Download Descárguela Aquí! - Sociedad Panameña de Pediatría

Diciembre, Volumen 44, Número 3, 2015.
1. Editorial
Dr. Google/ Dr. Google
Geraldine Norte MD.
2. De otras revistas / From other journals.
Dora Estripeaut MD.
5. Artículos Originales /Original Articles.
Controversias en el manejo de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico, un análisis crítico/
Controversies in the management of
gastroesophageal reflux disease, a critical analysis.
Maristela Fernández MD, Dayana Barba MD,
Ricardo Chanis Águila MD.
13. Casos Clínicos/ Clinical Cases
Paquipleuritis y empiema loculado izquierdo
secundario a neumonía adquirida en la
comunidad en adolescente. / Pleural Thickening
and Loculated Left Side Empyema due to
Community-acquired pneumonia in teen.
Alejandro Ramírez-Izcoa, Luis Sánchez-Sierra,
Laura Alvarado-Chávez, Carlos Godoy Mejía MD,
Renato Valenzuela Castillo MD.
18. Intoxicación por amitráz: Una intoxicación
emergente en niños. / Amitraz toxicosis:
An emerging poisoning in children.
Diana Florián MD, Dayra Miguelena MD.
22. Síndrome de úlcera rectal solitaria en niños.
Reporte de 3 casos. / Solitary rectal ulcer syndrome
in children. Report of 3 cases. Ricardo Chanis A MD,
Marcela Hoyos Lindeman MD.
28. Lecturas de Bioética/ Bioethics readings
El diagnóstico como instrumento/ Diagnosis as a
tool. Pedro Vargas MD.
31. Desafío Diagnóstico / Diagnostic Challenge
Irene Rivero Calle MD.
Publicaciones de la Sociedad Panameña de
Pediatría/ Publications of the Panamanian
Society of Pediatrics
34. Actualización sobre el manejo de.. /
Update on the management of…
Dengue / Dengue.
Elizabeth Castaño G. MD.
Página Web/ Web Page
Membresía de la Sociedad Panameña de
Pediatría/ Membership List of the Panamanian
Society of Pediatrics
Reglamento de Comité Editorial/
Regulation of the Editorial Board
Directrices para los Autores/
Guidelines for Authors
Hoja de evaluación para los revisores externos/
Evaluation sheet for external reviewers
Forma para acompañar trabajos para publicación /
Form to accompany manuscripts for publication
Índice acumulativo de autores/
Cumulative index of authors.
Frases celébres / Quotations
Diciembre, Volumen 44, Número 3, 2015.
Editora Jefe /Chief Editor
Dra. Elizabeth Castaño
(Hospital del Niño, Panamá)
Editor Asociado/Associate Editor
Dr. Pedro E. Vargas
(Consultorios Médicos Paitilla, Panamá)
Consejo Editorial /Editorial Board
Dra. Dora Estripeaut (Hospital del Niño. Panamá)
Dra. Honorina de Espinosa (Hospital del Niño. Panamá)
Dra. Martha Chan (Hospital José Domingo de Obaldía. Chiriquí)
Dra. Geraldine Norte (Consultorios Médico Paitilla. Panamá)
Dra. Kathia Luciani (Hospital de Especialidades Pediátricas Omar Torrijos Herrera. Panamá)
Dr. Xavier Sáez-Llorens (Hospital del Niño. Panamá)
Editores Internacionales / International Editors
Dr. Alfonso Delgado Rubio (Bilbao, España)
Dra. Greta Miño (Ecuador)
Dr. José Tomas Ramos Amador (Getafe, España)
Dra. Luigina Siciliano (Venezuela)
Dra. Marizel Repeto (Uruguay)
Dr. Pablo Rojo Conejo (Madrid, España)
Editoras Honorarias/Honorary Editors
Dra. Doris E. Chorres
Dra. Criseida Owens
Dra. Rosinda T. de Espino
El Comité Editorial es libre de la toma de decisión, publicación, diagramación y aceptación o no de
artículos y que sólo depende económicamente de la Sociedad Panameña de Pediatría para su
publicación y consecución de patrocinadores.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de la publicación puede ser reproducida, almacenada en
ningún sistema de datos, transmitida de ninguna forma sin el permiso previo de la Sociedad Panameña de
Pediatría. Las opiniones o afirmaciones aquí vertidas, en artículos como en comunicaciones o en publicidad,
son responsabilidad de los autores y no necesariamente del Comité Editorial de la Sociedad Panameña de
Pediatría, ni de la Impresora. Ni el Comité Editorial, ni la Sociedad de Pediatría, ni la Impresora serán
responsables por ninguna acción legal iniciada por razón del material aquí publicado, como tampoco
endosan ningún producto o servicio que aquí se pauta, ni garantiza nada de lo que los fabricantes de esos
productos o quienes proveen esos servicios promueven o afirman.
Diciembre, Volumen 44, Número 3, 2015.
1. Editorial
Dr. Google/ Dr. Google
Geraldine Norte MD.
2. De otras revistas / From other journals.
Dora Estripeaut MD.
5. Artículos Originales /Original Articles.
Controversias en el manejo de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico, un análisis crítico/
Controversies in the management of
gastroesophageal reflux disease, a critical analysis.
Maristela Fernández MD, Dayana Barba MD,
Ricardo Chanis Águila MD.
13. Casos Clínicos/ Clinical Cases
Paquipleuritis y empiema loculado izquierdo
secundario a neumonía adquirida en la
comunidad en adolescente. / Pleural Thickening
and Loculated Left Side Empyema due to
Community-acquired pneumonia in teen.
Alejandro Ramírez-Izcoa, Luis Sánchez-Sierra,
Laura Alvarado-Chávez, Carlos Godoy Mejía MD,
Renato Valenzuela Castillo MD.
18. Intoxicación por amitráz: Una intoxicación
emergente en niños. / Amitraz toxicosis:
An emerging poisoning in children.
Diana Florián MD, Dayra Miguelena MD.
22. Síndrome de úlcera rectal solitaria en niños.
Reporte de 3 casos. / Solitary rectal ulcer syndrome
in children. Report of 3 cases. Ricardo Chanis A MD,
Marcela Hoyos Lindeman MD.
28. Lecturas de Bioética/ Bioethics readings
El diagnóstico como instrumento/ Diagnosis as a
tool. Pedro Vargas MD.
31. Desafío Diagnóstico / Diagnostic Challenge
Irene Rivero Calle MD.
Publicaciones de la Sociedad Panameña de
Pediatría/ Publications of the Panamanian
Society of Pediatrics
34. Actualización sobre el manejo de.. /
Update on the management of…
Dengue / Dengue.
Elizabeth Castaño G. MD.
Página Web/ Web Page
Membresía de la Sociedad Panameña de
Pediatría/ Membership List of the Panamanian
Society of Pediatrics
Reglamento de Comité Editorial/
Regulation of the Editorial Board
Directrices para los Autores/
Guidelines for Authors
Hoja de evaluación para los revisores externos/
Evaluation sheet for external reviewers
Forma para acompañar trabajos para publicación /
Form to accompany manuscripts for publication
Índice acumulativo de autores/
Cumulative index of authors.
Frases celébres / Quotations
2015-2017
Panamá (2014-2016)
Presidente:
Vicepresidente:
Tesorería:
Secretaría de Asuntos Internos:
Secretaría de Asuntos Externos:
Vocal:
Dr. Eric Díaz Pino
Dr. Martín Lasso
Dra. Diva Almillátegui
Dra. Mayra Wong
Dr. Max Ramírez
Dr. César Morant
Azuero (2015-2017)
Presidente:
Vicepresidenta:
Secretaria:
Tesorera:
Fiscal:
Voceros:
Dr. José Baule
Dra. Itzel Saavedra
Dra. Marlene Mclean
Dra. Nazareth Vásquez
Dra. Marina Alexander
Dr. Joaquín Chen
Dr. Pablo Franco
Dr. Jano Jaramillo
Dr. Adolfo Osorio
Chiriquí (2015-2017)
Presidente:
Vicepresidenta:
Tesorera:
Secretaria:
Vocal:
Dr. José Jaén
Dra. Clarissa Sanjur
Dra. Carmen Requena
Dra. Carol González
Dr. Jorge Batista
Veraguas
Presidente:
Secretaria:
Tesorería:
Vocales:
Dr. José A. Luque
Dra. Zeiki Batista
Dr. Ceferino González
Dr. Stanford Hill
Dr. Máximo Tejedor
Doctor Google
L
a mayoría de los médicos que atendemos pacientes,
por no decir todos, tanto en la práctica pública como en
la privada hemos experimentado el cuestionamiento de
cierto diagnóstico o tratamiento ya que el paciente
busca sus síntomas y hace una supuesta investigación
en el buscador de internet más famoso, al que a veces yo
llamo “Doctor google”.
La mayoría de las personas, incluso los médicos,
cuando realizamos una búsqueda de información
utilizamos como herramienta a Google. En una
publicación reciente en el British Medical Journal (BMJ)
reportaron que el 60% de los accesos al BMJ online
procedían de google, mientras que de Pubmed o
Pubmed Central derivaban menos del 5% de las
consultas. Sin embargo, sería bueno disponer de
información sobre las ventajas e inconvenientes de los
diferentes motores de búsqueda que se pueden emplear
a la hora de realizar una búsqueda de temas médicos.
Se sabe que la eficiencia de la búsqueda y la utilidad
de la información que obtengamos también va a
depender de la base de conocimientos que nosotros
mismos tengamos. Es decir, que no es lo mismo que la
búsqueda la realice un médico formado, un estudiante
de medicina o un paciente sin conocimientos médicos.
Para nosotros, a veces los diagnósticos son evidentes,
pero no así para el paciente.
Los pacientes que realizan una búsqueda en Google
pueden encontrar resultados menos eficientes y menos
probabilidades de llegar al diagnóstico correcto.
Los expertos en este tema piensan que las
búsquedas de Google por un "experto
humano" (un médico) tienen un mejor
rendimiento, ya que Google es muy bueno en
la búsqueda de documentos que incluyan
signos y síntomas utilizados como términos de
búsqueda y los médicos son eficientes en la
selección de los documentos pertinentes.
Por otra parte, los médicos en formación
encontrarían una ayuda útil en la formulación
de un diagnóstico diferencial.
El papel del que realiza el diagnóstico sigue
siendo uno de los papeles más desafiantes y
satisfactorios. Los conocimientos médicos se
expanden rápidamente y los buscadores en
internet permiten un acceso rápido a una base
de conocimientos, pero debemos saber cómo y
dónde buscar. No nos debemos conformar con
lo que resulte de Google, para eso están las
revistas y publicaciones científicas.
Los
pacientes
seguirán
buscando
información en internet y continuarán
haciendo preguntas sobre lo que encontraron
en los buscadores. Queda en nosotros, los
médicos, instruirlos para que no crean todo lo
que leen en el ciberespacio, por eso la
importancia de la educación médica continua
en nuestra constante formación que nunca
termina. Ya no nos podemos zafar de la
tecnología.
Dra. Geraldine Norte Lanza
Pediatra Neonatóloga
Pediátr Panamá Vol. 44, N° 3, 2015
Dra. Dora Estripeaut
Fuente: Archives of Disease Childhood)
Título: Cirugía cardíaca pediátrica en países de
ingresos bajos y medianos: un desafío permanente
Artículo original: Paediatric cardiac surgery in lowincome and middle-income countries: a continuing
challenge. Nguyen N, Leon-Wyss J, Iyer KS, Pezzella AT.
Archives of Disease childhood. 2015; 100 (12): 1156 – 9.
Palabras clave: Cirugía cardiaca, salud mundial, servicios
de salud. A pesar de los avances en el tratamiento
quirúrgico y tratamientos a través de catéter para las
cardiopatías congénitas, sigue habiendo grandes
disparidades en todo el mundo. Programas humanitarios
internacionales y programas locales trabajan para mejorar
el cuidado cardíaco de los pacientes, particularmente en
regiones sub-atendidas del mundo.
Resumen:
El aumento de conciencia pública sobre trastornos del
espectro autista (TEA) y la realización de exámenes de rutina en
la atención primaria han contribuido a un aumento de las
solicitudes de evaluación de diagnóstico de TEA. Sin embargo,
dada la escasez de recursos sub especializados para el
diagnóstico de autismo, el exceso de referencias de niños con
sospecha de TEA, puede contribuir a largas listas de espera en
los centros de atención terciaria y retraso diagnóstico para
aquellos niños que realmente lo tienen. Se realizó un estudio
para determinar si los niños están siendo excesivamente
referidos a clínicas de diagnóstico de autismo
Objetivo:
Determinar la prevalencia de diagnósticos de TEA correctos, en
niños referidos para evaluación diagnóstica a clínicas de autismo.
En esta revisión, se presentan las siguientes razones de
desigualdad: Persistencia de barreras para acceder a los
servicios de cardiología, crecimiento de la población y
limitados fondos para la salud, falta de equipo y
personal entrenado, iniciativas humanitarias y de
voluntariado.
Metodología:
Se revisaron retrospectivamente los expedientes de todos
los pacientes referidos a un centro regional de autismo en
Houston, Texas, entre abril de 2011 y agosto de 2012 por
sospecha de un posible TEA. Se evaluaron los datos
demográficos y los diagnósticos clínicos.
Al final del artículo se sugieren mejorar el acceso y
sostenibilidad de los programas de enfermedad coronaria en
los países de ingresos bajos y medianos a través de liderazgo,
centros de excelente, educación y entrenamiento, búsqueda
de fondos para la salud, inversionistas, creación de una base
de datos para compartir información de los diferentes
programas.
Resultados:
De los 348 expedientes revisados, sólo 214 (61%)
cumplieron los criterios diagnósticos de espectro autista. El
promedio de edad fue 6 años 7meses ± 3 años 5 meses. De
los diagnosticados como espectro autista, 47% recibieron
diagnóstico de desorden autístico, 4 % Asperger y 11 %
fueron diagnosticados como trastorno generalizado del
desarrollo no especificado.
Fuente: Clinical Pediatrics
Título: Prevalencia de trastorno del espectro autista
en niños referidos para evaluación de diagnóstico de
autismo.
Artículo original: Prevalence of autism spectrum
disorder in children referred for diagnostic autism
evaluation.
Monteiro
SA,
Spinks-Franklin
A,
Treadwell-Deering D et al. Clinical Pediatrics. 2015; 54
(14):1322-7.
Palabras clave: Trastorno de Asperger; autismo; tamizaje
de autismo; espectro autista; trastorno autístico.
Conclusiones: El estudio demuestra que muchos niños sin
autismo son referidos para evaluación por autismo y esto
puede llevar a un retraso importante en la evaluación de un
niño que realmente tenga autismo.
Se requiere una combinación de mayor entrenamiento en la
evaluación del desarrollo conductual a nivel primario de
proveedores de salud para mejorar su juicio clínico en el
diagnóstico diferencial de trastornos del desarrollo y el
desarrollo de evaluaciones altamente específicas para el
diagnóstico de autismo, que disminuyan el tiempo de
espera y mejore el acceso al diagnóstico e intervenciones
tempranas de niños realmente con autismo.
Pediátr Panamá Vol. 44, N° 3, 2015
Octubre 2015 Vol. 14 Nº. 09
Artículo científico
Influenza vaccination during the first 6 months after
solid organ transplantation is efficacious and safe.
P. Pérez-Romero 1, A. Bulnes-Ramos1, J. Torre-Cisneros2, J. Gavaldá3,
T. A. Aydillo1, A. Moreno4, M. Montejo5, M. C. Fariñas6, J. Carratalá7,
P. Muñoz8, M. Blanes9, J. Fortún10, A. Suárez-Benjumea11, F. LópezMedrano12, J. L. Barranco2, M. Peghin3, C. Roca1,R. Lara2 and E.
Cordero1, for the Influenza Vaccine in Solid Organ Transplant
Recipient Study Group, Spanish Network of Researchin Infectious
Diseases (REIPI-GESITRA) Publicado en la revista Clinical Microbiology
and Infection en Julio 2015.
La prevención de la infección por influenza justo después del
trasplante es esencial, dada la alta mortalidad que causa los
casos de gripe durante este periodo. Dado el riesgo de
enfermedad grave en esta población, distintas sociedades
científicas han propuesto recomendaciones para el diagnóstico,
la prevención y la terapia de la infección de la gripe. El tiempo
transcurrido desde el trasplante se ha asociado con un mayor
riesgo de complicaciones asociado a la infección por influenza
en la población trasplantada. Los pacientes diagnosticados con
la infección por influenza durante los primeros 3 meses después
de haber recibido un trasplante tienen unas cinco veces mayor
riesgo de desarrollar una enfermedad grave en comparación con
aquellas infectadas después de los primeros 3 meses después
del trasplante. Las recomendaciones actuales, basadas en la
mayoría de los casos en opiniones de expertos, y no en
evidencias experimentales, apoya la vacunación de la gripe
después de 3 meses después del trasplante.
Recomendaciones más recientes afirman que la novacunación
puede dejar al receptor del trasplante en una situación de
vulnerabilidad frente a la infección por influenza durante toda la
temporada de la gripe. Sin embargo, los resultados disponibles
sobre la respuesta inmunológica a la vacuna de la gripe durante
los primeros 6 meses después del trasplante son controvertidos.
Si bien algunos autores reportaron una menor respuesta, otros
han encontrado una respuesta similar independientemente del
tiempo transcurrido desde el trasplante.
Además, la mayoría de los estudios disponibles en pacientes
vacunados dentro de los primeros 6 meses después del
trasplante son pequeñas series. Para dar respuesta a esta
controversia, se llevó a cabo un estudio multicéntrico
prospectivo de cohortes en receptores de trasplantes de
órganos sólidos adultos (SOTR) que recibieron la vacuna de la
gripe durante cuatro temporadas gripales consecutivas
(entre 2009 y 2013) para evaluar la inmunogenicidad y la
seguridad de la vacunación antigripal en estos pacientes
antes y después de los 6 meses del trasplante. Se incluyeron
un total de 798 pacientes de 12 hospitales de toda la
geografía española, 130 de ellos vacunados dentro de los 6
meses del trasplante y 668 de ellos vacunado más de 6 meses
desde el trasplante.
Nuestros resultados demuestran que la vacunación dentro de
los primeros 6 meses después del trasplante es tan segura e
inmunogénica como la vacunación a partir de entonces. No
hay casos de rechazo y no se detectaron efectos adversos
graves en los pacientes vacunados dentro de los primeros 6
meses después del trasplante. Por lo tanto, la administración
de la vacuna contra la influenza se debe recomendar a partir
de 1 mes después del trasplante. Además, la vacunación gripal
anual pre-trasplante en los pacientes con la enfermedad de
órganos debe llevarse a cabo con el fin de promover la mejor
protección inmunológica temprana después trasplante.
Centros participantes:
1) Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS), University Hospital
Virgen del Rocío/CSIC/University of Sevilla, Seville, 2) Reina Sofia
University Hospital-Maimonides Institute for Biomedical
Research (IMIBIC), University of Cordoba (UCO), Cordoba, 3) Vall
d'Hebron University Hospital-VHIR, 4) University Clinic Hospital,
Barcelona, 5) University Hospital Cruces, Bilbao, 6) University
Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, 7) University Hospital
Belltvitge-IDIBELL, University ofBarcelona, Barcelona, 8) General
University Hospital Gregorio Marañón, Madrid, 9) University
Hospital La Fe, Valencia, 10) University Hospital Ramón y
Cajal,Madrid, 11) University Hospital Virgen Macarena, Sevilla
and 12) University Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain.
Coordinadora: Mª Gema Codina Grau, http: www.seimc.org
Artículos de Investigación
Controversias en el manejo de enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 5-12
Barba & Fernández & Chanis
Controversias en el manejo de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico, un análisis crítico.
