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DESCOMPRESION SUBACROMIAL ARTROSCOPICA
La descompresión subacromial artroscópica (DSA) se ha convertido en uno de los
procedimientos quirúrgicos del hombro más frecuentes. La técnica artroscópica ha
evolucionado de manera considerable desde la acromioplastia anterior abierta descrita por
Neer. Esta indicación quirúrgica aun es motivo de controversia.
El conocimiento de la anatomía coracoacromial resulta crucial para realizar un buen
diagnóstico, facilitar la intervención y prevenir complicaciones. Bigliani describe tres
perfiles acromiales diferentes:
-
Tipo 1 plano (divergente)
Tipo 2 curvo (congruente)
Tipo 3 en gancho (estenotico)
Encontraron un incremento en la correlación entre el acromion en gancho tipo 3 y la
existencia subyacente de rotura completa del manguito de los rotadores (69,5% para el tipo
3 y 3% para el tipo 1).
La tuberosidad mayor del humero forma el suelo del espacio subacromial. Es importante
valorar su tamaño y silueta, y la presencia de crecimiento osteofitico, esclerosis, erosión y/o
la presencia de quistes. La mejor evaluación radiográfica se realiza en proyección
anteroposterior, con el brazo en rotación externa.
Es importante recordar que la bolsa subacromial es una estructura anterior. Se extiende de
la mitad anterior o un tercio medio del acromion hasta justo la posición medial a la
articulación acromioclavicular, 1 a 2 cms por delante del acromion y de 2 a 3 cms en
sentido lateral. La pared bursal se engrosa con frecuencia y causa problemas en la parte
posterior: en este contexto se designa como pared bursal posterior. Con frecuencia resulta
necesario resecar una porción de una estructura cuando se realiza cirugía subacromial.
El ligamento coracoacromial se inserta en la parte frontal y superficie inferior del acromion
como una gruesa banda y continua alrededor del ángulo anterolateral para insertarse en la
cresta lateral, a una distancia variable. En sentido lateral, la banda posterolateral del
ligamento coracoacromial se inserta en el borde anteroinferior del acromion, mientras que
la fascia deltoidea lo hace en posición más superior. En su parte anterior se inserta en la
superficie inferior del acromion, y cuando se desprende, cede y se distancia fácilmente del
musculo deltoides anterior subyacente y su fascia. Lateralmente, no obstante, la banda
anterolateral del ligamento coracoacromial se funde firmemente con la fascia del musculo
deltoides a lo largo del lateral del acromion.
Edelson y Luchs observaron diferentes grados de osificación del ligamento en su inserción
acromial, más frecuentemente en la banda anterolateral. Gartsman denomino a este
fenómeno protuberancia acromial anterior. En su mayoría, la protuberancia acromial
anterior es realmente una extensión inferior de la calcificación de la banda anterolateral de
la inserción del ligamento coracoacromial.
Anamnesis y exploración física
En cuanto a la anamnesis y exploración física encontramos que la primera resulta de
sustancial interés. En deportistas que practican lanzamientos, el dolor en el momento de
armar el brazo y en la fase de aceleración del lanzamiento de una pelota es, con la máxima
probabilidad, secundario a una inestabilidad subyacente o un pinzamiento posterosuperior.
Un dolor nocturno y en reposo indica con frecuencia rotura del manguito rotador, mientras
que los pacientes con tendinitis del manguito tienen dolor con la actividad progresiva.
También es preciso descartar otras causas de dolor de hombro, como la bursitis
escapulotoracica, síndrome del nervio supraescapular, radiculopatia cervical y dolor
irradiado de la vesícula, hígado, pulmón y corazón.
Las causas del pinzamiento generan una controversia en relación con la necesidad de la
DSA, centrándose en la falta de especificidad del diagnóstico de pinzamiento. Existen
numerosos tipos de pinzamiento, de los cuales solo una pequeña porción necesita DSA. Los
pacientes que refieren dolor al realizar actividades con los brazos situados sobre la cabeza
pueden encuadrarse en alguna de las siguientes categorías:
-
Pinzamiento secundario
Pinzamiento secundario crónico con alteraciones patológicas subacromiales
Pinzamiento extrínseco primario
Pinzamiento interno posterosuperior
Pinzamiento subcoracoideo anterior
Vectores de fuerza
Pinzamiento secundario: El concepto es establecido por Codman, quien propuso que la
lesión fundamental de la enfermedad del manguito de los rotadores era la degradación
tendinosa intrínseca. Los estudios microvasculares de Rathbun y McNab, Moseley y Goldie
apoyaron el concepto. El dolor subsiguiente y la debilidad del supraespinoso afectan a su
función depresora de la cabeza humeral y permiten que sea dominante el vector superior de
fuerzas del deltoides, con lo que se produce un pinzamiento secundario superior del
manguito con el acromion.
Job amplia este concepto para incluir a los pacientes con inestabilidad del ligamento
glenohumeral anterior subyacente, dado que la cabeza humeral se subluxa anteriormente y
el manguito es comprimido secundariamente contra el arco coracoacromial. Además,
Matsen encuentra que la contractura capsular posteroinferior produce una traslación forzada
de la cabeza humeral en dirección anterosuperior con elevación del brazo y subsiguiente
pinzamiento superior. Los pinzamientos secundarios son más frecuentes en los pacientes
más jóvenes que se dedican a la práctica de deportes en los que se realizan movimientos
con los brazos sobre la cabeza.
Pinzamiento secundario crónico con alteraciones patológicas subacromiales: Si la causa
subyacente del pinzamiento secundario no se rectifica con un programa de rehabilitación
apropiado, el manguito y la cabeza humeral se elevan. La disminución de la distancia entre
el acromion y la cabeza humeral provoca inflamación e irritación mecánica anterior del
espacio subacromial, con el desarrollo de un espolón de tracción en la inserción acromial
del ligamento coracoacromial. Incluso si las alteraciones del espacio subacromial son
secundarias, se debe considerar la regularización, lo que incluye una posible DSA.
Pinzamiento extrínseco primario: Neer introdujo el concepto de pinzamiento extrínseco del
acromion anterior, el arco coracoacromial y la articulación acromioclavicular sobre el
manguito de los rotadores y el tendón del bíceps subyacente. El signo de pinzamiento de
Neer se explora con el paciente sentado de frente, lo que estabiliza la escapula mientras se
eleva el brazo en posición levemente lateral a la línea media para pinzar la tuberosidad
contra el acromion.
Hawkins y Kennedy describieron un segundo signo de pinzamiento, en el que el brazo es
flexionado hacia delante 90° y después forzado a rotar internamente, lo que obstruye el
tendón del supraespinoso contra el borde anterior del ligamento coracoacromial y produce
dolor.
