarios lo sabemos. Estas personas manejan hospitales e instituciones, destruyendo la carrera profesional, la motivación y la ilusión
de los médicos. La adulación, la sumisión
y la simpatía hacia estas personas pueden ser más importantes que el trabajo,
la investigación y el estudio, a la hora de
conseguir un ascenso. Una gran mayoría
de la gente que conozco ha ascendido
por motivos que nada tienen que ver
con la profesión y la Medicina. En una
nación democrática del siglo XXI, estos
personajes no deberían tener cabida
dentro de los colectivos hospitalarios.
¿Está usted satisfecho con lo que le
ha dado la Medicina?
Muy satisfecho. La Medicina me ha permitido desarrollar mi vocación asistencial, docente e investigadora, me ha proporcionado compañeros y amigos en mi
trabajo hospitalario, me ha brindado el
contacto con el enfermo y de una forma
tan directa como es la cirugía, me ha dejado luchar contra el dolor y la enfermedad, y lograr con éxito curar o al menos
paliar los síntomas de la misma, y me ha
dado los ingresos suficientes para que mi
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
familia y mis hijos vivan desahogadamente.
¿Y cuáles han sido sus aportaciones
más destacadas a la profesión?
He aportado investigaciones sobre el estudio de los ganglios y vías linfáticas en
el cuello, orientadas principalmente al
tratamiento y diagnóstico del cáncer de
tiroides. También he propuesto una intervención –la linfoflebostomía internaen el tratamiento de la ascitis por cirrosis, que creo fue útil en su día. En el terreno de la patología mamaria, en nuestro hospital fuimos pioneros en España
en realizar la cirugía conservadora en el
tratamiento del cáncer de mama a finales de los años 70, y en estos últimos
años hemos introducido las técnicas del
ganglio centinela, del Roll y del Snoll,
junto con la Medicina Nuclear, lo que está logrando que a las mujeres portadoras de cáncer de mama se les esté operando con altas posibilidades de curación, con unas cirugías cada vez menos
agresivas y que muchas veces pueden
realizarse en régimen de cirugía ambulatoria.
¿Cómo ve el futuro de la especialidad?
Con campos cada vez más numerosos y
amplios. El cirujano tiene que tener una
formación de base amplia en todos los
terrenos de la cirugía general y, después,
dedicarse a un área determinada. La amplitud de conocimientos y la destreza
que exigen determinadas técnicas quirúrgicas hace muy difícil que un cirujano
pueda dominar los trasplantes de órganos y, a la vez, la cirugía laparoscópica o
la oncológica, junto a otras parcelas como la coloproctología o la cirugía endocrinometabólica.
Una trayectoria muy completa
● Cursó
la Licenciatura de Medicina en la Universidad Complutense (1965) y obtuvo el Premio Extraordinario de su promoción. Grado de Doctor por la UCM
(1969).
●
Investigación: Becario por la Universidad de Barcelona. Ha realizado trabajos sobre tirolinfografías y ha propuesto una nueva intervención denominada ‘linfoflebostomía interna en el conducto torácico en el tratamiento de la ascitis’, junto a
conferencias y publicaciones en España y en el extranjero. Introdujo en el Hospital 12 de Octubre la técnica de la cirugía conservadora en el cáncer de mama
(1976), junto a la investigación del ganglio centinela y de las técnicas de Roll y
Snoll en el tratamiento del cáncer de mama incipiente. Galardonado con el Premio de Investigación a nivel nacional por la Real Academia Nacional de Medicina (1978).
● Docencia Universitaria: Profesor ayudante en la I Cátedra de Patología Quirúrgica
(1968), que continuó en la Universidad Complutense en el Departamento de Cirugía del Hospital 12 de Octubre, como profesor adjunto durante 14 años consecutivos, y posteriormente como profesor titular interino y como profesor asociado. Ha dirigido 22 cursos de la especialidad y ha sido profesor encargado de
cursos del doctorado de la UCM. Ha escrito siete libros de diversas materias dentro de la Patología Quirúrgica. Profesor universitario invitado para la realización
de cursos en América durante varios años.
● Actividad
¿Cuál es su estado de ánimo y qué
piensa hacer cuando se jubile?
Estoy feliz y tranquilo, siempre he ayudado a quien me lo ha pedido y nunca he
hecho daño a nadie, lo que me ha proporcionado algo tan importante como
tener la conciencia tranquila. El día que
me jubile me orientaré hacia otras muchas facetas de la vida que me apasionan y que en estos años pasados, por mi
dedicación total a la Medicina, apenas
he podido disfrutar. Me dedicaré a la familia y a los múltiples hobbies que tengo
en esta maravillosa vida. Además, le
confesaré un secreto: no sé aburrirme.
16
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
asistencial: Médico interno por oposición del Hospital Clínico de Barcelona y cirujano de dicho hospital, también por oposición. Ha ganado por oposición las plazas de médico de la Beneficencia Municipal de Barcelona, del Hospital Valle de Hebrón, y de jefe de sección de Cirugía en el Hospital 12 de Octubre
(1976). Es cirujano numerario por oposición del Ayuntamiento de Madrid y en
1980 fue nombrado jefe del servicio de Cirugía del Hospital Monográfico de Asepeyo.
● Ha participado en congresos nacionales, europeos y americanos con más de 100
intervenciones como moderador o ponente. Ha publicado un centenar de trabajos. Fue presidente durante 10 años de la Sociedad Hispano Mexicana de Medicina, organizando y dirigiendo varios congresos en dicho país. También presidente de la sección de Patología Mamaria de la Asociación Española de Cirujanos y
es asesor científico del ICOMEM. En 1980 fue nombrado, por concurso nacional,
Académico Correspondiente de la Real Academia Nacional de Medicina, donde
sigue realizando su actividad profesional con conferencias y trabajos.
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
Declaración de la Comisión Central
de los médicos en relación
de las personas ingresadas
Introducción
1. Las instituciones sanitarias establecen sus normas de comportamiento
según sus valores, principios y objetivos. Estas normas afectan a pacientes, médicos, otros profesionales, acompañantes de los pacientes
y, en consecuencia, a las relaciones
entre ellos, las cuales pueden discurrir por cauces muy diversos, pudiendo verse afectadas por múltiples factores.
2. Cuando en una familia un miembro
padece una enfermedad crónica es
la familia la que pasa a ser la cuidadora principal del paciente, sobre
todo si el paciente está en las edades extremas de la vida.
Tanto la persona cuidadora como
los demás miembros de la familia
son la principal fuente de apoyo
emocional y social del paciente y
quienes le pueden ayudar en la enfermedad. Esto conlleva un desgaste que puede suponer que se desencadenen situaciones de conflicto
y a veces de enfermedad de otros
miembros de la familia.
3. Cada individuo o grupos de individuos al comportarse moralmente se
guían por determinados valores,
principios y normas de conducta.
Los valores son pautas y guías de
nuestra conducta y son inseparables
de la ética. El médico muchas veces
tiene que hacer de mediador entre
la familia y el sistema sanitario, estando obligado por su propia ética y
responsabilidad, así como por exigencia de la Ley, a desarrollar una
práctica clínica adecuada y responsable, siempre ejemplar.
Planteamiento de la cuestión
4. La ética médica en sentido ordinario
trata de los problemas relacionados
con valores que surgen de la relación entre médico y paciente. Estos
principios éticos se han hecho más
profundos y se han extendido a toda una gama de valores que van
18
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
más allá de la relación entre médico
y paciente, abarcando también la
relación entre el médico y la comunidad (entorno del paciente) y la relación recíproca médico-enfermofamiliares-comunidad. Las relaciones entre el médico y el paciente y
entre el médico y los familiares del
paciente constituyen una parte importante de los complicados problemas de la ética médica.
5. En su labor diaria el médico se debate en el problema ético del cumplimiento de las normas sociales y de
las necesidades individuales. Su deber como médico es tratar al enfermo para devolverlo a la sociedad. En
esa lucha diaria interviene la comunicación como eslabón fundamental en la relación médico-paciente.
Del modo cómo se lleve a cabo esta
comunicación dependerá el éxito o
no de la labor médica, ya que la comunicación, cuando es la adecuada, adquiere valor terapéutico y su
connotación es aún mayor cuando
intervienen los familiares.
6. Lo complejo de esta relación radica a
veces en la forma y las vías de comunicación con el enfermo y los familiares. En la medida en que los familiares tengan una mayor y mejor
comprensión del problema, mejores
serán las relaciones del conjunto
médico-enfermo-familiares.
7. Cuando las cuestiones son graves y
afectan a la vida de las personas, como con frecuencia sucede en la Medicina, es preciso dedicar todo el
tiempo necesario para la explicación
de los problemas que atañen al en-
fermo y que implican una valoración por parte de la familia. De esta
interrelación depende en muchos
casos la evolución de la enfermedad
en el paciente, y de la comprensión
familiar su más pronta recuperación. Una información médica adecuada, como base de una armoniosa comunicación con los familiares
del paciente, ayudará mucho en el
desarrollo de la labor médica.
8. En la mayoría de los casos los médicos nos enfrentamos con dos obligaciones: darle al paciente la autonomía que me+rece en la medida
de sus posibilidades y brindarle la información más correcta y adecuada
posible a los familiares. La aplicación
de estas reglas nunca debe ser rutinaria.
9. Los familiares reaccionan a su manera ante la enfermedad. Una percepción inadecuada de la situación, o
una reacción anómala o patológica
a ella, dificulta más la realización de
los procedimientos terapéuticos y
de rehabilitación y reduce la eficacia
de la intervención. El médico ejerce
una gran influencia en las actitudes
y las reacciones personales de los familiares respecto a la enfermedad.
10. Desde el inicio del proceso asistencial, a través de las informaciones
que el médico transmite sobre el estado del paciente, comienza un
complicado proceso en el que los
familiares tienen que llegar a una
comprensión adecuada y completa
de la situación actual y futura. Al
principio las dudas serán muy importantes por el desconocimiento
del tema y el estrés que origina la
enfermedad de un familiar cercano.
11. En el proceso de comunicación a
los familiares influye el nivel de formación del individuo que recibe la
información, sus creencias, su cultura y su capacidad intelectual. También influye el número de familiares
presentes, puesto que la información puede ser brindada a todos o a
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
de Deontología sobre la actuación
a los acompañantes
en centros hospitalarios
uno sólo y de éste a los demás.
Cuando el médico informa al familiar el diagnóstico del paciente puede determinar qué elementos son
los adecuados para el familiar con el
que está hablando. Hay informaciones que no sólo no son necesarias
sino que pueden resultar hasta indeseables. Por todo ello, en caso de
conflicto, es muy importante identificar al familiar o cuidador responsable.
12. Si el familiar que recibe la información no es idóneo por sus características personales estaríamos adentrándonos en otro problema, ya que
si no interpreta bien o no tiene la capacidad necesaria para asimilarla
surgen otras dificultades que van
complicando el proceso. El médico
siempre debe tener presente que,
en la mayoría de los casos, los problemas éticos en la relación con los
familiares de los pacientes surgen
como consecuencia de errores en la
comunicación–información.
13. La información a la familia de los
pacientes debe cumplir los principios de la ética médica. Los interrogantes familiares derivan de su desconocimiento sobre la materia y del
interés por ver sano a su familiar,
pero son el motor que rigen su conducta. Por eso el cumplimiento de
los principios de la ética médica es
un factor que contribuye al buen
desarrollo de la relación médico -paciente-familia.
14. En ocasiones, el familiar o acompañante del paciente es médico, lo
cual puede facilitar algunos aspectos de la comunicación, pero hacer
problemáticas ciertas actuaciones.
Ello dependerá de su forma de ser,
sentimiento de obligación, responsabilidad o protagonismo, y de su
propio conocimiento del proceso
por su experiencia o especialidad, lo
cual le puede conducir a tomar actitudes erróneamente intervencionistas o de observación y crítica poco
colaboradoras. La calidad de la opinión profesional se desvirtúa si el intercambio sereno y racional de pareceres degenera en agresión verbal.
La garantía de la expresión en libertad es fundamental, pero los debates deben transcurrir por cauces deontológicos de corrección y de respeto a la dignidad de las personas e
instituciones.
15. En la relación médico-pacien-
te-familiares pueden surgir diversas
situaciones conflictivas, para las que
cada hospital puede haber diseñado
protocolos de actuación diferentes
o ésta dependerá directamente del
médico, de su buen hacer y sus habilidades de comunicación. Algunas
cuestiones son habituales:
a) ¿Se debería facilitar que los
acompañantes estuvieran presentes durante las intervenciones del equipo sanitario, siempre
que el enfermo lo solicite o, ante
la imposibilidad de solicitarlo, lo
desee su acompañante?
b) ¿Se debería proporcionar a los
acompañantes información escrita sobre las actuaciones diagnósticas previstas para el paciente durante los días de hospitalización, así como sobre los tratamientos prescritos, siempre que
el enfermo lo solicite?
c) En el caso de cuidadores especialmente cualificados, especialmente en el caso de médicos
acompañantes:
1. ¿Convendría invitarles a
participar en la toma de decisiones respecto al problema
del paciente ingresado como
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
19
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
forma de mejorar la humanización asistencial o, por contra, hay alguna razón de interés para el paciente que hace
deseable excluir a los médicos-acompañantes de la toma de decisiones llevadas a
cabo en la atención hospitalaria?
2. En el caso de que el médico
acompañante perciba algún tipo de desatención hacia el paciente y/o retraso en la adopción de medidas adecuadas
para problemas colaterales
por parte del médico responsable durante su ingreso, después de haber intentado comentar el problema con éste,
¿cuál es el proceder adecuado
buscando lo mejor para el enfermo: abstenerse de cualquier iniciativa, dar el tratamiento sin que quede constancia, o dar orden de tratamiento a enfermería, asumiendo la responsabilidad mediante identificación (firma y
número de colegiado) en la
hoja de evolución?
3. Ante una situación percibida por el médico acompañante como de mala praxis por
parte del médico responsable
hacia el paciente hospitalizado, ¿a qué organismos habría
que informar: al servicio de
atención al paciente, al comité
asistencial de ética, al jefe de
servicio, al director del centro
hospitalario...?”
16. Si el médico tiene en cuenta los interrogantes de la familia además de
los del paciente podrá contribuir a
promover un funcionamiento más
saludable de todos los afectados. La
mejor manera es establecer una relación justa y mesurada con los miembros de la familia e implicarles, en la
medida de lo posible, como colaboradores en la asistencia al enfermo.
17. La muerte del paciente hospitalizado
supone una de las situaciones más
difíciles que debe afrontar el médico,
pero también puede suponer una de
las experiencias más enriquecedoras
y de gran intensidad emocional, al
ayudar a resolverla en los miembros
de la familia que se enfrentan a esta
situación. No todos viven el duelo de
20
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
la misma manera, dependiendo de
su relación con el paciente, de su conocimiento de la situación y de la historia de la enfermedad.
Principios éticos y deontológicos
18. La colegiación profesional establece
unas relaciones de sujeción especial
donde las normas de deontología
profesional no constituyen simples
tratados de deberes morales sin consecuencias en el orden disciplinario.
Podría pensarse que al ser obligatoria
la colegiación podría limitar esta sumisión. No es así, pues toda actuación médica debe desarrollarse dentro del campo deontológico marcado
por el Código de Ética y Deontología
Médica (CEDM) y la Organización
Médica Colegial debe tener el máximo interés en salvaguardar y velar
por que sean observados los principios deontológicos del CEDM, siendo
este uno de sus fines fundamentales.
19. Existen varios artículos del actual
CEDM que arrojan luz sobre las situaciones objeto de esta Declaración:
El artículo 31 indica:
1. La confraternidad entre los médicos es un deber primordial y sobre
ella sólo tienen precedencia los
derechos del paciente.
2. Los médicos deben tratarse entre
sí con la debida deferencia, respeto y lealtad, sea cual fuere la relación jerárquica que exista entre
ellos.
3. Los médicos compartirán sin ninguna reserva, en beneficio de sus
pacientes, sus conocimientos
científicos.