Autores:
Dra. Maristela Fernández 1
Dra. Dayana Barba 1
Dr. Ricardo Chanis Águila 2
Recibido para publicación: 9 de diciembre del 2015
Aceptado para publicación: 14 de enero del 2016
Resumen
Introducción: La enfermedad por reflujo gastroesofágico está presente cuando el reflujo del contenido gástrico
provoca síntomas y/o complicaciones. Se presenta con frecuencia suficiente como para superar la capacidad
defensiva de la mucosa esofágica y provocar un cuadro con sintomatología variable, típica o atípica, con
repercusiones clínicas, provocando ocasionalmente esofagitis (0,5%) y/o estenosis esofágicas (0,1%).
Objetivo: Identificar la existencia de controversias en el abordaje en los pacientes que se sospecha o están
diagnosticados con esta enfermedad.
Material y Métodos: Se diseñó una encuesta de opinión tipo cuestionario, anónima y de participación voluntaria.
Se realizaron 105 encuestas a pediatras de atención hospitalaria, policlínica / centro de salud, subespecialista y
residentes de pediatría de instituciones públicas del país. Resultados: El 88% de los encuestados utilizaría algún
examen de gabinete para confirmar el diagnóstico inicial de ERGE. La primera línea de manejo del ERGE son los
cambios en el estilo de vida y seguimiento, esta fue señalada como la correcta en un 31% de los encuestados. El
49% utilizaría los inhibidores de bomba de protones para el manejo de la esofagitis lo que si respalda el manejo
actual recomendado por la NASPGHAN.
Conclusiones: Los resultados muestran una variabilidad en las conductas diagnósticas y terapéuticas que
adoptan los médicos en el abordaje clínico. Es importante proponer un manejo estandarizado de la enfermedad
por reflujo gastroesofágico con el fin de aunar criterios y llegar al diagnóstico sin el progreso a las complicaciones
de esta enfermedad.
Palabras clave: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis, inhibidores de bomba de protones, terapia
antisecretora.
1
1
2
5
Residente de Pediatría. Hospital del Niño José Renán Esquivel, Panamá. Correo electrónico: [email protected]
Residente de Pediatría. Hospital del Niño José Renán Esquivel, Panamá. Correo electrónico: [email protected]
Pediatra Gastroenterólogo. Hospital del Niño José Renán Esquivel, Panamá.
Artículos de Investigación
Controversias en el manejo de enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 5-12
Barba & Fernández & Chanis
Abstract
Introduction: The gastroesophageal reflux disease is present when the reflux of stomach contents causes
symptoms and / or complications. It occurs frequently enough to overcome the defensive capacity of the
esophageal mucosa and cause a variable, typical or atypical symptoms, with clinical implications,
occasionally causing esophagitis (0.5%) and / or esophageal stenosis (0.1%).
Objective: To identify the existence in the approach to patients suspected or are diagnosed with this
disease.
Material and Methods: An opinion poll questionnaire, anonymous and voluntary participation type was
designed. We did 105 surveys including hospital care pediatricians, Polyclinic / health center, subspecialist
pediatric, residents in all public medical institutions. Results: 88% would use a test or exam to confirm the
initial diagnosis of GERD. The first line of management of GERD are changes in lifestyle, this was
designated as correct by 31% of respondents. 49% would use proton pump inhibitors for the management
of esophagitis which supports the current management recommended by the NASPGHAN.
Conclusions: The results show inconsistency in the diagnostic and treatment practices adopted by
physicians in the clinical approach. It is important to propose a standardized management of
gastroesophageal reflux disease in order to build consensus and reach a diagnosis without progress to
complications of this disease.
Keywords: Gastroesophageal reflux disease, esophagitis, proton pump inhibitors, antisecretory therapy.
Introducción
El reflujo gastroesofágico se define como el paso del
contenido gástrico hacia el esófago con o sin regurgitación y
vómito. Es un proceso fisiológico normal que ocurre varias
veces al día. La mayoría de los episodios de RGE en individuos
sanos duran menos de 3 minutos, ocurren en el período
postprandial, y causan pocos o ningún síntoma. En contraste,
la ERGE está presente cuando el reflujo del contenido
gástrico provoca síntomas y / o complicaciones.1 El reflujo
gastroesofágico ocurre en más de dos tercios de los lactantes
menores de 1 año de edad, pero el reflujo patológico sólo se
presenta en 1 de cada 300 lactantes. Es una entidad que se
autolimita y que generalmente se resuelve entre los 6 y 12
meses, sin embargo 1% de los lactantes mayores de 1 año de
edad continua con regurgitaciones.2
Estudios poblacionales sugiere que ERGE es poco común en
Asia Oriental con una prevalencia de 8.5%, en comparación a
Europa occidental y Norte América en donde la prevalencia
actual de la ERGE estimada es de 10-20, 6% 3
La regurgitación es la expresión clínica de un episodio de
reflujo gastroesofágicos, en el que se alcanza la laringe. Para
prevenir el paso retrógrado continuo existen elementos
anatómicos y funcionales que conforman la barrera antirreflujo.
El ángulo de His, los pilares del diafragma, ligamento
frenoesofágico y sobre todo la porción intraabdominal del
esófago distal que conforman los elementos anatómicos. El
esfínter esofágico inferior es una zona de alta presión que
constituye el elemento funcional, manteniendo en
condiciones de reposo una presión basal elevada.4
La valoración inicial debe ir dirigida a una adecuada
anamnesis y exploración clínica. En lactantes con historia de
vómitos copiosos o regurgitaciones constantes con
repercusión en su desarrollo pondo-estatural debe abordarse
la historia dietética en la que se indague sobre técnicas de
alimentación, frecuencia, sobrealimentación y tipo de fórmula
si se utiliza. Además de definir y caracterizar los síntomas de
alarma como la pérdida de peso, irritabilidad, pirosis, tos y
6
Artículos de Investigación
Controversias en el manejo de enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 5-12
Barba & Fernández & Chanis
sibilancias, fiebre, sangrado digestivo alto. Dentro de los
signos se encuentran la esofagitis, estenosis esofágica,
inflamación laríngea, neumonías recurrentes, apnea y eventos
aparentes que amenazan la vida.
No hay estudios en Panamá sobre la prevalencia de
enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, sin embargo según
datos de registros médicos del Hospital del Niño José Renán
Esquivel, la mayor prevalencia se encuentra en el grupo de
1-11 meses, y de segundo lugar se encuentra el grupo etario
de menores de 1 mes (Gráfica 1). No debemos olvidar que es
fisiológico el reflujo en las primeras etapas de la vida y que la
enfermedad debe ser sospechada cuando se presentan
síntomas o signos de alarma.
entidad clínica y que trabajaban en diferentes instituciones del
país. Para conocer como actuarían los médicos en su práctica
diaria se preguntó sobre: como confirmarían el diagnóstico
inicial en un paciente que se sospecha ERGE, así como su
manejo inicial en un paciente con diagnóstico ya confirmado,
las intervenciones nutricionales en niños menores de 1 años,
el cambio de posición más recomendado, en caso de ERGE
con esofagitis el tratamiento indicado y la frecuencia de la
consulta de esta enfermedad.
Se realizaron 105 encuestas a médicos pediatras de
atención hospitalaria, de policlínica/ centro de salud, pediatras
subespecialistas y médicos residentes de pediatría de
instituciones públicas del país.
Resultados y análisis
De las 105 encuestas entregadas, todas
fueron llenadas y devueltas.
Fuente: Departamento de registros médicos y estadísticas, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, 2010-2014
Objetivo General
1. Iidentificar la existencia de controversias en el abordaje y
manejo de los pacientes que se sospecha o tienen
diagnosticado enfermedad por reflujo gastroesofágico.
7
Discusión
De los 105 encuestados un 51% respondió
que en un mes atiende de 5 a 10 (5-10%)
pacientes con ERGE. Según nuestra revisión,
en Latinoamérica, la presencia de reflujo
gastroesofágico (RGE), es motivo frecuente de
consulta en pediatría, 8 al 40% del total de
consultas, la prevalencia de ERGE en la edad
pediátrica se sitúa en torno al 2–8% 5,6.
Coincidiendo con los resultados de la encuesta
realizada.
Objetivos Específicos
1. Establecer cuál es el manejo inicial que se brinda
actualmente a los pacientes con enfermedad por reflujo
gastroesofágico.
2. Identificar cual es el manejo ofrecido en casos de esofagitis.
3. Conocer la frecuencia de consulta de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico y cómo actúan los médicos en su
práctica diaria.
Gráf.1 Respuesta sobre la frecuencia de pacientes con ERGE que llegan a su consulta en un mes.
Material y Métodos
Para la recolección de datos se diseñó una encuesta de
opinión tipo cuestionario, anónima y de participación
voluntaria dirigida a los médicos que se enfrentaban a esta
De los 105 encuestados, el 20% confirma el diagnóstico con
SEGD para ver el grado de reflujo, el 58% ordena un monitoreo
de pH intraesofágico, un 10% la impedancia intraluminal y un
12% clínica y seguimiento (Gráfica 2).
Artículos de Investigación
Controversias en el manejo de enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 5-12
Barba & Fernández & Chanis
Gráf. 2. Respuesta sobre el diagnóstico inicial en un paciente que se sospecha de ERGE.
Las guías de la Sociedad Norteamericana de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
(NASPGHAN) indican que en lactantes con regurgitación
recurrente, la historia clínica y el examen físico teniendo en
cuenta los signos y síntomas de alarma son suficientes para
establecer el
diagnóstico de enfermedad por reflujo
gastroesofágico. El diagnóstico se realiza frecuentemente de
forma clínica basado en los síntomas y signos.1 El monitoreo del
pH esofágico proporciona una medida cuantitativa de la
exposición esofágica al ácido con rangos normales
establecidos, pero la gravedad de reflujo ácido patológico no se
correlaciona consistentemente con la gravedad de los síntomas
o complicaciones demostrables. En los niños con documentada
esofagitis, la monitorización del pH esofágico normal sugiere un
diagnóstico diferente de la ERGE7. Por lo que este método es útil
para evaluar la eficacia de la terapia antisecretora. Puede ser útil
para correlacionar los síntomas (por ejemplo, tos, dolor en el
pecho) con episodios de reflujo ácido, y seleccionar aquellos
niños con sibilancias o síntomas respiratorios en la que el reflujo
ácido puede ser un factor agravante.1
La impedancia intraesofágica multicanal con medición de
pH, mide la frecuencia y duración de eventos de reflujo ácido,
débilmente ácido o no ácido en el esófago a través de una
sonda8. La combinación de IIM/pH con monitorización
simultánea de los síntomas usando video, polisomnografía o
manometría ha demostrado ser útil para correlacionar
síntomas entre los episodios de reflujo con apnea, tos y
otros síntomas respiratorios y de comportamiento. 9,10
La esófago-gastroduodenoscopía permite la visualización y
biopsia de epitelio esofágico. Indicada para evaluar la presencia
de esofagitis, para el diagnóstico diferencial con la esofagitis
eosinofílica y/o detección de complicaciones relacionadas
con la enfermedad por reflujo gastroesofágico.11
La radiografía contrastada con bario tiene una
sensibilidad 29-65% y especificidad 21 a 83%. No discrimina
RGE fisiológico del patológico. Se utiliza para el diagnóstico
diferencial de enfermedad por reflujo gastroesofágico con
algunas entidades como hernia hiatal, desórdenes de
deglución y motilidad, estenosis esofágica, obstrucciones
pilóricas, duodenales, malrotación.12 En la pregunta, para el
manejo inicial del paciente con ERGE, ya diagnosticado
usted indicaría : Un 31% de los encuestados señalan como
manejo inicial cambios en el estilo de vida y seguimiento, el
tratamiento de la ERGE debe ser individualizado y diferente
en función a la edad, la sintomatología y la existencia o no
de complicaciones (Gráfica 3).
En el lactante el manejo conservador se enfoca en mejorar las
técnicas de alimentación, la posición, el espesamiento y cantidad
de fórmula. El abordaje de la NASPGHAN en un lactante con
regurgitación recurrente y pérdida de peso está dado por
cambios en el estilo de vida y seguimiento antes de iniciar terapia
farmacológica. De los encuestados, un 33 % utilizaría
bloqueadores de receptores de histamina 2 o inhibidores de
bomba de protones. En una revisión sistemática sobre la eficacia
de los IBP se concluye que no son eficaces para reducir los
síntomas de ERGE en lactantes. En niños preescolares hay escasos
ensayos clínicos controlados con placebo. Aunque los IBP
parecen ser bien tolerados durante el uso a corto plazo, no hay
suficiente evidencia de seguridad de los IBP.7
Gráf.3 Respuesta sobre el manejo inicial del paciente con ERGE ya diagnosticado.
La prueba terapéutica utilizando 2 semanas con IBP carece de
especificidad y sensibilidad para su uso en la práctica clínica. En
niños mayores o adolescentes con síntomas sugestivos de ERGE,
un ensayo con los IBP empírico estaría indicado por un máximo
de 4 semanas. La mejoría de los síntomas no confirma el
diagnóstico de ERGE ya que estos pueden mejorar de forma
espontánea, por lo que no hay evidencia para apoyar el uso
empírico de este medicamento.13
8
Artículos de Investigación
Controversias en el manejo de enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 5-12
Barba & Fernández & Chanis
En un estudio aleatorizado en infantes, usando dosis de
ranitidina de 2 mg/kg/dosis vía oral, se observó una reducción
del tiempo en el que el pH gástrico alcanzó <4.0 en 44% de los
pacientes, cuando se utilizó ranitidina dos veces al día y en 90%
de iguales cifras cuando se administró tres veces al día.14 Hay
estudios que mencionan que la eficacia de los antagonistas de
los receptores histamina 2 (ARH2) en pacientes con esofagitis
leve es mayor que en aquéllos con esofagitis grave.15 La
taquifilaxia temprana que se desarrolla con el uso de los mismos
es un inconveniente para su uso crónico. 1
Un 6% respondió que utilizaría procinéticos (domperidona
y cisapride). Estos tienen un rol limitado en el manejo de ERGE
por razones de seguridad y eficacia limitada. El uso de estos
medicamentos debe considerarse únicamente en pacientes
seleccionados que tienen problemas con el vaciamiento
gástrico, como gastroparesia, que contribuya a ERGE. En una
revisión sistemática, no se apoyó el uso de metoclopramida,
cisaprida o domperidona para el tratamiento de ERGE.8
Debido a que la cisaprida se ha asociado con arritmias
cardíacas y muerte súbita, motivo por el que ha sido
discontinuada en algunos países, como Estados Unidos de
América y Canadá, desde el año 2000.8
Un 30% utilizaría combinación de bloqueadores de
secreción ácida más procinéticos. Los estudios clínicos de
cisaprida en niños con ERGE mostraron una reducción
significativa en el índice de reflujo pero con una reducción en
los síntomas menos consistente.16 Sin embargo se ha
encontrado el efecto de cisaprida para producir una
prolongación del intervalo QTc en el electrocardiograma, un
hallazgo que aumenta el riesgo de muerte súbita17, su uso
estaba restringido a los programas de acceso limitado
supervisados por un gastroenterólogo pediátrico.
En Panamá, el Ministerio de Salud (MINSA) a través de la
Dirección Nacional de Farmacias y Drogas canceló todos los
registros sanitarios vigentes de los productos que contienen el
principio activo cisaprida. La información fue publicada en la
Resolución N° 454 del 18 de septiembre de 2015, de la Gaceta
Oficial 27885. Con el domperidone se han descritos efectos
secundarios igual que la cisaprida con más efectos sobre el
sistema nervioso central, arritmias ventriculares grave,
igualmente puede prolongar el intervalo QTc y ocasionar
trastorno electrolítico significativo por lo que tampoco se
justifica en el manejo de la Enfermedad por reflujo
gastroesofágico.
9
Gráf.4 Respuesta sobre intervenciones nutricionales ante la sospecha de ERGE en menores de 1 año.
La intervención nutricional más utilizada según los
encuestados (Gráfica 4), correspondió con un 38% a la
utilización de la fórmula anti regurgitación (AR), un 28% indicaría
espesamiento de la fórmula con cereal de arroz, un 20%
recomendaría restricción de la dieta, (Ácidos y grasos) y en
menor porcentaje, 14%, iniciaría fórmula extensamente
hidrolizada por 2 semanas.
El espesamiento de la alimentación mediantes fórmulas
antirregurgitación es una medida ampliamente difundida pero
de la que existen pocos datos consistentes sobre su eficacia.4 Las
fórmulas AR contienen una densidad de energía, osmolaridad,
proteínas, calcio y ácidos grasos adecuados a las necesidades
nutricionales de un lactante, mientras que una fórmula con
espesante artesanal tiene una mayor densidad energética de la
necesaria.1
El uso de una fórmula espesada (o fórmulas anti-regurgitación
comerciales) puede disminuir la regurgitación visible pero no
resulta en una disminución medible en la frecuencia de los
episodios de reflujo esofágico, demostrado por estudios de
pH/MII.18 Las fórmulas artesanales disminuyen el tiempo de
transito gástrico.
Sin embargo, según la revisión realizada un gran número de
pacientes se beneficia de la fórmula extensamente hidrolizada
ya que los síntomas son similares en la primera etapa con los de
la alergia a la proteína de leche de vaca por lo que un ensayo
durante 2-4 semanas con esta fórmula nos ayudaría a confirmar
o descartar esta entidad.19
Las comidas ricas en grasa reducen la presión del esfínter
esofágico inferior, pero pocos estudios han evaluado el impacto
en mejorar los síntomas del ERGE en los lactantes o niños más
grandes. Se recomiendan comidas menos copiosas tanto en
niños como en lactanes.20
Artículos de Investigación
Controversias en el manejo de enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 5-12
Barba & Fernández & Chanis
Gráf.5 Respuesta sobre la posición más indicada en menores de 6 meses con ERGE
De los encuestados, un 59% indican el respaldo en
carguera o portabebés con respaldo a 30º (Gráfica 5), que
según NASPGHAN exacerba el reflujo por lo que debe
evitarse,21 33% indicarían la posición decúbito lateral
izquierdo. La posición decúbito supina que indicaron en un
2% de los encuestados, realmente aumenta el índice de
reflujo en comparación al de decúbito prono.22
La preocupación respecto de la asociación entre el
decúbito prono, que correspondió a un 6% de las respuestas,
y el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) requirió
revalorar los beneficios y riesgos de tal posición para el
manejo del reflujo. El estudio epidemiológico nórdico de
SMSL, demostró que el Odds Ratio de mortalidad para SMSL
fue 10 veces mayor en lactantes que dormían en decúbito
prono y tres veces mayor en lactantes que dormían en
posición decúbito lateral, comparados con lactantes que
dormían en posición supina.23,24 El monitoreo de pH
esofágico y el combinado monitoreo de pH / IIM muestran
que el reflujo es cuantitativamente similar en el decúbito
lateral izquierdo y en prono. EL reflujo medido en estas 2
posiciones es menor que en el decúbito lateral derecho y
supino.25,26
Gráf.6 Respuesta sobre el tratamiento indicado en ERGE con esofagitis
El uso de inhibidores de bomba de protones fue la
respuesta más frecuente (Gráfica 6), en un 49%,
coincidiendo con las recomendaciones de las guías
NASPGHAN por su eficacia para mantener pH<4 por
períodos más largos e inhibir la secreción de ácidos luego
de comidas.27 Los estudios demuestran que en niños con
esofagitis erosiva los IBP proveen una curación entre
78-95%, con una duración del tratamiento de 8 semanas y
de 94-100% con 12 semanas de tratamiento. Los síntomas
mejoraron en 70-80% del grupo tratado durante 12
semanas.28,29 Los IBP han demostrado su eficacia en niños
con esofagitis grado 3 y 4, aun cuando en algunos la
esofagitis había sido refractaria al tratamiento con ARH2,
agentes procinéticos y cirugía antirreflujo. 27
En niños y adultos hay más estudios randomizados y
controlados que demuestran la superioridad de los
inhibidores de bomba de protones sobre los antagonistas de
receptores de histamina 2 en mejorar los síntomas y la
esofagitis, produciendo cicatrización más rápida en gastritis
erosiva y mantener la remisión de la esofagitis.30 El 28%
recomendó el uso de bloqueadores de histamina H2, según la
NASPHGAN produce alivio de los síntomas y curación de la
mucosa sin embargo no se recomienda su utilización de
forma crónica por su desarrollo de taquifilaxia después de 6
semanas. 1
EL 16 % respondió uso de procinéticos más terapia
antisecretora y un 8% recomienda fundoplicatura sino mejora
en 8 semanas. La cirugía está reservada para pacientes con
falla de tratamiento médico, dependencia a largo plazo del
mismo, falta de adherencia al tratamiento y complicaciones
que amenacen la vida y pacientes con daño pulmonar
asociado a aspiraciones por ERGE.1
Conclusiones
Los resultados muestran una considerable variabilidad en
las conductas diagnósticas y terapéuticas que adoptarían los
médicos encuestados en el abordaje clínico de los niños que
consultan por enfermedad por reflujo gastroesofágico. Llama
la atención que más de la mitad de los encuestados atiende
de 5 a 10 pacientes en un mes, tomando en cuenta que se
atiende un promedio de 26 a 30 pacientes diarios en la
consulta pediátrica, se puede concluir que la cantidad de
pacientes que tienen ERGE resulta una población considerar a
el que se debe de manejar de la manera más apropiada para
evitar complicaciones.
