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V. Riambau
Hospital Clinic. Villarroel 08036 Barcelona, España
[email protected]
J.A. Jiménez Cossío †
Cerezo, M. (Buenos Aires Argentina)
Criado, F. (Baltimore, USA)
Parodi, J.C. (Buenos Aires, Argentina)
Dietrich, E.B. (Phoenix, AZ, USA)
Becquemin, J.P. (Creteil, France)
Montañá, X. (Barcelona, España)
Gaines, P. (Sheffield, England)
Egaña, J.M. (San Sebastián, España)
De Blas, M. (San Sebastián, España)
Malina, M. (Malmo, Suecia)
Raithel, D. (Nüremberg, Germany)
Veith, F. (New York, USA)
Espinosa, G. (Pamplona, España)
García, G. (Medellín, Colombia)
Coordinador Científico de CELA
CIRUGIA
VASCULAR
RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
Álvarez-Tostado, J. (Cleveland, USA)
Acín, F. (Getafe, España)
Balcazar, J.E. (La Paz, Bolivia)
Barrera, J. (Bogotá, Colombia)
Bergeron, P. (Marseille, Francia)
Blankensteijn, J. (Utrecht, The Netherlands)
Botelho de Medeiros, D. (Lisboa, Portugal)
Busquet, J. (París, Francia)
Cao, P.G. (Perugia, Italia)
Carpenter, J.P. (Philadelphia, USA)
Caserta, G. (Sao Paulo, Brasil)
Da Rocha, M.F.M. (Sao Paulo, Brasil)
Díaz-Durán, C. (Veracruz, México)
Doblas, M. (Toledo, España)
Fajardo, D. (Bogotá, Colombia)
Fernandes e Fernandes, J. (Lisboa, Portugal)
Fernández-Fernández, J.C. (A Coruña)
Fernández-Samos, R. (León, España)
Ferreira, L.M. (Buenos Aires, Argentina)
Ferreira, M. (Rio Janeiro, Brasil)
Fillinger, J. (Lebanon, USA)
Galvagni, P. (Floridanapolis, Brasil)
García Colodro, J.M. (Lugo, España)
García-Madrid, C. (Barcelona, España)
Gastambide, C. (Montevideo, Uruguay)
Greenberg, R.K. (Cleveland, USA)
Gilling-Smith, G. (Liverpool, UK)
Giossa, W. (Montevideo, Uruguay)
Hussein, E.A. (Cairo, Egipto)
Kramer, A. (Chile)
La Mura, R. (Buenos Aires, Argentina)
Lerut, P. (Lovaina, Bélgica)
Makaroun, M.S. (Pitsburg, USA)
Marticorena, J. (Lima, Perú)
Martín Paredero, V. (Tarragona, España)
Matsumura, J.S. (Chicago, USA)
Mertens, R. (Chile)
Moll, F. (Utrecht, The Netherlands)
Mulet, J. (Barcelona, España)
Murillo, I. (Monterrey, México)
Peeters, P. (Bonheiden, Belgium)
Pitty, F. (Panamá)
Pontes, C. (Salvador de Bahía, Brasil)
Poredos, P.I. (Ljubljana, Slovenia)
Puech, P. (Brasil)
Queral, L.. (Baltimore, USA)
Ramírez, J.C. (Asunción, Praguay)
Saldaña, G. (Monterrey, México)
Sicar, G. (Saint Louis, U.S.A.)
Schumaker, H. (Heidelberg, Germany)
Urgnani, F. (Barcelona, España)
Valdes, F. (Chile)
Vaquero, C. (Valladolid, España)
Verhoeven, E. (Groningen, The Netherlands)
Von Ristow, A. (Río de Janeiro, Brasil)
Acitores, I. (Madrid, España)
Blasco, J. (Barcelona, España)
Bolia, A. (Leicester, UK)
Canis, M. (Córdoba, España)
Echenagusía, A. (Madrid, España)
Felices, J.M. (Murcia, España)
Ferral, H. (New Orleans, USA)
Fraire, V. (Monterrey, México)
Garzón, G. (Madrid, España)
González-Tutor, A. (Santander, España)
Gregorio, M.A. de (Zaragoza, España)
Hernández Lezana, A. (Madrid, España)
Hilario, J. (Zaragoza, España)
Katzen, B. (Miami, USA)
Lammer, J. (Viena, Austria)
López Ibor, J. (Madrid, España)
Macho, J. (Barcelona, España)
Marini, M. (A Coruña, España)
Martín Palanca, A. (Málaga, España)
Martínez, F. (Las Palmas, España)
Muñoz, J.J. (Málaga, España)
Palmaz, J.C. (Sant Antonio, USA)
Palmero, J. (Valencia, España)
Pueyo, J. (Mallorca, España)
Pulpeiro, J.R. (Lugo, España)
Real, M.I. (Barcelona, España)
Reekers, J. (Amsterdam, The Netherlands)
Reyes, R. (Las Palmas, España)
Rousseau, H. (Toulouse, Francia)
Sánchez, J. (Madrid, España)
Sancho, C. (Barcelona, España)
Segarra, A. (Barcelona, España)
Schönholz, C. (New Orleans, USA)
Tagarro, A. (Madrid, España)
Tobío, R. (Madrid, España)
Urtasun, F. (Pamplona, España)
Verdú, P. (Alicante, España)
Viaño, J. (Madrid, España)
Ybañez, F. (Madrid, España)
Zubicoa, S. (Madrid, España)
Alfonso, F. (Madrid, España)
Betriu, A. (Barcelona, España)
Calabuig, J. (Pamplona, España)
Cribier, A. (Rouen, Francia)
Cubero, J. (Sevilla, España)
Esplugas, E. (Barcelona, España)
Fournier, J.A. (Sevilla, España)
Goicolea, J. (Madrid, España)
Hernández, T. (Madrid, España)
Jiménez Cárcamo, J. (Miami, USA)
Llovet, A. (Madrid, España)
Macaya, C. (Madrid, España)
Masotti, M. (Barcelona, España)
Medina, A. (Las Palmas, España)
Moris, C. (Oviedo, España)
Nienaber, C. (Rostok, Germany)
Pasadolos, J. (Vigo, España)
Pey, J. (Madrid, España)
Pico, F. (Murcia, España)
Quininha, J. (Lisboa, Portugal)
Ramee, S. (New Orleans, USA)
Roubin, G.S. (New York, USA)
Sáenz, M.E. (Costa Rica)
Sancho Jaldón, J. (Cádiz, España)
Serra, A. (Barcelona, España)
Sobrino, N. (Madrid, España)
Suárez de Lezo, J. (Córdoba, España)
Wholey, M.H. (Pittsburg, USA)
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S.V. 167-R-CM. Depósito Legal: M-41883-1997 • ISSN: 1138-4379
SUMARIO
EDITORIAL
3479
Bechara-Zamudio, L.
CASOS CLÍNICOS
Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominal
con revascularización visceral extra-anatómica y
posterior colocación de endoprótesis
3482
Bombin, J.; Espíndola, M.; Kotlik, A.; Zegarra, I.
Tratamiento endovascular de un caso complejo
de reoclusión de vena cava superior no tumoral
3488
Alós Villacrosa, J.; Martínez Ruiz, E.; López Palencia, J.;
Carreño Ávila, P.; Davins Riu, M.; Marinel•lo Roura, J.
Tratamiento endovascular en paciente neoplásico
con edema y congestión de hemicuerpo superior
3493
Merino Díaz, B.; Salvador Calvo, R.; Revilla Calavia, A.;
González Fajardo, J.A.; Gutiérrez Alonso, V.; Vaquero Puerta, C.
Tratamiento de aneurisma torácico traumático
después de intento endovascular fallido
3498
Bechara-Zamudio, L.; De Pedro, R.
Tratamiento de aneurisma esplénico con tronco
celiomesentérico
3503
Bechara-Zamudio, L.; De Pedro, R.
Técnica de Sandwich-graft para la preservación
de arteria hipogástrica en el tratamiento
endovascular de Aneurismas de Aorta Abdominal
de anatomía compleja
3510
Mosquera Arochena, N.J.; Rodríguez Feijoo, G.; Carballo Fernández, C.;
Molina Herrero, F.J.; Fernández Lebrato, R.; Barrios Castro, A.;
García Fernández, I.
Manejo endovascular del aneurisma de aorta abdominal roto contenido en el Hospital de San José
3516
Marquez, J.; Ceballos, O.; Mercado, J.; Barón, V.; Beltrán, J.
Stent a modo de Chimenea en el manejo de disección del arco aórtico
3521
Rivera del Rosario, T.; Riambau Alonso, V.
NOVEDADES
DESDE LA
INDUSTRIA
Q3 2010 EVEM Panel Report. January 2011
3525
Nota de Prensa: Medtronic
3546
Calendario de Congresos
3549
Normas de Publicación
3559
La información presentada en los artículos expresa únicamente la opinión personal de los autores siendo
estos los responsables del contenido. Técnicas Endovasculares se publica 3 veces al año. Copyright © 1998.
Ninguna de las partes de estas publicaciones puede reproducirse sin el previo consentimiento de la Editorial.
EDITORIAL
L. Bechara-Zamudio
Las épocas han cambiado mucho y en poco tiempo. Me recibí de médico
en 1978, a los 21 años. Hoy los jóvenes se toman más tiempo para finalizar sus estudios. Para esos años, aún no se conocía bien la tomografía o la
ecografia. 35 años después, todo ha cambiado. Ecografía, tomografía,
resonancia, eco transesofágico y angiografía, nos han llevado a la conquista de patologías antes intratables y a veces no conocidas. Cuando
comencé mi práctica médica tratábamos pacientes de 65-70 años, y hoy
los mayores de 80 concurren a buscar y exigir tratamiento.
En otros ámbitos, la computación y el manejo de las imágenes digitalizadas, y finalmente internet, los satélites y la telefonía celular, ponen al
alcance de nuestras manos una cantidad de conocimientos que nos asombran. Bibliotecas enteras, conferencias y debates en línea, bases de datos,
etc., hacen que todo sea mas fácil... Hasta que paulatinamente el uso de
tanto conocimiento se va haciendo mas complejo y difícil de manejar.
En nuestros primeros años de práctica quirúrgica, imitábamos a grandes
maestros como Enrique Finochietto, que nos proponía la clásica frase, “a
grandes cirujanos, grandes incisiones”. En Argentina, tuvimos suerte, ya
que con el paso de los años, aparecieron médicos como Rene Favaloro,
Federico Benetti, Julio Palmaz y Juan Carlos Parodi y nos lanzaron a un
lugar insospechado. De las grandes a las pequeñas incisiones y a la cirugía
percutánea, de la anestesia general a la regional y a la anestesia local, de
la internación prolongada al fast track.
Las nuevas tecnologías aparecen con innovaciones en la fabricación de
prótesis, suturas, herramientas y sistemas que hacen factible el tratamiento
de arterias lejanas como las renales, las viscerales, etc., desde la ingle o el
brazo. La robótica y la nanotecnología son otras ramas de la tecnología
moderna que sirven a la fabricación de prótesis, de drogas y de chips para
diferentes usos como la toma de presión en el saco aneurismático, la liberación contínua de drogas in situ, etc. Las células madre y su uso en diferentes patologías se hallan avanzadas, como por ejemplo en el cierre de
úlceras crónicas arteriales o venosas, o en la aplicación en arterias periféricas en isquemias crónicas no revascularizables, entre otros muchos usos.
Así y todo, aún seguimos luchando contra el arco y la zona visceral de la
aorta, mediante técnicas híbridas o con ramas. Lo cierto es que toda técnica compleja o dificultosa, termina en el olvido o reemplazada por nuevos
métodos. Así mismo, comprendemos mejor cuestiones como los síndromes inflamatorios, que tantas vidas cuestan, y que vamos lentamente evitando, aunque aún no los dominamos.
3479
EDITORIAL
Tampoco debemos olvidar dos patologías que son típicas de nuestros países: la desorganización administrativa y la competencia feroz entre los distintos especialistas que realizan estas prácticas. Estas dos patologías sociales vienen a perturbar aún mas la causa Endovascular.
La rápida evolución, los cambios sociales, la acumulación de conocimientos y datos en espacios virtuales al alcance de la mano, la competencia
entre distintos especialistas, los problemas administrativos graves que obligan al medico a dedicarle mas tiempo al área administrativa que a los
pacientes o a transformarse en empresarios a la fuerza, hacen que el médico pierda el eje de su búsqueda y la investigación.
Nos pasamos el tiempo discutiendo con otros colegas de otras especialidades, en la aceptación o rechazo de las prótesis que solicitamos o incluso,
esperar en algunos países, que el paciente realice un acto judicial que obligue a las autoridades a adquirir los elementos necesarios y por supuesto
colocarse la misma en un lugar con escasa experiencia, ya que no siempre
los pacientes están dispuestos a la vía legal, haciendo que esos grupos
médicos posean escasa experiencia.
Contrariamente, en otros países, el desarrollo de lo Endovascular es tan
importante, que si bien antes se fabricaban simuladores para entrenarse
en las prácticas endovasculares, hoy los simuladores se utilizan para entrenarse en las prácticas de cirugía abierta. Por lo que deberíamos preocuparnos en un futuro de tener lugares donde se puedan operar aquellos casos
de alto riesgo anatómico y dificultades complejas, o que puedan solucionar complejas situaciones derivadas del uso de la cirugía endovascular, en
una población de médicos poco entrenados en la cirugía abierta.
En realidad todo lo que apuntamos son simplemente daños colaterales de
un avance inmenso para la medicina. Pasar de las grandes cirugías a otras
más conservadoras que tratan de obtener similares resultados, aunque no
siempre existan las evidencias científicas necesarias. Pero tampoco podemos pensar que ésto es lo definitivo.
Aquellos que cambiaron la historia como Favaloro, Benetti, Palmaz y Parodi, entre tantos otros, debieron abstraerse de los escollos mencionados,
para finalmente desarrollar sus nuevas visiones. Hoy pasaron 20 años de la
primera endoprótesis, prácticamente nadie cuestiona este avance, imponiendose como primera opción terapéutica.
La evolución es rápida y quizás es el momento de abrir nuestros pensamientos al futuro, es decir cuando lo endovascular sean los capítulos de
un libro de cirugía vascular que aún no terminó de escribirse.
Dr. Bechara-Zamudio
3481
CASOS CLÍNICOS
Tratamiento de aneurisma de la
aorta abdominal con
revascularización visceral extraanatómica y posterior
colocación de endoprótesis
Bombin, J.*; Espíndola, M.**; Kotlik, A.*; Zegarra, I.*
*Servicio de Cirugía. Hospital Dr. Eduardo Pereira. Valparaíso. Chile
**Unidad de Cirugía Vascular. Clínica Las Condes. Santiago de Chile.
Departamento de Cirugía. Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso. Chile.
RESUMEN
Comunicamos el caso de una paciente de 71
años que presentó un aneurisma aórtico
abdominal con compromiso de arterias viscerales. Tres años antes había sido operada en
forma abierta por un aneurisma aórtico
infrarrenal con la colocación de una prótesis
aorto bi-ilíaca. En ese tiempo se evidenció un
aneurisma aórtico visceral de 4,5 cms. de
diámetro y se dejó en observación, pero cuando alcanzó 6 cms. de diámetro se decidió efectuar un tratamiento híbrido. Durante una
primera etapa se efectuó la revascularización
retrógrada de ambas arterias renales, la
arteria mesentérica superior y tronco celíaco
desde la antigua prótesis de dacron. En una
segunda etapa tres meses después se colocó una
endoprótesis tubular cubriendo la aorta
aneurismática inmediatamente proximal a
Correspondencia: Dr. Juan Bombin
Servicio de Cirugía Hospital Dr. Eduardo Pereira
Ibsen esquina Noruega. Valparaíso. Chile
[email protected]
Recibido: Octubre, 2010
Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010
3482
la salida de la reconstrucción visceral. No se
observó paraplejia, alteración funcional
renal o endofugas. Lleva un año de seguimiento sin crecimiento aneurismático u otra
complicación.
Palabras claves: Aneurisma, aneurisma
toracoabdominal, técnica híbrida, reparación endovascular, endoprótesis.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34823487)
ABSTRACT
Abdominal Aorta Aneurysm repair
with extra-anatomical revascularization followed by endografting
This is the case of a 71 years old female
patient with abdominal aneurysm and visceral arteries compromise. Three years before,
after an infrarrenal aortic aneurysm, she
had an open surgery with aortic bi-iliac prosthesis done. At that time, evidence of a 4.5
diameter centimeters visceral aortic aneu-
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3482-3487
J. Bombin et al.- Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominal
con revascularización visceral extraanatómica y
posterior colocación de endoprótesis
rysm was seen and left in observation until it
reached 6 diameter centimeters. A hybrid
technique was decided. Firstly, a retrograde
re-vascularization of renal arteries, superior
mesenteric artery and celiac trunk from the
last dacron prosthesis took place. Three months
later, an endovascular tubular stent graft
covering the aneurysmal aorta was inserted.
No paraplegia, renal dysfunction or
endoleaks were observed during this interven-
tion. One-year follow up shows neither
aneurysmal growths nor any other complication.
