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V. Riambau
Hospital Clinic. Villarroel 08036 Barcelona, España
[email protected]
J.A. Jiménez Cossío †
Cerezo, M. (Buenos Aires Argentina)
Criado, F. (Baltimore, USA)
Parodi, J.C. (Buenos Aires, Argentina)
Dietrich, E.B. (Phoenix, AZ, USA)
Becquemin, J.P. (Creteil, France)
Montañá, X. (Barcelona, España)
Gaines, P. (Sheffield, England)
Egaña, J.M. (San Sebastián, España)
De Blas, M. (San Sebastián, España)
Malina, M. (Malmo, Suecia)
Raithel, D. (Nüremberg, Germany)
Veith, F. (New York, USA)
Espinosa, G. (Pamplona, España)
García, G. (Medellín, Colombia)
Coordinador Científico de CELA
CIRUGIA
VASCULAR
RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
Álvarez-Tostado, J. (Cleveland, USA)
Acín, F. (Getafe, España)
Balcazar, J.E. (La Paz, Bolivia)
Barrera, J. (Bogotá, Colombia)
Bergeron, P. (Marseille, Francia)
Blankensteijn, J. (Utrecht, The Netherlands)
Botelho de Medeiros, D. (Lisboa, Portugal)
Busquet, J. (París, Francia)
Cao, P.G. (Perugia, Italia)
Carpenter, J.P. (Philadelphia, USA)
Caserta, G. (Sao Paulo, Brasil)
Da Rocha, M.F.M. (Sao Paulo, Brasil)
Díaz-Durán, C. (Veracruz, México)
Doblas, M. (Toledo, España)
Fajardo, D. (Bogotá, Colombia)
Fernandes e Fernandes, J. (Lisboa, Portugal)
Fernández-Fernández, J.C. (A Coruña)
Fernández-Samos, R. (León, España)
Ferreira, L.M. (Buenos Aires, Argentina)
Ferreira, M. (Rio Janeiro, Brasil)
Fillinger, J. (Lebanon, USA)
Galvagni, P. (Floridanapolis, Brasil)
García Colodro, J.M. (Lugo, España)
García-Madrid, C. (Barcelona, España)
Gastambide, C. (Montevideo, Uruguay)
Greenberg, R.K. (Cleveland, USA)
Gilling-Smith, G. (Liverpool, UK)
Giossa, W. (Montevideo, Uruguay)
Hussein, E.A. (Cairo, Egipto)
Kramer, A. (Chile)
La Mura, R. (Buenos Aires, Argentina)
Lerut, P. (Lovaina, Bélgica)
Makaroun, M.S. (Pitsburg, USA)
Marticorena, J. (Lima, Perú)
Martín Paredero, V. (Tarragona, España)
Matsumura, J.S. (Chicago, USA)
Mertens, R. (Chile)
Moll, F. (Utrecht, The Netherlands)
Mulet, J. (Barcelona, España)
Murillo, I. (Monterrey, México)
Peeters, P. (Bonheiden, Belgium)
Pitty, F. (Panamá)
Pontes, C. (Salvador de Bahía, Brasil)
Poredos, P.I. (Ljubljana, Slovenia)
Puech, P. (Brasil)
Queral, L.. (Baltimore, USA)
Ramírez, J.C. (Asunción, Praguay)
Saldaña, G. (Monterrey, México)
Sicar, G. (Saint Louis, U.S.A.)
Schumaker, H. (Heidelberg, Germany)
Urgnani, F. (Barcelona, España)
Valdes, F. (Chile)
Vaquero, C. (Valladolid, España)
Verhoeven, E. (Groningen, The Netherlands)
Von Ristow, A. (Río de Janeiro, Brasil)
Acitores, I. (Madrid, España)
Blasco, J. (Barcelona, España)
Bolia, A. (Leicester, UK)
Canis, M. (Córdoba, España)
Echenagusía, A. (Madrid, España)
Felices, J.M. (Murcia, España)
Ferral, H. (New Orleans, USA)
Fraire, V. (Monterrey, México)
Garzón, G. (Madrid, España)
González-Tutor, A. (Santander, España)
Gregorio, M.A. de (Zaragoza, España)
Hernández Lezana, A. (Madrid, España)
Hilario, J. (Zaragoza, España)
Katzen, B. (Miami, USA)
Lammer, J. (Viena, Austria)
López Ibor, J. (Madrid, España)
Macho, J. (Barcelona, España)
Marini, M. (A Coruña, España)
Martín Palanca, A. (Málaga, España)
Martínez, F. (Las Palmas, España)
Muñoz, J.J. (Málaga, España)
Palmaz, J.C. (Sant Antonio, USA)
Palmero, J. (Valencia, España)
Pueyo, J. (Mallorca, España)
Pulpeiro, J.R. (Lugo, España)
Real, M.I. (Barcelona, España)
Reekers, J. (Amsterdam, The Netherlands)
Reyes, R. (Las Palmas, España)
Rousseau, H. (Toulouse, Francia)
Sánchez, J. (Madrid, España)
Sancho, C. (Barcelona, España)
Segarra, A. (Barcelona, España)
Schönholz, C. (New Orleans, USA)
Tagarro, A. (Madrid, España)
Tobío, R. (Madrid, España)
Urtasun, F. (Pamplona, España)
Verdú, P. (Alicante, España)
Viaño, J. (Madrid, España)
Ybañez, F. (Madrid, España)
Zubicoa, S. (Madrid, España)
Alfonso, F. (Madrid, España)
Betriu, A. (Barcelona, España)
Calabuig, J. (Pamplona, España)
Cribier, A. (Rouen, Francia)
Cubero, J. (Sevilla, España)
Esplugas, E. (Barcelona, España)
Fournier, J.A. (Sevilla, España)
Goicolea, J. (Madrid, España)
Hernández, T. (Madrid, España)
Jiménez Cárcamo, J. (Miami, USA)
Llovet, A. (Madrid, España)
Macaya, C. (Madrid, España)
Masotti, M. (Barcelona, España)
Medina, A. (Las Palmas, España)
Moris, C. (Oviedo, España)
Nienaber, C. (Rostok, Germany)
Pasadolos, J. (Vigo, España)
Pey, J. (Madrid, España)
Pico, F. (Murcia, España)
Quininha, J. (Lisboa, Portugal)
Ramee, S. (New Orleans, USA)
Roubin, G.S. (New York, USA)
Sáenz, M.E. (Costa Rica)
Sancho Jaldón, J. (Cádiz, España)
Serra, A. (Barcelona, España)
Sobrino, N. (Madrid, España)
Suárez de Lezo, J. (Córdoba, España)
Wholey, M.H. (Pittsburg, USA)
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S.V. 167-R-CM. Depósito Legal: M-41883-1997 • ISSN: 1138-4379
SUMARIO
EDITORIAL
La importancia de comunicar en medicina.
El papel de Técnicas Endovasculares en el CELA
3193
García, G.
ORIGINALES
Nueva técnica quirúrgica para el tratamiento de
la disección aórtica tipo A complicada usando
endoprótesis, experiencia de cuatro años
3198
Villa, C.; Triana, J.; Rivera, D.; Medina, L.F.
Resultados del stent de Nitinol Astron® Pulsar
en el sector femoropoplíteo
3203
Acín, F.; Varela, C.; Flórez, A.
CASOS CLÍNICOS
Aneurisma recurrente bilateral de la arteria
ilíaca común: tratamiento endovascular
3212
Rodrigues, A.; Da Rocha, M.; Riambau, V.
Endoprótesis modular toracoabdominal
ramificada para reintervención de patología
aórtica compleja
3217
Rodríguez-Caulo, E.; Zarka, A.; Lucio, R.; Pinto, D.; Mestres, G.;
Riambau, V.
Novedades desde la Industria
3222
Calendario de Congresos
3267
Normas de Publicación
3270
La información presentada en los artículos expresa únicamente la opinión personal de los autores siendo
estos los responsables del contenido. Técnicas Endovasculares se publica 3 veces al año. Copyright © 1998.
Ninguna de las partes de estas publicaciones puede reproducirse sin el previo consentimiento de la Editorial.
EDITORIAL
La importancia de comunicar
en Medicina. El papel de TE
(Técnicas Endovasculares) en el CELA
(Cirujanos Endovasculares de
Latino América)
Giovanni García
“Comunicar es encontrar a alguien que me entienda”. Somos seres sociables y necesitamos comunicarnos con nuestro entorno. La comunicación es una necesidad básica del
ser humano. La podríamos definir como “la trasmisión de un mensaje desde una persona a otra”. Esto lo hacemos a través de un CANAL de comunicación (la voz hablada, la
radio, la televisión, un panfleto, un periódico, un texto, una revista, la internet) y en una
situación específica (auditorio, conferencia, clase, etc.).
En medicina debemos tener en cuenta la importancia del manejo de nuestras habilidades para comunicar los conocimientos técnico-científicos así como nuestra faceta como
seres humanos sensibles y receptivos. La comunicación es una herramienta esencial en
la práctica de la medicina. Se sabe, hoy día, que la calidad y el tipo de comunicación
que realizamos como profesionales de la salud influye enormemente en los resultados
esperados.
La comunicación en medicina puede entenderse de dos maneras: la primera, y tal vez
la más importante, es aquella que nos sirve para relacionarnos con nuestros pacientes,
aquella que nos sirve para entablar una verdadera empatía en la relación médicopaciente. La segunda es aquella que empleamos para definir los progresos en el campo
de la medicina.
Hasta hace poco tiempo la relación médico-paciente se basaba en un modelo que
seguía el principio Hipocrático, el cual consideraba el máximo beneficio para el paciente. Este modelo considera que el deber del paciente es “cumplir las órdenes del médico”
que ejerce la tutela de la autonomía del paciente. Pero con la democracia y la evolución
social del respeto a las libertades individuales, se ha reconocido el derecho a la autonomía del paciente; así las cosas, éste debe participar en el proceso de tratamiento, teniendo el derecho a opinar y decidir lo que desea; para lo cual debe recibir toda la información posible, en lenguaje sencillo y comprensible. Se trata pues de un modelo de
comunicación centrado en el paciente.
La comunicación es una herramienta básica para la práctica asistencial. Hoy día, se sabe
que el tipo y la calidad de comunicación que establecemos los médicos y los pacientes
3193
EDITORIAL
influye en los productos asistenciales, tales como el grado de satisfacción de los pacientes, en la comprensión de los problemas de salud y en su adherencia al tratamiento.
Para descubrir el problema del paciente es necesaria la “escucha activa”. Escuchar es un
proceso diferente a “oir de forma pasiva”. Es un proceso activo en el que permitimos que
el paciente exponga su problema sin interrumpirle ni realizar conclusiones prematuras.
Saber escuchar, informar al paciente, son técnicas de comunicación importantes pero
ello se fundamenta en una base firme de actitudes como “la empatía” (intentando comprender al paciente), la confianza mutua y el respeto.
En la denominada “Declaración de Barcelona (2003)”, los pacientes reivindicaron sus
derechos en el llamado “Decálogo de los Pacientes”, cuyos cinco primeros puntos involucran:
• Derecho a la información de calidad centrada en el paciente y respetando la
pluralidad de las fuentes.
• Las decisiones centradas en el paciente.
• El respeto a los valores y a la autonomía del paciente informado.
• La relación médico-paciente basada en el respeto y la confianza mutua.
• La formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación para los
profesionales.
“Comunicarse es una habilidad que se puede aprender y es una habilidad que debemos
enseñar a la familia para que pueda comunicarse con el enfermo”.
En cuanto a la segunda forma de comunicarnos en medicina, la cual utilizamos para
definir los progresos en el campo médico, se podría decir que el hombre, con el
transcurrir del tiempo, ha ido perfeccionando cada vez más los recursos y tecnologías
para ofrecer información útil y veraz, contando para ello de una amplia red de información y medios de comunicación sofisticados. Hemos contado con textos, revistas, prensa,
radio, televisión y recientemente la internet. A través de ellos comunicamos nuestro
saber y plasmamos los grandes conocimientos en el campo de la medicina. Sin el poder
de la comunicación no podríamos expresar todo lo que puede darle sentido a la vida
humana.
La comunicación que establezcamos para trasmitir el conocimiento debe ser clara y precisa con el fin de evitar malas interpretaciones.
Tal vez los medios de comunicación más reciente son el correo electrónico e internet, los
cuales permiten una aproximación inmediata a nuestros interlocutores, quienes deben
recibir la información sin redundancias ni imprecisiones.
En cuanto a la comunicación escrita, los textos proporcionan todo lo relacionado con el
conocimiento básico y sedimentado. Las revistas científicas son el medio de difusión del
conocimiento que está en progreso, donde tienen asiento todas las investigaciones terminadas, donde se pueden publicar todos los aspectos relacionados con nuevas formas
de diagnosticar y tratar algunas enfermedades. Estas revistas se van especializando
según sean los tópicos a tratar. Las distintas especialidades médicas tienen sus propios
órganos de difusión a través de los cuales se publican y se dan a conocer todos los avances y progresos en cada una de ellas.
3195
EDITORIAL
Así por ejemplo, en cirugía vascular se cuenta con revistas dedicadas a comunicar nuevos conocimientos en áreas específicas tales como el diagnóstico no invasivo y el tratamiento endovascular arterial y venoso. En este último campo podemos publicar en revistas como el journal of endovascular therapy, journal of vascular and endovascular
surgery y nuestra revista Técnicas Endovasculares, entre otras. Es por ello que importa
comunicar nuevos conocimientos en revistas dedicadas a un determinado campo de la
medicina para no perder información valiosa al publicarla en revistas de conocimiento
general.
¿Por qué la revista TE es importante para CELA?
Siendo el CELA una asociación que aglutina a la mayoría de los cirujanos de latino América que se encuentran dedicados a la práctica de las técnicas endovasculares, se hace
necesario tener un órgano de difusión para publicar todo lo relacionado con dicha práctica y de paso dar a conocer los avances que en nuestros pueblos estamos logrando. De
hecho, CELA no contaba con una revista propia, y sólo los esfuerzos realizados por
Vicente Riambau, director de TE, y sus contactos permanentes con Marcelo Cerezo,
expresidente de CELA, se hace posible que podamos ahora contar con tan importante
revista como nuestro órgano de difusión oficial.
Para CELA es de vital importancia contar con una revista científica internacional, como
TE, pues a través de ella podremos comunicar las experiencias y los avances que se vienen realizando en los diferentes servicios de cirugía vascular en América Latina.
Uno de los objetivos de CELA es apoyar y desarrollar los aspectos relacionados con todas
las técnicas endoluminales y los proyectos de investigación que conduzcan a nuevas
alternativas terapéuticas, cuyos resultados podremos publicar en tan importante medio
de difusión.
Durante el VI congreso CELA, en Cartagena de Indias, Abril-Mayo de 2009 se hace oficial
la vinculación de CELA a TE, habiéndose nombrado como editor asociado a Giovanni
García.
Como hecho histórico relevante, CELA, nace el 24 de Noviembre de 1996 por iniciativa
de su fundador y actual presidente Frank J. Criado, quien con Alberto Mauro, Marcelo
Cerezo, Albrechet Kramer, Daniel Corradi, Juan Carlos Ramírez y Jorge Cociolo escribieron el acta constitutiva y fundacional en Punta del Este, Uruguay.
Sólo me resta agradecer al director científico de la revista, Vicente Riambau, por su
inmensa colaboración con CELA para que este proyecto de contar con TE, como órgano
de difusión oficial de nuestra asociación, se convirtiera en una realidad. Así mismo a Marcelo Cerezo por su pujanza y constancia permanente en los proyectos de avanzada en
CELA y que también vemos reflejadas en este logro, y finalmente agradecer a Frank Criado por su visión futurista en este campo y habernos regalado esta asociación científica
en compañía de los cofundadores.
