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N° 002 - Marzo 2014
CARDOLOGÍA IPS
Cardiología
Hospital Central
IPSOCIAL
Órgano Oficial de Publicaciones Científicas del Servicio de Cardiología
HOSPITAL CENTRAL DEL INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL
ISSN:2394-2672
A r t i c u l o s
Articulo Original
• Guías de Practica
Clínica en Cardiología :
Procuración de Órganos
TABAQUISMO EN MÉDICOS Y SU RELACIÓN
CON LA INTERVENCIÓN EN
CESASIÓN TABÁQUICA EN UN
HOSPITAL PÚBLICO”.
Articulo Original
• Imágen en cardiología.
Endocarditis
• Educación Continua
en Electrocardiograma.
• Carta al Director.
DETECCIÓN DE FACTORES DE
RIESGO CARDIOVASCULAR
EN MEDICOS DEL HOSPITAL
CENTRAL DEL INSTITUTO DE
PREVISIÓN SOCIAL
HIPERTENSION RESISTENTE
AL TRATAMIENTO
Caso Clínico en cardiologia
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
EN UNA PACIENTE EMBARAZADA.
Asunción - Paraguay
1
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CARDIOLOGÍA IPS
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
REVISTA CIENTÍFICA CARDIOLOGÍA I.P.S.
COMITÉ EDITORIAL
Órgano Oficial de Publicaciones Científicas del Servicio de Cardiología
HOSPITAL CENTRAL DEL INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL
1). DIRECTOR GENERAL:
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Cardiólogo Clínico. Servicio de Cardiología HC
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Cardiólogo Clínico. Servicio de Cardiología HC
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Medicina Interna. Hospital Nacional
La Revista Cardiológica de IPS.
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Previsión Social, es publicada semestralmente.
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de los autores. “La Revista Cardiología IPS.” se reserva
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3. Dr. VICTOR MARMOL. Cardiólogo Arritmólogo. Servicio de Cardiología HC
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I.P.S.
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15. Dr. CARLOS LATERZA. Radiólogo. Servicio de Resonancia Magnética Nuclear
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16. Dra. GLADYS BOGADO DE ATOBE. Cardióloga Ecocardiografista. Dpto. de
Imágenes HC I.P.S.
17. Dr. RUBEN SERVIAN. Cardiólogo Ecocardiografista. Dpto. de Imágenes HC
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21. Dr. LUÍS CARLOS RIVAROLA. Hemodinamista. Servicio de Hemodinamia HC
I.P.S.
22. Dr. ELIAS ROLÓN. Cardiólogo Hemodinamista. Servicio de Hemodinamia HC
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24. Dr. DERLIS GONZALEZ. Hematólogo. Servicio de Hematología HC I.P.S.
25. Dr. GUSTAVO BENÌTEZ. Infectólogo. Servicio de Infectología HC I.P.S.
26. Dr. DAVID BRUNSTEIN. Cirujano Vascular. Servicio de Cirugía Vascular HC
I.P.S.
27. Dr. DOMINGO PÉREZ. Neumólogo. INERAM
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29. Dra. MARIA DEL CARMEN ROMERO. Nefróloga. Servicio de Nefrología HC
I.P.S.
30. Dra. DORA MONTIEL. Medicina Interna. Hospital Nacional.
31. Dr. DARIO CUEVAS. Nefrólogo. Servicio de Nefrología HC I.P.S.
32. Dra. ANGÉLICA LEGUIZAMÓN. Instituto de Investigación en Ciencias de la
Salud.
33. Dra. CLOTILDE CAÑETE. Hemodinamista. Servicio de Hemodinamia HC I.P.S.
5). CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL:
1. Dr. Cesar Viegas. Cardiólogo Pediatra Hospital Universitario Fundación Favaloro.
Bs.As. Argentina
2. Dr. Miguel Cerdá. Cardiólogo Clínico Hospital Universitario Fundación Favaloro.
Bs.As. Argentina
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Bs.As. Argentina
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6. SECRETARÍA ADMINISTRATIVA: PARTRICIA LAURRUCEA
IMPRESIÓN: MGB - IMPRESIONES GRÁFICAS
DISEÑO: Dpto.Creativo Laboratorios Bagó del Paraguay S.A.
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Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
CARDIOLOGÍA IPS
INDICE
Pag 3 - Comité editorial
Pag 5 - Editorial
Pag 6 - Tabaquismo en médicos y su relación con la intervención en
cesasión tabáquica en un hospital público”.
Pag 11 - Detección de factores de riesgo cardiovascular en medicos
del hospital central del instituto de previsión social
Pag 20 - Hipertension resistente al tratamiento
Pag 24 - Hipertensión arterial pulmonar en una paciente embarazada.
Pag 30 - Procuracuión de órganos; corazón.
Pag 32 - Imágenes en cardiología.
Pag 33 - Educación continua en ecg.#1 - Hombre 60 años de edad
con palpitaciones. (Fasículos Coleccionables)
Pag 34 - Educación continua en ecg.#2 - Mujer de 68 años de edad
con cardiopatía isquémica. (Fasículos Coleccionables)
Pag 35 - Educación continua en ecg.#3 - (Fasículos Coleccionables)
Pag 39 - Carta al director de la revista cardiología ips.
Pag 40 - Normas de publicaciôn de la revista cardiologîa i.P.S.
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Revista Científica de Cardiología I.P.S.
Vol 02 - Marzo 2014
CARDIOLOGÍA IPS
EDITORIAL
No es más sabio el que sabe más, sino…
C
omo dice la fase “TODOS SOMOS IGNORANTES, SOLO QUE NO
TODOS IGNORAMOS LAS MISMAS COSAS”. Dicha por el célebre científico Albert Einstein, engloba una gran verdad Lo que el Hombre conoce hasta
hoy día, es una gota de un inmenso océano de sabiduría y ciencia que Dios
nos permite descubrir.
La ciencia nos permite entender muchas cosas de la naturaleza, que están a
nuestra disposición listas para ser descubiertas y utilizadas científicamente
por y para el Hombre. Prueba de ello es que las manzanas (y otras cosas) ya
caían antes de que Isaac Newton se percatara de ello y formulará su famosa
ley de la gravedad.
Uno de los elementos esenciales en el círculo del aprendizaje científico y que
cumplieron cabalmente estos dos científicos mencionados consiste en: PUBLICAR Y COMPARTIR lo aprendido y/o descubierto con otras personas
para que también aprendan. Eso es lo que realmente le hace grande a un científico.
Tuve el privilegio de estar en la Conferencia de los 15 años de SciELO (Scientific Electronic Library Online) realizado en Octubre 2013 en la ciudad de São
Paulo - Brasil, y pude presenciar la inmensa cantidad de artículos publicados
por las distintas revistas científicas en todas las áreas de distintos países, el
gran deseo de todas las organizaciones en investigar y en dar a conocer sus
investigaciones al público en general. Ese proceso conlleva investigación, mucha organización, voluntad de publicación y difusión masiva.
Es por ello que la REVISTA CARDIOLOGÍA IPS pretende fomentar y estimular a todos los colegas en general a que publiquen sus artículos científicos,
que den a conocer al público en general sus investigaciones, para que todos
aprendamos.
No es más sabio el que sabe más, sino, aquel que sabe compartir sus conocimientos con los demás.
Dr. Ángel Ricardo Rolón Ruiz Díaz
Editor. Revista Cardiología IPS
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Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
CARDIOLOGÍA IPS
ARTICULO ORIGINAL
TABAQUISMO EN MÉDICOS Y SU RELACIÓN CON LA INTERVENCIÓN EN CESASIÓN TABÁQUICA EN UN HOSPITAL PÚBLICO”.
Alejandro M .Caissón; Eleonora C. Bavasso; Pablo G.García; Vanina Martín.
Secciones Cardiología y Neumonología Hospital. Nacional Dr. Baldomero Sommer, Gral. Rodríguez, Buenos
Aires, Argentina.
RESÚMEN
Introducción: El rol modélico del médico la cesación
tabáquica es fundamental. Existe evidencia que los médicos fumadores son menos activos en la lucha contra
el tabaquismo.
Objetivos:
•
Evaluar la incidencia de tabaquismo en los médicos del Hospital Nacional Dr. B. Sommer y calcular
su nivel de adicción.
•
Evaluar la intervención en consejo médico antitabáquico.
Materiales y métodos: Encuesta a una muestra representativa de la planta médica del hospital.
Estos datos se compararon con la intervención antitabáquica real, obtenida de una encuesta anónima realizada a pacientes fumadores a la salida de los consultorios externos.
Resultados: 121 médicos encuestados, el 67,76% son
no fumadores, el 23,96% fumadores y el 8,26% ex
fumadores.
De los 29 fumadores, el 44,82% tiene una dependencia
leve, el 17,24% una moderada y el 37,93% una alta.
El 89,25% dice creer en la eficacia de los tratamientos
para cesación tabáquica, el 90,08% dice realizar consejo
médico antitabáquico y el 69,42% dice aconsejar sobre
tabaquismo pasivo.
Sobre 947 pacientes fumadores encuestados, el 70,32%
manifiestan haber recibido consejo médico antitabáquico en la consulta y el 28,19% manifiestan haber recibido consejos sobre tabaquismo pasivo.
Conclusiones:
•
El tabaquismo en los médicos del hospital
(23,96%) sería inferior al de la población general.
•
El 55,17% de los médicos fumadores tiene un
nivel de dependencia moderada o alta.
•
A mayor incidencia de tabaquismo entre los
médicos de un servicio, menor sería la intervención en
6
cesación tabáquica.
•
Existiría una falta de formación en cesación tabáquica en los médicos del hospital.
Palabras clave: tabaquismo, cesación tabáquica, intervención médica.
Keywords: smoking, smoking cessation, medical intervention.
Recibido el 22 de octubre de 2013. Aceptado para su
publicación 2 de noviembre de 2013.
correspondencia: [email protected]
INTRODUCCIÓN:
El rol modélico del médico en la cesación tabáquica
es fundamental. Existe evidencia que demuestra que
los médicos fumadores son menos activos en la lucha
contra el tabaquismo. 1 El porcentaje de tabaquismo
en la población médica es similar a la de la población
general en nuestro país. Estadísticas internacionales
en cesación tabáquica muestran que los médicos han
liderado este cambio de conducta 2. La adicción a la
nicotina y la insuficiente capacitación en tratamiento
para el tabaquismo de los profesionales de la salud de
nuestro país, influyen en la intervención brindada a los
pacientes. 3, 4
OBJETIVOS:
•
Evaluar la incidencia de tabaquismo en la población médica del Htal. Nac. Dr. Baldomero Sommer
y calcular su nivel de adicción.
•
Evaluar la intervención en consejo médico antitabáquico.
MATERIALES Y MÉTODOS:
Se realizó una encuesta a una muestra representativa
de la planta médica del hospital, consignando cantidad
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de cigarrillos/ día, edad de inicio con el hábito y se calculó el grado de adicción mediante el test de Fagerström. (Tabla 1) Definimos tabaquista a aquel individuo
que fuma al menos 1 cigarrillo por mes y ex tabaquista
a quien no ha fumado al menos por un año.
Se consignó además si creían en la efectividad de los
tratamientos actuales para cesación tabáquica, si aconsejaban regularmente a sus pacientes fumadores a
abandonar el hábito y si daban regularmente consejos
sobre tabaquismo pasivo. Estos últimos datos se compararon con la intervención antitabáquica real, obtenida de una encuesta anónima realizada a los pacientes
fumadores a la salida de los consultorios externos del
hospital.5
las encuestas, inferimos que existe una deficiencia en la
transmisión del consejo, generando una intervención
deficiente que no es percibida por los pacientes.
Al evaluar los datos separados por especialidades, observamos que las especialidades con mayor cantidad
de médicos fumadores, brinda una menor intervención que aquellas especialidades en que el número de
médicos fumadores es menor o no existe. (Tablas 3, 4,
5 y 6).
En los servicios de Cardiología y Neumonología
el 100% de los médicos no fuma y ambas logran los
mejores porcentajes de intervención. En contraste, la
sección cirugía con un 50% de tabaquismo entre sus
miembros logra los niveles más bajos en intervención.
En un punto medio, el servicio de Clínica Médica con
RESULTADOS:
un 13,63% de tabaquistas logra porcentajes de interSobre un total de 121 médicos encuestados, 67 hom- vención intermedios. Fig 4
bres y 54 mujeres, con un promedio de edad de 42,8
años se obtuvieron los siguientes resultados: 82 no fu- CONCLUSIONES:
madores (67,76%), 29 fumadores (23,96%) y 10 ex fu- •
El tabaquismo en la población médica del hosmadores (8,26%). Figura 1
pital (23,96%) sería inferior al de la población general.
Del total de médicos fumadores, 13 (44,82%) tienen un •
Más de la mitad de los médicos fumadores
nivel de dependencia leve, 5 (17,24%) un nivel mode- (55,17%) tiene un nivel de dependencia entre moderarado y 11 (37,93%) un nivel alto. (Fig.2)
da y alta.
108 médicos (89,25%) dice creer en la eficacia de los •
A mayor incidencia de tabaquismo entre los
tratamientos actuales para cesación tabáquica, 109 médicos de un servicio, menor sería la intervención en
(90,08%) dice realizar rutinariamente consejo antita- cesación tabáquica
báquico y 84 (69,42%) dice aconsejar regularmente so- •
Existiría una falta de formación en técnicas de
bre tabaquismo pasivo.
intervención en cesación tabáquica en los médicos, lo
Al contrastar estos resultados con los obtenidos direc- que sería la causa de intervenciones subóptimas, por lo
tamente de los pacientes fumadores a la salida de los que es responsabilidad del grupo de cesación tabáquica
consultorios externos mediante una encuesta anónima del hospital, la organización de jornadas y/o talleres de
(Tabla 2) observamos que existen diferencias.
formación en el tema.
Sobre 947 pacientes fumadores encuestados, 666
(70,32%) manifiestan haber recibido consejo antitabáquico en la consulta y 267 (28,19%) manifiestan haber
recibido consejos sobre tabaquismo pasivo. (Fig 3) Entendemos que esta última encuesta nos informa sobre
la intervención real.
