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REHABILITACIÓN PARA LA INESTABILIDAD GLENOHUMERAL, EN EL
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO Y POSTOPERATORIO
AUTORES
Kevin E. Wilk, y Leonard C. Macrina, from Champion Sports Medicine, A
Physiotherapy Associates Clinic, Birmingham, Tampa Bay Rays Baseball Team,
Tampa Bay, and American Sports Medicine Institute, Birmingham, AL, USA.
REVISTA
Clinics Sports Medicine, 2013, volumen 32; pp: 865–914.
INTRODUCCIÓN
La inestabilidad de hombro es una alteración frecuente en Medicina del Deporte.
Un programa de rehabilitación adecuado juega un papel vital en el éxito del
resultado después de un episodio de inestabilidad del hombro. La articulación
glenohumeral permite una enorme cantidad de movilidad para funcionar, por lo
que es inherentemente inestable siendo la articulación más frecuentemente
luxada. A menudo, el éxito del programa de rehabilitación se basa en el
reconocimiento preciso y un tratamiento bien diseñado del programa para el tipo
específico de inestabilidad presente. Este artículo analiza y describe estos
factores, junto con programas de rehabilitación no operatoria y postoperatoria para
diferentes tipos de la inestabilidad del hombro que se pretende devolver a los
pacientes a su nivel previo de función.
DIRECTRICES DE REHABILITACIÓN NO QUIRÚRGICA
Se discute un programa de rehabilitación de 4 fases, seguido por una visión
general de variaciones y principios de rehabilitación clave para laxitud congénita y
adquirida.
Fase I: Fase Aguda. El episodio por primera vez de luxación generalmente es
más doloroso que los episodios recurrentes. Las 3 formas más comunes de la
inestabilidad son anterior, posterior y multidireccional. La inestabilidad anterior es
el tipo más común de inestabilidad traumática visto en la población general. Se ha
informado que este tipo de inestabilidad representa aproximadamente el 95 % de
todas las instabilities. La inestabilidad atraumática o inestabilidad congénita
menudo se presenta con una historia de lesiones repetitivas y dolencias
sintomáticas, debido a la característica única de excesiva laxitud capsular y
redundancia capsular, a menudo el paciente no se queja de un solo episodio de
inestabilidad, sino más bien una sensación de laxitud de hombro o una
incapacidad para realizar tareas específicas.
El término subluxación se refiere a la separación completa de las superficies
articulares con reducción espontánea. Una luxación es una separación completa
de las superficies articulares, y requiere un movimiento específico o la reducción
manual para reducirla, los pacientes luxados auto-limitan su movimiento mediante
la protección de la extremidad en una posición rotada y en aducción interna contra
el lado de su cuerpo para proteger el hombro lesionado.
Los objetivos de la fase aguda son:
1. Disminuir el dolor, la inflamación y defensa muscular.
2. Promover y proteger la curación de los tejidos blandos.
3. Evitar los efectos negativos de la inmovilización.
4. Restablecer la base de referencia de la estabilidad dinámica de la
articulación.
5. Evitar un mayor daño a la cápsula de la articulación glenohumeral.
Los autores permiten un movimiento limitado y controlado inmediatamente
después de una luxación traumática en algunos pacientes (edad 18-30 años), pero
se debe inmovilizar pacientes entre los 30-55 años de edad. Sin embargo, el
movimiento es restringido para no causar más atenuación del tejido. Un corto
período de inmovilización con un cabestrillo para controlar el dolor y permitir que
se formen cicatrices para mejorar la estabilidad puede ser necesario durante 7 a
14 días. Paterson y colegas, en una revisión sistemática y meta- análisis no
informaron beneficio a largo plazo de la inmovilización de más de 1 semana en los
pacientes < 30 años. Las personas entre las edades de 19-29 años tienen mayor
probabilidad de experimentar múltiples episodios de inestabilidad. Hovelius y
colegas observaron que los pacientes de 20 años presentaron una tasa de
recurrencia del 60%, mientras que los pacientes entre 30-40 años tenían una tasa
de recurrencia de menos del 20%. La incidencia de la luxación recurrente varía del
17% al 96%, con una media de 67% en poblaciones de pacientes entre las edades
de 21 y 30 años. En los adolescentes la tasa de recurrencia es tan alta entre el
92% y el 100% con fisis abiertas, aunque no hay beneficios a largo plazo con
respecto a las tasas de recurrencia. Mayores de 29 años por lo general se
inmovilizan durante 2-4 semanas para permitir la cicatrización de la cápsula.