Giovanni Garcia
Coordinador Científico de CELA para Técnicas Endovasculares
[email protected]
3197
ORIGINALES
Nueva técnica quirúrgica para
el tratamiento de la disección
aórtica tipo A complicada,
usando endoprótesis.
Experiencia de cuatro años
Villa, C.; Triana, J.; Rivera, D.; Medina, L.F.
Departamento de Cirugía Cardiovascular y Endovascular.
Clínica de Occidente. Cali, Colombia.
RESUMEN
Se describe una nueva técnica quirúrgica para tratar pacientes con disección aguda de
aorta tipo A que presentan varios sitios de
ruptura de la íntima y varios flaps de
disección en aorta ascendente cayado y descendente, utilizando un tubo valvulado para
la raíz y arco aórtico y una endoprótesis para
aorta torácica colocada bajo visón directa
durante circulación extracorpórea y paro circulatorio total.
La endoprótesis debe suturarse con prolene 30 uniendo tres estructuras diferentes: la tela
de la endoprótesis, pared aórtica y tubo de
dacron del tubo valvulado con la técnica que
hemos denominado TRIPLE PUNTO, luego
debe reimplantarse el casquete de los vasos del
cuello en el dacron del tubo valvulado a través de una abertura tipo canal que se le hace
a este.
Correspondencia: Dr. Luis Felipe Medina Gallo
Cirujano Cardiovascular y Endovascular
Calle 19 Norte # 5N-35 Consultorio 607
Centro Médico de Cali, Colombia.
e-mail: [email protected]
3198
Recibido: Diciembre, 2009
Aceptado para su publicación: Febrero, 2010
Palabras Clave: Disección aórtica, Disección
aguda de aorta tipo A, Arco Aórtico, Cayado
aórtico, vasos del cuello, Disección.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 31983202)
ABSTRACT
New surgical technique for complicated type A dissection repair
using endograft. Four year-experience
We describe a new surgical technique for patients with Type A Aortic Dissection with
multiple intimal tear at the ascending aorta
and arch level, using a combine technique
using a composed valve graft and an endovascular prosthesis to replace the damaged
aorta at the descending level under direct vision dduring cardiopulmonary By Pass and
circulatory arrest.
The tree structures should be sutured with 3/0
prolene join the fabric of the reversed endoprosthesis, composed gaft and the entire aortic
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3198-3202
wall: what we call “The Triple Stich”. Once
the aortic continuity is reestablished, the
branches of the arch are attached to the composite graft using the ordinary fashion.
C. Villa et al.- Nueva técnica quirúrgica para el tratamiento de la disección
aórtica tipo A complicada usando endoprótesis, experiencia de cuatro años
Key words: Aortic dissection, Type A dissection, Aortic arch, neck vessels, Dissection.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 31983202)
OBJETIVO
Dar a conocer una nueva técnica quirúrgica
para tratar pacientes con disección aórtica
tipo A complicada, llamada “Cirugía del
Triple Punto” en la cual hemos combinado
el uso de un tubo valvulado y una endoprótesis auto expansible.
Presentar la casuística de esta cirugía durante cuatro años en la Clínica de Occidente de
Cali.
DEFINICIÓN
Para nosotros la disección tipo A es también
complicada, cuando hay varios sitios de ruptura de la íntima en las porciones ascendente, arco y descendente de la aorta, haciendo
imposible fijar con seguridad la sutura de
un tubo de dacron en la pared aórtica friable. Esta patología tiene una mortalidad
100% (Figura 1).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Fig. 1. Varios flaps de disección
En circulación extracorpórea y durante el
enfriamiento hasta hipotermia profunda se
coloca un tubo valvulado en la raíz aórtica y
se reimplantan los ostios coronarios con la
técnica de inclusión.
ción descendente de la aorta bajo visión directa, dejando el borde superior de ésta en
contacto con el extremo distal de la aortotomía.
Durante el paro circulatorio total se realiza
perfusión cerebral anterógrada por la arteria
axilar derecha.
Se coloca el TRIPLE PUNTO con prolene
3.0, uniendo:
A través de aortotomía longitudinal ampliada hasta la emegencia de la arteria subclavia
izquierda se libera la endoprótesis en la por-
- 1. Endoprótesis
- 2. Pared aortica
- 3. Tubo valvulado (Figura 2, 3).
3199
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3198-3202
C. Villa et al.- Nueva técnica quirúrgica para el tratamiento de la disección
aórtica tipo A complicada usando endoprótesis, experiencia de cuatro años
Fig. 2. Concepto del triple punto.
Fig. 3. Técnica del triple punto.
3200
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3198-3202
Fig. 4. Anastomosis del casquete de los vasos del cuello.
Luego debe reimplantarse el casquete de los
vasos del cuello en el dacron del tubo valvulado a través de una abertura tipo canal que
se le hace a este (Figura 4).
Finalmente se envuelve el tubo con la pared
aórtica antigua (figura 5).
C. Villa et al.- Nueva técnica quirúrgica para el tratamiento de la disección
aórtica tipo A complicada usando endoprótesis, experiencia de cuatro años
Fig. 5. Triple punto, resultado final.
cuello 4, hemopericardio 4, hemotórax 2.
Hemos realizado los siguientes procedimientos asociados: puente de safena a coronaria derecha 4, tubo de 8 mm a carótida
izquierda 1, tubo de 8 mm a tronco braquiocefalico 1, cambio de válvula mitral 1.
El tiempo de paro circulatorio total ha variado entre 17 y 42 minutos.
EXPERIENCIA
Desde Mayo de 2004 hasta Abril de 2009,
han sido operados con esta técnica del
TRIPLE PUNTO, 12 pacientes de los
cuales han sobrevivido 7 que corresponde a
58%.
En estos pacientes hemos encontrado complicaciones severas que en algunos de ellos
han incidido en el resultado final, así: ruptura del ostio de la coronaria derecha 4 pacientes, diseccion de uno o mas vasos del
En la figura 6 se muestra el momento quirúrgico en paro circulatorio total antes de
colocar el triple punto, en donde ya se ha
implantado el tubo valvulado y se ha liberado la endoprótesis en aorta descendente; se
observa la abertura tipo canal que se le hace
al tubo de dacron para luego reimplantar el
casquete de los vasos del cuello.
La figura 7 muestra un paciente que ya fue
sometido a la cirugía del triple punto, pero
persiste la diseccion en aorta torácica y ab-
3201
C. Villa et al.- Nueva técnica quirúrgica para el tratamiento de la disección
aórtica tipo A complicada usando endoprótesis, experiencia de cuatro años
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3198-3202
Fig. 6. Foto durante el paro circulatorio total antes de
colocar el triple punto, con la endoprótesis y el tub
valvulado en posición.
Fig. 7. Resultado final, se observa el anillo de la válvula
protésica, el tubo de dacron suturado a la endoprótesis.
dominal debajo de la endoprótesis. Meses
mas tarde este mismo paciente fue sometido
a cirugía de revascularización abdominal
con un tubo bifurcado 20x10 desde la arteria ilíaca derecha hasta las dos arterias renales, un segmento de 10 mm desde el tubo
bifurcado a la arteria mesentérica superior y
finalmente un puente de safena desde el tubo renal izquierdo a la arteria hepática del
tronco celiaco.
CONCLUSIONES
Hemos diseñado una novedosa técnica quirúrgica para utilizarla en pacientes con disección complicada tipo A. Esta técnica
puede usarse también en aneurismas del arco aórtico. Esta técnica puede ser reproducida en instituciones con experiencia en
Cirugía Cardiovascular y Endovascular. Esta
técnica alberga alta morbimortalidad aún.
BIBLIOGRAFÍA
1.-
2.-
3202
Nicholas T. Kouchoukos, Eugene H. Blackstone, Donald B.
Doty, Frank L. Hanley, Robert B. Karp, Acute Aortic
Dissecction, En Kirklin/Barratt-Boyes, Cardiac Surgery.
Third Edition, volume 2. Philadelphia (USA), Elsevier
2003;1820–1849.
Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM., et al: The
International Registry of Acute Aortic Disection (IRAD):
Fig. 8. Mismo paciente de la figura 7 con
revascularización abdominal.
3.-
4.-
New Insights into an old Desease. JAMA 283:897-903, 2000.
Harrington DK, Walter AS, Kaukuntla H et al, Selective antegrade cerebral perfusion attenuates brain metabolic deficit in
aotic arch surgery: a prospective randomized trial. Circulation
2004;110:II231-II236.
Joseph Huh, Scott A LeMaire, John Bozinovski, and joseph S
Coselli. Perfusion for Thoracic Aortic Surgery. En: Glenn P.
Gravlee, Richard f Davis, Alfred H Stammers, Ross M.
Ungerleider. Cardiopulmonary Bypass, Principles and
Practice. Third Edition. Philadelphia (USA),
LippincottWilliams & Wilkins. A Wolters Kluwer business,
2008; 647-661.
Resultados del stent de
nitinol Astron® Pulsar en
el sector femoropoplíteo
Acín, F.; Varela, C.; Flórez, A.
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Getafe, Madrid. España
RESUMEN
Objetivos: Evaluar la permeabilidad y seguridad frente a fracturas del stent de nitinol
Astron® Pulsar en el sector femoro-poplíteo de
pacientes sintomáticos con enfermedad arterial periférica.
Pacientes y métodos: Registro prospectivo con
un periodo de inclusión de 2 años (20062008) y un seguimiento medio de 15 meses. Se
implantaron de forma selectiva 42 stents en
36 pacientes, 69% eran varones, 58% diabéticos y 28% padecían insuficiencia renal crónica. La indicación del stent fue selectiva en todos los casos. La indicación clínica fue isquemia crítica en 25 (69%) intervenciones. Los
objetivos primarios fueron la incidencia de
fracturas y la permeabilidad primaria. Los
objetivos secundarios fueron la tasa de restenosis binaria, libertad de TLR, salvación de
extremidad y éxito clínico.
Resultados: El éxito técnico inmediato fue
del 95% y el ITB mejoró significativamente
tras la intervención (0.46±0.16 vs 0.84±0.22
p<0.01). Se detectó estenosis binaria ecográfica en 5 (12%) stents y se realizó reinterven-
Correspondencia: Dra. Sonia Martín Martín
Coordinadora de Ensayos Clínicos. CEM BIOTRONIK, S.A.
Circunvalación, 29. 28224 Pozuelo de Alarcón, Madrid. España
E-mail: [email protected]
ción de la lesión objetivo (TLR) en 6 (14%)
lesiones tratadas. La tasa de restenosis y la libertad de TLR a los 24 meses fueron del 77%
y del 86% respectivamente. La permeabilidad
primaria fue del 68% a los 24 meses. El éxito
clínico tras el seguimiento fue 61% y la salvación de extremidad a los 24 meses del 74%.
No se detectaron fracturas durante el seguimiento.
Conclusiones: Los stents de nitinol Astron®
Pulsar presentaron una baja incidencia de
fracturas y restenosis binaria con una
permeabilidad primaria aceptable en su uso
selectivo.
Palabras clave: Sector femoro-poplíteo,
Stents, nitinol, enfermedad arterial periférica.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 32033211)
SUMMARY
Results of the nitinol Astron ®
Pulsar stent in the femoropopliteal
sector
Objectives: To evaluate the patency and safety as regards fractures of the Astron® Pulsar
nitinol stent in the femoral-popliteal sector of
symptomatic patients with peripheral artery
disease.
Recibido: Febrero, 2010
Aceptado para su publicación: Marzo, 2010
3203
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3203-3211
Patients and methods: A prospective registry
with an enrolment period of 2 years (20062008) and a mean follow up of 15 months. A
total of 42 stents were selectively implanted in
36 patients, of whom 69% were male, 58%
diabetics and 28% had chronic renal failure.
The indication for a stent was selective in all
cases. The clinical indication was critical ischaemia in 25 (69%) of the interventions.
The primary endpoints were fracture rate
and primary patency. The secondary endpoints were the binary restenosis rate, TLR
(target lesion revascularisation)-free rate,
limb salvage and clinical success.
in 5 (12%) stents and there was revascularisation of the target lesion (TLR) performed
in 6 (14%) of the treated lesions. The restenosis and TLR-free rates at 24 months were
77% and 86%, respectively. The primary patency was 68% at 24 months. The clinical success after follow up was 61% and limb salvation at 24 months was 74%. No fractures were detected during follow up.
Results: The immediate technical success was
95% and the ABPI (ankle brachial pressure
index) improved significantly after the intervention (0.46±0.16 vs. 0.84±0.22 P<0.01).
Binary restenosis was detected by ultrasound
Key words: Femoral-popliteal sector, stents,
nitinol, peripheral artery disease.
INTRODUCCIÓN
cuente hiperplasia y restenosis, y la fatiga
del material del dispositivo con posible fractura de elementos de su estructura que facilita la trombosis. Los cambios en el diseño
de los stents han ido mejorando paulatinamente sus resultados, tanto de los dispositivos desnudos como de los recubiertos de
diferentes compuestos pasivos o activos.
Los avances técnicos y la experiencia adquirida en las dos últimas décadas han permitido la expansión de las técnicas endovasculares en el tratamiento de la patología oclusiva arteriosclerótica. En el sector femoropoplíteo persiste cierta controversia al no ser
los resultados plenamente satisfactorios. La
extensión difusa de la enfermedad en este
sector, con severas calcificaciones hace que
la angioplastia simple (PTA) tenga resultados mediocres en cerca del 30% de los casos. Para abordar estas limitaciones los
stents de acero, balón expandibles y autoexpandibles, no lograron aportar ventajas significativas a la PTA. La aparición de los
stents autoexpandibles de nitinol ha hecho
evolucionar las posiciones a favor de la utilización de éstos en el sector femoropoplíteo.
Sin embargo, por el momento los consensos de las diferentes sociedades científicas
no llegan a recomendar su indicación primaria frente a la PTA1-3.
Los problemas por resolver en la utilización
de stents son la reacción inflamatoria que
provocan en la pared arterial y su conse-
3204
F. Acín.- Resultados del Stent Nitinol Astron® Pulsar
en el sector femoropoplíteo
Conclusions: Astron® Pulsar nitinol stents
have a low rate of fractures and binary restenosis with an acceptable primary patency
when selectively used.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 32033211)
El objetivo del siguiente registro es comunicar los resultados obtenidos con el empleo
del stent de nitinol Astron® Pulsar en lesiones obstructivas del sector femoropoplíteo
para valorar su seguridad frente a las fracturas y su permeabilidad en un seguimiento
medio de un año.
PACIENTES Y MÉTODOS
Registro prospectivo con un periodo de inclusión de 2 años (Abril 2006 - Mayo
2008) de todos aquellos pacientes tratados
con stents Astron® Pulsar por enfermedad
arterial oclusiva sintomática del sector femoro-poplíteo. Los que completaron el seguimiento fueron añadidos a nuestra base
de datos.
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3203-3211
La indicación de la implantación del stent
fue selectiva en todos los casos. La realización de dilatación post-implantación y el
tratamiento combinado de vasos tibiales dependió del criterio del cirujano vascular responsable del paciente. Los factores de riesgo cardiovascular de cada paciente fueron
introducidos en nuestra base de datos y su
situación clínica se describió según las categorías de Rutherford-Baker.
El estudio preoperatorio incluyó exploración física completa, determinación del índice tobillo-brazo (ITB), dúplex arterial y
arteriografía de miembros inferiores. El grado y longitud de la lesión vascular, su localización en el sector femoro-poplíteo, el número de vasos de salida distal y la clasificación TASC fueron determinados a partir del
estudio arteriográfico. Se consideró éxito
técnico inmediato a toda aquella intervención en la que se obtuvo permeabilidad total del vaso tratado o estenosis residual
<30%. Las complicaciones postoperatorias
así como la necesidad de reintervención precoz fueron introducidas en la base de datos.