10
Artículos de Investigación
Controversias en el manejo de enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 5-12
Barba & Fernández & Chanis
La mayoría de los encuestados utilizaría exámenes de
gabinete para el diagnóstico de ERGE, sin embargo estos
deben ser usados de una manera considerada para detectar
complicaciones, establecer una causal de relación entre el
reflujo y los síntomas, evaluar la eficacia del tratamiento y
para excluir otras condiciones, por lo que se ahorrarían
recursos innecesarios. Podemos concluir que es importante
proponer un manejo estandarizado de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico con el fin de aunar criterios y llegar al
diagnóstico sin el progreso de la enfermedad a las
complicaciones con el tratamiento adecuado que ha
demostrado ser eficaz según los estudios revisados en esta
publicación.
Referencias
1. Vandenplas Y, Rudolph CD, DiLorenzo C et al. Pediatric
gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint
recommendations of the North American Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
(NASPGHAN) and the European Society for Pediatric.
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49(4):498–547.
2. Diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico y de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico en pediatría en el
primer y segundo nivel de atención. CENETEC. Mexico 2014.
3. Esposito C, Roberti A, Turrà F et al. Management of
gastroesophageal reflux disease in pediatric patients: a
literature review. Pediatric Health, Medicine and
Therapeutics. 2015; 6: 1-8.
4. Espín Jaime B, Salazar Quero JC, Rodríguez Martínez A.
Regurgitaciones. Argüelles Martín F. En Decisiones en
Gastroenterología Pediátrica.1ª ed. Ergon Ed. España. 2013.
5. Armas H, Ortigosa L. Reflujo gastroesofágico y esofagitis
en niños. SEGHNP. En Tratamiento en gastroenterología,
hepatología y nutrición pediátrica. 2ª ed. Ergón Ed. 2008.
p. 9-24.
6. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK. Prevalence of
symptoms of gastroesophageal reflux during childhood: a
pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research
Group. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154(2):150-4.
7. Lee JH, Kim MJ, Lee JS, Choe YH. The effects of three
alternative treatments strategies after 8 weeks of proton
pump inhibitor therapy for GERD in children. Arch Dis Child
2011; 96(1):9-13
8. Winter H, UK Li B, Hoppin AG. Management of
gastroesophageal reflux disease in children and
adolescents. UpToDate 2016.
11
9. Vandenplas Y, Hassall E. Mechanisms of gastroesophageal
reflux and gastroesophageal reflux disease. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2002;35(2):119 – 36.
10. Silny J. Intraluminal multiple electric impedance procedure
for measurement of gastrointestinal motility. Neurogastroenterology & Motility. 1991; 3 (3):151 – 62.
11. Mandel ED, Ashforth C, Daugherty K. Pediatric GERD
diagnosis and management.Clinician Review. Mayo 2013.
12. Simanovsky N, Buonomo C, Nurko S. The infant with chronic
vomiting: the value of the upper GI series. Pediatr Radiol
2002;32(8):549 – 50. discussion 551.
13. Orenstein SR, Hassall E, Furmaga-Jablonska W, Atkinson S,
Raanan M. Multicenter, double-blind, randomized, placebocontrolled trial assessing the efficacy and safety of proton
pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of
gastroesophageal reflux disease. J Pediatr 2009; 154(4):
514-520
14. Sutphen JL, Dillard VL. Effect of ranitidine on twenty-four-hour
gastric acidity in infants. J Pediatr 1989;114(3):472 – 4.
15. Sabesin SM, Berlin RG, Humphries TJ, Bradstreet DC;
Walton-Bowen KL, Zaidi S. Famotidine relieves symptoms of
gastroesophageal reflux disease and heals erosions and
ulcerations. Results of a multicenter, placebo-controlled,
dose-ranging study. USA Merck Gastroesophageal Reflux
Disease Study Group. Arch Intern Med 1991;151(12):2394 – 400.
16. Dalby-Payne JR, Morris AM, Craig JC. Meta-analysis of
randomized controlled trials on the benefits and risks of using
cisapride for the treatment of gastroesophageal reflux in
children. J Gastroenterol Hepatol 2003;18 (2):196 – 202.
17. Perrio M, Voss S, Shakir SA. Application of the bradford hill
criteria to assess the causality of cisapride-induced arrhythmia:
a model for assessing causal association in pharmacovigilance.
Drug Saf 2007; 30 (4):333 – 46.
18. Orenstein SR, Magill HL, Brooks P. Thickening of infant feedings
for therapy of gastroesophageal reflux. J Pediatr 1987; 110(2): 181- 6
19. Iacono G, Carroccio A, Cavataio F et al. Gastroesophageal reflux
and cow’s milk allergy in infants: a prospective study. J Allergy
Clin Immunol 1996;97(3):822 – 7.
20. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures
effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An
evidence-based approach. Arch Intern Med 2006;166(9):965– 71.
21. Orenstein SR, Whitington PF, Orenstein DM. The infant seat as
treatment for gastroesophageal reflux. N Engl J Med 1983;309
(13): 760–3.
22. Tobin JM, McCloud P, Cameron DJ. Posture and gastrooesophageal reflux: a case for left lateral positioning. Arch Dis
Child 1997; 76 (3):254 – 8.
Artículos de Investigación
Controversias en el manejo de enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 5-12
Barba & Fernández & Chanis
23. Oyen N, Markestad T, Skaerven R et al. Combined effects of
sleeping position and prenatal risk factors in sudden infant
death syndrome: the Nordic Epidemiological SIDS Study.
Pediatrics 1997; 100 (4): 613 – 21.
24. Adams EJ, Chavez GF, Steen D, Shah R, Iyasu S, Krous HF.
Changes in the epidemiologic profile of sudden infant death
syndrome as rates decline among California infants:
1990–1995. Pediatrics 1998; 102(6): 1445 – 51.
25. Katz LC, Just R, Castell DO. Body position affects recumbent
postprandial reflux. J Clin Gastroenterol 1994; 18 (4):280 – 3.
26. Khoury RM, Camacho-Lobato L, Katz PO, Mohiuddin MA,
Castell DO. Influence of spontaneous sleep positions on
nighttime recumbent reflux in patients with
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999; 94
(8): 2069 – 73.
27. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS et al. Guidelines for evaluation
and treatment of gastroesophageal reflux in infants and
children: recommendations of the North American Society for
Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2001; 32 (Suppl 2): S1–31.
28. Tolia V, Fitzgerald J, Hassall E, Huang B, Pilmer B, Kane R 3rd.
Safety of lansoprazole in the treatment of gastroesophageal
reflux disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35
(Suppl 4): S300 – 7.
29. Boccia G, Manguso F, Miele E, Buonavolontà R, Staiano A.
Maintenance therapy for erosive esophagitis in children after
healing by omeprazole: is it advisable? Am J Gastroenterol
2007; 192 (6):1291 – 7.
30. Hassall E, Israel D, Shepherd R et al. Omeprazole for treatment
of chronic erosive esophagitis in children: a multicenter study
of efficacy, safety, tolerability and dose requirements.
International Pediatric Omeprazole Study Group. J Pediatr
2000; 137 (6): 800–7.
12
Casos Clínicos
Paquipleuritis
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 13-17
Ramírez-Izcoa A
Paquipleuritis y empiema loculado izquierdo secundario
a neumonía adquirida en la comunidad en adolescente
Autores:
Alejandro Ramírez-Izcoa 1
Luis Sánchez-Sierra 1
Laura Alvarado-Chávez 1
Dr. Carlos Godoy Mejía 2
Dr. Renato Valenzuela Castillo 3
Recibido para publicación: 2 de diciembre de 2015.
Aceptado para publicación: 15 de diciembre de 2015.
Resumen
La neumonía es una de las principales causas de mortalidad en las Américas, entre el 20 a 40% evolucionan a derrame
pleural, sólo 0,6-2% evolucionan a empiema pleural. El empiema crónico se asocia a engrosamiento pleural, puede ser
total o abarcar el parénquima pulmonar (paquipleuritis). Presentamos paciente adolescente, con neumonía al que se le
realizó toracentesis con resultado de gram y cultivo positivo para Estafilococos sp, sin citoquímica, fue tratado como
derrame pleural simple con diferentes antibióticos por 17 días sin mejoría.
Posteriormente en hospital especializado, se realizó toracentesis guiada por ultrasonido que reportó masa heterogénea
tabicada, se realizó decorticación de empiema loculado gigante izquierdo y liberación de atrapamiento pulmonar. Se dio
alta médica con persistencia de paquipleuritis residual que resolvió espontáneamente a los seis meses. En la neumonía
con derrame pleural es importante durante el tratamiento, correlacionar; clínica, citoquímica, pH, estudios de imagen y
respuesta a los antibióticos.
Palabras clave: Empiema pleural, neumonía, paquipleuritis, pleuresía.
SUMMARY
Pneumonia is a leading cause of mortality in America, between 20-40% progresses to pleural effusion, only 0.6-2% evolve
to pleural empyema. Chronic empyema associated with pleural thickening, can be total or cover the lung parenchyma
(pleural thickening). Here we report a clinical case about an adolescent patient with pneumonia who had a thoracentesis
with gram positive and positive culture for Staphylococcus sp, without cytochemical, it was treated as a simple pleural
effusion with different antibiotics for 17 days without patient’s improvement.
Later on a specialized hospital, he had an ultrasound guided thoracentesis which reported that a partitioned
heterogeneous mass was held. Decortication of giant loculated empyema and lung entrapment release was made. He
was discharged with persistent residual pleural thickening which resolved spontaneously within six months. In
pneumonia with pleural effusion, it is important during treatment to correlate clinical facts cytochemical, pH, imaging
and response to antibiotics.
Key words: Pleural empyema, pneumonia, pleural thickening, pleurisy.
1 Estudiante de octavo año de medicina; Servicio Médico Social, Hospital Escuela Universitario, UNAH, Tegucigalpa, Francisco Morazán, Honduras.
2
Pediatra, jefe de sala Medicina Pediátrica, Hospital Escuela Universitario, UNAH, Tegucigalpa, Francisco Morazán, Honduras.
Francisco Morazán, Honduras.
Alejandro Ramírez-Izcoa [email protected] Tel. (504) 3178-6135.
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH), Tegucigalpa, Honduras. Tel. (504) 2232-0444.
3 Pediatra Infectólogo, Profesor Titular III de Pediatría, Hospital Escuela Universitario, UNAH, Tegucigalpa,
13
Casos Clínicos
Paquipleuritis
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 13-17
Ramírez-Izcoa A
Introducción
La neumonía es la principal causa de mortalidad infantil en
todo el mundo. Se calcula que mató a unos 935,000 niños
menores de 5 años en el 2013, lo que supone el 15% de todas
las defunciones de niños menores de 5 años a nivel mundial.1
Según la OPS la neumonía figura entre las principales causas
de mortalidad en las Américas. En Honduras según la
Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2011-2012, un 13%
de los niños menores de 5 años tuvieron signos de
neumonía.2,3 El empiema paraneumónico corresponde
aproximadamente al 60% a 70% de los casos totales de
empiema pleural, entre el 20 a 40% de las neumonías
evolucionan con derrame pleural, pero sólo un bajo
porcentaje de 0,6-2% evolucionan a empiema pleural.4,5
Sin antecedentes patológicos importantes
Se le realizó hemograma el cual reportó: glóbulos blancos
20,400/mm3, neutrófilos 16,4%, hemoglobina 10,0 g/dl,
plaquetas 496,000/mm3. Rayos X de tórax demostró: radio
opacidad de hemitórax izquierdo con escaso parénquima
pulmonar del lóbulo superior izquierdo y derrame pleural
(Figura 1A). Se realizó toracentesis diagnóstica: drenando
1.5 ml de líquido sero-purulento, cocos gram positivos en
racimos, 1100cel/mm3, 60% neutrófilos, 40% linfocitos, Ziehl
Neelsen negativo, no se realizó pH, glucosa ni LDH. Se efectúo
diagnóstico de neumonía grave con derrame pleural
izquierdo y se inició oxacilina y ceftriaxona. Cultivo reportó:
siembras de estafilococo, cambiándose la cobertura
antibiótica con vancomicina, azitromicina y amikacina.
El diagnóstico del empiema pleural se realiza por
diferentes criterios como el aspecto macroscópico, el estudio
citoquímico y bacteriológico del líquido pleural, por la
presencia de un criterio mayor o dos menores. Criterios
mayores: presencia de pus y/o evidencia de bacterias (en
examen directo o cultivo, o detección de antígenos); criterios
menores: glucosa ≤ 40 mg/dl, pH ≤ 7,1, LDH≥ 1.000 UI/L,
leucocitos ≥103/mm3 y polimorfonucleares (PMN) 90%. Se
habla de empiema complicado al existir tabiques o
loculaciones en el espacio pleural, el aislamiento de los
microorganismos es muy variable, y en más del 40% de los
empiemas no se encuentra el microorganismo responsable.6,7
Puede experimentar resolución espontánea, pero este
desenlace no es el más frecuente.8 Empiemas crónicos a
menudo se asocian al engrosamiento de la pleura, que
puede ser total o abarcar el parénquima pulmonar, conocido
como paquipleuritis y que requieren decorticación.9-11 El
objetivo de este trabajo, es hacer ver la importancia de
realizar una correlación adecuada y oportuna de la evolución
clínica, estudios de imagen, citoquímica de líquido pleural y
respuesta al tratamiento para evitar complicaciones graves
como la paquipleuritis que puede afectar la función
pulmonar.
Dada la falta de respuesta clínica favorable, al cumplirse 17
días con antibióticos y en vista de la persistencia del derrame
pleural izquierdo el paciente fue referido a Hospital Escuela
Universitario, en la ciudad de Tegucigalpa, presentándose con
dolor en hemitórax posterior izquierdo, intenso y continuo,
acompañado de tos sin expectoración.
Presentación de caso clínico
Paciente de género masculino de 13 años de edad,
procedente de Marcovia, Choluteca, zona rural de Honduras,
mestizo. Acudió al hospital regional del Sur (hospital de
segundo nivel), con cuadro de dolor tipo pleurítico en
hemitórax izquierdo, acompañado de tos, fiebre no
cuantificada y dificultad respiratoria. Un día después presentó
tiraje intercostal, crépitos en base pulmonar izquierda.
Examen físico
Fr 33 respiraciones/min, Fc 120 latidos /min., Tº 37 °C,
saturación de oxigeno de 92%. Sin uso de músculos
accesorios para la respiración, expansibilidad torácica
disminuida, hipoventilación, pectoriloquia áfona y matidez en
hemitórax izquierdo, crépitos en base pulmonar izquierda. Se
realizó toracentesis guiada por ultrasonido, que mostró
presencia de masa heterogénea tabicada, sin visualizar área
de colección bien definida, por lo que se realizó biopsia por
aspiración con aguja fina resultando proceso agudo supurado,
iniciándose nueva cobertura con vancomicina y ceftriaxona.
Tomografía computarizada de tórax contrastada reveló
empiema pleural izquierdo (Figura 2).
Se interconsultó con el servicio de cirugía torácica,
decidiendo realizar decorticación pulmonar con técnica de
Ravitch, lavado y liberación pulmonar, cuyo diagnóstico
postoperatorio reportó empiema loculado izquierdo gigante
(Figura 3) y atrapamiento pulmonar izquierdo. El tubo
endopleural drenó 500ml, retirándose al sexto día y
mostrando gram y cultivo negativos; recibió cobertura
antibiótica con oxacilina y amikacina por ocho días.
Estudio histopatológico reportó proceso inflamatorio
agudo y crónico organizado, radiografía de tórax control
14
Casos Clínicos
Paquipleuritis
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 13-17
Ramírez-Izcoa A
mostró paquipleuritis sin empiema (Figura 1B) la cual resolvió
espontáneamente 6 meses después, con aumento de la expansibilidad del
hemitórax izquierdo y murmullo vesicular presente. (Figura 1C).
Fig. 1. A. Opacidad de hemitórax izquierdo sugestivo de derrame pleural
B. Placa postero-anterior control al 3er día post-operatorio, obsérvese
aumento del parénquima pulmonar, proyección lateral refleja
engrosamiento pleural (paquipleuritis) C. Placa control seis meses
postoperatorio con marcada resolución de engrosamiento pleural.
Fig. 3. Empiema Loculado Izquierdo Gigante. Tejido con
fragmentos irregulares, grisáceos y algunos violáceos con
aspecto membranosos y friables con dimensiones de
12x12x5 cm.
Fig. 2. Tomografía Computarizada de Tórax. Empiema pleural
izquierdo de 375ml con dimensiones de 6x12x14 cm, con
pequeña área de consolidación asociada con atelectasia pasiva
del pulmón izquierdo.
15
Casos Clínicos
Paquipleuritis
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 13-17
Ramírez-Izcoa A
Discusión
Es importante valorar la evolución del paciente desde su
ingreso debido a que el primer paso, para el diagnóstico de
una neumonía complicada es la sospecha clínica, la
persistencia de fiebre, el estado general afectado, cambios en
la auscultación pulmonar, el empeoramiento de los signos de
dificultad respiratoria, o el incremento de las necesidades de
oxígeno suplementario, deben hacer sospechar la aparición o
empeoramiento de un derrame pleural.8
Los objetivos del tratamiento son controlar la infección con
el antibiótico apropiado y drenar el derrame pleural infectado
y/o complicado.7 Este paciente se trató inicialmente 17 días
con diferentes esquemas de antibióticos, con desaparición de
la fiebre, pero con persistencia de restricción y afectación de
la función pulmonar, en este punto se sospechó la presencia
de un derrame pleural complicado, por lo que se realizó nueva
toracocentesis guiada por ultrasonido, que permitió
clasificarlo como empiema loculado.