Neer
Adduccion
Hawkins-Kennedy
Pinzamiento interno posterosuperior: Walch y Jobe describieron distintos tipos de
pinzamiento secundario encontrados en deportistas que practicaban actividades con el brazo
sobre la cabeza y que aparece cuando el brazo realiza una rotación externa máxima al
mismo tiempo que una abducción y extensión, como al armar el brazo para el lanzamiento
de una bola. En esta posición las fibras de la superficie articular posterosuperior del
supraespinoso se sitúan bajo tensión y cizalla, pero son igualmente comprimidas entre la
cabeza humeral y el borde glenoideo adyacente, para provocar una sinovitis posterosuperior
y roturas parciales de la superficie inferior.
Esta contractura capsular posteroinferior produce traslación posterosuperior de la cabeza
humeral, separación superior del rodete y pinzamiento interno. En casos de larga evolución
de pinzamiento interno y patología del rodete superior, puede encontrarse una inestabilidad
anterior que deba tenerse en cuenta.
Una exploración minuciosa demuestra habitualmente la presencia de mayor dolor e la cara
posterosuperior del manguito de los rotadores con el brazo en abducción, rotación externa y
extensión. En este subgrupo, la rotura del manguito está en la parte articular y se asocia a
menudo a un SLAP (lesión anteroposterior del rodete glenoideo superior).
Pinzamiento subcoracoideo anterior: Gerber describe este pinzamiento anterior entre la
cabeza humeral y la apófisis coracoidea. La punta de la coracoides puede estar agrandada,
fracturada, o alterada de manera yatrogena, como ocurre en la transposición con la técnica
Bristow-Latarjet, en la que el extremo de la coracoides se sitúa lateralmente sobre el borde
glenoideo anterior. Independientemente de la causa, el extremo de la coracoides se sitúa
más lateralmente de lo normal y cuando se coloca el brazo en flexión anterior, existe una
compresión del manguito anterior de los rotadores entre la cabeza humeral y el extremo
coracoideo.
Los pacientes demuestran también una disminución de la aducción horizontal, con dolor
similar al que se encuentra en la enfermedad acromioclavicular, ayudando de manera
importante las infiltraciones selectivas ayudando a confirmar el diagnóstico. Con este tipo
de pinzamiento se asocia la degeneración y la rotura parcial del tendón subescapular y el
tratamiento ha de dirigirse a la coracoides mediante una resección parcial lateral.
Imágenes
En el diagnóstico por imágenes las mejores proyecciones para determinar la magnitud de la
protuberancia acromial anterior son la axilar y la de salida del supraespinoso. La axilar es
excelente también para evaluar la articulación acromioclavicular en procesos de artritis que
pueden pasar inadvertidas en proyecciones AP de rutina. La resonancia magnética es útil
para evaluar la patología asociada de los tejidos blandos y la enfermedad
acromioclavicular.
Tratamiento: indicaciones y contraindicaciones
Todas las variedades de pinzamiento han de ser tratadas con programas terapéuticos
conservadores adecuados, con la intención de evitar la intervención quirúrgica. Entre estos
se encuentra la rehabilitación escapular y de manguito rotador, uso de AINES, infiltración
diferencial subacromial-articulación AC y modificación de la actividad de 3 a 6 meses.
Las causas subyacentes de pinzamiento secundario deben responder a los estiramientos y a
una rehabilitación escapulotoracica agresiva, o bien a la intervención quirúrgica orientada a
la laxitud primaria o la contractura del hombro. Las causas de pinzamiento interno o
pinzamiento anterior subcoracoideo han de abordarse directamente en el nivel capsular o
coracoideo y no responden a la descompresión anterosuperior.
En vista de la ambigüedad, la indicación más habitual de la DSA es la efectuada en
pacientes en los que se detectan pruebas clínicas, radiográficas y artroscópicas de
pinzamiento del supraespinos extrínseco o crónico secundario del lado bursal y del
correspondiente acromion anterior u osteofitos del LCA. Además la rotura completa del
manguito rotador con pinzamiento óseo crónico puede necesitar una atención quirúrgica
más precoz, ya que es posible que los cuidados conservadores a largo plazo produzcan una
mayor rotura progresiva y una retracción de los extremos que comprometerían aún más los
resultados quirúrgicos posteriores.
DSA
Paulos y Franklin mostraron una de las series iniciales más grandes (80 pacientes) e
introdujeron el uso del portal subacromial lateral medio. Sampson describió por primera
vez la técnica del bloque de corte para la acromioplastia, en la que la óptica se sitúa
lateralmente y los instrumentos de corte se hacen avanzar a través del portal posterior,
mediante el uso de la mitad posterior del acromion como guía para efectuar la resección.
Planificación y decisiones preoperatorias
Si el tratamiento no quirúrgico no ha tenido éxito y se ha diagnosticado de forma correcta el
tipo de pinzamiento del lado bursal, debe realizarse una técnica artroscópica adecuada para
un buen resultado. En el abordaje artroscópico se evita resecar todo el hueso del acromion
anterior y también se evita desprender la inserción de la fascia deltoidea o resecar el LCA.
Afortunadamente los resultados a largo plazo de la DSA son superiores a los de la
acromioplastia abierta.
Las preocupaciones citadas más frecuentemente en la descompresión subacromial son la
lesión yatrogena del arco coracoacromial y la desestabilización de la articulación
glenohumeral con subluxación anterior de la cabeza.
Si una rotura masiva del manguito rotador no puede repararse o si el acromion es muy fino,
la intervención más adecuada es la resección con limpieza del osteofito que causa el
pinzamiento, mejor que el aplanamiento del acromion. La acromioplastia en el deportista
joven que utiliza las manos sobre la cabeza, con dolor relacionado con pinzamiento
secundario, sirve únicamente para desestabilizar aún más la inestabilidad existente.
La articulación AC es una localización frecuente de dolor de hombro, aunque a veces no se
tiene en cuenta. La enfermedad degenerativa de la articulación se acompaña con frecuencia
de pinzamiento extrínseco y deterioro del manguito. El dolor de la artritis u osteolisis
articular puede simular un pinzamiento anterior por lo que debe decidirse antes de operar,
sobre la base de los hallazgos físicos, radiográficos, de RM, gammagrafía ósea e
infiltraciones diagnósticas, si la resección de la articulación AC es justificada.
Para determinar el abordaje quirúrgico adecuado y evitar complicaciones se precisa de una
escrupulosa evaluación radiográfica preoperatoria.