4. Los médicos se abstendrán de criticar despreciativamente las actuaciones profesionales de sus colegas. Hacerlo en presencia de los
pacientes, de sus familiares o de
terceros es una circunstancia
agravante.
5. La relación entre los médicos no
ha de propiciar su desprestigio
público. Las discrepancias profesionales han de ser discutidas en
privado o en sesiones apropiadas.
En caso de no llegar a un acuerdo
acudirán al Colegio, que tendrá
una misión de arbitraje en estos
conflictos.
6. No supone faltar al deber de confraternidad el que un médico comunique a su Colegio, de forma
objetiva y con la debida discreción, las infracciones de sus colegas contra las reglas de la ética
médica o de la práctica profesional. Tampoco cuando el médico
actúe dentro de los límites propios de la libertad de expresión.
El artículo 32. 2 especifica que El
médico no interferirá en la asistencia
que esté prestando otro compañero.
No se considera interferencia la situación de urgencia o la libre consulta
por parte del paciente a otro médico,
quien le advertirá, sin embargo, del
perjuicio de una dirección médica
múltiple no consensuada.
El artículo 37 del CEDM concreta: El
médico está obligado a promover la
calidad y la excelencia de la institución en que trabaja. Secundará lealmente las normas que tiendan a la
mejor asistencia de los enfermos.
Pondrá en conocimiento de la dirección del centro las deficiencias de todo orden, incluidas las de naturaleza
ética, que perjudiquen esa correcta
asistencia. Y si no fueran corregidas
las denunciará ante el Colegio de
Médicos o a las autoridades sanitarias, antes de hacerlo a otros medios.
20. En consecuencia, el equipo sanitario, el médico responsable o el profesional que atiende a un paciente son
los únicos competentes para valorar
la necesidad y conveniencia de la presencia de acompañante de un enfermo durante su estancia hospitalaria.
Los médicos que le asistan deben ser
especialmente sensibles a las peticiones que, razonablemente, solicite el
propio paciente y procurarán satisfacerlas siempre que ello no vaya en
detrimento de la propia asistencia del
paciente o de terceros. Serán los médicos los que establezcan las condiciones de tiempo y lugar de este
acompañamiento.
21. Se deberá proporcionar a los enfermos y al acompañante la mejor y máxima información que proceda durante su asistencia, y se valorará la información que éstos puedan aportar
para mejorar el curso clínico del paciente. Es obligado hacer un esfuerzo
de comunicación por todas las personas implicadas en orden a conseguir
dicho objetivo.
NOTICIAS
22. El médico que es familiar o acompañante de un paciente hospitalizado
tienen un plus de responsabilidad y
está llamado especialmente a dar
ejemplo de comportamiento exquisito en el trato y respeto con el personal sanitario que atiende al paciente.
Si es conocedor de determinadas circunstancias o datos que puedan ser
útiles para la asistencia clínica, deberá solicitar una entrevista con el colega médico responsable del paciente,
y percibir el asunto como si de una
interconsulta se tratara. El médico
responsable de la asistencia tomará o
no en consideración la información o
las observaciones que se le hagan,
con el máximo respeto que como
médico merece el colega informante.
23. El médico acompañante no interferirá en la asistencia que esté prestando otro colega, pero, si en el curso de
un acto médico, se percatase de que
existe una complicación o un error en
el diagnóstico o en el tratamiento,
tiene no sólo el derecho sino la obligación de hacerlo saber respetuosamente al médico responsable del paciente, y, si fuese desoído, al jefe inmediato del médico responsable o a
la dirección del servicio u hospital.
24. En ningún caso estaría justificado,
salvo en la situación del deber de socorro o por estado de necesidad, que
un médico ajeno al servicio y en su
condición de visitante o acompañante prescriba o dé órdenes directas al
personal sanitario sobre un paciente.
Independientemente de las medidas
que se adopten ante un desacuerdo
absoluto con la atención recibida,
siempre existe la posibilidad de solicitar el alta voluntaria y, si procede, la
reclamación de responsabilidades.
25. El CEDM garantiza al médico la libertad profesional, existiendo el derecho de utilizar diferentes canales
para denunciar las deficiencias del
sistema sanitario. La confraternidad
profesional es un valor muy cualificado y necesario para la calidad de la
atención sanitaria, siempre subordinada al mejor servicio de los pacientes, de modo que jamás podrá hacerse un uso corporativista y cómplice
de ella en contra de los intereses del
paciente. La confraternidad colegial
excluye el empleo de palabras cáusticas, irónicas o infamantes, que buscan más el descrédito del colega que
la crítica serena de sus ideas y actuaciones.
26. Las relaciones que vinculan a los colegiados entre sí no son ordinarias,
pues imponen deberes que están por
encima de la norma común. Siempre
es condenable la maledicencia y la
crítica despectiva entre colegas.
27. Es aconsejable que sea siempre un
mismo médico quien proporcione in-
DEL
COLEGIO
formación a los acompañantes a una
hora determinada. Es conveniente
que exista un familiar responsable,
quien será el encargado de otorgar y
recibir información de la condición
del paciente y éste, a su vez, será el
que informará al resto de la familia,
evitando de esta forma malos entendidos.
28. El médico tiene derecho a que los
pacientes le otorguen un trato de
acuerdo a su dignidad humana, respetando en todo momento sus convicciones personales y a que, de igual
manera, siempre que las circunstancias lo hagan necesario, dicho trato
se haga extensivo de parte de los familiares del paciente.
Conclusiones
Primera. Son obligadas la cooperación,
la lealtad y la integridad en las relaciones interpersonales, respetando
las actuaciones de los demás.
Segunda. En la labor de comunicación
es primordial lograr que paciente y
familiares tengan una imagen real y
adecuada de la enfermedad, logrando así que participen conscientes y
activamente en la recuperación.
Tercera. El médico ha de realizar una valoración adecuada a la hora de estimar a quién le va a dar información
sobre el paciente.
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
21
NOTICIAS
DEL
385.S/41/264/09
COLEGIO
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Se necesita un mínimo de alumnos para la realización de los cursos
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LABCATAL y ANET (Asociación 0,6
Nacional de Elementos Traza)
Introducción al Uso de Blogs como
Día 14 de 16:30 a 20:30 h.
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Día 21 de 19:30 a 21:30 h.
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Tratamiento de las Enfermedades
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Reanimación y Terapéutica del Dolor,
ñanza en Anestesiología. Enseñanza Postuniversitaria de Anestesiología y Reanimación de Madrid
Lugar de celebración: Castillo de Magalia (Las Navas del Marqués)
Curso Teórico-Práctico de Cirugía
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1,9
Menor para Médicos de A.P. (Inscripción individual)
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Día 28 de 19:30 a 21:30 h.
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Tratamiento de las Enfermedades
Nacional de Elementos Traza)
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22
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
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Tratamiento de las Enfermedades
Digestivas y Endocrinas
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385.S/41/264/09
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4,4
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Nacional de Elementos Traza)
Día 5 de 17:00 a 19:00 h.
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15:00 a 20:00 h.
450 €, resto
Urgencias y Emergencias
525 € (incluye cafés y comida de trabajo)
Curso de Análisis Estadístico con SPSS Días 10,11,17,18,24 y 25
100 €
Abierto
Solicitado
Aplicado a la Investigación (XII Edición) de 16:30 a 20:30 h.
Lugar: Aula Informática
Salud 2.0: Nuevas Herramientas
Día 11 de 17:00 a 19:00 h.
Gratuito
Abierto
Área Científica Menarini
Solicitado
Aplicadas a la Medicina
Taller Práctico de Suturas
Días 15 y 16 de 16:00 a 21:00 h.
Gratuita
19 octubre
Área Científica Menarini
1,7
Inscripción individual (Imprescindible haber realizado previamente el Curso Teórico-Práctico de Cirugía Menor para Médicos de A.P.)
V Curso Taller de VMNI
Del 15 al 19
Información e inscripciones:
Neumomadrid
Solicitado
[email protected]. Telf.: 91 564 35 25. Fax: 91 745 10 04
VII Seminario: Oligoterapia y
Día 11 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuito
Abierto
LABCATAL y ANET (Asociación 0,3
Geriatría
Nacional de Elementos Traza)
VI Seminario: La Oligoterapia en el
Día 18 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuito
Abierto
LABCATAL y ANET (Asociación Solicitado
Tratamiento de las Enfermedades
Nacional de Elementos Traza)
Psíquicas
XXI Jornada Nacional de Ecografía
Día 19 de 8:30 a 18:00 h. Jornada
Socios AEED Abierto
AEED (ASoc. Esp. Ecografía Solicitado
Digestiva
Completa
150 €, no socios 175 €
Digestiva
Programa, información e inscripciones: www.ecodigest.net<http://www.ecodigest.net>
Capacitación en Hipnosis Clínica
Del 19/XI al 28/05/2011
Soc. Esp de Med. Psicosomática
4,6
(3ª Edición)
Info. e inscrip.: Secretría SEMP y PM
(SEMP) y Psicología Médica (PM)
telf.:91 518 51 98 / 91 528 89 27
Curso de Puericultura y Pediatría
Del 20/XI al 2/VI/2011. 309 hs. lectivas 2.100 € Infor. e inscrip.: Secretaría Scdad. Esp. de Puericultura
Preventiva Curso XXVI- 86 Promoción teórico-prácticas
Telf.: 91 4294797 (de 16:30 a 20:30)
E-mail: [email protected]
Créditos para los distintos módulos: Mod I: 9,1 (equiv. 56 hs), Mod II: 10,5 (equiv. 65 hs),
Mod III: 11,2 (equiv. 69 hs), Mod IV: 11,2 (equiv. 69 hs) , Mod V 8,1 (equiv. 50 hs)
Curso de Actualización en DrogodeDel 22 al 26 de 9:00 a 13:30 h.
Gratuita
Abierto
Agencia Antidroga de la CAM 3,2
pendencia para Atención Primaria
y AMAPA
Curso Teórico Práctico Básico en
Días 24,25 y 26 de 16:00 a 20:00.
300 €
Ethicon Endo-surgery, Grupo
1,7
Cirugía Endoscópica con Simuladores. 12 hs lectivas. Sólo 8 alumnos
Taper, Richard Wolf
Evolución y Estado Actual (6ª Edición). Dirigido a Especialidades Quirúrgicas. Como material de estudio se entregará el tratado “Cirugía endoscópica básica” del
director Dr. C. Cerquella Hernández (J. Serv. de Cirugía Gral. y Aparato Digestivo del
Hospital Central de la Cruz Roja)
VII Seminario: Oligoterapia y
Día 25 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuito
Abierto
LABCATAL y ANET (Asociación 0,3
Pediatría
Nacional de Elementos Traza)
Teórico-Práctico de Cirugía
Días 29 y 30 de 16:00 a 21:00 h.
Gratuita
9 noviembre
Área Científica Menarini
Solicitado
Menor para Médicos de A.P. (Inscripción individual)
FECHAS POR DETERMINAR
Curso Práctico Sanitario de OMI-AP
(software en Atención Primaria)
4 días de 16:00 a 20:00 h.
16 horas lectivas
200 € (realizar preinscripción)
11 plazas (1 puesto por alumno)
Asís Consultores
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
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NOTICIAS
DEL
COLEGIO
Cursos próximos a realizar
385.S/41/264/09
Curso
Fechas
Comienzo
Entidad
Créditos
plazo
colaboradora
inscripción
Taller de Memoria/Taller de Autoestima
Dra. Durán 609 219 955
Detección Precoz del Autismo en
10 h. lectivas
40 €
Abierto para preinscripciones gratuitas
1,7
la Consulta del Pediatra
Fechas por determinar cuando se complete un grupo de interesados
Curso de Soporte Vital Cardiovascular 3 días (20 h. lectivas)
450 €
(Abierto para
SEMES-AHA
5
Avanzado (SVCA)
Máximo 24 alumnos
pre-inscripciones gratuitas)
Curso de Soporte Vital Básico para
2 días (12 h. lectivas)
135 €
(Abierto para
SEMES-AHA
5
Personal del Equipo de Salud SVB-DESA Máximo 24 alumnos
pre-inscripciones gratuitas)
Inteligencia Emocional en la
12 h. lectivas (1 día a la semana,
75 €
(Abierto para pre-inscripciones gratuitas)
Solicitado
Comunicación: cómo crear Relaciones 3 semanas consecutivas). Horario tardes
Nº máximo de alumnos: 20
más Fluidas en el Equipo de Trabajo, con los Pacientes y en el Ámbito Personal
Fisiología y Disfunción del Endotelio 4 días (12 h. lectivas)
40 €
(Abierto para pre-inscripciones gratuitas)
Solicitado
Vascular. Riesgo Cardiovascular en
Horario tardes
Distintas Patologías de Base Inmunológica y/o Metabólica
Taller de Insulinización
6 hs. lectivas por la tarde
30 €
Abierto para preinscripciones gratuitas
Solicitado
Introducción al Análisis Estadístico con 5 Días. 20 hs. lectivas de 16:00 a
100 €
Abierto para preinscripciones gratuitas
2,2
Stata Aplicado a la Investigación Clínica 20:30 h. Máximo 22 alumnos
Introducción a la Medicina Psicosomá- 9 hs. lectivas, 1,5 hs. semanales en
50 €, abierto para preinscripción gratuita
tica. Un Enfoque Psicoanalítico
horario de tarde
(Grupos de 20 alumnos))
Curso de Formación Médica en
12 fines de semana (cada año académico) 1.400 €
Abierto
Acreditado por SEAFORMEC y EACCME
Homeopatía 1er Año (3ª edición)
viernes y sábado de 9:00 a 14:00 y
Consultar inscripción por módulos
de 16:00 a 20:00
Curso de Fotografía Digital para
12 hs. lectivas. 22 alumnos máximo
180 € (Abierto pre-inscripciones Inst. de Imagen Médica y
Medicina
gratuitas)
Científica)
Introducción al Meta-Análisis de
2 días, tarde, 8 hs. lectivas
100 € (Abierto pre-inscripciones gratuitas)
Estudios Clínicos
11 alumnos máximo. Lugar celebración: Aula Informática (2ª jornada)
Taller de Prevención, Control y Manejo 12 hs. lectivas. (4 hs/día)
80 € (Abierto pre-inscripciones
Grupo CRECE
de la IRA y Hostilidad en la Atención Máximo 20 alumnos
gratuitas
a los Usuarios de Servicios Sanitarios
La Salud Emocional en la Actividad
20 hs. lectivas. (en dos días y medio)
170 € (Abierto pre-inscripciones
Sanitaria. El “Neurolíder” (AutolideMáximo 30 alumnos
gratuitas
razgo para liderar... marcando diferencias)
Formación Continuada online
Matrícula
INFORMACIÓN Y OPCIONES DE MATRÍCULA: CONSULTAR LA PÁGINA WEB: www.fundacion-icomem.org
Formación MIR online: Preparación al examen MIR ARENAMIR (prueba gratuita durante 15 días)
Entidad colaboradora: ELSEVIER
Formación Médica Continuada online: Canal TV ICOMEM. Enfermedades Infecciosas: Hepatitis Vírica, V Curso de Actualización de Urgencias.
Otros cursos acreditados online (proximamente)
Formación Médica Continuada online UNIVADIS: Cursos transversales y por especialidades médicas. Gratuito
Máster Universitario Oficial de Prevención de Riesgos Laborales Entidad colaboradoras GRUPO IMF FORMACIÓN-CEU UNIVERSIDAD SAN PABLO (consultar
opciones de Matriculación y Convalidación)
Formación Inglés Especializado para Médicos Doctors’English Entidad colaboradora: Burlington English. Matrícula 6 meses: 199 €
Agencia Mundial de Información y Congresos Médicos Entidad colaboradora: Gesfar Media, SL. Consulta gratuita de Congresos Nacionales e Internacionales
Formación Universitaria en Cuidados Paliativos (en colaboración con la Universidad de Valladolid)
Máster en Cuidados Paliativos de la Universidad de Valladolid.
Título propio Universidad de Valladolid. Consultar plan de estudios, metodología de trabajo e inscripción eln la página Web.