Si la afectación pleural progresa, se inician las fases de
formación del derrame pleural: fase exudativa, en esta fase
el líquido pleural tiene una glucosa y un pH normal y se
emplea terapia antibiótica. Fase intermedia o
fibrino-purulenta, hay un aumento de la fibrina,
polimorfonucleares, neutrófilos, y LDH, con descensos en la
glucosa y el pH, debido a que los depósitos de fibrina
empiezan a formar compartimentos en el espacio pleural,
en esta fase algunos recomiendan el uso de tubo
endopleural con fibrinolíticos y otros el tratamiento
quirúrgico precoz con mini toracotomía o con técnicas
menos invasivas como video toracoscopía asistida. En la
fase organizativa hay un desarrollo fibroblástico que se
extiende desde la pleura visceral a la parietal provocando la
formación de septos y luego una cáscara o engrosamiento
pleural (paquipleuritis), causando complicaciones como:
restricción y afectación de la función pulmonar, impidiendo
la adecuada expansión torácica, requiriendo toracotomía y
decorticación. 5,7-9,12-13
En este caso, el primer estudio de líquido pleural se realizó
una semana después del inicio de los síntomas, reportando
cocos gram positivos y siembra de Estafilococos sp, que
orienta a empiema, sin caracterizarlo por la falta de recursos
en hospital regional para realizar pH, glucosa y LDH, que
hubiesen permitido clasificar el derrame pleural, el uso de
estudio de imagen específico, así como el manejo con tubo
endopleural o quirúrgico. Se continuó pensando en un
derrame pleural no complicado, pero al cumplir 17 días con
cobertura antibiótica (penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, macrólidos, glicopéptidos) y la persistencia de los
síntomas, fue referido a hospital especializado en la capital
del país.
Se realizó ultrasonido que reveló la presencia de masa
heterogénea tabicada, sin visualizar área de colección bien
definida, por lo que se realizó biopsia por aspiración con aguja
fina resultando proceso agudo supurado, sugiriendo por
clínica y por ultrasonido la presencia de un proceso
organizado, punto muy importante para tomar decisiones
terapéuticas. La ecografía es más sensible que la radiografía en
la identificación del derrame pleural, y que la tomografía
computarizada para la identificación de septos.7 Sin embargo,
por su localización próxima al parénquima pulmonar, fue
necesario realizar tomografía para diferenciar empiema de un
absceso pulmonar. Es importante distinguir un empiema de
un absceso pulmonar para decidir el tratamiento, en la
tomografía computarizada el empiema típicamente tiene
interfaces lisas con el parénquima pulmonar haciendo un
ángulo obtuso con la pared torácica.9
Clasificar el derrame pleural, es necesario para decidir la
conducta terapéutica a seguir; actualmente existen múltiples
alternativas medico quirúrgicas para su manejo. El drenaje
torácico está indicado en todos los casos de empiema o
derrame pleural paraneumónico complicado, la colocación de
un tubo endopleural puede ser suficiente en derrames no
complicados importantes. Este paciente se identificó en fase
complicada, requiriendo toracotomía y decorticación,
prolongando su estancia intrahospitalaria. La neumonía
generalmente resuelve con tratamiento conservador, siendo
raro que el paciente necesite intervención quirúrgica.
Diagnosticar el derrame pleural en fase inicial, evita
complicaciones como la paquipleuritis y permite una
intervención menos invasiva. Es importante, que al tratar una
neumonía con derrame pleural, realicemos pH y citoquímica
para correlacionarlo con la clínica, estudios de imagen y
respuesta a la terapia antibiótica.
Agradecimientos
A la Dra. Siria Melgar, residente del postgrado de Pediatría
por proporcionar los datos generales y fotografías del
paciente y al Dr. Francisco Ayes por su colaboración como
cirujano de tórax en el tratamiento del paciente.
16
Casos Clínicos
Paquipleuritis
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 13-17
Ramírez-Izcoa A
Referencias
1. Organización Mundial de la Salud. Neumonía. Nota
descriptiva N°331. Centro de prensa [Internet]. Ginebra:
OMS; 2014. [consulta 5 Oct 2015]. Disponible en:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/
2. Organización Panamericana de la Salud. Vigilancia de las
neumonías y meningitis bacterianas en menores de 5 años:
guía práctica. Washington DC, 2009. [consulta 10 sep 2015].
Disponible en: http://www.paho.org/immunization/toolkit/
resources/paho-publication/field
3. Secretaría de Salud [Honduras], Instituto Nacional de
Estadística (INE) e ICF International. 2013. Encuesta
Nacional de Salud y Demografía 2011-2012. Tegucigalpa,
Honduras: SS, INE e ICF International.
4. González R, Prats R, Lazo D et al. Empiema paraneumónico:
caracterización y factores asociados a morbi-mortalidad en
242 casos tratados quirúrgicamente. Rev Chil Enf Respir.
2012; 28(1): 16-22. [Consulta 20 sep 2015]. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717734820120001
00003&script=sci_arttext
5. Andrés-Martín A, Moreno-Pérez D, Alfayate-Miguélez S, et al.
Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la
comunidad y sus formas complicadas.
An Pediatr.
2012;76(3):162.e1-162.e18. [citado 15 oct 2015]; 2012;76(3):
162.e1-162.e18. Disponible en: https://www.aepap.org/
sites/default/files/neumonias_anales_2012.pdf
6. Machado K, López A, Pacheco H, Algorta G, Pírez C.
Características del empiema paraneumónico luego del
inicio de la vacunación antineumocócica: Centro
Hospitalario Pereira Rossell, año 2010. Arch. Pediatr. Urug. 2014;
85(4): 212-219. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-1249201400040
0002&lng=es.
17
7. Villena-Garrido V, Cases-Viedma E, Fernández-Villar A et al.
Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame
pleural. Actualización. Arch Bronconeumol. 2014; 50
(6):235–249. [Consultado 1 de Oct de 2015] Disponible en:
http://www.archbronconeumol.org/es/normativa-sobre-el
-diagnostico tratamiento/articulo/90326065/
8. Agudelo B. Neumonía complicada en pediatría, su manejo:
un reto. Neumol Pediatr. 2013; 8 (2): 79-85. [Consultado 28
de Sep de 2015]. Disponible en:http://www.neumologiapediatrica.cl/PDF/201382/neumonia-complicada.pdf
9. Greaves M, Brown K. Imaging of the Thoracic Surgery
Patient. En: Lewis MI, McKenna RJ, Falk JA, Chaux GE, editores.
Medical Management of the Thoracic Surgery Patient. 1st
ed. Saunders-Elsevier. Philadephia.2010.pp. 20-23.
10. Herrera-Garcia JC, Sánchez-Perez R. Síndromes
pleuropulmonares: de la tisiología a la neumología. Med
Int Méx. 2015; 31(3):289-295. [Consultado 28 de Sep de
2015]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/
medintmex/mim-2015/mim153i.pdf
11. Carrasquel-Valecillos VM, Japa Morales ZR, HernándezRivero AJ. Uso de Toracotomía Mínima Ampliada y Lavado
de Cavidad Pleural en el Tratamiento del Empiema. Arch
Ven Puer Ped 2010;74 (1): 12-15. [Consultado 12 de Oct de
2015]. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/ scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S000406492011000100004
12. Estrada-Zeledón J, Morales-Prado W. Empiema Loculado.
Rev Cl EMed UCR. 2013;3 (7):18-20.
13. Paz F, Céspedes P, Cuevas M et al. Derrame pleural y
empiema complicado en niños. Evolución y factores
pronósticos. Rev. méd. Chile. 2001; 29 (11):1289-1296.
[Consultado 20 de sept de 2015]. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034988720010011
00008&script=sci_arttext&tlng=en
Casos Clínicos
Intoxicación por Amitraz
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 18-21
Florián & Miguelena
INTOXICACIÓN POR AMITRAZ:
Una intoxicación emergente en niños.
Autores:
Dra. Diana Florián 1
Dra. Dayra Miguelena 2
Fecha de recibido: 8 de noviembre del 2015
Aceptado para publicación: 15 de diciembre del 2015.
Resumen
La ingestión de sustancias tóxicas es una de las causas más comunes de accidentes en niños menores de 6 años. El
amitraz es un producto farmacéutico veterinario utilizado comúnmente para tratar demodicosis generalizada en canes y
para el control de ectoparásitos en el ganado. Esta sustancia puede ocasionar intoxicación en seres humanos. 1,2 Cada vez
más son frecuentes las publicaciones sobre intoxicaciones por esta sustancia, pudiéndose considerar una intoxicación
emergente. Sin embargo es escasa la información sobre sus efectos tóxicos en la población pediátrica.2,3
Presentamos el caso de una lactante femenina de 1 año, con historia de ingestión de amitraz, su evolución clínica y
manejo. Se presentará la casuística de los casos reportados en el Hospital del Niño a la fecha y haremos una breve
discusión sobre el tema.
Palabras clave: Amitraz, intoxicación, depresión de sistema respiratorio y nervioso central.
Abstract
Ingestion of toxic substances is one of the most common causes of accidents in children under 6 years old. Amitraz is a
pharmaceutical veterinary product commonly used to treat generalized demodicosis on dogs and for the control of
ectoparasites on cattle. This substance can cause poisoning in humans. The publications about amitraz intoxications its
strongly increasing so it can can be considered an emerging poisoning. However, there is very few information about its
toxic effects on children.
We report the case of 1 year old female, who ingested amitraz, her clinical evolution and management. We also will
present all cases admitted at this time at Hospital del Niño and we will make a briefly discussion about the subject.
Key words: Amitraz, poisoning, central nervous system depression and respiratory.
1 Médico Residente de Pediatría. Hospital del Niño. Correo electrónico: [email protected]
2
Médico Pediatra Intensivista. Hospital del Niño. Panamá. Correo electrónico: [email protected]
18
Casos Clínicos
Intoxicación por Amitraz
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 18-21
Florián & Miguelena
Introducción
El amitraz es una N'- (2,4-dimethylphenyl)-N-(2,4dimethylphenyl) iminomethyl-N-methylmethanimidamida.
Es un acaricida e insecticida usado comúnmente para tratar
demodicosis generalizada en canes y para el control de
ectoparásitos en el ganado. 1-2
Su presentación comercial es una suspensión que contiene
el 12.5% del compuesto diluido en un solvente llamado xileno
que se emplea en pinturas, limpiadores y pegamentos. 3-4
El amitraz es un agonista alfa2 adrenérgico a nivel del sistema
nervioso central y actúa como agonista a nivel de alfa1 y alfa2
a nivel de la periferia. También inhibe la actividad de la enzima
monoaminooxidasa y la síntesis de prostaglandinas E2.5-6
Tabla 1. Paraclínicos de ingreso a UTI
Fuente: Archivos clínicos - Hospital Del Niño
La intoxicación puede ocurrir por vía oral, por inhalación y la
vía cutánea. Los efectos reportados incluyen depresión del
sistema nervioso central, hipotermia, bradicardia, hipotensión,
y la hiperglucemia; la recuperación completa se puede
esperar.7 Sin embargo, es escasa la información disponible en
la literatura sobre sus efectos tóxicos en humanos,
ocasionando que las recomendaciones médicas sean difíciles
de aplicar cuando ocurre la ingestión del producto.7-8
Caso Clínico
Femenina de 1año sin antecedentes patológicos previos
con historia de ingestión de garrapaticida (Amitraz), cantidad
desconocida, el cual se encontraba contenido en botella de
gaseosa ubicada en despensa de la cocina. Acuden a un
hospital de segundo nivel donde se evidencia: irritabilidad,
sialorrea abundante, palidez generalizada y quejido; con
posterior deterioro respiratorio, requiriendo reanimación con
cargas de cristaloides y posterior intubación endotraqueal. Es
trasladada al Hospital del Niño y admitida a la Unidad de
Terapia Intensiva (UTI).
Evolución
Ingresa a la UTI con estabilidad hemodinámica, se le brinda
soporte ventilatorio, se realiza lavado gástrico y posterior
administración de carbón activado a 1g/kg por sonda
nasogástrica (SNG) cada 4 horas. Luego de 24 horas, presenta
mejoría clínica y es extubada sin complicaciones. Los
controles de paraclínicos dentro de límites normales y es
trasladada a sala pediátrica para continuar manejo. Evoluciona
satisfactoriamente, sin requerir oxigenoterapia suplementaria,
egresando de la institución sin secuelas neurológicas y en
buen estado general.
19
Fig. 1 Radiografía de Tórax, sin infiltrados ni
consolidados.
Tabla 2. Comparación de paraclínicos de
ingreso y egreso al Hospital Del Niño
Casos Clínicos
Intoxicación por Amitraz
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 18-21
Florián & Miguelena
Importante recordar que un diagnóstico diferencial es la
intoxicación por organofosforados cuya sintomatología puede ser
bastante similar. La clonidina, benzodiacepinas, barbitúricos y los
antidepresivos tricíclicos también comparten similitudes en el
cuadro clínico.13-14 En cuanto a la serología de los pacientes, no se
han reportado alteraciones en las pruebas de función renal, pocos
casos han reportado datos de hiponatremia y otros pocos han
reportado leves elevaciones de las transaminasas.10,14
Fig. 2 Radiografía de tórax de egreso sin
datos patológicos
Discusión
Los efectos reportados de amitraz sobre el envenenamiento en
humanos incluyen depresión del sistema nervioso central (SNC),
bradicardia, hipotensión, vómitos, hiperglucemia y miosis.11 La
depresión del SNC que varía desde la somnolencia hasta el coma,
es el más síntoma común del envenenamiento por amitráz.11-12
La estimulación de los receptores alfa -2-adrenérgicos resulta en
hipotensión y bradicardia. La presencia de miosis se ha reportado
en los seres humanos después de la ingestión de amitraz o
petróleo destilado. La estimulación de los receptores alfa-2adrenérgicos también reduce la secreción de insulina, lo que
resulta en la hiperglucemia; además de ser en parte responsables
del efecto neurotóxico y proconvulsivo.12
Los vómitos también se observan con frecuencia en
envenenamiento con productos que contienen amitraz. La dosis
media letal en la ingesta aguda vía oral para la rata es de 800
mg/kg. 2. debido a intoxicación por amitraz, intoxicaciones fatales
pueden ocurrir.11 El inicio y la duración de los síntomas después de
la ingestión de amitraz en los seres humanos no son específicos,
sin embargo, sí se han reportado muchos casos en donde ocurre
la recuperación completa además de un buen pronóstico.7, 9, 11 En
el caso de nuestro paciente la ingesta fue accidental similar a la
mayoría de los casos reportados a nivel mundial, los síntomas
principales tuvieron una breve duración pudiendo egresar
totalmente recuperado lo que le brinda un buen pronóstico.7-9
El tratamiento del envenenamiento por amitraz es de soporte. En
cuanto al manejo, el lavado gástrico es aún una medida
controvertida, debido al riesgo de neumonía aspirativa, cuyas
características pueden observarse en radiografías de tórax
tomadas posteriormente a los pacientes afectados.4-7
Los agentes inotrópicos como la dopamina y la adrenalina
pueden ser utilizados en los casos donde el paciente presente
hipotensión y no responda al manejo con cristaloides. La atropina
puede ser requerida en el manejo de la bradicardia sintomática e
inestabilidad hemodinámica, si se trata de bradicardia
asintomática no es requerida. Los antieméticos están
contraindicados por el riesgo de bronco-aspiración.12,13,14
Tabla 3. Compilación total de casos por envenenamiento por amitraz manejados
hasta la actualidad en el Hospital Del Niño
Fuente: Archivos clínicos del Hospital Del Niño Dr. José Renán Esquivel
Los pacientes que han ingresado y han sido manejados en el
Hospital del Niño con diagnóstico de intoxicación por amitraz han
presentado en la mayoría de los casos una evolución satisfactoria
con mejoría rápida de los síntomas y signos de envenenamiento,
siendo el tiempo promedio de hospitalización de 24 horas
aproximadamente. Solo dos pacientes ameritaron monitorización
estricta, uno en la unidad de cuidados intermedios egresando a
las 48 horas, además, de la paciente reportada en el caso clínico
actual que fue manejado en la UTI. Lamentablemente no se
pudieron docuentar todos los paraclínicos en los pacientes.
20
Casos Clínicos
Intoxicación por Amitraz
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 18-21
Florián & Miguelena
Los casos admitidos a la fecha son pacientes procedentes del
área metropolitana. Hay una ligera mayoría de casos en el sexo
femenino y todos los pacientes son menores de 6 años como lo
reporta la literatura.
Conclusiones
• No hay un antídoto específico para contrarrestar la intoxicación
por amitráz, se debe ofrecer soporte y manejar la
sintomatología.
• Los sistemas nervioso, cardiaco y respiratorio requieren una
atención prioritaria y monitorización continua ya que son las
áreas más afectadas en esta patología.
• Con el manejo de soporte oportuno los pacientes tienen un
buen pronóstico y egresan del nosocomio sin afectación
orgánica.
• Casos clínicos como el actualmente discutido recalcan la
necesidad de reforzar las recomendaciones de salud pública
insistiendo a la población que no se conserve este tipo de
productos en recipientes que sean fácilmente accesados por
los niños y que no estén debidamente rotulados.
• Los pacientes manejados en el hospital del Niño presentaron
un comportamiento clínico compatible con las revisiones y
estudios publicados a nivel mundial con adecuada respuesta al
manejo de soporte y egreso satisfactorio.
Referencias
1. Aronson CE, Powers TE, Davis LE. Vet Pharmac Biol, 6th ed.
Veterinary Medicine Publishing Co, Lenexa, KS. 1988; pp. 905-6.
2. Gosselin RE, Smith RP, Hodge HC. Clinical Toxicology
Commercial Products. 5thed. Williams & Wilkins.
Baltimore.1984; pp. 397-404.
3. Harvey PW, Cockburn A, Davies WW. Comentary on “an
unusual poisining with the unusual pesticide amitraz” with
respect to the pharmacology of amitraz. Hum Exp Toxicol
1998;17(3): 191-2.
21
4. Ulukaya S, Demirag K, Moral AR. Acute amitraz intoxication in
human. Intensive Care Med 2001;27(5): 930-3.
5. Atabek ME, Aydin K, Erkud I. Different clinical features of
amitraz poisining in children. Hum Exp Toxicol 2002;21(1):13-6.
6. Doganay Z, Aygun D, Altintop L, Guven H, Bildik F. Basic
toxicological aproach has been effective in two poisoned
patients with amitraz ingestion: case reports. Hum Exp Toxicol
2002;21:55-7.
7. Rumack BH. POISINDEX: an emergency poison management
system. Information System. Micromedex Inc. Denver.
1974-1995, through vol. 86.
8. Hsu WH, Lu ZX, Hembrough FB. Effects of amitraz on heart rate
and aortic blood pressure in conscious dogs: influence of
atropine, prazosin, talazoline, and yohimbine. Toxicol Appl
Pharmacol. 1986; 30;84 (2):418-22.
9. Pronczuk de Garbino J, Heuhs LC, Scaiola G, Bogdan M, Fogel
de Kork E. Presentacion clínica colinérgica de la intoxicacion
aguda por amitraz. Toxicología 1986; 1(1): 7-12.
10. Bonsall JL, Turnbull GJ. Extrapolation from safety data to
management of poisoning with reference to amitraz and
xylene. Hum Toxicol 1983; 2 (4): 587-92.
11. Ruffolo RR Jr, Nichols AJ, Stadel JM, Hieble JP. Pharmacologic
and therapeutic applications of alpha-2-adrenoceptor
subtypes. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1993; 33: 243-79.
12. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Ellehorn’s
Medical Toxicology - Diagnosis and Treatment of Human
Poisoning. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore. 1997.
13. Leung VKS, Chan TYK, Yeung VT. Amitraz poisoning in humans.
J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37(4): 513-514.
