Download Nuevos Avances en Blanqueamiento Dental y Tecnología de

Este curso está
escrito para Dentistas y
Asistentes Dentales.
CURSO DE
EDUCACIÓN
CONTINUA
Nuevos Avances en
Blanqueamiento Dental y
Tecnología de Limpieza
Dental
Una publicación Revisada por un Comité de Odontólogos
Escrita por el Robert Margeas, Doctor en Odontología,
Universidad de Iowa Facultad de Odontología
PennWell es un proveedor reconocido por la Asociación
Dental Americana – Programa de Certicficación
Sea ecológico, tome el curso en línea
Objetivos Educativos
Una vez que complete este curso, el dentista podrá hacer
lo siguiente:
1. Comprender los diferentes tipos de tinción dental y sus
orígenes.
2. Conocer las diferentes categorías de blanqueadores
dentales en el mercado y comprender el mecanismo de
acción del peróxido de hidrógeno.
3. Comprender qué efectos colaterales pueden ocurrir
con el uso de productos de blanqueamiento y por qué
ocurren estos.
4. Comprender la tecnología de limpieza acuosa, su
mecanismo de acción, y los resultados logrados si se
utiliza esta tecnología.
Resumen
Las personas han querido tener dientes más blancos y más
limpios a lo largo de la historia. La tecnología actual está diseñada
para remover manchas extrínsecas y/o intrínsecas, dependiendo
de las características específicas de la formulación y técnica. La
tinción intrínseca se quita utilizando peróxido de carbamida o
peróxido de hidrógeno. El blanqueamiento dental puede lograrse
al interior del consultorio o utilizando un producto de uso casero
o que se adquiere sin receta médica. El gel de blanqueamiento
dental utilizando tecnología de limpieza acuosa, usado como un
pretratamiento, ha demostrado la capacidad de reducir el tiempo
de tratamiento, y como un pretratamiento y blanqueador, el
poder para reducir la sensibilidad experimentada durante el
blanqueamiento de los dientes.
Introducción
A todo lo largo de la historia, la gente ha ideado formas
de limpiar y blanquear los dientes. El método más antiguo,
utilizado en tiempos tan remotos como hace 5,000 años,
empleaba una herramienta primitiva en forma de cepillo dental,
un sarwak, que consistía en mordisquear un extremo de una
ramita hasta desbriznarla y darle la forma de una estructura
similar a un cepillo. Hace dos mil años, se utilizaron diversas
formulaciones de limpieza dental que incluían cáscaras de
huevo, hueso molido y conchas marinas molidas como los
ingredientes primarios de limpieza. Al comienzo de la edad
industrial temprana, hubo una tendencia de cambio hacia
blanqueadores basados en carbón, arena y sal. De hecho, el
silicio o sílice hidratado (un derivado refinado de la arena) y
el carbonato de calcio (una caliza refinada) todavía se utilizan
comúnmente hoy en día como agentes primarios de limpieza
en dentífricos. Los ingredientes fundamentales en los agentes
modernos de blanqueado dental se consideraron efectivos, y
se estuvieron utilizando desde hace más de un siglo.1 Estas
preparaciones incluyeron ingredientes que fueron ya sea
análogos al peróxido de hidrógeno, otros oxidantes fuertes, o
ácido.
Hoy, una mayor cantidad de adultos está conservando
sus dientes, ya que las caries dentales han disminuido debido
2
parcialmente a la inclusión de flúor (fluoruro) en las pastas
dentales. El tratamiento para la enfermedad periodontal
está siendo abordado actualmente mediante una variedad de
ingredientes terapéuticos agregados dentro de un número
creciente de preparaciones. Además, la ciencia dental ha
evolucionado durante el mismo período de tiempo, con
implantes dentales, carillas y otros materiales restaurativos
cosméticos sofisticados comúnmente disponibles. Todos
estos materiales han estimulado aún más el interés y demanda
por la salud y belleza oral. Al mismo tiempo, la afluencia y
las influencias sociales —incluyendo cobertura de medios
de difusión masivos (y el empleo de Adobe® Photoshop®
para fotos de glamour y televisión) así como la publicidad
tanto profesional como publicidad de masas por parte de las
compañías de cuidados orales — han conducido de forma
creciente a aumentar el interés y demanda por tratamientos de
mejoramiento estético tales como el blanqueamiento dental.
Más aún, mientras los “baby boomers” (personas que nacieron
durante el baby boom {explosión de natalidad}, período
posterior a la Segunda Guerra Mundial entre los años 1946 y
principios del decenio de 1960) están envejeciendo, representan
un nuevo grupo demográfico de viejos consumidores altamente
educados, orientados hacia la salud y el aspecto personal, y
por ende muy dispuestos a gastar cantidades significativas de
dinero para mantener o restaurar un aspecto estético, juvenil.