Curso de Especialista Universitario en Medicina Paliativa Avanzada de la Universidad de Valladolid
Título propio Universidad de Valladolid. Consultar plan de estudios, metodología de trabajo e inscripción en la página Web.
Cursos de idiomas
Inglés para Médicos
XI/10 a VI/11. 1día semana de 20 a 21:30 h. 225 € cuatrimestre. Lugar: ICOMEM Sede Esparteros
Distintos grupos de nivel, mínimo 6 alumnos y máximo 12. Posibilidad de incorporarse durante el curso. Prueba de nivel: consultar en www.fundacion-icomem.org
Idiomas para Médicos
1día semana de 18:00 a 20:00 h. 64 € mes. TAGGEL
Abiertas preinscripciones gratuitas (mínimo 5 alumnos y máximo 8). Próximas pruebas de nivel: alemán, francés, japonés,
rumano,ruso y húngaro; contactar con departamento de Formación Continuada.
Español para Médicos Extranjeros
Consultar precios y horarios en Formación Médica Continuada TILDE
Curso de idiomas a distancia
Curso de inglés para el automóvil. 6CDs, 60 € total.
Posibilidad de tutorización personalizada. Entidad colaboradora: Campus Formación Técnica
Idiomas en el Extranjero - HIGH EDUCATIONAL ESTUDIES - HES IDIOMAS 2010
www.fundacion-icomem.org
(Empresa especializada en la organización y promoción de programas y cursos
(Formación Continuada/Cursos Presenciales/Idiomas para médicos)
de idiomas en el extranjero, así como campamentos de verano. Condiciones
económicas especiales para los médicos colegiados de Madrid)
Cursos de informática
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Del 20 al 29/X, de 11:00-13:00 h.
(excepto fines semana)
Windows XP y Word - nivel iniciación
Del 15 al 24/XI, de 11:00-13:00 h.
(excepto fines semana)
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Para la obtención del diploma acreditativo de un curso, es necesaria la asistencia mínima del 90% en cursos de más de 20 horas y
de la totalidad en el caso de cursos de menos de 20 horas de duración
Información e
inscripciones:
Formación Continuada
del ICOMEM
Telfs.: 915385118 y
915385305 Fax:
915385383
[email protected]
TU OPINIÓN NOS INTERESA: haznos llegar tus sugerencias y/o reclamaciones a nuestro buzón por correo ordinario o electrónico
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Madrid Médico/septiembre/Nº 132
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Aprovecha las ventajas de estar colegiado
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Nuevo
Seguro de viajes para el colegiado, cónyuge e hijos fiscalmente a
su cargo o que convivan en su domicilio, en sus desplazamientos a todos los países el mundo, excluidos los
que tengan terror o guerra.
Concertado con Asitur.
Póliza nº 1/63/5248734
Telf. en España: 902 54 72 55
Telf. en el extranjero: +3491 807 34 64
La cuota colegial es deducible de
los ingresos por trabajo o actividad
profesional en el IRPF, pudiendo llegar el ahorro hasta el 45% del importe total cuando se tributan tipos máximos
(45.900 €).
Seguro de vida de 6.000 euros en
caso de muerte natural, y de 12.000
si el fallecimiento es por accidente. El
valor aproximado en contratación individual es: persona de 30 años, 15 €/año; de
45 años, 36 €/año; de 60 años, 130 €/año.
Ayuda a los colegiados afectados de
patologías asociadas al ejercicio de la
Medicina (estrés, burnout, mobbing, toxicomanías…) a través de la Comisión de Ayuda y Prevención al Médico
(CAYPAM), formada por una veintena de
colegiados, y la colaboración de la Asesoría Jurídica.
Tel. 91 538 51 04
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aplazado de seis meses, sin intereses ni comisiones. Todas se pueden solicitar en el
Banco Popular.
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lunes y jueves, de 11 a 13:00 horas.
Habilitación gratuita del cobro
de honorarios a las aseguradoras. Tel.: 91 583 51 13
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clínicas y monográficas realizadas por Médicos Residentes.
Un premio de 1.200 €, otro de 750 y 8 de
450 (total: 5.550 €).
gresos.
15.000 € en bolsas de ayuda
a la investigación por comunicaciones presentadas en con-
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a buscar empleo o a mejorar tu
situación laboral. 91 538 51 00.
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Ayudas a médicos inválidos, jubilados, viudas/os de médicos y jubilados en distintas situaciones, complementando pensiones hasta una determinada cuantía. Los huérfanos estudiantes menores de 25 años tienen becas de
entre 1.863 y 2.400 € por curso académico.
Asesoramiento fiscal y laboral en asuntos relativos a Seguridad Social, constitución de sociedades mercantiles, contratación laboral,
jubilación, sanciones, bajas por I.T., ejercicio de la profesión por cuenta propia, IRPF,
IVA, etc. Las consultas se podrán realizar
personalmente de lunes a viernes, de 8,30
a 14,30 horas, preferentemente con cita
previa en los teléfonos 91 538 51 06 y 07.
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hasta que estos niños cumplan 6
años. Renovación del 15 de febrero al 30
de marzo de 2010. Más información en:
www.icomem.es (Prestaciones y ayudas).
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● Ayudas de 150 € brutos para los
colegiados con hijos en enseñanza
primaria y secundaria.
● 100 ayudas de 300 € brutos para los colegiados que tengan hijos estudiando en la
Universidad. Renovación del 15 de febrero al 30 de marzo de 2010. Más información en:
www.icomem.es (Prestaciones y ayudas)
8
Tarjetas de crédito. Visa Classic: sin
cuota de entrada ni mantenimiento y
cobertura de 180.300 €. Visa Oro:
sin cuota de entrada y descuentos en las
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601.000 € en seguro de accidentes. 4B: sin
cuota de entrada ni mantenimiento el pri-
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publicación es un foro de opinión cultural
destinado a un público muy formado, y con
intereses más amplios a los de su ámbito laboral. Con el descuento, el precio anual es
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toda la revista) , y 35,40 €, las suscripción
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primeros 12 meses de estancia sobre los precios vigentes en cada
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sobre los precios de los servicios complementarios (rehabilitación, fisioterapia, podología,
análisis clínicos y peluquería) durante el mismo periodo de 12 meses.
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protocolos clínicos y/o quirúrgicos y de investigación que
los colegiados realizan en ejercicio libre, a
través de la Comisión Científica y de Investigación del Colegio, formada por más de
200 consejeros de máximo prestigio de todas las especialidades, y que preside el
profesor Melchor Álvarez de Mon. Esta validación proporciona crédito profesional y
es un medio de defensa en caso de reclamación. Tel.: 91 409 68 59 y
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madrileños becas en sus cursos
de formación (medicina psicosomática,
etc) y descuentos en la atención psicoanalítica para colegiados y familiares.
Tel: 91 758 19 40 y [email protected]
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clínicos y radiología simple prescrita por el médico de la Consulta de Jubilados del Colegio a los médicos jubilados y sus cónyuges en los Hospitales
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o superiores al 33%, para que puedan acceder a un empleo estable y de calidad.
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Madrid y familiares.
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de la renta, el importe de las primas abonadas del seguro de responsabilidad civil del año correspondiente.
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den de alta en Vodafone: móviles y blackberrys a precio ventajoso. Paquete de Voz: tarifa plana para llamadas entre móviles a un número favorito de
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plana para envío y recepción de correo en
móvil y navegar sin límites, 40 euros/mes. Los
colegiados que ya son de Vodafone sólo pueden acceder a las tarifas, no a los terminales.
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integrada psicológica, neurológica y psiquiátrica en español e inglés,
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servicios a los colegiados y sus hijos menores. Forma también a profesionales sanitarios.
C/ Sagasta 8, 1º A (Metro Bilbao)
Tel. 91 102 06 10 y www.sinews.es
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en Psiquiatría y Psicoterapia,
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todos los colegiados madrileños y sus familiares en los tratamientos de atención
psiquiátrica y psicológica a adultos.
C/ Andrés Mellado, 19 1º D.
Telf. 91 550 15 42.
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Clínica Oftalmológica Laservisión ofrece a todos los colegiados de Madrid, cónyuges y familiares hasta segundo grado precios especiales en la intervención quirúrgica para la
corrección de la miopía mediante técnica Lasik. Ofrece también el 30% de descuento en la primera consulta, sea cual
sea la patología que la origine.
www.laservision.es y [email protected]
37
Diodoláser, gabinete especializado en depilación médica,
ofrece el 33% de descuento
para colegiados y familiares en el tratamiento de depilación por láser. En la primera visita, gratuita, se realiza el diagnóstico y presupuesto.
C/ Hermosilla, 21 1º dcha.
Telfs.: 91 829 85 23 y 655 98 62 80
[email protected]
38
Esanum es una plataforma de
formación y comunicación
exclusivamente para médicos que ofrece gratuitamente el ICOMEM
a sus colegiados, a través de
www.esanum.es podrá:
- Leer y redactar artículos de todas las especialidades
- Fortalecer su red de contactos
- Perfeccionar sus diagnósticos
- Informarse de las nuevas tecnologías médicas.
39
La cadena hostelera 5 Jotas hace a todos los colegiados de
Madrid un descuento del 10%
en todas las consumiciones-compras en
todos sus establecimientos de Madrid, Bar-
celona, Sevilla, Huelva, Las Palmas y Valencia. El descuento se aplica también al menú del día y asciende al 12% si la cuenta
supera los 100 euros. Hay también un menú especial para el ICOMEM a 27 euros
con IVA, y jamón por piezas el kilo sale a
40 euros, en vez del precio de mercado de
56 euros.
40
El Hotel Spa NIWA, que está en
Brihuega (Guadalajara) ofrece
un 20% de descuento de domingo a jueves, y el 10% en fin de semana, en cualquiera de sus paquetes y masajes orientales, a los colegiados de Madrid.
El circuito consta de spa con piscina termal, pileta tonificante, piscina vitalidad,
ducha escocesa, sauna finlandesa, baño
turco, área de relajación, gimnasio, cabinas de tratamientos y masajes.
Telfs.: 949 28 12 99 y 606 41 07 88
www.hotelspaniwa.com
41
La empresa VidaPlus Células
Madre, que se dedica a la recolección, transporte y conservación de células madre procedentes de
cordón umbilical hace un 10% de descuento a los colegiados madrileños, y dona el 5% a la Fundación ICOMEM para la
formación continuada de los médicos madrileños. La conservación se hace en la
Cruz Roja de Alemania. Telfs. 902 26 73
66 y 91 544 63 40. www.vidapluscm.com
[email protected]
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Valdeluz, compañía de centros
residenciales para mayores,
ofrece a los colegiados del ICOMEM y a todos sus familiares, hasta segundo
grado por consanguinidad o afinidad, un
8% de descuento en todas sus tarifas.
Asimismo, ofrece su servicio Respiro Familiar, por el que durante los meses de junio,
julio, agosto y septiembre, aplica un 15% de
descuento para estancias temporales (1 a 3
meses), siempre que se reserve la plaza antes
del 15 de mayo.
Más información en www.valdeluz.com
Telf. 902 414 300
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Home Personal Services Madrid
ofrece 15% de descuento en los
servicios de selección, formación,
seguimiento y gestión de Personal Doméstico y Asistencial, que se puede contratar
por horas, de lunes a viernes, interno, fines
de semana o acompañamiento en hospitales.
Home Personal Services Madrid. Velázquez,
21. 5º dcha. Tel: 91 598 08 57.
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ofrece un descuento del 2025%, sobre el importe de cada
una de las mensualidades del curso escolar,
en función de la edad del niño o niña. Dicho
descuento es aplicable en el horario de tarde del centro (14:30 a 20:30) e incluye la cena.
Más información en
escuelainfantillospinos.com
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Canarias; 5% de descuento en Circuitos y
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número mínimo de noches para poder disfrutarla. Para ello, las reservas deben realizarse a través de su página web
(www.hthoteles.com), tras solicitar las claves
de acceso por correo electrónico ([email protected]) o teléfono (91 542 51
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Madrid Médico/septiembre/Nº 132
27
OPINIÓN
“S
Causas del deterioro de la relación
médico-paciente. Y remedios
e puede haber
estudiado mucho y ser un mal médico en quien los pacientes no confíen. La
forma de tratar a los pacientes, de ganarse su confianza, de escucharles (los
pacientes tienen más ganas de hablar
que de escuchar) y de ayudarles y consolarles, de hacer que comprendan asuntos graves, no se aprende en los libros. El
estudiante sólo puede aprender todo esto mediante el contacto continuo con su
maestro, a quien inconscientemente
imitará. El paciente anhela llegar a la
consulta del médico; sus pensamientos
y sentimientos giran en torno a este hecho. El médico puede hacer todo lo necesario con rapidez y precisión, pero jamás debe dar la impresión de tener prisa o de estar pensando en otra cosa”.
Estas reflexiones no son mías, sino de
Theodor Billrroth (1829-1894), cirujano
austriaco considerado el modelo de la
nueva cirugía científica, y el que primero
practicó una gastrectomía en el mundo.
Iilustran a la perfección lo que yo, cirujano madrileño jubilado, quiero exponer
aquí: cómo se ha ido burocratizando y
deshumanizando la medicina y, más en
concreto, el trato entre el médico y el
paciente, desde principios del siglo XX
hasta hoy.
Yo procedo de una saga de médicos de
la Comunidad de Madrid. Durante cuatro generaciones (mi abuelo, el Dr. Antonio Franco Martínez, perteneció a la promoción de Medicina de 1901; mi padre,
el Dr. Antonio Franco Jaramillo, a la de
1926; mi hermana, la Dra. Mari Franco
Granado, a la de 1954; y yo, a la de
1962), mi familia ha ejercido la profesión a la vieja usanza: los pacientes se
convertían prácticamente en amigos a
los que se les escuchaba y ayudaba sin
condiciones. Hoy, ya jubilado y enfermo,
me he convertido en desgraciado testigo de cómo esa cálida relación humana
ha dado paso a que el paciente sea exclusivamente un informe dentro de un
ordenador. El médico –con muchas y
honrosas excepciones- apenas
orienta, y mucho menos escucha. Cuando entra el paciente en la consulta, el médico a
menudo ni saluda ni levanta la
cabeza del ordenador. Consulta los datos del paciente, tanto la historia como
los exámenes complementarios, se limita a confirmar el diagnóstico, teclea en
el ordenador el tratamiento y escribe el
informe sin apenas haber cambiado impresiones con el protagonista, que siempre deberá ser el paciente.
¿Qué ha ocurrido en este último siglo para que se dé esta degeneración? Es evidente que la socialización de la medicina
ha contribuido a convertir al médico en
un funcionario. Esto, unido a la masificación de los hospitales y los derechos hipertrofiados de los pacientes, ha derivado
en la práctica de la medicina defensiva: el
médico teme equivocarse y evita tener
que llegar a defenderse de las agresiones
de los descontentos.
Ya desde la antigua Grecia, la Medicina
ha sido un oficio eminentemente vocacional. Hoy en día es evidente que sigue
habiendo mucha vocación, pero esto no
OPINIÓN
es suficiente. En España, los planes de
estudios implican que sólo pueden aspirar a ser médicos los que obtengan una
nota de sobresaliente en el colegio, con
lo cual muchas vocaciones se quedan en
el camino. Luego hay que aprobar el
examen de MIR, al que se presentan
20.000 aspirantes para 2.000 plazas en
toda España, y si no se saca un buen número, no se puede aspirar a elegir ni especialidad, ni hospital, ni ciudad dónde
ejercer siquiera. La solución es renunciar
a la plaza o volver a presentarse con la
esperanza de sacar mejor número. Y
aquel que soñaba con ser cirujano en
Barcelona acaba conformándose con ser
dermatólogo en Albacete. Los más brillantes, los que consiguen colmar sus aspiraciones, sienten que tienen más derechos, por el trabajo que les ha costado
conseguirlo, que obligaciones con los
pacientes.
Otro problema es que no hay relación entre los sueldos que se pagan en la sanidad pública y la enorme responsabilidad
que se exige a los médicos, lo que de
nuevo desemboca en una medicina defensiva que sale más cara al Estado por el
exceso de pruebas complementarias que
se solicitan, con frecuencia por exigencia
del propio paciente (que además, a menudo, ya llega a la consulta autodiagnosticazo, por lo que ha leído en Internet).