Todos los pacientes fueron citados para seguimiento al primer mes del post-operatorio, a los 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses de la cirugía. Las citas consistieron en una exploración física completa y nuevas mediciones del
ITB. La permeabilidad y presencia de restenosis fueron determinadas mediante dúplex
arterial. Se usó radiografía simple para investigar la presencia de fracturas y/o acodamiento del stent. El tratamiento médico
postoperatorio consistió en antiagregación
simple.
Los objetivos primarios fueron la incidencia
de fracturas y la permeabilidad primaria.
Esta fue definida como la obtenida sin necesidad de reintervención del vaso objetivo
(TVR) y en la que no se observaron, mediante dúplex arterial, disminuciones del
diámetro intra-stent >50% o ratio de velocidad en el pico sistólico VPS >2.5. Los objetivos secundarios fueron la tasa de restenosis
binaria, la libertad de revascularización de la
lesión objetivo (Libertad de TLR), salvación de extremidad y éxito clínico. La reste-
F. Acín.- Resultados del Stent Nitinol Astron® Pulsar
en el sector femoropoplíteo
nosis binaria se definió como la presencia de
un ratio VPS >2.5 o una disminución >50%
del diámetro de la luz intra-stent evaluado
mediante dúplex arterial. La libertad de
TLR se definió como la libertad de reintervención endovascular o quirúrgica sobre la
lesión vascular originalmente tratada. Se definió amputación mayor como toda aquella
realizada por encima del tobillo. El éxito
clínico fue definido como la mejoría en una
categoría de la escala de Rutherford en pacientes claudicantes o desaparición del dolor
de reposo y cicatrización completa de las lesiones en pacientes con isquemia crítica.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS 15.0 (Microsoft). Las
diferencias entre grupos fueron consideradas estadísticamente significativas para una
p<0.05 a dos colas. El análisis de normalidad fue realizado mediante las pruebas de
Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. Las
variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar y se compararon
usando la prueba Wilcoxon para muestras
apareadas. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes. Se calcularon
tablas de vida mediante el método de
Kaplan-Meier para un error estándar < 10%.
RESULTADOS
Entre abril de 2006 y mayo de 2008 se trataron 36 pacientes mediante 36 procedimientos implantándose 42 stents Astron
Pulsar. La edad media fue de 66 ± 12 años.
El 69% eran varones, 58% diabéticos y 28%
padecían insuficiencia renal crónica. La
Tabla I muestra las características demográficas, factores de riesgo cardiovascular y clínica según la clasificación RutherfordBaker.
El resultado incompleto de la angioplastia
simple fue la razón de indicación del stent
en todos los casos. Se implantaron 20 (48%)
stents por estenosis residual ≥ 30% y 22
(52%) por disección íntima-media. Se reali-
3205
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3203-3211
F. Acín.- Resultados del Stent Nitinol Astron® Pulsar
en el sector femoropoplíteo
TABLA I. PATIENT COMORBIDITIES AND RUTHERFORD CATEGORIES
DEMOGRAPHIC DATA
• Age in years (Mean± Standard deviation)
62 ± 12
• Males
25 (69%)
ATHEROSCLEROSIS RISK FACTORS
• History of smoking
20 (56%)
• Hypertension
25 (69%)
• Hyperlipidemia
9 (25%)
• Diabetes mellitus
21 (58%)
• Chronic renal failure
10 (28%)
• Chronic pulmonary disease
1 (3%)
• Cerebrovascular disease
5 (14%)
• Coronary artery disease
19 (53%)
RUTHERFORD CATEGORIES
• Category 3
11 (31%)
• Category 4
12 (33%)
• Category 5
12 (33%)
• Category 6
1 (3%)
n= 36 Patients (%)
zó dilatación post-implantación en 29
(69%) stents y el éxito técnico inmediato
post colocación de stent, fue del 95%. En 9
(25%) procedimientos se trató algún vaso tibial. En 4 (11%) pacientes se implantaron 2
stents en el mismo procedimiento y en un
paciente (3%) 3 stents. El ITB mejoró significativamente tras la intervención (0.46 ±
0.16 vs 0.84 ± 0.22 p<0.01).
En la Tabla II se recogen las características
morfológicas de las lesiones tratadas, la clasificación TASC de las lesiones y se describen los stents implantados. Cuatro (11%)
pacientes presentaron complicaciones posto-
3206
peratorias, 1 de ellas fue local y 3 sistémicas
(Tabla III). Se observó un caso de trombosis precoz que requirió conversión a bypass
y no se requirieron nuevas recanalizaciones
endovasculares durante los primeros 30
días. No se registró ninguna muerte precoz
y se practicó 1 amputación mayor con stent
permeable durante este periodo. Un paciente requirió reparación quirúrgica de un
pseudoaneurisma femoral.
El seguimiento medio fue de 15 ± 7 meses.
Durante éste, se detectó restenosis binaria
por ecografía en 5 (12%) stents. La tasa de
libertad de restenosis binaria fue del 77.5%
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3203-3211
F. Acín.- Resultados del Stent Nitinol Astron® Pulsar
en el sector femoropoplíteo
TABLA II. MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF THE LESION AND TASC CLASSIFICATION
LESION DEGREE
• Stenosis
17 (40.5%)
• Occlusion
25 (59.5%)
ANATOMICAL LOCATION
• Proximal SFA*
5 (12%)
• Middle SFA*
15 (36%)
• Distal SFA*
14 (33%)
• Popliteal artery
8 (19%)
LENGTH IN mm (Mean ± Standar Deviation)
• Stenosis
31±12
• Occlusion
67±41
• Total
52±37
RUN-VESSELS
• 0 Tibial vessels
1 (2%)
• 1 Tibial vessels
12 (29%)
• 2 Tibial vessels
9 (21%)
• 3 Tibial vessels
20 (48%)
TASC CLASSIFICATION
2000
2007
• TASC A
4 (10%)
24 (57%)
• TASC B
19 (45%)
15 (36%)
• TASC C
6 (14%)
3 (7%)
• TASC D
13 (31%)
0
STENT CHARACTERISTICS
LENGTH
• 40 mm
17 (40.5%)
• 60 mm
21 (50%)
• 80 mm
4 (9.5%)
DIAMETER
• 5 mm
4 (9%)
• 6 mm
23 (55%)
• 7 mm
15 (36%)
n= 42 Femoro-popliteal lesions (%)
3207
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3203-3211
F. Acín.- Resultados del Stent Nitinol Astron® Pulsar
en el sector femoropoplíteo
TABLA III. POSTOPERATIVE COMPLICATIONS
LOCAL COMPLICATIONS
Femoral pseudoaneurysm requiring surgical repair
SYSTEMIC COMPLICATIONS
Fever of unknown origin
Nosocomial Pneumonia
Drug related toxicodermia
(Figura 1) y la permeabilidad
primaria del 68% a los 24 meses
(Figura 2). Se observó trombosis
del stent sin evidencia ecográfica
de restenosis en 2 pacientes.
Uno de ellos requirió nueva recanalización endovascular y en la
arteriografía intraoperatoria se
demostró trombosis del segmento de arteria femoral superficial
proximal al stent. Se obtuvieron
radiografías seriadas en 35 (83%)
stents sin observarse fracturas o
acodamientos en ningún dispositivo.
Se realizó reintervención de la
lesión objetivo (TLR) en 6(14%)
lesiones tratadas y la libertad de
TLR fue del 86.2% a los 24 meses (Figura 1). La reconstrucción
arterial mediante bypass fue necesaria exclusivamente en un paciente. En 22 (61%) pacientes se
obtuvo éxito clínico al final del
seguimiento, 7 (19.5%) no presentaron mejoría y 7 (19.5%)
empeoraron y requirieron amputación mayor, 3 de ellos con
procedimiento permeable. La
salvación de extremidad fue del
73.7% a los 24 meses (Figura 3).
Fig. 1. Kaplan-Meier curve of freedom of binary restenosis (A) and freedom of target lesion revascularization (B). The SE was <10%
for the data shown.
3208
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3203-3211
Fig. 2. Kaplan-Meier curve of primary patency. The SE remains <10%
throughout.
F. Acín.- Resultados del Stent Nitinol Astron® Pulsar
en el sector femoropoplíteo
femoropoplíteo. Sin embargo,
la utilización de la aleación de
nitinol ofrece evidentes mejoras
en flexibilidad y resistencia que
los antiguos materiales de acero. En el metaanálisis de
Muradin y cols., se demostró
que ciertos grupos de pacientes
con oclusiones e isquemia crítica, podían beneficiarse del stent
primario 4 . Recientemente, se
han publicado varios metaanálisis y revisiones de las que no se
ha podido obtener evidencia suficiente de un claro beneficio
del stent frente a la Angioplastia
simple. La causa principal creemos que ha sido la utilización
en los análisis de estudios con
varios tipos de stents, acero y
nitinol, e incluso con stents recubiertos5-8.
En los estudios realizados con
los stent actuales, la evidencia
parece indicar mejores resultados en permeabilidad y restenosis con la utilización primaria de
los stents de nitinol, sobre todo
en lesiones largas.
El estudio FAST no logró encontrar diferencias del uso de
stent frente a la PTA, debido a
que se trataba de lesiones cortas
de 4.5 cm. de media9. El ensayo
ABSOLUTE, con lesiones de
11.2 ± 7.1, fue el primero en
demostrar de forma aleatoria
los beneficios del stent de nitinol como indicación primaria
frente a la PTA y eventual emFig. 3. Kaplan-Meier curve of limb salvage. The SE was <10% for the data
pleo de stent. La tasa de resteshown.
nosis a los 12 meses en ambos
grupos fue del 36.7% frente al
63.5% (p<0.01), y esta mejora
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
se mantuvo a los 24 meses tanto en su aspecto morfológico como en su resultado clíLas Guías Clínicas y Documentos de
nico10,11. En el estudio RESILIENT y DUConsenso de las diferentes Sociedades no
RABILITY I con lesiones de en torno a 10
han llegado a recomendar el empleo del
cm., se lograron permeabilidades primarias
stent como indicación primaria en el sector
del 81% y 72.2% respectivamente, superio-
3209
F. Acín.- Resultados del Stent Nitinol Astron® Pulsar
en el sector femoropoplíteo
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3203-3211
res a la de los pacientes tratados con indicación secundaria de stent12.
si bien hubo pérdidas del seguimiento que
limitan la valoración de este dato.
El stent Astron Pulsar es un nuevo stent de
nitinol diseñado específicamente para utilizarlo en el sector femoropoplíteo, dotado
de gran flexibilidad y con cobertura de carburo de silicio (PROBIO®) que le confiere
ciertas propiedades antitrombóticas y protectoras de la integridad del stent. La flexibilidad se la proporciona un menor grosor
de la estructura de nitinol con elementos
que actúan independientes y articulados entre si en forma de “S” permitiendo en una
adaptación parietal excelente.
Aún con las limitaciones de ser un número
reducido de pacientes, los resultados obtenidos con el stent Astron® Pulsar parecen
esperanzadores y sería conveniente realizar
una valoración del stent como indicación
primaria frente a la PTA simple, siguiendo
los criterios de los “Objetive Performance
Goals”15, con mayor número de pacientes y
sin pérdidas en los seguimientos.
BIBLIOGRAFÍA
Como beneficio añadido está su bajo perfil,
pudiendo emplear introductores de 4 Fr., y
las seis marcas de oro en sus extremos que
favorecen su visualización13.
Los resultados obtenidos en esta corta serie
de pacientes confirman la tendencia de los
stents de nitinol, a pesar de haber sido indicados como recurso ante el resultado incompleto de la PTA. Una libertad de restenosis de los stents permeables del 77.4% al
final del seguimiento y una permeabilidad
primaria del 68% a los dos años, son resultados que se asimilan a los obtenidos por las
técnicas quirúrgicas convencionales, tendiendo en cuenta que el 70% de la serie
eran pacientes con isquemia crítica (estadio
4 a 6 de Rutherford-Baker). En el aspecto
clínico, el 61% de pacientes mejoraron al final del seguimiento con una libertad de
reintervención de la lesión tratada (TLR)
del 82.6%.
Otro de los aspectos más importantes a valorar en los diferentes stents utilizados en el
sector femoropoplíteo es la tasa de fracturas
en el tiempo de evolución del stent. Se ha
demostrado que éstas tenían relación directa con la restenosis y trombosis13.
En los estudios mas recientes realizados
con stents de nitinol, las fracturas han descendido del 16% al 0.9% gracias a los diseños actuales12,14. En el seguimiento de nuestros pacientes no hemos encontrado fracturas en la estructura del stent Astron® Pulsar,
3210
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Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3203-3211
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3211
CASOS CLÍNICOS
Aneurisma recurrente bilateral
de la arteria ilíaca común:
tratamiento endovascular
Rodrigues, A.; Da Rocha, M.; Riambau, V.
División de Cirugía Vascular. Institut del Tòrax. Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, España.
RESUMEN
El tratamiento de los aneurismas recurrentes
de arteria ilíaca común en pacientes con cirugía abdominal previa representa un desafío quirúrgico. Presentamos el caso de un varón de 73 años de edad tratado quirúrgicamente de una aneurisma infrarrenal con
una derivación aorto bifemoral. A los 15 meses del seguimiento se le detectaron aneurismas de ambas arterias ilíacas comunes.
Ambos aneurismas fueron tratados exitosamente mediante la utilización de stent recubierto en “U” emplazado entre las ilíacas externas e internas, con preservación de la circulación pélvica bilateral. Este caso ilustra
que el tratamiento endovascular del aneurisma recurrente de arteria ilíaca común es
una opción válida y segura. La utilización de
stent cubierto en “U” simplifica el procedimiento, preserva la circulación pélvica, y
ofrece menos riesgos que la reparación abierta. Puede ser ésta una técnica para el tratamiento de los aneurismas aorto-ilíacos tanto
de forma endovascular como combinada con
cirugía abierta.
Palabras Clave: Endovascular, Aneurisma,
Aneurisma de Arteria Ilíaca, Stent cubierto,
Aneurisma de aorta, Aneurisma recurrente.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 32123216)
SUMMARY
Bilateral recurrent iliac artery
aneurysm: endovascular treatment
The repair of recurrent aneurysms of common
iliac artery represents a surgical challenge. A
73 year-old man, operated by open surgery
due to an abdominal aorta aneurysm with
an aorto-bifemoral graft. At 15 month follow-up bilateral common iliac artery recurrent aneurysms were detected. He underwent a bilateral successful exclusion of both
aneurysms with two “U” stent grafts, allocated from the external to the internal iliac arteries, with preservation of the pelvic circulation and good recovery. This case illustrates
that endovascular treatment of recurrent
aneurysm of common iliac artery is safe. The
use of “U” stent graft simplifies the procedure, preserves the pelvic circulation and it is
less aggressive than open surgery. In addition,
this technique can be applied to solve common
iliac artery aneurysm by endovascular means
or in combination of open surgery.
Key words: Endovascular, Aneurysm,
Common Iliac Aneurysm, Stentgraft, Aortic
Aneurysm, Recurrent Aneurysm.
Correspondencia: Dr. Vicente Riambau
Sección Cirugía Vascular, Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona, España.
E-mail: [email protected]
3212
Recibido: Enero, 2010
Aceptado para su publicación: Febrero, 2010
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 32123216)
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3212-3216
A. Rodrigues et al.- Aneurisma recurrente bilateral de la
arteria ilíaca común: tratamiento endovascular
INTRODUCCIÓN
La ocurrencia de dilatación aneurismática
de arteria ilíaca común en el postoperatorio
de bypass aorto bifemoral es polémica.