Como resultado de estas tendencias y avances, los
profesionales dentales han diversificado sus prácticas
ofreciendo nuevos tratamientos cosméticos y preventivos. Los
nuevos productos de cuidado oral para el consumidor también
han entrado en el mercado a un paso récord. Durante el 2005,
el blanqueamiento dental representó un mercado de dos mil
millones de dólares.2 Para mantener el paso, la ciencia de la
salud oral y el blanqueamiento dental también se ha vuelto más
sofisticada e intensa.
Tecnología Actual de Limpieza
y Blanqueamiento Dental
La tecnología actual de limpieza y blanqueamiento dental
puede categorizarse dentro de dos tipos: 1) tecnología diseñada
para remover únicamente manchas extrínsecas superficiales
mediante abrasión mécanica; y 2) tecnología diseñada para
remover tanto manchas extrínsecas como intrínsecas a través
de mediación química (mediadores químicos). A fin de
comprender mejor cómo están diseñadas estas tecnologías
para que funcionen, es importante entender la naturaleza
y química de los componentes que juegan papeles en el
blanqueamiento de los dientes.
Manchas Extrínsecas
Algunos individuos parecen ser más susceptibles que otros
a una tinción dental (superficie) extrínseca.3 Las razones son
multi-factoriales — todo parece indicar que la morfología de
la superficie de los dientes, la composición proteica salival,
la dieta, la historia de consumo de tabaco, y la diligencia en
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las prácticas de higiene oral juegan papeles en la naturaleza y
grado de decoloración dental extrínseca.4 Estudios recientes
han demostrado asimismo que el consumo de té, café, vino
tinto y otros alimentos ricos en polifenoles5 causa un alto nivel
de tinción dental extrínseca. Esto ocurre fundamentalmente
como resultado de interacciones de superficie cargada entre las
moléculas de comida positivamente cargadas y la película dental
negativamente cargada derivada de proteínas salivales.
Manchas Intrínsecas
A la inversa, la tinción dental intrínseca ocurre cuando
existen manchas o éstas penetran por debajo de la superficie
del esmalte. Esto puede suceder cuando las moléculas de
comida se filtran dentro de los defectos y grietas del esmalte,
o, en algunos casos, entre prismas del esmalte. La decoloración
intrínseca también puede ocurrir luego de un cambio en
la composición estructural o espesor de los tejidos duros
dentales.6 Adicionalmente, el color normal de los dientes está
determinado por los tintes naturales blanco apagado del esmalte
y se ve reafirmado por los tonos amarillo a marrón de la dentina
debajo. Se sabe que un número de enfermedades metabólicas
y factores sistémicos afectan la dentición en desarrollo y causan
decoloración como una consecuencia.7 El trauma dental es
también un factor significativo y común que contribuye a la
decoloración dental intrínseca (Figura 1).8 Es de notarse que la
decoloración intrínseca es particularmente difícil de remover,
un cierto número de estudios informan que puede tomar hasta
seis meses para que el blanqueamiento dental cause un cambio.9
La tinción de tetraciclina es particularmente persistente.10,11
Figura 1. Métodos Tradicionales de Remoción de Manchas
Manchas Extrin.
Sitio
Fuentes Típicas
Método de
Remoción de
Manchas
superficie externa de los
dientes
Vinto tinto, tabaco, café,
té;
Alimentos ricos en
polifenoles;
Moléculas altamente
cargadas positivamente
tales como gluconato de
clorhexidina
Manchas Intrin.
superficie interna
y sub-superficie
Tinte del esmalte natural
y de la dentina; variación
estructural, enfermedades
metabólicas, factores
sistémicos;
Medicamentos y trauma
Peróxidos o análogos de los
peróxidos con o sin activación
química o por calor (cambia
Abrasivos (remoción física); el color de las manchas a
Surfactantes (auxiliares
un color claro; no remueve
para levantar la mancha de manchas);
la superficie, auxiliares en Ácidos y métodos de
la remoción)
deshidratación (opacificación
del esmalte para ocultar vista
de manchas
subsuperficiales)
razones para esto. En primer lugar, abrasivos más finos pueden
tener el doble propósito de limpieza y pulido, impartiendo por
consiguiente un mayor brillo a la superficie del esmalte y dando
la impresión de dientes más blancos (el punto primordial de
diferencia en pastas dentales para blanqueamiento comparado
con variedades más tradicionales). En segundo lugar, una
abrasividad más baja disminuye la probabilidad de daño
por abrasión a los tejidos blandos causado por un cepillado
demasiado afanoso. No obstante, Wulknitz, entre otros, ha
notado que deberá utilizarse la cantidad mínima de abrasivo.12
Los investigadores dentales han hecho el planteamiento
de si una dieta y el estilo de vida contemporáneos que con
frecuencia incluyen el consumo regular de bebidas altamente
ácidas (que contribuyen a un aumento de hipocalcificación
y desmineralización de los dientes) deberían preocupar
respecto de la abrasión mecánica durante el cepillado.13 Tanto
el esmalte como la dentina son más susceptibles de abrasión
después de erosión.14
Los abrasivos comúnmente utilizados actualmente en
preparaciones de limpieza dental incluyen diversas formas de
dióxido de silicio y sílices fusionadas (un constituyente de arena
y vidrio) (Figura 2), sílices amorfas sintéticas, carbonato de calcio
(derivado de conchas marinas, cáscaras de huevo, o calcita (Figura
3) o de caliza naturalmente minada (Figura 4), mica (Figura 5),
fosfato bicálcico dihidratado (derivado de la reacción de ácido
fosfórico acuoso con suspensiones acuosas de calizas precipitadas),
y óxido de aluminio (también conocido como alúmina, derivada
de corindón (Figura 6) o de bauxita (Figura 7). Las pastas dentales
modernas para blanqueamiento de dientes con frecuencia se
basan en abrasivos fabricados dentro de partículas sumamente
finas, de tal forma que pueda lograrse tanto limpieza mecánica
como pulido; el abrasivo más común es el óxido de aluminio.
