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CASO CLINICO DIPLOMADO INTEGRACION MEDICO-KINESICA 2012
NOMBRE: Patricio Achurra
CIUDAD: CONCEPCION
DOCENTE: ALEJANDRO KOCH
CASO CLINICO
PACIENTE DE 46 AÑOS SEXO FEMENINO DEBUTA CON UN DOLOR EN LA
REGION ANTEROEXTERNA DEAMBOS HOMBROS CON UNA CUANTIA DE 18
MESES , EN ESE MOMENTO Y PERIODO ERA UN DOLOR INTERMITENTE QUE
SOLO APARECIA FRENTE A CIERTOs MOVIMIENTO LA ABD SOBRE LOS 90° ,
LUEGO ESTE DOLOR SE FUE HACIENDO MAS INTENSO Y PERMANENTE
HASTA GENERAR UNA LIMITACION IMPORTANTE EN SUS AVD Y AVI .
SU ACTIVIDAD LABORAL SE DESEMPEÑA EN UNA PESQUERA FILETEANDO
PESCADO Y POCICIONANDO LOS FILETES EN CAJAS QUE SE ENCUENTRAN
SOBRE EL NIVEL DE SU CABEZA.
EVALUACION:
ENA:7-8
DOLOR A LA PALPACION EN TODA LA REGION INTERESCAPULAR Y
SUPRAESCAPULAR , COLUMNA CERVICAL BAJA C5-C6-C7 Y TORAXICA T1-T2T3.
Triger point
Músculo
Romboides
Trapecio superior
Angular-escalenosecom
Trapecio inferior
Pectorales
Supraespinoso
Infraespinoso
Redondos
Subescapular
D°
X
X
x
I°
X
X
x
x
x
x
x
X
x
X
PUNTOS GATILLOS MIOFACIALES Y DESEQUILIBRIO EN EL PLANO AP DEL
TRONCO SUPERIOR.
ROM : ACTIVOS-PASIVOS ISQUIERDO
LIMITADOS : PATRON CAPSULAR
70° ABD
90°FL
20°RE
35°RI
DERECHO MOVILIDAD MINIMA.(CIRUGIA)
LA MOVILIDAD ACTUALMENTE NO ES FUNCIONAL
LOS TEST ORTOPEDICOS SON INESPECIFICOS, POR LA CARACTERISTICA DEL
DOLOR , SON POSITIVOS TODOS.
. EXAMEN POSTURAL.
Plano Sagital:
Cabeza
Normal
X Anteposición
Columna cervical
Normal
Hiperlordosis
Hombros
Retroposición
X
Rectificada
Derecho
Normal
X
Antepulsión
Izquierdo
Normal
X
Antepulsión
Columna dorsal
Normal
X Curvo
Rectificada
Columna lumbar
Normal
X Hiperlordosis
Rectificada
Cabeza
Normal
Desv. Izq.
Hombros
Normal
Asim. Izq.
Columna
Normal
Escoliosis
Ángulo talla
Normal
Alterado Izq.
Plano frontal:
X
X
Desv. Der.
Asim. Der.
Actitud escoliotica
XAlterado Der.
Examen escapular:
Derecha
X
Normal
Retracción
Diskinesia II
Diskinesia III
X Protracción
Dumping
X Diskinesia I
X
Shrug
Obs……………………………………
Izquierda
Normal
Retracción
Diskinesia II
Diskinesia III
Obs……………………………………
Distancia interescapular
13
cm
X Protracción
Dumping
X Diskinesia I
X
Shrug
DIAGNOSTICO KINESICO
DIAGNOSTICO MEDICO:
RUPTURA
DEL
SUPRAESPINOSO
DERECHO
CON
CIRUGIA
ARTROSCOPICA ACROMIOPLASTIA MAS UN ANCLAJE FUNCIONAL DEL
SUPRAESPINOSO ASOCIADO A UN PINZAMIENTO EXTERNO DERECHO
CON CONPROMISO DEL SUPRAESPINOSO Y LA BURSA SUBACROMIAL.
2. 1 Síndrome de Pinzamiento Subacromial (SPS).
El síndrome de pinzamiento subacromial (SPS) es un término
general utilizado para describir una variedad de condiciones que pueden actuar de forma
independiente o en combinación, y se manifiestan como dolor anterior, anterolateral o
superior en el hombro. Se produce como resultado de la patología de una o más de las
estructuras situadas dentro del espacio subacromial. El dolor se asocia con una pérdida de
la función del hombro, especialmente durante las actividades que involucren movimientos
por sobre la cabeza, producidos durante la práctica deportiva profesional o las actividades
de la vida diaria, precipitado por la inestabilidad del hombro como resultado de múltiples
factores tales como el uso excesivo32, 33.
La frontera superior es el arco coracoacromial, que
comprende la superficie inferior del acromion, el ligamento coracoacromial y la apófisis
coracoides. El borde inferior consta de la tuberosidad mayor y la cara superior de la cabeza
del húmero1, 7, 33, 34.
