Download Mucho más que fatiga (IV) - Ilustre Colegio de Médicos de Madrid

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EL
ACCIDENTE DE TRÁFICO TAMBIÉN ES UNA ENFERMEDAD EVITABLE
R EVISTA
DEL I LUSTRE
C OLEGIO O FICIAL
DE
M ÉDICOS
DE
M ADRID
N 130 /
O
¡ÚNETE!
MAYO-JUNIO
2010
Preparando
la OPE en
el Colegio
EL 7 DE JUNIO, HOMENAJE AL PROFESOR VICENTE MOYA, EN EL GRAN ANFITEATRO
EDITORIAL
Colegio de Médicos
de Madrid
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Madrid Médico
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Deposito Legal
M-31413-1981
ISSN 1131-8317
Imprime: MONTERREINA
Distribución:
Retractilados PROMARE S.L.
Los médicos de Madrid, los peor
pagados por las compañías de seguros
A
través de esta Revista hemos venido
informando de las conversaciones
mantenidas desde octubre de 2008 con las
cinco sociedades líderes del mercado
(Adeslas, Sanitas, Asisa, Mapfre y DKV) en
busca de un incremento de los baremos de
honorarios médicos que, en algunos casos,
están sin revisar en los últimos cinco y hasta diez años. En este número publicamos
un resumen de la Memoria de Actividades
de la Vocalía de Ejercicio Libre, que recoge
los puntos clave de estas reuniones y también pone de manifiesto la nula disposición
de estas compañías a cualquier negociación de este tipo.
Las sociedades se han refugiado en la
crisis económica que sufre nuestro
país, pero además esta situación
coincide con la crisis del Mutualismo Administrativo (Muface, Isfas y Mugeju), cuyo concierto
ha sido abandonado
por Mapfre, Caser
y La Nueva Equitativa. Una circunstancia que han
aprovechado algunas compañías para
reducir sus cuadros
(Adeslas, DKV), despidiendo a médicos o eliminándolos del catálogo
de funcionarios, pero también introduciendo fórmulas de pago tipo forfait y otras,
que en definitiva suponen una reducción
de los honorarios de los médicos.
Por otra parte, somos los médicos de Madrid los que estamos sufriendo de forma
más grave las consecuencias de estas políticas. La gran oferta de profesionales que
tienen estas sociedades les permite la arbitrariedad del despido impune, así como
mantener los baremos más bajos de España.
Las compañías de seguros médicos no sólo
no han escuchado las reivindicaciones de
los médicos, sino que han vertido mensajes
negativos a través de los medios de comunicación como “el resultado del seguro de
salud se ha visto perjudicado por la actuación de sus médicos. Algunos de estos profesionales han perdido ingresos de sus
clientes particulares como consecuencia de
la crisis y, para compensarlo, han incremen-
tado los gastos que cargan a los asegurados con un aumento de las pruebas a realizar y las consultas, lo que ha provocado
que se eleve un 9,8% la siniestralidad del
sector”.
Como es natural, el Colegio ha respondido
a estas acusaciones y ha realizado las acciones que han estado a su alcance para defender los intereses de los médicos afectados; especialmente de los eliminados de los
cuadros médicos de las compañías.
Un aspecto que también se ha puesto de
manifiesto en las asambleas celebradas con
los médicos afectados es la necesidad de
que trascienda a la opinión pública nuestro
malestar con las compañías de seguros, algo que el Colegio viene intentando a través de su
departamento de comunicación mediante la difusión de notas
de prensa. Sobre todo, el
Colegio quiere
dar a conocer
lo exiguo de
las retribuciones que las
compañías abonan por cada acto médico.
Ésta y otras acciones
teníamos previsto desarrollarlas en esta primavera y anunciarlas en un
número especial de MADRID MÉDICO, cuya edición vamos a posponer hasta otoño
por entender que no es el momento oportuno de reivindicaciones económicas, habida cuenta de la situación política del país.
Con ese número especial, el Colegio hará
llegar a todos los colegiados su intención
de seguir trabajando por la dignificación
del ejercicio profesional de este colectivo
de médicos. Somos conscientes de que para alcanzar objetivos es absolutamente necesaria la colaboración de los compañeros
y necesitamos vuestro apoyo para pasar a
la acción porque nos encontramos en una
situación insostenible que es necesario solucionar. Por eso, desde estas páginas, haremos un llamamiento a la movilización y a
que os unáis en la participación de todas
aquellas actividades que el Colegio tiene
previstas realizar y de las que daremos
cuenta oportunamente.
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
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Página 4
SUMARIO
6
El Colegio ya ha
organizado 19 Jornadas de
Formación para la OPE
10
Memoria de Actividades de la
Vocalía de Ejercicio Libre y
Asistencia
Colectiva 2009
14
Dr. Armando Tejerina
Gómez: “Me considero
un humanista médico”
1/2 PUBLICIDAD
MEDICINA PSICOSOMÁTICA
8 La Mesa de AP, contra la
política de contratación de la
CAM
9 Los médicos rurales madrileños
se pueden quedar sin suplentes
este verano, una vez más
12 In memoriam:
Profesor Vicente Moya
16 Mucho más que fatiga (IV)
23 Aprovecha las ventajas de estar
colegiado
26 Aula lúdica
27 Formación Continuada:
Manejo del dolor en
Atención Primaria.
Dolor agudo
49 Informática: Ubuntu
50 Para terminar
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
El Colegio ya ha organizado 19
Jornadas de Formación para la OPE
A
nte la convocatoria de la oferta pública de empleo, OPE, para el acceso a la condición de personal estatutario
fijo para Facultativos Especialistas de
Área (FEAs) realizada por la Consejería
de Sanidad de la CAM, la Fundación del
Colegio de Médicos
de Madrid lleva ya organizadas 19 jornadas
de formación por las
que han pasado un
total de 382 alumnos.
Fue la presidenta Juliana Fariña quien decidió que, como ya se ha hecho en oposiciones anteriores, el Colegio de Médicos
de Madrid debería organizar una serie
de actividades de formación para los
médicos madrileños que vayan a enfrentarse a la OPE. Estas actividades formativas deberían organizarse con el menor
coste posible, y con las mayores facilidades para la asistencia de los colegiados.
El Dr. Jesús Lago, director de la Fundación ICOMEM, que fue quien recibió el
encargo de organizar las actividades de
formación, decidió publicar la iniciativa
de hacer los cursos en el número de febrero de 2009 de “Madrid Médico”, para pulsar el interés de los colegiados, y
allí se ponía a su disposición el correo
6
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
[email protected], al que respondieron
afirmativamente casi medio centenar.
Contando ya con el interés de una parte
significativa de los opositores, se decidió
contratar como docente a Jesús Arístegui, quien ya dirigió, con una gran aceptación, los cursos de preparación a la
OPE que se organizaron en el Colegio a
lo largo de 2001; que la formación se realizaría en jornadas de tres horas lectivas; en turnos de mañana o tarde, con
un máximo de 20 alumnos por grupo,
para facilitar a todos la intervención y la
interacción. Toda la organización ha corrido a cargo del Departamento de Formación Médica Continuada del ICOMEM.
En un tiempo récord se estudiaron las necesidades
de los médicos, se aprobaron los contenidos a impartir, se ajustó el presupuesto económico para
cubrir gastos y se comenzó
a organizar los cursos, el
primero de los cuales se celebró el pasado 23 de marzo.
El coste para el alumnado es de 40 euros, cantidad justa para pagar los gastos
derivados de docencia, estancia del docente en un hotel, ya que reside fuera de
Madrid, pago del técnico de audiovisuales, etc.
Según la resolución publicada en el
BOCM, “La fase de oposición consistirá
en el desarrollo del siguiente ejercicio:
Resolución de dos supuestos clínicos a
elegir por los aspirantes de entre tres
propuestos por el Tribunal, en un tiempo
máximo de 180 minutos. Estos supuestos clínicos versarán sobre el contenido
propio de la especialidad que se convoca.
Los supuestos serán leídos ante el Tribunal en sesión pública, previo señalamiento de fecha, hora y lugar… Concluida la
lectura, el Tribunal podrá formular al
candidato cuantas preguntas considere
necesarias sobre los supuestos clínicos resueltos, así como sobre la actividad desarrollada por el mismo, en relación con la declaración
aportada junto con su solicitud…”
Con el fin de ajustarse a los
requerimientos de la oposición, se diseñó una formación destinada a prestar
una ayuda metodológica a los opositores, de cara a realizar el ejercicio de oposición en sus dos fases, de resolución escrita y de defensa oral del mismo.
NOTICIAS
Para ello, se buscó situar a los participantes ante la prueba, de forma que la pudieran afrontar de manera adecuada; facilitarles recursos metodológicos para el
desarrollo del ejercicio escrito, y dotarles
de las habilidades necesarias para la co-
rrecta defensa oral del supuesto y de la
actividad profesional desarrollada por el
aspirante.
A lo largo de las tres horas que dura cada Jornada se abordan las claves de la
Norma que rige el proceso; el propio
proceso de la oposición, con
sus fortalezas y debilidades,
Nuevas Jornadas, a demanda
oportunidades y amenazas;
Dado que todavía se desconoce la fecha de la realización de la OPE, la Fundación ICOMEM pretende las pautas metodológicas
del ejercicio escrito, esqueseguir organizando Jornadas de Preparación, si hay
demanda por parte de los colegiados madrileños ma, redacción, presentación, etc.; la sesión pública
que vayan a presentarse a la prueba.
Los interesados deben ponerse en contacto con el ante el Tribunal, recursos
verbales y no verbales, forDepartamento de Formación Continuada del Colegio de Médicos de Madrid, a través del correo ma de responder a objeciones, y coloquio y aclaración
[email protected]
de cuestiones. También se
DEL
COLEGIO
aporta a cada alumno un material con
los aspectos más relevantes de la sesión.
El programa, en resumen, enseña cómo
organizar el trabajo y el tiempo para el
ejercicio escrito, con los pasos, método y
aspectos prácticos de su presentación,
redacción y lenguaje, y habilidades y técnicas para afrontar su lectura ante el Tribunal.
Al final de cada una de las 19 Jornadas
realizadas hasta ahora, se sometió a los
alumnos a una evaluación sobre las mismas, dando como resultado que la organización ha obtenido una valoración del
7,9; la metodología un 8,3; el nivel de
conocimientos adquirido un 7,7; la utilidad del curso un 7,6; y la capacidad didáctica del profesorado un 9,05.
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
La Mesa de Atención Primaria,
contra la política de contratación de la CAM
L
a Mesa de Atención Primaria del Colegio Oficial de Médicos de Madrid,
reunida el día 8 de marzo de 2010 y con
respecto a las Instrucciones para el Nombramiento y Contratación del Personal
Temporal del Ejercicio 2010 de la Dirección General de Recursos Humanos de
la Comunidad de Madrid de 2 de febrero de 2010, quiere manifestar:
- Que ante la posibilidad de que no
se cubran las ausencias de médicos de su puesto rabajo por las
distintas causas que puedan concurrir, dicha Instrucción puede generar una pérdida de la calidad
asistencial del Sistema, con la repercusión consiguiente sobre los
servicios de urgencias de la Comunidad de Madrid.
- Además, puede producir una merma en la accesibilidad de los ciudadanos a sus Centros de Salud,
uno de los pilares de la Atención
Primaria, con una saturación de
los servicios y las consecuentes repercusiones sobre el resto del Sistema, perdiéndose la resolutividad eficacia propia de este nivel
asistencial.
- Facilitarán, estas instrucciones, la
perpetuación y la aparición de
nuevos contratos precarios en los
compañeros que habitualmente
han realizado las funciones de
sustitución.
- La necesidad de autorización previa
por parte de la Dirección General
de Recursos Humanos producirá
na perdida de agilidad a la hora
de no interrumpir el servicio y,
una vez más, la perdida de la accesibilidad y agilidad, propias de
la Atención Primaria.
- Aunque conscientes de la mala coyuntura económica internacional
actual, también lo somos de la
eficiencia de la Atención Primaria
y, por ello, los recortes presupuestarios en nuestro ámbito, que no
serían un gran montante del total
de los presupuestos, sí podrían
generar un sobreuso de otros ámbitos asistenciales cuyo coste económico es sobradamente superior y, por tanto, estaríamos hablando de una ineficiencia del
Sistema .
Hay equipos de AP que tienen el 100% de la plantilla
con contratos eventuales
L
a Plataforma de Eventuales de AP
de Madrid denuncia la política de
contrataciones de la Consejería de Sanidad, que desde hace más de tres
años está contratando de manera
eventual a su personal sanitario y no
sanitario. El asunto ha llegado al punto de que en algunos equipos de
Atención Primaria de Madrid el 100%
de la plantilla es eventual. La Plataforma denuncia también que los contratos se renuevan con una duración cada vez menor, y que desde que comenzó el año actual lo hacen cada tres
meses.
Según la Plataforma, esta política de
contratación pone en riesgo la calidad
y la continuidad asistencial que recibe
la población, debido a la precariedad
laboral de los profesionales que la
atienden, que no tienen garantía alguna de permanencia en su puesto de
trabajo.
Es también perjudicial para los pacientes, que están obligados en muchos
casos a cambiar constantemente de
médico, con lo que se dificulta la relación con el paciente, y el óptimo seguimiento de sus problemas de salud.
Los equipos de Atención Primaria se
ven también afectados, porque su
funcionamiento se ve alterado al estar
8
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
constituida parte o la totalidad de su
plantilla por personal temporal.
Los profesionales se ven perjudicados
y desmotivados, ya que su temporalidad dificulta su integración en el trabajo colectivo de los centros. Por esta
razón se ven forzados a encontrar alternativas a las condiciones laborales
actuales, favoreciendo con ello el exilio profesional.
Las plazas de AP están asignadas a un
cupo de población, por lo que son plazas estructurales y han de ser ocupadas por personal interino, según la legislación aprobada por la propia CAM:
Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del
Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud: “el nombramiento de carácter interino se expedirá para el desempeño de una plaza vacante de los centros o servicios de
salud, cuando sea necesario atender
las correspondientes funciones y, el de
carácter eventual cuando se trate de
prestación de servicios determinados
de manera temporal, coyuntural o extraordinaria”
El director general de Recursos Humanos de la Consejería de Sanidad de
la CAM, Armando Resino, envió a las
gerencias de AP a mediados de febrero unas instrucciones que agravan in-
cluso la situación del personal eventual. Esta nueva normativa establece la
prohibición de contratación de personal durante todo el ejercicio 2010, salvo en los casos de “la contratación de
personal laboral temporal y los nombramientos de personal estatutario de
carácter eventual, siempre que el coste de los mismos no rebase el gasto
ejecutado en este tipo de contratos en
el ejercicio 2009”, “o para cubrir necesidades urgentes e inaplazables”.
Así mismo los nombramientos de
personal interino no sólo no están
siendo autorizados sino que no son
propuestos, y tras superarse el límite
legal establecido de contratación
eventual, ni las gerencias de AP ni la
Consejería se plantean estudiar las
condiciones de estas plazas ni de los
trabajadores que las ocupan.
Todo esto contrasta con las afirmaciones del mismo Armando Resino,
quien declaró el pasado 12 de mayo
que los contratos basura “son algo
que no se da en la Comunidad de Madrid”, “La definición de precariedad
laboral se da en unos sectores en los
que hay exceso de mano de obra, y en
Madrid no puede haberla, cuando hay
más demanda de profesionales que
profesionales”.
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
Los médicos rurales madrileños se pueden quedar
sin suplentes este verano, una vez más
E
l Dr. Alberto López
Rocha, vocal de
Médicos Titulares y Rurales del ICOMEM, denuncia que a pesar de
encontrarnos ya avanzado el mes de mayo,
la Consejería de Sanidad no ha anunciado
hasta el momento, y
tras la implantación de
la Gerencia Única, la
contratación de médicos para las zonas rurales durante el verano.
El Colegio de Médicos
de Madrid, a través del
vocal López Rocha, advierte que, como ha sucedido en años anteriores,
varios municipios volverán
a quedarse sin los refuerzos sanitarios suficientes
para atender las necesidades de una población que
en los meses de julio y
agosto, llega incluso a triplicarse.
Por ello, el Colegio de Médicos de Madrid anticipa
que si no se toman las medidas necesarias, se producirán retrasos en los tiempos de atención a los pacientes y saturación en los
centros de salud, con la
consecuente carga de trabajo para los profesionales
sanitarios. Además, esta situación es especialmente
relevante porque el cupo
pacientes por médico en
las zonas rurales es de
1.500/1.600
personas,
cuando según datos de la
Consejería de Sanidad, en
la Comunidad de Madrid
hay un médico por cada
1.178,4 personas.
Según el Dr. Alberto López
Rocha, “todavía estamos a
tiempo de solucionar esta
situación, pero para ello
necesitamos que la Consejería de Sanidad tome las
medidas adecuadas para
solucionar esta problemática, como única forma de
garantizar la calidad asistencial a los pacientes y de
que no se sobrecargue la
actividad laboral de los
profesionales sanitarios,
que en definitiva repercutiría en el usuario”.
y que por tanto experimentan un crecimiento demográfico
importante durante el
periodo estival.
En este sentido, desde los Servicios de la
Consejería de Sanidad, todos los años se
viene haciendo un especial esfuerzo para
cubrir estos puestos,
que se ve doblemente
dificultado por el disfrute de las vacaciones reglamentarias de
nuestros profesionales, , y por el déficit
puntual de médicos
que pueda haber para la
cobertura de determinadas
zonas, así como por las
preferencias de los profesionales para trabajar en
aquellos lugares más próximos a su domicilio, o en
Madrid capital.
Sin perjuicio de lo anterior,
y en los casos en que pueda ser necesario, se ha reorganizado la actividad
asistencial, de modo que
los profesionales se distribuyen la atención de los
pacientes y, en algunos casos, prolongan su jornada
voluntariamente, para cubrir los turnos en los que
hay sido imposible encontrar sustitutos.
Por último me gustaría
transmitirle que la Consejería de Sanidad no está escatimando ningún esfuerzo para adoptar las medidas necesarias que garanticen la cobertura asistencial
durante el periodo estival”.
La Consejería
dice que
reforzará las
plantillas
Armando Resino, director
general de Recursos Humanos del Servicio Madrileño de Salud, ha dirigido
una carta a la presidenta
Juliana Fariña en relación
con la petición del Colegio,
en la que dice que “me
gustaría informarle que la
Consejería de Sanidad, como viene haciendo en años
anteriores, reforzará, durante el verano, la plantilla
de profesionales de los
centros de salud y dispositivos de Atención Primaria
de la sierra madrileña, que
suelen estar ubicados en
municipios que se convierten en destino vacacional,
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
9
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
Resumen de la Memoria de
Actividades de la Vocalía de
Médicos de Ejercicio Libre y
Asistencia Colectiva 2009
(La Memoria completa y los informes a que se hace referencia
pueden consultarse en la página Web del ICOMEM, en la Sección Vocalías/Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva)
1. INFORMES DEL GRUPO DE TRABAJO
Un Grupo de Trabajo constituido en
2008, y que cuenta con la ayuda de una
Consultora externa, ha venido trabajando para establecer unas bases y desarrollar unas estrategias que permitan incrementar los baremos de honorarios médicos de las compañías de seguros de asistencia sanitaria.
Primer informe (2008)
En un primer informe se establecieron
las:
a) Bases de Negociación con las Compañías
- En los últimos cinco años, el sector de
seguros de asistencia sanitaria ha crecido un 57% en volumen de primas
recaudadas e incrementado su beneficio en un 23,4 %
- Las primas de seguro han subido un
15,31%
- El IPC acumulado ha crecido un 17,3 %
- El baremo de honorarios de los médicos
de Madrid, que prestan su servicio a
estas compañías, se ha incrementado
una media del 6,6 % (es decir, 11
puntos por debajo del IPC, 9 puntos
por debajo de las primas y 17 puntos
por debajo del beneficio de las compañías)
- Conclusión: Los grandes beneficios
que estas compañías han obtenido por resultados y plusvalías ha
sido a costa de los honorarios de
los médicos
b) Estrategias para la Negociación
- Estudiar la evolución del sector y de los
honorarios médicos en cada una de
las compañías
- Estudiar las reivindicaciones, calculando
su impacto sobre el “gasto médico”
- Plantear las reivindicaciones de forma
10
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
que puedan ser asumidas por las
compañías, signifiquen un incremento sustancial para los médicos y afecten a todos los médicos
c) Tabla de reivindicaciones
- Incremento del 25% en las consultas de
Medicina General, Pediatría y Especialidades
- Incremento del IPC para el resto de actos médicos
- Propuesta:
1ª consulta Revisión
Medicina
General
10,00 €
7,5 €
Pediatría
15,00 €
9,00 €
Especialidades 20,00 €
10,00 €
aplicación de las cantidades propuestas como reivindicación.
- Cuál puede ser el impacto de la diferencia estimada y cómo puede afectar al
volumen de primas en Madrid y España
2. REUNIONES DEL GRUPO DE
TRABAJO CON LAS SOCIEDADES
Se han celebrado 11 reuniones entre el
Grupo de Trabajo y los representantes de
cinco Sociedades Médicas:
ADESLAS (24 de abril, 25 de mayo y 22
de septiembre 2009)
SANITAS (19 de mayo, 17 de noviembre
2009)
DKV (28 de mayo, 17 de septiembre
2009)
ASISA (3 de junio, 19 de noviembre
2009)
MAPFRE (2 de julio, 22 de octubre 2009)
Con matices, estas reuniones se pueden
resumir en lo siguiente:
-En la primera reunión, el Grupo de Trabajo del Colegio presentó la propuesta de baremos y su hipótesis de impacto, y los representantes de las
Compañías manifestaron que iban a
revisar los datos aportados para proporcionar sus propios números en
una segunda reunión.