La intervención que los médicos realmente brindan es
sensiblemente menor que la que creen brindar. En el
consejo antitabáquico es un 19,76% menor y en el consejo sobre tabaquismo pasivo es un 41,23% menor.
Tomando por cierto lo que los médicos manifiestan en
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Tiempo desde que se levanta hasta que enciende el primer cigarrillo
<5 minutos
3
6 a 30 min2
31 a 60 min1
>60 min0
¿Encuentra difícil no fumar donde está prohibido?
SI
1
NO
0
¿Qué cigarrillo le molesta más dejar de fumar?
1° de la mañana
1
Cualquiera0
¿Cuántos cigarrillos fuma por día?Hasta 100
11 a 201
21 a 302
Más de 313
¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas al levantarse?
SI
1
NO0
¿Fuma estando enfermo?SI1
NO0
4 puntos o menos: Dependencia leve.
5 ó 6 puntos: Dependencia moderada.
7 ó más puntos: Dependencia alta.
Tabla 1
Tabaquismo en médicos del hospital (n:121)
10; 8%
29; 24%
Figura 1
82; 68%
No fumadores
8
Fumadores
Ex fumadores
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Nivel de adicción en médicos fumadores del hospital según
test de Fagerström (n:29)
11 (30,9%)
Adicción alta
Figura 2
5 (17,24%)
Adicción moderada
13 (30,9%)
Adicción leve
0
2
4
6
8
10
12
14
Tabla 2
CESE HÁBITO TABÁQUICO: INTERROGATORIO
SEXO: FEM
MASC
EDAD ACTUAL:…………...
EDAD DE INICIO EN EL HÁBITO: ………….
CANTIDAD DE CIGARRILLOS AL DÍA: ………….
TIENE INTENCIÓN DE DEJAR DE FUMAR?
SI
NO
ESPECIALIDAD A LA QUE ACABA DE VISITAR: ……………………………. …….
LE PREGUNTÓ SI FUMA?
SI
NO
LE ACONSEJÓ DEJAR DE HACERLO?
SI
NO
LE ACONSEJÓ CONSULTAR CON UN ESPECIALISTA
EN TABAQUISMO?
SI
NO
LE HABLÓ SOBRE EL TABAQUISMO PÁSIVO?
SI
NO
Comparación entre lo que los médicos dicen hacer y
lo que los pacientes realmente reciben
100,00%
80,00%
90,08%
70,32%
Figura 3
69,42%
60,00%
28,19%
40,00%
20,00%
0,00%
Consejo anti TBQ
Médicos
Consejo TBQ pasivo
Pacientes
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CardiologíaIntervención
Consejo antitabáquico
164/167 p 98,20%
Consejo TBQ pasivo 69/167 p 41,31%
Tabla 3
Neumonología
Consejo antitabáquico
Consejo TBQ pasivo Tabla 4
intervención
130/133 p 97,74%
84/133 p 63,15%
Clínica Médica
Consejo antitabáquico Consejo TBQ pasivo Tabla 5
Intervención
148/286 p 51,74%
29/286 p 10,13%
Cirugíaintervención
Consejo antitabáquico
6/50 p 12%
Consejo TBQ pasivo
0/50 p 0%
Tabla 6
Relación entre % de fumadores e intervención
98,2
100
97,74
80
63,15
60
51,74
41,31
40
13,63
20
0
0
Cardiología
Fumadores (%)
0
Neumonología
10,3
Clínica Médica
Consejo anti TBQ (%)
50
12
0
Cirugía
Consejo TBQ pasivo (%)
Figura 4
BIBLIOGRAFÍA:
1-Estudio FuMAHBA (Fumar en Médicos Asistenciales
de Hospitales de Buenos Aires) 33° Congreso Asociación
Argentina de Medicina Respiratoria, Mendoza 2005.
2- Glynn Th,Perstchuk M, Saloojee Y. Enganging Doctors
in Tobacco Control Tobacco Control Strategy Planning
Companion Guide#2. American Cancer Society/ International Union Against Cancer ((UICC) http//www.
paho.org/English/ AD/ SDE/ RA/ Guide 2a_Enganging_
Doctors_in_Tobacco_Control.pdf
3- Estudio FUMAr (Fumar en Universitarios de Medi10
cina en Argentina). 32° Congreso Asociación Argentina
de Medicina Respiratoria- IV Congreso Asociación Latinoamericana del Tórax. Buenos Aires, octubre del 2004.
4-
Rondelli P, Zabert G, Minervini MC, Castaño C,
Patiño C, Gomez M. Physicians´ knowledge and attitude
towards tobacco. AJRCC 159(3):A487,1999.
5-
Caissón, A; Bavasso, E; García, P; Moyano, O.
“Diferencias de intervención en tabaquismo entre especialidades quirúrgica y no quirúrgicas en un hospital nacional”. REVISTA DEL TÓRAX- Año 10- N° 18-2009,
pág 29-34
CARDIOLOGÍA IPS
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
ARTICULO ORIGINAL
DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN MEDICOS DEL HOSPITAL CENTRAL DEL INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL
Pérez Salúm J, Caballero E, Villamayor A.
Servicio de Cardiología. Hospital Central del Instituto de Previsión Social
Resumen
El riesgo cardiovascular constituye actualmente
uno de los aspectos más importantes dentro de las recomendaciones sobre el tratamiento de patologías cardiovasculares. Existen varios métodos para su cálculo
que se basan en el estudio de Framingham.
El presente trabajo posee como objetivos determinar
la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en
médicos en actividad laboral del Hospital Central del
Instituto de Previsión Social; establecer el riesgo cardiovascular a 5 y 10 años en el grupo en estudio de
acuerdo a la escala de Framingham; comparar el perfil
de riesgo en cada subgrupo de la población estudiada;
verificar la presencia de disfunción sistólica y diastólica
por medio de ecocardiografía transtorácica.
El diseño es observacional descriptivo de corte transverso. La población del estudio es de 122 personas con
edad entre 23 y 57 años, promedio de 29,52 años. 58,2%
son hombres. Se constataron como antecedentes patológicos personales (n=122): diabetes mellitus 2,5%, intolerancia a la glucosa 3,3%, tabaquismo 15,6%, stress
35,2%, sedentarismo 54,1%, obesidad o sobrepeso
31,1%, dieta aterogénica 46,7%, hipertensión arterial
(HTA) 5,7%, dislipidemia 9%, síndrome metabólico
1,6%. 7,4% no se realizó nunca controles de presión arterial, 19,7% nunca se realizó un perfil lipídico y 18,8%
nunca se realizó un control de glicemia. Considerando
las medidas antropométricas en forma global, el Índice
de masa corporal (IMC) tuvo un promedio de 25,39. El
8,2% (n=122) entró en la categoría de bajo peso, el 41%
en peso ideal, el 36,9 % con sobrepeso, el 13,1% con
obesidad grado I y el 0,8% presentó obesidad grado II.
18% presenta obesidad central.
El riesgo cardiovascular según Framingham a 5 años
demostró un promedio de 0,55 %; a 10 años tuvo un
promedio de 1,41 %. El 2,5% de los pacientes entró en
la categoría de alto riesgo a 10 años.
Unas 53 personas (43,44% del total de voluntarios)
llegaron a realizarse una ecocardiografía transtorácica
(ETT), donde no se constataron resultados anormales.
Analizando la población en subgrupos se comprobó
que poseen mayor riesgo cardiovascular y conductas
favorecedoras para la aparición y desarrollo de patologías cardiovasculares los médicos de planta y médicos
residentes de sexo masculino. Los resultados obtenidos
son en gran parte similares a otros estudios realizados
en nuestro país y América Latina.
Existe una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en médicos en actividad laboral del Hospital
Central del Instituto de Previsión Social de Asunción,
Paraguay. El riesgo cardiovascular a 5 y 10 años según
Framingham fue por lo general bajo, tal vez debido a la
juventud de la población pero aún así se registran personas que se encuentran dentro de la categoría de alto
riesgo cardiovascular.
Recibido el 18/07/2013. Aceptado para publicación el
20/10/2013.
Correspondencia:[email protected]
Introducción
Existen varios métodos para el cálculo del riesgo cardiovascular que se basan en el estudio de Framingham.
(1) La incorporación de nuevas variables claramente
asociadas con el riesgo cardiovascular, como los parámetros de inflamación, los datos genéticos, la homocisteína, los parámetros de trombogenicidad y el estudio
de manifestaciones subclínicas de ateromatosis entre
otras deberían ayudar a mejorar el panorama de las decisiones clínicas (2).
Los primeros resultados del Framingham Heart Study
pusieron de manifiesto que gran parte de la mortalidad
prematura debida a enfermedades cardiovasculares e
ictus se producían en individuos con una propensión
general a la aterosclerosis en el contexto de factores de
riesgo identificados que aparecían mucho antes que los
síntomas clínicos. (3)
Existen distintos tipos de riesgo en función de las enfermedades cardiovasculares incluidas: riesgo coronario
total, riesgo de infarto, riesgo cardiovascular y riesgo
de muerte cardiovascular. La equivalencia aproximada
entre los distintos riesgos es la siguiente: si el riesgo de
11
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infarto se multiplica por 1,5 se obtiene el riesgo coronario y si éste se multiplica por 1,3 se obtendría el riesgo
cardiovascular. (4)
El riesgo más elevado se obtendría con las tablas
que calculan el riesgo cardiovascular propiamente dicho, el más bajo con las que obtienen el riesgo de muerte cardiovascular y los valores intermedios de riesgo si
se utiliza una tabla que calcula el riesgo coronario o de
infarto de miocardio. (5)
Existen diversos tipos de tablas, a citar las británicas, las neozelandesas, las de SCORE, las de Anderson, el Score de Framingham y del ATP III. (6)
La tabla de Anderson también calcula el riesgo
coronario; está basada en el estudio de Framingham.
Permite introducir los valores del HDL e incluye la
hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica
como variable para calcular el riesgo. (7)
La tabla del ATP III estima el riesgo de infarto y excluye a la diabetes para calcular el riesgo, convirtiéndola en un equivalente de riesgo de cardiopatía
isquémica. Esta tabla es útil para el tratamiento hipolipemiante pero no para el tratamiento con fármacos
antihipertensivos. (8)
Las tablas del SCORE están basadas en datos
provenientes de 12 países europeos. A diferencia del
resto de las tablas, ésta sólo estima el riesgo de muerte
cardiovascular y existen tablas para países con riesgo
elevado y riesgo bajo. (9)
Las últimas recomendaciones de las Sociedades
Europeas marcan un riesgo de muerte cardiovascular
del 5% como umbral para la definición de riesgo elevado. Aunque implícitamente en estas recomendaciones
se está equiparando un 20% de riesgo coronario y un
5% de riesgo de muerte cardiovascular, se desconoce la
equivalencia entre estas dos medidas. (10)
A medida que se analizan nuevos datos del estudio de Framingham, se van añadiendo nuevos factores
de riesgo; utilizan variables distintas según sean hombres o mujeres y existen tablas para prevención primaria y secundaria. El riesgo en estas tablas modificadas
se calcula a 2 años. (11)
Las Sociedades Británicas poseen sus tablas
para la estratificación de riesgo cardiovascular. La diferencia fundamental con las tablas de las sociedades
europeas es la inclusión del cociente colesterol total/
HDL. (12-14).
Las tablas neozelandesas se utilizan para ver
el beneficio del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. Expresan el
12
CARDIOLOGÍA IPS
riesgo cardiovascular en un periodo de 5 años lo cual
se ajusta mejor a los ensayos clínicos. (15)
Muchos hábitos y múltiples factores de diversa
naturaleza predisponen a la aparición y desarrollo de
enfermedades cardiovasculares, por lo cual este grupo
de patologías es considerado multifactorial. Habitualmente muchas patologías cardiovasculares se manifiestan recién a la cuarta o quinta década de vida. Definir el
perfil de riesgo cardiovascular de la población aportará
herramientas para diseñar estrategias de prevención.
Se ha definido por lo tanto iniciar ésta investigación en
personal médico en actividad laboral. Como población
responsable del cuidado de la salud la clase médica
debe dar el ejemplo.
Objetivos:
General:
* Determinar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en médicos en actividad laboral del Hospital Central del Instituto de Previsión Social.
Específicos:
* Establecer el riesgo cardiovascular a 5 y 10 años en
el grupo en estudio, de acuerdo a la escala de Framingham.
* Comparar el perfil de riesgo en cada subgrupo de la
población estudiada.
* Verificar la presencia de disfunción sistólica y diastólica por medio de ecocardiografía transtorácica.
Metodología:
• Diseño: observacional descriptivo de corte transverso.
• Población enfocada: médicos en actividad laboral en
Asunción, Paraguay.
• Población accesible: médicos del Hospital Central del
Instituto de Previsión Social de Asunción, Paraguay.
• Criterio de inclusión: ser médico en actividad laboral
del Hospital Central del Instituto de Previsión Social.
• Criterio de exclusión: personal de enfermería, gestantes, médicos que no se encuentren en actividad laboral.
• Muestreo: probabilístico.
• Reclutamiento y metodología: Se reclutaron al azar
un total de 122 personas, a los cuales se tomó una
muestra de sangre en ayunas a fin de determinar glicemia en ayunas y perfil lipídico. Se registró además el
índice de masa corporal y la circunferencia abdominal.
CARDIOLOGÍA IPS
Las muestras de sangre fueron procesadas en el Laboratorio Central del Instituto de Previsión Social y las
medidas antropométricas fueron tomadas por los autores del estudio y con los mismos instrumentos (báscula
calibrada, cinta métrica metálica, esfigmomanómetro
aneroide). Se proveyó además de un cuestionario donde
se asentaron los hábitos de los mismos y antecedentes
patológicos personales y familiares. Se ofreció además
a cada participante la realización de una ecocardiografía transtorácica en búsqueda de disfunción diastólica.
Los datos se registraron en planillas de Epi Info para su
análisis, los gráficos se prepararon en Microsoft Excel y
el informe final en Microsoft Word.
•
Variables: edad, sexo, tabaquismo, sedentarismo, síndrome metabólico, índice de masa corporal,
dislipidemia, síndrome metabólico.