La posición ideal para inmovilizar la articulación glenohumeral ha sido
tradicionalmente en rotación interna (IR) con el brazo cerca del cuerpo. Itoi y
colegas, evaluaron las diferencias de posición de inmovilización y comparación de
las tasas de recurrencia de las luxaciones. Los investigadores concluyeron que la
inmovilización en rotación externa (ER) redujo significativamente la tasa de
recurrencia de la inestabilidad crónica en tiempo, recomendando entonces la
inmovilización con el brazo en 30° de secuestro y ER. Los resultados indicaron
una tasa de recurrencia del 0% en ER y la incidencia del 30% de la inestabilidad
en el grupo inmovilizado en IR. Aunque se han descrito potenciales
complicaciones con la inmovilización en ER, pueden incluir una disminución en la
propiocepción de la articulación, desuso muscular y atrofia, y una pérdida de la
amplitud de movimiento (ROM) en ciertos grupos etáreos.
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ROM pasivo (PROM) se inicia en un rango restringido y protegido basado
en los síntomas del paciente. El movimiento temprano está destinado a
promover la cicatrización, mejorar la organización del colágeno, estimula los
mecanorreceptores articulares, y ayuda en la disminución del dolor del
paciente a través de modulación neuromuscular ROM activa asistida libre
de dolor, a través de ejercicios pendulantes a 45° en ER/IR.
Modalidades como el hielo, la terapia con láser y la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (TENS) también puede ser beneficiosas en la
disminución del dolor la inflamación, y la estimulación muscular.
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Los ejercicios de fortalecimiento se realizan inicialmente a través de
contracciones isométricas sub-máximas, sin dolor, para iniciar el
reclutamiento muscular y retardan la atrofia muscular.
La estimulación eléctrica de la musculatura del manguito posterior también
se puede incorporar a mejorar este proceso de reclutamiento de la fibra
muscular desde el principio en el proceso de rehabilitación, y también en la
siguiente fase cuando el paciente inicia actividades de fortalecimiento
isotónicas.
Ejercicios de estabilización dinámica también se realizan para restablecer la
estabilidad dinámica de la articulación. Los ejercicios de estabilización
rítmicos manuales se realizan para los rotadores internos y externos de
hombro en el plano escapular a 30°, y se llevan a cabo en los ángulos sin
dolor que no comprometan la integridad de la cápsula.
Estabilizaciones rítmicas para la flexión y extensión se pueden realizar con
el hombro a 100° flexión y 10° de la abducción horizontal.
Ejercicios de fortalecimiento también se realizan para los retractores y
depresores de la escápula para volver a colocar la escápula en la posición
correcta, y son fundamentales para el éxito de la rehabilitación
Ejercicios de cadena cinética cerrada tales como el cambio de peso contra
la pared o sobre una mesa se llevan a cabo para producir un co-contracción
de la musculatura glenohumeral y facilitar la actividad de los
mecanorreceptores articulares para mejorar la propiocepción.
Fase II: Fase intermedia. Durante esta fase, el programa hace hincapié en la
recuperación del pleno ROM junto con la progresión de ejercicios de
fortalecimiento del manguito de los rotadores, restableciendo así el equilibrio
muscular de la articulación glenohumeral, estabilizadores de la escápula, y los
músculos alrededor del hombros. Antes de que el paciente entre en la Fase II,
debe cumplir ciertos criterios, que incluyen disminución del dolor y la inflamación,
estabilidad estática satisfactoria, y adecuado control neuromuscular.
Para lograr los objetivos deseados de esta fase se debe:
 La ROM pasiva se realiza según la tolerancia del paciente con el objetivo
de alcanzar casi completo ROM. AAROM se realizan utilizando una cuerda
y la polea junto con ejercicios de flexión y ER/IR a 90°, la progresión se
hace a tolerancia sin hacer hincapié en los tejidos afectados. ER en 90°se
limita generalmente a 65°-70° para evitar sobrecargar las estructuras
capsuloligamentarias anteriores. Estas restricciones se mantienen
aproximadamente de 4-8 semanas, pero finalmente aumentan de amplitud
completa del movimiento según la tolerancia del paciente.
 Ejercicios de fortalecimiento isotónicos también son iniciados durante esta
fase. El énfasis está en el aumento de la fuerza de los rotadores y músculos
escapulares internos y externos para maximizar la estabilidad dinámica.
 El objetivo final de la fase de fortalecimiento es restablecer el equilibrio
muscular después de la lesión. El déficit de posición escapular y de la
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fuerza se ha demostrado que contribuyen a la inestabilidad de la
articulación glenohumeral.
Ejercicios inicialmente incluyen ER e IR a 0°, junto con ER en decúbito
lateral y el remo en decúbito prono.
Durante la última parte de esta fase, ejercicios se adelantan para incluir el
programa de fortalecimiento "Thrower’s Ten" (Anexo 2) para enfatizar
fuerza muscular del manguito de los rotadores y la escapulotorácica.
La incorporación de ejercicios concéntricos y excéntricos manuales y la
estabilización rítmica en el rango final, mejoran el control neuromuscular y
la estabilidad dinámica.