- En la siguiente reunión, los representanSegundo informe (2009)
tes de las Compañías aportaron docuEste informe analiza los siguientes aspecmentos en los que calculaban que el
tos en las 6 compañías con mayor cuota
incremento del gasto sería muy supede mercado en la Comunidad de Madrid
rior al resultante del estudio del Cole(ADESLAS, ASISA, SANITAS, MAPFRE,
DKV y CASER):
gio, pero el Grupo de Trabajo inci- Su implantación en el mercado, su vodió en que ese impacto sobre la factulumen de primas y número de aseguración de las primas a nivel nacional
rados
sigue siendo muy bajo y es perfecta- Su evolución, en los últimos años, en
mente asumible por las Compañías.
primas y honorarios médicos
- En las reuniones celebradas en el otoño
- El coste anual de las consultas de Medide 2009, los representantes de las
cina General, Pediatría y EspecialidaCompañías apuntaron a una situación
des, en primeras y segundas consuleconómica difícil y, por tanto, a la imtas, y el total
posibilidad de acceder a ningún incre- Cuál es el incremento, en euros, de la
mento de honorarios médicos hasta,
al menos, conocer los térmiEl incremento anual del gasto ocasionado
nos y la repercusión del nuevo
al aplicar las tarifas de consultas propuestas
Concierto con MUFACE, ISpor el Colegio, es de:
FAS Y MUGEJU.
ADESLAS
ASISA
SANITAS
MAPFRE
DKV
Cifras absolutas % Primas % Primas
Madrid nacional
5.467.456 €
2,1
0,41
3.523.948 €
1,48
0, 46
12.772.852 €
2,32
1,28
2.507.381 €
2,32
1,28
344.392 €
1,41
0,097
3. CONFLICTO CON
ADESLAS
El 16 de octubre de 2009, el
Grupo de Trabajo recibió de
la Asesoría Jurídica del Cole-
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
gio un comunicado en el que se indica
que:
“Un creciente número de colegiados
que prestan sus servicios a la entidad
ADESLAS están recibiendo cartas de la
compañía en las que se les indica que, a
partir del 1º de enero de 2010, causan
baja en el Catálogo de Servicios de los
colectivos de funcionarios (MUFACE, ISFAS, MUGEJU), quedando como proveedor de servicios médicos, únicamente
para la cartera de asegurados privados”.
3.1. Actuaciones
- 1ª Reunión con Adeslas (12 de noviembre 2009) para conocer los motivos de la decisión tomada, el porqué
de la selección realizada y el número
de médicos afectados. Los representantes de Adeslas manifiestan que la
medida es de carácter económico, para reducir gastos en estos colectivos
de funcionarios y que los médicos seleccionados, entre otras razones, lo
han sido porque generaban un gasto
elevado. La medida afecta, según la
compañía, a 150 médicos de Madrid.
El Colegio expresa su enérgico rechazo a las medias adoptadas por Adeslas y su solidaridad con los colegiados,
así como su disposición para la defensa de sus intereses.
- Reunión con los médicos afectados
(4 de diciembre 2009): Se acuerda
a) Estudiar por la Asesoría Jurídica del
Colegio posibles iniciativas desde
el punto de vista jurídico.
b) Presionar, por el Colegio a las Mutualidades (MUFACE, ISFAS y MUGEJU) haciéndoles ver el perjuicio
para los mutualistas.
c) Presionar, por el Colegio, a los Sindicatos de Funcionarios.
d) Aconsejar, por los médicos, a sus
clientes de Adeslas, que se cambien a otra Sociedad en la que trabajen.
e) Denunciar a las direcciones de Asisa
y DKV la competencia desleal que
supone esta actitud de Adeslas.
- Reuniones con MUGEJU (11 de diciembre 2009), ISFAS (17 de diciembre 2009) y CSI-CSIF (14 de diciembre 2009), en el que estas instituciones indican que el Catálogo de Servicios es suficiente para cumplir las exigencias del Concierto y que los conflictos de los médicos con las Sociedades concertadas es un asunto que
no les compete. No obstante, los representantes del Colegio apuntan la
posibilidad de “un acuerdo de mínimos” que consistiría en que Adeslas
aceptara autorizar a los médicos despedidos la posibilidad de ver a sus
clientes (en régimen de continuidad
asistencial) al menos durante un año,
con el fin de recomendarles el cambio de entidad en enero de 2010. La
propuesta fue bien aceptada por las
mutualidades.
- 2ª Reunión con Adeslas (21 de diciembre de 2009). Se les plantea el
“acuerdo de mínimos” y Adeslas lo
rechaza alegando dificultades jurídicas
derivadas de la interpretación del
Concierto con las Mutualidades.
En el momento actual, la Vocalía de Médicos de Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva, a pesar de su intenso trabajo ante la
problemática de los médicos que prestan
servicios a las Sociedades de Seguros de
Asistencia Sanitaria, no se encuentra satisfecha porque no se han conseguido los
objetivos propuestos. Por tanto, continuará trabajando con el máximo interés e
intensidad posibles en los próximos meses.
Servicios Generales de la Vocalía de Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva
- Oficina permanente, abierta
de lunes a viernes, de 9 a
14 horas. Tel. 915 38 51 53
- Registro de Sociedades Profesionales, en virtud de lo
establecido en la ley
2/2007 de 15 de marzo
de Sociedades Profesionales
- Directorio de Consultas de
Medicina Privada, que
permite a los colegiados
que lo solicitan, ponerse a
disposición de los pacientes y usuarios a través de
la página Web del Colegio.
- Información al Colegiado
sobre la situación del Sector Sanitario Privado
- Reclamación extrajudicial de
los honorarios médicos
impagados por parte de
las Compañías de Seguros
de Salud
- Mediación en las Rescisiones de contratos de arrendamiento de servicios profesionales, entre los médicos y las Compañías
- Información sobre la legislación aplicable en la
C.A.M. para la autorización de apertura de establecimientos sanitarios
- Asesoramiento sobre los requisitos para el Alta en el
régimen Especial de Trabajadores Autónomos o en
la Mutualidad Alternativa
al RETA
- Mejora del Servicio de Habilitación
- Actualización anual del Baremo Orientativo de actos
médicos elaborado por el
ICOMEM
- Mantener a disposición de
los colegiados el modelo de
contrato de arrendamiento
de servicios recomendado por
el Colegio
- Informar y facilitar, siempre
que esté a disposición de la
Vocalía, los Baremos de Actos
Médicos de las compañías de
Seguros Sanitarios
- Remitir a solicitud de los colegiados el Nomenclátor de
Actos Médicos de la OMC.
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
11
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
In memoriam
El Profesor Vicente Moya Pueyo (1933 -2010) es paradigma de toda una
generación de médicos que han protagonizado nuestra profesión en las
últimas décadas. Se trata de grandes profesionales, muchos de ellos de
origen humilde, que a base de trabajo, talento y esfuerzo personal han
conseguido escalar los niveles más altos de la Medicina. En el Colegio de
Médicos de Madrid deja un imborrable recuerdo desde la presidencia de la
Comisión Deontológica.
Profesor
Vicente Moya
Dr. Javier Ladrón de Guevara
V
icente Moya nació y pasó su primera infancia en Olivares de Júcar,
un pueblo típico de la llanura de
Cuenca, en el corazón de La Mancha.
Sus padres eran maestros en el pueblo, y sus abuelos pequeños agricultores locales, que cultivaban sus propias
tierras. Tenía una hermana, María Teresa, a la que siempre estuvo muy unido. Como tantos jóvenes de la posguerra española, Vicente y María Teresa cursaron los primeros estudios en su
pueblo. Inició el Bachillerato como
alumno libre, teniendo que desplazarse al Instituto de Cuenca para hacer
los exámenes. Ante la dificultad de hacer el Bachillerato Superior como
alumno libre, la familia Moya se desplazó a Cuenca, donde el padre, Don
Inocente, simultaneó su trabajo de
maestro con un puesto de funcionario
en el Ayuntamiento. En esa época tan
difícil, y habiendo sido ‘depurado’ políticamente Don Inocente, la familia
Moya hubo de vender parte de sus tierras para que los hijos pudieran seguir
estudiando. Vicente Moya se trasladó
a Madrid para estudiar Medicina. Su
hermana estudió Magisterio y ejerció
como maestra hasta su jubilación.
Aunque la vida profesional de Vicente
Moya se desarrolló fundamentalmente en Madrid, nunca negó sus orígenes, y se sintió siempre profundamente conquense y manchego y, sobre todo, de su pueblo, Olivares de Júcar.
Suscrito al Diario de Cuenca, que le llegaba con un día de retraso, lo leía
12
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
puntualmente y nos ilustraba a los
amigos con las noticias de su patria
chica, con un afecto no ajeno de cierta nostalgia.
Ya en Madrid, cursó los estudios de
Medicina en la vieja Facultad de Atocha, y en el viejo Hospital de San Carlos. Supongo que fue un buen alumno, pero todos los que le hemos conocido, sabemos de su discreción y
humildad. Nunca se alabó por sus éxitos. Sé que durante la carrera disfrutó
de una beca por su buen rendimiento
académico. Recién titulado, como
tantos médicos de su generación, hubo de iniciarse como médico rural en
un pequeño pueblo de la sierra de
Cuenca, Las Majadas, donde ejerció
un corto período de tiempo. A veces
nos contaba cómo la carretera que
unía Las Majadas con Cuenca quedaba cerrada por la nieve durante largos
períodos, teniendo que solucionar todos los problemas médicos que se le
presentaban. Creo que su profunda
comprensión de las dificultades del
médico en su ejercicio profesional, y
su interés por la formación del médico, nacen de esas primeras experiencias.
De vuelta en Madrid, la ruta formativa del Dr. Moya puede parecer, según
los cánones actuales, un tanto errática, aunque es la clásica de la época.
Mientras complementa su formación
médica haciendo las especialidades de
Medicina Legal, Medicina del Trabajo,
Psiquiatría y Estomatología, supera
varias oposiciones, como la de Médi-
co Interno del Hospital Gregorio Marañón, Médico de Asistencia Pública
Domiciliaria (la propia de los médicos
rurales), Médico Forense, Médico General (lo que sería en la actualidad
Médico de Atención Primaria), Médico Psiaquiatra de la Seguridad Social,
Profesor de Formación Profesional,
etc… Llegó a ejercer todos estos cargos de forma sucesiva en el típico pluriempleo de la época, y ello conformó
su rico acerbo profesional, que vertía
generosamente en sus clases.
Es también en esta época cuando, de
la mano del Profesor Royo Villanova,
se integra en la enseñanza de la Medicina Legal en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense, lo
que se convierte en su auténtica vocación profesional y el inicio de una carrera realmente exitosa, que le llevó a
desempeñar los más altos cargos en
esta especialidad. También es en esta
época cuando contrae matrimonio
con el gran amor de su vida, la Dra.
Ana Rueda, en aquel momento recién
licenciada en Farmacia, y que posteriormente también se licenciaría en
Medicina. Es éste el otro gran hito de
su vida y que daría inicio a lo que él
siempre consideró su gran éxito, su vida familiar. Es padre de cuatro hijos,
uno de ellos prematuramente fallecido, y los otros, todos ellos excelentes
profesionales, y que han sido motivo
de satisfacción y orgullo para sus padres.
Vicente Moya era un gran trabajador.
Los que hemos tenido el privilegio de
trabajar con él, sabemos que su capacidad de trabajo y su dedicación eran
casi infinitas. Si me pidieran que destacara sus dos mejores cualidades como trabajador, quizá optara por su
profunda honradez y su extraordinaria amabilidad para todos. Nunca tuvo
una palabra dura, y siempre buscó el
mejor beneficio de la institución que
representaba. Quizá en estas cualidades se basaba su otra gran virtud. Era
un auténtico líder. Como suele ocurrir
con los líderes auténticos, nunca buscó el protagonismo, ni tampoco ejercer la autoridad ostentando el poder.
Sin embargo, su capacidad de trabajo, su dedicación, su honradez, unidos
NOTICIAS
a una gran inteligencia y una visión
práctica de las cosas, hicieron de él un
auténtico líder, siendo, sin embargo,
una persona profundamente tímida.
Fue presidente de la Asociación de
Médicos Forense durante muchos
años, y contó con el apoyo casi unánime de los asociados. Fue uno de los
grandes promotores de las jornadas
científicas y congresos de este cuerpo,
y un activo defensor de sus intereses
durante los difíciles años del final de
la dictadura. De hecho, cuando hubo
de pedir la excedencia como médico
forense, por ser incompatible con su
plaza de catedrático de Medicina Legal, se le ofreció que continuara como
presidente. También, como profesor
adjunto de Universidad, fue uno de
los promotores del asociacionismo en
ese cuerpo, y presidente de la Asociación de Profesores Adjuntos. En gran
parte fue mérito suyo que a este cuerpo se le reconocieran muchos de los
derechos que hoy distinguen a los actuales profesores titulares de Facultad.
No abandonó la presidencia hasta verse forzado a ello por ingresar en el
cuerpo de Catedráticos de Universidad. Igualmente, también fue presidente de la Asociación de Catedráticos de Universidad, y uno de los promotores de las plazas con vinculación
hospitalaria, pieza clave de las Facultades de Medicina.
que entendió siempre como servicio, y
no como una posición de poder personal, porque era una persona sumamente humilde. Sin duda, la cumbre
de su carrera en la Medicina Legal fue
su nombramiento como Académico
de Número de la Real Academia Nacional de Medicina, a cuyas sesiones
asistía puntualmente todos los martes
por la tarde y, especialmente, su nombramiento como presidente de la Comisión Deontológica del Colegio de
Médicos de Madrid.
En el campo de la Medicina Legal, Vicente Moya recorrió todos los escalones y ocupó los cargos más importantes: catedrático de Medicina Legal,
primero en Salamanca y posteriormente en Madrid, ocupando también
la dirección de la Escuela de Medicina
Legal; jefe del Servicio de Toxicología
y Medicina Legal del Hospital Clínico
de San Carlos; médico forense de Categoría Especial en Madrid; profesor
de Psiquiatría Forense de la Clínica
Médico Forense de Madrid, entre
otros cargos. Sin embargo, a los que
éramos sus amigos, siempre nos relataba sus experiencias como médico
forense en pequeñas poblaciones, o
su estancia en la Universidad de Lille,
donde se formó con el profesor Simonin, o casos en que había intervenido
y que eran verdaderamente interesantes. Jamás se preció de estos cargos,
Como profesor, Vicente Moya fue una
persona profundamente práctica. Ante sus alumnos de Licenciatura, modernizó la Medicina Legal integrando
en ella los aspectos legales y profesionales de la misma, siendo el gran precursor de la Medicina Legal Profesional en España. Igualmente, fue el auténtico promotor de la especialidad
de Medicina de Trabajo, promoviendo
la creación de la Escuela de Medicina
del Trabajo de la Universidad Complutense, de la que más adelante fue director, y en la que se formaron muchos de los especialistas actuales. Con
sus compañeros y colaboradores fue
también un profesor extraordinario,
favoreciendo la formación y subespecialización en los distintos campos de
la Medicina Legal. Una característica
muy propia de él era su gran entusiasmo por la docencia, participando en
DEL
COLEGIO
todos los cursos y actividades que se
impartían en el departamento, con
una dedicación absoluta. Como investigador, el campo en el que realmente
brilló fue el de la Medicina Legal profesional, en el que era un auténtico
referente para todos. Deja varios libros que son hitos en esta especialidad.
Como gestor, también fue una persona profundamente práctica. Primero
como secretario de la Facultad, y más
adelante como decano, cargo que desempeñó desde 1982 al 2002, su dedicación fue absoluta. Aprovechando
las diversas coyunturas administrativas, políticas y académicas, consiguió
hacer las grandes obras que tenía
pendientes la Facultad. Así, el Anfiteatro Ramón y Cajal, o las aulas especiales, son fruto de sus desvelos.
Igualmente, las mejoras en la dotación de profesorado, la adaptación de
los nuevos planes de estudios de Medicina, la creación de los Títulos Propios de la Facultad de Medicina, o la
finalización de las grandes obras del
edificio de Medicina son, en gran parte, fruto de su esfuerzo personal.
Como amigo y compañero, también
fue una persona extraordinaria. Cordial y respetuoso con todos los que le
rodeaban, con aquellos que hemos
tenido el privilegio de disfrutar de su
amistad era una persona generosa,
siempre amable y desinteresado y, sobre todo, dispuesto a dar el consejo
oportuno.
El profesor Vicente Moya ha sido un
hombre hecho a sí mismo, gran trabajador, excelente profesor y para muchos de nosotros maestro, gran profesional, buen médico y, sobre todo,
magnífico amigo. Sin embargo, en
una persona sumamente tímida y
muy humilde, sólo hubo dos cosas
que le llenaron de orgullo y le hicieron
profundamente feliz: ser esposo de
una mujer extraordinaria, la Dra Rueda, y ser padre de cuatro hijos, Vicente, Patricia y Jaime, excelentes profesionales y excelentes personas, y de
Alicia, que falleció prematuramente y
junto a quien ahora nos contempla.
Descanse en paz.
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
13
FIGURA
MÉDICA DEL MES
“Me considero
un humanista médico”
F
undador, impulsor y actual director de uno de los centros de patología mamaria más relevantes del mundo,
se escabulle ante cualquier pregunta que le pueda dar
protagonismo personal, pero se entusiasma y se olvida
del reloj al ponerse a hablar de Medicina, trabajo en
equipo, ética o humanidades.
Escribe: Sonsoles Vázquez Fotografías: Kike Para
Su padre, el profesor Florencio Tejerina, fue el pionero de la cirugía y
patología mamaria en España; usted
siguió sus pasos; y supongo que sus
hijos, Antonio y Alejandro, serán los
continuadores de la saga.
Mi padre mantuvo siempre un importante espíritu de conocimiento y erudición en el ámbito familiar, y yo me eduqué en un ambiente muy propicio para
desarrollar la vocación por la Medicina.
Sí, a mis hijos les ha sucedido algo parecido al existir ese caldo de cultivo tan
fuerte en su entorno más cercano. Ambos están empezando desde abajo, formándose, y la idea es que continúen con
ese mismo espíritu de trabajo y compromiso.
¿Cuál fue el germen de su prestigioso Centro de la Patología de la Mama?
Realmente, esta iniciativa ha sido posible
gracias a la labor de mi padre, que en los
años sesenta creó una Unidad de Patología Mamaria en el Instituto Provincial
de Obstetricia y Ginecología de Madrid
(H. Gregorio Marañón). Allí organizó
una consulta dedicada exclusivamente a
las enfermedades mamarias de pacientes externas e internas, con la participación de radiólogos, ginecólogos, cirujanos, citólogos, radioterapeutas… Ése
fue el primer eslabón de la cadena de las
unidades de patología mamaria en
nuestro país. Surgió así un área de conocimiento específica, tanto desde el punto de vista de diagnóstico, como de tratamiento médico y quirúrgico.
¿Y usted siempre tuvo clara la necesidad de crear un centro tan específico?
14
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
Sí. Además, la labor docente e investigadora realizadas a través de las cátedras del profesor Botella Llusiá y del
profesor Clavero, en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense
de Madrid, evidenciaron que estábamos ante un área de capacitación específica de la Medicina que podría llegar a
Dr. Armando
ser un modelo de atención sanitaria y
gestión clínica del paciente. Todos esos
conocimientos y experiencias fueron
determinantes para que a mediados de
los setenta creáramos este primer Centro Monográfico de Patología Mamaria
en Madrid, desarrollando e incorporando las tecnologías médicas y quirúrgicas más relevantes y novedosas para el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la mama, especialmente
del cáncer.
¿Cuándo se implicó de lleno en el
proyecto?
Al finalizar la residencia, durante 25
años estuve trabajando en el Hospital
Gregorio Marañón por las mañanas y en
este centro privado por las tardes. Llegó
un momento en que nuestra institución
creció tanto que me obligó a dedicarme
por completo a ella. Coincidió también
con una época de crisis económica hospitalaria, con mala disposición de medios materiales, lo que me empujó a volcarme aún más en nuestro centro para
desarrollarlo y dotarlo de los mejores
medios técnicos y logísticos.
¿Puede destacar algunos de los
avances más revolucionarios en el
campo de la patología mamaria?
Actualmente, las nuevas técnicas de
imagen en Radiología, como son la mamografía digital y la tomosíntesis, así como la resonancia magnética de campo
completo, y la cirugía robótica mínimamente invasiva son las pruebas más específicas y de mayor proyección en el
diagnóstico de la patología mamaria. En
el campo terapéutico también hay que
citar los modernos tratamientos quirúrgicos y oncológicos que se efectúan en
base a los factores pronósticos del propio tumor, que hacen que sea obligada
la protocolización de cada caso para que
cada paciente reciba su tratamiento individualizado y específico.
En su centro trabajan actualmente
unas 170 personas (34 médicos) y
atienden anualmente a unas 50.000
mujeres. ¿Fue eso lo que le impulsó
a crear la Fundación Tejerina en
1998?
Efectivamente. A nuestra importante
actividad asistencial quisimos añadir
una labor docente e investigadora vinculada a distintas instituciones y uni-
FIGURA
MÉDICA DEL MES
La actividad asistencial supone un reto
diario que se debe transmitir por medio
de la docencia y que se debe desarrollar
a través de la investigación.
¿Qué importancia tienen en su vida
los proyectos solidarios?
La Fundación Tejerina colabora con diversas ONGs humanitarias para el desarrollo sanitario en diversos lugares del
mundo. Con Humanas, por ejemplo, hemos desarrollado un proyecto apasionante: la primera unidad para el diagnóstico de la patología mamaria en el
Hospital de Ravouni, que atiende a la población saharaui en el suroeste de Argelia.
Tejerina Gómez
versidades, tanto públicas como privadas, y tanto de ámbito nacional como
internacional. La Fundación Tejerina
persigue la promoción, desarrollo, protección, divulgación y fomento de toda clase de estudios, así como de procedimientos e investigaciones realizadas en las ciencias de la salud, especialmente en el cáncer de mama, pero
también en humanidades médicas, derecho, bioética o tecnología sanitaria.
De hecho, nuestra Aula de Estudios
Avanzados, dirigida por el Dr. Fernan-
do Bandrés, se ha convertido en un
auténtico foro de formación, donde
profesionales de la más alta cualificación trasmiten y forman a las próximas
generaciones a través de másteres,
cursos, seminarios, talleres, debates,
publicaciones…
¿Dónde se siente más cómodo, en la
actividad asistencial, la docencia, la
investigación…?
Todos esos campos me parecen igual de
atractivos y, además, están entrelazados.
¿Se considera un médico humanista?
Más bien al revés. Me considero un humanista médico. A través de la Fundación participamos en multitud de eventos dedicados a las ciencias de la salud
y de la vida. Todo ello redunda en un
desarrollo personal y humano aún más
específico, que luego se manifiesta en
una actividad asistencial más personalizada.
