Download Retinopatía Diabética para el Oftalmólogo General

Retinopatía Diabética para
el Oftalmólogo General
Jonathan Walker MD
Traducido por:
Gerard Michael Burns
Bajo coordinación y supervisión de:
Dr. Van C. Lansingh
Dr. Nelson Rivera
Dr. Francisco Martínez Castro
En el marco del programa:
VISIÓN 2020 Latinoamérica
Traducción financiada por:
Del original en inglés:
Diabetic Retinopathy for the Comprehensive
Ophthalmologist
Available free of charge at: http://www.drcobook.com/
Capítulo 1: Un pedacito minúsculo de estadística y
un Gran Discursillo motivacional
Primero, algunos números realmente grandes: Se calcula que 20,2 millones de norteamericanos tienen
diabetes mellitus, un número que se espera que aumentará a 30 millones para el año 2025. Gracias a
ciertas exportaciones, como el Gran Estilo de Vida Occidental, se espera que el número de casos a nivel
mundial crezca por un 72% - a 333 millones - para el año 2025.
Estos datos implican una cantidad impresionante de microaneurismas. En contraste, el número de
pacientes actualmente ciegos por catarata a nivel mundial se estima en 18 millones. Es decir, aunque
mucho del esfuerzo oftálmico actual está dirigido (con mucha razón) a disminuir la carga mundial de la
catarata, el número de pacientes con riesgo de la perdida de visión por diabetes, en poco tiempo sería
casi 20 veces mayor. Además, una vez que se haya removido la catarata, el trabajo esta acabado. El
tratamiento de la diabetes es algo perpetuo para ambos el paciente y el médico - no se compara con la
famosa merienda rica, rápida y barata.
La ceguera diabética también suele ocurrir en una etapa de vida relativamente joven y activa,
constituyendo la causa más común de ceguera nueva en pacientes de menos de 65 años. La etapa en
que inicia es variable, pero a los 20 años de enfermo alrededor de un 60% de pacientes con Tipo 2, y
efectivamente todos de aquellos con Tipo 1, experimentarán algún grado de retinopatía.
Ustedes van a pasar mucho tiempo acompañando a estos pacientes. Nos puede parecer que el
tratamiento de diabetes ha sido simplificado y mejorado con la ayuda de algunos ensayos clínicos
extensivos que probablemente ustedes ya conocen. No obstante, la realidad es que cada paciente
presenta una compleja variedad de variables- inclusive de implicancias sociales, emotivas, físicas y
retinales. Atender a estos variables requiere algo más que la capacidad de memorizar la definición de la
edema macular clínicamente significativo. Es axiomático que nosotros elegimos la oftalmología para
evitar tener que pensar en el todo del laberinto del organismo humano. Desafortunadamente, cuando
hablamos del tratamiento de la retinopatía diabética, los resultados apestan si uno no empieza con la
comprensión del paciente integral. Como mínimo, es necesario recordar que cuando un diabético llega a
necesitar su ayuda, es probable que él ya estaría enfrentando el riesgo de una perdida de visión
irreversible – no se habla de la pérdida del juguete visual que se resuelve con solo encender el Lasik.
Punto moral: Salvar la visión de un paciente diabético probablemente representa más unidades de
calidad-de-vida que todo un año de cirugía para catarata 20/30 con deslumbramiento. Tenerlo en
cuenta…
Y la batalla consiste en más que afinar sus habilidades clínicas y aún más que el tratar al paciente
integral. A riesgo de parecer exagerar, es necesario también considerar la sociedad en que trabaja. Se
dicen que si a los pacientes se les examinen precozmente y si se adhiere a las pautas de tratamiento
estándar, menos que el 5% de los pacientes evolucionen hasta una perdida grave de la visión.1 Gran
parte de su trabajo yace en reconocer la importancia de la primera cláusula de esa formula. si a los
pacientes se les examinen precozmente. Entonces es necesario, no solamente el desarrollo de su
capacidad para tratar a estos pacientes, sino también hacer esfuerzos para hacerles llegar a examinar.
Muchos diabéticos llegan a la consulta solo después de tener síntomas, sencillamente, esta no es la
situación en que mejor se puede salvar la vista.
Eduquen al paciente y al médico familiar del paciente en cada consulta. Eduque a la familia del paciente
en la importancia de que todos tengan controles regulares para detectar diabetes y de que todos los
diabéticos tienen que acudir anualmente para ser controlados.
Eduque a la sociedad. Haga exposiciones a los grupos locales de apoyo para diabéticos. Ofrezca
información a los editores de salud o reporteros de los periódicos, revistas y los medios masivos.
Involucrarse en los esfuerzos para ofrecer cobertura universal. Haga eso de la ‘clínica gratis’. Prepara
diapositivas con información general para los cines locales para intercalar con aquellas preguntas
fascinantes como "¿Que actor dijo que y en que película?". Lo que sea… Hágalos llegar.
(Todo esto no solamente ayudaría a evitar la ceguera, sino también le ayudará a usted promover a su
propio servicio – dos por el precio de uno! Pero cuidado con las implicancias éticas. Una cosa es
generar anuncios para el beneficio del público y ayudarles a los pacientes y médicos, otro es poner su
sonriente cara en un anuncio que le perfila como el dios o diosa bronceado/a de la retinopatía. Esta es
una prueba…)
Lastimosamente, gran parte del trabajo de tratamiento de diabéticos consiste en ayudar a los casos
tristes que no llegaron a tiempo – es por tanto que existan los libros como el ejemplar que tiene a mano.
Ayudar a un par de ojos, y el paciente a quien pertenecen, aminorando su descenso a una perdida de
visión grave es aún algo bueno, pero no tan satisfactorio para el oftalmólogo. Mucho mejor es ese de
aplastar a la retinopatía antes de su llegada a la fóvea o el vítreo, pero solamente se logra eso viendo el
paciente antes de que la cosa se ponga fea. La monitorización enérgica y tratamiento precoz fácilmente
son capaces de mantener la vista de un paciente en buen estado hasta el día que empeña el viaje al
más allá, una ayuda real que quizás usted puede prestar muchas veces antes de que usted también
pone pie en aquel bote.
Bibliografía y lectura recomendada
1.
Rosenblatt B, Benson W. Diabetic Retinopathy. In: Yanoff M, Duker J, et al., editors.
Ophthalmology, Second Edition. USA: Elsevier, 2004:877-886.
Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000
and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047-53.
Zhang X, Norris SL, Saadine J, et al. Effectiveness of interventions to promote screening for diabetic
retinopathy. Am J Prev Med 2007;33:318-35.