Sílices sintéticas completas microfinas y micas también se utilizan
comúnmente.
Figura 2. Dióxido de Silicio
Figura 4. Caliza
Figura 3. Calcita
Figura 5. Mica
Métodos Modernos de Limpieza Física (mecánica)
Hoy en día, la limpieza física en odontología se logra
utilizando instrumentos dentales profesionales o empleando
abrasivos en pastas dentales y en pastas profilácticas. Todos
estos remueven físicamente moléculas de mancha dental
superficial. En años recientes, ha habido una tendencia hacia
la utilización de ingredientes abrasivos más finos, suaves
y completos en preparaciones de limpieza dental. Hay dos
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Figura 6. Corindón
Figura 7. Bauxita
3
Figura 8. Ingredientes Típicos de Pasta Dental
Ligante
Da cuerpo e impide separación
Abrasivo
Remueve residuos, imparte un pulido
Surfactante
Afloja y suspende placa
Agentes de amortiguación Ajustan pH
Humectante
Retiene humedad,
imparte dulzor
Flúor
preventivo de caries
Otros ingredientes que están presentes típicamente en las
preparaciones modernas de limpieza dental incluyen ligantes
(como derivados de la celulosa, gomas, polímeros de ácido
acrílico, o sílices espesantes) que dan cuerpo e impiden la
separación de los ingredientes; humectantes (como la glicerina,
sorbitol o glicoles de polietileno) que retienen la humedad,
imparten dulzor y ayudan a suspender o disolver otros
ingredientes; agentes de amortiguación que ajustan el pH; y
surfactantes o agentes de superficie (como el Lauril Sulfato de
Sodio) que son agentes altamente espumosos y humectantes de
superficie para el aislamiento y suspensión de residuos (Figura
8). Estos surfactantes son el único ingrediente primordial de
“limpieza química” que se halla en los dentífricos modernos.
El pH medio de las pastas dentales es pH 8.
Blanqueado Dental Químico
El blanqueado dental químico puede efectuarse mediante
tratamiento profesional en el consultorio dental y/o mediante
productos de uso casero que son ya sea recetados por el dentista
del paciente o adquiridos sin receta médica. Las preparaciones
profesionales de blanqueado para uso casero ofrecidas al
consumidor están disponibles en pastas o geles que se utilizan
en cubetas, líquidos blanqueadores, tiras y enjuagues. Los
productos de uso casero contienen típicamente peróxido de
carbamida o peróxido de hidrógeno. Estos productos tienen
concentraciones de hasta 21% de peróxido de carbamida
(equivalente a 7% de peróxido de hidrógeno) o hasta 8% de
peróxido de hidrógeno. También contienen carbómeros (para
espesamiento y control) y acidulantes (para estabilización
del peróxido en solución acuosa), o alternativamente tienen
una base de glicerina anhidra. Los tratamientos al interior
del consultorio casi siempre utilizan peróxido de hidrógeno
como oxidante, a concentraciones de 15% o más y típicamente
en el rango de 25 a 35% (Figura 9). Diques de hule, diques
dentales líquidos con adecuada succión, deben utilizarse a estas
concentraciones para prevenir la irritación gingival e ingestión.
El tratamiento puede involucrar el uso de una cubeta
solamente, pero normalmente se suministra como un
sistema activador/blanqueador de componente dual que
opcionalmente utiliza otro químico o una fuente de luz o calor
como un segundo ó tercer activador. . Las más de las veces, el
4
activador químico viene ya sea en la forma de un ingrediente
que contiene metales de transición o es ajustador de pH
alcalino que causa que el segundo componente tenga un pH
básico. Debido a sus altas potencias, requieren más espesante
y más acidificación para que sean estables si se comparan con
productos de uso casero. Más aún, las fórmulas profesionales a
utilizarse en consultorios dentales tienen un segundo método
y con frecuencia incluso un tercero ó cuarto para causar un
resultado más rápido. Estos activadores toman la forma de
modificadores de pH, fuentes de luz y fuentes de calor.