¿Ser presidente de la Fundación Tejerina y director del Centro de Patología de la Mama le absorbe demasiado tiempo?
Tengo el más alto sentido de la responsabilidad en mi trabajo y prácticamente
todas las horas del día las consagro a la
Medicina. Esta actividad es mi vocación y
mi mayor recompensa humana. De hecho, hasta que en un futuro la salud me
imponga ciertas limitaciones, seguiré trabajando con el mismo ahínco e interés
para ofrecer más y mejores expectativas
de tratamiento, especialmente a las mujeres afectas de cáncer de mama.
OPINIÓN
Mucho
más
que
fatiga (IV)
Escribe una médico
madrileña
afectada por el Síndrome
de Fatiga Crónica, una
enfermedad muy
desconocida para muchos
profesionales, y a cuya
investigación lleva varios
años dedicándose,
a pesar de su deterioro
constante
Dra. Pilar Reig Hernández
[email protected]
“T
u enfermedad no existe, es una
somatización de tu depresión”.
Estas demoledoras palabras las escuché
de una médico compañera de trabajo y
fueron corroboradas por una o dos
más. A diario los enfermos del EM/SFC
escuchan o leen afirmaciones similares
sobre la enfermedad, en las que se repiten términos como somatización, psicológico, psicosomático, somatomorfo,
neurastenia (astenia de origen psíquico),
etc, etc….
Demasiados términos, demasiada confusión, demasiado insistir en los aspectos psicológicos en detrimento de los
biológicos del concepto psicobiosocial
integral del enfermar, lo que supone un
sufrimiento añadido para unos enfermos que ya tienen bastante con el que
les proporciona su enfermedad y que se
podría evitar con un uso correcto de términos y conceptos, y con unas simples
explicaciones al enfermo de las características psicológicas de su enfermar, que
16
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
por supuesto existen como en todas las
enfermedades en mayor o menor medida en la relación indivisible cuerpo-mente.
Si yo cito estas dos frases: ”Los datos
señalan con mayor rigor que diferentes
variables psicológicas asociadas, tanto
en la aparición como en el desarrollo
de…“, o ”Que el estrés puede afectar al
inicio o curso de la enfermedad …“, posiblemente la mayoría de vosotros pensaría que sigo hablando del ME/SFC y
que estas afirmaciones abundan en la
hipótesis del carácter psiquiátrico y/o
psicológico del ME/FSC, pues la verdad
es que ninguna de las dos se refiere a
este síndrome, sino al cáncer, y están
entresacadas de un artículo titulado
“Factores psicológicos que intervienen
en el cáncer y en la respuesta al tratamiento”, del Dr. J.P. Arbizu, del Servicio
de Oncología del Hospital de Navarra
(ANALES Sis San Navarra 2000,Volumen
24,Suplemento 1).
Claro que muchos estaréis pensando
que la base orgánica tan evidente de los
tumores hace que cualquier similitud
entre ambas enfermedades parezca un
despropósito, pero debo decir que hoy
en día hay suficientes indicios en el
ME/SFC que no permiten, salvando las
distancias con el cáncer, negar la existencia de dicha organicidad. Basta citar
en este caso las palabras de la ya nombrada Dra. Mikovits, en su conferencia
en el Hospital Germans Trias y Pujol
(Can Ruti) de Badalona, el pasado 27 de
abril: ”Es una enfermedad neuroinmune inflamatoria con un patrón muy claro en cuanto al perfil de citoquinas, activacion de linfocitos y baja actividad de
las celulas NK. Tener el XMRV no implica necesariamente padecer el ME/SFC,
sino que se tiene que producir una situación concomitante de estrés (de
cualquier índole) u otros factores ( ej.
genéticos) que lo posibilite, de ahí que
existan un porcentaje considerable de
portadores asintomáticos “.
Los términos psicosomático y somatomorfo hoy en día se utilizan con frecuencia indistintamente para los trastornos de somatización y el trastorno somatomorfo indiferenciados, que son enfermedades de carácter exclusivamente
psicológico y donde parece que nos
quieren encasillar a los enfermos de
EM/SFC
Si buscamos en el DSM IV trastornos somatomorfosos los encontramos
en el epígrafe 8:
Trastornos somatomorfos:
1 Trastorno de somatizacion
2 Trastorno somatomorfo indiferenciado
3 Trastorno de conversión
4 Trastorno por dolor
5 Hipocondría
6 Trastorno dismorfico corporal
7 Trastorno somatomorfo no especificado
Los trastornos somatomorfos se caracterizan por la presencia de factores y síntomas físicos, pero no hay una enfermedad médica que los explique.
El trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por padecerlo pacientes jóvenes, casi siempre mujeres menores de 30 años, con múltiples quejas somáticas de al menos seis meses de duración. Los síntomas no son provocados
ni fingidos, ni se pueden explicar por un
trastorno orgánico, ni por efecto directo
de fármacos o sustancias tóxicas. Los
síntomas más frecuentes son el cansancio, los dolores inespecíficos y otros muchos, en especial los cardiovasculares,
gastrointestinales, urogenitales y dermatológicos, y que son definidos como
manifestaciones corporales habituales
en sujetos sanos, pero que en estos pacientes parecen estar amplificados ante
situaciones vitales difíciles. Esta amplificación y la gran diversidad de síntomas
que pueden llegar a manifestar, lleva a
realizar múltiples consultas (pacientes
frecuentadores), consumen muchos recursos y experimentan gran preocupación y sufrimiento.
El trastorno por somatización o enfermedad de Briquet exige para su diagnóstico cumplir los criterios de padecer
al menos seis síntomas, los cuales deben
pertenecer por lo menos a dos de los
cuatro grupos anteriores, y al menos
dos años de evolución. Puede haber antecedentes familiares positivas en madres o hermanas, pero a diferencia del
EM/SFC, no se han descrito brotes epidémicos. Producen un deterioro social,
ocupacional o de cualquier otra función
del paciente. Lo más significativo de estos trastornos es el carácter psicológico
pero no orgánico de los mismos.
Ahora se trata de buscar enfermedades
psicosomáticas en el DSM IV, pero antes
OPINIÓN
me gustaría a modo de introducción realizar una tormenta de ideas entre las
muchas noticias científicas que me envían a mi dirección de Internet, revistas
con información científica médica suficientemente contrastada:
- El estrés crónico fomenta la metástasis
en el cáncer de ovario.
- El estrés induce señales que producen
que las células se desarrollen en los
tumores.
- La Universidad de Sevilla y el CSIC inician un proyecto científico sobre el
desarrollo de antagonistas del cáncer
y la depresión.
- Se identifica un gen implicado en la depresión asociada al estrés.
- Las hormonas del estrés aceleran el
crecimiento tumoral.
- El abuso infantil altera la respuesta genética al estrés.
- Los traumas infantiles están asociados
con un riesgo seis veces mayor de desarrollar el Síndrome de Fatiga Crónica.
- Trauma infantil y riesgo para el Síndrome de Fatiga Crónica. Asociación
con la disfunción neuroendocrina.
- Se descubre un vínculo biológico entre
los trastornos de ansiedad y estrés y
la depresión.
- La intervención psicológica mejora la
supervivencia de mujeres con cáncer
de mama.
- La depresión podría provocar la acumulación de grasa abdominal, al aumentar la producción de cortisol y
ciertas sustancias inflamatorias.
- El estrés que provoca una separación
acarrea cambios en el sistema inmunológico que influyen en el cáncer.
´- Se identifica un gen implicado en la hipertensión asociado al estrés.
- El maltrato infantil es “capaz” de modificar los genes de las víctimas.
- El dolor crónico podría estar causado
por la reprogramación inadvertida de
2.000 genes.
Buscando en el DSM IV “Enfermedades psicosomáticas”, no encontraremos ningún epígrafe. En el DSM I sí se
recogía este término y fue sustituido en
el DSM II por el de trastornos psicofisiológicos, admitiendo nueve tipos entre
los mismos: respiratorios, gastrointestinales, cardiovasculares, musculoesqueléticos, de la piel, endocrinológicos, genitourinarios, hemáticos y linfáticos, en to-
dos los cuales se pudiese constatar la influencia de los factores emocionales, como el estrés, al desencadenar o agravar
el curso de la enfermedad o interferir en
su tratamiento, como factores adicionales de riesgo. Estas enfermedades y síndromes son de etiopatogenia multifactorial, poco conocida en ocasiones, y cuya evolución se ve mediada por factores
psicológicos y sociales.
En el DSM III ambos términos (psicosomático y psicofisiológico) fueron sustituidos por factores psicológicos que
afectan al estado físico, que también se
utiliza en el DSM IV.
Epígrafe 17:
Factores psicológicos que afectan al estado físico:
- Trastorno mental que afecta a una enfermedad médica .
- Síntomas psicológicos que afectan a
una enfermedad médica.
- Rasgos de personalidad o estilo de
afrontamiento que afectan a una
enfermedad médica.
- Comportamientos desadaptativos que
afectan a una enfermedad médica.
- Respuesta fisiológica relacionada con
el estrés que afecta a una enfermedad médica.
- Otros factores psicológicos no especificados que afectan a una enfermedad médica.
De esta manera se pueden relacionar
los diferentes órganos y sistemas funcionales somáticos con los seis tipos de factores psicológicos que pueden alterarlo.
Podemos citar como ejemplos:
Trastornos mentales como la depresión,
que agrava el pronostico del infarto de
miocardio; síntomas psicológicos como
la ansiedad, que agrava el curso del asma; rasgos de la personalidad como la
hostilidad, que es un factor de riesgo para la cardiopatía isquémica (J.C.Mingote).El estrés puede afectar al inicio o curso del cáncer, generando cambios biológicos propios de la respuesta de estrés y
con cambios en las conductas de salud o
estilos de vida, que pueden predisponer
a la enfermedad (J.P. Arbizu).
Desde que en 1922 Felix Deutsch acuñó
la expresión de “enfermedad psicosomática” son muchos los médicos, psiquiatras y psicoanalistas que han desarrollado la llamada medicina psicosomática, pero no voy a citar a la inmensa mayoría por falta de espacio. Sólo mencio-
nar a Helen Flandes como la fundadora
de la nueva medicina psicosomática,
que en 1943 consolidó este término y
publicó un ingente estudio sobre los perfiles de la personalidad que de forma característica se asocian a las siete grandes
enfermedades psicosomáticas clásicas:
asma bronquial, úlcera péptica, colitis ulcerosa, hipertensión arterial esencial, artritis reumatoide, hipertiroidismo y neurodermatitis. Como ejemplo se puede
tomar la “personalidad coronaria”, que
actualmente se conoce como patrón de
conducta tipo A.
Helen Deutsch (1939), que es la autora
de la teoría de que los traumas en la infancia predisponen a padecer enfermedades psicosomáticas. Engel y Lipowsky
criticaron los términos “enfermedad psicosomática y psicobiológica”. Para Engel
se trata de un concepto equívoco, y que
puede llevar a pensar que son un tipo
especial de enfermedades de etiología
psicógena, cuando en realidad son entidades heterogéneas de etiología multifactorial. Lipowsky también critica el término de enfermedad psicosomática, dado que además de perpetuar la noción
obsoleta de psicogénesis, es un concepto impreciso que puede referirse tanto a
enfermedades orgánicas como a las somatizaciones que no tienen base orgánica conocida, y en base a dichas críticas
surgieron los sucesivos cambios en el
DSM II y III.
Según Lipowsky la medicina psicosomática estudia las correlaciones de los fenómenos psicológicos y sociales con las
funciones biológicas, normales o patológicas, y la interrelación de estos factores
en el desarrollo, curso y resultado de las
enfermedades.
La medicina psicosomática constituye
una aproximación psicológica a la medicina y a todas sus especialidades. Interesada en la interrelación entre la vida
emocional y todos los procesos corporales. No existe una “distinción lógica” entre mente y cuerpo (concepción holística. Investiga las correlaciones entre las
funciones mentales y los procesos fisiológicos del ser humano. Es decir que no
es una nueva especialidad medica, sino
una nueva concepción de la medicina.(Enfermedades psicosomáticas, factores psicológicos que afectan a la salud.
J.C. Mingote).
Continua en la pág.18
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
17
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
Viene de la pág.17
Por desgracia, el término ya obsoleto
de “enfermedad psicosomática” se
utiliza en la actualidad tanto en su
concepción clásica para definir cualquier enfermedad que tenga como
factor determinante un factor psíquico, o como equivalente de los trastornos de somatización, y de aquí el largo
desencuentro entre médicos y pacientes con ME/SFC, que por supuesto no
constituye un trastorno somatomorfo
o meramente psicológico, pero sí es
una enfermedad de claro contenido
psicosomático y relacionada con el estrés, siempre dentro de ese amplio
grupo de enfermedades relacionadas
con factores psicológicos como el asma, la ulcera gastroduodenal, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal,
hipertensión arterial esencial, la artritis
reumatoide y otras
En cuanto a mí se refiere, una larga
historia de estrés desde la infancia me
ha podido conducir: ¿a un cuadro depresivo, posiblemente con un primer
episodio no bien diagnosticado en dicha infancia?; ¿a un bocio multinodular?, ¿a un Síndrome de Fatiga Cróni-
El médico madrileño Juan José Díaz Franco,
vocal de Atención Primaria en la OMC
E
l Dr. Juan José Díaz Franco, especialista
en Medicina del Trabajo y Psiquiatría,
acaba de ser elegido representante nacional de Atención Primaria Urbana del Consejo General de Colegios Oficiales de la
Profesión Médica.
Díaz Franco es el único médico madrileño
en la directiva de la OMC, y aunque sus especialidades no tienen mucho que ver con
el primer nivel asistencial, tiene una amplia
trayectoria en Atención Primaria.
Díaz Franco acabó la carrera no muy joven, porque se la pagaba dando clases de
Historia del Arte, lo que se podía permitir
porque antes se había licenciado en Psicología y Filosofía y Letras. Con 35 años opositó a médico del Ayuntamiento como psiquiatra, y le destinaron al Centro de Promoción de la Salud de Villaverde, pero un
concejal del tribunal opositor -estamos en
1979, con Tierno en la Casa de la Villa-, le
dijo que le había gustado su Memoria y
que eligiera un centro municipal donde
poner en marcha las reformas en AP
Siguió en Villaverde y fue el primer jefe de
Atención Primaria y Promoción de la Salud
del Ayuntamiento madrileño, desde don-
de se empezaron a montar los primeros
programas de salud materno-infantil, de
mayores, de drogodependencias, de planificación familiar y de inmunoprofilaxis, entre otros. Coordinó también la asistencia
médico-farmacéutica para los 300.000 madrileños que entonces no tenían Seguridad Social, y
luego fue director de la
Unidad Geriátrica Municipal, en donde incluso
había un hospitalillo de
media estancia con 32
camas, y fue después jefe del Departamento de
Salud Laboral del Ayuntamiento y jefe de Servicio de Prevención
de Riesgos Laborales en el Instituto de Salud Carlos III.
Aunque tiene la Psiquiatría como bandera,
se dedica sobre todo a la Medicina del Trabajo, de cuya Comisión Nacional fue presidente entre 2002 y 2006. Está especializado en psicopatología laboral y también
es docente de la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo.
NOTICIAS
DEL
385.S/41/264/09
COLEGIO
www.fundacion-icomem.org
Cursos médicos que se están impartiendo
Se necesita un mínimo de alumnos para la realización de los cursos
Curso
Fechas
Curso de Terapéutica Homeopática
para Médicos
(Curso 2009-2011 del X/9 al III/11)
V Promoción Curso de Formación
Continuada Acupuntura y
Moxibustión. 1er año
Programa Formativo en Medicina
Psicosomática y Psicología Médica
Curso de Puericultura y Pediatría
Preventiva Curso XXV
85 Promoción
Programa de Retorno a la Actividad
Asistencial (4º Curso)
VI Curso: Trastornos de
la Personalidad y Estrés
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plazo
inscripción
Sábados de 9:30 a
2.000 €
Abierto
C.de Enseñ. y Desarr. de la Ho- Módulo I:
14:30 y de 16:00 a 21:00 h. 200 h.
Información e inscripción:
meopatía (CEDH) y acreditado
10,7
lectivas (150 teórico-prácticas [email protected] o al telf.:
por el Consell Catala de FMC y Módulo II:
les y 50 no presenciales)
902 012 404
Com. FC del Sist. Ncal. Salud
10,7
De IX/09 a VI/10.
1.500 €/ año
SEAFORMEC y
2 fines de semana al mes (viernes: 17 a Posibilidad de inscripción
EACCME
21 h. y sábados: jornada completa).
por módulos (consultar)
Créditos para los distintos módulos: Mod I: 8, Mod II: 11, Mod III: 11, Mod IV: 7
Mod V: 7, Mod VI: 11, Mod VII: 7 y Mod VIII: 10,6
De X/09 a VI/10.
Consultar oferta fomativa en: www.psicociencias.com
Solicitado
Posibilidad de solicitar becas
Información e inscripciones: secretaría de la SEPM y PM (Sociedad Española de Medicina Psicosomática y
Psicología Médica): 91 518 51 98. [email protected]
Del 21-XII/09 al 30-VI/10
2.100 €
Créditos reconoocidos por la Mod I:9,1
309 hs. lectivas (teórico-prácticas)
Organiza: Soc. Esp. de Puericultura European Council for CME Mod II:10,5
Información: Secr. Gral. Esp. Puericultura
(EACCME) de la UMES
Mod III:11,2
Telf.: 914 294 797 de 16:30 a 20:30
Mod IV:11,2
[email protected]
Mod V:8,1
De marzo a julio . 280 hs. lectivas
1.000 €(incluye seguro colectivo de accidentes
14,8
(100 teór. y180 prác.) Máx: 40 alumnos
y responsabilidad civil de prácticas)
Del 15 de marzo al 15 de junio. Dedica- 300 €
Abierto
Soc.Esp.de especialistas en es- Solicitado
ción global 150 hs. (teoría + práctica)
Información e inscripción:
trés postraumático, American
22 junio: Jornada Científica de Clausura Fundación HUMANAE
Society of Traumatic Stress Specialists (USA)
Telf.:91 154 13 13. [email protected]
NUEVO SISTEMA DE PAGO DE MATRÍCULAS DE CURSOS POR INTERNET EN: www.fundación-icomem.org/inscribete
¿Quieres recibir información de los Cursos que organiza el Colegio?. ¡Envíanos un e-mail con los siguientes
datos: nombre y apellidos, nº colegiado y dirección de e-mail!*. Dpto. Formación: [email protected]
Cursos próximos a realizar
Curso
Fechas
Matrícula
Comienzo
plazo
inscripción
Entidad
colaboradora
Créditos
JUNIO
Reunión de Primavera del Grupo
Días 4 y 5, viernes de 17:30 a 20:30 y Gratuita
Sociedad Española de
Solicitada
de Estudio de Enfermedades
sábados de 9:30 a 13:00 h.
Neurología (SEN)
Neuromusculares de la SEN
Taller de Interpretación de Electrocar- Días 7,8,14 y 15 de 16:00 a 20:00 h.
4 mayo
Serv.Cardiología H. Móstoles.
23,5
diogramas: Electrocardiografía Básica
Scdad.Castellana de Cardiología,
Aplicada
Almiralll
Taller Práctico de Suturas
Días 7 y 8 de 9:00 a 14:00 h.
Gratuita
11 mayo
Área Científica Menarini
1,7
Inscripción individual (Imprescindible haber realizado previamente el Curso Teórico-Práctico de Cirugía Menor para Médicos de A.P.)
Curso de Soporte Vital Cardiovascular Días 10,11 y 12 (20 h. lectivas)
450 €
SEMES-AHA
5
Avanzado (SVCA)
Máximo 24 alumnos
Curso de Diagnóstico Prenatal en las Días 10 y 11. Jornada completa
300 € residentes
1,8
Malformaciones Craneo-encefalo-faciales
350 € especialistas
Metodología de Búsquedas de la
Días 14 y 15 de 16:30 a 20:30
Gratuita
11 mayo
GSK
Solicitado
Información Médica
Lugar: Aula Informática
Teórico-Práctico de Cirugía
Días 14 y 15 de 16:00 a 21:00 h.
Gratuita
28 abril
Área Científica Menarini
1,9
Menor para Médicos de A.P. (Inscripción individual)
Introducción al Uso de Blogs como
Día 16 de 16:30 a 20:30 h.
Gratuita
5 mayo
GSK
Solicitado
Herramienta de Comunicación de Salud
JULIO
Presentaciones Científicas, Comunicar Días 5 y 6 de 9:30 a 13:30 h.
Gratuita
2 junio
GSK
1,6
Eficazmente en Ciencias de la Salud
Lugar: Aula Informática
Metodología de Búsquedas de la
Días 12 y 13 de 9:30 a 13:30
Gratuita
2 junio
GSK
Solicitado
Información Médica
Lugar: Aula Informática
SEPTIEMBRE
Iniciación Práctica a la Homeopatía.
Dias 18 y 2 y 16 de octubre
300 €
Abierto
Centro de Enseñanza y Desa- Solicitado
Aplicación en Pediatría
Sábados de 10:00 a 14:00
Información e inscripción: 902 012 404
rrollo de la Homeopatía (CEDH)
Presentaciones Científicas, Comunicar Días 20 y 21 de 16:30 a 20:30 h.
Gratuita
7 julio
GSK
1,6
Eficazmente en Ciencias de la Salud
Lugar: Aula Informática
Curso Teórico-Práctico a la Bioestadís- Días 22 y 23 de 16:30 a 20:30 h.
Gratuita
5 julio
GSK
Solicitado
tica con el Programa G-STAT 2.0 (Pro- 22 alumnos
grama de Análisis Estadístico)
Teórico-Práctico de Cirugía
Días 27 y 28 de 16:00 a 21:00 h.
Gratuita
7 septiembre
Área Científica Menarini
1,9
Menor para Médicos de A.P. (Inscripción individual)
Programa de Retorno a la Actividad
Por determinar. 280 hs. lectivas
Solicitado
Asistencial (5º Curso)
(100 teóricas y 180 prácticas)
OCTUBRE
Curso de Terapéutica Homeopática
De octubre a marzo 2012. Sábados de 2.000 €
Centro de Enseñanza y Desa- Solicitado
para Médicos (Curso 2010-12)
9:30 a 14:30 y de 16:00 a 21:00 hs.
