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V. Riambau
Hospital Clinic. Villarroel 08036 Barcelona, España
[email protected]
J.A. Jiménez Cossío †
Cerezo, M. (Buenos Aires Argentina)
Criado, F. (Baltimore, USA)
Parodi, J.C. (Buenos Aires, Argentina)
Dietrich, E.B. (Phoenix, AZ, USA)
Becquemin, J.P. (Creteil, France)
Montañá, X. (Barcelona, España)
Gaines, P. (Sheffield, England)
Egaña, J.M. (San Sebastián, España)
De Blas, M. (San Sebastián, España)
Malina, M. (Malmo, Suecia)
Raithel, D. (Nüremberg, Germany)
Veith, F. (New York, USA)
Espinosa, G. (Pamplona, España)
García, G. (Medellín, Colombia)
Coordinador Científico de CELA
CIRUGIA
VASCULAR
RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
Álvarez-Tostado, J. (Cleveland, USA)
Acín, F. (Getafe, España)
Balcazar, J.E. (La Paz, Bolivia)
Barrera, J. (Bogotá, Colombia)
Bergeron, P. (Marseille, Francia)
Blankensteijn, J. (Utrecht, The Netherlands)
Botelho de Medeiros, D. (Lisboa, Portugal)
Busquet, J. (París, Francia)
Cao, P.G. (Perugia, Italia)
Carpenter, J.P. (Philadelphia, USA)
Caserta, G. (Sao Paulo, Brasil)
Da Rocha, M.F.M. (Sao Paulo, Brasil)
Díaz-Durán, C. (Veracruz, México)
Doblas, M. (Toledo, España)
Fajardo, D. (Bogotá, Colombia)
Fernandes e Fernandes, J. (Lisboa, Portugal)
Fernández-Fernández, J.C. (A Coruña)
Fernández-Samos, R. (León, España)
Ferreira, L.M. (Buenos Aires, Argentina)
Ferreira, M. (Rio Janeiro, Brasil)
Fillinger, J. (Lebanon, USA)
Galvagni, P. (Floridanapolis, Brasil)
García Colodro, J.M. (Lugo, España)
García-Madrid, C. (Barcelona, España)
Gastambide, C. (Montevideo, Uruguay)
Greenberg, R.K. (Cleveland, USA)
Gilling-Smith, G. (Liverpool, UK)
Giossa, W. (Montevideo, Uruguay)
Hussein, E.A. (Cairo, Egipto)
Kramer, A. (Chile)
La Mura, R. (Buenos Aires, Argentina)
Lerut, P. (Lovaina, Bélgica)
Makaroun, M.S. (Pitsburg, USA)
Marticorena, J. (Lima, Perú)
Martín Paredero, V. (Tarragona, España)
Matsumura, J.S. (Chicago, USA)
Mertens, R. (Chile)
Moll, F. (Utrecht, The Netherlands)
Mulet, J. (Barcelona, España)
Murillo, I. (Monterrey, México)
Peeters, P. (Bonheiden, Belgium)
Pitty, F. (Panamá)
Pontes, C. (Salvador de Bahía, Brasil)
Poredos, P.I. (Ljubljana, Slovenia)
Puech, P. (Brasil)
Queral, L.. (Baltimore, USA)
Ramírez, J.C. (Asunción, Praguay)
Saldaña, G. (Monterrey, México)
Sicar, G. (Saint Louis, U.S.A.)
Schumaker, H. (Heidelberg, Germany)
Urgnani, F. (Barcelona, España)
Valdes, F. (Chile)
Vaquero, C. (Valladolid, España)
Verhoeven, E. (Groningen, The Netherlands)
Von Ristow, A. (Río de Janeiro, Brasil)
Acitores, I. (Madrid, España)
Blasco, J. (Barcelona, España)
Bolia, A. (Leicester, UK)
Canis, M. (Córdoba, España)
Echenagusía, A. (Madrid, España)
Felices, J.M. (Murcia, España)
Ferral, H. (New Orleans, USA)
Fraire, V. (Monterrey, México)
Garzón, G. (Madrid, España)
González-Tutor, A. (Santander, España)
Gregorio, M.A. de (Zaragoza, España)
Hernández Lezana, A. (Madrid, España)
Hilario, J. (Zaragoza, España)
Katzen, B. (Miami, USA)
Lammer, J. (Viena, Austria)
López Ibor, J. (Madrid, España)
Macho, J. (Barcelona, España)
Marini, M. (A Coruña, España)
Martín Palanca, A. (Málaga, España)
Martínez, F. (Las Palmas, España)
Muñoz, J.J. (Málaga, España)
Palmaz, J.C. (Sant Antonio, USA)
Palmero, J. (Valencia, España)
Pueyo, J. (Mallorca, España)
Pulpeiro, J.R. (Lugo, España)
Real, M.I. (Barcelona, España)
Reekers, J. (Amsterdam, The Netherlands)
Reyes, R. (Las Palmas, España)
Rousseau, H. (Toulouse, Francia)
Sánchez, J. (Madrid, España)
Sancho, C. (Barcelona, España)
Segarra, A. (Barcelona, España)
Schönholz, C. (New Orleans, USA)
Tagarro, A. (Madrid, España)
Tobío, R. (Madrid, España)
Urtasun, F. (Pamplona, España)
Verdú, P. (Alicante, España)
Viaño, J. (Madrid, España)
Ybañez, F. (Madrid, España)
Zubicoa, S. (Madrid, España)
Alfonso, F. (Madrid, España)
Betriu, A. (Barcelona, España)
Calabuig, J. (Pamplona, España)
Cribier, A. (Rouen, Francia)
Cubero, J. (Sevilla, España)
Esplugas, E. (Barcelona, España)
Fournier, J.A. (Sevilla, España)
Goicolea, J. (Madrid, España)
Hernández, T. (Madrid, España)
Jiménez Cárcamo, J. (Miami, USA)
Llovet, A. (Madrid, España)
Macaya, C. (Madrid, España)
Masotti, M. (Barcelona, España)
Medina, A. (Las Palmas, España)
Moris, C. (Oviedo, España)
Nienaber, C. (Rostok, Germany)
Pasadolos, J. (Vigo, España)
Pey, J. (Madrid, España)
Pico, F. (Murcia, España)
Quininha, J. (Lisboa, Portugal)
Ramee, S. (New Orleans, USA)
Roubin, G.S. (New York, USA)
Sáenz, M.E. (Costa Rica)
Sancho Jaldón, J. (Cádiz, España)
Serra, A. (Barcelona, España)
Sobrino, N. (Madrid, España)
Suárez de Lezo, J. (Córdoba, España)
Wholey, M.H. (Pittsburg, USA)
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SUMARIO
EDITORIAL
Reflexiones al final de un año más
3369
Riambau, V.
ORIGINALES
Tratamiento endovascular de los aneurismas
poplíteos
3372
La Mura, A.R.; Ferreira, L.M.; Escordamaglia, S.; Allende, J.
Hallazgos angiográficos en las vasculitis
3379
Cruz, L.A.; Echevarri, A.
Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos en
el tratamiento endovascular del AAA
3388
Cerezo, M.; Tinto, G.; Cuacci, A.; Uribe Munera, A
REVISIÓN
Migración de endoprótesis de aorta torácica
3399
Da Rocha, M.; Riambau, V.
Disección de aorta torácica: Cuándo y cómo
intervenir
3412
Da Rocha, M.; Riambau, V.
Enfermedad no coronaria en pacientes con
enfermedad arterial coronaria
3417
Da Rocha, M.; Diaz, C.; Riambau, V.
NOVEDADES
DESDE LA
INDUSTRIA
European Peripheral Vascular
3421
Q1 2009 EVEM Panel Report. June 2010
3428
SITE 2011. Programa Preliminar
3451
Calendario de Congresos
3455
Normas de Publicación
3458
La información presentada en los artículos expresa únicamente la opinión personal de los autores siendo
estos los responsables del contenido. Técnicas Endovasculares se publica 3 veces al año. Copyright © 1998.
Ninguna de las partes de estas publicaciones puede reproducirse sin el previo consentimiento de la Editorial.
CONTENTS
EDITORIAL
Reflections at the end of one more year
3369
Riambau, V.
ORIGINALS
Endovascular treatment of popliteal
aneurysms
3372
La Mura, A.R.; Ferreira, L.M.; Escordamaglia, S.; Allende, J.
Angiographic finfdings in vasculitis
3379
Cruz, L.A.; Echevarri, A.
Indications for aorto uniíliac devices in
endovascular repair of AAA
3388
Cerezo, M.; Tinto, G.; Cuacci, A.; Uribe Munera, A
REVIEW
Thoracic endograft migration
3399
Da Rocha, M.; Riambau, V.
Thoracic Aortic Dissection:
When and how intervene
3412
Da Rocha, M.; Riambau, V.
Non coronary disease in coronary
patients
3417
Da Rocha, M.; Diaz, C.; Riambau, V.
NEWS
FOR
INDUSTRY
European Peripheral Vascular
3421
Q1 2009 EVEM Panel Report. June 2010
3428
SITE 2011. Preliminary Program
3451
Congress
3455
Instructions for the authors
3458
The information and opinions expressed in the articles are exclusively those of the authors who are solely
responsible of their contents. Técnicas Endovasculares is edited 3 times a year. Copyright © 1998. No part of
the articles of this publication may be reproduced without the prior written permission of the editor.
EDITORIAL
Reflexiones al final
de un año más
V. Riambau
Aunque no seamos del todo conscientes, el 2010 está finalizando para
dar paso a un nuevo año. Esto nos obliga hacer un balance provisional de
la evolución de las terapéuticas endovasculares en general y de la revista
en particular.
Este año que termina nos deja como legado una fuerte tendencia hacia la
implementación de los tratamientos endovasculares en los diferentes rincones donde se atiende a pacientes vasculares. Si bien esto es una buena
noticia que responde a la incesante evolución tecnológica y a su buena
aceptación, al mismo tiempo conlleva algunos puntos de preocupación.
De una parte, queda por resolver la falta de evidencias científicas que
soporten la clara preferencia actual de ‘endovascular first’, especialmente
en el tratamiento de la isquemia de las extremidades inferiores. Algo
deberemos mejorar en los próximos años para dotar de solidez científica a
lo que ahora se aplica con tanta devoción y afición desde cualquier centro dotado de arco radiológico y una variedad casi infinita de guías, balones y stents. A ello se suma la preocupación de la sostenibilidad económica, pues los tiempos actuales no son especialmente propicios para que se
nos escape aquello tan británico del ‘coste-eficacia’. Otro punto de preocupación creciente es la disipación del llamado “terciarismo” sanitario.
Nos referimos a la consecuencia del incremento de centros hospitalarios
que se suman al tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta. No
importa el número, sólo parece ser prioritario el satisfacer pruritos profesionales y poder decir que también se está en la ‘onda’. Ello va en detrimento
claro de la creación de volumen y acumulación de experiencia que, como
ya está bien demostrado, al final repercute negativamente en la calidad
del procedimiento. Posiblemente, para el próximo año, los administradores sanitarios tendrán que iniciar rediseños del mapa del terciarismo en las
diferentes áreas geográficas.
El último punto de preocupación hace referencia a la educación de nuestros jóvenes especialistas. En Europa, se conjugan la reducción horaria
para los residentes (48 horas semanales), troncalidad de las especialidades
(2 años comunes y 3 años específicos) y más técnicas para aprender. Estas
3369
EDITORIAL
serán las tareas que los responsables de los programas de formación de
especialistas deberán perfilar en el futuro próximo. De lo contrario crearemos promociones de especialistas de formación insuficiente.
Pero no todo son preocupaciones. Por ejemplo, este año 2010 ha representado el 20 aniversario de la primera endoprótesis implantada para el
tratamiento de aneurisma de aorta abdominal en la ciudad de Buenos
Aires. Quién le iba a decir a Juan Carlos Parodi que su técnica tendría tantos adeptos en todo el mundo y que captaría la atención de tantas compañías de productos médicos. Pero todavía es un proyecto por acabar y perfeccionar. Esta es la tarea que nos permitirá seguir innovando por varios
años.
No debemos terminar estas reflexiones sin agradecer a todos los autores,
miembros y no miembros de CELA, que con sus trabajos han dado contenido a esta publicación. También hay que dar las gracias a los patrocinadores que con su soporte han permitido su edición y distribución y por
supuesto a los lectores por aceptar ser los destinarios de las ideas y aportaciones que desde estas páginas de forma libre pero respetuosa se emiten
regularmente.
Finalmente, desearles todo lo mejor para el próximo año y esperamos
contar con todos ustedes para continuar nuestra labor de mantener
comunicado el universo endovascular en castellano.
Feliz 2011
V Riambau
3371
ORIGINALES
Tratamiento endovascular de
los aneurismas poplíteos
La Mura, A.R.; Ferreira, L.M.; Escordamaglia, S.; Allende, J.
Hospital de Clínicas José de San Martín. Universidad de Buenos Aires.
Clínica La Sagrada Familia, UCES, Buenos Aires. Argentina
RESUMEN
Introducción: Evaluar la factibilidad de la
exclusión endovascular del aneurisma de la
arteria poplítea (AAP) mediante la colocación de endoprótesis.
Métodos: Fueron incluidos aquellos pacientes
sometidos a tratamiento endovascular de su
aneurisma poplíteo entre enero de 2007 a
enero de 2010. Los resultados incluyen la permeabilidad del injerto y la presencia de endoleak. El método de Kaplan-Meier se utilizó
para calcular las curvas de permeabilidad.
Resultados: Fueron realizados un total de 18
procedimientos en 16 pacientes (14 hombres,
edad media, 71±4 años; rango, 64-82 años).
El tipo de injerto utilizado fue una endoprótesis HEMOBAHN / VIABAHN® en todos
los casos. La duración media de hospitalización fue de 2±0.5 días (rango 2-4 días).
El seguimiento promedio fue de 18.2±9.5 meses (rango 6-36 meses). No se registró pérdida
de miembro. Un paciente, en quien se ocluyó
la endoprótesis, fue tratado mediante vasodilatadores orales. El análisis por tabla de vida
Correspondencia: Dr. Luis Mariano Ferreira
Avda. del Libertador 5878 4a CABA (C1424ARO). Argentina
[email protected]
Recibido: Octubre, 2010
Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010
3372
de Kaplan-Meier registró una permeabilidad a tres años del 95.6%.
Conclusiones: El tratamiento endovascular
del AAP es factible en pacientes seleccionados.
El seguimiento a mediano plazo muestra
una permeabilidad y salvataje de miembro
similar a la terapéutica convencional. El
principal factor determinante de éxito es la
anatomía arterial. La terapia antiplaquetaria dual es mandatoria.
Palabras Clave Aneurisma poplíteo, endoprótesis, tratamiento endovascular.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33723378)
ABSTRACT
Endovascular Treatment of popliteal aneurysms
Introduction: To evaluate the feasibility of
endovascular exclusion of popliteal artery
aneurysm (PAA) using endograft.
Methods: The clinical data of all patients
who underwent endovascular exclusion of
PAA between January 2007 and January
2010 were retrospectively analyzed. Outcome
measures included graft patency. The
Kaplan-Meier method was used to calculate
the primary patency curves.
A.R. La Mura et al.- Tratamiento endovascular
de los aneurismas poplíteos
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3372-3378
Results: A total of 18 PAA in 16 patients
(14 men; mean age, 71+/-4 years; range, 6482 years) were treated. The type of stent graft
used was Hemobahn/Viabahn in all cases.
The mean duration of hospitalization was
2+/-0.5 days (range, 2-4 days). No patients
were lost from follow up (mean, 18 months;
range, 6-36 months).
One occlusion occurred. Kaplan-Meier
analysis estimates for primary patency was
95.6% at three years.
INTRODUCCIÓN
El aneurisma de la arteria poplítea (AAP) es
el más común reportado dentro de los
aneurismas de arterias periféricas.
Representa el 70% al 80% de los aneurismas
de las extremidades inferiores y tiene una
incidencia estimada de 0,1% a 2,8%. Desde
un punto de vista clínico, el AAP es importante debido al riesgo de complicaciones
potencialmente devastadoras de los miembros inferiores, secundarias a trombosis,
embolia o ruptura.
La cirugía abierta utilizando un injerto de
vena safena sigue siendo el estándar de oro
para el tratamiento de los AAP, con una
permeabilidad primaria a cinco años y tasa
de salvataje del miembro mayor al 70% y
85%, respectivamente. Sin embargo, el tratamiento convencional tiene ciertas desventajas y limitaciones. Las complicaciones de
la herida quirúrgica, el linfedema postoeratorio, la oclusión del bypass, la amputación,
la lesión neurológica o trombosis venosas,
son algunas de las complicaciones que pueden presentarse en el postoperatorio. La
disponibilidad de un buen injerto venoso,
por ausencia, mala calidad o trombosis son
algunas de las causas para explicar la falta de
conducto. La invasividad por un lado o la
ausencia de un conducto adecuado por
otro, han direccionado la práctica quirúrgica actual hacia la búsqueda de un tratamiento endovascular alternativo o complementario.
Conclusions: Endovascular treatment of
PAA is feasible in selected patients. The main
determinant of success is suitable aneurysm
anatomy. Postoperative dual antiplatelet
therapy is mandatory.
Key words: Popliteal aneurysm, endoprosthesis, endovascular treatment.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33723378)
La reparación endovascular de los aneurismas ha ganado un importante espacio en el
tratamiento actual tanto a nivel abdominal
como torácico. Este abordaje, mínimamente invasivo, a nivel fémoro-poplíteo, tiene
numerosas ventajas como un menor trauma
quirúrgico, menor riesgo de infección, un
tiempo operatorio y de hospitalización más
corta y se acompaña de una recuperación
funcional más rápida.
Este estudio se efectuó para determinar en
nuestro medio la factibilidad de la exclusión
endovascular de los AAP sobre la base de
las complicaciones tempranas y a medio plazo en dos centros universitarios de nuestro
país.
MÉTODO
Las características demográficas de los pacientes fueron agrupadas en la tabla I. La
indicación de tratamiento fue de dilatación
aneurismática localizada, >20mm de diámetro, con vasos sanos hacia proximal y distal,
con un mínimo de 15mm de longitud. En
todos los casos la angiotomografía se realizó
para medir el diámetro, la longitud y tortuosidad de la arteria afectada y sitios de anclaje, detectar la presencia de trombosis
mural y evaluar los vasos de salida infra-poplíteos.
Se obtuvo consentimiento informado de todos los pacientes.
3373
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3372-3378
A.R. La Mura et al.- Tratamiento endovascular
de los aneurismas poplíteos
Fig. 1. A) Angiografía preimplante en extensión y flexión B) Angiografía postimplante sin endoleak en ambas posiciones.
TÉCNICA HÍBRIDA
Todos los procedimientos fueron realizados
por un cirujano vascular bajo anestesia local
en la sala híbrida de cirugía. El acceso a través de la arteria femoral ipsilateral fue realizado por disección a nivel de triángulo de
Scarpa con la posterior colocación de introductores hasta 12Fr en función al tamaño
de la endoprótesis. Fue realizado un bolo
de heparina en función del peso del paciente. La angiografía intraoperatoria se llevó a
cabo para confirmar la ubicación y las dimensiones del AAP y sus zonas de anclaje.
La misma fue realizada en extensión y flexión(Fig1A), para determinar además las
zonas de pliegue arterial. Los procedimientos fueron realizados sobre guía
Lunderquist 0.025 (Cook Medical Inc.,
Bloomington, IN) para los dispositivos hasta 9mm y sobre guía hidrofílica 0.035 para
los de menor tamaño. La elección del tama-
3374
ño del injerto (diámetro y longitud) fue basaba en los hallazgos de la AngioTC y ajustados por los hallazgos intraoperatorios de
la angiografía (Fig.2A). El diámetro del
stent injerto fue siempre del mismo o 1mm
más grande que el diámetro del segmento
de los sitios de anclaje. El área de contacto
con arteria sana fue de al menos 15mm. En
situaciones de aneurismas largos o falta de
coincidencia entre el tamaño de la zona
proximal y vasos distales, fueron utilizados
más de una endoprótesis con la colocación
del stent distal primero seguido por el stent
proximal con una superposición mínima de
20mm. Una vez colocada en posición, controlando que sus extremos no coincidan con
áreas de pliegue, se procedió a la apertura
del o las endoprótesis (Fig.2B). Tras la implantación se procedió al despliegue máximo de las mismas mediante insuflación con
balón elastomérico, a nivel de los extremos
y las zonas de superposición. Se realizó con-
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3372-3378
A.R. La Mura et al.- Tratamiento endovascular
de los aneurismas poplíteos
Fig. 2. A) Angiografía preoperatoria en extensión B) Despliegue parcial de la endoprótesis desde distal a proximal
C) Angiografía final con exclusión del aneurisma sin endoleak. D) Control con Angio TC.
trol post-implante una vez retirada la guía,
nuevamente en ambas posiciones (Fig1By
2C).
Finalizado el procedimiento, el paciente
continuó con un régimen indefinido de
100mg de aspirina diarios y 75mg de clopidogrel por un plazo de seis meses.
Se realizaron controles semestrales clínicos,
con ecodoppler y al año con angiotomografía (Fig.2D).
3375
A.R. La Mura et al.- Tratamiento endovascular
de los aneurismas poplíteos
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3372-3378
TABLA I. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS
ANTECEDENTES
NO DE PACIENTES (%)
71±4
• Edad (años)
• Sexo Masculino
14 (87.5)
• HTA
14 (87.5)
• Dilipemia
12 (75)
• Diabetes
3 (18.8)
• Tabaquismo
14 (87.5)
4 (25)
• Aneurisma de aorta
El éxito del procedimiento fue considerado
en los casos de exclusión del aneurisma.