Asuntos éticos: la identidad de las personas en estudio
no es revelada. Se proveyó a cada participante un desayuno saludable posterior a la extracción y además sus
resultados.
Se consideraron los siguientes factores de riesgo cardiovascular y sus definiciones:
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
• Actividad física: se definió como sedentaria a la persona que realizaba menos de 15 minutos de actividad
física 3 veces por semana.
• Stress: autorreferido por cada voluntario.
• Dieta aterogénica: se consideró en forma arbitraria
que una persona que consume comida rápida más de
dos veces por semana presenta dieta aterogénica.
Resultados.
Se reclutaron al azar un total de 122 personas
con edades entre 23 y 57 años y un promedio de 29,52
años. El 58,2% son de sexo masculino (n=122); el 79,5%
(n=122) son médicos residentes y el porcentaje restante
médicos de planta.
Con respecto a los antecedentes patológicos familiares los participantes (n=122) refirieron: accidente
cerebrovascular (ACV) 18,9%, diabetes 60,7%, hipertensión arterial (HTA) 86,1%, disección aórtica 0,8%,
muerte súbita 7,4%, infarto agudo de miocardio (IAM)
24,6%, dislipidemia 59,8%, tabaquismo 40,2%, dieta
aterogénica 24,6%, stress 42,6%, obesidad y sobrepeso
56,6%, sedentarismo 51,6%.
Con respecto a los antecedentes patológicos
personales los participantes (n=122) refirieron: diabetes mellitus 2,5%, intolerancia a la glucosa 3,3%, tabaquismo 15,6%, stress 35,2%, sedentarismo 54,1%, obesidad o sobrepeso 31,1%, dieta aterogénica 46,7%, HTA
5,7%, dislipidemia 9%, síndrome metabólico 1,6%.
(Gráfico 1). El 7,4% no se realizó nunca controles de
presión arterial, el 19,7% nunca se realizó un perfil lipídico y el 18,8% nunca se realizó un control de glicemia.
Respecto a la población total (n=122) las cifras de colesterol total, los valores variaron entre 92 mg/dL y 322
mg/dL con un promedio de 187,54 mg/dL. El 30,3 %
(n=122) presentó cifras de colesterol total por encima
del rango normal. El LDL varió entre 28 y 229 mg/
dL con una media de 115,39 mg/dL. El 30% (n=122)
presentó LDL por encima de los valores considerados
normales. Los valores de HDL estuvieron entre los 25
y 75 mg/dL, media de 45,7 mg/dL. El 66,6 % (n=122)
presentó HDL dentro de límites normales. Los niveles de triglicéridos estuvieron entre los 21 mg/dL y los
1147 mg/dL, media de 134 mg/dL. El 25,8 % (n=122)
presentó niveles de triglicéridos por encima del rango
normal. Respecto a la glicemia los valores variaron entre 49 y 239 mg/dL con un promedio de 85,65 mg/dL.
El 86,7% (n=122) presentó glicemia dentro de límites
normales. (Gráfico 2).
• Tabaquismo: se codifica de manera dicotómica en fumador y no fumador o ex fumador (más de 12 meses
sin fumar).
• Hipertensión arterial (HTA): se clasifica a los pacientes en hipertensos si consumen medicación antihipertensiva o poseen 3 determinaciones ≥ 140/90
mmHg en 3 visitas consecutivas.
• Hipercolesterolemia: punto de corte de 200 mg/dl.
• Hipertrigliceridemia: punto de corte de 150 mg/dl.
• Diabetes Mellitus (DM): se siguieron los criterios de
la American Diabetes Association y la Organización
Mundial de la Salud: clínica más una glicemia al azar >
200 mg/dl, 2 glicemias basales en plasma ≥ 126 mg/dl o
test de tolerancia oral a la glucosa a las 2 h ≥ 200 mg/dl.
• Sobrepeso y obesidad: se evaluó con el índice de
masa corporal (IMC). Bajo (< 20), normal ( ≥ 20 y <
25), sobrepeso (≥ 25 y < 30), obeso ( ≥ 30).
• Diámetro de cintura: sobre los siguientes valores se
consideró aumento del diámetro de cintura: hombres (
≥ 102 cm) y mujeres ( ≥ 88 cm).
• Síndrome metabólico: según el Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (ATPIII), se exige la presencia de al menos 3 de los siguientes: perímetro abdominal aumentado, hipertrigliceridemia, HDL disminuido, hiperglicemia en ayunas (> 110 mg/dl) y presión
arterial sobre 135/80.
Teniendo en cuenta las cifras tensionales, globalmente
13
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
CARDIOLOGÍA IPS
la presión arterial sistólica varió entre 90 y 160 mmHg
con un promedio de 114,71 mmHg. 28,7% (n=122) superó los 120 mmHg de presión arterial sistólica. La presión arterial diastólica estuvo entre los 60 y 100 mmHg
con un promedio de 75 mmHg. El 15,6 % (n=122) superó los 80 mmHg. En los hombres la presión arterial
sistólica promedio es de 121 mmHg y la diastólica de
79 mmHg. En las mujeres la presión sistólica promedio
es de 105,48 mmHg y la diastólica de 69,32 mmHg.
Considerando las medidas antropométricas
en forma global, el Indice de masa corporal (IMC) fue
de 18,14 a 35,64 con un promedio de 25,39. El 8,2%
(n=122) entró en la categoría de bajo peso, el 41% en
peso ideal, el 36,9 % con sobrepeso, el 13,1% con obesidad grado I y el 0,8% presentó obesidad grado II. 18%
presenta obesidad central. (Gráfico 3).
Antecedentes patológicos personales
70,00%
60,00%
50,00%
General (n=122)
Hombres (n=71)
Mujeres (n=51)
Médicos de planta (n=25)
Residentes (n=97)
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
H
TA
O
D
ie
ta
at
er
o
ob
re
be
si
da
d/
s
Se
de
nt
ar
In
to
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r
gé
ni
ca
pe
so
o
is
m
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ss
St
o
Ta
ba
qu
is
m
an
c
ia
a
la
gl
uc
os
D
ia
be
te
s
a
0,00%
Cifras promedio de glicemia y lípidos en mg/dL
700,00
93,28
600,00
87,74
85,65
500,00
169,62
82,82
203,88
134,00
400,00
300,00
200,00
100,00
122,85
45,70
40,95
187,54
196,32
83,70
117,81
86,62
115,39
128,40
113,51
105,29
41,56
52,31
175,35
211,12
46,72
182,90
0,00
General (n=122)
14
Gráfico 1: Prevalencia de antecedentes patológicos
personales (APP)
según subgrupos
de estudio. Pérez
Salúm J, Caballero
Cáceres E, Villamayor A. “Detección
de factores de riesgo
cardiovascular en
médicos del Hospital
Central del Instituto
de Previsión Social”.
Asunción, diciembre
de 2012.
Hombres (n=71)
Mujeres (n=51)
Médicos de planta
(n=25)
Residentes (n=97)
Glicemia
Triglicéridos
LDL
HDL
Colesterol total
Gráfico 2: Glicemia y perfil lipídico en ayunas según subgrupos de estudio.
Pérez Salúm J, Caballero
Cáceres E, Villamayor A.
“Detección de factores
de riesgo cardiovascular
en médicos del Hospital
Central del Instituto de
Previsión Social”. Asunción, diciembre de 2012.
CARDIOLOGÍA IPS
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
Categorías de peso de acuerdo al IMC (%)
60,00
50,00
40,00
General (n=122)
Hombres (n=71)
Mujeres (n=51)
Médicos de planta (n=25)
Residentes (n=97)
30,00
20,00
Gráfico 3: Categorías
de peso de acuerdo al
Índice de Masa Corporal (IMC) según
subgrupos de estudio.
Pérez Salúm J, Caballero Cáceres E, Villamayor A. “Detección
de factores de riesgo
cardiovascular en
médicos del Hospital
Central del Instituto
de Previsión Social”.
Asunción, diciembre
de 2012.
10,00
0,00
Bajo peso
Peso ideal
Sobrepeso
Obesidad grado I
Obesidad grado II
El riesgo según Framingham a 5 años demostró valo- entre 0 y 15,7% con un promedio de 1,41 %. El 2,5% de
res de entre 0 y 7,3% (bajo riesgo), siendo el promedio los participantes entró en la categoría de alto riesgo a
de 0,55 %. El riesgo según Framingham a 10 años varió 10 años. (Gráfico 4).
Riesgo cardiovascular segun Framingham (%)
6,00
3,91
5,00
4,00
2,40
Framingham a 10 años
Framingham a 5 años
3,00
2,00
1,41
Gráfico 4: Riesgo
cardiovascular
por Framingham
según subgrupos
de estudio. Pérez
Salúm J, Caballero
Cáceres E, Villamayor A. “Detección
de factores de riesgo
cardiovascular en
médicos del Hospital
Central del Instituto
de Previsión Social”.
Asunción, diciembre
de 2012.
1,61
1,00
0,79
0,93
0,55
0,27
0,09
0,02
0,00
General (n=122)
Hombres (n=71)
Mujeres (n=51)
Médicos de planta
(n=25)
Residentes (n=97)
15
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
CARDIOLOGÍA IPS
53 personas llegaron a realizarse una ecocardiografía las edades estuvieron entre los 24 y 36 años con un protranstorácica (ETT) 60,4% fueron de sexo masculino; medio de 27,75 años. (Tabla 1).
Tabla 1: Valores hallados en ecocardiografía transtorácica (n=53)
ParámetroRangoPromedio
AI (mm)
(Auricula Izquierda)26 a 3832,47
Ao (mm)
(Aorta)24 a 3529,83
VD (mm)
(Ventriculo derecho)17 a 2018,66
SIV (mm)
(Septum Interventricular)8 a 119,24
PP (mm)7 a 108,7
DDVI (mm)32 a 5245,66
DSVI (mm)20 a 3127,19
FA (%)34 a 4640,45
FE (%)67 a 7871,17
PPS (mmHg)18 a 2923,04
PP: pared posterior. DDVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo. DSVI: diámetro sistólico del ventrículo izquierdo. FA:
fracción de acortamiento. FE: fracción de eyección. PPS: presión pulmonar sistólica
Respecto a las válvulas (n=53), el 5,7% registró escape
mitral, 26,4% insuficiencia tricúspide leve y 1,9% insuficiencia aórtica leve. No se constató disfunción sistólica ni diastólica en ningún caso. La motilidad segmentaria estuvo conservada en todos los casos, tampoco se
constataron anomalías en pericardio y grandes vasos.
Discusión
En Paraguay entre el 2.005 y el 2.012 en el consultorio
del Programa Nacional de Prevención Cardiovascular
(PNPC) se detectaron alrededor de 10.000 nuevos casos de hipertensión arterial. Bastante atrás quedan los
nuevos casos detectados de arritmias cardiacas con
alrededor de 2.000 nuevos casos detectados y la insuficiencia cardiaca con aproximadamente 1.400 nuevos
16
casos. (16). Se puede por lo tanto observar el impacto
que presentan en nuestro medio las patologías cardiovasculares.
En nuestro estudio, respecto a los parámetros ecocardiográficos (n=53) se constata que los mismos se encuentran dentro de límites considerados como normales. (17-22). Es sin embargo importante destacar que
tales valores han sido obtenidos en base a poblaciones
extranjeras por lo cual se puede afirmar que los valores
ecocardiográficos
obtenidos en la población de nuestro estudio podrían
servir de base para la creación de tablas con valores de
referencia ecocardiográficos para la población paraguaya.
En nuestro estudio se constató que los hom-
CARDIOLOGÍA IPS
bres presentaron mayores prevalencias de obesidad,
ya sea definida por el perímetro de cintura o el índice de masa corporal respecto a las mujeres, así como
también presentan con mayor frecuencia que las mujeres conductas que favorecen la aparición y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Se puede
observar que respecto a los antecedentes patológicos
personales existen diferencias significativas entre médicos de planta (n=25) y residentes (n=97) respecto a:
obesidad (p=0,018) e hipertensión arterial (p=0,05); es
decir, los médicos de planta fueron significativamente
más obesos e hipertensos que los médicos residentes.
Los demás factores de riesgo no alcanzaron diferencias
significativamente estadísticas.
Los médicos de planta (n=25) comparados con
los médicos residentes (n=97) presentaron además
mayor riesgo cardiovascular según el score de Framingham, pero debe tenerse en cuenta que el riesgo cardiovascular según Framingham en médicos residentes
pudo verse subvalorado debido a la juventud de la población.
En un estudio realizado en estudiantes de
medicina de la Universidad Nacional de Asunción
(n=164), se pudo observar que el 86,08% de las mujeres y el 58,82% de los hombres se encontraba con peso
ideal mientras que la obesidad y sobrepeso afectaron al
3,8% de las mujeres y al 40% de los hombres. Según el
mismo trabajo el 21,72% de las mujeres y el 4,71% de
los hombres presentaron obesidad central. Estos datos
reflejan que en nuestro estudio existió mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad tanto en hombres como
en mujeres pero en cambio hemos registrado actualmente niveles menores de obesidad central en mujeres
(13,5%, n=51) y mucho mayores en hombres (21,1%,
n=71). (23).
Según una encuesta realizada en médicos de Argentina (n=3347) el tabaquismo afecta al 23,32%. La prevalencia de hipercolesterolemia fue del 30,8%. El 73,2 %
de los encuestados informó que realiza actividad física
menos de tres veces por semana. La diabetes estuvo
presente en el 4%. (24) En nuestro estudio (n=122) hemos observado menores cifras de tabaquismo (15,6%),
cifras similares de hipercolesterolemia (30,3%) y diabetes (2,5%). Debemos destacar en nuestra serie el menor
porcentaje de sedentarismo (54,1%).
En otra investigación realizada en médicos en formación en México (n=20) la hipercolesterolemia se presentó en 35%. La hipertrigliceridemia se presentó en
hasta el 50%. Hasta el 60% de los participantes de ese
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
estudio (n=20) presentó sobrepeso y obesidad. El IMC
promedio fue de 26,87. Por su parte la presión sistólica
fue en promedio 116.7 mmHg y la diastólica en promedio de 74.5 mmHg. (25). En nuestro estudio (n=122)
reportamos menores porcentajes de hipertrigliceridemia (25,85), sobrepeso y obesidad (51,2%) y menores
promedios de IMC (25,39). Las cifras en promedio de
presión arterial sistólica y diastólica fueron similares
(114,71 mmHg y 75 mmHg respectivamente).