Información e inscripción:
rrollo de la Homeopatía (CEDH)
200 hs. lectivas (150 teórico-prácticas
[email protected]
presenciales y 50 no presenciales)
902 012 404
20
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
NOTICIAS
Cursos próximos a realizar
Curso
Fechas
Matrícula
DEL
COLEGIO
385.S/41/264/09
Comienzo
Entidad
Créditos
plazo
colaboradora
inscripción
Programa Formativo en Medicina
De octubre a junio 2011. Viernes
Abierto
Soc. Esp de Med. Psicosomática Solicitado
Psicosomática y Psicología Médica
tarde, sábados jornada completa
Info. e inscrip.: SEMP y PM
(SEMP) y Psicología Médica (PM)
(Máster, postgrados universitarios, capacitación, avances).
telf.:91 518 51 98 y [email protected]
Consultar oferta Cursos: www.psicociencias.com (posibilidad de solicitar becas)
Especialistas Universitarios en MediDe X/2010 a IV/2011, viernes tarde y
4.000 €
Cerrado
UCM (Título propio). Dpto.
cina Estética y Cosmética (V Edición)
sábado en jornada completa
de Fisiología de la Facultad
170 hs. teóricas y 130 prácticas
de Medicina
Magister en Medicina Estética y
De X/2010 a VI/2011, viernes tarde y
Cerrado
UCM (Título propio). Dpto.
Antienvejecimiento (I Edición)
sábado en jornada completa
de Fisiología de la Facultad
Metodología de Búsquedas de la
Días 4 y 5 de 16:30 a 20:30 h.
Gratuita
8 septiembre
GSK
Solicitado
Información Médica
Lugar: Aula Informática
Curso Práctico-Sanitario de OMI-AP
días 20,21,27 y 28 de 16:30 a 20:30 h. 200 € (abierto pre-inscripciones Asís Consultores
(Software en A.P.)
16 hs. lecticas (11 alumnos, 1 por ordenador)
gratuitas)
Taller Práctico de Suturas
Días 4 y 5 de 16:00 a 21:00 h.
Gratuita
14 septiembre
Área Científica Menarini
1,7
Inscripción individual (Imprescindible haber realizado previamente el Curso Teórico-Práctico de Cirugía Menor para Médicos de A.P.)
Ginecología en Atención Primaria
Días 4,5 y 6 de 16:00 a 21:00 h.
Gratuita
20 septiembre
GSK
Solicitado
y Ambulatoria
Avalado por la SEGO (Scdad. Esp. de Ginecología y Obstetricia)
I Curso de Atención Domiciliaria
Día 6. Jornada de tarde
Información e inscripciones:
Neumomadrid
Solicitado
en la EPOC
[email protected]. Telf.: 91 564 35 25. Fax: 91 745 10 04
Oligoterapia. Introducción I y II
Días 7 y 14 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuito
Abierto
LABCATAL y ANET (Asociación Solicitado
Nacional de Elementos Traza)
Introducción al Uso de Blogs como
Día 14 de 16:30 a 20:30 h.
Gratuita
14 septiembre
GSK
Solicitado
Herramienta de Comunicación de Salud
Curso de Actualización en Drogodepen-Del 18 al 22 de 16:00 a 20:30 h.
Gratuita
1 julio
Agencia Antidroga de la CAM Solicitado
dencia para Atención Primaria
y AMAPA
Avances en Neumología 2010
Días 19,20 y 21 de 15:00 a 21:30 h.
Información e inscripciones:
Neumomadrid
Solicitado
[email protected]. Telf.: 91 564 35 25. Fax: 91 745 10 04
III Seminario: La Oligoterapia en el
Día 21 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuito
Abierto
LABCATAL y ANET (Asociación Solicitado
Tratamiento de las Enfermedades
Nacional de Elementos Traza)
Respiratorias y Cardiovasculares
Curso Teórico-Práctico de Cirugía
Días 25 y 26 de 9:00 a 14:00 h.
Gratuita
7 septiembre
Área Científica Menarini
1,9
Menor para Médicos de A.P. (Inscripción individual)
IV Seminario: La Oligoterapia en el
Día 28 de 19:30 a 21:30 h.
Gratuito
Abierto
LABCATAL y ANET (Asociación Solicitado
Tratamiento de las Enfermedades
Nacional de Elementos Traza)
Ginecológicas y Dermatológicas
FECHAS POR DETERMINAR
Curso Práctico Sanitario de OMI-AP
4 días de 16:00 a 20:00 h.
200 € (realizar preinscripción)
Asís Consultores
(software en Atención Primaria)
16 horas lectivas
11 plazas (1 puesto por alumno)
Taller de Memoria/Taller de Autoestima
Dra. Durán 609 219 955
Detección Precoz del Autismo en
10 h. lectivas
40 €
Abierto para preinscripciones gratuitas
1,7
la Consulta del Pediatra
Fechas por determinar cuando se complete un grupo de interesados
Curso de Soporte Vital Cardiovascular 3 días (20 h. lectivas)
450 €
(Abierto para
SEMES-AHA
5
Avanzado (SVCA)
Máximo 24 alumnos
pre-inscripciones gratuitas)
Curso de Soporte Vital Básico para
2 días (12 h. lectivas)
135 €
(Abierto para
SEMES-AHA
5
Personal del Equipo de Salud SVB-DESA Máximo 24 alumnos
pre-inscripciones gratuitas)
Inteligencia Emocional en la
12 h. lectivas (1 día a la semana,
75 €
(Abierto para pre-inscripciones gratuitas)
Solicitado
Comunicación: cómo crear Relaciones 3 semanas consecutivas). Horario tardes
Nº máximo de alumnos: 20
más Fluidas en el Equipo de Trabajo, con los Pacientes y en el Ámbito Personal
Fisiología y Disfunción del Endotelio 4 días (12 h. lectivas)
40 €
(Abierto para pre-inscripciones gratuitas)
Solicitado
Vascular. Riesgo Cardiovascular en
Horario tardes
Distintas Patologías de Base Inmunológica y/o Metabólica
Taller de Insulinización
6 hs. lectivas por la tarde
30 €
Abierto para preinscripciones gratuitas
Solicitado
Introducción al Análisis Estadístico
5 Días. 20 hs. lectivas de 16:00 a
100 €
Abierto para preinscripciones gratuitas
2,2
con Stata Aplicado a la Investigación 20:30 h. Máximo 22 alumnos
Clínica
Introducción a la Medicina Psicosomá- 9 hs. lectivas, 1,5 hs. semanales en
50 €, abierto para preinscripción gratuita
tica. Un Enfoque Psicoanalítico
horario de tarde
(Grupos de 20 alumnos))
Curso de Formación Médica en
12 fines de semana (cada año académico) 1.400 €
Abierto
Acreditado por SEAFORMEC y EACCME
Homeopatía 1er Año (3ª edición)
viernes y sábado de 9:00 a 14:00 y
Consultar inscripción por módulos
de 16:00 a 20:00
NOTICIAS
DEL
COLEGIO
Cursos próximos a realizar
385.S/41/264/09
Curso
Fechas
Curso de Fotografía Digital para
Medicina
Introducción al Meta-Análisis de
Estudios Clínicos
Comienzo
Entidad
plazo
colaboradora
inscripción
12 hs. lectivas. 22 alumnos máximo
180 €(Abierto pre-inscripciones Inst. de Imagen Médica y
gratuitas)
Científica)
2 días, tarde, 8 hs. lectivas
100 €(Abierto pre-inscripciones gratuitas)
11 alumnos máximo. Lugar celebración: Aula Informática (2ª jornada)
Formación Continuada online
Matrícula
Créditos
INFORMACIÓN Y OPCIONES DE MATRÍCULA: CONSULTAR LA PÁGINA WEB: www.fundacion-icomem.org
Formación MIR online: Preparación al examen MIR ARENAMIR (prueba gratuita durante 15 días)
Entidad colaboradora: ELSEVIER
Formación Médica Continuada online: Canal TV ICOMEM Jornadas de actualización sobre pandemia de gripe A, otros cursos acreditados online (proximamente)
Formación Médica Continuada online UNIVADIS: Cursos transversales y por especialidades médicas. Gratuito
Máster Universitario Oficial de Prevención de Riesgos Laborales Entidad colaboradoras GRUPO IMF FORMACIÓN-CEU UNIVERSIDAD SAN PABLO (consultar
opciones de Matriculación y Convalidación)
Formación Inglés Especializado para Médicos Doctors’English Entidad colaboradora: Burlington English. Matrícula 6 meses: 199 €
Agencia Mundial de Información y Congresos Médicos Entidad colaboradora: Gesfar Media, SL. Consulta gratuita de Congresos Nacionales e Internacionales
Formación Universitaria en Cuidados Paliativos (en colaboración con la Universidad de Valladolid)
Máster en Cuidados Paliativos de la Universidad de Valladolid.
Título propio Universidad de Valladolid. Consultar plan de estudios, metodología de trabajo e inscripción eln la página Web.
Curso de Especialista Universitario en Medicina Paliativa Avanzada de la Universidad de Valladolid
Título propio Universidad de Valladolid. Consultar plan de estudios, metodología de trabajo e inscripción en la página Web.
Cursos de idiomas
Inglés para Médicos
XI a VI/10. 1día semana de 20 a 21:30 h. 200 € cuatrimestre. Lugar: ICOMEM Sede Esparteros
Distintos grupos de nivel, mínimo 6 alumnos y máximo 12. Posibilidad de incorporarse durante el curso. Prueba de nivel: consultar en www.fundacion-icomem.org
Chino (Nivel I y Nivel IV)
X a VI/10. 1día semana 1,5 h. 225 € trimestre. Lugar: ICOMEM Sede Esparteros
Mínimo 4 alumnos por grupo. Posibilidad de incorporarse durante el curso haciendo prueba de nivel
Idiomas para Médicos
1día semana de 18:00 a 20:00 h. 64 € mes. TAGGEL
Abiertas preinscripciones gratuitas (mínimo 5 alumnos y máximo 8). Próximas pruebas de nivel: alemán, francés, japonés,
rumano,ruso y húngaro; contactar con departamento de Formación Continuada.
Español para Médicos Extranjeros
Consultar precios y horarios en Formación Médica Continuada TILDE
Curso de idiomas a distancia
Curso de inglés para el automóvil. 6CDs, 60 € total.
Posibilidad de tutorización personalizada. Entidad colaboradora: Campus Formación Técnica
Idiomas en el Extranjero - HIGH EDUCATIONAL ESTUDIES - HES IDIOMAS 2010
www.fundacion-icomem.org
(Empresa especializada en la organización y promoción de programas y cursos
(Formación Continuada/Cursos Presenciales/Idiomas para médicos)
de idiomas en el extranjero, así como campamentos de verano. Condiciones
económicas especiales para los médicos colegiados de Madrid)
Cursos de informática
SE NECESITA UN MÍNIMO DE ALUMNOS PARA LA REALIZACIÓN DE LOS CURSOS / PRECIO MATRÍCULA: 75 €
Windows XP y Word - nivel iniciación
Del 20 al 29/IX, de 11:00-13:00 h.
(excepto fines semana)
Cursos para médicos jubilados. Colabora: Vocalía de Médicos Jubilados del ICOMEM
Para la obtención del diploma acreditativo de un curso, es necesaria la asistencia mínima del 90% en cursos de más de 20 horas y
de la totalidad en el caso de cursos de menos de 20 horas de duración
Información e
inscripciones:
Formación Continuada
del ICOMEM
Telfs.: 915385118 y
915385305 Fax:
915385383
[email protected]
TU OPINIÓN NOS INTERESA: haznos llegar tus sugerencias y/o reclamaciones a nuestro buzón por correo ordinario o electrónico
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Aprovecha las ventajas de estar colegiado
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22
5
Nuevo
Seguro de viajes para el colegiado, cónyuge e hijos fiscalmente a
su cargo o que convivan en su domicilio, en sus desplazamientos a todos los países el mundo, excluidos los
que tengan terror o guerra.
Concertado con Asitur.
Póliza nº 1/63/5248734
Telf. en España: 902 54 72 55
Telf. en el extranjero: +3491 807 34 64
La cuota colegial es deducible de
los ingresos por trabajo o actividad
profesional en el IRPF, pudiendo llegar el ahorro hasta el 45% del importe total cuando se tributan tipos máximos
(45.900 €).
Seguro de vida de 6.000 euros en
caso de muerte natural, y de 12.000
si el fallecimiento es por accidente. El
valor aproximado en contratación individual es: persona de 30 años, 15 €/año; de
45 años, 36 €/año; de 60 años, 130 €/año.
Ayuda a los colegiados afectados de
patologías asociadas al ejercicio de la
Medicina (estrés, burnout, mobbing, toxicomanías…) a través de la Comisión de Ayuda y Prevención al Médico
(CAYPAM), formada por una veintena de
colegiados, y la colaboración de la Asesoría Jurídica.
Tel. 91 538 51 04
mer año. Solred: gratuita y valida para utilizar en las gasolineras. Descuento del 2%
del gasto. Punto Oro: gratuita y con pago
aplazado de seis meses, sin intereses ni comisiones. Todas se pueden solicitar en el
Banco Popular.
Consulta de Medicina General para
médicos jubilados y sus cónyuges los
lunes y jueves, de 11 a 13:00 horas.
Habilitación gratuita del cobro
de honorarios a las aseguradoras. Tel.: 91 583 51 13
Premios a las mejores sesiones
clínicas y monográficas realizadas por Médicos Residentes.
Un premio de 1.200 €, otro de 750 y 8 de
450 (total: 5.550 €).
15.000 € en bolsas de ayuda
a la investigación por comunicaciones presentadas en con-
gresos.
Bolsa de Trabajo para ayudarte
a buscar empleo o a mejorar tu
situación laboral. 91 538 51 00.
Ext. 139 y [email protected]
Ayudas a proyectos a desarrollar en ONG’S por médicos colegiados (0,7% del presupuesto colegial).
Ayudas a médicos inválidos, jubilados, viudas/os de médicos y jubilados en distintas situaciones, complementando pensiones hasta una determinada cuantía. Los huérfanos estudiantes menores de 25 años tienen becas de
entre 1.863 y 2.400 € por curso académico.
Asesoramiento fiscal y laboral en asuntos relativos a Seguridad Social, constitución de sociedades mercantiles, contratación laboral,
jubilación, sanciones, bajas por I.T., ejercicio de la profesión por cuenta propia, IRPF,
IVA, etc. Las consultas se podrán realizar
personalmente de lunes a viernes, de 8,30
a 14,30 horas, preferentemente con cita
previa en los teléfonos 91 538 51 06 y 07.
6
16
Ayuda social de 20 € brutos mensuales para el cuarto hijo y siguientes,
hasta que estos niños cumplan 6
años. Renovación del 15 de febrero al 30
de marzo de 2010. Más información en:
www.icomem.es (Prestaciones y ayudas).
● Ayudas de 150 € brutos para los
colegiados con hijos en enseñanza
primaria y secundaria.
● 100 ayudas de 300 € brutos para los colegiados que tengan hijos estudiando en la
Universidad. Renovación del 15 de febrero al 30 de marzo de 2010. Más información en:
www.icomem.es (Prestaciones y ayudas)
7
8
Tarjetas de crédito. Visa Classic: sin
cuota de entrada ni mantenimiento y
cobertura de 180.300 €. Visa Oro:
sin cuota de entrada y descuentos en las
de mantenimiento. Cobertura de hasta
601.000 € en seguro de accidentes. 4B: sin
cuota de entrada ni mantenimiento el pri-
Los médicos colegiados en Madrid pueden desde ahora suscribirse a la prestigiosa Revista de
Libros, con un 40% de descuento. Dependiente de la Fundación Caja Madrid, la
publicación es un foro de opinión cultural
destinado a un público muy formado, y con
intereses más amplios a los de su ámbito laboral. Con el descuento, el precio anual es
de 21 € (edición impresa + acceso digital a
toda la revista) , y 35,40 €, las suscripción
bianual.
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E-mail: [email protected]
17
Descuentos para los colegiados
en los cursos de Máster y Experto que imparte a distancia el
Instituto Europeo de Salud y Bienestar
Social. Tarifa oficial: 5.990 €. Precio para
colegiados: 2.950 €. Tel: 91 411 80 90
Descuento para los colegiados
que precisen asistencia geriátrica a través de los servicios de
ASISPA. Tel: 902 095 902
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primeros 12 meses de estancia sobre los precios vigentes en cada
uno de los centros que Ballesol tiene en todo el territorio nacional. Descuento del 20%
sobre los precios de los servicios complementarios (rehabilitación, fisioterapia, podología,
análisis clínicos y peluquería) durante el mismo periodo de 12 meses.
Validación voluntaria de los
protocolos clínicos y/o quirúrgicos y de investigación que
los colegiados realizan en ejercicio libre, a
través de la Comisión Científica y de Investigación del Colegio, formada por más de
200 consejeros de máximo prestigio de todas las especialidades, y que preside el
profesor Melchor Álvarez de Mon. Esta validación proporciona crédito profesional y
es un medio de defensa en caso de reclamación. Tel.: 91 409 68 59 y
www.cci.qualitasqualitatis.com
La Escuela de Psicoanálisis Grupo Cero ofrece a los colegiados
madrileños becas en sus cursos
de formación (medicina psicosomática,
etc) y descuentos en la atención psicoanalítica para colegiados y familiares.
Tel: 91 758 19 40 y [email protected]
Atención gratuita en análisis
clínicos y radiología simple prescrita por el médico de la Consulta de Jubilados del Colegio a los médicos jubilados y sus cónyuges en los Hospitales
Madrid, Madrid-Montepríncipe y Madrid Torrelodones. En otras pruebas diagnósticas se establecen tarifas especialmente
reducidas. También atención gratuita en los
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a médico, o a los famliares directos que lo precisen, prestando apoyo
profesional y humano, para conseguir que
enfermo y cuidador mejoren su calidad de
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de la Fundación ONCE para los
familiares de los médicos colegiados que tengan discapacidades iguales
o superiores al 33%, para que puedan acceder a un empleo estable y de calidad.
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Cuidados básicos de enfermería y rehabilitación a domicilio para la atención de pacientes dependientes por profesionales sanitarios titulados. Descuentos a colegiados de
Madrid y familiares.
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29
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de la renta, el importe de las primas abonadas del seguro de responsabilidad civil del año correspondiente.
30
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den de alta en Vodafone: móviles y blackberrys a precio ventajoso. Paquete de Voz: tarifa plana para llamadas entre móviles a un número favorito de
Vodafone y a fijos nacionales; Número fijo en
móvil, sin desvíos, tarifa única a todas horas
y a cualquier operador y 30% de descuento
en llamadas nacionales, por 25 euros/mes.
Paquete Avanzado + Paquete de Voz: tarifa
plana para envío y recepción de correo en
móvil y navegar sin límites, 40 euros/mes. Los
colegiados que ya son de Vodafone sólo pueden acceder a las tarifas, no a los terminales.
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Telfs.: 663 880 701 / 91 535 24 27
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31
Mechanical Maestrum, taller de
mecánica del automóvil, ofrece un 10% de descuento en
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familiares. Servicio de recogida y entrega a
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914507621 - 693 36 69 96 y 915702638
Tramitación gratuita del permiso de conducir.
33
Tramitación gratuita DGT, fotos gratis y 15% de descuento
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la DGT. Le envían el carnet de conducir a su
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de Terapia, centro de atención
integrada psicológica, neurológica y psiquiátrica en español e inglés,
ofrece descuentos del 20% en todos sus
servicios a los colegiados y sus hijos menores. Forma también a profesionales sanitarios.
C/ Sagasta 8, 1º A (Metro Bilbao)
Tel. 91 102 06 10 y www.sinews.es
35
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en Psiquiatría y Psicoterapia,
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todos los colegiados madrileños y sus familiares en los tratamientos de atención
psiquiátrica y psicológica a adultos.
C/ Andrés Mellado, 19 1º D.
Telf. 91 550 15 42.
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corrección de la miopía mediante técnica Lasik. Ofrece también el 30% de descuento en la primera consulta, sea cual
sea la patología que la origine.
www.laservision.es y [email protected]
37
Diodoláser, gabinete especializado en depilación médica,
ofrece el 33% de descuento
para colegiados y familiares en el tratamiento de depilación por láser. En la primera visita, gratuita, se realiza el diagnóstico y presupuesto.
C/ Hermosilla, 21 1º dcha.
Telfs.: 91 829 85 23 y 655 98 62 80
[email protected]
38
Esanum es una plataforma de
formación y comunicación
exclusivamente para médicos que ofrece gratuitamente el ICOMEM
a sus colegiados, a través de
www.esanum.es podrá:
- Leer y redactar artículos de todas las especialidades
- Fortalecer su red de contactos
- Perfeccionar sus diagnósticos
- Informarse de las nuevas tecnologías médicas.
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La cadena hostelera 5 Jotas hace a todos los colegiados de
Madrid un descuento del 10%
en todas las consumiciones-compras en
todos sus establecimientos de Madrid, Bar-
celona, Sevilla, Huelva, Las Palmas y Valencia. El descuento se aplica también al menú del día y asciende al 12% si la cuenta
supera los 100 euros. Hay también un menú especial para el ICOMEM a 27 euros
con IVA, y jamón por piezas el kilo sale a
40 euros, en vez del precio de mercado de
56 euros.
40
El Hotel Spa NIWA, que está en
Brihuega (Guadalajara) ofrece
un 20% de descuento de domingo a jueves, y el 10% en fin de semana, en cualquiera de sus paquetes y masajes orientales, a los colegiados de Madrid.
El circuito consta de spa con piscina termal, pileta tonificante, piscina vitalidad,
ducha escocesa, sauna finlandesa, baño
turco, área de relajación, gimnasio, cabinas de tratamientos y masajes.
Telfs.: 949 28 12 99 y 606 41 07 88
www.hotelspaniwa.com
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La empresa VidaPlus Células
Madre, que se dedica a la recolección, transporte y conservación de células madre procedentes de
cordón umbilical hace un 10% de descuento a los colegiados madrileños, y dona el 5% a la Fundación ICOMEM para la
formación continuada de los médicos madrileños. La conservación se hace en la
Cruz Roja de Alemania. Telfs. 902 26 73
66 y 91 544 63 40. www.vidapluscm.com
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Valdeluz, compañía de centros
residenciales para mayores,
ofrece a los colegiados del ICOMEM y a todos sus familiares, hasta segundo
grado por consanguinidad o afinidad, un
8% de descuento en todas sus tarifas.