Ejercicios de cadena cinética cerradas se adelantan para incluir una
estabilización de la mano sobre la pared para perforar en el plano de la
escápula a la altura del hombro por lo que es tolerado por el paciente (fig.
1). Push-ups se realizan primero con las manos sobre la mesa, y luego
avanzó a una flexión de brazos en una pelota o superficie inestable,
mientras que el especialista en rehabilitación realiza estabilizaciones
rítmicas a la extremidad superior afectada y no se involucran, junto con el
tronco, para integrar la estabilidad dinámica y el fortalecimiento de núcleo
(tablero de posiciones, bola, y así sucesivamente). Se debe tener cuidado
al realizar ejercicios de cadena cinética cerrada en pacientes con
inestabilidad posterior durante 6-8 semanas para permitir la adecuada
cicatrización de los tejidos y las ganancias de fuerza.
Los pacientes con significativa aleteo escapular deben realizar flexiones
con un plus hasta que lograr la fuerza escapular adecuada.
Ejercicios de fortalecimiento pueden avanzar en lo que respecta a la
resistencia y repeticiones.
También se llevan a cabo los ejercicios de estabilización rítmica (fig. 2). El
objetivo de estos ejercicios es la mejoría de la propiocepción y el control
neuromuscular en el rango extremo. A menudo, estos ejercicios se realizan
sentado en un balón de estabilidad para reclutar músculos de la base
escapular y de la cadera, el paciente intenta mantener una buena
estabilidad y postura.
Fase III: Fortalecimiento Avanzado. En la fase de fortalecimiento avanzada la
atención se centra en mejorar la fuerza, estabilidad dinámica, y el control
neuromuscular, a través de una serie de ejercicios de fortalecimiento progresivo,
que conduce a un retorno gradual a la actividad. Los criterios para participar en
esta fase incluyen:
1. Un mínimo de dolor y debilidad.
2. Amplitud completa.
3. Movilidad capsular simétrica.
4. Buena fuerza (prueba fuerza manual mínimo de 4/5), resistencia, y
estabilidad dinámica de la musculatura escapulotorácica y de la extremidad
superior.
El control neuromuscular puede ser definido como la eferente o el output motor de
reacción a un aferente sensorial o input. La entrada aferente es la capacidad de
detectar la posición glenohumeral y movimiento de la articulación en el espacio,
con la respuesta eferente resultante por los estabilizadores dinámicos, ya que se
mezclan con la cápsula de la articulación para ayudar en la estabilización de la
cabeza húmero.
El paciente con mal control neuromuscular puede exhibir excesiva migración de la
cabeza humeral con la posibilidad de lesiones, una respuesta inflamatoria, y la
inhibición refleja de los estabilizadores dinámicos. El control neuromuscular de la
articulación glenohumeral puede verse afectada negativamente por la inestabilidad
de la articulación. Se ha reportado una disminución significativa en la
propiocepción y la cinestesia en los hombros con inestabilidad en comparación
con los hombros normales y con los hombros de sometidos a procedimientos
quirúrgicos de estabilización.
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Por lo tanto, los ejercicios diseñados para mejorar la resistencia en las
extremidades superiores, tales como baja resistencia y muchas repeticiones
(20-30 repeticiones/serie), se incorporan durante esta fase. Además, las
series de ejercicios que utilizan el tiempo se podrán incorporar de 30-60
segundos. Para este fin un programa ha sido desarrollado para mejorar la
co-contracción, la estabilización dinámica y para mejorar la resistencia. Este
programa es conocido como el Programa avanzado de "Thrower’s Ten"
(Apéndice 3). Un aumento gradual en la resistencia así como una
progresión a una posición más funcional mediante la realización de
ejercicios en 90° para fortalecer los rotadores externos e internos.
Se recomienda el fortalecimiento isotónico más agresivo con press de
banca, remo sentado, y dorsales, se pueden incorporar ROM durante esta
fase. Durante el press de banca y remo sentado, el paciente es instruido
para no extender las extremidades superiores más allá del plano del cuerpo
durante la fase descendente para reducir al mínimo la tensión en la cápsula
del hombro. Pulldowns dorsal se llevan a cabo en frente de la cabeza, y se
instruye al paciente para evitar la extensión completa de los brazos para
minimizar la cantidad de fuerza de tracción aplicada a la articulación del
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hombro. También se lleva a cabo durante esta fase el entrenamiento de
perturbaciones (entrenamiento de fuerzas impredecibles a través del uso de
superficies inestables), en particular en ROM final. Esta técnica consiste en
alteraciones posturales y de posición por el especialista en rehabilitación
para crear temor y capacitar al paciente para estabilizar la cabeza del
húmero. Los autores consideran que es esencial que el paciente tenga una
adecuada estabilidad dinámica, antes de regresar a las actividades
funcionales que invocan tensiones en extremos del movimiento.