El análisis estadístico fue realizado usando
StatView software (Versión 5). Las variables
nominales fueron expresadas en números y
porcentajes. Las variables continuas en medias±desvió estándar y permeabilidad mediante la tabla de vida de Kaplan Meier.
RESULTADOS
Durante estos tres años se realizaron 18
procedimientos en 16 pacientes (14 hombres) con una edad promedio de 71±4
años. La principal indicación del tratamiento endovascular fue la preselección anatómica de los casos mediante angiotomografía.
En cuatro pacientes, además no poseían
conductos venosos adecuados.
Fueron utilizados un total de 22 stents. El
tratamiento endovascular se realizó con un
único injerto en 14 casos (77,8%), y dos injertos en los restantes cuatro casos. El tipo
de endoprótesis utilizado fue una endoprótesis autoexpandible de nitinol forrada con
ePTFE (Hemobahn®/Viabahn®, WL Gore
& Associates, Inc., Flagstaff, Arizona).
3376
En todos los casos se logró implantar correctamente. Todos los procedimientos excepto uno, fueron realizados bajo anestesia
local. La duración media de estancia hospitalaria fue de 2 días (rango, 1-3 días).
El seguimiento medio fue de 18.2±9.5 meses (rango, 6-36 meses). Ninguno de los
pacientes se perdió durante el seguimiento.
El seguimiento mínimo de todos los pacientes fue de seis meses. Ningún paciente falleció o fue amputado durante el seguimiento.
En un paciente se registró la oclusión del
injerto a los 5 meses, el cual declaró haber
conducido con su pierna izquierda flexionada durante siete horas. Dicho paciente con
severa obesidad, había recibido dos stents
de 15cm de largo, y permanece con una
claudicación no incapacitante, bajo tratamiento con 200mg/día de cilostazol.
La tasa de permeabilidad a tres años en esta
serie fue del 95,6% (17/18 AAP), (análisis
por tabla de vida de Kaplan-Meier).
DISCUSIÓN
Este estudio demuestra que el tratamiento
endovascular en pacientes con un aneurisma
de la arteria poplítea, seleccionados de
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3372-3378
acuerdo a sus características anatómicas, se
compara favorablemente con el tratamiento
quirúrgico abierto o convencional.
Los aneurismas de arterias periféricas con
mayor frecuencia se encuentran en la arteria
poplítea. Se presentan en aproximadamente
el 3% al 10% de los pacientes con AAA. Al
igual que con los pacientes con AAA, la mayoría de los pacientes tienen 65 años o más
y son predominantemente hombres.
Estos aneurismas ocurren bilateralmente en
más del 50% de los pacientes. La edad avanzada y la hipertensión se asocian con la expansión del aneurisma. Su forma de presentación más habitual es la asintomática. Sin
embargo un 40% se harán sintomáticos en
un plazo no mayor a los 5 años. Estos aneurismas se pueden diagnosticar por palpación
en más del 90% de los casos (si se realiza
por un médico experimentado). La ecografía dúplex es 100% sensible para el diagnóstico de un aneurisma poplíteo. El aneurisma
poplíteo puede ser sacular o fusiforme. Los
saculares pueden causar síntomas por compresión, mientras que los aneurismas fusiformes son más susceptibles de causar embolización distal o trombosis local. Ambos
tipos pueden romperse, a pesar de que la
ruptura es extremadamente rara. Los síntomas más comunes de presentación son la isquemia (resultante de la embolización distal), la trombosis de la arteria poplítea o la
compresión de nervios periféricos. La tasa
de amputación secundaria a trombosis del
aneurisma se informa superior al 30%. El tamaño del aneurisma >20 mm, la presencia
de trombos en su interior, y un pobre “árbol arterial de salida infrapatelar” son predictores de complicaciones. Cualquiera de
estos factores de riesgo es actualmente una
indicación para la reparación electiva. Los
aneurismas sintomáticos requieren generalmente la reparación. La reparación quirúrgica más común incluye la ligadura proximal y
distal del aneurisma y un puente de vena safena. La trombólisis puede ser utilizada en
ocasiones para mejorar la trombosis originada por complicaciones tromboembólicas del
aneurisma y mejorar la permeabilidad del
injerto.
A.R. La Mura et al.- Tratamiento endovascular
de los aneurismas poplíteos
El tratamiento endoluminal con endoprótesis se ha sugerido como una alternativa para
el tratamiento del aneurisma poplíteo. El
tratamiento endovascular de los AAP fue
descrita por primera vez en 1994 por M.
Marín y col, mediante la colocación de una
endoprótesis construida en base a dos stents
balón expandibles y una prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE)1. El dispositivo que
se utiliza en la actualidad para la mayoría estudios es el VIABAHN®, un stent autoexpandible de nitinol altamente flexible con
un recubrimiento ultrafino de PTFE.
Distintas experiencias internacionales han
posicionado a este tratamiento endovascular
como una alternativa segura y menos invasiva.
En un reciente meta-análisis, publicado por
C.S. Cina de la Universidad de Toronto2, si
bien se justifica el abordaje endovascular como resultado de la enorme expansión de la
técnica a nivel abdominal y torácico, existe
una clara diferencia entre dichos territorios
y el fémoro-poplíteo.
Específicamente se trata de arterias de menor calibre, con una movilidad extrema, sujeta a cambios en la dimensiones del segmento arterial en respuesta a acortamiento,
flexión y torsión de la arteria poplítea. Por
sus propias complicaciones, además los
aneurismas poplíteos se asocian a enfermedad oclusiva tanto proximal como distal.
Debido a estas diferencias, los resultados
obtenidos en aneurismas de aorta abdominal no pueden ser extrapolados a los aneurismas periféricos. Sin embargo lo atractivo
de los dispositivos endovasculares y su abordaje es su carácter mínimamente invasivo.
La literatura, sin embargo, sólo ofrece informes de casos, series de casos, estudios retrospectivos y un pequeño estudio aleatorizado y controlado. Un resumen acumulativo de estos estudios determina que la reparación endovascular de los AAP con una
anatomía adecuada y vasos de salida permeables puede ser considerada segura, siendo
los resultados a medio plazo comparables
con los de la reparación abierta.
3377
A.R. La Mura et al.- Tratamiento endovascular
de los aneurismas poplíteos
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3372-3378
Recientemente se ha publicado también la
experiencia de un grupo universitario francés de Cirugía Vascular3 que sobre un total
de 57 procedimientos en 50 pacientes a 36
meses publica una permeabilidad primaria y
secundaria de 85.8% y 87.5% a un año y
82.3% y 87.5% a tres años. La tasa de salvataje de miembro fue de 96.5%. La anatomía
arterial, los vasos de salida infra-poplíteos y
el tratamiento antiplaquetario dual fueron
factores decisivos.
En un estudio prospectivo publicado recientemente sobre 33 AAP tratados por vía endovascular, Idelchik y col.4 informaron una
tasa de permeabilidad primaria y secundaria
a 4.5años de 84,8% y 96,8%, respectivamente, sin pérdida de miembro registrada. Pero
estos excelentes resultados pueden explicarse en parte por un alto porcentaje (63,6%)
de los pacientes con tres vasos de salida infra-poplíteos.
CONCLUSIÓN
Este estudio retrospectivo muestra que la
exclusión endovascular de los AAP es factible en pacientes anatómicamente seleccionados. Los factores condicionantes más importantes son la anatomía arterial adecuada
(aneurismas pequeños en extensión y con la
mayor cantidad de vasos de salida infra-poplíteos permeables). El uso de la terapia antiplaquetaria dual postoperatoria es mandatorio al menos en los primeros seis meses
del postoperatorio.
BIBLIOGRAFÍA
1.-
2.3.-
En nuestra serie, solo un paciente presentó
una oclusión a los cinco meses del procedimiento. Dicho paciente se mantiene levemente sintomático con el tratamiento médico instaurado.
Los cambios morfológicos y el estrés causado por el movimiento de la rodilla representan un gran desafío para la exclusión endovascular del AAP.
En estudios radiológicos y anatómicos se
demostró que la tortuosidad de la arteria varían según la edad, siendo en los pacientes
mayores de 65 años, constante incluso durante la extensión completa de la rodilla. Si
bien no hemos registrado durante el seguimiento roturas del injerto, esta complicación es un importante hallazgo reportado
por Tielliu y col.,5 quienes observaron dos
oclusiones del injerto en una serie de 57 casos de tratamiento endovascular de los AAP
y que se atribuye a la colocación de la unión
entre dos injertos en la zona de flexión de la
rodilla.
Por tal razón es que hacemos las angiografías intraoperatorias en extensión y flexión
antes de colocar la endoprótesis.
3378
4.-
5.-
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Hallazgos angiográficos
en las vasculitis
Cruz, L.A.*; Echevarri, A**.
*Radiólogo intervencionista. Hospital Universitario San Vicente Paúl. Medellín
Médico general. Universidad CES. Medellín
RESUMEN
SUMMARY
La angiografía ha sido usualmente la prueba
de imagen diagnóstica de elección en la
caracterización de las vasculitis. Progresivamente, se ha sustituido por otro tipo de técnicas imaginológicas con limitaciones técnicas
para el diagnostico y/o con requerimientos de
contraste, radiación, tiempo de estudio y costos.
Angiographic findings in vasculitis
Las vasculitis comprenden a un complejo
grupo de enfermedades inflamatorias sistémicas, mediadas por respuestas inmunológicas anormales, con manifestaciones clínicas
que dependen de la localización, el tipo y del
calibre del vaso afectado; causando así disfunción de cualquier órgano que sea afectado
incluyendo sistema nervioso central y periférico.
Las técnicas imaginológicas hacen parte fundamental en la caracterización y detección
temprana de las vasculitis.
Palabras claves: Vasculitis, Arteritis, Inflamación, Angiografía.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33793387)
The angiography has usually been the test of
diagnostic image of election in the characterization of the vasculitis.
Progressively, it has been replaced by another
type of imaging techniques with technical limitations for the diagnosis and/or requirements of contrast, radiation, time of study
and costs.
The vasculitis are a complex group of systemic
inflammatory diseases related to abnormal
immunological answers, with clinical manifestations that depend on the location, on the
type and on the caliber of the affected vessel;
thus causing dysfunction of any organ that is
affected including central and peripheral
nervous system.
The imaging techniques are fundamental
part in the characterization and early detection of the vasculitis.
Key words: Vasculitis, Arteritis, Inflammation, Angiography.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33793387)
Correspondencia: Dr. Luis Cruz Vásquez
Radiólogo intervencionista. Hospital Universitario San Vicente Paúl.
Medellín. Colombia
E-mail: [email protected]
Recibido: Octubre, 2010
Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010
3379
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3379-3387
INTRODUCCIÓN
La historia inicial del conocimiento de las
vasculitis empieza cuándo las patologías vasculares como los aneurismas de las arterias
periféricas fueron descritas por Claudius
Galeno (130 – 199 a. d c.) y sólo han sido
considerada como entidad clínica distinta
aproximadamente los pasados 150 años.
Son pocos los escritos encontrados que describan los hallazgos angiograficos de este
complejo grupo de enfermedades inflamatorias sistémicas, mediadas por respuestas inmunológicas anormales y que genera disfunciones orgánicas. Se caracterizan por manifestaciones clínico-patológicas definidas
por inflamación y daño de la luz de los vasos sanguíneos y que se asocia a isquemia
del tejido irrigado por el vaso comprometido.
Es la angiografía es un medio imaginológico
de temprana detección y caracterización de
éstas, por lo que es una herramienta fundamental para el diagnóstico de las vascultis.
ARTERITIS DE GRANDES
VASOS
Arteritis de Takayasu
Es una enfermedad con un pico de incidencia entre la segunda y la tercera década de la
vida, comúnmente asociado a mujeres asiáticas. Afecta de forma primaria a la aorta tanto torácica como abdominal y sus ramas, como también las arterias coronarias y arterias
pulmonares.
Aún después de más de 100 años posteriores al primer diagnóstico, sigue siendo de
etiología incierta.
Se ha correlacionado con factores genéticos
(haplotipos A24 y B52DR2), infección tuberculosa, fiebre reumática y fenómenos autoinmunes, pero sin resultados concluyentes
por lo que todavía se considera como una
enfermedad de origen idiopático.
3380
L.A. Cruz, et al.- Hallazgos angiográficos en las vasculitis
Frecuentemente se manifiesta con compromiso difuso de la pared arterial, resultando
en oclusión proximal de la luz arterial y produciendo manifestaciones clínicas de predominio de la aorta torácica descendente o la
aorta toraco-abdominal. Se pueden presentar como lesiones segmentarias en “reloj de
arena” con dilatación postestenótica. En
otros casos, las lesiones se presenta en múltiples regiones y separadas por zonas sin
compromiso patológico o puede haber
compromiso de toda la aorta.
Posteriormente, algunos pacientes presentan aneurismas aórticos, ocasionados por
pérdida de las fibras elásticas de la capa media de la pared arterial. Pueden presentarse
como aneurismas fusiforme o saculares principalmente en la aorta torácica descendente
y aorta abdominal, los cuales pocas veces se
rompen y en raras ocasiones presentan
trombos murales por lo que los fenómenos
tromboembólicos son muy poco frecuentes.
Ocasionalmente, se presenta estenosis local
de la aorta descendente a nivel torácico.
Una manifestación común en la edad pediátrica son los aneurismas de las coronarias
con similares características a los presentados en la aorta sea abdominal o torácica, lo
cual se clasificaría como compromiso vasculíticos de vaso de mediano calibre (enfermedad de Kawasaki).
La presentación de lesiones aneurismáticas y
oclusivas puede apreciarse en el mismo segmento aórtico, en dos segmentos adyacentes o en zonas aórticas distantes, este hallazgo es característico de la enfermedad de
Takayasu.
Cuando se compromete, se desarrollan colaterales desde las arterias intercostales y la arteria mamaria interna (figura 2). Si la oclusión se presenta en la porción proximal de la
aorta abdominal, el flujo se da por colaterales de las arterias lumbares, mamarias internas, arterias intercostales bajas y de las arterias epigástricas superiores e inferiores. Sin
embargo cuando la oclusión se presenta por
debajo de las arterias renales, el flujo viene
de las colaterales de las arterias ilíacas y me-
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3379-3387
L.A. Cruz, et al.- Hallazgos angiográficos en las vasculitis
sentérica inferior, la cual se encuentra preservada en esta enfermedad pero puede dilatarse y ser usada como colateral en caso
que la arteria mesentérica superior o las arterias renales sean afectadas.
En fases iníciales, el estudio angiográfico
convencional es negativo para esta enfermedad, sin embargo no se puede descartar la
presencia de la misma, ya que la angiografía
es sensible y específica entre mas manifestaciones clínicas se presenten, entre otras el
gradiente de presión, la hipertensión arterial
resistente al tratamiento y pérdida de pulsos.
La clasificación angiográficas de la arteritis
de Takayasu fue definida desde 1994, según
su localización: (figura 1).
Tipo I: En las ramas principales del arco
aórtico (41%)
Tipo IIa: Aorta ascendente, arco aórtico y
sus ramas (15%)
Tipo IIb: Aorta ascendente, arco aórtico y
sus ramas, y la aorta descendente (15%)
Tipo III: Aorta torácica descendente, aorta
abdominal y/o arterias renales. (41%)
Tipo IV: Aorta abdominal y/o arterias pulmonares.(3%)
Tipo V: Tipo IIb y IV se presentan concomitantemente.
Fig. 2. Paciente de 15 años con hemiplejia derecha y déficit de pulsos laterales. Se realiza inyección de medio de contraste y se encuentran múltiples colaterales a través de arterias intercostales en ambos lados y a través de una intercostal magna gigantesca para tratar de abastecer la subclavia
por medio del tronco cérvico-intercostal.
Fig. 1. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2005;
11(4): 188-200.
Fig. 3
3381
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3379-3387
L.A. Cruz, et al.- Hallazgos angiográficos en las vasculitis
Fig. 4. La inyección del arco aórtico mostro oclusión de la
carótida y la subclavia izquierda, con estenosis severa del
tronco braquiocefálico y oclusión de la subclavia derecha.
(Ver flecha).
Fig. 6. Paciente quien consulto por cuadriplejia, coma vigil
y posteriormente recupera estado de consciencia pero con
ceguera. En la TAC se evidencia infarto del tallo cerebral y
por arteriografía se encuentra compromiso de ambas arterias vertebrales con irregularidad en su pared y trombo en
su interior.
Fig. 5. Por lo común del compromiso a nivel abdominal, se
realizó una inyección con contraste a este nivel y se encontró lesión en la aorta perirrenal y arteria renal derecha haciendo el diagnostico de vasculitis de Takayasu tipo III.
3382
No se conoce aun la etiología de esta vasculitis. Dentro de las hipótesis planteadas por
algunos autores, refieren que el origen es
inmunológico, mediado por HLA-DRA;
otros afirman que podría deberse a algún
factor etiológico genético, pero aún sin
conclusiones definitivas.
VASCULITIS DE CÉLULAS GIGANTES (ENFERMEDAD DE
HORTON)
Se encuentra que afecta principalmente a
mujeres en una relación de 2:1, entre los 50
a 70 años y comúnmente de raza negra.
La arteritis de células gigantes es una vasculitis granulomatosa, que afecta de manera
segmentaria a las arterias de mediano y gran
calibre.
Los vasos más comúnmente afectados son
los vasos supra-aórticos del arco aórtico,
particularmente la arteria temporal y vertebral (figura 6).
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3379-3387
L.A. Cruz, et al.- Hallazgos angiográficos en las vasculitis
VASCULITIS DE VASOS
MEDIANOS
VASCULITIS DE KAWASAKI
Vasculitis primarias del sistema
nervioso central (Enfermedad de
Moya-Moya)
De presentación multisistémica y etiología
desconocida aún después de 50 años posterior a la primera descripción de un caso.
Afecta principalmente a los niños menores
de 5 años y excepcionalmente en la edad
neonatal (el 80% son menores de cuatro años
y el 50% son menores de dos años)1.
Se define por la presencia de inflamación de
tipo granulomatosa en los vasos meníngeos
que se extiende hacia el parénquima a lo largo de venas y arterias de calibre variable. La
presentación puede ser primaria o secundaria.
Algunos autores han planteado que el mecanismo inmunológico más probable es una
respuesta inmune de tipo celular por los hallazgos encontrados.
Existen dos posibles factores: comórbidos
participantes: la inmunosupresión y las infecciones virales.
Coexisten además otras teorías que refieren
que esta vasculitis es debida a las enfermedades del colágeno, vasculitis sistémicas o
neoplasias.
Esta vasculitis se encuentra limitada al cerebro, médula y tejidos que los rodean.
La verdadera incidencia es desconocida debido a la poca frecuencia de presentación
con predominio en hombres de edad media.
La presencia de un déficit neurológico inexplicado asociado a hallazgos angiográficos
y/o histológicos de esta vasculitis y sin evidencia de vasculitis sistémica o ninguna otra
condición que pudiera imitarla, haría el
diagnóstico de esta vasculitis.
La Angiografía se considera la prueba más
sensible, aunque los hallazgos no son patognomónicos. Se pueden encontrar zonas
únicas o múltiples de estenosis segmentaria,
dilataciones a lo largo de los vasos comprometidos, oclusiones y formación de vasos
colaterales. Puede observarse un tiempo de
circulación prolongado en las áreas afectadas.
Es la principal causa de enfermedad cardiaca
adquirida en la edad pediátrica y la complicación más común son los aneurismas de arterias coronarias y su posterior ruptura en el
20% de los pacientes no tratados.
La incidencia máxima de la enfermedad se
produce entre los 6 y 11 meses en Japón y entre los 18 y 24 meses en Estados Unidos. La
incidencia es más elevada en Japón y Corea,
con una tasa anual aproximada de
90/100.000 en niños < 5 años. En España, se
estima que la incidencia anual acumulada
es de 15,1/100.000 en < 5 años, similar a la
encontrada en Estados Unidos y en países de
ese entorno2.
En la ecocardiografía el compromiso de las
arterias coronarias proximales se visualiza
adecuadamente pero no en las dístales, por
lo que la mejor técnica para detección de
los aneurismas de arterias coronarias es la
angiografía, ya que esta detecta más del 90%
de los aneurisma y extensión de esta enfermedad, sin embargo se debe tener en cuenta la coronariografía por tomografía como
estudio paralelo para su diagnóstico, aunque todavía no se conocen estudios con suficiente número de casos que soporten su
utilización .
El cateterismo cardiaco se debe realizar entre 6 a 12 semanas posteriores al inicio de la
sintomatología, siempre y cuando no exista
proceso inflamatorio1.
Además permite evaluar las opciones terapéuticas para el paciente (ya sea endovascular vs. quirúrgico) según la estratificación
del riesgo de la enfermedad.
3383
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3379-3387
L.A. Cruz, et al.- Hallazgos angiográficos en las vasculitis
Fig. 7. Paciente adulto joven, gran fumador. Con claudicación intermitente en miembros superiores que aumentaba
con el ejercicio y con ausencia de pulso radial derecho y cubital izquierdo. Hallazfos a la arteriografía: disminución gradual de la luz de la arteria radial desde su tercio medio, con
obstrucción total y pérdida del arco palmar profundo con
ausencia de ramas colaterales internas del primer dedo y externa del segundo dedo.
ENFERMEDAD DE BUERGER
(TROMBOANGEITIS OBLITERANTE)
Es una enfermedad conocida desde hace
mas de 100 años, causante de oclusión vascular aguda y trombosis arterial y venosa, de
causas inflamatorias y no de enfermedad
ateroesclerótica, afecta principalmente a vasos de mediano y pequeño calibre (tanto venas como arterias) de las extremidades especialmente los miembros inferiores y rara vez
las arterias viscerales y cerebrales.