14. Barkin RM. Appendix A-2 vital sings and ancillary ventilator
support. In Pediatric emergency medicine: concepts and
clinical practice. Mosby. St Louis .1997. Pág.1177.
15. Aydin K, Per H, Kurtoglu S, Poyrazolqlu MH, Narin N, Aslan D.
Amitraz poisoning in children. Eur J Pediatric
2002;161(6):349-50.
Casos Clínicos
Úlcera rectal solitaria
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 22-27
Chanis & Hoyos
Síndrome de úlcera rectal solitaria en niños: Reporte de 3 casos.
Autores:
Dr. Ricardo Chanis Águila 1
Dra. Marcela Hoyos Lindeman 2
Recibido para publicación: 05 agosto de 2015.
Aceptado para publicación: 01 septiembre de 2015.
Resumen
El síndrome de la úlcera rectal solitaria es una entidad benigna poco común cuyos síntomas más frecuentes son la
rectorragia y el dolor anal. Los hallazgos anatomopatológicos son típicos. Se suele evidenciar engrosamiento de la
mucosa, elongación y distorsión de las glándulas, una lámina propia edematosa con gran cantidad de colágena y
engrosamiento de la muscularis mucosae. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia con toma de biopsias.
Se suele localizar preferentemente en la cara rectal anterior y/o lateral, aunque hasta un 30% de las lesiones son múltiples,
existiendo casos de afectación del colon sigmoide y descendente. El Síndrome de úlcera rectal solitaria es muy raro en
niños y la mayoría de revisiones en este grupo se limitan a descripción de casos. Se presentan tres casos con las
características de este síndrome y lo infrecuente de su presentación en edades pediátricas.
Palabras clave: Úlcera rectal, rectorragia, endoscopia.
Abstract
Solitary rectal ulcer syndrome is an uncommon benign condition characterized by rectal bleeding, passage of mucus, and
pain. Histological features are well established as obliteration of the lamina propia by fibrosis and smooth-muscle fibers
extending from a thickened muscularis mucosa to the lumen. Diagnosis can usually be made on sigmoidoscopy, and
biopsies should always be taken. Ulceration is not universally present, and polypoid, non-ulcerated lesions and
erythematous areas are also seen.
The lesion or lesions are most often found on the anterior or anterolateral wall of the rectum, although they can also be
located in the left colon and be more extensive or even circumferential. Lesions are multiple in 30 percent of cases. The
solitary rectal ulcer syndrome is very rare in children and most of revisions in this group are limited to case description.
Three cases with the characteristics of this rare syndrome and its presentation in pediatric patients are presented.
Key words: Rectal ulcer, rectal bleeding, endoscopy.
1 Pediatra Gastroenterólogo. Servicio de Gastroenterología. Hospital del Niño “Dr. José Renán Esquivel”
Panamá, República de Panamá. Correo electrónico: [email protected]
2 Residente Pediatría III año. Hospital del Niño “Dr. José Renán Esquivel”. Panamá, República de Panamá.
22
Casos Clínicos
Úlcera rectal solitaria
23
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 22-27
Chanis & Hoyos
Casos Clínicos
Úlcera rectal solitaria
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 22-27
Chanis & Hoyos
Introducción
El síndrome de ulcera rectal solitaria (SURS) es una trastorno
clínico infrecuente y benigno del recto, caracterizado por una
combinación de síntomas, hallazgos endoscópicos y alteraciones
histopatológicas1,2. Clínicamente se puede presentar con
tenesmo, estreñimiento, rectorragias y deposiciones mucosas
frecuentes 3. Se puede observar tanto en la edad adulta como
infantil, predominando en el sexo femenino en una relación de
3:1 y en adultos jóvenes en edades entre los 30 y 50 años con
una prevalencia de 1 en 100,000 personas por año 4,5. El SURS es
muy raro en niños y la mayoría de revisiones en este grupo se
limitan a descripción de casos.
Fue reportado por primera vez en 1829 por Cruveilhier, pero
detallado clínica e histopatológicamente solo hasta 1969 por
Madigan y Morson, quienes posteriormente a 68 enfermos y
establecieron de forma definitiva las características patológicas
del síndrome.4 ; El termino de ulcera solitaria fue descrito por
primera vez por Lloyd–Davies en el St Mark’s Hospital en
Londres, pero esta expresión puede ser confusa, dado que
puede existir más de una úlcera y además existe un estado
pre-ulcerativo de la enfermedad. Como consecuencia de su
rareza, frecuentemente es no reconocido, o diagnosticado de
forma incorrecta, por su similitud con otras patologías rectales 6.
De etiología desconocida, el tratamiento debe ir orientado a la
corrección de la alteración espástica funcional del músculo
puborrectal, que en la mayoría de los casos subyace como
causa responsable del cuadro patológico. 6,7
Haber tratado tres pacientes con las características propias
de este infrecuente síndrome en el Hospital del Niño “Dr. José
Renán Esquivel”, en la ciudad de Panamá, nos motiva a
presentar el cuadro, los hallazgos clínicos, la evolución, y el
tratamiento de esta entidad relativamente poco conocida.
Discusión
El SURS es un trastorno crónico benigno del recto y
sigmoides, infrecuente en niños y por lo general
subdiagnosticado, que se caracteriza por la presencia de
ulceraciones únicas o múltiples de la mucosa rectal,
rectorragia, y eliminación rectal de moco, asociado deseo
permanente y esfuerzo excesivo al defecar, constipación y
prolapso rectal8.
La media de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el
diagnóstico es de 5 años, que van desde los 3 meses a 30 años en
los adultos, y de 1.2 a 5.5 años en los pacientes pediátricos 9.
Etiología y Fisiopatología
La etiología subyacente y patogenia no están totalmente
comprendidas, pero pueden estar involucrados múltiples
factores. Las teorías más aceptadas están relacionadas con un
traumatismo directo o isquemia local como causas principales.
Se ha sugerido que el descenso del perineo y la contracción
anormal del músculo puborrectal durante el esfuerzo excesivo
al defecar o defecar en posición de “cuclillas” conlleva a trauma
y compresión de la pared rectal anterior en la parte superior del
canal anal, e intususcepciones internas o prolapso rectal 10,11.
El prolapso de la mucosa, es el mecanismo patogénico
subyacente más común en SURS y trae consigo congestión
venosa, pobre flujo sanguíneo, edema en el revestimiento de la
mucosa del recto y cambios isquémicos con resultante
ulceración. La causa de isquemia también puede estar
relacionada con la sustitución de los vasos sanguíneos por
fibroblastos y la presión que ejerce el esfínter anal. Por otra
parte, se ha encontrado en estos pacientes una reducción en
el flujo sanguíneo de la mucosa rectal, en nivel similar al
observado en trastornos de constipación normales, lo que
sugiere en ambas, deterioro de la actividad del nerviosa
autonómica colinérgica del intestino 12.
La manipulación autodigital para reducir el prolapso rectal o
para evacuar heces impactadas también puede causar un
traumatismo directo de la mucosa y ulceración 13. Aunque esta
hipótesis parece plausible, sigue siendo no probada porque la
intususcepción mucosa rectal es común incluso en sujetos
sanos, pero el prolapso rectal y SURS son raros; Además, no
todos los pacientes con prolapso rectal tienen SURS y
viceversa. Por otra parte, existen úlceras que suelen aparecer a
mitad del recto, a las que no se puede llegar por exámenes
digitales 14. Por lo tanto, se ha sugerido que el prolapso rectal y
SURS son dos condiciones diferentes 15. Por último, estudios de
fisiología anorrectal han demostrado que 25% -82% de los
pacientes con SURS puede tener disinergia con la contracción
anal paradójica. Los estudios han confirmado que la
defecación sin coordinación con fuerza excesiva, con el paso
del tiempo juega un papel clave en SURS 13.
Características clínicas
Los niños con SURS suelen presentar síntomas complejos que
constan de sangrado rectal, secreción mucosa abundante,
esfuerzo excesivo y prolongado en la defecación, tenesmo, dolor
abdominal y perineal, sensación de defecación incompleta,
estreñimiento y en raras ocasiones prolapso rectal 16.
24
Casos Clínicos
Úlcera rectal solitaria
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 22-27
Chanis & Hoyos
En una serie de 256 niños con hemorragia rectal de Irán,
realizado por Dehghani y colegas, se diagnosticó SURS en 12
niños, (5%), mediante colonoscopia y exámenes histológicos.
Todos los niños defecaban en cuclillas con esfuerzo severo y
seis (50%) tenían una sensación de defecación incompleta,
presumiblemente relacionada con la intususcepción interna o
prolapso de la pared rectal anterior, aunque el prolapso rectal
abierto fue visto sólo en dos (17%) niños 17. No es raro que un
niño se pueda presentar con sangrado rectal recurrente y la
anemia que requiera transfusiones de sangre. Se debe realizar
una historia detallada y un examen físico completo para
excluir abuso sexual.
Diagnóstico
Se basa en características clínicas, hallazgos de
proctosigmoidoscopia y exámenes histológicos, exámenes
imagenológicos, que incluyen proctografía defecatoria,
resonancia magnética dinámica y anorrectal y estudios
funcionales que incluyen la manometría y electromiografía. Un
diagnóstico precoz requiere un alto índice de sospecha pericia
por el clínico y el patólogo. En los adultos, hasta un 26% de los
pacientes son asintomáticos y la úlcera rectal se descubrió
incidentalmente mientras investigaban otras enfermedades3.
En una cuarta parte de los pacientes de un retraso en el
diagnóstico o diagnóstico erróneo de SURS podría ocurrir
debido a inadecuada biopsia rectal y falta de reconocimiento
de la características histopatológicas de la enfermedad.
La colonoscopia y biopsia se debe realizar en búsqueda de
mucosa del recto y colón normal y anormal. En la
procto-sigmoidoscopia se puede encontrar una úlcera solitaria
en el 70% de casos, ubicada normalmente en sentido anterior
o lateral a las válvulas de Houston 4. La distancia de la úlcera del
margen anal varía de 3 a 10 cm. Los hallazgos de SURS en la
endoscopia pueden variar desde cambios hiperémicos de la
mucosa rectal hasta úlceras de 0,5 a 5 cm de diámetro con una
base cubierta por un tejido blanco, gris o amarillento. La
ulceración es poco profunda y la membrana mucosa
adyacente puede ser nodular, con protuberancias o
abultamientos. La úlcera puede aparecer como una lesión
polipoide o múltiples lesiones en 25 y 30% de los casos,
respectivamente. 3,4.
Las características histológicas de SURS son obliteración
fibromuscular de lámina propia y la sustitución por colágeno
derivado de los fibroblastos y las fibras musculares desde
muscular de la mucosa 3.
25
La muscular de la mucosa aparece más gruesa de lo normal
y la lámina propia con escasas células inflamatorias. El
componente epitelial de la membrana mucosa muestra
erosión de la mucosa superficial, cubierta por moco, pus y
células epiteliales separadas, además de hiperplasia reactiva
con distorsión de la arquitectura de cripta 3,4. La submucosa
muestra fibrosis densa de apariencia blanquecina en la
procto-sigmoidoscopía. Las características histológicas del
SURS deben ser diferenciados de otras enfermedades del recto
incluyendo colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y la colitis
infecciosa o no específica, que pueden mostrar células
inflamatorias crónicas y agudas en lámina propia, criptitis ,
abscesos de las criptas y formación de granulomas, con la
distorsión de las estructuras epiteliales y glandulares 3,16.
Las pruebas de laboratorio de rutina, incluyendo la
sangre roja y blanca, recuento de células, plaquetas,
hemoglobina, función hepática, pruebas de coagulación,
proteína C reactiva y de eritrocitos, y velocidad de
sedimentación suelen ser normales. Sin embargo, se
pueden encontrar características de anemia microcítica, en
niños con antecedentes de rectorragia recurrente. Se deben
realizar examen de heces para bacteriología, virología y
parásitos. En niños con prolapso rectal se debe realizar
prueba del sudor para excluir fibrosis quística.
La resonancia magnética dinámica es valiosa para
obtener información relacionada con el descenso y
disfunción del suelo pélvico, rectocele, intususcepción
rectal interna y prolapso. Es un estudio seguro sin embargo,
no proporciona información sobre la exhaustividad de la
evacuación rectal de las heces, para lo cual se utiliza la
proctografía defecatoria. La ecografía endoanal evidencia
engrosamiento del esfínter anal interno (NIC) en niños con
estreñimiento crónico y megarrecto 18.
La manometría anorectal y electromiografía proporcionan
información útil sobre el reflejo inhibitorio anorectal, perfiles
de presión, la dinámica de defecación y la compliancia rectal y
umbrales sensoriales. La manometría anorectal con el paciente
despierto, en 42 a 55% de los niños con antecedente de
constipación crónica muestra disinergia y contracción anormal
de los músculos voluntarios del suelo pélvico y el esfínter anal
externo durante un intento de expulsar un globo a través del
recto 19,20. Todo esto sugiere una relación entre disinergia del
suelo pélvico y los músculos del esfínter anal externo,
estreñimiento, prolapso rectal y SURS.
Casos Clínicos
Úlcera rectal solitaria
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 22-27
Chanis & Hoyos
Se recomienda que la defecografía y manometría
anorrectal se debe realizar en todos los niños con SURS para
definir la anormalidad fisiopatológica primaria y para
seleccionar el protocolo de tratamiento más apropiado 21.
Tratamiento
El tratamiento incluye cuatro pilares; puede ir desde el
manejo conservador, tratamiento médico y biofeedback, hasta
la cirugía. La elección del tratamiento depende de la gravedad
de los síntomas y si hay o no prolapso rectal.
La educación del paciente y la modificación del
comportamiento son los primeros pasos en el tratamiento del
SURS22. Los pacientes asintomáticos pueden no requerir
tratamiento alguno. El uso de una dieta alta en fibra, en
combinación con mucilagos y laxantes, y evitar el esfuerzo en
la defecación han mostrado diferentes resultados 23,24. Estas
modificaciones son especialmente eficaces en los pacientes
con síntomas leves a moderados y con ausencia de prolapso
significativo de mucosa y son menos útiles cuando el SURS se
asocia a un grado avanzado de intususcepción rectal,
inflamación extensa, fibrosis y prolapso rectal externo
reducible 25. En pacientes cuyos síntomas son resistentes a
estas medidas conservadoras, una forma de terapia de
comportamiento más organizada, como el biofeedback, que
incluye la reducción del esfuerzo excesivo con la defecación
para corregir un comportamiento anormal del piso pélvico e
intentar detener el uso de laxantes, supositorios, y enemas 26,27.
Ha demostrado mejoría de la función anorrectal y los
síntomas intestinales en la mayoría de los pacientes que
presentaban disinergia defecatoria 13. Se asoció con curación
significativa en 54% de los pacientes.
Los tratamientos tópicos, incluyendo sucralfato, salicilato,
corticosteroides, sulfasalazina, mesalazina y sellador de fibrina
tópico, han reportado mejoría de los síntomas. El enema de
sucralfato contiene sales complejas de aluminio, que cubra la
úlcera rectal y forma una barrera contra los irritantes, lo que
permite que la úlcera se cure. Los corticosteroides y enemas de
sulfasalazina también pueden ayudar a la cicatrización de la
úlcera al reducir respuesta inflamatoria. Sin embargo, estos
tratamientos son empíricos y se han aplicado en estudios no
controlados, y sus beneficios a largo plazo merecen mayor
investigación 28. La cirugía sigue siendo una opción para los
pacientes que no responden a las medidas conservadoras y
biofeedback. Es justificada en casi un tercio de los adultos con
prolapso rectal asociado.
En los niños esto sólo se ha descrito en informes de casos.
Los tratamientos quirúrgicos incluyen la escisión de la úlcera,
el tratamiento del prolapso rectal interno o abierto, y la
colostomía
desfuncionalizante 28. La escleroterapia,
inyectando la submucosa o el espacio retrorrectal con 5% de
fenol, 30% de solución salina hipertónica o 25% de glucosa y
cerclaje perianal es eficaz en el tratamiento de prolapso rectal.
La inyección de toxina botulínica en el esfínter anal externo
para el tratamiento de SURS, y estreñimiento asociado con
disinergia de la dinámica de defecación, se ha informado por
Keshtgar et al 18 En niños, la rectopexia laparoscópica
utilizando un polipropileno de malla en cada lado del recto,
fijado al promontorio del sacro con una estructura no
absorbible, se ha utilizado con éxito para tratar SURS 29.
La proctectomía puede ser necesaria en pacientes con dolor
en el recto intratable y sangrado, que no han respondido a
otros tratamientos quirúrgicos]. Cuando las medidas anteriores
fallan, la resección mucosa-manga con derivación coloanal o
una colostomía de derivación debe ser considerada. La
evidencia con respecto a cuál es el enfoque de primera línea
para SURS no es clara. Sin embargo, la rectopexia abierta y
resección mucosa parece ser la más usada con una tasa de
éxito del 42% -100% 30.
Referencias
1. Erdozaín Sosa JC, Bárcena Marugán R, Pérez Hernández F,
López San Román A, Sánchez Ruano J, Gil Grande L. Úlcera
solitaria del recto. Rev Esp Enferm Dig 1989; 76 (3): 269-71.
2. Del Val Antoñana A, Moreno-Osset E. Úlcera solitaria de recto,
¿inflamación, infección, isquemia o trastorno motor?
Gastroenterol Hepatol 2003; 26(6): 376-80.
3. Tjandra JJ, Fazio VW, Petras RE et al. Clinical and pathologic
factors associated with delayed diagnosis in solitary rectal
ulcer syndrome. Dis Colon Rectum 1993;36(2)146-153
4. Madigan MR, Morson BC. Solitary ulcer of the rectum. Gut
1969: 10(11): 87-881.
5. Martin CJ, Parks TG Biggart JD. Solitary rectal ulcer syndrome in
Northern Ireland 1971 -1980. Br J Surg 1981, 68 (10):744-747.
6. Keshtgar AS. Solitary rectal ulcer syndrome in children. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2008;20(2) :89-92.
7. De la Rubia L, Ruiz Villaespesa A, Cebrero M, Garcia de Frias E.
Solitary rectal ulcer syndrome in a child. J Pediatr. 1993;122(5 Pt
1):733–736.
8. Sharara AI, Azar C, Amr SS, Haddad M, Eloubeidi MA. Solitary
rectal ulcer syndrome: endoscopic spectrum and review of
the literature. Gastrointest Endosc 2005; 62(5): 755-762 .
26
Casos Clínicos
Úlcera rectal solitaria
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 22-27
Chanis & Hoyos
9. Dehghani SM, Malekpour A, Haghighat M. Solitary rectal ulcer
syndrome in children: a literature review. World J Gastroenterol
2012; 188 (45): 6541-6545 .
10. Tandon RK, Atmakuri SP, Mehra NK, Malaviya AN, Tandon HD,
Chopra P. Is solitary rectal ulcer a manifestation of a systemic
disease? J Clin Gastroenterol 1990; 12(3): 286-290.
11. Parks AG, Porter NH, Hardcastle J. The syndrome of the
descending perineum. Proc R Soc Med 1966; 59(6): 477-482 .
12. Mackle EJ, Parks TG. The pathogenesis and pathophysiology
of rectal prolapse and solitary rectal ulcer syndrome. Clin
Gastroenterol 1986; 15(4): 985-1002.
13. Rao SS, Ozturk R, De Ocampo S, Stessman M. Pathophysiology
and role of biofeedback therapy in solitary rectal ulcer
syndrome. Am J Gastroenterol 2006; 101(3): 613-618.
14. Freimanis MG, Wald A, Caruana B, Bauman DH. Evacuation
proctography in normal volunteers. Invest Radiol 1991; 26(6):
581-585.
