Download Autorización para el uso y la divulgación de infor- mación

Autorización para el uso y la divulgación de información médica protegida por parte de BioMarin
Al firmar esta autorización, doy mi consentimiento a que
BioMarin Pharmaceutical Inc., sus representantes, empresas
o personas contratadas y concesionarios (denominados en
forma colectiva “BioMarin”) utilicen y divulguen mi información
médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés), incluidas mi
historia clínica e información financiera y de cobertura de
seguro, con el fin de:
• inscribirme y comunicarse conmigo con respecto al
programa Apoyo a los Pacientes y los Médicos de BioMarin
(BioMarin Patient and Physician Support, BPPS)
• facilitar la coordinación de casos, incluida la asistencia para
mi tratamiento, por ejemplo, a través de comunicaciones
telefónicas o por correo electrónico, con el fin de prestarme
apoyo en el cumplimiento de mi régimen de medicamentos
• colaborar con mi compañía de seguros y otras fuentes de
financiación potenciales para tratar de ayudarme a obtener
cobertura, el reembolso o el pago de productos de BioMarin
Asimismo, al marcar las casillas a continuación, autorizo
a BioMarin mediante este documento a utilizar y divulgar
mi información médica protegida (PHI) con el fin de:
roporcionarme conocimientos e información relativa
p
a mi tratamiento
Autorización de BioMarin
He leído y comprendo los términos de esta autorización.
Al firmar este formulario, autorizo de manera consciente
y voluntaria el uso y la divulgación de mi PHI en la manera
descrita anteriormente. Entiendo que BioMarin no promete
de ninguna forma que encontrará maneras de pagar productos
y servicios médicos necesarios, y sé que existe la posibilidad
de que yo tenga que pagar los costos de mi atención.
Acepto que una copia de este formulario se considere como
documento original firmado.
Esta autorización permite a mis proveedores de atención
médica, planes de salud y compañías de seguros de salud
divulgar mi información médica protegida (PHI), tal como mi
historia clínica e información financiera y de cobertura de
seguro, a BioMarin Pharmaceutical Inc. y a sus representantes,
empresas o personas contratadas y concesionarios
(denominados en forma colectiva “BioMarin”), para
los fines descritos a continuación.
Autorización del proveedor
He leído y comprendo los términos de esta autorización.
Al firmar este formulario, autorizo de manera consciente
y voluntaria la divulgación de mi PHI en la manera descrita
anteriormente. Acepto que una copia de este formulario
se considere como documento original firmado.
Específicamente, al firmar esta autorización autorizo
a mis proveedores de atención médica, planes de salud
y compañías de seguros de salud a divulgar mi PHI
(por ejemplo, mi nombre, dirección, n.º de póliza y fechas
de tratamiento) cuando BioMarin lo solicite, con el fin de:
Firma del paciente/representante autorizado
Nombre del paciente, en letra de imprenta
• inscribirme y comunicarse conmigo con respecto al
programa Apoyo a los Pacientes y los Médicos de
BioMarin (BPPS)
Nombre del representante autorizado, en letra de imprenta
(si corresponde)
Nombre del representante autorizado, en letra de imprenta
(si corresponde)
• facilitar la coordinación de casos
Firma del paciente/representante autorizado
Dirección del paciente/representante autorizado
rganizar servicios adicionales para apoyar mi tratamiento,
o
por ejemplo, a través de proveedores de servicios sociales
o médicos
Ciudad, estado, código postal
llevar
a cabo estudios de investigación de mercado
relacionados con mi tratamiento, por ejemplo, a través
de encuestas a los pacientes
Número de teléfono del paciente/representante autorizado
Entiendo que no tengo obligación alguna de firmar esta
autorización. No obstante, si no la firmo, no reuniré los
requisitos para recibir servicios de BioMarin. Entiendo,
además, que no tengo obligación alguna de marcar ninguna
de las casillas anteriores. Si decido no marcar las casillas,
entiendo que BioMarin no podrá prestarme los servicios
relacionados. Sin embargo, aun cuando no marque ninguna
de las casillas, todavía reuniré los requisitos para recibir
servicios del programa BPPS, siempre y cuando haya firmado
este formulario.
Además, entiendo que puedo revocar esta autorización
en cualquier momento enviando por fax una carta firmada
a BioMarin al número indicado más adelante. Al revocar
esta autorización, no podré continuar recibiendo servicios
de BioMarin y BioMarin dejará de utilizar y divulgar mi
PHI con el fin de proporcionarme servicios. No obstante,
aún después de que revoque esta autorización, BioMarin
podrá seguir utilizando y divulgando mi PHI según lo exija
la ley, o según sea necesario para garantizar la calidad
y la integridad de los servicios prestados por el BPPS.