INTRODUCCIÓN
la aorta abdominal visceral suprarrenal de
4,5 cms. de diámetro y otro de la aorta infrarrenal 6 cms. de diámetro con un segmento aórtico no aneurismático a nivel de
las arterias renales. Se decide operar el
aneurisma infrarrenal y sólo observar el
aneurisma visceral suprarrenal. Se interviene
en forma abierta mediante una extensa laparotomía media encontrando un aneurisma
de la aorta infrarrenal parcialmente trombosado de 6 cms. de diámetro, una úlcera penetrante aórtica inmediatamente bajo la
emergencia de la arteria renal derecha y
otro aneurisma ilíaco común derecho de
3,5 cms. Se repara en forma clásica con una
prótesis de dacrón albuminado de 16 x
8mm. con sutura proximal término-terminal a la aorta infrarrenal y anastomosis distales término-terminal a la bifurcación ilíaca
derecha y a la arteria ilíaca común izquierda. Evoluciona bien y es dada de alta al octavo día del post-operatorio.
El tratamiento del aneurisma de la aorta abdominal que compromete el segmento suprarrenal visceral y el aneurisma toracoabdominal constituye un gran desafío aún no
totalmente resuelto. La cirugía abierta clásica requiere gran experiencia quirúrgica, tiene muy alta mortalidad y un alto porcentaje
de paraplejia, daño renal e infarto de miocardio en los pacientes sobrevivientes1. Por
ese motivo en muchos lugares hasta hace
poco estos pacientes fueron tratados médicamente, sólo observados hasta la ruptura
del aneurisma o hasta la muerte por otra
causa.
La reparación endovascular menos invasiva
con la colocación de una endoprótesis tubular en estos casos, implica la oclusión de
las ramas viscerales, por lo que se ha propuesto una solución “híbrida” con revascularización previa de los troncos viscerales2,3,4.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 71 años de edad, sexo femenino, con historia de hipertensión arterial, tabaquismo y dislipidemia. Consulta en el
2006 por dolor abdominal y parestesias de
las extremidades inferiores. Al examen físico
en esa oportunidad la paciente está estable,
abdomen sin masas ni soplos, pulsos normales en extremidades inferiores. Una angiotomografía demuestra un aneurisma de
Key words: Aneurysm, thoracoabdominal
aneurysm, hybrid technique, endovascular
repair, stent graft.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34823487)
Sigue en control periódico. En una angiotomografía efectuada a comienzos del
2009, se observa que la arteria hepática nace desde la arteria mesentérica superior y
del tronco celíaco nace sólo la arteria esplénica, además se revela un crecimiento del
aneurisma de la aorta abdominal suprarrenal
visceral en ese momento de 60 mm. de diámetro (Fig. 1 y 2), por lo que se decide
efectuar una reparación híbrida en dos
tiempos. En un primer tiempo se propone
ligar y revascularizar las ramas viscerales para convertir la aorta suprarrenal en un tubo
3483
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3482-3487
J. Bombin et al.- Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominal
con revascularización visceral extraanatómica y
posterior colocación de endoprótesis
Fig. 1. Imagen tridimensional del aneurisma de la aorta visceral suprarrenal.
aneurismático sin ramas. En un segundo
tiempo efectuar la colocación de una endoprótesis tubular recta para excluir y despresurizar el aneurisma.
Primer tiempo: Se efectúa una laparotomía
media extensa. Se liga y luego revasculariza
ambas arterias renales, la arteria mesentérica
superior y el tronco celíaco mediante una
prótesis bifurcada de dacrón albuminado a
partir de la antigua prótesis aorto-bi-ilíaca.
Cirugía muy larga y compleja. En el postoperatorio la paciente presenta una gran
reacción inflamatoria e inestabilidad hemodinámica, tratada en la Unidad de Cuidados
Intensivos hasta obtener la estabilidad.
Segundo tiempo: Tres meses después. Bajo
anestesia general se aborda en forma quirúrgica la arteria femoral común derecha, se
3484
punciona e instala una guía hasta la aorta
torácica y efectúa angiografía que revela un
cuello proximal del aneurisma en la aorta
torácica distal de 36,5 mm. de diámetro,
una extensión aneurismática de 110 mm. y
un cuello distal de 28,8 mm. de diámetro
(Fig. 3).
Se coloca una endoprótesis Zenith (Cook
Incorporated, Bloomington, Indiana USA)
tubular cónica de 36 a 32 mm. por 197
mm. de largo, ubicando la parte caudal de
32 mm. inmediatamente proximal a la salida
del puente visceral afirmada en la antigua
prótesis de dacrón de la primera operación.
Hacia proximal la endoprótesis se extendió
cubriendo parte de la aorta torácica distal.
Se fijan y modelan ambos extremos de la
endoprótesis con un balón inflable Coda
(Cook Inc.). La angiografía de control de-
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3482-3487
J. Bombin et al.- Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominal
con revascularización visceral extraanatómica y
posterior colocación de endoprótesis
Fig. 2. Cortes axiales de aneurisma aórtico visceral. Se observa la prótesis de dacrón en el sector de la aorta infrarrenal.
Fig. 3. Angiografía intra-operatoria inicial. Se observa aorta torácica de diámetro normal y el puente visceral que nace desde
la antigua prótesis de dacrón.
3485
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3482-3487
J. Bombin et al.- Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominal
con revascularización visceral extraanatómica y
posterior colocación de endoprótesis
Fig. 4. Control intra-operatorio final. Endoprótesis tubular desplegada y angiografía selectiva del puente visceral.
Fig. 5. Angiotomografía en tres dimensiones de control post-operatorio alejado.
3486
J. Bombin et al.- Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominal
con revascularización visceral extraanatómica y
posterior colocación de endoprótesis
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3482-3487
muestra ausencia de endofugas y puente visceral permeable (Fig. 4). El post-operatorio
transcurre sin complicaciones. Se monitoriza la presión de líquido céfalo-raquídeo a
nivel de L3 drenando líquido cuando esta
presión se elevó más 10 cm de agua. Se
efectúa control con angiotomografía a los 6
meses sin endofugas (Fig. 5). Luego de un
año de seguimiento, la paciente se encuentra bien y reintegrada a su vida normal.
COMENTARIO
El tratamiento híbrido de los aneurismas de
la aorta abdominal suprarrenal con compromiso de las arterias renales y viscerales es
una solución de menor riesgo que la cirugía
clásica abierta con su gran dificultad técnica,
prolongados períodos de clampeo de la aorta abdominal suprarrenal o torácica,
isquemia visceral y grandes pérdidas de sangre intra-operatorias.
BIBLIOGRAFÍA
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2.-
3.-
4.-
5.-
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Aneurysms: Preoperative and Intraoperative Factors
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Flye MW, Choi ET, Sánchez LA, Curci JA, Thompson RW,
Rubin BG, et al: Retrograde visceral vessel revascularization
followed by endovascular aneurysm exclusion as an alternative to open surgical repair of thoracoabdominal aortic
aneurysm. J Vasc Surg 2004; 39:454-8
Fulton J, Farber M, Martson W et al: Endovascular stent-graft
repair of pararenal and type IV thoracoabdominal aortic
aneurysms with adjuntive visceral reconstruction. J Vasc Surg
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Mertens R, Valdés F, Krämer A, Mariné L, Bergoeing M, et
al: Tratamiento “híbrido” del aneurisma tóraco-abdominal:
revascularización visceral extraanatómica e inserción de endoprótesis. Rev Méd Chile 2007; 135: 153-159.
Ferreira M, Lanziotti L, Monteiro M: Branched devices for
thoracoabdominal aneurysm repair. Early experience. J Vasc
Surg 2008; 48:30S-36S
Es posible que el tratamiento híbrido de estos casos complejos quede obsoleto, pues se
encuentran en etapa de desarrollo nuevas
endoprótesis ramificadas, que son especialmente diseñadas para cada paciente con el
fin de acomodar las ramas protésicas a cada
una de las arterias viscerales evitando completamente la cirugía abierta previa para
revascularizar esos vasos 5 . Así, estos pacientes podrán ser tratados mediante una
reparación endovascular en un solo tiempo.
3487
Tratamiento endovascular de un
caso complejo de reoclusión de
vena cava superior no tumoral
Alós Villacrosa, J.; Martínez Ruiz, E.; López Palencia, J.;
Carreño Ávila, P.; Davins Riu, M.; Marinel lo Roura, J.
•
Servei de Angiología i Cirugía Vascular. Hospital de Mataró, CSdM. Mataró. Barcelona.
RESUMEN
SUMMARY
Se presenta la alternativa terapéutica mediante cirugía endovascular de un caso de retrombosis de vena cava superior, secundaria
a electrocatéter de marcapasos, con previa colocación de stent autoexpandible, angioplastia del mismo y posterior by-pass protésico desde tronco venoso innominado a orejuela, asociado a trombosis de vena yugular interna
derecha. Utilizamos un stent de Palmaz de
10 mm. de diámetro a nivel de vena cava,
implantado por vía humeral derecha.
Endovascular treatment of a complex non tumoral superior vena cava reocclusion
El seguimiento a 6 meses, con anticoagulación sistémica del paciente, muestra la remisión clínica total de la sintomatología con
permeabilidad del proceso endovascular y repermeabilización total secundaria de vena
yugular interna derecha.
Palabras claves: Vena cava superior, Stent,
Oclusión venosa. Endovascular.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34883492)
We present the alternative treatment by endovascular surgery of a rethrombosis case of
superior vena cava secondary to pacemaker
electrocatheter with previous self-expanding
stent placement, angioplasty and subsequent prosthetic bypass from the innominate venous trunk to the right atrium, with
thrombosis of right internal jugular vein.
We used a Palmaz stent 10 mm. in diameter
at the vena cava, trough right humeral vein
access.
At 6 month follow up, patient, with systemic anticoagulation, shows the total clinical remission of symptoms with endovascular process patency and total recanalization
of the right internal jugular vein.
Key words: Superior vena cava, Stent,
Venous occlusion. Endovascular.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34883492)
Correspondencia: Dr. J. Alós Villacrosa
Servei de Angiologia i Cirugía Vascular.
Hospital de Mataró. Barcelona
E-mail: [email protected]
Recibido: Noviembre, 2010
Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010
3488
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3488-3492
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente varón de 76 años de
edad, procedente de otro Centro, con antecedentes patológicos de HTA y dislipemia,
intervenido 16 años antes para colocación
de marcapasos definitivo por enfermedad
del seno, con complicaciones ulteriores de
infección e intolerancia del electrodo que
requiere modificaciones con acceso a través
de diferentes vías, inicialmente subclavia y
posteriormente yugular interna.
J. Alós et al.- Tratamiento endovascular de un caso complejo de
reoclusión de vena cava superior no tumoral
dica y realiza toracotomía media con retirada del resto del electrodo e implantación de
un by-pass protésico de yugular interna a la
orejuela.
Se realizaron TAC de seguimiento en que
se visualiza la permeabilidad del by-pass hasta los dos años de la intervención en que
aparece clínica de disnea de esfuerzo progresiva y edema en esclavina, objetivándose
la obliteración del mismo mediante TAC y
flebografía convencional.
A los dos años de la implantación se constató trombosis yugular bilateral con extensión
a vena cava superior que se trató con anticoagulación, procediéndose posteriormente a
la retirada del generador (no así del electrodo) al realizársele un estudio electrofisiológico que se halló dentro de los límites de la
normalidad.
El paciente acude a nuestro Centro bajo
tratamiento anticoagulante con heparina de
bajo peso molecular (HBPM) y dexametasona a dosis de 5 mg c/ 24 horas, a pesar
de lo cual la evolución del cuadro es desfavorable, aumentando el edema y la rubefacción, aportando flebografía realizada por
abordaje de ambos miembros superiores.
Nueve años antes de acudir a nuestro
Centro inicia rubefacción facial intensa
coincidiendo con los cambios posicionales
de la cabeza, motivo por el cual se realiza
estudio con Eco-Doppler color, objetivándose permeabilidad de los ejes venosos previamente trombosados.
Se le practica nueva angiografía con sustracción digital mediante cateterismo humeral derecho que confirma la obliteración de
los procesos anteriores, por lo que se decide
intentar el rescate del stent trombosado distalmente.
Cuatro años antes se había procedido a la
retirada parcial del electrodo subcutáneo
abandonado, por fistulización cutánea y a
los dos años inicia nuevamente rubefacción
facial, con edema y aumento de la circulación colateral en hemicuerpo superior de
predominio derecho, por lo que se le realiza
estudio angiográfico (por sospecha de
CVCS), confirmándose el cuadro y realizándole una PTA con implantación de un stent
tipo Wallestent de 18 mm. de diámetro. La
remisión de la sintomatología post PTA fue
inmediata y completa.
A los 12 meses del procedimiento endovascular reaparece la clínica, realizándose una
angiografía con sustracción digital mediante
cateterismo a través de vena humeral derecha, hallándose una estenosis de la porción
distal del stent, por lo que se intenta una
PTA que no fue efectiva. Valorado posteriormente por Cirugía cardiovascular se in-
Realizamos un abordaje mediante punción
femoral derecha sin conseguir progresar la
guía de 0’35 a través del stent, motivo por
el cual se realiza un nuevo abordaje por
punción de vena basílica derecha consiguiendo pasar la guía hasta vena cava superior. Bajo heparinización sistémica procedemos a desplegar un stent de Palmaz de 10
mm. de diámetro en la porción distal del
Wallestent trombosado y estenosado, restableciendo el flujo en la zona obliterada
(Figura 1).
Se mantuvo la descoagulación sistémica
postoperatoria con HBPM decidiendo, dados los antecedentes trombóticos del paciente, mantenerla de forma permanente, en
un primer periodo con heparina y posteriormente con acenocumarol.
La remisión clínica fue evidente a las 24 horas del proceso, manteniéndose en el último
control realizado a los 6 meses del procedi-
3489
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3488-3492
miento (Figura 2), constatándose por TAC
la permeabilidad de vena cava así como por
Eco-Doppler color la repermeabilización
completa de la vena yugular interna derecha. (Figura 3).
J. Alós et al.- Tratamiento endovascular de un caso complejo de
reoclusión de vena cava superior no tumoral
DISCUSIÓN
La sintomatología propia del síndrome de
vena cava superior (SVCS) puede ser variada, incluyendo básicamente la rubicundez y
Fig. 1. Imágenes radiológicas pre y postratamiento.
3490
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3488-3492
edema facial y del cuello con aumento de la
circulación colateral en el hemicuerpo superior. No obstante pueden ir acompañados
de cefaleas, dificultad respiratoria, signos de
hipertensión endocraneal e incluso coma.
J. Alós et al.- Tratamiento endovascular de un caso complejo de
reoclusión de vena cava superior no tumoral
La etiología no tumoral maligna del síndrome de vena cava superior, es la menos frecuente y suele ser secundaria a electrocatéteres de marcapasos o desfibriladores u
otros catéteres permanentes (hemodiálisis,
Fig. 2. Facies del paciente pre y postratamiento.
Fig. 3. Eco-Doppler color de vena yugular interna pre y postratamiento.
3491
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3488-3492
reservorios), cirugía del tórax o procesos inflamatorios diversos1.
Esta patología benigna es responsable del
SVCS únicamente en el 5-10% de los casos,
siendo mucho más elevada la prevalencia de
patología tumoral. Dado que se trata de
una patología altamente incapacitante, el
plan-teamiento terapéutico debe realizarse a
corto plazo y, en algunos casos, con cierta
premura.
guínea como etiología del proceso, dados
los antecedentes trombóticos múltiples ya
detallados.
La elección del tipo de stent (Palmaz) nos
vino dada por la localización de la obliteración (distal al stent autoexpandible previo)
y la existencia de una estenosis del mismo
que requirió solapar ambos y un baloneado
posterior para dilatar el segmento estenosado.
El hecho de que el mayor porcentaje de casos (74-95%) sea de causa tumoral, plantea
la necesidad de un tratamiento paliativo endovascular (PTA + Stent), tratamiento efectivo y mínimamente invasivo que se considera la mejor opción terapéutica.
El tratamiento postoperatorio inmediato lo
realizamos con heparina, para un adecuado
manejo del paciente, pasando posteriormente a acenocumarol de forma permanente por su perfil trombótico.
Para estos procedimientos endovasculares,
se utilizan preferentemente los Stent autoexplandible (actualmente de nitinol) adaptables en longitud y diámetro al segmento
venoso a tratar2, sobre los expandibles por
balón (Palmaz), aunque existen series que
utilizan ambos de forma indistinta 3 . La
morbi-mortalidad de este tipo de procesos
oscila entre el 0% y el 23% según las series.
La mejoría clínica tras el tratamiento exitoso es evidente en el postoperatorio inmediato (24 horas).
BIBLIOGRAFÍA
Una vez orientado clínicamente el diagnóstico, las exploraciones complementarias
adecuadas son fundamentalmente el TAC,
la angiorresonancia magnética y la flebografía directa.
Las pautas de tratamiento médico posterior
al procedimiento varían desde quienes abogan por la antiagregación con Clopidogrel
o la doble antiagregación y los que recomiendan el acenocumarol con una duración
variable de 3 a 6 meses4.
En el caso que nos ocupa, precedido de un
tratamiento endoluminal fracasado en dos
ocasiones y de cirugía abierta también fracasada, optamos por intentar un nuevo procedimiento mínimamente invasivo por la buena calidad de vida previa del paciente y la
posible etiología secundaria a discrasia san-
3492
J. Alós et al.- Tratamiento endovascular de un caso complejo de
reoclusión de vena cava superior no tumoral
1.- Cerezo M, Cucchetti O, Tinto G, Uribe A, Jara P.
