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2016 Tufts Health Direct Manual del Miembro Este plan de salud cumple con los estándares de Cobertura Mínima Acreditable y satisface el mandato individual de que usted cuenta con seguro de salud. Por favor vea la pagina 6 para más información. Fecha de vigencia: 1 de enero de 2016 Fecha de la versión: 1 de enero de 2016 TUFTS Health Plan Área de cobertura de Tufts Health Direct S Amesbury alisb Merrimac West Newbury Haverhill Gro Shelburne re n to ds ar en fie Gill Stow d ry Lexington Win Ar lin Swampscott Nahant tt ere Ev n nd ne kli Br pton GREATER BOSTON d oo w Cohasset k or lbr oo N ld fie ok Bro East okfi eld Bro Weymouth y nc Q ui pton East ham tham gton Wes Huntin Ho r ste eb W nd lla Ho Millville Bla ck sto ne Lo Lo ng m ea do w ng Eas m t ea do w St ur br d idg e klan y Bellingham ge brid ck Sto Wes ckb t ridg e Sto gto ll ord Salem Marblehead Lynn Hu Alf lro oo Amh Lincoln Wayla erst Wes Boylstot n ute Sh Su d on hm n R ic to er ont Manchester by-the-Sea Beverly Peabody Roc om rem es te r t ntg Eg Danvers G lo uc Essex on lin lm Barre Be WESTERN Whately rd Goshen yna Cummington Mo North Attleboro Provincetown Truro SOUTHERN Bridgewater Norton Wellfleet Plympton Raynham Attleboro Middleborough Taunton Berkley set Seekonk Dighton Fall River Ac rd Westport Bedfo Dartmouth us hn Fa Or Wareham Rochester New Áreas de cobertura Frontera de área de servicio Frontera de región Lakeville Freetown Swansea Eastham Plymouth Carver Rehoboth Somer n Me se Malden Me Hamilton Wenham dfo Revere rd Ca Some Hinsdale C Waltham Peru Chelsea rv mb Hudson Sudbury ridg ille Eas Berlin tB Watertown Winthrop e Rutland os Worthington Hatfield Weston ton Holden Pelham Chesterfield Williamsburg Boylston Marlborough Hadley Oakham Newton Lenox h Hardwick y Washington ug New ro Middlefield Framingham sle Boston Northborough le bo Braintree Sh el Paxton uth W re So Natick Needham w Northampton sb Westborough Lee ur De Belchertown y North Worcester d West Ashland Granby Chester ha Ware m Becket Brookfield Brookfield Spencer Milton Sherborn Dover Br Westwood Hingham Leicester Hopkinton Scituate ai South nt Ty Ra Southampton re ton Hadley rin is Medfield ll e nd Grafton gh Ho Millbury ol am Auburn Warren ph Norwell Canton Millis Holyoke Upton Ludlow Great Otis Palmer n Barrington Medway Blandford Chicopee Milford to Monterey Ho Walpole gh ton Marshfield pe Hanover ing ou Avon Sutton da Ab Russell St Charlton Norfolk Sharon Northbridge l Westfield e Oxford West Brimfield Wilbraham ke Brockton Whitman Springfield ro Mendon Springfield n b Franklin Monson Sandisfield m so an ge Pe Foxborough New Duxbury H Tolland Wrentham rid Sheffield Ea Marlborough Uxbridge hb Easton Dudley Granville est Bridgewst Wales BridW Douglas Hampden ut Agawam ater gew Southwick le So a il te r inv Mansfield Pla Kingston Halifax Pittsfield Wa Mou shin nt gto ter p ld us Bolton s che To ie sf ug Sterling Bedford Burlington Concord Rowley Ipswich eton Sa rlan Carlisle Acton am CENTRAL Princeton Harvard field Lancaster Hubbardston Petersham Littleton Leominster neh nde Westminster Sto n ur New Salem Templeton n North Reading Wilmington Reading Wake to Billerica Newbury ld ps Chelmsford Ayer Middl Tewksbury wn fie illi Shirley Lowell o NORTHERN Westford Lunenburg Andover ob Leverett Fitchburg Gardner Ph rou nn Wendell Athol bo W cock Erving Deerfield Conway Ty s ng Ma Dalton Ashfield Plainfield Dunstable Pepperell Townsend Groton Orange Montague Ashby Ashburnham ugh ugh Winchendon boro Lanesboro Royalston Ge to rge Boxford North Andover Dracut gh Ly G Buckland Hawley ld Cheshire Windsor Warwick Box Han Charlemont Savoy Northfield sbu Adams New Ashford Leyden Colrain Heath rn Florida Rowe Be Williamstown North Adams Monroe nd Rockport Methuen Lawrence Clarksburg vela ury Newburyport Marion et irh av Ma ttap ois Bourne Barnstable ett Ma en Dennis Sandwich sh pe Yarmouth lea ns Brewster Harwich Chatham e Falmouth Go sn ol Tisbury d Oak Bluffs West Tisbury Aquinnah Chilmark Edgartown Nantucket 5313 08035 ¡Bienvenido! Este manual contiene gran cantidad de información acerca del funcionamiento de su plan de salud. Si desea saber cómo obtener cuidados cuando los necesita, qué servicios tienen cobertura o con quién hablar si tiene una pregunta, encontrará las respuestas aquí. Esta página incluye información importante que debe tener a la mano. Comuníquese con nosotros: 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto días feriados TTY: 888-391-5535 (para personas con pérdida parcial o total de la audición) Web: tuftshealthplan.com Mail: Tufts Health Plan, P.O. Box 9194, Watertown, MA 02471-9194 EN CASO DE CUIDADOS DE URGENCIA, LLAME A SU PCP O PROVEEDOR DE SALUD CONDUCTUAL (SALUD MENTAL Y/O ABUSO DE SUSTANCIAS): Si necesita Cuidados de Urgencia para un problema que es grave pero que no pone su vida en peligro o riesgo de daño permanente para su salud, llame a su PCP o Proveedor de Salud Conductual. Su PCP o Proveedor de Salud Conductual generalmente puede tratar estos problemas de salud. Usted puede comunicarse con cualquiera de las oficinas de los Proveedores 24 horas al Día, siete Días a la semana. Programe una cita si su Proveedor le pide que acuda personalmente. Si pide una cita de Cuidados de Urgencia, su Proveedor debe atenderlo dentro de 48 horas. Contamos con personal bilingüe y ofrecemos servicios de traducción a 200 idiomas. Todos los servicios de traducción son gratuitos para los miembros. Horario del Equipo de Servicios para Miembros: Llámenos: Si quiere hablar con un representante del Equipo de Servicios para Miembros que pueda responder sus preguntas, llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto días feriados. Si se muda o cambia su número de teléfono No se arriesgue a perder sus beneficios de salud debido a que no podemos encontrarlo. Si se muda, debe informarnos y el Health Connector su nueva dirección o número de teléfono. Asimismo, debe incluir los apellidos de todos los Miembros de Tufts Health Direct de su familia en su buzón. Es posible que el correo no entregue correspondencia nuestra a una persona cuyo nombre no aparece en el buzón. Si se muda, llame al centro de servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. y llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto días feriados, para actualizar su información de contacto. Además, dígale al Health Connector sobre cualquier cambio en sus ingresos, tamaño de la familia, la estatus laboral o estatus de discapacidad; si usted queda embarazada, o si tiene seguro médico adicional. Para saber si otros miembros de la familia son elegibles para un plan de salud asequible Si otras personas en su hogar pueden ser elegibles para un plan de salud asequible, ¡podemos ayudar! Llámenos al 888-257-1985. También puede llamar al centro de servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, 8 a.m. a 6 p.m. Si desea cambiar su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés). Puede cambiar su PCP por cualquier motivo. Llámenos al 888-257-1985 o visítenos en tuftshealthplan.com. EN UNA EMERGENCIA, OBTENGA CUIDADOS DE INMEDIATO: Actúe de inmediato si cree que está en una situación potencialmente mortal. Para las Emergencias médicas y de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Para las Emergencias de Salud Conductual, puede llamar su Proveedor del Programa de Servicios de Emergencia (ESP, por sus siglas en inglés) cerca de usted. Llámenos al 888-257-1985 o visítenos en tuftshealthplan.com para una lista completa de las salas de emergencia y los ESP en Massachusetts, o llame al directorio del estado al 877-382-1609 para buscar el ESP más cerca de usted. También puede obtener esta lista en nuestro Directorio de Proveedores en línea por nuestra herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para pedir una copia de información sobre los Proveedores. Lleve consigo su Tarjeta de Identificación de Tufts Health Direct. Informe a su PCP y, si es pertinente, a su Proveedor de Salud Conductual dentro de las 48 horas de ocurrida una Emergencia con el objeto de obtener los cuidados de seguimiento necesarios. No necesita Autorización Previa para cuidado de emergencia, que incluye servicios de una ambulancia y de cuidados de estabilización posterior. Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine: 888-MY-RN-LINE (888-697-6546) (TTY: 800-942-1859), para obtener información de salud general y apoyo, 24 horas al Día, siete Días a la semana ¡Visítenos en internet! Visítenos en tuftshealthplan.com para: Buscar un PCP, Especialista o centro de salud cerca de usted en nuestra red de Tufts Health Direct Buscar un Proveedor de Salud Conductual cerca de usted en nuestra red de Tufts Health Direct Suscribirse para Tufts Health Member Connect y: o Cambiar su dirección o número de teléfono o Elegir o cambiar su PCP o Usar el centro de mensajería segura para enviarnos información y preguntas o Obtener respuestas a sus preguntas Descargue los formularios para obtener sus EXTRAS de Tufts Health Direct Obtener información importante, como: o Cómo nos aseguramos de que reciba el mejor cuidado posible (Programa de Administración y Mejoramiento de Calidad) o Cómo nos aseguramos de que reciba el cuidado correcto en el lugar adecuado (Programa de Administración de Utilización). Nota: Nunca recompensamos a nuestro personal por denegar cuidados o Cómo usamos la información que sus Proveedores nos proporcionan para decidir los servicios que necesita para mejorarse o mantenerse sano (Revisión de Utilización) o Cómo puede presentar una Queja o una Apelación o Su derecho a solicitar una Revisión Externa si denegamos una Apelación, así como sus demás derechos y responsabilidades o Cómo podemos recopilar, usar, proteger y divulgar información acerca de usted y su salud (su Información de Salud Protegida) de acuerdo con nuestra política de confidencialidad ¡Obtenga muchas más información! For no-cost translation in English, call 888.257.1985. Arabic 888-257-1985 يرجى االتصال على الرقم،للحصول على خدمة الترجمة المجانية باللغة العربية Chinese 若需免費的中文版本，請撥打 888.257.1985。 French Pour demander une traduction gratuite en français, composez le 888.257.1985. German Um eine kostenlose deutsche Übersetzung zu erhalten, rufen Sie bitte die folgende Telefonnummer an: 888.257.1985. Greek Για δωρεάν μετάφραση στα ελληνικά, καλέστε στο 888.257.1985. Haitian Creole Pou tradiksyon gratis nan Kreyòl Ayisyen, rele 888.257.1985. Italian Per la traduzione in italiano senza costi aggiuntivi, è possibile chiamare il numero 888.257.1985. Japanese 日本語の無料翻訳については 888.257.1985 に電話してください。 Khmer (Cambodian) សម្រាប់សសវាបកប្ម្របសោយឥតគិតថ្លជាៃ ភាសាប្មរែ សូមទូរស័ព្សទ ៅកាន់សេម 888.257.1985។ Korean 한국어로 무료 통역을 원하시면, 888.257.1985 로 전화하십시오. ີ່ ໍີ່ບໄດ Laotian ໍສາລັບການແປພາສາເປ ັ ນພາສາລາວທ ້ ເສຍຄ ີ່ າໃຊ ້ ຈ ີ່ າຍ, ໃຫ ້ ໂທຫາເບ 888.257.1985. Navajo Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 888.257.1985. naisreP . زنگ بزنید888.257.1985 برای ترجمه رایگان به فارسی به شماره تلفن Polish Aby uzyskać bezpłatne tłumaczenie w języku polskim, należy zadzwonić na numer 888.257.1985. Portuguese Para tradução grátis para português, ligue para o número 888.257.1985. Russian Для получения услуг бесплатного перевода на русский язык позвоните по номеру 888.257.1985. Spanish Para servicio de traducción gratuito en español, llame al 888.257.1985. Tagalog Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 888.257.1985. Vietnamese Để có bản dịch tiếng Việt không phải trả phí, gọi theo số 888.257.1985. List-Languages-THP-Number-07/16 Tabla de contenido Bienvenido............................................................... 4 Servicios Cubiertos .............................................. 19 Traducción y otros formatos Su Evidencia de Cobertura de Tufts Health Direct Cobertura mínima acreditable y requerimientos de seguro de salud obligatorios Servicios no cubiertos ......................................... 30 Participación de costos ......................................... 5 Gestión de Cuidados de la Salud ........................ 31 Primas Copagos Deducibles Coaseguro Gastos Máximos Año de Beneficios Servicios que cubrimos Si recibe una factura por un Servicio Cubierto Apoyo a la salud y al bienestar Programas de control de enfermedades Transición de cuidados de la salud Gestión de cuidados integrados de la salud Gestión de la Calidad ........................................... 34 Obtención de los cuidados medicos que necesita .......................................................... 7 Su Tarjeta de Identificación de Miembro Cuidados de Emergencia Cuidados de Urgencia Obtención de Servicios Hospitalarios Obtención de cuidados de la salud después de las horas laborales Obtención de cuidados de la salud lejos del hogar Sus Proveedores de Tufts Health Direct .............. 9 Obtención de información sobre los Proveedores de Tufts Health Direct Su PCP Especialistas Segundas opiniones Autorización Previa .............................................. 10 Autorizaciones Previas Estándares Revisión concurrente Aprobaciones y rechazos de Autorización Previa Reconsideración de una Determinación Adversa Continuidad de los Cuidados de la Salud .......... 12 Miembros nuevos Miembros actuales Condiciones para la cobertura de Continuidad de los Cuidados de la Salud Elegibilidad, inscripción, renovación y desafiliación ....................................................... 13 Elegibilidad Sin Período de Espera ni Limitación por Condición Preexistente Fecha de Vigencia de la Cobertura Renovación de su cobertura Desafiliación Cambios del plan de salud Continuación de cobertura para los Miembros de un grupo ......................................... 18 Gestión de Utilización .......................................... 35 Revisión de Utilización — pautas clínicas y criterios de revisión Medicamentos y procedimientos experimentales y/o de investigación EXTRAS de Tufts Health Direct ........................... 36 Cómo resolver las inquietudes ........................... 38 Consultas Quejas Apelaciones Proceso de Revisión Externa Revisiones Externas Expeditas ¿Preguntas o inquietudes? Sus derechos y responsabilidades .................... 43 Sus derechos como Miembro Directivas Anticipadas Sus responsabilidades como Miembro Más información a su disposición Protección de sus beneficios .............................. 44 Nuestras responsabilidades ................................ 44 Notificación de Prácticas de Privacidad Si tiene otro seguro .............................................. 47 Coordinación de Beneficios Subrogación Cooperación del Miembro Accidentes de vehículos motorizados y/o lesiones o enfermedades relacionadas con actividades laborales Glosario ................................................................. 49 Resumen de Participación de Beneficios y Costos ................................................................. 55 Continuación de cobertura grupal según la ley federal (COBRA) Continuación de cobertura grupal según la ley de Massachusetts Un gran plan de salud a un gran precio Conserve este manual — puesto que contiene toda la información necesaria para aprovechar al máximo su membresía. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llámenos al 888-257-1985. Los miembros con pérdida de audición parcial o total deben llamar a nuestra línea TTY al 888-391-5535 para obtener ayuda. Bienvenido Usted merece tener cuidados de la salud de óptima calidad. Nuestro deseo es que aproveche al máximo lo mejor de su membresía de Tufts Health Direct. Para brindarle los mejores cuidados de la salud en cuanto a calidad y precio, trabajamos con una red de médicos, hospitales y otros proveedores de alta calidad en todo Massachusetts. Brindamos servicios a los Miembros de Tufts Health Direct en todos los condados que se indican a continuación o en algunas partes de ellos: Barnstable, Berkshire, Bristol, Essex, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Plymouth, Suffolk y Worcester. Para obtener un listado completo de nuestros proveedores, o para ver un mapa de nuestra Área de Servicio, sírvase visitar tuftshealthplan.com. Para ayudarle a comprender qué es lo que debe saber sobre su plan de salud, las palabras y términos importantes aparecen en mayúsculas en todo este Manual del Miembro. Usted puede encontrar definiciones para cada uno de ellos en el Glosario, que empieza en la página 49. Este plan es ofrecido por Tufts Health Public Plans, Inc. Tufts Health Public Plans, Inc. está autorizada como una organización de mantenimiento de la salud en Massachusetts pero hace negocios bajo el nombre Tufts Health Plan. Traducción y otros formatos Llámenos al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535 para las personas que sufren de sordera parcial o total), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., con excepción de los días feriados, si usted: Tiene preguntas Necesita que se traduzca este documento Necesita que alguien le lea esta u otra información impresa Desea tener mayor información sobre cualquiera de nuestros beneficios o Servicios Cubiertos Tenemos a su disposición personal bilingüe. Y ofrecemos servicios de traducción a 200 idiomas. Todos los servicios de traducción son gratuitos para los Miembros. Su Evidencia de Cobertura de Tufts Health Direct Este Manual del Miembro, incluyendo el “Resumen de Participación de Beneficios y Costos” para cada Nivel del Plan que se encuentra al final de este manual, su Lista de Medicamentos Preferidos y cualquier modificación que podamos enviarle, constituirán su Evidencia de Cobertura. Al firmar y devolver su solicitud de inscripción al Health Connector o a nosotros y al seleccionar Tufts Health Direct como su plan de salud, usted aplicó a la cobertura de Tufts Health Plan. Usted también acepta todos los términos y condiciones de Tufts Health Direct que nosotros y el Health Connector estipulamos, así como los términos y condiciones de este manual. Este manual explica sus derechos, beneficios y responsabilidades en tanto que Miembro de Tufts Health Direct. También explica las responsabilidades que tenemos para usted. Si se produce algún cambio importante del plan, le enviaremos una carta 60 Días antes de que los cambios empiecen a regir. La única persona que puede cambiar este Manual del Miembro es un funcionario autorizado de Tufts Health Plan y solo lo debe hacer por escrito. Ninguna otra acción, incluidas las excepciones que hacemos sobre la base de caso por caso, cambiará este Manual del Miembro. Cobertura mínima acreditable y requerimientos de seguro de salud obligatorios La ley de Massachusetts exige a los residentes de Massachusetts mayores de 18 años que tengan una cobertura de salud que cumpla con los estándares de cobertura mínima acreditable que estipula el Health Connector, a menos que haya una dispensa del Health Connector por motivos de asequibilidad económica o indigencia. Para obtener mayor información, llame al Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773) o visite el sitio web del Health Connector en MAhealthconnector.org. Este plan de salud cumple con los estándares de cobertura mínima acreditable que forman parte de la Ley de Reforma de Cuidados de la Salud de Massachusetts y los estándares de Cobertura Esencial Mínima conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Si usted se inscribe en este plan, usted cumplirá con las exigencias reglamentarias en cuanto a que tiene un seguro de salud que cumple con estos estándares. LA PRESENTE DIVULGACIÓN ES PARA LOS ESTÁNDARES DE COBERTURA MÍNIMA ACREDITABLE DE MASSACHUSETTS Y PARA LOS ESTÁNDARES DE COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA FEDERAL. COMO ESTOS ESTÁNDARES PUEDEN CAMBIAR, SÍRVASE REVISAR SU MATERIAL RELACIONADO CON EL PLAN DE SALUD TODOS LOS AÑOS PARA SABER SI SU PLAN CUMPLE CON LOS ÚLTIMOS ESTÁNDARES. Estos documentos son un contrato entre usted y Tufts Health Plan. 4 ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Participación de Costos Primas Es posible que las personas y grupos tengan que pagar una Prima por la cobertura de Tufts Health Direct. Una Prima es una factura mensual que usted debe pagar para obtener los beneficios de Tufts Health Direct. Si usted forma parte de un grupo, usted deberá pagar a su empleador quien, a su vez, pagará su Prima. Todos los meses, usted debe enviar el pago de su Prima antes de la fecha de vencimiento que se indica en la factura a objeto de que continúen sus beneficios. Siga las instrucciones de pago que se indican en la factura al momento de pagar sus Primas. Si tiene dudas en relación con la Prima, llame al número telefónico que aparece en su factura. Si una persona o grupo se atrasa (está en mora) en el pago de las Primas requeridas, nosotros, por decisión propia, podemos detener el pago de Reclamaciones y/o la Autorización Previa de servicios hasta que se nos pague totalmente dicha Prima. Nota: Le enviaremos una notificación anual con el monto de la Prima que se debe pagar. Planes de Crédito Fiscal de Prima Federal y de ConnectorCare Usted puede ser elegible para la obtención de un Crédito Fiscal de Prima Federal si los ingresos de su hogar no superan el 400% del Nivel de Pobreza Federal (FPL, por sus siglas en inglés). El Departamento de Salud y Servicios Humanos es el encargado de definir el FPL. Si usted es elegible para un crédito fiscal, el gobierno de los Estados Unidos pagará parte de sus Primas de Tufts Health Direct directamente a Tufts Health Plan, o, caso contrario, usted puede reclamar el crédito cuando presenta su declaración impositiva para el año. Usted también puede ser elegible para obtener un plan de ConnectorCare a un menor costo si el ingreso de su hogar no supera el 300% del FPL. Si usted es elegible, el estado de Massachusetts pagará parte de sus primas de Tufts Health Direct directamente a Tufts Health Plan. Esto sería en adición a cualquier crédito impositivo para el que usted cumpla los requisitos, reduciendo más su participación en el costo de la Prima. El Health Connector le puede ayudar a determinar si es elegible para un plan de ConnectorCare y/o para un Crédito Fiscal de Prima Federal, y si califica, se le indicará el monto. Copagos Los Copagos están definidos en dólares estadounidenses, los que son adeudados una vez que usted recibe cuidados o servicios de salud o servicio, o cuando un Proveedor le envía una factura por este concepto. Usted tiene la responsabilidad de pagar todos los Copagos que se enumeran en el “Resumen de Participación de Beneficios y Costos” del Nivel del Plan a partir de la página 55. Usted deberá pagar un Copago por la mayoría de los Servicios Cubiertos, tales como visitas a médicos, servicios de farmacia, imagenología de punta (MRI, PET, CT escáneres), visitas en salas de emergencia y cuidados de la salud que recibe en el Hospital. Servicios preventivos que no tienen Copagos. Si usted no paga el Copago en el momento de su visita, seguirá adeudando el dinero al Proveedor. El Proveedor puede usar un método legal para cobrarle el dinero. Nosotros no nos hacemos responsables de pagar al Proveedor el Copago que usted adeuda. Los indios americanos y nativos de Alaska no necesitan pagar Copagos o Coaseguro para servicios recibidos por medio del Servicio de Salud Indígena. Indios americanos y nativos de Alaska con ingresos que no superan el 300% del FPL nunca pagan Copagos y Coaseguro independientemente de donde reciban el servicio. Deducibles Su plan de Tufts Health Direct puede tener un Deducible anual. El Deducible es el monto que usted paga por algunos Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que nosotros empecemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. Su “Resumen de Participación de Beneficios y Costos” le indicará si tiene algún monto Deducible. Es posible que tenga un Deducible médico y un Deducible de farmacia aparte. Una vez que usted cumple su Deducible anual, es posible que todavía tenga que pagar Copagos y Coaseguros. Consulte su “Resumen de Participación de Beneficios y Costos” para obtener información específica en relación con su Nivel de Plan. Deducible Individual: Es el monto que un Miembro individual paga todos los años por algunos Servicios Cubiertos, antes de que nosotros, en tanto que su plan de salud, empecemos a pagar dichos servicios. Deducible Familiar: o El Deducible familiar se aplica a todos los Miembros de una familia. o Cualquier monto que un Miembro de la familia paga por su Deducible individual se aplica al Deducible familiar. o Una vez que el Deducible familiar se ha cumplido durante un Año de Beneficios, todos los Miembros de una familia han cumplido con sus Deducibles individuales para el resto de ese Año de Beneficios. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 5 No todos los servicios se aplican a un Deducible. Existen servicios que requieren un Copago y/o Coaseguro, otros que no tienen cargos y otros que están sujetos a un Deducible. Notas: Los siguientes casos no están incluidos en el Deducible: Copagos, Coaseguros, Deducibles de recetas de medicamentos (si procede), Primas y cualquier pago que usted efectúe por Servicios no Cubiertos. Los pagos que usted efectuó por los Servicios Cubiertos que obtuvo antes de que se iniciara el Año de Beneficios no son considerados en su Deducible del Año de Beneficios actual. Al inicio de cada nuevo Año de Beneficios, la acumulación de su Deducible empezará en cero y usted empezará a crear nuevamente su Deducible para el nuevo Año de Beneficios. El monto que se acredita a favor del Deducible de un Miembro se basa en nuestro monto autorizado en la fecha del servicio. Deducible por recetas de medicamentos Es posible que su plan tenga un Deducible aparte para algunas recetas de medicamentos. Éste es el monto que usted paga por algunas recetas de medicamentos cubiertas en un Año de Beneficios antes de que nosotros empecemos a pagar dichos medicamentos cubiertos. Una vez que usted cumple su Deducible de receta, usted solo pagará el Copago o Coaseguro vigente para esos medicamentos durante el resto del Año de Beneficios. Consulte su “Resumen de Participación de Beneficios y Costos” para obtener información específica en relación con su Nivel de Plan. Deducible de receta individual: Es el monto que un Miembro individual paga cada Año de Beneficios por algunas recetas de medicamentos cubiertos antes de que nosotros empecemos a pagar dichos medicamentos. Deducible para recetas de la Familia: o El Deducible para recetas de una familia se aplica a todos los Miembros de una familia. o Cualquier monto que un Miembro de la familia paga por su Deducible para una receta individual se aplica al Deducible para recetas de la familia. o Una vez que el Deducible para recetas de la familia se ha cumplido durante un Año de Beneficios, todos los Miembros de una familia habrán cumplido con sus Deducibles para receta individual para el resto de ese Año de Beneficios. Notas: Los pagos que usted efectuó por las recetas de medicamentos que obtuvo antes de que se iniciara el Año de Beneficios no son considerados en su Deducible de recetas del Año de Beneficios actual. Al inicio de cada nuevo Año de Beneficios, la acumulación de su Deducible de recetas empezará en 6 cero y usted empezará a crear nuevamente su Deducible de recetas para el nuevo Año de Beneficios. El monto que se acredita a favor del Deducible de recetas de un Miembro se basa en nuestro monto autorizado en la fecha del servicio. Coaseguro El Coaseguro es un porcentaje establecido del monto total autorizado que usted debe pagar por algunos Servicios Cubiertos. Una vez que haya cumplido algún Deducible que pueda tener, usted será el responsable de ese porcentaje establecido. Usted será el responsable del resto del costo. Usted podría pagar el Coaseguro en la fecha del servicio. Si su Nivel del Plan requiere un Coaseguro, los porcentajes de Coaseguro aparecen en el “Resumen de Participación de Beneficios y Costos.” Nota: El Coaseguro que usted pagó por los Servicios Cubiertos que obtuvo antes del inicio de un Año de Beneficios no se considera en sus Gastos Máximos para su Año de Beneficios actual. Al inicio de cada nuevo Año de Beneficios, su acumulación empezará en cero y usted empezará a crear nuevamente sus Gastos Máximos para el nuevo Año de Beneficios. Gastos Máximos Su plan de Tufts Health Direct tiene Gastos Máximos. Esta es la participación del monto de gastos máximos que usted debe pagar en un Año de Beneficios por los Servicios Cubiertos. Los Gastos Máximos se componen de: Deducibles, Copagos y Coaseguros. Sin embargo, estos no incluyen: Primas Cualquier monto que usted paga a un Proveedor Fuera de la Red por encima del monto permitido para Servicios Cubiertos pagados por el plan a dicho Proveedor Fuera de la Red Costos para servicios no cubiertos Una vez que usted cumple sus Costos Máximos, deja de pagar los Deducibles, Copagos y Coaseguro para el resto del Año de Beneficios. Gastos Máximos Individuales: el monto de gastos máximos que una persona debe pagar en un Año de Beneficios por la mayoría de los Servicios Cubiertos. Gastos Máximos Familiares: o Cualquier monto que el Miembro de una familia paga por sus Gastos Máximos individuales se aplica a los Gastos Máximos familiares. o Una vez que los Gastos Máximos se han cumplido durante un Año de Beneficios, todos los Miembros de una familia habrán cumplido con sus Gastos Máximos individuales para el resto de ese Año de Beneficios. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Nota: Los Deducibles, Copagos y Coaseguro que usted paga antes del inicio de un Año de Beneficios no son considerados en sus Gastos Máximos del Año de Beneficios actual. Al inicio de cada nuevo Año de Beneficios, su acumulación empezará en cero y usted empezará a crear nuevamente sus Gastos Máximos anuales para el nuevo Año de Beneficios Obtención de los cuidados médicos que necesita Año de Beneficios Su Tarjeta de Identificación de Miembro El Año de Beneficios es el período de 12 meses consecutivos durante el cual: Se compran y administran los beneficios del plan de salud Se calculan los Deducibles, Coaseguro y Gastos Máximos La mayoría de los límites de beneficios aplican Asegúrese siempre de llevar consigo su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Direct. Ésta contiene información importante sobre usted y sus beneficios que los Proveedores y médicos necesitan conocer. Cada uno de sus familiares que están inscritos en Tufts Health Direct obtendrán una Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Direct. Nota: En algunos casos, que se describen más abajo, su primer Año de Beneficios no será un período completo de 12 meses. Cuidados de Emergencia Para los Suscriptores individuales: Si usted se inscribió durante un período de inscripción abierta anual, su Año de Beneficios empieza a partir de la Fecha de Vigencia de la Cobertura y continúa hasta el 31 de diciembre de 2016. Si se inscribió (debido a un evento calificatorio) en cualquier otro momento del año, su primer Año de Beneficios empieza en la fecha del evento calificatorio, será un Año de Beneficios breve y continúa hasta el 31 de diciembre de 2016. (Esto significa que su primer Año de Beneficios no es un período completo de 12 meses). Consulte la página 15 para obtener mayor información. Para los Suscriptores inscritos a través de un contrato grupal: Su Año de Beneficios empieza a partir de la fecha de vigencia del grupo (que es siempre el día de un mes calendario) y continúa durante 12 meses a partir de esa fecha. (Por ejemplo, si la fecha de vigencia del grupo es el 1 de abril, su Año de Beneficios corre desde el 1 de abril hasta el 31 de marzo). Si es un empleado nuevo que se inscribe como Suscriptor después de la fecha de vigencia del grupo, su Año de Beneficios es el mismo que el Año de Beneficios de todos los suscriptores de su grupo. Esto significa que su primer Año de Beneficios no será un período completo de 12 meses. Para las nuevas Personas a su Cargo que son agregadas durante el Año de Beneficios (por ejemplo, un bebé recién nacido o un nuevo cónyuge): El Año de Beneficios de la nueva Persona a su Cargo empieza en la Fecha de Cobertura Vigente y es válida para el mismo período del Ano de Beneficios del Suscriptor. Para las Emergencias médicas y Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Llámenos al 888-257-1985 o use la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia en tuftshealthplan.com para obtener un listado completo de las salas de emergencia en Massachusetts. Lleve consigo su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Direct. No requiere tener nuestra aprobación o la de su Proveedor para que se le proporcionen los cuidados de salud de emergencia. Usted está cubierto por cuidados de salud de emergencia 24 horas al Día, siete Días a la semana, en cualquier lugar que se encuentre e incluso cuando está de viaje. También cubrimos el transporte por ambulancia en relación con una emergencia y los servicios de cuidados de estabilización posterior, que son los cuidados que le ayudarán a sentirse mejor después de una Emergencia. Un Proveedor examinará y tratará sus necesidades de salud de emergencia antes de devolverlo a su hogar o de trasladarlo a otro Hospital, en caso que fuera necesario. Cuéntenos a nosotros, a su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) y, si es pertinente, a su Proveedor de Salud Conductual qué sucedió dentro de las 48 horas de ocurrida una Emergencia, con el objeto de lograr los cuidados de seguimiento que usted necesita. Si el departamento de emergencia donde usted fue examinado no notifica a nosotros o a su PCP, no necesita contarnos nada. Ejemplos de Emergencias médicas: Dolor en el tórax Hemorragia Quebradura de huesos Crisis epilépticas o convulsiones Mareos o desmayos Envenenamiento o sobredosis de medicamentos Accidente grave Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 7 Confusión repentina Quemaduras graves Dolor de cabeza agudo Falta de respiración Vómitos que no se detienen Ejemplos de Emergencias de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Sentimientos violentos hacia su persona o terceros Alucinaciones Cuidados de Urgencia Llame a su PCP o al Proveedor de Salud Conductual si necesita Cuidados de Urgencia. Usted puede comunicarse con cualquiera de las oficinas de los Proveedores 24 horas al Día, siete Días a la semana. Las oficinas del Proveedor tienen Proveedores de cobertura que trabajan después de las horas laborales. Un Proveedor de cobertura es una persona que puede ayudarle cuando su Proveedor regular no está disponible. En caso de necesidad, pida una cita para visitar a su Proveedor. Su Proveedor debe verlo dentro de las 48 horas para las citas de Cuidados de Urgencia. Si su condición se convierte en una Emergencia antes de que su PCP o Proveedor de Salud Conductual lo examine, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Obtención de Servicios Hospitalarios Si usted necesita servicios Hospitalarios por un motivo que no sea Emergencia, llame a su Proveedor para que le ayude a obtener tales servicios. Si necesita servicios Hospitalarios debido a una Emergencia, no espere. Llame al 911 o diríjase inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. Obtención de cuidados de la salud después de las horas laborales Hable con su PCP para saber cómo recibir los cuidados de salud después de las horas hábiles normales. Algunos PCP tienen horarios de oficina más prolongados. Si usted necesita Cuidados de Salud de Urgencia después de las horas hábiles normales, llame a la oficina de su PCP. Los PCP tienen Proveedores de cobertura que trabajan después de las horas laborales. Un Proveedor de cobertura es una persona que puede ayudarle cuando su PCP no está disponible. Si tiene problemas para ver a su PCP o a cualquier otro proveedor, llámenos al 888-257-1985. 8 También puede obtener un apoyo de salud gratuito en nuestra Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, para ayudarle a mantenerse saludable 24 horas al Día, siete Días a la semana. Llame al 888-MY-RN-LINE (888-697-6546) (TTY: 800-942-1859) a toda hora. Usted puede obtener ayuda en muchos idiomas. El personal de la Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, no proporciona consejos médicos ni reemplaza a su PCP. Obtención de cuidados de la salud lejos del hogar Si está de viaje y necesita cuidados de la salud de emergencia, diríjase a la sala de emergencias más cercana. Si necesita Cuidados de la Salud Urgencia, llame a la oficina de su PCP y siga las instrucciones de su Proveedor. Para otros temas relacionados con los cuidados de la salud de rutina, llame a su PCP. Para problemas de rutina de salud conductual, llame a su Proveedor de Salud Conductual. Si se encuentra fuera del Área de Servicio de Tufts Health Direct, incluso si está fuera del país, solo cubriremos los cuidados de la salud de emergencia, los servicios de cuidados de la salud de estabilización posterior y Cuidados de la Salud de Urgencia. Nosotros no cubriremos: Las pruebas o tratamientos que le solicitó su PCP pero que usted decidió hacerlos fuera del Área de Servicio Los cuidados de la salud de rutina o un seguimiento que puede esperar hasta que esté de regreso al Área de Servicio, tales como exámenes físicos, gripe estacional, retiro de puntos y consejos de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Los cuidados de la salud que usted sabía que iba a recibir antes de que saliera del Área de Servicio, como por ejemplo una cirugía electiva Cuando recibe cuidados de la salud fuera del Área de Servicio de Tufts Health Direct, el Proveedor puede pedirle que pague dichos cuidados en el momento en que se le brindó el servicio. Si a usted se le pide que pague los cuidados de la salud de emergencia, los servicios de cuidados de la salud de estabilización posterior y Cuidados de la Salud de Urgencia que recibió fuera de nuestra Área de Servicio, usted deberá mostrar su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Direct. El Proveedor no debe pedirle que pague. Si usted paga cualquiera de estos servicios, puede solicitarnos que se los reembolsemos. Usted será responsable por pagar la participación en los costos correspondientes Dentro de la Red de su plan. Usted puede llamar a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985 para solicitar ayuda sobre cualquier factura que le entregue un Proveedor. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Sus Proveedores de Tufts Health Direct Obtención de información sobre los Proveedores de Tufts Health Direct Para obtener la información más actualizada sobre los Proveedores (médicos y otros profesionales que tienen contratos con nosotros para brindar cuidados de la salud) visítenos en tuftshealthplan.com y use la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia para obtener un Proveedor Dentro de la Red de Tufts Health Direct. Para una copia de información de nuestro Directorio de Proveedores en línea o para obtener información sobre un Proveedor, llame a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985. En nuestro herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia se presenta una lista de los siguientes tipos de Proveedores de Tufts Health Direct. Sitios de cuidados primarios Proveedores Primarios de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) Hospitales Proveedores de Especialidades Proveedores de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) En nuestro Directorio de Proveedores en línea, usted puede encontrar información importante, como la dirección y el número de teléfono del Proveedor, así como horarios de funcionamiento, acceso para minusválidos e idiomas que se hablan. Nuestro Directorio de Proveedores en línea también se entrega una lista de las farmacias, establecimientos, Proveedores auxiliares, servicios de emergencia hospitalarios y proveedores de Equipos Médicos Durables de Tufts Health Direct. Usted puede encontrar esta información en tuftshealthplan.com. Su PCP Como Miembro de Tufts Health Direct, usted debe elegir un Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) que aparece en nuestra Red de Tufts Health Direct. Su PCP es el Proveedor al que debe llamar en caso que necesite cuidados de la salud que no sean de emergencia. Usted recibirá los mismos Servicios Cubiertos Médicamente Necesarios que si elige un Enfermero Practicante, un Auxiliar Médico o un médico como su PCP, puesto que son servicios para los cuales el Proveedor tiene autorización legal para ejercer. Para elegir un PCP de Tufts Health Direct y para saber dónde se encuentra la oficina del PCP, use la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Usted puede llamar a su PCP 24 horas al Día, siete Días a la semana. Si su PCP no está disponible, en su oficina lo remitirán a otra persona que puede ayudarlo. Si tiene problemas para comunicarse con su PCP o si tiene alguna duda, llame al Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985. A continuación presentamos los servicios que le puede brindar su PCP: Controles regulares y exámenes médicos, incluyendo exámenes de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Asegurarle que se le brindarán los cuidados de la salud que requiere Organizar las pruebas, procedimientos de laboratorio o visitas al hospital necesarias Conservar su historial médico Recomendarle Especialistas, cuando sea necesario Brindar información sobre los Servicios Cubiertos que necesitan de una Autorización Previa antes de que reciba el tratamiento Prescribir recetas, cuando sea necesario Ayudarle a obtener servicios de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), cuando sea necesario Asignación de PCP Si usted no elige un PCP una vez que se inscribe en Tufts Health Direct, nosotros seleccionaremos uno por usted cerca donde vive y le indicaremos el nombre de su PCP en un plazo de 15 Días después de la fecha de su inscripción. También seleccionaremos otro PCP por usted en caso que el que usted eligió no esté disponible. Usted puede seleccionar otro PCP llamando al 888-257-1985 o visitando tuftshealthplan.com. Especialistas A veces es posible que tenga la necesidad de visitar a un Especialista, como por ejemplo, un cardiólogo, dermatólogo u oftalmólogo. Tufts Health Direct también cubre los cuidados de la salud de la especialidad pediátrica, incluyendo los cuidados de la salud mental, por Especialistas pediátricos de la Red. Usted puede visitar a la mayoría de los Especialistas sin una Autorización Previa en la medida que el Especialista esté en la Red. Para buscar un Especialista de Tufts Health Direct, llame a su PCP. También nos puede llamar al 888-257-1985 o visitar tuftshealthplan.com para buscar un Especialista. Usted primero debe analizar la necesidad de ver a un Especialista con su PCP, y llamar al Especialista para concertar una cita. Si usted opta por obtener servicios fuera de nuestra Red, no cubriremos los servicios. Si usted decide recibir los servicios de todos modos, el Especialista le facturará y Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 9 usted será responsable de pagar el costo total de los cuidados de la salud. Autorización Previa Para obtener mayor información acerca de los servicios necesitan la Autorización Previa, consulte la sección de su Nivel de Plan “Resumen de Participación de Beneficios y Costos” en este Manual del Miembro. Su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) trabajará con sus demás Proveedores para asegurarse de que se le brindan los cuidados de la salud que necesita. Para algunos servicios, su PCP deberá pedirnos una Autorización Previa antes de enviarlo a que le brinden dichos servicios. Para obtener mayor información acerca de qué servicios necesitan la Autorización Previa, consulte la sección de su Nivel de Plan “Resumen de Participación de Beneficios y Costos” para obtener la lista más actualizada de los servicios que requieren Autorización Previa, consistente con las Directrices de Necesidad Médica de Tufts Health Plan en efecto en el momento en que se proveen los servicios o suministros. Esta información está a su disposición en tuftshealthplan.com o llamando a Servicios para Miembros. Derivaciones a servicios de especialidad Su PCP necesita proveerle con una Derivación para ciertos servicios de especialidad. Una Derivación es una notificación que nos entrega su PCP que usted puede obtener desde otro Proveedor. La Derivación le ayuda a su PCP a mejor guiar los cuidados y servicios que usted recibe de los médicos que consulta. Estos servicios incluyen: Servicios profesionales, como una visita a un Especialista Visita al Hospital de paciente externo Cuidados de la salud diarios quirúrgicos Su primera evaluación para: o Terapia del Habla o Terapia Ocupacional o Fisioterapia Su PCP puede aprobar una Derivación permanente para algunos cuidados de la salud de especialidad desde un Proveedor Dentro de la Red si: Su PCP y el Especialista acuerda un plan de tratamiento para sus Servicios Cubiertos Médicamente Necesarios El Especialista regularmente le brinda a su PCP cualquier información clínica y administrativa necesaria Los servicios del Especialista brindados son coherentes con los términos de este Manual del Miembro Recuerde que su PCP, y no usted o el Especialista que lo está tratando, debe solicitar cualquier otra derivación que pueda necesitar. Segundas opiniones Los Miembros de Tufts Health Direct pueden lograr una segunda opinión de otro Proveedor Dentro de la Red sobre una condición de salud o de comportamiento o un tratamiento propuesto y plan de cuidados de la salud. Usted no necesita una Autorización Previa para obtener una segunda opinión desde un Proveedor Dentro de la Red sobre un problema o preocupación médica o Salud Conductual. Incluso si no hay una segunda opinión disponible en la red, no existe un beneficio por una segunda opinión fuera de la red. Usted puede ver la lista más actualizada en nuestros Proveedores Dentro de la Red en tuftshealthplan.com. Sírvase llamarnos al 888-257-1985 para pedir ayuda o para obtener mayor información sobre cómo seleccionar un Proveedor para consultar una segunda opinión. 