Teóricamente, la exclusión del flujo anterógrado hace una protección contra la degeneración aneurismática de las arterias ilíacas.
Sin embargo, cuando se presentan, esos
aneurismas son conocidos como recurrentes.
El tratamiento quirúrgico convencional de
los aneurismas recurrentes tiene mas riesgos
cuando lo comparamos con el tratamiento
endovascular1. En este reporte describimos
un caso de ocurrencia bilateral de aneurisma
de arteria ilíaca común, tratado por vía endovascular con preservación de la circulación pélvica utilizando la técnica del stent
recubierto en “U” desde la ilíaca externa a
la interna.
CASO
Varón de 71 años de edad con antecedentes
de herniorrafia inguinal derecha, menisquectomía, hipertensión arterial controlada
farmacológicamente, enfisema y bronquitis
crónica. Fue referido a nuestro centro por
un aneurisma de aorta abdominal (AAA)
asintomático de 55 mm de diámetro. El
cuello del aneurisma presentaba ateromatosis y calcificaciones importantes con lesiones
ulceradas, trombosis mural y con diámetro
de 30mm, lo que desaconsejaba su tratamiento endovascular. Se apreciaban las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda con
diámetros de 28 y 29mm respectivamente
com sendas hipogástricas permeables y normales. Se le practicó uma resección del
aneurisma de aorta abdominal y se interpuso un injerto aortobifemoral (ABF).
El postoperatorio cursó sin eventualidades.
Se instauró seguimiento cercano sobre la
evolución de los aneurismas ilíacos con ecodoppler seriados. A los 15 meses de control
postoperatorio en la ecografía-doppler se
pudo evidenciar un leve crecimiento del
aneurisma de la arteria ilíaca común derecha
Fig. 1. Angio-resonancia magnética que revela la presencia
de sendos aneurismas ilíacos recurrentes (flechas).
hasta 45 mm y de 37mm la izquierda que se
confirmó con angio-RMN (Fig.1).
Considerando los antecedentes del paciente
se le propuso manejo endovascular de los
aneurismas. Mediante anestesia regional y
abordaje quirúrgico inguinal bilateral, se
identificaron ambas ramas del injerto ABF
previo. Se realizó una “bolsa de tabaco” con
prolene 5Fr en cada rama. Se administraron
5000 UI de heparina sódica. Se puncionó
con aguja 18 G y sobre guía hidrofílica se
3213
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3212-3216
A. Rodrigues et al.- Aneurisma recurrente bilateral de la
arteria ilíaca común: tratamiento endovascular
DISCUSIÓN
Los aneurismas de arteria ilíaca de manera
general están asociados a los aneurismas de
aorta abdominal.
Los aneurismas aislados son poco frecuentes, pero, son materia de interés quirúrgico,
ya que su ruptura suele ser fatal2. Todavía se
discute en la literatura si las arterias ilíacas
suelen o no desarrollar dilatación aneurismática, en el postoperatorio tardío del bypass aorto bifemoral, para tratamiento de
AAA. Sin embargo, hay reportes en la literatura en que se describe la ruptura de aneurismas recurrentes de arteria ilíaca común.
Eso llama la atención para la necesidad de
seguimiento continuo de los enfermos sometidos al tratamiento abierto de los AAA.
Otro tema polémico es la utilización de
prótesis recta o bifurcada, en el tratamiento
abierto del AAA.
Fig. 2. Angiotomografía de control postoperatorio donde
se observa la exclusión de los aneurismas ilíacos y la permeabilidad de ambos stents cubiertos (flechas).
colocaron sendos introductores 7F dirigidos
a las arterias ilíacas externas. Una vez canalizada la hipogástrica ipsilateral se intercambió la guía hidrofílica por una más rígida,
sobre la cual se hizo progresar un introductor de 8 F y de 45 cm de longitud. Por el
interior del introuductor de 8 F se hizo progresar sendas endoprótesis tipo Viabahn
(WL Gore & Associates, Flagstaff, Arizona,
USA) de 8x50mm del lado izquierdo y
8x100 mm del lado derecho. Se desplegaron ambas prótesis retirando previamente
los introductores de las zonas de implante.
El control angiográfico mostró la exclusión
de ambos aneurismas. El paciente fue dado
de alta 24 horas después del procedimiento.
En la angiotomografía al mes de seguimiento se observó la exclusión de ambos aneurismas con permeabilidad de las arterias hipogástricas (Fig.2). Al año de seguimiento, no
se han registrado eventualidades adversas.
3214
La utilización de prótesis recta tiene ventajas cuando se compara con la prótesis bifurcada. El tiempo quirúrgico es menor y menores son las posibilidades de iatrogenias
venosas y/o nerviosas cuando se realiza una
sustitución aorto-aórtica.
Pero esa modalidad quirúrgica tiene alguna
desventaja. Hay la posibilidad de dilatación
aneurismática de las arterias ilíacas comunes
en el postoperatorio tardío. Ballotta et al.3
reportó el seguimiento de 201 enfermos, de
manera prospectiva, sometidos a reparación
de aneurisma de aorta infrarrenal con prótesis recta. Hubo progresión aneurismática en
9 arterias ilíacas comunes. Además, la utilización de prótesis bifurcada tiene ventajas
en el tratamiento simultáneo de la enfermedad aterosclerótica obstructiva aorto-ilíaca.
La mortalidad y morbilidad son más grandes con ese abordaje, y la degeneración
aneurismática tardía también ha sido reportada con esa técnica4-6. La opción para elegir
una prótesis recta o bifurcada, toma en consideración la edad, presencia de comorbilidades y sobrevida estimada del enfermo y el
diámetro preoperatorio de la arteria ilíaca
común.
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3212-3216
A. Rodrigues et al.- Aneurisma recurrente bilateral de la
arteria ilíaca común: tratamiento endovascular
TABLA I. RIESGOS DE LA INTERRUPCIÓN DE LA CIRCULACIÓN PÉLVICA
• Claudicación glútea
• Impotencia sexual
• Infarto intestinal
• Paraplejia
• Síndrome del compartimiento glúteo
La reparación abierta de aneurismas ilíacos
en el postoperatorio tardío del tratamiento
abierto de los AAA, de manera general necesita de anestesia general, tiene más riesgos
de sangrado y de lesión de otras estructuras.
La discusión sobre el tratamiento endovascular de los aneurismas de arteria ilíaca es
importante, pues esa es una modalidad quirúrgica nueva, que tiene menos morbilidad
y mortalidad. Además de reportar el desarrollo de aneurisma bilateral de arteria ilíaca
común, otro aspecto de interés en ese caso,
fue la utilización de stent recubierto en
“U”, técnica conocida con el sobrenombre
de “técnica de la banana”, para preservación
de la circulación pélvica. La oclusión de las
arterias hipogástricas tiene riesgos (Tabla I).
La utilización de stent en “U” es una alternativa creativa en situaciones complejas7.
Ese abordaje es original, pues no hay relato
en la literatura de preservación de la circulación pélvica con uso de stent en “U”, en el
tratamiento de aneurismas recurrentes de
arteria ilíaca. Otras alternativas para la preservación de las arterias hipogástricas fueron
reportadas en la literatura, en la reparación
endovascular de aneurismas aorto-ilíacos
(Tabla II).
La utilización de la técnica descrita simplifica el procedimiento quirúrgico, en situaciones complejas, con menos riesgos para el
enfermo.
En conclusión, el tratamiento endovascular
del aneurisma recurrente de arteria ilíaca común es una opción válida y segura. La utilización de stent en “U” simplifica el procedimiento, preservando la circulación pélvica
y con escasa agresividad y menor riesgo para
el paciente.
TABLA II. MÉTODOS PARA MANTENER LA CIRCULACIÓN PÉLVICA
EN ANEURISMAS DE ILÍACA COMÚN
• Endoprótesis con rama hipogástrica
• Endoprótesis en “chimenea”
• Bypass quirúrgico ilíaca externa a hipogástrica
• Endoprótesis aorto monoilíaca con injerto femoro-femoral cruzado y endoprótesis ilíaca externa-hypogástrica
3215
A. Rodrigues et al.- Aneurisma recurrente bilateral de la
arteria ilíaca común: tratamiento endovascular
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3212-3216
4.-
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Da Rocha M, Adriani D, Leon F, Riambau VA. Endovascular
occlusion of a common iliac artery aneurysm after open repair of anabdominal aortic aneurysm. Interact CardioVasc
Thorac Surg 2009;8:491-492
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Natural History of Common Iliac Arteries after Aorto-Aortic
Graft Insertion During Elective Open Abdominal Aortic
Aneurysm Repair: A Prospective Study. Surgery 2008;
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Endovascular Exclusion of Symptomatic Bilateral Common
Iliac Artery Aneurysms With Preservation of an Aneurysmal
Internal Iliac Artery Via a Reverse-U Stent-Graft. Kotsis T,
Tsanis A, Sfyroeras G, Lioupis C, Moulakakis M, Georgakis
P. J Endovasc Ther 2006;13:158-63.
Endoprótesis modular
toracoabdominal ramificada
para reintervención de patología
aórtica compleja
Rodríguez-Caulo, E.; Zarka, A.; Lucio, R.; Pinto, D.; Mestres, G.;
Riambau, V.
Sección de Cirugía Cardiovascular, Sección de Cirugía Vascular. Institut del Tòrax.
Hospital Clínic i Provincial, Barcelona, España.
RESUMEN
SUMMARY
Paciente de 77 años remitido a nuestro
Hospital con el diagnóstico de patología aórtica compleja (aneurismas de aorta torácica
descendente y toracoabdominal) y antecedentes de reparación endovascular (REVA) previa en aorta abdominal infrarrenal nueve
años antes.
Modular thoracoabdominal endograft for complex aortic disease
reintervention
Decidimos realizar una REVA completa a
nivel toracoabdominal con una prótesis realizada a medida, modular, aortounilíaca y
tetraramificada.
Pensamos que esta técnica podría convertirse
en el patrón oro en el manejo de la patología
aórtica compleja, debido a que ofrece menores
tasas de morbimortalidad. Igualmente podría considerarse una alternativa real para
aquellos pacientes rechazados para reparación quirúrgica abierta.
A 77-year-old male was referred to our
Institution due to complex aneurismal aortic
disease (descending thoracic aorta, pararenal and supraceliac aorta), after a previous
bifurcated abdominal Endovascular
Aneurysm Repair (EVAR) nine years ago.
We decided to perform a complete thoracoabdominal EVAR with a custom made modular aorto-uni-iliac four-branched endograft.
Palabras Clave: Aorta, Aneurisma, Stent,
Vasos, Cirugía.
We believe this technique could be used as the
gold standard in the management of complex
aortic disease. Therefore it could be considered as an alternative in patients with thoracoabdominal aortic aneurysms or complex
aneurysmal aortic disease which are unfit for
open repair.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 32173221)
Key words Aorta, Aneurysm, Stent, Vessels,
Surgery.
(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 32173221)
Correspondencia: Dr. Emiliano Rodríguez-Caulo
Céspedes, 19. Portal 1, Bajo B. 41004 Sevilla, España.
E-mail: [email protected]
Recibido: Febrero, 2010
Aceptado para su publicación: Febrero, 2010
3217
E. Rodríguez-Caulo et al.- Endoprótesis modular toracoabdominal
ramificada para reintervención de patología aórtica compleja
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2017; 3212-3221
via por aneurisma de aorta abdominal hace nueve años, con endoprótesis bifurcada abdominal
(Zenith Flex, Cook®, Medical Inc,
Bloomington, Indiana, USA), con
colocación de stent cubierto de
PTFE en ilíaca izquierda (Advanta
V12, Atrium Medical Inc, USA).
En aquel momento la aorta toracoabdominal suprarrenal era de 36
mm.
Tras esta reparación, nueve años
después durante el seguimiento, se
apreció en una Tomografía
Computerizada (TC) de control,
la existencia de enfermedad aórtica
compleja (Figura 1), con la presencia de un aneurisma de aorta
torácica descendente de 57 mm de
diámetro máximo, y de un aneurisma toracoabdominal de 71 mm
a nivel supracelíaco y 68 mm a nivel abdominal infrarrenal como
diámetros máximos.
Fig. 1. Reconstrucción en 3D antes del procedimiento. Véase el aneurisma torácico descendente de 57 mm y el toracoabdominal de 71 mm,
al igual que la REVA previa abdominal.
A) Visión oblicua anterior izquierda 20º;
B) Visión lateral.
INTRODUCCIÓN
La reparación endovascular (REVA) de
aneurismas de aorta abdominal infrarrenal o
de aorta torácica descendente está ampliamente descrita en la literatura reciente1,2.
Circunstancias anatómicas desfavorables como la afectación de ramas viscerales limitan
la aplicación de la REVA. Sin embargo nuevas aportaciones tecnológicas permiten su
tratamiento endovascular en centros experimentados3,4.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso clínico de un varón de
77 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial y de REVA pre-
3218
Ante la elevada comorbilidad y
riesgo de cirugía abierta, se decidió
optar por un tratamiento endovascular a pesar de la complejidad
anatómica. Se diseñó para ello una
endoprótesis modular aorto-uniilíaca realizada a medida con ramas
viscerales, que excluyera la totalidad de la
aorta toracoabdominal (Zenith Cook ® ,
Medical Inc, Bloomington, Indiana, USA)
como puede observarse en la Figura 2 (A y
B).
La intervención quirúrgica se realizó en el
quirófano endovascular, bajo anestesia general.
Como medidas de protección medular se
procedió a colocar un catéter espinal para
drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) a
nivel L4-L5, para mantener presiones inferiores o iguales a 10 mmHg, manteniéndolo durante 48 horas tras el procedimiento5,
manteniendo la tensión arterial media
(TAM) por encima de 90 mmHg periprocedimiento.
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2017; 3212-3221
E. Rodríguez-Caulo et al.- Endoprótesis modular toracoabdominal
ramificada para reintervención de patología aórtica compleja
Fig. 2. Imágenes postprocedimiento.
A) Endoprótesis toracoabdominal Aorto-uni-ilíaca modular tetrarramificada. Visión frontal;
B) Visión lateral;
C) Pseudoaneurisma de arteria femoral común derecha (flecha blanca).
Por abordaje quirúrgico femoral derecho
temporal a través de una prótesis de Dacron
de 8 mm ( Meadox Medical, Oakland, NJ,
USA) se implantó un componente cónico
torácico (42x30x163 mm), seguido del
componente toracoabdominal con las ramas
viscerales (tetrarramificada de 32x32x152
mm, para tronco celíaco, arteria mesentérica
superior y renales) y de la endoprótesis aorto-uni-ilíaca abdominal (24x20x171 mm),
para posteriormente realizar un bypass fémoro-femoral cruzado extraanatómico con
oclusión de arteria iíaca común con dispositivo Amplatzer de 14 mm (AGA Medical
Corp, Golden Valley, MN, USA).
Desde un abordaje quirúrgico axilar izquierdo se completaron las derivaciones viscerales mediante la aplicación de sendos
stents cubiertos de PTFE Fluency ® Plus
(Bard, Tempe, AZ), reforzados con respectivos stents descubiertos Luminexx® (Bard,
Tempe, AZ) para evitar angulaciones.
La angiografía de control postoperatoria demostró la ausencia de endofugas y la completa permeabilidad de las ramas viscerales.
El procedimiento se completó en 6 horas y
30 minutos de manera exitosa.
El paciente fue dado de alta al 7º día postoperatorio sin presentar complicaciones neurológicas.
Un mes más tarde fue remitido nuevamente
debido a la sospecha de pseudoaneurisma
anastomótico de la arteria femoral común
derecha e infección del injerto, por lo que
3219
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2017; 3212-3221
E. Rodríguez-Caulo et al.- Endoprótesis modular toracoabdominal
ramificada para reintervención de patología aórtica compleja
complicaciones, además de 6 semanas de tratamiento antibiótico empírico. No hubo hallazgos
microbiológicos de interés.