Esta autorización caducará al cabo de 10 años de la fecha
en que yo firme este formulario. Entiendo que si así lo solicito,
BioMarin Pharmaceutical Inc. me entregará una copia de esta
autorización firmada.
Autorización para la divulgación de información
médica protegida por parte de proveedores de
atención médica y compañías de seguros de salud
Mejor hora/manera para contactar al paciente
Fecha
Fecha de nacimiento del paciente
Parentesco o relación con el paciente
Correo electrónico del paciente/representante autorizado
Sírvase enviar el formulario contestado por fax al
1-888-863-3361. Entregue una copia de este formulario
al paciente y guarde el original en su historia clínica.
• colaborar con mi compañía de seguros y otras fuentes de
financiación potenciales para tratar de ayudarme a obtener
cobertura, el reembolso o el pago de productos de BioMarin
BioMarin puede además utilizar y divulgar mi PHI según
lo exija o permita la ley, o bien en la forma que yo pueda
autorizarlo. Entiendo que, una vez que se haya divulgado
mi PHI a BioMarin, es posible que dicha información quede
fuera de la protección de las leyes federales sobre privacidad.
Nombre del paciente, en letra de imprenta
Fecha
Parentesco o relación con el paciente
Sírvase enviar el formulario contestado por fax al
1-888-863-3361. Entregue una copia de este formulario
al paciente y guarde el original en su historia clínica.
Entiendo que no tengo obligación alguna de firmar esta
autorización. Si no la firmo, ello no afectará directamente mi
tratamiento, el pago por el mismo, mi inscripción en una póliza
de seguros ni mi derecho a recibir prestaciones del seguro.
No obstante, si no la firmo, no reuniré los requisitos para
recibir servicios de BioMarin.
Además, entiendo que puedo revocar esta autorización
en cualquier momento enviando por fax una carta firmada
a BioMarin al número indicado más adelante. Al revocar
esta autorización, mis proveedores de atención médica y
compañías de seguros de salud dejarán de divulgar mi PHI
a BioMarin, en la forma descrita anteriormente, a partir de
la fecha en que se reciba y procese mi carta. Sin embargo,
la revocación de esta autorización no afectará a la capacidad
de BioMarin para usar y divulgar mi PHI que haya recibido
previamente (a menos que la legislación estatal prohíba
a BioMarin seguir utilizando o divulgando tal PHI).
Esta autorización caducará al cabo de 10 años de la fecha
en que yo firme este formulario. Entiendo que si así lo solicito,
BioMarin Pharmaceutical Inc. me entregará una copia de esta
autorización firmada.
© 2013 BioMarin Pharmaceutical Inc. Todos los derechos reservados. BMRN0013SPNOV2013
Autorización para el uso y la divulgación de información médica protegida por parte de BioMarin
Al firmar esta autorización, doy mi consentimiento a que
BioMarin Pharmaceutical Inc., sus representantes, empresas
o personas contratadas y concesionarios (denominados en
forma colectiva “BioMarin”) utilicen y divulguen mi información
médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés), incluidas mi
historia clínica e información financiera y de cobertura de
seguro, con el fin de:
• inscribirme y comunicarse conmigo con respecto al
programa Apoyo a los Pacientes y los Médicos de BioMarin
(BioMarin Patient and Physician Support, BPPS)
• facilitar la coordinación de casos, incluida la asistencia para
mi tratamiento, por ejemplo, a través de comunicaciones
telefónicas o por correo electrónico, con el fin de prestarme
apoyo en el cumplimiento de mi régimen de medicamentos
• colaborar con mi compañía de seguros y otras fuentes de
financiación potenciales para tratar de ayudarme a obtener
cobertura, el reembolso o el pago de productos de BioMarin
Asimismo, al marcar las casillas a continuación, autorizo
a BioMarin mediante este documento a utilizar y divulgar
mi información médica protegida (PHI) con el fin de:
roporcionarme conocimientos e información relativa
p
a mi tratamiento
Autorización de BioMarin
He leído y comprendo los términos de esta autorización.
Al firmar este formulario, autorizo de manera consciente
y voluntaria el uso y la divulgación de mi PHI en la manera
descrita anteriormente. Entiendo que BioMarin no promete
de ninguna forma que encontrará maneras de pagar productos
y servicios médicos necesarios, y sé que existe la posibilidad
de que yo tenga que pagar los costos de mi atención.