Afecta a hombres entre las edades de 20 a
40 años y mujeres mayores de 40 años con
antecedente de tabaquismo importante.
Se manifiesta en aproximadamente 6 de cada 10.000 personas, siendo muy común en
Oriente, Asia suroriental, la India y Oriente
Medio3.
3384
Fig. 8. Angiografía con sustracción digital de miembros inferiores.
La etiología es poco clara y más aún el mecanismo por el cual el tabaco desencadena
su aparición. Algunos autores afirman algún
tipo de relación con alteraciones inmunológicas y la respuesta alterada endotelial a los
factores liberados por el tabaco en el cuerpo, pero sin pruebas certeras de esta afirmación. Otras hipótesis plantean la posibilidad
de tener alguna relación con factores genéticos, sin embargo no se ha demostrado la
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3379-3387
L.A. Cruz, et al.- Hallazgos angiográficos en las vasculitis
causa real de su etiología y su relación con
el tabaquismo. El diagnóstico se basa en los
hallazgos clínicos, angiográficos e histológicos.
Con respecto a las características angiográficas, se encuentran estenosis segmentarias de
localización distal (vasos tíbiales, peroneos,
plantares, radiales, cubitales, palmares y digitales) en forma bilateral asociado a formación de vasos colaterales. El hallazgo característico de esta enfermedad son los vasos
de aspecto en sacacorchos con ausencia de
lesiones ateromatosas en su interior (Figura
7 y 8).
POLIARTERITIS NODOSA
Es una rara vasculitis necrotizante de medianos y pequeños vasos, que afecta más comúnmente hombres que mujeres, de predilección por adultos jóvenes pero puede
ocasionalmente afectar tanto a niños como
a personas de mayor edad.
Compromete de manera segmentaria y tiene predilección por las bifurcaciones arteriales de las extremidades y ramas de la aorta.
Es poco frecuente su extensión a arterias
viscerales. Son características las áreas de estenosis y dilataciones focales. La principal
manifestación son los infartos de los órganos comprometidos y habitualmente los
más afectados son: corazón, riñones y nervios periféricos respetando los vasos pulmonares. También se presentan hemorragias,
mialgias y neuropatías. Se puede manifestar
como aneurismas fusiformes o saculares de
estos mismo órganos con terminación de las
arterias de manera abrupta o estenosis focal,
segmentaria e irregular hasta en un 50% de
los casos.
La angiografía hace parte de los criterios
diagnósticos de la poliarteritis nodosa con
hallazgos de aneurismas en las arterias segmentarias renales, esplácnica, hepática y esplénica, con una sensibilidad del 89% y especificidad del 90%4. Los aneurismas pueden ser visualizados en 12.5 a 94% de los
casos4. (Figura 9 , 10 y 11).
Fig. 9, 10 y 11. Paciente de 60 años con antecedentes de
panarteritis nodosa e insuficiencia renal crónica. Se realiza
angiografía de aorta y arterias renales que revela 4 aneurismas hacia la región parenquimatosa y disminución del tamaño del riñón izquierdo (ver flechas). Las arterias terminales
presentan engrosamiento y compromiso vasculítico difuso.
3385
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3379-3387
VASCULITIS DE PEQUEÑOS
VASOS
Granulomatosas:
Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis primaria sistémica, que
afecta vasos tanto medianos como de pequeño calibre. La edad de presentación es
alrededor de los 40 años con mayor compromiso en hombres.
Se manifiesta como un proceso necrotizante
del tracto respiratorio superior (sinusitis,
epistaxis, hemoptisis, otitis media, disnea,
estenosis traqueal). Así mismo, suele general glomerulonefritis necrotizante segmentaria, episcleritis, uveítis, conjuntivitis, lesiones del nervio ocular y oclusiones de las arterias retinianas; afección dérmica (pápulas,
vesículas y púrpura palpable) y a nivel articular (poliartralgia simétricas) con presentación similar a la artritis reumatoidea o a una
artritis juvenil idiopática, entre otras.
Su origen etiológico es aún desconocido.
Una gran parte de los casos comienza con
una afección de las vías respiratorias altas
(90%) asociados a síntomas sistémicos y con
positividad para los c-ANCA. Esta es la vasculitis granulomatosa que se presenta con
más frecuencia en la edad pediátrica.
En la Tomografía de alta resolución se encuentran nódulos o masas en el 90% de los
casos, engrosamiento bronquial en el 73%
de los casos, bronquiectasias en el 13% de
los casos y consolidaciones parcheadas y en
vidrio esmerilado en el 23% de los casos. El
patrón en vidrio esmerilado y los nódulos
cavitados representan lesiones activas, mientras que la afectación septal y las bronquiectasias representan alteraciones crónicas6.
Síndrome de Churg Staruss
Es una vasculitis sistémica que se asocia a
eosinofilia periférica y comúnmente afecta a
pacientes que tienen como antecedente rini-
3386
L.A. Cruz, et al.- Hallazgos angiográficos en las vasculitis
tis alérgica y asma. El foco de este proceso
se centra en órganos como pulmón, corazón, bazo e higado7. Presenta manifestaciones similares a otras vasculitis a nivel del sistema nervioso, pero con predilección periférica (mononeuropatía múltiple) y aneurismas arteriales característicos de la
Panarteritis nodosa (PAN).
Puede estar asociado a otras entidades como
el síndrome de Löeffler, neumonía necrosante crónica, gastroenteritis eosinofilica,
entre otros7.
La etiología de esta vasculitis es poco clara.
Algunos autores consideran que podría corresponder a procesos infecciosos como hepatitis B y C, VIH, rubéola o ciertos parásitos intestinales; a fármacos como sulfonamidas o betalactamicos7 y finalmente también
a factores genéticos que predisponga a esta
patología.
La angiografía puede detectar los microaneurismas arteriales, pero estos no confirmarían su diagnóstico, ya que esta vasculitis
presenta características comunes a otras entidades clínicas con manifestaciones similares a las vasculitis granulomatosas
No Granulomatosas:
Poliangitis microscópica
Se caracteriza por inflamación vascular sistémica necrosante que afecta a vénulas, arteriolas y capilares. No hay formación de granulomas, lo que permiten diferenciar de las
granulomatosis de wegener. Algunos autores consideran que este tipo de vasculitis es
parte del espectro de manifestaciones de esta última.
La etiología es desconocida, la incidencia
anual es de 3,6 casos por millón de habitantes, con una prevalencia de 1 a 3 casos por
100.000 habitantes8. Más frecuentemente
en hombres entre los 40 a 60 años.
Se manifiesta por síntomas constitucionales,
artralgias y fiebre. Afecta especialmente al
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3379-3387
sistema renal y puede desencadenar insuficiencia de este. A nivel cardiaco puede presentarse con derrame pericardio y pericarditis y en el 30% de los casos ocasionan hemorragias alveolares. También se expresa como
una púrpura palpable. Otros órganos de la
economía son raramente afectados.
L.A. Cruz, et al.- Hallazgos angiográficos en las vasculitis
BIBLIOGRAFÍA
1.2.-
3.4.-
OTRAS VASCULITIS
5.6.-
Síndrome de Behçet
7.-
Es una enfermedad poco común, causada
por una respuesta inflamatoria sistémica
crónica, que afecta tanto el sistema arterial
como el venoso, siendo este último el más
afectado. Alrededor del 20% a 30% pueden
presentar complicaciones vasculares8.
Se presenta como úlceras en mucosas de
manera recurrentes, incluyendo tanto las
orales como en área genital.
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
También tiene manifestaciones oftálmicas,
lesiones dérmicas y a nivel articular como
artritis; pero sus manifestaciones son similares a otras vasculitis y los síntomas son de
aparición lenta.
13.14.-
15.-
La etiología se desconoce. Se cree que es
causada por una reacción autoinmune mediado por autoanticuerpos circulantes contra la mucosa bucal del ser humano y que
es desencadenado por factores ambientales,
viral o algún tipo de bacteria específica. En
regiones endémicas se correlaciona con
HLA B51.
Entre los hallazgos angiográficos se encuentra las oclusiones y los aneurismas del sistema arterial más frecuentemente en las arterias pulmonares, arco aórtico, arteria subclavia y arterias coronarias. Es la única vasculitis que se asocia con la presentación de
aneurismas en las arterias pulmonares.
16.17.-
18.19.-
20.-
21.22.-
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Figuras 2-11 tomadas de biblioteca personal.
3387
Indicaciones de dispositivos
aortomonoilíacos en el tratamiento
endovascular del AAA
Cerezo, M.*; Tinto, G.**; Cuacci, A.***; Uribe Munera, A.****
*Profesor Asociado de Cirugía Vascular, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La PLata.
Director del Instituto Argentino de la Aorta.
**Especialista Jerarquizado en Cirugía Vascular. Staff del Instituto Argentino de la Aorta.
***Especialista en Cirugía Vascular. Staff del Instituto Argentino de la Aorta.
****Cirujano Vascular. Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín, Colombia. Fellow del Instituto
Argentino de la Aorta.
RESUMEN
Introducción: El tratamiento habitual del
Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) ha
sido quirúrgico durante muchos años. El reparo endovascular (EVAR) ha ido ganando
terreno progresivamente en la última década
al punto que hoy es el tratamiento de elección
en muchos grupos de pacientes que presentan
esta patología. Muchas veces el implante de
un dispositivo bifurcado, anatómico, es posible, siendo esto de elección, pero en ocasiones se
debe recurrir a una reparación aorto-uniilíaca con bypass fémoro-femoral cruzado, por
diversos motivos, como urgencias ante aneurismas rotos o dificultades en la anatomía de
la aorta e ilíacas, que incluyen cuellos proximales excesivamente angulados, cuellos distales sumamente angostos, ejes ilíacos con enfermedad aterosclerótica severa, etc.
Material y Métodos: Sobre 512 aneurismas
de aorta abdominal tratados por EVAR desde el comienzo de nuestra experiencia, el
12,5% fueron dispositivos aortomonoilíacos
(n= 64). La descarga del dispositivo fue 54%
hacia la arteria ilíaca derecha y 46% hacia
la arteria ilíaca izquierda, y de estos casos, en
10 oportunidades fue a través de conductos
transitorios con prótesis de PTFEe rectas de
10 mm o de poliester de 12 mm.
Resultados: El implante de estos dispositivos
siempre fue factible (100%), asimismo se requirió de la construcción de un bypass fémoro-femoral cruzado pre-pubiano en todas las
ocasiones. El plug oclusor contralateral que se
coloca en la arteria ilíaca común, se utilizó
en 51 veces (79,68%), no siendo necesario en
los casos restantes, debido a la oclusión previa
de la arteria hipogástrica, con lo cual se resolvió el problema del reflujo del bypass femfem con ligadura de la arteria ilíaca externa. Los dispositivos utilizados fueron Talent
(Medtronic) en 12 ocasiones y Renu Zenith
(Cook) en 52 veces.
Complicaciones: Infección de la herida inguinal y del PTFEe del puente fem-fem en 2
ocasiones (1,28%) , 1 de estos pacientes muerte
por sepsis (0,64%). Hematoma de la herida
inguinal y/o prepubiano-escrotal en 6 veces
(3,84%). Oclusión del bypass 1 (0,64%).
Correspondencia: Dr. Marcelo Cerezo
E-mail: [email protected]
Recibido: Noviembre, 2010
Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010
3388
Conclusiones: La utilización de dispositivos
AUI para el EVAR es factible y segura.
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3388-3398
Diversos dispositivos comerciales se encuentran hoy disponibles para tal fin. El bypass
fem-fem es mandatorio en esta técnica. En
casos de oclusión hipogástrica contralateral
al implante, no es necesaria la colocación de
plug oclusor ilíaco. La baja incidencia de
complicaciones hace de este procedimiento
una alternativa valiosa para anatomías
aórticas difíciles.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33883398)
SUMMARY
Indications for aorto uni-iliac devices in endovascular repair of
AAA
Introduction: The treatment of an abdominal aortic aneurysm (AAA) had been
usually surgical. In the last ten years, the endovascular repair (EVAR) is growing in the
preferences of the physicians to treat selected
groups of this patients. The bifurcated or
anatomic endovascular device is the first
choice, but many times this kind of devices
unfit in the repair planning, for instance,
patients with severe angulated proximal
necks, very narrow distal necks or subocclusive
atherosclerot iliac disease.
M. Cerezo et al.- Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos
en el tratamiento endovascular del AAA
rience. 12,5% were aortouniiliac devices
(n=64). In 54% of the cases the device was
landed at the right iliac artery, and we had
to use conduits in 10 opportunities to cross the
iliac vessels.
Results: The implant was feasible in 100%,
and a fem-fem bypass had to be done also in
100% of cases. The contralateral occluder
plug was used in 51 situations (79,68%),
and in the remaining cases it was not necessary because of the previous hypogastric occlusion. The devices used includes Talent
(Medtronic) in 12 patients and Renu Zenith
(Cook) in 52.
Complications: Groin and PTFEe fem-fem
bypass infection: 2 (1,28%), 1 of this patients
died due a sepsis (0,64%). Hematoma in 6
patients (3,84%). Bypass occlusion in 1
(0,64%).
Conclusions: The use of AUI devices for
EVAR is feasible and safe. Several comercial
AUI devices are available today. Fem-fem
bypass is mandatory with this technique. It is
not necessary to deploy a contralateral occluder plug if the hypogastric artery is also previously occluded. The low incidence of complications encourage to use this valuable alternative of EVAR treatment, specially in difficult aortic anatomies.
Methods: 512 patients where treated with
EVAR from the very beginning of our expe-
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33883398)
INTRODUCCIÓN
pacientes de buen riesgo, son bajas en centros con adecuada experiencia1, pero aún así
mayores que las de la terapia percutánea. El
reparo endovascular del AAA, conocido como EVAR, (por endovascular aneurysms repair en inglés), que fue reportado por primera vez por Parodi y cols2, se ha ido consolidando como de elección en aquellos pacientes con riesgo quirúrgico alto para
OSR, y como una opción en los de buen
riesgo, dado que es una técnica factible, eficaz y con beneficios a corto término com-
El manejo tradicional del aneurisma de la
aorta abdominal por debajo de las arterias
renales (AAA) ha sido la corrección quirúrgica (OSR, de sus palabras en inglés open
surgical repair) una vez alcance diámetros
mayores a 5.5 cm, en asintomáticos, o independiente del tamaño, cuando haya manifestaciones clínicas atribuíbles al aneurisma,
dada su efectividad y durabilidad1. Las tasas
de morbilidad y mortalidad quirúrgica, en
3389
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3388-3398
M. Cerezo et al.- Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos
en el tratamiento endovascular del AAA
Fig. 1. Oclusión de eje ilíaco izquierdo + AAA. Parecería no ser necesaria la revascularización del eje izquierdo, dado que el paciente se mantiene asintomático de ese miembro inferior, pero al colocar el dispositivo AUI hacia la derecha, se ocluirán las ramas lumbares con lo que se genera una isquemia grave del miembro inferior izquierdo.
parados con los de la OSR, incluyendo estancia hospitalaria y en cuidado intensivo
más cortas, pérdida hemática menor, mejor
calidad de vida, y tasas de morbilidad y
mortalidad menores. Igualmente, los resultados a mediano plazo son buenos, pero no
se conoce en forma clara los resultados a
largo término aunque los estudios randomizados que se encuentran en realización o
reciente finalización son aleatorios1,3-5.
La técnica de EVAR ideal involucra el implante de un dispositivo bifurcado (ABIS,
aorto-bi-iliac stent-graft) desde la aorta a las
iliacas (casi siempre las comunes). Pero, por
diversas motivos: anatómicos, técnicos o relacionados con el estado del paciente, no
siempre es posible el diseño de este tipo de
3390
reconstrucción, y entonces surge la opción
de la utilización de una endoprótesis aorto
uni o monoilíaca (AUIS, por aorto-uni-iliac
stent-graft), con oclusión de la arteria ilíaca
común con un plug complementario (de ser
permeable) y un puente femorofemoral cruzado (CFFB, cross-over femoro-femoral bypass) para irrigar la extremidad que quedó
sin, o que no tenía, influjo ilíaco3,6. Este tipo de reconstrucción puede conllevar a
complicaciones asociadas a un puente extraanatómico tal como el CFFB entre ellas infección, hematomas, pérdidas linfáticas, y
en especial el riesgo de oclusión a largo plazo; pero, en diversos estudios se ha demostrado permeabilidades cercanas al 99% durante el seguimiento3, 7-9. Por tanto, se ha
considerado que los resultados de la recons-
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3388-3398
trucción tipo AUIS asociado a un CFFB,
son tan buenos o iguales a los de la ABIS,
aunque no hay trabajos comparativos con
buen diseño metodológico que lo avalen,
pues siempre se prefiere, de ser posible, a la
técnica que aterriza en ambas arterias ilíacas1,9,10,15. Probablemente el hecho de que el
CFFB sea construído para complemento de
un tratamiento de aneurisma y no en enfermedad estenótico-oclusiva ilíaca sea la causa
por la cual la permeabilidad a largo plazo
sea mayor3, 7-9.
Las indicaciones para realizar una reconstrucción AUIS con un CFFB asociado han
sido diversas según varios reportes1,3,4,6-11. Las
indicaciones en nuestra serie serán descritas
a continuación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sobre 512 aneurismas de aorta abdominal
tratados por EVAR desde el comienzo de
nuestra experiencia, el 12,5% fueron dispositivos aortomonoilíacos (n=64). La descarga del dispositivo fue 54% hacia la arteria ilíaca derecha y 46% hacia la arteria ilíaca izquierda, y de estos casos, en 10 oportunidades fue a través de conductos transitorios
con prótesis de PTFEe rectas de 10 mm o
de poliester de 12 mm. Esta diferencia entre
los diámetros se debe al hecho de que el corrugado del poliester es menos navegable
con el dispositivo endovascular que la superficie lisa del PTFEe.
RESULTADOS
M. Cerezo et al.- Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos
en el tratamiento endovascular del AAA
miembro
contralateral, inclusive
en casos en
los cuales el
eje ilíaco ya
se encontraba ocluído
(Fig.
1).
Esto es debido a que
dicho miembro se recirculaba a través de una
profusa red
de anastomosis entre
las ramas colaterales
lumbares y
las ramas de
la hipogástrica así como de la
subcutánea
abdominal y
de la circunFig. 2. Dispositivo Renu Zenith
fleja ilíaca
(COOK) aortomonoilíaco con stent
superficial
desnudo proximal con barbas.
de la arteria
femoral común, y al
colocar la endoprótesis, estos vasos lumbares se encuentran privados de su flujo anterógrado con lo cual se genera una isquemia
severa del miembro contralateral.
El implante de estos dispositivos siempre
fue factible en nuestra serie (100%), probablemente por el exhaustivo análisis de los
estudios complementarios que permitió diseñar adecuadamente la estrategia en cada
caso para la navegación, despliegue e implante, ya sea sobre arteria nativa o sobre
conducto.
El plug oclusor contralateral que se coloca
en la arteria ilíaca común, se utilizó en 51
veces (79,68%), no siendo necesario en los
casos restantes, debido a la oclusión previa
de la arteria hipogástrica, con lo cual se resolvió el problema del reflujo del bypass
fem-fem con ligadura de la arteria ilíaca externa. Los dispositivos utilizados fueron
Talent (Medtronic) en 12 ocasiones y Renu
Zenith (Cook) en 52 veces (Fig. 2).
En el 100% de las veces se requirió de la
construcción de un bypass fémoro-femoral
cruzado pre pubiano, de recirculación del
En nuestro Servicio preferimos el plug oclusor de esta última Compañía, debido a que
se compone de un solo stent (el oclusor
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Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3388-3398
M. Cerezo et al.- Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos
en el tratamiento endovascular del AAA
Fig. 3. Dispositivo AUI a la derecha en un paciente con un AAA con 13mm de luz en el saco. En la imagen de mayor tamaño
se observa el angiograma del eje ilíaco izquierdo previo al implante de un plug oclusor de 2 stents de longitud. El hecho de
existir poca longitud ilíaca común y ocupar el dispositivo AUI prácticamente toda la luz en el final del aneurisma produjo que
se liberara el dispositivo oclusor mas bajo, generándose la oclusión de la arteria hipogástrica junto con la oclusión de la arteria ilíaca común izquierda.
Talent tiene 2 stents de largo) en su estructura , con lo cual, es mayor el riesgo de
oclusión involuntaria de la arteria hipogástrica por la longitud del oclusor (Fig. 3).
Las indicaciones del implante han sido: a)
Aneurismas complicados en shock hemorrágico grave (que no pueden aguardar la
provisión del dispositivo bifurcado), b)
Anatomía hostíl del aneurisma a nivel del
cuello proximal, como angulaciones excesivas (mayores a 60-70º), con el objeto de
darle mejor perfil hemodinámico al dispositivo (Fig. 4), c) Anatomía hostil del aneurisma a nivel del saco (luz del saco muy estrecha como para desplegar un muñón
Fig. 4. Indicaciones del dispositivo AUI por disposición
muy angulada del cuello proximal. La liberación de un dispositivo bifurcado con esta anatomía genera: a) horizontalización del muñón contralateral dificultando enormemente
su canulación, b) de ser canulado el muñón, al subir la rama contralateral, se produce una desestabilización de la fijación proximal por la tracción que debe ejercerse en el sitio de la curva.
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Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3388-3398
M. Cerezo et al.- Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos
en el tratamiento endovascular del AAA
Fig. 5. Indicación de dispositivo AUI por la morfología del saco. AAA de más de 60mm., pero con luz de 13mm. El muñón
contralateral del dispositivo no se plegará aquí.
contralateral de un dispositivo bifurcado)
(Fig. 5), d) Anatomía hostil del aneurisma a
nivel del cuello distal (angosto y calcificado)
(Fig. 6), e) Anatomía hostil de los ejes ilíacos (oclusión aterosclerótica, tortuosidad
excesiva) (Fig. 1), f) combinación de 2 ó
mas (Fig. 7).