Tratamiento endovascular paliativo del síndrome de vena cava superior con edema en esclavina. Técnicas Endovasculares
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2.- Chabert V, De Baere T. Recomandations concernant l’angioplastie des veines centrales thoraciques et de la veine cave supérieure. Société Française d’Imaginerie Cardio Vasculaire;
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3.- Bergoeing M, Mertens R, Valdés F, Krämer A, Alvarez M,
Bertin P, Sagües R, Orellana E, Galindo H, Vergara J,
Valdebenito M. Tratamiento endovascular del síndrome de
vena cava superior. Rev Méd Chile 2006;134:827-832
4.- Merino B, Brizuela J.A, Mengíbar L, Salvador R, Gonzalez
Fajardo J.A, Vaquero Puerta C. Tratamiento endovascular del
síndrome de vena cava superior: nuestra experiencia clínica
en la última década. Angiología 2010;62(1):9-13.
Tratamiento endovascular en
paciente neoplásico con edema y
congestión de hemicuerpo superior
Merino Díaz, B.; Salvador Calvo, R.; Revilla Calavia, A.;
González Fajardo, J.A.; Gutiérrez Alonso, V.; Vaquero Puerta, C.
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
RESUMEN
Introducción: El síndrome de vena cava superior (SVCS) está producido por la dificultad del retorno venoso a través de dicho vaso,
produciendo clínica general de edema y congestión del hemicuerpo superior del organismo. Su etiología es neoplásica en la mayoría
de los casos.
Caso Clínico: Se presenta el caso de un varón
de 65 años diagnosticado de carcinoma microcítico de pulmón, que ingresa nuestro servicio por presentar cuadro de edema en esclavina y disnea, siendo diagnosticado de SVCS.
Es tratado primeramente con medidas generales y tratamiento médico, realizándose en
los días posteriores tratamiento endovascular
con éxito técnico y resolución completa de la
clínica de congestión venosa en el primer día
postoperatorio.
Conclusión: El tratamiento endovascular
del SVCS es un procedimiento eficaz y seguro,
que proporciona una rápida mejoría en la
Correspondencia: Dr. Borja Merino Díaz
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Avda. Ramón y ajal s/n. 47005 Valladolid. España
E-mail: [email protected]
Recibido: Septiembre, 2010
Aceptado para su publicación: Octubre, 2010
calidad de vida del paciente y en los síntomas
compresivos. El régimen de anticoagulación
óptimo debe ser definido.
Palabras Clave: Cáncer broncogénico.
Cuidados paliativos. Endoprótesis. Síndrome
Vena Cava Superior. Stent. Tratamiento
Endovascular.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34933497)
SUMMARY
Endovascular treatment of neoplasm patient superior vena cava
syndrome
Introduction: The superior vena cava syndrome (SVCS) is caused by the difficulty of
venous return through the glass, resulting in
overall clinical edema and congestion of the
upper body of the organism. Its aetiology is
malignant in most cases.
Case report: A case of a man of 65 years
diagnosed with small cell lung carcinoma,
admitted to our department for filing box
cape edema and dyspnea, being diagnosed
with SVCS. It is treated primarily with gene-
3493
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3493-3497
ral measures and medical treatment, carried
out in the days after endovascular treatment
with technical success and complete resolution
of clinical venous congestion in the first postoperative day.
Conclusion: Endovascular treatment of
SVCS is a safe and effective procedure that
provides rapid improvement in quality of life
of patients and compressive symptoms. The op-
B. Merino, et al.- Tratamiento endovascular en paciente neoplásico
con edema y congestión de hemicuerpo superior
timal anticoagulation regimen must be defined.
Key Words: Bronchogenic carcinoma.
Palliative care. Endoprothesis. Superior Vena
Cava Syndrome. Stent. Endovascular
Therapy.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34933497)
INTRODUCCIÓN
El síndrome de vena cava superior (SVCS)
está producido por la dificultad del retorno
venoso a través de dicho vaso, produciendo
clínica general de edema y congestión del
hemicuerpo superior del organismo.
Este síndrome abarca una amplia y variada
sintomatología; síntomas que van desde la
cianosis y edema de cara y cuello hasta manifestaciones neurológicas tales como cefalea e incluso coma (Fig. 1). Todo ello conlleva a una disminución en la calidad de vida
del paciente, así como una invalidez en el
mismo que requiere de un tratamiento
combinado que solvente esta situación.
Fig. 1. Edema y congestión facial en pacientes con SVCS.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 65 años,
sin alergias medicamentosas conocidas y
diagnosticado de carcinoma microcítico de
pulmón hace 2 años que ingresa en nuestro
servicio derivado del Servicio de Oncología
por presentar cuadro clínico de disnea
acompañado de edema en cara, cuello, región supraclavicular y extremidades superiores. En tratamiento con Quimioterapia.
A la exploración física muestra la triada de
edema en esclavina, cianosis en cara y extremidades superiores y circulación colateral
tóraco-braquial. Además, refiere cefalea,
3494
dolor ocular, congestión nasal y tos irritativa. Presenta pulsos conservados a todos los
niveles en extremidades superiores e inferiores con el resto de la exploración sin hallazgos patológicos.
La radiología de tórax evidencia una masa
localizada en hemitórax derecho acompañada de ensanchamiento mediastínico y derrame pleural.
La flebografía así como el angioTAC en fase
venosa muestran una obstrucción casi completa de la vena cava superior; todo ello, ha-
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3493-3497
llazgos concordantes con SVCS.
El paciente es tratado inicialmente con medidas generales consistentes en reposo en
cama con elevación de la cabecera a 45º,
oxigenoterapia para aliviar la disnea, dieta
pobre en sal, diuréticos (Furosemida) y corticoides a dosis altas para reducir la inflamación y aliviar la congestión y el edema.
A los 5 días del ingreso se realizó tratamiento endovascular mediante abordaje por vía
femoral con anestesia local y sedación, empleándose un stent autoexpandible de
Nitinol no recubierto Symphony® (Boston
Scientific, Natick, USA) de las medidas 8cm
x 14mm, logrando cruzar la lesión y dilatar
la luz del vaso 11mm. No se registró complicación intraoperatoria.
B. Merino, et al.- Tratamiento endovascular en paciente neoplásico
con edema y congestión de hemicuerpo superior
sis en pacientes nefrópatas2. Las causas benignas, aunque son menos frecuentes, han
aumentado su frecuencia relativa progresivamente en la actualidad debido al aumento
del uso de catéteres permanentes o semipermanentes y marcapasos1, 2.
Los signos y síntomas de este cuadro son
derivados de la dificultad del retorno venoso a través de la vena cava superior, siendo
el síntoma más frecuente y precoz la disnea.
Además, el cuadro clínico de este síndrome
abarca un amplio abanico de signos tales como edema facial, edema de extremidades
superiores, cianosis, congestión nasal, circulación colateral superficial, edema palpebral,
ingurgitación de venas yugulares, cefalea,
dolor ocular, tos irritativa e incluso coma3.
En las primeras 24-48 horas se observó la
resolución prácticamente completa de los
signos o síntomas congestivos venosos que
conllevaron a la intervención. En la revisión
al año, el paciente no presentó síntomas
congestivos venosos. La radiología simple
realizada confirmó la permeabilidad del
stent dada la ausencia de deformidad oclusiva del mismo.
La exploración clínica se caracteriza por la
triada clásica de: edema en esclavina (cara,
cuello y ambas regiones supraclaviculares),
cianosis en cara y extremidades superiores y
circulación colateral tóraco-braquial. La radiología de tórax muestra en el 90% de los
casos una masa localizada en hemitórax derecho acompañada de ensanchamiento mediastínico y, en ocasiones, derrame pleural.
A los dos años, el paciente falleció como
consecuencia de la progresión de su tumor
maligno, pero sin relación con el cuadro
obstructivo de la vena cava superior.
DISCUSIÓN
La realización de pruebas de imagen tales
como flebografía o angioTAC con contraste
en fase venosa evidenciarán un cuadro oclusivo o trombótico de la vena cava superior.
Por otro lado, el diagnóstico histológico es
fundamental para recomendar un tratamiento específico.
El SVCS está producido por la dificultad del
retorno venoso a través de dicho vaso, produciendo clínica general de edema y congestión del hemicuerpo superior del organismo. Su etiología es en un 74-95% de los
casos debida a un proceso tumoral maligno
en el mediastino (cáncer broncogénico en
un 80%, linfoma en un 15% y metástasis por
neoplasias extrapulmonares en un 5%)1. En
un porcentaje minoritario de casos es debido a otros procesos benignos como colocación de marcapasos, catéteres-reservorio para tratamiento con quimioterapia así como
catéteres temporales y permanentes de diáli-
El manejo tradicional de este cuadro incluye
terapia médica en base a cambios posicionales, diuréticos, anticoagulación y corticoides; radioterapia, quimioterapia o ambos5, 6.
El resultado de estos tratamientos no siempre es efectivo y la respuesta terapéutica no
es evidente antes de la segunda o tercera semana. Otra alternativa es la cirugía de reconstrucción venosa mediante puente entre
las venas yugular derecha o innominada izquierda y la aurícula derecha, requiriendo
de una toracotomía o esternotomía, con
buenos resultados a largo plazo en etiología
benigna.
3495
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3493-3497
B. Merino, et al.- Tratamiento endovascular en paciente neoplásico
con edema y congestión de hemicuerpo superior
Fig. 2. Imágenes angiográficas del procedimiento endovascular, así como del resultado final.
Con el empleo cada vez más extendido y
generalizado del tratamiento endovascular
(Fig.2), la realización de este procedimiento
constituye una alternativa segura y mínimamente invasiva para el paciente7. Por ello, la
realización de procedimientos endovasculares en esta patología se ha instaurado como
método de elección. Así, recomendaciones
de la French Society of Cardiovascular
Imaging8 basadas en publicaciones recientes
establecen que el tratamiento endovascular
del SVCS debe ser considerado como primera opción terapéutica en pacientes con
cuadro severo y mala tolerancia clínica; de
3496
segunda opción tras el fallo de otras alternativas terapéuticas (radioterapia, quimioterapia, esteroides), e incluso de reserva para un
tratamiento complementario posterior.
El procedimiento endovascular para este tipo de pacientes es mínimamente invasivo y
suele realizarse mediante anestesia local con
pocos riesgos para los pacientes proporcionando una rápida mejoría en la calidad de
vida del paciente y la inmediata desaparición
de la clínica congestiva del hemicuerpo superior en menos de 24 horas7. Así, la morbilidad y la mortalidad descritas para este pro-
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3493-3497
B. Merino, et al.- Tratamiento endovascular en paciente neoplásico
con edema y congestión de hemicuerpo superior
cedimiento varían entre 0%-23% y 0%-6,7%,
respectivamente según publicaciones
previas4, 9. Las complicaciones más comunes
que pueden derivarse del procedimiento endovascular son variadas y pueden ser: migración del stent, embolia pulmonar, trombosis aguda del stent, hemorragia, edema pulmonar por aumento del retorno venoso,
etc.10, 11.
4.-
En cuanto al régimen antitrombótico que
deberá precisar el paciente tras el procedimiento endovascular podemos decir que éste se deberá definir individualmente para cada caso. En algunas series el régimen antitrombótico consiste en una dosis diaria de
Clopidogrel 75mg10, mientras que en otras
se opta por tratamiento con Acenocumarol
durante 3 meses12. Dado que el problema es
la oclusión del stent, nosotros recomendamos la anticoagulación oral en la fase inicial
(3 meses) y la posterior antiagregación plaquetaria indefinida13.
8.-
CONCLUSIÓN
5.-
6.-
7.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
Kim YI, Kim KS, Ko YC, Park CM, Lim SC, Kim YC.
Endovascular stenting as a first choice for the palliation of
superior vena cava syndrome. J Korean Med Sci 2004; 19:
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Merino B, Brizuela JA, Mengíbar L, Salvador R, González
Fajardo JA, Vaquero C. Tratamiento endovascular del síndrome de vena cava superior: nuestra experiencia clínica en la
última década. Angiología 2010; 62: 9-13.
EL SVCS es un cuadro altamente incapacitante y potencialmente letal para el paciente
y su etiología es en un 80% de los casos debida a una neoplasia maligna pulmonar o
mediastínica mientras que en un porcentaje
menor corresponde a accesos venosos centrales. Su diagnóstico es fundamentalmente
clínico (edema y congestión del hemicuerpo
superior). El tratamiento endovascular
constituye una alternativa segura y mínimamente invasiva para el paciente. Asimismo
proporciona poca comorbilidad y un eficaz
resultado en la paliación de los síntomas por
compresión tumoral.
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Perez CA, Presant CA, Van Amburg AL. Management of superior vena cava syndrome. Semin Oncol 1978; 5: 123-35.
3497
Tratamiento de aneurisma
torácico traumático después de
intento endovascular fallido
Bechara-Zamudio, L.; De Pedro, R.
Instituo Sacre Coeur, Buenos Aires, Argentina.
RESUMEN
SUMMARY
Presentamos un joven de 33 años con antecedentes de un traumatismo con producción de
aneurisma torácico 11 años antes de la consulta. Él tuvo una historia de un procedimiento endovascular realizado 4 años antes
en otro hospital. En dicho momento se le colocaron 2 endoprótesis Braile, quedando con
leak. Cuatro años más tarde debimos resolverlo, con técnica endovascular, utilizando 3
sistemas Relay, que provee una alta flexibilidad y fácil navegabilidad especialmente para
este caso donde debía insertarse en la región
del istmo aórtico.
Traumatic thoracic aneurysm
treatment after a previous endovascular approach failure
Este caso fue emblemático para nuestro servicio, realizando consideraciones con las cuales
tratamos actualmente los aneurismas cercanos al istmo de la aorta torácica.
Palabras Clave: Aorta torácica, Trauma,
Endovascular, Endoprótesis.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34983502)
We describe the case of a 33 year-old young
man who developed a Thoracic Aortic
Aneurysm (TAA) after blunt trauma 11 years before consultation. He had a previous
history of an endovascular procedure performed 4 years before by other health care provider. At that time he underwent endovascular
repair of the aneurysm. Despite the fact of
two Braille stent grafts being deployed, endoleak occurred after endografting. Four years
later he seeks treatment at our department.
We carried out an endovascular repair technique using three Relay stent grafts to seal
the leak. This device provided high flexibility
and ease to navigate into previously inserted
grafts within the aortic isthmus.
This challenging case remains highly representative for our team, especially when considering those aneurysms close to the thoracic
aortic isthmus for treatment.
Key Words: Thoracic Aorta, Trauma,
Endovascular, Endograft.
Correspondencia: Dr. Luis Bechara-Zamudio
E-mail: [email protected]
Recibido: Septiembre, 2010
Aceptado para su publicación: Octubre, 2010
3498
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34983502)
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3498-3502
L. Bechara-Zamudio et al.- Tratamiento de aneurisma torácico
traumático después de intento endovascular fallido
Fig. 1. Preoperatorio y esqema de la cirugía.
CASO
Se trata de un paciente de 33 años, que en
1995 padeció traumatismo de tórax sin
consecuencias aparentes. En 2004 presentó
aneurisma de aorta torácica descendente, en
la misma zona del trauma, que fue tratado
en otro centro de salud con 2 endoprótesis
Braile, quedando con leak tipo I. En 2005
el control realizado dio un diámetro de 65
mm, en tanto que en febrero del 2007 su
diámetro se incremento a 77 mm. Su medico tratante le indica una cirugía hibrida, con
reemplazo proximal y colocación retrograda
de endoprótesis.
Es enviado a nuestro instituto a fin de realizar segunda opinión. Se le solicita tac helicoidal donde se observa crecimiento en 9
meses de 1,5 cm, llegando a un diámetro de
94x80, haciendo inminente la probabilidad
de ruptura. Además tenía un ángulo agudo
en el arco aórtico, por ser el paciente de hábitos marfanoides.
El tratamiento con cirugía abierta, fue considerado en primera instancia, pero dada la
morbimortalidad y la experiencia del equipo
en cirugía endovascular, decidimos el tratamiento con prótesis Relay, debido a su navegabilidad y precisión para la liberación.
El aneurisma poseía un diámetro de 94 mm
y una longitud de 150 mm de largo. La endoprótesis anterior se hallaba suelta dentro
del aneurisma, conformando en la superposición de ambas prótesis, un ángulo agudo
anterior. (Fig. 1)
3499
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3498-3502
L. Bechara-Zamudio et al.- Tratamiento de aneurisma torácico
traumático después de intento endovascular fallido
Fig. 2. Evolución después de la 1a, 2a cirugías con leak, y después del control con ausencia de leak.
Planeamos colocar 2 prótesis de 150 mm
de largo, la primera cónica de 40 a 36 y la
segunda de 38 a 34. La primera prótesis se
fijara con 5 cm en el cuello superior y la segunda con 5 cm en el inferior. Ambos segmentos se superpondrán en el medio con 5
cm de longitud, a nivel del ángulo formado
por las prótesis anteriormente colocadas. Se
tratara de preservar la circulación subclavia.