15. Ertem D, Acar Y, Karaa EK, Pehlivanoglu E. A rare and often
unrecognized cause of hematochezia and tenesmus in
childhood: solitary rectal ulcer syndrome. Pediatrics 2002;110
(6): e79.
16. Martín de Carpi J, Vilar P, Varea V. Solitary rectal ulcer syndrome
in childhood: a rare, benign and probably misdiagnosed cause
of rectal bleeding. Report of three cases. Dis Colon Rectum
2007; 50 (4):534–539.
17. Dehghani SM, Haghighat M, Imanieh MH, Geramizadeh B.
Solitary rectal ulcer syndrome in children: a prospective study
of cases from southern Iran. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;
20 (2):93–95. 6
18. Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS, Sanei A. Thickening of the
internal anal sphincter in idiopathic constipation in children.
Pediatr Surg Int 2004; 20(11-12):817–823.
19. Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and
management of children with intractable constipation, Semin
Pediatr Surg 2004; 13 (4): 300–309.
27
20. Benninga MA, Buller HA, Taminiau JA. Biofeedback training
in chronic constipation. Arch Dis Child 1993; 68 (1):126–129.
21. Temiz A, Tander B, Temiz M, Barış S, Arıtürk E. A rare cause of
chronic rectal bleeding in children; solitary rectal ulcer: case
report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011; 17(2):173-176.
22. Ignjatovic A, Saunders BP, Harbin L, Clark S. Solitary ‘rectal’ ulcer
syndrome in the sigmoid colon. Colorectal Dis 2010; 12(11):
1163-1164.
23. Malouf AJ, Vaizey CJ, Kamm MA. Results of behavioral
treatment (biofeedback) for solitary rectal ulcer syndrome. Dis
Colon Rectum 2001; 44 (1): 72-76.
24. van den Brandt-Grädel V, Huibregtse K, Tytgat GN. Treatment
of solitary rectal ulcer syndrome with high-fiber diet and
abstention of straining at defecation. Dig Dis Sci 1984; 29 (11):
1005-1008.
25. Badrek-Amoudi AH, Roe T, Mabey K, Carter H, Mills A , Dixon AR.
Laparoscopic ventral mesh rectopexy in the management of
solitary rectal ulcer syndrome: a cause for optimism. Colorectal
Dis 2013; 15(5): 575-58.
26. Emmanuel AV, Kamm MA. Response to a behavioural
treatment, biofeedback, in constipated patients is associated
with improved gut transit and autonomic innervation. Gut
2001; 49 (2): 214-219.
27. Vaizey CJ, Roy AJ, Kamm MA. Prospective evaluation of the
treatment of solitary rectal ulcer syndrome with biofeedback.
Gut 1997; 41(6): 817-820.
28. Edden Y, Shih SS, Wexner SD. Solitary rectal ulcer syndrome
and stercoral ulcers. Gastroenterol Clin North Am 2009; 38(3):
541-545.
29. Bonnard A, Mougenot JP, Ferkdadji L, Huot O, Aigrain Y, De
Lagausie P. Laparoscopic rectopexy for solitary ulcer of rectum
syndrome in a child. Surg Endosc 2003; 17 (3): 1156-1157.
30. Ihre T, Seligson U. Intussusception of the rectum-internal
procidentia: treatment and results in 90 patients. Dis Colon
Rectum 1975; 18(5): 391-396.
Lecturas de Bioética
El diagnóstico como instrumento
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 28-30
Vargas
Lecturas de Bioética
El diagnóstico como instrumento
Si no hay un diagnóstico, el cuidado médico es todo menos
eso. No solo me sorprende sino que me incomoda cuando un
paciente regresa a mi oficina de alguna aventura clínica o viene
por una segunda opinión y no conoce su diagnóstico, aunque
trae consigo una pila de medicamentos recetados, ¿para qué?
El diagnóstico es un instrumento del arte y de la ciencia
médicas, como recientemente lo ha editorializado Annemarie
Jutel1.
Es, incluso, un resumen de todas las quejas, todos los hallazgos
clínicos, las respuestas a los tratamientos y manejos, el
pronóstico. Con él, reunimos todo en una palabra o dos. Por
ejemplo, sífilis congénita: una enfermedad del recién nacido y
de su madre y probablemente su padre, práctica no segura de
sexo genital, rinitis erosiva, ausencia del puente nasal, fisuras
bucolabiales, irritabilidad, anemia, trombocitopenia, ictericia
prolongada, linfadenopatías generalizadas, dolores a la
palpación de los huesos largos, periostitis u osteítis,
hepatomegalia, esplenomegalia, petequias o una erupción
máculo papular difusa con descamación de la piel,
particularmente, en las palmas de las manos y plantas de los
pies, alrededor de la boca y el ano, unas veces vesicular,
probable compromiso del sistema nervioso central, la retina de
los ojos y de los riñones; tratamiento con penicilina;
seguimiento obligatorio y pronóstico reservado. Todo esto
pasa por la cabeza de quien conoce el diagnóstico del paciente
que tiene frente a sí mismo. No es necesario siquiera volver
sobre estos elementos del diagnóstico, una vez se ha hecho.
Mediante él se justifica un manejo o un tratamiento específico
o general. Es él quien facilita dibujar un pronóstico, dar al
paciente una explicación, señalar un camino a seguir, quiénes
más deben intervenir en el manejo. Es una forma de
identificarse: “soy diabético”, “soy adicto”, “soy migrañoso”; o una
forma de posesión: “tengo cáncer”, “tengo tuberculosis”, “tengo
neumonía”. Suele ocultarse, como ocurre con aquellos que
sufren epilepsia o enfermedades mentales, o son positivos para
el HIV o sufren alguna forma de retardo mental, porque son
diagnósticos que avergüenzan, según la comunidad o la
sociedad donde se vive, o la creencia que se practica o sigue.
Pero hay más aspectos de significativa importancia ligados al
diagnóstico.
Estadísticas médicas, recursos para la
investigación, reconocimiento por las compañías aseguradoras
y, por tanto, el cumplimiento de los pagos al trabajo del
médico y al servicio de los hospitales o a las instituciones
diagnósticas. Y, al nivel escolar o laboral, es un puntal que
señala, entre otras cosas, el tiempo que el enfermo requiere
alejarse de la escuela o de su trabajo. Eximirle de clases o
pagarle por incapacidad. Desde el escenario médico y
biológico hasta el económico y financiero, el diagnóstico se
convierte en instrumento obligado.
Es el diagnóstico, un instrumento que se torna en las manos de
un interrogatorio y en las hallazgos de un examen físico. No es
el producto de uno o más resultados de laboratorios o
imágenes. Estos, solo se justifican en base a lo que se cree que
sufre el paciente, ya sea para confirmar, ya sea para descartar.
Y, no menos raro, ahora tenemos un ejército de nuevos
médicos sin escuela de medicina: los médicos de internet, los
que consultan sobre síntomas y quejas mediante el uso de ese
potente buscador por palabras y relaciones como Google, por
ejemplo.
Una cosa es que en el curso de una enfermedad y su
manejo intrahospitalario, se dicte la necesidad de iniciar un
tratamiento sin un diagnóstico definitivo, sino solo y
temporalmente, presuntivo. Pero esa presunción suele estar
bien orientada y el manejo no interferirá con los elementos
necesarios para aclarar el diagnóstico entretenido. Además, al
final de la hospitalización, el paciente dejará el nosocomio con
un diagnóstico final, que le permitirá enriquecer su historia
médica personal.
1. Jutel Annemarie: Editor’s Introduction: The Diagnosis Issue. En: Perspectives in Biology and Medicine. 2015;58(1):1-8
28
Lecturas de Bioética
El diagnóstico como instrumento
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 28-30
Vargas
Hace poco una paciente me hizo llegar uno de esos diplomas:
Internet Doctor of Medicine, del Google University of Medicine.
Fuera del consultorio médico, en las reuniones sociales, en los
periódicos o medios televisivos y radiales, el temor se ha
perdido para hacer diagnósticos: “Autismo”, porque no le ve a
los ojos ni le hace caso después de varios años de educación
con tabletas, teléfonos celulares y pantallas de televisión, o,
“porque camina en la punta de los pies”; “Déficit de la Atención
e Hiperactividad”, porque es algo distraído o sus maestros y
padres son más lentos; “Hipersexual” o “Degenerado”, porque
tiene interés en la sexualidad propia y ajena. Con esto, el
diagnóstico se convierte en un problema de orden social o
sociológico. Las consecuencias no son livianas: todo el proceso
diagnóstico es trastocado y la autoridad médica ignorada.
Entonces, ¿por qué algunos médicos se esmeran poco en
llegar a un diagnóstico y se conforman con “cumplirle” al
paciente o a su familia con una receta de medicamentos que
solo, y por la misma razón de no identificar una enfermedad,
cubre como con un manto sucio, su compromiso confiado por
el paciente? No tengo la respuesta porque cada caso debe
tener razones propias, que no justifican el no comprometerse
con hacer un diagnóstico de la enfermedad o enfermedades
que aquejan a quienes recurren a nosotros para aliviarse. Esto
favorece el concepto de que el diagnóstico es además,
socialmente complejo, pero no por eso, debe esquivarse el
escrutinio de este proceder inaceptable.
Para hacer un diagnóstico, el médico se tiene que acercarse
hacia el paciente, para escucharle. No hay otra forma. Escuchar,
atender respetuosamente, no intuir respuestas ni forzarlas o
dirigirlas. Escuchar callado, si el paciente no se desvía; y, solo
interrumpirlo para nutrir mejor la descripción suya de lo que le
ocurre, de lo que siente, de lo que cree que tiene. Empatía,
sensibilidad ética y apreciación por las interpretaciones del otro,
como dice, Angela Andrews 2, constituyen virtudes para
conocer al paciente y su enfermedad.
Acercarse al paciente, “echarse hacia delante y escucharle”
(“Lean forward and listen”). El 80% del diagnóstico lo hace la
historia, el otro 20% los hallazgos al examen físico. Sin embargo,
el diagnóstico es más que darle el nombre a una condición
fisiopatológica, es un asunto social y sociológico, cultural,
económico, político, bioético y, hasta religioso.
¿Es acaso cierto que “algo de daño producimos en Medicina”?
¿Existe algo nocivo en el sistema que no reconocemos? ¿Vemos
los médicos la enfermedad de forma incorrecta? ¿Actuamos o
pensamos de forma tal que algo deshumaniza nuestros
encuentros con las gentes?
Quizás sea cierto en la medida que sesgamos la historia clínica,
en la medida que la enfermedad no es la narrada por el paciente
sino la nuestra, la que hemos ido armando mientras
interrumpimos, la que queremos para llegar al diagnóstico que
buscamos. Cuando la historia clínica no es la del paciente sino
la del médico, deja de ser el diagnóstico aquel instrumento que
identifica no solo la enfermedad sino también al paciente y a su
entorno. En el modelo biopsicosocial de la medicina. Doblarse
para escuchar es entonces un acto de humildad y de apertura.
No es el paciente quien debe doblegarse para escuchar al
galeno. El doctor no se las sabe todas pero si conoce y acepta
sus limitaciones, ya sabe algo.
Sin embargo, no hablarle al paciente con palabras esotéricas
sino comprensibles, no utilizar los términos médicos sino los del
vulgo no es que allana el camino para una mejor relación entre
el médico y el paciente. No pocas veces lo que hace es
entorpecerlos. Para el paciente sigue existiendo una distancia
prudente entre él y el médico, que la debe iniciar el médico para
darle su medida. Cuando no se utilizan los términos correctos,
el temor y la incertidumbre se adueñan del paciente. Cuando
no se entienden los vocablos utilizados por el médico, también
el temor y la incertidumbre se adueñan de esa relación de
confianza que debió establecerse.
2. Andrews Angela: Lean Forward And Listen. Poetry as a mode of understanding in medicine. En: Perspectives of Biology and Medicine.
2015;58(1): 9-24
29
Lecturas de Bioética
El diagnóstico como instrumento
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 28-30
Vargas
El tiempo es el verdugo de esa relación, de ese diálogo o
conversación que llevará a un diagnóstico y éste a una
aproximación del manejo del paciente con resultados
favorables. Ese tiempo se le debe al paciente. Y aquí se aprecia
un riesgo pocas veces consultado o discutido. ¿Se prioriza el
cuestionario hacia lo que el médico considera necesario para el
diagnóstico, o hacia la necesidad del paciente de liberarse de
sus quejas o sus demonios? Cuando lo que nos proponemos es
encontrar la información relevante, lo que ocurre es que
tronchamos el tiempo de escuchar, de doblarnos hacia delante,
que se le debe al paciente. El tiempo se convierte en el
enemigo del diagnóstico certero.
No hay como sentarse y recostarse hacia atrás o doblarse hacia
delante a escuchar las quejas y su historia sin interrumpir y hasta
gozando la narración que hace el paciente o su familiar, el
padre o la madre de un niño, como es el caso personal. Puedo
asegurar que en el 90 y pico por ciento de las veces, el
diagnóstico emerge de ese diálogo. Saber escuchar es la clave
para el diagnóstico. El arte de la medicina que requiere su
ciencia. Como bien lo señala Angela Andrew: “el juicio clínico se
basa tanto en el conocimiento científico como en el
conocimiento de la persona”.
Volviendo entonces al inicio de este escrito, no tiene por qué
existir una condición médica consultada, sin un diagnóstico; no
tiene por qué ordenarse un examen o un estudio de imágenes,
sin un diagnóstico; no tiene por qué extenderse una receta o
prescripción, sin un diagnóstico;
no tiene por qué
recomendarse una excusa médica o una incapacidad, sin un
diagnóstico.
Pedro Ernesto Vargas, MD., FAAP, MSPP
Neonatólogo y Pediatra
[email protected]
www.pedroevargas.com
30
Desafio Diagnóstico /
Rivero Calle
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 31-33
Dra. Irene Rivero Calle 1
Caso Clínico
Se trata de paciente de 7 años de sexo masculino, procedente de Etiopía, es adoptado por una familia
biparental española, quien antes de llegar a España presenta episodio de emisión de “lombrices”
(Figura1), valorado por un médico y ante la sospecha de Ascaris lumbricoides se le administró tratamiento
con Albendazol. Presenta serología negativa frente a VIH, VHB, VHC, sífilis y no porta cartilla vacunal.
Antecedente de enuresis nocturna ocasional.
En su primera consulta hallazgos positivos: Adenopatías latero-cervicales bilaterales de < 1 cm,
soplo piante, lesiones cicatriciales en tronco. Cicatriz dudosa de BCG. Se le realiza protocolo de paciente
procedente de adopción internacional, Hierro: 57, ferritina: 25; hemograma con Hb: 12.6, Hcto 37.8, VCM:
80 resto normal. Presenta Ac frente VHA total positivo, Ac IgG CMV positivo, Ac IgG Parotiditis y Varicela
positivos. Parásitos en heces se aisla Blastocystis hominis. Resto de exámenes negativos.
A los 2 meses acude a consulta por nueva emisión de “lombrices”, su pediatra sospecha Oxiuros y pauta
tratamiento con mebendazol. No se objetiva mejoría y sigue presentando emisión de gusanos de 3-4 cm
de longitud.
¿Cuál es su diagnóstico?
a.
Himenolepiasis ( Hymenolepis nana)
b.
Teniasis ( Taenia saginata o Taenia solium)
c.
Tricocefalosis (Trichuris trichiura)
d.
Estrongiloidiasis (Strongyloides stercoralis)
1 Pediatra. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, La Coruña. Servizo Galego de Saude. España.
Correo electrónico: [email protected]
31
Publicaciones de la
Sociedad Panameña de
PEDIATRIA
Desafio Diagnóstico /
Rivero Calle
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 31-33
b) Teniasis (Taenia saginata)
El paciente acude a nueva consulta con intensa sensación de tenesmo
y expulsa y se objetiva macroscópicamente una cinta plana (Figura 2).
Recibe un ciclo de praziquantel a 10mg/kg bien tolerado y se repite a
los 10 días.
Fig. 2 Proglótide de Taenia saginata
Taenia saginata, también conocida como tenia del ganado
vacuno, se transmite a los humanos en forma de quistes larvarios
infecciosos presentes en la carne de la vaca, que actúa como
huésped intermediario habitual del parásito. Las áreas de mayor
frecuencia (hasta el 27%) se encuentran en Asia, Oriente Próximo y
África Central y Oriental. Las áreas de menor prevalencia (<1%) se
encuentran en Europa, sudeste asiático, América Central y del Sur.
El consumo de carne infestada por quistes, cruda o poco cocinada,
es el medio habitual de transmisión.1 Los escólex se unen a la
pared intestinal y las proglótides se forman en la base del escólex.
Las proglótides aumentan gradualmente de tamaño a medida
que son desplazadas desde el escólex por las proglótides más
jóvenes. La cadena de proglótides puede alcanzar una longitud de
hasta 10 metros. Las proglótides terminales son liberadas
periódicamente en las heces. Las proglótides terminales tienen
típicamente un color blanco cremoso, de 2 a 3 cm de largo, de 0,5
a 1 cm de ancho y de 1 a 2 mm de grosor.2
Manifestaciones clínicas
En general las teniasis son parasitosis bien toleradas y la mayoría de los
casos son asintomáticos. Las manifestaciones dependen de la
cantidad de helmintos, debido al tamaño o al número de los adultos
presentes, la susceptibilidad del hospedero a los productos
eliminados por el helminto y al tipo y cantidad de sustancias
metabólicas esenciales absorbidas por el parásito. Los mecanismos
mediante los cuales el helminto produce enfermedad incluyen
acciones mecánicas de tipo traumático debido a su unión a la pared
intestinal y de tipo obstructiva cuando la cantidad de helmintos es
grande.3 En pacientes sintomáticos los hallazgos más comunes son:
dolor abdominal, a nivel epigástrico de forma más frecuente. Se
puede acompañar de vómitos, anorexia, irritabilidad, diarrea que
alterna con fases de constipación y prurito anal.
33
Diagnóstico
Se recomienda efectuar un estudio directo y dos técnicas de
concentración de las heces, debido a que la emisión de huevos,
de larvas o de quistes no es continua, un estudio de heces
negativo no permite descartar una infestación parasitaria. Por
eso, se recomienda realizar al menos tres estudios
parasitológicos de las heces con algunos días de intervalo. En
pacientes con prurito anal se recomienda usar cinta adhesiva
anal y realizar la observación directa. El hemograma puede
ayudar si encontramos la presencia de eosinofilia, según la
cinética de los eosinófilos, su número aumenta en la fase de
migración parasitaria, para volver a descender a continuación en
un lapso variable, en la teniasis la eosinofilia presenta su pico
máximo en el día 60 de la infestación4.
Además de la identificación microscópica de huevos y/o
proglótides en las heces, también se puede realizar la detección
de antígenos en heces (enzimoinmunoensayo) que permite el
diagnóstico de género y confirmar la parasitación actual. La
detección de anticuerpos en suero (inmunoblot) permite el
diagnóstico diferencial entre las tres especies, puede dar
reacciones cruzadas con Cysticercus. Y la técnica de PCR en heces
permite la diferenciación de las tres especies.
Tratamiento
El tratamiento de elección es el praziquantel en una sola toma
a 10 mg/kg dosis se recomienda un segundo ciclo a los 7 días
porque las formas parasitarias inmaduras pueden persistir en
la mucosa intestinal de 1 a 2 semanas y perpetuar el ciclo. Al
finalizar el tratamiento, se debe realizar tres nuevas muestras
fecales en días alternativos. La niclosamida a 50 mg/kg dosis
única es un tratamiento alternativo.
Referencias
1. King CH, Fairley JK. Cestodos (tenias). En Mandell, Douglas y
Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8ª ed.
Elsevier España. 2016. pp.3407-3417.