Complicaciones: Infección de la herida inguinal y del PTFEe del puente fem-fem en
2 ocasiones (1,28%) , 1 de estos pacientes
muerte por sepsis (0,64%). Hematoma de la
herida inguinal y/o prepubiano-escrotal en
6 veces (3,84%). Oclusión del bypass 1
(0,64%).
DISCUSIÓN
La configuración aortouni o monoilíaca fue
reportada inicialmente por May, Parodi,
Marin y otros autores usando un stent-graft
expandible por balón y una anastomosis
quirúrgica distal del injerto a la ilíaca o fe-
moral común homolaterales10,12-14 para pacientes con una anatomía no favorable para
realizar una reconstrucción ABIS para el tratamiento del AAA. Ha sido defendida por
muchos autores como una muy buena técnica que se asemeja en resultados a la ABIS
e inclusive a la OSR, en cuanto a morbilidad, mortalidad y permeabilidad en el tiempo, dado que el CFFB, que ha sido el principal reparo o crítica, tiene permeabilidades
superiores al 90%-95% a tres y cinco años.
Pero, hay quienes argumentan que la permeabilidad de dicho puente extra-anatómico es muy variable, con tasas que oscilan entre 35% y 92%. Aunque esto es debatible,
sobre todo en pacientes que presentan solo
enfermedad aneurismática, y no obstructiva3,7-9. En estudios se ha demostrado que en
caso de un buen “run off” a nivel infrainguinal, la permeabilidad a largo plazo del
CFFB es alta, y que por el contrario su
oclusión se relaciona más con problemas no
diagnosticados del componente endovascular (migración y/o angulación, prótesis con
3393
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3388-3398
M. Cerezo et al.- Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos
en el tratamiento endovascular del AAA
Fig. 6. Indicación de dispositivo AUI por cuello distal angosto (10 mm.) y calcificado.
dimensiones mayores que las que pudieran
albergar las arterias, aterrizaje en arterias ilíacas con estenosis, lesiones de la ilíaca externa durante la implantación del dispositivo, etc.) que llevan a oclusión del mismo y
por ende del puente extra-anatómico 7 .
Otras complicaciones que se le atribuyen al
CFFB son las secundarias a las heridas inguinales, tales como seroma, hematoma,
infección, fístula linfática, etc., pero éstas se
presentan con igual frecuencia, independiente de si la reconstrucción es AUIS o
ABIS7. Una complicación que si es inherente a la reconstrucción monoilíaca se relaciona con la infección del CFFB, que de por sí
es muy grave, con consecuencias en morbilidad y mortalidad para los pacientes, pero
sin que se haya demostrado al momento
que conlleve a compromiso infeccioso del
componente endovascular7 .
Fig. 7. Indicación de dispositivo AUI por combinación de
factores. En este caso cuello proximal muy angulado sumado a cuello distal muy estrecho.
3394
Si bien es cierto es una técnica con desventajas, también muestra elementos a su favor
cuando se le compara con la ABIS. La rapidez para el desarrollo del componente endovascular es quizás la más importante, so-
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3388-3398
bre todo en pacientes con AAA roto, que
precisan un control inmediato del sangrado
secundario a la ruptura, dada su inestabilidad hemodinámica. Además de sus bondades en casos con anatomía no favorable para
una reconstrucción a ambas ilíacas como en
caso de cuellos proximales muy angulados,
distales muy estrechos, anatomía ilíaca compleja y difícil. Sin embargo, en nuestra serie
de AAA rotos, tratados por EVAR, (n=36),
hemos preferido la utilización de dispositivos anatómicos (bifurcados) por el simple
hecho que de rutina utilizamos la colocación de un balón de oclusión aórtica (elastomérico CODA, RELIANT), colocado
desde acceso braquial izquierdo medio o alto, por arteriotomía directa, ya que su perfil
requiere 12 a 14 french de abertura, manteniendo el mismo desinflado hasta el momento en que sea requerido por un déficit
hemodinámico agudo del paciente. Este
gesto, un verdadero clampeo endovascular,
permite tomar el tiempo necesario para el
implante de un dispositivo bifurcado13,4,6-11.
Moore W y cols, reportan los resultados del
trabajo EVT/Guidant aorto-uni-iliac trial,
en el cual realizan en forma prospectiva,
multicéntrica no aleatorizada, la corrección
de un AAA por medio de tres tipos de
EVAR, de acuerdo a los hallazgos anatómicos, en pacientes que eran de buen riesgo
quirúrgico en caso de requerir conversión a
OSR, comparan entre sí los resultados de
los 3 grupos, y a las vez con otro que fue
sometido a OSR (número de pacientes, n,
111) por no tener posibilidades anatómicas
para reparo endovascular. Los tipos de
EVAR fueron ABIS (n=268), AUIS
(n=121) y tubo recto (T, n=153). El EVAR
tipo AUIS se indicó en pacientes que presentaban aneurisma de una o ambas iliacas,
asociado al aórtico, o una anatomía de las
iliacas no favorable para reconstrucción bilateral a este nivel. Evalúan los resultados a
treinta días y a un año. El grupo AUIS tuvo
en forma significativa más enfermedad arterial oclusiva que los otros (25.6% versus
ABIS 13.8%, T 10.5%, OSR 10.8%), como
también coomorbilidades severas en una
forma más frecuente. Se pudo implantar en
forma exitosa el dispositivo en 94.2%,
M. Cerezo et al.- Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos
en el tratamiento endovascular del AAA
90.2% y 92% de los casos para AUIS, ABIS
y T, respectivamente. En la mortalidad quirúrgica no hubo diferencias importantes con
relación al tipo de intervención (AUIS
4.2%, ABIS 2.6 %, T 0%, OSR 2.7%). Las
complicaciones cardíacas fueron más frecuentes en forma significativa en los grupos
AUIS (22%) y OSR (20.7%) que en los
ABIS (13.4%) y T (10.5%). Las pulmonares
fueron mucho menos frecuentes en todos
los EVAR (entre 7.2% y 11.9%) que en el
OSR con significancia estadística (22.5%).
La disfunción renal se presentó en mayor
proporción en los grupos AUIS (6.8%) y
ABIS (8.2%) que en los OSR (1.8%) y T
(3.3%) con significancia estadística. El tiempo operatorio fue mucho mayor en el grupo
AUIS (258 minutos en promedio) que en
los demás (rango 156 a 179 minutos).
Hubo menor pérdida hemática, estancia en
unidad de cuidado intensivo y hospitalaria
total, con significancia estadística, para todos los grupos endovasculares cuando se
compara con la cirugía abierta. A un año
hubo una frecuencia de endofugas tipo I
que osciló entre 2.3% y 3.8% para todos los
grupos de EVAR, sin ninguna ruptura secundaria del AAA. Tampoco hubo eventos
trombóticos de los CFFB en el grupo de
AUIS a un año de seguimiento. Plantean
que los pacientes con AAA asociado a aneurismas ilíacos presentan una anatomía más
compleja para el reparo endovascular del
AAA y una frecuencia mucho mayor de
coomorbilidades; pero, que a pesar de esto,
los resultados del reparo endovascular de este tipo de aneurismas con dispositivos
AUIS, son comparables a los de los EVAR
tipo ABIS, y mejores que los de la cirugía
abierta4.
Clouse WD y cols, describen los resultados
a mediano término (media de 38 meses) del
trabajo anterior (Moore y cols). En el
96.5% de los 121 pacientes con AAA sometidos a AUIS el diámetro del aneurisma disminuyó o permaneció estable. La disminución se asoció a la ausencia de endofugas,
las cuales se identificaron en 52.3% de los
pacientes al alta, en 30.9% al año, 34.8% a
los dos años, 28.6% a los tres años, y en
30.4% a los cuatro años. El más frecuente
3395
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3388-3398
fue el tipo II, de los cuales el 13.8% fueron
por problemas relacionados con la oclusión
del sistema ilíaco contralateral. El 14.2% de
los pacientes con endofugas requirieron tratamiento durante el seguimiento, entre
ellos una conversión abierta a los 20 meses.
La claudicación del glúteo o del muslo ocurrió en el 14.2% de los casos, estando asociados el 81.3% de las veces a aterrizaje del
dispositivo en la ilíaca externa homolateral
con oclusión de la interna contralateral. En
13.3% de los casos presentó problemas con
el influjo del dispositivo AUIS, por lo cual
se requirió conversión en un paciente y otro
fue sometido a un puente axilofemoral.
Hubo migración del dispositivo en el 1.8%
de los casos, sin secuelas secundarias. No se
presentaron eventos de trombosis del
CFFB, pero el 2.6% de éstos presentaron
infección. En el seguimiento hubo ruptura
de 2 aneurismas. La mortalidad tardía se
presentó en el 36.3% de los pacientes (41
casos), siendo uno por ruptura del AAA y
otro por infección del CFFB, y el resto no
se relacionaron con el aneurisma ni la terapéutica en sí. La supervivencia fue a dos
años del 78.4% y a 4 años del 63.4%.
Concluyen que para los pacientes que tienen un AAA asociado a una anatomía iliaca
no favorable para un ABIS y a otras patologías significativas, la reconstrucción AUIS
con un CFFB es una técnica efectiva y segura, con resultados satisfactorios a mediano
plazo11.
Lazaridis y cols, evalúan en forma retrospectiva 106 pacientes que fueron sometidos
a corrección endovascular de su AAA debido al riesgo alto de complicaciones y muerte con la OSR. Se realizó reconstrucción
con dispositivos AUIS tipo Endofit asociado a un puente extra-anatómico (CFFB), y
oclusión de la ilíaca contralateral por vía
percutánea. Las indicaciones para la corrección aorto-monoiliaca fueron: estenosis de
la aorta distal (diámetro menor a 15 mm),
angulación mayor a 90° de la ilíaca contralateral con respecto al eje del aneurisma,
obstrucción de la iliaca común y/o externa
contralateral, dilatación o aneurisma de una
o ambas ilíacas comunes bilaterales, conversión a una AUIS por dificultad para canali-
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M. Cerezo et al.- Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos
en el tratamiento endovascular del AAA
zar la rama contralateral durante la realización de un ABIS. Como indicaciones relativas tuvieron: arteria ilíaca externa fuertemente calcificada, o una ilíaca común con
diámetro menor a 5 mm, con o sin angioplastia previa. Todos los dispositivos se implantaron en forma exitosa y se siguieron
por un tiempo medio de 35 meses (2-81
meses). La mortalidad en los primeros
treinta días fue de 2.3% (3 casos), secundaria a eventos coronarios agudos; y luego de
esto de 7.54% (8 pacientes), debida a causas
diversas: infarto agudo de miocardio, cáncer, sangrado digestivo, y en dos no se conoció el factor desencadenante. Se presentaron dos infecciones del injerto endovascular, dos fístulas aortoduodenales, 15 endofugas tipo II (14.15%) y 3 tipo I (2.83%).
Las tipo II se manejaron en forma expectante y las I con diversas medidas endovasculares. Sólo se presentaron dos eventos
trombóticos del CFFB (1.88%). Se perdieron 14 pacientes para el seguimiento.
Consideran que la técnica de EVAR realizada con dispositivos Endofit de configuración AUIS más un CFFB es segura y eficaz,
con buenos resultados a mediano y largo
término, comparables a los de otros reportes de EVAR con endoprótesis tanto bifurcadas como monoilíacas así como los de la
reparación abierta3.
Jean-Baptiste y cols, reportan 447 casos de
EVAR (todos con endoprótesis Zenith) realizados en forma prospectiva no comparativa, en pacientes de alto riesgo para corrección quirúrgica, de los cuales 124 fueron
sometidos a reconstrucción AUIS (grupo I)
y 323 a ABIS (grupo II) durante un período de 4 años. En todos los pacientes se
consideraba como la primera opción la
ABIS, pero se indicó la AUIS en los siguientes casos: bifurcación aórtica estrecha
(menos 20 mm. de diámetro), arteria ilíaca
estenótica o pequeña en forma unilateral
(diámetro interno menor a 7 mm), tortuosidad ilíaca severa y/o angulación ilíaca de
grado alto. La tasa de éxito técnico fue de
94% y 99%, para los grupos I y II respectivamente. Hubo complicaciones mayores
asociadas al procedimiento en el 10% del
grupo I y en el 4% del II. La mortalidad
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global fue del 2%, para el grupo I del 3.2% y
para el II del 1.5%. Las lesiones estenóticas
ilíacas, TASC C y D,15 incrementaron en
forma significativa el riesgo de complicaciones perioperatorias para ambos grupos (35%
versus 3%, con y sin dichas lesiones,
p<0.0001). Durante el seguimiento, en
promedio de 24 meses (1 a 60 meses), se
requirieron procedimientos secundarios en
11% y 5% para los grupos I y II. La supervivencia libre de reintervención para los grupos I y II fue a los 12, 24 y 36 meses respectivamente de 98%, 90% y 85% versus
96%, 92% y 92% (p<0.005). La permeabilidad primaria y secundaria de las endoprótesis a los 3 años fue del 92% y 98% para el
grupo I, y de 97% y 99%, para el grupo II.
El CFFB en los pacientes con AUIS no incremento en forma significativa las complicaciones en este grupo comparado con los
de ABIS. Plantean que la corrección con
EVAR del AAA es factible con buenos resultados en pacientes de riesgo quirúrgico
alto, sea con ABIS como primera medida, o
de no ser posible ésta por problemas anatómicos y/o técnicos considerar la reconstrucción AUIS. Y que las complicaciones de éste
último grupo se relacionan más con alteraciones anatómicas que con la técnica en sí y
que el CFFB no incrementa por sí sólo en
forma significativa la tasa de complicaciones
con respecto al grupo con ABIS6.
Hinchliffe y cols, presentan en forma prospectiva, 231 pacientes con AAA que fueron
sometidos a reparo endovascular con AUIS
asociado a un CFFB, por no disponer de un
dispositivo bifurcado, por ruptura del aneurisma o la presencia de una anatomía no favorable para reparo endovascular a ambas
ilíacas. El seguimiento fue por un tiempo
medio de 22 meses. La mortalidad operatoria fue del 15%. Se presentaron complicaciones de la herida tales como hematoma, seroma, infección, etc. en el 11% de los casos,
e infección del injerto en diez pacientes
(4.3%), sin compromiso asociado de la endoprótesis, pero con gran morbilidad y
mortalidad secundaria. Se documentaron 10
oclusiones del CFFB (4.3%), los cuales a su
vez cursaban con trombosis del componente endovascular. La permeabilidad del
M. Cerezo et al.- Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos
en el tratamiento endovascular del AAA
CFFB, a tres y cinco años, fue de 91% y
83%, respectivamente. Consideran que el
CFFB tiene buena permeabilidad a mediano
y largo término, y que la oclusión del mismo es secundaria a problemas de la endoprótesis o a lesiones de la ilíaca externa atribuibles a la terapia endovascular que no fueron detectadas a tiempo, y no al injerto extra-anatómico en sí7.
Yilmaz y cols, reportan en forma prospectiva 148 AAA corregidos con AUIS y CFFB,
en pacientes de alto riesgo para cirugía
abierta y dispositivos hechos a mano, en
quienes no fue posible realizar un ABIS. La
mortalidad operatoria fue de 3.3% y la morbilidad, no relacionada al CFFB, fue del
14%. Durante el seguimiento, 23.6 meses
en promedio, hubo complicaciones relacionadas al CFFB en el 5.4% de los pacientes,
incluyendo: sangrado por disrupción de una
de las anastomosis, infección, trombosis y
seudoaneurismas, que conllevaron a la
muerte de 4 de los pacientes, durante el
manejo de las mismas. La supervivencia libre de complicaciones relacionadas con el
CFFB fue de 96.3% a 12 meses, 94.1% a 24,
36 y 48 meses, y de 86.2% a los 60 meses.
La supervivencia global fue de 83.4% a 12
meses, 70.4% a 24 meses, 56.5% a 36 meses
y 44.8% a los 48 meses. Consideran que el
CFFB tiene buena permeabilidad en el
tiempo, con una tasa baja de complicaciones
en pacientes sometidos a EVAR tipo AUIS.
La necesidad de un CFFB no debe tomarse
como una contraindicación para la corrección endovascular de un AAA, puesto que
el uso de una reconstrucción tipo AUIS
asociado a un CFFB es una muy buena opción en pacientes en quienes no es posible
una a ambas ilíacas, ampliando las posibilidades del EVAR en el manejo de esta patología8.
Por lo expuesto, y con base a nuestro trabajo, queda muy claro que el reparo del AAA,
por medio de un AUIS y un CFFB, en vez
de ser un problema, es una solución en tanto permite ampliar los horizontes del
EVAR, pues muchos de los pacientes que
antes no eran abordables por vía endovascular hoy si lo son, dada la posibilidad de la
3397
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3388-3398
técnica objeto de este estudio. A su vez
queda claro que la mejor opción de EVAR
es la que aterriza en ambas ilíacas, pero de
no poderse realizar ésta, la que utiliza una
sola ilíaca con un puente extraanatómico, es
una muy buena alternativa, con resultados
equiparables a los de aquella. Luego las indicaciones de la bibliografía consultada de
un AUIS más un CFFB son:
1.- Estenosis de la aorta distal: diámetro
menor a 15-20 mm., dependiendo del tipo
de prótesis comercial
2.- Angulación mayor a 90° de la arteria ilíaca contralateral con respecto al eje del
aneurisma
3.- Estenosis (menor a 7 mm.) u obstrucción de la arteria ilíaca común o externa
contralateral
4.- Dilatación o aneurisma de una o ambas
arterias ilíacas comunes
5.- Tortuosidad marcada del sistema ilíaco
contralateral
6.- Arterias ilíacas con calcificación o trombo circunferencial
7.- Dificultad para canalizar la rama contralateral al momento de hacer un ABIS
8.- AAA roto en pacientes muy inestables
hemodinámicamente, como una alternativa
al ABIS
9.- No disponibilidad de una prótesis bifurcada
10.- Cuello proximal muy angulado con
respecto al cuerpo del aneurisma o al eje de
la aorta
M. Cerezo et al.- Indicaciones de dispositivos aortomonoilíacos
en el tratamiento endovascular del AAA
La baja incidencia de complicaciones hace
de este procedimiento una alternativa valiosa para anatomías aórticas difíciles.
BIBLIOGRAFÍA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
CONCLUSIONES
12.-
La utilización de dispositivos AUI para el
EVAR es factible y segura.
13.-
Diversos dispositivos comerciales se encuentran hoy disponibles para tal fin, haciendo
innecesaria la construcción de dispositivos
“homemade”.
El bypass fem-fem es mandatorio en esta
técnica. En casos de oclusión hipogástrica
contralateral al implante no es necesaria la
colocación de plug oclusor ilíaco.
3398
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REVISIÓN
Migración de endoprótesis
de aorta torácica
Da Rocha, M.*; Riambau, V.**
*Faculdade de Medicina. Universidade Nove de Julho. Sao Paulo. Brasil
**Instituto del Tórax. División de Cirugía Vascular. Hospital Clínico. Universidad de Barcelona. España.
RESUMEN
El tratamiento endovascular representa un
avance sustancial en el manejo de la patología aórtica. Sin embargo, algunos inconvenientes relacionados están limitando su uso
generalizado. La migración es un gran evento adverso. Endofuga secundaria, ruptura y
reintervención son sus complicaciones clínicas
graves. se estima incidencia de migración endoprótesis de hasta 4% a 1 año de seguimiento. La migración es un fenómeno multifactorial.
La selección de la patología o anatómica incorrectas, la experiencia insuficiente con el
procedimiento, error en el cálculo del tamaño
de la endoprótesis, la fatiga y el diseño del
material en sí mismo pueden explicar este
acontecimiento adverso en el tiempo. Las endoprótesis torácicas disponibles comercialmente utilizan la fuerza radial como el
mecanismo de fijación principal.
Otros elementos del diseño y otras técnicas
adyuvantes, como endosuturas o ramas laterales, serían útiles para aumentar la re-
Correspondencia: Dr. Vicente A. Riambau
Thorax Institute. Division of Vascular Surgery
Hospital Clínica. Villarroel 170, 08036 Barcelona. Spain
E-mail: [email protected]
sistencia a la migración. Otros avances tecnológicos son necesarios para mejorar la resistencia a la migración de endoprótesis.
Palabras Clave: Endovascular, Aneurisma
de Aorta Torácica, Endoprótesis, Migración
de Endoprótesis, Disección de Aorta.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33993411)
SUMMARY
Thoracic Endograft Migration
Endovascular treatment represents a major
advance in the management of aortic disease.
However, some drawbacks are limiting their
widespread use. Migration is a major adverse
event. Secondary endoleak, rupture and reintervention are serious clinical complications.
Estimated incidence of stent migration is up
to 4% at 1 year follow up. Migration is a
multifactorial phenomenon.
The selection of anatomical pathology or incorrect, insufficient experience with the procedure, error in calculating the size of the stent,
fatigue and design of the material itself may
explain this adverse event in time. We used
commercially available thoracic endoprostheses radial force as the primary locking mechanism.
Recibido: Noviembre, 2010
Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010
3399
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411
Other elements of technical design and other
adjuvants such as endosuturas or lateral
branches would be useful to increase the resistance to migration. Other technological advances are needed to improve resistance to
stent migration.
Key Words: Endovascular, Thoracic aortic
aneurysm, Endoprosthesis, Endograft migration, Aortic dissection.