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Artroscopia diagnostica glenohumeral
Abordaje lateral: resección anterior limitada
Bloque de corte con dos portales
Las complicaciones más frecuentes asociadas al DSA son:
1. Resección inadecuada, desigual o excesiva
2. Lesión muscular, deltoidea o de manguito rotador
3. Hemorragia excesiva
Preoperatorio
Postoperatorio
Rehabilitación postoperatoria
Se debe proporcionar apoyo pasivo y movilidad al hombro afectado. Al día siguiente de la
intervención pueden iniciarse ejercicios de péndulo. Se inician inmediatamente ejercicios
de estabilización escapular de cadena cerrada. Los de cadena abierta se inician cuando lo
permite el estado del manguito rotador y la calidad de la reparación obtenida. El trabajo
ligero normal se puede iniciar de manera precoz (1 a 2 semanas) y el trabajo pesado entre 6
y 12 semanas luego de la cirugía. Entre los 4 a 6 meses si se ha reparado el manguito
rotador con trabajo pesado. El trabajo deportivo debe analizarse individualmente ya que los
resultados son muy variables.
INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL DE LA ARTICULACION
GLENOHUMERAL
Por lo general la inestabilidad multidireccional (IMD) es un trastorno no traumático en el
que la articulación muestra una laxitud sintomática en más de una dirección. Neer y Foster
presentaron un grupo de pacientes que presentaba dolor y laxitud en las direcciones
anterior, posterior e inferior. En la mayoría de ellos eliminaron los síntomas con éxito
utilizando una técnica abierta de plicatura capsular inferior basada en el humero.
Se han publicado varios informes que muestran excelentes resultados con el tratamiento
artroscópico del paciente con IMD. En su informe inicial Duncan y Savoie observaron que
los pacientes presentaban mejoría entre los 1 a 3 años de seguimiento.
Wichman y Snyder publicaron los resultados de la plicatura capsular artroscópica de la
IMD en 24 pacientes con un promedio de edad de 26 años y un seguimiento mínimo de 2
años. Cinco pacientes (21%) presentaron una valoración insatisfactoria según el sistema de
Neer. Treacy y Savoie presentaron también 24 pacientes con IMD sometidos a plicatura
artroscópica. En un seguimiento medio de 5 años, tres pacientes presentaron subluxación
aunque ninguno presento luxación recurrente. Según el sistema de Neer 88% presentaron
resultados satisfactorios.
Gartsman publico sobre 47 pacientes que fueron sometidos a plicatura capsular artroscópica
por IMD. De estos pacientes el 94% presenta resultados buenos o excelentes en un
seguimiento medio de 35 meses y el 85% de los deportistas volvió a su nivel deseado de
participación. Lyons publica también resultados favorables con una técnica artroscópica
asistida por láser donde el intervalo de los rotadores se plegaba con suturas múltiples. De
27 hombros, 26 se mantuvieron estables 2 años después y el 86% de deportistas volvió al
mismo nivel de competencia.
McIntyre comunica resultados de plicatura artroscópica en IMD al utilizar una técnica de
sutura múltiple en la capsula anterior y posterior con 32 meses de seguimiento. La
inestabilidad recurrente apareció en 1 paciente (5%) y 13 deportistas (93%) vuelve a su
nivel óptimo. Tauro y Carter comunican también resultados preliminares de una plicatura
artroscópica modificada para la inestabilidad anterior y anteroinferior en 4 pacientes con
seguimiento mínimo de 6 meses. Ningún paciente desarrolla inestabilidad recidivante en el
periodo de seguimiento.
Anatomía y anatomía patológica
La alteración patomecanica es un aumento en la traslación glenohumeral que produce los
síntomas. Los estabilizadores estáticos son los ligamentos glenohumerales, la arquitectura
ósea, el rodete (labrum) y la presión intraarticular negativa. Los estabilizadores dinámicos
comprenden el manguito rotador, estabilizadores escapulares, deltoides y posiblemente el
bíceps braquial.
En los pacientes con IMD se registra un aumento de la laxitud de la capsula articular.
Algunos pacientes adquieren esa laxitud con la actividad y otras presentan tejidos laxos de
forma congénita. El hallazgo quirúrgico más común es una capsula inferior laxa. En la
bolsa anterior, posterior o ambas están presente unas bandas mal definidas del ligamento
glenohumeral inferior (LGHI). El intervalo de los rotadores contiene el ligamento
coracohumeral, el ligamento glenohumeral superior y la capsula articular. Es importante
recordar que las subluxaciones crónicas pueden producir una tensión importante en el
rodete, la capsula y los tendones del manguito rotador, que llevan la aparición de desgarros,
perforaciones y roturas parciales.
Anamnesis y exploración física
Es de la máxima importancia una anamnesis detallada para evaluar a todos los pacientes
con problemas de hombro, pero ello resulta crucial para los pacientes con IMD. El motivo
de consulta más común es el dolor con actividades de la vida diaria en el rango medio de la
función. Los deportistas también suelen acudir a consulta por dolor que aparece en el
desarrollo de la práctica deportiva. Deben registrarse el nivel, momento y cronicidad del
dolor.
Las preguntas han de determinar si existen chasquidos, subluxaciones o luxaciones. Se ha
de tener siempre en cuenta si ha habido uno o múltiples episodios traumáticos, o los
síntomas se han desarrollado de forma insidiosa. Algunos pacientes también presentan
antecedentes de episodios neurológicos transitorios.
Es importante examinar la postura del paciente en las posiciones de pie y sentado. Los
pacientes con IMD sintomática se presentan casi siempre con un hombro saliente o en
ocasiones con el hombro apoyado en un cabestrillo. Observe la posición de la escapula en
reposo y al realizar movimientos activos. Loa pacientes con IMD presentan un retroceso o
protrusión aumentada de la escapula en cualquier movimiento. Se debe prestar atención a
cualquier disquinesia observable.
Es importante examinar el tono muscular o cualquier atrofia de la cintura escapular. Valore
la amplitud del movimiento de hombro con el paciente sentado, sin la fuerza de gravedad,
evaluando al mismo tiempo el equilibrio escapular. Se debe probar la flexión, abducción,
rotación interna y externa tanto con el brazo en reposo como en 90° de abducción.
La palpación de edema y engrosamiento de los tendones provoca dolor. Se debe observar
cualquier dolor respecto a la fuerza. Se pueden emplear la prueba de Whipple que se realiza
con 90° de flexión y ligera aducción, la prueba de aislamiento del supraespinoso donde se
debe resistir la presión descendente con el pulgar hacia abajo para la tensión del
supraespinoso, y el pulgar hacia arriba para aislarlo, desde los 90° de abducción en el plano
escapular. También se puede realizar la prueba de presión sobre el abdomen donde se
estima la fuerza muscular del paciente. Es importante evaluar la columna cervical y el
estado vascular del brazo con el test de Adson.