2. Clinton White A, Brunetti E. Cestodos. En Cecil y Goldman. Tratado
de medicina interna.24ª ed. Elsiever España. 2013. pp 2056-2061.
Clinical review: Turner syndrome: updating the paradigm of clinical
care. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(6): E994-1003
3. Portús Vinyeta M, Gárate Ormaechea T. Infecciones causadas por
cestodos y nematodos intestinales. En Farreras-Rozman. Medicina
interna. 17ª ed. Elsevier España. 2012. pp.2199-2207.
4. Bourée P. Infecciones parasitarias del intestino. Tratado de medicina.
2014;18(3):1-8.
Actualización sobre el manejo de…
Dengue
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 34-40
Castaño
Guía de actuación en infección por Dengue
Autor:
Dra. Elizabeth Castaño G.
1
El dengue es una infección vírica (familia Flaviviridae, virus ARN) transmitida por la picadura de las hembras
infectadas de mosquitos del género Aedes. Hay cuatro serotipos de virus del dengue (DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4)1.
Epidemiologia y transmisión
La enfermedad es ahora endémica en más de 100 países en África, América, Mediterráneo oriental, el sudeste de
Asia y el Pacífico occidental y aproximadamente 2,5 billones de personas están en riesgo (dos quintas partes de la
población mundial 2 .
Alrededor del 40% de la población mundial vive en áreas endémicas y decenas de millones de personas se infectan
cada año. La incidencia anual estimada es de 50 millones de casos de dengue, con probablemente unos 500 000
pacientes hospitalizados por DHF-SSD (fundamentalmente, niños) y una mortalidad de hasta el 5% en
determinadas áreas 3 .
El ciclo natural de la infección se establece entre el hombre y varias especies de mosquitos del género Aedes,
subgénero Stegomyia, en especial A. aegypti y A.albopictus (ahora conocidos como Stegomyia aegypti y Stegomyia
albopicta). Existe otro ciclo menos conocido, el selvático, cuyo reservorio son los primates no humanos. Se ha
confirmado la transmisión vertical del dengue.
El A. aegyptiis se encuentra en las áreas de trópicos y subtropicales, está bien adaptado a la vida urbana y se
reproduce en agua limpia, pero también en agua estancada en recipientes (neumáticos desechados, latas, macetas
y tanques de recolección de agua).
El A. albopictus se originó en Asia, pero ahora está presente incluso en zonas de clima templado (Sur de Europa y
sur de Norteamérica), es menos eficiente que el A. aegypti en la transmisión del dengue, pero es capaz de mantener
la transmisión interepidémica. 4
Fig. 1 Transmisión de la infección por el virus del dengue 4
1
Pediatra Infectóloga. Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel. Panamá, República de Panamá. Correo electrónico: [email protected].
34
Actualización sobre el manejo de…
Dengue
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 34-40
Castaño
El período de incubación para la replicación del DENV en mosquitos es de 8-12 días (incubación extrínseca), los
mosquitos se mantienen infecciosos toda su vida. En seres humanos puede variar entre 3 y 14 días (incubación
intrínseca).
“No hay protección cruzada entre los serotipos”
Clasificación del dengue
El dengue se clasifica según la presencia o no de los signos de alarma o su gravedad como podemos observar en
la figura 2.
Fig.2 Clasificación del dengue según gravedad. OMS 2009. 5
La infección puede cursar en forma asintomática o expresarse con un espectro clínico amplio que incluye las
expresiones graves y las no graves. Después del período de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y
pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperación (Figura 3).
Fase febril
La duración es de 2 a 7 días, cursa con fiebre alta, abrupta y puede ser bimodal, asociado a cefalea, exantema, dolor
retro-ocular, mialgias y artralgias, astenia. Además vómitos, nauseas, hiporexia. Hay disociación de la temperatura
y la frecuencia cardíaca, se presenta bradicardia. A nivel de laboratorio hay inicio del descenso de los glóbulos
blancos (puede existir neutropenia o encontrarse normal).
35
Actualización sobre el manejo de…
Dengue
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 34-40
Castaño
Fase crítica
Ocurre entre los 3-7 días del curso de la enfermedad, hay descenso de la curva térmica y en esta fase puede ocurrir
la extravasación, existe un aumento de la permeabilidad capilar, aumento del hematocrito (duración de 24-48
horas) se asocia con manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, gingivorragia y en mujeres en edad productiva
(metrorragia y/o hipermenorrea). Si la extravasación es mayor se puede presentar ascitis o derrame pleural.
Como hallazgos de laboratorio en esta fase existe neutropenia, linfocitosis, trombocitopenia.
Fase de recuperación
Se presenta la reabsorción del líquido que pasa del espacio extravascular al intravascular, el paciente presenta
mejoría de los síntomas.
A
B
Fig.3 Curso clínico y las fases del Dengue.6
El hematocrito se estabiliza o desciende debido al efecto de dilución por la reabsorción del líquido. Por lo general,
el número de glóbulos blancos comienza a subir poco después de la desaparición de la fiebre. El número de
plaquetas aumenta y suele ser posterior a la de los glóbulos blancos.
36
Actualización sobre el manejo de…
Dengue
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 34-40
Castaño
Manifestaciones clínicas del dengue
En la tabla 1 se presentan las manifestaciones clínicas más comunes de la presentación de fiebre por dengue.
Sobre la base de la fisiopatología, las complicaciones neurológicas ( Tabla 2) de la infección por dengue se clasifican
en: 1) Secundaria a complicaciones sistémicas tales como el desequilibrio electrolítico, hemorragia capilar,
liberación de productos tóxicos, y la insuficiencia hepática y renal; 2) Un mecanismo inmune post-infeccioso
mediado tales como Síndrome de Guillain Barré y amiotrofia neurálgica, y 3) Un efecto neurotrópico directo del
virus que se manifiesta como encefalitis, mielitis o miositis7.
Diagnóstico
El virus del dengue se puede detectar en el suero, plasma, y otros tejidos, de 4 a 5 días después de la aparición de
la fiebre.
Los métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue incluyen los siguientes:
• Las pruebas serológicas usando el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA)
• Detecta los anticuerpos IgM/IgG presentes en suero, la IgM presenta un 70% de positividad en los primeros 5
días de la enfermedad, un 93% después del 5° día, un 99% después del 10° día.8 (Figura 4)
37
Actualización sobre el manejo de…
Dengue
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 34-40
Castaño
• La IgG suele ser positiva a partir del 7° día de enfermedad; una IgG positiva en fase precoz (febril) significa que
el paciente estuvo expuesto a otro serotipo y tendrá más riesgo para desarrollar dengue hemorrágico.8
Figura 4. Detección de anticuerpos, viremia y marcadores de infección por virus dengue.9
• Inhibición de la hemaglutinina o hemaglutinación indirecta.
• Detección de anticuerpos específicos contra el virus, que evitan la aglutinación de los glóbulos rojos en
presencia del virus. Sensibilidad del 97.5% para detección de anticuerpos y específicos 98.7% contra el virus
del dengue, útil para identificar IgM en infecciones primarias tanto en fase aguda como en la convalecencia.
Desventaja reacciones cruzadas con otros arbovirus o en post vacunación por fiebre amarilla.9
• Antígeno viral (NS1) de detección.
• Test de diagnóstico rápido para antígeno no estructural-1 (Ag NS-1): sensibilidad 45-57%, que depende de la
carga viral y del tiempo transcurrido entre el inicio de la replicación y la toma de la muestra.8
• La detección de ARN viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
• Amplifican el genoma viral (ARN) tanto por método tradicional (RT-PCR) como en tiempo real (real time
RT-PCR), puede detectar hasta los 10 días de iniciada la enfermedad, la RT-PCR tiene una sensibilidad del
80-100%.
• El aislamiento viral e identificación mediante cultivo celular.
• Independiente del medio de cultivo celular, el espécimen hay que obtenerlo en la fase de viremia entre el día
1 al 5 de los síntomas. La sensibilidad y la especificidad es del 26,7% y 73,2% si se comparan con las pruebas
serológicas.9
38
Actualización sobre el manejo de…
Dengue
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 34-40
Castaño
En la figura 5 describimos el algoritmo a seguir para el diagnóstico para el dengue a nivel nacional.
Tratamiento
Fig.5 Algoritmo modificado de diagnóstico de dengue.
Tratamiento
No existe tratamiento específico contra el
dengue, su manejo es sintomático y de
acuerdo a la siguiente clasificación (Figura 6):
• Recibir tratamiento ambulatorio (grupo A),
• Ser remitidos para tratamiento hospitalario
(grupo B), o
• Necesitar tratamiento de emergencia y
remisión urgente (grupo C)
Principales criterios para remitir a la unidad de
cuidados intensivos
• Choque que no responde al tratamiento.
• Importante extravasación de plasma.
• Pulso débil.
Fig.6 Tabla modificada de tratamiento según gravedad del dengue.
39
Actualización sobre el manejo de…
Dengue
Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 34-40
Castaño
Prevención
No hay indicación de aislamiento de contacto de estos pacientes. Sin embargo, se recomienda el uso de
mosquiteros, repelentes si acuden a las áreas endémicas. Eliminación de los criaderos.
Referencias
1. Naides S. Arbovirus causantes de síndromes febriles y exantemáticos. En Cecil y Goldman, Tratado de medicina
interna. 24ª ed. Elsevier Ed. España. 2013. pp 2160-2165.
2. Dengue and Severe Dengue: Fact Sheet No 117. Geneva: World Health Organization ( WHO), 2014.
3. Trilla A, Martínez Yoldi MJ, Echevarría Mayo JE. Dengue, fiebre amarilla y otras infecciones causadas por virus
transmitidos por artrópodos y roedores. En Farreras-Rozman. Medicina interna. 17ª ed. Elsevier Ed. España.
2012.2283-2298.
4. Montero A. Dengue. En Medicina tropical: abordaje práctico e integral. Elsevier Ed. España. 2014. pp. 13-24.
5. TDR/WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Third edition. Geneva: WHO;
2009. p. 1-146.
6. PAHO. 2010. Dengue: guias de atención para enfermos en la región de las Américas. Available from:
fhttp://www.ops.org.bo/textocompleto/ndeng31482.pdf
7. Verma R, Sahu R, Holla V. Neurological manifestations of dengue infection: A review. Journal of the Neurological
Sciences. 2014; 346 (1):26-34.
8. Ramos Geldres TT, García López-Hortelano M, Baquero-Artigao F, Montero Vega D, López Quintana B, Mellado
Peña MJ. Dengue importado: arbovirosis emergente en España. An Pediatr (Barc). 2015 Jan;82 (1):e165-9.
9. Gutiérrez- Ruiz L, Quintero Gil DC, Martínez-Gutiérrez M. Actualización en diagnóstico de dengue: evolución de
las técnicas y su aplicación real en las clínicas. Medicina&Laboratorio.2012; 18 (9-10):411-441.
40
Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015
MIEMBROS FUNDADORES
BURGOS, EDGARDO +
CRESPO, RICAURTE
ESQUIVEL, JOSÉ RENÁN +
MOSCOSO, PEDRO
NUÑEZ, PEDRO VASCO
SOUSA LENNOX, CARLOS +
VALLARINO, JOAQUÍN +
VARELA, HERMELINDA CAMBRA+
MIEMBROS EMÉRITOS
ABADI, ELÍAS
BISSOT, ALBERTO
CHORRES, DORIS E
De OBALDÍA, GUSTAVO
De LEÓN, SIVIARDO
DILLMAN, LUDWIG
GARCÍA A, RAMIRO
GARCÍA, RICAURTE
GOYTÍA, ABDIEL
LUZCANDO, MANUEL
MEDINA, LUCÍA
MIZRACHI, ALBERTO
NAAR, HUMBERTO
OLIVARES, LEONOR
OWENS, CRISEIDA +
PALACIOS, EDUARDO +
POVEDA, RODOLFO +
RODRÍGUEZ, JOSÉ LUIS
ROS-ZANET, JOSÉ G.
RUÍZ RISO, FÉLIX EMILIO
SAGEL, EDGAR
SALAMÍN, GUSTAVO
STANZIOLA, EGBERTO
URRUTIA, ROLANDO
VÁSQUEZ M, MANUEL OCTAVIO
VILLALAZ, RENÉ
WILSON, DOROTHY
MIEMBROS ACTIVOS
CAPÍTULO DE PANAMÁ
1.
ABADI, ELÍAS
2.
ABARCA, ALVARO
3.
ABOOD, MANUEL
4.
AH CHÚ, MARÍA S.
5.
ALARCÓN, EDGARDO
6.
ALDEANO, NELLY
7.
ALEMÁN, ARINDA
8.
ALMARIO, JOSÉ
9.
ALMILLATEGUI, ALETH
10.
ALMILLATEGUI, DIVA
11.
ALTUNA, MARCO
12.
ALVARADO, AMARILIS
13.
ALVARADO, MANUEL
14.
ANDERSON P., DALIA DE
15.
ANGUIZOLA, EDGAR
16.
APARICIO, LIDIA
17.
APPLETON, IRINA
18.
ARAÚZ, ISAAC
19.
ARCIA, ALINA
20.
ARDINES, JULIÁN
21.
BAMBÚ, MIGUEL
22.
BARRERA, MARSELLA
23.
BATISTA, CRISTINA
24.
BEJARANO, RODERICK
25.
BERMÚDEZ, BRISEIDA
26.
BERNETT, LUIS FELIPE
27.
BETHANCOURT LOURDES
28.
BIENDICHO, CECILIA
29.
BISSOT, ALBERTO
30.
BONAGA, DILIA
31.
BOYD, JAIME
32.
BRADSHAW, RENÉ
33.
BRAVO, FRANCISCO
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
BRAWERMAN, CRISTINA DE
BROCE, DIDIO
CABALLERO, GLAVER
CABALLERO, NATIVIDAD
CAICEDO, MIRNA
CAJIAO, MARVIS C. DE
CAMPOS, DIGNA
CANTÓN, CELIA
CARDENAS, BETZABÉ
CARDOZE, DENNIS
CARR, SANDRA
CASAL, LUIS
CASTAÑO, ELIZABETH
CASTILLO, CARLOS
CASTILLO, EVELYN
CASTREJÓN, MARÍA M.
CEBALLOS, ILEANA
CEDEÑO, DIANA
CEDEÑO, RUBÉN
CENTELLA, YILA
CERRUD, LEONEL
CESPÉDES, MOÍSES
CHANIS, LUIS
CHÁVEZ, TERESA DEL C.
CHEN, ELSA
CHEN, LUIS
CHENG, ERICK
CHEPOTE, ALBERTO
CHING, OMAR
CHONG, DEMETRIO
CHUNG, ADRIANA
CONCEPCIÓN, ERIKA
CORDOBA, GILBERTO
Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
CORONADO, LUIS
CORRALES, VALENTIN
CORREOSO, NITZIA
CORRO, MARY
COSSIO, GLADYS
CUEVAS, NORIS
DE GRACIA, MANUEL
DEJUANE, MARIA
DE LEÓN, HUMBERTO
DE LEÓN, LISSY
DELGADO, JUSTINO
DÍAZ, ANALINDA DE
DÍAZ, ERIC
DÍAZ, LESBIA
DÍAZ, MARISSA
DÍAZ, VIRGINIA
DÍAZ, ZARINA
DOMÍNGUEZ , ELIDIA
DOMÍNGUEZ, YESICA
DONATO MARCO
DUCRUET, STELLA
DUTARI, JOSÉ
ELLIS, DAVID
ESCALA, MELIDA
ESPINO, ROSINDA
ESPINOSA, HONORINA
ESPINOSA, MANUEL
ESQUIVEL, RAUL
ESTRADA, LISBETH
ESTRIPEAUT, DORA
FERGUSON, KATHIA
FERNÁNDEZ, LUIS
FEUILLEBOIS, JUDITH
FIGUEROA, GISSEL
FLORES, MARLENE
FORERO, ILENIA
FRANCO, ELIA
GALLARDO, PAUL
GAONA, DILIA
GARCÍA A., RAMIRO
GARCÍA B., RAMIRO
Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015
Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015
311.
312.
313.
314.
315.
316.
317.
NOVOA,OLMEDO
PARRA, JOHNY
SÁNCHEZ MASSA, ENRIQUE
SANJUR, GLARISSA
SILVERA, LUZ
TEJEDOR, GRACIELA
ZÁRATE, RAÚL
CAPITULO DE AZUERO
318.
ALEXANDER, MARINA
319.
BARRIOS , AMÓSTELES
320.
BATISTA, ALVARO
321.
BAULE, JOSÉ
322.
CAMARGO, ELIGIA
323.
CHEN, JOAQUIN
324.
CRESPO, DAGOBERTO
325.
DELGADO, SATURNINO
326.
ESCALONA, AURELIO
327.
FRANCO, PABLO
328.
JAÉN, JORGE
329.
JARAMILLO, JANO
330.
LURIAS, JUAN
331.
MCLEAN, MARLENE
332.
MORENO, ALVARO
333.
OSORIO, ADOLFO
334.
PÉREZ,DORA
335.
SAAVEDRA, ITZEL
336.
SEQUEIRA, EDITH
337.
THOMAS , CORNELIA
338.
VÁSQUEZ, NAZARETH
IN MEMORIAM
ABDULNABI, ARTURO
AGUILAR, OSCAR
ARAUJO, HERÓNIDES
BARRERA, EDGARDO
BATISTA, CARLOS
BENEDETTI, LEOPOLDO
BURGOS, EDGARDO
JOHNSON MARÍA
CASTILLO MEJIA, CÉSAR
55
CARRIZO, HUMBERTO
CELLIS, BLAS
ESCALA, MANUEL
GONZÁLEZ B., GUILLERMO
GONZÁLEZ REVILLA, ANTONIO
MARTÍZ, HERNANDO
MORALES, IRIS
PAREDES, JOSÉ A.
PAZ MEDINA, OSCAR
RAMOS, GREGORIO
SÁNCHEZ, LIGIA
SCHAW, ANTONIO
SOSA GARCÍA, GONZALO
SOUSA LENNOX, CARLOS
SIU, ROSA
THOMPSON, ENMANUEL
VALLARINO, JOAQUIN
VEGA, LUIS
MIEMBROS HONORARIOS
ABALLI, ARTURO
ALBORNOZ, CARLOS
ALMENDAREZ, SALVADOR
REV.BÁRCENAS,FRANCISCO JAVIER
BISSOT DE GRACIA,ALBERTO+
LICDA. BOYD DE PÉREZ-BALLADARES, DORA
CLUB ACTIVO 20-30
COFIÑO UBICO, ERNESTO
SRA. CÓRTES , MARGARITA
CRAVIOTO, JOAQUÍN
DORANTES, SAMUEL
MONSEÑOR EMILIANI, RÓMULO
FOLGER, GORDON M
SR. FORD, THOMAS
GAROFALO, OFELIA +
GIGUENS, WASHINGTON +
HUGUES, JAMES
JURADO GARCÍA, EDUARDO
LORENZO Y. DE IBARRETA, JULIO +
LUGO, GUSTAVO
MENENGHELLO, JULIO +
MORGAN, MARY
MOSCA, LIDIO G
MUGÍA, RAMOS
NELSON, WALDO+
PEIROTEN, FORTUNATO
POTTS, WILLIS
SANTOS, DAVID
SR. SCHUMAN, JEROME L
SHIRLEY, HARRIS
SOTO, RAFAEL
TEMESIO, NELLY
MIEMBROS ASOCIADOS
ARIAS, MARÍA I. de
FIGUEROA, ALFREDO
LEÓN, ABDIEL
MARTÍNEZ, ALEJANDRO
ROY, ELBA MARGARITA
TAPIA, ARTURO
VELÁSQUEZ, OSVALDO
MIEMBROS CORRESPONDIENTES
RUBYL, VICTOR
ZAPATEIRO, JORGE
Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015
El Comité Editorial es un comité permanente que, siguiendo
fielmente los principios sobre los cuales se ha fundado la
Sociedad Panameña de Pediatría, se constituye en el ente
regulador autónomo de los trabajos clínicos y de
investigación, académicos y didácticos de la Sociedad y de
los Hospitales que forman pediatras en el país, en su órgano
informativo y científico oficial, con los fines específicos de
educar, informar y promover la investigación médica.