El médico de cabecera del ambulatorio,
que ha visto limitadas sus funciones por
el exceso de especialidades y subespecialidades, se ha convertido en un repartidor
de volantes que pasa la consulta solito,
sin enfermera ni ayuda alguna. Su equipo
son él y su omnipresente ordenador. El
médico general, el antiguo médico de familia, debe prepararse pues como un especialista más.
¿Cómo podría resolverse esta situación?
Permítanme esbozar algunas recetas:
1- Los médicos deberían complementar
el estudio de la carrera con una
asignatura teórica y práctica sobre la
relación medico paciente, en la que
se insistiese en la importancia de la
empatía, de ponerse en los mocasines del enfermo que acude a la consulta.
2- Además del MIR, deberían contar con
un año de formación práctica hospitalaria, ambulatoria o rural en medicina
general, antes de empezar a ejercer la
carrera como máximos responsables.
Esto les permitiría practicar tanto lo
aprendido en la Universidad como el
trato con el enfermo.
3- Durante este periodo, los propios pacientes deberían valorar esta actividad
a través de cuestionarios. Y no estaría
de más que les pusiesen notas a los
médicos y que éstas contasen tanto
como las de la propia carrera para valorar su capacidad para ejercer la profesión.
Estas recetas pueden sonar utópicas e incluso perjudiciales para los intereses de
los aspirantes, pero es fundamental que
los futuros médicos estén preparados para tratar con los pacientes y que no olviden que éstos son enfermos que a menudo acuden a ellos para que les salven la
vida.
Pero no todo el peso tiene que recaer sobre los futuros médicos. La falta de tiempo que tienen los profesionales para dedicar a los pacientes debido a la masificación de las consultas es, sin duda, responsabilidad de los políticos de turno.
Dr. Antonio Franco Granado
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Madrid Médico/septiembre/Nº 132
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Dr. Emilio Blanco Tarrío
Coordinador del Área de Tratamiento del Dolor de SEMERGEN. Salamanca
Autor
Dr. Feliciano Sánchez
Médico de la Unidad Urbana de Cuidados Paliativos de Salamanca (AECC). Salamanca
Introducción
El dolor puede ser el primer síntoma de una enfermedad neoplásica,
o el aviso de una posible recidiva.
La primera valoración del dolor oncológico se hace, en la mayoría de
los casos, en Atención Primaria. Por
eso, la detección precoz puede significar para el enfermo la curación
o vivir más tiempo sin enfermedad.
En nuestro medio, muchas personas padecen o padecerán cáncer y,
según diversos estudios, en nuestro
país este síntoma llega a representar
el 74,5% de las consultas realizadas
por los enfermos oncológicos1. La
prevalencia del dolor en enfermos
oncológicos varía del 51% en las fases iniciales de la enfermedad al
74% en las fases avanzadas de ésta2.
El dolor oncológico es el dolor provocado por el cáncer o su tratamiento.
La mayoría de las veces es un dolor
crónico constante, con la aparición
de crisis de dolor intermitente, que se
denomina dolor episódico3,4.
En cuanto a la etiología del dolor,
en el 75% de los enfermos la causa
principal es la invasión directa del
tumor; en el 20% es secundario a la
aplicación de la terapia (cirugía, quimioterapia, radioterapia), y hasta
en un 5% de los casos el dolor no
está relacionado con la enfermedad neoplásica. Como hemos mencionado anteriormente, la invasión
directa por el tumor es la causa
más frecuente del dolor oncológico
y, dentro de éste, el dolor óseo es el
más común, seguido de la infiltración tumoral de los nervios5, en segundo lugar, y de la invasión de vísceras huecas, en tercer lugar6,7.
El tipo de tumor primitivo tiene
una importancia capital en la aparición del dolor oncológico8. Los tumores que en su evolución producen con más frecuencia metástasis
en huesos, como los de mama o
próstata, tienen una mayor incidencia de dolor en comparación
con otro tipo de tumores, como las
leucemias y los linfomas. El estadio
de la enfermedad también es un
factor relevante en la incidencia del
dolor8, ya que aumenta con la evolución de la enfermedad (menos del
15% de los pacientes con enfermedad no metastásica presenta dolor).
También tiene importancia la localización del tumor8; el dolor es más
frecuente cuando la enfermedad se
encuentra en la proximidad de estructuras nerviosas.
Para complicar más el cuadro, el dolor oncológico no tiene una única
causa, sino que la etiología puede
ser múltiple y, además, el paciente
oncológico no tiene una única localización del dolor, sino que puede
tener múltiples. Por otra parte, hay
variables dependientes del paciente, como la ansiedad, la depresión,
la soledad, etc., que influyen mucho en la percepción del dolor por
parte de estos enfermos8-10.
Definición y tipos de dolor
oncológico
La Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP) definió el dolor como «una experiencia sensorial y
emocional desagradable que se asocia
a un daño tisular real o potencial, o es
descrita en términos de dicho daño».
Debido a que el dolor es un trastorno
subjetivo, no existe forma evidente de
diferenciar entre el dolor que aparece
en ausencia de daño tisular y el dolor
resultante de dicho daño. De todas
formas, el dolor como forma de so-
Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 1
FORMACIÓN CONTINUADA
matización, o como depresión enmascarada, es raro en los enfermos
oncológicos y, en éstos, la aparición
de este síntoma implica, por lo general, la presencia de un proceso
patológico.
Tipos de dolor
La evaluación del dolor es un
paso imprescindible para su tratamiento adecuado. Una parte de
esta evaluación consiste en la clasificación del dolor según el mecanismo de producción. Se han
descrito tres tipos de dolor según
la neuroanatomía y la neurofisiología de las vías conductoras del
dolor11,12. En cada dolor debemos
establecer una hipótesis fisiopatológica. Esto quiere decir que
hemos de responder a la primera
pregunta que debemos hacernos
cuando nos enfrentamos a este
síntoma: ¿se trata de un dolor nociceptivo o neuropático?
1 Dolor nociceptivo: se produce
por la estimulación física o química de los receptores del dolor
(nociceptores). Será somático
cuando el estímulo actúe en piel,
hueso o músculo13-16, y será visceral cuando los nociceptores estimulados sean los localizados en
las vísceras17,18.
El dolor somático se caracteriza
por ser un dolor sordo, continuo
y bien localizado. Los ejemplos
más comunes de dolor somático
son: el dolor de las metástasis
óseas, el posquirúrgico, el miofascial y el musculoesquelético.
Por el contrario, el dolor visceral es un dolor mal localizado,
profundo y opresivo. Cuando es
agudo, se suele asociar a disfunciones autónomas importantes, incluidas las náuseas y
los vómitos. Este dolor frecuentemente se relaciona con
localizaciones cutáneas que pueden estar alejadas del sitio de
la lesión (p. ej., dolor de escápula
y hombro derecho en lesiones
biliares y hepáticas). Normalmente, se observa en pacientes
con metástasis intraperitoneales y es muy frecuente en el cáncer de páncreas.
2 Dolor neuropático19,20: en este
tipo de dolor no hay estimulación
de los nociceptores, ya que la
parte lesionada son las vías de conducción del dolor, ya sea en el nervio, la raíz nerviosa o las vías nerviosas. Los ejemplos de dolor
neuropático incluyen las plexopatías braquial y lumbosacra por
metástasis o irradiación, las neuropatías periféricas por quimioterapia, las neuropatías paraneoplásicas periféricas y el dolor de
miembro fantasma. El dolor neuropático es un dolor agudo e intenso, descrito como una sensación de escozor o quemazón. Se
suele asociar a pérdida sensitiva
y, cuando el dolor es intermitente,
los pacientes suelen referir episodios paroxísticos de sensaciones tipo descarga eléctrica.
La importancia fundamental de
esta distinción es que, en general, el dolor nociceptivo responde
bien a los opioides y, en cambio,
el neuropático lo hace de forma
irregular. En este último caso,
se deberán utilizar fármacos de
elección antidepresivos o anticonvulsionantes.
Estos tres tipos de dolor pueden
aparecer aislados o combinados en
un mismo paciente. Las evidencias
indican que en la mayoría de los pacientes que tengan tanto dolor somático como visceral, el dolor neuropático representa el 15-20% de
los problemas dolorosos en los pacientes con cáncer.
Evaluación del dolor
Sólo se podrá tratar adecuadamente si se hace una correcta valoración
del dolor, tanto en los primeros es-
tadios de la enfermedad como en la
fase terminal.
Se deben seguir ciertos principios
generales al evaluar pacientes oncológicos que manifiestan dolor. La
evaluación adecuada es el primer
paso para conseguir un tratamiento efectivo. Estos principios generales son los siguientes:
1 Creer en las manifestaciones de
dolor del paciente: la manifestación de dolor es un síntoma, no
un diagnóstico.
2 Confeccionar una cuidadosa historia clínica de las manifestaciones dolorosas del paciente: se
debe conocer la localización del
dolor, los factores que aumentan o disminuyen el síntoma, la
evolución temporal, la interferencia en las actividades de la
vida diaria y, sobre todo, la evaluación del dolor. Como el dolor es un síntoma subjetivo que
varía de una persona a otra, es
importante poder medirlo. Para
ello, contamos con varias escalas, pero, de todas ellas, la más
utilizada es la Escala Visual
Analógica (EVA). La EVA es un
método unidimensional y subjetivo para la evaluación del dolor. Consiste en una línea de 10
cm de longitud que considera
el «0» como la ausencia de dolor
y el «10» como el peor dolor posible (figura 1). Con un punto en
esa línea, el paciente indica la
intensidad con la que percibe
el dolor. Un valor por encima
de 30 mm se correlaciona con
un dolor tipo moderado en la
escala categórica verbal y, por
encima de 54, con un dolor intenso.
3 Evaluar el estado psicológico del
paciente.
4 Realizar un cuidadoso examen físico y neurológico: se realizará
siempre una exploración neurológica básica, indagando sobre la
presencia de sensaciones extra-
2 / Madrid Médico / Septiembre 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-4
FORMACIÓN CONTINUADA
Figura 1
5
6
7
8
9
Escala Visual Analógica
ñas y desagradables en la piel, la
aparición de «descargas» paroxísticas o dolor referido como quemante o lancinante. La exploración de la sensibilidad de la piel
se puede realizar con instrumentos simples, como un paño de algodón y una aguja de calibre fino.
Realizar los estudios diagnósticos
adecuados.
Definir con claridad los objetivos
del tratamiento.
Discutir con el paciente y la familia las opciones terapéuticas.
Tratar el dolor de manera eficaz.
Reevaluar la respuesta del paciente al tratamiento.
En el dolor oncológico tiene especial repercusión para el paciente y
su familia el dolor episódico o breakthrough pain del mundo anglosajón21,22. Este dolor se caracteriza por
ser transitorio y por aparecer sobre
un dolor basal controlado. Puede
ser de tres tipos:
• Incidental, que aparece cuando
hay un estímulo desencadenante;
por ejemplo, cuando aparece con
el movimiento o la tos en un paciente con metástasis óseas.
• Fin de dosis, que aparece antes
de recibir la correspondiente dosis pautada del analgésico.
• Irruptivo, que aparece sin estímulo aparente.
Síndromes dolorosos en
pacientes oncológicos
En los pacientes con cáncer aparecen cuadros álgidos con entidad propia que incluimos dentro
de un grupo denominado «síndromes dolorosos en pacientes
oncológicos» 23-27.
Síndromes nociceptivos
1 Síndrome orbitario28: es un dolor retroorbitario, unilateral, progresivo, sordo, constante e intenso.
La órbita es una cavidad con
forma piramidal, cuya base corresponde a la abertura orbitaria,
y el vértice se dirige hacia atrás y
hacia dentro. El tumor en la fosa
orbitaria provoca compresión sobre el globo ocular (exoftalmos),
sobre la musculatura ocular (estrabismo y diplopía) y sobre los
nervios que penetran en la fosa
por la hendidura esfenoidal (ptosis). La causa suele ser un tumor
orbitario, un tumor metastásico
en hueso (mama, próstata, riñón,
pulmón) o un linfoma.
2 Síndrome del seno esfenoidal29,30:
los senos esfenoidales son las dos
cavidades contenidas en el
cuerpo del esfenoides que comunican con la respectiva fosa
nasal por sendos orificios. La hendidura esfenoidal comunica la cavidad craneal con la órbita, y por
ella penetran los nervios ocular
motor común (III), patético (IV)
y motor ocular externo (VI). Se
caracteriza por pérdida visual unilateral, dolor de cabeza, dolor
facial, cambios visuales, neuropatías craneales, taponamiento
nasal y diplopía. En la exploración se observa estrabismo, exoftalmos, ptosis, dilatación pupilar,
abolición del reflejo corneal y abolición del reflejo fotomotor. Las
metástasis a este nivel son raras
y se han descrito en pulmón y
próstata.
3 Síndrome de la fosa craneal media: se caracteriza por un dolor
a nivel tempo-fronto-parietal, a
menudo con paroxismos de dolor hemifacial si se afecta el trigémino. La aparición de tumores
a este nivel provoca compresión
del V par craneal (neuralgia del
trigémino), del VII par (parálisis
facial) y del VIII par (pérdida auditiva unilateral e inestabilidad
en la marcha).
4 Síndrome del agujero yugular: dolor occipital irradiado a vértice,
a cuello y hombro ipsolateral. El
agujero yugular se encuentra situado entre los huesos occipital
y temporal. La clínica viene determinada por la compresión del
ramillete de nervios que atraviesan el cráneo por este agujero (glosofaríngeo IX, vago X, espinal XI).
La afectación de estos nervios da
lugar a paresia del IX par (constrictor superior de la faringe), X
par (velo del paladar, la úvula se
dirige hacia el lado sano), XI par
(trapecio y esternocleidomastoideo, no puede subir los hombros
contra presión). Si aparece síndrome de Horner (miosis, enoftalmos y enrojecimiento de media cara), indica lesión del
simpático.
5 Síndrome atlantoaxoideo31: las lesiones a este nivel pueden causar
cuadriplejía e insuficiencia respiratoria. Las fracturas y luxaciones en la región del atlas y axis
Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 3
FORMACIÓN CONTINUADA
son muy peligrosas. La luxifractura de atlas y axis con odontoides intacto es más peligrosa que
la fractura de odontoides, puesto
que la apófisis odontoides se
puede desplazar comprimiendo
la parte anterior de la médula.
Clínicamente, se produce dolor
suboccipital a la presión axial del
cráneo y al movimiento de éste.
El paciente espontáneamente
pone el cuello rígido, contrayendo los músculos esternocleidomastoideo y trapecios. También puede presentar disfagia,
dolor a la palpación anterior del
cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo.
6 Síndrome C7-D1: las lesiones en
C7 causan debilidad del tríceps,
extensores de la muñeca y pronadores del brazo; y las lesiones
en T1, y por debajo, causan paraplejía. Se suele asociar con síndrome de Horner si hay afección
paravertebral. Aparece un dolor
interescapular constante y sordo
que aumenta al estar estirado o
sentado y se alivia al estar de pie.
El dolor aparece al percutir el
hueso. Se pueden apreciar los siguientes signos: dolor al tocar el
hombro con la oreja, atrofia de
la eminencia tenar e hipotenar,
debilidad de músculos interóseos,
abolición del reflejo tricipital.
7 Síndrome D12-L1: se va a producir un síndrome de cono medular o de la cauda equina. Este
síndrome se caracteriza por la aparición brusca de un déficit sensitivomotor, de predominio distal, en extremidades inferiores
(EEII), con hipoestesia en silla de
montar y alteración esfinteriana.
Aparece un dolor lumbar, irradiado a cresta ilíaca, abdomen
bajo e ingle, que aumenta al estar sentado/acostado y se alivia
al caminar. El reflejo cremastérico está abolido.