INTRODUCCIÓN
la primera demostración de la viabilidad de
la exclusión de un aneurisma por una endoprótesis. Pero, los problemas de anclaje
fueron arreglados por Julio César Palmaz y
Gianturco, al introducir los stents espansibles por balón y los auto-expansibles,
respectivamente2,3. Lawrence y Gianturco,
utilizaron un injerto de Dacron para cubrir
una serie de stents de Gianturco z-conectados entre sí4. Estas experiencias experimentales fueron seguidos por las primeras series
clínicas en humanos.
Es bien sabido que la tendencia actual de
tratamiento es reemplazar las reparaciones
abiertas por el enfoque endovascular. Baja
mortalidad y morbilidad, corta estancia en
el hospital y el ahorro son las razones más
importantes para explicar esta tendencia.
Se estima que 10.000 operaciones quirúrgicas y endovasculares torácicas se realizan actualmente en Europa. Casi el 50% de estas
operaciones se realizan con endoprótesis
(EVEM panel Report, BIBA Medical,
September 2007). Basado en la tecnología
actual, cambios clínicos y demográficos
poblacionales, así como el aumento de la
elección de los paciente, mejor imagen y
programas de detección y aumento de la
población española, este mercado puede
crecer un 20% en los próximos cinco años.
Su penetración en los mercados subdesarrollados contribuirá de manera significativa
en el crecimiento del mercado mundial
(fuente: Medtech Ventures Technology &
Market Forecast Reports, USA). Por otra
parte, además de los aneurismas, diferentes
patologías que afectan a la aorta torácica como disecciones agudas y crónicas, úlceras
penetrantes, hematomas intramurales, algunas complicaciones tardías de la cirugía
abierta y contusión torácica, pueden ser fijados por endoprótesis torácica.
Históricamente, los primeros experimentos
que se centraron en la exclusión de un
aneurisma de aorta artificial usando un endoinjerto fueron realizados por Alexander
Balko en 19861. Se hizo este endoinjerto
con poliuretano totalmente soportado por
un stent de nitinol en forma de S. Esta fue
3400
M. Da Rocha et al.- Migración de Endoprótesis de Aorta Torácica
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 33993411)
En 1987 Volodos reportó por primera vez
la experiencia con un pseudoaneurisma de
aorta torácica descendente tratado mediante
una endoprótesis de fabricación casera5. En
1991 Juan Parodi 6 informó los cinco
primeros casos humanos de aneurisma de
aorta abdominal también tratados con endoprótesis de fabricación casera. Otros pioneros reputados siguen estas ideas prometedoras y todavía están construyendo la historia más emocionante del tratamiento de las
enfermedades vasculares en los últimos
veinte años.
Esta idea fue adoptada de pronto por diferentes compañías médicas para desarrollar e
investigar nuevas y mejores generaciones de
endoinjertos (Fig. 1). Sin embargo, la
mayoría de las plataformas de endoprótesis
torácica se derivan de los diseños de endoprotesis abdominal. Curiosamente, la
mayoría de las empresas no recomienda el
uso de endoprótesis abdominales con angulaciones del cuello de más de 60º. Por el
contrario, con diseños similares de endoprótesis, algunas empresas no limitan su
aplicación en el arco donde hay angulaciones de hasta 180º. En general, se acepta
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411
M. Da Rocha et al.- Migración de Endoprótesis de Aorta Torácica
Fig. 1. Migración caudal a los seis meses del implante: Compárese el tamaño de la silueta del aneurisma entre
A y B (flechas blancas). Magnificación: Compárese la distancia a subclavia previamente embolizada con coils entre A y B
(dobles flechas blancas).
que la endoprótesis ideal está por desarrollar. Esto es especialmente cierto para la
endoprótesis torácica. Por cierto, que este
es uno de los temas más estimulantes e importantes de esa nueva tecnología. De hecho, algunos problemas técnicos y críticos
están limitando el uso generalizado de las
endoprótesists torácicas.
Conformabilidad en la anatomía del arco,
sobre todo en la curvatura interior no es fácil para la mayoría de las endoprótesis actuales. También en el arco, el despliegue
preciso y controlado sigue siendo una
preocupación. Grandes sistemas de entrega
limitan el acceso de las endoprótesis torácicas a través de anatomías tortuosas y calcifi-
cadas. Se necesitan diferentes diseños de endoprótesis según los diferentes escenarios
patológicos y proximidad de las áreas de la
aorta torácica con ramas.
Por último, la durabilidad sigue siendo una
preocupación crónica cuando se trata de la
tecnología de la endoprótesis. La durabilidad se define en términos de integridad del
la endoprótesis, fijación y sellado permanente, conexión permanente entre los diferentes módulos y permanente permeabilidad.
Por el contrario, la migración puede ocurrir
debido a una pérdida de fijación y sello y esto podría llevar a endofugas y potenciales
rupturas aórticas. La migración representa el
peor defecto relacionado con la tecnología
3401
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411
de las endoprótesis. Pero no sólo está relacionado con el diseño del stentgraft en sí
mismo. Entre otros factores pueden contribuir al fenómeno de la migración durante
el seguimiento. La selección del paciente, la
técnica del despliegue y la historia natural
de la obra patología aórtica tienen importante papel en su etiología.
El documento de SVS/VAA define como
migración de endoprótesis cambios de posicion de 10 mm. o más en relación con la
distancia inicial de los puntos de referencia
anatómicos, o cualquier migración que conduce a síntomas o que requieran terapia en
el seguimiento. De acuerdo con las consecuencias clínicas, la migración es clasificada
en tres categorías:
1) No hay evidencia de obstrucción del injerto, de endofuga, o de expansión del
aneurisma
2) Necesidad de tratamiento secundario endovascular y
3) Necesidad de explantación, rotura del
aneurisma o muerte relacionada.
Podemos diferenciar dos modalidades de
migración de endoprótesis de acuerdo a los
sitios de inserción: una proximal y otra distal.
En ese capítulo se tratará de identificar la
incidencia de migración DE endoprótesis
torácica y analizar sus factores contribuyentes, con especial énfasis en las características de endoprótesis.
3. El hecho de la migración endoprótesis
torácica
3.1. Incidencia de migración.
Ni todas las series publicadas informan acerca de la migración de endoprótesis torácica.
Además, algunas publicaciones relacionan
datos globales relativos a las diferentes patologías de aorta, e incluso de diferentes endoprótesis torácicas. Por otra parte, el seguimiento de corto plazo es la regla para
esos estudios. Esto es especialmente importante porque la migración es principalmente
una complicación tardía. En consecuencia,
3402
M. Da Rocha et al.- Migración de Endoprótesis de Aorta Torácica
no es fácil conocer las tasas reales por cualquier patología torácica específica. Sin embargo, podemos suponer que la información reportada subestima el impacto real de
la migración de endoprótesis torácica. Solo
los ensayos americanos que estudiaron el
tratamiento endovascular de los aneurismas
torácicos pueden ayudarnos a conocer la incidencia de migración específica para algunas endoprótesis. En la actualidad, tres estudios con aprobación de la agencia de
Control de Alimentos y Medicamentos
(FDA) han sido terminados. El ensayo de la
endoprótesis torácica TAG de GORE
(TAG; WL Gore, Flagstaff, Arizona,
EE.UU.) fue el primer endoinjerto aprobado por la FDA para el tratamiento de los
aneurismas torácicos. Desde septiembre
1999 hasta mayo 2001, 142 pacientes fueron incluidos en un estudio prospectivo,
multicéntrico de fase II, no aleatorizado,
realizado en 17 sitios en los Estados Unidos
de América. Se seleccionaron los pacientes
con aneurismas torácicos descendentes y de
buen riesgo quirúrgico. El éxito de la implantación del dispositivo se logró en el 98%
de los casos. Las tres fallas de implementación fueron secundarias a problemas de
acceso relacionados con el tamaño del acceso y tortuosidad ilíaca. Hubo accidente cerebrovascular peroperatorio en el 3,5% y
3,7% presentaron isquemia de médula. En
dos años de seguimiento hubo endofuga en
21 pacientes (16%). La mayoría de las endofugas fueron reportados como de origen indeterminado. No se informó ninguna endofuga Ib, un paciente presentó una endofuga
Ia y cuatro presentaron endofuga del tipo
II. La migración proximal se presentó en 3
pacientes en más de dos años de seguimiento (2,11%). Hubo 2 revisiones endovasculares y una conversión a la cirugía abierta, sin
ruptura aórtica8. Los resultados del seguimiento de cinco años de la fase II de estudio de la endoprótesis TAG GORE, fueron
reportados por Makaroun et al.9. Hasta sesenta y seis meses de seguimiento, la mortalidad relacionada con el aneurisma fue de
2,8%. Hubo dos muertes. Uno 2 meses después del procedimiento endovascular, pues
el paciente necesitó conversión a cirugía
abierta debido a fístula aorto-esofágica. El
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411
otro, cinco meses después de la cirugía inicial, tras la reparación abierta para endofuga
tipo I y migración de la endoprótesis. En el
seguimiento de 5 años, ocurrieron 10,6% de
endofugas, la mayoría del tipo I, en los sitios de anclaje. Durante un período de 60
meses, endofuga tipo Ib estuvo presente en
el 1,68% de los pacientes. Reintervenciones
fueron necesarias en 3,6% de los casos (cinco reintervenciones por endofuga en tres
pacientes, una migración distal y una conversión a cirugía abierta).
El ensayo VALOR, fue un estudio prospectivo, no randomizado, multicéntrico, llevado a cabo en 38 instituciones de los Estados
Unidos, para evaluar la endoprótesis torácica Talent, de Medtronic (Medtronic
Vascular, Santa Rosa, CA, EE.UU.) para el
tratamiento endovascular de aneurismas torácicos10. De diciembre 2003 hasta junio de
2005, 195 pacientes fueron incluidos en el
grupo de pacientes tratados con endoprótesis. Se incluyeron pacientes con riesgos bajo
y moderado. La tasa de implantación con
éxito fue de 99,5%.
El fracaso de despliegue en un caso fue secundario al acceso. Hubo accidente cerebrovascular peroperatorio en el 3,6% y 8,7%
presentaron isquemia medular (1,5% presentó paraplejía y 7,2%, paraparesia). Las
zonas de implantación del stent fueron las
zonas 1 (6,7%) y 2 (26,8%). Endofuga estuvieron presentes en el 25,9% en la visita de
1 mes, y en 12,2% en el seguimiento de 1
año. Endofuga Tipo I estuvo presente en el
4% en el seguimiento de 1 mes y en 4,9% en
1 año. La mayoría de las endofugas fueron
las del tipo II. No se informó la diferenciación entre la endofuga del tipo Ia y Ib. La
migración proximal fue reportada en dos
pacientes (1%), y la tasa de migración global
fue del 3,9%. Disección retrograda tipo A
ocurrió en tres pacientes (1,5%). En un caso, la longitud del cuello proximal fue corto, menos de 10 mm., en otro, una disección crónica tipo B, también habia un cuello demasiado corto, y en el tercer caso, había una endofuga proximal al final de la cirugía, tratada con un exceso de uso del balón. No hubo desconexión modular.
M. Da Rocha et al.- Migración de Endoprótesis de Aorta Torácica
El ensayo de Zenith TX2 (William Cook
Europa, ApS, Bjaeverskov, Dinamarca) fue
un ensayo internacional que inscribió 230
pacientes con aneurismas de la aorta descendente o úlcera, en cuarenta y dos sitios.
Matsumura et al11 informaron los resultados
del seguimiento de un año de 160 pacientes
que fueron tratados con la endoprótesis
TX2. La mayoría de los pacientes eran ASA
II y la minoría ASA IV. La tasa de implantación con éxito fue del 98,8%. Las dos fallas
de implantación fueron secundarias a problemas de acceso. Accidente cerebrovascular
peroperatorio se produjo en el 2,5% y 5,5%
presentaron isquemia medular (paraplejia
1,2% y paraparesia 4,3%). Endofuga estuvo
presente en el 12,6% previa al alta, el 4,8% a
los 30-días, un 2,6% a los 6 meses, y el 3,9%
a los 12 meses. Endofuga distal tipo I estuvo presente en el 0,7%, 0,8%, 0,9% y 0%,
previa al alta, a los 30-días, a los 6 meses y a
los 12 meses, respectivamente. No hubo
desconexión modular.
Migración proximal o distal se produjo en 3
pacientes en más de doce meses (2,8%),
que consistió en dos casos de migración
caudal y un caso de migración craneal. No
hubo rotura aórtica temprana o tardía, o
conversión a la cirugía abierta.
Otros informes de experiencias con otras
endoprótesis están relacionados con patología aórtica mixta, no sólo los aneurismas.
Ese es el caso de la endoprótesis EndoFit
(LeMaitre Vascular, Burlington, MA,
EE.UU.). De enero 2002 a enero de 2007,
41 pacientes fueron tratados12. Las indicaciones de tratamiento fueron la progresión
de tamaño del aneurisma en 24 pacientes,
rotura aórtica aguda contenida en 5, disección aórtica en 6, úlcera penetrante en 4,
pseudoaneurisma post-traumático en 1, y
aneurisma tras la reparación de coartación
de aorta en 1 paciente. La tasa de implantación con éxito fue del 100%. La mortalidad
a los 30 días fue del 7,3%. Se informo una
endofuga tipo Ib. Una conversión a cirugía
abierta fue necesaria para tratar una endofuga tipo Ia. Hubo un caso de isquemia de la
médula espinal (paraparesia) y no paraplejia.
Hubo siete muertes (17%) durante el segui-
3403
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411
miento. No hay datos acerca de la migración de endoprótesis en este estudio.
Otro ejemplo se relaciona con el dispositivo
de E-vita (Jotec, Hechingen, Alemania).
Entre mayo de 2004 y marzo de 2008, el
estudio fue realizado en 126 pacientes consecutivos13. Las indicaciones del tratamiento
endovascular fueron: 56 disecciones tipo B,
25 aneurismas degenerativos, 17 úlceras penetrantes, 10 lesiones traumáticas contusas,
1 ateroma móvil, 7 pseudoaneurismas de
sutura y 22 reintervenciones posteriores. El
porcentaje de procedimientos de emergencia fue de 52%. Isquemia reversible de la
médula espinal inducida por el procedimiento se observó en 2 casos (1,4%). AVC
ocurrió en 2,8% (4 pacientes). Éxito técnico
primario fue reportado en 77%. No hay datos acerca de la migración en esta publicación.
El último dispositivo comercializado en
Europa fue Relay Bolton (Bolton Medical,
Sunrise, FL, EE.UU.). El RESTORE fue
un estudio multicéntrico, prospectivo y
controlado, realizado en los principales
centros de Europa14. Se incluyó una cohorte
de 150 pacientes. Aneurisma fue la patología tratada más común (64,7%), seguida de
disección (19,3%). La tasa global de éxito
técnico fue 97,33%. La tasa de paraplejia
fue del 3,3%, y hubo paraparesia recuperada en el 3,3% de los casos. La tasa de ictus
fue sólo el 0,6%, con tasa de reintervención
durante dos años de seguimiento de 8,9%
debido a dos migraciones caudales (1,3%),
tres endofugas del tipo proximal, cuatro tipo III, y cinco endofugas distales. No hubo
conversión a cirugía abierta, ni se necesitó
reintervención abierta durante el seguimiento.
Por último, podemos revisar los datos agregados de todas las endoprótesis torácica a
través de un registro multicéntrico como
Eurostar y un meta-análisis realizado por las
autoridades francesas. Desafortunadamente,
el estudio EUROSTAR no tiene datos acerca de migración15. Las autoridades Sanitarias
francesas elaboraron una revisión exhaustiva
de la literatura sobre las endoprótesis toráci-
3404
M. Da Rocha et al.- Migración de Endoprótesis de Aorta Torácica
cas para determinar la eficacia y seguridad
de estos dispositivos en el tratamiento de
aneurismas de aorta torácica y disecciones.
Encontraron 11 migraciones de endoprótesis en 543 casos reportados en cuatro estudios diferentes. Eso representa una incidencia media del 2%16.
En resumen, podemos estimar que la incidencia de la migración de endoprótesis torácica es de 1 a 4% a un año de seguimiento. Es un poco más alto cuando se compara
con los datos similares derivados de ensayos
modernos de endoprótesis abdominales, cuya incidencia oscila desde 0 hasta 2,2% a los
dos años de seguimiento17-20.
3.2. Factores que influyen
La migración de endoprótesis es un evento
adverso multifactorial. Vamos a revisar los
factores más relevantes.
3.2.1. Patología relacionada
No hay datos sobre las diferentes tasas de
migración, según las diferentes patologías
de aorta torácica. No obstante, parece lógico creer que en las formaciones aneurismáticas, las fuerzas de anclaje entre la pared de
la aorta y las endoprótesis son menores que
los observados para la disección, donde la
luz verdadera estrecha desempeña un papel
en el mantenimiento de la fijación de la endoprótesis con el tiempo. Lo mismo se puede aplicar para el trauma, donde la pared sana puede incluso colaborar con una fijación
extra por la posible integración biológica.
En otras palabras, algunos tipos de patología aórtica, como los traumatismos o disección, aumentan la estabilización de la endoprótesis en la aorta y algunos otros, como el
aneurisma o las úlceras grandes, pueden disminuir la estabilidad. El patrón de flujo aórtico sufre importantes perturbaciones locales en algunos estados. Además, al aumentar
la edad, los patrones de flujo en sístole y
diástole tardía son irregulares, con frecuentes cambios de dirección en las personas
mayores. En los sujetos normales, por lo
general, durante la salida sistólica, la aorta
ascendente y el cayado aórtico tienen un pa-
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411
trón de flujo sanguíneo helicoidal, hacia la
derecha, en la dirección de las ramas del arco. En la aorta descendente el flujo caudal
es helicoidal pero hacia la izquierda. Las fases finales sistólica e iniciales diastólica se
componen de un canal de flujo retrógrado,
de tipo circular, con fuerte componente retrógrado a lo largo de la pared aórtica posterior izquierda21-25.
3.2.2. Operador relacionado
Otros factores operador relacionados y la
anatomía participan en la fijación de la endoprótesis. Es bien sabido que cualquier endoprótesis torácica necesita un mínimo del
cuello sano para su fijación y para ofrecer un
buen sellado. Este escenario no es demasiado fácil de encontrar en la patología aneurismática. En su mayor parte, las empresas
recomiendan cuello proximal y distal con
una longitud mínima de 2 cm medidos siguiendo la línea central de la aorta. Esto
puede ser suficiente en el segmento recto de
la aorta torácica, pero puede ser insuficiente
en anatomías anguladas, especialmente en el
arco. Dependiendo de la morfología del arco y la angulación, estos 2 cm a lo largo de
la línea central se debe aumentar hasta 3 cm
o más a fin de asegurar una correcta aposición del injerto en la aorta saludable, especialmente en la curvatura interior. Esto puede exigir ir proximal en el arco, en busca de
un segmento paralelo de la aorta y debido a
la proximidad de los troncos, alguna técnica de cirugía híbrida puede ser necesaria. Lo
mismo se puede aplicar en el cuello distal,
cerca de los troncos viscerales.
El sobredimensionamiento es otro factor
importante que contribuye para la fijación
de la mayoría de las endoprótesis. La mayoría de las empresas recomiendan un 15 a
20% de sobredimensionamiento. Eso es
muy importante teniendo en cuenta los conocimientos recientes sobre la dinámica de
la aorta torácica. Cambios medios de diámetro máximo de más de 10% se observan
en las zonas típicas de sellado de las endoprótesis comercialmente disponibles. Hay
cambios correspondientes a aumentos de
diámetro de hasta 5 mm durante el ciclo
M. Da Rocha et al.- Migración de Endoprótesis de Aorta Torácica
cardiaco26. Desplazamiento vertical de la raíz aórtica de hasta 14 mm ha sido descrito
con la contracción cardiaca27. Sobredimensionamiento excesivo puede conducir a disección aórtica retrógrada, a fugas debido a
formaciones de arrugas y el colapso de la
endoprótesis. La estimativa de un diámetro
más pequeño puede resultar endofuga tipo
I o migración. Además, de acuerdo a la experiencia con las endoprótesis abdominales,
la sobredimensión >20% está relacionado
con las tasas más altas de migración en endoprótesis abdominales sin componentes de
fijación activa 28 . Sobredimensionamiento
>30% se asoció a un aumento aproximado
de 14 veces en la migración del dispositivo
(>5 mm.) a los 12 meses, con un riesgo
aproximado mayor de 16 veces de expansión del AAA en 24 meses, en endoprótesis
con componentes activos, como los ganchos y stents suprarrenales libres29. Sin embargo, todavía hay controversia sobre el sobredimensionamiento y el riesgo de migración. Algunos estudios clínicos no encontraron ninguna correlación entre esos dos
factores30. Estos argumentos opuestos podrían explicarse por las diferencias en las definiciones de sobredimensionamiento, migración, tiempo y tipo de vigilancia.
La precisión en la liberación de la endoprótesis es operador dependiente y específico
del dispositivo. Un despliegue en una aorta
no muy sana o muy lejos del punto de destino de anclaje, puede conducir a una migración en el tiempo. Las condiciones de
procedimiento, como la presión arterial y la
calidad de la fluoroscopia y el control en el
sistema de entrega son fundamentales para
una implantación segura y eficaz. Durante
el despliegue el flujo de la sangre ejerce una
fuerza de arrastre, que en el modelo computacional se ve influida por el aumento de
la presión arterial y el diámetro interior del
endoinjerto31.