El tratamiento realizado en el consultorio dental ofrece a
los pacientes resultados más inmediatos y satisfactorios. Por
estas razones, al igual que para incrementar su práctica en el
consultorio dental, el blanqueamiento en clínica o consultorio
se ha vuelto popular con los pacientes. Tanto los métodos de
consultorio como los métodos caseros logran diferentes grados
de blanqueamiento por un período de tiempo — la cantidad
depende de la duración del tratamiento, concentración de
oxidante, etiología de la mancha, así como de la dieta y apego
al mantenimiento dental por parte del paciente y al tipo de
dientes individuales de cada paciente.
Estrategias de Formulación
El vehículo de entrega —o base— puede ser glicerina
anhidro, una mezcla de poliglicoles, o una mezcla basada
en agua de carbómeros acidificados. La glicerina anhidro se
ha utilizado como un agente espesante para un sistema de
blanqueamiento basado en 10% de peróxido de carbamida,
entregado en bandeja y que se aplica durante la noche. El
peróxido de carbamida es bastante estable en formulaciones
anhidras y solamente se descompone en peróxido de
hidrógeno (ratio 3:1) por exposición a agua y enzimas
salivales. El pH de estas preparaciones es ya sea ácido o, más
comúnmente, casi neutro (pH = 7.0). Es más probable que las
preparaciones modernas para blanqueado dental contengan
carbómeros (usados por lo general en productos de cuidado
oral como un espesante) o un análogo cercano como puede
Figura 9. Opciones de Blanqueamiento Dental
En el consultorio
dental
De uso casero
Vendidos sin
receta
• Peróxido de hidrógeno
- Aproximadamente 25-35%
• Requiere protección de los tejidos blandos
• Activador
- Químico
- Calor
- Luz
• Resultados más rápidos
• Aplicado por el dentista
• Peróxido de carbamida
- Hasta 21%
• Utilizado en bandejas
- Dos veces al día
- Toda la noche
• Aplicado por el/la paciente
• Peróxido de hidrógeno o carbamida
• Disponible como:
- Sistemas de bandeja
- Tiras
- Líquidos blanqueadores
- Enjuagues
• Aplicado por el consumidor
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ser un agente espesante para formar gel basado en agua,
más que utilizar glicerina anhidro. Fórmulas más modernas
tendrán también generalmente un pH más ácido — esto se
debe fundamentalmente a que los análogos del peróxido son
inestables en solución acuosa y de otro modo tendrían una
vida de estancia muy corta. Los ingredientes restantes en
productos para blanqueado dental recientemente formulados
se han diseñado para estabilizar, controlar, entregar y
activar el peróxido. Una nueva variedad de formulaciones
para blanqueado dental contienen fosfato de calcio amorfo
(ACP por sus siglas en inglés), que puede llenar porosidades
microscópicas, reduciendo la sensibilidad durante el
blanqueamiento e impartiendo un brillo.
Mecanismo de Acción: Blanqueado con Peróxido
Que un tratamiento de blanqueamiento dental contenga
peróxido de carbamida o peróxido de hidrógeno, lo cierto es que
el mecanismo de acción de estos sistemas involucra al peróxido
de hidrógeno. El peróxido de carbamida se descompone por
enzimas salivales. Se descompone para liberar peróxido de
hidrógeno y urea —por ejemplo, 10% de peróxido de carbamida
se descompondría en 3% de peróxido de hidrógeno y 7% de
urea. El peróxido de carbamida y el peróxido de hidrógeno
son generadores de radicales libres. El peróxido de hidrógeno
convierte materiales de color en materiales no coloreados oxidando
los compuestos orgánicos dentro del esmalte y la dentina. El
peróxido de hidrógeno se descompone en radicales libres. Estos
radicales libres funcionan entonces rompiendo los dobles enlaces
carbono:carbono que se encuentran en las manchas orgánicas de
doble enlace en los dientes (Figura 10). Cuando se rompen estos
enlaces se produce la decoloración de las moléculas hasta que
pierden su color, normalmente a lo largo de unas horas o semanas,
dependiendo de las instrucciones del fabricante.