Si comparamos nuestros porcentajes de tabaquismo
en médicos (15,6%, n=122) con los de trabajadores de
la salud de una serie cubana (55%, n=146) vemos que
nuestras cifras de tabaquismo son mucho menores.
(26).
En un estudio realizado en Colombia (n=364)
se encontró exceso de peso en el 46,9 %. La obesidad
central estuvo presente en 39,2%. El riesgo cardiovascular global promedio según Framingham a 10 años fue
del 3,89% (un 7,25% en hombres y un 1,97% en mujeres). (27) En nuestro estudio (n=122) registramos más
exceso de peso (51,2%), menos obesidad central (18%)
y menor riesgo cardiovascular según Framingham.
La utilización del cálculo del riesgo cardiovascular según Framingham es útil para identificar a las personas
de riesgo lo cual ha sido avalado. (28).
En España, se ha estimado que la supresión del tabaquismo y el fomento de la actividad física podrían reducir el número de muertes por enfermedad coronaria en un 20 y un 18%, respectivamente; el control de
la hipertensión haría lo mismo en un 20-25%. (3,29).
En nuestro país también podrán verse con las mencionadas intervenciones un descenso en la cantidad de
muertes por patologías cardiovasculares.
Existen diferencias respecto al riesgo cardiovascular
calculado según Framingham y el SCORE (30) pero
debemos tener en cuenta que las escalas de cálculo de
riesgo cardiovascular no poseen un valor absoluto sino
orientativo y pueden constituirse en una herramienta
para alertar a la población que se encuentra dentro de
las categorías de alto riesgo cardiovascular a tomar medidas antes de padecer un evento cardiovascular mayor.
Conclusión
Existe una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en médicos en actividad laboral del
Hospital Central del Instituto de Previsión Social de
Asunción, Paraguay. El riesgo cardiovascular a 5 y 10
años según Framingham fue bajo pero existieron personas que se encuentran dentro de la categoría de alto
17
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
riesgo cardiovascular. Se encuentran con mayor riesgo los médicos de planta y médicos residentes de sexo
masculino. No se constató disfunción sistólica ni diastólica en ningún caso. Los valores ecocardiográficos se
encontraron dentro de límites considerados como normales.
La población médica no se encuentra exenta de la posibilidad de padecer alguna patología cardiovascular,
debemos constituirnos en modelo para la población
general. No podremos educar en forma adecuada a
la población ni tampoco indicar en forma convincente cambios en el estilo de vida si no somos capaces de
educarnos a nosotros mismos y si seguimos con conductas dañinas para la salud cardiovascular.
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Departamento de Cardiología, Hospital Nacional
La Hipertensión arterial es un problema de grandes
dimensiones, que afecta a millares de personas alrededor del mundo (18). La falta del correcto control de la
misma en relación a los objetivos preestablecidos llevan al desarrollo de complicaciones cardiovasculares,
cerebrovasculares, y renales, razón por lo cual se han
desarrollado múltiples drogas antihipertensivas con el
fin de optimizar el tratamiento; sin embargo aun así
existen un número muy importante de pacientes que
no logran el ideal de presión arterial. (19).
En el 2008 la American Heart Association definió como
Hipertensión Resistente a aquella hipertensión persistente por encima del objetivo terapéutico propuesto
(140/90mmHg) para pacientes hipertensos en general,
o para aquéllos casos especiales (130/80mmHg) como
la diabetes mellitus, insuficiencia renal, ACV isquémicos u otros, a pesar de recibir tratamiento con tres o
más antihipertensivos de diferentes clases siendo uno
de ellos un diurético.
Actualmente se considera que la hipertensión arterial
Resistente al Tratamiento tiene una incidencia de 1.9%
con una prevalencia de entre el 15 al 30% de todos los
hipertensos tratados conforme a la bibliografía actual.
(22)
Dentro de las causas más frecuentes podemos citar
aquellas como (17):
-
Mediciones inapropiadas de PA (pseudohipertensión, brazalete corto, u otro)
-
Sobrecarga de volumen y pseudotolerancia.
(exceso en el consumo de sodio, retención de volumen
debido a enfermedad renal, terapia diurética inadecuada)
-
Inducida por drogas u otras causas. (ausencia
de adherencia al tratamiento, dosis y combinaciones
inadecuadas de antihipertensivos, uso concomitante de AINES, Inhibidores de la COX 2, drogas ilícitas
como la cocaína y las anfetaminas, simpaticomiméticos de uso corriente como descongestivos y anorexigenos, anticonceptivos orales, corticoides, eritropoyetina,
ciclosporina y trocolimus, regaliz incluyendo algunos
tabacos de mascar y algunos suplementos dietéticos )
20
-
Condiciones asociadas (obesidad, alcoholismo
y tabaquismo)
La AHA la clasifica en su tratado sobre HTA en dos
categorías (12):
a- Resistencia aparente.
b- Resistencia verdadera.
RESISTENCIA APARENTE
Se incluyen en este grupo a las causas que determinan
un aumento de las cifras tensiónales en forma persistente, ya sea a raíz de situaciones de error en la determinación de la PA, falta de adherencia al tratamiento,
u otras causas fuera del orden netamente relacionado
con las drogas antihiperensivas (farmacocinética/farmacodinamia), o patología de base, entre las cuales encontramos como principales:
-
Brazalete del tensiómetro muy pequeño: Este es
uno de los errores más comunes en la determinación
de la PA, presentándose cuando el diámetro del brazo
supera el 75% de la longitud del brazalete específicamente del reservorio de aire (20). Está claro que la mala
técnica también da falsos resultados(16)
-
Tipo de tensiómetro: Se recomiendan los esfigmomanómetros de mercurio ya que aproximadamente
un tercio de los aneroides pueden estar descalibrados
en más de 5 mmHg y 10% en mas de 10mmHg. (12,20)
-
Pseudohipertension: Es una rara causa de HTA
resistente. Su etiología es debida a un aumento marcado en la rigidez de las arterias principalmente radial y
braquial, debido a la aterosclerosis y al depósito de calcio en las mismas, esto evita el colapso de las arterias al
insuflar el brazalete con el manguito. Se debe sospechar
de esto, cuando a pesar de mantener cifras tensionales
normales o altas existen síntomas de hipotensión arterial. Se confirma su presencia con la medición invasiva
de la PA.(12)
-
La no adherencia al tratamiento: Es la forma
más común de resistencia aparente al tratamiento.
Existen diferentes razones para la misma que incluyen: el efecto colateral de los medicamentos utilizados,
CARDIOLOGÍA IPS
una distribución caótica en los horarios de las dosis,
una falta de información al respecto de las implicancias del tratamiento, enfermedades que comprometen
la memoria, y/o las funciones cerebrales superiores del
paciente, desordenes de la personalidad, y el costo de
los medicamentos.
-
La no adherencia de pacientes a raíz de la prescripción: En este grupo se incluyen la falta de adherencia del paciente por un exceso en la dosificación de
los medicamentos, lo cual lleva por consiguiente al aumento de los efectos colaterales, y a la suspensión de
la misma por parte del paciente. También la falta de
criterios en la distribución horaria, o el numero excesivo de los mismos (incluyendo otros medicamentos)
conllevan al abandono.
Es importante también tomar en consideración a la
hora de hablar de la falta de adherencia a la medicación, publicaciones que hacen mención a caracteres
demográficos y estilos de vida que hacen proclive a este
problema (12)
-La Sal: La ingesta de altas cantidades de sal con los
alimentos (21)
RESISTENCIA VERDADERA
En este grupo se incluyen aquellas en las cuales se pueden constatar un aumento de la PA en forma persistente, producto de mecanismos fisiopatologicos o características intrínsecas de la medicación, como ser:
-
Hipertensión de guardapolvo blanco: Es la
HTA que se presenta durante el examen físico atribuido al stress emocional. El 20 al 25% de los pacientes
que concurren a las consultas la padecen, con cifras
tensiónales elevadas, esto conllevan a la sobre medicación y consecuente hipotensión en el hogar lo que facilita el abandono del tratamiento. Ante la sospecha de
la misma estaría bien indicado un MAPA (monitoreo
ambulatorio de la presión arterial), el cual se sugiere
repetir a los tres meses después del diagnostico, y luego
cada seis meses, exceptuando cuando se demuestren
en algún estudio PA menor o igual a 115mmHg. (15 )
-
Falla en el mecanismo barorreflejo de regulación de la PA y Fc: debe sospecharse en pacientes mayores con PA muy inestable. El desajuste de este componente de la regulación (baroreceptores) de la PA
dificulta en muchos casos el control de la PA a raíz de
la activación en más o en menos de dichos receptores.
Actualmente este es el frente de investigación con estudios a gran escala que se llevan a cabo tras el implante
quirúrgico a nivel carotideo de estimuladores eléctri-
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
cos para el control de la PA con resultados ya prometedores.(7) (8)
-
Interacción de Drogas: La interacción más común está dada por el uso de AINES (incluyendo los
COX-2) con marcada disminución de la eficiencia de
la mayoría de los antihipertensivos, exceptuando a los
Bloqueantes de canales de calcio. Por ejemplo 300mg
de AAS afecta de sobremanera la acción antihipertensiva de los I-ECA y diuréticos, así como el aumento de
la PA por algunos AINES (Diclofenac sódico), efecto
comparable, con el efecto hipertensión del tabaco.
Lo realmente importante es realizar las combinaciones
de antihipertensivos de forma racional para obtener un
efecto potenciador entre las drogas en uso, vale recalcar
el buen rendimiento de los I- ECA y la espironolactona
en pacientes con resistencia al tratamiento (11)
-
Resistencia Fisiológica:
a. Sobrecarga de Volumen: Muchos de los pacientes
con Hipertensión resistente al tratamiento tienen una
sobrecarga de volumen, esta sobrecarga es iniciada
a raíz del uso de vasodilatadores y diuréticos de acción corta, que desencadenan un efecto estimulante a
nivel del sistema nervioso simpático, y del sistema renina-angiotensina-aldosterona, con la consecuente vasoconstricción y retención de sodio y agua, como consecuencia del estimulo tras la finalización de la acción
antihipertensiva de dichos fármacos. Esta retención hidro-salina superaría el volumen de agua eliminada por
los diuréticos. Es particular el aumento de volumen no
manifiesto clínicamente por edemas al examen físico.
(12)
b. Aumento del tono simpático: es bien conocido los
efectos hipertensivos generados tras la estimulación
por diversos motivos del Sistema Nervioso Simpático,
así como un incremento exponencial en su morbilidad
y mortalidad, esto se constata por una alta prevalencia
en pacientes de difícil manejo terapéutico. Las investigaciones surgidas a partir de estudios preliminares con
animales que tras la denervación simpática trans-cateter a nivel renal mejoran notablemente las cifras tensionales en paciente resistentes a drogas antihipertensivas
(3) (10), dicho procedimiento lleva además a una disminución de la masa del VI, así como una mejoría de
la disfunción diastólica, (5) y una disminución de la
resistencia periférica a la insulina, efecto muy ligado a
la HTA. (9)
- Hipercortisolismo: muchos pacientes con hipertensión resistente al tratamiento también tienen una relativa alta prevalencia de hipercortisolismo sub clínico,
21
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
el cual constituye un factor de mal pronóstico cardiovascular. (2)
. Hiperaldosteronismo primario: de manifestación sub
clínica, que cursa con un aumento de aldosterona pudiendo observarse entre un 14 a 23% de los pacientes
con Hipertensión refractaria al tratamiento. (6)
-
Comorbilidades: Una de las más importantes
en este grupo es el tabaco, con un efecto vasopresor ya
manifiesto anteriormente, el mismo estaría manteniéndose por 15 a 30min por cada cigarrillo, esto multiplicado por el número total de cigarrillos por día.
Apnea del sueño también cuenta con un importante
lugar en la génesis de la hipertensión resistente (13) a
raíz de un efecto vasopresor producto de una estimulación del Sistema Nervioso Simpático, dicho fenómeno es común en pacientes Obesos. Aunque el CPAP
mejora el control de la presión arterial, continúan los
estudios clínicos que muestran un resultado variable
al respecto. (1)
Ansiedad y Pánico: La ansiedad ampliamente relacionada en los hipertensos al examen físico por el
mecanismo ya explicado al referirnos a la HTA del
guardapolvo Blanco, con la diferencia de que esta es
acompañada por síntomas y signos como parestesias,
disestesias, cefaleas, dolor punzante retroesternal y
otros, los cuales son frecuentemente asociados a la medicación antihipertensiva por parte de los pacientes a lo
cual le sucede el abandono de la misma.
-
Hipertensión secundaria: El ejemplo más común y fácil de identificar estaría en la IRC que en sus
estadios finales demuestra principalmente un incremento de volumen que hace difícil su tratamiento. (4)
La estenosis de la arteria renal (es otra causa sin importar el diámetro de estrechez según publicaciones
recientes (14)), el feocromocitoma, así como el hiperaldosteronismo primario normokalemico. (17) este
último se observa en un 20% de los pacientes con hipertensión resistente al tratamiento.(21)
-
Variación genética: La genética juega un papel
muy importante a la resistencia al tratamiento de hipertensión arterial (12), tal es el caso de los pacientes
con HTA hiporreninemica, la cual afecta la actividad
antihipertensiva del I-ECA y ARA2, no así a los otros
antihipertensivos como los bloqueantes cálcicos y diuréticos tiazidicos.
CARDIOLOGÍA IPS
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23
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
ARTICULO ORIGINAL
CARDIOLOGÍA IPS
Caso clínico
Hipertensión Arterial Pulmonar en una paciente embarazada.
Dr. Felipe N. G. Fernández Chamorro. Departamento de Trasplantes HC-IPS. Área
Trasplante Cardiopulmonar.