8 Síndrome sacro: es un dolor de
características mecánicas, con
claudicación a la marcha y au-
mento del dolor con la bipedestación. Aparece el dolor en zona
de sacro y se irradia a zona perineal y dorso del muslo, hasta debajo de la rodilla. Aparece incontinencia e impotencia. Puede
aparecer anestesia en silla de
montar, Lasègue positivo (raíces L5-S2) y abolición del reflejo
plantar (S1-S2).
9 Huesos largos: dolor persistente,
progresivo, más intenso de noche,
con marcada impotencia funcional y tumefacción de la zona. La
destrucción de la cortical provoca
dolor, que se manifiesta al percutir o presionar el hueso.
10 Dolor óseo generalizado13-15 por
metástasis óseas múltiples: la localización de las metástasis óseas
puede encontrarse en cualquier
lugar del esqueleto, por lo que el
dolor tendrá las características del
lugar donde asienta. El aumento
del flujo sanguíneo y la producción de citocinas son una causa
importante de dolor óseo, y contribuyen a la osteólisis. Por otra
parte, los nervios dentro del hueso
transmiten múltiples neuropéptidos, como la sustancia P y la
CGRP32, los cuales están envueltos en la modulación del dolor y en el metabolismo óseo. La
pérdida de hueso reduce su fortaleza y rigidez, y provoca la aparición de síntomas relacionados
con la actividad: el llamado «dolor óseo mecánico». El dolor inicial es agudo e intenso, tiende a
ser mayor por la noche y puede
ser parcialmente mitigado con
la actividad. Según progresan las
lesiones, los síntomas llegan a ser
más constantes y adquieren un
carácter más mecánico.
11 Dolor epigástrico por neoplasia abdominal superior: las causas más
frecuentes son la neoplasia de estómago o la de páncreas. Si hay
afectación del plexo celíaco (neoplasia de la cola del páncreas), el
dolor irradia hacia la zona de la
espalda y puede producir, exclu-
sivamente, dolor dorsal bajo o lumbar alto. Puede aparecer ictericiacoluria y acolia por colostasis (cabeza de páncreas), masa en
epigastrio e hiperglucemia. Puede
aparecer el signo de CourvoisierTerrier (vesícula biliar dilatada y
palpable, no dolorosa, en ictericia obstructiva maligna por cáncer
de páncreas o de vías biliares). Es
característico que el dolor se alivie
al inclinarse hacia delante.
12 Dolor suprapúbico por infiltración de la vejiga: dolor suprapúbico profundo constante, causado
por espasmos del músculo detrusor. Se acompaña de hematuria, polaquiuria, disuria, urgencia miccional, tenesmo e
incontinencia.
13 Síndromes dolorosos de la pelvis ósea y de la articulación de la
cadera. Dolor de características
óseas, con claudicación a la marcha y aumento con la movilidad
de la articulación.
14 Enteritis y proctitis crónica secundaria a la radioterapia: el
efecto citotóxico de la radioterapia se observa principalmente en
las células epiteliales de proliferación rápida, como las que recubren el intestino grueso y delgado33. Puede observarse necrosis
de la pared de células de la cripta
después de 12-24 horas de una dosis diaria de 150-300 cGy. En los
días y semanas posteriores, se produce una pérdida progresiva de
células, atrofia vellosa y dilatación
de la cripta cística. Los pacientes
que sufren de enteritis aguda pueden quejarse de náuseas, vómitos, cólicos abdominales, tenesmo
y diarrea acuosa. Debido a la diarrea, las funciones digestivas y de
absorción realizadas por el tracto
gastrointestinal se alteran o se
pierden, lo que da lugar a la inadecuada absorción de las grasas,
la lactosa, las sales biliares y la
vitamina B12. Pueden aparecer
síntomas de proctitis; entre ellos,
secreción rectal mucoidea, do-
4 / Madrid Médico / Septiembre 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-4
FORMACIÓN CONTINUADA
Figura 2
Osteorradionecrosis de mandíbula
área de destrucción ósea irregular y radiotransparente con
área de radioopacidad, lo que
es indicativo de la formación de
secuestros.
Síndromes neuropáticos
lor en el recto y hemorragia rectal (si hay ulceración de las mucosas), como resultado del daño
causado al ano o recto por la radiación. La proctitis posradiación
es una complicación frecuente después de la irradiación pélvica34-36.
Entre un 1 y un 5% de estos pacientes desarrollará una proctitis
hemorrágica que requerirá ingresos en el hospital y transfusiones de sangre repetidas. Por lo
general, los síntomas de enteritis aguda se resuelven dentro de
un lapso de tiempo de dos a tres
semanas tras la finalización del
tratamiento, y la mucosa puede
tener un aspecto casi normal. Sólo
entre el 5 y el 15% de los pacientes que recibe irradiación abdominal o pelviana desarrollará
enteritis crónica por radiación.
Los signos y síntomas incluyen
dolor abdominal de cólico, diarrea con sangre, tenesmo, esteatorrea, pérdida de peso, náuseas
y vómitos. Menos comunes son
la obstrucción intestinal, las fístulas, la perforación intestinal y
la hemorragia rectal masiva. Los
signos y síntomas iniciales ocurren dentro de los 6-18 meses posteriores a la radioterapia.
15 Osteorradionecrosis: ésta es la
complicación más grave de la radioterapia y, hoy en día, presenta una incidencia media del
10-15%. Fisiológicamente, se
demuestra siempre una disminución en el número y el calibre de los vasos sanguíneos del
periodonto, el periostio, el
hueso y la médula ósea. La secuencia en el desarrollo de la osteorradionecrosis es: radiación,
formación de tejido hipóxicohipocelular-hipovascular y destrucción del tejido. El tejido
pierde capacidad de regeneración y reparación, y cualquier
lesión supone un grave peligro.
El diagnóstico se basa, sobre
todo, en sus signos y síntomas:
la mandíbula es la localización más frecuente de esta lesión (figura 2), aunque también
se han descrito en las primeras
vértebras cervicales 37. Se observa ulceración y necrosis de la
mucosa con exposición del
hueso necrótico y síntomas de
dolor, disestesia o anestesia.
Otros síntomas son el fetor oris
y la alteración del sabor. La cintigrafía también puede ser útil
en el diagnóstico. La exposición
del hueso puede llevar a la inflamación de los tejidos de alrededor y, con la progresión de
la enfermedad, surgen fracturas
patológicas, fístulas, diseminación de infecciones, trismus,
disfagia u odinofagia. Radiológicamente, se encuentra un
1 Neuropatía crónica asociada a
la quimioterapia. Las neuropatías
asociadas a la quimioterapia suelen ser distales y simétricas38-40.
La vincristina41-43 y el cisplatino44,45
son causas documentadas de neuropatía. La vincristina parece desarrollar una degeneración distal axonal, similar a la de otras
neuropatías tóxicas. Esto hace
que la duración de la neuropatía
tienda a ser prolongada debido al
tiempo que se necesita para la regeneración de la fibra nerviosa.
Muchos pacientes que presentan
esta complicación de la quimioterapia desarrollan dolores sensoriales de entumecimiento y paresia, mientras que unos pocos
muestran dolor neuropático intenso. La neurotoxicidad es una
de las razones para limitar el tratamiento quimioterápico con vincristina. Los pacientes presentan
hiporreflexia tendinosa asimétrica, más proximal que la clínica
dolorosa. El dolor se exacerba, a
menudo, por estimulación cutánea en las extremidades distales.
2 Síndrome doloroso posmastectomía46: pueden aparecer dos tipos
de dolores: un dolor de tipo incisivo, urente, en las dos primeras
semanas poscirugía, y un dolor en
pared costal que aumenta con los
movimientos del brazo y es sordo,
de tipo somático. Este último dolor puede aparecer entre los tres
meses y los dos años.
3 Dolor postoracotomía47: suele ser
un dolor no muy intenso y no incapacitante, aunque en ocasiones
sí puede resultar intenso. Tiene
características neuropáticas, con
sensación de quemazón.
4 Dolor fantasma y dolor del muñón48,49: de extremidades, de
Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 5
FORMACIÓN CONTINUADA
mama, de ano, de vejiga. Dolor de
características neuropáticas. El
dolor fantasma es experimentado
por aproximadamente el 70% de
los pacientes después de la amputación del miembro. En la mayoría de los pacientes, la frecuencia y la intensidad de los
ataques del dolor disminuyen con
el tiempo, pero el dolor intenso
persiste en cerca del 5-10%.
5 Mielopatías por radioterapia: es
una complicación frecuente en
el tratamiento radioterápico50. Se
caracteriza por dolor en la zona
medular afectada, con disestesias
dolorosas por debajo de la lesión.
Aparece debilidad de extremidades
inferiores, con pocos trastornos
esfinterianos o sensitivos. La causa
es la desmielinización o necrosis
focal de la sustancia gris y blanca
de la médula espinal. Puede
aparecer meses o años después
de la radioterapia. Aparece
hiporreflexia, signo de Babinsky,
signo de Lermitte (disestesias con
descargas eléctricas a lo largo de
la columna vertebral en caso de
irritación de los cordones
posteriores), síndrome de BrownSequard (hemiparaplejía con
anestesia cruzada, consecutiva
a lesión de una mitad de la
médula; el miembro paralizado
corresponde al lado afectado, y el
anestesiado, al lado sano).
6 Plexopatía braquial superior: dolor sordo y quemante en espalda,
cuello, región del bíceps y parte
externa de la mano (primero y segundo dedo) asociado con episodios de dolor lancinante, que
aumenta con los movimientos del
cuello y de la deglución. El paciente no puede separar el brazo
del cuerpo por debilidad del deltoides. Los tumores que con más
frecuencia lo producen son los de
mama, pulmón y linfomas. El
plexo braquial se sitúa en la región supraclavicular y engloba las
raíces C5-C6. En la exploración
encontramos: abolición del reflejo
bicipital (C5), abolición del reflejo
tricipital (C6), parálisis del hemidiafragma, anestesia de la zona
del deltoides.
7 Plexopatía braquial inferior: dolor sordo en la espalda y zona paraespinal, a menudo irradiado a
codo y, a veces, con disestesias en
el cuarto y quinto dedo. El tumor
que con más frecuencia puede infiltrar el cordón inferior del plexo
braquial es el tumor del lóbulo superior pulmonar (síndrome de
Pancoast). Si aparece síndrome
de Horner, indica afectación del
simpático paravertebral. Se encuentra, también, debilidad de la
mano, dificultad para aguantar
un papel y hormigueo en el cuarto
y quinto dedo.
8 Plexopatía lumbosacra51: la afectación del plexo lumbosacro es
común en tumores pélvicos, debido a invasión directa. Se caracteriza por un dolor sordo y
opresivo, fundamentalmente en
la zona glútea y parte posterior
del muslo, de características disestésicas y que empeora con el
decúbito. Se asocia a alteración
de la sensibilidad en la zona del
dolor, debilidad de piernas, disminución del tono de los esfínteres y signo de Lasègue positivo.
La clínica depende de la raíz afectada: L2: dolor anteroexterno
del muslo; L3 dolor anterior del
muslo con paresia de extensores
de la pierna y reflejo rotuliano
abolido; L4: dolor en la parte interna de la pierna con paresia de
los extensores de la pierna y reflejo rotuliano abolido; L5: dolor
de la parte externa de la pierna
y dorso del pie, con paresia de
la dorsiflexión del pie; S1: dolor
en la zona del talón y dedo pequeño, con reflejo de Aquiles
abolido y paresia de la flexión
plantar del pie; S2-S5: dolor en
silla de montar/dorso del muslo
con abolición del reflejo plantar,
anestesia perianal, genital y posterior del muslo.
9 Metástasis leptomeníngeas52: el
diagnóstico de metástasis leptomeníngeas debe sospecharse en
pacientes que tienen riesgo de tal
diseminación. Los tumores sólidos que se diseminan a las leptomeninges son el de mama, el
cáncer de pulmón de células pequeñas, el melanoma, los genitourinarios, los de cabeza y cuello (generalmente, por extensión
directa) y el adenocarcinoma de
tumor primario desconocido.
Aparece una cefalea constante
e intensa, con dolor dorsolumbar irradiado a glúteos y extremidades inferiores. Se puede
observar, también, náuseas y vómitos, fotofobia, alteraciones
mentales, confusión, parálisis
de pares craneales, debilidad de
las piernas, alteraciones de la
marcha, alteraciones esfinterianas. Puede aparecer rigidez
de nuca y ataxia.
10 Síndrome del psoas maligno 53:
es una entidad poco estudiada
y de difícil diagnóstico diferencial. Se caracteriza por evidencia de plexopatía lumbosacra
proximal, flexión dolorosa del
muslo homolateral y signo del
psoas positivo. Además, es necesaria la evidencia por tomografía
axial computarizada (TAC) de un
agrandamiento del psoas homolateral.
Manejo del dolor
oncológico
Siempre hay que valorar la posibilidad de realizar tratamiento
etiológico. La quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia y cirugía paliativa competen al nivel
especializado. La respuesta al
tratamiento está condicionada
por la tolerancia a la analgesia y
la toxicidad de los opioides. El
dolor oncológico puede ser tratado con éxito en Atención Primaria en la gran mayoría de los
6 / Madrid Médico / Septiembre 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-4
FORMACIÓN CONTINUADA
casos, utilizando medidas farmacológicas y no farmacológicas.
No obstante, de un 5 a un 15%
de los pacientes tendrá una respuesta insuficiente y deberá ser
remitido a las Unidades especializadas del dolor.
Medidas farmacológicas
Consisten en la administración de
medicamentos según las recomendaciones de la escalera analgésica de
la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se compone de tres peldaños secuenciales según la intensidad del dolor y la respuesta del
paciente. La situación actual del tratamiento del dolor hace que el seguimiento de la escalera analgésica
de la OMS se convierta en una barrera y un retraso en el tratamiento
de muchos cuadros dolorosos. Algunos autores proponen sustituir el
concepto de «escalera analgésica»
por el de «ascensor analgésico», y
utilizar los fármacos en función del
grado de dolor y de su etiología, empleando directamente opioides potentes si el dolor es intenso o métodos invasivos si es insoportable. Para
este tratamiento, se van a utilizar
analgésicos o coanalgésicos. Estos
últimos son fármacos que, aunque
su indicación no es el tratamiento
del dolor, tienen acción analgésica
independiente de su efecto terapéutico principal.
Hay que elegir una vía de administración que logre el máximo efecto
analgésico y reduzca al mínimo los
efectos secundarios. Se utilizan las
siguientes vías:
• Vía oral: es de elección y por ella
se pueden administrar la mayoría
de los fármacos.
• Vía subcutánea: es simple y fácil
para su empleo en el domicilio.
El fármaco analgésico de elección por esta vía es la morfina.
Los medicamentos que se pueden
utilizar son los siguientes:
• En combinación con morfina: metoclopropamida, haloperidol, hioscina o escopolamina y midazolam.
Todos ellos pueden asociarse.
• Preferiblemente solos y ocasionalmente: dexametasona, diclofenaco, ketorolaco y levomepromacina.
• Vía transdérmica: los fármacos
utilizados en nuestro país por
esta vía son el fentanilo y la buprenorfina. La dosis administrada
está en relación con la superficie
del parche que se halla en contacto con la piel, y no con la dosis total del parche.
• Vía transmucosa: por esta vía se
utiliza, principalmente, el citrato
de fentanilo oral transmucoso
(CFOT).
• Vía sublingual: la buprenorfina y
el piroxicam pueden utilizarse
por esta vía, aunque no es una
vía muy utilizada.
• Otras vías: intravenosa o intramuscular. Esta última debe ser excepcional en el paciente terminal.
Es importante la administración
pautada de analgésicos a intervalos regulares, anticipándose
siempre a la aparición del dolor,
combinando adecuadamente los
fármacos e intentando conseguir analgesia aditiva, con mínimos efectos secundarios. Hay
una entidad que se clasifica
como dolor episódico, pero es un
falso dolor episódico. Esta entidad
se denomina «dolor fin de dosis»,
consiste en la aparición del dolor
antes de la administración de la dosis de analgésico pautada. En este
caso, no debemos aumentar la dosis del analgésico pautado, sino
que debemos repartir la dosis total
diaria en un número mayor de tomas. Suele ocurrir cuando empleamos presentaciones retard que se
administran cada 12 horas. En este
caso, la dosis total diaria se debe repartir en tres tomas (p. ej., si tomamos 300 mg de morfina diaria
por vía oral en dos tomas, 150 mg
cada 12 horas, repartiríamos la
dosis en tres tomas, 100 mg cada
8 horas). No debemos ajustar la
cantidad que estamos administrando, porque no hay una infradosificación, sino que debemos ajustar el tiempo de administración.