En el procedimiento, realizado en noviembre de 2007, utilizamos un acceso femoral
derecho, por donde pasamos una cuerda hidrofílica, enhebrando las dos prótesis del
procedimiento anterior, para luego intercambiarla por una cuerda Lunderquitz. Por
el brazo izquierdo se colocó un catéter pig
tail para realizar diagnóstico y marcar la salida de la arteria subclavia izquierda.
A continuación se intenta dilatar el ángulo
que forman las dos prótesis Braile, pero no
se logra el objetivo, a pesar de romperse 2
balones de angioplastia aórtica. Se decide
continuar con el plan, colocando la prótesis
cónica de 40-36 por 150 mm, la que llevamos hasta debajo de la subclavia, a la vez
que sobrepasábamos la angulación de las
prótesis previas. No tuvimos en cuenta que
la cuerda y el dispositivo rectificaban el recorrido de las prótesis previas, de manera
que luego de liberar la porción cubierta de
la prótesis, la posición sufre un desplazamiento de unos milímetros hacia atrás, quedando la porción con stent libre en una posición angulada sobre el arco, con lo cual al
finalizar la liberación del stent descubierto,
quedó un leak tipo I. No obstante seguimos con nuestro plan con la segunda endoprótesis, retirándonos de la sala para evaluar
3500
la evolución y el tratamiento a seguir.
Controlamos durante 3 meses, donde el
leak permaneció, aunque el aneurisma se
achicó 10 mm. Resolvimos colocar una
nueva prótesis de 42 x 42 mm por 150 mm
de longitud. La prótesis navegó por dentro
de las prótesis anteriores y en el ángulo
agudo del arco aórtico, colocando la prótesis tapando la subclavia y tratando de prevenir el efecto que habíamos sufrido en la anterior cirugía. A pesar de ello, se cubre parcialmente la subclavia y queda con un pequeño leak Tipo I.
En el control inmediato por tomografía, se
localiza el leak filiforme, que se decide controlar. A los 30 días deja de evidenciarse,
llevando 2 años con ausencia del mismo y
disminución del tamaño del aneurisma.
(Fig. 2).
COMENTARIO
El arco aórtico representa una estructura especialmente móvil que, durante el ciclo cardíaco, desarrolla un movimiento pendular
oscilante con un grado de máxima torsión
que corresponde tanto a la aorta ascendente
como a las regiones del istmo. El istmo anatómico es el límite entre el arco aórtico y la
aorta descendente, que normalmente corresponde al estrecho llamado istmo de
Stahel (residuo del conducto de Botallo), y
se ubica inmediatamente después de la salida de la arteria subclavia. Es decir, que el
istmo entonces representa un área de continuidad entre el arco aórtico y la aorta descendente, constituyendo una forma en S de
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3498-3502
L. Bechara-Zamudio et al.- Tratamiento de aneurisma torácico
traumático después de intento endovascular fallido
Fig. 3. Esquema de la prótesis Relay y su conformación.
doble configuración, que es precisamente la
zona donde la EP se despliega, que queda
en la parte media del mediastino. La fijación
del dispositivo en esta zona es de vital importancia para evitar fugas y migraciones.
Esta zona puede definirse geométricamente
como dos triángulos escalenos enfrentados.
La transmisión de fuerzas en el lecho vascular se ejerce a través de un movimiento de
torsión durante la sístole y diástole. Las endoprótesis actuales son sistemas que no poseen una adaptación a los movimientos de la
aorta, siendo la Relay una prótesis que se ha
diseñado para adaptarse a esta región.
2) Región de Sellado Proximal: es una zona
de alta presión que sirve para fijación.
3) Región Freeflex: es una región que no
posee stent, que sirve para adaptarse a la
anatomía del arco aórtico.
4) Región de Sellado Secundario: es una zona de alta presión, que sirve para el sellado.
5) Región de Soporte y Absorción del pulso: es el área de cobertura sobre la lesión a
tratar. En su trayecto se halla una barra de
conexión oblicua, que favorece la disposición de la prótesis sobre la aorta.
La prótesis Relay posee varios sectores (Ver
Fig 3):
6) Región de sellado distsal: se trata de una
zona con mayor presión que la anteriores
1) Región de alineamiento: es una zona con
stent libre y sin presión para fijación, solo
sirve para alinearse.
Esta estructura permite una torsión en el
sentido del arco aórtico conjuntamente con
la prótesis.
3501
L. Bechara-Zamudio et al.- Tratamiento de aneurisma torácico
traumático después de intento endovascular fallido
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3498-3502
No obstante, este caso fue emblemático para nuestra conducta posterior del tratamiento de aneurismas cercanos al arco aórtico.
Por lo tanto decidimos utilizar los siguientes conceptos:
- Utilizar prótesis Relay NBS (Non Bare
Stent o sin stent libre), la cual salió al mercado luego de la utilización de este caso.
Esto ayudaba a no provocar el efecto de pico de pájaro en el arco, y favoreciendo que
el área de mayor fuerza radial se aplique
mejor sobre el cuello del aneurisma, cercano al istmo.
- Cuando existen angulaciones muy agudas
del arco aórtico, preferimos colocar más de
una prótesis de tal manera que la primera
quede antes del ángulo y sirva para mejor
anclaje de la segunda que pasara la angulacion. También puede hacerse al revés, es
decir que la primera prótesis traspase el ángulo y rectifique parcialmente el mismo, pa-
3502
ra luego esta sirva como anclaje de la segunda. En definitiva debe considerarse como
dos segmentos separados y unidos por un
ángulo, donde cada una de las prótesis deben cubrir un segmento y ambas deben rectificar el ángulo.
- El hecho de considerar salvar la subclavia,
no debe ser un obstáculo para el tratamiento, ya que es mejor fijar la prótesis con un
mejor cuello y no sufrir desplazamientos en
el futuro. De ser necesario para conservar la
circulación vertebral, mamaria o de otro tipo, se hará previamente un puente carótido-axilar o carótido-subclavio.
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Tratamiento de aneurisma
esplénico con tronco
celiomesentérico
Bechara-Zamudio, L.*; De Pedro, R.**
*FACS, CELA, CACCVE.
**CELA; CACCVE.
Instituo Sacre Coeur, Buenos Aires, Argentina.
RESUMEN
SUMMARY
Presentamos un caso singular de aneurisma
esplénico con la variante anatómica del nacimiento común del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior.
Treatment of splenic aneurysm
with common celiac-mesenteric
trunk
Revisamos la embriología de esta anomalía
anatómica.
We present an unusual case of splenic
aneurysm with common take off of the celiac
trunk and superior mesenteric artery.
Palabras Clave: Tronco celiomesentérico,
Aneurisma, Arteria esplénica, Tratamiento
endovascular.
We review the embryology of this anatomical
anomaly.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35033509)
Key Words: Celiac-mesenteric trunk,
Aneurysm, Esplenic aneurysm, Endovascular
treamtent.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35033509)
CASO
Se trata de un paciente masculino de 47
años de edad asintomático, con una ecogra-
Correspondencia: Dr. Luis Bechara-Zamudio
E-mail: [email protected]
fía abdominal que presenta una masa pulsátil en el cuadrante superior izquierdo. La
tomografía computada helicoidal y la angiografía demuestran el desarrollo de un aneurisma esplénico de 3 por 3 cm, con un anillo tenue de calcificación.
El nacimiento del tronco celiaco procedía
de la arteria mesentérica superior, constitu-
Recibido: Septiembre, 2010
Aceptado para su publicación: Octubre, 2010
3503
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3503-3509
L. Bechara-Zamudio et al.- Tratamiento de un aneurisma
esplénico con tronco celiomesentérico
da mediante la colocación de balón de angioplastia.
Posteriormente, se colocó un
Jostent graft de 58 mm de longitud por 6 a 9 mm de diámetro
montado sobre un balón.
Fig. 1. Apariencia del Aneurisma Esplénico y del TCM.
El arteriograma de control demuestra la exclusión del aneurisma
y la permeabilidad de todos los
troncos arteriales. El paciente fue
dado de alta a las 24 horas, pero a
los cinco días presentó síndrome
febril que cedió con tratamiento
antibiótico. La tomografía computarizada a los 12 meses de control
demostró la exclusión del aneurisma y la permeabilidad del stent
graft. Lo mismo ocurrió en cada
una de las 5 tomografías helicoidales tomadas anualmente hasta la fecha (Fig. 2).
DISCUSIÓN
Fue descrito que durante la cuarta
semana de gestación el desarrollo
de tres grupos de arterias colaterales nacen de la aorta abdominal79-83.
Fig. 2. Permeabilidad del stent graft a los 5 años.
yendo un denominado tronco celiomesentérico (TCM) (Fig. 1).
El 26 de abril de 2005, mediante anestesia
epidural, se embolizó el aneurisma esplénico con coils, siendo la arteria distal protegi-
3504
I) Ramas dorsales o arterias lumbares futuras.
II) Las ramas laterales que se desarrollan de las arterias de los riñones, glándulas suprarrenales y los
órganos genitales.
III) Brazos ventrales o esplácnicas
que se desarrollan inicialmente como pares de las dos aortas dorsales. La fusión de la aorta dorsal y
ventral provoca la unión de los ramos laterales, formando las arterias
de la línea media.
El suministro de sangre del intestino anterior y medio, se deriva a través de 10
a 13 arterias segmentarias ventrales, y estas
arterias segmentarias tienen una anastomosis arterial longitudinal que corre paralelo a
la aorta.
L. Bechara-Zamudio et al.- Tratamiento de un aneurisma
esplénico con tronco celiomesentérico
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3503-3509
Fig. 3.
Las arterias ventrales 11 y 12 y su anastomosis longitudinal regresan, y desde la arteria segmentaria 10ª se convierte en el tronco celíaco y del segmento 13ª nace la arteria mesentérica superior (Fig. 3).
Como resultado de alteraciones en la regresión de las ramas ventrales 10 a 12 y la persistencia de la arteria anastomótica longitudinal, se forma desde la arteria ventral 13ª,
el origen común de las arterias mesentérica
superior y celíaca o TCM.
Un tronco celíaco completo puede ser encontrado en el 84% de los seres humanos,
mientras que es incompleto en el 9%. Un
origen común de una o varias de las principales ramas del tronco celíaco y la arteria
mesentérica superior está presente en el 7%
de los casos83. En el TCM, con el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior tienen
un origen común de la aorta, representa
menos del 1% de todas las anomalías de las
arterias viscerales, y se estima que tienen
una incidencia de 0,25%81.
Por otro lado, el aneurisma de la arteria esplénica fue descrito por Beaussier en 17701
y es el tercer aneurisma más común en el
abdomen, luego del aneurisma de aorta infrarrenal y el de las arterias ilíacas60. El aneurisma esplénico constituye el 60% de los
aneurismas de las arterias esplécnicas. La incidencia 7 va desde 0,098% entre casi
195.000 necropsias, y en el 10,4% en un estudio de de los vasos esplénicos en autopsia
a pacientes ancianos8 y 0,78% en cerca de
3.600 arteriografías abdominales5.
El aneurisma esplénico tiene predilección
por mujeres (proporción de 4:1). Por lo general son saculares, y múltiples en el 20-30%
de los pacientes, y el tamaño descrito va entre 0,6 y 30 cm., y se localizan distalmente
en el 80%3,6.
La propensión para el desarrollo de un
aneurisma en la arteria esplénica se ha atribuído a la fragmentación de las fibras elásticas, la pérdida de músculo liso, y la interrupción de la lámina elástica interna6,24.
Estos aneurismas se han encontrado en el
10-30% de los pacientes con hipertensión
portal y esplenomegalia10-18, quizá debido a
que el proceso hipercinético produce un au-
3505
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3503-3509
mento de los diámetros de la arteria esplénica14-20,21, y con frecuencia son múltiples13.
También se reconocen aneurismas esplénicos a menudo en pacientes con trasplante
hepático ortotópico23. La arteriosclerosis se
relaciona o se asocia al aneurisma esplénico
en el 13%27,51.
La fibrodisplasia arterial sistémica puede
provocar importantes perturbaciones de la
arquitectura de la pared de la arterial esplénica9, siendo la frecuencia seis veces mayor
en estos casos5.
En pacientes con pancreatitis crónica, pseudoquistes de páncreas, úlcera gastroduodenal penetrante en páncreas, procesos embólicos sépticos o traumatismos penetrante o
cerrados, se puede producir necrosis de la
capa media o retracción en zonas de periarteritis, causando un 2% de los aneurismas
esplénicos28.
En el síndrome de Marfan47,49 y el síndrome
de Ehlers-Danlos tipo IV 48,49 , la necrosis
medial quística se asocia con aneurisma esplénico. La poliarteritis nodosa es una vasculitis que involucra a las arterias pequeñas
y medianas y puede llevar a aneurismas viscerales, a menudo microaneurismas de los
vasos intraesplénicos65,66. También el lupus
eritematoso puede asociarse a la formación
de aneurisma esplénico67.
Finalmente, los cambios hormonales y el
aumento del flujo esplénico durante el embarazo, y provocaría la displasia de la capa
media arterial con formación de aneurisma5,6,16,25. Cuarenta por ciento de los pacientes de sexo femenino sin causa de su aneurismas tenían seis o más embarazos5,26.
Los aneurismas esplénicos por lo general
son asintomáticos (80%)31,32,30,5, aunque 1720% de los pacientes tienen síntomas3,6,34,29 y
el 4% tienen ruptura3,5,6,29-34.
Los pacientes sintomáticos pueden tener
molestias en el cuadrante superior izquierdo
o epigástrico ocasional con la radiación a la
zona subescapular izquierda. La expansión
del SAA intensifica estos síntomas.
3506
L. Bechara-Zamudio et al.- Tratamiento de un aneurisma
esplénico con tronco celiomesentérico
La demostración radiográfica de calcificaciones curvilíneas en el cuadrante superior
izquierdo se presentan en el 70%3,29 y en el
examen por ultrasonido, los aneurismas esplénicos aparecen como masas hipoecoicas
en la parte superior izquierda del abdomen.
La tomografía computada, la resonancia
magnética y angiografía confirman el diagnóstico69,70.
La rotura del aneurisma con hemorragia intraperitoneal es una representación dramática de un aneurisma esplénico, con colapso
cardiovascular y abdomen agudo. Sólo el
5% de los aneurismas de arteria esplénica en
mujeres en edad de procrear son asintomáticos y el 95% de los casos en mujeres jóvenes se presentan como rupturas catastróficas
durante el embarazo3,36-46, y pueden imitar
otras emergencias obstétricas, tales como
desprendimiento de la placenta, embolización del líquido amniótico, o ruptura uterina29,34-40.
Un fenómeno de ruptura en dos tiempos,
se produce en casi el 25% de los casos de
ruptura y proporciona una oportunidad para el tratamiento; inicialmente se produce
sangrado en el área retrogástrica y los síntomas se localizan en el cuadrante superior izquierdo y epigastrio. Luego la sangre se escapa a través del foramen de Winslow y el
producto es una hemorragia severa intraperitoneal.
La producción de fístulas arteriovenosas esplénicas son complicaciones poco frecuentes de rotura aneurismática, y son a menudo
asociados con la hipertensión portal secundaria del lado izquierdo 42 . Puede existir
también erosión y fisura en el estómago o
hemorragia digestiva41,76,77.
Los pacientes que han recibido un trasplante ortotópico de hígado puede estar en mayor riesgo de ruptura que otros aneurismas12-43-44. La coagulopatía se definió como
una manifestación inusual del aneurisma esplénico68.
La decisión de intervenir en este escenario
se basa en el riesgo de ruptura y su mortali-
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3503-3509
dad y la morbilidad asociada y el riesgo de
la intervención. La intervención quirúrgica
se aconseja en general en los siguientes casos:5,6,34, 36, 38, 40,60
I) los pacientes con lesiones dolorosas o sintomáticas;
II) las mujeres embarazadas o aquellos en
edad de procrear;
III) las lesiones que aumentan de diámetro,
y
IV) las lesiones mayores de dos centímetros.
Para otros pacientes que no entran en estas
categorías, las recomendaciones varían de
acuerdo con algunos autores que sugieren
intervenciones en todos los casos y otros
que recomiendan una gestión más conservadora3,5.
En dos series con un seguimiento sin tratamiento, se informó el 0% de mortalidad en
39 meses71, y el 3% de mortalidad en 6,4
años6. Sin embargo, cuando la ruptura se
produce, puede ser catastrófico, las tasas de
mortalidad oscilan entre 10% a 25% en pacientes no embarazadas y puede ser tan alta
como 56% en pacientes con hipertensión
portal y el 75% en las mujeres embarazadas5,23,26,72.
La mortalidad después de la ruptura del
aneurisma esplénico en pacientes con trasplante de hígado es mayor al 50%12. En los
casos de pacientes con hipertensión portal y
aneurisma esplénico, el tratamiento se indica para evitar una posible ruptura60.
L. Bechara-Zamudio et al.- Tratamiento de un aneurisma
esplénico con tronco celiomesentérico
El tratamiento de los aneurismas en el hilio
del bazo es una esplenectomía convencional.
- El tratamiento laparoscópico es probable
que disminuya la pérdida de sangre, la morbilidad y acortar la duración de la estancia
hospitalaria33,54,56.
- La embolización transcatéter con coils del
aneurismaa esplénico fue descrita por primera vez en 197855. Este es el tratamiento
de elección y tiene éxito en más de 70-85%
de los casos35,58,61, sin complicaciones graves
que no sean el dolor posprocedimiento autolimitado y la fiebre.