Una nueva TC de control al alta
confirmó nuevamente la ausencia de nuevas complicaciones
anastomóticas y la persistencia
de permeabilidad en todas las
ramas viscerales.
DISCUSIÓN
Este caso nos demuestra la viabilidad de realización de una
REV completa de un AATA
complejo, mediante la utilización de endoprótesis ramificadas
personalizadas.
Asimismo, exceptuando puntuales centros de excelencia6, este
abordaje terapéutico ofrece menores tasas de morbimortalidad
y paraplejia que la cirugía abierta
convencional7.
Sin embargo es recomendable
afrontar esta nueva técnica después de consolidar una experiencia amplia en REVA de
aneurismas de aorta complejos.
Por ello, todavía son muy pocos
los centros que están acumulando experiencias positivas8, 9.
Fig. 3. Bypass desde arteria ilíaca común derecha hasta arteria femoral común izquierda tras cirugía urgente.
se intervino de urgencia (Figura 2C). Se
realizó una nueva derivación cruzada con
prótesis de Dacron impregnada en plata
(Silverguard, Intervascular, Montvale, NJ,
USA) desde ilíaca común derecha hasta la
arteria femoral común izquierda, con retirada completa de la prótesis anterior, sin
3220
Creemos que en el futuro puede
ser la técnica considerada de
elección en el manejo de la patología aórtica compleja.
Por tanto creemos que este es
un procedimiento viable que
puede ofrecerse como una efectiva alternativa en la gran mayoría de pacientes con
aneurismas de aorta toracoabdominal, especialmente en aquellos que por sus características son descartados para cirugía convencional abierta.
Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2017; 3212-3221
E. Rodríguez-Caulo et al.- Endoprótesis modular toracoabdominal
ramificada para reintervención de patología aórtica compleja
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3221
NOVEDADES
DESDE LA
INDUSTRIA
EUROPEAN PERIPHERAL VASCULAR
m illennium
R E S E A R C H
Letter from the Editor
Welcome to Millennium Research Group’s Q1Q3 respondent newsletter for 2009. We continue to develop this publication to both recognize
your invaluable participation in our research
and to provide fee back on the results of our
ongoing studies.
This particular report highlights trends and
procedure statistics across each region that
Millennium Research Group conducts peripheral vascular surveys in. In addition, a summary of notable industry highlights occurring over
the second quarter are outlined.
As always, Millennium Research Group aims
to keep all of its participants up to date with
timely and useful information. I sincerely hope
this newsletter is of value to both yourself and
Exhibit 1-1: Survey Sample, by Country, JAN - SEPT 2009
3222
G R O U P
your cath lab team. Furthermore, we encourage any comments, feedback, or suggestions
by which we can further assist you. Thank you
again for all your support and participation.
MRG Research
Millennium Research Group conducts a
peripheral vascular survey on a quarterly basis
in Europe, and monthly basis in the US. The
purpose of these studies is to track the volume
of procedures each lab performs as well as the
number and type of devices used during these
procedures.
This newsletter summarizes many of the findings that relate to procedure volumes by type
and indication.
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About Millenium Research Group
Mission Statement
Millennium Research Group (MRG) is an independent research firm specializing in health
care technology information. The world’s leading research and development teams rely on
MRG data and advice to meet the demands of
a global health care system. Many governments, global economic institutions and policy
makers also rely on MRG to provide real-time
tracking of health care trends. The firm was
founded in 1998 by researchers and strategy
consultants focused on improving the quality of
research and health care insight available.
MRG’s specialized focus, network of contacts,
and years of experience result in a deep
understanding of systems, issues and trends
not available elsewhere. The firm has a large
and rapidly growing respondent base of several thousand leading health care providers, hospitals, labs, and research and development
organizations.
MRG is committed to improving the international health care system by providing decision
makers with the highest quality research available.
This research will impact future medical treatment and the development of new technology.
MRG will accomplish this mission through
developing relationships with thousands of
health care providers, research and development organizations and health care administrators around the world.
The information contained in this report
belongs to Millennium Research Group and
cannot be shared externally.
Impacting Health care- Quick Facts
• MRG’s research spans over 35 countries and 5 continents globally.
• MRG conducts research in over 15 languages.
• MRG enhances the ability for health care providers around the world to communicate with
each other, evaluate trends, and plan for the future.
What your participation does
By participating in MRG’s ongoing studies, you are contributing to one of the most trusted research
projects in your area of medical specialty. We have carefully selected samples in each of the
world’s leading health care systems, spanning over 30 countries around the world.
You are invited to be a part of this research. Each quarter MRG will provide you with a newsletter
that summarizes the trends and issues illuminated by your research efforts.
Make your voice heard
• Contribute to a global understanding of health care needs.
• Contribute to a local understanding of health care needs.
• Help the medical system meet the demand for medical supplies.
• Be part of improving communication between health care providers, researchers, and suppliers.
Feedback and Thanks
• Read about the outcome of your participation in our quarterly newsletter.
• Many projects allow us to offer honorariums for your time.
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DIAGNOSTIC ANGIOGRAPHICS
Exhibit 1-2: Diagnostic Angiographics, JAN - SEPT 2009 (Tabular Format)
%of Labs Sampled
NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES
FR
GER
IT
SP
UK
0-49
32.4%
15.4%
9.4%
20.0%
23.1%
50-99
18.9%
17.3%
6.3%
12.0%
15.4%
100-149
8.1%
7.7%
12.5%
8.0%
3.8%
150-199
8.1%
1.9%
6.3%
0.0%
3.8%
200-299
2.7%
7.7%
6.3%
8.0%
0.0%
300-399
8.1%
3.8%
6.3%
16.0%
0.0%
400+
21.6%
46.2%
53.1%
36.0%
53.8%
Total of Labs
37
52
32
25
26
Average
56
121
72
53
67
Median
19
68
62
21
62
Exhibit 1-3: Average Diagnostic Angiographies, JAN - SEPT 2009 (Graphical Format)
3224
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PERIPHERAL INTERVENTION PROCEDURES
Exhibit 1-4: Peripheral Interventions, JAN - SEPT 2009 (Tabular Format)
%of Labs Sampled
NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES
FR
GER
IT
SP
UK
1-10
18.9%
19.2%
15.6%
18.2%
23.1%
11-20
16.2%
15.4%
18.8%
22.7%
23.1%
21-30
13.5%
13.5%
9.4%
9.1%
3.8%
31-40
10.8%
9.6%
12.5%
13.6%
3.8%
41-50
8.1%
7.7%
6.3%
4.5%
0.0%
51-60
10.8%
5.8%
3.1%
4.5%
11.5%
61+
21.6%
28.8%
34.4%
27.3%
34.6%
Total of Labs
37
52
32
22
26
Average
37
59
46
42
63
Median
26
38
35
15
37
Exhibit 1-5: Average Peripheral Interventions, JAN - SEPT 2009 (Graphical Format)
Peripheral Interventions in this analysis includes stent only procedures, stent with PTA, PTA only procedures, stent
graft (AAA) procedures and vena cava filter procedures.
3225
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PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY PROCEDURES
Exhibit 1-6: PTA Procedures, JAN - SEPT 2009 (Tabular Format)
%of Labs Sampled
NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES
FR
GER
IT
SP
UK
1-5
54.1%
38.5%
37.5%
72.7%
19.2%
6-10
21.6%
9.6%
6.3%
4.5%
15.4%
11-20
10.8%
17.3%
34.4%
4.5%
11.5%
21-25
8.1%
7.7%
3.1%
9.1%
3.8%
26-30
2.7%
5.8%
12.5%
4.5%
0.0%
31-35
0.0%
1.9%
3.1%
4.5%
7.7%
36+
2.7%
19.2%
3.1%
0.0%
42.3%
Total of Labs
37
52
32
22
26
Average
4
36
13
6
29
Median
2
11
10
0
24
Exhibit 1-7: Average PTA Procedures, JAN - SEPT 2009 (Graphical Format)
PTA refers to procedures where a balloon catheter was used to pre-dilate or post-dilate the vessel.
3226
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STENT ONLY PROCEDURES
Exhibit 1-8: Stent Only Procedures, JAN - SEPT 2009 (Tabular Format)
%of Labs Sampled
NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES
FR
GER
IT
SP
UK
1-5
43.2%
66.0%
62.5%
77.3%
80.8%
6-10
18.9%
3.8%
21.9%
4.5%
11.5%
11-20
16.2%
18.9%
15.6%
9.1%
0.0%
21-25
8.1%
0.0%
0.0%
0.0%
3.8%
26-30
2.7%
1.9%
0.0%
0.0%
0.0%
31-35
2.7%
3.8%
0.0%
0.0%
0.0%
36+
8.1%
5.7%
0.0%
9.1%
3.8%
Total of Labs
37
53
32
22
26
Average
10
14
4
6
5
Median
5
2
1
2
0
Exhibit 1-9: Average Stent Only Procedures, JAN - SEPT 2009 (Graphical Format)
3227
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STENT AND PTA PROCEDURES
Exhibit 1-10: Stent and PTA Procedures, JAN - SEPT 2009 (Tabular Format)
%of Labs Sampled
NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES
FR
GER
IT
SP
UK
0
21.6%
11.1%
15.2%
31.8%
19.2%
1-5
16.2%
14.8%
12.1%
18.2%
7.7%
6-10
16.2%
13.0%
3.0%
36.4%
38.5%
11-15
8.1%
11.1%
12.1%
4.5%
11.5%
16-20
16.2%
11.1%
6.1%
0.0%
3.8%
21-25
8.1%
9.3%
21.2%
0.0%
3.8%
26+
13.5%
29.6%
30.3%
9.1%
15.4%
Total of Labs
37
54
33
22
26
Average
12
36
22
6
13
Median
9
11
20
1
7
Exhibit 1-11: Average Stent and PTA Procedures, JAN - SEPT 2009 (Graphical Format)
3228
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ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM (AAA) STENT GRAFT PROCEDURES
Exhibit 1-12: AAA Stent Graft Procedures, JAN - SEPT 2009 (Tabular Format)
%of Labs Sampled
NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES
FR
GER
IT
SP
UK
0
59.5%
67.3%
46.9%
36.4%
46.2%
1-3
10.8%
3.8%
15.6%
18.2%
3.8%
4-6
8.1%
7.7%
0.0%
9.1%
7.7%
7-9
2.7%
5.8%
3.1%
0.0%
0.0%
10-12
2.7%
1.9%
0.0%
9.1%
3.8%
13-15
2.7%
1.9%
15.6%
4.5%
3.8%
16+
13.5%
11.5%
18.8%
22.7%
34.6%
Total of Labs
37
52
32
22
26
Average
6
3
9
15
15
Median
2
0
1
1
0
Exhibit 1-13: Average Stent Graft Procedures, JAN - SEPT 2009 (Graphical Format)
3229
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PERIPHERAL INTERVENTIONS BY INDICATION
Exhibit 1-14: Peripheral Interventions by Indication, JAN - SEPT 2009
3230
FR
GER
IT
SP
UK
Iliac
42%
25%
19%
47%
46%
Superficial Femoral
30%
47%
32%
28%
36%
Infrapopliteal
8%
17%
18%
6%
6%
Renal
13%
2%
8%
5%
9%
Carotid
2%
6%
17%
5%
1%
Other Area
5%
3%
5%
8%
1%
N
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Shifting Shares in the Global
DES Market
2010 will see significant changes in market
dynamics in the approximately $5 billion global
drug-eluting stent (DES) market. In the US,
Europe, and Japan, new approvals, changes
to product licensing, and new indications will
shift shares.
US
With four manufacturers and multiple DES
brands on the US market, competition for
share of the projected 2010 market value of
more than $2 billion is fierce. Competitors are
aggressively pursuing clinical results for efficacy in unique indications in order to edge
market shares in their favor. Industry experts
and manufacturers recognize that finding ways
to improve DES outcomes in multiple indications, particularly diabetic patients, represents
a significant competitive advantage due to the
high incidence of cardiovascular complications
associated with diabetic patients. Heart disease is present in nearly 70% of diabetes-related
deaths. With a prevalence of more than 20
million in the US, improving the efficacy of treatment options for diabetic patients represents
a significant market opportunity for DES manufacturers, particularly given that fewer than one
million patients are currently treated with DES
each year. While data from Abbott Vascular’s
(Abbott Park, IL) SPIRIT IV trial presented at
the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics
annual scientific meeting in September 2009
showed lower rates of target lesion failure for
patients treated with everolimus-eluting XIENCE V compared to those treated with paclitaxel-eluting TAXUS Express2, these results
were not significant in the diabetic patients
included in the study.
“Competitors are aggressively
pursuing clinical results for efficacy
in unique indications in order to
edge market shares in their favor.”
and Blood Institute (NHLBI) continues to
recruit patients for the FREEDOM study, which
will compare 5-year mortality rates of diabetes
patients who have undergone stenting to those
who were treated with coronary artery bypass
grafts. The two DES used in this study are
CYPHER and TAXUS; with these two brands
already recognized as having the largest
amount of supportive clinical data, positive
Nevertheless, Abbott Vascular continues to
build up the reputation of its XIENCE V in diabetics, having recently received CE mark
approval for this indication and conducting
international trials. The National Heart, Lung,
3231
N
O V E D A D E S
D E S D E
results in this trial would slow their share erosion by newer brands. Although diabetic
patients in Medtronic’s (Minneapolis, MN)
ENDEAVOR IV trial showed similar outcomes
to the overall population, the company will strive toward demonstrating superior outcomes in
diabetics while seeking FDA approval of its
next-generation DES, the Resolute. Given the
growing US diabetic popul ation, companies
that can position their products as preferential
for use in diabetes will stand to benefit substantially.
EUROPE
Long the leader of the European interventional
cardiology market, Boston Scientific (Natick,
MA) will face some competitive challenges in
the region in 2010 because its licensing agreement with Abbott Vascular expired at the end
of 2009. As part of the company’s acquisition
of Guidant in 2006, Boston Scientific (Natick,
MA) sold the rights to Guidant’s XIENCE V
DES to Abbott Vascular, but licensed and marketed the platform under the private label
PROMUS, with royalties from its sale going to
Abbott Vascular. The XIENCE V, released in
2008 in the US and 2006 in Europe, has proven extremely successful and has eroded shares of the first-generation DES, Taxus from
Boston Scientific and Cypher from Johnson &
Johnson (New Brunswick, NJ) subsidiary Cor-
3232
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N D U S T R I A
dis. Although Boston Scientific has found great
success with PROMUS in Europe, now that
the license has expired, the company can no
longer market that DES in the region. Boston
Scientific will now rely on its TAXUS Liberté,
and the recently released PROMUS Element,
to maintain share in the European market.
Physician reaction and loyalty following this
shift will prove interesting to market watchers.
Millennium Researcg Group’s (MRG’s) Interventional Cardiology Perception Pulse shows
that satisfaction for PROMUS and the XIENCE
V was high throughout 2009 among surveyed
interventional cardiologists and cath lab managers. With PROMUS no longer available and
Boston Scientific marketing the PROMUS Element, which uses the same drug on a new
platform, our results indicate that due to satisfaction with the PROMUS and Boston Scientific as a company, users will adopt the PROMUS Element in the short term to assess the
deliverability of the new Platinum-based product. Long-term adoption will, however,
depend on both the price that PROMUS Element is offered at and its performance relative
to the XIENCE V. Should the everolimus-eluting PROMUS Element prove a market success, it will be a boon to the company, as they
will no longer have to pay royalties to Abbott
Vascular. With DES revenues in France, Germany, Italy, and the UK markets forecast to
exceed $515 million in 2010, maintaining
share will be crucial.