3.2.3. Endoprótesis relacionados
Hay algunos factores específicos que influyen en la migración como el diseño y la resistencia de la endoprótesis. En otras palabras, algunos componentes de la arquitectu-
3405
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411
ra de los dispositivos deben actuar para asegurar una fijación duradera. La endoprótesis se somete a un estrés continuo asociado
a las fuerzas radiales de la pulsatilidad aórtica y el desplazamiento de la contracción
cardíaca. Curiosamente, hay menos datos
relativos a la prevención de la migración de
las endoprótesis torácicas que para las abdominales.
de sangre en los eventos fisiológicos del injerto y que puede causar la movilidad del
injerto (F) son hechos. Por último, la fuerza
radial se puede calcular en función del coeficiente de fricción (µ) y las fuerzas aplicadas sobre el injerto (F). El cálculo exacto
del coeficiente de fricción, así como las
fuerzas de migración puede ser muy difícil y
requiere supuestos.
La mayoría de las endoprótesis disponibles
en el mercado utilizan las fuerzas de fricción
para mantener la posición dentro de la aorta. La fricción es directamente proporcional
al sobredimensionamiento del stent, la fuerza radial y la salud de la pared contra la que
la endoprótesis esté comprimiendo. In vitro, la fuerza radial de una endoprotesis se
puede medir usando una “clamshell” fixture (Ver Figura 1). El aparato consiste típicamente dos mitades de un tubo cilíndrico en el que una de las conchas se adjunta a
una celda de carga. Estos depósitos pueden
tener diferentes diámetros y longitudes en
función del diseño de la zona de sellado
que se está evaluando. Al evaluar una prótesis dado, estos depósitos deben tener el tamaño específico para satisfacer los diferentes
diámetros de los vasos, basados en las directrices de tamaño de un producto.
La técnica más común utilizada para evaluar
la resistencia a la migración de una endoprótesis en un dispositivo es la realización
de una prueba de retirada de la prótesis de
dentro de un modelo de arteria. En esta
configuración el objetivo es medir sólo la
resistencia a la migración del mecanismo de
fijación de la prótesis. En la mayoría de las
endoprótesis esto se logra únicamente a través de la interacción de la fuerza radial de la
endoprótesis y la longitud del cuello.
En lo que respecta a los requisitos de sobredimensionamiento, estos son generalmente
dictados por análisis de elementos finitos
(FEA). Los parámetros tales como el diámetro del alambre, la altura del stent y el
número de ápices se puede optimizar para
lograr una carga radial indicada. Los estudios FEA también proporcionan una gran
comprensión de la posibilidad de fractura o
puntos de fatiga en un diseño dado.
También proporcionan información sobre
las condiciones de contorno de la tensión /
distensión que los stents soportan durante
sus estados comprimido y relajado.
Un método científico para calcular la fuerza
radial y garantizar la resistencia a la migración consiste en calcular el coeficiente de
fricción (µ) entre el extremo proximal del
injerto y la pared aórtica. Entonces la medición de la fuerza de corte creada por el flujo
3406
M. Da Rocha et al.- Migración de Endoprótesis de Aorta Torácica
Es muy importante seguir todas las instrucciones de uso y del cuello que se refieren los
prospectos para asegurar resultados precisos
y transferibles. Algunas prótesis están diseñadas con rangos importantes de tamaño.
Para un determinado diámetro de la endoprótesis (X mm) una serie de más 2 mm o
más 4 mm pueden ser sugeridos por el fabricante para dar cuenta del sobredimensionamiento, mientras que otros, ofrecerán sus
porcentajes de sobredimensionamiento para guiar la selección. Algunos dispositivos
pueden ser muy sensibles a este tipo de sobredimensionamiento en función de su
fuerza radial particular o mecanismo de fijación.
Para ofrecer los resultados más relevantes
clínicamente, esta prueba debe llevarse a cabo mientras la prótesis está a 37ºC y con
uso de simuladores de arterias que más se
asemejan a las propiedades mecánicas de la
aorta humana. Diferentes tecnologías están
disponibles para producir esto. Características tales como lubricidad, elasticidad, grosor de la pared y los diámetros pueden ser
controlados de cerca para asemejarse a la
aorta humana. Aortas humanas preservadas
se utilizan también al realizar simulación de
estos tipos de pruebas de extracción.
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411
Otros factores de prueba como las tasas de
separaciones durante el ensayo y la exactitud
de las herramientas utilizadas han sido sugeridos por documentos rectores, tales como
ISO 25539-1 (Normas Internacio-nales).
Este documento proporciona una guía para
los implantes cardiovasculares y, en particular prótesis endovascular. Mediante la estandarización de este tipo de pruebas, los se
puede comparar los datos recogidos a otros
dispositivos, y a la historia clínica, para garantizar y mejorar la resistencia a migración.
Elementos adicionales pueden contribuir
para la resistencia a la migración, como ganchos, barbs y stents. No todas las empresas
utilizan componentes adicionales, los llamados elementos activos de fijación.
No hay datos clínicos que apoyan claramente su uso. De hecho, en tanto en posición
torácica o abdominal, la presencia o ausencia de estos componentes no hicieron una
diferencia en los últimos ensayos clínicos.
La incidencia la migración es bastante similar entre los diferentes ensayos en los
EE.UU. Sin embargo, el seguimiento puede dilucidar el verdadero beneficio de estos
elementos activos. Este beneficio se ha confirmado a través de algunos datos experimentales. La presencia de anzuelos aumenta
la resistencia a la migración32.
Desde el punto de vista teórico, el crecimiento de tejidos y la integración biológica
es posible en las endoprótesis y aumenta la
fijación 33 . Además, la fuerza de columna
puede desempeñar un papel en la resistencia
a la migración como se ha sugerido para las
endoprótesis abdominales. Más recientemente, las plataformas de endoprótesis con
ramas parecen prometedoras para aumentar
la aplicabilidad y mejorar la fijación del endoinjerto35.
Por último, la migración es tiempo dependiente29. La migración es más frecuente en
los seguimientos tardíos que en los tempranos. La fatiga de materiales, deterioro de la
calidad de la pared arterial y las continuas
fuerzas hemodinámicas actúan en favor del
fenómeno de la migración en el tiempo.
M. Da Rocha et al.- Migración de Endoprótesis de Aorta Torácica
3.3. Otras técnicas para evitar la migración.
Algunas técnicas adicionales para evitar la
migración se han descrito. El uso de balones de acomodación después del despliegue
de la endoprótesis puede ayudar a la adaptación a la pared arterial irregular y aumentar el sellado y los parámetros de fijación.
Endoprótesis expandibles con balón se han
aplicado como una técnica de rescate en caso endofuga del tipo inmediato. Esta técnica puede incluso ser útil para la resistencia a
la migración en el tiempo 36 . Prótesis de
Dacron impregnados con colágeno, heparina, y factor de crecimiento induciron la cicatrización del injerto en un modelo porcino vivo. Este estudio in vivo confirma nuestros hallazgos previos in vitro. Estos resultados indican que la curación entre Dacron y
la aorta se puede lograr, y sugieren que en
la endofuga de tipo I y la migración pueden
ser resueltas mediante la inducción de curación entre la pared de la aorta y la prótesis
con material de injerto que contiene factores de crecimiento37.
Otro adyuvante creativo es la banda aórtica
con teflón o Dacron alrededor del cuello
anatómico que demostró su utilidad en algunas experiencias clínicas38. Más prometedor sería el desarrollo clínico de las endosuturas para fijar la endoprótesis torácica con
puntos de sutura quirúrgica, teniendo por
bases el uso de catéter39.
4. Diseño actual de las endoprótesis torácicas
Una endoprótesis aórtica ideal se debe definir como una prótesis endovascular que
protege indefinidamente de la rotura aórtica
y permite el flujo indispensable a la aorta y
sus ramas. En otras palabras, una endoprótesis ideal tiene que tener una fijación permanente, larga durabilidad y función hemodinámica en el tiempo, ser fácil y precisa para implantar y aplicable para la mayoría de
las anatomías y patologías. Ninguna de las
endoprótesis de corriente uso puede ser
considerada como el ideal.
3407
M. Da Rocha et al.- Migración de Endoprótesis de Aorta Torácica
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411
TABLA I. CARACTERÍSTICAS DE LAS ENDOPRÓTESIS TORÁCICAS
PARA EVITAR MIGRACIÓN
RELAYTM
BOLTON
MEDICAL
ZENITH
TX2TM
COOK
EXCLUDER
TAGTM
MEDTRONIC
ENDOFITTM
LEMAITRE
EVITATM
JOTEC
Bare stent +
radial force
Radial force
Radial force
+ bare stent
Radial force
+ bare stent
Fixation Mechanism
Bare stent + Radial force
radial force and barbs
Longitudinal Support
Yes
helix shape
No
No
No
No
No
+++
+++
++++
++
+++
+++
15 mm
15 mm
15 mm
20 mm
15 mm
15 mm
Radial Force
Minimal Neck Length
Seis endoprótesis están ampliamente presentes en el mercado europeo. En la Tabla I
se resumen algunas características específicas, que influyen en la resistencia a la migración, de las endoprótesis torácicas actuales
disponibles en la Europa Occidental40.
4.1. Gore TAG
La endoprótesis Gore TAG es un producto
de W.L. Gore & Associates, Inc. (Flagstaff,
Arizona, EE.UU.; www.goremedical.com).
Se compone de un Tubo simétrico de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) reforzado externamente por una capa de
ePTFE / propileno etileno fluorado (FEP).
Un exoesqueleto que consiste en un único
stent de nitinol se adjunta a toda la superficie externa del injerto con ePTFE. Ambos
segmentos distal y proximal de la endoprótesis tienen escotaduras ensanchadas para facilitar la conformidad de la endoprótesis en
la aorta torácica tortuosa. La liberación de
la endoprótesis durante la implantación se
inicia en la región media, para reducir la migración distal debido a los vectores aórticos.
Las ventajas más relevantes son su flexibilidad y el sistema de implantación fácil.
3408
VALIANTTM
MEDTRONIC
La fuerza radial es su mecanismo de fijación. Pero su fuerza radial no es la más fuerte en el mercado. Esto puede ser una ventaja para las disecciones agudas. En cambio,
algunos inconvenientes han sido relacionados con el posicionamiento impreciso en el
arco y al colapso en algunos casos de trauma y disecciones41. Además, recientemente
se ha informado en la literatura algunos
eventos de mal despliegue42.
4.2.Valiant
Valiant fue desarrollado por la compañía
Medtronic (Santa Rosa, California,
EE.UU.; www.medtronic.com). Representa
la evolución del dispositivo Talent, una generación anterior con una amplia experiencia en los países europeos. La barra larga de
conexión del dispositivo de Talent se ha eliminado, mientras que el apoyo de columnas
se ha optimizado mediante el espaciamiento
de stent y el exoesqueleto. La eliminación
de la barra de conexión permite a Valiant
ser más flexible. El dispositivo Valiant no
tiene extremos simétricos. Su stent proximal
está desnudo y la parte distal está cubierta
por un tejido de poliéster. Valiant es apoya-
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411
da desde el exterior por diferentes filas de
stents de nitinol z adjuntados con múltiples
suturas de polipropileno. Xcelerant™ tecnología basada en un sistema de rosca, permite
un más preciso, estable y fácil despliegue.
En algunos casos, en el arco, un despliegue
asimétrico puede conducir a una zona reducida de sellado en la curvatura interior de la
aorta. Esta circunstancia recomienda una
endoprótesis proximal extra o comenzar el
despliegue más proximal en la parte recta
del arco y después hacer el posicionamiento
de todo el sistema hasta el sitio deseado.
4.3 Zenith TX2
La endoprótesis Zenith TX2 es un producto
de Cook ® (Bloomington, IN, EE.UU.;
www.zenithstentgraft.com). Está diseñado
como un sistema de dos piezas modulares,
un componente distal y otro proximal, aunque la implantación de un único dispositivo
puede ser suficiente para las lesiones focales.
El Zenith TX2 está construido con z stents
de acero inoxidable de Gianturco cubiertos
con una tela de Dacron, con pequeños espacios vacíos entre cada stent para permitir
una cierta flexibilidad. El extremo proximal
del componente proximal está cubierto y
tiene barbs de acero inoxidable que sobresalen a través del tejido del injerto, y que ancla el injerto directamente en la pared aórtica. Esto protege contra la migración caudal.
El extremo distal del componente distal se
compone de un stent con barbs, como la
endoprótesis abdominal, pero orientado en
sentido distal. Esto impide la migración craneal y mejora la fijación distal. El pleno despliegue del stent proximal del componente
proximal se libera tirando de tres cables gatillos, una vez la posición óptima del injerto
se confirma. El despliegue del componente
distal necesita tres cables de activación distal
para la liberación. Estos detalles permiten
una mayor precisión y seguridad en el despliegue.
M. Da Rocha et al.- Migración de Endoprótesis de Aorta Torácica
cal.com). Se compone de un tejido de poliéster vascular y stents de nitinol con un hilo en espiral de nitinol de apoyo longitudinal.
El esqueleto de nitinol de Relay tiene una
fuerza radial sustancial para permitir la conformación en la aorta torácica. Los stents
tienen diferentes fuerzas radiales según su
posición y función en la endoprótesis. La
mayor fuerza radial se aplica en ambos extremos y los stents del medio de la endoprótesis ofrecen menos fuerza radial para
absorber la energía hemodinámica del flujo.
Safex™ es un stent proximal desnudo que
proporciona alineación en el arco.
FreeFlex™, dos stents cortos e independientes, situados en el extremo proximal, permite una mejor adaptabilidad en arcos angulados. Esa endoprótesis tiene un sistema de
despliegue por etapas, con un stent libre,
que permite una liberación precisa.
4.5 Endofit
Endofit es un producto de LeMaitre
Vascular (Burlington, MA. EE.UU.;
www.lemaitre.com). Endofit se construye
por un cuerpo encapsulado con dos capas
de ePTFE laminado y anillos de stent nitinol z entre ellos. Dos extremos proximales
están disponibles. Uno está diseñado con
stent libre, “free apex” fijación externa, y el
otro está disponible sin stent libre.
El clásico movimiento “tire hacia atrás” es
necesario para liberar esta endoprótesis.
4.6 E-vita stent
La endoprótesis torácica E-vita es un producto de Jotec (Hechingen, Alemania;
www.jotec.net). Está disponible en un elegante diseño. Contiene stents en z de nitinol con poliéster. El innovador mecanismo
de liberación prevé despliegue y posicionamiento controlado y fiable.
4.4 Relay Bolton
La endoprótesis torácica Relay es un producto de Bolton (Sunrise, Florida, EE.UU.
y España de Barcelona; www.boltonmedi-
El programa estándar incluye una endoprótesis para el arco aórtico y otro para la aorta,
con una variedad de diferentes configuraciones proximal y distal.
3409
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3399-3411
CONCLUSIONES
La migración de endoprótesis sigue siendo
una preocupación y un evento adverso importante después del tratamiento endovascular de la aorta torácica. Sus consecuencias
negativas son la ruptura secundaria de la
aorta, la endofuga, y la reintervención.
Todavía hay la necesidad de resolver la migración de endoprótesis. Su incidencia se
puede estimar hasta un 4%, a 1 año de seguimiento. Hay muchos factores que influyen en este acontecimiento adverso. Los
errores en la selección del paciente o de la
patología, algunos errores de manejo durante el despliegue de la endoprótesis y defectos de diseño pueden contribuir para la
migración con el tiempo. Algunas técnicas
adicionales se han sugerido para evitar tal
problema. Por el momento, la endoprótesis
torácica ideal no existe. Sin embargo, mejoras tecnológicas son necesarias, en particular
las que darán mecanismos de fijación más
seguros.
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3411
Disección de aorta torácica:
Cuándo y cómo intervenir
Da Rocha, M.*; Riambau, V.**
*Faculdade de Medicina. Universidade Nove de Julho. Sao Paulo. Brasil
**Instituto del Tórax. División de Cirugía Vascular. Hospital Clínico. Universidad de Barcelona. España.
RESUMEN
La disección aórtica es una patología dinámica, compleja y que pone en riesgo la vida.
Pese a las mejorías significativas en la comprensión global de esa enfermedad, en las
últimas décadas, todavía un poco de conocimiento está por dilucidar en términos de historia natural, tratamiento, prevención y
vigilancia. La clasificación es a veces confusa.
Límites entre disección crónica, aguda y
subaguda no están claras. La confusión crece
cuando se acepta la úlcera penetrante, el
hematoma intramural y la disección traumática como subtipos de disección. La genética, marcadores biológicos, los factores de predicción clínicos y anatómicos están aún por
identificarse y por determinar sus implicaciones en la historia natural de la enfermedad.
Con la introducción del tratamiento endovascular en los últimos años, un enorme interés ha surgido de la comunidad médica debido a su efecto terapéutico interesante y
atractivo. Sin embargo, tras una década de
experiencia clínica, el potencial beneficio aún
tiene que ser demostrado con una mejor evidencia científica.
Palabras Clave: Endovascular, Aorta Torácica, Endoprótesis, Disección de aorta, Cirugía de Aorta.
Correspondencia: Dr. Vicente A. Riambau
Thorax Institute. Division of Vascular Surgery
Hospital Clínica. Villarroel 170, 08036 Barcelona. Spain
E-mail: [email protected]
Recibido: Noviembre, 2010
Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010
3412
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34123415)
SUMMARY
Thoracic Aortic Dissection: When
and how intervene
Aortic dissection is a dynamic condition,
complex and life threatening. Despite significant improvements in the overall understanding of the disease in recent decades, still
a bit of knowledge is to be elucidated in terms
of natural history, treatment, prevention
and surveillance. The classification is sometimes confusing. Boundaries amongst chronic
dissection, acute and subacute are not clear.
Confusion increases when we talk about penetrating ulcer, intramural hematoma and the
surgical dissection as subtypes of dissection.
Genetics, biological markers, clinical predictors and anatomical are waiting to be identified and to determine its implications on
the natural history of disease. With the introduction of endovascular treatment in recent
years, considerable interest has emerged in the
medical community because of their interesting and attractive therapeutic effect. However, after a decade of clinical experience, the
potential benefit has yet to be proven with better scientific evidence.
Key Words: Endovascular, Thoracic aorta,
Endoprosthesis, Aortic dissection, Aortic Surgery.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34113415)
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3412-3416
M. Da Rocha et al.- Disección de Aorta Torácica:
Cuándo y como intervenir
Fig. 1. Disección aórtica con rotura y gran hemotórax (flecha blanca).
ESCENARIOS CLÍNICOS Y SU
MANEJO
Con el fin de responder a la pregunta
incluida en el título, nos imaginamos seis
escenarios clínicos diferentes relacionados
con la disección aórtica. Según la clasificación de Stanford, agudas y crónicas del tipo
A, aguda y crónica del tipo B. Añadimos
dos situaciones frecuentes: la disección de
tipo A que queda después de la reparación
quirúrgica y la disección iatrogénica retrograda del tipo A.
DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA Y
CRÓNICA DEL TIPO A
Es bien sabido que la disección del tipo A
se trata eficazmente por medio de cirugía.
El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo reparar y evitar todas las complicaciones potencialmente mortales, como la rotura aórtica (Fig. 1), taponamiento cardíaco,
derrame cerebral, isquemia medular y visceral. La reparación abierta debe ser ofrecida a
todo los pacientes con disección aguda en
forma de cirugía urgente.
En algunos casos, la disección puede ser
detectada meses o años después de la aparición de los síntomas primarios. Entonces la
disección se convierte en un aneurisma de
aorta ascendente. En esos casos, la indicación quirúrgica debe seguir los mismos criterios aplicados para los aneurismas torácicos. Se han descrito diferentes tipos de
reparaciones quirúrgicas. La elección de una
u otra técnica quirúrgica depende de la
extensión de las lesiones, así como de la
experiencia del cirujano y su preferencia. El
éxito de la cirugía se ha asociado con una
excelente supervivencia en el seguimiento
postoperaratorio. Sin embargo, la mortalidad perioperatoria de disecciones de la
aorta ascendente en centros con experiencia
tiene rangos del 15% al 35% y no ha mejorado significativamente en los últimos veinte años.
3413
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3412-3416
M. Da Rocha et al.- Disección de Aorta Torácica:
Cuándo y como intervenir
Fig. 2. Tratamiento endovascular de la disección aórtica tipo B focal. Imágenes de reconstrucción 3D.
A) Preoperatorio. B) Control postoperatorio.
En las fases crónicas, la mortalidad quirúrgica se reduce hasta un 2-5% en los centros de
alto volumen. Todavía la experiencia endovascular es anecdótica. Recientemente ha
sido reportado casos seleccionados de disección tipo A tratados por vía endoluminal.
Actualmente la evolución endovascular se
está moviendo es esta dirección1-5.
DISECCIÓN AGUDA Y CRÓNICA
DEL TIPO B
En la disección aguda del tipo B, la cirugía
se reserva para casos complicados porque la
cirugía no ha demostrado beneficio en frente del enfoque médico en pacientes estables.
En un tercio de los pacientes con disección
aguda del tipo B complicada o inestables, la
disección tipo B significa: aorta rota, ruptura inminente, expansión rápida de la aorta,
dolor de espalda persistente, hipertensión
refractaria, síndrome de mala perfusión o
disección retrógrada del arco ascendente.
Las técnicas quirúrgicas varían de nuevo en
3414
función de la extensión de las lesiones y la
experiencia del cirujano o su preferencia.
Bypass extra-anatómico, fenestración quirúrgica o el reemplazo total o parcial de la
aorta se puede intentar hacer frente a tal
escenario. La mortalidad operatoria es muy
alta y oscila entre 18% a 50%.