Imágenes
Lo que se usa más comúnmente es la radiografía simple y la resonancia magnética siendo
más útil esta última con contraste intraarticular. Un hallazgo típico en la RM es el aumento
del volumen capsular, pudiéndose observar un pliegue axilar grande. El aspecto es el de una
burbuja invertida en la proyección frontal que se extiende hacia abajo por debajo de la
cavidad glenoidea.
Si existe laxitud importante del intervalo de los rotadores es posible apreciar toda la porción
intraarticular de la silueta del tendón del bíceps. Las secciones axiales mostraran una
laxitud capsular en los lados anterior y posterior de la articulación, por lo general en las
secciones inferiores de la cavidad glenoidea.
Tratamiento no quirúrgico
Es el abordaje inicial de elección para el IMD. Este planteamiento no debe durar menos de
6 meses y ha de enfatizar en todo momento el mantenimiento de un control escapular
adecuado. Un programa adecuado de tratamiento se centra en primer lugar, en los
estabilizadores escapulares con el uso de ortesis, cintas adhesivas y ejercicios isométricos.
El inicio del fortalecimiento del manguito rotador sin la estabilidad escapular adecuada
puede producir mayor irritación y dolor. Es importante corregir los patrones de activación
muscular anómalos al igual que los mecanismos propioceptivos para restablecer la
capacidad funcional.
Tratamiento quirúrgico
En algunos casos no es bueno aplicar de forma inmediata una solución quirúrgica a
pacientes con trastornos psíquicos debido a las luxaciones autoprovocadas. También es de
tener en cuenta los que presentan trastornos del tejido conjuntivo como el síndrome de
Ehlers-Danlos para la plicatura capsular, debido a la falla en la formación de procolagenos
tipo I y III lo que dificulta la cicatrización en cualquier intervención quirúrgica.
La artroscopia ofrece varias ventajas sobre la cirugía abierta para el manejo de la IMD.
Desde el punto de vista diagnóstico es posible obtener una vista general de la articulación
detectando la presencia de roturas labrales, desgarros capsulares y laxitud capsular y del
intervalo de los rotadores.
Vistas artroscópicas capsula y manguito rotador
La capsula laxa se maneja mejor con suturas realizando una plicatura, pudiendo usarse
suturas reabsorbibles o no reabsorbibles. El paso inicial requiere una erosión de la capsula
para iniciar la respuesta de cicatrización. A menudo la capsula posterior es insuficiente para
mantener la plicatura. En estos casos se puede utilizar una técnica de plicatura que abarque
el tendón del infraespinoso. Algunos pacientes pueden presentar desgarros labrales o
capsulares asociados siendo importante tanto tratar la capsula laxa como el rodete roto.
Postoperatorio
Dependiendo de la técnica puede colocarse al paciente una ortesis en abducción o una de
las denominadas “del pistolero” durante 6 semanas. El objetivo en esta etapa es mantener la
postura adecuada del complejo del hombro.
En aquellos en donde hay una rápida cicatrización, los ejercicios de movilización pasiva y
de estabilización escapular pueden iniciarse entre las 4 a 6 semanas postoperatorias. Los
ejercicios activos comienzan entre la semana 6 a 8 manteniendo la correcta postura.
Una vez ha cicatrizado la reconstrucción capsular, siempre en función de la exploración
clínica final y del alivio progresivo del dolor, y una vez que se ha logrado una correcta
posición escapular, se debe continuar con fortalecimiento del manguito rotador y ejercicios
de control sensoriomotriz. En los 4 a 8 meses postoperatorios se inicia una rehabilitación
según lo descrito por Kibler integrando actividades deportivas. La práctica deportiva suele
reiniciarse entre los 6 y 12 meses dependiendo de la evolución del paciente.
Complicaciones a considerar
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El nervio circunflejo puede lesionarse en la bolsa axilar
Los mismos riesgos se aplican a la cirugía artroscópica como a la abierta
La complicación más grave es la condrolisis que se asocia al uso de dispositivos
térmicos
ROTURAS AMPLIAS Y MASIVAS DEL MANGUITO ROTADOR
Durante los últimos 10 a 15 años se ha producido una evolución espectacular en el
tratamiento artroscópico de las roturas masivas del manguito rotador. En el pasado muchas
roturas masivas (más de 5 cms según lo definido por DeOrio y Cofield) se consideraban
irreparables, siendo en la actualidad posible reparar casi todas las roturas incluidas las
masivas mediante artroscopia.
Las roturas masivas del manguito rotador constituyen en torno al 20% de las roturas del
manguito y un porcentaje considerablemente mayor (80%) de las roturas recidivantes del
manguito. Aunque la regularización de las roturas masivas ha supuesto un relativo éxito en
términos de alivio del dolor, a menudo el movimiento sobre la cabeza no se obtenía, sobre
todo en pacientes que no obtenían un balance de fuerzas equilibrado.
Los avances en cirugía artroscópica han mejorado el conocimiento de los patrones de rotura
y han ofrecido oportunidades en cuanto a técnicas de reparación del manguito rotador. La
comprensión de los patrones de rotura resulta especialmente importante. Sin un
conocimiento global de los patrones de rotura, las técnicas clásicas de reparación se han
centrado solo en cerrar el espacio. Por lo general este objetivo se conseguía por medio de
un abordaje abierto o con una mini incisión y la posterior liberación amplia de los músculos
del manguito para lograr una movilización suficiente que permitiera una reparación del
hueso. La amplia movilización que se necesita puede producir una tensión exagerada del
manguito y su posterior fracaso. Esto puede producir un daño del nervio supraescapular, lo
que deja un manguito reparado por completo pero sin función.
Salvo que los tendones del manguito puedan tensarse adecuadamente para alcanzar una
posición optima a lo largo de la curva longitud-tensión del musculo, es improbable una
mejora definitiva de la función.
Aunque no existen roturas del manguito que no puedan repararse, la mayoría de los
pacientes con roturas masivas pueden obtener un buen cierre del manguito y buen resultado
clínico. Mediante un conocimiento adecuado de los patrones de rotura y una movilización y
técnicas de reparación adecuadas, la mayoría de las roturas masivas de manguito pueden ser
reparadas. Así se obtiene la mejoría del dolor y una recuperación importante de la función
que por lo general, comprende el movimiento por encima de la cabeza.
Principios y anatomía
Es importante comprender los tres principios esenciales; El par de fuerzas, el complejo
cuerda-media luna de los rotadores y los patrones de rotura del manguito rotador.
Par de fuerzas: Una función del manguito rotador es equilibrar el par de fuerzas de la
articulación glenohumeral. Se le llama par de fuerzas a un conjunto de dos fuerzas que
interactúan simultáneamente sobre un objeto y lo hace rotar. Para que un objeto dado se
encuentre en equilibrio, las fuerzas deben generar un momento de giro sobre un centro de
rotación que tiene la misma magnitud y sentidos opuestos.