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JAPAN
The competitive landscape of the Japanese
DES market will change substantially over the
coming year. On January 11, 2010, Abbott
Vascular received approval to market its first
DES, XIENCE V, in Japan, where 2010 revenues for DES will top $575 million. Since its
international launch, XIENCE V has emerged
as the global market-leading DES platform due
to strong performance against other DES in clinical trials. XIENCE V’s rapid-exchange platform has also contributed to the device’s quick
adoption after being released in other markets.
This launch will cause shifts in the shares of
current market leader Cordis and second-place
competitor Boston Scientific.
Despite the potential associated with this market, biennial reimbursement cuts in 2010 will
force a decline in device average selling prices, making share retention even more important. Boston Scientific will benefit with the
launch of its PROMUS, the private-label version of Abbott’s XIENCE V. With PROMUS,
Boston Scientific will be the only company in
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N D U S T R I A
the Japanese coronary stent market to offer
paclitaxel and everolimus-eluting stents—a
strategically advantageous position that the
company holds in the US and Japan. Cordis,
lacking a next-generation DES in Japan, may
suffer some loss of share in the coming year,
although its first-to-market advantage has garnered physician loyalty to its CYPHER. In addition to its loyal customer base, the company’s
continued success will rely upon the large
volume of clinical evidence in favor of the
CYPHER’s safety and efficacy. Medtronic, who
received government reimbursement authorization to sell its Endeavor DES in Japan in
2009, may also find competition to be stiff
upon XIENCE V’s approval and may lose
share given that it has no new products on the
horizon for 2010.
Terumo Medical (Tokyo, Japan) is also expected to play a key role in 2010 with the anticipated launch of its Nobori DES, which will boost
the company’s share of the Japanese coronary
stent market, particularly given Japanese physicians’ loyalty to local companies.
Innovation in Coronary Lesion
Assessment
Although coronary angiography is currently the
gold standard for vascular imaging of coronary
lesions, this modality provides little information
regarding vessel remodeling, the presence of
ischemic lesions, and plaque burden. Novel
catheter-based technologies such as intravascular ultrasound (IVUS), optical coherence
tomography (OCT), and fractional flow reserve
(FFR) can be used in conjunction with angiography to offer more comprehensive assessments of stenotic lesions and improved guidance for percutaneous coronary interventions
(PCIs) compared to angiography alone. IVUS
has established itself well with interventional
cardiologists, and the technology is used preand post-stent placement. Nevertheless, its
penetration into overall PCIs remains low, and
as a result, it has tremendous potential for
future growth. Like IVUS, OCT is a high-reso-
lution imaging technology that is set to gain
popularity in 2010 as device makers increasingly receive approval for OCT technology
around the world. FFR, while not an imaging
technology, is also emerging as a potentially
more effective diagnostic tool for PCI guidance
compared to IVUS. Positive clinical results
supporting FFR use will also result in increased competition in this field. These diagnostic
modalities will never fully replace IVUS—in
fact, sometimes these technologies will supplement IVUS in providing a more comprehensive
assessment of a stenotic lesion—but both will
compete with the technology in some indications.
IVUS has been commercially available for over
a decade and its use during stent placement
has become routine for many in interventional
3233
N
O V E D A D E S
D E S D E
cardiology community. The technology is
attractive because of its high resolution and its
ability to effectively image into surrounding tissue, enabling physicians to accurately determine the size of stent required for PCIs. In addition, IVUS can be used after stent placement
to confirm full stent expansion, assess in-stent
tissue coverage, and to identify restenosis or
stent fracture. The global market for IVUS catheters topped $345 million in 2009 and is forecast to undergo robust growth. Although IVUS
is currently the only FDA-approved intravascular imaging modality in the US, it will likely see
competition from OCT and FFR in the coming
years.
LightLab Imaging (Westford, MA) released the
first OCT system in the Japanese market in
2008. The company also received CE marking
for the system in March 2009. On January 5,
2010, Volcano (San Diego, CA) announced
receipt of CE marking for its OCT imaging system and catheter; however, commercial launch
of its OCT system in Europe will likely occur in
early 2011, as the company will wait until its
clinical trials are completed to release the system. Volcano’s OCT system is also expected
to launch in the US in early 2010.
OCT offers several advantages over IVUS,
including a higher image resolution and faster
data capture speeds, making it particularly
3234
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useful in clinical situations whereextremely
high resolution imaging is paramount. OCT
catheters are also slightly more affordable than
IVUS catheters because they do not contain
transducers within their bodies. Due to its
increased resolution, OCT is increasingly
being employed as a tool to assess the presence of instent strut coverage, which is indicative of a protective role against late stent
thrombosis with drug-eluting stents. In fact,
European regulatory bodies have recommended the use of OCT for the assessment of instent tissue coverage in clinical studies for
regulatory submissions of new stents in Europe, which will fuel demand for the technology.
Adoption of this technology will be somewhat
limited, however, by its requirement of a bloodfree operational environment; the vessel needs
to be flushed with contrast or occluded to block
blood flow during data capture. Additionally,
the depth of penetration into tissue is significantly lower for OCT compared to IVUS.
Finally, unlike IVUS, OCT cannot provide tissue composition data.
FFR, developed to measure the functional
severity of coronary lesions and to assess the
requirement for intervention, has also been
generating attention from the medical community. In early 2009, the FAME trial, conducted
by St. Jude Medical (St. Paul, MN), released
data suggesting that FFR guidance in routine
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D E S D E
multivessel PCI resulted in superior clinical outcomes for patients, and reduced procedural
costs for hospitals. The decreased procedural
costs were due to fewer drug-eluting stents
being placed and a lower average length of
hospitalization per patient. These results will
heighten awareness of FFR technology and
increase demand among practitioners. Th e
few players in the FFR catheter market, St.
Jude Medical subsidiary Radi Medical Systems
AB (Uppsala, Sweden) and Volcano, will benefi
t from increased awareness of FFR from the
positive data from the FAME study.
Given the recent technological developments
and clinical data, competitive dynamics in the
intravascular imaging market are shifting. Although the IVUS market is more established,
and thus much larger, than the markets for
OCT and FFR, recent and pending approvals
may result in some erosion of market revenues
for IVUS competitors. Boston Scientifi c
(Natick, MA), the leading competitor in the US
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IVUS catheter market in 2008, launched new
versions of its iLab 1.3 IVUS console in regions
around the world, and its Atlantis line of coronary IVUS catheters has been positioned well
in cath labs.
Volcano also competes in the IVUS market in
the US. The company’s next-generation IVUS
console, the s5, currently accommodates highfrequency rotational IVUS, standard digital
IVUS, and FFR; it plans to integrate its OCT
functionality directly into this imaging suite of
products. Having these diagnostic tools integrated on one platform will appeal to physicians by making coronary lesion assessment
and PCI guidance less cumbersome.
Furthermore, this full service off ering will make
it easier to accommodate for diff erent physician preferences and practice patterns in a
given cath lab. Off ering devices in each of the
IVUS, OCT, and FFR markets, Volcano is
expected to perform well in 2010.
Cardiovascular
While the 2009 global economic recession left
many device industries shaken, the cardiovascular device market emerged relatively unscathed. The nature of cardiovascular diseases
leaves little room for patients to delay procedures, and thus the market continued to experience growth. The coming years also promise
to present opportunities for growth in a number
of key cardiovascular segments.
INTERVENTIONAL CARDIOLOGY
2009 marked the first full year of the availability
of secondgeneration drug-eluting stents (DES)
in the US market, with Endeavor, PROMUS,
and XIENCE V settling into comfortable positions. “XIENCE V and PROMUS have been
extremely successful during their first full year
on the US market,” says Bina Mistry, Senior
Analyst at Millennium Research Group (MRG).
“Combined, these two brands have captured
more than 50% of the DES market by the last
quarter of 2009.” With five brands now available, head-to-head DES trials and expanded
indications were a focus for 2009. Data from
the SPIRIT IV trial presented at the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2009
annual scientific meeting showed that patients
treated with the everolimus-eluting XIENCE V
were less likely to suffer from target lesion failure compared to those who received Boston
Scientific’s (Natick, MA) paclitaxel-el ting
TAXUS EXPRESS2. Data from the LEADERS
trial, also presented at TCT, showed that Biosensors’ (Singapore) bioabsorbable polymer
DES, BioMatrix—which is CE approved in
Europe—was at least as safe and efficacious
as CYPHER.
While newer competitors focused on proving
their devices were at least as effective as firstgeneration DES, more established competitors, like Johnson & Johnson’s (New Brunswick, NJ) Cordis, focused on expanding
indication approval for their devices. In early
3235
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D E S D E
2009, Cordis’ CYPHER SELECT became the
second DES to receive specific CE mark
approval for treating coronary artery disease
(CAD) in patients with diabetes, joining Boston
Scientific’s TAXUS LIBERTE. Although
industry interest in drug-eluting balloons has
been on the rise—supported by the March
2009 approval of Invatec’s (Aarhus, Denmark)
IN.PACT Falcon—adoption has been slow and
recent clinical trial data unfavorable.
Nevertheless, the emergence of these devices
signals a shift in innovation that extends
beyond DES. For example, imaging techniques also gained attention in 2009; physicians
are increasingly focused on improving percutaneous coronary intervention (PCI) outcomes
through adopting methods such as advanced
diagnostic imaging, including intravascular
ultrasound (IVUS), optical coherence tomography (OCT), and fractional flow reserve
(FFR).
ELECTROPHYSIOLOGY
Historically, treatment of atrial fibrillation (AF)
by means of catheter ablation has been limited
by the lack of devices aimed specifically at treating the condition; however, because clinical
studies have linked AF to more serious condi-
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tions such as hypertension, coronary heart
disease, and stroke, there has been strong
interest within the medical community to establish more effective means to treat AF. Recent
clinical evidence has suggested that catheter
ablation is superior to drug therapy in treating
AF in select patient groups. Several leading
device manufacturers have reacted to this
potential by scooping up smaller market players and developing AF-specific devices. In
February 2009, Medtronic (Minneapolis, MN)
acquired Ablation Frontiers, complementing its
earlier acquisition of CryoCath; together, the
two companies will form Medtronic’s new AF
Solutions portfolio.
The move has enabled Medtronic to develop
two new products: its Cardiac Ablation System, a set of catheters designed to match the
unique anatomies of AF hotspots in the heart;
and the Arctic Front, the first cryoablation catheter designed to treat AF. Both were approved in Europe in 2009 and are expected to
gain FDA approval in 2010. In February 2009,
Johnson & Johnson’s Biosense Webster (Diamond Bar, CA) became the first company to
receive FDA approval for an AF-specific ablation catheter, its NaviStar ThermoCool. “AF is
going to be one of the fastest-growing indications for electrophysiology catheter ablation,”
says Analyst Dan Whalen. “While AF accounted for just over 25% of total catheter ablations
in 2009, this number will grow to nearly 40%
by 2014.”
PERIOHERAL VASCULAR
The peripheral vascular device market continued to grow impressively through 2009, particularly in Japan. The country experienced its
first full year with an approved carotid stent
available for physicians, and consequently procedure volumes soared. “Japanese physicians
often have to wait several years longer than
their US and European counterparts for new
technologies to become available,” says
Darren Navarro, Senior Analyst at MRG, “but
when new devices are finally approved they
tend to be quickly adopted. As a result, carotid
stenting will grow nearly 20% in 2010; thoracic
aortic stent graft procedures numbered nearly
1,500 during their first year of approval.” Carotid stent approvals are expected from two
more companies in early 2010. In the Japanese aortic stent graft segment, 2009 marked the
first full year a thoracic aortic stent graft has
3236
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D E S D E
been available, and the entry of a second competitor, Medtronic, into this market.
In Europe, Cook Medical (Bloomington, IN)
received CE mark approval for its peripheral
DES, the Zilver PTX, making it the first peripheral DES available globally. In January 2010,
Invatec launched its peripheral drug-eluting
balloon in Europe.
CLOT MANAGEMENT
In 2009, the diagnosis and treatment of deep
vein thrombosis (DVT) was very underpenetrated; however, growing awareness of the importance of aggressive DVT treatment, in particular proximal DVT, has led to a greater clinical
emphasis on partial or full clot removal, and on
targeted clot treatment at the site of the lesion
rather than via systemic medical management.
Up until June 2008, when the American College of Chest Physicians released new evidence- based guidelines for the treatment of acute
proximal DVT, the standard of care for the treatment of iliofemoral DVT was medical management with low molecular weight heparin and
warfarin; the new guidelines do not recommend that DVT be treated with medical management alone. In 2009, physicians were increasingly treating these venous clots with
targeted endovascular techniques such as catheter-directed thrombolysis or pharmacomechanical thrombectomy because of mounting
evidence that aggressive clot treatment can
improve quality of life and prevent post-thrombotic syndrome in DVT patients.
In order to address the clinical controversy on
whether aggressive clot treatment should be
routinely used for first-line DVT therapy, some
of the major pharmacomechanical thrombectomy device manufacturers—namely MEDRAD
Interventional/Possis Medical (Pittsburgh, PA)
and Bacchus Vascular (Santa Clara, CA)—will
collaborate on the ATTRACT trial, which began
recruitment in November 2009. Investigators
hope that results of this trial will elucidate the
association between rapid clot lysis and prevention of post-thrombotic syndrome, and the
proven ability of lytic drugs to safely dissolve
venous clots in proximal DVT patients. This
trial is also aimed at demonstrating how pharmacomechanical drug-device combination therapies may have lower bleeding risks compared
with
traditional
catheter-directed
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thrombolysis alone. “Over the next five years,
DVT thrombectomy procedures will be driven
largely by physician adoption of pharmacomechanical thrombectomy devices,” says Navarro. “While pharmacomechanical thrombectomy represented approximately 60% of DVT
thrombectomy procedures in 2009, this figure
will exceed 80% by 2014.”
TRANSCATHETER EMBOLIZATION AND
OCCLUSION
In 2009, the transcatheter embolization and
occlusion (TEO) market showed steady
growth, driven by revenue gains in the embolization coil, embolization particle, and liquid
embolic markets.
The embolization particle market will exhibit
particularly high growth because therapies
such as radioembolization spheres and drugeluting beads are increasingly being used to
treat liver cancer. Further fueling revenue
growth in these markets will be the opening of
more treatment facilities with the ability to
handle radioembolization procedures and the
publication of clinical studies showing procedural efficacy. Because procedures such as liverdirected particle embolization are minimally
invasive and employ catheter-based techniques rather than open surgery and systemic
chemotherapy, demand for these procedures
is high. “From 2009 to 2014 revenues generated by radioembolization sphere and drug-eluting bead sales will more than double, making
up almost 80% of the embolization particle
market by 2014,” says James Kurz, Analyst at
MRG.
Competitors in the TEO market are also continuing to focus on the neurovascular segment.
Neurovascular products are generally more
complex and command high prices, thus fueling revenues.
The largest neurovascular indication is intracranial aneurysms; endovascular occlusion
using coils can be used to treat this indication
instead of surgical clipping of the aneurysm.
The growth in the endovascular aneurysm treatment market has spurred innovation in recent
years including coated coils and flowdiverting
devices, which are among the segments
expected to garner attention in the coming
years.
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Imaging & It
In 2010, the global markets for diagnostic imaging and health care information technology
(HIT) will get some respite from the global economic crisis and the prevailing credit crunch.
2009 was the toughest year for the industry in
recent memory as arduous economic conditions limited the ability of many facilities to
invest in new systems and solutions. Additionally, the ongoing debate on health care
reform and the threat of future reimbursement
cuts in the US dampened demand for big-ticket items like computed tomography (CT) and
magnetic resonance imaging (MRI) systems in
the US. One piece of good news for the HIT
market was the inclusion of $19 billion in the
2009 stimulus package to promote adoption of
electronic health records (EHR) in the US;
consequently, in 2010, while the diagnostic
imaging market looks forward to the first signs
of stabilization, the HIT market is already in a
position to undergo strong growth.