Capítulo 2: Ciencia básica
¿No leyó la introducción? Este libro no es un texto de ciencia básica. Si quiere la ciencia básica, compre
un texto. O póngase en contacto con la Asociación de Investigación en Visión y Oftalmología. Que
tomada de pelo...
Siguiendo adelante --> -->
Capítulo 3: Conozca sus armas — los láser y sus
acompañantes
PARTE A. La física del láser explicada para los flojos
Esta sección no tiene en realidad demasiado que ver con la cuestión de la atención al paciente, pero
será útil saber algo sobre como los pequeños diablos en la caja del láser cumplen su parte. Primero, es
imposible hablar del láser sin definir el acrónimo ‘L.A.S.E.R’. En algún momento de su vida profesional,
puede ocurrir que tope con algún pedante que piensa que poder reiterar, de memoria, el significado real
de 'láser' es un indicio importante de su valor profesional. Será importante entonces salir sin titubear con
“Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" (amplificación de la luz por la emisión
estimulada de radiación). Pero, ¿Qué quiere decir?
El punto fundamental es recordar que los electrones orbitando el núcleo del átomo quieren deshacerse
de su exceso de energía y pasar a niveles inferiores y más tranquilos. El proceso resulta en la emisión
de fotones.
Había sido que los electrones solo tienen la posibilidad de liberar fotones de una cierta longitud de onda,
ya que están limitados a residir en ciertas órbitas predeterminadas por la naturaleza del átomo de que
forman parte. En el caso de caer un electrón a una orbita inferior, libere a un fotón, cuya energía
corresponde exactamente a la diferencia en energía entre las dos órbitas — ninguna ‘altitud’ intermedia
entre las órbitas permitidas es siquiera posible. Es posible también empujar el electrón a una órbita
superior si ocurra que este absorba un fotón que añada exactamente la carga energética entre las
órbitas. Si se logra empujar toda una manada de los electrones hasta una cierta órbita y luego hacerles
caer, simultáneamente, a la órbita inferior, se puede – por ejemplo – poner un alto a la retinopatía
diabética.
Persuadir los electrones a hacer esto requiere una rara y misteriosa variación en ese proceso de
empujes hacía arriba y abajo (allí entra ese de la ‘Emisión Estimulada’). Resulta que cuando un fotón
tiene una carga energética que es idéntica a la diferencia entre la órbita superior donde se encuentra el
electrón, y la órbita inmediatamente inferior, pero ocurre que el fotón pasa el electrón – sin tocarlo — su
paso estimula el electrón a pasar a la órbita inferior y producir de yapa un segundo fotón que es
coherente con el fotón progenitor (quiere decir, que ambos fotones experimentan sus respectivos picos y
senos en estricta coordinación). Es este fenómeno extraordinario que permite la producción de la luz
láser, una multitud de electrones estimulados. Además, cada fotón que actúa así puede estimular en su
paso veloz a un gran número más de electrones, y cada fotón liberado en su turno estimula la liberación
de aún más fotones (allí entre esa de la ‘Amplificación de la Luz’ del láser).
En 1917, Albert Einstein descubrió que el campo electromagnético oscilante del fotón estimulador,
perturba con su oscilación el campo de influencia del electrón, y es por eso que el electrón cae al nivel
energético inferior antes de su hora natural. Tardo varias décadas, no obstante, aprender utilizar este
descubrimiento teórico para inventar algo que sería capaz de usar hasta un oftalmólogo.
Los láseres más antiguos utilizaban un gas para proveer la cantidad necesaria de electrones
suficientemente energéticas para desencadenar el proceso. Normalmente se puede identificar el láser de
iones de gas por su tamaño impresionante y los gruesos cables eléctricos que lo conectan con la pared.
Tales láseres están refrigerados por agua, algo que agrega al ambiente un sonido que recuerda el gluglú
de a un retrete en mal estado. Las moléculas de gas están fortalecidas, usando o una descarga eléctrica
o una fuente potente de luz, generando una población numerosa de electrones altamente energizadas.
Un espejo totalmente reflectante esta ubicado al extremo del tubo de gas y un espejo parcialmente
reflectante al otro. El resultado es que los electrones rebotan de un lado al otro, garantizando que la
cantidad máxima de electrones reciba la estimulación que les incita al descenso a la órbita inferior y la
consecuente liberación de fotones. El número de fotones que escapa es realmente pequeño, pasando el
espejo parcialmente reflectante, pero son estos fotones que constituyen la luz láser que usted dirige al
ojo del paciente.
Hoy día, la mayoría de los láseres generan una luz coherente generada por un diodo emisor de luz (LED,
por sus siglas en inglés), estos láseres tienden a ser mucho más pequeños, y parecen un poco a un
amplificador de estadio, pero con menos botones. Estos láseres, que se llaman “diodo láser” o "del
estado sólido", son un poco más difíciles explicar. En su funcionamiento están implicados cosas tales
como el movimiento de los electrones desde las bandas de conducción de alta energía hacia las bandas
de valencia de baja energía, pasando completamente por alto la deliciosamente apodada “banda
prohibida” de energía. Se crea así una situación en que la emisión estimulada puede ocurrir en un
pedazo de materia mucho más pequeño que el usado por el tubo de gas del láser de antaño. La energía
eléctrica esta usada para empujar los electrones a los niveles superiores de valencia y estimular la
liberación de fotones en la unión del diodo. El diodo en si se encuentra entre espejos, tal como esta con
el láser del tubo de gas. En total, el proceso es mucho más eficiente que el láser de gas y por tanto
carece de los gruesos cables y cañería que hizo impráctico el uso del láser de gases como puntero de
aula.
El láser usado en el tratamiento de las afecciones retinianas se conoce como el 'láser de onda continua'
por la sencilla razón que se puede generar un haz láser en forma continua. El usuario programa la
duración del haz, y la potencia generada es relativamente baja, permitiendo una respuesta gradual y
controlada en el tejido a que se dirige. Esto esta en contraste con los ‘láseres de pulso' usados en la
oftalmología – el láser neodimio: itrio-aluminio-granate (“Nd:YAG”, por sus siglas en inglés) y el láser de
excímeros (dímeros excitados). Esta clase de láser emite toda su energía en un periodo de tiempo muy
reducido. Ya que la energía es igual a la potencia x unidad de tiempo, un pulso láser emitido en un
periodo muy breve puede lograr un pico de potencia muy alto, que, cuando esta enfocado sobre un punto
pequeño, puede alcanzar una densidad de potencia extremadamente alta que puede llegar a ser hasta
explosivo.