Aunque la embolización transcatéter tienen
un 10% a 15% de tasa de fallos, y la continua ampliación del aneurisma58; la isquemia
en los órganos distales, pueden provocar infarto esplénico doloroso, y la buque tardía
pueden ser abscesos del bazo, la profilaxis
antibiótica generalmente se recomienda58.
Actualmente, también se populariza el uso
del plug o amplazer periférico. Cabe destacar que usamos coils para excluir el aneurisma, debiendo colocar un balón para que los
coils mo migraran hacia la zona distal, y luego se coloco el stent graft para mantener la
permeabilidad.
- El uso de un stent-graft para preservar el
flujo en la arteria esplénica puede justificarse
en algunas situaciones clínicas19,45,57-60.
En los aneurismas esplénicos proximales
pueden ser tratadas por aneurismectomía o
simple ligadura de los cuellos, con exclusión
sin reconstrucción arterial.
La anatomía arterial y la ubicación del aneurisma, el suficiente calibre normal y la tortuosidad de la arteria también pueden causar dificultad en la localización de la endoprótesis. Aunque, la exclusión de la lesión
con un stent recubierto simplificó el procedimiento y pudo tratar con éxito la lesión.
Para aneurismas esplénicos del tercio medio
de la arteria, la ligadura proximal y distal de
la arteria esplénica se lleva a cabo tratando
de evitar la ligadura extensa de los vasos
gástricos cortos para evitar el infarto esplénico60,74.
En dos trabajos se publicó el uso de un
stent graft Jostent60,62, pero cuando los vasos
viscerales son bastante tortuosos y existe la
posibilidad de lesión vascular, creemos que
el sistema de stent balón expandible puede
no ser ideal.
3507
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3503-3509
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3509
Técnica de Sandwich-graft
para la preservación de arteria
hipogástrica en el tratamiento
endovascular de aneurisma de
aorta abdominal de anatomía
compleja
Mosquera Arochena, N.J.*; Rodríguez Feijoo, G.*;
Carballo Fernández, C.**; Molina Herrero, F.J.*; Fernández Lebrato, R.*;
Barrios Castro, A.*; García Fernández, I.*
*Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complexo Hopsitalario de Ourense.
**Servicio de Radiología. Complexo Hospitalario de Ourense.
RESUMEN
Desde la introducción de los primeros dispositivos endoprotésicos se ha producido una evolución tecnológica constante, como el desarrollo reciente de endoprótesis con ramas de
diseño específico para la preservación del flujo
anterógrado en la arteria hipogástrica.
En anatomías ilíacas muy tortuosas o anguladas, el uso de la técnica de Sandwich-Graft,
descrita por Lobato y cols, permite aprovechar
las características del sistema endoprotésico
Aorfix® (Lombard Medical) y el stent cubierto Viabahn® (WL Gore) para manejar con
éxito este tipo de casos.
Caso clínico: paciente varón de 80 años de
edad con comorbilidad asociada que presenta
AAA y ambas ilíacas que se trata mediante
Correspondencia: Dr. N.J. Mosquera Arochena
E-mail: [email protected]
Recibido: Octubre, 2010
Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010
3510
implante de endoprótesis bifurcada con sandwich graft para preservación de arteria hipogástrica derecha. Tras seis meses de seguimiento se objetiva resultado satisfactorio, con
reducción de los sacos aneurismáticos y sin
endofugas manteniéndose la permeabilidad
de la arteria hipogástrica.
Palabras clave: EVAR, Sandwich graft,
Chimney graft, aneurisma, aorta, endovascular.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35103515)
SUMMARY
Sandwich-graft technique for hypogastric artery preservation on
endovascular treatment of abdominal aortic anerysms with complex
anatomy
Since the introduction of the first endoprosthetic devices, a continuous technology de
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3510-3515
velopment has occurred, such as the recent
development of the stent graft with specific
legs designed for preserving anterograde flow
in the hypogastric artery.
On highly angulated and tortuous iliac
anatomies, the use of Sandwich-Graft technique, as described by Lobato and colleagues,
allows to take advantage of the Aorfix system
(Lombard Medical) and the Viabahn DES
(WL Gore) features in order to meet with
success this kind of cases.
N.J. Mosquera et al.- Técnica de Sandwich-graft para la
preservación de arteria hipogástrica en el tratamiento endovascular
de aneurisma de aorta abdominal de anatomía compleja
in abdominal aorta and in both iliacs, treated by bifurcated stent graft implant and
sandwich graft to preserve right hypogastric
artery. After 6 months follow up we saw successful result, with reduction in aneurysmal
sac, free from endoleacks and maintaining
hypogastric artery patency.
Key words: EVAR, Sandwich graft, Chimney graft, aneurism, aorta, endovascular.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35103515)
Clinical case: male patient aged 80, with
associated comorbidity presenting aneurism
INTRODUCCIÓN
Desde la introducción de los primeros dispositivos endoprotésicos comerciales para el
tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se ha producido una evolución tecnológica constante de los mismos
haciendo posible la extensión del tratamiento endovascular de los AAA (EVAR) a pacientes con anatomías aórticas de complejidad creciente.
En este camino, la afectación aneurismática
de las arterias ilíacas comunes se abordó inicialmente mediante su exclusión y embolización de arteria hipogástrica, para evitar la
posibilidad de endofugas inmediatas por
flujo retrógrado, bien en acto único o bien
secuencialmente.
El desarrollo reciente de endoprótesis con
ramas de diseño específico para la preservación del flujo anterógrado en la arteria hipogástrica (Zenith Iliac Branched
graft–ZBIS®, Cook Medical) ha posibilitado
disminuir la morbi-mortalidad de los procedimientos de EVAR cuando el origen de la
arteria hipogástrica está comprometido1,2.
Sin embargo, ya que esta tecnología se desarrolló sobre la base de una prótesis de
gran rigidez como es Zenith®, que se adapta
con mucha dificultad a las angulaciones y
elongaciones arteriales que coexisten muchas veces con la patología aneurismática ilíaca, las limitaciones anatómicas a la hora de
intentar aplicar esta técnica siguen siendo
cruciales.
En estas situaciones, la técnica de preservación de hipogástrica mediante SandwichGraft1,3,4, posteriormente desarrollada por
Lobato y cols, permite aprovechar las características de flexibilidad y adaptabilidad del
sistema endoprotésico Aorfix ® (Lombard
Medical) y el Stent cubierto Viabahn® (WL
Gore) para manejar con éxito este tipo de
pacientes con anatomía compleja.
Presentamos un caso clínico realizado en
nuestro centro con resultado satisfactorio y
evolución clínica favorable en un paciente
sin posibilidades de cirugía arterial reconstructiva con anatomía aórtica e ilíaca extremadamente compleja.
CASO CLÍNICO
PACIENTE
Se trata de un paciente varón de 80 años de
edad. Entre sus antecedentes personales
destacar hipertensión arterial, cardiopatía isquémica revascularizada, portador de 2
stents coronarios en la DA, exfumador de
3511
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3510-3515
N.J. Mosquera et al.- Técnica de Sandwich-graft para la
preservación de arteria hipogástrica en el tratamiento endovascular
de aneurisma de aorta abdominal de anatomía compleja
Fig. 1. Diámetros máximos Aorta e Ilíaca derecha.
20 cigarrillos/día, sin datos de alergias medicamentosas conocidas que realiza vida autónoma en el momento del diagnóstico de
su patología. En sus antecedentes quirúrgicos consta cirugía gástrica por ulcus hace
más de 20 años.
Se diagnostica de forma incidental en una
exploración física masa abdominal pulsátil
en fosa ilíaca izquierda y es remitido a nuestro Servicio para valoración con carácter
preferente. Tras confirmación ecográfica de
dilatación aneurismática ilíaca y aórtica de
gran tamaño se procede a la realización de
angioTC que evidencia AAA de 95 mm de
diámetro máximo que engloba bifurcación
aórtica así como dilatación aneurismática de
ambas arterias ilíacas comunes (99 mm de
diámetro máximo ilíaca común derecha y
47 mm ilíaca común izquierda) y arteria hipogástrica izquierda (32 mm diámetro máximo) (Fig. 1).
De la valoración morfológica del angioTC
además se deduce la complejidad anatómica
del caso (Fig. 2).
Fig. 2. Reconstrucción multiplanar preoperatoria.
3512
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3510-3515
N.J. Mosquera et al.- Técnica de Sandwich-graft para la
preservación de arteria hipogástrica en el tratamiento endovascular
de aneurisma de aorta abdominal de anatomía compleja
TABLA I. COMPONENTES ENDOPROTÉSICOS
ENDOPRÓTESIS
MEDIDAS
Aorfix® Cuerpo bifurcado
28 mm (calibre sellado proximal)
111 mm (longitud del cuerpo)
80 mm (longitud rama ipsilateral)
20 mm (calibre distal rama ipsilateral)
Aorfix® Extensión ilíaca derecha
51 mm (longitud total)
20 mm (calibre proximal y distal)
Aorfix® Extensión a medida derecha
20 mm (calibre proximal)
63 mm (longitd efectiva
12 mm (calibre distal sellado))
Aorfix® Extensión contralateral izquierda
12 mm (calibre proximal)
106 mm (longitd efectiva
12 mm (calibre distal sellado))
Aorfix® Extensión ilíaca izquierda
12 mm (calibre proximal y distal)
82 mm (longitud total)
Viabahn® (Sandwich-graft)
8 mm (calibre)
100 mm + 50 mm (longitud total 120 mm)
TÉCNICA
Tras analizar detenidamente las características del caso se decide plantear EVAR con
técnica de preservación de arteria hipogástrica derecha mediante sándwich-graft
(Viabahn® WL Gore) y embolización en el
mismo acto del aneurisma hipogástrico izquierdo mediante implante coils (Platinum
Fiber coil .035®-Boston Scientific). Dadas
las angulaciones ilíacas extremas del caso se
opta por implantar un sistema endoprotésico Aorfix ® (Lombard Medical) bifurcado
con sellado distal en ambas arterias ilíacas
externas. Para el solapamiento a nivel ilíaco
derecho conformando el sellado de la rama
para preservación de hipogástrica se empleó
una extensión ilíaca y una rama confeccionada a medida de la misma endoprótesis
(Fig. 3 y tabla 1).
A la hora de decidir el sobredimensionamiento a nivel ilíaco, para conseguir un sellado óptimo, en la zona de solapamiento
del sándwich graft se optó por no sobredimensionar y elegir solapamiento de extensiones de 20 mm de calibre. Esta decisión se
tomó tras consultar con el depatamento de
ingeniería y diseño de prótesis de Lombard
Medical.
Dado que para la canalización hipogástrica
previa al implante de la rama endoprotésica
es necesario un acceso anterógrado, se practicó un acceso axilar izquierdo y disposición
de introductor largo 8F tras el implante del
cuerpo principal.
Todo el procedimiento se realizó bajo anestesia general. El tiempo total de intervención fueron 230 minutos y se registró una
3513
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3510-3515
N.J. Mosquera et al.- Técnica de Sandwich-graft para la
preservación de arteria hipogástrica en el tratamiento endovascular
de aneurisma de aorta abdominal de anatomía compleja
de 5mm de los sacos aneurismáticos aórtico e ilíaco derecho.
Además el control muestra permeabilidad del Sandwich-Graft y
arteria hipogástrica derecha
(Figs. 4 y 5).
El paciente no ha experimentado
eventos clínicos adversos tras 8
meses de seguimiento.
COMENTARIO
La evolución actual y futura de
los dispositivos endoprotésicos
aumenta las posibilidades de tratamiento con éxito de casos cada
vez más complejos, extendiendo
la indicación de EVAR y mejorando los resultados de las técnicas ya establecidas.
Fig. 3. Diseño del implante.
pérdida sanguínea de 600 cc aprox. en total
se administraron 210 cc de contraste yodado intraoperatoriamente.
RESULTADOS
El resultado inmediato fue satisfactorio consiguiéndose éxito técnico del procedimiento
sin complicaciones intra o postoperatorias
destacables. El paciente fue dado de alta de
la Unidad de Reanimación a las 18h. del
implante y del hospital al cuarto día postoperatorio sin datos de síndrome postimplante significativo y con recuperación funcional
completa.
El control angiográfico inmediato y el
angioTC de control al mes y a los seis meses
no demuestran endofugas y sí la reducción
3514
El uso de Chimmey grafts y su
evolución
más
reciente
(Sandwich graft) hace posible
ejecutar con resultados clínicos
satisfactorios tratamientos endovasculares con preservación de
ramas viscerales o, como en el
caso clínico que presentamos,
preservación de arterias hipogástricas en casos de aneurismas iliacos que requieren sellado distal en arteria ilíaca externa.
Si bien no existe precedente en la literatura
del uso de Aorfix® como endoprótesis base
para la realización de esta técnica, las características de este sistema endoprotésico, en
términos de flexibilidad y adaptabilidad, hacen a esta endoprótesis ideal para el tratamiento de este tipo de casos.
Asimismo, no ha sido posible en este caso
utilizar como Sandwich-graft el stent cubierto Fluency® (Bard) como esta descrito
por los grupos que realizan esta técnica1,5
dado que el catéter portador del mismo resultó demasiado rígido para adaptarse a la
navegación por estos ejes ilíacos. El uso de
Viabahn como Sandwich graft ha resultado
ideal tanto a la hora de su implante como
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3510-3515
N.J. Mosquera et al.- Técnica de Sandwich-graft para la
preservación de arteria hipogástrica en el tratamiento endovascular
de aneurisma de aorta abdominal de anatomía compleja
Tanto esta técnica como las técnicas
que incluyen Chimmey grafts para
preservación de ramas viscerales de
la aorta abdominal, aunque de buen
resultado, siguen siendo técnicas de
recurso, en pacientes sin opciones de
cirugía abierta o de implante de dispositivos diseñados específicamente
para ello. En este sentido nos sumamos a la opinión de los grupos que
acumulan más experiencia al respecto1,3,5.
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Fig. 5. Solapamiento del Sandwich graft (control 6 meses).
en los controles posteriores en términos de adaptabilidad y permeabilidad. Por estas razones en nuestro grupo hemos optado por utilizar este stent de
WL Gore en los casos posteriores realizados con resultados iniciales muy satisfactorios (pendientes de
seguimiento).
3515
Manejo endovascular del
aneurisma de aorta abdominal
roto contenido en el hospital
de San José
Marquez, J.*; Ceballos, O.**; Mercado, J.***; Barón, V.****; Beltrán, J.*****
*Instructor asociado. Cirugía Vascular.
**Profesor de Cirugía Vascular. Jefe Servicio de Cirugía Vascular
***Profesor asistente Cirugía Vascular
****Cirujano Vascular
Hospital de San José, Bogotá, Colombia, Sur América.
RESUMEN
El manejo endovascular del aneurisma de
aorta abdominal ha mostrado resultados bastante promisorios por lo que día a día prevalece frente al manejo quirúrgico abierto.
Tradicionalmente la terapia endovascular se
ha empleado en casos electivos aunque desde
hace algunos años se ha empezado a usar en
casos de ruptura contenida e incluso no contenida con resultados muy alentadores.
Se muestra en este trabajo la experiencia con
dos casos de aneurismas aórticos rotos contenidos que fueron llevados a manejo endovascular en el Hospital de San José, Bogotá,
Colombia. El diagnóstico se confirmó mediante tomografía en un paciente y angiografía en otro. Los dos pacientes sobrevivieron
y en uno de ellos fue necesario realizar amputación infracondilea de una extremidad ya
que adicionalmente presentaba severa ateromatosis distal.
Correspondencia: Dr. J. Márquez
E-mail: [email protected]
Recibido: Agosto, 2010
Aceptado para su publicación: Octubre, 2010
3516
Palabras clave: Aneurisma, Endovascular,
Ruptura.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35163520)
SUMMARY
Endovascular management of ruptured abdominal aorta aneurysm
in San Jose Hospital
Endovascular repair of abdominal aortic
aneurysms has shown very promising results,
and every day is prevailing more and more
compared to open surgical management.
Endovascular therapy has traditionally been
used in elective cases but in recent years it has
begun to be used in cases of contained rupture, and even in not contained aortic ruptured aneurysms with very encouraging results.
We herein present two cases of AAA
(Abdominal Aortic Aneurysm) with contained rupture that were taken to endovascular repair at Hospital de San José, Bogotá,
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3516-3520
Colombia. The diagnosis was confirmed by
CT scan in the first patient and angiography
in the second one. Both patients survived but
one of them required a BK (below-knee) amputation of his left extremity due to a severe
occlusive arterial disease.
J. Márquez et al.- Manejo endovascular del aneurisma de aorta
abdominal roto contenido en el Hospital de San José
Key words: aneurysm, endovascular, rupture.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35163520)
INTRODUCCIÓN
El aneurisma de aorta abdominal roto se ha
asociado a una tasa global de mortalidad superior al 80%. De los pacientes que llegan
con vida a las Instituciones de salud cerca
del 50% fallecen y de los que sobreviven
muchos presentan complicaciones serias que
requieren manejos prolongados en
Cuidados Intensivos y reoperaciones con incapacidades prolongadas y costos importantes para el sistema de salud3, 5,10.