En el hombro el par de fuerzas del plano frontal es descrito por Inman, donde este es el
resultante del equilibrio de momentos generados por el deltoides frente a los inducidos por
las porciones intactas del manguito inferior. Durante la abducción, el par de fuerzas está
equilibrado únicamente si la línea de acción de la fuerza del manguito se sitúa por debajo
del centro de rotación de la cabeza del humero, de tal forma que puede oponerse al
movimiento generado por el deltoides.
Un par de fuerzas igualmente importante es el del plano transverso. Está compuesto por el
subescapular delante, compensado por el manguito rotador posterior. En muchos casos el
manguito rotador posterior es tan débil que no puede equilibrar el momento anterior
generado por el tendón del subescapular. Además una rotura grande del manguito posterior
puede producir una diferencia tal que el manguito rotador inferior también resulta
insuficiente para mantener el equilibrio en el plano frontal. Como consecuencia puede
producirse una traslación anterior y superior de la cabeza humeral con una incapacidad de
mantener la estabilidad. Es por eso que el objetivo de la cirugía no solo es cerrar el espacio
de rotura, sino equilibra a la vez el par de fuerzas en ambos planos de movimiento.
Complejo cuerda-media luna de los rotadores. Analogía del puente colgante: La superficie
articular de la glenohumeral en el manguito de los rotadores muestra un engrosamiento
arqueado de la capsula a modo de cuerda, alrededor de un tejido más delgado con forma de
media luna que se inserta en la tuberosidad mayor del humero. Esta estructura que
constituye un engrosamiento del ligamento coracohumeral, se ubica de forma constante al
borde de la zona avascular del manguito. Potencialmente esta cuerda cumple un papel
protector al blindar frente a tensiones el fino tejido avascular semilunar, de manera similar
a un puente colgante que soporta una carga.
Este modelo predeciría, como han mostrado estudios posteriores que a pesar de una rotura
en la zona avascular del tendón del supraespinoso, el musculo aún puede ejercer un efecto
compresivo en la articulación por medio de su carga distribuida a lo largo del tramo de la
configuración del “puente colgante”. El estudio de Halder apoya el concepto que en roturas
pequeñas y medianas, los músculos del manguito transmiten fuerzas eficaces a lo largo de
la cuerda del manguito, compensa al supraespinoso roto. Es por eso que los resultados de la
cirugía aun sin cerrar completamente la rotura, son muy buenos logrando una cinemática
funcional.
Patrones de rotura: El primer paso para el abordaje es reconocer el patrón de rotura del
manguito rotador. A diferencia de la cirugía abierta que se limita a un abordaje
anterolateral, la artroscopia no se limita por restricciones espaciales. Esta nueva perspectiva
conduce al reconocimiento de cuatro tipos básicos de roturas.
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En forma de L y L invertida
Semilunares
En forma de U
Masivas, contraídas e inmóviles
Las roturas semilunares son las más sencillas, muestran una excelente movilidad en una
dirección medio-lateral y pueden repararse con mínima tensión sobre el lecho óseo
anatómico.
Las roturas en U se extienden mucho más medialmente que las semilunares, con el vértice
de rotura hacia medial en dirección del reborde glenoideo.
Las roturas en L y L invertidas son similares a las anteriores.
Estos tres primeros patrones representan el 90% aproximadamente de las roturas
posterosuperiores del manguito y pueden repararse. La reparación según el patrón conduce
a excelentes resultados funcionales. En el cuarto patrón deben de usarse técnicas diferentes
debido a las características de la lesión.
Anamnesis y exploración física
La cronicidad de la rotura representa un elemento importante de la anamnesis y a menudo
es difícil de determinar. Aunque con frecuencia el suceso desencadenante es un trauma
como una caída con el brazo extendido, muchos pacientes refieren un largo periodo de
sintomatología. Estos pacientes pueden haber sufrido una rotura del manguito aun con
funcionalidad permitida por el par de fuerzas en la articulación glenohumeral.
La exploración del subescapular es clave en el hombro y a menudo no se realiza. La prueba
del abrazo de oso es la más sensible para un subescapular roto, sobre todo cuando la rotura
es parcial y de la porción superior del subescapular. En esta prueba el paciente coloca su
mano del lado afectado del hombro opuesto con los dedos extendidos y el codo elevado en
una posición hacia adelante. El examinador trata de separar la mano del paciente del
hombro perpendicular al plano del antebrazo mientras el paciente se resiste. Si el
examinador logra separar la mano se considera positiva la prueba para al menos una rotura
parcial del subescapular. Otras pruebas que se pueden realizar son las de la presión en el
vientre y de Napoleón.
Diagnóstico por imágenes
Las radiografías simples son importantes en la valoración funcional. Es preciso determinar
el estado de la articulación glenohumeral porque los pacientes que sufren una enfermedad
articular degenerativa glenohumeral de moderada o grave tendrán menos probabilidades de
beneficiarse en la reparación del manguito rotador. Además de la artrosis se debe buscar
pruebas de una migración superior del hombro.
Se puede observar una RM lo que puede transmitir una buena idea de la gravedad de la
rotura del manguito y revelar lesiones asociadas. Es útil porque se puede determinar la
existencia y tamaño de la infiltración grasa.
Indicaciones y contraindicaciones
Se deben pensar en diversos factores para la toma de decisiones en la cirugía. En primer
lugar los factores asociados al paciente como su estado de salud general y enfermedades
asociadas. También se toma en cuenta el nivel de función y la función deseada. Pero para la
mayoría la decisión la marca el alivio del dolor y la mejoría funcional.
Tradicionalmente, la infiltración grasa de más del 50% en las imágenes preoperatorias de
RM es un indicador de mal pronóstico en la reparación artroscópica del manguito rotador.
La infiltración grasa en el vientre muscular del infraespinoso es decisiva en el resultado. El
musculo imparte elasticidad al manguito rotador y sin un tejido muscular sano, sería difícil
reparar el tendón en el tubérculo mayor.
Burkhart evaluó los resultados de reparaciones masivas del manguito rotador y los
correlaciono con los hallazgos preoperatorios en RM. Los resultados sugieren que los
pacientes que presentan más del 75% muestran una mejoría reservada ya que el 40%
presento una mejoría clínica significativa. En contraste con el 50% presentado por
Goutallier puede considerarse que con menos del 75% de infiltración grasa en las RM son
candidatos potenciales a cirugía.
Algunos autores sugieren que la migración proximal es indicativa de mal pronóstico en la
cirugía de manguito rotador. Burkhart muestra resultados contrarios, donde pacientes con
migración proximal de la cabeza humeral asociada a roturas anterosuperiores del manguito
(subescapular más supraespinoso + infraespinoso), el 80% logra un control duradero de la
migración proximal de la cabeza humeral y un retorno del movimiento sobre la cabeza.