La frecuencia de la luz generada por el láser depende de la sustancia usada para generar la luz. Si la
frecuencia producida no es ideal para la aplicación deseada, se lo puede cambiar usando o la
generación de armónicos o colorantes orgánicos. El láser de colorantes orgánicos es capaz de producir
un espectro de longitudes de onda, pero es ineficiente – pierde mucha energía cuando se dispara el
láser al colorante para excitar y dirigir el espectro de fluorescencia que resulta, hacía la cavidad del láser
de colorante. El láser de colorante también tiende a ser costoso y difícil de mantener, hoy día no es
común toparse con tales cosas.
La generación de armónicos es una técnica mucho más común para cambiar la frecuencia del láser. En
este caso, la luz láser se hace pasar por un cristal especial que vibra a la frecuencia del láser para
generar armónicos, que son múltiples de la frecuencia del láser. Tales cristales se suelen usar para
doblar la frecuencia de la salida del láser YAG para producir una longitud de onda en el espectro verde
(de 1064 a 532 nm). El diodo láser verde típicamente genera luz de esta manera.
Este es una explicación terriblemente simplificada de uno de los pilares fundamentales de la terapia
retinal. Si alguna vez usted quiere sentirse bien abrumado, consigue un texto completo sobre el láser
para asustarse con su verdadera complejidad. En el análisis final, todos debemos sentirnos agradecidos
que hay un montón de buena gente que entienden la materia en buen detalle y que trabajan
continuadamente para proveernos herramientas cada vez más útiles. Así que nosotros podemos
dedicarnos a la Parte B.
PARTE B. De acrónimo a verbo: Dirigiendo el láser al ser humano
Una vez que se consigue apoderarse de un láser y lo dirige al paciente, hay tres tipos de interacciones
que se puede esperar con el tejido, en función del tipo de láser usado: fotocoagulación, fotodisrupción y
fotoablación. Estas clasificaciones son en cierto grado arbitrarias, ya que en realidad constituyen partes
de un rango de respuestas tisulares a la energía de la luz láser. Conviene, no obstante, utilizar estos
términos para distinguir entre los efectos de los varios tipos de láseres oftálmicos. Por ejemplo, si usted
dedica su vida a combatir el castigo infernal que llamamos “anteojos”, depende en la fotoablación para
sus necesidades. Para este propósito, el láser de excímeros genera una longitud de onda de 193 nm
(rango ultravioleta), capaz de romper los enlaces químicos. Este permite la eliminación precisa de tejido
con daños mínimos a las estructuras adyacentes. La fotoablación constituye de hecho una solución,
“ahora lo ves” y “ahora no”.
Efectuando una iridectomía periférica o capsulotomía, dependería, en cambio, en la fotodisrupción. Esta
produce un efecto más bien mecánico, resultante de la luz altamente concentrada del láser de alta
potencia, que produce una burbuja rápidamente expansiva de plasma ionizado. La burbuja luego
colapsa, produciendo ondas de choque que alegremente hacen volar la estructura tratada. Este efecto es
muy satisfactorio en un video juego, pero no es especialmente útil al usuario cuando el propósito es
tratar un ente delicado y fácilmente aplastado como sería la retina.
El tratamiento de la retina con el láser depende de un efecto tisular mucho más gentil, denominada
'fotocoagulación’. En este proceso, el láser en efecto ‘cocina’ el tejido a nivel microscópico. La
coagulación de las proteínas que resulta causa el efecto deseado – sin, se puede esperar, los efectos
pirotécnicos de la fotoablación o la fotodisrupción.
Existe una cuarta interacción tisular – la fotoquímica — pero probablemente nunca lo usará. En tal
caso se usa un láser de muy baja potencia que activa a una sustancia química en particular para obtener
el efecto tisular deseado. El uso del láser rojo para activar la verteporfina (Visudyne) en el tratamiento de
la degeneración macular relacionada con la edad, cuando esta se manifesté con neovasos, es el mejor
ejemplo.
PARTE C. Las cosas más importantes
Sin preocuparnos por como se llega a producir la luz láser, existen ciertos variables que se debe
entender intuitivamente para tratar al paciente de una manera segura y eficaz. El primero es la longitud
de onda del láser usado. En la Figura 1 se puede apreciar una ilustración de cómo los varios tejidos
oculares absorben los respectivos colores del láser. Durante mucho tiempo se esperaba que tener una
variedad de colores a disposición permitiría adaptar el tratamiento a la indicación. A modo de ejemplo,
se ve que el láser amarillo da en el blanco, por decir así, afectando el pico de la oxihemoglobina,
comparado con el láser verde. Usando el amarillo, si se le viene la oportunidad, se puede detectar una
diferencia significativa en la respuesta de los microaneurismas a diferentes longitudes de onda (tienden a
ser presa fácil para el amarillo – frecuentemente con poca disrupción del epitelio pigmentario retiniano y
la retina externa). Quizás de mayor importancia clínica, es el descenso notable en la absorción de la
hemoglobina y la reducción gradual en la captación de la melanina cuando más se va hacía la porción
roja del espectro. Este dato explica en parte por que los disparos con el rojo e infrarrojo requieren más
potencia y tienden a mayor penetración de la coroides hacía las partes más pigmentadas. También
ayuda aclarar porque el uso del diodo láser, en infrarrojo, es muy distinto al uso del verde.
No obstante, y a pesar de que uno se va acostumbrándose a las repuestas tisulares que varían de
acuerdo a la longitud de onda usada, nadie ha comprobada aún la existencia de grandes diferencias en
los resultados finales para el tratamiento. Al final, también, usted estará usando, probablemente,
cualquier láser que se haya instalado en su lugar de trabajo, ya que con estas diapositivas enormemente
costosas, no es factible comprar y probar una variedad. Afortunadamente, la mayoría de los estudios en
la retinopatía diabética se han hecho con alguna longitud verde – normalmente el argón verde o su primo
hermano, el diodo verde – y estos ya constituyen el color de láser que es más probable encontrar en uso
en cualquier lugar. Algunos centros privilegiados sí disponen de un láser capaz de generar luz de varios
colores, y con tamaño suerte usted mismo puede experimentar con los colores. (De yapa, hay pocas
cosas más divertidas que ver la luz amarilla o naranjada saliendo del láser oftálmico). Sin embargo, ya
que disponer de un láser multicolor es tan infrecuente como irse al consultorio en un autito Maserati, a
continuación vamos suponer que usted trabaja con un láser verde como cualquier otro ciudadano común
y corriente. En todo caso están de moda las cosas verdes.