Asimismo, ofrece su servicio Respiro Familiar, por el que durante los meses de junio,
julio, agosto y septiembre, aplica un 15% de
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meses), siempre que se reserve la plaza antes
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Telf. 902 414 300
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ofrece 15% de descuento en los
servicios de selección, formación,
seguimiento y gestión de Personal Doméstico y Asistencial, que se puede contratar
por horas, de lunes a viernes, interno, fines
de semana o acompañamiento en hospitales.
Home Personal Services Madrid. Velázquez,
21. 5º dcha. Tel: 91 598 08 57.
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ofrece un descuento del 2025%, sobre el importe de cada
una de las mensualidades del curso escolar,
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descuento es aplicable en el horario de tarde del centro (14:30 a 20:30) e incluye la cena.
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Te defendemos, mediante un
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Telfs.: 91 538 51 06/07
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En caso de abuso o arbitrariedad por parte de compañeros o
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del Colegio. Sólo se necesita recibir la denuncia a través tuyo o de
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documentales, que el Colegio
comprobará. La Junta Directiva u
otros profesionales por ella designados realizarán la mediación. Fax 91 527 41 00 y
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Fax: 91 538 51 65
miento es función histórica del
Colegio.
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Colegio se desplaza a hospitales,
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Madrid Médico/marzo-abril/Nº 129
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Martes, 18:00 h.
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Telf.: 636 90 88 56
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Dr. Guzmán.
Telf. 91 551 75 45
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Sábados, 19:00 h.
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junio. Profesor
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LECTURA
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Martes, 18 h. Mario
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que asiste habitualmente. Si alguien quiere unirse, encantados.
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Martes, 19:30 h.
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Campamentos de Verano del ZooAcuarium Madrid, que van a tener
lugar entre el 23 de junio y el 10 de
septiembre, en talleres de tres o cinco días.
Este año han programado cuatro talleres diferentes: “Mira cómo
Molo”, del 23-25 de junio; 19-23 de julio y
16-20 de agosto. “II
Olimpiadas salvajes” se
celebrarán del 28 de junio al 2 de julio; 26-30 julio y 9-13
agosto. “Destino: El Mundo. Animales. Viajeros”, del 5-9 julio; 2-6 agosto y 30 de julio a 3 de septiembre.
Por último, al taller “Cuidador en
prácticas” se podrá asistir del 12-16
de julio; y del 3 al 10 de septiembre.
Los talleres se realizan de lunes a viernes, exceptuando la semana del 23 al
25 de julio, y tienen como destinatarios a los niños de entre 4 y 14 años.
Todos comienzan a
las 9 de la mañana y
terminan a las 16
horas, aunque el Zoo
también dispone de
una guardería con
dos turnos, de 8 a 9
horas; y de 16 a 17
horas. El precio incluye tentempié de
media mañana, comida y salida al
Parque de Atracciones todos los
miércoles.
Taller de 5 días. 177 euros/niño. Precio Colegio de Médicos de Madrid:
160 euros.
Taller de 3 días. 120 euros/niño. Precio Colegio de Médicos de Madrid:
108 euros.
Guardería: 20 euros de suplemento
por turno.
Reservas: Contactar con el Departamento de Educación del Zoo, identificándose como colegiado con el número de colegiación. Telfs. 902 34 50
20 y 902 34 50 14
Personas de contacto:
Noelia Benito: [email protected]
Paula Calatrava: [email protected]
Ana Alfaro: [email protected]
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Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
CURSO XXVI (Abierta convocatoria 2010/2011)
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Información: c/ Atocha nº 107-3º D. Tlf.: 914 294 797
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Coordinador
Dr. Emilio Blanco Tarrío
Dr. Emilio Ildefonso García Criado
Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo
Dr. Enrique Martín Rioboó
Responsable del Área de Tratamiento del Dolor
de SEMERGEN
Autor
Médico de Familia. Centro de Salud El Carpio.
Córdoba
Autor
Médico de Familia. Consultorio de Pedro Abad.
Córdoba
Autor
Médico de Familia. Centro de Salud
de la Fuensanta. Córdoba
Para coleccionar el fascículo de Formación
Continuada, arrancar el cuadernillo,
hacer los taladros y colocar anillas
Manejo
del dolor en
Atención Primaria.
Dolor agudo
Realizado por
Euromedice
Ediciones
Médicas
Patrocinado por el
Ilustre Colegio
Oficial de Médicos
de Madrid
1,5 créditos
Actividad acreditada
por la Comisión de
Formación Continuada
FORMACIÓN CONTINUADA
Manejo del dolor
en Atención Primaria.
Dolor agudo
1,5 CRÉDITOS
ACTIVIDAD ACREDITADA
POR LA COMISIÓN
DE FORMACIÓN CONTINUADA
Coordinador
Dr. Emilio Blanco Tarrío
Coordinador del Área de Tratamiento del Dolor de SEMERGEN. Salamanca
Autores
Dr. Emilio Ildefonso García Criado
Médico de familia. Centro de Salud de El Carpio. Córdoba
Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo
Médico de familia. Consultorio de Pedro Abad. Córdoba
Dr. Enrique Martín Rioboó
Médico de familia. Centro de Salud de la Fuensanta. Córdoba
DOLOR TORÁCICO
Concepto
Se define como dolor torácico agudo (DTA) cualquier sensación álgida
localizada en la zona situada entre
el diafragma y la base del cuello, de
instauración reciente, que requiere
diagnóstico rápido y preciso ante la
posibilidad de que se derive un tratamiento médico o quirúrgico urgente. El dolor torácico (DT) es una
de las causas más frecuentes de
consulta en los Servicios de Urgencias extrahospitalarios1.
rición, localización, intensidad (a veces no se corresponderán con la gravedad del proceso), irradiación, carácter, factores precipitantes, maniobras
que lo modifican (aumentan o disminuyen) y síntomas asociados (disnea,
palpitaciones, tos, náuseas, vómito,
etc.). La tabla 1 muestra los datos más
relevantes de la historia clínica de un
paciente con DTA. Dicha historia se
realizará como se indica si el paciente no presenta signos de gravedad inminente ni alteraciones electrocardiográficas, en cuyo caso se deberá
dar prioridad a la asistencia urgente2.
Clasificación del DTA
Anamnesis y examen físico
Ante todo paciente con DTA se debe
valorar la historia clínica (enfermedad
actual y antecedentes patológicos
personales y familiares) y el examen
físico. Ambas serán las herramientas
esenciales para un correcto diagnóstico. Se preguntará la forma de apa-
Cuando el DTA se deba a una
afección de etiología cardiovascular, se podrá subdividir en isquémico y no isquémico, mientras
que el de etiología no cardiovascular lo dividiremos en respiratorio,
neurocostomuscular, gastrointestinal y psicógeno.
La tabla 2 recoge la clasificación
del DTA según su etiología más
frecuente1.
Exploración física
Una exploración física realizada de
modo cuidadoso puede acercar al
origen del DTA. Observar las manos
del paciente cuando describe dicho
dolor puede ilustrar. Sirva como
ejemplo: el dolor referido con la
punta del dedo (además de duración
prolongada y a diario) casi nunca
será de origen coronario. La opresión precordial referida con la mano
extendida o con el puño cerrado
(signo de Levine) sugerirá cardiopatía isquémica (CI), etc. Como datos
primordiales que es preciso tener en
cuenta en la exploración física, cabe
resaltar:
1 Registro de las constantes vitales: las más importantes son frecuencia cardiaca, presión arterial,
Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 1
FORMACIÓN CONTINUADA
Tabla 1.
Datos más relevantes en la historia clínica de un paciente con dolor torácico agudo
Datos a recoger en la historia
Aspectos que se deben considerar
• Características del dolor
Formas de inicio: Repentino: IAM, embolia pulmonar, neumo, tórax, ruptura de
esófago, rotura de aneurisma de aorta. Gradual: musculoesquelético, digestivo
Factor desencadenante: estrés, deglución movimientos
Gravedad: leve, moderada, intensa
Localización: central (precordial), lateral (submamario), intercostal somático (funcional
o pleural), difuso, retroxifoideo (visceral)
Irradiación: cuello, mandíbula, brazos, espalda hombro (típico de isquemia miocárdica). Metamérica: disección aórtica, funcional
Duración: fugaz (psicógeno), minutos (angor), horas o días (musculoesquelético, digestivo)
Calidad: lacerante (neurítico), punzante (pleural, musculoesquelético), difuso (visceral),
opresivo (isquémico miocárdico), tenebrante (disección aórtica), urente (esofágico o
gástrico), pleurítico o que incrementa con la respiración (pleural, pericárdico, musculoesquelético)
Agravantes: respiración (pleurítico), esfuerzo y exposición al frío (angor), movimientos (musculoesquelético, neurítico), deglución (esofágico), ingesta (gástrico)
Atenuantes: determinadas posturas corporales (musculoesquelético, pleural y pericárdico), reposo (angor de esfuerzo), antiácidos (esofágico y gástrico), AINE (musculoesquelético)
• Edad y sexo
Síntomas asociados
Disnea de esfuerzo o reposo, disnea paroxística nocturna, ortopnea, tos,
expectoración, hemoptisis, astenia, pérdida de peso, desvanecimientos o síncopes,
palpitaciones, náuseas, escalofríos, fatiga, vértigos, cambio de peso, fiebre, eructos,
parestesias, etc.
• Enfermedades previas
Factores de riesgo cardiovascular: HTA, obesidad, tabaquismo
Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica: tromboflebitis, encamamiento prolongado, fracturas, toma de anticonceptivos, abuso de tóxicos, etc.
Cardiopatía isquémica, patología digestiva, artropatía degenerativa, traumatismos, etc.
Obtener ECG previos, medicación actual, previa y cambios recientes, etc.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensión arterial; ECG: electrocardiograma. Tomado de García Criado EI. Dolor torácico agudo. En: Toquero de la Torre FJ, Zarco Rodríguez J, Rucabado Aguilar L, García Criado EI, Otero Cacauelos M, Toquero de la Torres F, eds.
Guía de buena práctica en situaciones de urgencias. Madrid: Ed. IM&C; 2003. p. 31-50.
frecuencia respiratoria y temperatura. Debe actuarse de inmediato
sólo si están claramente alteradas
para intentar normalizarlas. Ante
la sospecha de una disección aórtica, hay que tomar la tensión arterial en ambos brazos. Si se observan diferencias de 15 a 25
mmHg entre ambos miembros superiores, ello es indicativo de que
hay compresión parcial de una o
ambas arterias subclavias por el
hematoma disecante. La hipotensión puede ocurrir en la angina
inestable, infarto agudo de miocardio (IAM) o tromboembolismo
pulmonar (TEP), y en pacientes
que han sido tratados con nitritos.
La presencia de fiebre nos sugiere
neumonía o pericarditis como
causa del dolor, si bien puede aparecer en el infarto pulmonar.
2 Inspección y palpación de tórax:
se debe buscar asimetría en los
movimientos torácicos o desplazamiento de la tráquea (neumotórax); contusiones o fracturas
costales. Hay que descartar el origen mecánico del dolor por reproducción a la palpación.
3 Auscultación cardiorrespiratoria: la normalidad auscultatoria
no excluye ninguna enfermedad,
pero, ante ritmos de galope o soplo cardiaco (reciente o antiguo),
hay que plantear una afección cardiovascular. Un soplo de eyección
hace pensar en estenosis aórtica
o miocardiopatía hipertrófica, y
si el soplo es de insuficiencia aórtica, orienta hacia una disección
aórtica proximal. El roce pericárdico implica pericarditis aguda.
Un pulso normal no descarta nin-
guna enfermedad, pero si es anormal puede indicar algún trastorno
cardiaco como causa de dolor1.
A nivel respiratorio, hay que valorar crepitantes (neumonía), roncus, disminución de murmullo vesicular (neumotórax), estertores
en el infarto pulmonar, etc.
4 En la palpación abdominal: un
dolor en hipocondrio derecho,
máxime si es en el punto de
Murphy, orientará sobre una colecistitis. Debemos valorar la existencia de contractura abdominal
(perforación u otra causa de abdomen agudo), junto a megalias,
masas pulsátiles, soplos, sensibilidad aumentada, etc.
5 Exploración de cuello y extremidades: la ausencia de pulsos sugiere disección aórtica (pulso carotídeo saltón sugiere insuficiencia
2 / Madrid Médico / Mayo-junio 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-2
FORMACIÓN CONTINUADA
Tabla 2.
Clasificación del DTA según su etiología más frecuente
Cardiovascular
Isquémico
Angina inestable
Infarto de miocardio
Espasmo coronario
Hipertensión pulmonar o sistémica grave
Insuficiencia aórtica
Anemia e hipoxias graves
No isquémico
Aneurisma disecante de aorta
Pericarditis
Prolapso mitral
Rotura de cuerdas tendinosas
Aneurisma del seno de Valsalva
Cardiomiopatía hipertrófica
No cardiovascular
Pleuropulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Neumotórax
Neumonías
Pleuresías
Neumomediastino
Gastrointestinal
Espasmo esofágico
Hernia hiatal
Rotura esofágica
Úlcera péptica
Colescistopatía, perforación de víscera
hueca
Neuromusculoesquelético
Costocondritis
Herpes zóster
Fracturas costales
Espondiloartrosis cervical
Psicógeno
Depresión
Ansiedad e hiperventilación
Simulación
Ataque de pánico
DTA: dolor torácico agudo. Tomado de Fajardo Pérez MI, Pérez Pérez R, Rivero Martínez HB, Samper Noa JA. Guías Clínicas Dolor Torácico
Agudo
2004;4(13).
Internet.
En:
Herramientas
útiles
en
atención
primaria
de
Salud.
Disponible
en:
http://www.fisterra.com/guias2/dolortoracico.asp y modificado por el autor1.
aórtica), y la presencia de signos
de tromboflebitis hace pensar en
embolia pulmonar. También hay
que tener en cuenta el color y la
perfusión de las extremidades.
Junto a ello, la temperatura, edemas, sensibilidad y signos de venopunción, etc.
6 En la observación de la piel: el
enfisema subcutáneo sugiere perforación esofágica.
7 Exploración del aparato locomotor: signos de flogosis, dolor
a palpación, masas, valoración neurológica de dermatomas C2-D6.
8 Exploración neurológica: hay
que valorar signos que nos orienten sobre el nivel de conciencia
(confusión, somnolencia, estupor
y coma), así como signos de fo-
calidad (sobre todo en la disección aórtica), etc.
9 Reproducir el dolor con la presión del dedo: esta simple maniobra excluye el origen cardiovascular y lo centra en la caja
torácica (fractura costal, síndrome
de Tietze).
Pruebas
complementarias
Ante un paciente con DTA, se debe ser
cauto y utilizar la lógica y la razón. La
acción del médico deberá ir encaminada a filiar el dolor según las sospechas
clínicas que una buena anamnesis y exploración exhaustiva hayan proporcionado. Por lo general, se deberá pedir:
• Electrocardiograma (ECG) de
12 derivaciones: es la prueba
más sencilla, fácil y rentable
para la evaluación rutinaria de
los pacientes con DTA. En los
primeros 10 minutos es de total
consenso la obligatoriedad de
realizar un ECG a todo paciente con dolor torácico no traumático. La sensibilidad y la especificidad de ECG para el
IAM, cuando se considere elevación del segmento ST, son de
aproximadamente el 50 y el
92%, respectivamente. Al sumarle el descenso de ST, dicha
sensibilidad aumenta al 60%.
Pero, si se realizan seriados, esta
sensibilidad aumenta al 85%3. En
general, toda infradesnivelación
Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 3
FORMACIÓN CONTINUADA
•
•
•
•
del segmento ST >1 mm es patológica e indicativa de lesión.
Radiografía de tórax: resulta fundamental en enfermedad respiratoria y complementa al ECG en el
estudio del DTA. Ayudará a valorar
partes blandas en el neumomediastino (enfisema subcutáneo),
marco óseo (fracturas costales, osteoartrosis cervical), campos pulmonares (neumotórax, derrame
pleural), mediastino (neumomediastino, elongación de la aorta,
signos de aneurisma aórtico, tamaño de la silueta cardiaca e hipertensión arterial pulmonar).
Hemograma completo y hematocrito: en los casos de anemia.
Glucemia: puede estar elevada
en los pacientes diabéticos.
Urea, creatinina: puede estar elevada en los nefrópatas crónicos.
Otras pruebas
complementarias
Aunque quedan fuera del petitorio
de la consulta de Atención Primaria
y, por ello, del médico de familia, se
comentan para su conocimiento
por lo que tienen de actualidad.
• Enzimas cardiacas: CK, CKMB,
troponinas T o I. Dichas troponinas cardiacas se elevan a las 6 horas
del comienzo de los síntomas y
permanecen elevadas hasta 12
días. Tienen una elevada especificidad y son útiles en el diagnóstico tardío de IAM. Tienen
además valor pronóstico relevante y su introducción en la
clínica ha obligado a una nueva
redefinición del IAM. La mioglobina, cuando se detecta en
sangre periférica, es útil para
establecer el diagnóstico y pronóstico del daño miocárdico isquémico; su determinación
debe realizarse siempre al ingreso y repetirlo cada 8 horas
en 12 a 24 horas. Los resultados
deben estar disponibles en los
30-60 minutos posteriores a la
extracción4,5.
• Gasometría arterial: se realiza
ante la sospecha de TEP y para
diagnosticar acidosis metabólica,
que se asocia a enfermedades que
producen shock (IAM, TEP, disección aórtica).
• Ecocardiografía: como exploración no invasiva, permite excluir
algunas cardiopatías que pueden
provocar angina, como estenosis
aórtica, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía hipertensiva e hipertensión pulmonar1.
Conducta ante un DTA
Ante un DTA, hay que plantear un
diagnóstico etiológico lo más certero
posible. No obstante este supuesto,
se puede convertir en una labor difícil. La situación se complicará aún
más si se tienen en cuenta los siguientes aspectos6:
• Diferenciar entre dolor somático
y visceral (expresión de procesos
con riesgo vital).
• Las estructuras torácicas que generan dolor y concuerdan en su
localización (inervación sensitiva
en el mismo dermotoma C2 a
D6, en el dolor de origen esofágico y coronario).
• La similitud entre el potencial de
gravedad y banalidad del cuadro
clínico y su localización.
• La difícil correlación entre la intensidad del dolor y la gravedad
de la enfermedad causante.
• Todas las situaciones específicas
o no que rodean al acto en sí de la
urgencia médica:
· Tiempo limitado de evolución, a
veces desconociendo sus características semiológicas y con pocos
síntomas o signos asociados, lo
que dificulta su diagnóstico.
· Tiempo limitado para la valoración
sistemática del paciente. A veces,
es la primera vez que se le asiste,
se desconocen sus antecedentes,
no hay informes clínicos; y sin embargo debe adoptar el médico una
decisión inmediata (ingreso, traslado a centro hospitalario, observación o alta), actuaciones todas de
máxima responsabilidad.
· Limitación de las pruebas complementarias disponibles en cada
punto de urgencia, caso de que
existan. Por ello, la anamnesis y la
exploración física se convierten en
nuestro mejor aliado y adquieren
su máximo valor y rentabilidad.
Frente a la realidad anterior y dada
la rapidez y destreza con la que se
debe actuar, se basará la orientación diagnóstica en la realización de
una buena anamnesis, valorándose
las características del dolor torácico
(tabla 1), y en una exploración física, reforzada por los resultados de
las pruebas complementarias que
se comentó con anterioridad.
Para no cometer el grave error de
dar de alta a un paciente con
DTA que sea portador de una enfermedad potencialmente mortal, planteamos los siguientes
objetivos:
1 Objetivo primordial: en el centro
de Urgencias extrahospitalario se
debe realizar una rápida evaluación diagnóstica. Es preciso definir si el DTA es de causa potencialmente letal y puede poner en
peligro la vida del paciente en poco
tiempo (IAM angina inestable, disección aórtica, TEP, pericarditis aguda con derrame, neumotórax a tensión, rotura esofágica,
fracturas costales múltiples) para
iniciar asistencia médica de inmediato. O, si es de causa no grave,
se podría diferir a ingreso para estudio y tratamiento.
2 Seguir los siguientes pasos secuencialmente: definir el prototipo de dolor torácico, considerar factores de riesgo asociados,
realizar un examen físico, ECG
y exámenes complementarios di-
4 / Madrid Médico / Mayo-junio 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-2
FORMACIÓN CONTINUADA
rigidos a descartar enfermedades
potencialmente fatales.
3 Valorar el estado hemodinámico
del paciente: los datos clínicos
que sugieren inestabilidad hemodinámica son disnea, hipotensión o síncope, hipertensión
arterial, sudoración profusa, palidez, frialdad de la piel y trastornos graves del ritmo cardiaco.
4 Se deberá tratar de inmediato la entidad nosológica causante del dolor torácico: a veces existe un DTde
origen incierto (50-70% de los casos),
en el cual, a pesar de realizar un estudio exhaustivo, no se puede establecer un diagnóstico etiológico. Entre las diversas etiologías de este tipo
de dolor, se hallarían: los prolapsos
valvulares, dolores osteomusculares,
dolores psicógenos, etc.
A fin de incluirlos dentro de una clasificación genérica, se han dado en
llamar dolor torácico atípico en contraposición al dolor torácico típico
o de etiología coronaria, a aquellos
cuadros que simulan clínica de dolor
anginosa sin alteraciones electrocardiográficas o enzimáticas, en ausencia de cardiopatía de base grave.
En contraposición, el término dolor torácico inespecífico es más
utilizado en la literatura médica
para definir aquellos cuadros cuyas
características no vienen recogidas
en la tabla 2.
Disponemos de un test de ayuda
diagnóstico-terapéutica que nos
puede ser de utilidad si lo valoramos con cautela6,7:
• La administración de nitritos por
vía sublingual deberá aliviar el dolor anginoso en 1-2 minutos, aunque también puede mejorar el espasmo de esófago.
• La administración de salicilatos y otros antiinflamatorios no
esteroideos mejoraría el dolor
osteomuscular, pericárdico y
pleural.
• La administración de ansiolíticos
alivia el dolor psicógeno.
• La administración de antiácidos
y antihistamínicos H2 e inhibidores de la bomba de protones (IBP),
por lo general, alivia la enfermedad gástrica y la esofagitis en minutos, a diferencia de lo que sucede en la enfermedad cardiaca
isquémica, en cuyo caso no surgen
el menor efecto.