HEALTH CARE IT SOLUTIONS
Although HIT solutions offer facilities significant cost savings by streamlining workflow and
automating data capture, many facilities defe-
3238
rred planned investments in these technologies due to budgetary constraints during 2009.
Limited credit availability and freezes on capital spending forced hospitals, ambulatory imaging centers, orthopedic specialty practices,
and cardiologist practices to avoid adopting
new and replacement IT and workflow solutions despite growing imaging data volumes
and increasing needs for advanced management and reporting capabilities. Furthermore,
uncertainty surrounding health care reforms
and the expectation of reduced reimbursement
in the future will also play on hospital executives’ minds, as each dollar of capital outlay will
be under scrutiny. Nevertheless, with the US
economy showing signs of revival, hospitals
showing improvement in their financial health,
and increased requests for proposals for these
solutions, all signals indicate that the market is
beginning to rebound.
One bright spot of growth in the HIT market
will be the adoption of EHRs by hospitals and
physician offices. Under the Obama administration’s stimulus package, cash payouts will
be made to facilities and physicians adopting
EHRs and proving its meaningful use in patient
care, which will fuel demand for these solu-
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D E S D E
tions. In addition, the stimulus package proposes to reduce Medicare payments to facilities
and physicians not using EHRs after 2014 (see
EHR article on page 16).
Other HIT market highlights include the emerging picture archiving and communication systems (PACS)- neutral archive or vendor neutral
archive (VNA) market, which will witness installation in facilities that are early adopters of
these solutions. Currently, health care facilities
using PACS solutions do not truly own the imaging data stored in them due to proprietary
PACS-specific formats in which the data is
archived.
“In 2009, hospitals showed a great deal of interest in breaking the shackles imposed by the
conventional PACS solution on their data
archives,” says Millennium Research Group
(MRG) Senior Analyst Ravindra Sharma.
Under the traditional PACS market model, if a
hospital wants to change its existing PACS
vendor at the end of the useful life of the PACS
solution or even shift to a new platform offered
by their existing PACS supplier, the hospital
could be forced to pay millions of dollars for
data migration, which could take six to nine
months. VNAs have thus emerged as an appealing alternative for a number of hospitals, particularly integrated delivery networks who have
different PACS solutions running at various
hospitals that do not communicate efficiently
with each other. A VNA will separate the archive from the PACS viewer and allow physicians
to choose the PACS viewer of their choice
independent of the data archive. Both the
adoption of EHRs and installation of VNAs will
underscore the need for interoperability and
integration.
The US market for cardiology information technology (IT) workflow solutions will continue to
be impacted by restricted spending among US
health care facilities. The stimulus’ financial
motivation has created a greater focus among
facilities on purchasing and implementing EHR
systems instead of other IT systems. Nevertheless, the rising incidence of cardiovascular
disease in the US will contribute to higher
patient volumes in facilities, thus generating
demand for IT workflow solutions to manage
the growing number of procedures performed.
“Continued product improvements that enhance workflow in cardiology departments will also
encourage system adoption. These driving factors will offset the negative effects of the economic crisis and EHR adoption, allowing for
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steady growth in the US cardiology IT workflow
solution market, which will reach $400 million
by 2013,” says MRG Analyst Michelle Li.
“In 2009, hospitals showed a great
deal of interest in breaking the
shackles imposed by the
conventional PACS solution
on their data archivies”.
Ravindra Sharma, Senior Analyst
DIAGNOSTIC IMAGING SYSTEMS
Reimbursement cuts stipulated by the US Deficit Reduction Act (DRA) and proposed changes to the technical component of reimbursement will continue to have a negative impact
on the US market for diagnostic imaging systems in 2010. Reduced reimbursement and
limited access to resources will also make
investments in additional imaging systems considerably difficult for nonhospital facilities in
2010. Furthermore, proposed initiatives from
the Senate health care reform bill and the Centers for Medicare and Medicaid Services
(CMS) that seek to increase the utilization rate
used for calculation of reimbursement for CT,
MRI, and positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) scanners that
cost more than $1 million will also limit growth
in this market by sharply reducing the technical
component of reimbursement for scans done
on these systems. Demand for imaging procedures will, however, continue to increase
because the growing over-65 population is fueling demand for these procedures.
Although facilities deferred purchases of diagnostic imaging equipment in 2009, many cannot avoid replacement of these systems indefinitely. Consequently, replacement sales will
drive the demand for new system sales in the
US. Although the mature US and European
markets will not exhibit any significant growth
in 2010, emerging markets in Brazil, Russia,
India, and China (collectively referred to as
BRIC) will show significant growth in the
3239
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coming year. Except for Russia, BRIC countries have escaped relatively unscathed from
the global economic meltdown and its effect on
the diagnostic imaging system market. After a
slowdown in the growth rate of the diagnostic
imaging system markets in these three countries in 2009, 2010 will witness stronger
demand. Consequently, the market for CT systems in BRIC nations will grow at a compound
annual growth rate of over 12%, reaching a
value of $1.1 billion in 2010. Continued
government spending, the increased affluence
of their populations, and the low installed base
of diagnostic imaging scanners will spur adoption in these markets. The competitive landscape for diagnostic imaging systems will continue to witness dominance by the big
three—namely, GE Healthcare (Waukesha,
WI), Siemens Healthcare (Erlangen, Germany), and Philips Healthcare (Best, Netherlands). These vendors compete in almost all
segments and countries of the global diagnostic imaging market, and have aggressively
sought to increase their presence outside of
the US and Europe by acquiring local companies, entering into strategic ventures, and setting up manufacturing plants in emerging markets. Toshiba Medical Systems (Tochigi,
Japan) has also made rapid strides in the global market for diagnostic imaging systems
through the success of its Aquilion range of CT
scanners. In 2010, diagnostic imaging system
vendors will continue to concentrate on service
revenues and preserving their market share in
the US while pursuing growth in BRIC countries.
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Q3 2009 EVEM Panel Report
December 2009
The analysis of the EVEM data for the 3rd
quarter of 2009 has now been completed.
The accuracy of the questionnaires returned
has allowed a high degree of confidence in the
data generated.
Q3 2008/Q3 2009 Findings
surgery but the percentage increase in Endovascular procedures remains significant. It has
increased 7.5% in a year.
The positive numbers indicate that there has
been an increase.
The negative results have a ‘-’ mark in front of
the number and are printed in grey to make
them stand out.
The main findings to be drawn are:
• Endovascular carotid stenting has shown a
significant increase over the year (4.6 %) although by far the majority of these procedures
are still done by surgery.
• The majority of AAA is still managed by open
• There are more then three times as many
aorto-iliac endovascular procedures as open
surgery. The gap continues to increase.
• Endovascular clearly outnumbers surgical
femoro- popliteal indications and the gap continues to increase.
• The number of thoracic procedures remains
low with endovascular procedures exceeding
the number of open procedures. However
there has been a considerable increase over
the last year (31.5%).
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Methodology
These data are BIBA estimates of the total
number of procedures based on three main
data sources:
1.- The annual Vascular News Registry questionnaire
2.- Quarterly data from EVEM panel members
3.- National and European vascular and endovascular registries and industry cross-checks
Benefits to EVEM Panel
Members
These are your data and as an EVEM panel
member you can refer to these data in lectures
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or publish them as you see fit. In addition, if
you feel that there are special messages from
these data, please write with your comments
and we shall release data alongside your point
in the next Vascular News if you wish. We
have tried here to provide you with the hard
facts from the EVEM panel.
The interpretation is up to you. If you have suitable comments, we will publish them.
Commentary about the findings explains the
data, in particular the trend in centres adopting
endovascular methods, rather than trying to
explain the reasons behind their choice of procedures. We try to let the data speak for themselves.
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Próxima generación de la
Endoprótesis Torácica
GORE TAG® Adaptable
Durante el pasado Congreso LINC celebrado
La Endoprótesis Torácica GORE TAG® Adap-
en Leipzig, GORE ha presentado la próxima
table está disponible en diámetros de 21 a 45
generación de la Endoprótesis Torácica GORE
mm en su configuración recta y 21/26 mm,
TAG® Adaptable, para el tratamiento endovas-
26/31 mm en configuración cónica.
cular en las patologías de la aorta torácica
descendente.
Durante más de una década GORE ha estado
trabajando en la evolución de la Endoprótesis
La Endoprótesis Torácica GORE TAG® Adap-
GORE TAG® con la ayuda de médicos espe-
table está diseñada para aportar flexibilidad y
cialistas de todo el mundo, ésta estrecha cola-
adaptabilidad optimizada a la pared aórtica, en
boración ha dado como resultado la implanta-
estructuras anatómicas anguladas del arco y
ción de más de 33.500 dispositivos en 20.000
anatomías tortuosas.
pacientes y la realización de siete ensayos clínicos autorizados por la FDA, un ensayo clíni-
El stent de nitinol, la prótesis de PTFEe y el
co europeo y un registro europeo.
catéter de introducción sin vaina se han modificado para mejorar su flexibilidad, adaptabili-
La Endoprótesis Torácica GORE TAG® Adap-
dad y resistencia a la compresión.
table representa un adelanto tecnológico y un
reto para GORE en aras de seguir evolucio-
La Endoprótesis Torácica GORE TAG Adap-
nando, con el objetivo de proporcionar a los
table es la única endoprótesis torácica conce-
médicos especialistas la mejor solución el tra-
bida para funcionar en condiciones de sobredi-
tamiento endovascular de las patologías de la
mensionamiento del 6 al 33%, con un amplio
aorta torácica.
®
intervalo de tratamiento en diámetros aórticos
desde 16 hasta 42 mm, siendo la única endoprótesis indicada para tratar a pacientes con
aortas torácicas de 16 mm.
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ev3 your endovascular company
“TurboHawk”, catéter
de aterectomía de nueva
generación
La compañía ev3 ha lanzado al mercado el
nuevo catéter de aterectomía TurboHawk,
para completar la gama de catéteres SilveHawk. Se trata de un catéter de nueva generación diseñado para el tratamiento por encima
de la rodilla, tanto de la placa blanda, como de
la placa moderada o severamente calcificada.
De esta manera, y gracias a las innovaciones
técnicas que se han desarrollado, permite retirar la placa dejando abiertas futuras opciones
de tratamiento.
El nuevo diseño de la cuchilla, las dos curvas
del catéter y el diseño interno del mismo,
hacen que con un solo catéter se pueda tratar
efectivamente vasos de 3,5 a7 mm. Además,
se ha mejorado el sistema de lavado, de tal
forma que con todas estas innovaciones, el
tiempo del procedimiento se reduce sensiblemente.
“TrailBlazer”, nuevo catéter
de soporte
Por otro lado, ev3 también acaba de lanzar, en
el pasado 27 de Enero coincidiendo con el
LINC 2010, el nuevo catéter de soporte TrailBlazer, especialmente diseñado para atravesar lesiones complicadas, muy estenóticas y
oclusiones totales. Su especial diseño bicapa,
que le confiere una enorme capacidad de
soporte y empuje, junto con el diseño de su
punta anatómica, que hace que la transición
guía-catéter sea excepcionalmente suave, lo
convierten en un catéter muy útil cuando se
presenta una lesión difícil de atravesar. Tiene
3 marcas radiopacas embebidas entres sus
dos capas, lo que aumenta su visibilidad. Sus
tres presentaciones lo hacen compatible para
guías de 0,035”, 0,018” y 0,014”, y se presenta
en varias longitudes de trabajo (65, 90, 135 y
150cm), para cubrir cualquier necesidad que
pueda surgir.
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4F Solutions-Mínimo es óptimo
BIOTRONIK, preparados para el futuro
de las intervenciones
BIOTRONIK se prepara para un año muy interesante. En 2009
se presentaron varios dispositivos nuevos para el tratamiento
de enfermedades complejas de las arterias periféricas, entre
los que se incluyen:
• Un introductor contralateral y reforzado 4F Fortress
• La guía de intervención Cruiser-18 de 0,018”
• Una gama ampliada del exitoso balón Passeo-18 compatible
con 4 F: ahora disponible con un diámetro de entre 2 y 7 mm y
con longitudes de hasta 170 mm.
Estos dispositivos, junto con el stent Astron Pulsar SE y el stent
PRO-Kinetic Explorer CoCr BE, proporcionan una 4F Solution
exclusiva para el tratamiento de vasos desde la arteria femoral
superficial proximal hasta las arterias distales del pie.
Próximamente en 2010:
• Stent Pulsar-18 SE con diámetro de entre 4 y 7 mm y longitudes de hasta 200 mm; todos los modelos seguirán siendo
compatibles con 4 F.
• Balones más largos y con un diámetro más pequeño para el
tratamiento de lesiones largas y difusas.
• El lanzamiento de la gama de balones con liberación de fármaco “Lux” de BIOTRONIK.
4F Solutions - Reducción de la necesidad de contar con
dispositivos de cierre vascular
El uso de un acceso de 4 F y de dispositivos compatibles ofrece a los médicos y a sus pacientes una serie de ventajas, entre
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las que se incluyen:
• Un lugar de punción un 45% más pequeño que con 6 F
• Una hemostasia más rápida en comparación con 6 F
Evita la necesidad de utilizar dispositivos de cierre vascular
(VCD)
• Una ambulación más rápida y períodos más breves de hospitalización tras la intervención.
BIOTRONIK es consciente de que los conocimientos de los
médicos van aumentando y que se utilizan técnicas endovasculares para el tratamiento de enfermedades más complejas y
multinivel. Para hacer frente a los cambios que se están produciendo en el campo de las intervenciones se necesitan productos especializados y de vanguardia.
Acerca de BIOTRONIK SE & Co. KG
BIOTRONIK es una de las empresas de dispositivos médicos
cardiovasculares más importantes del mundo, con varios millones de dispositivos implantados, y está representada en más
de 100 países por medio de sus más de 4.900 trabajadores
repartidos por todo el mundo. Conocida por mantenerse al día
de lo que ocurre en la comunidad médica, BIOTRONIK evalúa
los retos a los que se enfrentan los médicos y proporciona las
mejores soluciones para todas las fases de atención al paciente, desde diagnóstico y tratamiento hasta gestión de pacientes.
La calidad, la innovación y la fiabilidad definen a BIOTRONIK y
a su éxito creciente, ofrecen confianza y tranquilidad a los
médicos y a sus pacientes en todo el mundo.
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El Grupo CARDIVA pone
en marcha el registro DEBI
de angioplastias con balón
liberador de Paclitaxel
El pasado 24 de febrero de 2010 se ha puesto
en marcha promovido por el Grupo Cardiva, y
con el auspicio del Comité Científico del Capitulo de Cirugía Endovascular el registro DEBI
(Drug Elluting Balloon Infrainguinal).
Este registro invita a recoger e introducir via
web (www.registrodebi.com) los datos y seguimientos de todos los procedimientos de ATP
del sector femoropoplíteo realizados con balones liberadores de Paclitaxel Admiral In.Pact y
Amphirion In.Pact.
En los últimos meses, la salida al mercado de
los balones liberadores de paclitaxel Admiral
In.Pact y Amphirion In.Pact ha supuesto
ampliar el abanico de posibilidades para el tratamiento de lesiones infrainguinales con ésta
nueva herramienta, que añade al efecto mecánico de la angioplastia el elemento antiproliferativo del paclitaxel, con el fin de inhibir la restenosis por hiperplasia intimal.