En el espacio subacromial se encuentran los tendones del
manguito de los rotadores y la cabeza larga del bíceps, la bursa subacromial / subdeltoidea
y la cápsula superior de la articulación glenohumeral. Durante la elevación del brazo, la
tuberosidad mayor se acerca al acromion, estrechando el espacio, cuyo resultado es un
proceso patológico de cualquiera de estas estructuras. La cara inferior de la articulación
acromioclavicular es reconocida como una zona de conflicto asociada en la etiología y
patogénesis del SPS1, 20, 35.
El pinzamiento del hombro es una condición común que
contribuye al desarrollo o progresión de la afección del manguito rotador. Descrito por
Neer en 1983, describía en ese entonces solo un compromiso tendinoso del músculo
supraespinoso bajo el borde anterior del acromion y el ligamento acromiocoracoideo13, 2, 30.
La definición contemporánea si bien basa el concepto en lo
propuesto por Neer, describe una clasificación que involucra un choque externo, interno
(anterior o posterior) y aquel que imbrica el troquíter humeral y la coracoides como
mecanismos patomecánicos diferentes. Así, el choque externo se refiere a la abrasión
mecánica por compresión de los tendones del manguito rotador, bursa subacromial o
cabeza larga del tendón del bíceps por debajo de la superficie anteroinferior del acromion,
ligamento coracoacromial, o superficie inferior de la articulación acromioclavicular durante
la elevación del hombro23, 27, 35, 36, 37, 38, 39.
Por otra parte, el choque interno posterior corresponde al
contacto o atrapamiento de la parte articular de los tendones del infraespinoso
supraespinoso con la superficie posterosuperior del labrum en una posición de abducción y
rotación externa glenohumeral. No obstante, el contacto de la superficie articular
anterosuperior del labrum con el manguito de los rotadores también ocurre. Finalmente
dentro de la nueva definición de pinzamiento subacromial se incluye el pinzamiento del
tendón del subescapular entre la apófisis coracoides y la tuberosidad menor del húmero,
discutido en menor medida en la literatura13, 27, 39, 41, 42.
Se ha clasificado a tres etapas. En el estadio I, hay edema y
hemorragia, en el estadio II, existe fibrosis, engrosamiento y rotura parcial del MR, en el
estadio III, desgarros de espesor completo de los tendones y cambios óseos. El SPS puede
llevar a rupturas parciales del tendón y músculo supraespinoso33, 35.
2. 2 Tendinopatía del Manguito de los Rotadores.
La tendinitis, tendinosis, y bursitis son tres entidades
separadas clínicamente usadas erróneamente como sinónimos. La tendinitis corresponde a
la inflamación del tendón, sin embargo en la mayoría de los casos es la vaina quien se
inflama y no el propio tendón43.
A pesar de su frecuencia e importancia, la causa exacta y la
patogénesis de la enfermedad del manguito rotador es aún incierto. Los factores etiológicos
relacionados con el desarrollo de tendinitis del manguito rotador son múltiples y variados.
Sin embargo, al parecer los principales factores que se consideran importantes se pueden
agrupar en tres: el mecanismo intrínseco (daño propio del tendón a causa de engrosamiento,
calcificación, etc), el extrínseco (fibrosis subacromial, degeneración de la AAC, etc) y la
actividad de uso excesivo35, 44, 45, 46.
En la mayoría de los casos el tendón afectado es el
supraespinoso al que se asocian lesiones de otras estructuras del espacio subacromial como
la bursa subacromial35, 46, 47, 48.
2. 3 Patomecánica.
Las alteraciones en el movimiento normal del hombro se
asocian con pinzamiento subacromial. Tal afección presenta una disminución de la rotación
hacia arriba e inclinación posterior de la escápula, con aumento de la rotación interna del
brazo durante la elevación, generadas por alteraciones en la activación y longitud de reposo
de los músculos del hombro13, 49.
Myers et al. demuestra que los sujetos con pinzamiento
subacromial, disminuyen significativamente la coactivación del MR, serrato anterior y
porción media e inferior del trapecio y aumentan la actividad del deltoides medio y trapecio
superior. Específicamente entre 0 y 30° de elevación, existe una disminución en la
coactivación del MR y activación del deltoides medio. Durante la elevación de 30 a 60°
existe disminución de la coactivación del supraespinoso e infraespinoso; y desde los 90 a
120° se produce un aumento en la coactivación del infraespinoso, subescapular y
supraespinoso13, 14, 37, 39.
Además, los sujetos con disminución de la longitud del
pectoral menor presentan un patrón cinemático escapular alterado1, 21, 26.
La escápula puede compensar la pérdida de movimiento de
ascenso mediante un aumento de la rotación superior escapular. Cualquier patrón de
movimiento anormal puede conducir a la disminución de la congruencia de la articulación
glenohumeral13, 14, 40.
En particular, si los músculos del manguito rotador no
funcionan de una manera coordinada entre sí, así como con los músculos principales que
mueven el húmero y la escápula, la estabilización inadecuada de la cabeza del húmero
puede ocurrir durante la elevación del hombro causando la compresión del músculo
supraespinoso35, 40, 51, 52, 53.