Una cosa de que hay que recordarse sin falta, sin importar la longitud de onda, es lo que nos enseñaron
en el segundo grado: El color negro absorbe todo y el blanco refleje todo. Así que, cuando alegremente
esta pasando por una área de la retina y tropiece con una área oscura, como puede ser un nevus o
cicatriz de láser preexistente, hay que cuidar, se puede ocasionar un impacto desmedido cuando el
pigmento absorbe la luz (más absorción resulta en mayor efecto fototérmico). Recuerde, menos potencia
en el marrón y mucho menos en el negro. En contraste, para las áreas más claras, tendrá que aumentar
la potencia, sin olvidar reducirla otra vez cuando llegue otra vez al pigmentado.
FLUENCIA
Aunque es divertido reflejar sobre la longitud de la onda, son la densidad de potencia, u irradiación, y la
densidad energética, o ‘fluencia’ del haz, los conceptos que más tiene que dominar si quiere llegar a ser
un ‘laserista’ seguro e efectivo. Entonces, para que quede completa la explicación, les presento las
únicas formulas incluidas en la obra:
Irradiancia (W/cm2) = Potencia (vatios)
Punto de impacto (cm2)
Energía (Julios) = Potencia (vatios) x Tiempo (segundos)
Fluencia (Julios/cm2) = Potencia (vatios) x Tiempo (segundos)
Punto de impacto (cm2) =
Energía (Julios)
Punto de impacto (cm2)
Vamos intentar esquivar la discusión obligatoria de energía y trabajo y lo demás de la terminología
radiométrica que normalmente se ve en este contexto en los tomos académicos. La cosa clave es
recordarse que el haz del láser conlleva una carga de vigor determinada y que es necesario saber bien
como refinarla.
Échale un vistazo a la última ecuación presentada para la fluencia. Fijase en que aumentar o reducir la
potencia (vatios) o la duración del disparo (tiempo) crea un aumento o reducción linear en la cantidad de
energía depositada. Así que si el disparo va bien y usted decide, por ejemplo, doblar la duración de
exposición, es necesario reducir la potencia o se va terminar cocinando algo. Es difícil imaginar por que
uno quisiera hacer esto en un disparo que va bien, pero siempre se menciona este ejemplo en los
manuales básicos de láser, y sirve para ilustrar la relación entre potencia y tiempo. La cosa de verdadera
importancia es que el efecto clínico suele ser muy intuitivo – un aumento leve en la potencia o duración
causa un aumento leve en el impacto del disparo, y tienen el efecto contrario cuando estos se
disminuyan.
Sin embargo, ya que no tratamos a los fotómetros, si no al ojo del paciente, un sistema biológico, la
relación entre los parámetros del disparo en sí y la energía depositada vuelve un poco más compleja. La
mismísima carga energética puede tener un efecto variado que depende en como el tejido absorbe la
energía y dispersa el calor. Así que, refinar los parámetros de potencia y duración generalmente resulta
en un cambio fácilmente entendible en el grado de captación – un poco más tiempo o potencia implica un
poco más impacto mientras que mucho más de la una o la otra implica mucho más impacto. Pero no
confíe ciegamente en que la relación siempre será sencilla. Vamos recurrir otra vez a un desvío por un
cuadro colorido.
Desvío por cuadro colorido: Ya que se esta recalentando a la retina con el láser, es necesario cuidar
mucho con el uso de alta potencia a corta duración, porque la bella curva de energía depositada no
funciona en esta circunstancia y uno puede llegar a hacer real una variación de la leyenda urbana del
cachorrito que se metió en la microondas*.El efecto del disparo ‘típico’ esta determinado no solamente
por la densidad energética, sino también por la rapidez de la dispersión del calor hacía afuera del punto
de impacto. Desafortunadamente, la dispersión del calor (por conducción) esta gobernada por factores
más espinosos que la sencilla ecuación de secundaria ya mencionada. A modo de ejemplo, la
dispersión, o conducción, del calor explica por que es sencillo con un disparo láser hacer efecto en la
retina, pero muy difícil lograr lo mismo en un vaso sanguíneo de tamaño considerable, el flujo de la
sangre lleva consigo el calor y en consecuencia la pared vascular esta menos afectado por el calor. Ya
que el tratamiento láser de un vaso sanguíneo principal nunca esta recomendado, el propósito del
ejemplo es solo ayudarle entender que usar una potencia alta por muy poco tiempo no permite dispersar
el calor, resultando en un impacto térmico mucho mayor de lo que se esperaría si la respuesta tisular
fuese netamente linear. Repitiendo: Meterle mucha potencia en poco tiempo puede volver explosivo –
pasa de una cocción a fuego lento a la ebullición rápida. En el párrafo a continuación veremos la
importancia de esto…
(*Pido disculpas por la imagen desagradable, pero si le ayuda a recordar la importancia del punto
tratado, lo veo justificado)
EFECTO DEL TAMAÑO DEL PUNTO DE
IMPACTO
Volviendo a las pequeñas ecuaciones citadas, fijase en que la irradiancia (densidad de la potencia) y la
fluencia (densidad energética) son una función inversa del tamaño del punto de impacto cuadrado – con
que una pequeña variación en el tamaño puede causar un cambio importante en la irradiancia y fluencia
que se imparta a la retina si no se lo compensa con ajustes de potencia o duración. Depositando mucha
energía a un punto pequeño puede causar un efecto fotodisruptivo similar a ese del láser YAG,
incrementando tanto y tan rápidamente la temperatura que el agua en el tejido llega a hervir. Esto es
especialmente probable usando una duración corta (menos tiempo para dispersar el calor). El resultado
será una burbuja de vapor en rápida expansión que causa un agujero, una hemorragia o ambas cosas.
(Hablando en forma precisa, no constituye un efecto fotodisruptivo del tipo que se ve con el YAG – no
habrá formación de plasma – pero la vaporación del agua tisular ocasionará el mismo efecto destructivo,
hasta con el mismo repugnante sonido de un taponazo en la cabeza del paciente.
Es posible hacer
mucho daño al ojo así – y tampoco aumenta su popularidad con el paciente ni los colegas. Volveremos
varios veces a este concepto en el curso del presente libro, para asegurar que lo toma al pecho – se lo
debe tener grabado entre los instintos, como lo tiene no usar la faco en la vecindad de la cápsula
posterior).