Un paciente que desean reincorporarse a la actividad deportiva puede ser
instruido para llevar a cabo ejercicios pliométricos para la extremidad
superior. Estas actividades se incorporan para recuperar cualquier ROM
funcional restante, así como para mejorar el control neuromuscular, y para
formar el extremo de producir y disipar las fuerzas.
Después de aproximadamente 2 semanas de ejercicios libres de dolor, el
atleta progresa a ejercicios pliométricos con un balón medicinal pequeño (12 libras), mientras se lanza en un trampolín.
Fase IV: Fase de Regreso a la Actividad. En el retorno a la fase de la actividad
el objetivo es aumentar de manera gradual y progresiva, las demandas
funcionales en el hombro para que el paciente vuelva a restricciones del deporte o
las actividades diarias. Otros objetivos de esta fase son el mantenimiento de la
fuerza muscular y la resistencia, la estabilidad dinámica y ROM funcional. Los
criterios para avanzar en esta fase incluyen:
1. ROM funcional completa.
2. Estabilidad estática adecuada.
3. Una resistencia muscular satisfactoria.
4. Una estabilidad dinámica adecuada.
5. Un examen clínico satisfactorio.
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El paciente sigue llevando a cabo un programa de mantenimiento para
mejorar la fuerza, la estabilidad dinámica, y el control neuromuscular, así
como el mantenimiento completo, funcional y ROM libre de dolor. El atleta
sigue llevando a cabo ejercicios de fortalecimiento agresivos, como los
ejercicios pliométricos, facilitación neuromuscular propioceptiva y
fortalecimiento isotónico.
El deportista puede comenzar actividades funcionales del deporte a través
de una programa intervalado, estas actividades están diseñadas para
devolver poco a poco el movimiento, la función, y la confianza en la
extremidad superior.
Cada programa debe ser individualizado basado en la lesión del paciente,
nivel de habilidad y objetivos. La duración de cada programa se basa en
varios factores, incluyendo el grado de la lesión, el deporte, y el nivel de
juego, a lo largo del momento de la temporada.
Se permite que el atleta regrese a las actividades deportivas de libre
disposición después de la finalización de un programa de rehabilitación
apropiadamente diseñado, que incluya un
examen clínico exitoso,
incluyendo ROM completa, la fuerza la estabilidad dinámica adecuadas y
control neuromuscular.
REHABILITACIÓN NO QUIRÚRGICA DE LA INESTABILIDAD POSTERIOR
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El tratamiento no quirúrgico de la inestabilidad posterior del hombro
recurrente está diseñado para aliviar los síntomas iniciales del episodio
actual y mejorar la estabilidad dinámica minimizando la recurrencia de la
afección. Los autores siguen una serie de pautas cuando se inicia el
programa de rehabilitación. En primer lugar, se instruye al paciente para
evitar actividades agravantes, que pueden incluir movimientos de empuje,
aducciones horizontales, e IR excesiva.
El segundo objetivo de rehabilitación es el de establecer una buen control
escapular y la base del brazo.
El programa se centra en correcciones posturales, fortalecimiento muscular
escapular y control neuromuscular escapular. Se incluyen ejercicios
específicos de abducción horizontal prono sobre una pelota de estabilidad,
menor movimiento robo trapecio, ejercicios de fortalecimiento de pared y
remo que incluyan ER en la estabilidad y el control neuromuscular.
Se debe hacer hincapié en el fortalecimiento muscular del manguito rotator,
específicamente los rotadores externos y el deltoides posterior. Los
ejercicios específicos realizados rutinariamente son la estabilización rítmica
(ER/IR), ER en decúbito lateral, ER con bandas de resistencia o un cable
de columna, remo a 90° de abducción horizontal.
Una vez que se cumplan los objetivos de fortalecimiento y de la postura, el
énfasis cambia a estabilización de rango extremo a través del
entrenamiento de perturbaciones, la estabilización de rango extremo, y
resistencia.
Durante la fase avanzada, el entrenamiento de resistencia se enfatiza y
progresa gradualmente con el aumento de las repeticiones, ejercicios de
tiempo y ejercicios de tracciones sostenidas.
Una vez que los objetivos no quirúrgicos se llevan a cabo, el deportista
inicia una gradual reincorporación al deporte. Durante esta fase los signos y
síntomas del deportista son monitoreados cuidadosamente y progresados
en consecuencia.
REHABILITACIÓN DE INESTABILIDAD ATRAUMÁTICA DE HOMBRO
Los pacientes por lo general se presenta con varios episodios de inestabilidad, lo
que les limita el desempeño de ciertas tareas que pueden incluir tareas diarias, así
como recreativas o actividades deportivas. Este tipo de inestabilidad puede
derivarse de varios factores, incluyendo la redundancia excesiva capsular y laxitud
capsular, mala configuración ósea como una fosa glenoidea aplanada o debilidad
en la musculatura glenohumeral y escapular que resulta en un mal control
neuromuscular.