El manejo endovascular del aneurisma de
aorta abdominal ha mostrado beneficios importantes en lo que tiene que ver con la estancia hospitalaria, reducción de complicaciones y reducción de mortalidad (menos
del 1.8%)9,12. Tradicionalmente este tratamiento se ha empleado para el manejo electivo de esta enfermedad pero desde hace
pocos años algunos grupos han empezado a
manejar por vía endovascular aneurismas rotos contenidos y más recientemente no contenidos con resultados muy alentadores, logrando reducir la mortalidad a menos del
20%6,7,13,14,21.
CASO 1
Paciente de sexo femenino de 77 años que
ingresa por dolor abdominal de 4 días de
evolución. Como antecedentes hipertensión
arterial y diabetes mellitus insulino dependiente, cardiopatía dilatada, enfermedad coronaria, revascularización coronaria y cambio valvular mitral 7 años antes.
Al examen físico tensión arterial 130/90;
frecuencia cardíaca 70x’. Masa pulsátil en
Fig. 1. Escanografía que muestra importante dilatación
aneurismática de aorta infrarrenal.
mesogastrio. No signos de irritación peritoneal. Pulsos distales aceptables.
Se toma escanografía abdominal que muestra aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 6 cm de diámetro transverso sin signos de ruptura y con extensión a ilíaca común izquierda (Figura 1).
Se hospitaliza en cuidados intensivos iniciándose trámites para manejo endovascular.
Durante el amanecer presenta incremento
del dolor y disminución en cifras de hemoglobina aunque cifras tensionales permanecieron aceptables. Se pasa a sala de hemodinamia para corrección endovascular bajo
anestesia general encontrando extravasación
del medio de contraste hacia retroperitoneo
3517
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3516-3520
Fig. 2. Angiografía que confirma extravasación del medio
de contraste señalada con flecha.
Fig. 3. Escanografía al mes del procedimiento que muestra
endoprótesis en adecuada posición y sin fugas. Se observan
coils en hipogástrica izquierda.
en el angiograma inicial (Figura 2). Se procede a colocar prótesis Zenith Cook® bifurcada previa embolización de arteria hipogástrica izquierda. Requiere transfusión de
2 unidades de glóbulos rojos. Evoluciona
favorablemente y al tercer día se da de alta.
El control escanográfico al mes del procedimiento (Figura 3) mostró prótesis en adecuada posición y sin evidencia de fugas.
aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de
7 cms. roto hacia retroperitoneo, con características favorables para manejo endovascular (Figura 4). De inmediato se lleva a sala
de hemodinamia y bajo anestesia general se
procede a colocar endoprótesis bifurcada
Zenith Cook® (Figura 5). Se encuentra severa ateromatosis de femorales por lo que es
necesario realizar endarterectomía bilateral
con profundoplastia. En el postoperatorio
presenta isquemia severa de miembro inferior izquierdo por lo que se realiza arteriografía que muestra severa ateromatosis con
compromiso marcado de lechos distales y
aneurisma trombosado de arteria poplítea.
Ante imposibilidad para revascularización se
realiza amputación infracondilea de miembro inferior izquierdo. Evoluciona adecuadamente por lo que se da de alta a los 14
días de post-operatorio.
CASO 2
Paciente de sexo masculino de 72 años que
ingresa al Servicio de Urgencias por cuadro
de 8 horas de evolución de dolor abdominal
en meso e hipogastrio asociado a episodio
sincopal. Tenía antecedente de diabetes y
consumo de tabaco desde la juventud.
Al examen de ingreso paciente en regulares
condiciones generales, álgido, diaforético.
Tensión arterial 106/70; frecuencia cardíaca 83 x minuto. A la palpación abdominal
presentaba dolor en mesogastrio e hipogastrio con defensa muscular voluntaria. Pulsos
periféricos muy disminuidos.
Se toma escanografía que confirma un
3518
J. Márquez et al.- Manejo endovascular del aneurisma de aorta
abdominal roto contenido en el Hospital de San José
DISCUSIÓN
El Hospital de San José es una Institución
universitaria que cuenta con un Servicio de
Cirugía Vascular, tomógrafo permanente,
equipo de hemodinamia y unidad de cuida-
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3516-3520
J. Márquez et al.- Manejo endovascular del aneurisma de aorta
abdominal roto contenido en el Hospital de San José
Fig. 4. Escanografía que muestra aneurisma se aorta con
ruptura contenida hacia retroperitoneo.
Flecha señala hematoma
Fig. 5. Endoprótesis bifurcada. Angiografía luego
de corrección endovascular.
dos intensivos. Desde hace cerca de 18 meses se ha iniciado la terapia endovascular para el aneurisma de aorta abdominal y la experiencia acumulada ha permitido ofrecer
este tratamiento a pacientes con situaciones
desafiantes como anatomías difíciles, coexistencia de nefropatía y ruptura contenida.
Una vez confirmada anatomía apropiada para manejo endovascular se procede de inmediato a trasladar el paciente a sala de hemodinamia. Factores como enfermedad terminal e inestabilidad hemodinámica se consideran contraindicación para terapia endovascular aunque esta última ha llegado a ser
relativa dados los resultados observados con
oclusión aórtica con balón por vía endovascular.
Recursos tecnológicos, personal entrenado
y disponibilidad permanente de dispositivos
endovasculares son condiciones necesarias
para el desarrollo de este tipo de tratamientos. Además, se ha creado una guía de manejo con el objeto de definir los pasos a seguir una vez llega el paciente al Servicio de
Urgencias. En esta guía se han involucrado
especialistas en Atención de Urgencias,
Cirujanos Generales, Cirujanos Vasculares,
Radiólogos, banco de sangre, Anestesiólogos, Intensivistas y personal de hemodinamia.
El factor más importante para definir manejo endovascular es la tomografía contrastada, que debe ser realizada de manera urgente y para la cual no es necesario contar con
exámenes de laboratorio (pruebas de función renal) dada la premura del tiempo.
El manejo quirúrgico convencional de un
aneurisma aórtico roto implica franquear un
hematoma retroperitoneal que usualmente
deforma la anatomía normal generando
gran dificultad para el control vascular y desencadenando en muchos casos hemorragias
masivas y lesión de estructuras adyacentes2,6,15,20. En este contexto, resulta obvio
pensar que el manejo ideal en este tipo de
enfermos debe permitir una exclusión rápida del aneurisma con control del sangrado y
reducción de la posibilidad de lesión de estructuras vecinas. Los objetivos anteriormente planteados se logran en la mayoría de
los casos mediante el empleo de la terapia
endovascular y aunque hasta hace poco la
inestabilidad hemodinámica (presión sistóli-
3519
J. Márquez et al.- Manejo endovascular del aneurisma de aorta
abdominal roto contenido en el Hospital de San José
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3516-3520
ca < 80 mm Hg) era un factor que contraindicaba este manejo, en la actualidad,
con el uso de balones temporales de oclusión aórtica ha dejado de serlo17, 20,24.
7.-
8.-
Los resultados observados en nuestros dos
pacientes (mayores de 70 anos, con comorbilidades importantes como enfermedad coronaria, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo) se relacionan claramente
con lo observado en la literatura y demuestran que en los casos más desafiantes y de
mayor riesgo es donde aun mayor indicación tiene la reparación endovascular. Es
importante que las instituciones hospitalarias en nuestro medio se acondicionen y
ofrezcan esta alternativa para el manejo del
aneurisma roto de aorta abdominal.
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
CONCLUSIONES
14.-
El aneurisma de aorta abdominal roto se
asocia a una morbi-mortalidad muy elevada
y el manejo endovascular ha demostrado
una mejoría significativa en estas cifras. Los
resultados observados en la literatura y en
nuestro Hospital deben alentar a las
Instituciones de Salud a implementar protocolos que permitan el manejo endovascular
de estos enfermos.
15.-
16.-
17.-
BIBLIOGRAFÍA
18.1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
3520
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Stent a modo de Chimenea
en el manejo de disección
del arco aórtico
Rivera del Rosario, T.; Riambau Alonso, V.
Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona.
RESUMEN
SUMMARY
El desarrollo de las técnicas endovasculares
ha creado el camino para el desarrollo de técnicas y procedimientos menos invasivos y con
menos morbimortalidad asociada, para el
manejo de la patología del arco aórtico. A
continuación presentamos el caso de un paciente de 63 años, con una Disección Tipo B,
con puerta de entrada en arteria subclavia
izquierda, el cual fue manejado con la colocación de Stent a modo de Chimenea en arteria subclavia izquierda y endoprótesis aórtica, con resultados angiográficos y clínicos
satisfactorios.
Stent Chimney in aortic arch
Palabras Clave: Arco aórtico, Disección,
Endoprótesis, Técnica de chimenea.
Key Words: Aortic arch, Dissection,
Endograft, Chimney technique.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35213524)
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 35213524)
INTRODUCCIÓN
hipotérmico profundo. La tasa de mortalidad asociada es de 7–17% y las lesiones neurológicas van de un 4-12%, con una correlación directa entre pacientes de edad avanzada y resultados adversos1,2,3,4.
El tratamiento tradicional de los Aneurismas
y Disecciones que involucran el arco
Aórtico es la cirugía abierta, la cual requiere
de derivación cardiopulmoar y paro cardíaco
Correspondencia: Dr. Vicente Riambau
E-mail: [email protected]
The introduction of endovascular technique
has contributed to an improvement in the
management of aortic arch disease, associated with lower morbidity and mortality. This
is the case of a 67 years old male with a type B
aortic dissection with a subclavian artery
entry door whom was manage with stent placement like a chimney in the subclavian artery plus placement of an aortic thoracic
stent graft, with angiographic and clinical
success.
Actualmente, con el desarrollo de las técnicas endovasculares disponemos de nuevas
estrategias para el manejo de la patología
del arco aórtico, las cuales se asocian a menos morbi-mortalidad. Dentro de esta ga-
Recibido: Noviembre, 2010
Aceptado para su publicación: Diciembre, 2010
3521
T. Rivera et al.- Stent a modo de Chimenea en el manejo
de disección del arco aórtico
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3521-3524
tradas5, endoprótesis ramificadas6 y
la colocación de stent en los troncos supraaórticos a modo de chimenea7.
A continuación presentamos el caso de una disección tipo B con
compromiso de la Arteria
Subclavia Izquierda, manejada con
la colocación de stent a modo de
chimenea y endoprótesis en aorta
torácica.
CASO CLÍNICO
Varón de 63 años de edad, con
antecedentes de tabaquismo, hiFig. 1. Angio TC que demuestra la disección tipo B yusta-subclavia que
pertensión arterial, Disección
se extiende hasta el tronco celíaco que parece nutrirse de la falsa luz.
Aórtica Tipo B que seis años antes
del presente episodio precisó la
exclusión de Aneurisma de Aorta
ma de opciones tenemos: los procedimienAbdominal secundario, con la colocación de
tos híbridos, el uso de endoprótesis fenes-
A
B
Fig. 2. Angio TC de control a los 6 meses. A) con la corrección de la disección con la presencia de la endoprótesis cruzando el
ostio de la subclavia izquierda y el stent chimenea permeable. Persiste un segmento de luz falsa a nivel del tronco celíaco.
B) Visión global de las sucesivas reparaciones en el mismo paciente.
3522
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3521-3524
T. Rivera et al.- Stent a modo de Chimenea en el manejo
de disección del arco aórtico
Fig. 3. Imágenes 3D de los stents. A) Obsérvese en esta visión lateral cómo la chimenea supera el margen proximal de la
endoprótesis. B) Detalle de la adaptación de ambos stents manteniendo la permeabilidad de la chimenea.
endoprótesis Zenith Cook Aortouniilíaca
(Cook Medical, Bloomington, IN, USA)
oclusión intencionada de arteria hipógastrica izquierda, y derivación fémoro-femoral
cruzada, con injerto anillado de ePFE (WL
Gore & Associates, Flagstaf, AZ, USA); tres
años más tarde, durante su seguimiento rutinario, se evidenció una endofuga tipo II
procedente de la arteria hipogástrica derecha, la cual fue corregida con la colocación
percutánea de Endoprótesis Hemobhan de
11 mm (WL Gore & Associates, Flagstaf,
AZ, USA) de ilíaca externa a interna, con
sellado adecuado.
A los 5 años de seguimiento se observó dislocación del segmento distal de la endoprótesis aortomonoilíaca, que se solucionó con
una extensión Endurant 16 x 16 x 124 mm
(Medtronic, Santa Rosa, CA, USA). A los
seis años de seguimiento del primer procedimiento, se apreció la di-sección tipo B
en aorta torácica, con entrada a nivel de arteria subclavia izquierda pero en la curvatura menor del arco (Fig. 1).
Tras observar crecimiento hasta 6 cm de
diámetro de la aorta torácica se decidió nuevo tratamiento endovascular con endoprótesis RELAY NBS PLUS 34 x 150 mm
(Bolton Medical, Sunrise, FL, USA) proximal a la arteria subclavia izquierda.
Dado el antecedente de cirugía de aorta abdominal previa, para preservar el flujo de la
subclavia izquierda, intencionadamente se
mantuvo una guía Terumo stiff 0.035”
(Terumo, Hatagaya, Shibuya-ku,Tokyo,
Japan) desde la arteria braquial izquierda
hasta la aorta ascendente para la posterior
colocación de stent recubierto Advanta de
10x38mm (Atrium, Hudson, NH, USA)
reforzado con Stent descubierto OMNIFLUSH 10 x 39 mm (Abbott Vascular,
Abbott Park, Illinois, USA) a modo de chimenea en subclavia izquierda proximal.
El resultado angiográfico y clínico fue satisfactorio y sin complicaciones (Fig.2). En la
Fig. 3 se observa en detalle de la relación de
los stents a nivel de la chimenea.
3523
T. Rivera et al.- Stent a modo de Chimenea en el manejo
de disección del arco aórtico
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3521-3524
DISCUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA
El desarrollo de las técnicas endovasculares
en el manejo de la patología aórtica torácica, ha llevado a la creación de alternativas,
con el fin de preservar el flujo sanguíneo a
ramas vitales de la aorta, en el caso de compromiso de dichas ramas por la patología
subyacente o la ampliación de las zonas de
sello o fijación. Una de estas técnicas es la
colocación de stent a modo de chimenea, o
técnica en “snorkel”, como también se conoce, el cual se coloca adyacente a la endoprótesis, superando levemente el margen
cubierto de la endoprótesis aórtica. Se trata
de un método sencillo, rápido y económico,
especialmente si lo comparamos con las endoprótesis ramificadas o fenestradas, que serian las alternativas endovasculares.
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
Sorprendentemente, dicho manejo se ha
asociado con tasas altas de éxito y con una
mínima incidencia de endofugas. Sin embargo, el seguimiento a medio y largo plazo
no se encuentra disponible por el momento. Actualmente, se utiliza para las arterias
renales, mesentérica superior, carótida izquierda, subclavia izquierda o para el tronco
braquiocefálico8.
3524
8.-
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NOVEDADES
DESDE LA
INDUSTRIA
Q3 2010 EVEM Panel Report
January 2011
The analysis of the EVEM data for the 3rd
quarter of 2010 has now been completed.
The accuracy of the questionnaires returned
has allowed a high degree of confidence in the
data generated.
Q3 2009/Q3 2010 Findings
the number of open procedures. However
endovascular procedures have experienced an
increase of 11.8% compared to this time last
year. Whereas surgery has fallen substantially
in a year by 8.9% to 803 procedures.
The main findings to be drawn are:
• Endovascular carotid stenting has shown a
significant increase over the year (2.5%) although by far the majority of these procedures
are still done by surgery. However this has
fallen by 3.9% in a year.
• There are more then three times as many
aortoiliac endovascular procedures as open
surgery. The gap continues to increase.
• The majority of AAA is still managed by open
surgery but endovascular procedures have
experienced a big increase of 16.4% compared to this time last year where as surgery has
decreased by 10.1%
• Endovascular clearly outnumbers surgical
femoro popliteal indications and the gap continues to increase.
• The number of thoracic procedures remains
low with endovascular procedures exceeding
These data are BIBA estimates of the total
number of procedures based on three main
Methodology
3525
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data sources:
I. The annual Vascular News Registry questionnaire
II. Quarterly data from EVEM panel members
III. National and European vascular and endovascular registries and industry crosschecks.
Benefits to EVEM Panel Members
These are your data and as an EVEM panel
member you can refer to these data in lectures
or publish them as you see fit. In addition, if
you feel that there are special messages from
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N D U S T R I A
these data, please write with your comments
and we shall release data alongside your point
in the next Vascular News if you wish. We
have tried here to provide you with the hard
facts from the EVEM panel. The interpretation
is up to you. If you have suitable comments,
we will publish them.
Commentary about the findings explains the
data, in particular the trend in centres adopting
endovascular methods, rather than trying to
explain the reasons behind their choice of procedures. We try to let the data speak for themselves.