Al final, lo que todo esto quiere decir es que cuando se disminuye el tamaño del punto de impacto – aún
que sea un poco – sin falta tiene que reducir los demás parámetros para no ir perforando a la retina. Por
ejemplo, puede ser que esta usando el láser a alta potencia para penetrar opacidades de los medios
oculares, usando duración corta para que sea menos incomodo al paciente (no se preocupa – más
vamos decir sobre estas técnicas más adelante). Entonces se le ocurre reducir el tamaño del punto de
impacto para que el disparo vaya mejor – ya que un haz más enfocado sufre menos divergencia que uno
más amplio cuando la vista esta nublada. Pero si usted lo hace, es necesario reducir la potencia y luego
ir de a poco aumentando hasta un disparo seguro, caso contrario, habrá un aumento en la irradiancia y
fluencia, cuadrado por la diferencia en el tamaño del punto, y es muy probable que llegue a una
temperatura peligrosa en la zona impactada. Repitiendo: Es necesario reducir la potencia y volver de a
poco hasta un disparo seguro cuando reduce el tamaño del punto de impacto.
Recuerde también que el tamaño del punto de impacto no depende solamente de lo que marca el
adaptador de la lámpara de hendidura. Como veremos en el capítulo siguiente, cada tipo de lente de
contacto reduce o aumenta el tamaño real del punto proyectado sobre la retina. Si la lente de contacto se
cambia por otra, es posible que el tamaño del punto cambie sin que se dé cuenta, causando un cambio
dramático en la potencia dirigida a la retina.
Inclusive, existen otros factores que puedan causar un cambio en el tamaño del punto de impacto.
Trabajando en la periferia de la retina, el tamaño del punto as veces disminuya mientras progresa por el
borde de la lente de contacto del paciente. O, aplicando un tratamiento macular con láser en una parte
hinchada de la retina, la retina espesa tiende a dispersar el haz, mientras que pasando luego a un área
menos espesa, el punto reduce en tamaño. Es posible también que alguna vez le puede llevar mucho
tiempo llegar a un enfoque claro cuando esta empezando con el uso del láser, y la impaciencia le puede
instigar a empezar los disparos antes de ver bien el blanco. Si los diablitos de la retinología justo en ese
momento deciden otorgarle al haz de puntería un enfoque perfecto, el tamaño del punto de impacto
disminuya en tamaño, y allí usted queda perforando la retina del paciente. De nuevo menciono que de
todo esto vamos hablar en capítulos posteriores – lo importante es entender que el tamaño del punto de
impacto puede cambiar si o no lo desea, y es importante anticipar los cambios y ajustar como puede ser
necesario los parámetros.
Existe aún más una manera en que el factor biológico en el uso del láser le puede meter en problemas
aún cuando no refiere a los puntos de tamaño reducido, y ocurre con el uso de potencias que, por la
razón que sea, producen impactos de muy alta temperatura. En tales casos el centro del punto puede
ser mucho más caliente que la periferia. El calor en la periferia del punto puede, por lo menos, por
conducción, pasar a partes no tratadas de la retina, pero el calor en el centro del punto esta rodeado y no
puede dispersar mucho. El resultado es, si la captación de energía aumenta aunque sea un poco (como
cuando pasa a un área más pigmentada), es la presentación repentina de una hemorragia en el centro
del punto. Como veremos en los capítulos siguientes, es poco probable que usted estaría haciendo
disparos causantes de tamaño calor en el tratamiento de la retinopatía diabética. Sin embargo, es bueno
conocer todas las trampas tendidas.
Es hora de tener un párrafo que empieza con “A Final de la Cuenta…”
A final de la cuenta, habrá tres variables que usted puede refinar usando el tablero de control del láser o
el adaptador de la lámpara de hendidura. La potencia y duración suelen actuar de manera linear y suelen
perdonar los ajustes menores. El tamaño del punto de impacto, sin embargo, es un variable exponencial,
y es necesario tenerlo en mente cuando cambie a puntos de tamaño menor. Es necesario reducir la
potencia para luego aumentarla en forma incremental. Por cierto, puede ser desalentador ver el proceso
de la láserterapia de la retina presentado en sus partes constituyentes. Uno puede tener la impresión que
llevaría unos 30 minutos preparar para cada disparo, efectuando los ajustes de potencia, duración y
tamaño del punto de impacto. En realidad, existen una variedad de trucos para controlar los variables
rápidamente y sin esfuerzos…y solo tendrá que leer el resto del libro para conocerlos.
Bueno. Vamos suponer que la variedad de variables le confunde… Volvemos a lo básico y recordamos
en que consiste el disparo. La retina es normalmente una estructura hermosamente transparente.
Cuando exista una disrupción de la organización de las proteínas y células, entonces empieza a perder
la transparencia, de manera similar, mientras más engruesa, la córnea se nubla. Un disparo suave
significa, en efecto, que se cocina a fuego lento las proteínas retinales y la retina vuelve traslúcida y
empiece a manifestar un color levemente grisáceo mientras la luz empieza a esparcirse levemente. Aún
se puede ver los detalles de la coroides a través del disparo también levemente gris. Mientras mas
calienta el disparo, es mayor la disrupción de la matriz proteica que ocurre y más esparce la luz mientras
y en respuesta la retina vuelve cada vez más blanca – el detalle de la coroides ahora esta oculto por la
retina blanca y opaca. Cuando esta tratando a un paciente y de repente el punto de impacto vuelve bien
blanco, inmediatamente tiene que pausar e ajustar los parámetros - lo más fácil es reducir la potencia para evitar agujerear a las cosas importantes…
VARIOS restazos
El láser en el infrarrojo
Los láser diodo en infrarrojo tienden a ser más asequibles y relativamente duraderas (su diseño es más
sencillo que ese del diodo láser verde, con su doblamiento de frecuencias, y requieren mucho menos
retoques que los a base de gas). Cuando el costo o la logística son factores, es posible que tenga que
recurrir al infrarrojo. Esto puede conllevar complicaciones, ya que el uso del infrarrojo es mucho más
delicado. En el Anexo I hablo sobre lo que usted tendrá que aprender sobre esa longitud de onda – pero
será mejor viajar primero por la longitud del libro primero para absorber las técnicas más básicas y luego
involucrarse en los anexos para prepararse para el infrarrojo.
El láser con micropulsos y otros láseres con que no llegamos a jugar
En las aulas del tratamiento de la retinopatía diabética existen ya muchas maravillas. Este puede ser una
de ellas. Aunque no llega ser todavía una técnica común, la luz láser administrada en micropulsos
consiste en la transmisión de una fracción de la potencia marcada en el curso del disparo. Lo logra
transmitiendo la energía láser en pulsos, no en forma continua, y de yapa aprendemos un término genial
y nuevo: el ‘ciclo de trabajo’, o ‘ciclo útil’. El término representa el porcentaje del tiempo de disparo
durante cual existe una transmisión real de energía (Figuras 2 y 3).El uso de pulsos ayuda evitar la
acumulación de calor que ocurre con una transmisión continua y logra un efecto subclínico suave sin
dejar una quemadura visible.