En la evolución del dolor aparecen
momentos de exacerbación de éste,
por lo que es preciso pautar la posibilidad de administrar dosis de rescate para poder aliviar dichas crisis.
Cada dosis de rescate equivale al
15% de la dosis total diaria. En la
práctica habitual se usaba el mismo
opioide que utilizábamos para tratar el dolor de base, pero en diferentes formulaciones (como, por
ejemplo, morfina de liberación retardada para el dolor de base y morfina de liberación rápida para el dolor episódico).
El CFOT es la primera medicación
que se ha estudiado de manera específica para el control del dolor
episódico54-58 y ha demostrado una
mayor eficacia en el control de las
crisis de dolor episódico que los tratamientos convencionales, así como
unos márgenes de seguridad similares a los del resto de los opioides. La
Asociación Europea de Cuidados
Paliativos (AECP) recomienda el
uso de CFOT, con un nivel de evidencia A (1a y 1b), como el tratamiento de elección en el manejo
del dolor episódico (tabla 1).
Analgésicos no opioides
En este apartado se incluyen los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Constituyen el primer peldaño en la
escalera analgésica de la OMS, y son
los fármacos de primera elección en el
tratamiento del dolor con intensidad
leve o moderada, preferiblemente de
origen inflamatorio. Son muy eficaces
en el dolor óseo metastásico. Bajo la
denominación de AINE se agrupa
una serie de principios activos que
tienen en común su mecanismo de
acción y sus efectos terapéuticos. A
diferencia de los opioides, no han
Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 7
FORMACIÓN CONTINUADA
Tabla 1.
1
Recomendaciones de la AECP en el uso de opioides
El opiáceo de primera línea para el dolor oncológico
moderado o intenso es la morfina. C
2 La vía óptima para la administración de morfina es la
oral. Lo ideal es utilizar dos tipos de formulaciones:
una de liberación normal (para el ajuste de la dosis) y
otra de liberación modificada (para el tratamiento de
mantenimiento). C
3 El método más simple para ajustar la dosis es
administrar una dosis de morfina de liberación normal
cada 4 horas y aplicar la misma dosis para el dolor
persistente. Esta dosis de «rescate» puede administrarse
con la frecuencia necesaria (hasta una vez cada hora),
anotando la dosis total diaria de morfina recibida por el
paciente. De esta forma, puede ajustarse la dosis
regular, teniendo en cuenta la cantidad total de morfina
de rescate. C
4 Si el dolor regresa sistemáticamente antes de la
siguiente dosis regular, ésta debe incrementarse. En
general, la morfina de liberación normal no necesita
administrarse con una frecuencia superior a las 4
horas, y la morfina de liberación modificada, con una
frecuencia superior a las 12 o 24 horas (de acuerdo
con la duración prevista de la formulación). Los
pacientes estabilizados con morfina oral regular
requieren en todo momento acceso a una dosis de
rescate para controlar el dolor «persistente». A
5 Algunos países no disponen de una formulación de
liberación normal de morfina, aunque esa formulación
es necesaria para el tratamiento óptimo del dolor. Si el
tratamiento se inicia con morfina de liberación
modificada, se necesita una estrategia diferente. Los
cambios en la dosis regular no deben hacerse con una
frecuencia superior a una vez cada 48 horas, lo que
significa que la fase de ajuste de la dosis será
prolongada. C
6 En el caso de los pacientes que ya estén recibiendo
morfina de liberación normal cada 4 horas, la
administración de una dosis doble a la hora de
acostarse es una forma sencilla y efectiva de que el
dolor no los despierte. C
7 Existen diferentes formulaciones de liberación
modificada. No hay evidencias de que las formulaciones
administradas cada 12 horas (comprimidos, cápsulas o
solución) difieran sustancialmente en cuanto a la
duración de su efecto y su potencia analgésica relativa.
Lo mismo puede decirse de las formulaciones
administradas cada 24 horas, si bien en este caso existen
menos evidencias al respecto. A
8 Si los pacientes no pueden tomar morfina por vía oral,
la vía alternativa preferente es la subcutánea. En
general, no existe ninguna indicación para la
administración de morfina por vía intramuscular en el
dolor oncológico crónico, puesto que la administración
subcutánea es siempre más sencilla y menos dolorosa. C
9 La relación entre potencias relativas medias de la morfina
oral y la morfina subcutánea se sitúa entre 1/2 y 1/3 (es
decir, 20-30 mg de morfina por vía oral es equianalgésica
a 10 mg de morfina mediante inyección subcutánea). C
10 En pacientes que necesitan morfina parenteral
continua, el método preferido de administración es la
infusión subcutánea. C
11 La perfusión intravenosa de morfina puede ser la
mejor opción en pacientes: a) que ya tienen una línea
intravenosa permanente; b) con edema generalizado;
c) que desarrollan eritema, sensibilidad dolorosa o
abscesos estériles con la administración subcutánea; d)
con trastornos de la coagulación, y e) con una mala
circulación periférica. C
12 La relación entre potencias relativas medias de la
morfina oral y la morfina intravenosa se sitúa entre 1/2
y 1/3. A
13 La vía bucal, sublingual y nebulizada para la
administración de morfina no se recomienda, puesto
que de momento no existen evidencias de un
beneficio clínico frente a las vías convencionales. B
14 El citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT) es un
tratamiento efectivo para el «dolor episódico» en
pacientes estabilizados con morfina oral regular o con
un opiáceo alternativo del escalón 3. A
15 El tratamiento eficaz del dolor con opiáceos requiere el
logro de una analgesia adecuada sin excesivos efectos
secundarios. Con estos criterios, la aplicación de las
directrices de la OMS y la AECP (utilizar morfina como
el opiáceo preferente en el escalón 3) asegura un
control eficaz del dolor oncológico crónico en la
mayoría de los pacientes. En una pequeña minoría de
pacientes, el logro de un alivio adecuado sin excesivos
efectos secundarios puede depender del uso de
opiáceos alternativos, la administración espinal de
analgésicos o métodos no farmacológicos para el
control del dolor. B
16 Una pequeña proporción de los pacientes que reciben
morfina oral (junto con un analgésico no opiáceo
adyuvante en caso necesario) sufre efectos adversos
intolerables antes de conseguir un alivio adecuado del
dolor. En tales pacientes, debe considerarse la
sustitución de la morfina por un opiáceo alternativo o
la utilización de otra vía de administración. B
17 La hidromorfona o la oxicodona, si están
disponibles en formulaciones tanto de liberación
normal como de liberación modificada para su
administración por vía oral, son alternativas eficaces
a la morfina oral. A
18 La metadona es una alternativa eficaz, pero puede
ser más complicada de utilizar en comparación con
otros opiáceos debido a las marcadas diferencias
entre individuos en su semivida plasmática, la
potencia analgésica relativa y la duración de su
acción. No se recomienda su uso a médicos no
especialistas. C
19 El fentanilo transdérmico es una alternativa eficaz a la
morfina oral, pero es mejor reservarlo para pacientes
con requisitos estables de opiáceos. Puede ofrecer
ventajas especiales a los pacientes que ya no pueden
recibir morfina por vía oral, como alternativa a la
perfusión subcutánea. B
20 En pacientes que obtienen una analgesia inadecuada
o sufren efectos secundarios intolerables pese al uso
óptimo de opiáceos sistémicos y no opiáceos, debe
considerarse la administración espinal de analgésicos
opiáceos en combinación con anestésicos locales o
clonidina. B
8 / Madrid Médico / Septiembre 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-4
FORMACIÓN CONTINUADA
demostrado tolerancia, pero sí tienen techo analgésico, por lo que, si
se aumenta la dosis por encima de
la máxima eficacia, no se obtiene
un mayor efecto terapéutico. Los
efectos farmacológicos de los AINE
se producen por la inhibición de la
enzima ciclooxigenasa. Cada AINE
tiene una forma particular de inhibir esta enzima, y esto explica parte de sus propiedades farmacológicas y tóxicas. Pueden producir
efectos adversos importantes de
tipo digestivo. Esta toxicidad puede
ser menor con los inhibidores selectivos y preferenciales de la COX-2
(celecoxib, meloxicam).
Los más utilizados son los siguientes:
• Paracetamol: analgésico sin acción antiinflamatoria y con buena tolerancia gastrointestinal.
• Metamizol: analgésico con cierta
acción espasmolítica y buena tolerancia gastrointestinal. También se utiliza en el dolor visceral.
• Otros AINE son: piroxicam, ibuprofeno o diclofenaco, con distinta acción analgésica y antiinflamatoria.
• Los principales preparados, dosis,
vías de administración y efectos secundarios se recogen en la tabla 2.
Analgésicos opioides
1 Opioides débiles: pueden ser asociados a los AINE y a los coadyuvantes. La combinación de una
dosis terapéutica óptima de un
AINE con un opioide proporciona una analgesia aditiva eficaz. Los más utilizados son los
siguientes:
A Codeína.
B Dihidrocodeína.
C Tramadol: 50-100 mg cada
6 horas (formulación retard:
cada 12 o 24 horas). Tiene
menor potencia analgésica
que la codeína sobre receptores opioides, pero mayor
potencia analgésica total que
la codeína, ya que el tramadol
tiene un mecanismo dual de
acción que le confiere dicha
potencia. Por un lado, actúa
a nivel de los receptores opioides y, por otro, inhibe la recaptación de noradrenalina
y serotonina, que son los neurotransmisores implicados en
la inhibición del impulso doloroso. Tramadol tiene menor
riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia y, además,
su uso es factible por vía subcutánea. El mareo, las náuseas
y los vómitos son sus efectos
adversos más frecuentes.
2 Opioides potentes: los más usados y disponibles en Atención Primaria son:
A Morfina: la vía oral es la de
elección. El ajuste de las dosis puede realizarse con comprimidos de liberación inmediata o solución oral, cada
4 horas; y el tratamiento de
continuación, con comprimidos de liberación retardada,
administrados cada 12 horas,
enteros y sin triturar. Existe
una presentación retard en cápsulas de microgránulos que,
además de poder ser ingeridas
enteras, pueden abrirse y su
contenido se puede mezclar
con alimentos semisólidos, líquidos o, también, se pueden
administrar a través de sonda
nasogástrica. En caso de necesidad, se administrarán dosis de rescate que serán un
15% de la dosis total diaria,
pudiendo darse incluso a intervalos de 2 a 4 horas. La dosis se aumentará en un 50%
si la respuesta es insuficiente
o el paciente precisa la administración de más de tres extradosis del fármaco al día.
Esta medicación debe ser facilitada previamente. La vía
alternativa de elección es la
subcutánea, con dosis de un
50% de la oral. Este opioide
es especialmente útil en situación de agonía e intole-
rancia oral. Su administración
será en bolus cada 4 horas o
en perfusión continua. La utilización de infusores subcutáneos (figura 3) permite su administración mezclada con
fármacos como metoclopramida, haloperidol, hioscina,
escopolamina o midazolam.
B Fentanilo transdérmico: disponible en parches de 12, 25,
50, 75 y 100 μg.h-1. Es cómodo
y fácil de aplicar. Está indicado
en el dolor crónico relativamente estable, en los tumores
de cabeza y cuello, y en los casos de intolerancia a la vía oral.
El parche se aplica cada tres
días; se puede cortar y así ajustar la dosis administrada, ya
que la dosis total está en relación con la superficie en contacto con la piel. También está
disponible en forma de citrato
absorbible a través de mucosa
oral (Actiq®): se ha mostrado
eficaz por esta vía como medicación de rescate en el tratamiento del dolor irruptivo. En
el mercado existen las presentaciones de 200, 400, 600,
800, 1.200 y 1.600 μg en comprimidos para chupar con
aplicador bucofaríngeo integrado. La dosis inicial será
de 200 μg, y se ajustará la
dosis de manera individual
hasta conseguir la analgesia
adecuada. La biodisponibilidad del CFOT es del 50%.
C Buprenorfina transdérmica:
los parches son de 35, 52,5
y 70 μg.h-1 y se aplican cada
72 horas. La buprenorfina es
un agonista parcial de los receptores morfínicos mu y un
antagonista de los receptores
morfínicos kappa. Posee una
actividad analgésica muy superior a la de la morfina (0,2
a 0,6 mg de buprenorfina intramuscular (im.) equivalen a
5-15 mg de morfina im. Además, los efectos analgésicos de
Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 9
FORMACIÓN CONTINUADA
Tabla 2.
Características de los AINE más utilizados en la práctica clínica
Principio activo
Dosis y pauta
Vía de
administración
Techo
Comentarios
Ácido acetilsalicílico
500-1.000 mg/4-6 h
Oral
6 g/24 h
Gastrolesivo
(AAS)
Acetil salicilato de
Tomar con comida
0,9-1,8 g/4-6 h
Oral
6 g/24 h
Mejor tolerado que AAS
1 g/6 h
Oral
4 g/24 h
No gastrolesivo
lisina (ASL)
Paracetamol
Lingual
No antiinflamatorio
Rectal
Posible hepatotoxicidad
a dosis altas. La dosis
antitérmica es menor
que la analgésica
Metamizol
500-2.000 mg/6-8 h
Oral
8 g/24 h
Agranulocitosis
1-2 g/8 h
Intramuscular o
6 g/24 h
Efectivo en dolores viscerales
Poco gastrolesivo
intravenoso
Ibuprofeno
400-600 mg/4-6 h
Oral
3,2 g/24 h
Diclofenaco
50-100 mg/6-8 h
Oral
400 mg/24 h
No interacciona con
100 mg/12 h
Rectal
200 mg/24 h
anticoagulantes ni
75 mg/12 h
Intramuscular
150 mg/24 h
hipoglucemiantes
(útil en niños)
la buprenorfina son más prolongados que los de la morfina.
La depresión respiratoria es
dependiente de la dosis y equivalente a la de la morfina.
Muestra unos ligeros efectos
bradicárdicos e hipotensores.
Se cree que sus efectos adictivos son inferiores a los de la
morfina, aunque la evidencia
disponible hasta el momento
es insuficiente.
D Oxicodona: opioide potente,
derivado sintético de la tebaína
y análogo de la codeína, tan potente como la morfina. Su biodisponibilidad es del 50 al 70%.
Se comercializa en comprimidos retard de 10, 20, 30 y 40 mg.
Se administra cada 12 horas
y tiene una farmacocinética
que permite un primer pico
plasmático a la hora de la administración, y es dependiente
de los jugos gástricos.
E Hidromorfona: Es un opioide
semisintético del tipo cetona
hidrogenada, análogo a la
morfina. Es de tres a cinco
veces más potente cuando
se administra por vía oral,
y hasta 8,5 en la administración parenteral. Está disponible en comprimidos de
liberación prolongada de 4,
8, 16 y 32 mg para su administración cada 24 horas.
La dosis inicial en la mayoría de los pacientes es de
8 mg. Algunos pueden beneficiarse de una dosis inicial de titulación de 4 mg
para mejorar la tolerabilidad. En pacientes que anteriormente tenían tratamiento
con otro opioide, se ha de convertir primero a dosis diaria
de morfina. La equivalencia
de morfina con hidromorfona
es de 5 a 1, es decir, si el paciente está con una dosis diaria total de morfina de 40 mg,
el equivalente serán 8 mg/día
de hidromorfona.
En algunas circunstancias hay
que cambiar a un opioide distinto al que se estaba utilizando.
Puede ser por toxicidad o tolerancia excesiva. Es lo que se conoce como rotación de opioides.
Para ello, es preciso conocer las
equivalencias analgésicas entre los
opioides disponibles (tabla 3).
Cuando se realiza una rotación de
opioides, se debe disminuir la dosis del segundo opioide un 30%,
ya que se considera que este margen es la tolerancia que el paciente tiene al primer opioide, y
que no tiene con el segundo.