Tratamiento no quirúrgico
Este consiste en el cambio de estilo de vida, ejercicio e infiltraciones de corticoesteroides.
Esta alternativa se prefiere en pacientes mayores con roturas masivas y baja demanda
funcional que no califican por su estado a la cirugía. La decisión quirúrgica en este caso se
considera si el dolor es invalidante, se lesiona el brazo dominante o la edad fisiológica
califica para la cirugía.
Tratamiento quirúrgico
Se puede realizar reparación para las roturas en forma de U y forma de L respectivamente.
En cuanto a las técnicas específicas se encuentran:
-
Excavación del manguito rotador
Convergencia de márgenes
Transposiciones del intervalo
Reconstrucción de la huella
Movilización y reparación del subescapular
Equilibrio del par de fuerzas
Imágenes técnicas quirúrgicas
Protocolo de rehabilitación postoperatoria
Después de la reparación del manguito rotador, con o sin intervención en el subscapular, se
coloca un cabestrillo durante 6 semanas solo permitiéndose el movimiento del codo. No se
debe durante estas 6 semanas elevar el hombro sobre la cabeza pero puede realizar
movimientos de sus actividades básicas solo en línea recta. Las siguientes 6 semanas se
enfocan en recuperar la rotación externa y la elevación del brazo sobre la cabeza. Cuando
hay reparación del subescapular se debe limitar la rotación externa a 45°. No se deben
realizar movimientos activos durante este periodo. En estos pacientes el retorno a las
actividades sin restricción se retrasa 12 meses post cirugía.
DESCOMPRESION NERVIO ULNAR
El síndrome del túnel cubital es la segunda neuropatía compresiva más común del miembro
superior, excedido en el predominio sólo por el síndrome de túnel carpiano. Esto a menudo
responde al tratamiento conservador, pero para los que no, hay varias opciones quirúrgicas.
Esto a menudo responde al tratamiento. Para los casos que persisten a pesar de bloquear la
flexión entablillando, medicación antiinflamatoria no esteroidal y la anulación de presión
sobre el nervio, una variedad de opciones quirúrgicas está disponible. Aunque la lista de
opciones quirúrgicas incluye descompresión in situ y epicondilectomia, los procedimientos
con más frecuencia usados aquellos que transponen el nervio anteriormente y lo estabilizan.
Hay sitios alrededor del codo donde el nervio ulnar puede ser comprimido. El sitio más
potencial de compresión es la arcada de Struthers, que esta aproximadamente a 8 cm del
epicondilo medial. La arcada de Struthers es una banda musculo-fascial compuesta de
fascia profunda del brazo, las fibras superficiales la cabeza medial del tríceps, y el
ligamento braquial interno. Recientemente, Von Schroeder y Scheker describieron la arcada
más como un canal con una longitud media de 6 cm, localizada a unos 9.6 cm del
epicondilo medial. El nervio ulnar también puede ser comprimido en su paso sobre el
estrecho septum medial intermuscular. El septum no es por lo general problemático antes
de la transposición a no ser que el nervio se subluxe anteriormente a través de ello. Una
hipertrofia de la cabeza medial del tríceps puede comprimir el nervio o romperse sobre el
epicondilo medial y causar una neuritis de fricción. Deformidad en valgo del humero
distal, como resultado de antiguas lesiones epifisiales del condilo lateral o una mala unión
supracondilar, pueden hacer que el nervio sea más susceptible a fuerzas compresivas.
Después de pasar por la parte posterior del epicondilo medial, el nervio ulnar entra en el
túnel cubital. El túnel cubital es un anillo fibro-óseo formado por epicondilo medial y el
cúbito proximal. El techo del túnel cubital es formado por el antebrazo profundo invirtiendo
la fascia del músculo flexor ulnar del carpo (FCU) y el retinaculo del túnel cubital, que
también llaman el arqueado o el ligamento de Osborne. El retinaculo del túnel cubital es de
4 mm de ancho y se extiende del epicondilo medial a la punta del olecranon. Las fuerzas
dinámicas de tracción y compresión que ocurre con la flexión de codo pueden afectar el
nervio dentro del túnel cubital. Como el codo se dobla, el origen aponeurótico del FCU se
estira 5 mm por cada 45 grados de flexión, lo que disminuye el volumen del túnel cubital y
potencialmente puede comprimir el nervio ulnar. Además de estas fuerzas dinámicas, el
nervio físicamente puede ser comprimido dentro del túnel cubital por lesiones que ocupan
espacio, incluyendo músculos anómalos como el anconeo epitroclear, ganglios, sinovitis y
artritis que puede cambiar el piso del túnel.
El nervio ulnar pasa entre la ulna y la cabeza humeral del FCU y sale del túnel cubital para
luego ser localizado entre el FCU y el vientre muscular de los flexores digitales profundos.
Cinco centímetros distal del epicondilo medial, el nervio penetra la aponeurosis del
músculo flexor-pronador profundo para entrar entre los músculos flexores digitales
superficiales y profundos. El nervio puede ser comprimido por las 2 cabezas del FCU o por
la aponeurosis del músculo flexor-pronador profundo.
La descompresión in situ es la menos complicada de las alternativas vigentes para someter
a descompresión el nervio ulnar. La técnica implica la liberación del nervio ulnar de todos
los sitios ya mencionados de compresión del nervio. Los defensores del procedimiento
indican la complejidad, complicaciones, y la potencial devascularización del nervio ulnar
que puede ocurrir con la transposición. Entre los potenciales problemas con la
descompresión es que esta no previene la fijación del nervio ulnar al periostio o al
ligamento colateral medial. Hay también un riesgo de subluxación anterior del nervio. Si el
nervio ulnar es dejado, permanece susceptible a los efectos de tracción y compresión con la
flexión de codo progresiva. La descompresión in situ es contraindicada en casos
postraumáticos que causan cicatrización perineural, en casos que una lesión ocupe espacio
en el surco epitroclear y cuando hay subluxación o dislocación del nervio.
En 1950, King describió la epicondilectomia medial como una modificación de
descompresión in situ. Este procedimiento implica más disección sobre el periostio y el
origen del músculo flexor - pronador que quita in situ la descompresión y teóricamente
puede causar la cicatrización y la fijación del nervio. O'Driscoll muestra que aquella nueva
sección de más del 20 % del epicondilo medial causa la invasión de la cinta anterior del
ligamento colateral medial, la restricción principal a la tensión en valgo del codo. La nueva
sección excesiva de epicondilo medial, por lo tanto, puede desestabilizar la articulación.