10 Su PCP sabe cuándo y cómo solicitarnos una Autorización Previa en caso que sea requerida. Cuando su PCP la solicita, nosotros decidiremos si el servicio es Médicamente Necesario y si tenemos un Proveedor Dentro de la Red calificado que pueda brindar el servicio. Si no tenemos un Proveedor Dentro de la Red calificado que pueda tratar su condición de salud, podemos aprobar a un Proveedor Fuera de la Red para que lo trate. Cubriremos los servicios de un Proveedor Fuera de la Red como si fueran Dentro de la Red. Los Proveedores Fuera de la Red necesitan nuestra Autorización Previa antes de que usted pueda consultarlo. Visítenos en tuftshealthplan.com para obtener la lista más actualizada de nuestros Proveedores Dentro de la Red. Usted es responsable por asegurar que se ha obtenido la Autorización Previa para servicios fuera de la red. Si no se otorga la Autorización Previa antes de que usted visite a un proveedor Fuera de la Red, se negará la cobertura y usted será responsable por el pago. En estas circunstancias, su Proveedor Primario de Cuidados Médicos debe solicitarnos y recibir la Autorización Previa antes de consultar a un Proveedor Fuera de la Red. También puede pedirle a su Proveedor Primario de Cuidados Médicos que pida la Autorización Previa o llame a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985. Puede visitar a un Proveedor Fuera de la Red: Cuando un Proveedor participante de la Red no está disponible debido a su ubicación Cuando un retraso en ver a un Proveedor participante de la Red, siempre que no sean retrasos relacionados con el Miembro, resultaría en un acceso interrumpido a los servicios Médicamente Necesarios Si no hay un Proveedor participante de la Red con las calificaciones y conocimientos que necesita para recuperar y mantener la salud Usted no necesita una Autorización Previa para cuidados de la salud de emergencia, servicios de cuidados de la salud de estabilización posterior y Servicios de Planificación Familiar de la Red, ni para las primeras 12 visitas terapéuticas de Salud Conductual (salud mental y/o abuso ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. de sustancias) con un Proveedor Dentro de la Red durante cada Año de Beneficios. A usted se le pueden brindar servicios de emergencia y de post-estabilización desde cualquier Proveedor Primario de Cuidados Médicos de la salud de emergencia. A usted se le pueden brindar Servicios de Planificación Familiar y las primeras 12 visitas terapéuticas de Salud Conductual para pacientes externos desde cualquier Proveedor Dentro de la Red de Tufts Health Direct. Usted no necesita una Autorización Previa para los cuidados de salud que brinda un obstetra, ginecólogo, matrona titulada o practicante de la familia en la Red para que le haga un examen preventivo de salud ginecológica, como por ejemplo cuidados de seguimiento, cuidados de maternidad o tratamiento para una condición ginecológica severa o de emergencia. Y usted no deberá pagar Copagos más caros o tener una mayor participación en los costos para que le brinden estos servicios sin que tenga una Autorización Previa. Cuando usted necesita una Autorización Previa para un servicio de Salud Conductual, un Profesional en Salud Mental Certificado será quien decida si el servicio de salud mentalo de abuso de sustancias es Médicamente Necesario. No aplicaremos las limitaciones de tratamiento o participación de costos a los servicios de Salud Conductual que no aplicamos a los servicios médicos. Si usted se convierte en miembro de Tufts Health Plan al cambiar de otro plan del Health Connector, y lo atiende un Proveedor que no firmó un contrato con nosotros, evaluaremos dicho tratamiento y podremos permitir que dicho Proveedor continúe atendiéndolo no más de 30 Días desde la fecha de su inscripción. Para más información, por favor consulte la sección “Continuidad de Cuidados” en la página 12. Recuerde, debe obtener nuestra Autorización Previa para consultar a dicho Proveedor Fuera de la Red después del período de transición. Autorizaciones Previas Estándares Tomaremos una decisión inicial sobre una Autorización Previa en un plazo dos días hábiles luego de haber obtenido toda la información necesaria. La “Información necesaria” incluye pero no se limita a los resultados de cualquier evaluación clínica presencial, consulta médica, segunda opinión, exámenes de laboratorio e imagenología y/o terapias anteriores. Permitiremos que su Proveedor que solicita el servicio conozca nuestra decisión dentro de un plazo de 24 horas. Se lo haremos saber por escrito en un plazo de un día hábil si rechazamos la Autorización y dentro de dos días hábiles si aprobamos la Autorización. Recuerde: Si no le damos la aprobación para consulte a un Proveedor o se le practique un procedimiento que requiere una Autorización Previa, nosotros no pagaremos esos servicios que se le brindan. Revisión concurrente Si es un paciente que está Hospitalizado o que le están haciendo un tratamiento por una condición que requiere Autorización, revisaremos su situación para asegurarnos de que se le están brindando los cuidados de salud correcta en el lugar correcto. A esto se le denomina revisión concurrente. Las decisiones sobre una revisión concurrente las hacemos dentro de un día hábil luego de haber obtenido toda la información de su Proveedor. La “información necesaria” incluye pero no se limita a los resultados de cualquier evaluación clínica presencial, consulta médica, segunda opinión, exámenes de laboratorio e imagenología y/o terapias anteriores. El Hospital o su Proveedor deberán notificarnos sobre una Emergencia o admisión de urgencia dentro de un plazo de 24 horas. Si aprobamos una estadía más prolongada o servicios extras, se lo haremos saber al Hospital o a su Proveedor en el plazo de un día hábil luego de haber recibido toda la información necesaria. Y le enviaremos confirmación por correo a usted y por fax a su Proveedor en el plazo de un día hábil. La notificación incluirá: El número de Días adicionales o la próxima fecha de examen El nuevo número total de Días o servicios que hemos aprobado La fecha de admisión o el comienzo de los servicios Si rechazamos una estadía más prolongada o más servicios, se lo haremos saber a su Proveedor dentro de un plazo de un día hábil. Y le enviaremos por correo a usted y por fax a su Proveedor la confirmación de esta Determinación Adversa en el plazo de un día hábil después de tomada la decisión. Solicite a su Proveedor una copia de la Determinación Adversa antes de que haga abandono del Hospital, de modo que pueda apelar por la decisión, si lo desea. Usted puede seguir obteniendo el servicio sin costo alguno para usted hasta que lo notifiquemos de nuestra decisión de revisión concurrente. Aprobaciones y rechazos de Autorización Previa Si aprobamos la cobertura de un servicio, le diremos claramente a usted, a su Proveedor y a su Representante Autorizado, en caso que identifique a uno, qué servicios acordamos cubrir. El Proveedor que brinda el servicio debe tener una carta de autorización nuestra antes de brindarle los cuidados de la salud con el objeto de que se le reembolse. Si requiere más cuidados de la salud de los que aprobamos, su Proveedor nos solicitará que aprobemos más servicios. Si aprobamos la solicitud de más servicios, le enviaremos a usted, a su Proveedor y a su Representante Autorizado otra carta de autorización. Si no aprobamos todos los servicios solicitados, y solo aprobamos algunos o no aprobamos el monto total, la Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 11 duración o la variedad de los servicios solicitados, le enviaremos a usted, a su Proveedor y a su Representante Autorizado una carta de rechazo o Determinación Adversa. También enviaremos una notificación si decidimos reducir, aplazar o detener servicios de cobertura que anteriormente habíamos aprobado. La carta de Determinación Adversa que enviamos incluirá una explicación clínica de nuestra decisión y en ella se: Identificará la información específica que usamos Analizarán sus síntomas o condición, diagnóstico y los motivos específicos por los cuales la evidencia que nos envió su Proveedor no cumple con los criterios de revisión médica pertinent Especificarán opciones de tratamientos alternativos que nosotros cubrimos, si es pertinente Hará referencia e incluirán las pautas de práctica clínica y criterios de revisión Le indicará a usted o a su Representante Autorizado cómo hacer una Apelación incluso una Apelación Interna Expedita Si no está de acuerdo con alguna de estas decisiones, usted puede hacer una Apelación Interna Estándar. Para conocer los detalles sobre cómo hacer una Apelación Interna Estándar, consulte la sección “Cómo resolver las inquietudes” a partir de la página 38. Reconsideración de una Determinación Adversa Si hemos rechazado una Autorización para recibir servicios, el Proveedor que lo trata puede solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión. El proceso de reconsideración ocurrirá en el plazo de un día hábil después de haber recibido la solicitud. Un revisor clínico igual estará a cargo de la reconsideración y se entrevistará con su Proveedor. Si no cambiamos nuestra decisión, usted, su Proveedor o su Representante Autorizado pueden usar el proceso de apelación que se describe a partir de la página 40. Usted no tiene que solicitarnos que reconsideremos una Determinación Adversa antes de solicitar una Apelación Interna Estándar o una Apelación Interna Expedita. Continuidad de los Cuidados de la Salud Nosotros respaldamos la Continuidad de los Cuidados de la Salud para los Miembros nuevos y actuales. Miembros nuevos Si es un Miembro nuevo de Tufts Health Direct, le ayudamos a cambiar a un Proveedor Dentro de la Red para todos los cuidados de la salud cubiertos que está recibiendo en la actualidad de la mejor forma posible. Para asegurar la 12 Continuidad de los Cuidados de la Salud, podemos estar en condiciones de cubrir algunos servicios de salud, incluyendo los servicios de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), de un Proveedor que no forma parte de nuestra Red, incluso de un Enfermero Practicante, para un período limitado. Por ejemplo, cubrimos: Tratamiento cubierto continuo o gestión de cuestiones crónicas (como la diálisis, atención a domicilio, quimioterapia y radiación) durante 30 Días desde la fecha de su inscripción, incluyendo servicios aprobados previamente o Servicios Cubiertos Atención continua durante hasta 30 Días desde la fecha de su inscripción si el Proveedor es su Proveedor Primario de Cuidados Médicos La atención de un Proveedor durante hasta 30 Días desde la fecha de su inscripción si su empleador o grupo no le ofrece ninguna otra opción de plan de salud (si corresponde) que incluye a este Proveedor En ciertas circunstancias, cubrimos una Continuidad de los Cuidados de la Salud más prolongada. Por ejemplo, cubrimos: Los cuidados de la salud que recibe de parte de su obstetra/ginecólogo actual si tiene al menos tres meses de embarazo (lo cual significa que usted está entrando al cuarto mes de embarazo, basándose en su fecha de parto esperada). Usted puede seguir consultando a su obstetra/ginecólogo actual si nace el bebé y debe hacerle un control de seguimiento dentro de las seis primeras semanas de ocurrido el parto. Los cuidados de la salud de su Proveedor si usted es un enfermo terminal y está en tratamiento activo Miembros actuales Si su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) u otro Proveedor se desafilia de nuestra Red de Tufts Health Direct por motivos no relacionados con la calidad de los cuidados de la salud o por un Fraude, o ya no practican su profesión, haremos todos los esfuerzos posibles para hacérselo saber con al menos 30 Días previos a la desafiliación. Para asegurar la Continuidad de los Cuidados de la Salud, podemos estar en condiciones de cubrir algunos servicios de salud, incluyendo los servicios de Salud Conductual de un Proveedor que no forma parte de nuestra Red, incluso de un Enfermero Practicante. Por ejemplo, cubrimos: Los cuidados de la salud que recibe de parte de su obstetra/ginecólogo actual si tiene al menos tres meses de embarazo (lo cual significa que usted está entrando al cuarto mes de embarazo, basándose en su fecha de parto esperada). Usted puede seguir consultando a su obstetra/ginecólogo actual si nace el bebé y debe hacerle un control de seguimiento dentro de las seis primeras semanas de ocurrido el parto. Tratamiento cubierto continuo o gestión de cuestiones crónicas (como la diálisis, atención a domicilio, quimioterapia y radiación) hasta un máximo de 90 Días desde la fecha de cancelación de la inscripción de su Proveedor, incluyendo servicios aprobados previamente o Servicios Cubiertos ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Los cuidados de la salud continuos hasta un máximo de 30 Días desde la fecha de cancelación de la inscripción de su Proveedor si el Proveedor es su PCP Los cuidados de la salud de su Proveedor si usted es un enfermo terminal y está en tratamiento activo Cubriremos los servicios de un Proveedor Fuera de la Red como si fueran en la red. Cubriremos el tratamiento continuo de un Proveedor Fuera de la Red durante los períodos indicados anteriormente. Condiciones para la cobertura de Continuidad de los Cuidados de la Salud Los servicios proporcionados por un Proveedor desafiliado o un Proveedor Fuera de la Red como se describe en esta sección de “Continuidad de Atención de Salud” están cubiertos únicamente cuando usted o su Proveedor obtienen nuestra Autorización Previa para los servicios continuos, de lo contrario, los servicios serán cubiertos bajo este Manual del Miembro y con el cual el Proveedor está de acuerdo para: Aceptar nuestro pago de acuerdo a las tarifas que pagamos a los Proveedores Dentro de la Red Aceptar dicho pago como pago total y no cobrarle nada de lo que habría pagado en la participación de costos si el Proveedor era un Proveedor Dentro de la Red Cumplir con nuestros estándares de calidad Proporcionarnos la información médica necesaria en relación con los cuidados de la salud brindados Cumplir con nuestra políticas y procedimientos, que incluyen la Autorización Previa y la entrega de Servicios Cubiertos conforme a un plan de tratamiento que aprobemos, si lo hay Elegibilidad, inscripción, renovación y desafiliación salud. Cada cierto tiempo, nosotros y el Health Connector podemos exigir una verificación de elegibilidad razonable. Si usted cumple los requisitos de elegibilidad vigentes, lo aceptaremos en Tufts Health Direct. Usted puede seguir afiliado en Tufts Health Direct durante todo el tiempo que usted siga cumpliendo los requisitos de elegibilidad y se pague su Prima. Cuando recibimos una notificación de su inscripción de parte del Health Connector, le enviaremos una Tarjeta de Identificación e información adicional sobre su plan. La aceptación en nuestro plan nunca se basa en sus: Ingresos Condición física o mental Edad Ocupación Experiencia de reclamaciones Duración de la cobertura Condición médica Género Orientación sexual Religión Discapacidad física o mental Etnicidad o raza Estado anterior como Miembro Condiciones preexistentes Condición de salud real o esperada Nosotros no usamos los resultados de pruebas genéticas para tomar decisiones en cuanto a la inscripción, elegibilidad, renovación, pago o cobertura de los Servicios de Cuidados de la Salud. Asimismo, nosotros no consideramos un historial de abuso intrafamiliar o una exposición real o sospechosa al dietilestilbestrol (DES, por sus siglas en inglés) al tomar estas decisiones. Una vez que usted se inscribe en nuestro plan, nosotros pagaremos los Servicios Cubiertos que se le brindan durante o después de la Fecha de Vigencia de la Cobertura. (No existen Períodos de Espera, Limitaciones por Condiciones Preexistentes ni exclusiones). Nosotros no pagaremos los servicios que se le brindaron antes de la Fecha de Vigencia de la Cobertura de nuestro plan. Elegibilidad de la Persona a su Cargo Elegibilidad El Health Connector determina la elegibilidad para los Suscriptores de Tufts Health Direct y las Personas a su Cargo. Los Suscriptores y las Personas a su Cargo deben cumplir los siguientes requisitos a objeto de inscribirse en Tufts Health Direct a través del Health Connector o directamente con nosotros. Las personas elegibles incluyen a los residentes de Massachusetts que viven en nuestra Área de Servicio. Comuníquese con el Health Connector para obtener mayor información sobre la elegibilidad en caso que está solicitando ayuda para pagar la cobertura de su seguro de Las siguientes personas son elegibles para inscribirse como Personas a su Cargo del Suscriptor: Un cónyuge legalmente casado con un Suscriptor Un cónyuge divorciado de un Suscriptor es elegible para que siga con cobertura según la ley de Massachusetts La pareja en unión civil del Suscriptor conforme a la ley del estado en el que vive el Suscriptor Para las personas inscritas a través de un contrato individual, autorizamos a que las personas que son parejas que conviven con los Suscriptores que sean del mismo sexo o de sexo opuesto se inscriban como Personas a su Cargo Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 13 Para los grupos, autorizamos que las personas que son parejas que conviven con los Suscriptores que sean del mismo sexo o de sexo opuesto se inscriban en el plan si es que el grupo ofrece dicha elegibilidad Los niños que son reconocidos bajo una orden de apoyo médico infantil calificado tienen derecho a inscribirse para recibir la cobertura bajo el plan Un hijo natural del Suscriptor o del cónyuge del Suscriptor que es elegible para cobertura, es elegible para cobertura como Persona a su Cargo hasta que este último cumpla los 26 años de edad Un hijastro del Suscriptor o del cónyuge del Suscriptor que es elegible para cobertura, es elegible para cobertura como Persona a su Cargo hasta que este último cumpla los 26 años de edad Un hijo adoptado del Suscriptor o del cónyuge del Suscriptor que es elegible para cobertura, es elegible para cobertura como Persona a su Cargo hasta que este último cumpla los 26 años de edad o La fecha de colocación en el hogar para los fines de adopción es la Fecha de Vigencia de la Cobertura del hijo; o si el hijo ha estado viviendo en el hogar como hijo adoptado para el cual el beneficiario ha recibido pagos para los cuidados de adopción Una persona que está bajo una tutoría legal de un Suscriptor es elegible para cobertura como Persona a su Cargo hasta que este último cumpla los 26 años de edad. o La documentación que se debe entregar debe incluir un documento del tribunal firmado por un juez donde se indique el nombre del niño, el o los tutores legales nombrados, la designación temporal permanente, la fecha de vigencia y si la tutoría es temporalmente legal, se debe indicar la fecha de término. El hijo de una Persona al Cargo del Suscriptor es elegible para cobertura en tanto que Persona a su Cargo hasta que éste cumpla los 26 años de edad. Sin embargo, cuando el padre de este niño deja de ser Persona al Cargo del Suscriptor, el niño dejará de ser Persona a su Cargo. Un hijo adulto discapacitado de un Suscriptor o el cónyuge del Suscriptor es elegible para cobertura Divorcio o separación En caso de divorcio o separación legal, la persona que era el cónyuge del Suscriptor antes del divorcio o de la separación legal seguirá siendo elegible para cobertura de este plan bajo el contrato grupal del Suscriptor, se haya celebrado o no el juicio antes de la fecha de vigencia del contrato grupal. Esta cobertura no requiere una Prima adicional que no sea el costo normal de cobertura del cónyuge actual. El cónyuge anterior sigue siendo elegible para esta cobertura solo hasta que se produzca una de las siguientes situaciones: El Suscriptor deja de ser requerido por el juicio para proveer el seguro de salud del cónyuge anterior El Suscriptor o cónyuge anterior se vuelve a casar. Si el Suscriptor se vuelve a casar, y el juicio así lo 14 estipula, el cónyuge anterior puede conservar la cobertura bajo el plan de acuerdo con la ley de Massachusetts. Recién nacidos e hijos adoptados: elegibilidad, inscripción y cobertura El hijo recién nacido de un Miembro es elegible para cobertura bajo el plan a partir del momento de su nacimiento según lo estipula la ley de Massachusetts. El Suscriptor debe inscribir correctamente al recién nacido en el plan en un plazo de 30 Días desde el nacimiento del recién nacido a objeto de que tenga cobertura desde su nacimiento. De lo contrario, el Suscriptor deberá esperar hasta que se abra el siguiente período de inscripción para inscribir a su hijo. El Suscriptor debe inscribir a un hijo adoptivo en un plazo de 30 Días a partir de la fecha en que presenta una petición para adoptar un niño, o a partir de la fecha en que el niño es colocado en el hogar del Suscriptor para los fines de la adopción. De lo contrario, el Suscriptor deberá esperar hasta que se abra el siguiente período de inscripción para inscribir a su hijo adoptivo. Si el pago de una prima específica se requiere para proveer la cobertura para un niño, la póliza o contrato podría requerir que la notificación del nacimiento de un recién nacido o la presentación de una petición de adoptar un niño de crianza o la colocación de un niño con el propósito de la adopción y el pago de la prima requerida sea entregado al asegurador o corporación de indemnización. La notificación podría querer decir la presentación de una reclamación. Si el Suscriptor no inscribe a un recién nacido en un plazo de 30 Días desde la fecha de su nacimiento, el plan solo cubrirá los costos de cargos de enfermería de rutina y cuidados del recién nacido sano. Cualquier otro cargo por los servicios del recién nacido no serán cubiertos. El Suscriptor debe elegir un Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para el hijo recién nacido o adoptado en un plazo de 48 horas desde que nace el niño o después de la fecha de adopción o colocación de un hijo en adopción. Este PCP puede controlar los cuidados del hijo desde su nacimiento o adopción. El Suscriptor debe comunicarse con el Health Connector para obtener mayor información sobre la inscripción de un hijo recién nacido o adoptado. Elegibilidad del empleado Un empleado es elegible para inscribirse en Tufts Health Direct a través del grupo del empleado si ellos: Residen o trabajan dentro del Área de Servicio de Tufts Health Direct Son empleados de un empleador contribuyente o no contribuyente calificado de Massachusetts Cumple todos los requisitos de elegibilidad ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Cambio del estado de elegibilidad A usted le corresponde indicarle al Health Connector y/o a nosotros sobre todos los cambios que pueden afectar su elegibilidad o la de las Personas a su Cargo bajo su plan o el monto de la Prima que paga por la cobertura de su plan. La notificación debe hacerse en un plazo de 30 Días de ocurrido el evento. Estos incluyen lo siguiente: Usted da a luz un bebé o adopta un hijo Uno de las Personas a su Cargo se casa Ha cambiado de dirección Se cambia fuera del Área de Servicio Cambia de trabajo o cambian sus ingresos Cambia su estado marital Se produce la muerte de un Miembro Usted o una Persona a su Cargo dejaron de cumplir con los requisitos de elegibilidad del plan Nota: Los cambios en las Personas a su Cargo cubiertas por el plan pueden producir un cambio en la Prima que una persona o grupo debe pagar. Los cambios también pueden afectar el monto de los subsidios federales o estatales o los créditos fiscales que usted obtenga. Nosotros y el Health Connector necesitamos su dirección y número de teléfono actual a fin de que podamos enviarle la información importante sobre los beneficios y servicios. Para informar los cambios de elegibilidad, dirección o número de teléfono, sírvase llamar: Al centro de servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Al teléfono 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados Sin Período de Espera ni Limitación por Condición Preexistente No existen Períodos de Espera, Limitación por Condición Preexistente en nuestro plan. Todos los Servicios Cubiertos están a su disposición a partir de la Fecha de Vigencia de su Cobertura, a menos que sea un paciente internado en la Fecha de Vigencia de su Cobertura y no nos haya notificado que es un paciente internado. Fecha de Vigencia de la Cobertura La Fecha de Vigencia de la Cobertura es la fecha en que usted se afilia como Miembro de Tufts Health Direct y es elegible para obtener los Servicios Cubiertos de parte de los Proveedores de Tufts Health Direct. El Health Connector establece las Fechas de Vigencia de la Cobertura para los nuevos Suscriptores y Personas a su Cargo, de acuerdo con la ley estatal y federal. Para obtener mayor información, comuníquese con el Health Connector. Su cobertura empezará a las 12:01 a.m. del primer Día del mes en que se inicia su inscripción en Tufts Health Direct. Las personas que no cumplen con los requisitos para inscribirse fuera del período de apertura anual de inscripción pueden solicitar una dispensa de inscripción. Una dispensa permite inscribirse fuera el período de apertura de inscripción. Comuníquese con el Health Connector o con la Office of Patient Protection para obtener mayor información sobre las dispensas de inscripción. Para los Suscriptores individuales: Si usted se inscribe durante el período de inscripción abierta anual, entre el 1 de noviembre de 2015 y el 31 de enero de 2016, la Fecha de Vigencia de su Cobertura puede ser ya sea el 1 de enero, 1 de febrero, 1 de marzo, 1 de abril o 1 mayo de 2016. Si usted se inscribió (debido a un evento de calificación) en cualquier otro período del año, la Fecha de Vigencia de su Cobertura empezará a regir de acuerdo con las Fechas de Vigencia de la Cobertura del Health Connector para los nuevos Suscriptores y Personas a su Cargo, salvo en el caso de un nacimiento, adopción o colocación para adopción, en cuyo caso la cobertura empezará a regir en la fecha del nacimiento, adopción o colocación para adopción. Para los Suscriptores inscritos a través de un contrato grupal: Usted tendrá una fecha de vigencia grupal (que siempre será el primer día de un mes calendario). Si su grupo no cumple las normas de participación, entonces usted tendrá que presentar la solicitud como individuo durante la inscripción abierta o con un evento calificatorio. Renovación de su cobertura Suscriptores Individuales/Familia de Tufts Health Direct Una persona que se inscriba o renueve su cobertura actual en el año 2016 con un fecha de vigencia del 1 de febrero de 2016 o posterior tendrá una Año de Beneficios breve. Todas las personas renovarán su membresía durante el período de inscripción abierta (del 1 de noviembre de 2016 al 31 de enero de 2017). Las Primas mensuales están basadas en la Fecha de Vigencia de su Cobertura. Nosotros no tenemos que renovar el Plan de Beneficios de Salud de una persona elegible si ésta: No ha pagado las Primas requeridas Ha cometido un Fraude o entregó información falsa para que calificara para el plan, o tergiversó información indispensable para determinar la elegibilidad para un plan de salud o para beneficios de salud específicos No ha cumplido con nuestras disposiciones, el contrato de Miembro o el acuerdo del Suscriptor, incluso pero no limitado a una persona, empleado o Persona a su Cargo que se cambia fuera de nuestra Área de Servicio No cumple, la momento de la renovación, la reglas de elegibilidad, siempre que nosotros recopilemos suficiente información para tomar dicha decisión y Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 15 poner dicha información a disposición del Health Connector, cuando corresponda y cuando lo soliciten No ha cumplido con nuestra solicitud de información razonable para una aplicación de cobertura Participantes del Plan Grupal Los grupos del empleador renuevan su membresía 12 meses después de su Fecha de Vigencia de la Cobertura y, de ahí en adelante, cada 12 meses. La cobertura del empleado se renueva 12 meses después de la Fecha de Vigencia de la Cobertura del grupo del empleador, independiente de la Fecha de Vigencia de la Cobertura del empleado. Las Primas Mensuales se basan en la Fecha de Vigencia de la Cobertura del grupo del empleador. Si un empleador que participa cambia alguno de los artículos que se indican más abajo, nosotros o el Health Connector debemos volver a validar la empresa en el momento de la renovación del grupo. El Health Connector puede solicitar documentación adicional para validar la información que entrega el empleador participante al momento de la renovación. Es posible que nosotros o el Health Connector no renovemos el plan del empleador si el empleador no cumple los requisitos de elegibilidad o de participación al momento de la renovación, o en caso que el empleador: No haya pagado sus Primas Ha cometido un Fraude o entregó información falsa para lograr la elegibilidad de los empleados para el plan Ha entregado información falsa necesaria para determinar el tamaño del grupo, tarifa de participación y tarifa de la Prima No cumple con los requisitos del plan, incluso pero no limitado a su o sus empleado(s) que se cambian fuera del Área de Servicio del plan No cumple con la solicitud de información razonable del Health Connector y de nosotros necesaria para verificar la aplicación de cobertura No participa activamente en el negocio Falló en satisfacer la definición de pequeña empresa elegible No renovación del plan Debemos entregar una notificación con 60 Días de antelación a una persona elegible o una Pequeña Empresa Elegible de nuestra intención de no renovar su plan de beneficios de salud. Nosotros incluiremos el o los motivos específicos para la no renovación de acuerdo con nuestros criterios presentados. Debemos entregar una notificación con al menos 90 Días de antelación a las personas elegible afectadas o a un Pequeña Empresa Elegible de nuestra intención de interrumpir la oferta de un tipo particular del plan de salud. Desafiliación Si usted se desafilia de Tufts Health Direct, mantendremos la cobertura de servicios cubiertos para usted hasta las 11:59 p.m. en el último día del mes en que termina su inscripción. Se le puede dar término a su inscripción en el plan si: Usted es un Miembro individual o grupal que no ha pagado la Prima requerida durante 60 Días a partir del primer Día del mes de la cobertura cuya Prima adeuda (las personas inscritas en una cobertura subsidiada tendrán un plazo de 90 Días a partir del primer día del mes de cobertura cuya Prima se adeudada) Usted comete un acto de abuso físico o verbal que no tiene relación con su condición física o mental, lo cual representa una amenaza para un Proveedor, para cualquier otro Miembro a para el plan o a un empleado del plan Usted comete un acto de tergiversación intencional o Fraude en relación con la cobertura, con el objeto de obtener los servicios de cuidados de salud o pagos por dichos servicios (por ejemplo, obtener o tratar de obtener beneficios bajo este Manual del Miembro para una persona que no es Miembro, o tergiversa información para lograr su elegibilidad para inscribirse en nuestro plan). La terminación puede ser retroactiva hasta su fecha de vigencia, la fecha del Fraude o tergiversación de información o hasta otra fecha que nosotros determinemos. Usted no cumple con nuestras reglas bajo este Manual del Miembro. Para los grupos, esto incluye el no cumplimiento de los requisitos por parte del grupo en relación con las contribuciones de la Prima grupal o que ese grupo no participa activamente en el negocio Usted no cumple con los requisitos del Health Connector o su elegibilidad, como por ejemplo, cambiarse fuera del Área de Servicio Una persona o un grupo decide dar término a la cobertura mediante el envío de una notificación al Health Connector Nota: Nosotros nunca solicitaremos dar término a nuestros servicios para un Miembro debido a un cambio negativo en su salud o debido al uso de servicios médicos, disminución de la capacidad mental o comportamiento no cooperativo de un Miembro producto de sus necesidades especiales. Fecha de vigencia de terminación Nosotros o el Health Connector le notificaremos la fecha en que termina la cobertura bajo el plan. Si nosotros o el Health Connector damos término a su cobertura debido a que no pagó sus Primas, nosotros o el Health Connector lo notificaremos al menos con 30 Días antes del término de ésta. Los plazos para el término dependen de cómo paga sus Primas. 16 Si usted es una persona inscrita en una cobertura que no recibe subsidio o un Miembro de un grupo pequeño y no ha pagado su Prima durante dos meses, nosotros o ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. el Health Connector darán por terminada su cobertura un Día después de la fecha de vencimiento del pago. La fecha final de su cobertura es el último Día del mes para el que efectuó su pago total. Su término es retroactivo. Por ejemplo, si efectuó su último pago de la cobertura el 1 de enero de 2016, pero no pagó su Prima correspondiente a febrero o marzo, nosotros o el Health Connector daríamos término a su cobertura 1 de abril de 2016, vigente a partir del 31 de enero de 2016. Si usted es una persona inscrita en un plan ConnectorCare o ésta obteniendo un Crédito Fiscal de Prima Federal y no ha pagado su Prima durante tres meses, el Health Connector dará término a su cobertura un Día después de la fecha de vencimiento del pago. La fecha final de su cobertura es el último día del primer mes que usted adeudaba pero que no pagó. Su término es retroactivo con un período de gracia de 30 Días. Por ejemplo, si efectuó su último pago de la cobertura el 1 de enero de 2016, pero no pagó su Prima correspondiente a febrero, marzo o abril, el Health Connector dará término a su cobertura el 1 de mayo de 2016, vigente a partir del 28 de febrero de 2016. Nosotros o el Health Connector enviaremos una notificación escrita a cada Suscriptor (a su última dirección conocida) sobre el término de la cobertura por no haber pagado las Primas. La notificación incluirá la fecha de vigencia del término del contrato y la información acerca de sus opciones de continuación de cobertura. A menos que un Suscriptor opte por la opción de continuar con la cobertura y efectúa el pago de Primas requerido, el Suscriptor es responsable de todas las Reclamaciones relacionadas con los servicios recibidos después de la fecha de vigencia del término (el que puede cubrir los 60 Días anteriores). Nosotros no rechazaremos las Reclamaciones basadas en los no pagos de Primas por los servicios de salud cubiertos que fueron brindados antes del envío de la notificación. Podemos rechazar Reclamaciones si el Suscriptor ha cambiado sus planes de salud o pasa a ser un autoasegurado. Beneficios después del término Cambios del plan de salud Nosotros o el Health Connector le entregaremos información sobre el período de inscripción abierta anual de Tufts Health Direct. Todos los Miembros de Tufts Health Direct actuales pueden cambiar los planes por cualquier motivo durante el período de inscripción abierta. Fuera del período de inscripción abierta, todos los Miembros pueden cambiar la inscripción del plan de salud o tipo de cobertura (individual a familiar) por los siguientes motivos (denominados “eventos de calificación”): Nosotros no pagaremos los servicios, suministros o medicamentos* que adquiere después de que termina su cobertura, incluso si: Está recibiendo cuidados de la salud para un paciente internado o paciente externo antes de que termine su cobertura Tiene una condición médica (conocida o desconocida), como por ejemplo un embarazo, que requiere de cuidados de salud después de que termine su cobertura * Las solicitudes de reembolso de los medicamentos deben ser presentadas dentro de un año de la fecha de servicio. Matrimonio Divorcio, separación legal o anulación Nacimiento, adopción o colocación para adopción de un niño Un cónyuge a su cargo exige que se cubra a un hijo por orden judicial Muerte de un cónyuge o Persona a su Cargo La Persona a su Cargo cubierta llega al límite de edad para tener derecho a la cobertura, lo que lo hace inelegible Usted, su cónyuge o la Persona a su Cargo elegible se cambian fuera del Área de Servicio de su plan de salud Usted, su cónyuge o la Persona a su Cargo elegible empieza una licencia de ausencia no pagada o regresa de ella Usted, su cónyuge o la Persona a su Cargo elegible tiene un cambio en su situación de trabajo (por ejemplo, cambia de su empleo de tiempo completo a uno de tiempo parcial o renuncia al empleo) que afecta su elegibilidad para cobertura de beneficios bajo el plan de su empleador o bajo el plan del empleador de su cónyuge o la Persona a su Cargo elegible Usted, su cónyuge o la Persona a su Cargo elegible se convierte en ciudadano/nacional estadounidense, en inmigrante calificado o en inmigrante presente legalmente Usted, su cónyuge o la Persona a su Cargo elegible es Indígena, tal como se define en la sección 4 de la Indian Self- Determination and Education Assistance Act. Consulte la Indian SelfDetermination and Education Assistance Act, 25 U.S.C. §450b(d). Dicha persona puede inscribirse o cambiar de un plan a otro una vez al mes. Recientemente se ha determinado que usted, su cónyuge o la Persona a su Cargo es elegible para un Crédito Fiscal de Prima Federal o se produce un cambio en la elegibilidad del plan de un ConnectorCare El evento calificatorio debe ser informado al Health Connector en un plazo de 60 Días desde que éste ocurrió. Los cambios en la inscripción del plan de salud o tipo de cobertura empezarán a regir a partir de la fecha del evento calificatorio. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 17 Continuación de la cobertura para los Miembros de un grupo Continuación de cobertura grupal según la ley federal (COBRA) Según la Federal Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA, por sus siglas en inglés), los Miembros de un grupo pueden ser elegibles para mantener su cobertura bajo un contrato grupal si: Está inscrito en un grupo que tiene 20 o más empleados elegibles Usted sufre un evento calificatorio que le puede causar la pérdida de su cobertura bajo su grupo Usted elige una cobertura según las disposiciones de la ley COBRA A continuación se presenta un breve resumen de la cobertura de continuación según la ley COBRA: 18 Eventos calificatorios: Los eventos calificatorios que pueden facultarlo para una cobertura continua según la ley COBRA son los siguientes: o Término del empleo del Suscriptor (por motivos que no sean conductas indebidas excesivas) o Reducción de las horas laborales del Suscriptor o El divorcio o la separación legal del Suscriptor o Muerte del Suscriptor o El derecho del Suscriptor a Medicare o La pérdida de estatus de una Persona a su Cargo elegible Período de cobertura continua según la ley COBRA: El período de cobertura grupal continua empieza en la fecha de su evento calificatorio. La duración de esta cobertura grupal continua será entre 18 a 36 meses dependiendo del evento calificatorio. La cobertura de la ley COBRA terminará al final del período máximo de la cobertura. Sin embargo, la cobertura puede terminar antes si: o No se paga la Prima a tiempo o Su grupo deja de mantener un plan grupal o El grupo termina su contrato grupal con nosotros o con el Health Connector (en cuyo caso su cobertura puede continuar bajo otro plan de salud) o Por otros motivos, como por ejemplo el fin de la discapacidad o por la que es elegible o para obtener otra cobertura Costo de la cobertura: En la mayoría de los casos, usted tiene la responsabilidad de pagar el 102% del costo de la cobertura. Cobertura continua para Suscriptores discapacitados: En el momento de la terminación del empleo o reducción de horas laborales del Suscriptor (o dentro de 60 Días del evento calificatorio conforme a la ley federal), si se determina que un Suscriptor o la Persona a su Cargo elegible está discapacitado conforme al Título II o Título XVI de la Social Security Act, la cobertura grupal continua estará disponible hasta un máximo de 29 meses a partir de la fecha del evento calificatorio. El costo de la Prima para los 11 meses extra puede ser hasta un máximo del 150% de la tarifa de la Prima. Inscripción: Para inscribirse, debe completar un formulario de elección y devolverlo a su grupo. El formulario debe ser devuelto en un plazo de 60 Días a partir de la fecha de terminación de la cobertura grupal o su notificación (por parte de su grupo) de elegibilidad, cualquiera sea posterior. Si usted no devuelve el formulario debidamente completado, se le considerará como un desistimiento. Esto significa que usted no estará autorizado para mantener la cobertura de este plan bajo un contrato grupal. Para obtener mayor información sobre la ley COBRA, comuníquese con su grupo o el Health Connector. Continuación de cobertura grupal según la ley de Massachusetts Según la ley de continuación de cobertura de Massachusetts, los Miembros del grupo pueden ser elegibles para mantener la cobertura según el contrato grupal si: Usted se inscribió en un grupo que tiene entre 2 a 19 empleados elegibles Usted sufre un evento calificatorio que le podría causar la pérdida de cobertura bajo su grupo Usted elige una cobertura según lo estipula la ley de Massachusetts A continuación se presenta un breve resumen de la cobertura de continuación según la ley de Massachusetts: Eventos calificatorios: Los eventos calificatorios que pueden facultarlo para que mantenga una cobertura según la ley de Massachusetts son los siguientes: o Término del empleo del Suscriptor (por motivos que no sean conductas indebidas excesivas) o Reducción de las horas laborales del Suscriptor o El divorcio o la separación legal del Suscriptor o Muerte del Suscriptor o El derecho del Suscriptor a Medicare o La pérdida de estatus de una Persona a su Cargo elegible Período de cobertura continua: En la mayoría de los casos, la cobertura continua empieza a regir en fecha siguiente al Día en que termina la cobertura grupal. En la mayoría de los casos, éste termina 18 o 36 meses después de la fecha del evento calificatorio, pero depende del tipo de dicho evento. Costo de la cobertura: En la mayoría de los casos, usted tiene la responsabilidad de pagar el 102% de la Prima grupal. Inscripción: Para inscribirse, debe completar un formulario de elección y devolverlo a su grupo. El ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. formulario debe ser devuelto en un plazo de 60 Días a partir de la fecha de terminación de la cobertura grupal o su notificación (por parte de su grupo) de elegibilidad, cualquiera sea posterior. Si usted no devuelve el formulario debidamente completado, se le considerará como un desistimiento. Esto significa que usted no estará autorizado para mantener la cobertura de este plan bajo un contrato grupal. Para obtener mayor información sobre la Cobertura Continua de Massachusetts, comuníquese con su grupo o con el Health Connector. Cobertura bajo un contrato individual: Si termina la cobertura de su grupo, usted puede ser elegible para inscribirse en la cobertura bajo un contrato individual que se ofrece a través del Health Connector o directamente a través de nosotros. Tenga presente que la cobertura bajo un contrato individual puede ser diferente a la cobertura bajo un contrato grupal. Para obtener mayor información, llame al Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), o llame a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985. Servicios Cubiertos Cubrimos los Servicios Cubiertos Médicamente Necesarios que se enumeran en este manual y que son proporcionados por Proveedores Dentro de la Red (con excepción de los servicios de emergencia, los que puede obtener en cualquier parte). Si un servicio o categoría de servicios no se enumera específicamente como cubierto, significa que no está cubierto bajo este acuerdo. (Consulte la sección “Servicios no cubiertos” en la página 30.) En la siguiente sección aparece una lista de los servicios que cubrimos para los Miembros de Tufts Health Direct. Nosotros aprobaremos, planificaremos, coordinaremos y proveeremos a los Miembros todos los Servicios Cubiertos Médicamente Necesarios. Los Servicios Cubiertos para cada uno de los Niveles del Plan se enumeran en la sección “Resumen de Participación de Beneficios y Costos” que empieza en la página 55. Revise el resumen de su Nivel de Plan y de para conocer la lista de servicios cubiertos y los requisitos de Autorización Previa para los Miembros de Tufts Health Direct. Si tiene alguna consulta adicional, llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Podemos brindarle mayor información sobre cualquiera de estos Servicios Cubiertos. Los Servicios Cubiertos solo se cubren si son Médicamente Necesarios. Los servicios Médicamente Necesarios son aquellos que nosotros determinamos que son coherentes con los principios de práctica médica generalmente aceptados. Esto significa que son los servicios disponibles menos intensivos y más eficientes en relación de los costos y ellos son: El suministro o servicio disponible más apropiado para usted sobre la base los posibles beneficios y daños que le podrían producir Se sabe que es eficaz en la mejora de resultados de la salud sobre la base de la evidencia científica, estándares profesionales y opinión de expertos Además de cualquier limitación del “Resumen de Participación de Beneficios y Costos,” podemos limitar o exigir una Autorización Previa para los Servicios Cubiertos sobre la base de la Necesidad Médica. Servicios que cubrimos Por favor, tome nota: Algunos de estos servicios podrían requerir la Autorización Previa. Por favor, consulte nuestras Directrices de Necesidad Médica en tuftshealthplan.com. Cuidados de la Salud para Paciente Externo Servicios de aborto Cubrimos los servicios de aborto que recibe de un Proveedor de Tufts Health Direct. Debemos dar una Autorización Previa, solicitada por su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés), para un proveedor que no participa de la Red de Tufts Health Direct le practique un aborto. Anestesia Cubrimos los servicios de anestesia Médicamente Necesarios. Si usted necesita una anestesia, brindamos una cobertura sobre una base no discriminatoria por los Servicios Cubiertos. Esto significa que usted tiene la misma cobertura si el servicio le fue brindado por un Anestesista Enfermero Certificado o por otro Proveedor Dentro de la Red. Los Servicios Cubiertos brindados deben ser los servicios que el Proveedor está legalmente autorizado para practicar. Hendidura del paladar/Labio leporino Cubrimos la cirugía médica, dental, bucal y facial para los Miembros menores de 18 años y para los niños que sufren de hendidura del paladar y labio leporino. Esto incluye la operación quirúrgica y los cuidados de seguimiento por parte de cirujanos bucales y plásticos, así como también el tratamiento y operación ortodóncico, tratamiento dental preventivo y restaurativo para garantizar una buena salud y estructuras dentales adecuadas para el tratamiento ortodóncico y terapia de tratamiento protésico, Terapia del Habla, audiología y servicios de nutrición, si el médico o cirujano tratante lo receta y el médico o cirujano certifica que los servicios son Médicamente Necesarios. Visita al centro y visitas a la oficina de salud comunitaria Cubrimos las visitas al centro y a la oficina de salud comunitaria para los Proveedores de Tufts Health Direct para Cuidados Primarios o para los servicios de Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 19 especialidad. Debemos dar una Autorización Previa para las visitas a la oficina para todos los Proveedores Fuera de la Red. Llámenos al 888-257-1985 para obtener mayor información. Algunos de estos — los MRI, MRA, escáneres CT, cardiología nuclear para pacientes externos y PET — requieren una Autorización Previa. Llámenos al 888-257-1985 para obtener mayor información. Cubrimos las visitas al centro y oficina de salud comunitaria con/para: Su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) Especialistas Cuidados médicos para pacientes internados Ayudas para la audición (audífonos) Cubrimos ayudas para la audición Médicamente Necesarias para los Miembros que tienen 21 años de edad o menos. Esto incluye el costo de una ayuda para la audición (audífono) por oído dañado hasta un monto máximo de US$2.000 por oído, cada 36 meses. Cirugía para pacientes externos Cubrimos los procedimientos realizados en un centro quirúrgico para pacientes externos o sala de operaciones de un Hospital. Algunos procedimientos requieren una Autorización Previa. Servicios de laboratorio Cubrimos los servicios de laboratorio de la Red (tales como exámenes de sangre, análisis de orina, pruebas Papanicolaou y cultivos de exudado faríngeo) que su Proveedor ordena para diagnosticar, tratar y prevenir una enfermedad y para mantener su salud, tales como: Pruebas de laboratorio de diagnóstico, tales como pruebas de hemoglobina glicosilada (HbA1c), pruebas de proteína urinaria/microalbuminuria y perfiles lipídicos para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes La prueba del antígeno de leucocito humano o la prueba del antígeno locus de histocompatibilidad que es necesaria para determinar la pertinencia de un donante de trasplante de médula ósea. Esto incluye la prueba de los antígenos A, B, o DR, o cualquier combinación, de acuerdo con las orientaciones del Massachusetts Department of Public Health. Servicios de radiología Cubrimos los servicios de radiología, por ejemplo: Radiografías Mamografía MRI (resonancia magnética) PET (tomografía de emisión de positrones) y escáneres CT (de tomografía computarizada) Algunos servicios pueden requerir una Autorización Previa y Copagos específicos. Consulte el “Resumen de Participación de Beneficios y Costos” para su Nivel de Plan al final de este Manual del Miembro para obtener más detalles. 