Table 1. Estimated Data for Western Europe: AAA Endovascular
Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)
3526
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Table 2. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: AAA Endovascular Procedures
3527
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Table 3. Estimated Data for Western Europe: AAA Surgery Procedures
(4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)
3528
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Table 4. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: AAA Surgery Procedures
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Table 5. Estimated Data for Western Europe: Aorto Iliac Endovascular
Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)
3530
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Table 6. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: Aorto Iliac Endovascular Procedures
3531
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Table 7. Estimated Data for Western Europe: Aorto Iliac Surgery
Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)
3532
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Table 8. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data Estimates
for Western Europe: Europe: Aorto Iliac Surgery Procedures
3533
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Table 9. Estimated Data for Western Europe: Carotid Endovascular
Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)
3534
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Table 10. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: Carotid Endovascular Procedures
3535
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Table 11. Estimated Data for Western Europe: Carotid Surgery
Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)
3536
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Table 12. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: Carotid Surgery Procedures
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Table 13. Estimated Data for Western Europe: Femoro-Popliteal
Endovascular Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)
3538
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Table 14. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: Femoro-Popliteal
Endovascular Procedures
3539
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Table 15. Estimated Data for Western Europe:
Femoro-Popliteal Surgery Procedures
(4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)
3540
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Table 16. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe:
Femoro-Popliteal Surgery Procedures
3541
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Table 17. Estimated Data for Western Europe: Thoracic Aortic
Aneurysm Endovascular Procedures
(4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)
3542
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Table 18. Estimates Data for Western Europe: Thoracic Aortic
Aneurysm Endovascular Procedures: Comparison of
3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data
3543
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Table 19. Estimated Data for Western Europe: Thoracic Aortic
Aneurysm Surgery Procedures
(4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)
3544
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Table 20. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: Thoracic Aortic Aneurysm
Surgery Procedures
3545
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Tecnología médica avanzada contra el “asesino silencioso”
La FDA aprueba el dispositivo de
Medtronic para la reparación de
Aneurisma de Aorta Abdominal
El sistema de injerto abdominal AAA Endurant® permite
que el tratamiento mínimamente invasivo para la reparación de bultos que se pueden formar en la arteria más
importante del cuerpo sin que sea necesaria la cirugía
abierta, esté accesible a más pacientes.
MINNEAPOLIS, 21 de diciembre de 2010.
Alrededor de 1,2 millones de personas en los Estados
Unidos padecen aneurismas de aorta abdominal (AAA),
aunque la gran mayoría no han sido diagnosticados.
Dicha afección consiste en un bulto o globo lleno de
sangre en la arteria principal que normalmente no presenta síntomas hasta que se rompe, lo que puede tener
consecuencias mortales. Sin embargo, ahora existe un
nuevo dispositivo médico que ofrece una opción de tratamiento segura y eficaz, elimina la necesidad de cirugía abierta, reduce el periodo de hospitalización y acorta el periodo de recuperación.
La Administración de Medicamentos y Alimentos de los
Estados Unidos (FDA) ha aprobado el sistema de injerto
®
abdominal AAA Endurant de Medtronic, Inc. (NYSE:
MDT) para el tratamiento mínimamente invasivo de esta
afección tan desconocida, y normalmente mortal.
El injerto Endurant consiste en un marco de alambre
flexible (stent) cosido dentro de un tubo de tela especialmente tejida (injerto) que los médicos utilizan con el
fin de crear un nuevo camino para el flujo sanguíneo en
la aorta del paciente. De esta manera se reduce la presión sobre el aneurisma y la posibilidad de ruptura. Este
3546
nuevo dispositivo se libera a través de catéteres insertados en los vasos de la ingle y está diseñado para
adaptarse a una gran variedad de anatomías aórticas, lo
que permite que los médicos puedan ofrecer la posibilidad de una reparación aórtica endovascular a un mayor
número de pacientes con AAA.
El Dr. Michel Makaroun, M.D., catedrático, Director del
departamento de Cirugía Vascular de University of Pittsburgh Medical Center, e investigador principal de estudios clínicos estadounidenses, afirmó que «gracias a la
aprobación del injerto abdominal Endurant de Medtronic
por parte de la FDA, los profesionales médicos estadounidenses ahora tienen acceso a un dispositivo de nueva
generación que ofrecerá un tratamiento seguro mediante prótesis endovascular a los pacientes que sufren los
AAA más severos. Este nuevo tratamiento resulta más
viable para los casos severos que el tratamiento que
antes estaba disponible con otros dispositivos». «El
diseño innovador y el sistema de liberación del injerto
abdominal Endurant hacen que este dispositivo represente otro avance importante que amplía nuestra gama
de recursos en el tratamiento mínimamente invasivo de
esta peligrosa enfermedad, que suele ser mortal.»
En el estudio no se observaron rupturas aneurismáticas
después del implante ni muertes relacionadas con
aneurismas durante seguimientos de un año, y ninguno
de los pacientes experimentó agrandamiento de sus
aneurismas durante este tiempo (todos permanecieron
estables o disminuyeron de tamaño). Asimismo, durante
el año posterior al implante tampoco se observaron
migraciones del dispositivo ni fugas endovasculares
relacionadas con dicho dispositivo, lo que podría dar
N
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D E S D E
lugar a flujo sanguíneo persistente dentro del saco del
aneurisma y su consiguiente agrandamiento. El estudio,
en el que participaron 150 pacientes y 26 centros médicos, cumple satisfactoriamente sus objetivos principales
y los criterios de valoración de la seguridad y efectividad
del injerto Endurant.
Ya que los AAA que no se han diagnosticado o tratado
se pueden romper inesperadamente y tener consecuencias mortales, esta afección constituye la tercera causa
de muerte súbita en la población masculina mayor de
2
60 años. Entre el 75% y el 90% de los pacientes a los
que no se les ha diagnosticado el AAA morirá cuando el
3
aneurisma se rompa . Estos datos hacen que a esta
afección se le denomine «el asesino silencioso».
Los AAA normalmente no presentan síntomas hasta que
se rompen y producen un sangrado interno rápido y
abundante que suele provocar el fallecimiento del
paciente. Se descubren por casualidad en las radiografías y en otros tipos de estudios por imágenes que el
médico realiza por otras razones. La detección y el
diagnóstico de esta afección resulta crucial para que su
tratamiento pueda ser efectivo. La sociedad de cirugía
vascular recomienda que los AAA se traten cuando
alcancen o superen los 5,5 cm de diámetro.
Normalmente los médicos se decantan por uno de los
dos métodos siguientes para el tratamiento de los AAA:
reparación mediante cirugía abierta o endoprótesis
endovascular (EVAR). Con la reparación mediante cirugía abierta, el cirujano realiza una incisión grande en el
abdomen, donde se encuentra el aneurisma. El área
dañada por el aneurisma se separa quirúrgicamente de
la parte principal de la aorta y se reemplaza con un tubo
sintético (conocido por injerto aórtico), que se sutura en
su lugar. La reparación mediante endoprótesis endovascular es una alternativa menos invasiva, en la que un
marco de alambre flexible (stent) cosido dentro de un
tubo de tela especialmente tejida (injerto) se comprime
dentro de un catéter y éste se inserta en una arteria de
la pierna cerca de la ingle a través del vaso en el aneurisma liberando el stent en la zona del aneurisma de
aorta abdominal. La endoprótesis se ha convertido en la
última década en una alternativa viable a la cirugía
abierta ya que reduce significativamente el tiempo de
hospitalización y recuperación.
L A
I
N D U S T R I A
auxiliares para el cuidado de pacientes que padecen
afecciones aórticas. Nuestra misión también engloba la
valoración, el diagnóstico y el tratamiento de esta afección tratable en gran medida.
»Medtronic se compromete a promover el tratamiento
de afecciones cardiovasculares mediante la colaboración con los médicos, investigadores y científicos más
destacados a nivel mundial.
ACERCA DE MEDTRONIC
Medtronic, Inc. (www.medtronic.com), cuya sede central se encuentra en Minneapolis, es el líder global en
tecnología médica, aliviando el dolor, devolviendo la
salud y prolongando la vida de millones de personas de
todo el mundo. Toda declaración prospectiva queda
sujeta a riesgos e incertidumbres, tales como los descritos en los informes que Medtronic presenta a la
Comisión del Mercado de Valores de forma periódica.
Los resultados reales podrían diferir materialmente de
los resultados anticipados.
1 Society for Vascular Surgery.Protect Yourself From An AAA Rupture.
http://www.vascularweb.org/patients/
prevention/aaa_rupture.html.
Accessed August 3, 2009.
2 Ohki T, Veith FJ.Endovascular Repair of Ruptured, AAAs In treating
AAAs, endovascular repair may hold the key over open repair to lowering
mortality.
«Ofrecer soluciones terapéuticas a los médicos altamente especializados que tratan pacientes con afecciones aórticas es la base que sitúa a Medtronic como líder
en la terapia EVAR», afirma Tony Semedo, vicepresidente y director general de la división Endovascular Innovations de Medtronic. «Además de nuestro catálogo de
injertos de stent líder en el mercado, Medtronic también
ofrece una gama de servicios de asistencia y productos
3547
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
News Release
Medtronic Media Contacts:
Jeff Warren, Investor Relations, 763-505-2696
Joe McGrath, Public Relations, 707-591-7367
Medtronic Completes
Acquisition of Ardian
Interventional Therapy Addresses
Uncontrolled Hypertension with
Renal Denervation
MINNEAPOLIS
and
MOUNTAIN
VIEW, Calif. – Jan. 13, 2011 –
Medtronic, Inc. (NYSE: MDT), today announced that it
has completed the acquisition of privately-held Ardian,
Inc., a developer of catheter-based therapies to treat
hypertension and related conditions. Under the terms
of the agreement announced on Nov. 22, 2010, the purchase price is $800 million in cash up front, plus additional cash payments equal to annual revenue growth
through the end of Medtronic’s fiscal year 2015.
Medtronic had previously invested in Ardian and, prior
to completion of the acquisition, held an 11.3 percent
ownership stake in the Company. Medtronic expects to
recognize a one-time gain on its ownership stake of
approximately $80 million, which will be partially off-set
by one-time transaction and acquisition costs in fiscal
year 2011. Excluding the one-time gain, it is estimated
the acquisition will be approximately $0.02 dilutive in
Q4 fiscal year 2011, and between $0.05 to $0.06 dilutive in fiscal year 2012.
Hypertension is the leading attributable cause of death
worldwide. It is a significant, escalating global healthcare problem affecting approximately 1.2 billion people
and is associated with an increased risk of heart attack,
stroke, heart failure, kidney disease and death. Hypertension is estimated to have a direct cost to the global
healthcare system of more than $500 billion annually.
Ardian’s flagship product, the Symplicity® Catheter
System™, addresses uncontrolled hypertension
through renal denervation, or ablation of the nerves lining the renal arteries. It has received the CE (Conformité
Européene) mark and Australia’s Therapeutic Goods
3548
Administration (TGA) listing, but is not yet approved by
the U.S. Food and Drug Administration (FDA).
Acquiring Ardian offers Medtronic the opportunity to
lead the development of renal denervation for the treatment of uncontrolled hypertension. The acquisition augments Medtronic’s existing interventional therapies and
complements the company’s expertise in catheter
design and ablation technologies.
ABOUT ARDIAN
Ardian, Inc., based in Mountain View, Calif., develops
catheter-based therapies to treat hypertension and
related conditions. Ardian is the eighth company created
by The Foundry, a leading medical device incubator
based in Menlo Park, Calif. Prior to the acquisition,
Ardian’s investors included Morgenthaler Ventures,
Advanced Technology Ventures, Split Rock Partners,
Medtronic and Emergent Medical Partners. For more
information, please visit www.ardian.com.
ABOUT MEDTRONIC
Medtronic, Inc. (www.medtronic.com), headquartered in
Minneapolis, is the global leader in medical technology
– alleviating pain, restoring health and extending life for
millions of people around the world.
This press release contains forward-looking statements
that involve risks and uncertainties. Such forwardlooking statements include expectations regarding
Medtronic’s operations as they relate to Ardian’s products. The statements in this release are based upon
current expectations and are subject to certain risks and
uncertainties that could cause actual results to differ
materially from those described in the forward-looking
statements, including risks related to the integration of
Ardian into Medtronic, the anticipated future benefits
(including cost savings and other synergies) resulting
from the acquisition of Ardian, difficulties and delays
inherent in the development, manufacturing, marketing
and sale of medical products, government regulation,
general economic conditions and other risks and uncertainties set forth in Medtronic’s periodic reports on file
with the Securities and Exchange Commission. Actual
results may differ materially from anticipated results.
Medtronic disclaims any obligation to update or revise
statements contained in this press release based on
new information, future events or otherwise.
13-17 February, 2011
Scottsdale, AZ
ICON 2011-INTERNATIONAL CONGRESS FOR
ENDOVASCULAR INTERVENTIONS
www.iconmeeting.org
Email: [email protected]
Phone: (602) 604-5030
23-26 February, 2011
San Diego, CA
AMERICAN VENOUS FORUM
www.veinforum.org
Phone: (763) 398-2208
27 February- 1 March, 2011
Washington, DC
CRT 2011: CARDIOVASCULAR RESEARCH
TECHNOLOGIES
www.crtonline.org
Phone: (202) 877-3200
Fax: (202) 877-8141
Email: [email protected]
1-2 April, 2011
Philadelphia, PA
19TH ANNUAL PENNSYLVANIA HOSPITAL
VASCULAR SYMPOSIUM
www.xpertize.com/index.asp?mc=3&m=4
Phone: (514) 696-6699
Fax: (514) 696-6689
Email: [email protected]
2-5 April, 2011
New Orleans, LA
ACC.11 AND 12 SUMMIT 2011
www.accscientificsession.org
Email: [email protected]
3549
8-9 April, 2011
New York, NY
SECOND VENOUS SYMPOSIUM IN NEW YORK
www.venous-symposium.org
Phone: 305-279-2263.
Fax: 305-279-8221
Email: [email protected]
9-11 April, 2011
San Francisco, CA
UCSF 2011 VASCULAR SYMPOSIUM
www.cme.ucsf.edu/cme
9-12 April, 2011
London, UK
33RD CHARING CROSS INTERNATIONAL
SYMPOSIUM: VASCULAR & ENDOVASCULAR
CONSENSUS UPDATE
www.cxsymposium.com
Email: [email protected]
27-29 April, 2011
Seoul, Korea
ANGIOPLASTY SUMMIT: TRANSCATHETER
CARDIOVASCULAR
www.summit-tctap.com/2011/information.htm
Phone: 82-2-3010-4799.
Fax: 82-2-475-6898
Email: [email protected]
27-30 April, 2011
Paris, France
GEST 2011
www.gest2011.eu - Email: [email protected]
3550
28-30 April, 2011
Houston, TX
CONCEPTS IN CONTEMPORARY
CARDIOVASCULAR MEDICINE 2011
www.cardiovascularconcepts.org
Phone: (888) 334-7495. Email: [email protected]
4-7 May, 2011
Barcelona, Spain
IX INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON
ENDOVASCULAR THERAPEUTICS
www.site2011.atlantacongress.org
7-11 May, 2011
Philadelphia, PA
19ST ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN
ASSOCIATION FOR THORACIC SURGERY
www.aats.org/annualmeeting
Phone: (978) 927-8330
11-14 May, 2011
Noordwijkerhout, The Netherlands
6TH INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON THE
DIABETIC FOOT
www.diabeticfoot.nl
Phone: +31 (0)88 0898100
Fax: +31 (0)88 0898109
Email: [email protected]
12-13 May, 2011
New York, NY
INNOVATIONS AND PRACTICAL
APPLICATIONS IN VASCULAR SURGERY 2011
www.nyp.org/vascular
Contact: Jessica Scully
Phone: (201) 346-7007
Fax: (201) 346-7011
Email: [email protected]
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PROGRAMA PRELIMINAR • PRELIMINARY PROGRAM
Presentación
Una nueva edición del SITE nos espera en una nueva ubicación. Por motivos logísticos hemos
trasladado el escenario al Palacio de Congresos de Catalunya. Estamos convencidos que el
SITE 2011 incrementará su calidad y confort con la nueva sede.
El programa científico, como siempre, será el centro de atención para todos los asistentes.
Mantendremos nuestro compromiso de actualizar el conocimiento y experiencia en terapéutica endovascular, con una mirada atrevida hacia el futuro. La nueva edición incluirá sesiones
científicas dedicadas a revisar las futuras tecnologías diagnósticas y terapéuticas, la actualidad en revascularización de extremidades inferiores, controversias en el tratamiento endovascular de la aorta abdominal y torácica, ramas viscerales y troncos supraórticos.
Como novedad, además de las clásicas sesiones-competición dotadas con atractivos premios para la mejor presentación libre y al mejor póster, este año se añade una nueva sesióncompetición para casos problema en terapéutica endovascular que contengan elementos
educativos. Un jurado internacional y la propia audiencia seleccionarán a los ganadores. Para
dar más holgura al denso programa científico, también será novedad la disposición de una
sala paralela al auditorio central, que durante toda una mañana revisará los aspectos más
actuales, innovadores y controvertidos, relacionados con patología venosa, malformaciones
arteriovenosas y accesos vasculares.
Al igual que en anteriores ediciones, no nos olvidaremos de los recién iniciados ofreciendo
talleres endovasculares de realidad virtual que dispondrán de un área destacada con agenda
propia. Los simposios paralelos completarán el intenso programa científico.
Como siempre, contaremos con un panel de ponentes de contrastada reputación internacional y nacional. Todos ellos dispuestos a trasmitirnos información de extrema actualidad y
asequibles a nuestros comentarios y preguntas. Como en ediciones anteriores, uno de ellos
será homenajeado por su especial contribución al desarrollo de las técnicas endovasculares.