Figura 10. Mecanismo de Acción:
Peróxido de Hidrógeno (H2O2)
H2O2
Concentraciones más altas del agente de blanqueamiento
pueden resultar en un blanqueamiento dental más rápido, si bien
no se observa diferencia al término de seis semanas.15,16
Aspectos Discutibles en el Tratamiento
de Blanqueado Dental
Mientras que el blanqueamiento dental se ha vuelto un
tratamiento muy generalizado en los Estados Unidos y se
le considera por lo general seguro y eficaz, existen algunos
aspectos discutibles en relación con el tratamiento, con el
cual el efecto colateral más comúnmente reportado viene
siendo la sensibilidad de los dientes.17
Sensibilidad: Una encuesta realizada en 1995 dejó en
claro que de más de 7,000 dentistas que utilizaban sistemas
de blanqueamiento dental, únicamente 20% reportaron la
ausencia de efectos colaterales en pacientes.18 De entre los
efectos colaterales reportados, el más común fue la sensibilidad,
seguida de una irritación de los tejidos blandos. La sensibilidad
es transitoria y se ha reportado variadamente como un evento
que ocurre 10% de las veces19 y que se presenta en más de 50%
de los pacientes.20 El empleo de concentraciones más bajas puede
resultar en menos sensibilidad.21 Aun cuando se ha reportado
sensibilidad transitoria, no se ha comprobado que el peróxido de
hidrógeno y el peróxido de carbamida induzcan cambios pulpares
patológicos en las pruebas. El empleo de 10% de peróxido de
carbamida resultó en cambios histológicos leves, reversibles.22
Se cree que la sensibilidad transitoria experimentada durante
tratamientos de blanqueamiento dental se debe a un gradiente
osmótico favorable (teoría de la hipersensibilidad dentinaria de
Brannstrom). Se cree que la hipersensibilidad asociada con el
blanqueamiento es provocada por deshidratación23 debida a los
geles acidificados y espesados utilizados que se sostienen contra
los dientes. Esto resulta en una presión osmótica negativa y
en procesos odontoblásticos que se involucran con los túbulos
dentarios (Figura 11). Otros factores que pueden contribuir a
la deshidratación incluyen luces de blanqueado utilizadas en
tratamientos en el consultorio dental y que calientan los dientes.
La glicerina anhidra utilizada como una base espesante en
algunas formulaciones es también un agente deshidratador —
que imparte mayores niveles de blancura pero que es también
responsable de niveles más altos de hipersensibilidad dentaria
transitoria. Si bien es cierto que la sensibilidad puede ser
transitoria, es un efecto colateral no deseado.
Figura 11. Teoría Hidrodinámica de Brannstrom
Radical
Libre
Generado
Doble Enlace
Carbono
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5
Repunte: un cambio inverso ocurre después del
tratamiento, y la mancha reaparece. El tiempo que
transcurre posterior al tratamiento antes de que esto
ocurra varía de unos cuantos días a semanas, mientras
que otros estudios alegan hasta 47 meses antes de que
suceda cualquier efecto de repunte.24 Un estudio halló
un repunte en 40% de pacientes a los seis meses con uso
de concentraciones que se extienden en un rango de
16% — 18% de peróxido de carbamida.25 El peróxido
de hidrógeno funciona cambiando el color de la mancha;
de hecho no remueve las moléculas de la mancha, y con
el tiempo éstas revierten a una condición manchada.
Un factor adicional en el repunte son los cambios en
la superficie del esmalte que pueden ocurrir durante
blanqueamiento — la deshidratación y el decapado
causados por formulaciones ácidas, en sí mismos resultan
en un aspecto más blanco, y mientras el diente se rehidrata
y se recalcifica, este efecto desaparece.
Cambios en la Superficie: Se ha hallado que el uso de
peróxido de hidrógeno y peróxido de carbamida resulta en
cambios en la superficie en pruebas in vitro. Se ha podido
descubrir que el peróxido de carbamida, con o sin la adición de
carbopol y glicerina, causa cambios en la superficie y aspereza
en pruebas in vitro, ya sea que las muestras se conservaran o no
en saliva artificial entre tratamientos.26,27 En otros estudios se
ha hallado que la variación morfológica normal en esmalte no
tratado excede los cambios en superficie inducidos por hasta 35%
de peróxido de hidrógeno.28 En un estudio que puso a prueba
concentraciones variantes de peróxido de carbamida, no se
hallaron diferencias en la microdureza superficial decrecida entre
concentraciones de 10% y 22%.29 Otro estudio halló cambios en
la ausencia de saliva, pero no en la presencia de saliva.30
En preparaciones contemporáneas de blanqueado,
la
formulación final es por lo general ácida — los ácidos también
pueden descalcificar y opacar los dientes mediante decapado,
causando que éstos adquieran un aspecto blanco terroso y
temporalmente disimulando decoloraciones subyacentes.
Irritación de los Tejidos Blandos: Los sistemas que
utilizan concentraciones más altas de peróxido de hidrógeno
o peróxido de carbamida producen una mayor irritación
gingival. Mientras que algunos estudios sugieren que esto
podría deberse al diseño de la cubeta, un estudio conducido
que utilizó un diseño de boca dividida que comparó peróxidos
de carbamida a concentraciones de 10% y 16% utilizados
como un sistema para aplicarse por la noche halló de todos
modos que la irritación gingival era mayor utilizando la
concentración de 16%.31 El peróxido es considerado como
seguro a bajas concentraciones, pero tiene el potencial de
inducir cambios celulares a altas concentraciones sobre un
período extenso de tiempo.