Procederá la derivación del paciente a la Unidad de tratamiento del
dolor de referencia cuando la respuesta terapéutica sea insuficiente
o aparezcan signos de toxicidad.
Los tratamientos utilizados en estas
Unidades dependerán de la expectativa de vida del paciente. Si es superior a tres meses, se optará por la
administración espinal de opioides
10 / Madrid Médico / Septiembre 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-4
FORMACIÓN CONTINUADA
Figura 3
Infusores subcutáneos
u otros tratamientos invasivos. En
caso de una expectativa menor, son
preferibles las vías de administración subcutánea, con bombas de infusión y analgesia controlada por el
paciente (PCA). Este tipo de tratamiento hoy en día pueden realizarlo en el domicilio del paciente profesionales de Atención Primaria
formados en el manejo de estos dispositivos o en colaboración con
Unidades de cuidados paliativos.
Los efectos secundarios más frecuentes de los opioides son el estreñimiento, las náuseas o vómitos, la sedación y la boca seca. Hay
que prevenir la aparición del estreñimiento desde el inicio del tratamiento, utilizando laxantes,
preferiblemente una mezcla de
estimulantes y ablandadores de
heces: senósidos (12 a 72 mg/día),
lactulosa (20 a 90 cc/día) y parafina líquida (15 a 45 mg/día). Los
vómitos pueden ser tratados con
metoclopramida (10-20 mg cada
6-8 horas oral o subcutánea) o haloperidol (3-15 mg/día, vía oral o
subcutánea).
Fármacos coadyuvantes
Se trata de medicamentos que se
utilizan para el alivio del dolor, solos
o asociados con analgésicos, pero
que no están clasificados como tales. Son importantes en el dolor
neuropático. Los más utilizados son
los siguientes:
1 Antidepresivos: actúan, fundamentalmente, a nivel del asta pos-
terior de la médula, inhibiendo
la recaptación de noradrenalina y
serotonina, que son los neurotransmisores de la vía descendente
inhibitoria del dolor. Tienen dos
indicaciones fundamentales en
los pacientes oncológicos: por un
lado, por sus efectos directos sobre el dolor neuropático y, por
otro, por el efecto potenciador sobre la percepción del dolor que
produce, en muchos casos, la depresión. Es bien sabido que la depresión y la ansiedad disminuyen
el umbral del dolor, y los pacientes con este trastorno perciben
el dolor como mayor o más difícil de controlar. El efecto analgésico de los antidepresivos aparece a la semana de haber
alcanzado la dosis eficaz59. El fármaco de elección es la amitriptilina, 25 mg cada 24 horas de inicio, preferentemente en dosis
nocturna. Las dosis se incrementarán progresivamente hasta un
máximo de 150 mg/día. Se emplea en dolor neuropático. Los
efectos secundarios más frecuentes son de tipo anticolinérgico
(sequedad de boca, visión borrosa,
retención urinaria, estreñimiento,
dificultad en la acomodación
visual), cardiovascular (taquicardias, hipotensión, arritmias), digestivo (náuseas, vómitos, íleo paralítico, aumento del apetito y del
peso) y psiconeurológico (sedación, irritabilidad, ansiedad, convulsiones, ataxia). Los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (IRS) son fármacos
válidos en el tratamiento de la depresión asociada. Sin embargo,
todavía no hay estudios concluyentes en analgesia. Estos fármacos no presentan los efectos
indeseables de los tricíclicos y su
toxicidad es mucho menor. La
venlafaxina es un inhibidor de la
recaptación de la serotonina y la
noradrenalina (IRSN) y, en menor
grado, de la dopamina. Puede llegar a ser una alternativa válida para
Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 11
FORMACIÓN CONTINUADA
Tabla 3.
Equivalencia de opioides
Fármaco
Dosis (mg/día)
Buprenorfina transdérmica
35 (µg/h)
52,5 (µg/h)
Fentanilo transdérmico
25 (µg/h)
37,5 (µg/h)
50 (µg/h)
Morfina retard
30-60
90
120
Oxicodona
15-30
45
60
Tramadol
150-300
450
600
Codeína
400
600
800
el tratamiento del dolor neuropático.
2 Anticonvulsivantes: actúan principalmente a nivel del receptor
del ácido gammaminobutírico
(GABA) o de los canales del calcio, impidiendo la liberación de
neurotransmisor excitatorio en el
botón presináptico. La indicación
clásica es el dolor neuropático lancinante o paroxístico. La dosis
debe aumentarse de manera paulatina y retirarse de igual forma.
Los más empleados son la carbamazepina y la gabapentina. Sus
efectos secundarios, aunque escasos, son la somnolencia, las náuseas y la sensación de inestabilidad. La gabapentina tiene la
ventaja de no precisar monitorización periódica. En los últimos
años, ha salido un nuevo anticonvulsivante: la pregabalina.
Este fármaco tiene un mecanismo de acción similar a la gabapentina y la dosis terapéutica
eficaz está entre 150 y 600 mg.
En la terapia del dolor neuropático, también se utiliza el clonazepam, anticonvulsivante benzodiazepínico.
3 Corticoides: su función principal
es antiinflamatoria. Se utilizan en
dolor neuropático o mixto (metástasis vertebrales y radiculopatías, compresión medular). Puede
usarse la dexametasona, la metilprednisolona o la prednisona.
4 Benzodiazepinas: actúan sobre
los moduladores del dolor, aumentando el umbral de percepción del estímulo doloroso. Son
utilizadas para el tratamiento de
la ansiedad (diazepam) y el insomnio (diazepam, lorazepam).
También se emplean para eliminar los espasmos musculares (diazepam). Para la sedación, es útil
el midazolam. El diazepam se
utiliza por vía oral y rectal; el lorazepam, por vía oral y sublingual, y el midazolam por vía subcutánea. Sus efectos adversos
son ataxia, disartria, dificultad
para la coordinación y la excesiva sedación. La supresión
brusca produce síndrome de
abstinencia.
5 Neurolépticos: tienen indicación
en la agitación, vómitos y dolor
neuropático. La levopromacina
supone una alternativa a los antidepresivos en el dolor por tenesmo rectal, la clorpromacina es
útil en el hipopersistente, y el haloperidol es adyuvante en el síndrome de compresión gástrica por
hepatomegalia o masas tumorales. Es también el neuroléptico
de elección en los vómitos. Entre
sus efectos indeseables, figuran
las alteraciones psíquicas, la hipotensión ortostática, el extrapiramidalismo y el síndrome hipertérmico maligno.
6 Bifosfonatos: son análogos sintéticos del pirofosfato endógeno, con una potente capacidad para inhibir la reabsorción
ósea, que al mismo tiempo impide los procesos de calcificación ectópica. Su acción principal es la reducción del factor
de estimulación de los osteo-
70 (µg/h)
clastos. Está demostrado que
los bifosfonatos reducen el dolor óseo producido por las metástasis óseas y disminuyen el
número de eventos óseos (fracturas patológicas, necesidad de
radioterapia, hipercalcemia y
compresión medular). Hay varias generaciones de bifosfonatos: el primero que se utilizó
fue el clodronato (Mebonat ®),
tanto en su forma oral como intravenosa, pero es el menos potente. Posteriormente, se usó el
pamidronato (Aredia®), en dosis
de 60 a 90 mg cada 3-4 semanas,
administrado a lo largo de 4 horas. En la actualidad, el más utilizado es el zoledronato (Zometa®), con el doble de potencia
que el pamidronato, y que se
administra a dosis de 4 mg en
15-20 minutos. Todos han demostrado disminución transitoria del dolor en las metástasis
óseas, pero el zoledronato es
el único que ha demostrado de
manera significativa disminución del dolor y de los efectos
adversos de una forma sostenida. El último bifosfonato en
investigación es el ibandronato
(Bondronat®), que se puede administrar tanto por vía oral, en
dosis de 50 mg al día de manera
continuada, como por vía intravenosa en dosis de 6 mg cada
tres semanas.
7 Radiofármacos: se basa en que
las metástasis óseas de algunos
tumores producen una intensa
reacción osteoblástica, con alto
12 / Madrid Médico / Septiembre 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-4
FORMACIÓN CONTINUADA
recambio mineral, que hace que
se deposite una alta concentración de radioisótopos en los cristales de hidroxiapatita del
hueso. Cuando se concentran
estos radioisótopos en cantidad
adecuada, se libera la suficiente
radioactividad en la zona próxima a las metástasis como para
aliviar el dolor. Los radiofármacos están indicados en el dolor por metástasis óseas con gran
componente osteoblástico, multifocales y refractarias a otros
tratamientos, siempre que se
cumplan una serie de condiciones: esperanza de vida superior a tres meses, buena reserva medular y que no se vaya
a administrar quimioterapia posteriormente. Tarda 15-20 días en
hacer efecto, y en los primeros
días puede aumentar el dolor.
Los isótopos utilizados con este
fin son cloruro de estroncio-89
y samario-153.
Medidas no farmacológicas
Pueden ser las siguientes:
La intervención psicosocial en el
paciente y su familia es fundamen-
tal para conseguir un control eficaz
del dolor. Hay que garantizar la accesibilidad permanente a los cuidados, disponer de una adecuada comunicación con el paciente y su
familia, especialmente con el «cuidador principal», evitar la «conspiración de silencio» y prestar atención espiritual.
Algunas medidas físicas pueden
ser empleadas para el alivio del dolor oncológico. Entre ellas, la estimulación nerviosa transcutánea
(TENS), los masajes o las técnicas
de relajación.
El tratamiento del dolor oncológico
se encuentra resumido en las figuras 4, 5, 6 y 7.
Dolor en
la situación de agonía
La agonía es el estado que precede a la muerte en aquellas situaciones en las que la vida se extingue gradualmente. La morfina
por vía oral es el opioide potente
de elección en el tratamiento del
dolor. En caso de no poder utilizar
la vía oral, es muy útil la vía transdérmica. La vía alternativa es la
subcutánea; para ello, se emplean
infusores (figura 3). En el caso de
utilizar la vía subcutánea, la dosis
inicial será la mitad de la dosis total diaria por vía oral, y el intervalo de administración, de cuatro
horas. La forma más sencilla de
empleo es la colocación en el tejido subcutáneo de una palomita
para administrar la medicación en
bolus o la colocación de un infusor. Un sistema mariposa n.º 25
puede durar implantado hasta
una semana.
Los medicamentos coadyuvantes
y, en general, cualquier medicación innecesaria deben suspenderse, excepto en la cefalea por hipertensión intracraneal (corticoides) y
en el tratamiento del dolor óseo
con AINE. En este caso, se pueden utilizar la vía rectal (diclofenaco) o subcutánea (ketorolaco). Pueden utilizarse si son necesarios, por
vía subcutánea, la metoclopropamida, la hioscina o escopolamina,
el midazolam y el tramadol; ocasionalmente, la dexametasona, el
diclofenaco y la levomepromacina.
Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 13
FORMACIÓN CONTINUADA
Figura 4
Manejo del dolor oncológico I
Dolor en el paciente oncológico
Reconocer el dolor del paciente
Evaluar la intensidad del color (EVA)
Descripción topográfica
Síntomas asociados
¿Se localiza bien el
dolor?
No
¿Es un dolor
mixto?
Sí
No
¿Tiene
características
neuropáticas?
Sí
¿Es un dolor
mixto?
Sí
Dolor mixto
No
Sí
Dolor
nociceptivo
visceral
No
Dolor
neuropático
Sí
¿Tiene
características
neuropáticas?
No
Dolor nociceptivo
osteomuscular
Figura 5
Manejo del dolor oncológico II
Dolor
nociceptivo
visceral
Tipo de dolor
Continuo
Cólico
Intestinal
Tratar estreñimiento
Irritación por radioterapia
(corticoides)
Oclusión intestinal
Si es operable: cirugía
No operable: opioides
S. urinario
Opioides
+
dexametasona
Vesical
Tratar la infección
Vejiga inestable: emipramina
Uretral
Sondaje vesical
Ureteral
Dexametasona, Sten
RT: Radioterapia.
14 / Madrid Médico / Septiembre 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-4
Unidades
del dolor
FORMACIÓN CONTINUADA
Figura 6
Manejo del dolor oncológico III
Dolor nociceptivo
osteomuscular
EVA
<5
Unidades del
dolor
>5
AINE
±
Opioides débiles
AINE
±
Opioides débiles
Anestésico local/TENS
¿Empeora con los
movimientos?
Dolor
miofascial
Tipo de dolor
Óseo
Muscular
Anestésico local/calor
Si hay espasmo, diazepam
Dolor
musculoesquelético
¿Existe zona gatillo?
Valorar radioterapia paliativa o
radiofármacos o cirugía ortopédica
Figura 7
Manejo del dolor oncológico IV
¿Se localiza bien
el dolor?
No
Sí
¿Es un dolor
mixto?
No
¿Tiene
características
neuropáticas?
¿Es un dolor
mixto?
No
¿Tiene
características
neuropáticas?
Sí
Sí
Sí
Dolor mixto
Dolor
neuropático
Sí
Sí
Descriptores
Descaga
Hormigueo
Zona dormida
Tirantes, opresión
Neuromoduladores
Antidepresivos tricíclicos
Anestésicos locales
Bloqueadores NMDA
Analgésicos
Tratamiento del dolor nociceptivo óseo
±
Tratamiento del dolor nociceptivo visceral
±
Tratamiento del dolor neuropático
Quemazón
Picazón
Pinchazos
Corte,
lacerante
Unidades del
dolor
Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 15
FORMACIÓN CONTINUADA
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coadyuvantes en el tratamiento del
dolor. En: tratamiento médico del
dolor oncológico. Manual SEOM.
Cuidados Continuos. Madrid: J. Cassinello
y C. Camps editores, 2005.
Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 17
FORMACIÓN CONTINUADA
Notas
18 / Madrid Médico / Septiembre 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-4
PROGRAMA DE FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA
Test
MANEJO DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
2,8 CRÉDITOS
ACTIVIDAD ACREDITADA
POR LA COMISIÓN
DE FORMACIÓN CONTINUADA
Dolor oncológico
El test de evaluación le ofrece la oportunidad de valorar sus conocimientos y retención de la información aportada en
este artículo. Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor oncológico es un Programa de Formación Médica Continuada
acreditado por la Comisión de Formación Continuada, de utilidad para la carrera profesional de los médicos participantes.
El test consta de 20 preguntas. Para participar en el Programa, deberá enviar el test completado al Ilustre Colegio de
Médicos de Madrid, C/ Santa Isabel, 51, 28012 Madrid, a nombre del «Programa de Formación Médica Continuada en
Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor oncológico».
Una vez evaluado su test y en caso de obtener un mínimo del 85% de respuestas acertadas, se le entregará un diploma
en el que constarán los créditos oficiales obtenidos.
La fecha límite de recepción del test es el 30 de diciembre de 2010.
Los test recibidos después de esta fecha no serán valorados.
Seleccione la mejor respuesta (solamente una opción es correcta) de cada una de las siguientes preguntas
y coloque una X en la casilla correspondiente:
1. ¿Qué tipo de dolor es el más frecuente en los enfermos
oncológicos?
■ A El dolor neuropático
■ B El dolor por invasión de vísceras huecas
■ C El dolor óseo
■ D El dolor por cirugía
■ E El dolor relacionado con el tratamiento
6.
■
■
■
■
■
2. ¿Cuál de estos dolores no se puede considerar un dolor
somático?
■ A Dolor posquirúrgico
■ B Dolor óseo
■ C Dolor espasmódico
■ D Dolor musculofacial
■ E Dolor musculoesquelético
3. En el diagnóstico del dolor oncológico, son fundamentales
todas las acciones siguientes, excepto:
■ A Entrevista clínica
■ B Explorar la duración, el horario y el ritmo del dolor
■ C Establecer la localización y extensión del dolor
■ D Cuantificar el dolor
■ E Disponer de pruebas de imagen
✃
4. La evaluación del dolor es importante, ya que de ello
depende el éxito terapéutico. Para ello, disponemos de
escalas que es preciso conocer. De las siguientes afirmaciones sobre las escalas de valoración del dolor, ¿cuál es
falsa?