La inestabilidad multidireccional (MDI) o laxitud multidireccional (MDL) se pueden
identificar como la inestabilidad del hombro en más de 1 plano de movimiento. Los
pacientes con MDL tienen un defecto congénito y una predisposición a exhibir
laxitud ligamentosa causada por excesiva elasticidad de la cápsula de colágeno.
Rodeo y colleagues48 informaron estos pacientes presentan una mayor
concentración de elastina que el colágeno, así como las fibrillas de colágeno de
menor de diámetro. Los autores consideran un desplazamiento inferior de más de
8 a 10 mm durante el signo del surco (Fig. 3) con el brazo en aducción hacia el
lado hipermovilidad como significativa.
Los objetivos del programa de rehabilitación para el paciente con inestabilidad
atraumática son para mejorar la propiocepción, la estabilidad dinámica y el control
neuromuscular, aumento del tono muscular y optimizar la posición de la escápula
y la fuerza muscular para devolver progresivamente al paciente a las actividades
funcionales sin limitaciones.
El programa de rehabilitación (Apéndice 4) para el paciente con inestabilidad
atraumática implica recuperar lentamente el movimiento sin tensión excesiva en
los tejidos involucrados. El paciente a menudo se presenta con ROM excesiva, por
lo tanto, las actividades de la PROM no son el foco del programa de rehabilitación.
Se presta especial atención a evitar las posiciones, movimientos o inclinaciones a
los tejidos afectados que puedan poner el hombro en una posición inestable.
Modalidades como la crioterapia, la iontoforesis, terapia con láser, y TENS se
pueden utilizar para minimizar el dolor y la inflamación. El enfoque principal de la
primera fase del programa de rehabilitación es minimizar cualquier atrofia
muscular más reflexiva y la inhibición resultante del desuso, repetir episodios de
subluxación y el dolor. Los ejercicios se centran en la creación dinámica de la
estabilidad, la mejoría de la posición de la escápula, el aumento de la
propiocepción y el aumento del tono muscular en todo el cuerpo. Ejercicios de
contracción isométrica se pueden realizar para los músculos glenohumeral, en
particular el manguito de los rotadores, ejercicios de estabilización rítmica se
pueden realizar para facilitar un co-contracción muscular/co-activación para
mejorar el control neuromuscular y mejorar la sensibilidad de los
mecanorreceptores aferentes.
El objetivo es crear un agonista más eficiente/co-contracción antagonista, para así
mejorar la fuerza de acoplamiento y la estabilidad de la articulación durante
movimientos activos.
Los pacientes con laxitud congénita a menudo presentan un défiti significativo de
la fuerza a nivel del manguito de los rotadores y músculos escapulares, en
particular los rotadores externos, elevadores de la escápula, y depresores
escapulares. Un programa de fortalecimiento isotónico progresivo puede ser
iniciado para mejorar la fuerza de la musculatura del manguito de los rotadores y
músculos escapulares, resistencia y estabilidad dinámica. El fortalecimiento del
omóplato mejorará la estabilidad proximal y por lo tanto permitirá la movilidad de
segmento distante durante las tareas funcionales del paciente.
El objetivo de estos ejercicios es lograr la función del sistema de control
neuromuscular, ejercicios funcionales que incluyen posiciones de inestabilidad e
inducen una respuesta muscular reflexiva, pueden proteger contra lesiones en el
futuro o evitar que se repitan episodios de inestabilidad. Tareas conjuntas de
reposicionamiento activo, ejercicios de facilitación neuromuscular propioceptiva
(PNF) y pliométricos pueden ser beneficiosos y pueden provocar una respuesta
neuromuscular.
El objetivo principal del programa de rehabilitación para el paciente con una forma
congénita de hombro inestable es para aumentar la fuerza y el equilibrio en el
manguito de los rotadores, mejorar la posición escapular y estabilidad de la base,
y mejorar la propiocepción y el control neuromuscular. Una vez que hayan
desaparecido los síntomas y se haya logrado la fuerza suficiente, el paciente
puede reanudar la función del hombro normal, lo que puede incluir más
actividades deportivas.
INESTABILIDAD ADQUIRIDA
El hombro del lanzador, sobre todo en los lanzadores de béisbol, exige
constantemente una considerable cantidad de atención en la comunidad médica,
debido a la frecuencia con la que se lesiona.
Conte y colegas informaron que el 28% de todas las lesiones sufridas por los
lanzadores de béisbol profesional se producen en el hombro. McFarland y Wasik
informaron que las lesiones de la extremidad superior en jugadores de béisbol
universitarios representaron el 75% del tiempo perdido del deporte, como
resultado de una lesión. De hecho, la posición del lanzador es la más perjudicial
(69 %), y la tendinitis del manguito rotator es el tipo de lesión más común
reportada.