El tratamiento endovascular se ha aplicado
en la disección del tipo B complicada, para
corregir el síndrome de mala perfusión, con
fenestraciones e implante de stent en oclusión de las ramas aórticas. Más recientemente, la tecnología de las endoprótesis ha surgido y ahora excede otras modalidades de
intervención quirúrgica. El tratamiento con
endoprótesis trata de cubrir la entrada principal de la disección, restaurar el flujo sanguíneo a las ramas de la aorta, aumentar la
presión en la luz verdadera y reducir la presión de la falsa luz, inducir la trombosis y
remodelación aórtica y minimizar la expansión aórtica (Fig. 2). A pesar de la poca
experiencia, y tiempo de seguimiento, los
resultados son prometedores. La mortalidad
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3412-3416
asociada oscila entre 0-10%. Futuras mejoras tecnológicas y una mayor experiencia
clínica merecen un lugar claro en el arsenal
terapéutico.
No hay evidencia que soporte el beneficio
del tratamiento endovascular en las disecciones del tipo B no complicadas. Sin
embargo, actualmente, se están ejecutando
estudios clínicos para dilucidar el impacto
de esta tecnología en la historia natural de
la disección tipo B. Un mayor conocimiento sobre los factores de mal pronóstico
combinados con dispositivos específicos
pueden ser útiles para los pacientes que
sufren una disección del tipo B. Los principales temas críticos han sido descritos en
relación con la tecnología de las endoprótesis en la disección aórtica. Las limitaciones
más relevantes son la conformabilidad del
stent en la curvatura interna del arco, precisa fuerza radial del stent, diseño atraumático, despliegue controlado y fijación adecuada. Pero, para desarrollar endoprótesis
específicas para la disección tipo B parece
ser obligatorio, determinar antes, si la técnica endovascular es útil o no, sobre todo en
la fase aguda. La disección crónica tipo B
debe ser considerada un aneurisma torácico
o tóraco-abdominal. Entonces, la indicación
de tratamiento quirúrgico incluye la rotura,
la expansión rápida, el diámetro mayor de 6
cm., o la oclusión de ramas. La cirugía
abierta clásica puede ser aplicada a los
pacientes de alto riesgo. En el alto riesgo
podría ser posible elegir entre las técnicas
híbridas o de endoprótesis con ramas. La
remodelación aórtica torácica después del
tratamiento con endoprótesis en la fase crónica no puede ser objeto, como en las disecciones agudas 6-10.
DISECCIÓN DE TIPO A REMANENTE DESPUÉS DE LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA
La literatura médica indica que la trombosis
de la falsa luz es un predictor independiente
de formación de aneurisma de la aorta torácica y abdominal distal. Un estudio reciente
examinó el destino de la luz distal después
M. Da Rocha et al.- Disección de Aorta Torácica:
Cuándo y como intervenir
de la reparación quirúrgica abierta. Se
reportó trombosis de la falsa luz en el
22,5% de los casos, sin retallo residual de la
íntima. Entre los pacientes con una falsa luz
residual se visualizó trombosis parcial en el
41,3%, mientras que se mantuvieron completamente patente en 36,2%. Como consecuencia de la permeabilidad de la falsa luz,
se detectó una tasa de crecimiento de aorta
de 0,34 cm./año en pacientes con trombosis parcial de la falsa luz frente a un aumento de 0,56 cm./año en pacientes sin trombo en la falsa luz. La cirugía híbrida, que
combina cirugía abierta y endovascular,
como la trompa de elefante, o el despliegue
anterógrado de la endoprótesis, se han propuesto y están bajo evaluación. Otras técnicas pueden ser aplicados en la reparación
del tipo A, como si fuera una cirugía profiláctica, con el fin de facilitar el tratamiento
endovascular retrógrado posterior de la
disección residual distal. Injertos mayores
en la sustitución de la aorta ascendente con
una derivación al tronco braquiocefálico
permitiría una endoprótesis torácica retrógrada más simplificada con transposicion
extra-anatómicos en caso de aumento de las
disecciones de tipo B residuales11.
DISECCIÓN TIPO A RETRÓGRADA IATROGÉNICA
Disección retrógrada tipo A, se define como
una disección procedente de un desgarro
distal, más allá de la arteria subclavia
izquierda, es decir, progresando proximalmente en el arco aórtico y aorta ascendente.
Aunque muy poco frecuentes, se ve más a
menudo como una complicación del tratamiento endovascular de la disección de tipo
B. La incidencia global oscila entre 4-20%
entre las disecciones tipo A de Stanford. Las
principales causas de disección retrógrada
son por manipulación no adecuada de la
guía y de la vaina, dilatación con balón y el
uso de injertos rígidos, no capaces de adaptarse perfectamente a la curva de la aorta en
un arco aórtico angulado. Endoprótesis con
stent proximal libre ha sido reportado como
una causa de desgarro de la íntima. Por otra
parte, el sobredimensionamiento, más del
3415
M. Da Rocha et al.- Disección de Aorta Torácica:
Cuándo y como intervenir
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3412-3416
10%, se traduce en una fuerza radial superior, contra la pared de la aorta con potencial lesión de la íntima.
Además de la disección retrógrada tipo A
como consecuencia de la reparación endovascular, se describe una nueva disección
distal, como una complicación debido a la
tensión mecánica de la prótesis distal. La
selección inicial de una endoprótesis corta
parecía ser propensa a esta complicación,
cuando se ponía la extremidad distal de la
endoprótesis en una angulación con el eje
longitudinal de la aorta torácica descendente18.
De las opciones de tratamiento, la prevención de las complicaciones es probablemente la primera línea de tratamiento. La selección de la endoprótesis con el diámetro y
longitud adecuados, el uso de endoprótesis
sin stent libre, evitar el uso de balón y
manipulaciones innecesarias del catéter guía
son las lecciones aprendidas.
Centros de alto volumen con experiencia en
todas las técnicas diagnósticas y terapéuticas
ofrecen la mejor oportunidad para los
pacientes con disección aórtica.
BIBLIOGRAFÍA
1.-
2.3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
Además del cierre suficiente de seguridad,
cubriendo la zona de la arteria subclavia
izquierda o no, en combinación con técnicas híbridas (transposiciones de tronco
supra-aórtico) podría ser necesario en caso
de un tratamiento adecuado de la disección
de tipo B o retrógrada tipo A. Disección
retrógrada tipo A necesita una reparación
abierta como primera opción de tratamiento. Sin embargo, las disecciones limitadas
en el arco o en la aorta ascendente con una
entrada principal más allá de la arteria subclavia pueden ser abordadas con una endoprótesis torácica en pacientes de alto riesgo13,14.
CONCLUSIONES
La disección aórtica continúa siendo un
desafío clínico. Se necesita mayor conocimiento sobre su historia natural, tratamiento, prevención y vigilancia. Diferentes escenarios necesitan diferentes enfoques
terapéuticos. El tratamiento endovascular es
superior a la cirugía abierta estándar y es
una modalidad de reparación prometedora.
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Enfermedad no coronaria en
pacientes con enfermedad
arterial coronaria
Da Rocha, M.*; Diaz, C.**; Riambau, V.***
*Faculdade de Medicina. Universidade Nove de Julho. Sao Paulo. Brasil
**Cirujano Vascular. Vera Cruz. México
***Instituto del Tórax. División de Cirugía Vascular. Hospital Clínico. Universidad de Barcelona. España.
RESUMEN
SUMMARY
La cardiopatía isquémica suele estar asociada a insuficiencia arterial periférica. La enfermedad coronaria, a la vez, es un marcador de aterosclerosis sistémica.
Non coronary disease in coronary
patients
En recientes artículos de la literatura se observó que los pacientes con cardiopatía isquémica y aterosclerosis periférica presentan un
26% de complicaciones cardiovasculares al
año.
Es necesaria la búsqueda, identificación y
tratamiento médico agresivo de esos enfermos,
con el reto de disminuir la ocurrencia de
eventos adversos fatales o que llevan a una
disminución de la calidad de vida.
Palabras Clave: Aterosclerosis, Coronaria,
Aneurisma de Aorta Abdominal,
Enfermedad arterial periférica, Carótida,
Enfermedad arteria carotídea.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34173420)
Ischemic heart disease is often associated with
peripheral arterial insufficiency. Coronary
heart disease, while it is a marker of systemic
atherosclerosis.
Recent articles in the literature found that
patients with ischemic heart disease and peripheral atherosclerosis have 26% of cardiovascular events per year.
There is the need for search, identification
and aggressive medical treatment of these diseases, with the challenge of reducing the occurrence of adverse events fatal or lead to decreased quality of life.
Key Words: Atherosclerosis, Coronary,
Abdominal aortic aneurysm, Peripheral arterial disease, Carotid, Carotid disease.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 34173420)
Correspondencia: Dr. Vicente A. Riambau
Thorax Institute. Division of Vascular Surgery
Hospital Clínica. Villarroel 170, 08036 Barcelona. Spain
E-mail: [email protected]
Recibido: Noviembre, 2010
Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010
3417
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3417-3420
M. Da Rocha et al.- Enfermedad no coronaria en pacientes con
enfermedad arterial coronaria
TABLA I. INCIDENCIA DE EVENTOS ADVERSOS*/AÑO EN PACIENTES
CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (CI) Y ENFERMEDAD VASCULAR
• CI + EAP
23%
• CI + EACV
19%
• CI + EAP + EACV
26%
EAP: Enfermedad Arterial Periférica de los miembros inferiores.
EACV: Enfermedad Cerebrovascular.
*Muerte Cardiovascular, Infarto de miocardio, Accidente vascular cerebral, Amputación, Ingreso hospitalario.
INTRODUCCIÓN
La cardiopatía isquémica (CI) suele estar
asociada a insuficiencia arterial periférica,
como se demuestra en diversos artículos de
la literatura. Actualmente, ya se acepta que
la enfermedad coronaria, a la vez, es un
marcador de aterosclerosis sistémica. La
prevalencia de aterosclerosis de los miembros inferiores y carotídea, es claramente
mayor que en los subgrupos de pacientes
con CI no estable, o en los que necesitan de
intervención terapéutica cardiológica invasiva1-9.
Aunque los pacientes con CI tengan aterosclerosis periférica frecuentemente, ¿es la
presencia asociada de aterosclerosis de
miembros inferiores (EAP) y carotídea
(EACV) un signo de peor pronostico?. Para
contestar a la pregunta, en ese articulo, vamos a revisar el seguimiento de los enfermos con cardiopatía isquemica y aterosclerosis periférica de los miembros inferiores y
carotídeos.
ASOCIACIÓN DE ENFERMEDAD CORONARIA, CAROTÍDEA
Y DE MIEMBROS INFERIORES
La enfermedad arterial de los miembros inferiores está asociada a la enfermedad coronaria en un 4,7% hasta un 15,1% de los casos. El incremento de la prevalencia se aso-
3418
cia a la gravedad de la cardiopatía. Se reportó que los enfermos no estables, los que necesitan de tratamiento hospitalario o intervencionista, tienen cerca de tres veces más
enfermedad aterosclerótica en los miembro
inferiores que los pacientes tratados en el
ámbito no hospitalario1,4,5,8.
En su turno, la aterosclerosis carótidea está
asociada a la CI en un 8,4% hasta un 37%
de los enfermos. En la presencia de enfermedad coronaria de tres vasos, la aterosclerosis carotídea fue demostrada en un 36%
de los pacientes6,7.
SEGUIMIENTO DE LOS ENFERMOS CON CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA Y PERIFÉRICA
En el registro REACH, en el primer año de
seguimiento, en el grupo de pacientes con
EAP y CI, hubo evento adverso en un 23%
de los casos, compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto del miocardio, accidente
cerebrovascular, evento aterotrombótico,
amputación u hospitalización en un 23,1%1.
Esa es una proporción muy alta. En otras
palabras, significa que uno de cada cuatro
pacientes con cardiopatía coronaria que presentan EAP tendrá un serio evento adverso
en los próximos doce meses.
En el subgrupo de los pacientes con cardiopatía coronaria y carotídea, la incidencia
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2010; 3417-3420
global de muerte cardiovascular, infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular, de
hospitalización, o de un evento aterotrombótico, fue de 19,8% en un año. Los peores
resultados fueron en los pacientes que presentaban CI, EAP y EACV. En ese subgrupo hubo eventos adversos en 26,2% de los
casos1,4.
DISCUSIÓN
En los enfermos con aterosclerosis de los
miembros inferiores, el índice tobillo/brazo
se asocia a la gravedad de la CI. Cuanto
peor es el índice, peor la extensión y gravedad de la CI10. Ya la aterosclerosis carotídea
también funciona como un marcador de
gravedad de la CI. En estudios con ultrasonografía dúplex, se demostró la correlación
entre el grado de estenosis carotídea y la
gravedad de la aterosclerosis coronaria11.
Ya en los enfermos con CI, hay peor pronóstico en el subgrupo de enfermos que
presentan EACV y EAP. Cuando la CI se
asocia a la EAP y EACV hay eventos adversos en hasta 26,2% de los casos1,4 (Tabla 1).
Eso significa que la búsqueda y tratamiento
en esos subgrupos de enfermos deben ser
agresivos, de acuerdo con las guías de tratamiento de los factores de riesgo para aterosclerosis de cada país.
De una manera general, a los enfermos se
recomienda parar el tabaquismo, control del
colesterol, de la hipertensión y de diabetes,
y el uso de antiagregante plaquetario12.
En los pacientes con CI y AAA no se conoce a ciecia cierta si estos enfermos tienen
mas eventos adversos cardiovasculares que
los sin AAA. En los inqueritos más importantes que se proponen a estudiar la aterotrombosis, no hubo un rastreo dirigido a la
búsqueda de los aneurismas de aorta1,8. Así,
todavía hace falta estudios más consistentes
en que se demuestre las presencia y evolución de los enfermos con CI y aneurisma de
aorta abdominal.
M. Da Rocha et al.- Enfermedad no coronaria en pacientes con
enfermedad arterial coronaria
CONCLUSIÓN
Los datos obtenidos en los subgrupos de
pacientes con CI asociado a EAP y EACV,
nos permiten la conclusión de que los enfermos afectos de aterosclerosis coronaria
tienen un mal pronóstico en la presencia de
enfermedad en otro lecho arterial. Así hay la
necesidad de búsqueda, identificación y trata miento médico agresivo de esos enfermos, con el reto de disminuir la ocurrencia
de eventos adversos fatales o que llevan a
una disminución de la calidad de vida.
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R E S E A R C H
G R O U P
DIAGNOSTIC ANGIOGRAPHIES
Exhibit 1-2: Diagnostic Angiographies, Q110 (Tabular Format)
%of Labs Sampled
NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES
FR
GER
IT
SP
UK
0-49
27.6%
19.0%
8.3%
12.5%
12.5%
50-99
13.8%
9.5%
12.5%
12.5%
6.3%
100-149
24.1%
7.1%
4.2%
18.8%
0.0%
150-199
6.9%
4.8%
8.3%
12.5%
12.5%
200-299
3.4%
7.1%
8.3%
6.3%
12.5%
300-399
0.0%
2.4%
0.0%
0.0%
6.3%
400+
24.1%
50.0%
58.3%
37.5%
50.0%
Total of Labs
29
42
24
16
16
Average
39
116
94
72
108
Median
27
55
77
36
83
Exhibit 1-3: Average Diagnostic Angiographies, JAN - MAR 2010 (Graphical Format)
3421
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
PERIPHERAL INTERVENTION PROCEDURES
Exhibit 1-4: Peripheral Interventions, JAN - MAR 2010 (Tabular Format)
%of Labs Sampled
NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES
FR
GER
IT
SP
UK
1-10
17.2%
23.8%
8.3%
18.8%
0.0%
11-20
10.3%
16.7%
25.0%
31.3%
6.3%
21-30
20.7%
2.4%
12.5%
6.3%
6.3%
31-40
17.2%
9.5%
8.3%
12.5%
12.5%
41-50
13.8%
2.4%
4.2%
0.0%
6.3%
51-60
3.4%
9.5%
0.0%
6.3%
0.0%
61+
17.2%
35.7%
41.7%
25.0%
68.8%
Total of Labs
29
42
24
16
16
Average
38
54
54
37
95
Median
31
34
38
23
76
Exhibit 1-5: Average Peripheral Interventions, JAN - MAR 2010 (Graphical Format)
Peripheral Interventions in this analysis includes stent only procedures, stent with PTA, PTA only procedures, stent
graft (AAA) procedures and vena cava filter procedures.
3422
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY (PTA) PROCEDURES
Exhibit 1-6: PTA Procedures, JAN - MAR 2009 (Tabular Format)
%of Labs Sampled
NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES
FR
GER
IT
SP
UK
1-5
75.9%
42.9%
41.7%
56.3%
0.0%
6-10
3.4%
0.0%
8.3%
12.5%
6.3%
11-20
10.3%
14.3%
12.5%
25.0%
12.5%
21-25
10.3%
7.1%
12.5%
0.0%
6.3%
26-30
0.0%
0.0%
0.0%
6.3%
0.0%
31-35
0.0%
0.0%
4.2%
0.0%
6.3%
36+
0.0%
35.7%
20.8%
0.0%
68.8%
Total of Labs
29
42
24
16
16
Average
5
37
22
6
66
Median
2
13
11
2
48
Exhibit 1-7: Average PTA Procedures, JAN - MAR 2010 (Graphical Format)
PTA refers to procedures where a balloon catheter was used to pre-dilate or post-dilate the vessel.
3423
N
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D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
STENT ONLY PROCEDURES
Exhibit 1-8: Stent Only Procedures, JAN - MAR 2010 (Tabular Format)
%of Labs Sampled
NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES
FR
GER
IT
SP
UK
1-5
65.5%
59.5%
70.8%
75.0%
62.5%
6-10
10.3%
11.9%
20.8%
6.3%
12.5%
11-20
10.3%
4.8%
8.3%
12.5%
12.5%
21-25
3.4%
4.8%
0.0%
0.0%
0.0%
26-30
6.9%
4.8%
0.0%
0.0%
6.3%
31-35
3.4%
2.4%
0.0%
0.0%
0.0%
36+
0.0%
11.9%
0.0%
6.3%
6.3%
Total of Labs
29
42
24
16
16
Average
6
16
4
6
11
Median
0
2
0
1
0
Exhibit 1-9: Average Stent Only Procedures, JAN - MAR 2010 (Graphical Format)
3424
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O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
STENT AND PTA PROCEDURES
Exhibit 1-10: Stent and PTA Procedures, JAN - MAR 2010 (Tabular Format)
%of Labs Sampled
NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES
FR
GER
IT
SP
UK
0
24.1%
23.8%
16.7%
43.8%
0.0%
1-5
3.4%
11.9%
12.5%
12.5%
12.5%
6-10
31.0%
16.7%
4.2%
18.8%
43.8%
11-15
3.4%
9.5%
8.3%
12.5%
25.0%
16-20
0.0%
4.8%
8.3%
6.3%
0.0%
21-25
13.8%
4.8%
4.2%
6.3%
0.0%
26+
24.1%
28.6%
45.8%
0.0%
18.8%
Total of Labs
29
42
24
16
16
Average
16
26
30
6
25
Median
8
10
22
3
10
Exhibit 1-11: Average Stent and PTA Procedures, JAN - MAR 2010 (Graphical Format)
3425
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D E S D E
L A
I
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ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM (AAA) STENT GRAFT PROCEDURES
Exhibit 1-12: AAA Stent Graft Procedures, JAN - MAR 2010 (Tabular Format)
%of Labs Sampled
NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES
FR
GER
IT
SP
UK
0
58.6%
73.8%
62.5%
50.0%
50.0%
1-3
3.4%
4.8%
8.3%
12.5%
6.3%
4-6
20.7%
4.8%
4.2%
18.8%
18.8%
7-9
3.4%
2.4%
4.2%
0.0%
0.0%
10-12
3.4%
2.4%
4.2%
6.3%
6.3%
13-15
0.0%
7.1%
4.2%
6.3%
12.5%
16+
10.3%
4.8%
12.5%
6.3%
6.3%
Total of Labs
29
42
24
16
16
Average
4
3
8
5
5
Median
0
0
0
1
3
Exhibit 1-13: Average AAA Stent Graft Procedures, JAN - MAR 2010 (Graphical Format)
3426
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D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
PERIPHERAL INTERVENTIONS BY INDICATION
Exhibit 1-14: Peripheral Interventions by Indication, JAN - MAR 2010
FR
GER
IT
SP
UK
Iliac
41%
26%
20%
46%
44%
Superficial Femoral
30%
46%
32%
29%
37%
Infrapopliteal
9%
16%
19%
7%
7%
Renal
11%
3%
8%
5%
7%
Carotid
2%
7%
16%
6%
1%
Other Area
6%
3%
4%
8%
4%
3427
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D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Q1 2009 EVEM Panel Report
June 2010
The analysis of the EVEM data for the 1st
quarter of 2010 has now been completed.
The accuracy of the questionnaires returned
has allowed a high degree of confidence in the
data generated.
Q1 2009/Q1 2010 Findings
• There are more then three times as many
aorto-iliac endovascular procedures as open
surgery. The gap continues to increase.
• Endovascular clearly outnumbers surgical
femoro- popliteal indications and the gap continues to increase.
The main findings to be drawn are:
• Endovascular carotid stenting has shown a
significant increase over the year (3.5 %) although by far the majority of these procedures
are still done by surgery.
• The majority of AAA is still managed by open
surgery but endovascular
procedures have experienced a steady increase of 5.1% where as surgery has decreased
by 8.7%
• The number of thoracic procedures remains
low with endovascular procedures exceeding
the number of open procedures. However
endovascular procedures have experienced a
decline of 1.6%.
3428
Methodology
These data are BIBA estimates of the total
number of procedures based on three
main data sources:
I. The annual Vascular News Registry questionnaire
II. Quarterly data from EVEM panel members
III. National and European vascular and endovascular registries and industry cross-checks
N
O V E D A D E S
D E S D E
Benefits to EVEM Panel Members
These are your data and as an EVEM panel
member you can refer to these data in lectures
or publish them as you see fit. In addition, if
you feel that there are special messages from
these data, please write with your comments
and we shall release data alongside your point
in the next Vascular News if you wish. We
L A
I
N D U S T R I A
have tried here to provide you with the hard
facts from the EVEM panel. The interpretation
is up to you. If you have suitable comments,
we will publish them.