Se calcula que la técnica tiene un efecto terapéutico muy localizado – calentando, por ejemplo,
solamente al epitelio pigmentario retiniano sin afectar a la coroides, subyacente, o la retina,
suprayacente.
¿Cómo funciona? Bueno, ya que nadie entiende de verás como funciona ningún láser oftálmico, explicar
es problemático, pero la hipótesis depende de la suposición que si la experiencia demuestra que la
fuerza bruta y cicatrizante sí logra el objetivo, quizás un calentamiento suave de las células que no llega
a causar su disrupción podría tener algún efecto beneficioso sin dejar secuelas permanentes. Existe ya
mención en la literatura que deja pensar que esta técnica podría ser eficaz, pero por el momento su lugar
en el arsenal oftálmico no queda claro - no existen aún estudios controlados a gran escala. Existen otras
técnicas láser en etapa de evaluación que comparten el mismo objetivo – lograr un efecto clínico sin
dejar una quemadura visible y dañino. La meta soñada sería usar estas técnicas, quizás en combinación
con tratamientos farmacológicos, para tratar a la retinopatía sin ocasionar cambios estructurales
irreversibles en la retina. Vale la pena mantenernos informados sobre estas técnicas – y cuando alguna
de ellas haya lograda demostrar una eficacia indudable, el presente obra se puede usar para prender el
fuego de la chimenea.
Bibliografía y lectura recomendada
L’Esperance FA. Ophthalmic lasers, 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1989.
Folk JC, Pulido JS. Laser photocoagulation of the retina and choroid. San Francisco: American Academy
of Ophthalmology, 1997.
Singerman LJ, Coscas GJ. Current techniques in ophthalmic laser surgery, 3rd ed. Boston: ButterworthHeineman, 1999.
Luttrull JK, Musch DC, Mainster MA. Subthreshold diode micropulse photocoagulation for the treatment of
clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89:74-80.
Capítulo 4: Lentes de contacto y como domarlos
Familiarizarse con las lentes de contacto usadas en el tratamiento de la retinopatía diabética es vital.
Podemos suponer que ya conoce bien las lentes indirectas típicas, de ‘no contacto’, como sería la lente
de 90 dioptrías. Sin embargo, las lentes de contacto requieren un conjunto de habilidades muy diferentes
y así merecen su propio capítulo. Existen, generalmente, dos clases de lentes de contacto, las de visión
directa, tales como la lente Goldmann de 3 espejos, o los sistemas de imagen invertida, tales como el
Rodenstock Pero primer, un editorial breve…
El presente capítulo considera a varios tipos de lentes. Pero inspeccionando los catálogos de los
fabricantes, se puede verificar que existen billones de opciones. ¿Cómo sería posible comprobar a todas
personalmente? Una posibilidad es visitar las mesas de los fabricantes durante los congresos. Allí se
puede comprobar a todas, pero nunca funcionan en la práctica como con los modelos oculares usados
en las demostraciones.
Otra opción es revisar todos los cajones en la sala del láser. Es cosa común, sobre todo en un centro
grande u ambiente académico encontrar una gran cantidad de lentes que no estén en uso. A veces
rápidamente se descubre por que una que otra lente fue consignada al cajón, pero también
ocasionalmente se topa con una amiga verdadera que le sirve de maravillas. Así también se ahorra el
viaje al congreso.
Por sobre todo, no tiene que confiar en los anuncios que busquen convencerle que el tratamiento vuelva
automática con solo comprar la lente presentada. Cuando uno empiece a trabajar con las lentes de
contacto, es tentador pensar que las dificultades se deben a la lente y que en alguna parte, quizás en el
Reino de los Duendes, tiene que existir una lente perfecta que soluciona todo. Tendrá que salvarse
rápidamente de esta ilusión, o gastará una fortuna en lentes. La solución esta en la práctica – no existe
ni la varita ni la lente mágica.
Cuadro de Contrargumentación Para Apaciguar la Ira de Los Fabricantes por Lo Dicho en el Cuadro
Anterior ya que les Necesitamos Y Apreciamos mucho su Constante Lucha para Traernos sus Últimas
Innovaciones.
Aunque no existe la lente mágica que le permite evitar tener que esforzarse para aprender lo necesario,
sí hay argumentos a favor de tener lentes que varían en sus características, para adaptarse a los
matices de tratamiento encontrados. Así que como un guitarrista en particular puede tener varios
instrumentos, mientras que otro prefiere usar siempre el mismo, es posible que usted también pueda
opinar que deferentes lentes son preferibles para diferentes circunstancias, o que convenga trabajar
siempre con una o dos tipos. Esta es una preferencia que usted decide cuando haya desarrollado cierta
habilidad con las lentes básicas, así que continúe leyendo…
.
LENTES DE VISIÓN DIRECTA
Las lentes de visión directa son las más sencillas y más intuitivas para el uso. El arquetipo es la lente
Goldmann de 3 espejos. Este es la lente que quiere tener consigo si se encuentra naufragado en la
famosa isla desierta, hace todo relativamente bien. La visión directa (no invertida) que ofrece significa
que una vez que la tiene puesto sobre el ojo del paciente, usted esta mirando en línea directa a través de
la pupila a la zona de interés. Los varios espejos entonces le permiten ver los segmentos periféricos.
Algunos de las lentes de Goldmann incluyen una brida que se ubica por detrás de los párpados para fijar
la lente sobre el ojo: es útil aprovechar la presencia de la brida durante el aprendizaje para impedir que el
paciente echa a la lente con un parpadeo. (Más recomendaciones sobre como ubicar bien la lente se ven
incluidas en el Capítulo 7)
Los espejos están montados a varios ángulos, con la mayoría de los de tipo Goldmann montando uno
para ver a la cámara anterior y dos para las latitudes del fondo. Sin embargo, existen variaciones del
Goldmann con múltiples espejos montados a distintos ángulos para mayor cobertura de la periferia de la
retina (la lente de Karickhoff, por ejemplo, tiene cuatro).