Resumen:
La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad de
baja prevalencia que puede afectar a mujeres en edad
fértil. Según distintas series clásicas, en pacientes con
formas avanzadas de la enfermedad la mortalidad materna durante el embarazo oscila entre el 30 y el 50%.
La mayoría de las muertes maternas ocurren hacia la
segunda semana del puerperio. En algunas series se ha
encontrado que la HP es la enfermedad cardiovascular
que mayor mortalidad materna conlleva. Si bien la supervivencia fetal es mayor, la hipoxia materna supone
un factor de riesgo para el desarrollo de crecimiento
intrauterino retardado y parto pre-término.1,2,3
Se presenta el caso de una mujer de 28 años, con diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar (HAP), que
acude a consulta por deterioro de su clase funcional.
Tras evaluación y estudios se diagnostica probable embarazo por lo que se realizan los estudios necesarios a
fin de confirmar dicho diagnóstico, adecuándose la terapéutica para minimizar los riesgos a la paciente y al
producto, acorde a las guías internacionales y de nuestro hospital.
Palabras clave: Hipertensión Arterial Pulmonar – Insuficiencia Cardíaca.
Summary:
Pulmonary hypertension (PH) is a disease of low prevalence that can affect women of childbearing age. According to various classic series, in patients with advanced forms of the disease maternal mortality during
pregnancy is between 30 and 50%. Most maternal deaths occur the second week postpartum. In some studies
it has been found that the HP is cardiovascular disease
that involves increased maternal mortality. Although
fetal survival is higher, maternal hypoxia is a risk factor
for the development of intrauterine growth retardation
and premature delivery término.1,2,3
The case of a 28 year old woman presents with a diagnosis of pulmonary arterial hypertension (PAH),
which comes in for deterioration in functional class.
After evaluation and studies likely pregnancy is diagnosed so that the studies needed to confirm the diag24
nosis is made, adapting the therapy to minimize risk to
the patient and the product, according to international
guidelines and our hospital.
Keywords: Pulmonary Arterial Hypertension - Heart
Failure.
Correspondencia: [email protected]
Recibido el 02 de Enero del 2014. Aceptado para publicación el 28 de febrero del 2014.
Introducción:
La hipertensión pulmonar (HP) se define por el aumento de presión arterial pulmonar media (PAPmedia) ≥ 25 mmHg en reposo y calculada por cateterismo
cardíaco derecho. La HP puede presentarse en distintos
procesos clínicos o enfermedades que, de acuerdo con
la “Clasificación de HP de NIZA-2013”, se agrupan en
5 categorías: Grupo 1-Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP): Idiopática (HAPI), Hereditaria (BMPR2,
ALK1, endoglina. Desconocido), Inducida por fármacos y toxinas, Teleangiectasia hemorrágica hereditaria,
Asociada a HAPA (HAP autoinmune), Enfermedades
del tejido conectivo, Infección por el VIH, Hipertensión portal, Enfermedad cardíaca congénita, Esquistosomiasis, Anemia hemolítica crónica, Hipertensión
pulmonar persistente del recién nacido, Enfermedad
venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar
pulmonar. Grupo 2-Hipertensión pulmonar causada
por cardiopatía izquierda: Disfunción sistólica, Disfunción diastólica, Enfermedad valvular, Cardiopatía
congénita o adquirida con obstrucción del tracto de
salida del ventrículo izquierdo. Grupo 3-Hipertensión
pulmonar por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia: EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica), EPI (Enfermedad pulmonar intersticial), Enfermedades pulmonares con patrones mixtos, Trastornos
respiratorios del sueño, Trastornos de hipoventilación
alveolar, Exposición crónica a la altura, Anomalías del
desarrollo. Grupo 4-Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y el Grupo 5-Hipertensión con
mecanismos poco claros o multifactoriales: Desórdenes hematológicos: desórdenes mieloproliferativos, es-
CARDIOLOGÍA IPS
plenectomía, Desórdenes sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis, linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis,
vasculitis, Desórdenes metabólicos: enfermedad del
almacenamiento del glucógeno, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos. Otros: obstrucción tumoral,
mediastinitis fibrosa e insuficiencia renal crónica (IRC)
en diálisis.4,5,6
El tratamiento para pacientes con HP se realiza según el
siguiente orden: 1) Confirmar el diagnóstico mediante
cateterismo cardíaco derecho, 2) Determinar el grupo
al que corresponde, 3) Realizar la terapéutica acorde al
grupo.
Caso clínico:
Paciente de 28 años, sexo femenino. Con el siguiente
antecedente familiar: hermana mayor con diagnóstico
de HAPI, quien desencadenó cuadro de insuficiencia
cardíaca (IC) tras el segundo embarazo. Antecedentes
patológicos personales: no conocida portadora de patología cardíaca.
Evolución del cuadro en el tiempo: primera gestación
en el 2009, aparentemente sin complicaciones, segunda gestación en diciembre 2011, por la cual consulta
en un Hospital Distrital con 31 semanas de embarazo, presentando disnea clase funcional (CF) II-III/IV
y edema de miembros inferiores hasta tobillos. Recibe
tratamiento con diuréticos (furosemida), mejorando el
cuadro clínico. Es dada de alta, con controles semanales posteriores por gíneco-obstetricia. A las 34 semanas de gestación, es internada en el mismo nosocomio,
se practica parto vaginal y tras 24hs es dada de alta.
48hs post-parto presenta disnea CF II-III/IV, reaparece edema en miembros inferiores y presenta dolor en
bajo vientre. Tras 72 hs, empeora el cuadro de disnea
y se acompaña de tos seca, edema de miembros inferiores hasta rodillas y exacerbación del dolor en bajo
vientre, por lo cual acude a control y es internada, se
le realizan los siguientes estudios: Radiografía de tórax
(Figura 1): cardiomegalia con dilatación de cavidades
derechas e izquierdas. Ecografía Abdominal: hígado y
vías biliares normales, páncreas normal, riñones normales, bazo normal, arterias hepáticas y vena porta no
dilatadas. Ecografía ginecológica: útero aumentado de
tamaño, imagen sugestiva de restos placentarios. Electrocardiograma (ECG): R en V1 y persistencia de S
hasta V6, Ecocardiografía: aorta (Ao) 29mm, aurícula
izquierda (AI) 30mm, ventrículo derecho (VD) 44mm,
excursión sistólica de la pared lateral del VD (TAPSE)
17mm, septo interventricular (SIV) 9mm, pared posterior del ventrículo izquierdo (PPVI) 9mm, diámetro
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diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) 38mm, diámetro sistólico del ventrículo izquierdo (DSVI) 22mm,
fracción de eyección del VI (FEVI) 70%, motilidad: SIV
paradojal, disfunción diastólica tipo I, insuficiencia
mitral moderada, insuficiencia tricuspídea moderada,
Velocidad de regurgitación tricuspídea (VRT) 3,3m/s,
Presión pulmonar sistólica (PPS) 49mmhg. (Figura 2).
Figura 1: Radiografía de tórax. (AP).
Figura 2-Ecocardiografía: imagen superior: reflujo tricuspídeo, imagen inferior: septo paradojal.
Con los datos obtenidos se plantean los siguientes diagnósticos: 1) Secundípara, puerperio mediato, 2)
Restos ovulares, 3) Hipertensión pulmonar, 4) ¿Trom25
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boembolia pulmonar?, por lo que es trasladada a un
centro médico de mayor complejidad, donde ingresa
al quinto día post-parto, es re-evaluada y se le realiza
al ingreso un AMEU (Aspiración manual endo-uterina). Nuevos estudios diagnósticos: tomografía de tórax
(Figura 3), se observa dilatación del tronco de la arteria pulmonar (TAP). Ecocardiografía: Ao 29mm, AI
30mm, VD 43,5mm, TAPSE 16mm, SIV 7mm, PPVI
8mm, DDVI 37mm, DSVI 22mm, FEVI 70%, motilidad: SIV paradojal, disfunción diastólica tipo I, insuficiencia mitral leve, insuficiencia tricuspídea moderada,
CARDIOLOGÍA IPS
VRT 3,47m/s, PPS 53mmhg. (Figura 4). Cateterismo
derecho: Angiografía pulmonar: arterias pulmonares
dilatadas, pero sin obstrucciones centrales ni periféricas. Presión en la aurícula derecha (PAD) 16mmhg,
presión en el VD 75mmhg, presión Diastólica de arteria pulmonar (PDAP) 57mmhg, presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP) 28mmhg, presión arterial pulmonar media (PAPmedia), en este estudio no se realizó
test de vaso-reactividad.
Figura 3-Tomografía simple de tórax: se observa dilatación del TAP.
Campos pulmonares
En ese momento se dió el diagnóstico de HP, y se trató
con furosemida y digoxina. Tras mejoría clínica la paciente fue dada de alta en febrero 2013. A pesar del tratamiento, la paciente sufre un deterioro progresivo de
la disnea. En marzo 2013, acude a nuestro consultorio,
es evaluada y se constata ingurgitación yugular (IY) a
90°, se realiza test de caminata de 6 minutos (TC6min.),
caminando la paciente menos de 50 metros, con una
saturación de oxígeno inicial (SO2-I) 91% y saturación
de oxígeno final (SO2-F) 85%. Estudios complementarios: hemograma normal, velocidad de sedimentación
globular aumentada, glucosa, urea, creatinina, acido
úrico, hepatograma, proteínas totales y fracciones, coa26
gulograma normales, perfil colagénico negativo, serologías para dengue, virus Ebstein Barr, HIV, hepatitis B
y C, citomegalovirus y Chagas, negativas, Espirometría
normal. Se repite cateterismo derecho con test vasodilatador con iloprost: PAD 16mHg, presión capilar pulmonar (PCPWedge) 12mmHg, PAPS inicial 68mmHg,
PAPD inicial 32mmHg, RVP inicial 920 dynas y PAPmedia inicial 44mmHg, PAPD final 63mmHg, PAPS
final 39mmHg, PAPmedia final 39mmHg, RVP final
815dynas. Diagnóstico: HAP del grupo I idiopática, se
agrega al tratamiento sildenafil y acenocumarol. Al mes
la paciente presenta mejoría de la disnea CF II/IV, sin
edemas, con IY a 45° y TC6 con una distancia camina-
CARDIOLOGÍA IPS
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
da de 320metros, SO2-I 96% y SO2-F 91%. En contro- gasto cardíaco (40% aproximadamente), que alcanza su
les posteriores la paciente mantuvo una CF II/IV.
máximo valor a finales del segundo trimestre, debido
a un aumento del volumen sistólico (30%) y, aumento
Figura 4-Ecocardiografía: Imagen superior: reflujo tri- de la frecuencia cardíaca (10-15 lat/ min), 3) Dismicuspídeo. Imagen media: Aorta y aurícula izquierda. nución de las resistencias vasculares sistémicas: desde
Imagen Inferior: septo paradojal.
el primer trimestre, que conlleva una reducción de la
presión arterial media y aumento del gasto cardíaco,
4) Hipercoagulabilidad sanguínea, como resultado del
incremento de los valores de fibrina, la reducción de
la actividad fibrinolítica y el aumento de la actividad
procoagulante y durante el parto el estrés y el esfuerzo del período expulsivo incrementan la presión de la
aurícula derecha, la presión arterial sistémica, el gasto
cardíaco y el consumo miocárdico de oxígeno, viéndose en el puerperio inmediato aumento brusco de las
resistencias vasculares pulmonares que puede provocar
fracaso del ventrículo derecho, que es el causante del
acúmulo de mortalidad materna durante este período.
Además, después de las 48 hs del parto, se produce una
importante diuresis y natriuresis que provocan una
disminución del gasto cardíaco y a pesar de la rápida
normalización del volumen sanguíneo en el puerperio,
el retorno completo del sistema cardiovascular al estado previo al embarazo es un proceso lento que puede
demorarse meses, todo esto favorece a que durante el
embarazo o el puerperio, pueda manifestarse una HP
En julio del 2013 acude a control con disnea CF III/IV, previamente asintomática. 7,8
edema de miembros inferiores hasta rodilla, IY a 90°, Para tener una presunción diagnóstica de HP en el emTC6 con una distancia caminada de 127metros, SO2-I barazo, orientar el diagnóstico y descartar causas de HP
92% y SO2-F 89%, retraso del periodo menstrual. (2 del grupo 2, debe realizarse un ecocardiograma, a pesar
semanas) y mamas turgentes. Diagnóstico presuntivo: de que en estudios realizados presentó un 30% de falsos
embarazo. B-HCG: positivo, Ecografía ginecológica: positivos con respecto al cateterismo derecho y en 25%
saco gestacional 17mm, trofoblasto formado, Conclu- de los casos las presiones pulmonares fueron infraessión: gestación inicial, estimada 4,5 semanas, con suge- timadas. 8,9 Además deben realizarse otros estudios
rencia de control a las 6 semanas para evaluar vitalidad. complementarios. Dada la trascendencia del diagnóstiEs re-evaluada a las 6 semanas, Ecografía trans-vagi- co de HP y una probable HAP en el embarazo, se reconal: saco gestacional: 20mm, irregular, trofoblasto: des- mienda realizar un cateterismo derecho. 9 En general,
prendimiento del 20%, vitalidad: ausente, Conclusión: debe evitarse en lo posible el uso de radioscopia.