• La infiltración con anestesia local o regional alivia el dolor osteomuscular y neurológico de la
zona afectada.
Tratamiento del DTA
Medidas generales
• El paciente deberá estar en reposo absoluto. Se valorará la permeabilidad de las vías aéreas y
se administrará oxigenoterapia
(mascarillas faciales, ventilación
asistida, controlada).
• Control de la presión arterial, frecuencia respiratoria y cardiaca,
con controles periódicos de la perfusión periférica (diaforesis, frialdad y cianosis distal), cada 10 o
15 minutos aproximadamente.
• Canalización de una vena periférica con trocar de buen calibre (16G)
para administrar fármacos vasoactivos, vasodilatadores, antiarrítmicos, analgésicos (según la etiología
del DTA) y monitorización con
ECG continua.
• Control de la diuresis del paciente
y, si es necesario, sonda vesical.
• Apoyo psicológico al enfermo y,
si es preciso, a los familiares, para
intentar disminuir la ansiedad
acompañante al cuadro doloroso.
Medidas específicas
Actuaremos dependiendo de varios
factores: lugar donde se encuentre
el médico, medicación con la que
cuente en su arsenal terapéutico,
vía de administración y estado hemodinámico del paciente. Así pues,
se podrá encontrar ante DTA de di-
versas etiologías y utilizar diferentes
medidas específicas. Ejemplos8:
• Pericarditis aguda con derrame:
el tratamiento de elección sería el
drenaje del fluido intrapericárdico
mediante la pericardiocentesis.
• Disección aórtica: el objetivo primordial antes de la cirugía es la
estabilización hemodinámica,
que incluye la reducción de la tensión arterial con nitroprusiato de
sodio: 0,1-0,5 μg/kg/min (de uso
en la Unidad de Cuidados Intensivos) y de la contractilidad
cardiaca y betabloqueantes: propanolol 1-3 mg cada 2-5 minutos.
La dosis se puede repetir hasta
una dosis de 0,1 mg/kg; también
se puede usar labetalol: se comienza con 20 mg y se continúa
con 40 a 80 mg cada 10 minutos
hasta 300 mg.
• Neumotórax a tensión: el único
tratamiento eficaz es la descompresión del neumotórax.
• Pleuropulmonar: descartaremos
un infarto pulmonar o embolia
(ante sospecha de embolia pulmonar, administrar 10.000 unidades de heparina sódica intravenosa antes del traslado al
hospital). Si no obedece a causa
urgente, se administrará analgesia convencional.
• Rotura esofágica: la actitud quirúrgica urgente es la intervención
de elección en la mayoría de los
casos.
• Digestivo: según el estado del paciente, se remitirá al hospital para
completar estudio de imagen y
analítico (ecografía y amilasa). La
analgesia la valoraremos según
sospecha de enfermedad de base.
• Osteomuscular: se tratará con antiinflamatorios no esteroideos y se
remitirá a consulta para posterior
estudio.
• Psicógeno: se hace respirar al paciente en una bolsa de plástico durante cinco minutos su propio aire
espirado, evitando una hiperventilación. Posteriormente, se le ad-
Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 5
FORMACIÓN CONTINUADA
ministran ansiolíticos y se le deriva a la consulta para estudio.
• Neurogénico: se debe valorar presencia de vesículas (herpes zóster), administrando, en caso de
que las haya, un antiviral en las
primeras 72 horas.
Criterios de derivación del
paciente con DTA al hospital
Se conoce, según la experiencia del
grupo ARIAM6,9, que la asistencia
prehospitalaria en los síndromes coronarios agudos mejora el pronóstico de éstos en lo que a tratamiento
con fibrinolíticos se refiere. No obstante, todo paciente con dolor torácico agudo incierto o secundario a
enfermedad potencialmente grave
cuyo proceso etiológico suponga un
riesgo vital debe derivarse a un centro hospitalario a fin de aclarar la
causa del dolor.
Por ello, los criterios de derivación
hospitalaria serán:
a DT e inestabilidad hemodinámica.
b DT secundario a enfermedad potencialmente grave, aun con estabilidad hemodinámica.
c Pacientes con DT secundario a
enfermedad no vital, pero subsidiaria de estudio urgente.
d Realización de tratamiento urgente no disponible en su medio de trabajo.
Las condiciones de dicho traslado
deberían ser1-8:
• Hacerse en un vehículo móvil,
medicalizado, dotado con recursos para la resucitación cardiopulmonar y personal médico
cualificado.
• Coordinarse con el centro de asistencia que recibirá al paciente a
través del 112 o 061.
• Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y tratamiento
definitivo para un centro mejor
equipado tecnológicamente y que
guarde reposo absoluto.
• Continuar administrando O2 por
mascarilla nasal, manteniendo vía
venosa y la monitorización electrocardiográfica al paciente durante todo el traslado.
• Entregar toda la información del
paciente desde su llegada al policlínico comunitario (medicación, evolución, complicaciones,
etc.) hasta su entrada en el centro de emergencias.
Algoritmo de decisión ante
el dolor torácico
sico exhaustivo. Ambos, junto con
unas exploraciones complementarias adecuadas, le proporcionarán las
suficientes pruebas diagnósticas
para poder diferenciar entre dolor
agudo de etiología abdominal o extraabdominal (tabla 3)13. No obstante, habrá situaciones en que persistirán dudas diagnósticas; por
ello, se deben repetir las pruebas
complementarias a lo largo del
tiempo para aclarar esta incertidumbre. En el caso de que el estado del paciente se vea deteriorado
y continúen las dudas diagnósticas,
se deberá solicitar una exploración
quirúrgica.
La figura 1 muestra el algoritmo de
decisión ante un DTA1,10.
Anamnesis
DOLOR ABDOMINAL
Se deberá enfocar siempre hacia los
mismos datos. Los más relevantes
serían14:
Concepto y etiología
El dolor abdominal agudo (DAA) se
define como «un síntoma inespecífico de diversos procesos, intra o extraabdominales o enfermedades sistémicas, de instauración reciente,
que va a requerir de un diagnóstico
rápido y preciso por su posible derivación a un tratamiento quirúrgico
urgente»11,12.
Dicho dolor es uno de los motivos
más frecuentes de consulta en Urgencias. Aunque frecuentemente la
interpretación del cuadro clínico
puede hacerse sin dificultad, en muchos casos su diagnóstico, dado su
carácter subjetivo, puede convertirse en un verdadero reto para el médico de familia; y el paciente puede
terminar en manos del cirujano.
Por ello, el objetivo primordial de la
evaluación del paciente con DAA
será realizar un diagnóstico, en fases iniciales, de modo eficiente y lo
más exacto posible. Para ello, el
médico de familia debe realizar una
correcta anamnesis y un examen fí-
• Inicio del dolor: puede ser de forma brusca con sensación de
muerte inminente (perforación
de víscera hueca o rotura de aneurisma) o insidiosa (apendicitis).
• Duración del dolor: todo dolor
que persiste más de 6 horas
debe considerarse quirúrgico si
no se demuestra lo contrario.
Valorar la relación con la ingesta
de alimentos, etc. Ante cualquier
duda, es importante dejar evolucionar el dolor.
• Localización: nos dará una serie
de claves sobre su etiología. Ese
dato será orientador sobre el origen de la lesión (figura 2)13.
• Irradiación: el dolor abdominal
puede irradiarse desde el borde
costal derecho a escápula y hombro homolateral. De igual modo,
podría irradiarse de la zona lumbar a los genitales, etc., como
muestra la figura 315.
• Origen: el dolor abdominal puede ser de tipo:
· Visceral o esplácnico: mal localizado, sordo e impreciso, acompañado de síntomas vagales, hipo-
6 / Madrid Médico / Mayo-junio 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-2
FORMACIÓN CONTINUADA
Figura 1
Algoritmo de decisión ante el dolor torácico
Prototipo de dolor + factores de riesgo, contexto
clínico + exploración física y complementarios
Signos de alarma
Sospechar y descartar causas
potencialmente letales
Situación aguda, que
impresiona gravedad
SÍ
NO
Dolor para estudio
Disnea, sudoración, palidez, hipotensión, shock, cianosis,
taquipnea, arritmias, alteración de la conciencia, ausencia
de pulsos periféricos o signos de focalidad neurológica
1 Cardiovascular: IAM, angina inestable, pericarditis aguda, disección aórtica
2 Respiratorio: TEP, pneumotórax gastrointestinal:
rotura esofágica
3 Costomuscular: fractura costal múltiple (tórax batiente)
1 Cardiovascular: angina estable crónica, miocardiopatía hipertensiva, arritmias, prolapso mitral, pericarditis, anemia grave
2 Respiratoria: neumonía, pleuresía
3 Gastrointestinal: espasmo esofágico, ulcémico-péptica, colesitectomía,
hernia hiatal, distensión gástrica
4 Neurocostomuscular: costocondritis, herpes zóster, espondiloartrosis cervical, mialgia gripal, traumatismo, artropatía cérvico-torácica degenerativa, neuralgia posherpética, compresión de raíces
5 Psicógeno: depresión, ansiedad e hiperventilación, simulación, palpitaciones, reumatismo psicógeno
Ingreso hospitalario inmediato
Diagnóstico y tratamiento específicos ambulatorios
IAM: infarto agudo de miocardio; TEP: tromboembolismo pulmonar.
·
·
•
•
•
•
tensión y bradicardia. Es la causa
más frecuente de dolor abdominal.
Parietal o somático: agudo e intenso, bien localizado; se agrava
con el movimiento.
Referido: extraabdominal referido al abdomen (neumonía, neumotórax, isquemia cardiaca, etc.).
Características: dolor cólico (obstrucción de víscera hueca, espasmos intestinales, etc.) o continuo (isquemia mesentérica, enfermedad
inflamatoria o metabólica, etc.).
Síntomas digestivos: vómitos,
náuseas, alteraciones del ritmo
intestinal y de las características
de las heces. Valorar hemorragias
digestivas (altas y bajas).
Antecedentes personales: diabetes mellitus (más propensión a
diarreas, isquemias mesentéricas,
cetoacidosis, etc.), porfirias, hiperlipemias (pancreatitis), etc.
Síntomas extraabdominales: tos,
fiebre («Ante la presencia de fiebre
mayor de 39º C y dolor abdominal
agudo, debemos pensar en una afección extraabdominal [neumonía, infección urinaria, etc.]»), disnea (neumonía), síntomas miccionales (cólico
nefrítico, cistitis, pielonefritis, etc.),
dolor torácico, fibrilación auricular
(trombosis mesentérica)6.
• Antecedentes ginecológicos: fecha de la última regla, posibilidad
de embarazo, portadoras de dispositivo intrauterino, embarazos
ectópicos, enfermedades pélvicas
o venéreas, etc.
Exploración física
Deben evaluarse las funciones vitales (frecuencia cardiaca aumentada
por hemorragia, presión arterial disminuida por hipovolemia, hiperventilación o taquipnea relacionada con
una acidosis metabólica) o algún
otro síntoma o signo clínico que ayude a valorar el aspecto del paciente.
1 Estado general: un mal estado general sugiere posible cuadro de
gravedad. Hay que valorar la llamada «facies hipocrática», caracterizada por nariz afilada, ojos
hundidos, palidez cenicienta, mirada sin brillo, etc. Ante ella, valorar constantes vitales, presencia
de fiebre (infección), hipotensión
(valorar hemorragias o shock) y estado nutricional y de hidratación.
2 Actitud y estática del paciente:
la posición de un paciente en
la cama traduce información importante de su estado general.
El paciente con peritonitis
tiende a la inmovilización, mientras que los afectos de cólicos
nefríticos y obstrucciones intestinales tienen mayor movilidad. Es muy típica la postura de
flexión de rodillas que adoptan
los jóvenes con dolor en FID;
ello nos puede hacer sospechar
apendicitis aguda (causa más frecuente de dolor de DAA) por dis-
Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 7
FORMACIÓN CONTINUADA
Tabla 3.
Causas extradigestivas del dolor abdominal agudo
Enfermedades torácicas
Angina de pecho / infarto agudo de miocardio
Pericarditis
Miocarditis
Aneurisma disecante
Ruptura aórtica
Neumonía
Infarto pulmonar
Empiema
Pleuritis
Enfermedades metabólicas
Acidosis metabólica
Hipercalcemia
Insuficiencia suprarrenal
Hipertrigliceridemia
Porfiria aguda
Hemocromatosis
Enfermedades genitourinarias
Embarazo ectótipo
Endometriosis
Endometriris
Anexitis
Ruptura de quiste ovárico
Ruptura folicular
Epididimitis
Torsión testicular
Prostatitis
Cólico nefroureteral
Absceso renal / perirrenal
Pielonefritis
Infarto renal
Lesiones musculoesqueléticas
Osteomielitis
Espondilitis
Osteoartrosis
Osteocondritis
Espondilolistesis
Hernia discal
Hematomas musculares
Enfermedades hematológicas
Crisis drepanocíticas
Leucemia aguda
Policitemia
Monocleosis infecciosa
Púrpura de Schölein-Henoch
Procesos neurológicos
Tabes dorsal
Herpes zóster
Síndrome de Münchausen
Misceláneas
Fiebre mediterránea familiar
Vasculitis
Hemólisis aguda
Infarto esplénico
Saturnismo
Consumo de drogas (heroína)
Botulismo, salmonelosis
Síndrome de Behçet
Edema angioneurótico abdominal
Aracnoidismo
Ingestión de Amanita Phalloides
Fármacos narcóticos, inmunosupresores
Tomado de Diego Bermúdez L, Martín-Vivaldi Jiménez J, Marín Serrano E y Piñero García A. Protocolo diagnóstico del dolor abdominal
agudo sin fiebre. Protocolos Medicine. Enfermedad del aparato digestivo (I). Tracto digestivo superior. Patología intestinal y del peritoneo.
Barcelona: Doyma; 2004. p.120-43, y modificado por el autor.
minuir con esta postura la irritación peritoneal.
Exploración abdominal
1 Inspección: debe valorarse la presencia de cicatrices debidas a intervenciones anteriores (posibles
bridas), peristaltismo, hernias, heridas, eventraciones, hematomas,
circulación colateral (hipertensión portal), lesiones cutáneas
(herpes zóster o en pancreatitis,
equimosis periumbilicales –signo
de Grey Turner– o en los flancos –signo de Cullen–)14.
2 Palpación: hay que realizarla con
suavidad, comenzando en el
punto menos doloroso para acercarse al de más dolor. Es importante valorar los cambios de expresión facial del paciente. Debe
tenerse en cuenta la localización
del dolor (sugiere zona lesionada
subyacente). Si el dolor es difuso
y marcado, pero con rigidez (contractura muscular generalizada o
«vientre en tabla»), podemos estar ante una peritonitis generalizada que requiera tratamiento
quirúrgico urgente. En caso de
8 / Madrid Médico / Mayo-junio 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-2
no ser así, la situación del paciente
podrá ser observada13. Es importante distinguir entre masas abdominales pulsátiles en personas
muy delgadas y fecalomas o globos vesicales. Éstos son errores
frecuentes en médicos poco experimentados a la hora de valorar
dichas masas, si bien en situaciones como edad avanzada16,
multíparas, hemorragias peritoneales, infartos mesentéricos, perforaciones cubiertas, apendicitis retrocecales o en pacientes
sometidos a tratamiento con cor-
FORMACIÓN CONTINUADA
Figura 2
Algoritmo diagnóstico del dolor abdominal agudo
Dolor abdominal agudo
1. Anamnesis
Cronología, intensidad, irradiación,
factores agravantes y que alivian,
síntomas acompañantes,
antecedentes personales y familiares
Localización
C. superior derecho
Hepatitis
Colecistitis
Colangitis
Cólico biliar
Pancreatitis
Úlcera duodenal
Síndrome de Budd-Chiari
Pielonefritis
Cólico renal
Absceso hepático
C. superior izquierdo
Patología esplénica
Gastritis
Úlcera gástrica
Pancreatitis
Pielonefritis
o cólico renal izquierdo
Epigastrio
Úlcera péptica
ERGE
Gastritis
Pancreatitis
Cardiopatía isquémica
Pericarditis
Rotura de aneurisma aórtico
C. inferior derecho
Apendicitis, salpingitis
Embarazo ectópico
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Adenitis mesentérica
Absceso de psoas
Epididimitis
Torsión testicular
2. Examen físico
Examen sistémico
Examen abdominal
Examen genital, rectal y pélvico
C. inferior izquierdo
Diverticulitis
Salpinguitis
Embarazo ectópico
Hernia inguinal
Intestino irritable
Periumbilical
Apendicitis precoz
Gastroenteritis
Obstrucción intestinal
Rotura de aneurisma aórtico
3. Exploraciones complementarias
Pruebas de laboratorio
Hemograma, bioquímica y coagulación
Sistemático de orina
Estudios radiológicos
Rx simple de abdomen
Rx de tórax
Ecografía, TAC o ambas
Otras exploraciones
Lavado peritoneal
Laparoscopia
Laparotomía expansiva
Estudio endoscópico
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; C: cuadrante. Tomado de Diego Bermúdez L,
Martín-Vivaldi Jiménez J, Marín Serrano E y Piñero García A. Protocolo diagnóstico del dolor abdominal agudo sin fiebre. Protocolos Medicine. Enfermedad del aparato digestivo (I). Tracto digestivo superior. Patología intestinal y del peritoneo. Barcelona: Doyma; 2004. p.120-4.
ticoides puede que dichas contracturas pasen desapercibidas,
por lo que hay que estar más
atento al cuadro de abdomen
agudo. Para concluir el diagnóstico de presunción, hay que valorar los signos típicos: signo de
Murphy, signo de Blumberg (rebote doloroso) y otros menos comunes, como el signo de Rovsing,
del obturador, Courvasier-Terrier
o del psoas.
3 Percusión abdominal: ayuda a valorar la matidez y el timpanismo.
Puede ser: timpánica debida al exceso de gas intraluminal (en las
obstrucciones intestinales) o extraluminal (en los neumoperitoneos producidos por perforaciones de víscera hueca). También es
útil en la puño-percusión renal
(cólico nefrítico y pielonefritis).
No obstante, su ausencia no permite excluir estas complicaciones.
4 Auscultación abdominal: puede
poner de manifiesto situaciones
como ruidos continuos y de tono
metálico, típicos de las primeras
fases de la obstrucción intestinal,
o un silencio abdominal típico del
Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 9
FORMACIÓN CONTINUADA
Figura 3
Irradiaciones del dolor abdominal según su etiología
Irritación diafragmática
Cólico biliar
Cólico biliar
Páncreas
Cólico renal
Aneurisma de aorta
abdominal
Útero
Tomado de García Cabezudo J, Montoro MA, Canellas P, Pontaque M. Aproximación al paciente con dolor abdominal agudo: Aspectos
generales. En: Montoro Huguet M, Bruguera M, Gomollon F, Santolaria S, eds. Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia. 2.ª ed. Madrid: Jarpyo; 2002. p. 751-80.
íleo paralítico reflejo por irritación del peritoneo ante una obstrucción intestinal avanzada13.
5 Tacto rectal: se le ha dado más
valor real que el que estadísticamente tiene debido a su baja sensibilidad. No obstante, se suele
realizar para identificar cuadros
de «apéndice inflamado». Deberemos orientar la exploración hacia la búsqueda:
· En la luz rectal: presencia de tumoraciones o fecalomas (causa
frecuente de obstrucción intestinal baja en el anciano).
- En las paredes laterales: prominencias provocadas por acumulación de colecciones líquidas o
sólidas en el espacio perirrectal.
- En la pared anterior: se explora si
hay protrusión o dolor en el fondo
de saco de Douglas. En el varón se
palpa la próstata y en la mujer, el
cuello uterino.
· Valorar características de las heces según su color (negro melena,
rojo sangre, acólicas-ictericia), olor
(síndrome de malaabsorción), cantidad (diarreas), contenido (restos, moco, pus) y forma (acintadas, caprinas)6.
6 Exploración por aparatos: ayudaría a descartar cualquier en-
fermedad extraabdominal como
causante del DAA, completando
con ello la exploración general.
Hay que dar especial importancia a la exploración torácica y afectaciones como neumonías, embolismos, neumotórax, infartos
agudos de miocardio, etc.
Exploraciones
complementarias
Dado que los usuarios de estos módulos serán médicos de Atención
Primaria, es lógico adecuar el contenido de las exploraciones complementarias al medio de trabajo en el
que desarrollen su labor asistencial.
No obstante, y a modo de información, pensamos que es importante
recordar algunas exploraciones de
ámbito hospitalario.
Analítica
Debe realizarse un hemograma
completo y analítica de orina ante
todo paciente con DAA, si se puede.
La información que se recibe sería16:
• Tira reactiva de orina: hay que
valorar infecciones de orina y he-
maturias (litiasis renal en cólicos
nefríticos); de igual modo, utilizaremos la amilasuria.
• Test de gestación: sirve para descartar embarazo ectópico, si bien
puede ser o no de utilidad, ya que
no lo excluye en los embarazos
ectópicos incipientes o intrauterinos, siendo más sensible el
análisis de subunidad beta de gonadotrofina coriónica humana sérica (HCG).
• Hematimetría: una leucocitosis
con desviación a la izquierda suele
deberse a un proceso séptico o a
necrosis hística. La leucopenia con
dolor en hemiabdomen inferior es
muy típica de viriasis. Ante un hematocrito descendido en el contexto de un abdomen agudo, sin
signos de sangrado externo, es indicación de pancreatitis necroticohemorrágica o hemoperitoneo
(rotura de embarazo ectópico, rotura de aneurisma, etc.).
• Bioquímica sanguínea: la amilasa lipasa, aspartato transaminasa, alanina aminotransferasa,
fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa, lactatodeshidrogenasa y proteína C reactiva
nos aportarán una información
muy útil sobre la etiología y gra-
10 / Madrid Médico / Mayo-junio 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-2
FORMACIÓN CONTINUADA
vedad si nos hallamos ante un cuadro pancreático-biliar. Además,
ayudará a diagnósticos diferenciales de cuadros de oclusión intestinal, ulcus perforados y procesos ginecológicos. La urea y la
creatinina nos indicarán el estado
de la función renal y la hidratación. El ionograma (Na, K y Cl)
aportará una visión clara sobre
el estado del paciente con diarrea,
dilatación de colon o íleo paralítico. Las pruebas de coagulación
servirán como indicativo de cuadros de abdomen agudo quirúrgico y del estado séptico del paciente. La creatinfosfocinasa
diferenciará entre enfermedad
cardiaca e isquemia intestinal6.