Los miembros del Comité (su tamaño y composición) es
determinado por la Junta Directiva de la Sociedad
Panameña de Pediatría, que es su organismo ejecutor, y en
consonancia con las consideraciones que hagan quienes
presiden los otros comités consultivos de la Sociedad o el
mismo Comité Editorial. El Comité Editorial es libre de la
toma de decisión, publicación, diagramación y aceptación
o no de artículos y que sólo depende económicamente de
la Sociedad Panameña de Pediatría para su publicación y
consecución de patrocinadores.
La duración del Comité Editorial se establece por un
término de 5 años, con un número ilimitado de
reelecciones. El Comité Editorial tiene: (1) un Editor; (2) un
máximo de dos Editores. Asociados; (3) un Consejo Editorial,
de número variable; (4) un 33% de los miembros del Comité
Editorial será constituido por Editores Internacionales.
Aquellos que colaboran en la revisión de artículos o trabajos
no son miembros activos del Comité Editorial y se les
reconoce como Revisores Externos.
Solamente puede constituir el Comité Editorial los
miembros, es decir, aquellos que se activan regularmente
en la Sociedad Panameña de Pediatría y que mantienen al
día sus obligaciones financieras.
Deberes y Obligaciones
Generales
1. Asegurar la publicación periódica y puntual de Pediátrica
de Panamá, órgano informativo y científico oficial de la
Sociedad Panameña de Pediatría.
2. Establecer los requisitos mínimos esenciales para la
aceptación de trabajos para su publicación en Pediátrica
de Panamá.
3. Honrar los objetivos y fines específicos de la SPP.
4. Vigilar atentamente la producción de Pediátrica de
Panamá.
5. Colaborar en la consecución de patrocinadores
permanentes para Pediátrica de Panamá.
Específicos
1. Escoger y determinar el contenido y la autoría de la Nota
Editorial que debe aparecer en todos y cada uno de
los números de Pediátrica de Panamá, vigilando
celosamente que no se lesionen personas ni
instituciones, ni la verdad y la objetividad de hechos y
presentaciones, y que se observen los fines y objetivos
de la Sociedad Panameña de Pediatría.
2. Revisar y criticar con metodología científica, ánimo
constructivo y miras a su publicación todos y cada uno
de los trabajos presentados al Comité con tal efecto.
3. Reunirse con la periodicidad necesaria para la discusión
pronta de todos los aspectos que tienen que ver con la
exitosa publicación de Pediátrica de Panamá.
4. Consultar con expertos científicos, especialistas médicos o
quirúrgicos sobre aspectos que así lo requieran, tanto
para la crítica de los trabajos presentados para
publicación como para la enunciación de opiniones,
revisiones de tópicos u otros aspectos que le den
estatura y seriedad científica a Pediátrica de Panamá.
Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015
5. Coordinar funciones y fines con otros Comités de la SPP
con el objeto de perfeccionar y facilitar la publicación de la
producción científica nacional.
6. Buscar divulgación y reconocimiento internacional de la
revista, y una vez logrado, mantener la tónica y estándares
mínimos para asegurar que ese reconocimiento no se
perderá. Esto incluye asegurar su periodicidad y su
puntualidad.
7. Establecer claramente y así consignarlo en la revista que,
tanto las versiones científicas allí vertidas, como las
enunciadas por las empresas patrocinadoras o
publicitadas, son responsabilidad de sus autores y no los
endosa la Sociedad Panameña de Pediatría ni el Comité
Editorial de la Sociedad.
De los Cargos y las Funciones
1. El Editor es el responsable de la recepción y manejo de
manuscritos, la disposición y diagramación de los
diferentes aspectos de la edición de la revista, su edición y
distribución. Además, es quien distribuye el trabajo de
revisión y escoge los revisores.
2. El Editor Asociado reemplaza al Editor en su ausencia y
ayuda de cerca con el trabajo del Editor, tanto en los
trámites administrativos como en los financieros.
3. El Consejo Editorial revisa y juzga manuscritos, opina y da
consejos sobre ellos. Además, es agente estimulador para
la producción y publicación de trabajos y artículos.
4. Los Editores Internacionales no son miembros de la SPP,
son profesionales destacados en sus respectivas
sociedades pediátricas en sus países de origen,
conocidos por su alto nivel científico y docente, evalúan
y juzgan los manuscritos para la aceptación de su
publicación o no, emiten su opinión sobre las
modificaciones a la Revista. Tiene derecho a voz pero no
a voto. Son agentes estimuladores para la producción y
publicación de trabajos y artículos de autores
internacionales.
5. Los pares revisores externos son personas
independientes de la Sociedad Panameña de Pediatría
quienes realizan la evaluación, sugieren modificaciones
al autor o autores, aceptan o rechazan un manuscrito
para publicación.
Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015
SOMETIMIENTO DE MANUSCRITOS PARA
REVISTA PEDIÁTRICA DE PANAMÁ
1. Los trabajos pueden ser enviados para su publicación al
Editor de Pediátrica de Panamá a las oficinas de la Sociedad
Panameña de Pediatría localizada en Plaza Comercial San
Fernando, Local Nº 22, Planta Alta ó a la dirección
postal, Apartado 0816-02695, Panamá, República de
Panamá. Los trabajos se pueden remitir por correo
electrónico a [email protected], en soporte digital
(CD o puerto USB) o al editor jefe vía email.
2. Todos los trabajos sometidos deben estar acompañados de
la forma para trabajos para publicación debidamente
firmada por todos los autores.
3. En el manuscrito los autores deben hacer un descargo
sobre la existencia o no de conflictos de intereses.
4. Los trabajos serán evaluados para su publicación siempre
en el supuesto de no haber sido ya publicados, aceptados
para publicación o simultáneamente sometidos a otra
revista, de lo contrario serán rechazados.
5. El autor o los autores de trabajos de investigación indicarán
si las hay, las fuentes de financiación en el manuscrito.
6. Los trabajos deben ajustarse a las normas éticas de toda
investigación realizada con sujetos humanos o animales.
Los autores deben mencionar en la sección de métodos
que los procedimientos utilizados en los pacientes y
controles, fueron realizados previa obtención del
consentimiento informado de los padres y asentimiento
del paciente si es aplicable.
7. Todo trabajo será evaluado por pares revisores, de los
cuales por lo menos uno será un revisor externo no
miembro del Comité Editorial escogido por el Editor.
8. Una vez revisados y si los revisores o el Consejo Editorial
proponen modificaciones, el autor o autores serán
notificados, debiendo el autor remitir el original corregido
en un plazo de 15 días a partir de la recepción de la
notificación enviada por el Editor.
9. Los originales aceptados para su publicación quedarán en
propiedad de la Sociedad Panameña de Pediatría y no podrán
ser reimpresos sin permiso de Pediátrica de Panamá.
SECCIONES DE LA REVISTA
Trabajos Originales
Son los trabajos de tipo analítico, estudio de casos y controles, estudios
de cohorte y ensayos controlados de investigación clínica,
farmacológica ó microbiológica. Se admitirán hasta 8 tablas y/o figuras.
Las referencias bibliográficas no serán superior a 30 (el 75% de las
cuales tendrán menos de 5 años de publicadas).
Casos Clínicos
Son los trabajos que describen uno o más casos clínicos originales de
particular interés y que aportan conocimiento de la enfermedad. Se
admitirán hasta 5 tablas y/o figuras y por lo menos 5-10 referencias
bibliográficas (el 75% de las cuales tendrán menos de 5 años)
Trabajos de Revisión o Educación continuada o Actualización del
manejo.
Son trabajos amplios sobre un tema de actualidad, donde se investiga el
tema y se revisa la bibliografía escrita hasta la fecha. Estos trabajos serán
solicitados por el Editor o el Consejo Editorial previamente, se pueden
desarrollar en un solo número o en varios números de la revista.
Desafío Diagnóstico
Es la presentación abreviada del cuadro clínico de un caso, junto con
una foto o imagen, donde se presentan diferentes alternativas
diagnósticas y la presentación de una breve revisión bibliográfica del
diagnóstico correcto (no mayor de 5 referencias).
Editorial
Es la opinión vertida por el editor o un miembro del comité editorial o
de un autor de prestigio invitado sobre un tema de interés en pediatría
o de actualidad.
Cartas al Editor
Brinda la oportunidad a los autores de responder a comentarios, críticas
o preguntas relativas a los artículos recientes de la revista enviadas por
los lectores, así como observaciones o experiencias basadas en
evidencia , se podrán presentar de forma resumida, se admitirán 1 tabla
y/o una figura y un máximo de 10 citas bibliográficas.
Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015
De Otras Revistas y Comunicaciones
Se realizan resúmenes de artículos de interés pediátrico, publicados
en revistas científicas o en sitios web de de prestigio.
PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS
(Congreso y Revista Pediátrica de Panamá)
Los manuscritos deben presentarse a doble espacio, en páginas 8 ½
x 11 pulgadas (21.8 x 28.3 cm) con márgenes de 1 pulgada a cada
lado y un máximo de 25 líneas por página. En el margen superior
izquierdo deben llevar el apellido y la primera letra del nombre
del autor responsable (En trabajos para presentar en Congreso
de Pediatría). Los artículos para la revista deben enviarse en
Word en doble espacio, en letra calibrí, tamaño 12 puntos. Se
recomienda la redacción del texto en impersonal.
1. Cada sección del manuscrito o artículo debe comenzar siguiendo el
orden que se sugiere a continuación:
a. El título debe estar en español e inglés, el nombre de los autores
comenzando por el autor responsable, con su título profesional,
el cargo que ocupan y afiliación institucional o lugar de
trabajo de los autores o donde se llevó a cabo el trabajo.
Dirección física y de correo electrónico de contacto del autor para
dirigir la correspondencia.
b. El resumen en español no debe exceder las 250 palabras y
debe presentarse en la modalidad estructurada ó estratificada
que consiste en llevar los siguientes subtítulos: Introducción,
material y métodos, resultados y conclusiones. Los
subtítulos van en molde itálico. Los casos clínicos y artículos
originales o de investigación deben presentar el resumen y las
palabras claves en español e inglés.
c. El resumen (Abstract) y palabras clave (keywords) en inglés
debe seguir las mismas instrucciones que para el resumen en
español, la modalidad estructurada o estratificada, con
subtítulos en itálica: Introduction, Material and methods,
Results y Conclusions. Al final del abstract se anotan no más
de 5 keywords.
d. El texto del artículo se organiza en secciones, en el siguiente
orden: Introducción, Material y métodos, Resultados,
Discusión,
Conclusiones,
Reconocimientos
o
Agradecimientos, Referencias.
e. En Materiales y métodos se describirá la selección de
pacientes, la información técnica relativa a los
procedimientos empleados y los métodos estadísticos
utilizados y el software utilizado.
f. Evite el uso de abreviaciones y, cuando lo haga, asegúrese de
que antes de su uso lo ha señalado en el texto, por ejemplo:
Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM).
g. Los resultados ser presentarán en el texto o en las tablas ó
gráficas, figuras o dibujos. No repita o reitere resultados ya
tabulados en el texto ni abuse de las ilustraciones.
h. Todas las referencias bibliográficas deben citarse en la
secuencia de aparición en el texto y debe estar
identificada como Referencias. En el texto se identificarán
con números arábigos consecutivos en la parte superior de la
línea y separadas por comas cuando hay más de una cita para
la misma referencia. Estos números corresponden a los
enunciados en la sección de Referencias. Cada referencia
debe mantener la numeración de cuando fue citada por
primera vez. Se usará el estilo de Vancouver para la
presentación de las citas de Referencias disponibles en
http://www.icmje.org.
i. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo
del
Index
Medicus
disponible
en
http://ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi.
A continuación ofrecemos algunos ejemplos:
Artículos de Revista
Autor(es): apellido, inicial(es) del nombre(es) sin puntos y
separados de los otros por comas. Nombre del artículo en
lengua original. Nombre de la revista
(Abreviada en itálica) seguido por el año; volumen
(número): páginas inicial y final. Sin son más de 6 autores
solamente se enuncian los 3 primeros y se agrega la
abreviatura et al.
Ejemplo:
Wong JC, Quintero O, Andrade PO. El manejo de las heridas
traumáticas del colon. Rev Med Panamá 1989; 14 (1):26-32
Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015
Libros
Autor(es); apellido, inicial (es), del (os) nombre(s). Título del
libro(en su lengua original). Edición. Ciudad donde se publicó.
Empresa editora, año y páginas de referencias.
Ejemplo:
Stevenson R. The Fetus and newly born infant.2nd ed. St.
Louis. Mosby Co. 1977; 199-209.
Capítulo de un libro
Autor(es): apellido, inicial(es) del (os) nombre(s).
Título del capítulo (en su lengua original). En (en
Itálica): autor o editor y título del libro. Edición.
Ciudad donde se publicó. Empresa editora, año y
páginas de referencias.
Tablas
Las tablas deben presentarse a doble espacio y en páginas
separadas con el título y la leyenda en la parte superior
izquierda. Deben numerarse en orden de aparición y usando
números arábigos y en el texto se mencionaran en forma
secuencial o consecutiva. Si se utilizan abreviaturas en la
tabla deben explicarse a pie de tabla por ejemplo: PAM:
presión arterial media. Tendrá un título en la parte superior
que describa concisamente su contenido.
Para los pies de nota se utilizarán letras del alfabeto
consecutivas, italizadas, en minúsculas y sobre-escritas (en la
parte superior de la línea), por ejemplo: a,a.
Citaciones de la Web (electrónicas)
Título del artículo. Punto .Sitio dela web. Punto. Disponible en:
http://www. (Forma usual de deletrearlo). Fecha en que se
consultó. Punto.
Figuras
Se podrán publicar en blanco y negro o en colores; si se
utilizan fotografías de personas identificables, es necesario
tener la autorización para su publicación. Las
microfotografías deben incluir escala de medidas. No envié
fotocopias. Las figuras, sean fotografías, dibujos o gráficas
deben numerarse de acuerdo a la aparición en el texto, y
en el reverso debe aparecer el número de la figura, nombre
del autor responsable y con una flecha la orientación de las
mismas. El título de la figura se colocará debajo de la
foto ó gráfica.
Ejemplo:
Transmisible Spongiform Encephalopathies. Advisory
Committee. US Food and Drug Administration Web site. Disponible en:
http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/97/trams{t3345t2/pdf/
consultado el 1 de junio de 2000.
Figuras digitales
Si se pueden enviar las figuras en formato digital, es
recomendable usar los formatos bmp, jpg a 300 dpi (puntos
por pulgadas). Si las figuras no son originales se deben
obtener permiso de reproducción.
Ejemplo:
Hanshaw JB. Cytomegalovirus. En: Remington &Klein editors.
Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 2a ed.
Philadelphia. W.B. Saunders Ed.1983:104-42.
Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015
Patrón para evaluación de artículos
(“Revista Pediátrica de Panamá”)
Manuscrito:
Autores:
Tipo de artículo revisado:
a. Casos Clínicos
Fecha de recibido para su revisión:
Fecha de devolución al editor:
Evaluación:
-
Originalidad:
-
Claridad expositiva:
-
Uso correcto del lenguaje:
-
Calidad Técnica:
-
Validez interna (Diseño y metodología adecuada):
-
Validez externa ( Los resultados y/o la teoría presentados son
generalizables o se pueden reproducir):
-
Adecuación de la bibliografía:
-
Importancia del tema:
-
Se cumplen los principios deontológicos: (Si aplica)
-
Aportación del tema:
Preguntas al autor:
Recomendaciones:
Evaluación final
1.
2.
3.
4.
Aceptado para publicación.
Aceptado como reporte breve o brief report.
Aceptado con modificaciones y reevaluación.
Rechazado
b. Artículo de Investigación
Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015
Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015
Índice Acumulativo de Autores 2015
A
Alvarado-Chávez L
Alvarado M
Araúz JJ
Artigas-Clemente M
B
Barba D
Barrios C
Batista J
Bravo R
C
Caparó E
Carrera JM
Castaño E
Chanis Águila R
Coronado AK
Crespo JA
D
Daza C
De Gracia L
De León T
E
Esquivel RR
Estripeaut D
F
Fernández M
Florian D
2015;44(3):13-17
2015;44(1):16-22
2015;44(2):23-27
2015;44(1):33-36
2015;44 (3):5-12
2015;44(2):7-11
2015;44 (2):42-48
2015;44(1):33-36
2015;44(2):42-48
2015;44(2):36-41
2015;44 (1):43-47
2015; 44 (2):54-60
2015;44 (3):34-40
2015;44 (1):23-26
2015;44 (3):22-27
2015; 44 (2):7-11
2015; 44 (3):5-12
2015;44(1):27-32
2015;44 (2):36-41
2015;44(1):33-36
2015;44(2):36-41
2015:44(2):36-41
2015;44(1):27-32
2015;44(2):54-60
2015;44(1):33-36
2015:44(3):5-12
2015:44(1):16-22
2015;44 (2):28-35
2015;44(3):18-21
G
Godoy Mejía C
Grasa Lozano C
2015;44(3):13-17
2015;44(2):54-60
H
Hoyos Lindeman M
2015;44(3):22-27
L
Levy J
2015;44(1):7-15
M
Mc Lenan M
Mc Calla R
Miguelena D
Moreno MT
2015;44(1):7-15
2015; 44 (2):7-11
2015;44 (3):18-21
2015;44(2):28-35
N
Norero X
Norte G
2015;44 (1):33-36
2015;44(2): 12-22
2015;44(2):23-27
2015;44(2):42-48
2015;44(2):23-27
P
Partidas A
2015;44 (1):43-47
R
Ramírez-Izcoa A
2015;44(3):13-17
S
Sáez-Llorens X
Sánchez A
Sánchez-Sierra L
Surgeon J
2015;44 (2):42-48
2015; 44 (2):7-11
2015;44 (3):13-17
2015;44(1):23-26
T
Torres A
2015:44(1):23-26
V
Valenzuela Castillo R
Vargas S
Villegas J
2015;44 (3):13-17
2015;44 (1):16-22
2015:44 (2):28-35
Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015
Frases Célebres / Quotations
"Valor es lo que se necesita para levantarse y hablar; pero
también es lo que se requiere para sentarse y escuchar.”
Winston Churchill ( Winston Leonard Spencer Churchill) (1874-1965)
Político y estadista británico y premio nobel de literatura.
"Amurallar el propio sufrimiento es arriesgarte a que te devore
desde el interior.”
Frida Kahlo de Rivera (Magdalena Carmen Frieda Kahlo y Calderón)
(1907-1954.) pintora y poetisa mexicana.
“Concede a tu espíritu el hábito de la duda, y a tu corazón, el de
la tolerancia”.
Georg Christoph Lichtenberg (1742-1799) Profesor de física y
científico alemán.
“Solo existen dos días al año que no se puede hacer nada.Uno se
llama ayer y otro mañana. Por lo tanto hoy es el día ideal para
amar, crecer, hacer y principalmente vivir”
Dalai Lama ( Tenzin Gyatzo)nombre real Lhamo Dondhup (1935- )
Dirigente del gobierno tibetano en el exilio y líder espiritual del
budismo tibetano.
Título: Amanecer
Lugar: Bahía de Panamá