Cooperación del Paciente: Se sabe que la cooperación
del paciente al tratamiento ha sido un problema durante
los tratamientos de blaqueamiento dental. Una mayor
cooperación se ha encontrado en sistemas con un período
6
de puesta o aplicación más corto y menos frecuente.32 Se ha
encontrado que los sistemas que utilizan cubetas de aplicación
nocturna aún tienen 10% del peróxido de carbamida activo
disponible a las 10 horas, con 50% disponible después de dos
horas de su puesta o aplicación.33
Propiedades Ideales en Productos
de Blanqueamiento Dental
Los productos de cuidado oral se utilizan en un entorno
biológico acuoso y complejo. Tanto los tejidos blandos
como los duros están expuestos al entorno, y la cavidad
oral es un portal sistémico. Los productos para el cuidado
oral deberían tener idealmente un rápido inicio de acción,
limpiar completamente, ofrecer una aplicación conveniente
sin que se requiera un equipo caro o estorboso, ofrecer
resultados de larga duración, y utilizar una rápida acción
para minimizar el tiempo que deben permanecer en la boca
y para maximizar su utilidad — se sabe que los pacientes no
se acostumbran del todo al uso y aplicación de los productos
para el cuidado oral en presentación para cubeta34 — con
lo que se evita cualquier tipo de problema relativo a la
degradación del agente activo.
Los productos para el cuidado oral deben tener un alto
margen de seguridad a nivel sistémico e intraoralmente
— no deberán inducir ningún daño a los tejidos duros o
blandos, ni su uso deberá producir dolor ya sea con un uso
excepcional o con un uso repetido. Idealmente, deberán
tener una baja espumación, una baja abrasión, y ofrecer una
auténtica remoción de manchas profundas. Dentro de este
contexto, únicamente un pequeño número de químicos están
reconocidos como ingredientes seguros oralmente por parte
de la Agencia de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
(FDA por sus siglas en inglés), y muchos ingredientes son
aditivos grado alimenticio.
Tecnología de Limpieza Acuosa
La tecnología de limpieza acuosa está basada en los
principios de la limpieza de acción masiva que proveen la
base de formulaciones de limpieza para remoción superficial
y subsuperficial en la tecnología de productos de lavandería
y detergentes. Algunos investigadores han reconocido que la
abrasión física podría sustituirse por una química de limpieza
más moderna. De hecho, una limpieza basada en principios
químicos modernos produce resultados más rápidos y
eficientes que los métodos que se basan en la abrasión
física, y, lo que es más importante, los métodos químicos
arrojan superficies menos dañadas o alteradas. Además, se
ha reconocido por mucho tiempo que la limpieza primaria
siempre sustituye a la limpieza con blanqueadores, siendo
utilizada esta última como un refuerzo final para lograr una
máxima blancura.
Como lo dictan los principios de la limpieza de acción
masiva, cuanto mayor sea el tiempo de exposición de un
material a los agentes de limpieza, mayor será la remoción
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de las manchas, al tiempo que si se eleva la temperatura, los
enlaces de la mancha se romperán y los restos se removerán.
Los factores e ingredientes específicos que juegan un papel
combinado y balanceado en la capacidad de un producto
específico para limpiar de forma efectiva, incluyen tiempo,
temperatura, solventes, surfactantes, detergentes cargados,
agentes quelantes, saponificadores y enzimas y su acción
(Figura 12). Por lo tanto, la capacidad de limpieza variará
dependiendo de la formulación específica.
Solventes
La tecnología de limpieza acuosa emplea solventes que
son de baja viscosidad y que penetran fácilmente los dientes
para romper los enlaces moleculares dentro de la mancha.
También ayudan a romper el enlace molecular entre las
móleculas de la mancha de color positivamente cargadas
y las superficies negativamente cargadas a las que se ligan
físicamente (Figura 12).
Figura 12. Acción de Solventes
Composición
del Potenciador
Surfactante
burbujeante ayuda a desprender la mancha de la superficie.
Estos detergentes son los ingredientes clave para hacer la
diferencia entre detergentes de lavandería y simple jabón.
Actualmente están disponibles los detergentes aniónicos
oralmente seguros que pueden agregarse a productos para el
cuidado oral a fin de mejorar la limpieza.
Agentes Quelantes
Todas las tecnologías de limpieza funcionan mejor en agua
“suave”. La saliva contiene muchos minerales, y se necesita
entonces un agente quelante grado alimenticio oralmente
seguro para ligar el calcio en exceso y otros minerales que de
otro modo interferirían con la acción del detergente (Figura 13).
Figura 13. Acción de los Agentes Quelantes
Complejo Detergente inactivo
Ca++ Calcio
Agente Quelante liga
Calcio
Superficie del Diente
con Mancha
Ca++
Ca++
Acción en Dos Direcciones
de los Solventes
Agente Quelante
Añadido
Esmalte del
Diente
Penetración de
Radical Libre Libreado
Solvente
Radical Libre
Atrapado
Surfactantes
Los surfactantes o agentes de superficie (denominados
asimismo agentes humectantes, que están contenidos en
otros productos para cuidados orales) ayudan a quitar
manchas de la superficie por la vía de una acción de burbujeo.
El surfactante más común utilizado en el cuidado oral es el
Lauril Sulfato de Sodio, pero surfactantes con menor grado
de generación de espuma también pueden utilizarse de
forma eficiente y segura.