Los cambios en ER e IR ROM son inicialmente debido a las adaptaciones óseas,
lo que representa un cambio en la ROM de lado a lado por aproximadamente 12°.
Otros factores como la rigidez muscular, opresión de la capsular posterior, y
posición, se superponen sobre las adaptaciones óseas y puede contribuir a una
lesión. Se necesita más investigación para determinar los factores de riesgo
exactos de las lesiones de hombro en el lanzador, y las otras estructuras que
contribuyen a la pérdida de IR y el aumento de la ER en el hombro.
Es necesario llevar a cabo estiramientos y ejercicios de movilidad de los
lanzadores que exhiben características ROM que puede predisponer a las
lesiones. Los valores ROM que hacen que el lanzador sea más susceptible a
lesiones son:
1. Las diferencias de TRM de lado a lado mayor que 5°.
2. GIRD de 12° o más en comparación con el hombro contralateral.
Estos estiramientos incluyen el trabajo en cama tradicional (Fig. 4), estiramiento
en cama con un ascensor (Fig. 5), cama en el plano de la escápula (Fig. 6), y el
lado en el plano de la escápula/aducción horizontal (plano transversal del cuerpo
con IR) (fig. 7), que se puede realizar solo o con un especialista. Rehabilitación en
el plano de la aducción horizontal también se incorpora, con el paciente en la
asistencia IR (Fig. 8). Los estiramientos se realizan a menudo en la posición de
decúbito lateral para estabilizar la escápula, pero en una posición de decúbito
lateral modificada (Fig. 9) en la posición del paciente en el plano escapular,
reduciendo así al mínimo la inflamación del hombro. Estos ejercicios se llevan a
cabo para mejorar la flexibilidad de la musculatura posterior, que puede llegar a
ser difícil como consecuencia de las contracciones musculares excéntricas altas y
fuerzas (microtraumatismos repetitivos) durante la fase de desaceleración del
movimiento de lanzamiento. El Mejor objetivo del estiramiento es restaurar IR
PROM dentro de aproximadamente 10° a 12° del lado no dominante.
La técnica de rehabilitación utilizado por los autores para mejorarla movilidad de la
cápsula posterior es la movilización conjunta. Es importante que la rehabilitación
del especialista realice el deslizamiento en una dirección posterolateral (Fig. 10)
que es la posición perpendicular a la cara glenoidea, para evitar tope entre la
cabeza del húmero con el reborde glenoideo.
REHABILITACIÓN POSTERIOR A UNA REPARACIÓN ANTERIOR TIPO BANKART
Rehabilitación después de una reparación artroscópica de Bankart, implica el
restablecimiento PROM gradual glenohumeral, respetando las restricciones de los tejidos
de cicatrización. Wickiewicz y colegas sugirieron 4 semanas de inmovilización por
AAROM y ejercicios PROM a la semana 4 y movimiento completo en aproximadamente 810 semanas. Algunos sugirieron 3 semanas de inmovilización después de la estabilización
artroscópica, otros 4 semanas, y aún otros 6 semanas. Grana y sus colegas observaron
que algunos pacientes no pueden cumplir con largos períodos de inmovilización estricta
debido al mínimo dolor y una menor morbilidad operatoria tras el abordaje artroscópico,
estos pacientes pueden volver a algunas de las actividades antes de tiempo.
El programa de rehabilitación se divide en 4 fases específicas (Anexo 5).
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Fase I: se considera la fase de máxima protección o fase de movimiento
restringido, inmediatamente después de la cirugía, el hombro del paciente se
coloca en una férula en abducción (fig. 11). Esta protección se utiliza
constantemente durante las primeras 2 a 4 semanas y se usa durante el sueño
para la semana 4-6 después de la cirugía. Durante las primeras 2 semanas, se
permite al paciente para llevar a cabo ejercicios AAROM y PROM. El movimiento
activo-asistido se limita a 60° de flexión, 45° de IR, y de 5°-10° de ER con el brazo
colocado en 45° de los secuestros. Además, la PROM se lleva a cabo para la
flexión del hombro a un máximo de 90° y de IR y ER, con el brazo a 45° de la
abducción. Estos rangos se aplican estrictamente para evitar fuerzas
potencialmente nocivas sobre el aspecto anteroinferior de la cápsula
glenohumeral, donde se ha realizado el procedimiento quirúrgico. Durante esta
fase, el paciente también realiza ejercicios isométricos submáximos y
subdolorosos para la musculatura del hombro.