20 Cubrimos, durante las 24 horas del día, los servicios médicos para pacientes internados que se brindan en un Hospital autorizado con una Autorización Previa. La Autorización Previa no se requiere para los cuidados de emergencia. Cirugía reconstructiva y procedimientos Cubrimos la cirugía reconstructiva y los procedimientos que son Médicamente Necesarios. Estos se cubren únicamente cuando se requieren los servicios para aliviar un dolor o para mejorar o restablecer una función corporal dañada producto de: Un defecto de nacimiento Una lesión accidental Una enfermedad Un procedimiento quirúrgico cubierto También cubrimos los siguientes servicios de postmastectomía: Reconstrucción de la mama afectada por la mastectomía Cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir una apariencia simétrica Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas de todas las fases de la mastectomía (como por ejemplo, el linfedema) Extracción de implantes de mama si tienen cobertura y solo cuando: Se produce una complicación médica en relación con un implante (tales como rotura del implante de mama) o Existe una evidencia documentada de la enfermedad autoinmune No cubrimos los procedimientos cosméticos, con excepción de la cobertura de post-mastectomía que se describe específicamente en esta sección. Medicamentos y farmacias cubiertos Programa farmacéutico Nuestro propósito es brindar opciones de alta calidad y eficientes en función de los costos en relación con la terapia de medicamentos. Nosotros trabajamos con sus Proveedores y farmacéuticos para garantizar que le brindamos una cobertura para los medicamentos más importantes y útiles para una diversidad de condiciones y enfermedades. Cubrimos las recetas que se prescriben la primera vez y sus renovaciones. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Nuestro programa farmacéutico no cubre la totalidad de los medicamentos y recetas. Algunos medicamentos deben cumplir algunas pautas clínicas antes de que podamos darle cobertura. Su Proveedor debe solicitarnos una Autorización Previa antes de que cubramos estos medicamentos. Nota, las solicitudes de reembolso de los medicamentos deben ser presentadas dentro de un año de la fecha de servicio. Programa de Autorización Previa de medicamentos Restringimos la cobertura de ciertos medicamentos que tienen una indicación restringida de uso, podrían presentar problemas de seguridad y/o son extremadamente caros, requiriendo que el Proveedor que los receta obtenga de nosotros la autorización previa para dichos medicamentos. Nuestra Lista de Medicamentos Preferidos indica si un medicamento requiere la Autorización Previa. Si no aprobamos la solicitud de Autorización Previa, usted o su Representante Autorizado pueden apelar dicha decisión. Para obtener mayor información, consulte la sección “Cómo resolver las inquietudes” a partir de la página 38. Si desea mayor información sobre nuestro programa de farmacias, visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) Nosotros utilizamos una PDL como nuestra lista de medicamentos cubiertos. La PDL sólo se aplica a los medicamentos que usted obtiene farmacias detallistas y de especialidades o con sistemas de pedido por correo postal. La PDL no se aplica a los medicamentos que usted obtiene si está en el Hospital. Para obtener la información más reciente de la PDL, visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Programa de terapia escalonada La terapia escalonada es un tipo de programa de Autorización Previa (usualmente automatizado) que usa un método escalonado, y requiere el uso de los agentes terapéuticamente apropiados y de menor costo primero antes de que se cubran otros medicamentos. Los Miembros deben probar uno o más medicamentos en un escalón más bajo para tratar ciertas condiciones médicas antes de que se cubra un medicamento en un escalón más alto para dicha condición. Límites de cantidades Para garantizar que los medicamentos que consume son seguros y que los está consumiendo en la cantidad correcta, podemos limitar la cantidad que puede consumir de una sola vez. Su Proveedor puede solicitarnos una aprobación si necesita más medicamentos de los que cubrimos. Uno de nuestros médicos clínicos revisará esta solicitud. Daremos cobertura al medicamento según nuestras pautas clínicas si existe un motivo médico por el cual necesita esta cantidad específica. Programa de farmacia de especialidades Tenemos farmacias especialmente designadas que se especializan en proveer medicamentos usados para tratar ciertas condiciones y están equipados con clínicos para proveer servicios de apoyo a los Miembros. Algunos medicamentos deben ser obtenidos en una farmacia de especialidades. Ciertos medicamentos se pueden agregar a este programa de vez en cuando. Las farmacias designadas de especialidades pueden dispensar hasta una cantidad para 30 días de medicamento por vez y se entrega directamente a la casa del Miembro por correo. Esto NO es parte del beneficio de farmacia por correo. Los suministros para más días y ahorros en el Copago no se aplican a estos medicamentos designados de especialidad. Medicamentos genéricos Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos y funcionan igual que los medicamentos de marca. Cuando hay medicamentos genéricos disponibles, nosotros no cubriremos un medicamento de marca si no damos una Autorización Previa. Si usted o su Proveedor consideran que un medicamento genérico no es el correcto para su condición de salud y que el medicamento de marca es Médicamente Necesario, su Proveedor puede solicitar una Autorización Previa. Uno de nuestros médicos clínicos revisará esta solicitud. Medicamentos nuevos en el mercado Nosotros revisamos los nuevos medicamentos y su efectividad antes de agregarlos a nuestra PDL. Un Proveedor que considera que un medicamento nuevo en el mercado es Médicamente Necesario para usted antes de que lo hayamos revisado, puede presentar una solicitud de aprobación. Uno de nuestros médicos clínicos revisará esta solicitud. Si aprobamos la solicitud, cubriremos el medicamento conforme a nuestras pautas clínicas. Si no la aprobamos, usted o su Representante Autorizado pueden apelar dicha decisión. Medicamentos y suministros de recetas cubiertas Además de los medicamentos y suministros recetados con cobertura que aparecen en la PDL, cubrimos: Uso de medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento del cáncer o VIH/SIDA, pero que la FDA no los ha aprobado para el tratamiento de esas enfermedades. También cubrimos los servicios Médicamente Necesarios asociados con la entrega de estos medicamentos. Estos medicamentos deben ser reconocidos para dicho tratamiento en uno de los compendios de referencia estándar, en la literatura médica o mediante el Comisionado de Seguros de Massachusetts. Las terapias de medicamentos por vía oral o inyectables utilizadas en el tratamiento de los servicios Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 21 de infertilidad cubiertos únicamente cuando usted ha tenido la aprobación de una cobertura para el tratamiento de infertilidad (consulte la sección “Servicios de Infertilidad” en la página 26) Los medicamentos compuestos, si por lo menos un ingrediente activo requiere una receta por ley y está aprobado por la FDA. Los juegos compuestos que no están aprobados por la FDA e incluyen ingredientes de recetas que están fácilmente disponibles podrían no estar cubiertos. Para confirmar si el medicamento o juego específico está cubierto bajo este plan, por favor llame a nuestro Equipo de Servicios para Miembros. En la PDL se incluyen: La terapia de reemplazo hormonal (HRT, por sus siglas en inglés) para las mujeres en período peri y postmenstrual Recetas de medicamentos anticonceptivos administrados por vía oral o de otra forma (medicamentos para el control de la natalidad) Jeringas y agujas hipodérmicas cuando sea Médicamente Necesario Insulina, lápices de insulina, agujas y jeringas para insulina y lancetas; glucosa en la sangre, glucosa en la orina y tiras para monitorear las cetonas; medicamentos para la diabetes administrados por vía oral únicamente cuando su Proveedor le ha dado una receta que cumple con los requisitos legales Agentes recetados para dejar de fumar Medicamentos que no están cubiertos con alternativas sugeridas Si bien Tufts Health Plan cubre la mayoría de los medicamentos, una cantidad pequeña de medicamentos (menos de un 1%) no están cubiertos porque hay disponibles alternativas más seguras, eficaces y más económicas. Todos los productos de medicamentos alternativos están aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los EE.UU. y son usados y aceptados ampliamente en la comunidad médica para tratar las mismas condiciones que los medicamentos que no están cubiertos. Exclusiones No cubrimos: Cualquier producto farmacéutico usado para propósitos cosméticos Tapones cervicales, dispositivos intrauterinos, anticonceptivos implantables (por ej., Implanon (etonorgestrel), implantes de levonorgestrel), DepoProvera o su equivalente genérico. Estos están cubiertos bajo su beneficio de atención como Paciente Externo antes en este capítulo). Medicamentos experimentales: Medicamentos que no se pueden comercializar legalmente sin la aprobación de la FDA y dicha aprobación no ha sido otorgado en el momento de su uso o uso propuesto o dicha aprobación ha sido cancelada 22 Agentes de vacunación administrados o recibidos en una farmacia, excepto por la vacuna contra el virus de la influenza, cuando es administrado por un farmacéutico entre el 1 de agosto y el 30 de abril en una farmacia participante a Miembros que tienen por lo menos 18 años de edad* Suministros médicos* Mifepristona (Mifeprex)* Medicamentos homeopáticos recetados y de venta libre Medicamentos que por ley no requieren una receta (a menos que estén listados como cubiertos en la sección anterior “Farmacia y medicamentos cubiertos”) Vitaminas y suplementos de la dieta (excepto vitaminas prenatales recetadas, vitaminas que son requeridas por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y fluoruro para Niños y suplementos para el tratamiento de la enfermedad mitocondrial Fluoruros como tópico u orales para adultos Medicamentos para el tratamiento de baja estatura idiopática Productos que no son medicamentos tales como dispositivos terapéuticos u otros dispositivos prostéticos, aparatos, soportes u otros productos que no son médicos. Los mismos pueden ser provistos como se describe antes en esta sección. Recetas escritas por Proveedores que no participan en la red de Tufts Health Direct, excepto en casos de una derivación autorizada o atención de Emergencia Recetas compradas en farmacias que no sean las farmacias designadas por Tufts Health Plan, excepto la atención de Emergencia Recetas compradas a través de una farmacia de internet que no es un Sitio de Práctica de Farmacia Verificado de Internet certificado por la Asociación Nacional de Juntas de Farmacia Medicamentos recetados una vez que el mismo ingrediente activo o una versión modificada de un ingrediente activo que es terapéuticamente equivalente a un medicamento recetado cubierto está disponible con venta libre. En este caso, el medicamento específico podría no estar cubierto y toda la clase de medicamentos recetados también podría no estar cubierto. Medicamentos recetados cuando están empaquetados con productos no recetados * Ciertos medicamentos podrían estar cubierto como un beneficio que no es de farmacia. Servicios de Salud Conductual Cubiertos (salud mental y/o abuso de sustancias) Servicios de Salud Conductual para pacientes externos Cubrimos los servicios de Salud Conductual Médicamente Necesarios que se brindan en una consulta personal en: Un Hospital autorizado de la Red ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Una licencia médica por salud mental o abuso de sustancias por parte del Department of Public Health Un centro público de salud mental comunitario Un consultorio profesional Servicios en el hogar por parte de un profesional certificado que trabaja dentro del ámbito de su licencia Los servicios para pacientes externos con o sin base biológica se brindan sin límites anuales, de tiempo o de visitas/unidad/ día. Los servicios de Salud Conductual para pacientes externos incluyen: Asesoría individual, grupal y familiar Visitas para entrega de medicamentos Asesoría ante crisis comunitaria Consulta familiar y de caso Evaluación de diagnóstico Prueba sicológica Servicios de tratamiento antinarcóticos Terapia electroconvulsiva Por cada Año de Beneficios, cubrimos 12 visitas de terapia de Salud Conductual para pacientes externos sin una Autorización Previa. Servicios Intermedios de Salud Conductual Cubrimos los servicios intermedios Médicamente Necesarios para los desórdenes de Salud Conductual. Los servicios intermedios son una variedad de servicios más intensivos que los servicios para pacientes externos y menos intensivos que los servicios para pacientes internados. Los servicios intermedios no tienen límites anuales, de tiempo o de visita/unidad/día. Entre los ejemplos se incluyen: Programas de tratamiento diario Programas hospitalarios parciales Programas intensivos para pacientes externos Estabilización de crisis Servicios de terapia en el hogar, tales como equipo de estabilización familiar (FST, por sus siglas en inglés) Tratamiento de problemas agudos en el hogar, tal como tratamiento agudo basado en la comunidad Servicios de desintoxicación practicados médicamente Desintoxicación basada en la comunidad de Nivel III Otros servicios relacionados También cubrimos: Servicios de administración de medicamentos Prueba de evaluación neurofisiológica y sicológica (se requiere la autorización previa) Los beneficios de cuidados intermedios no afectan los beneficios de Salud Conductual mínimos de 60 Días de cuidados para pacientes internados o de 12 visitas terapéuticas para pacientes externos por Año de Beneficios. Servicios de Salud Conductual para pacientes internados (salud mental y/o abuso de sustancias) Cubrimos los servicios Médicamente Necesarios de intervención médica las 24 horas del día para los diagnósticos de Salud Conductual brindados en: Un Hospital autorizado de la Red Un establecimiento bajo la dirección y supervisión del Department of Mental Health Un hospital de salud mental autorizado por el Department of Mental Health Un establecimiento para tratar el abuso de sustancias autorizado por el Department of Public Health Por cada período de 12 meses, cubrimos un mínimo de 60 Días de tratamiento para pacientes internados. Los servicios para pacientes internados con o sin base biológica se brindan sobre una base no discriminatoria. Servicios adicionales de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Cubrimos los servicios de Salud Conductual Médicamente Necesarios, para pacientes externos, pacientes internados e intermedios para hacer el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales. Esto incluye: Trastornos mentales con base biológica, tales como: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno depresivo importante, trastorno bipolar, paranoia, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, delirio y demencia, trastornos afectivos, trastornos para comer, trastorno de estrés post-traumático, trastornos por el abuso de sustancias, autismo y otros trastornos sicóticos o trastornos mentales con base biológica Servicios para el trastorno del espectro autista (ASD, por sus siglas en inglés): Ofrecemos cobertura para el ASD conforme a la ley de Massachusetts sin límites anuales, de tiempo o de visita/unidad/día, incluyendo lo siguiente: o El ASD incluye cualquier trastorno generalizado del desarrollo (según la definición de la última edición de la DSM), tales como trastorno autista, trastorno de Asperger y trastornos generales del desarrollo que no estén especificados o El diagnóstico del ASD incluye evaluaciones Médicamente Necesarias (tales como evaluaciones neurosicológicas), pruebas genéticas y otras pruebas para diagnosticar si un Miembro sufre de ASD o El tratamiento para el ASD incluye cuidados de habilitación o rehabilitación (tales como análisis conductual aplicado*), cuidados farmacéuticos (bajo el beneficio de farmacia), cuidado psiquiátrico (servicios directos o consultativos proporcionados por psiquiatras certificados), cuidados psicológicos (servicios directos o consultativos proporcionados por un psicólogo certificado) y cuidados terapéuticos (servicios Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 23 o proporcionados por un terapeuta titulado o certificado: terapeutas del habla o lenguaje, terapeutas ocupacionales, terapeutas físicos y trabajadores sociales). Los límites de beneficios aplicables al beneficio de las terapias de rehabilitación no se aplican a los servicios de cuidados terapéuticos proporcionados a los Miembros con ASD Los servicios deben ser suministrados por Proveedores Dentro de la Red especializados en el tratamiento del autismo (Proveedores que tratan los ASD). Estos incluyen analistas conductual especializados y acreditado**, psiquiatras, psicólogos, farmacias y terapeutas titulados o certificados: terapeutas del habla, terapeutas ocupacionales, terapeutas físicos y trabajadores sociales * Definido como el diseño, implementación y evaluación de las modificaciones ambientales, mediante el uso de estímulos del comportamiento y sus consecuencias, para generar un mejoramiento socialmente importante en el comportamiento humano. Esto incluye el uso de la observación directo, medición y análisis funcional de la relación entre el entorno y el comportamiento. 24 ** Definido como un analista del comportamiento acreditado por el colegio de acreditación de analistas del comportamiento como analista del comportamiento colegiado y certificado. Trastornos mentales o emocionales en relación con una violación en víctimas de una violación o víctimas de un asalto con la intención de cometer una violación Para los niños y adolescentes menores de 19 años de edad: trastornos mentales del comportamiento o emocionales sin base biológica que principalmente interfieren con o que principalmente limitan el funcionamiento y las interacciones sociales de dichos niños o adolescentes, siempre que la interferencia limitación sea documentada por y la Derivación para dicho diagnóstico y tratamiento sea hecho por el PCP, pediatra principal o un Profesional en Salud Mental Certificado de dicho niño o adolescente, o se comprueba por su conducta, incluso pero no limitado a: o Incapacidad para asistir al colegio debido a dicho trastorno o La necesidad de hospitalizar al niño o adolescente a causa de dicho trastorno o Un patrón de conducta o comportamiento que provoca dicho trastorno, el cual expone en un grave peligro al paciente o a terceros Nota: Seguiremos cubriendo los servicios de salud mental para cualquier adolescente, una vez que cumpla los 19 años de edad, que sigue teniendo una cobertura bajo cualquier otro contrato, tales como la ley COBRA, o de lo contrario le cobraremos la Prima acostumbrada. Si se selecciona la ley COBRA, en ese caso todos los beneficios estarán disponibles. Cualquier otro trastorno mental sin base biológica Ley de paridad de salud mental Tufts Health Plan cumple con las leyes de Massachusetts y federales en cuanto a la paridad de salud mental. Esto puede significar que los Copagos, Coaseguros, Deducibles, límites de unidad de servicio (por ejemplo, días de hospitalización, visitas de pacientes externos) y/o máximos anuales o de tiempo no sean mayores para la Salud Conductual o trastorno por consumo abusivo de sustancias que los que requieren los servicios médicos y/o quirúrgicos, y que los Copagos de las visitas a la consulta no sean mayores que los requeridos para las visitas de Cuidados Primarios. Cuidados de salud en el hogar Cubrimos algunos servicios de salud al domicilio proporcionados por una agencia de salud a domicilio en su hogar, en la medida que su hogar no sea un Hospital o institución especialista en enfermería o rehabilitación. Los servicios también deben ser Médicamente Necesarios como parte de un plan de servicios de salud a domicilio aprobados por el Proveedor. Se requiere la Autorización Previa si el pedido es para recibir visitas diarias o las visitas exceden los 90 Días de servicio. Debe estar restringido a su casa para recibir los servicios de atención médica a domicilio. Los servicios cubiertos incluyen: Equipos Médicos Durables (DME, por sus siglas en inglés) Cuidados de enfermería especializada de tiempo parcial o intermitente Fisioterapias, Ocupacionales y del Habla Servicios de asistencia de salud a domicilio de tiempo parcial o intermitente Servicios de trabajo social médicos Consultas nutricionales Centro de Enfermería Especializada para pacientes internados Cubrimos diaria el cuidado de enfermería especializada Médicamente Necesaria del paciente internado para un máximo de 100 días cada Año de Beneficios en un centro de Enfermería Especializada. Se requiere una Autorización Previa. Hospital de Rehabilitación para pacientes internados Cubrimos los cuidados de enfermería especializada Médicamente Necesarios en un establecimiento para pacientes internados durante un máximo de 60 Días por Año de Beneficios en un Centro de Enfermería Especializada. Se requiere una Autorización Previa. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Rehabilitación de corta duración para pacientes externos (Fisioterapias, Ocupacionales y del Habla) condición o enfermedad que pone en peligro su vida, están cubiertos en la misma medida que los servicios como paciente externo si el Miembro no recibió la atención en un estudio clínico calificado Fisioterapias y terapias ocupacionales Tratamiento de la diabetes Ofrecemos una cobertura de Fisioterapia y Terapia Ocupacional con una Autorización Previa. Las terapias están cubiertas para la evaluación y tratamiento de una recuperación de corta duración que usted necesita para que logre nivel más alto de funcionamiento independiente. Los cuidados se brindan de la manera más oportuna posible y cuando determinamos que la terapia resultará en una mejoría sostenida y cuantificable importante de su condición. Debemos dar una Autorización Previa para todos los servicios de terapia de rehabilitación, incluyendo los planes de tratamiento permanentes. Terapia Física y Ocupacional están cubiertas solamente si son Médicamente Necesarias durante hasta 90 Días consecutivos por miembro, por condición, por año de beneficios. Trastornos del habla, auditivos y de lenguaje Cubrimos el diagnóstico y tratamiento de trastornos del habla, auditivos y de lenguaje cuando usted recibe los servicios de un patólogo, audiólogo y terapeuta certificado en el lenguaje como parte del plan de tratamiento formal de la pérdida o impedimento para hablar. Estos servicios los cubrimos en un Hospital, clínica o consultorio privado. Otros beneficios Cuidados quiroprácticos Cubrimos la manipulación espinal, ejercicio terapéutico y estimulación eléctrica atendida (EMS, por sus siglas en inglés) para Miembros basado en la Necesidad Médica. Se aplican límites de beneficios. Consulte su “Resumen de Participación de Beneficios y Costos.” Ensayos clínicos Cubrimos servicios limitados para los Miembros inscritos en un ensayo clínico calificado de un tratamiento. La cobertura se hará según los términos y condiciones que se estipulan según la ley federal y de Massachusetts. Cubrimos los siguientes servicios: Los servicios que son Médicamente Necesarios para el tratamiento de su condición, en coherencia con el protocolo de estudio del ensayo clínico y para el cual la cobertura está de otro modo disponible bajo el plan Servicios de atención al paciente provistos como parte de un estudio clínico calificado para el tratamiento del cáncer u otra condición o enfermedad que pone en peligro la vida (podría requerir la autorización previa de un Evaluador Autorizado) Cubrimos los siguientes servicios para los Miembros que sufren de diabetes si estos son Médicamente Necesarios para hacer el diagnóstico o tratar a un paciente que es insulino- dependiente, que debe usar insulina, que no es dependiente de la insulina o que tiene diabetes gestacional: Servicios educacionales y de capacitación para el auto control de los pacientes externos que sufren de diabetes. Esto incluye una terapia de nutrición médica. Un Proveedor Dentro de la Red que es una Proveedor de diabetes certificado debe proveer estos servicios. Servicios de podiatría para tratar condiciones podiátricas para los Miembros con diagnóstico de diabetes, tales como: pruebas de laboratorio y radiografías de diagnóstico, cirugía y cuidados postoperatorios necesarios, cuidados regulares de podología (tales como recorte de callosidades y uñas y otros cuidados higiénicos) y otros cuidado podológicos Médicamente Necesarios Las pruebas de laboratorio para la diabetes, tales como pruebas de hemoglobina glicosilada (o HbA1c) y perfiles de proteína urinaria/microalbúmina y lipídicos Las bombas de insulina y los suministros para bombas de insulina (podría requerir la autorización previa cuando exceden $1,000), agujas y jeringas para insulina, tiras de prueba de la diabetes y lancetas, monitores de glucosa en la sangre para uso en el hogar, sintetizadores de voz (con Autorización Previa), ayudas de amplificación óptica cuando son Médicamente Necesarios para usarlos en el hogar para una persona legalmente ciega Zapatos terapéuticos y ortopédicos y plantillas para la enfermedad de pie diabético grave. Un Podiatra de la Red u otro médico calificado debe recetar los zapatos/ plantilla y un Podiatra de la Red, u ortesista, protesista o pedortista debe proveerlos. Los medicamentos para la diabetes recetados por vía oral que influyen en los niveles de azúcar en la sangre; insulina, agujas y jeringas para insulina, lápices de insulina y lancetas; y glucosa en la sangre, glucosa en la orina y tiras de monitoreo de cetona. Nuestra Lista de Medicamentos Preferidos muestra los medicamentos y suministros para la diabetes cubiertos Equipos Médicos Durables (DME, por sus siglas en inglés) Cubrimos algunos DME. La cobertura incluye pero no se limita al alquiler o compra de equipos médicos, algunas piezas de repuesto y reparaciones, con la debida Autorización Previa si el total de los gastos excede $1,000. En la medida que lo requieran la ley federal y de Massachusetts, los servicios de atención del paciente provistos como parte de un estudio clínico calificado realizado para prevenir, detectar o tratar el cáncer u otra Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 25 Servicios de intervención temprana Hospicio Con la Autorización Previa, cubrimos los servicios de intervención temprana que provee un Proveedor Dentro de la Red que es especialista certificado en intervención temprana. Estos servicios deben formar parte de un programa de intervención temprana que cumpla con los estándares del Massachusetts Department of Public Health. Este beneficio se entrega únicamente a los Miembros desde el día de su nacimiento hasta que cumplen los 3 años de edad y que cumplen con los criterios establecidos. No hay cobros, Copagos, Deducibles o Coaseguro por estos servicios. Límites de beneficios aplicables a las terapias de rehabilitación que se aplican a los servicios de intervención temprana. Los servicios de intervención temprana incluyen lo siguiente: Fisioterapia Terapia del Habla Terapia Ocupacional Cuidados de enfermería Consejos psicológicos Cubrimos los cuidados de hospicio para los Miembros con enfermedades terminales (enfermedad terminal significa tener una esperanza de vida de seis meses o menos conforme a un certificado que entrega un Proveedor Dentro de la Red) que acuerdan con sus Proveedores no continuar con un programa de tratamiento curativo. Los servicios deben ser equivalentes a los servicios de hospicio que proporciona un hospicio certificado por Medicare y regulado por el Department of Public Health. Cubrimos un paquete de servicios, tales como: Enfermería Servicios médicos y sociales Cuidados del proveedor Ayuda (por ejemplo, para un duelo, dietética y espiritual) Fisioterapias, Ocupacionales y del Habla Servicios de ayuda de salud para la dueña de casa/hogar Suministros médicos Medicamentos Suministros biológicos Servicios de cuidados para pacientes internados durante un período corto Servicios de cuidados institucionales Transporte de Emergencia Cubrimos los servicios de transporte aéreo y de ambulancia terrestre en caso de una Emergencia. No cubrimos el transporte hacia y desde una cita médica. Cubrimos los traslados de un establecimiento a otro en la red con la debida Autorización Previa. Servicios de Planificación Familiar Cubrimos los servicios de Planificación Familiar desde un médico de la Red (PCP, obstetra o ginecólogo), Enfermero Practicante, Auxiliar Médico o matrona enfermera titulada. Estos servicios incluyen: Exámenes médicos de rutina Consultas médicas Pruebas de diagnóstico Prueba de embarazo Asesoría para el control de natalidad Las recetas de anticonceptivos y los anticonceptivos no recetados que han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU., cuando se la entrega un Proveedor de la Red durante una visita a su consulta. Nuestra Lista de Medicamentos Preferidos incluye los anticonceptivos con receta que están cubiertos. Los anticonceptivos no recetados incluyen, por ejemplo, dispositivos intrauterinos, anticonceptivos implantables y tapones cervicales. Para obtener una lista completa de los anticonceptivos no recetados, por favor consulte la lista de servicios preventivos en tuftshealthplan.com. Programas de mantenimiento físico Reembolsamos los programas de mantenimiento físico por tres meses y después de que haya participado en uno de estos programas durante tres meses. Este beneficio está disponible para todos los Miembros una vez cada 12 meses. 26 El límite de 100 Días para cuidados en un Centro de Enfermería Especializado y un Hospital de Rehabilitación descrito en su “Resumen de Participación de Beneficios y Costos”del Nivel del Plan no aplica a los servicios de hospicio. Inmunizaciones Cubrimos: Las inmunizaciones preventivas de rutina Las inmunizaciones Médicamente Necesarias Servicios de infertilidad Cubrimos el diagnóstico y tratamiento de infertilidad. Los Proveedores Dentro de la Red deben proporciona los servicios conforme a la ley de Massachusetts: La “infertilidad” se define como la condición de una persona que no puede concebir ni producir la concepción de un embarazo durante un período de: Un año si la mujer tiene 35 años de edad o menos o Seis meses si la mujer es mayor de 35 años Para cumplir los criterios de infertilidad: Si una persona concibe pero es incapaz de mantener ese embarazo hasta dar a luz a bebé, el tiempo que trato de concebir antes de lograr ese embarazo se incluye en el cálculo del período de un año de los seis meses, según corresponda. Los servicios de infertilidad son los Servicios Cubiertos únicamente para los Miembros a los que se les ha diagnosticado infertilidad y: ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Que viven en Massachusetts Que cumplen con nuestros criterios de exámenes médicos para la cobertura de los servicios de infertilidad, los cuales están basados en el historial médico, pruebas de diagnóstico y evaluaciones médicas del Miembro Que cumplen con los requisitos de elegibilidad de los Proveedores Dentro de la Red de los servicios de infertilidad Con respecto a la adquisición y procesamiento de óvulos, espermas o inseminación de óvulos de un donante o banco de esperma y embriones de donantes: en la medida que los costos de dichos servicios no estén cubiertos por el seguro de salud del donante u otra cobertura de salud y el Miembro está en un tratamiento activo de infertilidad Cubrimos los siguientes servicios de infertilidad Médicamente Necesarios: Los siguientes servicios y suministros se proporcionan en relación con una evaluación y/o tratamiento de infertilidad: o Pruebas de diagnóstico y procedimientos o Inseminación artificial (intracervical o intrauterina) cuando se hace con el esperma de un no donante (pareja) o Adquisición, procesamiento y banco de espermas por un período prolongado (más de 90 Días) cuando se asocia con un tratamiento de infertilidad activo Se proveen los siguientes procedimientos cuando se aprueban por adelantado mediante un examinador que aprueba el plan de acuerdo con nuestros criterios de exámenes clínicos: o Inseminación artificial (intracervical o intrauterina) cuando se hace con el esperma* de un donante y/o gonadotropinas o La adquisición y procesamiento de óvulos u óvulos inseminados y un banco de embriones cuando se asocian con un tratamiento de infertilidad active * La esperma de un donante solo está cubierta cuando la pareja tiene un diagnóstico de infertilidad de factor masculino o cuando la esperma del donante se usa como una alternativa para el diagnóstico genético de pre-implante (PGD, por sus siglas en inglés) cuando una pareja cumple los criterios para un PGD. Se proveen los siguientes procedimientos* de “tecnología reproductiva asistida” (ART, por sus siglas en inglés) cuando se aprueban por adelantado mediante un examinador que aprueba el plan de acuerdo con nuestros criterios de exámenes clínicos: o Fertilización in vitro y transferencia de embriones (IVF-ET, por sus siglas en inglés) o Junto con la IVF, el PGD tiene cobertura cuando cualquiera de ellos se sabe que es portador de algunos trastornos genéticos o Transferencia de gametos a las trompas de Falopio (GIFT, por sus siglas en inglés) o o o o Inyección de esperma intracitoplasmática (ICSI, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de infertilidad del factor masculino Transferencia de cigotos a las trompas de Falopio (ZIFT, por sus siglas en inglés) Transferencia de embriones congelados (FET, por sus siglas en inglés) Oocito de donante (DO, por sus siglas en inglés) * Los procedimientos de ART incluyen evaluación de diagnóstico, pruebas, estimulación ovárica, extracción de óvulos, adquisición y procesamiento de esperma y óvulos o de óvulos inseminados, transferencia de embriones y banco de embriones extras cuando se asocia con un tratamiento de infertilidad activo. Bajo su beneficio de recetas de medicamentos: terapias de medicamentos por vía oral o inyectables utilizadas en el tratamiento de los servicios de infertilidad cubiertos cuando ha sido aprobado para recibir dicho tratamiento y cuando los adquiere en una farmacia de la Red. Nuestra Lista de Medicamentos Preferidos incluye las terapias de medicamentos cubiertos. Exclusiones de servicios de infertilidad relacionadas: Los servicios de infertilidad para un Miembro que no vive en Massachusetts Cualquier procedimiento de infertilidad experimental tal como lo define la regulación vigente de Massachusetts Sustitución/o portador gestacional Reversión de esterilización voluntaria Cuidados de maternidad Para pacientes internados Cubrimos: Los servicios hospitalarios y de parto para la madre. La estadía para paciente internado de la madre se cubre durante al menos: o 48 horas después del parto vaginal o normal o 96 horas después del parto por cesárea Las decisiones para reducir la estadía para paciente internado de la madre y el bebé solo las toma el obstetra, pediatra responsable o la matrona enfermera calificada y la madre (y no mediante el plan). Cargos de guardería de rutina y cuidados del recién nacido* para un recién nacido saludable. Esto incluye: o Cuidados pediátricos o Circuncisión de rutina por parte de un Proveedor o Pruebas de control de la audición del recién nacido realizadas por un Proveedor Dentro de la Red antes de que el niño recién nacido (un bebé menor de tres meses de edad) es dado de alta del Hospital o según los estipulen las regulaciones del Massachusetts Department of Public Health. Una visita al hogar por parte de un Proveedor de la Red que es una enfermera, médico inscrito o una matrona enfermera titulada. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 27 * Para los recién nacidos, cubrimos los gastos de guardería de rutina y cuidados del recién nacido. El recién nacido debe inscribirse en el plan en un plazo de 30 Días a partir de la fecha de su nacimiento para que nosotros podamos cubrirle otros servicios Médicamente Necesarios. Cubrimos más visitas al hogar mediante los Proveedores Dentro de la Red cuando es Médicamente Necesario. Estas visitas al hogar pueden incluir educación parental, ayudar y enseñar a la madre a alimentar al bebé con las mamas o la mamila y las pruebas necesarias y adecuadas. Nota: Los cuidados que pudieran haberse previsto antes de abandonar el Área de Servicio no están cubiertos. Esto incluye pero no se limita a los partos fuera del Área de Servicio dentro del plazo de un mes desde la fecha del parto, como los cuidados de post-parto y los cuidados proporcionados al niño recién nacido. No hay cobertura fuera del Área de Servicio si tiene un parto o problemas de embarazo después de la semana No. 37 de embarazo o de que su Proveedor le indicó que usted corre el riesgo de tener un parto prematuro. Pacientes externos Cubrimos los siguientes servicios de maternidad para pacientes externos: Exámenes y pruebas prenatales, cuidados prenatales de rutina para pacientes externos, tales como evaluación y control de la evolución del embarazo, exámenes físicos y registro de peso y monitoreo de la presión sanguínea Exámenes y pruebas de post-parto, cuidados de postparto de rutina de la madre para pacientes externos. Esto incluye las consultas de lactancia Clases de partos: Usted debe obtener cuidados de maternidad para pacientes externos de su Proveedor Dentro de la Red. Su Proveedor Dentro de la Red debe ocuparse de la organización de los cuidados para pacientes externos. Bombas para los senos y suministros relacionados Fórmulas médicas Cubrimos las siguientes fórmulas médicas con Autorización Previa y en la medida que lo exija la ley de Massachusetts: Fórmulas enterales sin receta, recetadas por un Proveedor para usarlas en el hogar para el tratamiento de: o Mala absorción provocada por la enfermedad de Crohn o Colitis ulcerosa o Reflujo gastroesofágico o Motilidad gastroinstestinal o Pseudo obstrucción intestinal crónica o Enfermedades heredadas de aminoácidos y ácidos orgánicos Alimentos de bajos en proteínas: Cubrimos los productos alimenticios modificados para que sean 28 bajos en proteínas cuando lo receta un Proveedor y son Médicamente Necesarios para tratar enfermedades heredadas de aminoácidos y ácidos orgánicos Receta de fórmulas para el tratamiento de: o Fenilcetonuria y para proteger los fetos de las mujeres embarazadas que sufren de fenilcetonuria o Tirosinemia o Homocistinuria o Enfermedad urinaria de jarabe de arce o Acidemia propiónica o acidemia metilmalónica en bebés y niños Asesoría nutricional Cubrimos la asesoría nutricional cuando es Médicamente Necesaria. Esto incluye el diagnóstico, los servicios terapéuticos y de asesoría relacionados con la nutrición que entrega un dietista certificado o profesional nutriólogo para los fines de controlar la enfermedad. La asesoría nutricional incluye la evaluación inicial del estado nutricional seguida de visitas planificadas para las intervenciones dietéticas para tratar una enfermedad médica. Trasplante de órganos Cubrimos los trasplantes de órganos humanos, incluso los trasplantes de médula ósea, con la debida Autorización Previa. Los Miembros deben cumplir con los criterios estipulados por el Massachusetts Department of Public Health. Los trasplantes deben ser procedimientos quirúrgicos no experimentales provistos por un Proveedor Dentro de la Red. La cobertura incluye los costos del donante en vida y de un cadáver y los costos del donante en vida si no están cubiertos por la cobertura propia del donante. Nosotros no cubrimos los gastos para los Miembros que donan órganos a personas que no son Miembros o receptores de trasplantes que no son Miembros de Tufts Health Direct. Nosotros no cubrimos las búsquedas personales para la donación de órganos sólidos o de células madre fuera del banco de órganos. Aparatos ortopédicos Nosotros damos cobertura para dispositivos ortopédicos no dentales y otros dispositivos mecánicos o moldeados cuando son Médicamente Necesarios, excepto dispositivos orales. Cubrimos plantillas para zapatos solo para los Miembros con diabetes sin la debida Autorización Previa. Servicios de equipos terapéuticos de oxígeno y respiratorios Cubrimos equipos de terapia respiratoria y de oxígeno con la debida Autorización Previa, tales como: Sistemas de oxígeno líquido ambulatorios y sus reposiciones Aspiradores Nebulizadores activados por compresor Respiradores de presión positiva intermitente ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Dispositivos de oxígeno, gas de oxígeno y generadores de oxígeno y alquiler de equipos terapéuticos con oxígeno Para mujeres, incluidas las embarazadas Podiatría Cubrimos los servicios de podiatría no rutinarios que son Médicamente Necesarios para los Miembros cuando un Podiatra de la Red certificado brinda el servicio. Cubrimos los cuidados podológicos de rutina para los Miembros con diabetes. Servicios de cuidados de la salud preventivos Cubrimos los servicios preventivos de atención de la salud completamente en la medida que lo requiere la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. La lista que sigue de servicios preventivos de atención de la salud son los más comunes. Para obtener una lista completa y actualizada de servicios preventivos cubiertos de atención de la salud, por favor consulte nuestra lista de servicios preventivos en tuftshealthplan.com. Para niños Exámenes físicos, historial médico, mediciones, controles sensoriales, evaluación neuropsiquiátrica y controles de desarrollo y evaluación con los siguientes intervalos o Seis veces durante el primer año de vida del niño o Tres veces durante el segundo año de vida (uno a 2 años de edad) o Anualmente desde los 2 años de edad hasta los 5 (hasta que cumpla los 6 años de edad) Control hereditario y metabólico al momento de nacer Prueba para controlar la audición del recién nacido antes de que sea dado de alta del Hospital o maternidad Cuidados para el recién nacido para recién nacidos e hijos adoptivos correctamente inscritos, tales como defectos congénitos y anomalías de nacimiento con diagnóstico médico o nacimiento prematuro Inmunizaciones, pruebas de tuberculina, hematocritos, hemoglobina, control del nivel de plomo en la sangre u otras pruebas sanguíneas pertinentes y análisis urinario según las recomendaciones de un Proveedor Exámenes físicos de rutina para niños de 6 años de edad o mayores, incluyendo controles de la visión y audición Asesoría nutricional y educación de la salud Examen ginecológico de rutina. Esto incluye un control citológico de rutina (prueba de Papanicolaou) una vez por Año de Beneficios. Usted debe consultar un Proveedor de la Red (PCP, obstetra o ginecólogo), Enfermero Practicante o matrona enfermera titulada. Cuidados prenatales Mamografías iniciales para mujeres entre los 35 y 40 años de edad, y mamografías del control anual de rutina una vez por Año de Beneficios para mujeres mayores de 40 años de edad Además, Tufts Health Plan cubre como servicio preventivo a través de un Proveedor Dentro de la Red un programa de prevención de diabetes o enfermedades cardiovasculares en línea para personas que corren el riesgo de sufrir diabetes y/o enfermedades cardiovasculares. Para obtener más detalles, visite nuestro sitio web. Pruebas de laboratorio asociadas con los cuidados de maternidad de rutina: o Procedimientos de esterilización voluntaria o Bombas para los senos y suministros relacionados o Consejos para la lactancia del bebé y apoyo por parte de un Proveedor de la Red capacitado o Anticonceptivos recetados y sin receta listados en nuestra Lista de Medicamentos Preferidos, tal como se describe antes en la sección de servicios de planificación de la familia Protésicos Cubrimos algunos dispositivos protésicos, como la evaluación, fabricación, ajuste y la provisión y reparación de prótesis, con la debida Autorización Previa. Esto incluye: Prótesis de brazos, piernas y ojos Suministros Cubrimos suministros médicos desechables recetados que son Médicamente Necesarios usados para el tratamiento de una condición médica específica hasta los límites documentados en su “Resumen de Participación de Beneficios y Costos” sin Autorización Previa. Cuidados para la vista Para los adultos Exámenes médicos de rutina (uno por Año de Beneficios) y exámenes de laboratorio y radiografías de rutina relacionados Exámenes y controles de la audición de rutina Inmunizaciones preventivas de rutina recomendadas Las evaluaciones y procedimientos preventivos de rutina (por ejemplo, colonoscopías de evaluación ante la ausencia de síntomas, con o sin intervención quirúrgica) Cubrimos los exámenes ópticos de rutina para los Miembros una vez cada 24 meses por parte de oftalmólogos, optometristas que forman parte de nuestra Red. Para todos los Niveles del Plan, los Miembros con diabetes son elegibles y se les recomienda encarecidamente que se hagan sus exámenes de la vista anualmente. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 29 Programas de pérdida de peso Con la aprobación sus PCP, usted puede inscribirse en un programa de pérdida de peso. Cubriremos los primeros tres meses, sin incluir los gastos de iniciación y alimentos. Si recibe una factura por un Servicio Cubierto Es posible que usted reciba una factura por Copagos, Coaseguro y/o Deducibles por algúnos Servicio Cubierto o si reciba servicios que no son de emergencia por parte de un Proveedor Fuera de la Red sin Autorización Previa. Si recibe una factura que considera que es un error, no la pague y llámenos al 888-257-1985. Servicios no cubiertos Los servicios que no cubrimos incluyen, sin carácter limitativo, lo siguiente: Acupuntura (salvo para el tratamiento de abuso de sustancias) Retroalimentación biológica Servicios y procedimientos cosméticos, a menos que se requieran para recuperar una función corporal o corregir un impedimento físico funcional después de una lesión accidental, un procedimiento quirúrgico previo o un defecto congénito/de nacimiento. (Se requiere Autorización Previa. No se proporcionan beneficios exclusivamente con el objeto de que luzca mejor, ya sea que estos servicios tengan o no la finalidad de lograr que se sienta mejor consigo mismo o tratar una afección mental.) Cuidado de custodia Algunos tipos de Equipos Médicos Durables (DME, por sus siglas en inglés): o Ascensores o Equipos “auxiliares” o Equipos de hidromasaje, utilizados para relajación/ confort o Camas tipo hospital que requieren instalación en una casa o Equipos higiénicos cuyo fin principal no es de carácter médico o Equipos que no son médicos que se encuentran disponibles de otro modo para los Miembros cuyo fin principal no es de carácter médico o Levantadores de cama, que no son principalmente médicos o Camas y colchones no hospitalarios o Camas tipo hospital en tamaño matrimonial, queen y king o Cojines, almohadillas y almohadas, salvo si es Médicamente Necesario y otorgamos una Autorización Previa o Tacómetros de pulso Pruebas y evaluaciones educativas Exámenes solicitados por un tercero (por ejemplo, pruebas o exámenes físicos, siquiátricos y sicológicos 30 que solicite un tercero como un empleador, un tribunal o una escuela) Tratamiento experimental o de investigación Cuidado de rutina podiátrico/del pie, salvo lo estipulado en la página 29 Aparatos auditivos para Miembros mayores de 21 años de edad (consulte “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” para obtener más información) Corrección visual con láser o cualquier otra cirugía ocular para tratar un problema que un tratamiento adicional a la cirugía pueda corregir Servicios de Proveedores Fuera de la Red, a menos que otorguemos una Autorización Previa (excepto servicios de emergencia, que nunca necesitan Autorización Previa) Artículos de confort personal, como aires acondicionados, purificadores de aire, sillas sube escaleras, deshumificadores, radios, teléfonos y televisiones Reversión de esterilización voluntaria Cualquier servicio o insumo que no sea Médicamente Necesario Cargo de un Proveedor por concepto de envío y entrega, o copia de historiales Medicamentos, dispositivos, tratamientos y procedimientos cuya eficacia médica no ha sido demostrada Cuidado de rutina, incluso cuidado prenatal de rutina, cuando se encuentra fuera de nuestra Área de Servicio Servicios por lo que no se cobraría si no hubiese seguro Equipos especiales requeridos para fines deportivos o laborales Cualquier servicio dental que no sea de emergencia Un servicio o insumo que no cubre o instruye un Proveedor de Tufts Health Direct, excepto para servicios de emergencia Reemplazo de DME o prótesis por pérdida, daño intencional o negligencia Servicios para los cuales no proporcionamos la Autorización Previa requerida Servicios dentales pediátricos* * Esta política no incluye la cobertura de servicios de odontología pediátrica según lo requerido por la Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio. La cobertura del nivel adecuado de servicios de odontología pediátrica puede adquirirse como un plan independiente. Usted puede comprar un plan dental independiente aprobado por el exchange que incluye el nivel adecuado de cobertura para servicios de odontología pediátrica de productos ofrecidos por el Health Connector. Si usted está comprando esta cobertura directamente de Tufts Health Plan (no a través del Health Connector), esta política sólo se ofrecerán cuando Tufts Health Plan este razonablemente se asegurado de que usted y su familia están cubiertos por un plan dental independiente con el nivel requerido de cobertura para servicios de odontología pediátrica. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Gestión de Cuidados de la Salud La Gestión de Cuidados de la Salud abarca todo lo que hacemos para ayudarle a mantenerse bien y a mejorar su salud. Aceptamos y evaluamos todas las derivaciones a nuestro programa de Gestión de Cuidados de la Salud. Nuestros servicios de Gestión de Cuidados de la Salud pueden incluir ayudarle a programar y acudir a citas, obtener su información de salud y coordinar su cuidado con su o sus Proveedores. La Gestión de Cuidados de la Salud incluye cuatro tipos principales: Apoyo a la salud y al bienestar Programas de control de enfermedades Transición de cuidados de la salud La gestión de cuidados integrados, incluyendo gestión de cuidados de la salud para Miembros con necesidades de atención complejas, gestión clínica intensiva (ICM, por sus siglas en inglés), gestión de la atención social y extensión comunitaria clínica La Gestión de Cuidados de la Salud no reemplaza el cuidado que recibe de su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) u otros Proveedores, pero permite apoyarlo. Recuerde programar visitas periódicas y constantes con sus Proveedores. Nuestros administradores de cuidados de la salud trabajan con sus Proveedores para coordinar su cuidado y asegurarse de que usted reciba el cuidado que necesita en el momento en que lo necesita. Para ayudarnos con esto, asegúrese de devolver el Formulario Su Salud que le enviamos. Llámenos al 888-257-1985 para hablar con nuestro equipo de Gestión de Cuidados de la Salud, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., o a nuestro servicio de turno en la noche y los fines de semana. Apoyo a la salud y al bienestar Entrenamiento de salud para problemas crónicos Entendemos lo importante que es para usted sentir que tiene el control de su salud. Aprender a tomar el control de su salud si tiene un problema de salud crónico permanente (como diabetes o asma) puede ser abrumador. Puede usar nuestros servicios de entrenamiento de salud gratuitos para ayudarle. Aprenda de qué modo nuestro entrenamiento de salud puede ayudarle a sentirse bien respecto de las decisiones de cuidados de la salud que toma. Visítenos en tuftshealthplan.com o llame a nuestra Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine al 888-MY-RN-LINE (888-697-6546) para consultar por nuestros servicios de entrenamiento de salud: Entrenamiento de salud personalizado Nuestros instructores de salud son profesionales de la salud especialmente capacitados que están disponibles de lunes a sábado, de 8 a.m. a 9 p.m., para hablar con usted acerca de sus inquietudes inmediatas o cotidianas en materia de salud. Información de salud valiosa Disponemos de artículos de fácil comprensión sobre miles de temas médicos en tuftshealthplan.com. Recordatorios saludables durante el año Según sus necesidades médicas, podemos enviarle recordatorios acerca de importantes pruebas o información que debe comentar con sus Proveedores. Programa de salud maternal y del niño Trabajamos estrechamente con usted y sus Proveedores a fin de garantizar que reciba cuidado prenatal continuo si está embarazada. Asimismo, podemos ayudar a coordinar el cuidado que necesite después de tener a su bebé. Para obtener información acerca de los beneficios y servicios que ofrecemos a los Miembros de Tufts Health Direct que están embarazadas, lea la página 27. Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine Tenemos una Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, para ayudarle si tiene preguntas sobre salud, 24 horas al Día, siete Días a la semana. Cuando llama a nuestra Línea de Enfermera al 888-MY-RN-LINE (888-697-6546) (TTY: 800-942-1859), puede hablar con un profesional de cuidados de la salud certificado preocupado y comprensivo sin costo alguno. Los Miembros del personal de la Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, pueden proporcionarle información médica general y apoyo en temas de cuidados de la salud, como síntomas, diagnósticos, tratamientos, pruebas, resultados de pruebas y procedimientos que ordene su Proveedor. El personal de la Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, no da consejos médicos y no reemplaza a sus Proveedores. Ayuda para dejar de fumar Los Miembros de Tufts Health Direct pueden obtener medicamentos de su médico y orientación del Massachusetts Tobacco Cessation & Prevention Program para ayudarles a dejar de fumar. Para obtener más información acerca de cómo dejar de fumar, hable con su PCP. Programas de control de enfermedades Queremos ayudarle a que reciba los mejores cuidados de la salud posible. Utilizamos pautas basadas en pruebas (pautas basadas en la mejor investigación) en nuestros programas de gestión de enfermedades. Estos programas le ayudan a vivir de la manera más sana y a sentirse lo mejor posible. Contamos con personal experto en muchos temas de salud, de modo que podemos conectarlo con recursos informativos y de la comunidad que realmente puede utilizar. Para obtener más información, visítenos en tuftshealthplan.com Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 31 o llámenos al 888-257-1985. Tenemos programas de gestión de enfermedades para el asma y la diabetes. Transición de cuidados de la salud Asma Hay mucho que podemos hacer para ayudar a evitar que el asma lo desanime. En conjunto con su Proveedor, podemos ayudarle a evitar viajes a la sala de emergencias y a disfrutar plenamente de su vida. Con nuestro programa gratuito de educación en asma en el hogar, incluso podemos enviar a una enfermera a su casa para ayudarle a comenzar. La enfermera puede darle información y herramientas para que pueda entender el asma y sus causas, factores desencadenantes y síntomas. Una enfermera de visita a domicilio también puede ayudarle a: Aprender cómo detectar las señales de advertencia de un ataque antes de que suceda Buscar problemas en su casa que pueden empeorar su asma Hablar con usted acerca de un plan de acción del asma Revisar y educarlo acerca de sus medicamentos Tomar otras medidas para asegurarse de que reciba cualquier otro servicio que pueda necesitar La enfermera de visita a domicilio, con nuestra Autorización Previa, también puede solicitar insumos, como colchones y fundas de almohadas para usted. Si tiene asma o cree que tiene asma, comuníquese con nuestro administrador del programa de asma hoy al 888-257-1985. Diabetes Nuestro programa de diabetes cuenta con personal disponible para ayudarle a controlar la diabetes tipo 1, tipo 2 y gestacional. Cubrimos insumos y análisis de laboratorio para la diabetes, como pruebas de HbA1c y de lípidos, así como exámenes oculares con pupila dilatada. Uno de nuestros médicos clínicos especializados en diabetes puede coordinar su cuidado con su PCP y los Especialistas que desee visitar. También puede usar nuestros programas de Salud Conductual y de gestión de la atención social. Si lo necesita, puede tomar clases aprobadas por la Asociación Americana de la Diabetes. Nos mantenemos en contacto con nuestros Miembros con diabetes. Podemos enviarle información útil, como información acerca de los motivos por los cuales algunas pruebas son importantes y cómo puede controlar mejor la diabetes. También podemos llamar para recordarle acerca de los análisis de laboratorio anuales y las citas con el PCP. Hay disponibles servicios de Visiting Nurse Association para ayudarle a obtener los cuidados de la salud continuos necesarios. También ofrecemos, si es pertinente, educación en diabetes si no está confinado en su hogar. 32 Cuando sale de un centro de cuidados que atiende las 24 horas (como un Hospital de cuidados intensivos, un Hospital de Rehabilitación, una unidad de cuidados transitorios o un Centro de Enfermería Especializada), nuestro equipo de cuidados de la salud le ayudará con su transición de necesidades de cuidado (el cuidado atención que necesita para ayudarle a mejorarse). Nuestro equipo de cuidados de la salud trabaja con Proveedores auxiliares para asegurarse de que usted reciba los servicios que necesita en el momento en que los necesita. Los Proveedores auxiliares incluyen una agencia de Visiting Nurse Association u otra agencia de atención a domicilio y Proveedores de Equipos Médicos Durables. El plan de transición o el plan de transición de cuidados también incluyen: Proporcionar información educativa acerca de su afección, su medicamento y el control de su enfermedad y qué puede esperar Proporcionarle gestión de cuidados de la salud individual e integrada Desarrollar un plan para ayudarle a obtener los servicios que necesita Coordinar las necesidades de cuidado con sus Proveedores Su Proveedor puede pedirnos que le proporcionemos servicios de transición de cuidados al visitar tuftshealthplan.com o llamar al 888-257-1985. Servicios de cuidados de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Tenemos diferentes niveles de servicios de Salud Conductual, según qué tipo y cuántos servicios necesita, y/o afección médica tenga. Puede buscar una lista de estos servicios (incluidos servicios de pacientes internados, pacientes externos, trastorno de consumo de sustancias y servicios de derivación) en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” al final de este manual. No necesita Autorización Previa para las primeras 12 visitas a terapia de Salud Conductual como paciente externo cada Año de Beneficios. Puede buscar una lista de Proveedores de Salud Conductual que pueden prestar estos servicios en tuftshealthplan.com o puede llamarnos al 888-257-1985. Los médicos clínicos de Salud Conductual de Tufts Health Plan son médicos clínicos certificados que pueden ayudarle al: Supervisar su tratamiento Revisar su necesidad de cuidado continuo Participar con su equipo de cuidados de la salud sobre la planificación del alta Proporcionarle información acerca de servicios comunitarios ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. En conjunto, podemos ayudar a garantizar que reciba el mejor cuidado. Queremos: Continuar mejorando tanto su salud como la salud de su familia Garantizar que tenga acceso oportuno y fácil al nivel adecuado de cuidado de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Que participe en la planificación de su tratamiento y en su recuperación Asegurar que su cuidado siga sin interrupciones si cambia de Proveedores o de planes Coordinar sus cuidados de la salud entre sus Proveedores y, con su consentimiento, asegurar que su PCP y sus Proveedores de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) compartan información importante acerca de diagnósticos, medicamentos y/o tratamientos En cualquier momento, si tiene una Emergencia de Salud Conductual, llame al 911 o visite su sala de emergencias local. Para consultar una lista completa de salas de emergencias en el estado, visítenos en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Gestión de cuidados integrados de la salud Si es pertinente, nuestros administradores de cuidado de Salud Conductual, cuidado médico y atención social trabajan estrechamente con usted y entre sí para coordinar el cuidado que necesita. Denominamos a esto un modelo de gestión de cuidados integrados de la salud. Está diseñado para garantizar que reciba el mejor cuidado y los mejores resultados posibles. Promotores de salud Este equipo entiende cómo trabajar con usted si tiene necesidades de cuidados de la salud especiales. Ellos se cerciorarán de que reciba cuidado en el lugar correcto para que pueda mejorarse y mantenerse sano. Esto incluye cuidado a domicilio, en el consultorio de un Proveedor, en un Hospital, en la escuela, en persona o por teléfono. Nuestro equipo trabajará con usted para: Responder sus preguntas Abordar sus necesidades Desarrollar un plan para que se sienta mejor Supervisar su salud Algunos administradores de cuidados de la salud realizan visitas a domicilio, explican cómo controlar una afección y coordinar servicios y equipos. Otros administradores de cuidados de la salud también pueden ayudar con necesidades médicas, de Salud Conductual, sociales y financieras. Servicios de Gestión de Cuidados de la Salud Ofrecemos cuatro tipos de servicios de Gestión de Cuidados de la Salud: Gestión de cuidados de la salud complejo Gestión clínica intensiva (ICM) de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Gestión de atención social Extensión comunitaria clínica Gestión de cuidados complejos de la salud La gestión de cuidados integrados de la salud puede ser de utilidad si tiene necesidades y afecciones médicas complejas y/o específicas, como por ejemplo: Una discapacidad física Una afección médica especial como un embarazo de alto riesgo, cáncer o VIH/SIDA Un problema de salud conductual Cualquier otra afección médica crónica Nuestro programa de gestión de cuidados complejos es para Miembros con afecciones de larga duración difíciles de controlar, inestables y/o frágiles. Los Miembros inscritos en estos programas recibirán ayuda de un equipo de profesionales de cuidados de la salud dedicados que pueden ayudarles a mejorarse y mantenerse sano. Asimismo, pueden ayudarle a identificar, reducir o eliminar barreras sociales para un cuidado adecuado. La gestión de cuidados integrados de la salud puede ayudarle a: Obtener información de salud de un administrador de cuidado Averiguar qué recursos y beneficios puede obtener Trabajar con uno de nuestros administradores de cuidado para coordinar su atención con su(s) Proveedor(es) Los Miembros con las siguientes afecciones pueden beneficiarse de nuestros servicios de gestión de cuidados complejos: Varias afecciones de salud que son difíciles de controlar Necesidades de cuidados intensivos Cáncer VIH/SIDA Trasplante de órganos Discapacidad o impedimento grave Nuestro equipo de profesionales de cuidados de la salud dedicados incluye: Profesionales de enfermería Enfermeras Médicos clínicos de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Administradores de atención social Nuestros administradores de cuidado pueden darle información valiosa y ayudar a coordinar su atención. Llame al 888-257-1985 para hablar con un administrador de cuidado. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 33 Gestión clínica intensiva (ICM) de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Podemos ofrecerle ICM de Salud Conductual si: Tiene problemas graves de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Tiene dos o más hospitalizaciones por Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) durante un período de dos meses No ha accedido o no puede acceder a servicios comunitarios Experimenta un evento catastrófico Tiene un historial de hospitalizaciones múltiples Se le diagnostica con una enfermedad mental grave Tiene necesidades especiales o problemas culturales que requieren que varias agencias coordinen la prestación de los servicios Llámenos al 888-257-1985 si desea obtener más información o si tiene preguntas acerca de la ICM de Salud Conductual y sobre cómo determinamos el cuidado que aprobamos. Gestión de atención social Nuestro equipo de gestión de atención social puede ayudarle con problemas más allá de los cuidados de la salud. Los administradores de atención social están aquí para ayudarlo con cualquier cosa en su vida que pueda afectar su salud, incluso obtención de cuidados de la salud. Los administradores de atención social pueden ayudarle a: Solicitar beneficios como Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) y Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI, por sus siglas en inglés) Buscar un albergue de emergencia Acceder a servicios comunitarios en conjunto con los servicios que ofrecemos Obtener información acerca de los programas que ayudan a pagar los servicios públicos (electricidad o calefacción) Ubicar grupos de apoyo para personas con discapacidad Buscar servicios en escuelas Acceder a recursos de Salud Conductual Llámenos al 888-257-1985 si desea obtener más información o si tiene preguntas acerca de nuestros servicios de gestión de atención social. Extensión comunitaria clínica Nuestro programa de extensión comunitaria clínica es un programa de dos a seis semanas que le ayudará a familiarizarse e involucrarse con: Servicios de cuidados de la salud preventivos Programas de mantenimiento de salud Recursos comunitarios que están disponibles para usted como Miembro de Tufts Health Plan 34 Nuestro equipo de extensión comunitaria clínica puede: Ponerlo en contacto con nuestros programas que lo ayudan con cualquier necesidad o afección médica Ayudarlo a buscar un médico Apoyarlo para que reciba alimentos, transporte y/o vivienda Asegurarse de que conozca los beneficios que puede obtener Revisaremos su situación y luego lo cambiaremos a otro programa de Gestión de Cuidado de la Salud, si creemos que es necesario. Llámenos al 888-257-1985 si desea obtener más información o si tiene alguna pregunta acerca del programa de extensión comunitaria clínica. Gestión de la Calidad Nuestro compromiso es velar por que reciba un cuidado de la salud de alta calidad en el lugar correcto, en el momento adecuado y con los mejores resultados posibles. Nuestra Descripción del Programa de Gestión y Mejoramiento de la Calidad (QMIPD, por sus siglas en inglés), que se produce anualmente, es: Una descripción general de nuestros métodos y medidas de mejoramiento y Gestión de la Calidad Una descripción general de alto nivel de nuestros programas y actividades de gestión de cuidados de la salud y enfermedades Un resumen de nuestro trabajo enfocado en la seguridad de nuestros pacientes Esta QMIPD incluye: Una descripción de nuestros programas de Gestión de la Calidad, los recursos dedicados a los programas, la estructura de los programas y su órgano rector Aspectos de los cuidados de la salud y de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) de nuestro programa de calidad Un análisis de nuestra encuesta anual a los Miembros que evalúa su satisfacción con el acceso a: o Servicios de especialistas o Servicios Auxiliares como análisis de laboratorio o Servicios de hospitalización o Equipos Médicos Durables o Otros Servicios Cubiertos Objetivos para la prestación de servicios a nuestros Miembros cultural y lingüísticamente diversos y a Miembros con necesidades médicas complejas Tenemos el compromiso de mejorar los Servicios Culturales Lingüísticos Adecuados (CLAS, por sus siglas en inglés) y reducir las diferencias en términos de atención médica. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. define la competencia cultural como la capacidad para: ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. • Entender las características sociales, lingüísticas, morales, intelectuales y conductuales de una comunidad o población • Traducir este entendimiento de manera sistemática para mejorar la eficacia de la prestación de cuidados de la salud a poblaciones diversas Las Evaluaciones de los Programas de Gestión y Mejoramiento de la Calidad y Gestión de Utilización documentan nuestro éxito en el logro de mejoras medibles en la calidad del cuidado y los servicios. Algunos de nuestros logros de calidad destacados incluyen: • Durante las calificaciones de 2015 – 2016, obtuvimos una calificación de 4.5 sobre 5 entre los planes de seguro médico según las Calificaciones de Planes de Seguro Médico de Medicaid del National Committee for Quality Assurance (NCQA, por sus siglas en inglés), y fuimos el plan médico de Medicaid No. 1 en los EE.UU. durante 2014 – 2015. La Acreditación de Planes de Salud del NCQA se desarrolla con la colaboración y el apoyo de planes de salud, compradores, sindicatos y grupos de consumidores. Es la fuente independiente más confiable e integral para evaluar la calidad y el valor de los cuidados de la salud. la salud, tomamos decisiones coherentes y objetivas. Los Proveedores que ejercen a nivel local crean pautas clínicas y criterios de revisión de utilización. Asimismo, utilizamos normas que desarrollan las organizaciones de acreditación nacional. Revisamos estas pautas cada año, o con más frecuencia a medida que nuevos medicamentos, tratamientos y tecnologías son generalmente aceptados. Siempre vemos lo que es mejor para usted primero. Si tiene preguntas acerca de la UM o si desea obtener más información sobre cómo determinamos el cuidado que aprobamos, llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto días feriados. Nuestro personal está disponible para conversar acerca de los problemas de utilización durante este horario de atención, así como también para responder a correos de voz y faxes. Si deja un correo de voz y envía un fax fuera del horario de atención, responderemos al siguiente día hábil. Si tiene alguna inquietud acerca de la calidad del cuidado que recibe de un Proveedor de Tufts Health Plan o los servicios que ofrecemos, llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Gestión de Utilización La finalidad de nuestro programa de Gestión de Utilización (UM, por sus siglas en inglés) es administrar los costos del cuidado de la salud al revisar si algunos otros servicios médicos, insumos y medicamentos son Médicamente Necesarios. Asimismo, revisamos si se están proporcionando de la manera más rentable y clínicamente adecuada. Basamos todas las decisiones de UM sobre la idoneidad del cuidado y su cobertura. No recompensamos a los Proveedores, personal clínico de UM o consultores por negarse a brindar cuidado. No ofrecemos a los Proveedores de Network, personal clínico de UM o consultores dinero o incentivos financieros que puedan disuadirlos de poner a su disposición un determinado servicio. Revisión de Utilización — pautas clínicas y criterios de revisión Los criterios de revisión de utilización son pautas certificadas que se utilizan para determinar si los servicios solicitados cumplen las normas aceptadas a nivel nacional. Para conocer el estado o los resultados de las decisions de la revisión de utilización, llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto días feriados, o ingrese a Tufts Health Member Connect. Al decidir qué servicios son mejores para sus necesidades de cuidados de Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 35 EXTRAS de Tufts Health Direct Para que pueda estar lo más sano posible, lo recompensamos con Tufts Health Direct EXTRAS. Consulte la siguiente tabla para obtener detalles acerca de los EXTRAS gratis y con descuento y cómo obtenerlos. Debe ser un Miembro actual y elegible de Tufts Health Direct para obtener los EXTRAS que proporcionamos a nuestros Miembros. Sin embargo, pueden aplicarse algunas restricciones, y nos reservamos el derecho de cambiar o detener la provisión de un EXTRA en cualquier momento. EXTRAS gratis y con descuento Tarjeta de recompensas de salud de $55 Qué es Si visita a su médico para un control anual, obtendrá una tarjeta de recompensas de salud de $55 que podrá utilizar para realizar compras relacionadas con la salud (como solución para lentes de contacto o vendajes) en farmacias participantes, supermercados, tiendas de descuento e incluso el consultorio del médico para Copagos. Cómo obtenerlo • Programe un control anual con su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) • Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para obtener el formulario que su PCP debe completar y firmar para recibir la recompensa • Complete su información y lleve el formulario de recompensa a su control anual • Pida al PCP que firme y feche el formulario para demostrar su visita • Saque una copia del formulario y guárdela • Envíe por correo el formulario completo a: Tufts Health Plan Attn: Member Services P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 • Revise en su correo su tarjeta de recompensas de salud, que debe llegar dentro de seis a ocho semanas NOTA: Debe ser Miembro de Tufts Health Plan en el momento de la visita al médico y cuando procesemos su formulario de recompensa. Puede recibir una tarjeta de recompensas de salud cada 12 meses. La tarjeta tiene una validez de tres meses a partir de la fecha en que se la enviemos. 36 ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. EXTRAS gratis y con descuento Tarjeta de recompensas de salud para diabetes de $25 Qué es Si tiene diabetes, queremos ayudarle a controlarla. Le daremos una tarjeta de recompensas de salud de $25 por acudir a cinco controles de rutina para la diabetes: Un examen ocular Dos pruebas para medir el nivel de azúcar en la sangre (HbA1c) Una prueba de proteína Una prueba de colesterol en la sangre Cómo obtenerlo • Llámenos al 888-257-1985 y pida hablar con un miembro de nuestro personal. Le enviaremos un formulario con una lista de exámenes de diagnóstico que debe realizarse en un año calendario. Estos exámenes le permitirán controlar la diabetes. También puede obtener el formulario en tuftshealthplan.com. • Visite a su PCP, realícese las pruebas y complete el formulario • Pida a su PCP que firme el formulario • Saque una copia del formulario y guárdela • Envíe por correo el formulario completo a: Tufts Health Plan Attn: Member Services P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 o Revise en su correo su tarjeta de recompensas de salud de $25, que debe llegar dentro de cuatro a seis semanas NOTA: Debe ser Miembro de Tufts Health Plan cuando se realice los cinco exámenes de diagnóstico y cuando procesemos su formulario. Puede recibir una tarjeta de recompensas de salud de $25 cada 12 meses por realizarse estos cinco exámenes. La tarjeta tiene una validez de tres meses a partir de la fecha en que se la enviemos. Reembolso por acupuntura Si paga servicios de un acupunturista certificado, le devolveremos hasta $150. NOTA: La acupuntura no es un servicio médico cubierto, salvo para el tratamiento de abuso de sustancias, y usted será responsable del pago. • Visite a un acupunturista certificado • Asegúrese de tener el recibo de su acupunturista, y de que incluya el número de licencia del acupunturista • Visite tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985 para obtener el formulario que necesita para el reembolso • Saque una copia del formulario y recibo, y guárdela • Envíe por correo el formulario completo y el recibo a: Tufts Health Plan Attn: Member Services P.O. Box 9194 Watertown, MA 02472-9194 • Revise en su correo su reembolso de hasta $150, que debe llegar dentro de seis a ocho semanas NOTA: Debe ser Miembro de Tufts Health Plan cuando reciba los servicios de acupuntura y cuando procesemos su formulario. Los Miembros pueden recibir un reembolso de hasta $150 cada 12 meses. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 37 Medicamentos y procedimientos experimentales y/o de investigación A medida que surgen nuevas tecnologías, tenemos una manera para determinar si cubrir o no procedimientos nuevos (experimentales), incluso ensayos clínicos. Antes de decidir cubrir nuevos procedimientos, equipos o recetas de medicamentos, verificamos su grado de seguridad y cómo funcionan estos tratamientos. Nuestro equipo de gestión médica, liderado por nuestro director médico, toma todas las decisiones respecto de la cobertura de procedimientos experimentales y/o de investigación. Si tiene preguntas acerca de nuestro programa o nuestros beneficios farmacéuticos, llámenos al 888-257-1985. Cómo resolver las inquietudes Consultas Una Consulta es una pregunta o solicitud que usted puede tener acerca de la forma en que trabajamos. Como Miembro de Tufts Health Plan, usted tiene derecho a hacer una Consulta en cualquier momento. Resolveremos sus Consultas de forma inmediata, o a más tardar, dentro de un día hábil del Día en que la recibamos. Le informaremos la resolución el Día en que resolvamos su Consulta. Quejas Si no está satisfecho en términos de alguna acción u omisión de Tufts Health Plan, tiene derecho a presentar una Queja. Esto significa que puede decirnos por qué no está satisfecho, y revisaremos la situación y la solucionaremos. (Si no está satisfecho en cuanto a una Determinación Adversa, puede presentar una Apelación; consulte la siguiente sección.) Puede presentar una Queja hasta 180 Días después de la acción u omisión que le inquiete, y puede presentarla por cualquier motivo, como: Si no está satisfecho con la calidad del cuidado o los servicios que recibe Si uno de sus Proveedores o uno de nuestros empleados son maleducado con usted Si cree que uno de sus Proveedores o uno de nuestros empleados no respetaron sus derechos Si no está de acuerdo con nuestra decisión de ampliar el plazo para tomar una decisión sobre una Autorización o una decisión Apelación Interna Estándar o Apelación Interna Expedita Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no agilizar una solicitud de Apelación Interna Estándar 38 Su Representante Autorizado, si identifica a alguno, puede presentar una Queja en su nombre. Puede nombrar a un Representante Autorizado al enviarnos un Formulario de Representante Autorizado de Tufts Health Direct firmado. Puede obtener un formulario en tuftshealthplan.com, o llamando a nuestro Equipo de Servicios para Miembros o nuestro equipo de apelación y queja al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Si no recibimos su Formulario de Representante Autorizado de Tufts Health Direct firmado dentro de 30 Días de otra persona que presenta una Queja en su nombre, ignoraremos la Queja. Cómo presentar una Queja Usted o su Representante Autorizado pueden presentar una Queja de las siguientes maneras: Teléfono — llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. TTY/TTD — las personas con problemas de audición pueden llamar a nuestra línea TTY al 888-391-5535, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Correo — envíe por correo una Queja a: Tufts Health Plan, Attn: Appeal and Grievance Team, P.O. Box 9194, Watertown, MA 02471-9194 Correo electrónico — envíe una Queja por correo electrónico a través de la sección “Contáctenos” de nuestro sitio web en tuftshealthplan.com Fax — envíe una Queja por fax al 857-304-6308 Personalmente — visite nuestra oficina en 705 Mount Auburn Street (Watertown, Mass.), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto días feriados Una vez que presente una Queja: Le informaremos a usted o a su Representante Autorizado que recibimos su Queja mediante el envío de un aviso escrito dentro de un día hábil Revisaremos y resolveremos su Queja dentro de los 30 Días siguientes a que recibamos su Queja Le informaremos a usted o a su Representante Autorizado por escrito el resultado de su Queja, que incluirá la información que consideramos y explicaremos nuestra decisión Proporcionaremos servicios de intérprete, si es necesario Apelaciones Como Miembro de Tufts Health Direct, usted o su Representante Autorizado tienen el derecho de solicitar una Apelación Interna Estándar si no está de acuerdo con una Determinación Adversa. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Teléfono — llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Nota: Si alguien intenta solicitar una Apelación incluyendo una Apelación Interna Expedita, en su nombre y usted no nos ha enviado un Formulario de Representante Autorizado para esa persona, le informaremos por escrito que se ha presentado una solicitud y le enviaremos una copia del Formulario de Representante Autorizado para que lo firme y lo envíe a nuestras oficinas. No tomaremos otras medidas hasta que recibamos el Formulario de Representante Autorizado. Si no envía el formulario, desestimaremos la solicitud, a menos que un Proveedor haya solicitado una Apelación Interna Expedita. TTY/TTD — las personas con problemas de audición pueden llamar a nuestra línea TTY al 888-391-5535, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Continuación de servicios durante el proceso de apelación Cómo solicitar una Apelación Interna Estándar Usted o su Representante Autorizado pueden solicitar una Apelación Interna Estándar dentro de los 180 Días siguientes a una Determinación Adversa de las siguientes maneras: Correo — envíenos por correo una solicitud de Apelación Interna Estándar, con una copia de la notificación de Determinación Adversa y cualquier información acerca de la Apelación Interna Estándar, a: Tufts Health Plan, Attn: Appeal and Grievance Team, P.O. Box 9194, Watertown, MA 02471-9194 Correo electrónico — envíe una Apelación Interna Estándar por correo electrónico a través de la sección “Contáctenos” de nuestro sitio web en tuftshealthplan.com Fax — solicite una Apelación Interna Estándar por fax al 857-304-6321 Personalmente — visite nuestra oficina en 705 Mount Auburn Street (Watertown, Mass.), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., excepto días feriados Si bien tiene 180 Días para solicitar una Apelación Interna Estándar, le animamos a que lo haga lo antes posible. Nosotros lo haremos saber que recibimos su solicitud de Apelación Interna Estándar mediante el envío de una notificación por escrito dentro de un día laboral, o de 48 horas, lo que sea menor. Otras personas que pueden solicitar una Apelación Interna Estándar en su nombre Su Representante Autorizado puede solicitar una Apelación Interna Estándar en su nombre. Debe informarnos por escrito si su Representante Autorizado solicitará una Apelación Interna Estándar en su nombre. Puede nombrar a un Representante Autorizado al enviarnos un Formulario de Representante Autorizado de Tufts Health Direct firmado. Puede obtener un formulario llamando a nuestro Equipo de Servicios para Miembros o a nuestro equipo de apelación y queja al 888-257-1985. También puede encontrar este formulario en tuftshealthplan.com. Si ha recibido un Servicio Cubierto y dejamos de cubrir el servicio, continuaremos la cobertura impugnada a nuestro costo hasta el final del proceso de apelación. Esto sucederá siempre que su Representante Autorizado solicite la Apelación Interna Estándar en forma oportuna. Tendrá que seguir pagando su parte de la participación en los costos, de acuerdo con lo indicado en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios”. La continuación de la cobertura o los servicios solo incluye los servicios que aprobemos. Plazos estándar para las Apelaciones Internas Estándar Revisaremos y tomaremos una decisión acerca de su solicitud de Apelación Interna Estándar dentro de 30 Días* a partir de la fecha en que recibamos su solicitud. Podemos solicitar una ampliación del plazo si necesitamos más información. El tiempo adicional no será superior a 30 Días. Revisión de historiales médicos como parte de la Apelación Interna Estándar Puede enviarnos comentarios escritos, documentos u otra información relacionada con su Apelación Interna. Si debemos revisar más historiales médicos, el período de Apelación Interno Estándar de 30 Días comienza cuando usted o su Representante Autorizado nos envían una autorización firmada para la divulgación de historiales médicos e información sobre tratamientos, conforme sea necesario. Si no nos proporciona esta autorización dentro de los 30 Días* siguientes a que recibamos su solicitud de Apelación Interna Estándar, podemos emitir una decisión sobre la Apelación Interna Estándar sin revisar una parte o la totalidad de los historiales médicos. Usted tiene derecho a revisar su expediente del caso, incluyendo información como historiales médicos y otros documentos y registros que consideremos durante el proceso de Apelación. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 39 después de recibir dicho pedido. Las circunstancias exigentes existen cuando un Miembro: Apelaciones Internas Expeditas Usted o su Representante Autorizado pueden solicitar una Apelación Interna Expedita (rápida) si un Proveedor cree que nuestro plazo estándar de 30 Días: Puede dañar gravemente su vida, salud o capacidad para recuperar su funcionamiento máximo Le causará un fuerte dolor, el cual no se puede controlar de manera adecuada sin el servicio solicitado Usted o su Representante Autorizado pueden solicitarnos una Apelación Interna Expedita en forma oral, por escrito o en forma personal, en lugar de solicitar una Apelación Interna Estándar. Usted o su Representante Autorizado también pueden solicitar una revisión externa expedita de la Office of Patient Protection (OPP, por sus siglas en inglés) de Massachusetts al mismo tiempo que solicita una Apelación Interna Expedita. Para obtener más información, consulte las secciones sobre Revisiones Externas Expeditas a partir de la página 41. * Cualquier Apelación, incluso una Apelación Interna Expedita, sobre la cual Tufts Health Plan no haya tomado una decisión dentro de los límites especificados, se decidirá en su favor. Los límites de tiempo incluyen cualquier ampliación que se haya realizado de acuerdo mutuo por escrito entre usted o su Representante Autorizado y Tufts Health Plan. Existen tres situaciones en las que podemos revisar una Apelación Interna Estándar de manera rápida, y cada situación tiene un requisito de tiempo determinado dentro del que debemos tomar una decisión sobre la Apelación Interna Estándar: Si es paciente en un Hospital, debemos emitir una decisión antes de que se le dé de alta del Hospital. Si un Proveedor nos informa por escrito que un retraso en la obtención del servicio o insumo solicitado puede significar un riesgo de daño importante para usted, debemos emitir una decisión dentro de 72 horas. Nota importante sobre los medicamentos recetados: Si su Proveedor piensa que es Médicamente Necesario que usted tome los medicamentos que no son parte del formulario o restringidos bajo cualquiera de los programas de gestión de farmacia de Tufts Health Plan, él o ella pueden presentar un pedido de cobertura. Nosotros evaluaremos el pedido y le enviaremos una notificación de nuestra determinación de cobertura dentro de las 72 horas de haber recibido el pedido. Nosotros aprobaremos el pedido si cumple nuestras directrices de cobertura. Para más información, puede llamar a Servicios para Miembros. Por favor, tome nota: Usted o el Proveedor que lo receta pueden pedir un proceso de excepción acelerado basado en circunstancias exigentes. Nosotros notificaremos a usted y a su Proveedor que lo receta nuestra determinación a más tardar en 24 horas 40 o Sufre de una condición médica que pudiera seriamente poner en peligro su vida, salud, o capacidad de recuperar una función máxima; o o Cumple un curso de tratamiento usando un medicamento que no pertenece al formulario. Si solicita Equipos Médicos Durables, emitiremos una decisión dentro de 48 horas*, o menos tiempo si el Proveedor especifica un tiempo razonable. Si usted está terminalmente enfermo, nosotros debemos evaluar su Apelación Interna Estándar o Queja dentro de cinco días, a menos que el pedido sea por servicios necesitados con urgencia, en cuyo caso, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas. Si la Apelación Interna Expedita confirma la denegación de la cobertura o del tratamiento relacionados con la enfermedad terminal, permitiremos que usted o su Representante Autorizado soliciten una conferencia. Programaremos la conferencia en un plazo de 10 días hábiles después de haber recibido una solicitud. La conferencia se llevará a cabo dentro de los cinco días hábiles siguientes a la solicitud si el Proveedor tratante determina, previa consulta con un director médico de Tufts Health Plan, que la eficacia del tratamiento o los insumos propuestos, o cualquier tratamiento o insumos alternativos, se reduciría considerablemente si no se facilitan a la mayor brevedad posible. Usted y/o su Representante Autorizado pueden asistir a la conferencia. Aviso escrito de las decisiones sobre Apelaciones Le informaremos por escrito nuestras decisiones sobre Apelaciones. En el caso de Decisiones Negativas, este aviso incluirá una explicación clínica de la decisión y/e: Incluirá información específica sobre la cual se basó una Determinación Adversa Analizará sus síntomas o afección, diagnóstico y los motivos específicos por los cuales la evidencia presentada no cumple con los criterios de revisión médica pertinentes Especificará las opciones de tratamientos alternativos que cubrimos Hará referencia e incluirán las pautas de práctica clínica y criterios de revisión Les informará a usted o a su Representante Autorizado sus opciones para Apelar nuestra decisión, como procedimientos para solicitar una Revisión Externa y una Revisión Externa Expedita Proceso de Revisión Externa Si recibe una Determinación Adversa Definitiva de nuestra parte, tiene la oportunidad de solicitar una Revisión Externa de la OPP. Usted puede solicitar una Apelación Interna ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Expedita y una Apelación Externa Expedita al mismo tiempo. Usted o su Representante Autorizado son responsables de niciar el proceso de Revisión Externa. Adjuntaremos un formulario de Revisión Externa en cualquier momento que emitamos una Determinación Adversa Definitiva. Para iniciar la revisión, envíe el formulario requerido a la OPP dentro de los 120 Días siguientes a la recepción de nuestra Determinación Adversa Definitiva a: Health Policy Commission Office of Patient Protection 50 Milk Street, Eighth Floor Boston, MA 02109 Si ha recibido un Servicio Cubierto y dejamos de cubrir el servicio, continuaremos la cobertura impugnada a nuestro costo hasta el final del proceso de Apelación. Esto sucederá siempre que solicite una Revisión Externa antes del término del segundo día hábil después de que reciba su Determinación Adversa Definitiva. Tendrá que seguir pagando su parte de la participación en los costos, de acuerdo con lo indicado en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios”. Si la Agencia de Revisión Externa decide que debe seguir recibiendo el servicio debido a que podría resultar considerablemente perjudicado si el servicio finaliza, seguiremos cubriendo el servicio hasta que se tome una decisión respecto de la Revisión Externa, sin importar cuál sea la decisión definitiva sobre ella. La OPP evaluará todas las solicitudes de Revisión Externa para verificar si: Cumplen los requisitos de la Revisión Externa No incluyen un servicio o beneficios que especificamos en este Manual del Miembro como excluido de cobertura Son el resultado de una emisión de una Determinación Adversa Definitiva. (No necesitará una Determinación Adversa Definitiva de nuestra parte si no actuamos dentro de los plazos estipulados para la Apelación Interna Estándar, o si usted presenta una solicitud de Revisión Externa Expedita de la OPP y una Apelación Interna Expedita de nuestra parte al mismo tiempo.) simultánea con su solicitud de Apelación Interna Expedita de Tufts Health Plan. Cuando su Revisión Externa implica una decisión de poner término a un servicio previamente aprobado Si la Revisión Externa implica el término de la cobertura continua de servicios, puede aplicar a la OPP para seguir recibiendo los servicios durante la Revisión Externa. Debe presentar la solicitud antes del término del segundo día hábil después de que reciba nuestra Determinación Adversa Definitiva. Si la Agencia de Revisión Externa decide que debe seguir recibiendo el servicio debido a que podría resultar considerablemente perjudicado si el servicio finaliza, seguiremos cubriendo el servicio hasta que se tome una decisión respecto de la Revisión Externa, sin importar cuál sea la decisión definitiva sobre ella. Cómo comunicarse con la Office of Patient Protection (OPP) Si tiene alguna pregunta acerca de sus derechos como Miembro o alguna pregunta acerca del proceso de revisión externa, puede llamar a la OPP al 800-436-7757, enviar un fax al 617-624-5046, o bien, visitar el sitio web de la OPP en mass.gov/hpc/opp. También puede comunicarse con la OPP por correo electrónico al [email protected] o por correo postal a: Health Policy Commission Office of Patient Protection 50 Milk Street, Eighth Floor Boston, MA 02109 ¿Preguntas o inquietudes? Si tiene preguntas o inquietudes acerca del proceso de Queja y/o Apelación, llame a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. La OPP evaluará su solicitud de Revisión Externa dentro de cinco días hábiles después de recibir la solicitud. Una vez que determinemos que su caso reúne los requisitos para una Revisión Externa, la OPP la enviará a una Agencia de Revisión Externa. Dicha agencia luego le enviará una decisión por escrito dentro de 45 Días. Para miembros de Tufts Health Direct que solicitan servicios en Rhode Island Revisiones Externas Expeditas Un Miembro de Tufts Health Plan que solicita servicios en Rhode Island tiene el derecho a solicitar una Apelación Interna para que nosotros evaluemos una Medida Adversa usando el proceso de apelación de Rhode Island. Puede solicitar una Revisión Externa Expedita si su Proveedor informa por escrito a la OPP que un retraso en la provisión del cuidado puede representar una grave amenaza para su salud. La OPP evaluará su solicitud revisión dentro de 72 horas después de recibir nuestra solicitud. Las Revisiones Externas Expeditas se resuelven dentro de cuatro días hábiles desde la fecha en que la Agencia de Revisión Externa recibe la remisión de la OPP. Puede solicitar una Revisión Externa Expedita en forma Cómo presentar sus apelaciones de primer y segundo nivel Para las apelaciones de primer y segundo nivel, debe presentar su apelación por escrito enviándolo a la atención Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 41 del Equipo de Apelaciones y Quejas en Tufts Health Plan, Attn: Appeal and Grievance Team, P.O. Box 9194, Watertown, MA 02471-9194. Apelaciones Aceleradas (primer y segundo nivel de apelación) También puede presentar una apelación verbal llamando a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985, que registrará su apelación y la enviará al Equipo de Apelaciones y Quejas. Sin embargo, se le sugiere que presente su apelación por escrito pare reflejar con precisión sus preocupaciones. Si su Apelación incluye una emergencia, el Equipo de Apelaciones y Quejas tomará una determinación y le enviará una notificación por escrito de nuestra decisión dentro de dos días hábiles, pero a más tardar 72 horas (lo que sea menos) de la fecha en que Tufts Health Plan reciba el pedido de una Apelación Acelerada. Estos períodos se aplican a todos los miembros, incluyendo miembros con una enfermedad terminal. Si su pedido cumple el criterio de una Evaluación Acelerada, usted también puede presentar una Evaluación Externa Acelerada al mismo tiempo. Siga el proceso descrito a continuación para solicitar una Evaluación Externa Acelerada. Las apelaciones que incluyen una determinación de la cobertura basada en la necesidad médica deben ser presentadas dentro de los 180 días de la fecha en que recibe una decisión sobre una reclamación o apelación. Cuando presenta su apelación, debe incluir su nombre y dirección, su número de identificación como miembro, una descripción detallada de su preocupación y cualquier documentación de apoyo. Dentro de cinco días hábiles después de recibir su apelación, Tufts Health Plan le enviará una notificación del recibo de su apelación y el nombre, dirección y número de teléfono de la persona que coordina la evaluación de su apelación. Evaluación de primer nivel Si su apelación incluye una determinación de la cobertura prospectiva o concurrente basada en la Necesidad Médica, Tufts Health Plan tomará la decisión sobre su apelación y le enviará una respuesta por escrito dentro de los 15 días calendario después de recibir su apelación. Si su pedido cumple el criterio de una Evaluación Acelerada, usted también puede presentar una Evaluación Externa Acelerada al mismo tiempo. Siga el proceso descrito a continuación para solicitar una Evaluación Externa Acelerada. En algunas instancias, usted podrá recibir una notificación verbal de la decisión y una notificación por escrito dentro de seis días calendario después de la notificación verbal, pero no más tarde que los períodos indicados anteriormente. Si no está satisfecho con la decisión, puede presentar una apelación de segundo nivel. Evaluación de segundo nivel Si su apelación incluye una determinación de la cobertura basada en la Necesidad Médica, antes de que Tufts Health Plan tome una decisión sobre su apelación de segundo nivel, puede solicitar inspeccionar el archivo de Gestión de Utilización de Tufts Health Plan relacionado con su apelación y agregar información a esta archivo enviando la información a Tufts Health Plan por escrito. Tufts Health Plan tomará una decisión sobre su apelación según los períodos de notificación indicados bajo “Evaluación de primer nivel”. Si su pedido cumple el criterio de una Evaluación Acelerada, usted también puede presentar una Evaluación Externa Acelerada al mismo tiempo. Siga el proceso descrito a continuación para solicitar una Evaluación Externa Acelerada. 