Commentary about the findings explains the
data, in particular the trend in centres adopting
endovascular methods, rather than trying to
explain the reasons behind their choice of procedures. We try to let the data speak for themselves.
Table 1. Estimated Data for Western Europe: AAA Endovascular
Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)
3429
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 2. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: AAA Endovascular Procedures
3430
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 3. Estimated Data for Western Europe: AAA Surgery Procedures
(2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)
3431
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 3. Estimated Data for Western Europe: AAA Surgery Procedures
(2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)
3432
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 4. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: AAA Surgery Procedures
3433
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 5. Estimated Data for Western Europe: Aorto Iliac Endovascular
Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)
3434
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 6. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: Aorto Iliac Endovascular Procedures
3435
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 7. Estimated Data for Western Europe: Aorto Iliac Surgery
Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)
3436
N
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D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 8. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data Estimates
for Western Europe: Europe: Aorto Iliac Surgery Procedures
3437
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 9. Estimated Data for Western Europe: Carotid Endovascular
Procedures (2nd Quarter 2009-at Quarter 2010)
3438
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 10. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: Carotid Endovascular Procedures
3439
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 11. Estimated Data for Western Europe: Carotid Surgery
Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)
3440
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 12. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: Carotid Surgery Procedures
3441
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 13. Estimated Data for Western Europe: Femoro-Popliteal
Endovascular Procedures (2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)
3442
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 14. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: Femoro-Popliteal
Endovascular Procedures
3443
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 15. Estimated Data for Western Europe:
Femoro-Popliteal Surgery Procedures
(2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)
3444
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 16. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe:
Femoro-Popliteal Surgery Procedures
3445
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 17. Estimated Data for Western Europe: Thoracic Aortic
Aneurysm Endovascular Procedures
(2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)
3446
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 18. Estimates Data for Western Europe: Thoracic Aortic
Aneurysm Endovascular Procedures: Comparison of
1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data
3447
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 19. Estimated Data for Western Europe: Thoracic Aortic
Aneurysm Surgery Procedures
(2nd Quarter 2009-1st Quarter 2010)
3448
N
O V E D A D E S
D E S D E
L A
I
N D U S T R I A
Table 20. Comparison of 1st Quarter 2009 and 1st Quarter 2010 Data
Estimates for Western Europe: Thoracic Aortic Aneurysm
Surgery Procedures
3449
PROGRAMA PRELIMINAR • PRELIMINARY PROGRAM
Presentación
Una nueva edición del SITE nos espera en una nueva ubicación. Por motivos logísticos hemos
trasladado el escenario al Palacio de Congresos de Catalunya. Estamos convencidos que el
SITE 2011 incrementará su calidad y confort con la nueva sede.
El programa científico, como siempre, será el centro de atención para todos los asistentes.
Mantendremos nuestro compromiso de actualizar el conocimiento y experiencia en terapéutica endovascular, con una mirada atrevida hacia el futuro. La nueva edición incluirá sesiones
científicas dedicadas a revisar las futuras tecnologías diagnósticas y terapéuticas, la actualidad en revascularización de extremidades inferiores, controversias en el tratamiento endovascular de la aorta abdominal y torácica, ramas viscerales y troncos supraórticos.
Como novedad, además de las clásicas sesiones-competición dotadas con atractivos premios para la mejor presentación libre y al mejor póster, este año se añade una nueva sesióncompetición para casos problema en terapéutica endovascular que contengan elementos
educativos. Un jurado internacional y la propia audiencia seleccionarán a los ganadores. Para
dar más holgura al denso programa científico, también será novedad la disposición de una
sala paralela al auditorio central, que durante toda una mañana revisará los aspectos más
actuales, innovadores y controvertidos, relacionados con patología venosa, malformaciones
arteriovenosas y accesos vasculares.
Al igual que en anteriores ediciones, no nos olvidaremos de los recién iniciados ofreciendo
talleres endovasculares de realidad virtual que dispondrán de un área destacada con agenda
propia. Los simposios paralelos completarán el intenso programa científico.
Como siempre, contaremos con un panel de ponentes de contrastada reputación internacional y nacional. Todos ellos dispuestos a trasmitirnos información de extrema actualidad y
asequibles a nuestros comentarios y preguntas. Como en ediciones anteriores, uno de ellos
será homenajeado por su especial contribución al desarrollo de las técnicas endovasculares.
Pero mantendremos el secreto, por el momento.
Una vez más, vuestra participación es crucial. Vuestras opiniones críticas y discusiones pragmáticas enriquecerán
las conclusiones del Simposio. Esperando poder saludaros personalmente en Barcelona.
Dr. Vicente Riambau
Director del SITE
•
•
•
•
Symposium Co-Chairs: M. de Blas, X. Egaña, X. Montañá
Program Advisors: M. Castellá, G. Espinosa, C. García-Madrid, J. Macho, G. Mestres,
M. Sabaté
Scientific Committee: P. Gaines, F. Moll, J. Goicolea, E. Ros, S. Trimarchi
Lista Provisional
de Ponentes
• Azqueta, M. Spain
• Balcells, M. USA
• Barriuso, C. Spain
• Becquemin, J.P. France
• Bethencourt, A. Spain
• Benassi, A. Italy
• Biasi, G. Italy
• Blanes, I. Spain
• Blasco, J. Spain
• Bleyn, J. Belgium
• Bofill, R. Spain
• Bonhoeffer, P. UK
• Brunkwall, J. Germany
• Busquet, J. France
• Cairols, M. Spain
• Cao, P.G. Italy
• Capoccia, L. Italy
• Castellá, M. Spain
• Cheshire, N. UK
• Clará, A. Spain
• Coppi, G. Italy
• Criado, E. USA
• Criado, F. USA
• De Blas, M. Spain
• De Gregorio, M. Spain
• De Vries, J.P. The Netherlands
• Del Río, A. Spain
• Denti, P. Italy
• Doblas, M. Spain
• Egaña, J.M. Spain
• Eltchaninoff, H. France
• Escudero, J.R. Spain
• Espinosa, J. Spain
• Evangelista, A. Spain
• Fernandes, J. Portugal
• Fernández, F. Spain
• Fernández-Valenzuela, V. Spain
• Ferreira, M. Brazil
• Figueroa, A. USA
• Fraedrich, G. Austria
• Frangi, A. Spain
• Gaines, P. UK
3454
• García, C. Spain
• García, E. Spain
• García de la Torre, A. Spain
• Gilabert, R. Spain
• Giménez Gaibar, A. Spain
• Goicolea, J. Spain
• Gómez, F. Spain
• Greenhalgh, R. UK
• Halliday, A. UK
• Haulon, S. France
• Ibáñez, V. Spain
• Id, D. Germany
• Ivancev, K. UK
• Jacobs, M. The Netherlands
• Josa, M. Spain
• Kempfert, J. Germany
• Leal Monedero, J. Spain
• Lee, B.B. USA
• Liapis, C. Greece
• Lobato, A. Brazil
• Loftus, I. UK
• Lojo, C. Spain
• Lozano, P. Spain
• Lozano, F. Spain
• Macho, J.M. Spain
• Macdonald, S. UK
• Maeso, J. Spain
• Makaroun, M. USA
• Malina, M. Sweden
• Mansilha, A. Portugal
• Manzi, M. Italy
• March, J.R. Spain
• Martín Paredero, V. Spain
• Masotti, M. Spain
• Matas, M. Spain
• Matute, P. Spain
• Maynar, M. Spain
• Melissano, G. Italy
• Mestres, C.A. Spain
• Mestres, G. Spain
• Millaret, R. France
• Miquel, C. Spain
• Miralles, M. Spain
• Moll, F. The Netherlands
• Montañá, X. Spain
• Morís, C. Spain
• Mulet, J. Spain
• Nienaber, C. Germany
• Nikol, S. Germany
• Palmaz, J. USA
• Palmero, J. Spain
• Paré, C. Spain
• Peeters, P. Belgium
• Pomar, J.L. Spain
• Powell, J. UK
• Puras, E. Spain
• Raithel, D. Germany
• Resch, T. Sweden
• Riambau, V. Spain
• Roche, E. Spain
• Ros, E. Spain
• Rousseau, H. France
• Sabaté, M. Spain
• Safi, H. USA
• San Román, L. Spain
• Schmidt, A. Germany
• Serrano, J. Spain
• Setacci, C. Italy
• Sillesen, H. Denmark
• Sultan, S. Ireland
• Taylor, P. UK
• Torsello, G. Germany
• Trimarchi, S. Italy
• Uhl, J.P. France
• van den Berg, J. Switzerland
• van Sambeek, M. The Netherlands
• Vaquero, C. Spain
• Veith, F. USA
• Vermassen, F. Belgium
• Whiteley, M.S. UK
• Windecker, S. Switzerland
• Zamboni, P. Italy
• Zeller, T Germany
19-22 January, 2011
Leipzig, Germany
LINC: LEIPZIG INTERVENTIONAL
COURSE 2011
www.leipzig-interventional-course.com
Phone: +49 89 1295440. Fax: +49 89 13936704
Email: [email protected]
8-11 February, 2011
Los Angeles, CA
INTERNATIONAL STROKE CONFERENCE 2011
Phone: (888) 242-2453. Fax: (214) 765-262
Email: [email protected]
9-12 February, 2011
Mont-Tremblant, Quebec, Canada
7TH TREMBLANT VASCULAR SURGERY
MEETING
www.xpertize.com/index.asp?m=6&mc=3
Phone: (514) 696-6699. Fax: (514) 696-6689
Email: [email protected]
13-17 February, 2011
Scottsdale, AZ
iCON 2011 - INTERNATIONAL CONGRESS
FOR ENDOVASCULAR INTERVENTIONS
www.iconmeeting.org
Email: [email protected]
Phone: +1 602-604-5030
24-26 February, 2011
Kiawah Island, SC
THE SANCTUARY OF ENDOVASCULAR
THERAPY (SET)
www.setmeeting.org
Contact: John Furtek. Phone: (843) 813-6446
Email: [email protected]
3455
27 February-1 March, 2011
Washington, DC
CRT 2011: CARDIOVASCULAR RESEARCH
TECHNOLOGIES
www.crtonline.org
Phone: (202) 877-3200. Fax: (202) 877-8141
Email: [email protected]
10-12 March, 2011
Houston, TX
TOTAL ENDOVASCULAR SERIES: AORTA II
www.totalendovascularseries.org
Phone: (713) 441-4971
Email: [email protected]
26-31 March, 2011
Chicago, IL
SIR 36TH ANNUAL SCIENTIFIC MEETING
www.sirmeeting.org
Phone: (703) 691-1805
1-2 April, 2011
Philadelphia, PA
19TH ANNUAL PENNSYLVANIA HOSPITAL
VASCULAR SYMPOSIUM
Phone: (514) 696-6699. Fax: (514) 696-6689
Email: [email protected]
6-8 April, 2011
Rio de Janeiro, Brasil
CELA 2011
www.sociedadcela.com
3456
9-12 April, 2011
London, UK
33RD CHARING CROSS INTERNATIONAL
SYMPOSIUM: VASCULAR&ENDOVASCULAR
CONSENSUS UPDATE
www.cxsymposium.com
Email: [email protected]
4-7 May, 2011
Barcelona, Spain
SITE 2011
www.unicongress.com/site2011
La
redacción
de
TÉCNICAS
ENDOVASCULARES (TE) considerará para su
publicación aquellos trabajos relacionados con la
terapéutica endovascular. Las secciones que compone la revista son:
•
•
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Editorial
Trabajos originales
Revisiones
Casos clínicos
Imágenes endovasculares
Notas técnicas
Zona catastrófica
Novedades desde la industria
Cartas al Director
Bolsa de Trabajo e intercambio profesional
Congresos
EDITORIAL
Se asignará por invitación desde la redacción de
TE.
TRABAJOS ORIGINALES
Se consideran trabajos originales aquellos que no
hayan sido publicados en otros medios de comunicación escrita médica. Deberán constar de la estructura siguiente:
• Resumen en Español y Abstract en Inglés
(máximo 250 palabras)
• Introducción
• Material y Métodos
• Resultados
• Discusión y conclusiones
• Referencias Bibliográficas
Importante:
Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera página deberá figurar el título
completo, los autores, el centro de trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su
dirección postal y e-mail, la sección a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá confeccionar un título corto y facilitar palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6).
El manuscrito se redactará con letras de tamaño
12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Courier),
con interlineado doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés.
3458
Referencias Bibliográficas: Se numerarán según
aparición correlativa en el texto. Para la citación de
los trabajos se utilizarán las normas que aparecen
detalladas en ‘Uniform Requeriments for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’,
NEJM 1997; 336:309-316.
A modo de ejemplo:
Artículo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N,
Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal
aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2
Capítulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES.
Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, Ascer
E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds.
Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell
Science, 1996; 759-785
Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente según aparición en el texto.
Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación. Las figuras en color se
reproducirán del mismo modo si su interés lo hace
imprescindible. De modo contrario, se reproducirán en escala de grises. Se adjuntará en página
aparte los pies de figura. Si las figuras van digitalizadas deberán presentarse en formato jpg a 300
ppp, a 10 x 15 cms.
Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos según su orden de aparición en
el texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablas
por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un
breve texto explicativo.
REVISIONES
Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos
de revisión que por su actualidad o controversia
susciten la atención de los especialistas relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la redacción o
bien someter libremente según iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y presentación que aparecen para los trabajos
originales. No obstante, su estructuración deberá
contemplar:
• Resumen (Español) y abstract (Inglés)
• Introducción
• Desarrollo
• Conclusiones
• Referencias Bibliográficas
CASOS CLÍNICOS
Se aceptarán para su valoración los casos clínicos
singulares y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados anteriores.
Si bien su estructuración deberá ser:
• Resumen (Español) y Abstract (Inglés)
máximo de 150 palabras
• Caso
• Referencias Bibliográficas (máximo de 5)
• Las Figuras estarán limitadas a tres como
máximo.
IMÁGENES ENDOVASCULARES
Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes
relacionadas con las terapéuticas endovasculares
que por su singularidad sean merecedoras de su
publicación. Se acompañarán de texto (máximo
100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario en un máximo de dos. Sólo se
aceptarán dos figuras.
NOTAS TÉCNICAS
Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones técnicas que se consideren
de interés para los profesionales relacionados con
las terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán con
un máximo de tres figuras y un texto máximo de
500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas.
ZONA CATASTRÓFICA
Se aceptará para su valoración aquellas situaciones
o procedimientos que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no satisfactoriamente,
pero que de la experiencia se pueda derivar una
enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado de ‘casos clínicos’.
NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA
Los profesionales de la industria podrán disponer
de un espacio que permitirá dar a conocer nuevos
proyectos o productos a través de esta sección. Se
aceptarán para su valoración textos (máximo 500
palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido. Se dará preferencia a las publicaciones
procedentes de las industrias colaboradoras habituales de TE.
CARTAS AL DIRECTOR
En esta sección se dará cabida a todas las cartas
que en la redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y forma de
TE.
BOLSA DE TRABAJO E INTERCAMBIO
PROFESIONAL
Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o de formación en el campo de
la terapéutica endovascular. El Departamento
Comercial de TE convendrá con el anunciante, el
coste de su anuncio.
CONGRESOS
Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos, reuniones, jornadas, simposios,
etc,, que por su interés merezcan ser anunciados a
los profesionales relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.
Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte informático, deberán ser dirigidos a:
TÉCNICAS ENDOVASCULARES
Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona
O directamente por correo electrónico
e-mail: [email protected]
Nota: El comité de redacción se reserva el derecho
de rechazar aquellos trabajos o informaciones que
no cumplan con las normas aquí expuestas o no se
consideren de relevancia
para su publicación en TE.
Asimismo, desde el comité
de redacción se propondrán modificaciones necesarias a los trabajos que se
consideren oportunos. El
comité de redacción se
compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el plazo de quince
días desde su recepción en
la redacción.
¡Revise su manuscrito y
confirme su adecuación a
las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la
redacción de TE!
3459
‘TÉCNICAS ENDOVASCULARES’ (TE) will
consider for publication original articles related to
endovascular therapy. The appropriate sections in
the journal are:
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Editorial
Original articles
Reviews
Case Reports
Endovascular Images
Technical Notes
Complications/Catastrophies
News from Industry
Letters to the Editor
Bag of Work and Professional Exchange
Congress’ Agenda
CONDITIONS OF PUBLICATION
A covering letter must accompany all articles and
should be signed by all authors. The first named
author will be responsible for ensuring that all authors have seen and approved the manuscript.
Each author should have participated sufficiently in
the article to take public responsibility for the content.
Articles will be accepted on the understanding that
the work has not been submitted for publication
elsewhere. Exclusive copyright in the paper and
illustrations shall be assigned to the publisher.
Articles involving human or animal investigations
will be accepted on the understanding that the
work has been approved by local ethical committees.
The articles should conform to the “Uniform
Requirements for Manuscripts submitted to
Biomedical Journals” NEJM 1997:336(4); 309-315.
EDITORIALS
These will be by invitation from the Editorial Board.
• Results
• Discussion and Conclusions
• Acknowledgements
• References
• Tables
• Legends for Illustration
Each of the above sections should begin on a new
page. The title page should include the title of the
article, the authors and affiliations, the name, address and e-mail contact of the author responsible
for correspondence and requests for reprints, the
category for which the manuscript is being submitted, the source of any support or funding and a
short title (running head). The second page
should contain the abstract, which should not exceed 200 words and should accurately reflect the
content of the body of the article. 3 to 6 key
words are required. Each table should be on a separate page. Illustrations should be no larger than
203 x 254mm.
The manuscript should preferably be typed on A4
paper with 25mm margins in Times New Roman,
Ariel or Courier New fonts, size 12, lines should be
double spaced with numbered pages. Language
may be Spanish or English.
References should be cited in the Vancouver Style
and should be numbered in the text consecutively
by Superscript. References should be listed in numerical order at the end of the article. The first 6
authors should be listed followed by et al.
Examples of a perfect style of reference are:
Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND,
Yamade N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of
coronary artery disease in patients with infrarenal
abdominal aortic aneurysm.
Circ J
2002;66(12):1110-2.
Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is.
Thoracic Aortic Aneurysms. In : Haimovici H, Ascer
AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds.
Vascular Surgery. Cambridge, Blackwell Science,
1996; 759-785.
ORIGINAL ARTICLES
Language can be Spanish or English and should
conform to the following structure:
• Title Page
• Abstract and key words
• Introduction
• Material and Methods (including a description of
the statistics)
3460
Figures should be consecutively numbered as they
appear in the text, each on a separate page. A
maximum of 5 will be accepted. The reverse side
of any illustration should indicate its orientation.
Colour figures will only be accepted if they are indispensable, otherwise they will be reproduced in
black and white.
Tables should be consecutively numbered as they
appear in the text. Up to 5 will be accepted.
Both figures and tables should have appropriate legends.
REVIEWS
The submission of review articles that address topics of current interest or controversy are encouraged. The structure of the article will be dependent
upon the subject that they review, but a possible
format would be:
• Abstract in English or Spanish
• Introduction
• Main text
• Conclusions
• References
CASE REPORTS
NEWS FROM INDUSTRY
Industry will have space to focus on new products
or projects. The articles should have a maximum
of 3 figures and 500 words. Preference will be given to those companies collaborating with
Técnicas Endovasculares.
LETTERS TO THE EDITOR
Correspondence that focuses upon subjects of interests to the readership will be considered for publication.
BAG OF WORK AND PROFESSIONAL
EXCHANGE
There will be an opportunity to advertise work opportunities and teaching programmes relating to
the field of endovascular therapy. There will be a
financial charge for this facility.
These should be brief (not exceeding 500 words)
and follow the following structure:
CONGRESS AGENDA
• Abstract
• Case Report
• Discussion
• References (maximum of five)
• Figures and tables (minimum of three)
ENDOVASCULAR IMAGES
Striking endovascular images will be accepted for
publication, they should be short with text limited
to 100 words and up to 2 references. Only 2 figures will be accepted.
TECHNICAL NOTES
Therapeutic innovations or interesting technical
modifications will be considered for publication.
They should be short with a maximum of 500
words, 3 figures and up to 5 references.
COMPLICATIONS/CATASTROPHIES
The Journal will accept for publication short cases
that involve complications that have a well-focused
learning point for the readers. The case should be
structured as “case reports”.
This section will be available to advertise congresses, meetings, workshops etc that have relevance
to the field of endovascular therapy. There will be
no charge.
CORRESPONDENCE
All manuscripts should be formatted as
detailed above, and presented on A4 paper (210 x
297mm) on one side of the
paper only with double spacing and 3cm margins. If
possible the entire manuscript can be sent on a disk
to:
XXI MEC
Aribau, 237. Stairway B 3o1a, 08021 Barcelona
or e-mailed to:
[email protected]
[email protected]
If electronic submission is not
possible please forward 3 copies by post.
3461
Boletín
Año
de
Suscripción
2010
Dirección de Envío
Nº Suscriptor
Nombre y Apellidos
Dirección
Nº
Población
C.P.
País
Piso
Provincia
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E-mail
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64 Euros
78 Euros
Instituciones, Bibliotecas, Hospitales
66 Euros
78 Euros
89 Euros
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Técnicas Endovasculares
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Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que anualmente
y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.
Nombre del Titular
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Nº Sucursal
Nº c/c
Calle
Población
En
3462
Nº
C.P.
a
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200
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Firma del Titular