Detergentes Aniónicos
Los detergentes aniónicos negativamente cargados se
incluyen como productos para atraer y ligarse a partículas
de mancha positivamente cargadas, ayudando a removerla
del diente. La neutralización impide que estas partículas
se enlacen nuevamente con el subestrato, y la naturaleza
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Ca++
Limpieza Activada
Causa Remoción de
Mancha
Saponificadores
Los saponificadores contenidos en la formulación
están diseñados para remover residuos y restos entre las
microgrietas y fisuras del esmalte, formando una emulsión
jabonosa, espumante que se remueve.
Efervescentes
Los efervescentes actúan para proveer la acción
requerida que es un sustituto del restregado físico. Al crear
rápidamente un grueso “lavado de burbujas”, se logra una
agitación suficiente de la solución de limpieza para dar por
resultado una auténtica remoción de la mancha sin necesidad
de abrasivos duros físicos.
Mecanismo de Acción y Beneficios
Se cree que la tecnología de limpieza acuosa funciona
eliminando la mayoría de las manchas del esmalte mediante
un auténtico proceso de limpieza química, similar al que
se logra en detergentes de lavandería o limpiadores de
alfombras, con la excepción de que todos los ingredientes
utilizados son naturales y están clasificados como
“Considerados Generalmente Seguros” (GRAS por sus
siglas en inglés) por parte de la FDA tanto para cosméticos
de limpieza oral como para alimentos.
7
Eficacia y Seguridad
Se ha podido establecer que la tecnología de limpieza acuosa
es segura en numerosos estudios clínicos cuando se utiliza
como un agente de limpieza independiente de uso diario y
como un pretratamiento previo a la utilización de un sistema
para el blanqueado de los dientes (Whitening Stain Remover
Swabs™, GRINRX Corporation). Las manchas son removidas
rápidamente y la formulación hidrata los dientes, debido a su
baja tensión superficial y a su capacidad de penetración. No
se ha reportado sensibilidad con el uso independiente de este
producto. No contiene espesantes pesados como los carbómeros
que podrían afectar los procesos odontoblásticos al cambiar la
presión osmótica. La sensibilidad asociada con el blanqueado
dental puede reducirse si la tecnología de limpieza acuosa se
utiliza como un pre-procedimiento inmediatamente antes de la
terapia de blanqueado. Esto permite que cualquier preparación de
blanqueado dental posteriormente aplicada funcione en ciclos de
tres (3) a diez (10) minutos, lo que minimiza el tiempo de contacto.
La Figura 14 muestra los resultados de un estudio que utilizó pretratamiento con tecnología de limpieza acuosa o placebo (agua).
Se pasó una compresa de agua por los dientes de los pacientes
en un lado del arco, y removedor de manchas en el otro lado
del arco, como un pre-tratamiento antes del blanqueamiento
dental. El empleo de las compresas de remoción resultó en un
blanqueamiento de dientes significativamente mayor.
Figura 15. Pérdida de Superficie de Esmalte
Inducida por Varios Agentes
Pérdida superficie de esmalte en μm
La naturaleza no abrasiva de estos químicos elimina
la posibilidad de daño por fricción al tejido duro o blando.
La tecnología utiliza cuatro solventes diferentes, los cuales,
combinados con la tensión superficial, posibilitan una
penetración superior, acelerando la limpieza y el blanqueamiento
de los dientes. En contraste, las fórmulas actuales para limpieza
y blanqueado de alta viscosidad mantienen a los productos en
contacto íntimo con los dientes, pero pueden impedir un cierto
grado de penetración de los ingredientes activos, mientras
que los carbómeros utilizados pueden retardar el proceso de
blanqueamiento al rescatar radicales libres.
25
20
15
10
5
-0
20.83
5.22
0.42
0.03
Decapante Agente de Jugo de Limpiador
Acido Blanqueado Naranja Acuoso
En este estudio, los bloques de esmalte se sometieron a uno
de los cuatro líquidos por dos minutos, y luego se lavaron y
secaron totalmente antes de la lectura de perfilometría por láser.
Se halló que el agente de limpieza dental que contenía 7.5% de
peróxido de hidrógeno resultó en cambios significativos en
la superficie del esmalte, mientras que esto no ocurrió con la
tecnología de limpieza acuosa (Figuras 16 a y b).
Figura 16a. Cambio en la Superficie del Esmalte
con Peróxido de Hidrógeno al 7.5%
Figura 16b. Cambio en la Superficie del Esmalte
con Tecnología de Limpieza Acuosa
Figura 14. Mejoramiento del Blanqueamiento
12
10
8
6
4
2
-0
Con tecnología de limpieza acuosa
Sin tecnología de limpieza acuosa
10.3 10.3
Basal
2.1 6.3
Tras 21 Minutos
2.5 7.0
5 días Post-Trat
En un estudio reciente de perfilometría por láser que
comparó un agente de limpieza que contenía tecnología de
limpieza acuosa con un producto para blanqueado dental de
peróxido de hidrógeno al 7.5%, jugo de naranja y decapante
ácido, se halló que únicamente la tecnología de limpieza acuosa
no indujo decapado del esmalte o cambios en la superficie del
esmalte en bloques estándar de esmalte de 2 mm (Figura 15).35
8
Un estudio in vitro comparó la misma tecnología
en la forma de un líquido universal mejorado para el
blanqueamiento dental que constaba de 2% de peróxido de
hidrógeno con surfactantes y solventes versus placebo (agua)
como un complemento para uso con un gel de blanqueado
dental en consultorio con 20% de peróxido de hidrógeno.