Gestación anembrionaria. Se procede a realizar AMEU, Al confirmarse embarazo en una paciente con HP, se
con buena evolución posterior de la paciente tras opti- debe informar sobre los riesgos que implica continuar
con la gestación, la posibilidad de dar a luz a un recién
mizar tratamiento de base.
nacido vivo y sano, pero a expensas de una mortalidad
Discusión:
En una paciente con cuadro de IC aguda, en el contexto materna muy elevada de 17 al 56%, que ocurre generalde un embarazo, debe investigarse la presencia de dis- mente durante el puerperio (días 7-9). A toda paciente
nea progresiva, síncope y angor. Primeramente, debe ya conocida portadora de HAP se le debe dar guías esdescartarse la embolia pulmonar. Los cambios hemo- trictas sobre anticoncepción, y si quedase embarazada
dinámicos durante el embarazo son: 1) Aumento del sobre los riesgos antes mencionados y la posibilidad de
volumen plasmático (10, 30 y 45%, en el primer, segun- un aborto terapeútico toda vez que su religión y la ley
do y tercer trimestre respectivamente), 2) Aumento del lo permita. Si la paciente decidiese continuar el emba27
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
razo o se diagnostica HP de novo, debe ser derivada a
centros de referencia en el tratamiento de la HP. Es de
suma importancia que se realice un seguimiento multidisciplinar que incluya anestesistas, obstetras y médicos expertos en el área. En general, si permanecen
asintomáticas, las pacientes deben seguir revisiones
mensuales. Se recomienda seguimiento ecocardiográfico materno para evaluar la evolución del ventrículo
derecho durante la gestación. Desde el punto de vista
obstétrico es importante el control del crecimiento y
del bienestar fetal mediante ecografía- Doppler y registro cardiotocográfico externo. Durante la gestación las
pacientes deben reducir su actividad física para evitar
la hipoxemia, con aporte de oxigenoterapia suplementaria si es preciso. No es aconsejable la inmovilización
por el riesgo de enfermedad tromboembólica. Las pacientes que responden al tratamiento crónico con antagonistas del calcio, con normalización de las pre-siones
pulmonares y en CF I, son el único subgrupo en el que
el embarazo es asumible con un riesgo aceptable. La nifedipina y el diltiazem se pueden usar con seguridad
durante la gestación. La anticoagulación se debe realizar con heparina de bajo peso molecular con controles
estrictos y la correspondiente suspensión antes del parto. La terapéutica con fármacos vasodiltadores específicos (sildenafil e iloprost, no recomendándose el bosentan por teratogenicidad en animales), demostró una
disminución de la mortalidad en pacientes con HAPI
principalmente y en menor medida en pacientes con
HAP y colagenopatía, teniendo peor pronóstico, las pacientes con Síndrome de Eisenmenger. 11,12,13, 14,15
En estas pacientes para evitar las situaciones urgentes
que favorecen o precipitan la inestabilidad hemodinámica, la cesárea programada se utiliza con mayor frecuencia. Se suele programar en torno a las 34 semanas,
siempre y cuando lo permita la situación materna y
fetal. Si el embarazo tiene que finalizarse antes, es necesario maduración pulmonar fetal. El parto se debe
monitorizar con electrocardiograma, oxímetro de pulso, presión venosa central y presión arterial de forma
invasiva. Se recomienda la anestesia regional sobre la
general. La anestesia general deprime la contractilidad
cardíaca, aumenta las resistencias vasculares pul-monares (ventilación con presión positiva) y puede ocasionar un aumento de las presiones pulmonares durante la intubación, cuadruplicando el riesgo de muerte;
las dosis progresivas de anestesia epidural son las más
recomendadas. 12,16
Siendo el puerperio el momento más crítico para la
28
CARDIOLOGÍA IPS
exacerbación de la HP, la paciente debe permanecer al
menos 72 horas en la unidad de cuidados intensivos.
Deben monitorizarse estrictamente; hipoxemia o hipotensión sugiere disfunción del ventrículo derecho. En
las crisis de HP con igualación de presiones pulmonares y sistémicas es fundamental disminuir las resistencias vasculares pulmonares, para esto puede utilizarse
oxido nítrico, iloprost inhalado o epoprostenol i. v.
durante el posparto. Si el soporte inotrópico es necesario la dobutamina es el fármaco de elección. Si hay
hipotensión arterial sistémica se pueden utilizar dosis
bajas de noradrenalina. En ausencia de sangrado debe
iniciarse anticoagulación con HBPM 12 h después del
parto y se debe evitar y tratar precozmente la anemia.
17
Conclusión
Se debe insistir en agregar a la HP como un diagnóstico probable en pacientes embarazadas, que ingresan
con IC aguda a los diferentes centros asistenciales.
Para ello, debemos realizar una campaña de educación
a todos los profesionales del área de la salud, capacitándolos en el manejo básico de pacientes con HP, su
diagnóstico, tratamiento y derivación precoz a centros
especializados en caso de cuadros graves como trastornos hemodinámicos, signos ecocardiográficos de falla
del ventrículo derecho y disnea de clase funcional IIIIV/IV.
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29
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
CARDIOLOGÍA IPS
Procuración de órganos; Corazón.
Antes de iniciar la Procuración y Posterior Trasplante
Cardíaco, se debe tener la seguridad de que se cuenta
con el equipo médico y de enfermería completo, que se
describe en los siguientes cinco (5) puntos:
1. Coordinador Quirúrgico (Cirujano Cardíaco).
a.
Debe ser un Cirujano Cardíaco con experiencia
y formación en Trasplante Cardiaco.
b.
Profesional médico que se encargara de hacer
las gestiones para tener un quirófano habilitado, los
profesionales del quirófano y los materiales necesarios
para el Trasplante (si no se contase con los mismos se
suspenderá el procedimiento).
c.
Además de coordinar con el Cardiólogo Clínico, Terapista y el/la Jefe/a de Enfermería, el manejo del
RECEPTOR en el pre y post trasplante.
d.
Es responsable del envío a Anatomía Patológica del corazón extirpado al RECEPTOR (en todos los
casos), del corazón implantado al paciente en caso de
óbito (sospecha de falla primaria del injerto o rechazo
híper-agudo).
2. Coordinador Cardiólogo Clínico.
a.
Debe ser un Cardiólogo Clínico con experiencia y formación en Trasplante Cardiaco
b.
Es el Profesional que se encarga del manejo del
paciente: en forma ambulatoria por el consultorio de
Insuficiencia Cardiaca e Hipertensión Pulmonar (antes
del ingreso a la Lista de Espera y tras el alta hospitalaria).
c.
También la elaboración de la lista de probables
receptores, su control e informe al INAT en forma periódica.
d.
Manejo y regulación de la inmunosupresión,
coordinar con los Cardiocirujanos, Terapistas, Enfermeros/as y Cardiólogos, el manejo antes, durante y en
el post-trasplante.
3. Medico de Terapia Encargado:
a.
Si el RECEPTOR es internado antes de la cirugía en el Servicio de Cardiocirugía, El Terapista estará
encargado de evaluar al paciente y solicitar los estudios
laboratoriales para el pre-quirúrgico estipulados en
el Protocolo de Trasplante Cardíaco y enviar muestra
para Cross Match (20cc de sangre con heparina y 20cc
de sangre sin heparina).
b.
Deberá hacer el control de la sala para recepción
del paciente en el post-trasplante, de manera a contar
con todos los dispositivos necesarios para la correcta
monitorización del paciente (si no se contase con los
mismos se suspenderá el procedimiento).
4.
Coordinación de Enfermería:
30
a.
Debe ser un/a Licenciado/a en Enfermería con
experiencia y formación en Trasplante Cardiaco.
b.
El/la está encargado/a en conjunto con el médico terapista de comprobar que se cuente con todos los
materiales, medicamentos e insumos necesarios para el
manejo del paciente antes (si el paciente se interna en
este Servicio), durante y en el post-trasplante.
c.
Además se debe disponer de un personal de enfermería exclusivo para el receptor del órgano.
5.
Coordinador del Procedimiento de Ablación
(Cirujano Cardiaco):
Debe estar a cargo de un (1) Cardiocirujano, con experiencia y formación en la Procuración de Órganos.
a)
El mismo es responsable del procedimiento, estipulado en los siguientes ítems:
Evaluar al donante:
•
Confirmar si posee diagnóstico de muerte encefálica (certificado por un (1) neurólogo o neurocirujano + Un (1) terapista).
•
Estudios laboratoriales: Tipificación a fin de
comparar con los pacientes en lista de espera, coagulograma (si existe alteración: corregir), hemograma (si
existe alteración: corregir), Electrolitos (si existe alteración: corregir), Glicemia (si existe alteración: corregir), urea, creatinina, hepatograma, proteínas totales y
fracciones, perfil lipídico, gasometría arterial y venosa,
pruebas para dengue, VDRL, CK, CK-mb, gasometría
(PO2 >90, PCO2 35 a 45, PH 7,35 a 7,45).
•
Estudios serológicos: HIV I, HIV II, HBsAg,
Anti core, Hepatitis C, Citomegalovirus, Ebstein Barr,
Toxoplasmosis, Chagas.
•
Muestras para histocompatibilidad (Cross
Match: 20cc de sangre sin heparina, 20cc de sangre con
heparina, sumado a un (1) ganglio inguinal o porción
del bazo).
•
Revisión de la historia clínica: para descartar
neoplasias que impidan donación, descartar cuadros
infecciosos activos que afecten al órgano o septicemia,
HTA no controlada, alcoholismo (contraindica la donación), lupus eritematoso u otras vasculitis (descarta
donación), drogadicción, tatuajes hace menos de 3 meses.
Confirmar el buen funcionamiento del órgano:
•
Radiografía de tórax (para visualizar los campos pulmonares y la silueta cardíaca)
•
Electrocardiograma (descartar arritmias, hipertrofia ventricular, infarto de miocardio)
•
Ecocardiografía si paciente <41 años. Para valoración exhaustiva de la función cardíaca y descartar
CARDIOLOGÍA IPS
malformaciones o disfunción del ventrículo izquierdo
y/o derecho o valvulopatía, etc., que determinen la suspensión de la ablación.
•
Si paciente ≥ 41 años, debe realizarse cateterismo cardíaco, para verificar ausencia de lesiones coronarias.
• Antropometría: perímetro torácico longitudinal y
transversal, peso y talla.
Preparación del equipo quirúrgico:
• Caja para cirugía cardíaca y los materiales descartables necesarios.
• Monitores.
• Oximetría de pulso.
• Conservadora para el transporte del órgano. (debe ser
solo para el corazón, a fin de distribuir uniformemente
la temperatura).
• Hielo en cubitos para la conservadora.
• Líquido de conservación para el órgano.
• Bolsas estériles, tres (3), para el transporte del órgano.
• Medicación necesaria para el procedimiento de ablación.
Coordinar a los siguientes especialistas:
• Un/a (1) Instrumentador/a.
• Un/a (1) Anestesiólogo/a.
• Un/a (1) Enfermero/a.
Es absoluta responsabilidad del Cirujano Cardíaco
• Determinar si el corazón es viable para trasplante; así
como la perfecta preservación y el transporte correcto
del mismo.
• Además del envió del órgano que no es implantado a
Anatomía Patológica, para documentar y justificar la
decisión tomada.
Se define como:
Donante Ideal: aquel donante sin ninguna patología
previa, siendo menor de 41 años o con 41 años con cateterismo cardíaco normal, además de ser compatible
con el receptor.
Donante Marginal: aquel que presenta alguna comorbilidad (HTA, diabetes, etc.), posee 41 años o más sin
cateterismo o con lesiones en el cateterismo cardíaco.
Los pacientes en plan de Trasplante Cardíaco ELECTIVO, es recomendable que reciban un órgano de un
donante ideal.
Los pacientes en plan de Trasplante Cardiaco URGENTE o de EMERGENCIA pueden recibir, un órgano de
un donante marginal, evaluando la gravedad del caso y
la premura del trasplante.
La autorización para la cirugía de ablación, la organización del quirófano y el relacionamiento con los familiares del paciente quedara a cargo del Coordinador del
Instituto Nacional de Ablación y Trasplante (INAT), si
el procedimiento se realizara fuera del Hospital Central
del Instituto de Previsión Social (HCIPS) y a cargo del
Departamento de Diligenciamiento de Órganos y Teji-
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
dos, si se hace en HCIPS, en constante comunicación
con el ente regulador INAT.
IMPORTANTE:
1. El equipo quirúrgico del proceso de ablación y el de
trasplante deberían ser independientes. El equipo de
procuración debe comunicar al de Trasplante el momento en que puede iniciar el procedimiento quirúrgico.
2. Si no se cumple alguno de los cinco (5) puntos arriba
mencionados no se debe iniciar el Proceso y comunicar
a las autoridades superiores el motivo de la suspensión.
En la procuración siempre el primer órgano que se extrae es el corazón, luego el pulmón, seguido del hígado,
páncreas, intestino y posteriormente los riñones y los
tejidos (córnea, etc).
Los médicos que participan del proceso de ablación y
trasplante deben estar habilitados por el INAT
Bibliografía:
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VIII Curso Internacional de Coordinación de
Trasplantes 2013. Manual Docente. Granada Febrero
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2)
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López-Navidad A, et. al. Criterios de aceptación
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7)
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8)
Guía de Procuración de Órganos y Tejidos del
Instituto de Previsión Social. 2013.
31
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
CARDIOLOGÍA IPS
Imágenes en Cardiología.
Paciente de 18 años de edad, con antecedentes de Síndrome febril, 2 hemocultivos positivos para staphylococcus aureus
coagulasa positivo.
Ecocardiograma transtorácica donde
se aprecia imagen nodular heterogénea
móvil, de 18mm x 16mm adherido a la
valva aórtica no coronariana. Al Doppler
color se evidencia una Insuficiencia Aórtica Severa.
Imagen aportada por el Dr. Eduardo Caballero. Cardiólogo. Ecocardiografista
32
CARDIOLOGÍA IPS
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
Educación Continua en ECG.
ECG #1. Hombre 60 años de edad con palpitaciones.
Ondas en dientes de sierra (ondas F)
Características del ECG.
• Ondas negativas en dientes de sierra claramente visibles en derivaciones inferiores (DII, DIII, aVF)
• Ondas auriculares con otro aspecto; positivas en V1.
• Frecuencia ventricular media de 111 l.p.m. y frecuencia auricular de 300 l.p.m.
• Conducción auriculoventricular variable; 3:1, 2:1.
Diagnóstico del ECG.
• Fluter auricular típico con conducción AV variable
3:1, 2:1
V1
Ondas auriculares positivas
ECG comentado por el Dr. Víctor Mármol,
y Dr. Ricardo Rolón.
Diagnósticos diferenciales.
• Fibrilación auricular.
• Taquicardia auricular.
Causas
• Idiopático, HTA, cardiopatía isquémica, cardiopatía
valvular, EPOC reagudizado, postoperatorio de Cardiocirugía, miocardiopatias.