Entre las ventajas de transponer el nervio ulnar anteriormente es que esto permite al nervio
ser colocado en tejido menos lleno de cicatrices. Además, moviendo el nervio en el
compartimento anterior funcionalmente lo alarga en 3 a 4 cm, lo que causa menos tensión
sobre el nervio con la flexión de codo. Por lo tanto, la transposición anterior del nervio
ulnar es indicada en pacientes con pruebas de flexión de codo positivas. La transposición
anterior del nervio puede ser útil para eliminar la tensión sobre el nervio ulnar en los casos
de reparación.
La transposición submuscular coloca el nervio profundamente en la masa flexorapronadora. La transposición intramuscular coloca el nervio por un canal superficial creado
dentro de la masa de músculo flexora-pronadora. La transposición subcutánea estabiliza el
nervio anteriormente por la creación de un cabestrillo fasciodermal. La decisión sobre si
hay que transponer el nervio subcutáneamente, intramuscularmente o submuscularmente
está basada en gran parte en la preferencia del cirujano y preocupaciones teóricas.
Revisiones de Dellon de estas técnicas mostró que los criterios de resultados son variables y
que sistemas de clasificación no han sido constantes. Informes recientes en la literatura
describen un número de nuevas técnicas para la transposición anterior. En 1942, Learmonth
describió la transacción submuscular - la posición del nervio ulnar. La técnica implica la
separación del origen flexor-pronador del húmero, la colocación del nervio ulnar bajo la
masa de músculo, y reinserción del origen al epicondilo medial. El nervio es sometido a
descompresión, movilizado anteriormente en una cama sin cicatrices, y protejidamente por
la masa de músculo que lo cubre. 2 a 3 semanas de inmovilización sin más que 45 grados
de flexión para permitir la curación del músculo. El tiempo para volver a la actividad es
más largo con la transposición submuscular que para la transposición subcutánea por la
necesidad de la curación del músculo, la restauración de movimiento de codo y la fuerza.
Algunos autores también han expresado la preocupación para el suministro de sangre del
nervio ulnar con transposiciones submusculares.
La transposición intramuscular del nervio ulnar en una posición anterior primero fue
descrita por Adson en 1918. La técnica implica la colocación del nervio movilizado 5 mm
dentro de la masa de músculos flexores-pronadores. La fascia superficial entonces está
cerrada sobre el nervio. Los defensores del procedimiento creen que es preferible a la
transposición subcutánea porque el nervio es más directo en la posición transpuesta y es
protegido por la musculatura circundante y la fascia. La ventaja teórica de transposición
intramuscular consiste en que esto requiere una disección menos extensa que la
transposición submuscular. Una desventaja potencial de la transposición intramuscular es
que la compresión persistente puede ocurrir si la fascia está cerrada demasiado fuerte o si se
desarrolla la hinchazón de músculo. Además, la cicatrización post operatoria puede causar
más compresión o la fibrosis del nervio. Curtis describió la transposición subcutánea del
nervio ulnar en 1858. Varias técnicas para estabilizar el nervio anteriormente han sido
descritas. Los críticos argumentan que la desventaja de la transposición subcutánea es que
el nervio permanece vulnerable al trauma repetido, en particular en individuos delgados.
Examen físico y anamnesis
El diagnóstico de túnel cubital es clínico. Síntomas sensoriales comienzan como el
entumecimiento intermitente y comezón en los dedos pequeños, que pueden hacerse
continuos. El entumecimiento puede progresar a la anestesia de los dedos. La pérdida
sensorial puede incluir el dorso de la mano, y los pacientes pueden tener disestesias en la
cara ulnar de la mano y dedos. La anamnesis debería incluir cuando, durante el día, los
síntomas ocurren y actividades provocativas causan o exacerban los síntomas. Síntomas
motores pueden incluir debilidad, la pérdida de agarre y pellizcar con fuerza, la torpeza, la
pérdida de destreza, y la tomada. Algunos pacientes notan una pérdida de bulto hipotenar
en la mano complicada.
El examen físico debería comenzar en la cervical para los signos de radiculopatia cervical o
artrosis. La percusión sobre el plexo braquial podría obtener un signo de Tinel sugestivo de
un plexopatia. La maniobra de Adson, la maniobra de Wright, y la prueba de Roos deberían
ser realizadas para descartar el síndrome torácico externo.
El codo debería ser inspeccionado para la deformidad angulatoria. El ángulo de carga y la
gama de movimiento del codo deberían ser medidos y comparados con el lado contralateral.
La palpación, sobre todo a lo largo del curso del nervio, puede identificar la inflamación,
masas, sitios de tensión, y la subluxación del nervio ulnar con la flexión de codo. La
percusión del nervio ulnar puede obtener un signo de Tinel, siendo positivo en hasta el 24
% de pacientes normales. La mejor prueba diagnóstica para el síndrome de túnel cubital es
la prueba de flexión de codo. El codo es doblado al máximo con el antebrazo en supinación
y la muñeca en la extensión. Los síntomas de parestesias en la distribución de nervio ulnar
dentro de 1 minuto son considerados una prueba positiva, aunque algunos autores
consideren la prueba positiva si los síntomas ocurren dentro de 3 minutos. Rayan relata una
prueba de flexión de codo positiva en hasta el 24 % de una población normal. La percusión
del nervio ulnar sobre el canal Guyon también debería ser realizada.
El examen sensorial puede demostrar hiperestesia en el nervio ulnar comparado con el
nervio mediano. La sensibilidad disminuida sobre el aspecto ulnodorsal de la mano puede
ayudar a localizar la patología próxima al canal Guyon. Cambios iniciales del nervio es
resultado de la compresión que afecta el umbral de densidad de inervación. Por lo tanto, el
toque ligero con monofilamentos Semmes-Weinstein es afectado más pronto que la
descremación de 2 puntos. La discriminación de dos puntos sobre el lado complicado
debería ser comparada con el lado sano.