Pero mantendremos el secreto, por el momento.
Una vez más, vuestra participación es crucial. Vuestras opiniones críticas y discusiones pragmáticas enriquecerán las conclusiones del Simposio. Esperando poder saludaros personalmente en Barcelona.
Dr. Vicente Riambau
Director del SITE
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Symposium Co-Chairs: M. de Blas, X. Egaña, X. Montañá
Program Advisors: M. Castellá, G. Espinosa, C. García-Madrid, J. Macho, G. Mestres,
M. Sabaté
Scientific Committee: P. Gaines, F. Moll, J. Goicolea, E. Ros, S. Trimarchi
PROGRAMA PRELIMINAR • PRELIMINARY PROGRAM
Presentation
A new Edition of SITE is waiting for us in a new location. For logistic reasons we have moved
the setting to the Palau de Congressos de Catalunya (the Catalonia Congress Palace). We
are convinced that with this new venue SITE 2011 will enhance its quality and comfort.
The scientific programme, as always, will be the highlight for all those who attend. We will
maintain our promise to update knowledge and experience in endovascular therapeutics with
a daring look into the future. This new edition will include scientific sessions dedicated to revising future diagnostic technologies and therapies, the current news in lower limb revascularization, controversies in endovascular treatment of abdominal and thoracic aorta, visceral vessels and supra-aortic trunks.
As well as the classic competition-sessions offering interesting prizes for the best oral free
paper and best poster, this year we are adding the novelty of a new competition-session for
challenging cases in endovascular therapeutics which contain educational elements. Moreover, both an international jury and the audience will vote for the winners. To accommodate
the dense scientific programme this year we will also offer a room parallel to the plenary auditorium which, throughout an entire morning will be home to sessions that will review the most
current, innovative and controversial aspects related to venous pathology, arterialvenous
malformations and vascular accesses.
As in previous editions we won’t forget the recently recruited and will feature virtual reality
endovascular workshops which will be set apart in a reserved area and will have their own
schedule. Finally, the parallel symposia will complete the intense scientific programme.
As always, we will have the pleasure of being able to count on a panel of expert speakers of
national and international repute. All of whom will bring cutting-edge information as well as
being open to our comments and queries. Once again, we will pay tribute to one of our prestigious speakers for his/her outstanding contribution to the development of endovascular
techniques, but we will only reveal the secret on the day.
Once again your participation is crucial. Your critical opinions and pragmatic discussions will
enrich the conclusions of the Symposium. Looking forward to greeting you personally in Barcelona.
Dr. Vicente Riambau
SITE Director
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Symposium Co-Chairs: M. de Blas, X. Egaña, X. Montañá
Program Advisors: M. Castellá, G. Espinosa, C. García-Madrid, J. Macho, G. Mestres,
M. Sabaté
Scientific Committee: P. Gaines, F. Moll, J. Goicolea, E. Ros, S. Trimarchi
Lista Provisional
de Ponentes
• Azqueta, M. Spain
• Balcells, M. USA
• Barriuso, C. Spain
• Becquemin, J.P. France
• Bethencourt, A. Spain
• Benassi, A. Italy
• Biasi, G. Italy
• Blanes, I. Spain
• Blasco, J. Spain
• Bleyn, J. Belgium
• Bofill, R. Spain
• Bonhoeffer, P. UK
• Brunkwall, J. Germany
• Busquet, J. France
• Cairols, M. Spain
• Cao, P.G. Italy
• Capoccia, L. Italy
• Castellá, M. Spain
• Cheshire, N. UK
• Clará, A. Spain
• Coppi, G. Italy
• Criado, E. USA
• Criado, F. USA
• De Blas, M. Spain
• De Gregorio, M. Spain
• De Vries, J.P. The Netherlands
• Del Río, A. Spain
• Denti, P. Italy
• Doblas, M. Spain
• Egaña, J.M. Spain
• Eltchaninoff, H. France
• Escudero, J.R. Spain
• Espinosa, J. Spain
• Evangelista, A. Spain
• Fernandes, J. Portugal
• Fernández, F. Spain
• Fernández-Valenzuela, V. Spain
• Ferreira, M. Brazil
• Figueroa, A. USA
• Fraedrich, G. Austria
• Frangi, A. Spain
• Gaines, P. UK
3558
• García, C. Spain
• García, E. Spain
• García de la Torre, A. Spain
• Gilabert, R. Spain
• Giménez Gaibar, A. Spain
• Goicolea, J. Spain
• Gómez, F. Spain
• Greenhalgh, R. UK
• Halliday, A. UK
• Haulon, S. France
• Ibáñez, V. Spain
• Id, D. Germany
• Ivancev, K. UK
• Jacobs, M. The Netherlands
• Josa, M. Spain
• Kempfert, J. Germany
• Leal Monedero, J. Spain
• Lee, B.B. USA
• Liapis, C. Greece
• Lobato, A. Brazil
• Loftus, I. UK
• Lojo, C. Spain
• Lozano, P. Spain
• Lozano, F. Spain
• Macho, J.M. Spain
• Macdonald, S. UK
• Maeso, J. Spain
• Makaroun, M. USA
• Malina, M. Sweden
• Mansilha, A. Portugal
• Manzi, M. Italy
• March, J.R. Spain
• Martín Paredero, V. Spain
• Masotti, M. Spain
• Matas, M. Spain
• Matute, P. Spain
• Maynar, M. Spain
• Melissano, G. Italy
• Mestres, C.A. Spain
• Mestres, G. Spain
• Millaret, R. France
• Miquel, C. Spain
• Miralles, M. Spain
• Moll, F. The Netherlands
• Montañá, X. Spain
• Morís, C. Spain
• Mulet, J. Spain
• Nienaber, C. Germany
• Nikol, S. Germany
• Palmaz, J. USA
• Palmero, J. Spain
• Paré, C. Spain
• Peeters, P. Belgium
• Pomar, J.L. Spain
• Powell, J. UK
• Puras, E. Spain
• Raithel, D. Germany
• Resch, T. Sweden
• Riambau, V. Spain
• Roche, E. Spain
• Ros, E. Spain
• Rousseau, H. France
• Sabaté, M. Spain
• Safi, H. USA
• San Román, L. Spain
• Schmidt, A. Germany
• Serrano, J. Spain
• Setacci, C. Italy
• Sillesen, H. Denmark
• Sultan, S. Ireland
• Taylor, P. UK
• Torsello, G. Germany
• Trimarchi, S. Italy
• Uhl, J.P. France
• van den Berg, J. Switzerland
• van Sambeek, M. The Netherlands
• Vaquero, C. Spain
• Veith, F. USA
• Vermassen, F. Belgium
• Whiteley, M.S. UK
• Windecker, S. Switzerland
• Zamboni, P. Italy
• Zeller, T Germany
La
redacción
de
TÉCNICAS
ENDOVASCULARES (TE) considerará para su
publicación aquellos trabajos relacionados con la
terapéutica endovascular. Las secciones que compone la revista son:
•
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Editorial
Trabajos originales
Revisiones
Casos clínicos
Imágenes endovasculares
Notas técnicas
Zona catastrófica
Novedades desde la industria
Cartas al Director
Bolsa de Trabajo e intercambio profesional
Congresos
EDITORIAL
Se asignará por invitación desde la redacción de
TE.
TRABAJOS ORIGINALES
Se consideran trabajos originales aquellos que no
hayan sido publicados en otros medios de comunicación escrita médica. Deberán constar de la estructura siguiente:
• Resumen en Español y Abstract en Inglés
(máximo 250 palabras)
• Introducción
• Material y Métodos
• Resultados
• Discusión y conclusiones
• Referencias Bibliográficas
Importante:
Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera página deberá figurar el título
completo, los autores, el centro de trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su
dirección postal y e-mail, la sección a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá confeccionar un título corto y facilitar palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6).
El manuscrito se redactará con letras de tamaño
12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Courier),
con interlineado doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés.
Referencias Bibliográficas: Se numerarán según
aparición correlativa en el texto. Para la citación de
los trabajos se utilizarán las normas que aparecen
detalladas en ‘Uniform Requeriments for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’,
NEJM 1997; 336:309-316.
A modo de ejemplo:
Artículo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N,
Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal
aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2
Capítulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES.
Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, Ascer
E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds.
Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell
Science, 1996; 759-785
Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente según aparición en el texto.
Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación. Las figuras en color se
reproducirán del mismo modo si su interés lo hace
imprescindible. De modo contrario, se reproducirán en escala de grises. Se adjuntará en página
aparte los pies de figura. Si las figuras van digitalizadas deberán presentarse en formato jpg a 300
ppp, a 10 x 15 cms.
Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos según su orden de aparición en
el texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablas
por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un
breve texto explicativo.
REVISIONES
Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos
de revisión que por su actualidad o controversia
susciten la atención de los especialistas relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la redacción o
bien someter libremente según iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y presentación que aparecen para los trabajos
originales. No obstante, su estructuración deberá
contemplar:
• Resumen (Español) y abstract (Inglés)
• Introducción
• Desarrollo
• Conclusiones
• Referencias Bibliográficas
3559
CASOS CLÍNICOS
Se aceptarán para su valoración los casos clínicos
singulares y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados anteriores.
Si bien su estructuración deberá ser:
• Resumen (Español) y Abstract (Inglés)
máximo de 150 palabras
• Caso
• Referencias Bibliográficas (máximo de 5)
• Las Figuras estarán limitadas a tres como
máximo.
IMÁGENES ENDOVASCULARES
Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes
relacionadas con las terapéuticas endovasculares
que por su singularidad sean merecedoras de su
publicación. Se acompañarán de texto (máximo
100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario en un máximo de dos. Sólo se
aceptarán dos figuras.
NOTAS TÉCNICAS
Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones técnicas que se consideren
de interés para los profesionales relacionados con
las terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán con
un máximo de tres figuras y un texto máximo de
500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas.
ZONA CATASTRÓFICA
Se aceptará para su valoración aquellas situaciones
o procedimientos que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no satisfactoriamente,
pero que de la experiencia se pueda derivar una
enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado de ‘casos clínicos’.
NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA
Los profesionales de la industria podrán disponer
de un espacio que permitirá dar a conocer nuevos
proyectos o productos a través de esta sección. Se
aceptarán para su valoración textos (máximo 500
palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido. Se dará preferencia a las publicaciones
procedentes de las industrias colaboradoras habituales de TE.
3560
CARTAS AL DIRECTOR
En esta sección se dará cabida a todas las cartas
que en la redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y forma de
TE.
BOLSA DE TRABAJO E INTERCAMBIO
PROFESIONAL
Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o de formación en el campo de
la terapéutica endovascular. El Departamento
Comercial de TE convendrá con el anunciante, el
coste de su anuncio.
CONGRESOS
Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos, reuniones, jornadas, simposios,
etc,, que por su interés merezcan ser anunciados a
los profesionales relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.
Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte informático, deberán ser dirigidos a:
TÉCNICAS ENDOVASCULARES
Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona
O directamente por correo electrónico
e-mail: [email protected]
Nota: El comité de redacción se reserva el derecho
de rechazar aquellos trabajos o informaciones que
no cumplan con las normas aquí expuestas o no se
consideren de relevancia
para su publicación en TE.
Asimismo, desde el comité
de redacción se propondrán modificaciones necesarias a los trabajos que se
consideren oportunos. El
comité de redacción se
compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el plazo de quince
días desde su recepción en
la redacción.
¡Revise su manuscrito y
confirme su adecuación a
las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la
redacción de TE!
‘TÉCNICAS ENDOVASCULARES’ (TE) will
consider for publication original articles related to
endovascular therapy. The appropriate sections in
the journal are:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Editorial
Original articles
Reviews
Case Reports
Endovascular Images
Technical Notes
Complications/Catastrophies
News from Industry
Letters to the Editor
Bag of Work and Professional Exchange
Congress’ Agenda
CONDITIONS OF PUBLICATION
A covering letter must accompany all articles and
should be signed by all authors. The first named
author will be responsible for ensuring that all authors have seen and approved the manuscript.
Each author should have participated sufficiently in
the article to take public responsibility for the content.
Articles will be accepted on the understanding that
the work has not been submitted for publication
elsewhere. Exclusive copyright in the paper and
illustrations shall be assigned to the publisher.
Articles involving human or animal investigations
will be accepted on the understanding that the
work has been approved by local ethical committees.
The articles should conform to the “Uniform
Requirements for Manuscripts submitted to
Biomedical Journals” NEJM 1997:336(4); 309-315.
EDITORIALS
These will be by invitation from the Editorial Board.
• Results
• Discussion and Conclusions
• Acknowledgements
• References
• Tables
• Legends for Illustration
Each of the above sections should begin on a new
page. The title page should include the title of the
article, the authors and affiliations, the name, address and e-mail contact of the author responsible
for correspondence and requests for reprints, the
category for which the manuscript is being submitted, the source of any support or funding and a
short title (running head). The second page
should contain the abstract, which should not exceed 200 words and should accurately reflect the
content of the body of the article. 3 to 6 key
words are required. Each table should be on a separate page. Illustrations should be no larger than
203 x 254mm.
The manuscript should preferably be typed on A4
paper with 25mm margins in Times New Roman,
Ariel or Courier New fonts, size 12, lines should be
double spaced with numbered pages. Language
may be Spanish or English.
References should be cited in the Vancouver Style
and should be numbered in the text consecutively
by Superscript. References should be listed in numerical order at the end of the article. The first 6
authors should be listed followed by et al.
Examples of a perfect style of reference are:
Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND,
Yamade N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of
coronary artery disease in patients with infrarenal
abdominal aortic aneurysm.
Circ J
2002;66(12):1110-2.
Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is.
Thoracic Aortic Aneurysms. In : Haimovici H, Ascer
AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds.
Vascular Surgery. Cambridge, Blackwell Science,
1996; 759-785.
ORIGINAL ARTICLES
Language can be Spanish or English and should
conform to the following structure:
• Title Page
• Abstract and key words
• Introduction
• Material and Methods (including a description of
the statistics)
Figures should be consecutively numbered as they
appear in the text, each on a separate page. A
maximum of 5 will be accepted. The reverse side
of any illustration should indicate its orientation.
Colour figures will only be accepted if they are indispensable, otherwise they will be reproduced in
black and white.
3561
Tables should be consecutively numbered as they
appear in the text. Up to 5 will be accepted.
Both figures and tables should have appropriate legends.
REVIEWS
The submission of review articles that address topics of current interest or controversy are encouraged. The structure of the article will be dependent
upon the subject that they review, but a possible
format would be:
• Abstract in English or Spanish
• Introduction
• Main text
• Conclusions
• References
CASE REPORTS
NEWS FROM INDUSTRY
Industry will have space to focus on new products
or projects. The articles should have a maximum
of 3 figures and 500 words. Preference will be given to those companies collaborating with
Técnicas Endovasculares.
LETTERS TO THE EDITOR
Correspondence that focuses upon subjects of interests to the readership will be considered for publication.
BAG OF WORK AND PROFESSIONAL
EXCHANGE
There will be an opportunity to advertise work opportunities and teaching programmes relating to
the field of endovascular therapy. There will be a
financial charge for this facility.
These should be brief (not exceeding 500 words)
and follow the following structure:
CONGRESS AGENDA
• Abstract
• Case Report
• Discussion
• References (maximum of five)
• Figures and tables (minimum of three)
ENDOVASCULAR IMAGES
Striking endovascular images will be accepted for
publication, they should be short with text limited
to 100 words and up to 2 references. Only 2 figures will be accepted.
TECHNICAL NOTES
Therapeutic innovations or interesting technical
modifications will be considered for publication.
They should be short with a maximum of 500
words, 3 figures and up to 5 references.
COMPLICATIONS/CATASTROPHIES
The Journal will accept for publication short cases
that involve complications that have a well-focused
learning point for the readers. The case should be
structured as “case reports”.
3562
This section will be available to advertise congresses, meetings, workshops etc that have relevance
to the field of endovascular therapy. There will be
no charge.
CORRESPONDENCE
All manuscripts should be formatted as
detailed above, and presented on A4 paper (210 x
297mm) on one side of the
paper only with double spacing and 3cm margins. If
possible the entire manuscript can be sent on a disk
to:
XXI MEC
Aribau, 237. Stairway B 3o1a, 08021 Barcelona
or e-mailed to:
[email protected]
[email protected]
If electronic submission is not
possible please forward 3 copies by post.
Boletín
Año
de
Suscripción
2011
Dirección de Envío
Nº Suscriptor
Nombre y Apellidos
Dirección
Nº
Población
C.P.
País
Piso
Provincia
Especialidad
E-mail
Importe Suscripción
ESPAÑA
LATINOAMÉRICA RESTO PAÍSES
Médicos
52 Euros
64 Euros
78 Euros
Instituciones, Bibliotecas, Hospitales
66 Euros
78 Euros
89 Euros
(*) IVA incluido (4%)
Formas de Pago
Enviar Boletín de Suscripción a:
Cheque nominativo que adjunto
Técnicas Endovasculares
Domiciliación bancaria
Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª
08021 BARCELONA (ESPAÑA)
Orden de Pago/Domiciliación Bancaria
!
Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que anualmente
y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.
Nombre del Titular
Banco/Caja de Ahorro
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Calle
C.P.
Población
En
Nº
a
de
200
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Firma del Titular
3563