■ A La mejor escala de medición es la escala verbal
■ B La escala visual analógica es una escala que consta de una línea de 10 cm de longitud
■ C La Memorial Pain Assessment Card es una escala que mide
cuatro variables y suele ser usada por Unidades de cuidados
paliativos
■ D La escala propuesta por Melzack es, dentro de las escalas
multidimensionales, la más conocida y usada
■ E Las escalas para medir el dolor se dividen en unidimensionales
y multidimensionales
5. ¿Cuál de estas afirmaciones es incorrecta en relación con
la neuropatía crónica asociada a la quimioterapia?
■ A Suelen ser distales
■ B Son asimétricas
■ C La duración suele ser prolongada
■ D La neuropatía por vincristina se debe a una degeneración
distal axonal
■ E Todas son correctas
En cuanto a las mielopatías por radioterapia, es falso que:
A Se caracterizan por dolor en la zona medular afectada
B Cursan con disestesias dolorosas por debajo de la lesión
C Aparece debilidad de extremidades inferiores, con pocos trastornos esfinterianos o sensitivos
D La causa es la desmielinización o necrosis focal de la sustancia
gris y blanca de la médula espinal
E Aparecen a las pocas semanas de terminar la radioterapia
7. En la irradiación abdominal y pelviana, una de las complicaciones más desagradables es la aparición de enteritis y
proctitis. ¿Cuál de estas afirmaciones es correcta?
■ A La aparición de necrosis de la pared de células de la cripta y
la alteración del epitelio intestinal se producen meses después
de la irradiación
■ B Uno de los síntomas principales que describen los pacientes
con proctitis rádica es el tenesmo
■ C La aparición de enteritis y proctitis crónica se observa hasta en
el 75% de los pacientes que han recibido radioterapia pelviana
■ D El 58% de las enteritis rádicas agudas se cronifica
■ E Todas las afirmaciones anteriores son correctas
8. En cuanto a la radionecrosis, es falso que:
■ A Es la complicación más grave de la radioterapia
■ B Se produce por una disminución en el número y calibre de los
vasos sanguíneos del periodonto, periostio, hueso y médula ósea
■ C La secuencia en el desarrollo de la osteorradionecrosis es: radiación, formación de tejido hipóxico-hipocelular-hipovascular
y destrucción del tejido
■ D Las primeras vértebras cervicales son la localización más
frecuente de esta lesión
■ E Se caracteriza por ulceración y necrosis de la mucosa
9.
■
■
■
■
■
¿Cuál de estas parejas es falsa?
A Destrucción atlantoaxial-cuadriplejía
B Lesiones en C7-debilidad del tríceps
C Lesiones en T1-hemiplejía
D Alteración de D12-L1-síndrome de cauda equina
E Síndrome sacro-incontinencia e impotencia
10. La aparición de metástasis vertebrales puede ocurrir en
cualquier punto de la columna y dar lugar a síndromes con
entidad propia. Uno de los lugares más peligrosos de
aparición de metástasis vertebrales es a nivel de las primeras
vértebras cervicales (C1 y C2). ¿Cuál de estas afirmaciones no
es correcta?
■ A Las lesiones a nivel de C1 y C2 pueden causar cuadriplejía e
insuficiencia respiratoria
Manejo del dolor en Atención Primaria-4 / Septiembre 2010 / Madrid Médico / 19
■
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■
■
B La fractura de odontoides es más peligrosa que la fractura-luxación de atlas y axis
C Aparece dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al
movimiento de la cabeza
D Es frecuente la aparición de disfagia y aumento visible del volumen prefaríngeo
E El paciente suele contraer los músculos del cuello para mantenerlo rígido
11. En la plexopatía braquial pueden aparecer todos los signos
y síntomas siguientes, excepto:
■ A Síntomas y signos por abolición del reflejo bicipital cuando la
raíz afectada es C5
■ B Síntomas y signos por abolición del reflejo tricipital cuando se
afecta C6
■ C Síntomas debidos a un tumor de Pancoast, que es el tumor
que afecta con mayor frecuencia al plexo braquial inferior
■ D Dolor de tipo predominante nociceptivo somático
■ E Dolor sordo en la espalda y región paraespinal
12.
■
■
■
■
■
¿Cuál de estas afirmaciones es cierta?
A La vía oral no es útil en enfermos terminales
B La vía subcutánea es de elección en enfermos oncológicos
C La vía intramuscular debe ser excepcional en el enfermo
terminal
D La dexametasona se puede administrar por vía subcutánea
asociada a otros fármacos
E Todas son correctas
13. En relación con el dolor de «fin de dosis», ¿cuál es la respuesta falsa?
■ A No se puede considerar como dolor episódico propiamente dicho
■ B El tratamiento consiste en repartir la dosis total diaria en un
mayor número de tomas
■ C Suele suceder con los preparados de liberación rápida
■ D Consiste en la aparición del dolor antes de la administración
de la dosis de analgésico pautada
■ E No suele existir infradosificación del analgésico
14. ¿Cuál de estos fármacos ha demostrado evidencia en el
control del dolor episódico?
■ A Solución de morfina oral
■ B Oxicodona de liberación rápida
■ C Fentanilo transmucoso
■ D Fentanilo transdérmico
■ E Buprenorfina sublingual
15. En la utilización de la morfina, son ciertas todas las afirmaciones siguientes, excepto:
■ A La vía de elección es la oral
■ B Para la titulación de dosis, es preferible utilizar los comprimidos
de liberación retardada
■ C Los comprimidos de liberación retardada no se pueden
masticar ni machacar
■ D Cuando el paciente precise más de tres extradosis al día, se incrementará la dosis total diaria en un 50%
Test
COMUNICACIÓN CON PACIENTES PSÍQUICOS
NOMBRE
■
E Cuando empleamos la morfina por vía subcutánea, se puede
mezclar con otros fármacos
16. En la utilización de los nuevos parches transdérmicos
de fentanilo, una de estas afirmaciones no es correcta:
■ A Se debe utilizar en dolores crónicos, estables
■ B No es muy útil cuando se precisan ajustes continuos de
dosis
■ C El parche no se puede cortar
■ D La dosis administrada está en función de la superficie del
parche que se halla en contacto con la piel
■ E En un paciente con un parche de 100 µg/h, la dosis total
diaria que recibe es de 2,4 mg
17. En cuanto a la buprenorfina, todas las afirmaciones son
ciertas, excepto:
■ A Es un agonista puro de la morfina
■ B Tiene techo terapéutico
■ C No puede asociarse a otros opioides
■ D El parche de buprenorfina se puede cortar
■ E Algunas veces es preciso cambiar el parche antes del
tiempo prescrito por el fabricante
18. ¿Cuál de estos fármacos no se considera coadyuvante
en el dolor?
■ A Carbamazepina
■ B Gabapentina
■ C Velafaxina
■ D Metamizol
■ E Haloperidol
19. ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa en relación con el
tratamiento del dolor con antidepresivos?
■ A Tienen dos indicaciones fundamentales en los pacientes
oncológicos: por un lado, por sus efectos directos sobre
el dolor neuropático y, por otro, por el efecto potenciador
sobre la percepción del dolor que produce
■ B El efecto analgésico de los antidepresivos aparece a la semana de haber comenzado el tratamiento
■ C El fármaco de elección es la amitriptilina
■ D Los efectos secundarios más frecuentes son de tipo
anticolinérgico
■ E Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) son fármacos válidos en el tratamiento de la depresión asociada. Sin embargo, todavía no hay estudios concluyentes en analgesia
20. En cuanto al tratamiento del dolor en la situación de
agonía, es cierto que:
■ A La morfina por vía oral es el opioide de elección en el tratamiento del dolor en este período
■ B Es muy útil la vía transdérmica
■ C La vía alternativa es la subcutánea. Para ello, se emplean infusores
■ D Cualquier medicación innecesaria debe suspenderse
■ E Todas las respuestas son ciertas
Solicitud de participación
APELLIDOS
N.º DE COLEGIADO
Participo en el programa sobre: Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor oncológico.
Fecha límite de recepción del test: 30 de diciembre de 2010.
Los test recibidos después de esta fecha no serán valorados.
Como médico, solicito participar en el Programa de Formación Médica Continuada «Manejo del dolor en Atención
Primaria. Dolor oncológico», responsabilizándome de que los datos incluidos en esta solicitud de participación son
fidedignos.
Firma del participante:
Los datos que usted nos ha facilitado serán incluidos en un fichero del Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, con la finalidad de poderle prestar los
servicios que nos solicite, así como información sobre productos y servicios de dicha empresa o de sus afiliadas. De acuerdo con lo dispuesto en la Ley
Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, sus datos serán tratados de forma confidencial. Puede ejercer su derecho de acceso,
rectificación, cancelación y oposición mediante un escrito dirigido al Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, C/ Santa Isabel, 51 28012 Madrid.
20 / Madrid Médico / Septiembre 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-4
✃
Los diplomas acreditativos se enviarán a la dirección que conste en la base de datos colegial a la fecha de recepción
del test. Recomendamos que se comunique a esta corporación cualquier cambio o modificación de los mismos.
INFORMÁTICA
sociales Facebook
Redes sociales:
M. Andrés/J.M. Lázaro
Las redes sociales son, hoy en día, uno de los
fenómenos más importantes que han surgido en la red de redes en los últimos tiempos.
Las redes sociales en internet son una nueva
forma de comunicarse e interactuar con
otras personas.
Actualmente, hay numerosas redes sociales
en la red como son Facebook, MySpace,
Twitter o la española Tuenti.
Actualmente, Facebook es la más conocida
de todas las redes sociales. Ha recogido la
idea de otras redes sociales precursoras como Geocities. Fue creada en el año 2004 por
Mark Zuckerberg, un estudiante de la Universidad de Harvard. Al principio estaba destinada a estudiantes universitarios, si bien
desde el año 2006 está abierta a cualquier tipo de usuario. Actualmente es la mayor red
social que hay en internet y cuenta con casi
11 millones de usuarios en España y más de
500 en todo el mundo, además de ofrecer
traducciones a 70 idiomas. Facebook es una
red social gratuita en la que cualquier persona puede registrarse. Sólo hay que entrar en
www.facebook.com y en la sección de registro rellenar los datos que se van pidiendo, realizando las confirmaciones pertinentes. Una
vez dado de alta se puede buscar a personas
ya registradas, para lo cual, el servidor de Facebook posee herramientas de búsqueda y
de sugerencia de amigos. Por ejemplo podríamos buscar personas introduciendo su
nombre o, por ejemplo, buscar a los compañeros que tuvimos en el colegio buscando
por el nombre del colegio y el año en el que
estuvimos estudiando allí. Cuando encontremos a alguien que conozcamos le mandaremos una solicitud para que nos agregue como amigo y, si la solicitud es aceptada, se
agregará automáticamente a nuestra lista de
amigos en Facebook. Con los amigos que
tengamos en Facebook podemos compartir
fotografías y videos, enviar mensajes y chatear en tiempo real. Cada vez son más los personajes públicos de cualquier ámbito, ya sea
Página de entrada a Facebook.
ja no lo es tanto y no digamos ya hacer dedel deporte, la política, la sociedad, etc. que
saparecer por completo nuestro perfil de la
utilizan Facebook para dar a conocer sus
red. En el momento de aceptar el contrato
opiniones, su actualidad, o sus novedades.
de términos de uso de la comunidad, el
Otra forma de utilizar Facebook es la posibiusuario cede la propiedad exclusiva y perlidad de poner a personas en contacto, que
petua de toda la información e imágenes
no se conocían previamente pero que tienen
que agregue a red social. Desde luego, no
un vínculo en común. Podemos unirnos a los
es recomendable poner información privanumerosos grupos que hay de diferentes temas como pueden
ser hobbies, pueblos, grupos de
fans de algún artista famoso, etc.
La privacidad de
nuestra cuenta de
Facebook se puede
configurar de tal
manera que podemos permitir que
haya cierta información propia que
pueda ser vista por
cualquier usuario,
sólo por nuestros
Grupo en Facebook de la Federación de Mus.
amigos o que también pueda ser vista
da a disposición de cualquier persona que
por los amigos de nuestros amigos. Estas tres
pueda hacer uso de ella de una manera no
son las principales categorías de privacidad
adecuada. En especial deben tener cuidaque se pueden utilizar en Facebook. De nodo los adolescentes y menores de edad
sotros depende proteger nuestra informaque son un grupo de usuarios muy numeción más confidencial. Si algún dato o inforrosos en la redes sociales, ya que para ellos
mación, por ejemplo las fotos o la fecha de
no estar en la red equivale a no ser nadie
cumpleaños, no queremos que sea
o estar totalmente fuera de onda. También
vista nada más que por nuestros
se han dado casos de personas que han
amigos tendremos que tener en
visto truncado el acceso a un puesto labocuenta que ningún usuario de Faceral o su ascenso profesional por imágenes
book podrá acceder a esos datos a
u opiniones almacenadas en redes sociamenos que sea aceptado por nosoles, que en algún momento resultaron
tros como amigo.
comprometedoras. Si bien son ciertas toTambién tenemos que tener en
das sus ventajas, no deberíamos pasar por
cuenta la parte negativa de Facealto los posibles inconvenientes de los dabook. Si bien darse de alta es un
tos o imágenes divulgados por este medio.
proceso
muy
sencillo,
darse
de
baConfiguración de la privacidad en Facebook.
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
53
PARA TERMINAR
El carpintero de Venecia
ICOMEM, dígame
Centralita:
Tels. 91 538 51 00/01
Fax: 91 539 63 06
Colegiaciones:
91 538 51 00
ext: 121, 122, 123, 124
Atención al Colegiado:
ext. 135
Presidencia: ext. 111
Vicepresidencia:
ext. 134
Secretaría:
ext. 104 y 134
Vicesecretaria:
ext. 104 y 134
Tesorero: ext. 162
Vocalía Médicos Jubilados:
ext. 128
Atención Especializada y
Hospitalaria: ext.128
54
Atención Primaria: ext. 162
Titulares y Rurales: ext.162
[email protected]
Médicos para la Promoción
de Empleo y Cooperación
Internacional:
ext. 162
Médicos en Formación:
ext. 128
Ejercicio Libre y Asistencia
Colectiva: ext. 113 y 153
[email protected]
Bolsa de Trabajo: ext. 139
[email protected]
Formación Continuada:
ext. 118 y 205
[email protected]
Biblioteca: ext. 156 y 157
[email protected]
Comisión Deontológica:
ext. 117
Madrid Médico/septiembre/Nº 132
Comisión Científica y
de Investigación:
www.cci.qualitasqualitatis.com
y télf.: 91 409 68 59
Asesoría jurídica:
ext. 106 y 107
Gabinete de Prensa:
ext. 151
[email protected]
Página web:
ext. 152
[email protected]
Congresos: ext. 102-214
[email protected]
Comisión de Ayuda y
Prevención al Médico
(CAYPAM):
Tel. 91 538 51 04
[email protected]
Oficina de empleo
Tel: 91 538 51 66
Lu. y mi. De 11 a 14 h.
Mar. y ju. De 12 a 14 h.
Relaciones Exteriores
de Vocalía de Médicos
en Desempleo:
[email protected]
Sociedades Científicas:
ext. 119 (Raquel Durán).
Correduría de Seguros:
Uniteco 91 409 58 92
Subsedes
Hospital Clínico
Sótano Norte, anteaula de
Anatomía Patológica.
Martes de 10 a 14:00 h.
Húmera
Tubo 6 y 8
Tel. 91 518 87 73
www.mpg.es
Getafe
Vereda del Camuerzo, 1.
28905. Madrid. Antiguo Colegio Público Ramón y Cajal.
Miércoles, 10 a 14:00 h.
Las Rozas
Rosa Chacel s/n
Tel. 91 640 34 11 (ext. 210)
Fax: 91 640 31 33
Viernes de 10 a 14:00 h.
Aranjuez
Polideportivo Municipal.
Servicio Médico.
Primero de Mayo s/n
28300 - Aranjuez
Tel. 91 892 32 54
Lunes de 10 a 14:00 h.