• Electrocardiograma: para descartar origen de dolor cardiaco,
sobre todo el dolor abdominal,
está referido al hemiabdomen superior y en pacientes que van a
ser sometidos a cirugía.
«Ante todo paciente con epigastralgia de origen dudoso, es conveniente descartar, mediante la realización
de un electrocardiograma, una miocardiopatía isquémica aguda (infarto o angor)».
Pruebas específicas de diagnóstico
hospitalario
• Gasometría: en paciente isquémico con acidosis metabólica con
dolor abdominal por sospecha de
isquemia intestina y sepsis.
Pruebas de imagen
• Radiología: ante todo DAA, hay
que realizar una proyección simple de abdomen. Si se sospecha
oclusión intestinal (con niveles
hidroaéreos), debe solicitarse una
proyección en decúbito lateral izquierdo con rayo centrado en hipocondrio derecho. La presencia
de gas en el íleo biliar (aerobilia), en una radiografía simple
de abdomen, es una imagen patognomónica de íleo biliar por fístula colecistoduodenal. La ra-
diología de tórax descarta enfermedad extraabdominal (derrame
pleural izquierdo en la pancreatitis aguda, neumonías, neumoperitoneos, etc.). Hoy día, se
puede hacer en centros ambulatorios cualificados.
Pruebas específicas de diagnóstico
hospitalario
Pasamos sólo a referirlas por no ser
de petitorio de Atención Primaria.
• Punción lavado peritoneal, ecografía abdominal, tomografía
axial computarizada abdominal,
resonancia magnética nuclear,
urografía intravenosa, cistrografía retrógrada, arteriografía,
laparoscopia exploratoria. En algunas situaciones límite, este
tipo de técnica sería el más adecuado si el cuadro clínico es potencialmente letal 13,17,18 . E ndoscopia: se utilizaría sólo en
caso urgente, para facilitar el
diagnóstico histológico de múltiples cuadros abdominales que
causan dolor y que requieren
un abordaje terapéutico directo,
evitando la cirugía.
Diagnóstico del dolor
abdominal agudo
Al diagnóstico del DAA se podrá llegar siguiendo los pasos que se
muestran en el algoritmo que presenta la figura 213.
Tratamiento del dolor
abdominal
Una vez hayamos filiado la etiología del DAA y con la premisa de
que «todo paciente con abdomen
agudo presumiblemente quirúrgico debería ser enviado a un centro hospitalario para ser valorado
por un cirujano de guardia», nos
plantearemos las siguientes actuaciones19:
Como tratamiento de base realizaremos:
• Medidas generales:
a Dieta absoluta.
b Estabilizaremos al paciente si
está en estado de shock para
descartar o confirmar lo antes
posible enfermedad quirúrgica
grave pendiente de derivación
a centro especializado. Como
medida básica, hay que canalizar una vía venosa periférica
y administrar sueroterapia
(2.500-3.000 cc/24 horas), a ser
posible con suero glucosalino,
dosis y tipo de solución modificable, teniendo en cuenta la
situación clínica del paciente y
las enfermedades crónicas de
base. Realizaremos rehidratación mediante reposición hidroelectrolítica y de sangre si
fuese preciso6,12,19.
c Valorar una descompresión gastrointestinal en caso de necesidad. Para ello, sondaremos al
paciente con sonda nasogástrica
y aspiración continua en caso
de disponer de aspirador en
nuestro centro de salud.
d La administración de analgésicos está formalmente contraindicada si el dolor abdominal agudo está pendiente de
filiación, ya que es el principal
síntoma y dificultaría aún más
el diagnóstico etiológico del cuadro. «Los analgésicos sólo pueden administrarse después de
un diagnóstico de certeza». La
duda nos la podemos plantear
cuando decidimos trasladar al
paciente al hospital de referencia. En este caso, podemos
considerar la administración de
un analgésico opioide intramuscular o intravenoso, lo que
retrasará la aparición de un posible cuadro de shock por dolor,
tranquilizando al paciente y a
sus familiares al tiempo que facilitaremos la exploración. Aun
cuando el analgésico puede enmascarar el diagnóstico o em-
Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 11
FORMACIÓN CONTINUADA
peorar un íleo paralítico, hay
que tener en cuenta que la analgesia no enmascara la contractura muscular abdominal. Si
el dolor es poco intenso, es preferible esperar la valoración del
cirujano6,12,19.
e Antibioterapia: sólo se indicará
si se establece un diagnóstico
de abdomen agudo quirúrgico.
Su utilización será, según pauta
establecida, para la sepsis de origen abdominal. Las únicas excepciones a esta norma general
de antibioterapia las podremos
hacer en el caso de la colecistitis aguda en pacientes sin enfermedad inmunodepresora de
base y sin signos de gravedad
clínica, la peritonitis bacteriana
espontánea y la diverticulitis,
en las que se iniciará trata-
Tabla 4.
miento antibiótico empírico,
aunque no se indique cirugía
urgente6,12,19.
• Medidas específicas: serán las indicadas para cada tipo de las
etiologías del dolor abdominal
en cada situación específica.
Criterios de derivación
La tabla 4 muestra los criterios de
derivación de un paciente a estudio
ambulatorio y sus características y a
estudio hospitalario6,11,12,18,19-21.
Algoritmo de decisión
El manejo del dolor abdominal agudo se muestra en el algoritmo de decisión que muestra la figura 422.
POLITRAUMATIZADO
Introducción
Un politraumatizado o traumatizado
grave es un herido que presenta diversas
lesiones, de las que al menos una es potencialmente vital. Los politraumatismos constituyen la primera causa de
muerte en menores de 45 años y la tercera causa de muerte global tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
Cuando se asiste a un paciente
traumatizado, se deberá realizar:
1 Una rápida exploración de las lesiones con la instauración de medidas adecuadas de soporte vital
necesarias. Para ello, se seguirá
un método sistemático: evaluación primaria y secundaria.
Criterios de derivación de un paciente a estudio ambulatorio y sus características
y a estudio hospitalario
¿Cuándo debemos derivar a un paciente a estudio ambulatorio?
Cuando reúna las siguientes condiciones:
· Proceso banal con dolor de intensidad leve a moderada y mal definido
· Ante un dolor que no esté asociado a síntomas importantes y con un examen físico y exploraciones complementarias
básicas normales
¿Qué tipo de paciente reúne estas características?
· En pacientes jóvenes, mujeres, con dolor localizado o difuso
· Cuando el dolor puede estar asociado a sensación de náuseas o vómitos
· Cuando puede existir dolor a la palpación de abdomen, sin signos de irritación peritoneal evidentes
· Cuando el proceso se suele autolimitar
¿Cuándo debemos derivar a un paciente a estudio hospitalario?
· Ante la presencia de shock
· Para el diagnóstico de enfermedad que precise tratamiento quirúrgico
· Ante signos de peritonismo, contractura abdominal
· Por distensión abdominal
· Por fiebre sin datos de gastroenteritis
· Por hernias no reductibles
· Por vómitos fecaloides
· Por rectorragia
· Ante la presencia de leucocitosis con desviación izquierda
· Por anemia significativa
· Ante la presencia de niveles hidroaéreos, asa centinela
· Por aerobilia
· Por litiasis biliar con fiebre, sin otra causa
· Si no hemos alcanzado un diagnóstico evidente para estudio y tratamiento
12 / Madrid Médico / Mayo-junio 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-2
FORMACIÓN CONTINUADA
Figura 4
Algoritmo diagnóstico del dolor abdominal agudo
Requiere valoración
urgente
Derivación hospitalaria
urgente
Analítica
Métodos de imagen
básicos
Anamnesis exploración física
Puede ser controlado
ambulatoriamente
Datos de riesgo
Ausencia de datos
de riesgo
Observación 24 horas
Tratamiento sintomático
Estudio diagnóstico
ambulatorio
Tratamiento quirúrgico
urgente
No cede
Tratamiento médico
Actitud expectante
Tratamiento específico
según diagnóstico
definitivo
Requiere valoración
urgente
Cede
Tratamiento sintomático
Valorar exploraciones
complementarias
Control evolutivo
Tomado de Domínguez-Muñoz E. El paciente con síntomas digestivos. Guía práctica de actuación diagnóstico-terapéutica. Barcelona: EDIKAMED;2002.
2 No se pasará de una fase de la evaluación a otra sin haber resuelto,
o por lo menos haber iniciado, las
medidas encaminadas a solucionar el problema detectado.
3 No se debe olvidar una reevaluación periódica de la vía aérea,
ventilación, circulación, así como
de las medidas adoptadas.
4 En el paciente traumatizado la
reanimación y estabilización
con frecuencia se precederá al
diagnóstico definitivo y al tratamiento de la enfermedad subyacente.
Evaluación primaria
Su objetivo es garantizar un aporte
adecuado de oxígeno a los órganos
vitales, siguiendo una secuencia de
prioridades establecidas que permiten identificar y tratar de inmediato
las lesiones que ponen en peligro la
vida, como son: la obstrucción de
la vía aérea, shock hipovolémico,
neumotórax a tensión, etc.
¿Cuáles son los pasos de la evaluación primaria?
a Permeabilidad de la vía aérea con
control cervical.
b Asegurar una correcta ventilación
/ oxigenación, valorar la administración de oxígeno a alto flujo.
c Control de la circulación.
d Breve exploración neurológica (escala de Glasgow, simetría y tamaño pupilar).
e Desnudar al paciente (prevenir hipotermia)/sedación y analgesia.
La función de los equipos de atención prehospitalaria consistiría en realizar una evaluación rápida dirigida
a identificar las amenazas para la
vida y a realizar intervenciones al
menos correctoras. Los pacientes
con lesiones críticas deben transportarse al hospital en los 10 minutos siguientes a la llegada de los equipos
de asistencia prehospitalaria al lugar
del suceso (excepto en caso de extricación prolongada o lugar del accidente que no sea seguro).
Permeabilidad de la vía aérea
con control cervical
Se deberá considerar que «todo paciente politraumatizado tiene una
lesión cervical mientras no se demuestre lo contrario». Por otro lado,
todo paciente inconsciente presenta inestabilidad de la vía aérea por el
riesgo de obstrucción de la vía aérea
debido a la caída hacia atrás de la
lengua, además de un aumento del
riesgo de broncoaspiración.
En la figura 5 se desarrolla el manejo adecuado de la vía aérea en el
paciente politraumatizado.
Asegurar una correcta
ventilación/oxigenación
Se descartarán lesiones como neumotórax a tensión, herida abierta
de tórax, tórax inestable por contusión, etc.
• Simetría de los movimientos
respiratorios.
• Profundidad y frecuencia de los
movimientos respiratorios; «la taquipnea es el indicador especí-
Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 13
FORMACIÓN CONTINUADA
Figura 5
Manejo de la vía aérea en el paciente politraumatizado
Llamar al paciente
Contesta adecuadamente
1. Eliminar cuerpos extraños
2. Apertura de la vía aérea: elevación del mentón
3. Técnicas de desobstrucción de la vía aérea (si no
tenemos material, emplear la maniobra Heimlich)
SÍ
NO
Perfusión cerebral adecuada
Puede hacerse inestable si:
estridor, trauma facial, traqueal
o cuerpos extraños
Colocar cánula orofaríngea si el
paciente está inconsciente
Colocar collarín cervical
Laringoscopia directa
Combitube
Mascarilla laríngea
Punción cricotiroidea
Cricotiroidotomía
Es un error priorizar la colocación del
collarín cervical a la valoración de la
permeabilidad de la vía aérea
fico más importante de enfermedad crítica».
• Identificar retracciones o desplazamientos supraesternales,
supraclaviculares, intercostales
o laríngeos hacia el tórax durante
la inspiración.
• Valorar la integridad de la caja torácica (una herida abierta con movimiento paradójico se suele asociar a contusión pulmonar, dolor
e hipoxemia).
En el neumotórax a tensión el aire
se encuentra a presión en el espacio
pleural, causando compromiso hemodinámico y disfunción pulmonar; se diagnostica por:
1 Ausencia de ruidos en la
auscultación
2 Dificultad respiratoria
3 Distensión yugular
4 Compromiso cardiovascular
5 Tráquea y mediastino desviados
al lado contralateral
6 Timpanismo a la percusión
«El diagnóstico del neumotórax es
clínico y nunca se debe esperar a la
confirmación radiológica para iniciar el tratamiento». El tratamiento
consistirá en el drenaje mediante
punción (con angiocatéter del número 14), en el 2.º espacio intercostal, línea medio clavicular, al que se puede conectar una válvula de Heimlich
o similar. El tratamiento definitivo
consiste en la colocación de un tubo
torácico de drenaje en el 5.º espacio
intercostal (altura de la mamila), línea
medio-axilar. Posteriormente, se conectará a una fuente de aspiración a
una presión de aproximadamente
20 centímetros de agua.
Se podrá realizar una intubación
orotraqueal cuando:
1 La frecuencia respiratoria sea menor de 10 respiraciones por minuto (rpm) o mayor de 35 rpm.
2 El paciente presente un trauma
facial grave con hemorragia masiva en cavidad oral.
3 Exista una quemadura inhalatoria.
4 El paciente sea incapaz de mantener una adecuada oxigenación a pesar de la administración de oxígeno
a alto flujo con bolsa-mascarilla.
5 Ante la presencia de una puntuación en la escala de Glasgow
<9 o deterioro brusco de ésta.
6 Paciente en apnea.
7 Signos típicos que hagan sospechar fractura traqueal.
Valoración de la circulación y
control de la hemorragia
Toda hipotensión tras un traumatismo debe ser considerada como
hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. Cinco ele-
14 / Madrid Médico / Mayo-junio 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-2
FORMACIÓN CONTINUADA
mentos deberán dar la información
clave:
1 Nivel de conciencia.
2 Color de la piel (la palidez de la
piel aparece con pérdida de volumen sanguíneo de al menos un
30%).
3 El pulso.
4 La presencia de hemorragia
externa.
5 El tiempo de relleno capilar (se
encuentra enlentecido si tarda
en rellenarse más de dos segundos, como ocurre en el shock
hipovolémico).
Para controlar la hemorragia se deberá realizar una compresión directa con gasas estériles. Otras opciones son la elevación de la
extremidad y la aplicación de presión en puntos concretos. Se canalizará al menos una vía venosa periférica, a través de la cual se
administrarán soluciones cristaloides, principalmente suero fisiológico. «Nunca tendrá éxito una reanimación en una hemorragia
externa activa si no se controlan las
hemorragias y se trata el shock con
líquidos».
Se debe colocar una sonda urinaria
para controlar la diuresis como parámetro de la función renal.
Cuando un paciente no responde a
la carga inicial de 2.000 ml, hay que
sospechar de:
Tabla 5.
1 Pérdida persistente de sangre
2 Presencia de shock neurogénico
(piel rosada)
3 Taponamiento cardiaco (ingurgitación yugular, hipotensión, tonos apagados-tríada de Beck)
4 Neumotórax a tensión
Valoración neurológica
En un paciente politraumatizado es
esencial valorar su nivel de conciencia y la existencia de hipertensión
intracraneal para iniciar medidas antiedema cerebral. Para ello, se utilizará la escala de Glasgow (tabla 5),
así como la simetría, tamaño y reacción pupilar a la luz.
La escala de Glasgow sirve para medir cuantitativamente el nivel de
conciencia del paciente. Se valoran
tres funciones superiores (respuesta
ocular, verbal y motora). La puntuación máxima es 15 y la mínima, 3.
«El traumatismo craneoencefálico
(TCE) es una causa infrecuente de
hipotensión y, cuando lo es, se trata de un episodio preterminal».
El resto de la exploración neurológica corresponde a la evaluación
secundaria.
1 Si un paciente presenta una puntuación en la escala de Glasgow
>8 y no tiene signos de herniación cerebral, se ventilará
para evitar hipoventilación, conectándolo a una fuente de oxí-
geno al 50%. Contará con un
adecuado soporte hemodinámico para evitar hipotensiones
y se evitará sobreinfusión. Se
le facilitará analgesia.
2 En cambio, la actitud terapéutica
en un paciente que tiene una
puntuación en la escala de Glasgow ≤8 puntos o que presenta
un rápido deterioro será:
a Intubación orotraqueal con hiperventilación para mantener
una saturación superior al 95%;
en caso de persistir la hipoxia,
se deberá aspirar la vía aérea o
descartar neumotórax.
b Añadir manitol si presenta signos de hipertensión intracraneal.
Ello ayuda a pasar agua del cerebro a la circulación y a disminuir la presión intracraneal a los
pocos minutos. Su efecto es de
aproximadamente 60 minutos.
Se pasan 175-350 ml en unos
20 minutos. Se contraindica en
caso de shock hipovolémico.
c Control hemodinámico para
mantener unas cifras de presión
arterial sistólica alrededor de
90-100 mmHg. En caso de pacientes críticos, mantener las
cifras de sistólica alrededor de
80-90 mmHg.
d Si no existe shock hipovolémico,
elevar la cabecera de la cama 30º.
Sospecharemos de hipertensión intracraneal cuando se esté ante un
paciente que tenga antecedentes
de traumatismos y presente:
Escala de Glasgow
Apertura ocular
Espontánea
Orden verbal
Estímulo doloroso
Ninguna
4
3
2
1
Respuesta verbal
Orientado
Confuso
Palabras inapropiadas
Palabras incomprensibles
Sin respuesta
5
4
3
2
1
Respuesta motora
Obedece a órdenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexión al dolor
Extensión al dolor
Sin respuesta
6
5
4
3
2
1
Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 15
FORMACIÓN CONTINUADA
1 Cefalea de predominio generalizado, que se agrava con Valsalva
o cambios bruscos de cabeza
2 Vómitos. Cuando se deben a presión intracraneal no suelen tener
náuseas (muy variable)
3 Edema de papila
4 Paresia del VI par craneal
5 Disminución del nivel de conciencia
6 Alteraciones de la presión arterial media y bradicardia
7 Alteraciones respiratorias irregulares, periódicas o con patrón de
Cheyne-Stokes. En la mayoría
de las ocasiones son lentas, profundas y ruidosas
Exposición del paciente/sedación
y analgesia. Al final de la evaluación
primaria debe procederse a la reevaluación de los pasos a, b, c y d. Posteriormente, se debe desnudar al paciente, previniendo la hipotermia (la
Tabla 6.
coagulación de la sangre depende de
reacciones enzimáticas que, a su
vez, dependen de la temperatura).
La tabla 6 muestra un resumen de
las diferentes situaciones que se
pueden dar ante un paciente politraumatizado y qué fármacos sedantes y analgésicos se deben utilizar.
Evaluación secundaria
El objetivo primordial es detectar
otras lesiones del paciente politraumatizado potencialmente vitales
que pasaron inadvertidas o bien
que aparecen después. Posteriormente, se realizará el estudio radiológico (las proyecciones que consideramos obligatorias serían lateral
de columna cervical, anteroposterior de tórax y de pelvis con caderas comparadas).
Es importante recoger datos referentes a la HISTORIA: H hora del
accidente, I identidad de la víctima, S salud previa, T tóxicos, drogas, fármacos, O origen del accidente, R relato de los testigos, I
ingesta de alimentos previa, A
alergias conocidas. Se explorará:
• Cabeza y cuello: detectar scalp,
licuorrea, otorragia, hematoma
en anteojos o en región mastoidea (signo de Battle).
• Cara: explorar los ojos antes de
que aparezca un edema y nos lo
impida, buscar cuerpos extraños,
lentillas, signos de lesión penetrante y alteraciones del campo
visual. Valorar la integridad del
reflejo pupilar y corneal si está inconsciente.
• Cuello: valorar la situación medial de la tráquea, la existencia de
Sedantes y analgésicos en el paciente politraumatizado. Situaciones en urgencias y emergencias
Paciente estable sin asma
Sedación
Dormicum, propofol
Analgesia
Morfina
Paciente con asma
Sedación
Etomidato, propofol combinado con midazolam,
ketamina
Analgesia
Fentanilo y tramadol
Paciente con sospecha de
hipertensión intracraneal
Sedación
Etomidato, propofol, midazolam, haloperidol
Analgesia
Fentanilo, ketorolaco, metamizol
Hipovolemia
Sedación
Etomidato (puede combinarse con diazepam para
disminuir sus efectos disquinéticos), midazolam
(recuperación de volumen previo y asociado a
propofol, ya que estos agentes actúan sinérgicamente sin provocar alteraciones hemodinámicas),
ketamina
Analgesia
Fentanilo y tramadol
Paciente quemado
Analgesia
Morfina, fentanilo, ketamina
Sedación
Midazolam, propofol
Tomado de Fonseca del Pozo FJ, García Criado EI, Martín Riobioó E, Abizanda González M. Abordaje integral del dolor en Atención Primaria. Dolor en Urgencias. Módulo 9. Madrid: Ed. IM&C; 2005.
16 / Madrid Médico / Mayo-junio 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-2
FORMACIÓN CONTINUADA
ingurgitación yugular (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco). Palpar pulso carotídeo,
existencia de enfisema subcutáneo (nos puede indicar la existencia de neumotórax o rotura
traqueal), palpar las apófisis espinosas.
• Tórax: estar atentos a signos de
obstrucción de la vía aérea, asimetría de movimientos, signo de
lesión del volante en el tórax. Ante
la existencia de volet costal (movimiento paradójico de la pared
costal), habrá que palpar el tórax en busca de enfisema, crepitación. Se percutirá y realizará
una auscultación en ambos hemotórax.
• Abdomen: se sospechará sangrado intraabdominal si hay fracturas costales de la 5.ª a la 11.ª (hepática o esplénica). En pacientes
politraumatizados graves, el abdomen suele ser invalorable, sobre todo cuando se encuentran
en estado de shock, alteración del
nivel de conciencia, lesión me-
dular o intoxicación aguda.
• Pelvis: cuando hay fractura los
signos de Erischen I y II son dolorosos y pueden ser causa de
shock muy grave; a veces se produce un hematoma perineal y genital en las primeras 24-48 horas
del trauma, acompañándose de
hematoma retroperitoneal.