Acepto que una copia de este formulario se considere como
documento original firmado.
Esta autorización permite a mis proveedores de atención
médica, planes de salud y compañías de seguros de salud
divulgar mi información médica protegida (PHI), tal como mi
historia clínica e información financiera y de cobertura de
seguro, a BioMarin Pharmaceutical Inc. y a sus representantes,
empresas o personas contratadas y concesionarios
(denominados en forma colectiva “BioMarin”), para
los fines descritos a continuación.
Autorización del proveedor
He leído y comprendo los términos de esta autorización.
Al firmar este formulario, autorizo de manera consciente
y voluntaria la divulgación de mi PHI en la manera descrita
anteriormente. Acepto que una copia de este formulario
se considere como documento original firmado.
Específicamente, al firmar esta autorización autorizo
a mis proveedores de atención médica, planes de salud
y compañías de seguros de salud a divulgar mi PHI
(por ejemplo, mi nombre, dirección, n.º de póliza y fechas
de tratamiento) cuando BioMarin lo solicite, con el fin de:
Firma del paciente/representante autorizado
Nombre del paciente, en letra de imprenta
• inscribirme y comunicarse conmigo con respecto al
programa Apoyo a los Pacientes y los Médicos de
BioMarin (BPPS)
Nombre del representante autorizado, en letra de imprenta
(si corresponde)
Nombre del representante autorizado, en letra de imprenta
(si corresponde)
• facilitar la coordinación de casos
Firma del paciente/representante autorizado
Dirección del paciente/representante autorizado
Ciudad, estado, código postal
llevar
a cabo estudios de investigación de mercado
relacionados con mi tratamiento, por ejemplo, a través
de encuestas a los pacientes
Número de teléfono del paciente/representante autorizado
Además, entiendo que puedo revocar esta autorización
en cualquier momento enviando por fax una carta firmada
a BioMarin al número indicado más adelante. Al revocar
esta autorización, no podré continuar recibiendo servicios
de BioMarin y BioMarin dejará de utilizar y divulgar mi
PHI con el fin de proporcionarme servicios. No obstante,
aún después de que revoque esta autorización, BioMarin
podrá seguir utilizando y divulgando mi PHI según lo exija
la ley, o según sea necesario para garantizar la calidad
y la integridad de los servicios prestados por el BPPS.
Esta autorización caducará al cabo de 10 años de la fecha
en que yo firme este formulario. Entiendo que si así lo solicito,
BioMarin Pharmaceutical Inc. me entregará una copia de esta
autorización firmada.
Mejor hora/manera para contactar al paciente
Fecha
Fecha de nacimiento del paciente
Parentesco o relación con el paciente
Correo electrónico del paciente/representante autorizado
Compañía de seguros principal
ID del miembro
• colaborar con mi compañía de seguros y otras fuentes de
financiación potenciales para tratar de ayudarme a obtener
cobertura, el reembolso o el pago de productos de BioMarin
BioMarin puede además utilizar y divulgar mi PHI según
lo exija o permita la ley, o bien en la forma que yo pueda
autorizarlo. Entiendo que, una vez que se haya divulgado
mi PHI a BioMarin, es posible que dicha información quede
fuera de la protección de las leyes federales sobre privacidad.
rganizar servicios adicionales para apoyar mi tratamiento,
o
por ejemplo, a través de proveedores de servicios sociales
o médicos
Entiendo que no tengo obligación alguna de firmar esta
autorización. No obstante, si no la firmo, no reuniré los
requisitos para recibir servicios de BioMarin. Entiendo,
además, que no tengo obligación alguna de marcar ninguna
de las casillas anteriores. Si decido no marcar las casillas,
entiendo que BioMarin no podrá prestarme los servicios
relacionados. Sin embargo, aun cuando no marque ninguna
de las casillas, todavía reuniré los requisitos para recibir
servicios del programa BPPS, siempre y cuando haya firmado
este formulario.
Autorización para la divulgación de información
médica protegida por parte de proveedores de
atención médica y compañías de seguros de salud
ID del grupo
Sírvase enviar el formulario contestado por fax al
1-888-863-3361. Entregue una copia de este formulario
al paciente y guarde el original en su historia clínica.
Nombre del paciente, en letra de imprenta
Fecha
Parentesco o relación con el paciente
Sírvase enviar el formulario contestado por fax al
1-888-863-3361. Entregue una copia de este formulario
al paciente y guarde el original en su historia clínica.
Entiendo que no tengo obligación alguna de firmar esta
autorización. Si no la firmo, ello no afectará directamente mi
tratamiento, el pago por el mismo, mi inscripción en una póliza
de seguros ni mi derecho a recibir prestaciones del seguro.