42 Cómo presentar su apelación de tercer nivel Si su apelación incluye una determinación de la cobertura basada en la Necesidad Médica, puede solicitar una Evaluación Externa de su apelación por una entidad de evaluación externa designada por el Departamento de Salud de Rhode Island. La entidad de evaluación externa es MAXIMUS, Inc. Para iniciar una Apelación Externa, envíe una carta al Equipo de Apelaciones y Quejas dentro de cuatro meses de la recepción de la decisión de la apelación de segundo nivel, junto con cualquier información adicional que desearía que la entidad de evaluación externa considere. Solicite una Evaluación Acelerada: Si su apelación es una Apelación Acelerada, la entidad de apelación externa tomará una decisión en dos días hábiles después de recibir su pedido. Períodos de revisión: Si su apelación incluye una determinación de la cobertura basada en Necesidad Médica, dentro de cinco días hábiles de su recepción de su pedido de Evaluación Externa, el Equipo de Apelaciones y Quejas la enviará a la entidad de apelaciones externas que usted ha elegido, quien tomará la determinación en 10 días hábiles de la recepción del pedido. Recurso de asistencia al consumidor Si necesita ayuda, el programa de asistencia al consumidor en Rhode Island puede ayudarlo a presentar una Apelación: Office of the Health Insurance Commissioner’s Consumer Assistance Program, RIREACH 1210 Pontiac Avenue Cranston, RI 02920 855-747-3224 rireach.org ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Sus derechos y responsabilidades Sus derechos como Miembro Como Miembro de Tufts Health Plan, usted tiene el derecho a: Que se le trate con respeto y dignidad sin importar su raza, etnia, credo, creencia religiosa, orientación sexual o fuente de pago del cuidado Recibir tratamiento Médicamente Necesario, incluso cuidado de emergencia Obtener información acerca de nosotros y nuestros servicios, Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés), Especialistas, otros Proveedores, y sus derechos y responsabilidades Tener una conversación abierta sobre las opciones de tratamiento Médicamente Necesarias para sus problemas de salud, independiente del costo o de la cobertura de beneficio Trabajar con su PCP, Especialista y otros Proveedores para tomar decisiones acerca de su cuidado de la salud Aceptar o rechazar un tratamiento médico o quirúrgico Llamar al consultorio de su PCP y/o Proveedor de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), 24 horas al Día, siete Días a la semana Esperar que sus historiales médicos sean confidenciales, y que actuemos de acuerdo con todas las leyes relacionadas con la confidencialidad de los historiales médicos y la información personal de los pacientes, en reconocimiento a su derecho a la confidencialidad Obtener una segunda opinión para los tratamientos y cuidados propuestos Presentar una Queja para expresar su insatisfacción con nosotros, sus Proveedores o la calidad de los cuidados o servicios que recibe Apelar una denegación o Determinación Adversa que tomemos respecto de su cuidado o sus servicios Que no se le someta a ningún tipo de restricción o reclusión como un medio de intimidación, disciplina o represalia Solicitar más información o una explicación sobre cualquier tema contenido en este Manual del Miembro, en forma oral o escrita Solicitar una copia de este Manual del Miembro en cualquier momento Recibir un aviso por escrito de cualquier cambio importante y definitivo en nuestra Red de Proveedores, incluso, pero sin limitarse a ello, términos de relación con un PCP, Especialista, Hospital y centro que pueda afectarle Solicitar y recibir copias de sus historiales médicos, y solicitar que modifiquemos o corrijamos los historiales, si fuera necesario Recibir los servicios indicados que cubrimos (ver página 19) Hacer recomendaciones acerca de la política de derechos y responsabilidades de nuestros Miembros Solicitar y recibir este Manual del Miembro y otra información de Tufts Health Plan traducidos a su idioma de preferencia Directivas Anticipadas Las Directivas Anticipadas son instrucciones escritas, a veces denominadas testamento vital, para cuidados de la salud. La ley de Massachusetts reconoce las Directivas Anticipadas, las cuales se relacionan con la obtención de cuidados de la salud en caso de que una persona no sea capaz de tomar una decisión. Si ya no le es posible tomar decisiones acerca de su cuidado de la salud, puede ser de utilidad tener unas Directivas Anticipadas. Estas instrucciones escritas informarán a sus Proveedores cómo tratarlo si no puede tomar sus propias decisiones acerca del cuidado de la salud. En Massachusetts, si tiene un mínimo de 18 años y está en plenas facultades mentales, puede tomar decisiones personales. También puede elegir a alguien como su apoderado de cuidados de la salud. Su apoderado de cuidados de la salud pueden tomar decisiones sobre el cuidado de la salud en su nombre en caso de que sus Proveedores determinen que usted no puede tomar sus propias decisiones. Como Miembro de Tufts Health Plan, usted tiene determinados derechos relacionados con una Directiva Anticipada. Para elegir un apoderado de cuidados de la salud, debe completar un formulario de Apoderado de Cuidados de la salud, disponible a través de su Proveedor o Tufts Health Plan. Asimismo, puede solicitar el formulario estándar de Apoderado de Cuidados de la salud a la Commonwealth of Massachusetts. Escriba a la siguiente dirección y envíe un sobre predirigido y franqueado a: Commonwealth of Massachusetts Executive Office of Elder Affairs 1 Ashburton Place, Room 517 Boston, MA 02108 Con las Directivas Anticipadas, usted también tiene derecho a: Tomar decisiones acerca de su cuidado de la salud Recibir el mismo nivel de cuidado, y no ser objeto de ninguna forma de discriminación, ya sea que tenga o no una Directiva Anticipada Obtener información escrita acerca de las políticas sobre Directivas Anticipadas de su Proveedor Que su Directiva Anticipada se incluya en su historial médico Nuestros Proveedores cumplirán con la ley estatal relacionada con las Directivas Anticipadas. También educamos sobre las Directivas Anticipadas a los Miembros de nuestro personal y a las personas con las que ellos interactúan en la comunidad. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 43 Sus responsabilidades como Miembro Como Miembro de Tufts Health Plan, usted tiene la responsabilidad de: Tratar a todos los Proveedores con respeto y dignidad Acudir a las citas, llegar puntualmente o llamar si se atrasará o si necesita cancelar una cita Proporcionarnos a nosotros, a su PCP, sus Especialistas y otros Proveedores información completa y correcta acerca de su historial médico, los medicamentos que toma y otros temas relacionados con su salud Solicitar más información a su PCP y a otros Proveedores si no entiende lo que le dicen Participar con su PCP, sus Especialistas y otros Proveedores para entender y ayudar a desarrollar planes y metas destinados a mejorar su salud Seguir planes e instrucciones en cuanto al cuidado que usted ha acordado con sus Proveedores Entender que rechazar un tratamiento puede tener efectos graves sobre su salud Comunicarse con su PCP o Proveedor de Salud Conductual dentro de 48 horas después de una visita a la sala de emergencias con el objeto de obtener cuidado de seguimiento Cambiar a su PCP o Proveedor de Salud Conductual si no está feliz con su cuidado actual Expresar claramente sus inquietudes y quejas Informarnos si tiene acceso a otro seguro Informarnos si sospecha de un posible Fraude y/o abuso Informarnos a nosotros y al Health Connector cualquier cambio de dirección, teléfono o PCP Informarnos si está embarazada Más información a su disposición Puede conocer las experiencias de otros Miembros con Tufts Health Plan al llamarnos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Los tipos de información disponible incluyen los aranceles de desafiliación voluntaria e involuntaria de Tufts Health Direct. También puede obtener información acerca de nosotros en: La Massachusetts Board of Registration in Medicine en mass.gov/eohhs/gov/departments/borim, que puede darle información acerca de los Proveedores certificados para ejercer en Massachusetts La Office of Patient Protection (OPP, por sus siglas en inglés), que también puede proporcionarle información acerca de sus derechos como un Miembro de cuidados administrados y acerca del proceso de Revisión Externa, y: o Una lista de fuentes de información independientes que evalúan la satisfacción de los Miembros y la calidad de los Servicios de Cuidados de la Salud que ofrecemos 44 o o o El porcentaje de Proveedores que terminaron, de forma voluntaria e involuntaria, sus contratos con nosotros durante el año calendario anterior, y los tres motivos más comunes de la desafiliación voluntaria e involuntaria de Proveedores El porcentaje de ingresos por el cobro de Primas que gastamos por los Servicios de Cuidados de la Salud para nuestros Miembros durante el año más reciente para el cual hay información disponible Un informe resumido sobre Apelaciones, como el número de Apelaciones presentadas, el número de Apelaciones aprobadas a nivel interno, el número de Apelaciones rechazadas a nivel interno y el número de Apelaciones retiradas antes de su resolución Protección de sus beneficios Ayuda a reducir el Fraude y el abuso en el cuidado de la salud. Algunos ejemplos de Fraude o abuso incluyen: Recibir facturas por Servicios de Cuidados de la salud que nunca obtuvo Personas que prestan su tarjeta de identificación del seguro de salud a otras personas para que reciban Servicios de Cuidados de la salud o recetas de medicamentos Que se le pida proporcionar información sobre cuidado de la salud falsa o engañosa Para denunciar un posible Fraude y abuso relacionado con los cuidados de la salud, o si tiene preguntas, llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., o envíe un correo electrónico a [email protected]. No necesitamos su nombre o información de Miembro. También puede llamar a nuestra línea directa confidencial cuando lo desee al 800-826-6762, o envíenos una carta anónima a: Tufts Health Plan Attn: Fraud and Abuse 705 Mount Auburn Street Watertown, MA 02472 Nuestras responsabilidades Tenemos el compromiso de proteger sus derechos y su confidencialidad. Nuestra Notificación de Prácticas de Privacidad describe cómo podemos utilizar y divulgar su Información de Salud Protegida (PHI, por sus siglas en inglés), y cómo usted puede obtener esta información. Lea esta sección con atención. También puede leer la Notificación de Prácticas de Privacidad completa en tuftshealthplan.com u obtener otra copia por teléfono al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Notificación de Prácticas de Privacidad ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PODRÍA USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD Y CÓMO PUEDE LOGRAR EL ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, LEA ESTA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE LA PRIVACIDAD DETENIDAMENTE. Tufts Health Plan se ha comprometido a proteger la privacidad de la información médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés) de nuestros miembros. La PHI es información que: • Lo identifica (o se puede usar razonablemente para identificarlo); y • Se relaciona con su salud o condición física o mental, la provisión de atención de la salud o el pago por dicha atención. La ley requiere que nosotros mantengamos la privacidad de su PHI y que le entreguemos una notificación de las obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a su PHI. Esta Notificación de Prácticas de Privacidad describe cómo podemos recolectar, usar y divulgar su PHI y sus derechos relacionados con dicha información. Esta Notificación se aplica a todos los miembros de los planes de beneficios para la salud de Tufts Health Public Plans, Inc. (“Tufts Health Plan”). Cómo obtenemos la PHI. Como un plan de atención administrada, participamos en actividades de rutina que resultan en que recibamos PHI de otras fuentes además de usted. Por ejemplo, proveedores de atención médica, como médicos y hospitales, presentan formularios de reclamación que contienen PHI para permitirnos pagarles por los servicios cubiertos de atención de la salud que le han entregado. Cómo usamos y entregamos su PHI. Usamos y entregamos la PHI de distintas maneras para cumplir nuestras responsabilidades como un plan de atención administrada. Lo siguiente describe los tipos de usos y entregas de PHI que la ley federal nos permite realizar sin su autorización especifíca: Tratamiento: Podemos usar y entregar su PHI a proveedores de atención de la salud para ayudarlos a que lo traten. Por ejemplo, nuestros gerentes de la atención pueden entregar PHI a una agencia de atención de la salud a domicilio para asegurarse de que usted recibe los servicios que necesita luego de que le den el alta del hospital. Propósitos de pago: Usamos y entregamos su PHI con propósitos de pago, tal como pagar a médicos y hospitales por los servicios cubiertos. Los propósitos del pago también incluyen actividades tales como determinar la elegibilidad de los beneficios, evaluar servicios según su necesidad médica, realizar una evaluación de la utilización, obtener primas, coordinar beneficios, subrogación y actividades de cobro. Operaciones de atención de la salud: Usamos y divulgamos su PHI para las operaciones de atención de la salud. Por ejemplo, esto incluye coordinar/administrar la atención, evaluar y mejorar la calidad de los servicios de atención de la salud, evaluar las cualificaciones y el desempeño de los proveedores, evaluar el desempeño del plan de salud, realizar evaluaciones médicas y resolver quejas. También incluye actividades comerciales tales como asegurar, calificar, colocar o reemplazar cobertura, determinar las políticas de cobertura, planificación comercial, obtener reaseguro, solicitar servicios legales y de auditoría (incluyendo programas de detección del fraude y el abuso) y obtener acreditaciones y licencias. No usamos ni divulgamos PHI que es información genética para propósitos de asegurar. Información sobre la salud y el bienestar: Podemos usar su PHI para contactarlo con información con recordatorios sobre citas; alternativas de tratamiento; terapias; proveedores de atención de la salud; lugares de atención; u otros beneficios, servicios o productos relacionados con la salud que podrían ser de su interés. Por ejemplo, podremos enviarle información sobre programas para dejar de fumar. Organizaciones que nos ayudan: Con respecto al tratamiento, pago y operaciones de atención de la salud, podemos compartir su PHI con entidades afiliadas y terceros que son “asociados comerciales” que realizan actividades para nosotros o en nombre nuestro, por ejemplo, nuestro gerente de beneficios de farmacia. Obtendremos la promesa de que nuestros asociados comerciales protegerán de manera apropiada su información. Entidades del gobierno: Usted está inscripto en Tufts Health Direct, un plan patrocinado por Health Connector. Nosotros podremos divulgar información protegida sobre su salud a Health Connector si es un requisito de la ley federal o estatal para la administración legal de la provisión de sus beneficios. Salud y seguridad pública y supervisión de la salud: Podremos divulgar su PHI a una autoridad de salud pública para actividades de salud pública, tales como responder a investigaciones sobre la salud pública; cuando lo autorice la ley, a las autoridades apropiadas, si creemos razonablemente que usted es víctima del abuso, negligencia o violencia doméstica; cuando creemos de buena fe que es necesario prevenir o reducir una amenaza seria e inminente a su salud o seguridad o la de terceros; o a entidades de supervisión de la salud para ciertas actividades como auditorías, medidas disciplinarias y actividad de licenciamiento. Proceso legal; policía; actividades especializadas del gobierno: Podremos divulgar su PHI durante el curso de procedimientos legales; en ciertos casos, como respuesta a una citación, pedido de pruebas u otro proceso legal; a funcionarios policiales con dichos propósitos como responder a una citación o allanamiento; a la entidad del gobierno a la que contratamos para proveer su seguro; o para actividades especializadas del gobierno tal como la seguridad nacional. Investigación; muerte; donación de órganos: Podremos divulgar su PHI a investigadores, siempre que se hayan tomado ciertas medidas para proteger su privacidad. Podremos divulgar su información médica protegida, en ciertas instancias, a investigadores, médicos forenses y con respecto a la donación de órganos. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 45 Compensación del trabajador: Podremos divulgar su PHI cuando lo autoricen las leyes de compensación del trabajador. Familiares y amigos: Podremos divulgar su PHI a un miembro de su familia, pariente o amigo, o cualquier persona: (i) cuando usted está presente antes del uso o divulgación y está de acuerdo; o (ii) cuando no está presente (o está incapacitado o en una situación de emergencia) si, en el ejercicio de nuestro juicio profesional y en nuestra experiencia con la práctica común, determinamos que la divulgación es para su beneficio. En estos casos, solamente divulgaremos la PHI que sea directamente relevante a la participación de la persona en la atención de su salud o pago relacionado con la atención de su salud. Representantes personales: A menos que lo prohíba la ley, podremos divulgar su PHI a su representante personal, si existe. Un representante personal es una persona que tiene la autoridad legal para actuar en su nombre sobre la atención de su salud o beneficios de atención de la salud. Por ejemplo, un individuo nombrado en un poder judicial o el padre o tutor legal de un menor no emancipado son representantes personales. Comunicaciones: Comunicaremos información que contiene PHI a la dirección o número de teléfono que tenemos en nuestros archivos del suscriptor de su plan de beneficios de salud. Además, podremos enviar por correo información que contiene su PHI al suscriptor. Por ejemplo, comunicaciones sobre pedidos del miembro de reembolso podrán ser enviados al suscriptor. No realizaremos envíos separados por dependientes inscriptos en direcciones diferentes a menos que se nos pida que lo hagamos y aceptemos el pedido. Ver a continuación “Derecho a recibir comunicaciones confidenciales” para obtener más información sobre cómo presentar dicho pedido. Requerido por la ley: Podremos usar o divulgar su PHI cuando la ley requiera que lo hagamos. Por ejemplo, debemos divulgar su PHI al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. si la solicitan para determinar si cumplimos con las leyes federales de privacidad. Si una de las razones anteriores no se aplica, no usaremos ni divulgaremos su PHI sin su permiso por escrito (“autorización”). Usted podrá entregarnos una autorización escrita para usar o divulgar su PHI a cualquier persona por cualquier propósito. Usted podrá luego cambiar de idea y cancelar su autorización por escrito. Sin embargo, su cancelación por escrito no afectará medidas que ya hemos tomado con respecto a su autorización. Donde las leyes estatales o federales le ofrecen mayores protecciones de privacidad, nosotros cumpliremos estos requisitos más estrictos. Por ejemplo, en ciertas circunstancias, registros que contienen información sobre el tratamiento por el abuso del alcohol, prevención o tratamiento del abuso de drogas, pruebas o tratamiento relacionados con el SIDA, o ciertas comunicaciones secretas, podrían no ser divulgadas sin su autorización por escrito. Además, cuando corresponda, debemos tener su autorización por escrito antes de usar o divulgar información médica o sobre tratamiento para la apelación de un miembro. Vea más adelante “A quién 46 contactar en caso de tener preguntas o quejas” si desea más información. Cómo protegemos la PHI dentro de nuestra organización. Tufts Health Plan protege la PHI oral, escrita y electrónica en toda nuestra organización. No le vendemos PHI a nadie. Tenemos muchas políticas y procedimientos internos diseñados para controlar y proteger la seguridad interna de su información médica protegida. Estas políticas y procedimientos se ocupan, por ejemplo, del uso de la PHI por nuestros empleados. Además, entrenamos a todos los empleados sobre dichas políticas y procedimientos. Nuestras políticas y procedimientos son evaluados y actualizados para determinar su cumplimiento de las leyes correspondientes. Sus derechos individuales. Lo siguiente es un resumen de sus derechos con respecto a su información médica protegida: Derecho al acceso a su información médica protegida: Usted tiene el derecho a inspeccionar y obtener una copia de la mayoría de la PHI que Tufts Health Plan tiene sobre usted, o una explicación resumida de la PHI si usted presta su conformidad con anticipación. Las solicitudes deben realizarse por escrito y razonablemente describir la información que le gustaría inspeccionar o copiar. Si su PHI se guarda electrónicamente, también tendrá el derecho a solicitar una copia en formato electrónico. Tenemos el derecho a cobrar una cantidad razonable basado en el costo del papel o las copias electrónicas según lo establecen las leyes estatales o federales. En ciertas circunstancias, podremos negar su solicitud. Si lo hacemos, le enviaremos una notificación por escrito del rechazo describiendo la base de nuestro rechazo. Usted puede solicitar que le enviemos una copia de su PHI directamente a otra persona a la que usted designe. Su solicitud debe presentarse por escrito, estar firmada por usted y claramente identificar a la persona y la dirección a la que debe enviarse la información médica protegida. Derecho a solicitar restricciones: Usted tiene el derecho a pedir que restrinjamos los usos o entregas de su PHI para realizar el tratamiento, pago y operaciones de atención de la salud; y divulgaciones a miembros de su familia o amigos. Consideraremos la solicitud. Sin embargo, no se requiere que estemos de acuerdo y, en ciertos casos, la ley federal no permite una restricción. Las solicitudes pueden ser hechas verbalmente o por escrito a Tufts Health Plan. Derecho a recibir comunicaciones confidenciales: Usted tiene el derecho a pedirnos que le enviemos comunicaciones de su PHI a la dirección que prefiera o que nos comuniquemos con usted de cierta manera. Por ejemplo, usted puede pedirnos que enviemos su información por correo a una dirección diferente a la dirección del suscriptor. Nosotros cumpliremos su pedido si (i): usted declara que la divulgación de su PHI a través de nuestros canales usuales podría ponerle en peligro; (ii) su pedido es razonable; (iii) especifica los medios o el lugar alternativo; y (iv) contiene información sobre cómo se atenderá el pago, si existe. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Las solicitudes pueden ser hechas verbalmente o por escrito a Tufts Health Plan. Derecho a enmendar su información médica protegida: Usted tiene el derecho a pedirnos que enmendemos la mayoría de la PHI que tenemos sobre usted. En ciertas circunstancias, podríamos negar su solicitud. Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una notificación por escrito del rechazo. Esta notificación describirá la razón de nuestro rechazo y su derecho a presentar una declaración por escrito indicando su desacuerdo con el rechazo. Las solicitudes deben ser hechas por escrito a Tufts Health Plan y deben incluir una razón para apoyar la enmienda solicitada. Derecho a recibir una lista de las divulgaciones: Usted tiene el derecho a un registro por escrito de las divulgaciones de su PHI que hemos hecho en los últimos seis años antes de la fecha en que lo solicita. Sin embargo, excepto como lo permita la ley, este derecho no se aplica a: (i) divulgaciones que hemos hecho para el tratamiento, pago u operaciones de atención de la salud; (ii) divulgaciones hechas a usted o personas a quienes usted ha designado; (iii) divulgaciones usted o su representante personal han autorizado;(iv) divulgaciones hechas antes del 14 de abril de 2003; y (v) ciertas otras divulgaciones, tales como divulgaciones con propósitos de la seguridad nacional. Si usted solicita un registro más de una vez en un período de 12 meses, podremos cobrarle una cuota razonable. Todos los pedidos de un registro de las divulgaciones deben ser presentados por escrito a Tufts Health Plan. Derecho a autorizar otros usos y divulgaciones: Usted tiene el derecho a autorizar cualquier uso o divulgaciones de su PHI que no se especifique en esta notificación. Por ejemplo, necesitaríamos su autorización escrita para usar o divulgar su PHI para el mercadeo o si tenemos la intención de vender su información médica protegida. Usted puede cancelar esta autorización en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que hayamos tomado una medida según el uso o divulgación indicado en la autorización. Derecho a recibir una notificación sobre la violación de la privacidad: Usted tiene el derecho a recibir una notificación por escrito si descubrimos una violación de su PHI no asegurada y determinamos a través de una evaluación del riesgo que se requiere una notificación. Derecho a esta Notificación: Usted tiene el derecho a recibir una copia impresa de esta Notificación si la solicita. Cómo ejercitar sus derechos: Para ejercitar cualquiera de los derechos individuales descritos anteriormente o para más información, por favor llame a servicios para miembros al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535) o escriba a Compliance Department, Tufts Health Plan, 705 Mount Auburn Street, Watertown, MA 02472. Fecha de vigencia de la Notificación. Esta Notificación entra en vigencia el 1 de octubre de 2015. Debemos observar las prácticas de la privacidad descritas en esta Notificación mientras está en efecto. Esta Notificación se mantendrá en efecto hasta que la modifiquemos. Esta Notificación reemplaza cualquier otra información que pudiera haber recibido con anterioridad con respecto a la privacidad de su información médica. Cambios a esta Notificación de las Prácticas de Privacidad. Nosotros podremos cambiar los términos de esta Notificación en cualquier momento en el futuro y hacer que la nueva Notificación entre en vigencia para toda la PHI que tenemos, creada o recibida antes o después de la fecha de vigencia de la nueva Notificación. Cuando realizamos un cambio importante, publicaremos la Notificación actualizada en nuestro sitio web en tuftshealthplan.com. Además, usaremos uno de nuestros envíos periódicos para informar a los suscriptores sobre la Notificación actualizada. A quién contactar en caso de tener preguntas o quejas. Si desea más información o una copia impresa de esta Notificación, por favor comuníquese con un representante de servicios para miembros al número que aparece más arriba. También puede bajar una copia de nuestro sitio web en tuftshealthplan.com. Si usted cree que se podrían haber violado sus derechos a la privacidad, tiene el derecho a presentar una queja ante Tufts Health Plan llamando al Funcionario de Privacidad al 800-208-9549 o escribiendo a Privacy Officer (Funcionario de Privacidad), Compliance Department, Tufts Health Plan, 705 Mount Auburn Street, Watertown, MA 02472. También tiene derecho a quejarse al Secretario de Salud y Servicios Humanos. Nosotros no tomaremos ninguna represalia en su contra por presentar una queja. Si tiene otro seguro Debe informarnos si tiene alguna otra cobertura de seguro de salud además de Tufts Health Direct. También debe informarnos si se produce algún cambio en su cobertura de seguro adicional. Los tipos de seguro adicional que puede tener incluyen: Cobertura de un seguro de salud grupal de un empleado para empleados o jubilados, para usted o su cónyuge Cobertura en virtud de la Compensación del Trabajador debido a una enfermedad o lesión de carácter laboral Cobertura de Medicare u otro seguro público Cobertura para un accidente en el que no hay implicado un seguro sin culpa o seguro de responsabilidad Cobertura que tenga a través de beneficios para veteranos “Continuación de cobertura” que tenga a través de COBRA. COBRA es una ley que exige que los empleadores con 20 empleados o más permitan a los empleados y a las Personas a su Cargo mantener su cobertura de salud grupal durante un tiempo después de abandonar su Plan Grupal en determinadas condiciones. Consulte la sección “Continuación de cobertura para los Miembros de un grupo” en la página 18 para obtener más información. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 47 Coordinación de Beneficios Cooperación del Miembro Si tiene otra cobertura de seguro de salud, trabajamos con su otro seguro para coordinar sus beneficios de Tufts Health Direct. La forma como trabajamos con las otras compañías depende de su situación. Este proceso se llama Coordinación de Beneficios. A través de esta Coordinación de Beneficios, generalmente obtendrá su cobertura de seguro de salud de la forma habitual a través de nosotros. En otras situaciones, como para cuidados que no cubrimos, es posible que otro asegurador pueda cubrirlo. Si tiene otro seguro de salud, llámenos al 888-257-1985 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., para consultar cómo se manejará el pago. Como Miembro de Tufts Health Direct, usted acepta cooperar con nosotros en el uso de nuestros derechos de Coordinación de Beneficios y Subrogación. Esto significa que debe completar y firmar todos los documentos necesarios para ayudarnos a usar nuestros derechos. También debe notificarnos antes de resolver una Reclamación que surja de lesiones que ha sufrido por culpa de terceros para las cuales hemos proporcionado cobertura. No debe hacer nada que pueda limitar nuestro derecho a un pago total. Subrogación Si la acción u omisión de otra persona lo lastima, sus beneficios de Tufts Health Direct se subrogarán. Subrogación significa que podemos usar su derecho para recuperar dinero de la o las personas que causaron la lesión o de una compañía de seguros u otra parte. Si otra persona o parte es, o puede ser, responsable de pagar por servicios relacionados con su enfermedad o lesión que nosotros pagamos o proporcionamos, subrogaremos y accederemos a todos sus derechos para recuperar de dicha persona o parte el 100% del valor de los servicios que pagamos o proporcionamos. Su Proveedor debe enviar todas las Reclamaciones incurridas como resultado de un caso de Subrogación antes de su solución. Podemos denegar Reclamaciones por servicios prestados antes de una resolución que su Proveedor no presente antes de la resolución. En caso de que otra parte reembolse los gastos médicos que pagamos, tenemos derecho a recuperar de usted el 100% del monto que recibió de nosotros por tales servicios. Los honorarios de abogado y/o sus gastos no reducirán el monto que debe reembolsarnos. Para hacer cumplir nuestros derechos de Subrogación en virtud de este Manual del Miembro, tenemos el derecho a interponer acciones legales, con o sin su consentimiento, contra cualquier parte para recuperar el valor de los servicios que proporcionamos o cubrimos por los cuales dicha parte es, o puede ser, responsable. Ninguna parte de este Manual del Miembro se podrá interpretar como una limitación a nuestro derecho a usar cualquier medio estipulado por ley para hacer cumplir nuestros derechos a Subrogación de acuerdo con este plan. Debe seguir todos los requisitos para una Autorización Previa incluso si existe responsabilidad de terceros. La autorización no es una garantía de pago. 48 Le pedimos que: Nos proporcione toda la información y los documentos que solicitamos Firme los documentos que consideramos necesarios para proteger nuestros derechos Nos ceda oportunamente el dinero que reciba por servicios que proporcionamos o pagamos Nos informe oportunamente sobre cualquier posible Coordinación de Beneficios o potencial de Subrogación Asimismo, debe acordar que no hará nada para influenciar o interferir con nuestros derechos a Coordinación de Beneficios o Subrogación. Si no está dispuesto a ayudarnos, es posible que tenga que pagar los gastos en que incurramos, como honorarios razonables de abogado, al hacer cumplir nuestros derechos en virtud de este plan. Ninguna parte de este Manual del Miembro se podrá interpretar como una limitación a nuestro derecho a usar cualquier medio estipulado por ley para hacer cumplir nuestros derechos a Coordinación de Beneficios o Subrogación de acuerdo con este plan. Accidentes de vehículos motorizados y/o lesiones o enfermedades relacionadas con actividades laborales Si tiene un accidente de tránsito, debe usar toda la cobertura médica de su compañía de seguros automotrices, como Protección de Lesión Personal (PIP, por sus siglas en inglés) y/o cobertura de pagos médicos, antes de que consideremos pagar sus gastos. Debe enviarnos una explicación de los pagos o cartas de denegación de una compañía de seguros automotrices para que consideremos el pago de una Reclamación que su Proveedor nos envíe. En caso de una lesión o enfermedad relacionada con una actividad laboral, el asegurador de Compensación del Trabajador será responsable de dichos gastos en primer lugar. Debe enviarnos una explicación de los pagos o cartas de denegación de una compañía de seguros de Compensación del Trabajador para que consideremos el pago de una Reclamación que su Proveedor nos envíe. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Un Auxiliar Médico es un proveedor de cuidados de la salud certificado para ejercer la medicina bajo la supervisión de un médico. Glosario Una Agencia de Revisión Externa es una compañía acreditada contratada por la Office of Patient Protection y distinta de Tufts Health Plan que evalúa las decisiones hechas por Tufts Health Plan sobre la cobertura de un Miembro. Los proveedores que trabajan en la Agencia de Revisión Externa evalúan todos los registros médicos apropiados según estándares médicos objetivos y basados en evidencia para tomar una decisión final sobre la Determinación Adversa Definitiva de un Miembro. Un Año de Beneficios es el período de 12 meses consecutivos durante el cual se compran y gestionan los beneficios del plan de salud; se calculan los Deducibles, Coaseguro y Gastos Máximos; y se aplican la mayoría de los límites de beneficios. Nota: En algunos casos, su primer Año de Beneficios no será un año completo de 12 meses. Un Anestesista Enfermero Certificado es certificado por la junta de registro en enfermería para prestar servicios de anestesia dentro del ámbito de la ley de Massachusetts. Apelación — consulte Apelaciones Internas Estándar o Apelación Interna Expedita. Beneficios de Salud Esenciales son los Servicios de Cuidados de la Salud mínimos que los planes de salud deben cumplir, de acuerdo con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los Beneficios de Salud Esenciales incluyen: servicios de emergencia; hospitalización; cuidado de maternidad y del recién nacido; servicios de Salud Conductual, incluyendo tratamiento de Salud Mental; recetas de medicamentos; servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación; servicios de laboratorio; servicios de prevención y bienestar y control de enfermedades crónicas y servicios pediátricos, incluso cuidado dental y visual. Los Beneficios de Salud Esenciales también incluyen determinados beneficios exigidos por el estado, incluyendo infertilidad, autismo, intervención temprana y cuidado de hendidura del paladar/labio leporino. Un Centro de Enfermería Especializada es un centro para pacientes internados certificado que ofrece servicios de enfermería especializada a los Miembros que no requieren o que ya no requieren los servicios de un Hospital de cuidados intensivos. Una Apelación Interna Expedita es una solicitud oral o escrita de revisión rápida de una Determinación Adversa cuando su vida, salud o capacidad para lograr, mantener o recuperar su máxima función está en riesgo si seguimos nuestros plazos estándar al revisar su solicitud. Evaluaremos y tomaremos una decisión sobre una Apelación Interna Expedita dentro de las 72 horas El Coaseguro es un monto, estipulado como un porcentaje, que usted debe pagar por determinados Servicios Cubiertos. Una Apelación Interna Estándar es una solicitud oral o escrita para que Tufts Health Plan revise una Determinación Adversa. Nosotros evaluaremos y tomaremos una decisión sobre su solicitud de una Apelación Interna Estándar dentro de los 30 Días desde la fecha en que recibimos su solicitud. Una Consulta es una pregunta o solicitud que tiene para nosotros. Área de Servicio es el área geográfica dentro de la cual Tufts Health Plan ha desarrollado una Red de Proveedores para los planes de Tufts Health Direct para ofrecer acceso adecuado a los Servicios Cubiertos y está aprobada por Health Connector para inscribir Miembros. Autorización — consulte Autorización Previa. La Autorización Previa es un proceso que determina si usted necesita un servicio de cuidados de la salud específico o dónde puede recibir un servicio de cuidados de la salud específico. Tufts Health Plan debe aprobar determinados tipos de servicios y Proveedores antes de que pueda obtener el servicio o visitar al Proveedor. Para tomar nuestra decisión, consideramos el beneficio, los límites de beneficios, el estado del Proveedor en la Red y otros factores. La Compensación del Trabajador es una cobertura de seguro que mantienen los empleadores de acuerdo con la ley estatal y federal para cubrir las lesiones y enfermedades de los empleados en determinadas condiciones. Continuidad de Cuidados es cómo nos aseguramos de que usted reciba el cuidado que requiere si su médico ya no pertenece a nuestra Red, o al ser un Miembro nuevo que antes recibía cuidado de otro médico que no pertenece a nuestra Red. Coordinación de Beneficios es cómo obtenemos dinero de otras fuentes para pagar sus necesidades de cuidados de la salud si tiene cobertura de más de un asegurador. Un Copago es un monto fijo que posiblemente tenga que pagar por un servicio de farmacia o médico cubierto. Un Crédito Fiscal de Prima Federal es una forma en que el gobierno de los Estados Unidos puede ayudarle a pagar sus primas si sus ingresos familiares son menores o iguales que el 400% del Nivel de Pobreza Federal. Para reunir los requisitos para un APTC, debe presentar la solicitud para su seguro y comprarlo a través del Health Connector. El Cuidado de Urgencia incluye servicios que no son de emergencia o rutina. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 49 El Cuidado Preventivo incluye diversos servicios para adultos y niños, como exámenes físicos anuales, exámenes de diagnóstico de presión arterial, vacunas, evaluaciones de comportamiento para niños y muchos otros servicios para ayudar a evitar que se enferme, y que debe estar cubierto sin participación en el costo bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. El Cuidado Primario es la disposición de servicios médicos coordinados e integrales que usted recibe durante una primera visita a un Proveedor y posteriormente. El Cuidado Primario incluye el ingreso inicial del historial médico, diagnóstico médico y tratamiento, evaluaciones de Salud Conductual, comunicación de información acerca de la prevención de enfermedades, mantenimiento de la salud y Autorizaciones Previas Cuidados de la Salud para Paciente Externo se refiere a los servicios que se prestan en el consultorio de un Proveedor, una unidad de cirugía ambulatoria o de cuidados ambulatorios, una sala de emergencias, una clínica para pacientes externos u otro lugar. Los servicios para pacientes externos incluyen todos los servicios que no son Servicios para Pacientes Internados. El Deducible es el monto que usted paga por determinados Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que comencemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. El Departamento de Salud y Servicios Humanos es el Departamento de Estados Unidos encargado de todos los programas federales de salud y bienestar. Una Determinación Adversa es una decisión, basada en una evaluación de la información provista a nosotros o nuestra organización indicada para la revisión de la utilización, de negar, reducir, modificar o cancelar una admisión, estadía continua de paciente internado, servicio experimental o de investigación o cualquier otro servicio, por no cumplir los requisitos de cobertura basado en Necesidad Médica, lugar apropiado para la atención médica y nivel de atención o su eficacia. Una Determinación Adversa Definitiva es una Determinación Adversa que se toma después de que usted ha agotado todos los recursos disponibles a través del proceso de Apelación formal de Tufts Health Plan. Una Derivación es una notificación de su Proveedor Primario de Cuidados Médicos que nos informa que puede recibir cuidados de otro Proveedor. Día se refiere a un día calendario, a menos que se especifique “día hábil”. Una Directiva Anticipada es un documento legal, a veces denominado testamento vital, con instrucciones que usted crea para gestionar sus cuidados si ya no le es posible tomar decisiones acerca de sus propios cuidados de la salud. Un testament vital contiene instrucciones para tratamiento en caso de situaciones en que es necesario salvar vidas o de soporte vital. Una carta de apoderado para cuidados de la 50 salud o un poder indefinido para cuidados de la salud permite que una persona específicamente tome decisiones en su nombre si usted se enferma o queda incapacitado. El Directorio de Proveedores en línea lista los profesionales e instalaciones de atención de la salud contratados por Tufts Health Direct que incluyen a todos los Proveedores Primarios de Cuidados Médicos, Especialistas listados según su especialidad, Hospitales, salas de emergencia y Proveedores de Programas de Servicios de Emergencia, farmacias, Servicios Ancilares y servicios de la Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias). Puede llamarnos al 888-257-1985 para obtener información sobre el Directorio de Proveedores impreso de nuestra herramienta para Buscar un Médico, Hospital o Farmacia, sin cargo. El Directorio de Proveedores también está disponible en tuftshealthplan.com a través de la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia. Una Emergencia es una afección médica o de Salud Conductual con síntomas graves, como dolor intenso, que una persona de acuerdo con sus conocimientos promedio de salud y medicina, podría esperar de manera realista que al no conseguir atención médica de inmediato podría poner en grave peligro la salud del Miembro (o en el caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer y/o del feto); dicho peligro podría incluir daños graves para la función corporal o un problema grave con cualquier órgano o parte del cuerpo. En el caso de una mujer embarazada que tiene contracciones, sería una Emergencia si no hubiera suficiente tiempo para trasladarla de manera segura a otro hospital antes del parto, o si dicho traslado pudiera ser perjudicial para la salud de la mujer o del feto. Un Enfermero Practicante es un enfermero certificado que posee autorización para la práctica de enfermería avanzada como Enfermero Practicante de conformidad con la ley de Massachusetts. El Equipo de Servicios para Miembros es el equipo de Tufts Health Plan que maneja todas sus preguntas acerca de políticas, procedimientos, solicitudes e inquietudes. Puede llamar al Equipo de Servicios para Miembros al 888-257-1985. Las personas con pérdida de la audición parcial o total pueden llamar a nuestro Equipo de Servicios para Miembros a nuestra línea TTY: 888-391-5535. Estamos disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m Equipos Médicos Durables (DME, por sus siglas en inglés) son los equipos que pueden soportar un uso reiterativo, se utilizan principalmente para un fin médico, generalmente no son de utilidad para una persona si no está enferma o lesionada y son adecuados para uso en casa. Un Especialista es un médico que está capacitado para prestar servicios médicos especializados. Algunos ejemplos incluyen cardiólogos, obstetras y dermatólogos, o servicios de Salud Conductual, un psicólogo, siquiatra o asistente social. La Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés), también denominada Manual del Miembro, se ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. refiere a este documento desarrollado por Tufts Health Plan y presentado ante el Health Connector y la Office of Patient Protection (OPP), que detalla los Servicios Cubiertos prestados por Tufts Health Direct, incluyendo, pero sin limitarse a ello, cualquier certificado, contrato o acuerdo de seguro de salud, incluco cláusulas, modificaciones, endosos y otros insertos complementarios o una descripción resumida del plan emitida a un Miembro. empleadores a elegir el plan más idóneo de acuerdo a sus necesidades. Fecha de Vigencia de la Cobertura se refiere a la fecha en que se convierte en Miembro de Tufts Health Direct y es elegible para obtener Servicios Cubiertos de Proveedores de Tufts Health Direct. Un Hospital de Rehabilitación es un centro certificado para prestar servicios terapéuticos a fin de ayudar a los pacientes a recuperar la función después de una enfermedad o lesión. Estos centros ofrecen Terapia Ocupacional, Fisioterapia y Terapia del Habla y servicios de cuidados de enfermería especializada. Fisioterapia se refiere al tratamiento de una enfermedad, lesión o discapacidad por un medio físico y mecánico, como masajes, ejercicios regulados o terapia con agua, luz, calor o eléctrica. El Formulario Su Salud es una serie de preguntas que hacemos a los Miembros para que puedan obtener su información de salud más actualizada. Fraude es cuando alguien obtiene de manera deshonesta servicios o pago por servicios pero no tiene derecho a ellos. Un ejemplo de Fraude es que los Miembros presten sus Tarjetas de Identificación de Miembro de Tufts Health Direct a otras personas para que puedan obtener servicios de cuidados de la salud y farmacéuticos. Los Gastos Máximos corresponden al monto máximo de la participación de costos que usted debe pagar en un Año de Beneficios para los Servicios Cubiertos. Los planes de Tufts Health Direct tienen Gastos Máximos. Gestión de Cuidados de la Salud es cómo lo evaluamos, coordinamos y ayudamos regularmente con sus necesidades de cuidados médicos, de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) y/o atención social. A través de la Gestión de Cuidados de la Salud, damos lo mejor para asegurarnos de que pueda acceder a un cuidado de alta calidad, económico y adecuado; obtener información acerca de la prevención de enfermedades y bienestar; y para ayudar a que se mejore y se mantenga sano. Gestión de la Calidad es el proceso que utilizamos para supervisar y mejorar la calidad de los cuidados que reciben nuestros Miembros. La Gestión de Utilización es nuestro proceso constante de revisión y evaluación del cuidado que usted recibe con el objeto de asegurarnos de que sea adecuado e idóneo para usted. El Health Connector es un organismo estatal independiente que ayuda a los residentes de Massachusetts elegibles a buscar cobertura de cuidado asequible. El Health Connector es la bolsa de seguros de salud designada para Massachusetts. El Health Connector revisa los planes de salud que ofrecen compañías de seguros privados y aprueba planes que cumplen las normas de servicio y costo. El Health Connector también ayuda a los residentes y Un Hospital es cualquier centro acreditado que ofrece cuidados de la salud y quirúrgicos para pacientes que tienen enfermedades o lesiones agudas y que la American Hospital Association (AHA, por sus siglas en inglés) enumera como un Hospital o The Joint Commission acredita. La Información de Salud Protegida (PHI, por sus siglas en inglés) corresponde a cualquier información (oral, escrita o electrónica) acerca de su salud o condición física o mental pasada, presente o futura, o acerca de sus cuidados de la salud, o pago de sus cuidados de la salud. La PHI incluye cualquier información de salud personalmente identificable, que incluye cualquier información de salud que una persona pueda usar para identificarlo. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) es la legislación de reforma de salud federal histórica aprobada en marzo de 2010. La ACA entró en vigencia en 2010. El objetivo de la ACA es extender la cobertura de seguro de salud a millones de estadounidenses que carecen de seguro médico, hacer cosas para ayudar a reducir los costos de cuidados de la salud y asegurar que las personas puedan obtener una cobertura de seguro, incluso si tienen condiciones preexistentes. La Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, es nuestra línea de ayuda para preguntas sobre salud que está disponible 24 horas al Día, siete Días a la semana. Cuando llama a nuestra Línea de Enfermera al 888-MY-RN-LINE (888-697-6546), puede hablar con un profesional de cuidados de la salud preocupado y comprensivo a cualquier hora y sin costo alguno. Los Miembros del personal de la Línea de Enfermera pueden proporcionarle información y apoyo sobre problemas de salud como síntomas, diagnósticos y resultados de pruebas, así como también tratamientos, pruebas y procedimientos que su Proveedor haya solicitado. El personal de la Línea de Enfermera no da consejos médicos ni reemplaza a su Proveedor. Su Manual del Miembro es este documento que detalla los Servicios Cubiertos que recibe con Tufts Health Direct. Es nuestro acuerdo con usted, e incluye cláusulas, modificaciones y otros documentos que se agregan a los detalles de los Servicios Cubiertos. Médicamente Necesario o Necesidad Médica son servicios cuya finalidad es, dentro de lo razonable, prevenir, diagnosticar, detener el empeoramiento, mejorar, corregir o curar problemas que ponen su vida en peligro, causan sufrimiento o dolor, causan una deformidad o disfunción física, pueden causar o empeorar una discapacidad o pueden provocar que usted esté muy enfermo. Los servicios Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 51 Médicamente Necesarios son coherentes con los principios generalmente aceptados de la práctica médica profesional que se determina según si el servicio 1) es el suministro o nivel de servicio disponible más adecuado para el Miembro en cuestión considerando los posibles beneficios y daños para la persona; 2) se sabe que el servicio es eficaz, de acuerdo con las pruebas científicas, los estándares profesionales y la opinión de expertos, en la mejora de resultados de salud, o 3) el servicio es para servicios e intervenciones que no tienen un uso generalizado, basado en pruebas científicas. Un Miembro es cualquier persona inscrita en Tufts Health Plan por elección. Nivel de Plan se refiere al tipo de participación de costos que tiene su plan de Tufts Health Direct. Existen cuatro Niveles de Planes (algunos niveles tienen subniveles): Planes Platinum: Las Primas mensuales más altas, pero gastos máximos bajos Planes Gold: Primas mensuales más altas, pero gastos máximos bajos Planes Silver: Primas mensuales moderadas y gastos máximos moderados Planes Bronze: Primas mensuales más bajas, pero gastos máximos más altos Su Tarjeta de Identificación de Miembro mostrará su Nivel de Plan de Tufts Health Direct específico. El Nivel de Pobreza Federal lo establece el Departamento de Salud y Servicios Humanos cada año. El Nivel de Pobreza Federal es el monto de ingresos totales más bajos que una persona o una familia necesitan para obtener alimentos, ropa, transporte, albergue y otras necesidades. Nuestra Notificación de Prácticas de Privacidad nos indica cómo podemos utilizar y divulgar su PHI. Le enviamos nuestra Notificación de Prácticas de Privacidad durante la inscripción. Una Pequeña Empresa o Grupo Elegible según se define de acuerdo con las leyes correspondientes. Un Período de Espera es un período específico inmediatamente posterior a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de un Miembro elegible en un plan de salud durante el cual el plan no paga algunos o la totalidad de los gastos médicos. La cobertura de Tufts Health Direct no tiene Período de Espera. Las Personas a su Cargo incluyen a las siguientes personas, hasta que cumplen 26 años de edad: el hijo natural, hijastro o hijo adoptivo del Suscriptor o su cónyuge; el hijo dependiente de un niño inscrito; una Persona a su Cargo discapacitada, que puede ser mayor de 26 años, del Suscriptor o su cónyuge; y un hijo de quien el Suscriptor o su cónyuge es el tutor legal designado por el tribunal. Un hijo es un niño adoptado a partir de la fecha en que él o ella sea legalmente adoptado por el Suscriptor o entregado en adopción con el Suscriptor, donde “entregado en adopción” significa que el Suscriptor ha asumido una 52 obligación legal en cuanto a la manutención parcial o total de un niño en previsión de la adopción. Si la obligación legal termina, el niño ya no se considera entregado en adopción (conforme lo exige la ley estatal, un hijo de crianza es considerado un niño adoptado a partir de la fecha en que se presentó una petición para adoptar). Un Plan ConnectorCare es un Plan no Grupal subvencionado disponible solo para Miembros con un ingreso familiar correspondiente a 0% a 300% del Nivel de Pobreza Federal. Los Miembros deben presentar la solicitud para un Plan ConnectorCare y comprarlo a través del Health Connector. Un Plan de Beneficios de Salud es 1) una póliza individual, general, universal o grupal de seguro de salud, accidente y enfermedad emitido por una compañía de seguros acreditada, 2) un plan de servicio de hospital individual o grupal emitido por una corporación de servicios hospitalarios sin fines de lucro, 3) un plan de servicio médico individual o grupal emitido por una corporación de servicios médicos sin fines de lucro, o 4) un contrato de mantenimiento de la salud individual o grupal emitido por una organización de mantenimiento de la salud. Un Plan Grupal es un plan de beneficios de servicios sociales para los empleados, de acuerdo con lo definido en la Ley de Garantía de Ingresos por Jubilación de los Empleados. Esto significa que el plan ofrece cuidados de la salud, incluyendo artículos y servicios que se pagan como cuidados de la salud a los empleados o a las Personas a su Cargo. Un Podiatra es un especialista que ofrece servicios de cuidados de los pies médicos y quirúrgicos dentro del ámbito del ejercicio de un Podiatra certificado en virtud de la ley de Massachusetts. Prima es el aporte financiero mensual que los Miembros de Tufts Health Direct pagan por la cobertura. Un Profesional en Salud Mental Certificado es un médico certificado que se especializa en psiquiatría, un psicólogo certificado, un asistente social clínico independiente certificado, un orientador de salud mental certificado, un especialista clínico en salud mental, enfermero certificado, un consejero con licencia sobre el uso de drogas y alcohol I, según se define en la sección 1 del capítulo IIIJ o un terapeuta matrimonial y familiar certificado. Un Proveedor es una persona, un centro, una agencia, una institución, una organización u otra entidad con acreditación y certificación que tiene un acuerdo con Tufts Health Plan, o su subcontratista, para proporcionar los Servicios Cubiertos de conformidad con este contrato. Un Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) es el Proveedor individual o equipo que usted seleccione, o a quien nosotros le asignemos, que proporcionará cuidados de la salud generales para problemas médicos communes. Una PCP supervisa, ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. coordina, receta, o de otro modo presta o propone servicios de cuidados de la salud; inicia Derivaciones a Especialistas y mantiene la continuidad del cuidado dentro del ámbito de acción. Los PCP que son médicos deben ejercer una de las siguientes especialidades: medicina familiar, medicina interna, medicina general, medicina de adolescentes y pediátrica u obstetricia/ginecología (solo para mujeres). Los PCP deben contar con certificación de la junta o ser elegibles para certificación de la junta en su campo de especialidad. También puede elegir un Profesional de Enfermería certificado o un auxiliar médico certificado como su PCP si dichos profesionales son Proveedores en nuestra Red. Los PCP para personas con discapacidad, incluyendo personas con VIH/SIDA, pueden incluir profesionales de otras especialidades. Un Proveedor Dentro de la Red es un Proveedor que Tufts Health Plan contrata para que preste Servicios Cubiertos a los Miembros. Un Proveedor Fuera de la Red es un Proveedor con el cual no tenemos contrato para prestar Servicios Cubiertos a los Miembros. Una Queja es cualquier expresión de falta de satisfacción suya o de su Representante Autorizado, si identifica a uno, sobre cualquier medida o falta de medida de Tufts Health Plan excepto una Determinación Adversa Definitiva. Las razones para presentar una Queja pueden incluir, pero no se limitan a, la calidad de la atención o servicios provistos, aspectos de las relaciones interpersonales tales como groserías de parte de un Proveedor o empleado de Tufts Health Plan, no respetar sus derechos, un desacuerdo que pueda tener con una decisión nuestra de no aprobar una solicitud para que una Apelación Interna Estándar sea acelerada, un desacuerdo con nuestra solicitud de extender el período de tiempo para resolver la decisión de una autorización o una Apelación y la terminación retroactiva de la cobertura debido a fraude. Una Reclamación es una factura que su Proveedor nos envía para el pago de los servicios que usted recibe. Un Reconsideración de Apelación Interna Estándar es una petición por usted o su Representante Autorizado, si se identifica una, para nosotros revisar nuestra decisión de Apelación Interna Estándar por segunda vez. Nosotros evaluaremos y tomaremos una decisión sobre su solicitud de Reconsideración dentro de los 30 Días desde la fecha en que recibimos su solicitud. La Red es el grupo conjunto de Proveedores de cuidados de la salud que tienen contrato con Tufts Health Plan para prestar Servicios Cubiertos. El programa de Reducción de Participación de Costos permite a los Miembros elegibles realizar pagos de Gastos Máximos, Coaseguros y Copagos más bajos según sus ingresos. Para reunir los requisitos para una Reducción de Participación de Costos, debe presentar la solicitud para su seguro y comprarlo a través del Health Connector. Un Representante Autorizado es una persona que usted aprueba por escrito para que actúe en su representación en relación con una Queja, Apelación o Revisión Externa específica por parte de la Office of Patient Protection (OPP). Si no puede elegir un Representante Autorizado, su Proveedor, un tutor, custodio o titular de un poder puede ser su Representante Autorizado. Puede darle a su Representante Autorizado una autorización permanente para que actúe en su nombre si realiza esta solicitud por escrito. Esta autorización permanente se mantendrá en vigencia hasta que usted la revoque. Si es menor de edad, y por ley puede dar su consentimiento para un procedimiento médico, puede apelar nuestra negación del procedimiento médico sin consentimiento de sus padres o tutor. En ese caso, puede elegir a un Representante Autorizado sin el consentimiento de su padre o tutor. Un Residente es una persona que vive Massachusetts. El confinamiento en un asilo, Hospital u otra institución en sí no es suficiente para que una persona reúna los requisitos como Residente. El “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” es la sección que se incluye al final de este Manual del Miembro para ofrecer una descripción general de los Servicios Cubiertos del Nivel de Plan de Tufts Health Direct. Enumera los montos de los Beneficios, Copagos y Coaseguros, si los hubiera, y cualquier límite sobre los Beneficios que cubre su póliza. Una Revisión Externa es una solicitud de una Agencia de Revisión Externa para revisar la decisión definitiva sobre la Apelación Interna Estándar de Tufts Health Plan. Una Revisión Externa Expedita es una solicitud de resolución rápida a una Revisión Externa que implica servicios que se requieren de manera inmediata y urgente. Puede solicitar una Revisión Externa Expedita en forma simultánea con su solicitud de Apelación Interna Expedita de Tufts Health Plan. La Revisión de Utilización es nuestro proceso de revisión de información de médicos y otros médicos clínicos que nos ayuda a decidir qué servicios necesita para mejorarse o mantenerse sano. Nuestros métodos de revisión formales nos permiten supervisar el uso de los Servicios Cubiertos, procedimientos o centros, o evaluar la necesidad clínica, idoneidad o eficacia de los mismos. Los métodos de revisión pueden incluir, entre otros, revisión ambulatoria, revisión prospectiva, segunda opinión, certificación, revisión concurrente, Gestión de Cuidados de la Salud, planificación de alta o revisión retrospectiva. Los servicios de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) incluyen visitas, consultas, orientación, exámenes de diagnóstico y evaluaciones para salud mental y/o abuso de sustancias, así como servicios de paciente internado, paciente externo, desintoxicación y derivación. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 53 Los Servicios Auxiliares son pruebas, procedimientos, toma de imágenes y servicios de apoyo (por ejemplo, exámenes de laboratorio y servicios de radiología) que recibe en un centro de cuidados de la salud que ayudan a su Proveedor a diagnosticar y/o tratar su afección. Los Servicios Cubiertos son los servicios e insumos que cubre Tufts Health Direct. El “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” que incluimos en este Manual del Miembro incluye todos sus insumos y Servicios Cubiertos. Los Servicios de Cuidados de la Salud son servicios para el diagnóstico, la prevención, el tratamiento, la cura o el alivio de un trastorno físico, conductual o de abuso de sustancias o un problema, una enfermedad, una lesión o una dolencia de salud mental. Los Servicios de Planificación Familiar incluyen métodos de control de la natalidad, exámenes, orientación, educación, pruebas de embarazo, cuidados de la salud de seguimiento y algunos exámenes de laboratorio. Los Servicios para Pacientes Internados son servicios que necesitan por lo menos la estadía durante una noche en un centro hospitalario. Esto generalmente se aplica a servicios que recibe de centros acreditados, como Hospitales y Centros de Enfermería Especializada. Subrogación de ConnectorCare es el procedimiento mediante el cual Tufts Health Plan puede recuperar el costo total o parcial de los beneficios que se ha pagado a un tercero o a una entidad, como un asegurador. Un Suscriptor es la persona que firma el formulario de aplicación de Miembro en nombre de sí mismo y de las Personas a su Cargo, y en cuyo nombre de paga la Prima de acuerdo con un contrato grupal o un contrato individual (según sea el caso). Para un contrato individual, un Suscriptor debe vivir en Massachusetts. Para un contrato grupa, un Suscriptor es un empleado de un grupo. Una Tarjeta de Identificación de Tufts Health Direct (Tarjeta de Identificación) es la tarjeta que lo identifica como Miembro de Tufts Health Direct. Su Tarjeta de Identificación de Miembro incluye su nombre y su número de identificación de Miembro, y la debe mostrar a sus Proveedores antes de obtener servicios. Terapia del Habla se refiere a la evaluación y el tratamiento de trastornos del habla, lenguaje, voz, audición y fluidez. La Terapia Ocupacional ayuda a las personas a adquirir los conocimientos, las habilidades y la actitud que se requieren para llevar a cabo las actividades cotidianas. 54 ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Direct ConnectorCare Plan Tipo I Resumen de Participación de Costos y Beneficios Este “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” le proporciona información acerca de sus Servicios Cubiertos de Tufts Health Direct y los costos que posiblemente tenga que pagar. Los honorarios por los Servicios Cubiertos son diferentes según su Nivel de Plan. Asegúrese de revisar los servicios para los cuales es elegible en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” cuál es su Nivel de Plan específico. Para ver qué Nivel de Plan tiene, revise su Tarjeta de Identificación de Tufts Health Plan o llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para algunos de sus Servicios Cubiertos, tendrá que pagar un Copago y/o Coaseguro (revise en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” para su Nivel de Plan específico). El Coaseguro es un monto, estipulado como un porcentaje del costo del servicio que usted debe pagar por determinados Servicios Cubiertos. No tiene que pagar un Copago por servicios de Cuidado Preventivo, como exámenes físicos, Servicios de Planificación Familiar, anticonceptivos, evaluaciones de salud o vacunas. Para ver una lista completa de los tipos de servicios de Cuidado Preventivo cubiertos, visite el sitio web del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos en uspreventiveservicestaskforce.com. Su plan de Tufts Health Direct también puede tener un Deducible. Un Deducible es el monto que usted paga por determinados Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que comencemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. Usted es responsable de pagar los montos del Copago, Deducible y/o Coaseguro indicados en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios”. Si no paga el Copago, Deducible y/o Coaseguro en el momento de su visita, adeudará el dinero al Proveedor. El Proveedor puede usar un método legal para cobrarle el dinero. Tufts Health Plan no pagará al Proveedor el Copago y/o Coaseguro que adeuda. Este resumen le ofrece una comprensión general de sus beneficios. Si desea obtener más información acerca de sus beneficios, consulte la sección “Servicios Cubiertos” en la página 19. Este Manual del Miembro también tiene una lista de servicios que no se cubren. Debe visitar Proveedores (médicos, Hospitales y otros profesionales de cuidados de la salud) que forman parte de la Red de Proveedores de Tufts Health Direct para obtener servicios. Para Cuidado Primario, debe consultar al Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) que tiene en registro. Para elegir su PCP, verificar su PCP asignado o cambiar su PCP, visítenos en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Los servicios solo se cubren para Proveedores Dentro de la Red, salvo para cuidado de emergencia y algunos otros casos (consulte la página 7 para obtener más información). Todas las visitas fuera de la red que no son de emergencia necesitan Autorización Previa. En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, no hay límites monetarios anuales o vitalicios para los Beneficios de Salud Esenciales. La Red de Proveedores de Tufts Health Direct puede cambiar en cualquier momento. Siempre verifique con Tufts Health Plan la información más actualizada. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de Tufts Health Direct o necesita ayuda para localizar a un Proveedor de la Red, llámenos al 888-257-1985. El Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan puede ayudarle, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 55 Direct ConnectorCare Plan Tipo I SERVICIOS CUBIERTOS COPAGOS Y COASEGURO LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS CUIDADOS DE LA SALUD DE PACIENTE EXTERNO Servicios de Aborto Visitas a un Centro de Cuidados de la Salud de la Comunidad Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Visitas al Consultorio Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Atención de la visión Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros una vez cada 24 meses de oftalmólogos u optometristas de la Red. Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros con diabetes una vez cada 12 meses de oftalmólogos u optometristas de la Red. Lentes de contacto, accesorios para lentes de contacto o cualquier otro servicio relacionado con los lentes de contacto no cubiertos. Cirugía para Paciente Externo (hospital para pacientes externos/centros de cirugía ambulatoria) Sin Copago Se cubre si es Médicamente Necesaria en un centro para pacientes externos dentro de la Red Laboratorio Sin Copago Se cubre si es Médicamente Necesario. Incluye análisis de sangre, análisis de orina, Papanicolau y cultivos de la garganta para mantener la salud y para evaluar, diagnosticar, tratar y prevenir una enfermedad. Servicios de Radiografías Sin Copago Se cubre si es Médicamente Necesario Servicios de Imagenología de Punta (MRI, CT, PET) Sin Copago Se requiere Autorización Previa CUIDADOS DE LA SALUD DEL PACIENTE INTERNADO Cuidados de la Salud del Paciente Internado Alojamiento y alimentación (incluye entregas/cirugía/servicios de radiología/exámenes de laboratorio) Sin Copago Cuidados de la salud de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa. Las hospitalizaciones electivas requieren la presentación de un formulario de Autorización Previa 5 días hábiles antes de la hospitalización. FARMACIA Farmacia Medicamentos de venta al detalle (suministro de hasta 30 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Medicamentos de pedido por correo (suministro de hasta 90 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Copago de $1 Copago de $3.65 Copago de $3.65 Copago de $2 Copago de $7.30 Copago de $10.95 Consulte en la Lista de Medicamentos Preferidos los requisitos de Autorización Previa específicos Sin Copago para: Insumos para control de la natalidad y planificación familiar Miembros que están embarazadas o hasta 60 Días después del parto CUIDADO DE EMERGENCIA Cuidado de Emergencia 56 Sin Copago Se requiere notificación dentro de 24 horas, en caso de hospitalización ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS SALUD MENTAL Y/O ABUSO DE SUSTANCIAS Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para el Paciente Internado Sin Copago Servicios de salud mental y/o abuso de sustancias de de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para Paciente Externo Terapia/Orientación individual Tratamiento con metadona (posología, orientación, exámenes de laboratorio) Tratamiento del autismo o Análisis de comportamiento aplicado Sin Copago Después de 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual por Año de Beneficios; se requiere Autorización Previa, excepto las visitas del abuso de sustancias. No se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Incluye valoraciones, evaluaciones, pruebas y tratamiento; se cubre en casa, como paciente externo o en un consultorio realizado por un analista de comportamiento certificado por la junta o un asistente de analista de comportamiento certificado por la junta. Rehabilitación Cardíaca Sin Copago Requiere Autorización Previa Cuidados de la Salud en el Hogar Sin Copago Requiere Autorización Previa Centro de Enfermería Especializada para Pacientes Internados Sin Copago Total máximo de 100 Días por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Hospital de Rehabilitación u Hospital de Enfermedades Crónicas para Pacientes Internados Rehabilitación de Paciente Externo a Corto Plazo Sin Copago Sin Copago Total máximo de 60 Días por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Requiere Autorización Previa Fisioterapia/Terapia Ocupacional/Terapia del habla Sin Copago Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial Servicios de Lactancia Materna Sin Copago Incluye bombas para los senos, insumos para lactancia materna y orientadores de lactancia Cuidado Quiropráctico Sin Copago 12 visitas por Año de Beneficios por Miembro Cuidado de Hendidura del paladar/Labio Leporino Sin Copago Con cobertura para Miembros de hasta 18 años de edad. Incluye cirugía médica, dental, oral y facial, seguimiento y servicios relacionados. Se requiere Autorización Previa. Equipos Médicos Durables Insumos Prótesis Oxígeno y equipo para terapia respiratoria Sin Copago Puede requerir Autorización Previa (consulte la lista en tuftshealthplan.com) Servicios de Intervención Temprana Sin Copago Con cobertura para Miembros de hasta 3 años de edad; incluye exámenes de admisión, evaluaciones y valoraciones, visitas individuales y sesiones de grupo. Los servicios deben ser proporcionados por un especialista en intervención temprana certificado. Reintegro por Actividad Física Sin Copago Se cubre para los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio. Este beneficio está disponible para todos los Miembros una vez cada 12 meses. Ambulancia Terrestre Sin Copago Solo transporte de emergencia; se cubre transporte que no es de emergencia si es Médicamente Necesario y con Autorización Previa; consulte la página 26. Aparatos Auditivos Sin Copago Solo cobertura para Miembros de hasta 21 años de edad. Costo total de un aparato auditivo por oído con impedimento auditivo hasta $2,000 por cada aparato auditivo durante 36 meses. Los servicios e insumos relacionados no se contabilizan para el límite de $2,000. Cuidados Paliativos Sin Copago Requiere Autorización Previa SERVICIOS DE REHABILITACIÓN OTROS BENEFICIOS Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 57 COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS OTROS BENEFICIOS Servicios de Infertilidad Sin Copago Requiere Autorización Previa. Incluye diagnóstico y tratamiento, como fertilización in vitro, transferencia intrafalópica de gametos, eclosión asistida y bancos de esperma. Debe cumplir los requisitos de elegibilidad. Se aplican algunas limitaciones. Ortopedia Sin Copago Requiere Autorización Previa; incluye aparatos ortopédicos y otros dispositivos mecánicos o moldeados que apoyan o corrigen un defecto en la forma o función del cuerpo humano. Incluye reparaciones. Limite un par de zapatos cada período de 12 meses. Plantillas ortopédicas para diabéticos solamente. Podiatría Sin Copago Se cubre el cuidado de pies de rutina Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Servicios de cuidado de pies de rutina para diabéticos solamente; no requiere Autorización Previa Ensayos Clínicos Elegibles Sin Copago Se cubre solo si es Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Programas de Pérdida de Peso Sin Copago durante los tres primeros meses Se cubre durante los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio y alimentos Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago No requiere Autorización Previa Requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa Bienestar Planificación familiar Orientación nutricional Cuidado prenatal Enfermera obstetra GASTOS MÉDICOS MÁXIMOS ANUALES Individual $0 Familiar $0 GASTOS FARMACÉUTICOS MÁXIMOS ANUALES Individual $250 Familiar $500 El Deducible y los Copagos se aplican a sus Gastos Máximos. Nota: Tufts Health Plan solamente cubre los servicios de Proveedores Dentro de la Red, farmacias participantes, salas de emergencia y servicios de atención de urgencia a menos que los servicios no estén disponibles en la red o para la Continuidad de Cuidados, en cuyo caso se requiere la Autorización Previa. Servicios no cubiertos Consulte en la sección “Servicios no cubiertos” en la página 30 la lista de servicios no cubiertos 58 ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Direct ConnectorCare Plan Tipo II Resumen de Participación de Costos y Beneficios Este “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” le proporciona información acerca de sus Servicios Cubiertos de Tufts Health Direct y los costos que posiblemente tenga que pagar. Los honorarios por los Servicios Cubiertos son diferentes según su Nivel de Plan. Asegúrese de revisar los servicios para los cuales es elegible en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” cuál es su Nivel de Plan específico. Para ver qué Nivel de Plan tiene, revise su Tarjeta de Identificación de Tufts Health Plan o llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para algunos de sus Servicios Cubiertos, tendrá que pagar un Copago y/o Coaseguro (revise en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” para su Nivel de Plan específico). El Coaseguro es un monto, estipulado como un porcentaje del costo del servicio que usted debe pagar por determinados Servicios Cubiertos. No tiene que pagar un Copago por servicios de Cuidado Preventivo, como exámenes físicos, Servicios de Planificación Familiar, anticonceptivos, evaluaciones de salud o vacunas. Para ver una lista completa de los tipos de servicios de Cuidado Preventivo cubiertos, visite el sitio web del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos en uspreventiveservicestaskforce.com. Su plan de Tufts Health Direct también puede tener un Deducible. Un Deducible es el monto que usted paga por determinados Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que comencemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. Usted es responsable de pagar los montos del Copago, Deducible y/o Coaseguro indicados en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios”. Si no paga el Copago, Deducible y/o Coaseguro en el momento de su visita, adeudará el dinero al Proveedor. El Proveedor puede usar un método legal para cobrarle el dinero. Tufts Health Plan no pagará al Proveedor el Copago y/o Coaseguro que adeuda. Este resumen le ofrece una comprensión general de sus beneficios. Si desea obtener más información acerca de sus beneficios, consulte la sección “Servicios Cubiertos” en la página 19. Este Manual del Miembro también tiene una lista de servicios que no se cubren. Debe visitar Proveedores (médicos, Hospitales y otros profesionales de cuidados de la salud) que forman parte de la Red de Proveedores de Tufts Health Direct para obtener servicios. Para Cuidado Primario, debe consultar al Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) que tiene en registro. Para elegir su PCP, verificar su PCP asignado o cambiar su PCP, visítenos en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Los servicios solo se cubren para Proveedores Dentro de la Red, salvo para cuidado de emergencia y algunos otros casos (consulte la página 7 para obtener más información). Todas las visitas fuera de la red que no son de emergencia necesitan Autorización Previa. En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, no hay límites monetarios anuales o vitalicios para los Beneficios de Salud Esenciales. La Red de Proveedores de Tufts Health Direct puede cambiar en cualquier momento. Siempre verifique con Tufts Health Plan la información más actualizada. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de Tufts Health Direct o necesita ayuda para localizar a un Proveedor de la Red, llámenos al 888-257-1985. El Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan puede ayudarle, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 59 Direct ConnectorCare Plan Tipo II SERVICIOS CUBIERTOS COPAGOS Y COASEGURO LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS CUIDADOS DE LA SALUD DE PACIENTE EXTERNO Servicios de Aborto Visitas a un Centro de Cuidados de la Salud de la Comunidad Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Visitas al Consultorio Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Atención de la visión Copago de $50 Sin Copago Copago de $10 Copago de $18 Sin Copago Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros una vez cada 24 meses de oftalmólogos u Copago de $10 optometristas de la Red. Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros con diabetes una Copago de $18 vez cada 12 meses de oftalmólogos u optometristas Copago de $10 para examen ocular de de la Red. Lentes de contacto, accesorios para lentes rutina de contacto o cualquier otro servicio relacionado con Copago de $18 para todos los otros los lentes de contacto no cubiertos. servicios de la visión Cirugía para Paciente Externo (hospital para pacientes externos/centros de cirugía ambulatoria) Copago de $50 Se cubre si es Médicamente Necesaria en un centro para pacientes externos dentro de la Red Laboratorio Sin Copago Se cubre si es Médicamente Necesario. Incluye análisis de sangre, análisis de orina, Papanicolau y cultivos de la garganta para mantener la salud y para evaluar, diagnosticar, tratar y prevenir una enfermedad. Servicios de Radiografías Sin Copago Se cubre si es Médicamente Necesario Servicios de Imagenología de Punta (MRI, CT, PET) Copago de $30 Se requiere Autorización Previa CUIDADOS DE LA SALUD DEL PACIENTE INTERNADO Cuidados de la Salud del Paciente Internado Alojamiento y alimentación (incluye entregas/cirugía/servicios de radiología/exámenes de laboratorio) Copago de $50 Cuidados de la salud de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa. Las hospitalizaciones electivas requieren la presentación de un formulario de Autorización Previa 5 días hábiles antes de la hospitalización. FARMACIA Farmacia Medicamentos de venta al detalle (suministro de hasta 30 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Medicamentos de pedido por correo (suministro de hasta 90 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Consulte en la Lista de Medicamentos Preferidos los requisitos de Autorización Previa específicos Copago de $10 Copago de $20 Copago de $40 Copago de $20 Copago de $40 Copago de $120 Sin Copago para: Insumos para control de la natalidad y planificación familiar Miembros que están embarazadas o hasta 60 Días después del parto CUIDADO DE EMERGENCIA Cuidado de Emergencia 60 Copago de $50 Se requiere notificación dentro de 24 horas, en caso de hospitalización ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS SALUD MENTAL Y/O ABUSO DE SUSTANCIAS Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para el Paciente Internado Copago de $50 por hospitalización Servicios de salud mental y/o abuso de sustancias de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para Paciente Externo Terapia/Orientación individual Tratamiento con metadona (posología, orientación, exámenes de laboratorio) Tratamiento del autismo o Análisis de comportamiento aplicado Copago de $10 por hospitalización Después de 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud de Conductual por Año de Beneficios; se requiere Autorización Previa, excepto las visitas del abuso de sustancias. No se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Incluye valoraciones, evaluaciones, pruebas y tratamiento; se cubre en casa, como paciente externo o en un consultorio realizado por un analista de comportamiento certificado por la junta o un asistente de analista de comportamiento certificado por la junta. Rehabilitación Cardíaca Copago de $18 Requiere Autorización Previa Cuidados de la Salud en el Hogar Sin Copago Requiere Autorización Previa Centro de Enfermería Especializada para Pacientes Internados Sin Copago Hospital de Rehabilitación u Hospital de Enfermedades Crónicas para Pacientes Internados Copago de $50 Total máximo de 100 Días por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Total máximo de 60 Días por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Rehabilitación de Paciente Externo a Corto Plazo Copago de $18 Requiere Autorización Previa Fisioterapia/Terapia Ocupacional/Terapia del Habla Copago de $18 Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial Sin límites en Terapia del Habla. Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial. Servicios de Lactancia Materna Sin Copago Incluye bombas para los senos, insumos para lactancia materna y orientadores de lactancia Cuidado Quiropráctico Copago de $18 12 visitas por Año de Beneficios por Miembro Cuidado de Hendidura del paladar/Labio Leporino Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Con cobertura para Miembros de hasta 18 años de edad. Incluye cirugía médica, dental, oral y facial, seguimiento y servicios relacionados. Se requiere Autorización Previa. Equipos Médicos Durables Insumos Prótesis Oxígeno y equipo para terapia respiratoria Coaseguro del 20% Puede requerir Autorización Previa (consulte la lista en tuftshealthplan.com) Servicios de Intervención Temprana Sin Copago Con cobertura para Miembros de hasta 3 años de edad; incluye exámenes de admisión, evaluaciones y valoraciones, visitas individuales y sesiones de grupo. Los servicios deben ser proporcionados por un especialista en intervención temprana certificado. Reintegro por Actividad Física Coaseguro del 50% durante los tres primeros meses Se cubre para los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio. Este beneficio está disponible para todos los Miembros una vez cada 12 meses. Ambulancia Terrestre Sin Copago Solo transporte de emergencia; se cubre transporte que no es de emergencia si es Médicamente Necesario y con Autorización Previa; consulte la página 26. Aparatos Auditivos Coaseguro del 20% por dispositivo $10 Copago por visita al PCP $18 Copago por visita al Especialista Solo cobertura para Miembros de hasta 21 años de edad. Costo total de un aparato auditivo por oído con impedimento auditivo hasta $2,000 por cada aparato auditivo durante 36 meses. Los servicios e insumos relacionados no se contabilizan para el límite de $2,000. Cuidados Paliativos Sin Copago Requiere Autorización Previa SERVICIOS DE REHABILITACIÓN OTROS BENEFICIOS Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 61 COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS OTROS BENEFICIOS Servicios de Infertilidad Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Requiere Autorización Previa. Incluye diagnóstico y tratamiento, como fertilización in vitro, transferencia intrafalópica de gametos, eclosión asistida y bancos de esperma. Debe cumplir los requisitos de elegibilidad. Se aplican algunas limitaciones. Ortopedia Coaseguro del 20% Requiere Autorización Previa; incluye aparatos ortopédicos y otros dispositivos mecánicos o moldeados que apoyan o corrigen un defecto en la forma o función del cuerpo humano. Incluye reparaciones. Limite un par de zapatos cada período de 12 meses. Plantillas ortopédicas para diabéticos solamente. Podiatría Copago de $18 por visita al consultorio Se cubre el cuidado de pies de rutina Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Servicios de cuidado de pies de rutina para diabéticos solamente; no requiere Autorización Previa Ensayos Clínicos Elegibles Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Se cubre solo si es Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Programas de Pérdida de Peso Sin Copago durante los tres primeros meses Se cubre durante los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio y alimentos Bienestar Planificación familiar Orientación nutricional Cuidado prenatal Enfermera obstetra Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago No requiere Autorización Previa Requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa GASTOS MÉDICOS MÁXIMOS ANUALES Individual $750 Familiar $1,500 GASTOS FARMACÉUTICOS MÁXIMOS ANUALES Individual $500 Familiar $1,000 El Deducible y los Copagos se aplican a sus Gastos Máximos. Nota: Tufts Health Plan solamente cubre los servicios de Proveedores Dentro de la Red, farmacias participantes, salas de emergencia y servicios de atención de urgencia a menos que los servicios no estén disponibles en la red o para la Continuidad de Cuidados, en cuyo caso se requiere la Autorización Previa. Servicios no cubiertos Consulte en la sección “Servicios no cubiertos” en la página 30 la lista de servicios no cubiertos. 62 ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Direct ConnectorCare Plan Tipo III Resumen de Participación de Costos y Beneficios Este “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” le proporciona información acerca de sus Servicios Cubiertos de Tufts Health Direct y los costos que posiblemente tenga que pagar. Los honorarios por los Servicios Cubiertos son diferentes según su Nivel de Plan. Asegúrese de revisar los servicios para los cuales es elegible en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” cuál es su Nivel de Plan específico. Para ver qué Nivel de Plan tiene, revise su Tarjeta de Identificación de Tufts Health Plan o llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para algunos de sus Servicios Cubiertos, tendrá que pagar un Copago y/o Coaseguro (revise en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” para su Nivel de Plan específico). El Coaseguro es un monto, estipulado como un porcentaje del costo del servicio que usted debe pagar por determinados Servicios Cubiertos. No tiene que pagar un Copago por servicios de Cuidado Preventivo, como exámenes físicos, Servicios de Planificación Familiar, anticonceptivos, evaluaciones de salud o vacunas. Para ver una lista completa de los tipos de servicios de Cuidado Preventivo cubiertos, visite el sitio web del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos en uspreventiveservicestaskforce.com. Su plan de Tufts Health Direct también puede tener un Deducible. Un Deducible es el monto que usted paga por determinados Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que comencemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. Usted es responsable de pagar los montos del Copago, Deducible y/o Coaseguro indicados en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios”. Si no paga el Copago, Deducible y/o Coaseguro en el momento de su visita, adeudará el dinero al Proveedor. El Proveedor puede usar un método legal para cobrarle el dinero. Tufts Health Plan no pagará al Proveedor el Copago y/o Coaseguro que adeuda. Este resumen le ofrece una comprensión general de sus beneficios. Si desea obtener más información acerca de sus beneficios, consulte la sección “Servicios Cubiertos” en la página 19. Este Manual del Miembro también tiene una lista de servicios que no se cubren. Debe visitar Proveedores (médicos, Hospitales y otros profesionales de cuidados de la salud) que forman parte de la Red de Proveedores de Tufts Health Direct para obtener servicios. Para Cuidado Primario, debe consultar al Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) que tiene en registro. Para elegir su PCP, verificar su PCP asignado o cambiar su PCP, visítenos en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Los servicios solo se cubren para Proveedores Dentro de la Red, salvo para cuidado de emergencia y algunos otros casos (consulte la página 7 para obtener más información). Todas las visitas fuera de la red que no son de emergencia necesitan Autorización Previa. En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, no hay límites monetarios anuales o vitalicios para los Beneficios de Salud Esenciales. La Red de Proveedores de Tufts Health Direct puede cambiar en cualquier momento. Siempre verifique con Tufts Health Plan la información más actualizada. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de Tufts Health Direct o necesita ayuda para localizar a un Proveedor de la Red, llámenos al 888-257-1985. El Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan puede ayudarle, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 63 Direct ConnectorCare Plan Tipo III SERVICIOS CUBIERTOS COPAGOS Y COASEGURO LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS CUIDADOS DE LA SALUD DE PACIENTE EXTERNO Servicios de Aborto Visitas a un Centro de Cuidados de la Salud de la Comunidad Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Visitas al Consultorio Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Atención de la visión Copago de $125 Sin Copago Copago de $15 Copago de $22 Sin Copago Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros una vez cada 24 meses de oftalmólogos u Copago de $15 optometristas de la Red. Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros con diabetes una Copago de $22 vez cada 12 meses de oftalmólogos u optometristas de Copago de $15 para examen ocular de la Red. Lentes de contacto, accesorios para lentes de rutina contacto o cualquier otro servicio relacionado con los Copago de $22 para todos los otros lentes de contacto no cubiertos. servicios de la visión Cirugía para Paciente Externo (hospital para pacientes externos/centros de cirugía ambulatoria) Copago de $125 Se cubre si es Médicamente Necesaria en un centro para pacientes externos dentro de la Red Laboratorio Sin Copago Se cubre si es Médicamente Necesario. Incluye análisis de sangre, análisis de orina, Papanicolau y cultivos de la garganta para mantener la salud y para evaluar, diagnosticar, tratar y prevenir una enfermedad. Servicios de Radiografías Sin Copago Se cubre si es Médicamente Necesario Servicios de Imagenología de Punta (MRI, CT, PET) Copago de $60 Se requiere Autorización Previa CUIDADOS DE LA SALUD DEL PACIENTE INTERNADO Cuidados de la Salud del Paciente Internado Alojamiento y alimentación (incluye entregas/cirugía/servicios de radiología/exámenes de laboratorio) Copago de $250 Cuidados de la salud de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa. Las hospitalizaciones electivas requieren la presentación de un formulario de Autorización Previa 5 días hábiles antes de la hospitalización. FARMACIA Farmacia Medicamentos de venta al detalle (suministro de hasta 30 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Medicamentos de pedido por correo (suministro de hasta 90 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Consulte en la Lista de Medicamentos Preferidos los requisitos de Autorización Previa específicos Copago de $12.50 Copago de $25 Copago de $50 Copago de $25 Copago de $50 Copago de $150 Sin Copago para: Insumos para control de la natalidad y planificación familiar Miembros que están embarazadas o hasta 60 Días después del parto CUIDADO DE EMERGENCIA Cuidado de Emergencia 64 Copago de $100 Se requiere notificación dentro de 24 horas, en caso de hospitalización ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS SALUD MENTAL Y/O ABUSO DE SUSTANCIAS Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para el Paciente Internado Copago de $250 por hospitalización Servicios de salud mental y/o abuso de sustancias de de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para Paciente Externo Terapia/Orientación individual Tratamiento con metadona (posología, orientación, exámenes de laboratorio) Tratamiento del autismo o Análisis de comportamiento aplicado Copago de $15 por visita Después de 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual por Año de Beneficios; se requiere Autorización Previa, excepto las visitas del abuso de sustancias No se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales Se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Incluye valoraciones, evaluaciones, pruebas y tratamiento; se cubre en casa, como paciente externo o en un consultorio realizado por un analista de comportamiento certificado por la junta o un asistente de analista de comportamiento certificado por la junta. Rehabilitación Cardíaca Copago de $22 Requiere Autorización Previa Cuidados de la Salud en el Hogar Sin Copago Requiere Autorización Previa Centro de Enfermería Especializada para Pacientes Internados Sin Copago Hospital de Rehabilitación u Hospital de Enfermedades Crónicas para Pacientes Internados Copago de $250 Total máximo de 100 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Total máximo de 60 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Rehabilitación de Paciente Externo a Corto Plazo Copago de $22 Requiere Autorización Previa Fisioterapia/Terapia Ocupacional/Terapia del Habla Copago de $22 Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial Sin límites en Terapia del Habla. Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial. Servicios de Lactancia Materna Sin Copago Incluye bombas para los senos, insumos para lactancia materna y orientadores de lactancia Cuidado Quiropráctico Copago de $22 12 visitas por Año de Beneficios por Miembro Cuidado de Hendidura del paladar/Labio Leporino Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Equipos Médicos Durables Insumos Prótesis Oxígeno y equipo para terapia respiratoria Coaseguro del 20% Con cobertura para Miembros de hasta 18 años de edad. Incluye cirugía médica, dental, oral y facial, seguimiento y servicios relacionados. Se requiere Autorización Previa. Puede requerir Autorización Previa (consulte la lista en tuftshealthplan.com) Servicios de Intervención Temprana Sin Copago Con cobertura para Miembros de hasta 3 años de edad; incluye exámenes de admisión, evaluaciones y valoraciones, visitas individuales y sesiones de grupo. Los servicios deben ser proporcionados por un especialista en intervención temprana certificado. Reintegro por Actividad Física Coaseguro del 50% durante los tres primeros meses Se cubre para los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio. Este beneficio está disponible para todos los Miembros una vez cada 12 meses. Ambulancia Terrestre Sin Copago Solo transporte de emergencia; se cubre transporte que no es de emergencia si es Médicamente Necesario y con Autorización Previa; consulte la página 26. Aparatos Auditivos Coaseguro del 20% por dispositivo $15 Copago por visita al PCP $22 Copago por visita al Especialista Cuidados Paliativos Sin Copago Solo cobertura para Miembros de hasta 21 años de edad. Costo total de un aparato auditivo por oído con impedimento auditivo hasta $2,000 por cada aparato auditivo durante 36 meses. Los servicios e insumos relacionados no se contabilizan para el límite de $2,000. Requiere Autorización Previa SERVICIOS DE REHABILITACIÓN OTROS BENEFICIOS Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 65 COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS OTROS BENEFICIOS Servicios de Infertilidad Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Requiere Autorización Previa. Incluye diagnóstico y tratamiento, como fertilización in vitro, transferencia intrafalópica de gametos, eclosión asistida y bancos de esperma. Debe cumplir los requisitos de elegibilidad. Se aplican algunas limitaciones. Ortopedia Coaseguro del 20% Requiere Autorización Previa; incluye aparatos ortopédicos y otros dispositivos mecánicos o moldeados que apoyan o corrigen un defecto en la forma o función del cuerpo humano. Incluye reparaciones. Limite un par de zapatos cada período de 12 meses. Plantillas ortopédicas para diabéticos solamente. Podiatría Copago de $22 Ensayos Clínicos Elegibles Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Se cubre el cuidado de pies de rutina Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Servicios de cuidado de pies de rutina para diabéticos solamente; no requiere Autorización Previa Se cubre solo si es Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Programas de Pérdida de Peso Sin Copago durante los tres primeros meses Se cubre durante los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio y alimentos Bienestar Planificación familiar Orientación nutricional Cuidado prenatal Enfermera obstetra Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago No requiere Autorización Previa Requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa GASTOS MÉDICOS MÁXIMOS ANUALES Individual $1,500 Familiar $3,000 GASTOS FARMACÉUTICOS MÁXIMOS ANUALES Individual $750 Familiar $1,500 El Deducible y los Copagos se aplican a sus Gastos Máximos. Nota: Tufts Health Plan solamente cubre los servicios de Proveedores Dentro de la Red, farmacias participantes, salas de emergencia y servicios de atención de urgencia a menos que los servicios no estén disponibles en la red o para la Continuidad de Cuidados, en cuyo caso se requiere la Autorización Previa. Servicios no cubiertos Consulte en la sección “Servicios no cubiertos” en la página 30 la lista de servicios no cubiertos. 66 ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Direct Platinum Resumen de Participación de Costos y Beneficios Este “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” le proporciona información acerca de sus Servicios Cubiertos de Tufts Health Direct y los costos que posiblemente tenga que pagar. Los honorarios por los Servicios Cubiertos son diferentes según su Nivel de Plan. Asegúrese de revisar los servicios para los cuales es elegible en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” cuál es su Nivel de Plan específico. Para ver qué Nivel de Plan tiene, revise su Tarjeta de Identificación de Tufts Health Plan o llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para algunos de sus Servicios Cubiertos, tendrá que pagar un Copago y/o Coaseguro (revise en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” para su Nivel de Plan específico). El Coaseguro es un monto, estipulado como un porcentaje del costo del servicio, que usted debe pagar por determinados Servicios Cubiertos. No tiene que pagar un Copago por servicios de Cuidado Preventivo, como exámenes físicos, Servicios de Planificación Familiar, anticonceptivos, evaluaciones de salud o vacunas. Para ver una lista completa de los tipos de servicios de Cuidado Preventivo cubiertos, visite el sitio web del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos en uspreventiveservicestaskforce.com. Su plan de Tufts Health Direct también puede tener un Deducible. Un Deducible es el monto que usted paga por determinados Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que comencemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. Usted es responsable de pagar los montos del Copago, Deducible y/o Coaseguro indicados en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios”. Si no paga el Copago, Deducible y/o Coaseguro en el momento de su visita, adeudará el dinero al Proveedor. El Proveedor puede usar un método legal para cobrarle el dinero. Tufts Health Plan no pagará al Proveedor el Copago y/o Coaseguro que adeuda. Este resumen le ofrece una comprensión general de sus beneficios. Si desea obtener más información acerca de sus beneficios, consulte la sección “Servicios Cubiertos” en la página 19. Este Manual del Miembro también tiene una lista de servicios que no se cubren. Debe visitar Proveedores (médicos, Hospitales y otros profesionales de cuidados de la salud) que forman parte de la Red de Proveedores de Tufts Health Direct para obtener servicios. Para Cuidado Primario, debe consultar al Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) que tiene en registro. Para elegir su PCP, verificar su PCP asignado o cambiar su PCP, visítenos en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Los servicios solo se cubren para Proveedores Dentro de la Red, salvo para cuidado de emergencia y algunos otros casos (consulte la página 7 para obtener más información). Todas las visitas fuera de la red que no son de emergencia necesitan Autorización Previa. En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, no hay límites monetarios anuales o vitalicios para los Beneficios de Salud Esenciales. La Red de Proveedores de Tufts Health Direct puede cambiar en cualquier momento. Siempre verifique con Tufts Health Plan la información más actualizada. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de Tufts Health Direct o necesita ayuda para localizar a un Proveedor de la Red, llámenos al 888-257-1985. El Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan puede ayudarle, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 67 Direct Platinum SERVICIOS CUBIERTOS COPAGOS Y COASEGURO LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS CUIDADOS DE LA SALUD DE PACIENTE EXTERNO Servicios de Aborto Visitas a un Centro de Cuidados de la Salud de la Comunidad Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos /examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Visitas al Consultorio Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos /examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Atención de la visión Copago de $500 Sin Copago Copago de $25 Copago de $40 Sin Copago Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros una vez cada 24 meses de oftalmólogos u Copago de $25 optometristas de la Red. Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros con diabetes una vez Copago de $40 cada 12 meses de oftalmólogos u optometristas de la Copago de $25 para examen ocular de Red. Lentes de contacto, accesorios para lentes de rutina contacto o cualquier otro servicio relacionado con los Copago de $40 para todos los otros lentes de contacto no cubiertos. servicios de la visión Cirugía para Paciente Externo (hospital para pacientes externos/centros de cirugía ambulatoria) Copago de $500 Se cubre si es Médicamente Necesaria en un centro para pacientes externos dentro de la Red Laboratorio Copago de $40 Se cubre si es Médicamente Necesario. Incluye análisis de sangre, análisis de orina, Papanicolau y cultivos de la garganta para mantener la salud y para evaluar, diagnosticar, tratar y prevenir una enfermedad. Servicios de Radiografías Copago de $40 Se cubre si es Médicamente Necesario Servicios de Imagenología de Punta (MRI, CT, PET) Copago de $150 Se requiere Autorización Previa CUIDADOS DE LA SALUD DEL PACIENTE INTERNADO Cuidados de la Salud del Paciente Internado Alojamiento y alimentación (incluye entregas/cirugía/servicios de radiología/exámenes de laboratorio) Copago de $500 Cuidados de la salud de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa. Las hospitalizaciones electivas requieren la presentación de un formulario de Autorización Previa 5 días hábiles antes de la hospitalización. FARMACIA Farmacia Medicamentos de venta al detalle (suministro de hasta 30 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Medicamentos de pedido por correo (suministro de hasta 90 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Consulte en la Lista de Medicamentos Preferidos los requisitos de Autorización Previa específicos Copago de $15 Copago de $30 Copago de $50 Copago de $30 Copago de $60 Copago de $150 Sin Copago para: Insumos para control de la natalidad y planificación familiar Miembros que están embarazadas o hasta 60 Días después del parto CUIDADO DE EMERGENCIA Cuidado de Emergencia 68 Copago de $150 Se requiere notificación dentro de 24 horas, en caso de hospitalización ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS SALUD MENTAL Y/O ABUSO DE SUSTANCIAS Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para el Paciente Internado Copago de $500 por hospitalización Servicios de salud mental y/o abuso de sustancias de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para Paciente Externo Terapia/Orientación individual Tratamiento con metadona (posología, orientación, exámenes de laboratorio) Tratamiento del autismo o Análisis de comportamiento aplicado Copago de $25 por visita Después de 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual por Año de Beneficios; se requiere Autorización Previa, excepto las visitas del abuso de sustancias. No se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Incluye valoraciones, evaluaciones, pruebas y tratamiento; se cubre en casa, como paciente externo o en un consultorio realizado por un analista de comportamiento certificado por la junta o un asistente de analista de comportamiento certificado por la junta. Rehabilitación Cardíaca Copago de $40 Requiere Autorización Previa Cuidados de la Salud en el Hogar Sin Copago Requiere Autorización Previa Centro de Enfermería Especializada para Pacientes Internados Copago de $500 Total máximo de 100 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Hospital de Rehabilitación u Hospital de Enfermedades Crónicas para Pacientes Internados Copago de $500 Total máximo de 60 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Rehabilitación de Paciente Externo a Corto Plazo Copago de $40 Requiere Autorización Previa Fisioterapia/Terapia Ocupacional Terapia del Habla Copago de $40 Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial Sin límites en Terapia del Habla. Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial. Servicios de Lactancia Materna Sin Copago Incluye bombas para los senos, insumos para lactancia materna y orientadores de lactancia Cuidado Quiropráctico Copago de $40 12 visitas por Año de Beneficios por Miembro Cuidado de Hendidura del paladar/Labio Leporino Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Con cobertura para Miembros de hasta 18 años de edad. Incluye cirugía médica, dental, oral y facial, seguimiento y servicios relacionados. Se requiere Autorización Previa. Equipos Médicos Durables Insumos Prótesis Oxígeno y equipo para terapia respiratoria Coaseguro del 20% Puede requerir Autorización Previa (consulte la lista en tuftshealthplan.com) Servicios de Intervención Temprana Sin Copago Con cobertura para Miembros de hasta 3 años de edad; incluye exámenes de admisión, evaluaciones y valoraciones, visitas individuales y sesiones de grupo. Los servicios deben ser proporcionados por un especialista en intervención temprana certificado. Reintegro por Actividad Física Coaseguro del 50% durante los tres primeros meses Se cubre para los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio. Este beneficio está disponible para todos los Miembros una vez cada 12 meses. Ambulancia Terrestre Sin Copago Solo transporte de emergencia; se cubre transporte que no es de emergencia si es Médicamente Necesario y con Autorización Previa; consulte la página 26. Aparatos Auditivos Coaseguro del 20% por dispositivo $25 Copago por visita al PCP $40 Copago por visita al Especialista Solo cobertura para Miembros de hasta 21 años de edad. Costo total de un aparato auditivo por oído con impedimento auditivo hasta $2,000 por cada aparato auditivo durante 36 meses. Los servicios e insumos relacionados no se contabilizan para el límite de $2,000. Cuidados Paliativos Sin Copago Requiere Autorización Previa SERVICIOS DE REHABILITACIÓN OTROS BENEFICIOS Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 69 COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS OTROS BENEFICIOS Servicios de Infertilidad Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Requiere Autorización Previa. Incluye diagnóstico y tratamiento, como fertilización in vitro, transferencia intrafalópica de gametos, eclosión asistida y bancos de esperma. Debe cumplir los requisitos de elegibilidad. Se aplican algunas limitaciones. Ortopedia Coaseguro del 20% Requiere Autorización Previa; incluye aparatos ortopédicos y otros dispositivos mecánicos o moldeados que apoyan o corrigen un defecto en la forma o función del cuerpo humano. Incluye reparaciones. Limite un par de zapatos cada período de 12 meses. Plantillas ortopédicas para diabéticos solamente. Podiatría Copago de $40 Se cubre el cuidado de pies de rutina Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Servicios de cuidado de pies de rutina para diabéticos solamente; no requiere Autorización Previa Ensayos Clínicos Elegibles Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Se cubre solo si es Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Programas de Pérdida de Peso Sin Copago durante los tres primeros meses Se cubre durante los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio y alimentos Bienestar Planificación familiar Orientación nutricional Cuidado prenatal Enfermera obstetra Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago No requiere Autorización Previa Requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa DEDUCIBLE ANNUAL Individual $0 Familiar $0 GASTOS MÁXIMOS ANUALES Individual $2,000 Familiar $4,000 El Coaseguro y los Copagos se aplican a sus Gastos Máximos. Nota: Tufts Health Plan solamente cubre los servicios de Proveedores Dentro de la Red, farmacias participantes, salas de emergencia y servicios de atención de urgencia a menos que los servicios no estén disponibles en la red o para la Continuidad de Cuidados, en cuyo caso se requiere la Autorización Previa. Servicios no cubiertos Consulte en la sección “Servicios no cubiertos” en la página 30 la lista de servicios no cubiertos. 70 ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Direct Gold 500 con Coaseguro Resumen de Participación de Costos y Beneficios Este “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” le proporciona información acerca de sus Servicios Cubiertos e Tufts Health Direct y los costos que posiblemente tenga que pagar. Los honorarios por los Servicios Cubiertos son diferentes según su Nivel de Plan. Asegúrese de revisar los servicios para los cuales es elegible en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” cuál es su Nivel de Plan específico. Para ver qué Nivel de Plan tiene, revise su Tarjeta de Identificación de Tufts Health Plan o llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para algunos de sus Servicios Cubiertos, tendrá que pagar un Copago y/o Coaseguro (revise en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” para su Nivel de Plan específico). El Coaseguro es un monto, estipulado como un porcentaje del costo del servicio que usted debe pagar por determinados Servicios Cubiertos. No tiene que pagar un Copago por servicios de Cuidado Preventivo, como exámenes físicos, Servicios de Planificación Familiar, anticonceptivos, evaluaciones de salud o vacunas. Para ver una lista completa de los tipos de servicios de Cuidado Preventivo cubiertos, visite el sitio web del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos en uspreventiveservicestaskforce.com. Su plan de Tufts Health Direct también puede tener un Deducible. Un Deducible es el monto que usted paga por determinados Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que comencemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. Usted es responsable de pagar los montos del Copago, Deducible y/o Coaseguro indicados en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios”. Si no paga el Copago, Deducible y/o Coaseguro en el momento de su visita, adeudará el dinero al Proveedor. El Proveedor puede usar un método legal para cobrarle el dinero. Tufts Health Plan no pagará al Proveedor el Copago y/o Coaseguro que adeuda. Este resumen le ofrece una comprensión general de sus beneficios. Si desea obtener más información acerca de sus beneficios, consulte la sección “Servicios Cubiertos” en la página 19. Este Manual del Miembro también tiene una lista de servicios que no se cubren. Debe visitar Proveedores (médicos, Hospitales y otros profesionales de cuidados de la salud) que forman parte de la Red de Proveedores de Tufts Health Direct para obtener servicios. Para Cuidado Primario, debe consultar al Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) que tiene en registro. Para elegir su PCP, verificar su PCP asignado o cambiar su PCP, visítenos en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Los servicios solo se cubren para Proveedores Dentro de la Red, salvo para cuidado de emergencia y algunos otros casos (consulte la página 7 para obtener más información). Todas las visitas fuera de la red que no son de emergencia necesitan Autorización Previa. En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, no hay límites monetarios anuales o vitalicios para los Beneficios de Salud Esenciales. La Red de Proveedores de Tufts Health Direct puede cambiar en cualquier momento. Siempre verifique con Tufts Health Plan la información más actualizada. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de Tufts Health Direct o necesita ayuda para localizar a un Proveedor de la Red, llámenos al 888-257-1985. El Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan puede ayudarle, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 71 Direct Gold 500 con Coaseguro SERVICIOS CUBIERTOS COPAGOS Y COASEGURO LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS CUIDADOS DE LA SALUD DE PACIENTE EXTERNO Servicios de Aborto Visitas a un Centro de Cuidados de la Salud de la Comunidad Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Visitas al Consultorio Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Atención de la visión Coaseguro del 30% después del deducible Sin Copago Copago de $20 Copago de $35 Copago de $35 Copago de $20 para examen ocular Copago de $35 para todos los otros servicios de visión Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros una vez cada 24 meses de oftalmólogos u optometristas de la Red. Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros con diabetes una vez cada 12 meses de oftalmólogos u optometristas de la Red. Lentes de contacto, accesorios para lentes de contacto o cualquier otro servicio relacionado con los lentes de contacto no cubiertos. Cirugía para Paciente Externo (hospital para pacientes externos/centros de cirugía ambulatoria) Coaseguro del 30% después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesaria en un centro para pacientes externos dentro de la Red Laboratorio Coaseguro del 30% después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesario. Incluye análisis de sangre, análisis de orina, Papanicolau y cultivos de la garganta para mantener la salud y para evaluar, diagnosticar, tratar y prevenir una enfermedad. Servicios de Radiografías Coaseguro del 30% después del deducible Coaseguro del 30% después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesario Servicios de Imagenología de Punta (MRI, CT, PET) Sin Copago Copago de $20 Se requiere Autorización Previa CUIDADOS DE LA SALUD DEL PACIENTE INTERNADO Cuidados de la Salud del Paciente Internado Alojamiento y alimentación (incluye entregas/cirugía/servicios de radiología/exámenes de laboratorio) Coaseguro del 30% después del deducible Cuidados de la salud de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa. Las hospitalizaciones electivas requieren la presentación de un formulario de Autorización Previa 5 días hábiles antes de la hospitalización. FARMACIA Farmacia Medicamentos de venta al detalle (suministro de hasta 30 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Medicamentos de pedido por correo (suministro de hasta 90 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Consulte en la Lista de Medicamentos Preferidos los requisitos de Autorización Previa específicos Copago de $15 Coaseguro del 50% después del deducible Coaseguro del 50% después del deducible Sin Copago para: Insumos para control de la natalidad y planificación familiar Miembros que están embarazadas o hasta 60 Días después del parto Copago de $30 Coaseguro del 50% después del deducible Coaseguro del 50% después del deducible CUIDADO DE EMERGENCIA Cuidado de Emergencia 72 Coaseguro del 30% después del deducible Se requiere notificación dentro de 24 horas, en caso de hospitalización ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS SALUD MENTAL Y/O ABUSO DE SUSTANCIAS Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para el Paciente Internado Coaseguro del 30% después del deducible Servicios de salud mental y/o abuso de sustancias de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para Paciente Externo Terapia/Orientación individual Tratamiento con metadona (posología, orientación, exámenes de laboratorio) Tratamiento del autismo o Análisis de comportamiento aplicado Copago de $20 por visita Después de 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual por Año de Beneficios; se requiere Autorización Previa, excepto las visitas del abuso de sustancias. No se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Incluye valoraciones, evaluaciones, pruebas y tratamiento; se cubre en casa, como paciente externo o en un consultorio realizado por un analista de comportamiento certificado por la junta o un asistente de analista de comportamiento certificado por la junta. Rehabilitación Cardíaca Copago de $35 Requiere Autorización Previa Cuidados de la Salud en el Hogar Sin Copago después del deducible Requiere Autorización Previa Centro de Enfermería Especializada para Pacientes Internados Coaseguro del 30% después del deducible Total máximo de 100 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Hospital de Rehabilitación u Hospital de Enfermedades Crónicas para Pacientes Internados Coaseguro del 30% después del deducible Total máximo de 60 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Rehabilitación de Paciente Externo a Corto Plazo Copago de $35 Requiere Autorización Previa Fisioterapia/Terapia Ocupacional/Terapia del Habla Copago de $35 Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial Sin límites en Terapia del Habla. Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial. Servicios de Lactancia Materna Sin Copago Incluye bombas para los senos, insumos para lactancia materna y orientadores de lactancia Cuidado Quiropráctico Copago de $35 12 visitas por Año de Beneficios por Miembro Cuidado de Hendidura del paladar/Labio Leporino Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Con cobertura para Miembros de hasta 18 años de edad. Incluye cirugía médica, dental, oral y facial, seguimiento y servicios relacionados. Se requiere Autorización Previa. Equipos Médicos Durables Insumos Prótesis Oxígeno y equipo para terapia respiratoria Coaseguro del 30% después del deducible Puede requerir Autorización Previa (consulte la lista en tuftshealthplan.com) Servicios de Intervención Temprana Sin Copago Con cobertura para Miembros de hasta 3 años de edad; incluye exámenes de admisión, evaluaciones y valoraciones, visitas individuales y sesiones de grupo. Los servicios deben ser proporcionados por un especialista en intervención temprana certificado. Reintegro por Actividad Física Coaseguro del 50% durante los tres primeros meses Se cubre para los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio. Este beneficio está disponible para todos los Miembros una vez cada 12 meses. Ambulancia Terrestre Sin Copago después del deducible Solo transporte de emergencia; se cubre transporte que no es de emergencia si es Médicamente Necesario y con Autorización Previa; consulte la página 26. Aparatos Auditivos Coaseguro del 30% por dispositivo despuésSolo cobertura para Miembros de hasta 21 años de edad. del deducible Costo total de un aparato auditivo por oído con impedimento Copago de $20 para visita al PCP auditivo hasta $2,000 por cada aparato auditivo durante 36 Copago de $35 por visita al Especialista meses. Los servicios e insumos relacionados no se contabilizan para el límite de $2,000. Cuidados Paliativos Sin Copago SERVICIOS DE REHABILITACIÓN OTROS BENEFICIOS Requiere Autorización Previa Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 73 COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS OTROS BENEFICIOS Servicios de Infertilidad Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Requiere Autorización Previa. Incluye diagnóstico y tratamiento, como fertilización in vitro, transferencia intrafalópica de gametos, eclosión asistida y bancos de esperma. Debe cumplir los requisitos de elegibilidad. Se aplican algunas limitaciones. Ortopedia Coaseguro del 30% después del deducible Requiere Autorización Previa; incluye aparatos ortopédicos y otros dispositivos mecánicos o moldeados que apoyan o corrigen un defecto en la forma o función del cuerpo humano. Incluye reparaciones. Limite un par de zapatos cada período de 12 meses. Plantillas ortopédicas para diabéticos solamente. Podiatría Copago de $35 Se cubre el cuidado de pies de rutina Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Servicios de cuidado de pies de rutina para diabéticos solamente; no requiere Autorización Previa Ensayos Clínicos Elegibles Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Se cubre solo si es Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Programas de Pérdida de Peso Sin Copago durante los tres primeros meses Se cubre durante los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio y alimentos Bienestar Planificación familiar Orientación nutricional Cuidado prenatal Enfermera obstetra Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago No requiere Autorización Previa Requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa DEDUCIBLE ANUAL Individual $500 Familiar $1,000 GASTOS MÁXIMOS ANUALES Individual $3,000 Familiar $6,000 El Deducible, el Coaseguro, y los Copagos se aplican a sus Gastos Máximos. Solo los medicamentos de marca preferidos y no preferidos se aplican al Deducible. Nota: Tufts Health Plan solamente cubre los servicios de Proveedores Dentro de la Red, farmacias participantes, salas de emergencia y servicios de atención de urgencia a menos que los servicios no estén disponibles en la red o para la Continuidad de Cuidados, en cuyo caso se requiere la Autorización Previa. Servicios no cubiertos Consulte en la sección “Servicios no cubiertos” en la página 30 la lista de servicios no cubiertos. 74 ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Direct Gold 1000 Resumen de Participación de Costos y Beneficios Este “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” le proporciona información acerca de sus Servicios Cubiertos de Tufts Health Direct y los costos que posiblemente tenga que pagar. Los honorarios por los Servicios Cubiertos son diferentes según su Nivel de Plan. Asegúrese de revisar los servicios para los cuales es elegible en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” cuál es su Nivel de Plan específico. Para ver qué Nivel de Plan tiene, revise su Tarjeta de Identificación de Tufts Health Plan o llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para algunos de sus Servicios Cubiertos, tendrá que pagar un Copago y/o Coaseguro (revise en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” para su Nivel de Plan específico). El Coaseguro es un monto, estipulado como un porcentaje del costo del servicio que usted debe pagar por determinados Servicios Cubiertos. No tiene que pagar un Copago por servicios de Cuidado Preventivo, como exámenes físicos, Servicios de Planificación Familiar, anticonceptivos, evaluaciones de salud o vacunas. Para ver una lista completa de los tipos de servicios de Cuidado Preventivo cubiertos, visite el sitio web del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos en uspreventiveservicestaskforce.com. Su plan de Tufts Health Direct también puede tener un Deducible. Un Deducible es el monto que usted paga por determinados Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que comencemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. Usted es responsable de pagar los montos del Copago, Deducible y/o Coaseguro indicados en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios”. Si no paga el Copago, Deducible y/o Coaseguro en el momento de su visita, adeudará el dinero al Proveedor. El Proveedor puede usar un método legal para cobrarle el dinero. Tufts Health Plan no pagará al Proveedor el Copago y/o Coaseguro que adeuda. Este resumen le ofrece una comprensión general de sus beneficios. Si desea obtener más información acerca de sus beneficios, consulte la sección “Servicios Cubiertos” en la página 19. Este Manual del Miembro también tiene una lista de servicios que no se cubren. Debe visitar Proveedores (médicos, Hospitales y otros profesionales de cuidados de la salud) que forman parte de la Red de Proveedores de Tufts Health Direct para obtener servicios. Para Cuidado Primario, debe consultar al Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) que tiene en registro. Para elegir su PCP, verificar su PCP asignado o cambiar su PCP, visítenos en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Los servicios solo se cubren para Proveedores Dentro de la Red, salvo para cuidado de emergencia y algunos otros casos (consulte la página 7 para obtener más información). Todas las visitas fuera de la red que no son de emergencia necesitan Autorización Previa. En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, no hay límites monetarios anuales o vitalicios para los Beneficios de Salud Esenciales. La Red de Proveedores de Tufts Health Direct puede cambiar en cualquier momento. Siempre verifique con Tufts Health Plan la información más actualizada. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de Tufts Health Direct o necesita ayuda para localizar a un Proveedor de la Red, llámenos al 888-257-1985. El Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan puede ayudarle, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 75 Direct Gold 1000 SERVICIOS CUBIERTOS COPAGOS Y COASEGURO LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS CUIDADOS DE LA SALUD DE PACIENTE EXTERNO Servicios de Aborto Visitas a un Centro de Cuidados de la Salud de la Comunidad Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Visitas al Consultorio Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Atención de la visión Copago de $250 después del deducible Sin Copago Copago de $30 Copago de $45 Sin Copago Copago de $45 Copago de $30 para examen ocular Copago de $45 para todos los otros servicios de visión Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros una vez cada 24 meses de oftalmólogos u optometristas de la Red. Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros con diabetes una vez cada 12 meses de oftalmólogos u optometristas de la Red. Lentes de contacto, accesorios para lentes de contacto o cualquier otro servicio relacionado con los lentes de contacto no cubiertos. Cirugía para Paciente Externo (hospital para pacientes externos/centros de cirugía ambulatoria) Copago de $250 después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesaria en un centro para pacientes externos dentro de la Red Laboratorio Copago de $45 después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesario. Incluye análisis de sangre, análisis de orina, Papanicolau y cultivos de la garganta para mantener la salud y para evaluar, diagnosticar, tratar y prevenir una enfermedad. Servicios de Radiografías Copago de $45 después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesario Servicios de Imagenología de Punta (MRI, CT, PET) Copago de $200 después del deducible Copago de $30 Se requiere Autorización Previa CUIDADOS DE LA SALUD DEL PACIENTE INTERNADO Cuidados de la Salud del Paciente Internado Alojamiento y alimentación (incluye entregas/cirugía/servicios de radiología/exámenes de laboratorio) Copago de $500 después del deducible Cuidados de la salud de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa. Las hospitalizaciones electivas requieren la presentación de un formulario de Autorización Previa 5 días hábiles antes de la hospitalización. FARMACIA Farmacia Medicamentos de venta al detalle (suministro de hasta 30 días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Copago de $20 Copago de $30 Copago de $50 Medicamentos de pedido por correo (suministro de hasta 90 días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Copago de $40 Copago de $60 Copago de $150 Consulte en la Lista de Medicamentos Preferidos los requisitos de Autorización Previa específicos Sin Copago para: Insumos para control de la natalidad y planificación familiar Miembros que están embarazadas o hasta 60 Días después del parto CUIDADO DE EMERGENCIA Cuidado de Emergencia 76 Copago de $150 después del deducible Se requiere notificación dentro de 24 horas, en caso de hospitalización ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS SALUD MENTAL Y/O ABUSO DE SUSTANCIAS Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para el Paciente Internado Copago de $500 por hospitalización después del deducible Servicios de salud mental y/o abuso de sustancias de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para Paciente Externo Terapia/Orientación individual Tratamiento con metadona (posología, orientación, exámenes de laboratorio) Tratamiento del autismo o Análisis de comportamiento aplicado Copago de $30 por visita Después de 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual por Año de Beneficios; se requiere Autorización Previa, excepto las visitas del abuso de sustancias. No se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Incluye valoraciones, evaluaciones, pruebas y tratamiento; se cubre en casa, como paciente externo o en un consultorio realizado por un analista de comportamiento certificado por la junta o un asistente de analista de comportamiento certificado por la junta. Rehabilitación Cardíaca Copago de $45 Requiere Autorización Previa Cuidados de la Salud en el Hogar Sin Copago después del deducible Requiere Autorización Previa Centro de Enfermería Especializada para Pacientes Internados Copago de $500 después del deducible Total máximo de 100 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Hospital de Rehabilitación u Hospital de Enfermedades Crónicas para Pacientes Internados Copago de $500 después del deducible Total máximo de 60 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Rehabilitación de Paciente Externo a Corto Plazo Copago de $45 Requiere Autorización Previa Fisioterapia/Terapia Ocupacional/Terapia del Habla Copago de $45 Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial Sin límites en Terapia del Habla. Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial. Servicios de Lactancia Materna Sin Copago Incluye bombas para los senos, insumos para lactancia materna y orientadores de lactancia Cuidado Quiropráctico Copago de $45 12 visitas por Año de Beneficios por Miembro Cuidado de Hendidura del paladar/Labio Leporino Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Con cobertura para Miembros de hasta 18 años de edad. Incluye cirugía médica, dental, oral y facial, seguimiento y servicios relacionados. Se requiere Autorización Previa. Equipos Médicos Durables Insumos Prótesis Oxígeno y equipo para terapia respiratoria Coaseguro del 30% después del deducible Puede requerir Autorización Previa (consulte la lista en tuftshealthplan.com) Servicios de Intervención Temprana Sin Copago Con cobertura para Miembros de hasta 3 años de edad; incluye exámenes de admisión, evaluaciones y valoraciones, visitas individuales y sesiones de grupo. Los servicios deben ser proporcionados por un especialista en intervención temprana certificado. Reintegro por Actividad Física Coaseguro del 50% durante los tres primeros meses Se cubre para los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio. Este beneficio está disponible para todos los Miembros una vez cada 12 meses. Ambulancia Terrestre Sin Copago después del deducible Solo transporte de emergencia; se cubre transporte que no es de emergencia si es Médicamente Necesario y con Autorización Previa; consulte la página 26. Aparatos Auditivos Coaseguro del 30% por dispositivo después del deducible $30 Copago por visita al PCP $45 Copago por visita al Especialista Solo cobertura para Miembros de hasta 21 años de edad. Costo total de un aparato auditivo por oído con impedimento auditivo hasta $2,000 por cada aparato auditivo durante 36 meses. Los servicios e insumos relacionados no se contabilizan para el límite de $2,000. Cuidados Paliativos Sin Copago Requiere Autorización Previa SERVICIOS DE REHABILITACIÓN OTROS BENEFICIOS Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 77 COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS OTROS BENEFICIOS Servicios de Infertilidad Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Requiere Autorización Previa. Incluye diagnóstico y tratamiento, como fertilización in vitro, transferencia intrafalópica de gametos, eclosión asistida y bancos de esperma. Debe cumplir los requisitos de elegibilidad. Se aplican algunas limitaciones. Ortopedia Coaseguro del 30% después del deducible Requiere Autorización Previa; incluye aparatos ortopédicos y otros dispositivos mecánicos o moldeados que apoyan o corrigen un defecto en la forma o función del cuerpo humano. Incluye reparaciones. Limite un par de zapatos cada período de 12 meses. Plantillas ortopédicas para diabéticos solamente. Podiatría Copago de $45 Se cubre el cuidado de pies de rutina Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Servicios de cuidado de pies de rutina para diabéticos solamente; no requiere Autorización Previa Ensayos Clínicos Elegibles Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Se cubre solo si es Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Programas de Pérdida de Peso Sin Copago durante los tres primeros meses Se cubre durante los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio y alimentos Bienestar Planificación familiar Orientación nutricional Cuidado prenatal Enfermera obstetra Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago No requiere Autorización Previa Requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa DEDUCIBLE ANNUAL Individual $1,000 Familiar $2,000 GASTOS MÁXIMOS ANUALES Individual $5,000 Familiar $10,000 El Deducible, el Coaseguro y los Copagos se aplican a sus Gastos Máximos. Nota: Tufts Health Plan solamente cubre los servicios de Proveedores Dentro de la Red, farmacias participantes, salas de emergencia y servicios de atención de urgencia a menos que los servicios no estén disponibles en la red o para la Continuidad de Cuidados, en cuyo caso se requiere la Autorización Previa. Servicios no cubiertos Consulte en la sección “Servicios no cubiertos” en la página 30 la lista de servicios no cubiertos. 78 ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Direct Silver 2000 Resumen de Participación de Costos y Beneficios Este “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” le proporciona información acerca de sus Servicios Cubiertos de Tufts Health Direct y los costos que posiblemente tenga que pagar. Los honorarios por los Servicios Cubiertos son diferentes según su Nivel de Plan. Asegúrese de revisar los servicios para los cuales es elegible en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” cuál es su Nivel de Plan específico. Para ver qué Nivel de Plan tiene, revise su Tarjeta de Identificación de Tufts Health Plan o llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para algunos de sus Servicios Cubiertos, tendrá que pagar un Copago y/o Coaseguro (revise en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” para su Nivel de Plan específico). El Coaseguro es un monto, estipulado como un porcentaje del costo del servicio que usted debe pagar por determinados Servicios Cubiertos. No tiene que pagar un Copago por servicios de Cuidado Preventivo, como exámenes físicos, Servicios de Planificación Familiar, anticonceptivos, evaluaciones de salud ovacunas. Para ver una lista completa de los tipos de servicios de Cuidado Preventivo cubiertos, visite el sitio web del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos en uspreventiveservicestaskforce.com. Su plan de Tufts Health Direct también puede tener un Deducible. Un Deducible es el monto que usted paga por determinados Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que comencemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. Usted es responsable de pagar los montos del Copago, Deducible y/o Coaseguro indicados en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios”. Si no paga el Copago, Deducible y/o Coaseguro en el momento de su visita, adeudará el dinero al Proveedor. El Proveedor puede usar un método legal para cobrarle el dinero. Tufts Health Plan no pagará al Proveedor el Copago y/o Coaseguro que adeuda. Este resumen le ofrece una comprensión general de sus beneficios. Si desea obtener más información acerca de sus beneficios, consulte la sección “Servicios Cubiertos” en la página 19. Este Manual del Miembro también tiene una lista de servicios que no se cubren. Debe visitar Proveedores (médicos, Hospitales y otros profesionales de cuidados de la salud) que forman parte de la Red de Proveedores de Tufts Health Direct para obtener servicios. Para Cuidado Primario, debe consultar al Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) que tiene en registro. Para elegir su PCP, verificar su PCP asignado o cambiar su PCP, visítenos en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Los servicios solo se cubren para Proveedores Dentro de la Red, salvo para cuidado de emergencia y algunos otros casos (consulte la página 7 para obtener más información). Todas las visitas fuera de la red que no son de emergencia necesitan Autorización Previa. En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, no hay límites monetarios anuales o vitalicios para los Beneficios de Salud Esenciales. La Red de Proveedores de Tufts Health Direct puede cambiar en cualquier momento. Siempre verifique con Tufts Health Plan la información más actualizada. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de Tufts Health Direct o necesita ayuda para localizar a un Proveedor de la Red, llámenos al 888-257-1985. El Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan puede ayudarle, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 79 Direct Silver 2000 SERVICIOS CUBIERTOS COPAGOS Y COASEGURO LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS CUIDADOS DE LA SALUD DE PACIENTE EXTERNO Servicios de Aborto Visitas a un Centro de Cuidados de la Salud de la Comunidad Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/ examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Visitas al Consultorio Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/ examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Atención de la visión Copago de $750 después del deducible Sin Copago Copago de $30 Copago de $50 Sin Copago Copago de $30 Copago de $50 Copago de $30 para examen ocular Copago de $50 para todos los otros servicios de visión Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros una vez cada 24 meses de oftalmólogos u optometristas de la Red. Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros con diabetes una vez cada 12 meses de oftalmólogos u optometristas de la Red. Lentes de contacto, accesorios para lentes de contacto o cualquier otro servicio relacionado con los lentes de contacto no cubiertos. Cirugía para Paciente Externo (hospital para pacientes externos/centros de cirugía ambulatoria) Copago de $750 después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesaria en un centro para pacientes externos dentro de la Red Laboratorio Copago de $50 después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesario. Incluye análisis de sangre, análisis de orina, Papanicolau y cultivos de la garganta para mantener la salud y para evaluar, diagnosticar, tratar y prevenir una enfermedad. Servicios de Radiografías Copago de $50 después del deducible Copago de $500 después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesario Servicios de Imagenología de Punta (MRI, CT, PET) Se requiere Autorización Previa CUIDADOS DE LA SALUD DEL PACIENTE INTERNADO Cuidados de la Salud del Paciente Internado Alojamiento y alimentación (incluye entregas/cirugía/servicios de radiología/exámenes de laboratorio) Copago de $1,000 después del Cuidados de la salud de pacientes internados deducible cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa. Las hospitalizaciones electivas requieren la presentación de un formulario de Autorización Previa 5 días hábiles antes de la hospitalización. FARMACIA Farmacia Medicamentos de venta al detalle (suministro de hasta 30 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Copago de $20 Copago de $50 Copago de $75 Medicamentos de pedido por correo (suministro de hasta 90 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Copago de $40 Copago de $100 Copago de $225 Consulte en la Lista de Medicamentos Preferidos los requisitos de Autorización Previa específicos Sin Copago para: Insumos para control de la natalidad y planificación familiar Miembros que están embarazadas o hasta 60 Días después del parto CUIDADO DE EMERGENCIA Cuidado de Emergencia 80 Copago de $500 después del deducible Se requiere notificación dentro de 24 horas, en caso de hospitalización ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS SALUD MENTAL Y/O ABUSO DE SUSTANCIAS Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para el Paciente Internado Copago de $1,000 por hospitalización después del deducible Servicios de salud mental y/o abuso de sustancias de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para Paciente Externo Terapia/Orientación individual Tratamiento con metadona (posología, orientación, exámenes de laboratorio) Tratamiento del autismo o Análisis de comportamiento aplicado Copago de $30 por visita Después de 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual por Año de Beneficios; se requiere Autorización Previa, excepto las visitas del abuso de sustancias. No se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Incluye valoraciones, evaluaciones, pruebas y tratamiento; se cubre en casa, como paciente externo o en un consultorio realizado por un analista de comportamiento certificado por la junta o un asistente de analista de comportamiento certificado por la junta. Rehabilitación Cardíaca Copago de $50 Requiere Autorización Previa Cuidados de la Salud en el Hogar Sin Copago después del deducible Requiere Autorización Previa Centro de Enfermería Especializada para Pacientes Internados Hospital de Rehabilitación u Hospital de Enfermedades Crónicas para Pacientes Internados Copago de $1,000 después del deducible Total máximo de 100 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Copago de $1,000 después del deducible Total máximo de 60 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Rehabilitación de Paciente Externo a Corto Plazo Copago de $50 Requiere Autorización Previa Fisioterapia/Terapia Ocupacional/Terapia del Habla Copago de $50 Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial. Sin límites en Terapia del Habla. Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial. Servicios de Lactancia Materna Sin Copago Incluye bombas para los senos, insumos para lactancia materna y orientadores de lactancia Cuidado Quiropráctico Copago de $50 12 visitas por Año de Beneficios por Miembro Cuidado de Hendidura del paladar/Labio Leporino Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Con cobertura para Miembros de hasta 18 años de edad. Incluye cirugía médica, dental, oral y facial, seguimiento y servicios relacionados. Se requiere Autorización Previa. Equipos Médicos Durables Insumos Prótesis Oxígeno y equipo para terapia respiratoria Coaseguro del 30% después del deducible Puede requerir Autorización Previa (consulte la lista en tuftshealthplan.com) Servicios de Intervención Temprana Sin Copago Con cobertura para Miembros de hasta 3 años de edad; incluye exámenes de admisión, evaluaciones y valoraciones, visitas individuales y sesiones de grupo. Los servicios deben ser proporcionados por un especialista en intervención temprana certificado. Reintegro por Actividad Física Coaseguro del 50% durante los tres primeros meses Se cubre para los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio. Este beneficio está disponible para todos los Miembros una vez cada 12 meses. Ambulancia Terrestre Sin Copago después del deducible Solo transporte de emergencia; se cubre transporte que no es de emergencia si es Médicamente Necesario y con Autorización Previa; consulte la página 26. Aparatos Auditivos Coaseguro del 30% por dispositivo $30 Copago por visita al PCP $50 Copago por visita al Especialista Solo cobertura para Miembros de hasta 21 años de edad. Costo total de un aparato auditivo por oído con impedimento auditivo hasta $2,000 por cada aparato auditivo durante 36 meses. Los servicios e insumos relacionados no se contabilizan para el límite de $2,000. Cuidados Paliativos Sin Copago después del deducible Requiere Autorización Previa SERVICIOS DE REHABILITACIÓN OTROS BENEFICIOS Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 81 COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS OTROS BENEFICIOS Servicios de Infertilidad Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Requiere Autorización Previa. Incluye diagnóstico y tratamiento, como fertilización in vitro, transferencia intrafalópica de gametos, eclosión asistida y bancos de esperma. Debe cumplir los requisitos de elegibilidad. Se aplican algunas limitaciones. Ortopedia Coaseguro del 30% después del deducible Podiatría Copago de $50 Requiere Autorización Previa; incluye aparatos ortopédicos y otros dispositivos mecánicos o moldeados que apoyan o corrigen un defecto en la forma o función del cuerpo humano. Incluye reparaciones. Limite un par de zapatos cada período de 12 meses. Plantillas ortopédicas para diabéticos solamente. Se cubre el cuidado de pies de rutina Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Servicios de cuidado de pies de rutina para diabéticos solamente; no requiere Autorización Previa Ensayos Clínicos Elegibles Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Se cubre solo si es Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Programas de Pérdida de Peso Sin Copago durante los tres primeros meses Se cubre durante los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio y alimentos Bienestar Planificación familiar Orientación nutricional Cuidado prenatal Enfermera obstetra Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago No requiere Autorización Previa Requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa DEDUCIBLE ANNUAL Individual $2,000 Familiar $4,000 GASTOS MÁXIMOS ANUALES Individual $6,850 Familiar $13,700 El Deducible, el Coaseguro y los Copagos se aplican a sus Gastos Máximos. Nota: Tufts Health Plan solamente cubre los servicios de Proveedores Dentro de la Red, farmacias participantes, salas de emergencia y servicios de atención de urgencia a menos que los servicios no estén disponibles en la red o para la Continuidad de Cuidados, en cuyo caso se requiere la Autorización Previa. Servicios no cubiertos Consulte en la sección “Servicios no cubiertos” en la página 30 la lista de servicios no cubiertos. 82 ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Direct Silver 2000 con Coaseguro Resumen de Participación de Costos y Beneficios Este “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” le proporciona información acerca de sus Servicios Cubiertos e Tufts Health Direct y los costos que posiblemente tenga que pagar. Los honorarios por los Servicios Cubiertos son diferentes según su Nivel de Plan. Asegúrese de revisar los servicios para los cuales es elegible en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” cuál es su Nivel de Plan específico. Para ver qué Nivel de Plan tiene, revise su Tarjeta de Identificación de Tufts Health Plan o llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para algunos de sus Servicios Cubiertos, tendrá que pagar un Copago y/o Coaseguro (revise en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” para su Nivel de Plan específico). El Coaseguro es un monto, estipulado como un porcentaje del costo del servicio que usted debe pagar por determinados Servicios Cubiertos. No tiene que pagar un Copago por servicios de Cuidado Preventivo, como exámenes físicos, Servicios de Planificación Familiar, anticonceptivos, evaluaciones de salud o vacunas. Para ver una lista completa de los tipos de servicios de Cuidado Preventivo cubiertos, visite el sitio web del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos en uspreventiveservicestaskforce.com. Su plan de Tufts Health Direct también puede tener un Deducible. Un Deducible es el monto que usted paga por determinados Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que comencemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. Usted es responsable de pagar los montos del Copago, Deducible y/o Coaseguro indicados en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios”. Si no paga el Copago, Deducible y/o Coaseguro en el momento de su visita, adeudará el dinero al Proveedor. El Proveedor puede usar un método legal para cobrarle el dinero. Tufts Health Plan no pagará al Proveedor el Copago y/o Coaseguro que adeuda. Este resumen le ofrece una comprensión general de sus beneficios. Si desea obtener más información acerca de sus beneficios, consulte la sección “Servicios Cubiertos” en la página 19. Este Manual del Miembro también tiene una lista de servicios que no se cubren. Debe visitar Proveedores (médicos, Hospitales y otros profesionales de cuidados de la salud) que forman parte de la Red de Proveedores de Tufts Health Direct para obtener servicios. Para Cuidado Primario, debe consultar al Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) que tiene en registro. Para elegir su PCP, verificar su PCP asignado o cambiar su PCP, visítenos en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Los servicios solo se cubren para Proveedores Dentro de la Red, salvo para cuidado de emergencia y algunos otros casos (consulte la página 7 para obtener más información). Todas las visitas fuera de la red que no son de emergencia necesitan Autorización Previa. En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, no hay límites monetarios anuales o vitalicios para los Beneficios de Salud Esenciales. La Red de Proveedores de Tufts Health Direct puede cambiar en cualquier momento. Siempre verifique con Tufts Health Plan la información más actualizada. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de Tufts Health Direct o necesita ayuda para localizar a un Proveedor de la Red, llámenos al 888-257-1985. El Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan puede ayudarle, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 83 Direct Silver 2000 con Coaseguro SERVICIOS CUBIERTOS COPAGOS Y COASEGURO LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS CUIDADOS DE LA SALUD DE PACIENTE EXTERNO Servicios de Aborto Visitas a un Centro de Cuidados de la Salud de la Comunidad Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Visitas al Consultorio Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Atención de la visión Copago de $250 después del deducible Sin Copago Copago de $50 Coaseguro del 20% después del deducible Sin Copago Copago de $50 Coaseguro del 20% después del deducible Copago de $50 para examen ocular Coaseguro del 20% para todos los otros servicios de visión despúes del deducible Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros una vez cada 24 meses de oftalmólogos u optometristas de la Red. Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros con diabetes una vez cada 12 meses de oftalmólogos u optometristas de la Red. Lentes de contacto, accesorios para lentes de contacto o cualquier otro servicio relacionado con los lentes de contacto no cubiertos. Cirugía para Paciente Externo (hospital para pacientes externos/centros de cirugía ambulatoria) Copago de $750 después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesaria en un centro para pacientes externos dentro de la Red Laboratorio Coaseguro del 20% después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesario. Incluye análisis de sangre, análisis de orina, Papanicolau y cultivos de la garganta para mantener la salud y para evaluar, diagnosticar, tratar y prevenir una enfermedad. Servicios de Radiografías Coaseguro del 20% después del deducible Coaseguro del 20% después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesario Servicios de Imagenología de Punta (MRI, CT, PET) Se requiere Autorización Previa CUIDADOS DE LA SALUD DEL PACIENTE INTERNADO Cuidados de la Salud del Paciente Internado Alojamiento y alimentación (incluye entregas/cirugía/servicios de radiología/exámenes de laboratorio) Coaseguro del 20% después del deducible Cuidados de la salud de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa. Las hospitalizaciones electivas requieren la presentación de un formulario de Autorización Previa 5 días hábiles antes de la hospitalización. FARMACIA Farmacia Medicamentos de venta al detalle (suministro de hasta 30 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Medicamentos de pedido por correo (suministro de hasta 90 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Consulte en la Lista de Medicamentos Preferidos los Copago de $30 después del deducible requisitos de Autorización Previa específicos Coaseguro del 50% después del deducible Sin Copago para: Coaseguro del 50% después del Insumos para control de la natalidad y planificación deducible familiar Miembros que están embarazadas o hasta 60 Días después del parto Copago de $60 después del deducible Coaseguro del 50% después del deducible Coaseguro del 50% después del deducible CUIDADO DE EMERGENCIA Cuidado de Emergencia 84 Copago de $500 después del deducible Se requiere notificación dentro de 24 horas, en caso de hospitalización ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS SALUD MENTAL Y/O ABUSO DE SUSTANCIAS Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para el Paciente Internado Coaseguro del 20% después del deducible Servicios de salud mental y/o abuso de sustancias de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para Paciente Externo Terapia/Orientación individual Tratamiento con metadona (posología, orientación, exámenes de laboratorio) Tratamiento del autismo o Análisis de comportamiento aplicado Copago de $50 por visita Después de 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual por Año de Beneficios; se requiere Autorización Previa, excepto las visitas del abuso de sustancias. No se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Incluye valoraciones, evaluaciones, pruebas y tratamiento; se cubre en casa, como paciente externo o en un consultorio realizado por un analista de comportamiento certificado por la junta o un asistente de analista de comportamiento certificado por la junta. SERVICIOS DE REHABILITACIÓN Rehabilitación Cardíaca Coaseguro del 20% después del deducible Requiere Autorización Previa Cuidados de la Salud en el Hogar Sin Copago después del deducible Centro de Enfermería Especializada para Pacientes Internados Coaseguro del 20% después del deducible Total máximo de 100 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Hospital de Rehabilitación u Hospital de Enfermedades Crónicas para Pacientes Internados Coaseguro del 20% después del deducible Total máximo de 60 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Rehabilitación de Paciente Externo a Corto Plazo Coaseguro del 20% después del deducible Requiere Autorización Previa Fisioterapia/Terapia Ocupacional/Terapia del Habla Coaseguro del 20% después del deducible Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial Sin límites en Terapia del Habla. Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial. Requiere Autorización Previa OTROS BENEFICIOS Servicios de Lactancia Materna Sin Copago Cuidado Quiropráctico Coaseguro del 20% después del deducible 12 visitas por Año de Beneficios por Miembro Cuidado de Hendidura del paladar/Labio Leporino Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Equipos Médicos Durables Insumos Prótesis Oxígeno y equipo para terapia respiratoria Coaseguro del 30% después del deducible Puede requerir Autorización Previa (consulte la lista en tuftshealthplan.com) Servicios de Intervención Temprana Sin Copago Con cobertura para Miembros de hasta 3 años de edad; incluye exámenes de admisión, evaluaciones y valoraciones, visitas individuales y sesiones de grupo. Los servicios deben ser proporcionados por un especialista en intervención temprana certificado. Reintegro por Actividad Física Coaseguro del 50% durante los tres primeros meses Se cubre para los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio. Este beneficio está disponible para todos los Miembros una vez cada 12 meses. Ambulancia Terrestre Sin Copago después del deducible Solo transporte de emergencia; se cubre transporte que no es de emergencia si es Médicamente Necesario y con Autorización Previa; consulte la página 26. Aparatos Auditivos Coaseguro del 30% por dispositivo despuésSolo cobertura para Miembros de hasta 21 años de edad. del deducible Costo total de un aparato auditivo por oído con impedimento Copago de $50 para visita al PCP auditivo hasta $2,000 por cada aparato auditivo durante 36 Coaseguro del 20% por visita al meses. Los servicios e insumos relacionados no se Especialista contabilizan para el límite de $2,000. Cuidados Paliativos Sin Copago después del deducible Incluye bombas para los senos, insumos para lactancia materna y orientadores de lactancia Con cobertura para Miembros de hasta 18 años de edad. Incluye cirugía médica, dental, oral y facial, seguimiento y servicios relacionados. Se requiere Autorización Previa. Requiere Autorización Previa Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 85 COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS OTROS BENEFICIOS Servicios de Infertilidad Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Requiere Autorización Previa. Incluye diagnóstico y tratamiento, como fertilización in vitro, transferencia intrafalópica de gametos, eclosión asistida y bancos de esperma. Debe cumplir los requisitos de elegibilidad. Se aplican algunas limitaciones. Ortopedia Coaseguro del 30% después del deducible Requiere Autorización Previa; incluye aparatos ortopédicos y otros dispositivos mecánicos o moldeados que apoyan o corrigen un defecto en la forma o función del cuerpo humano. Incluye reparaciones. Limite un par de zapatos cada período de 12 meses. Plantillas ortopédicas para diabéticos solamente. Podiatría Coaseguro del 20% después del deducible Se cubre el cuidado de pies de rutina Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Servicios de cuidado de pies de rutina para diabéticos solamente; no requiere Autorización Previa Ensayos Clínicos Elegibles Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Se cubre solo si es Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Programas de Pérdida de Peso Sin Copago durante los tres primeros meses Se cubre durante los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio y alimentos Bienestar Planificación familiar Orientación nutricional Cuidado prenatal Enfermera obstetra Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago No requiere Autorización Previa Requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa DEDUCIBLE ANUAL Individual $2,000 Familiar $4,000 GASTOS MÁXIMOS ANUALES Individual $6,850 Familiar $13,700 El Deducible, el Coaseguro, y los Copagos se aplican a sus Gastos Máximos. Nota: Tufts Health Plan solamente cubre los servicios de Proveedores Dentro de la Red, farmacias participantes, salas de emergencia y servicios de atención de urgencia a menos que los servicios no estén disponibles en la red o para la Continuidad de Cuidados, en cuyo caso se requiere la Autorización Previa. Servicios no cubiertos Consulte en la sección “Servicios no cubiertos” en la página 30 la lista de servicios no cubiertos. 86 ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Direct Bronze con Coaseguro Resumen de Participación de Costos y Beneficios Este “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” le proporciona información acerca de sus Servicios Cubiertos de Tufts Health Direct y los costos que posiblemente tenga que pagar. Los honorarios por los Servicios Cubiertos son diferentes según su Nivel de Plan. Asegúrese de revisar los servicios para los cuales es elegible en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” cuál es su Nivel de Plan específico. Para ver qué Nivel de Plan tiene, revise su Tarjeta de Identificación de Tufts Health Plan o llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para algunos de sus Servicios Cubiertos, tendrá que pagar un Copago y/o Coaseguro (revise en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” para su Nivel de Plan específico). El Coaseguro es un monto, estipulado como un porcentaje del costo del servicio que usted debe pagar por determinados Servicios Cubiertos. No tiene que pagar un Copago por servicios de Cuidado Preventivo, como exámenes físicos, Servicios de Planificación Familiar, anticonceptivos, evaluaciones de salud o vacunas. Para ver una lista completa de los tipos de servicios de Cuidado Preventivo cubiertos, visite el sitio web del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos en uspreventiveservicestaskforce.com. Su plan de Tufts Health Direct también puede tener un Deducible. Un Deducible es el monto que usted paga por determinados Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que comencemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. Usted es responsable de pagar los montos del Copago, Deducible y/o Coaseguro indicados en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios”. Si no paga el Copago, Deducible y/o Coaseguro en el momento de su visita, adeudará el dinero al Proveedor. El Proveedor puede usar un método legal para cobrarle el dinero. Tufts Health Plan no pagará al Proveedor el Copago y/o Coaseguro que adeuda. Este resumen le ofrece una comprensión general de sus beneficios. Si desea obtener más información acerca de sus beneficios, consulte la sección “Servicios Cubiertos” en la página 19. Este Manual del Miembro también tiene una lista de servicios que no se cubren. Debe visitar Proveedores (médicos, Hospitales y otros profesionales de cuidados de la salud) que forman parte de la Red de Proveedores de Tufts Health Direct para obtener servicios. Para Cuidado Primario, debe consultar al Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) que tiene en registro. Para elegir su PCP, verificar su PCP asignado o cambiar su PCP, visítenos en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Los servicios solo se cubren para Proveedores Dentro de la Red, salvo para cuidado de emergencia y algunos otros casos (consulte la página 7 para obtener más información). Todas las visitas fuera de la red que no son de emergencia necesitan Autorización Previa. En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, no hay límites monetarios anuales o vitalicios para los Beneficios de Salud Esenciales. La Red de Proveedores de Tufts Health Direct puede cambiar en cualquier momento. Siempre verifique con Tufts Health Plan la información más actualizada. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de Tufts Health Direct o necesita ayuda para localizar a un Proveedor de la Red, llámenos al 888-257-1985. El Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan puede ayudarle, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 87 Direct Bronze con Coaseguro SERVICIOS CUBIERTOS COPAGOS Y COASEGURO LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS CUIDADOS DE LA SALUD DE PACIENTE EXTERNO Servicios de Aborto Visitas a un Centro de Cuidados de la Salud de la Comunidad Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Visitas al Consultorio Cuidados preventivos de Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Atención de la visión Copago de $1,000 después del deducible Sin Copago Copago de $50 después del deducible Copago de $75 después del deducible Sin Copago Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros una vez cada 24 meses de oftalmólogos u Copago de $50 después del deducible optometristas de la Red. Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros con diabetes una vez Copago de $75 después del deducible cada 12 meses de oftalmólogos u optometristas de la Red. Lentes de contacto, accesorios para lentes de Copago de $50 para examen ocular contacto o cualquier otro servicio relacionado con los Copago de $75 para todos los otros lentes de contacto no cubiertos. servicios de visión después del deducible Cirugía para Paciente Externos (hospital para pacientes externos/centros de cirugía ambulatoria) Copago de $1,000 después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesaria en un centro para pacientes externos dentro de la Red Laboratorio Copago de $75 después del Deducible Se cubre si es Médicamente Necesario. Incluye análisis de sangre, análisis de orina, Papanicolau y cultivos de la garganta para mantener la salud y para evaluar, diagnosticar, tratar y prevenir una enfermedad. Servicios de Radiografías Copago de $75 después del deducible Se cubre si es Médicamente Necesario Servicios de Imagenología de Punta (MRI, CT, PET) Copago de $1,000 después del deducible Se requiere Autorización Previa CUIDADOS DE LA SALUD DEL PACIENTE INTERNADO Cuidados de la Salud del Paciente Internado Alojamiento y alimentación (incluye entregas/cirugía/servicios de radiología/exámenes de laboratorio) Coaseguro del 30% después del deducible Cuidados de la salud de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa. Las hospitalizaciones electivas requieren la presentación de un formulario de Autorización Previa 5 días hábiles antes de la hospitalización. FARMACIA Farmacia Medicamentos de venta al detalle (suministro de hasta 30 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Medicamentos de pedido por correo (suministro de hasta 90 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Consulte en la Lista de Medicamentos Preferidos los Copago de $50 después del deducible requisitos de Autorización Previa específicos Copago de $100 después del deducible Sin Copago para: Copago de $150 después del Insumos para control de la natalidad y planificación deducible familiar Miembros que están embarazadas o hasta 60 Días después del parto Copago de $100 después del deducible Copago de $200 después del deducible Copago de $450 después del deducible CUIDADO DE EMERGENCIA Cuidado de Emergencia 88 Copago de $1,000 después del deducible Se requiere notificación dentro de 24 horas, en caso de hospitalización ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS SALUD MENTAL Y/O ABUSO DE SUSTANCIAS Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para el Paciente Internado Coaseguro del 30% por hospitalización Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para Paciente Externo Terapia/Orientación individual Tratamiento con metadona (posología, orientación, exámenes de laboratorio) Tratamiento del autismo o Análisis de comportamiento aplicado Copago de $50 por visita después del deducible Servicios de salud mental y/o abuso de sustancias de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa Después de 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual por Año de Beneficios; se requiere Autorización Previa, excepto las visitas del abuso de sustancias. No se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Incluye valoraciones, evaluaciones, pruebas y tratamiento; se cubre en casa, como paciente externo o en un consultorio realizado por un analista de comportamiento certificado por la junta o un asistente de analista de comportamiento certificado por la junta. SERVICIOS DE REHABILITACIÓN Rehabilitación Cardíaca Copago de $75 después del deducible Requiere Autorización Previa Cuidados de la Salud en el Hogar Sin Copago después del deducible Requiere Autorización Previa Centro de Enfermería Especializada para Pacientes Internados Coaseguro del 30% después del deducible Total máximo de 100 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Hospital de Rehabilitación u Hospital de Enfermedades Crónicas para Pacientes Internados Coaseguro del 30% después del deducible Total máximo de 60 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Rehabilitación de Paciente Externo a Corto Plazo Copago de $75 después del deducible Requiere Autorización Previa Fisioterapia/Terapia Ocupacional/Terapia del Habla Copago de $75 después del deducible Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial Sin límites en Terapia del Habla. Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial. Servicios de Lactancia Materna Sin Copago Incluye bombas para los senos, insumos para lactancia materna y orientadores de lactancia Cuidado Quiropráctico Copago de $75 después del deducible 12 visitas por Año de Beneficios por Miembro Cuidado de Hendidura del paladar/Labio Leporino Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Con cobertura para Miembros de hasta 18 años de edad. Incluye cirugía médica, dental, oral y facial, seguimiento y servicios relacionados. Se requiere Autorización Previa. Equipos Médicos Durables Insumos Prótesis Oxígeno y equipo para terapia respiratoria Coaseguro del 30% después del deducible Puede requerir Autorización Previa (consulte la lista en tuftshealthplan.com) Servicios de Intervención Temprana Sin Copago Con cobertura para Miembros de hasta 3 años de edad; incluye exámenes de admisión, evaluaciones y valoraciones, visitas individuales y sesiones de grupo. Los servicios deben ser proporcionados por un especialista en intervención temprana certificado. Reintegro por Actividad Física Coaseguro del 50% durante los tres primeros meses Se cubre para los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio. Este beneficio está disponible para todos los Miembros una vez cada 12 meses. Ambulancia Terrestre Sin Copago después del deducible Solo transporte de emergencia; se cubre transporte que no es de emergencia si es Médicamente Necesario y con Autorización Previa; consulte la página 26. Aparatos Auditivos Coaseguro del 30% por dispositivo después del deducible Copago de $50 por visita al PCP después del deducible Copago de $75 por visita al Especialista después del deducible Solo cobertura para Miembros de hasta 21 años de edad. Costo total de un aparato auditivo por oído con impedimento auditivo hasta $2,000 por cada aparato auditivo durante 36 meses. Los servicios e insumos relacionados no se contabilizan para el límite de $2,000. Cuidados Paliativos Sin Copago después del deducible Requiere Autorización Previa OTROS BENEFICIOS Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 89 COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS OTROS BENEFICIOS Servicios de Infertilidad Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Requiere Autorización Previa. Incluye diagnóstico y tratamiento, como fertilización in vitro, transferencia intrafalópica de gametos, eclosión asistida y bancos de esperma. Debe cumplir los requisitos de elegibilidad. Se aplican algunas limitaciones. Ortopedia Coaseguro del 30% después del deducible Requiere Autorización Previa; incluye aparatos ortopédicos y otros dispositivos mecánicos o moldeados que apoyan o corrigen un defecto en la forma o función del cuerpo humano. Incluye reparaciones. Limite un par de zapatos cada período de 12 meses. Plantillas ortopédicas para diabéticos solamente. Podiatría Copago de $75 después del deducible Se cubre el cuidado de pies de rutina Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Servicios de cuidado de pies de rutina para diabéticos solamente; no requiere Autorización Previa Ensayos Clínicos Elegibles Se puede aplicar un Copago por visita al consultorio o cirugía relacionada Se cubre solo si es Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Programas de Pérdida de Peso Sin Copago durante los tres primeros meses Se cubre durante los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio y alimentos Bienestar Planificación familiar Orientación nutricional Cuidado prenatal Enfermera obstetra Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago No requiere Autorización Previa Requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa DEDUCIBLE ANNUAL Individual $3,350 Familiar $6,700 GASTOS MÁXIMOS ANUALES Individual $6,550 Familiar $13,100 El Deducible, el Coaseguro y los Copagos se aplican a sus Gastos Máximos. Nota: Tufts Health Plan solamente cubre los servicios de Proveedores Dentro de la Red, farmacias participantes, salas de emergencia y servicios de atención de urgencia a menos que los servicios no estén disponibles en la red o para la Continuidad de Cuidados, en cuyo caso se requiere la Autorización Previa. Servicios no cubiertos Consulte en la sección “Servicios no cubiertos” en la página 30 la lista de servicios no cubiertos. 90 ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Direct Catastrophic Plan Resumen de Participación de Costos y Beneficios El Plan Tufts Health Direct Catastrophic ofrece una opción de bajo costo para el seguro de salud que le cubre en momentos de necesidad. Para el Plan Tufts Health Direct Catastrophic, el Deducible es igual al Gasto Máximo Anual de bolsillo, lo que significa que cualquier Servicio Cubierto que esté sujeto al Deducible es pagado por el Miembro hasta que el Deducible Anual/Gasto Máximo Anual de bolsillo es alcanzado. Una vez alcanzado el Deducible Anual/Gasto Máximo Anual de bolsillo, Tufts Health Plan cubrirá cualquier Servicio Cubierto. Este “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” le proporciona información acerca de sus Servicios Cubiertos de Tufts Health Direct y los costos que posiblemente tenga que pagar. Los honorarios por los Servicios Cubiertos son diferentes según su Nivel de Plan. Asegúrese de revisar los servicios para los cuales es elegible en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” cuál es su Nivel de Plan específico. Para ver qué Nivel de Plan tiene, revise su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Plan o llámenos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para algunos de sus Servicios Cubiertos, tendrá que pagar un Coaseguro (revise en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios” para su Nivel de Plan específico). El Coaseguro es un monto, estipulado como un porcentaje del costo del servicio que usted debe pagar por determinados Servicios Cubiertos. Servicios de atención preventiva, como exámenes físicos, servicios de planificación familiar, anticonceptivos, o exámenes de salud no están sujetos al Deducible. Para ver una lista completa de los tipos de servicios de Cuidado Preventivo cubiertos, visite el sitio web del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos en uspreventiveservicestaskforce.org. Su plan de Tufts Health Direct también puede tener un Deducible. Un Deducible es el monto que usted paga por determinados Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que comencemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. Usted es responsable de pagar los montos del Coaseguro indicados en el “Resumen de Participación de Costos y Beneficios”. Si no paga el Coaseguro en el momento de su visita, adeudará el dinero al Proveedor. El Proveedor puede usar un método legal para cobrarle el dinero. Tufts Health Plan no pagará al Proveedor el Coaseguro que adeuda. Este resumen le ofrece una comprensión general de sus beneficios. Si desea obtener más información acerca de sus beneficios, consulte la sección “Servicios Cubiertos” en la página 19. Este Manual del Miembro también tiene una lista de servicios que no se cubren. Debe visitar Proveedores (médicos, Hospitales y otros profesionales de cuidados de la salud) que forman parte de la Red de Proveedores de Tufts Health Direct para obtener servicios. Para Cuidado Primario, debe consultar al Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) que tiene en registro. Para elegir su PCP, verificar su PCP asignado o cambiar su PCP, visítenos en tuftshealthplan.com o llámenos al 888-257-1985. Los servicios solo se cubren para Proveedores Dentro de la Red, salvo para cuidado de emergencia y algunos otros casos (consulte la página 7 para obtener más información). Todas las visitas fuera de la red que no son de emergencia necesitan Autorización Previa. En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, no hay límites monetarios anuales o vitalicios para los Beneficios de Salud Esenciales. La Red de Proveedores de Tufts Health Direct puede cambiar en cualquier momento. Siempre verifique con Tufts Health Plan la información más actualizada. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de Tufts Health Direct o necesita ayuda para localizar a un Proveedor de la Red, llámenos al 888-257-1985. El Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan puede ayudarle, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 91 SERVICIOS CUBIERTOS COPAGOS Y COASEGURO LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS CUIDADOS DE LA SALUD DE PACIENTE EXTERNO Servicios de Aborto Sujeto al Deducible Visitas a un Centro de Cuidados de la Salud de la Comunidad Sin Copago Cuidados preventivos del Proveedor Primario de Cuidados Médicos/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio del Proveedor Primario de Cuidados Médicos Coaseguro del 50% no preventivas Sujeto al Deducible Especialista Visitas al Consultorio Cuidados preventivos del Proveedor de Cuidados Primarios/examen de diagnóstico/vacunas Visita al consultorio no preventiva a Proveedor Primario de Cuidados Médicos Especialista Atención de la visión Hasta tres visitas no preventivas por año antes del Deducible Sin Copago Coaseguro del 50% Sujeto al Deducible Sujeto al Deducible Hasta tres visitas no preventivas por año antes del Deducible Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros una vez cada 24 meses de oftalmólogos u optometristas de la Red. Cobertura para exámenes oculares de rutina para Miembros con diabetes una vez cada 12 meses de oftalmólogos u optometristas de la Red. Los pagos por servicios adicionales/extras no cuentan para el límite de Deducible o fuera de bolsillo. Cirugía para Paciente Externo (hospital para pacientes externos/centros de cirugía ambulatoria) Sujeto al Deducible Se cubre si es Médicamente Necesaria en un centro para pacientes externos dentro de la Red Laboratorio Sujeto al Deducible Se cubre si es Médicamente Necesario. Incluye análisis de sangre, análisis de orina, Papanicolau y cultivos de la garganta para mantener la salud y para evaluar, diagnosticar, tratar y prevenir una enfermedad. Servicios de Radiografías Sujeto al Deducible Se cubre si es Médicamente Necesario Servicios de Imagenología de Punta (MRI, CT, PET) Sujeto al Deducible Se requiere Autorización Previa CUIDADOS DE LA SALUD DEL PACIENTE INTERNADO Cuidados de la Salud del Paciente Internado Alojamiento y alimentación (incluye entregas/cirugía/servicios de radiología/exámenes de laboratorio) Sujeto al Deducible Cuidados de la salud de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa. Las hospitalizaciones electivas requieren la presentación de un formulario de Autorización Previa 5 días hábiles antes de la hospitalización. FARMACIA Farmacia Medicamentos de venta al detalle (suministro de hasta 30 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Medicamentos de pedido por correo (suministro de hasta 90 Días) Nivel 1 (principalmente genéricos) Nivel 2 (principalmente marca preferida) Nivel 3 (principalmente de marca no preferida) Consulte en la Lista de Medicamentos Preferidos los requisitos de Autorización Previa específicos Sujeto al Deducible Sujeto al Deducible Sujeto al Deducible Sujeto al Deducible Sujeto al Deducible Sujeto al Deducible Insumos para control de la natalidad y planificación familiar no sujetos al Deducible Miembros que están embarazadas o hasta 60 Días después del parto, recetas médicas no sujetas a los Deducibles CUIDADO DE EMERGENCIA Cuidado de Emergencia 92 Sujeto al Deducible Se requiere notificación dentro de 24 horas, en caso de Hospitalización. ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS SALUD MENTAL Y/O ABUSO DE SUSTANCIAS Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para el Paciente Internado Sujeto al Deducible Servicios de salud mental y/o abuso de sustancias de pacientes internados cubiertos de acuerdo con la Necesidad Médica y sujetos a Autorización Previa Salud Mental y/o Abuso de Sustancias para Paciente Externo Terapia/Orientación individual Tratamiento con metadona (posología, orientación, exámenes de laboratorio) Tratamiento del autismo o Análisis de comportamiento aplicado Sujeto al Deducible Después de 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual por Año de Beneficios; se requiere Autorización Previa, excepto las visitas del abuso de sustancias. No se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Se requiere Autorización Previa; no se contabiliza para las 12 visitas de terapia como paciente externo de Salud Conductual iniciales. Incluye valoraciones, evaluaciones, pruebas y tratamiento; se cubre en casa, como paciente externo o en un consultorio realizado por un analista de comportamiento certificado por la junta o un asistente de analista de comportamiento certificado por la junta. SERVICIOS DE REHABILITACIÓN Rehabilitación Cardíaca Sujeto al Deducible Requiere Autorización Previa Cuidados de la Salud en el Hogar Sujeto al Deducible Requiere Autorización Previa Centro de Enfermería Especializada para Pacientes Internados Sujeto al Deducible Total máximo de 100 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Hospital de Rehabilitación u Hospital de Enfermedades Crónicas para Pacientes Internados Sujeto al Deducible Total máximo de 60 Días calendario por Año de Beneficios; requiere Autorización Previa Rehabilitación de Paciente Externo a Corto Plazo Sujeto al Deducible Requiere Autorización Previa Fisioterapia/Terapia Ocupacional/Terapia del Habla Sujeto al Deducible Requiere Autorización Previa después de la evaluación inicial. Sin límites en Terapia del Habla. Servicios de Lactancia Materna Sin Copago Incluye bombas para los senos, insumos para lactancia materna y orientadores de lactancia Cuidado Quiropráctico Sujeto al Deducible 12 visitas por Año de Beneficios por Miembro Cuidado de Hendidura del paladar/Labio Leporino Sujeto al Deducible Con cobertura para Miembros de hasta 18 años de edad. Incluye cirugía médica, dental, oral y facial, seguimiento y servicios relacionados. Se requiere Autorización Previa. Equipos Médicos Durables Insumos Prótesis Oxígeno y equipo para terapia respiratoria Sujeto al Deducible Puede requerir Autorización Previa (consulte la lista en tuftshealthplan.com) Servicios de Intervención Temprana Sujeto al Deducible Con cobertura para Miembros de hasta 3 años de edad; incluye exámenes de admisión, evaluaciones y valoraciones, visitas individuales y sesiones de grupo. Los servicios deben ser proporcionados por un especialista en intervención temprana certificado. Reintegro por Actividad Física Sujeto al Deducible Se cubre para los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio. Este beneficio está disponible para todos los Miembros una vez cada 12 meses. Ambulancia Terrestre Sujeto al Deducible Solo transporte de emergencia; se cubre transporte que no es de emergencia si es Médicamente Necesario y con Autorización Previa; consulte la página 26. Aparatos Auditivos Sujeto al Deducible Solo cobertura para Miembros de hasta 21 años de edad. Costo total de un aparato auditivo por oído con impedimento auditivo hasta $2,000 por cada aparato auditivo durante 36 meses. Los servicios e insumos relacionados no se contabilizan para el límite de $2,000. Cuidados Paliativos Sujeto al Deducible Requiere Autorización Previa OTROS BENEFICIOS Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al 877-623-6765 (TTY: 877-623-7773), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 93 COPAGOS Y COASEGURO SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE BENEFICIOS Y NOTAS OTROS BENEFICIOS Servicios de Infertilidad Sujeto al Deducible Requiere Autorización Previa. Incluye diagnóstico y tratamiento, como fertilización in vitro, transferencia intrafalópica de gametos, eclosión asistida y bancos de esperma. Debe cumplir los requisitos de elegibilidad. Se aplican algunas limitaciones. Ortopedia Sujeto al Deducible Requiere Autorización Previa; incluye aparatos ortopédicos y otros dispositivos mecánicos o moldeados que apoyan o corrigen un defecto en la forma o función del cuerpo humano. Incluye reparaciones. Limite un par de zapatos cada período de 12 meses. Plantillas ortopédicas para diabéticos solamente. Podiatría Sujeto al Deducible Se cubre el cuidado de pies de rutina Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Servicios de cuidado de pies de rutina para diabéticos solamente; no requiere Autorización Previa Ensayos Clínicos Elegibles Sujeto al Deducible Se cubre solo si es Médicamente Necesario; requiere Autorización Previa Programas de Pérdida de Peso Sujeto al Deducible Se cubre durante los tres primeros meses; excluye cuotas de inicio y alimentos Bienestar Planificación familiar Orientación nutricional Cuidado prenatal Enfermera obstetra Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago No requiere Autorización Previa Requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa No requiere Autorización Previa DEDUCIBLE MÉDICO ANUAL Individual $6,850 Familiar $13,700 GASTOS MÉDICOS MÁXIMOS ANUALES Individual $6,850 Familiar $13,700 El Deducible y el Coaseguro se aplican a sus Gastos Máximos. Nota: Tufts Health Plan solamente cubre los servicios de Proveedores Dentro de la Red, farmacias participantes, salas de emergencia y servicios de atención de urgencia a menos que los servicios no estén disponibles en la red o para la Continuidad de Cuidados, en cuyo caso se requiere la Autorización Previa. Servicios no cubiertos Consulte en la sección “Servicios no cubiertos” en la página 30 la lista de servicios no cubiertos. 94 ¿Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. LA DISCRIMINACIÓN ES CONTRA LA LEY AGAINST THE LAW Tufts Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Tufts Health Plan no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Tufts Health Plan: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: — Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: — Intérpretes capacitados — Información escrita en otros idiomas Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Servicios para Miembros de Tufts Health Plan a 888.257.1985. Si considera que Tufts Health Plan no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Tufts Health Plan Attention: Civil Rights Coordinator, Legal Dept. 705 Mount Auburn St. Watertown, MA 02472 Phone: 888.880.8699 ext. 48000, [TTY number— 866-930-9252] Fax: 617.972.9048 Email: [email protected] Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, el coordinador de derechos civiles con Tufts Health Plan está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Phone: 800.368.1019, 800.537.7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. tuftshealthplan.com | 888.257.1985 THP-OCR-NOTICE-0716