• Genitales: si observamos sangre
en el meato, hematoma escrotal
y desplazamiento de la próstata
cuando se realiza el tacto rectal
(rotura uretral), no se realizará un
sondaje vesical; en todo caso, punción suprapúbica.
• Tacto rectal: muy importante, ya
que una pérdida de tono del esfínter anal nos puede indicar lesión medular.
• Extremidades: se deben buscar
hematomas, heridas y deformidades, comprobar movimientos
activos si el paciente está consciente, palpar pulsos distales y
comprobar la sensibilidad. En
caso de que haya fractura desplazada que no afecte a la arti-
•
·
·
·
·
·
·
·
culación y que exista afectación
neurovascular, se debe alinear
traccionando sobre su eje longitudinal hasta que se detecte pulso
distal. Cuando aparece el pulso,
se debe inmovilizar y realizar radiología de la zona afectada. En
caso de fracturas abiertas, cubrir
con paños estériles.
Espalda: si existe evidencia de lesión medular, no se debe movilizar al paciente. Se deberá estar
muy atento a los «signos de alerta
de lesión medular», que serían:
Insensibilidad en miembros o imposibilidad de movilizar alguna
extremidad en presencia de dolor
en algún punto de la columna.
Existencia de priapismo.
Hipotensión arterial con bradicardia relativa (ocurre en traumatismos por encima de la 6ª
vértebra dorsal).
Disminución del tono del esfínter anal.
Íleo paralítico.
Dilatación gástrica aguda.
Retención urinaria.
Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 17
FORMACIÓN CONTINUADA
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de actuación. 3.ª ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 734-46.
• NAEMT. Soporte vital básico y
avanzado en el trauma prehospitalario (PHTLS). 5.ª ed. Madrid:
Mosby Elsevier; 2004.
18 / Madrid Médico / Mayo-junio 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-2
PROGRAMA DE FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA
Test
MANEJO DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
1,5 CRÉDITOS
ACTIVIDAD ACREDITADA
POR LA COMISIÓN
DE FORMACIÓN CONTINUADA
Dolor agudo
El test de evaluación le ofrece la oportunidad de valorar sus conocimientos y retención de la información aportada en
este artículo. Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor agudo es un Programa de Formación Médica Continuada
acreditado por la Comisión de Formación Continuada, de utilidad para la carrera profesional de los médicos participantes.
El test consta de 20 preguntas. Para participar en el Programa, deberá enviar el test completado al Ilustre Colegio de
Médicos de Madrid, C/ Santa Isabel, 51, 28012 Madrid, a nombre del «Programa de Formación Médica Continuada en
Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor agudo».
Una vez evaluado su test y en caso de obtener un mínimo del 85% de respuestas acertadas, se le entregará un diploma
en el que constarán los créditos oficiales obtenidos.
La fecha límite de recepción del test es el 30 de julio de 2010.
Los test recibidos después de esta fecha no serán valorados.
Seleccione la respuesta adecuada (solamente una opción es correcta) a cada una de las siguientes preguntas y coloque una X en la casilla correspondiente:
1. Dentro de la clasificación del dolor torácico agudo, según su
etiología más frecuente, ¿cuál de las siguientes enfermedades
no se considera de origen cardiovascular no isquémico?
■ A Aneurisma disecante de aorta
■ B Pericarditis
■ C Prolapso mitral
■ D Rotura de cuerdas tendinosas
■ E Angina inestable
2. Respecto a la exploración física del paciente con dolor
torácico agudo, en lo relativo a la auscultación
cardiorrespiratoria, señale la afirmación incorrecta:
■ A La normalidad auscultatoria no excluye ninguna enfermedad
■ B Un soplo de eyección hace pensar en estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica
■ C Si el soplo es de insuficiencia aórtica, orienta hacia una disección aórtica proximal
■ D Un pulso normal no descarta ninguna enfermedad, pero si es
anormal puede indicar algún trastorno cardiaco como causa
de dolor
■ E Valorar crepitantes, roncus, disminución de murmullo vesicular, etc., no es de gran ayuda diagnóstica en el dolor torácico
agudo
✃
3. Respecto a las situaciones que pueden complicar la
actuación a seguir ante un dolor torácico agudo, señale la
afirmación incorrecta:
■ A Deber diferenciar entre dolor somático y visceral
■ B El hecho de que las estructuras torácicas que generan dolor
concuerden en su localización (inervación sensitiva en el mismo
dermotoma C2 a D6 en el dolor de origen esofágico y coronario)
■ C La similitud entre el potencial de gravedad y banalidad del
cuadro clínico y su localización
■ D La fácil correlación entre la intensidad del dolor y la gravedad
de la enfermedad causante
■ E El tiempo limitado de evolución, a veces desconociendo sus
características semiológicas y con pocos síntomas o signos
asociados, lo que dificulta su diagnóstico
4. Respecto a cómo evitar cometer el grave error de dar de alta
a un paciente con dolor torácico agudo que sea portador de
una enfermedad potencialmente mortal y qué objetivo primordial nos debemos plantear, señale la afirmación correcta:
■ A En el centro de Urgencias extrahospitalario se debe realizar
una rápida evaluación diagnóstica
■ B Definir si el DTA es de causa potencialmente letal
■ C Valorar si puede poner en peligro la vida del paciente en poco
tiempo (IAM angina inestable, disección aórtica, TEP, pericarditis aguda con derrame, neumotórax a tensión, rotura esofágica, fracturas costales múltiples)
■ D Si la causa puede ser mortal, iniciar asistencia médica de inmediato, y si no lo es, por ello de causa no grave, se podría
diferir a ingreso para estudio y tratamiento
■ E Todas las respuestas son correctas
5. Respecto al tratamiento del dolor torácico agudo, ¿cuál de
las medidas generales considera incorrecta?
■ A El paciente deberá estar en reposo absoluto
■ B Se valorará la permeabilidad de las vías aéreas y se administrará oxigenoterapia (mascarillas faciales, ventilación asistida,
controlada)
■ C Se controlará la presión arterial, frecuencia respiratoria y
cardiaca, con controles periódicos de la perfusión periférica
(diaforesis, frialdad y cianosis distal) cada 10 o 15 minutos
aproximadamente
■ D Se canalizará una vena periférica con trocar de buen calibre
(16G) para administrar fármacos vasoactivos, vasodilatadores,
antiarrítmicos, analgésicos (según la etiología del DTA)
■ E La monitorización electrocardiográfica (ECG) es opcional,
dependiendo del compromiso circulatorio y de las cifras
de presión arterial
6. ¿Cuál de las siguientes no es una exploración física básica
para descartar un dolor torácico agudo?
■ A Registro de constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensión
arterial, etc.)
■ B Palpación de tórax
■ C Auscultación cardiorrespiratoria
■ D Electrocardiografía
■ E Ecocardiografía
7. Respecto al electrocardiograma en el dolor torácico agudo,
señale la afirmación falsa:
■ A El Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones es la prueba
más sencilla, fácil y rentable para la evaluación rutinaria de
los pacientes con DTA
■ B En los primeros 10 minutos es de total consenso la obligatoriedad de realizar un ECG a todo paciente con dolor torácico
no traumático
■ C La sensibilidad y especificidad de ECG para el IAM, cuando se
considere elevación del segmento ST, es de aproximadamente
el 50 y el 92%, respectivamente
■ D Al sumarle el descenso de ST, dicha sensibilidad aumenta al 60%
■ E En general, toda infradesnivelación del segmento ST >3 mm
es patológica e indicativa de lesión
8.
■
■
■
■
■
¿Qué tipo de dolor abdominal es más frecuente?
A Dolor visceral
B Dolor vascular
C Dolor peritoneal
D Dolor extradigestivo
E Dolor referido
9.
■
■
■
■
■
¿Cuál es la causa más frecuente de dolor abdominal agudo?
A Cólico biliar
B Apendicitis
C Enterocilitis
D Ulcus duodenal
E Dolor inespecífico e idiopático
Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 19
10. Respecto al tacto rectal, señale la afirmación incorrecta:
■ A Se la ha dado más valor real que el que estadísticamente tiene
debido a su baja sensibilidad
■ B Se suele realizar para identificar cuadros de «apéndice inflamado»
■ C Nos orienta en la luz rectal de la presencia de tumoraciones o
fecalomas
■ D En las paredes laterales se debe valorar las prominencias provocadas por acumulación de colecciones líquidas o sólidas en el
espacio perirrectal
■ E No es importante la valoración del dolor en el fondo de saco
de Douglas ni en el varón palpar la próstata y en la mujer, el
cuello uterino
11. ¿Cuál de las siguientes no es causa extradigestiva de dolor
abdominal agudo?
■ A Policitemia
■ B Embarazo ectópico
■ C Pancreatitis aguda
■ D Saturnismo
■ E Pericarditis
12. Respecto al tratamiento del dolor abdominal agudo, ¿cuál
de las siguientes afirmaciones es falsa?
■ A El paciente deberá estar a dieta absoluta
■ B Deberá estabilizarse si está en estado de shock
■ C Se canalizará una vía venosa periférica para administrar sueroterapia, a ser posible suero glucosalino
■ D Está contraindicada la descompresión gastrointestinal en todos
los supuestos
■ E La administración de analgésicos está formalmente contraindicada si el dolor abdominal agudo está pendiente de filiación
13. Para derivar a un paciente a un estudio ambulatorio, entre
los criterios citados a continuación, ¿cuáles se deben contemplar? Señale la respuesta correcta:
■ A Ser pacientes jóvenes, mujeres, con dolor localizado o difuso
■ B Tener un dolor que puede estar asociado a sensación de náuseas o vómitos
■ C Que pueda existir dolor a la palpación de abdomen, sin signos
de irritación peritoneal evidentes
■ D Que el proceso se suele autolimitar
■ E Todos son criterios para estudio ambulatorio
14. Dentro de las pruebas específicas de diagnóstico hospitalario
se encuentran todas las siguientes, excepto:
■ A Punción-lavado peritoneal
■ B Ecografía abdominal
■ C TAC abdominal
■ D Radiología digestiva
■ E Ecografía
15. Acerca de los pacientes politraumatizados, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es verdadera?
■ A Es fundamental seguir un método sistemático (evaluación primaria y secundaria) para no olvidar lesiones vitales
■ B No pasaremos de una fase de la evaluación a otra sin haber resuelto, o por lo menos haber iniciado, las medidas encaminadas a solucionar el problema detectado
■ C No olvidar una reevaluación periódica de la vía aérea, ventilación, circulación, así como de las medidas adoptadas
■ D A menudo, en el paciente traumatizado la reanimación y esta-
Test
■
bilización preceden al diagnóstico definitivo y al tratamiento de
la enfermedad subyacente
E Todas son ciertas
16. ¿Cuál de los siguientes procedimientos no forma parte de la
evaluación primaria?
■ A Permeabilidad de la vía aérea con control cervical
■ B Asegurar una correcta ventilación/oxigenación, valorar la administración de oxígeno a alto flujo
■ C Palpar la cabeza en busca de fracturas, localización de scalp,
otorragias, etc.
■ D Breve exploración neurológica (escala de Glasgow, simetría y
tamaño pupilar)
■ E Desnudar al paciente (prevenir hipotermia)/sedación y analgesia
17. Uno de los siguientes signos no nos haría sospechar un
neumotórax. ¿Cuál es?
■ A Dificultad respiratoria
■ B Matidez a la percusión
■ C Compromiso cardiovascular
■ D Tráquea desviada al lado contrario del neumotórax
■ E Distensión yugular
18. Cuando un paciente no responde a la carga inicial de
2.000 ml, hay que sospechar de:
■ A Pérdida persistente de sangre
■ B Presencia de shock neurogénico
■ C Taponamiento cardiaco
■ D Neumotórax a tensión
■ E Todas son ciertas
19. En un paciente que ha sufrido un accidente de tráfico se sospecha de hipertensión intracraneal (cefalea frontooccipital,
vómitos en escopetazo, hipertensión arterial y bradicardia,
alteraciones de la respiración, etc.). ¿Cuál de los siguientes
fármacos podríamos administrar?
■ A Sedación con propofol
■ B Sedación con midazolam y también podríamos administrar
haloperidol
■ C Analgesia con fentanilo y sedación con propofol
■ D Todas las respuestas anteriores son correctas
■ E Ninguna de las respuestas anteriores es correcta
20. Respecto a un paciente que ha sufrido un politraumatismo y
que es tratado con drenaje mediante punción colocándole un
tubo torácico de drenaje en el quinto espacio intercostal y
que, posteriormente, se conectará a una fuente de aspiración
a una presión de aproximadamente 20 centímetros de agua,
¿en cuál de los siguientes supuestos no se podrá realizar una
intubación orotraqueal?
■ A La frecuencia respiratoria es menor de 10 respiraciones por minuto (rpm) o mayor de 35 rpm
■ B El paciente presenta un trauma facial grave con hemorragia
masiva en cavidad oral
■ C Existe una quemadura inhalatoria
■ D Ante un paciente con incapacidad de mantener una adecuada
oxigenación a pesar de administrar oxígeno a alto flujo con
bolsa-mascarilla
■ E Ante la presencia de una puntuación en la escala de Glasgow
>12 puntos sin deterioro brusco de ella
MANEJO DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA. DOLOR AGUDO.
NOMBRE
Solicitud de participación
APELLIDOS
N.º DE COLEGIADO
Los diplomas acreditativos se enviarán a la dirección que conste en la base de datos colegial a la fecha de recepción
del test. Recomendamos que se comunique a esta corporación cualquier cambio o modificación de los mismos.
Como médico, solicito participar en el Programa de Formación Médica Continuada «Manejo del dolor en Atención
Primaria. Dolor agudo», responsabilizándome de que los datos incluidos en esta solicitud de participación son
fidedignos.
Firma del participante:
Los datos que usted nos ha facilitado serán incluidos en un fichero del Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, con la finalidad de poderle prestar los
servicios que nos solicite, así como información sobre productos y servicios de dicha empresa o de sus afiliadas. De acuerdo con lo dispuesto en la Ley
Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, sus datos serán tratados de forma confidencial. Puede ejercer su derecho de acceso,
rectificación, cancelación y oposición mediante un escrito dirigido al Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, C/ Santa Isabel, 51 28012 Madrid.
20 / Madrid Médico / Mayo-junio 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-2
✃
Participo en el programa sobre: Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor agudo.
Fecha límite de recepción del test: 30 de julio de 2010.
Los test recibidos después de esta fecha no serán valorados.
INFORMÁTICA
UBUNTU
M. Andrés/J.M. Lázaro
L
Las distribuciones de Linux, el sistema
operati¬vo de código abierto por excelencia, son cada vez más manejables. Con unos
gráficos sencillos y una gama bastante amplia de utilidades, se acercan más al usuario
doméstico y a las aplicaciones de ámbito comercial.
GNU/Linux tiene actualmente más de 300
distribuciones diferentes. Esto hace que cada
usuario pueda utilizar la distribución que mejor se adapte a sus necesidades. Las distribuciones más importantes son:
• RedHat
• Fedora Core
• Mandriva Linux (antes conocida como
Mandrake)
• Slackware
• Suse
• Debian
Debian es una de las distribuciones más utilizadas. Fue fundada en agosto de 1993 por
Ian Murdock, estudiante de una universidad
americana. Ian quiso crear una distribución
abierta sin ningún tipo de interés comercial.
El nombre de esta distribución está formado
por el comienzo del nombre de la esposa del
creador (Debra) y el nombre de él mismo
(Ian).
Debian ha servido de base para otras distribuciones de GNU/Linux que se han basado
en ella. Entre ellas se encuentran dos muy
populares como son Knoppix y Ubuntu, especialmente esta última, que es ya desde hace algunos años una auténtica alternativa a
Windows para muchos.
La creación de
Ubuntu fue
anunciada el 8
de julio de
2004 por Mark Shuttleworth y la empresa
Canonical Ltd. Dicha empresa fue creada por
el mismo Mark Shuttleworth, multimillonario
sudafricano que ha sido el segundo turista
espacial de la historia y primer astronauta
africano. Canonical Ltd. fue fundada con la
esperanza de ser autofinanciada por el soporte técnico a empresas. La primera versión
de Ubuntu vio la luz el 20 de octubre de
2004. Hoy en día es una de las distribuciones
más utilizadas de GNU/Linux. Ubuntu es una
palabra africana que significa “Humanidad
hacia los otros”. El lema de Ubuntu es “Linux
for human beings” (Linux para seres humanos).
Las principales características de Ubuntu
son:
• A la hora de instalar Ubuntu, tendemos
dos posibilidades: obtener la versión más
reciente del sistema (es la opción más recomendable para la mayor parte de los
usuarios), o hacerse con una versión más
estable y perfeccionada, conocida como
LTS (Long Term Support) que traducida
vendría a ser como “soporte durante lar-
go tiempo”. Si optamos por la versión
más reciente dispondremos de una cada
seis meses. Las nuevas versiones salen en
abril y en octubre de cada año. La última
versión de Ubuntu es la 10.04 publicada
en abril de 2010. La numeración de la
versiones de Ubuntu consta de un número correspondiente al año, un punto y
dos cifras correspondientes al mes de la
publicación. Así la versión 8.10 es la que
se publicó en octubre (mes 10) de 2008.
Cada versión recibe soporte al menos durante 18 meses. Si optamos por la versión
LTS la vida de nuestra versión se alargará
hasta los dos años y el soporte se mantendrá durante tres años en los sistemas
basados en escritorio.
• Instalación sencilla de programas y actualizaciones disponibles en Internet.
• Ubuntu es y será gratuito. Se puede descargar directamente de Internet desde la
página http://www.ubuntu.com/down
load o, a través de la misma página, pedir
un CD gratuito. El envío es gratuito. Las
aplicaciones que vienen con Ubuntu también son gratuitas. Entre las principales
aplicaciones que acompañan a este sistema operativo podemos destacar OpenOffice, que es el equivalente a Microsoft
Office. OpenOffice consta de un procesador de textos, una hoja de cálculo y un sistema de presentaciones. También acompaña a Ubuntu el navegador de Internet
Firefox y el gestor de correo electrónico
Evolution.
• Es, probablemente, la distribución que mejor soporte de base ofrece al actual hardware de un sistema informático.
• Las versiones de Ubuntu disponen de dos
modalidades: estación de trabajo y servidor.
• Para que Ubuntu pueda ser utilizado por
multitud de personas dispone de traducciones en una extensa cantidad de
idiomas.
• Ubuntu está totalmente comprometido con la filosofía y principios de desarrollo de software de
código abierto. Se anima a la comunidad internacional de usuarios
a mejorar el código y a compartirlo para el uso común.
Ubuntu utiliza un escritorio GNOME que es una interfaz gráfica estandarizada y utilizada en otros
sistemas Linux y la preferida por el
90% de los usuarios de Ubuntu.
De todas formas Ubuntu dispone de algunas
variantes como son Kubuntu, que utiliza en
lugar del escritorio GNOME el escritorio KDE,
y Xubuntu, que utiliza el escritorio Xfce, que
ocupa menos memoria que KDE o GNOME
y, por lo tanto, más dedicado a ser utilizado
en máquinas con pocos recursos.
Algunas distribuciones que, realmente, son
variaciones de Ubuntu promovidas por distintas comunidades autónomas españolas,
están siendo utilizadas por los organismos
públicos de dichas comunidades. Entre ellas
podemos destacar Guadalinex en Andalucia, MoLinux en Castilla la Mancha y MAX
en la comunidad de Madrid.
Los requerimientos que se necesitan para instalar Ubuntu en el ordenador son un PC con
al menos 256 MB de RAM y al menos 4 GB
de espacio libre de disco duro. Si no se quiere instalar Ubuntu en el ordenador y simplemente lo queremos ejecutar, dejando nuestro disco duro tal y como está, sólo deberemos arrancar el ordenador desde el CD.
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
49
PARA TERMINAR
Los mejores maridos del año
ICOMEM, dígame
Centralita:
Tels. 91 538 51 00/01
Fax: 91 539 63 06
Colegiaciones:
91 538 51 00
ext: 121, 122, 123, 124
Atención al Colegiado:
ext. 135
Presidencia: ext. 111
Vicepresidencia:
ext. 134
Secretaría:
ext. 104 y 134
Vicesecretaria:
ext. 104 y 134
Tesorero: ext. 162
Vocalía Médicos Jubilados:
ext. 128
Atención Especializada y
Hospitalaria: ext.128
50
Atención Primaria: ext. 162
Titulares y Rurales: ext.162
[email protected]
Médicos para la Promoción
de Empleo y Cooperación
Internacional:
ext. 162
Médicos en Formación:
ext. 128
Ejercicio Libre y Asistencia
Colectiva: ext. 113 y 153
[email protected]
Bolsa de Trabajo: ext. 139
[email protected]
Formación Continuada:
ext. 118 y 205
[email protected]
Biblioteca: ext. 156 y 157
[email protected]
Comisión Deontológica:
ext. 117
Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130
Comisión Científica y
de Investigación:
www.cci.qualitasqualitatis.com
y télf.: 91 409 68 59
Asesoría jurídica:
ext. 106 y 107
Gabinete de Prensa:
ext. 151
[email protected]
Página web:
ext. 152
[email protected]
Congresos: ext. 102-214
[email protected]
Comisión de Ayuda y
Prevención al Médico
(CAYPAM):
Tel. 91 538 51 04
[email protected]
Oficina de empleo
Tel: 91 538 51 66
Lu. y mi. De 11 a 14 h.
Mar. y ju. De 12 a 14 h.
Relaciones Exteriores
de Vocalía de Médicos
en Desempleo:
[email protected]
Sociedades Científicas:
ext. 119 (Raquel Durán).
Correduría de Seguros:
Uniteco 91 409 58 92
Subsedes
Hospital Clínico
Sótano Norte, anteaula de
Anatomía Patológica.
Martes de 10 a 14:00 h.
Húmera
Tubo 6 y 8
Tel. 91 518 87 73
www.mpg.es
Getafe
Vereda del Camuerzo, 1.
28905. Madrid. Antiguo Colegio Público Ramón y Cajal.
Miércoles, 10 a 14:00 h.
Las Rozas
Rosa Chacel s/n
Tel. 91 640 34 11 (ext. 210)
Fax: 91 640 31 33
Viernes de 10 a 14:00 h.
Aranjuez
Polideportivo Municipal.
Servicio Médico.
Primero de Mayo s/n
28300 - Aranjuez
Tel. 91 892 32 54
Lunes de 10 a 14:00 h.