Síntomas sensoriales generalmente preceden la debilidad motora. La mano debería ser
inspeccionada para la atrofia de los músculos intrínsecos, que es lo más fácilmente
discernible sobre los músculos interóseos dorsales. La presencia de garra o la inhabilidad de
aducción del dedo pequeño (signo de Wartenberg) sugieren la compresión avanzada. Los
músculos intrínsecos de la mano deberían ser evaluados para la función y la fuerza. La
debilidad motora del tercio palmar interóseo es uno de los signos más tempranos de la
debilidad muscular. La flexión interfalangica conjunta y la hiperextensión
metacarpofalangica conjunta, con el pellizco (Signo de Froment) pueden estar presentes en
la compresión avanzada del nervio con la debilidad del aductor pollicis y el músculo flexor
pollicis brevis. La debilidad del FCU y la musculatura flexora digital profunda del y del
dedo pequeño no es por lo general presente con el síndrome de túnel cubital.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador de síndrome de túnel cubital comienza con el descanso y la
anulación de presión externa sobre el codo, en particular cuando es doblado más allá de 90
grados. La educación del paciente y la modificación de actividades, incluyendo evitar
descansar sobre el codo y las actividades que requieren la flexión de codo prolongada o
repetida, son los pilares del tratamiento. La gente a menudo duerme con sus codos
doblados, y esto comúnmente exacerba sus síntomas. Esto es tratado por una variedad de
técnicas para evitar la flexión de codo durante el sueño, incluyendo una toalla o la
almohada alrededor del codo, una almohadilla de codo invertida, o una tablilla de extensión
rígida termoplástica llevada durante el sueño. Medicaciones antiinflamatorias no
esteroidales de vez en cuando pueden ser provechosas. La inyección de esteroide
directamente en el túnel cubital debería ser evitada.
En 1950, McGowan introdujo un sistema de clasificación para el síndrome del túnel
cubital. El grado de lesiones mínimas, son aquellas con parestesias y entumecimiento, pero
sin debilidad. Lesiones intermedias consisten en el entumecimiento con la debilidad
intrínseca. Lesiones severas, grado III, tienen la parálisis ulnar intrínseca con hiperestesia o
anestesia en la distribución de nervio ulnar. Pacientes con el grado II o III improbablemente
se mejoran con el tratamiento conservador y son candidatos a descompresión quirúrgica. La
mayor parte de pacientes con el síndrome de túnel cubital deberían ser tratados al principio.
Si ellos fallan en responder al tratamiento conservador y permanecen continuamente
sintomáticos, ellos deberían ser candidatos para la descompresión de nervio ulnar.
Contraindicaciones
Contraindicaciones relativas a la transposición anterior subcutánea del nervio ulnar que usa
un cabestrillo fasciodermal incluyen a individuos muy delgados con escaso tejido
subcutáneo, atletas que participan en deportes de contacto, y los casos de revisión cubital
donde la cirugía de túnel había sido una transposición subcutánea.
Plan preoperatorio
Radiografías estándar anteroposterior, lateral y oblicua pueden ser útiles, en particular con
una historia de trauma, artritis, el ángulo de carga anormal, o la gama limitada de
movimiento por el examen físico. El estudio electrodiagnostico debería ser obtenido antes
de la cirugía, en particular si la localización de patología bien no es definida, o si el
diagnóstico de síndrome de túnel cubital no es neto. El encuentro de electrodiagnostico
clásico va más despacio en conducción en el segmento de nervio ulnar que cruza el codo.
El límite inferior de velocidad de conducción normal motor del segmento de codo es 49 m/s
con el codo doblado 135 grados, y el segmento de codo normalmente tiene una velocidad
de conducción de dentro de 11 m/s del segmento de antebrazo. Estudios de
electrodiagnostico falsos negativos no son raros. La intervención quirúrgica a menudo
proporcionará el alivio de las disestesias en pacientes con estudios negativos.
Técnica quirúrgica
Resultados post operatorios
Black recientemente publica los resultados de una revisión retrospectiva de 47 pacientes
que sufrieron un total de 51 estabilizaciones de transposición anterior subcutáneo a partir de
1973 hasta 1995 con un mínimo de seguimiento de 2 años que compara los resultados de
gama inmediata de movimiento con la inmovilización postoperatoria. La técnica quirúrgica,
al principio descrito por Eaton fue usada en todos los pacientes.
Los resultados relatados incluyen menor tiempo para volver a trabajar con un protocolo
postoperatorio de gama inmediata de movimiento comparado con 2 a 3 semanas de
inmovilización postoperatoria. 38 de los 46 pacientes con parestesias preoperatorias tenían
la resolución completa de parestesias luego de la cirugía. La fuerza de apretón
postoperatoria aumentó un promedio el 14 %, y la fuerza de pellizco aumento un promedio
del 20 % para el grupo inmovilizado y el 27 % para el grupo de movimiento inmediato (no
estadísticamente significativo). 49 de 51 codos alcanzaron la gama completa de
movimiento, sin el cambio entre valores de continuación preoperatorios y finales. Los
pacientes estuvieron satisfechos por los resultados en 47 de los 51 miembros afectados. Los
autores concluyen que " la transposición de nervio subcutánea ulnar estabilizada con un
cabestrillo fasciodermal genera resultados confiables y una alta satisfacción de los paciente
después del seguimiento de al menos 2 años.
Complicaciones
La transposición estabilizada subcutánea del nervio ulnar raras veces conduce a
complicaciones. Síntomas preoperatorios pueden repetirse o persistir si la descompresión
adecuada del nervio ulnar no es realizada. Un neuroma de la rama posterior del nervio
cutáneo medial antebraquial o el entumecimiento en su distribución sensorial puede ocurrir
si este nervio es dañado durante la cirugía. Neuromas de este nervio pueden ser dolorosos.
Puede ocurrir fibrosis perineural del nervio transpuesto y compresión del nervio en el sitio
del cabestrillo. La posición subcutánea del nervio puede exponerlo para el trauma. Los
fracasos del cabestrillo fasciodermal para guardar el nervio anterior han estado en
situaciones donde los pacientes no siguen con instrucciones para evitar el empleo vigoroso
o han tenido un trauma directo en el período inmediato postoperatorio.
Yamaguchi divulgó que la arteria inferior ulnar proporciona el único suministro de sangre
directa al nervio ulnar. Esta rama de vez en cuando es sacrificada durante la transposición
anterior. Los críticos de la transposición anterior citan el potencial compromiso vascular del
nervio ulnar con la transposición. Este argumento ha sido desafiado por Kleinman que
declara que "como medio siglo de experiencia clínica publicada ha mostrado que el
sacrificio de la arteria inferior ulnar durante la transposición anterior (si se hace necesario
hacer así) no causa, ni isquemia al segmento de nervio, ni compromiso funcional al nervio.
Manejo post operatorio
Una terapia suave y animar a los pacientes a mover la articulación por un arco sin
restricción de movimiento que comienza durante el día de la operación. Un empleo
progresivo no vigoroso de la extremidad complicada que incluye el movimiento activo y las
actividades apacibles de la vida diaria, incluyendo el uso de instrumentos musicales ligeros.
El paciente vuelve a las 2 semanas postoperatorias para el retiro de la sutura y comenzar la
terapia formal de la mano para optimizar el movimiento de codo y después de 6 semanas
trabajar la fuerza. Es críticamente importante que durante 6 semanas, el paciente evite el
empleo vigoroso del miembro complicado, incluyendo el trabajo manual, el levantamiento
de peso y deportes que implican el empleo del brazo complicado.