La falta de actividad de trapecio para estabilizar la escápula,
causa que romboides y angular de la escápula se vuelvan ineficaces para hacer girar la
escápula13, 14, 21, 25, 26.
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO 1:
TRATAMIENTO 2:
TRATAMIENTO 3:
TRATAMIENTO 4:
TRATAMIENTO 5:
TRATAMIENTO 6:
TRATAMIENTO 7:
TRATAMIENTO 8:
TRATAMIENTO 9:
TRATAMIENTO 10:
TRATAMIENTO
10:
TRATAMIENTO 11:
TRATAMIENTO 11:
TRATAMIENTO 12:
TRATAMIENTO13:
TRATAMIENTO 14:
TRATAMIENTO 15 :
TRATAMIENTO 16:
TRATAMIENTO 17:
TRATAMIENTO 18:
TRATAMIENTO 19:
TRATAMIENTO 21:
TRATAMIENTO 22:
TRATAMIENTO HOMBRO OPERADO:
CONTROL MOTOR MUÑON FEEDBACK / FEEDFORWARD
REHABILITACIÓN
•
EJERCICIOS DE ACTIVACIÓN PROGRESIVAS PARA MR;
•
Estos ejercicios se basan en la TRANSICIÓN de los diferentes tipos de ejercicios,
en la ubicación de la mano y enfatizan la depresión de la cabeza humeral.
•
•
Tipos de ejercicios (cadena abierta, cerrada frenada).
•
FASE I - FASE DE COMPENSACIÓN
OBJETIVOS:
•
DISMINUIR DOLOR/INFLAMACIÓN.
•
ANALIZAR COLUMNA -PLATAFORMA.
•
ANALIZAR MUÑÓN.
•
MEJORAR LA MOVILIDAD ARTICULAR.
•
INCREMENTAR LA FUERZA DEL MR INDEMNE.
•
CONCEPTUALIZACIÓN
•
ESTABILIDAD
PROXIMAL;
ESCÁPULA
(plataforma)
evaluación
de
Hipomóvil v/s Hipermóvil, junto a COLUMNA CERVICOTORÁXICA, según
eso utilizar método de soportes o FNP.
•
ESTABILIZACIÓN - ACTIVACIÓN INTERMEDIA; Trabajo en Cadena
Kinética Cerrada, EJERCICIOS ISOMÉTRICOS (Submáximo libre de dolor (4-5d)
Flexión / extensión codo 90º; RE / RI; Flexores de codo. ACTIVACIÓN
MUSCULAR ANALÍTICA (isotónicos); UM 2ª (SB / IE-TM); UM 3ª (PLB- PCB /
TB.
•
MOVIMIENTO DISTAL
•
ROM pasivo
•
1Semana -Flexión a tolerancia/ RI- RE 25º-30º
•
2 Semana-Flexión al menos en 115°/ RI-RE 30º-35º
•
3-4 Semana Flexión 140°-155°/ RI-RE 30º/45º-45º/50º
•
5-6 semana ROM PASIVO COMPLETO
•
FASE
•
OBJETIVOS : DISMINUIR DOLOR RESIDUAL
•
, MEJORAR ROM (140º-160º), INCREMENTAR LA FUERZA MUSCULAR,
•
ESTABILIZAR GLENOHUMERAL Y ESCAPULOTORÁXICA.
•
1. MANEJO DOLOR (US?,TENS, CRIOTERAPIA)
•
2. MOVILIDAD ARTICULAR
•
3.
II
-
ESTABILIZACIÓN
FASE
DE
DINÁMICA;
SUBESCAPULAR/INFRAESPINOSO
ESTABILIZACIÓN
POSICIÓN
/TERES
SEGURA
MENOR
3D;
(porciones
inferiores). BICEPS (PCB-PLB)/ TRICEPS
•
4.-
FLEXIBILIZACIÓN
específica
capsular)
CAPSULAR
Manipulaciones
de
SELECTIVA
alta
(previa
velocidad
evaluación
anteroposterior/
posteroinferior (Kazemi, 2000). Movilizaciones artrokinemáticas (Kalterborn).
MWM (Mulligan)
FASE III FORTALECIMIENTO AVANZADA y REINTEGRO
•
OBJETIVOS :
•
LOGRAR ROM COMPLETO.
•
INCREMENTAR LA FUERZA (UM1ª).
•
MEJORAR PROPIOCEPCIÓN.I
•
NICIAR RETORNO GRADUAL AVD- DEPORTE.
•
EDUCAR PREVENCIÓN Y MANTENCIÓN DE EJERCICIOS EN EL HOGAR.
•
Fortalecimiento analítico Supraespinoso. (Graichen R, 2005).
•
PROPIOCEPCIÓN. SIMULACIONES DEPORTIVAS. PLIOMETRÍA
PRECAUCIONES:
•
Combinación SE/IE; Excesivo activo- pasivo a la RI por 8 semanas.
•
Aislado SB No RE por 4 semanas
•
Fase I Compensación Hasta 8ª semana.
•
Fase II Estabilización 8ª a 16ª semana.
Fase III Fortalecimiento 16º a 26º semana