La crioterapia y otras modalidades pueden utilizarse para reducir el dolor postoperatorio y
la inflamación. A las 3-4 semanas, la ROM se incrementa pero restringido. PROM y
AAROM flexión es permitida a 90°, mientras que ER ROM se limita a 20° a 30°. Además,
el paciente realiza ejercicios de fortalecimiento de luz para restaurar la estabilidad de la
articulación dinámica, con ejercicios para los músculos de la estabilización rítmica ER/IR y
ejercicios isométricos submáximos para toda la musculatura del hombro. En la semana 4
la eslinga generalmente se suspende, basado en la evaluación clínica de la estabilidad de
la articulación y la respuesta del paciente a la cirugía y el nivel del dolor. De vez en
cuando se anima al paciente a continuar el uso de la almohada mientras duerme, para
restringir excesivos movimientos del hombro sin control y el posicionamiento.
Aproximadamente a las 6 semanas después de la cirugía, el objetivo es restaurar
gradualmente el movimiento e iniciar el fortalecimiento isotónico del manguito de los
rotadores y estabilizadores de la escápula. El ER/IR estiramientos y ejercicios de
movimiento se realizan a 45°, que produce un estiramiento suave en la cápsula inferior
(durante el movimiento ER). El paciente es animado a mejorar gradualmente la flexión del
hombro, progresando a aproximadamente 140°. También en este tiempo, se permite al
paciente comenzar ejercicios de fortalecimiento isotónico. Además, un peso ligero (1-2
libras) se puede utilizar para llevar a cabo la abducción a 90°, flexión
90°, y fortalecimiento de la musculatura escapular como entrenamiento con remo y en
extensión.

1.
2.
3.
4.
Fase II: la fase de protección moderada, comienza en la semana 6 y progresa a
semana 14. Los objetivos de esta fase son los siguientes:
Restaurar gradualmente y completamente ROM no dolorosa.
Preservar la integridad de la reparación quirúrgica.
Recuperar la fuerza muscular y la resistencia
Permitir algunas actividades funcionales, durante esta fase, todos los movimientos
progresan gradualmente.
Durante esta fase, todos los ejercicios de fortalecimiento avanzan paulatinamente
con el objetivo de mejorar el manguito de los rotadores y la fuerza de la escápula, la
restauración muscular, mantener el equilibrio, y la mejorar la estabilización dinámica de la
compleja articulación glenohumeral.
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Fase III: es la fase de protección mínima, que se extiende desde las semanas 1422. Los objetivos de esta fase son los siguientes:
1. Establecer o mantener el pleno ROM.
2. Mejorar la fuerza y resistencia.
3. Iniciar actividades funcionales gradualmente.
En aproximadamente 14-16 semanas, las actividades como ejercicios de natación a
90° de abducción, pliometría, y tiros de golf están permitidos. Un programa de
lanzamientos intervalado (Apéndice 6) u otros programas deportivos de intervalo
puede ser iniciada en las semanas 16-18 si los criterios se han cumplido por parte del
paciente.
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La fase de fortalecimiento avanzada se extiende desde semanas 22 a 26. Esta
fase se caracteriza por ejercicios de fortalecimiento agresivos, como los ejercicios
pliométricos PNF, fortalecimiento isotónico, y actividades deportivas funcionales.
Los deportes de contacto también puede ser permitido en este periodo,
generalmente el lanzamiento competitivo no es permitido hasta el 7-9 meses
después de la cirugía.
REHABILITACIÓN TRAS LA REPARACIÓN POSTERIOR Y/O DE ESTABILIZACIÓN
El programa de rehabilitación después de la estabilización posterior del hombro y/o
reparación del labrum es más conservador que un procedimiento de estabilización
anterior. El programa de rehabilitación después de la cirugía de estabilización posterior es
mucho más lento, con más restricciones y precauciones. Las diferencias más
significativas son el tipo de aparato utilizado postoperatorio, tiempo de permanencia con el
aparato ortopédico, las restricciones de movimiento del hombro, y la duración del tiempo
de recuperación antes de regresar a los deportes. Después de la cirugía, el paciente se
coloca en un aparato ortopédico inmovilizador de hombro con el brazo bien posicionado
en rotación neutra o ligeramente ER, reduciendo así al mínimo la tensión en la
la cápsula posterior (fig. 12). El inmovilizador de hombro postoperatorio se usa por
6 semanas, y se enseña al paciente a usar el apoyo durante todo el día y dormir con la
abrazadera. La única vez que el aparato ortopédico no se usa es cuando el paciente está
realizando los ejercicios y al momento de ducharse. Los autores permiten ejercicios
PROM temprano, pero restringidos inmediatamente después de la cirugía. PROM se inició
con el hombro en abducción a 45°, y el IR se lleva a cabo en neutro y ER a
aproximadamente 20°-25° (fig. 13). PROM para el hombro la flexión es 90° en el plano
escapular. Isométricos y ejercicios de estabilización rítmica (Fig. 14) para los músculos de
la escápula y manguito rotador también se llevan a cabo.
Durante las primeras 8 semanas de recuperación, el enfoque es aumentar gradualmente
el PROM paciente sin causar excesiva y no deseada laxitud posterior del hombro,
mientras que gradualmente se aumenta la fuerza del paciente y la estabilización dinámica.