No obstante, si no la firmo, no reuniré los requisitos para
recibir servicios de BioMarin.
Además, entiendo que puedo revocar esta autorización
en cualquier momento enviando por fax una carta firmada
a BioMarin al número indicado más adelante. Al revocar
esta autorización, mis proveedores de atención médica y
compañías de seguros de salud dejarán de divulgar mi PHI
a BioMarin, en la forma descrita anteriormente, a partir de
la fecha en que se reciba y procese mi carta. Sin embargo,
la revocación de esta autorización no afectará a la capacidad
de BioMarin para usar y divulgar mi PHI que haya recibido
previamente (a menos que la legislación estatal prohíba
a BioMarin seguir utilizando o divulgando tal PHI).
Esta autorización caducará al cabo de 10 años de la fecha
en que yo firme este formulario. Entiendo que si así lo solicito,
BioMarin Pharmaceutical Inc. me entregará una copia de esta
autorización firmada.
© 2013 BioMarin Pharmaceutical Inc. Todos los derechos reservados. BMRN0013SPNOV2013
File: MPS-054 HIPPA Authorization FAQ Form
TRIM: 8.5”x11” BLEED TOP: .125” SIDES, BOTTOM: .125”
PROCESS: CYMK
Autorización para la divulgación de información médica protegida por parte de proveedores de atención médica
y compañías de seguros de salud (Autorización del proveedor)
Autorización para el uso y la divulgación de información médica protegida por parte de BioMarin
(Autorización de BioMarin)
PREGUNTAS FRECUENTES
¿Por qué tengo que firmar estos formularios?
Para que BioMarin pueda ayudar con sus medicamentos y la atención médica relacionada, tendrá que dar
su consentimiento a su proveedor de atención médica y a BioMarin:
• Su proveedor de atención médica necesita su consentimiento por escrito para suministrar su información médica
protegida (PHI, por sus siglas en inglés) a BioMarin.
• BioMarin también necesita su consentimiento por escrito para compartir su información con otros proveedores para
ayudarle a obtener servicios que respalden su tratamiento.
Una vez que dé su consentimiento, su proveedor de atención médica proporcionará a BioMarin la información de
su historia clínica que se necesita para inscribirle en el programa de Apoyo a los Pacientes y Médicos de BioMarin
(BioMarin Patient and Physician Support, BPPS). BPPS le ayudará a colaborar con su proveedor de seguro para tratar
de ayudarle a obtener el reembolso de su atención médica y con otros servicios de coordinación del caso.
¿Cuáles son los beneficios de marcar las casillas?
Al marcar las casillas, usted puede elegir recibir de BioMarin información sobre su afección, obtener ayuda para
organizar otros servicios que respaldan su plan de tratamiento, y participar en estudios de investigación de mercado.
¿Cómo utilizará BioMarin mi PHI para ayudarme?
BioMarin utilizará su PHI para inscribirle en el programa BPPS, que ofrece varios servicios de coordinación de
casos que ayudan a respaldar su plan de tratamiento (por ejemplo, recordarle de sus citas o programas de
medicamentos). El programa BPPS trabajará con usted, su proveedor de atención médica y su compañía de seguro
de salud para ayudarle con la cobertura relacionada con su tratamiento. Si aún no tiene cobertura de seguro, BPPS
puede ayudarle a encontrar una.
¿Quién firma los formularios?
Para pacientes menores de 18 años: el padre/madre o tutor firma los formularios de autorización en su nombre.
Para pacientes adultos a partir de los 18 años de edad: usted (o su tutor, si corresponde) firma los formularios.
¿Los pacientes menores de 18 años tendrán que firmar sus propios formularios de autorización del paciente
al cumplir los 18 años?
Los pacientes tienen que firmar los formularios de autorización al cumplir los 18 años de edad, a menos que tengan
un tutor legal, en cuyo caso el tutor del paciente firmará los formularios.
¿Dónde se guardarán estos formularios?
Estos formularios se guardarán en su historia clínica, en el consultorio de su proveedor de atención médica.
¿Puedo revocar mi autorización?
Sí, en cualquier momento. Simplemente, tiene que enviar por fax una carta firmada a BioMarin al 1-888-863-3361,
o un correo electrónico a BPPS a [email protected]. De esta manera, BioMarin dejará de utilizar su información para
cualquiera de las razones anteriormente descritas.
© 2013 BioMarin Pharmaceutical Inc. Todos los derechos reservados. BMRN0016SPNOV2013