Ambos grupos fueron pretratados con la prueba o placebo por
tres ciclos de 10 minutos, seguidos de la aplicación de un gel
de peróxido de hidrógeno al 20%. Pruebas de dureza Knoop
no revelaron diferencias en la dureza de la dentina o esmalte
subsuperficial. La concentración de peróxido en las cámaras
pulpares fue, en términos estadísticos, significativamente
más alta (resultó en una concentración dos veces más alta)
para la sustancia de prueba, indicando que la penetración
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dentro del diente fue mayor. Este estudio concluyó que esta
capacidad de alta penetración incidió en la eficacia y velocidad
del blanqueado dental.36 No obstante, el nivel de peróxido
internamente fue 2,000 veces menor de lo que se necesitaría
para resultar en daño a las enzimas en la pulpa dental.
En un segundo estudio se valoró el empleo preprocedimental del producto previo a la aplicación de
tres diferentes sistemas de blanqueado de uso casero
comercialmente disponibles. Después de cinco días de
tratamiento, se hallaron diferencias significativas en el cambio
en Vita Shade cuando los dientes fueron pre-limpiados antes
de cada aplicación del gel de blanqueado (Figura 17). No se
reportó sensibilidad dentinaria en ninguno de estos casos.
Camblo en el Puntaje de Vita® Shade Score
Figura 17. Eficacia en el Blanqueamiento
Con o Sin Potenciador
8
7
6
5
4
3
2
1
-0
demanda por parte de profesionales y del consumidor pueda
ser satisfecha de una manera altamente segura y muy eficaz.
Referencias
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15
16
17
18
20
Sin Potenciador
Con Potenciador
22
23
24
25
26
2.8
5.2
Colgate®
Simply White®
4.0
6.9
Crest®
WhiteStrips®
2.9
3.9
Listerine®
Whitening Rinse
Resumen
La limpieza de los dientes y el blanqueamiento de los
dientes han sido objetivos humanos por más de dos mil años.
En las últimas dos décadas, el blanqueamiento dental se ha
convertido en un factor significativo, con interés y demanda
crecientes por parte de los pacientes. La limpieza física se
logra actualmente por lo general en pastas dentales mediante
el uso de abrasivos. El blanqueamiento dental químico
— blanqueado — puede lograrse utilizando productos
destinados a su aplicación en el consultorio dental, productos
de uso casero o productos que se adquieren sin necesidad de
receta médica. Todos utilizan formulaciones de peróxido de
hidrógeno, o peróxido de carbamida, que se descompone en
peróxido de hidrógeno y urea, a concentraciones típicamente
en el rango de 10%-35%. Aunque eficaz en la reducción de
la aparición de manchas estas formulaciones también se
asocian con sensibilidad así como otros efectos secundarios.
Recientemente, la tecnología de limpieza acuosa se ha
introducido como un blanqueador y un pretratamiento para
tratamientos de blanqueamiento. El desarrollo y la aplicación
inicial de la tecnología de limpieza acuosa en limpieza dental
y blanqueamiento dental y los resultados de las pruebas
de utilización de esta tecnología, han sido en realidad
prometedoras. Puede anticiparse que en tanto siga creciendo
el interés en el blanqueamiento dental y otros procedimientos
cosméticos, nuevos productos que utilizan ésta y otras
tecnologías continuarán desarrollándose de forma que la
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Perfil del Autor
Robert C. Margeas, Doctor de Cirugía Dental, Miembro de
la Academia de Odontología General
El Doctor Robert Margeas funge actualmente como
Profesor Adjunto en el Departamento de Odontología
Operativa en la Universidad de Iowa, Facultad de
Odontología. Es también Director e Instructor Clínico
en el Centro de Excelencia Estética, Chicago, Illinois.
El Doctor Margeas ha publicado numerosos artículos
sobre odontología estética y es un conferencista internacional muy
solicitado sobre el tema. Sus credenciales incluyen certificado de
especialidad por parte de la Junta Americana de Odontología Operativa
y es igualmente Miembro Honorable de la Academia de Odontología
General (AGD por sus siglas en inglés). El Doctor Margeas es parte
del Comité Directivo Editorial para Estética Contemporánea e imparte
asesoría en temas de Salud Oral en Canadá. Mantiene un consultorio
privado muy exitoso, con enfoque principal en una odontología
restaurativa estética integral, en Des Moines, Iowa, Estados Unidos.
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