33
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
CARDIOLOGÍA IPS
Educación Continua en ECG.
ECG #2. Mujer de 68 años de edad con
cardiopatía isquémica.
V2
TAV
Características del ECG.
• Ritmo Regular, 220-250 l.p.m.
• QRS ancho: 240 mseg. Tiempo de activación ventricular (TAV) o deflexión intrinsecoide; 0,12 seg.
(No debe ser superior a 0,03 seg en derivaciones
V1-V2 y 0,05 seg en V5-V6.)
• Eje en plano frontal y horizontal en coincidencia
hacia la derecha.
Diagnóstico del ECG.
• Taquicardia ventricular
ECG comentado por los Dres. Víctor Mármol,
y Dr. Ricardo Rolón
34
Diagnósticos diferenciales.
• Taquicardia supraventricular con aberrancia
• Taquicardia supraventricular con QRS ancho
previamente
• Fibrilación ventricular
CARDIOLOGÍA IPS
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
EDUCACIÓN CONTINUA EN ECG
FASCICULOS COLECCIONABLES.
ECG #3.
Caso Clínico.
Sexo femenino 16 años de edad. No conocida portadora de cardiopatías congénitas, no es diabética ni obesa.
Asintomática hasta inicio de Abril del 2013, en donde
empieza a sentir palpitaciones de manera muy esporádica a veces relacionado con esfuerzos físicos y otras
no.
Con las semanas dichas palpitaciones aumenta de frecuencia (presentándose más frecuentemente al esfuer-
zo físico) y de intensidad acompañándose de disnea,
por lo que acude a facultativo quien solicita un electrocardiograma donde constata extrasístoles ventriculares, y es derivada a la consulta cardiológica, posteriormente se solicitó una ecocardiografía transtorácica
(que informó valores anatómicos y funcionales normales) y un Holter de 24hs.
ECG basal de la paciente.
ECG basal de la paciente.
Ecocardiografía transtorácica: con valores normales
35
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
Conclusiones del Holter 24hs.
36
CARDIOLOGÍA IPS
CARDIOLOGÍA IPS
Comentario.
Dr. Cesar Delmas. Cardiólogo.
Director General del Instituto Nacional de Cardiología.
Hospital San Jorge.
Se trata de una paciente joven de 16 años; cuya sintomatología principal son las palpitaciones. Considerando que la ecocardiografía transtorácica es normal,
estamos ante la presencia de arritmias ventriculares en
corazón estructuralmente normal.
La causa más frecuente de arritmias ventriculares en
este grupo de paciente, son las arritmias ventriculares
del tracto de salida, más frecuentemente del ventrículo derecho y también las del ventrículo izquierdo. Pero
morfológicamente, de acuerdo al ECG, donde es isobifásico en V1 y con imagen de hemibloqueo posterior,
se ubicaría probablemente en el VI.
Hay que tener en cuenta que el porcentaje de complicaciones de este grupo de arritmias es prácticamente
nula, por lo tanto no plantearía un estudio electrofisiológico (EEF) de entrada. Lo que sería interesante es
realizar una prueba de esfuerzo, para ver el comportamiento de la misma en el esfuerzo, ya que la paciente
refiere que la misma aumentan con el esfuerzo, que es
otra característica de las arritmias del tracto de salida.
Lo que va en contra de esto, es que en el holter se evidencia un colgajo de taquicardia ventricular (TV) no
sostenida polimórfica, y la característica de este tipo de
arritmias es que son monomórficas. Otras causas de
arritmias ventriculares en corazón normal, son las canaliculopatías, (no es un ECG característico), las arritmias ventriculares idiopáticas, QT prolongado y otras
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
más raras. Otro detalle a tener en cuenta es que en el
holter presenta un colgajo corto de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), considerar entonces que
esa no sería la causa de sus palpitaciones.
La terapéutica iniciaría con beta bloqueantes, otra opción sería verapamilo que también suelen responder.
Vería la evolución de la misma, seguimiento con holter
y ergometría.
Como última alternativa dejaría el estudio EEF, para
ver la reproductivilidad de la misma y realizar un mejor
mapeamiento. En conclusión creo que se trata de arritmias en corazón estructuralmente normal. Estas tienen
un buen pronóstico, responden bien a la medicación y
también a la ablación en caso de que fuera necesaria.
37
38
CARDIOLOGÍA IPS
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
CARTA AL DIRECTOR DE LA REVISTA CARDIOLOGÍA IPS.
Dr. Abdón Villamayor
Director Revista Cardiología
Fue una muy agradable sorpresa el recibir el primer ejemplar de la esperada Revista de Cardiología del
IPS. Considero que nació en un tiempo privilegiado pues la Revista de la Sociedad dejó de ver la luz, parece que
no hay interés en que resucite, al menos por un tiempo. El editar una revista es un logro, es un gran esfuerzo que
merece ser destacado y apoyado. Como todo escrito recibirán críticas malintencionadas y algunas de apoyo. Solo
la constancia será el factor de mantenimiento.
Las colaboraciones vendrán más de adentro que de afuera. De allí que hay que empujar a los muchachos a producir y formar un hábito y discutir los artículos de la revista en grupos en el Servicio. Cuando dispongamos de
tiempo quizá podamos puntualizar algunas cositas, incluso si te parece bien se podría escribir la “ La cardiología
en el IPS”. Gracias por tus palabras sobre mi persona. Formulo votos porque la revista siga pujante e interesante.
Éxitos (implica esfuerzo) y suerte (viene solo).
Atte.
Dr. Enrique Courcelles.
Respuesta
Apreciado Dr. Enrique Courcelles
Con mucha satisfacción recibimos su nota en relación a nuestro primer número de la Revista Cardiología
IPS. Sabemos de la difícil misión de mantener en circulación una revista, más aun con la dificultad de conseguir
que nuestros colegas escriban artículos médicos, no obstante estamos decididos a llevarlo a cabo, y estímulos
como una nota de reconocimiento y deseándonos éxitos del fundador del Servicio de Cardiología del Instituto de
Previsión Social es gratificante y hace que aunemos esfuerzos para seguir adelante, cumpliendo nuestro objetivo.
Quiero manifestarle que en el Servicio de Cardiología Ud. Será siempre considerado como parte integrante de la
“Familia de Cardiología del IPS”.
Atte.
Dr. Abdón Villamayor
Director Revista Cardiología IPS
39
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
CARDIOLOGÍA IPS
NORMAS DE PUBLICACIÔN DE LA REVISTA
CARDIOLOGÎA I.P.S.
La revista CARDIOLOGÍA I.P.S. es el órgano oficial
de publicaciones científicas del Servicio de Cardiología del Hospital Central Instituto de Previsión Social
(I.P.S.). La revista publica trabajos originales de investigadores en el área de la cardiología y especialidades
afines, del I.P.S. o cualquier otro Hospital. Se publica
semestralmente un volumen al año.
a) REQUISITOS TÉCNICOS
1. Se imprimirá en papel A4 (212x297 mm), con márgenes de por lo menos 25 mm, formato de texto de Microsoft WORD, letra Times New Roman, tamaño 12.
2. Se escribirá solamente sobre una cara del papel, doble
espacio a lo largo de todo el manuscrito. Cada epígrafe
REQUISITOS PARA AUTORES BASADOS EN LAS comenzará en hoja aparte. Las páginas se numerarán
NORMAS DE VANCOUVER
en forma consecutiva, empezando por la del título soAceptación de los trabajos.
bre el ángulo inferior derecho de cada página.
Para la aceptación o rechazo de los artículos es necesa- 3. El texto del artículo debe estar producido en formato
rio un proceso de evaluación que
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menos a dos especialistas; en caso de que los dictámenes sean contradictorios, se somete a consideración del b) PAGINA DEL TITULO
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fico, debe contener el mínimo número de palabras posibles que describan adecuadamente el artículo y perEl dictamen puede ser de aceptación, rechazo o con- mitan clasificarlo. No incluya abreviaturas.
dicionamiento a las modificaciones sugeridas por los
revisores. Toda decisión se comunica al autor por escri- • Nombre y apellidos de los autores y su afiliación insto, en un plazo de dos a tres meses a partir de la fecha titucional.
en que se recibe el original. Si el trabajo resulta condicionado, la nueva versión, impresa y en disco, deberá • Nombre de la sección y de la institución.
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caso podrá exceder de 30 días.
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I. Normas generales para la recepción de artículos.
40
• Fuentes de financiación.
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Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
c) ASPECTOS ETICOS
A) Artículos de revistas científicas
Cuando se trata de trabajos que incluyen experimentos
en seres humanos, incluir si los procedimientos seguidos cumplen los estándares éticos del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
(CIOMS) y de la declaración de Helsinki de 1975, revisada en el 2000.
(1) Artículo estándar
Numere las referencias consecutivamente, siguiendo
el orden en que se mencionan por primera vez en el
texto. En éste, en las tablas y en las ilustraciones, las
referencias se identificarán mediante números arábigos o superíndice entre paréntesis. Emplee el estilo de
los ejemplos que aparecen más adelante, basados en el
formato que la Biblioteca Nacional de Medicina de los
Estados Unidos usa en el “Index Medicus”. Abrevie los
títulos de las revistas de conformidad con el estilo utilizado en dicha publicación. Consulte la “List of Journals
Indexed in Index Medicus”, que se publica anualmente como parte del número de enero y como separata.
Absténgase de utilizar los resúmenes como referencias.
Tampoco cite como referencias las ‘observaciones inéditas’ y las ‘comunicaciones personales’. Sí puede incluir en las referencias los artículos aceptados aunque
todavía no estén publicados; en este caso indique el título de la revista y añada “En prensa”.
(3) Autoría compartida entre autores y un equipo
Autor/es*. Título del artículo. Abreviatura** internacional de la revista. año; volumen (número***): página
inicial-final del artículo; Medrano MJ, Cerrato E, Boix
R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios
No utilice nombre de los pacientes ni sus iniciales o el transversales. Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12.
número que les corresponde en el hospital, especialmente el material ilustrativo. No pueden publicarse *Si los autores fueran más de seis, se mencionan los seis
descripciones, fotografía u otros detalles que contri- primeros seguidos de la abreviatura et al. (Nota: la Nabuyan a identificar al paciente a menos que la infor- tional Library of Medicine en la base de datos Medline
mación sea indispensable para la publicación, en cuyo incluye todos los autores).
caso el paciente, padre o responsable legal debe expresar su consentimiento por escrito. En el caso de experi- **Las abreviaturas internacionales pueden consultarse
mentos con animales, indicar que se ha cumplido con en “Journals Database” de PubMed.*** El número y el
los principios básicos rectores de carácter internacional mes es optativo si la revista dispone de una paginación
aplicables a las investigaciones biomédicas con anima- continua a lo largo del volumen.
les, elaborados por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y del (2) Organización o equipo como autor
Consejo Internacional de Ciencia y Animales de Laboratorio (ICLAS).
Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hepmotisis amenazante. Arch Bronconeumol
d) BIBLIOGRAFIA
1997; 33: 31-40.
Jiménez Hernández MD, Torrecillas Narváez MD,
Friera Acebal G. Grupo Andaluz para el Estudio de
Gabapentina y Profilaxis Migrañosa. Eficacia y seguridad de la gabapentina en el tratamiento preventivo de
la migraña. Rev Neurol. 2002; 35: 603-6.
(4) No se indica autor
21st century heart solution may have a sting in the tail.
BMJ. 2002; 325(7357): 184
(5) Suplemento de un volumen
Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan Clará P, Cobos Barroso N, López Viña A, Llauger Rosselló MA et
al. Comité Ejecutivo de la GEMA. Guía Española para
el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol.
ALGUNOS EJEMPLOS DE REFERENCIAS BIBLIO- 2003; 39 Supl 5: 1-42.
GRAFICAS
(6) Suplemento de un número
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inglés que se refiere al Editor Literario. En español éste
término debe traducirse como Director (de una revista) o Director, Compilador o Coordinador (de un libro). En español es frecuente que se utilice de mane(7) Artículo publicado electrónicamente antes de la ra incorrecta (anglicismo) el término inglés “Editor”
versión impresa
como sinónimo de Director o Coordinador. Si figurase
ese término, lo conservaríamos.
Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy outcome in
non-gynecologic cancer. Arch Gynecol Obstet. 2004 (10) Autor(es) y editor(es)
Jun 2 [Epub ahead of print]. Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy outcome in non-gynecologic cancer. Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnanArch Gynecol Obstet. 2005 Apr; 271(4): 346-9. Epub cy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor.
2004 Jun 2.
White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.
Nota: Las citas Epub ahead of print, son referencias enviadas a PubMed por los editores de revistas que se pu- (11) Organizacion(es) como autor
blican en primera instancia on-line, adelantándose a la
edición en papel. Posteriormente, cuando se publica en Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Deformato impreso, la referencia se modifica apareciendo partment of Clinical Nursing. Compendium of nursing
los datos de la edición impresa, seguida de la electróni- research and practice development, 1999-2000. Adelaica Epub. Ejemplo de una referencia en PubMed publi- de (Australia): Adelaide University; 2001.
cada en edición electrónica y posteriormente cuando
se publica impresa.
(12) Capítulo de libro
Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical
practice. Neurology. 2002; 58 (12 Suppl 7): S6-12.
B) Libros y otras monografías
Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En*: Director/Coordinador/Editor del libro. Título del libro.
(8) Autores individuales
Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. página
inicial-final del capítulo. Mehta SJ. Dolor abdominal.
Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publica- En: Friedman HH, coordinador. Manual de Diagnósción: Editorial; año. Jiménez Murillo L, Montero Pérez tico Médico. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p.183-90.
FJ. Compendio de Medicina de Urgencias: guía tera- Nota: en inglés: in.
péutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.
(13) Acta de congreso
Nota: La primera edición no es necesario consignarla. La edición siempre se pone en números arábigos y Segundo Congreso Nacional de la Asociación Española
abreviatura: 2ª ed. Si la obra estuviera compuesta por de Vacunología. Las Palmas de Gran Canaria; 13-15 de
más de un volumen, debemos citarlo a continuación Noviembre 2003. Madrid: Asociación Española de Vadel título del libro Vol. 3.
cunología; 2003.