La visión directa permite fácilmente alinear la lente para ver el polo posterior y evitar la gimnástica mental
necesaria con el uso de las lentes de imagen invertida. Desafortunadamente, el campo de visión es
menor que él ofrecido por las indirectas, y requiere la cooperación del paciente para llegar a ver otras
áreas. Las lentes directas también requieren una pupila dilatada y las opacidades de los medios puedan
constituir un obstáculo importante, ya que no es posible esquivarlas como con las de imagen invertido.
Además, ya que los espejos están montados a ángulos fijos y el campo de visión esta restringido, es
necesario cuidar para no pasar por alto las áreas entre las latitudes más fácilmente vistas por cada
espejo. Si es imposible obtener la vista deseada porque el área esta un poco por afuera de la de los
espejos o la visión directa del polo posterior, existen algunas opciones: Se puede mover la lente en
vaivén, suavemente, en el curso del tratamiento, para exponer otras áreas anteriores y posteriores. El
paciente puede cooperar dirigiendo la vista hacía el espejo a usar, logrando el mismo resultado. O,
finalmente, se puede usar la lente de contacto como una palanca, suavemente, para empujar el ojo en
una dirección u otra. Esta última es una técnica usable con toda lente de contacto, y constituye una
habilidad útil que le otorga mucho control del ojo. Por ejemplo, si el paciente esta con bloqueo
retrobulbar, se puede usar la lente para mover el ojo para ver las áreas ocultas. Es importante, no
obstante, mantener la alineación correcta cuando lo hace, ya que si cambia mucho el ángulo se puede
perder la vista deseada. Tendrá que afinar su propiocepción digital (control de los dedos) para saber
instintivamente la orientación de la lente cuando la mueva. (La Figura 8 ilustra más)
Punto importante sobre la seguridad: Si el ojo no esta con bloque anestésico y lo empuje con la lente, es posible
ocasionar el reflejo oculocardiaco – especialmente en un paciente ansioso e incomodo, y sobre todo en pacientes
jóvenes. Siempre tiene que advertir al paciente sometido por primera vez al láser que le avisé al médico si empiece
sentir mareado, y sí así le informa, tiene que cesar el tratamiento y hacerle poner su cabeza entre las rodillas o hasta
acostarse en el piso. Para algunos pacientes, pasar de un mareo leve a la inconsciencia ocurre en poco tiempo, y
uno pierde credibilidad si la cara del paciente queda lesionada por el equipamiento oftálmico camino al choque con
el piso. Este concepto tiene tal importancia que lo volveré a repetir en varios momentos.
Ya que no se puede obtener una visión muy ‘global’, mirando por la mirilla de la pupila, es importante
cuidar mucho que el tratamiento no extiende más hacía el posterior de lo deseado. Este problema puede
ocurrir con el espejo grande y sobre todo en la parte temporal, donde no hay vasos considerables que le
advierte que esta llegando a la mácula. Es posible cambiar el ángulo de la lente sin querer y empezar a
tratar en el polo posterior sin darse cuenta, sobre todo si el paciente esta mirando hacía el espejo
(Figura 2).
Existe aún más una clase de lente de visión directa fabricada exclusivamente para visualizar el polo
posterior. En algunas instituciones se refieren a estas lentes como “lentes tipo panqueque”, ya que son
relativamente planos y compactos comparado con la lente Goldmann de 3 espejos, y además no
incluyen espejos. Un ejemplar de esta clase sería la lente de Yanuzzi, aunque hay una variedad a
disposición.
Estas lentes frecuentemente incluyen una brida amplia que cuando la ubica por debajo de los párpados
ayuda mucho en fijar la lente – queda posicionada hasta si uno deja de sostenerlo con la mano y así
permite al paciente reclinarse para descansar. Aunque el campo de visión esta limitado por el punto de
vista directo, y dependen en la cooperación del paciente, ofrecen una percepción excelente del grosor de
la retina. Se las debe usar siempre que sea posible, sobre todo mientras esta aprendiendo el arte. El
aumento axial y claridad de estas lentes le puede asistir mucho a comprender las características de la
edema macular diabética y formar una buena idea la ubicación de la patología en tres dimensiones. La
retina del paciente vuelve un país de maravillas en que usted puede felizmente recoger los
microaneurismas que ahora parecen estar a metros del epitelio pigmentario retinal subyacente. Cuando
usted haya logrado la experiencia de varios usos de la lente ‘panqueque’, entenderá a la edema macular
diabética de una manera que es imposible alcanzar con la tomografía. También apreciará la pobre visión
de la realidad proveídas por las lentes de 90 o 78 dioptrías, a pesar de lo dicho en los anuncios. Además,
haber estudiado muchos pacientes con una lente macular de esta naturaleza le presta más comprensión
de lo que esta viendo cuando vuelve a usar la 90 o 78.
Por cierto, existen otras maneras de obtener una buena visualización estereoscópica sin usar la lente de
contacto – pero como con las demás cosas de la vida, la manera fácil no suele ser la mejor. Se puede
usar una lente de 60 dioptrías (o número similar). El menor poder dióptrico provee mas aumento axial –
con una visión estereoscópica mejorada que casi se compara con la de la lente de contacto. Sin
embargo, es más difícil alinear ambos ojos a través de la lente de 60 dioptrías, requiere un paciente
cooperativo y ojo bien dilatado. Si usted consigue la información necesaria de tales lentes, esta bien,
pero normalmente sería mejor usar la lente de contacto.
Una opción más de ‘no contacto’ es la lente de Hruby. La Hruby es un aparatito que se coloca por la cara
de la lámpara de hendidura. Funciona neutralizando la curva de la córnea desde la distancia, y
normalmente se lo sujeta en su lugar con un 'clik' o cabe en una muesca o ranura directamente alineada
a su línea de visión, permitiéndole estudiar una imagen no-invertida de la mácula. El campo de visión es
reducida y depende mucho en la cooperación del paciente, pero la visión estereoscópica es
efectivamente buena. La mayoría de los practicantes califican a la Hruby como difícil usar, pero si tiene
por allí un ejemplar de esta clase, vale la pena experimentar.
LENTES INDIRECTAS
La lente indirecta ofrece un campo de visión excelente comparado con él de las lentes de visión directa,
pero requiere más pericia para lograr dicha vista. Un ejemplo de este tipo de lente sería cualquiera de las
lentes Mainster fabricadas por Ocular Instruments o el clásico, que ya no se produce, el Panfundoscope
de Rodenstock (Figura 4). La empresa Volk también produce una variedad de lentes indirectas
(Figuras 5 y 6).Todas las lentes citadas hacen lo que hace la lente de 90 dioptrías, pero se pegan al ojo
de manera que mantienen abiertos a los párpados y agreguen algunos elementos ópticos más para
mejorar un poco la vista. Lo que logran es una imagen invertida que le permite, una vez que domina la
técnica, tratar un área extensa con poca dependencia en la cooperación del paciente.