Con este registro multicéntrico a nivel nacional,
el Grupo Cardiva espera poder aglutinar las
experiencias de los distintos servicios de
angiología y cirugía vascular del país registrando seguimientos hasta 12 meses de todas las
lesiones tratadas con los balones liberadores
de paclitaxel, de forma que se pueda valorar la
efectividad de esta terapia, ya sea en angioplastia en lesiones primarias, como en restenosis intrastent o restenosis de ATP previa. El
número de casos que se prevé incluir en este
registro asciende a 250.
Los resultados de ésta técnica publicados
hasta el momento en revistas internacionales
(Thunder Study, Tepe et. Al. NEJM, February
2008. FEM-PAC Study, Werk et Al. Circulation,
September 2008) avalan la considerable mejora de la permeabilidad aportada por el efecto
del paclitaxel.
Este fármaco se libera de forma inmediata al
hinchar el balón y entra en las células de la
pared arterial, inhibiendo la división celular y el
desplazamiento celular de forma permanente
durante todo el tiempo de vida de esas células,
permititiendo de este modo evitar la reacción
inflamatoria fruto de la angioplastia.
Para cualquier duda al respecto de estos productos o del Registro DEBI contacte con Alberto Sanjuán ([email protected]), jefe de
producto de la división vascular del Grupo Cardiva, o con el delegado de zona del Grupo
Cardiva.
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PALEX Medical aporta
el “Sistema BMAC” para la
obtención de concentrado de
células madre adultas
El Sistema Harvest de concentración de células madre adultas procedentes del aspirado de
médula ósea (BMAC), representa una auténtica ventaja por su simplicidad, reproducibilidad
y comodidad, ya que garantiza unas concentraciones de 6-7 veces superiores con los
niveles basales en tan solo 15 minutos y en el
propio quirófano, con tan solo un kit.
Las células obtenidas son en su mayor parte
células mononucleares y hematopoyéticas,
células multipotenciales con capacidad para
trabajar en ambientes hipóxicos. Estas células
hematopoyéticas son las que garantizan la formación de una red vascular sólida, paso previo e imprescindible para que finalmente se de
la regeneración de tejido y mejora de la circulación sanguínea a nivel periférico.
Las aplicaciones más documentadas de estas
células multipotenciales son el tratamiento de
la isquemia crítica periférica grados Rutherford
4 y 5, llegando todos estos estudios a la conclusión que la concentración de estas células
en la zona a tratar debe ser como mínimo de
cuatro veces los niveles basales, resultado
fácilmente obtenible con el sistema BMAC
(Bone Marrow Aspirate Concentrate) de Harvest.
Palex Medical SA distribuye en España, todos
los productos de Harvest, empresa con más
de 15 años de experiencia en el desarrollo de
tecnologías únicas, de uso sencillo, que aceleran los procesos de la curación natural.
Equipo Harvest de centrifugación. Cambiando el fungible,
también se puede utilizar para hacer concentrados de plaquetas ricos en factores de crecimiento.
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Cubilete BMAC para la centrifugación y decantación del
aspirado de médula ósea. Tras el centrifugado de 15 minutos, las células mononucleares quedan separadas para su
recogida y posterior utilización.
28-30 April, 2010
Seoul, Korea
ANGIOPLASTY SUMMIT: TCT ASIA PACIFIC
2010
www.summit-tctap.com/2010
Phone: +82 2 3010 4799. Fax: +82 2 475 6898
Email: [email protected]
1-5 May, 2010
Toronto, Ontario, Canada
90TH ANNUAL MEETING OF AMERICAN
ASSOCIATION FOR THORACIC SURGERY METRO
www.aats.org/annualmeeting
Phone: (866) 229-3691
2-4 May, 2010
Englewood, NJ
FELLOWS COURSE IN VENOUS DISEASES 2010
www.veinforum.org/fellowscourse.html
Phone: (978) 744-5005
Angela Wetherbee
5-8 May, 2010
San Diego, CA
SCAI 33RD ANNUAL SCIENTIFIC SESSIONS
Web site: www.scai.org
Phone: (800) 992-7224
Email: [email protected]
6-9 May, 2010
San Francisco, CA
GEST 2010
Web site: http://gest2010.web-overcome.net
Phone: +33 (1) 40 88 97 94. Fax: +33 (1) 40 88 97 90
Email: [email protected]
3267
13-14 May, 2010
New York, NY
INNOVATIONS AND PRACTICAL
APPLICATIONS IN VASCULAR SURGERY
www.nypvascularcare.org
13-15 May, 2010
Miami Beach, FL
INTERNATIONAL VEIN CONGRESS (IVC)
www.ivcmiami.com
Phone: (888) 334-7495
25-28 May, 2010
Paris, France
EUROPCR
www.europcr.com
2-5 June, 2010
New Orleans, LA
11TH ANNUAL NEW CARDIOVASCULAR
HORIZONS
www.newcvhorizons.com
Telephone: (337) 993-7977. Fax: (337) 993-7922
Email: [email protected]
10-13 June, 2010
Boston, MA
2010 VASCULAR ANNUAL MEETING
www.vascularweb.org
Phone: (800) 258-7188. Fax: (312) 334-2320
Email: [email protected]
3268
16-19 June, 2010
New York, NY
2010 LIVE SYMPOSIUM OF COMPLEX
CORONARY & VASCULAR CASES
www.cccsymposium.org
17-19 June, 2010
Marseille, France
MEET 2010
www.meetcongress.com
Email: [email protected]
La
redacción
de
TÉCNICAS
ENDOVASCULARES (TE) considerará para su
publicación aquellos trabajos relacionados con la
terapéutica endovascular. Las secciones que compone la revista son:
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
Editorial
Trabajos originales
Revisiones
Casos clínicos
Imágenes endovasculares
Notas técnicas
Zona catastrófica
Novedades desde la industria
Cartas al Director
Bolsa de Trabajo e intercambio profesional
Congresos
EDITORIAL
Se asignará por invitación desde la redacción de
TE.
TRABAJOS ORIGINALES
Se consideran trabajos originales aquellos que no
hayan sido publicados en otros medios de comunicación escrita médica. Deberán constar de la estructura siguiente:
• Resumen en Español y Abstract en Inglés
(máximo 250 palabras)
• Introducción
• Material y Métodos
• Resultados
• Discusión y conclusiones
• Referencias Bibliográficas
Importante:
Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la primera página deberá figurar el título
completo, los autores, el centro de trabajo, la persona de contacto para la correspondencia con su
dirección postal y e-mail, la sección a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá confeccionar un título corto y facilitar palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6).
El manuscrito se redactará con letras de tamaño
12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Courier),
con interlineado doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser Español o Inglés.
3270
Referencias Bibliográficas: Se numerarán según
aparición correlativa en el texto. Para la citación de
los trabajos se utilizarán las normas que aparecen
detalladas en ‘Uniform Requeriments for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’,
NEJM 1997; 336:309-316.
A modo de ejemplo:
Artículo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N,
Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients with infrarenal abdominal
aortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2
Capítulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES.
Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, Ascer
E, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds.
Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell
Science, 1996; 759-785
Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes) correlativamente según aparición en el texto.
Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación. Las figuras en color se
reproducirán del mismo modo si su interés lo hace
imprescindible. De modo contrario, se reproducirán en escala de grises. Se adjuntará en página
aparte los pies de figura. Si las figuras van digitalizadas deberán presentarse en formato jpg a 300
ppp, a 10 x 15 cms.
Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos correlativos según su orden de aparición en
el texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablas
por trabajo. Cada tabla deberá identificarse con un
breve texto explicativo.
REVISIONES
Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos
de revisión que por su actualidad o controversia
susciten la atención de los especialistas relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la redacción o
bien someter libremente según iniciativa de sus autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y presentación que aparecen para los trabajos
originales. No obstante, su estructuración deberá
contemplar:
• Resumen (Español) y abstract (Inglés)
• Introducción
• Desarrollo
• Conclusiones
• Referencias Bibliográficas
CASOS CLÍNICOS
Se aceptarán para su valoración los casos clínicos
singulares y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas en apartados anteriores.
Si bien su estructuración deberá ser:
• Resumen (Español) y Abstract (Inglés)
máximo de 150 palabras
• Caso
• Referencias Bibliográficas (máximo de 5)
• Las Figuras estarán limitadas a tres como
máximo.
IMÁGENES ENDOVASCULARES
Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes
relacionadas con las terapéuticas endovasculares
que por su singularidad sean merecedoras de su
publicación. Se acompañarán de texto (máximo
100 palabras) y referencias bibliográficas si se considera necesario en un máximo de dos. Sólo se
aceptarán dos figuras.
NOTAS TÉCNICAS
Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o innovaciones técnicas que se consideren
de interés para los profesionales relacionados con
las terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán con
un máximo de tres figuras y un texto máximo de
500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias bibliográficas.
ZONA CATASTRÓFICA
Se aceptará para su valoración aquellas situaciones
o procedimientos que condujeron a complicaciones singulares, resueltas o no satisfactoriamente,
pero que de la experiencia se pueda derivar una
enseñanza de interés para los profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares. Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado de ‘casos clínicos’.
NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA
Los profesionales de la industria podrán disponer
de un espacio que permitirá dar a conocer nuevos
proyectos o productos a través de esta sección. Se
aceptarán para su valoración textos (máximo 500
palabras) y figuras (máximo de tres) para este cometido. Se dará preferencia a las publicaciones
procedentes de las industrias colaboradoras habituales de TE.
CARTAS AL DIRECTOR
En esta sección se dará cabida a todas las cartas
que en la redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario del fondo y forma de
TE.
BOLSA DE TRABAJO E INTERCAMBIO
PROFESIONAL
Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de trabajo o de formación en el campo de
la terapéutica endovascular. El Departamento
Comercial de TE convendrá con el anunciante, el
coste de su anuncio.
CONGRESOS
Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos, congresos, reuniones, jornadas, simposios,
etc,, que por su interés merezcan ser anunciados a
los profesionales relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.
Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte informático, deberán ser dirigidos a:
TÉCNICAS ENDOVASCULARES
Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona
O directamente por correo electrónico
e-mail: [email protected]
Nota: El comité de redacción se reserva el derecho
de rechazar aquellos trabajos o informaciones que
no cumplan con las normas aquí expuestas o no se
consideren de relevancia
para su publicación en TE.
Asimismo, desde el comité
de redacción se propondrán modificaciones necesarias a los trabajos que se
consideren oportunos. El
comité de redacción se
compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores en el plazo de quince
días desde su recepción en
la redacción.
¡Revise su manuscrito y
confirme su adecuación a
las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la
redacción de TE!
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‘TÉCNICAS ENDOVASCULARES’ (TE) will
consider for publication original articles related to
endovascular therapy. The appropriate sections in
the journal are:
•
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•
•
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•
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•
Editorial
Original articles
Reviews
Case Reports
Endovascular Images
Technical Notes
Complications/Catastrophies
News from Industry
Letters to the Editor
Bag of Work and Professional Exchange
Congress’ Agenda
CONDITIONS OF PUBLICATION
A covering letter must accompany all articles and
should be signed by all authors. The first named
author will be responsible for ensuring that all authors have seen and approved the manuscript.
Each author should have participated sufficiently in
the article to take public responsibility for the content.
Articles will be accepted on the understanding that
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Articles involving human or animal investigations
will be accepted on the understanding that the
work has been approved by local ethical committees.
The articles should conform to the “Uniform
Requirements for Manuscripts submitted to
Biomedical Journals” NEJM 1997:336(4); 309-315.
EDITORIALS
These will be by invitation from the Editorial Board.
• Results
• Discussion and Conclusions
• Acknowledgements
• References
• Tables
• Legends for Illustration
Each of the above sections should begin on a new
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for correspondence and requests for reprints, the
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words are required. Each table should be on a separate page. Illustrations should be no larger than
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The manuscript should preferably be typed on A4
paper with 25mm margins in Times New Roman,
Ariel or Courier New fonts, size 12, lines should be
double spaced with numbered pages. Language
may be Spanish or English.
References should be cited in the Vancouver Style
and should be numbered in the text consecutively
by Superscript. References should be listed in numerical order at the end of the article. The first 6
authors should be listed followed by et al.
Examples of a perfect style of reference are:
Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND,
Yamade N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of
coronary artery disease in patients with infrarenal
abdominal aortic aneurysm.
Circ J
2002;66(12):1110-2.
Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is.
Thoracic Aortic Aneurysms. In : Haimovici H, Ascer
AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds.
Vascular Surgery. Cambridge, Blackwell Science,
1996; 759-785.
ORIGINAL ARTICLES
Language can be Spanish or English and should
conform to the following structure:
• Title Page
• Abstract and key words
• Introduction
• Material and Methods (including a description of
the statistics)
3272
Figures should be consecutively numbered as they
appear in the text, each on a separate page. A
maximum of 5 will be accepted. The reverse side
of any illustration should indicate its orientation.
Colour figures will only be accepted if they are indispensable, otherwise they will be reproduced in
black and white.
Tables should be consecutively numbered as they
appear in the text. Up to 5 will be accepted.
Both figures and tables should have appropriate legends.
REVIEWS
The submission of review articles that address topics of current interest or controversy are encouraged. The structure of the article will be dependent
upon the subject that they review, but a possible
format would be:
• Abstract in English or Spanish
• Introduction
• Main text
• Conclusions
• References
CASE REPORTS
NEWS FROM INDUSTRY
Industry will have space to focus on new products
or projects. The articles should have a maximum
of 3 figures and 500 words. Preference will be given to those companies collaborating with
Técnicas Endovasculares.
LETTERS TO THE EDITOR
Correspondence that focuses upon subjects of interests to the readership will be considered for publication.
BAG OF WORK AND PROFESSIONAL
EXCHANGE
There will be an opportunity to advertise work opportunities and teaching programmes relating to
the field of endovascular therapy. There will be a
financial charge for this facility.
These should be brief (not exceeding 500 words)
and follow the following structure:
CONGRESS AGENDA
• Abstract
• Case Report
• Discussion
• References (maximum of five)
• Figures and tables (minimum of three)
ENDOVASCULAR IMAGES
Striking endovascular images will be accepted for
publication, they should be short with text limited
to 100 words and up to 2 references. Only 2 figures will be accepted.
TECHNICAL NOTES
Therapeutic innovations or interesting technical
modifications will be considered for publication.
They should be short with a maximum of 500
words, 3 figures and up to 5 references.
COMPLICATIONS/CATASTROPHIES
The Journal will accept for publication short cases
that involve complications that have a well-focused
learning point for the readers. The case should be
structured as “case reports”.
This section will be available to advertise congresses, meetings, workshops etc that have relevance
to the field of endovascular therapy. There will be
no charge.
CORRESPONDENCE
All manuscripts should be formatted as
detailed above, and presented on A4 paper (210 x
297mm) on one side of the
paper only with double spacing and 3cm margins. If
possible the entire manuscript can be sent on a disk
to:
XXI MEC
Aribau, 237. Stairway B 3o1a, 08021 Barcelona
or e-mailed to:
[email protected]
[email protected]
If electronic submission is not
possible please forward 3 copies by post.
3273
Boletín
Año
de
Suscripción
2009
Dirección de Envío
Nº Suscriptor
Nombre y Apellidos
Dirección
Nº
Población
C.P.
País
Piso
Provincia
Especialidad
E-mail
Importe Suscripción
ESPAÑA
LATINOAMÉRICA RESTO PAÍSES
Médicos
50 Euros
62 $
75 $
Instituciones, Bibliotecas, Hospitales
64 Euros
75 $
86 $
(*) IVA incluido (4%)
Formas de Pago
Enviar Boletín de Suscripción a:
Cheque nominativo que adjunto
Técnicas Endovasculares
Domiciliación bancaria
Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª
08021 BARCELONA (ESPAÑA)
Orden de Pago/Domiciliación Bancaria
!
Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que anualmente
y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.
Nombre del Titular
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C.P.
Población
En
3274
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