(9) Director(es) o compilador(es) como autores
(14) Artículo de Conferencia
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s comEspinás Boquet J. coordinador. Guía de actuación en putational effort statistic for genetic programming. In:
Atención Primaria. 2ª ed. Barcelona: Sociedad Españo- Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,
la de Medicina; 2002. Teresa E de, editor. Cardiología editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proen Atención Primaria. Madrid: Biblioteca Aula Médica; ceedings of the 5th European Conference on Genetic
2003.
Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin:
Springer; 2002. p. 182-91.
Nota: En la edición original figura “Editor” término
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(15) Disertación
Nota: Este ejemplo es aplicable a otros soportes: DVD,
Disquete… Se le puede añadir el tipo de documento
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone [Monografía en CD-ROM], [Revista en CD-ROM].
survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount
Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.
(20) Articulo de revista en Internet
(16) Patente
Autor/es del artículo. Título del artículo. Nombre de la
revista [revista en Internet]* año [fecha de consulta]**;
Pagedas AC, inventor; Ancel Surgical R&D Inc., assig- volumen (número): [Extensión/páginas***]. Dirección
nee. Flexible endoscopic grasping and cutting device electrónica. - Francés I, Barandiarán M, Marcellán T,
and positioning tool assembly. United States patent US Moreno L. Estimulación psicocognoscitiva en las de20020103498. 2002 Aug 1.
mencias. An Sist Sanit Navar [revista en Internet]*
2003 septiembre-diciembre. [acceso 19 de octubre de
C) Otros materiales publicados
2005]; 26(3). Disponible en: http://www.cfnavarra.es/
salud/anales/textos/vol26/n3/revis2a.html
(17) Artículo de diario
* Puede sustituirse por: [Revista on-line], [Internet],
Autor del artículo*. Título del artículo. Nombre del pe- [Revista en línea]
riódico**. Día mes año; Sección***: página (columna) ** [acceso….], [consultado…], [citado…]
****.
*** Si constasen.
* Autor del artículo (si figurase).
** Los nombres de periódicos no se facilitan abrevia- (21) Monografía en Internet
dos.
*** Si existiera identificada como tal.
Autor/es o Director/Coordinador/Editor. Título [mo**** Si aparece identificada. Carrasco D. Avalado el nografía en Internet]*. Edición. Lugar de publicación:
plazo de cinco años para destruir parte de la HC. Dia- Editor; año [fecha de consulta]. Dirección electrónica.
rio Médico. Viernes 23 de julio de 2004; Normativa: 8. - Moraga Llop FA. Protocolos diagnósticos y terapéuEspiño I. ¿Le va mejor al paciente que participa en un ticos en Dermatología Pediátrica. [monografía en Inensayo clínico?. El Mundo sábado 31 de enero de 2004. ternet] *. Madrid: Asociación Española de Pediatría;
Salud: S6 (Oncología).
2003 [acceso 19 de diciembre de 2005]. Disponible en:
http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.
D) Material no publicado
htm
(18) En prensa
(22) Sede Web o Página principal de inicio de un sitio
Web
Nota: NLM prefiere “de próxima aparición”(en ingles:
forthcoming) porque no todos los temas serán publi- Nota: Una página de inicio se define como la primera
cados. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine página de una sede Web. Autor/es. Título [sede Web]*.
addiction. N Engl J Med. En prensa 1997.
Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación
[fecha de actualización; fecha de acceso]. Dirección
E) Material Electrónico
electrónica. - Fisterra.com, Atención Primaria en la
Red [sede Web]. La Coruña: Fisterra.com; 1990- [ac(19) CD-ROM
tualizada el 3 de enero de 2006; acceso 12 de enero de
2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com *Puede
Autor/es. Título [CD-ROM]. Edición. Lugar: Editorial; sustituirse por: [Página principal en Internet], [Interaño. Best CH. Bases fisiológicas de la práctica médica net], [Página de inicio en Internet], [Homepage], [Sede
[CD-ROM]. 13ª ed. Madrid: Editorial Médica Paname- Web].
ricana; 2003.
(23) Parte de una página de un sitio o sede Web
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Título de la página [sede Web]*. Lugar de publicación:
Editor; Fecha de publicación [fecha de actualización/
revisión; fecha de acceso]. Título de la sección [número
de páginas o pantallas]. Dirección electrónica. - Medicina Interna de Galicia [sede Web]*. Lugo: Sociedad Gallega de Medicina Interna; 2005 [acceso 19 de
diciembre de 2005]. De Pablo Casas M, Pena Río JL.
Guía para la prevención de complicaciones infecciosas
relacionadas con catéteres intravenosos. Disponible
en: http://www.meiga.info/guias/cateteres.asp. - American Medical Association [sede Web]*. Chicago: The
Association; c1995-2002 [actualizado 5 de diciembre
de 2005; acceso 19 de diciembre de 2005]. AMA Office
of Group Practice Liaison; [aproximadamente 2 pantallas]. Disponible en: http://www.amaassn. org/ama/
pub/category/1736.html.
CARDIOLOGÍA IPS
Ficheros actualizados semanalmente. The Cochrane
Database, Issue 3, 2004. [base de datos en Internet].
Oxford: Update Software Ltd; 1998- [fecha de consulta 17 de agosto de 2005]. Cranney A, Welch V, Adachi
JD, Guyatt G, Krolicki N, Griffith L, Shea B, Tugwell P,
Wells G. Etidronate for treating and preventing postmenopausal osteoporosis (Cochrane Review) [aproximadamente 2 pantallas]. Disponible en: http://www.
updatesoftware. com/cochrane/. En caso de que tenga
duda sobre como citar su bibliografía puede ingresar
en esta dirección electrónica: www.ICMJE.org (Comité
Internacional de editores de Revistas biomédicas).
e) AGRADECIMIENTOS
Incluir esta sección en el apéndice del texto. Especificar:
- Contribuciones que necesitan agradecimiento pero
(24) Base de datos en Internet
que no justifican autoría, tales como el apoyo general
del jefe del departamento;
Institución/Autor. Título [base de datos en Internet]*. - la ayuda técnica recibida;
Lugar de publicación: Editor; Fecha de creación, [fecha - el agradecimiento por el apoyo financiero y material,
de actualización; fecha de consulta]. Dirección electró- especificando la índole del mismo;
nica.
- las relaciones financieras que puedan suscitar un conflicto de intereses.
* Puede sustituirse por: [Base de datos en línea], [Internet], [Sistema de recuperación en Internet]. - Base II. NORMAS ESPECÍFICAS
de datos abierta (en activo): • Cuiden [base de datos en
Internet]. Granada: Fundación Index [actualizada en a) ARTÍCULOS ORIGINALES
abril 2004; acceso 19 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://www.doc6.es/index/ • PubMed [base de El manuscrito debe ser dispuesto en el siguiente orden:
datos en Internet]. Bethesda: National Library of Medi- título, nombres de los autores, departamento o laboracine; 1966- [fecha de acceso 19 de diciembre de 2005]. torio donde fue realizado el trabajo, nombre y direcDisponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ ción de la institución, resumen, palabras claves, introBase de datos cancelada: Jablonski S. Online Multiple ducción, materiales y métodos, resultados, discusión,
Congential Anomaly/Mental Retardation (MCA/MR) reconocimientos (si existen), y referencias. Los patroSyndromes [base de datos en Internet]. Bethesda (MD): cinadores deben mencionarse como pie de nota en la
National Library of Medicine (US). c1999 [actualizada primera página.
el 20 de noviembre de 2001; acceso 19 de diciembre de
2005]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/ 1) Resumen y palabras claves
jablonski/syndrome_title.html
La segunda página incluirá un resumen. No debe con(25) Parte de una base de datos en Internet
tener más de 250 palabras y será redactado como un
solo párrafo, en tiempo pretérito. En él se indicarán: el
MeSH Browser [base de datos en Internet]. Bethesda título del trabajo, la introducción o antecedentes, di(MD): National Library of Medicine (US); 2002-[ac- seño del estudio, los propósitos del estudio o investiceso 19 de diciembre de 2005]. Meta-analysis; unique gación; material y métodos (población, intervenciones,
ID D015201 [aproximadamente 3 pantallas]. Disponi- análisis estadísticos) los resultados más importantes);
ble en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. y las conclusiones principales. No se deben escribir los
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CARDIOLOGÍA IPS
subtítulos de estas secciones.
Hágase hincapié en los aspectos nuevos e importantes
del estudio o las observaciones. A continuación del resumen agréguense de 3 a 10 palabras o frases cortas claves que ayuden a los indicadores a clasificar el artículo.
Utilice para este propósito los términos de la lista “Medical Subject Headings (MeSH) del “Index Medicus”. Se
pueden usar términos nuevos. También debe incluir el
resumen en inglés con sus respectivas palabras claves
(keywords).
2) Introducción
Exprese el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación.
Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin
hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos
ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer.
3) Materiales y métodos
Describa claramente la forma como se seleccionaron
los sujetos observados o que participaron en los experimentos. Identifique los métodos, aparatos, equipos
y procedimientos, con detalles suficientes para que
otros investigadores puedan reproducir los resultados.
Proporcione referencias de los métodos acreditados,
incluidos del de índole estadísticas. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, sin olvidar nombres genéricos, dosis y
vías de administración. No use el nombre, las iniciales
ni el número de historia clínica de los pacientes, especialmente en el material ilustrativo. Describa los métodos estadísticos con detalle suficiente para que el lector, versado en el tema y que tenga acceso a los datos
originales, pueda verificar los resultados informados.
Siempre que sea posible, cuantifique los resultados y
preséntelos con indicadores apropiados de error o incertidumbre de la medición (por ejemplo intervalos de
confianza). No dependa exclusivamente de las pruebas
de comprobación de hipótesis estadísticas, tales como
el uso de los valores ‘p’ que no transmiten información
cuantitativa importante. Proporcione los detalles del
proceso de aleatorización de los sujetos. Especificar el
software utilizado.
4) Resultados
Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
Presente los resultados siguiendo una secuencia lógica
mediante texto, tablas y figuras. No repita en el texto
los datos de los cuadros o las ilustraciones: destaque
o resuma solo las observaciones importantes. Las tablas, figuras y fotos se presentarán en hojas aparte y en
forma vertical numeradas consecutivamente y mencionadas en el texto. Las tablas se ajustaran al formato de
la publicación y la editorial podrá modificarlas si éstas
presentan dificultades técnicas. El número de gráficos a
presentar (generalmente no más de 5), en archivo aparte con título y nota explicativa al pie. Describa lo que ha
obtenido sin incluir citas bibliográficas.
5) Discusión
Destacar los aspectos nuevos e importantes del estudio
y en las conclusiones que se derivan de ellos. No repita con pormenores los datos u otra información, ya
presentados en las secciones de introducción y resultados. Explique en esta sección el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas las consecuencias
para la investigación futura. Relacione las observaciones con otros estudios pertinentes. Establezca el nexo
de las conclusiones con los objetivos del estudio, pero
absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer
conclusiones que no estén completamente respaldadas
por los datos. Proponga nuevas hipótesis cuando haya
justificación para ello, pero identificándolas claramente
como tales. Cuando sea apropiado, puede incluir recomendaciones.
b) ARTÍCULO DE REVISIÓN
Documento resultado de una investigación donde se
analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un
campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta
de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidada revisión bibliográfica
de por lo menos 50 referencias.
c) TEMAS DE ACTUALIDAD
Serán solicitadas por el comité editorial al igual que los
artículos de revisión deberán aportar un real interés
científico, pero sin la profundidad de análisis crítico
que requiere un artículo de revisión. Requiere de un
resumen no estructurado, una introducción, texto y
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Revista Científica de Cardiología I.P.S. Vol 02 - Marzo 2014
conclusiones. Puede incluir no más de cuatro gráficas
o figuras. Deberá constar de: 1. Título en español y en
inglés (no más de 250 palabras); 2. Resumen y palabras
claves, en español y en inglés. 3. Desarrollo del tema, 4.
Conclusión, 5. Bibliografía.
d) REPORTE DE CASOS
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mité editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la revista.
h) Imágenes en Medicina. Cualquier método de diagnóstico por imágenes, en Cardiología o especialidades
afines que contribuya a la comprensión diagnóstica,
fisiopatològica o terapéutica de una patología determinada. Acompañado de un breve resumen del mismo
Se describen casos clínicos de uno a tres pacientes o
una familia entera. En este caso el texto deberá tener un i) OTRAS SECCIONES: Resúmenes de congresos, jormáximo de 2000 palabras sin incluir referencias. Debe- nadas o reuniones científicas, normas y especificaciorán constar los siguientes puntos 1. Título en español y nes técnicas.
en inglés, 2. Resumen y palabras claves, en español y en
inglés 3. Una breve introducción, 4. Presentación de los
casos, 5. Discusión de caso en base a la literatura y si es
posible incluir el diagnóstico diferencial 6. Referencias
(no más de 25) 7. Tablas y figuras, en total tres.
e) CARTAS AL EDITOR
Son comunicaciones cortas con varios objetivos. 1)
Estimular la discusión de los artículos publicados en
la REVISTA CARDIOLOGIA I.P.S.. Se invita a la comunidad científica a escribir críticas constructivas no
mayores a dos páginas y en un tiempo no mayor a dos
meses después de publicado el artículo en cuestión. 2)
Comunicación de observaciones científicas breves en
las que el autor considere que no se requiere el espacio
de un artículo original. En este caso se permitirá un
máximo de 3 páginas, una tabla o figura y cinco referencias bibliográficas). La cantidad de autores no deberá exceder de tres, teniendo un autor responsable del
cual se enviará la correspondencia.
f) COMUNICACIONES CORTAS (SHORT COMMUNICATIONS)
Comunicaciones que involucran pocos resultados en
general preliminares que no alcanzan para una publicación completa (full papers). Estas comunicaciones
serán hechas siguiendo los ítems de una publicación
completa pero en forma sucinta, de manera que todo
el trabajo alcance 3 páginas como máximo. Los demás
ítems se harán igual que para una comunicación completa (agradecimiento, bibliografías, figuras).
g) EDITORIAL
Documento escrito por el editor, un miembro del co46
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