Durante esta fase, el paciente es instruido para realizar ejercicios de fortalecimiento del
manguito rotador y el omóplato, para mejorar el control neuromuscular, y ejercicios para
mejorar la estabilización dinámica. Durante las semanas 12-26, los ejercicios de
fortalecimiento y estabilización dinámica son aumentados. Además, los ejercicios de
fortalecimiento isotónicos como el remo sentado son iniciados (semana 10), seguido de
press de pecho sentado (semanas 14-16) y pliometría a dos manos en las semanas 1216. Un retorno gradual a los ejercicios específicos del deporte se inicia cuando el
paciente cumple los criterios específicos, dependiendo del deporte y de la posición que
está a su retorno. Para los deportistas que lanzan por encima de la cabeza, el retorno
gradual a los deportes se iniciaría a los 6-7 meses después de la operación con una
vuelta a la competición en unos 9 meses. Para los deportistas que participan en deportes
de contacto, la vuelta a la competición es de aproximadamente 7-9 meses, pero depende
de la posición en que juegan. Linieros de fútbol por lo general pueden volver a la
competición a los 7-9 meses después de la cirugía.
REHABILITACIÓN SIGUIENTE AL PROCEDIMIENTO ANTERIOR LATARJET
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El procedimiento Latarjet fue desarrollado en Francia por el Dr. Laurent Lafosse
aproximadamente Hace 60 años, y se ha utilizado para tratar el hombro con
inestabilidad crónica Este procedimiento se realiza cuando la reparación del
labrum en el hombro no es posible. Indicaciones para este procedimiento son una
luxación del hombro asociada a una fractura del hueso glenoideo, una gran lesión
de Hill- Sachs, o una atractivo lesión de Hill -Sachs con la continua inestabilidad y
pérdida de función. Además, el paciente puede haber tenido una reconstrucción de
hombro anterior, reparación del labrum o cirugía de estabilización con la continua
inestabilidad del hombro.
Inmediatamente después de la operación, el paciente se presenta a la
rehabilitación con el brazo en una almohada de abducción. El especialista en
rehabilitación debe restaurar gradualmente PROM para las primeras 8 semanas.
Debido a la naturaleza de la cirugía, la terapia postoperatoria temprana debe
proteger el subescapular y el desarrollo de la fusión ósea de la apófisis coracoides.
Por lo tanto, ER RPM a 30° de la abducción se limita a 20°-30° para el primero 2-4
semanas. Restableciendo lentamente ER PROM completo por 8-10 semanas
después de la cirugía se permite una buena curación sin comprometer la
integridad del músculo.
Fortalecimiento de la musculatura del hombro circundante puede iniciarse con
isométricos submáximos y sin dolor. El fortalecimiento en IR debe limitarse a las
primeras 6 semanas para permitir la cicatrización adecuada. Fortalecimiento
isotónico, puede iniciarse a las 6-8 semanas después de la cirugía. Los objetivos
son mejorar la fuerza, la estabilidad dinámica y control neuromuscular antes de
regresar a un programa de entrenamiento específico para el deporte en
aproximadamente 16 semanas después posoperatorio.
REHABILITACIÓN DESPUÉS DE PROCEDIMIENTOS DE ESTABILIZACIÓN - SHIFT
CAPSULAR O PLICATURA
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El manejo quirúrgico de los pacientes con MDI consiste a menudo en reducir el
excesivo
volumen capsular que rodea la articulación glenohumeral en un esfuerzo por
proporcionar una mejor estabilidad estática. En este grupo de pacientes, un signo
del surco positivo revela una abundante traducción del húmero inferior causada
por un intervalo rotador excesivo e inferior de la cápsula. En definitiva, el objetivo
es restaurar la biomecánica y los conjuntos normales de la artrocinemática, que
permitirá al paciente volver a la función normal sin más inicio de episodios de
inestabilidad. La rehabilitación puede aplicar tensiones controladas a través PROM
y AAROM de 90° a 100° de la elevación de las primeras 4-6 semanas. Actividades
de fortalecimiento isométricos suaves también se inician para prevenir la atrofia de
la
musculatura
circundante.
A
las
6
semanas
después de la cirugía, PROM y AAROM se adelanten hasta el movimiento
completo conseguido aproximadamente de 10-12 semanas.
Un programa de fortalecimiento isotónico para los estabilizadores manguito rotador
y el omóplato puede ser iniciado para mejorar la estabilidad dinámica y el control
neuromuscular.
Debe haber un esfuerzo concertado para mejorar la propiocepción y corregir
anomalías posturales.
Elaborado por:
YURITZAN ALEJANDRA DEVIA LEÓN
RESIDENTE DE III AÑO
MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE
FUCS – HUISJ – HUSJ