Desafortunadamente, estas lentes puedan ser frustrantes. Empezamos quizás con la noción que
sencillamente la pegamos al ojo y de inmediato tenemos una vista extensa de la retina. La verdad es
que como fue la primera vez que intentamos esquiar, o sencillamente conducir un auto, existe una
distancia entre la expectativa y la realidad. Intenta deshacerse de la desilusión inicial y sigue procurando
– las técnicas a usar le volverán automáticas con la práctica, y usted terminará siendo un campeón de
las lentes de contacto.
Las lentes indirectas demanden un estilo más dinámico que las de visión directa En todo momento tiene
que intentar mantener una línea recta entre la retina, a través de la lente y la lámpara de hendidura,
hasta su propia fóvea – algo más fácil decir que efectuar con esta lente. (En realidad, la óptica es un
poco más complicada, pero la idea de la mantención de la línea recta es un buen punto de partida)
Aún cuando haya logrado alinear todo para la vista ideal, es necesario coordinar continuamente los
movimientos de la lámpara de hendidura, la lente y el ojo, con ajustes de detalles. Esto puede ser
frustrante al inicio, porque parece que el éxito nunca le vendrá. Es útil dividir el proceso en algunos
pasos separados hasta que le vuelve instintivo.
Es preciso aprovechar de todas las maneras de que se dispone para maniobrar la lente por el ojo. Un
problema frecuente es no poder ver bien con ambos ojos lo que tiene que visualizar – una señal claro
que no todo esta tan bien alineado como imaginaba. Intenta maniobrar la lente en forma de círculo o
triángulo – una manera sencilla de buscar la línea de visión ideal (Figura 7). Recuerde que tendrá que
estar preparado a seguir cualquier movimiento de la lente con otro de la lámpara de hendidura. Este
último punto es muy importante. Una trampa para los novatos, aunque entendible, es concentrar
solamente en maniobrar la lente, ya que es suficientemente problemática manipular la lente sin que esta
caiga del ojo. Sin embargo, moviendo la lente sin seguir la imagen invertida con la lámpara de hendidura
nunca le va dejar con una buena vista. Un truco es estabilizar la mano que maniobra la lente ubicando el
meñique y dedo anular al lado de la cara del paciente, o descansando el dorso de aquellos dedos sobre
la mejilla – la mejorada estabilidad facilita la mantención de la lente sobre el ojo sin gastar mucha
concentración. Así que usted puede concentrar más en las maniobras con la lente y la lámpara de
hendidura para obtener la vista ideal.
No se preocupe si al principio no logra la vista perfecta – la meta inicial es poder ver lo que quiere ver
con ambos ojos a la vez. Una vez que logra esto con regularidad, se puede buscar perfeccionar para
poder hacer 'el gol olímpico’ de las lentes de contactos. Este ‘gol’ consiste en algo similar a la técnica
citada en la sección de lentes directos, y usa la lente para rotar el globo en diferentes direcciones. A
veces esto se hace trasladando la lente total hacía una dirección, pero otras veces lo que se hace es
más sutil, efectuando una rotación ‘en lugar’, para que la lente revuelve alrededor de su propio punto
central (como la manilla de la puerta). Ambos tipos de movimiento cambian el eje visual de la lente y a la
vez impartan cierta rotación al globo ocular, con la meta siendo una vista más útil. (En el caso de que
este párrafo le resulte torpe, un vistazo a la Figura 8 le iluminará). Ahh, y si hay un caso en que con
todos los esfuerzos no logra una vista decente, vale la pena volver y verificar en que esta fijado el ojo del
paciente. No existe una manera, por lo menos en el principio, lograr una vista útil cuando el paciente
tiene los ojos vueltos hacía arriba. (Más hablaremos de cómo conseguir la cooperación del paciente en el
Capítulo 7).
Entonces ¿como se puede saber hacía donde inclinar la lente para conseguir la mejor vista?
Inicialmente, puede ser necesario utilizar ajustes mayores, quizás al azar, para obtener primero una
visión básica de lo que quiere ver. Mientras empiece a afinar, a veces se puede dejar que el Dr. Sturm y
su conoide le guían. Mire al haz de puntería. Salvo que ya haya acertado, lo más probable es que se ve
al haz de puntería en forma de un óvalo indistinto, señalando que esta un poco desalineado. El eje largo
del óvalo le indica hacía que dirección inclinar la lente. Decimos que el eje largo esta en lo vertical entonces inclina la lente hacía arriba y abajo mirando al haz - este moverá y asemeja más a un círculo
mientras más se alinea. A veces tiene que ser un poco más dinámico, moviendo la lente en sí hacía
arriba o abajo siguiendo el eje largo del haz de puntería para luego afinar con una inclinación suave.
También en ocasión se puede rotar el globo, con la lente, mientras inclina también la lente, para llegar a
la meta con más rapidez. No olvide seguir los movimientos de la lente con la lámpara de hendidura,
aunque cuando más se acerca a la vista deseada, vuelven menores los movimientos del microscopio
requeridos.
Lastimosamente, habrá aún mucho de ‘probar para saber’ y será necesario hacer y rehacer las
maniobras para obtener y mantener el enfoque ideal. Lo primero es alinearse en forma general
rodeando el eje visual. Luego intenta con inclinaciones para reducir el eje largo del haz – luego un poco
más de rodeo e inclinación, y al final estará apremiado con una bella vista panorámica que facilita mucho
al tratamiento. Con tiempo, las acciones se internalicen, y como ocurre con el oftalmoscopio directo,
usted empiece a hacer lo correcto automáticamente, sin pensar. No rinde, la solución esta en la práctica.
Va precisar diferentes lentes indirectas dependiendo en si se trata a la mácula o la periferia. Las lentes
maculares no extienden mucho, pero dan una buena visión estereoscópica del polo posterior. El objetivo
gran angular (lente de campo amplio), por otro lado, le va dejar ver mucho más de la periferia (conviene
ignorar los nombres impresionantes como Ultra-súper-enormavista y cosas por estilo y preguntar
específicamente sobre el campo de visión en términos de grados, para saber precisamente cuanto de la
periferia se ve). Las lentes de esta naturaleza le permiten ver el polo posterior, pero el resultado no es
tan estereoscópico como ese de la lente diseñada para visualizar a la mácula. Además, tiende a haber
una gran cantidad de reflejos de luz cuando se mira a la retina central con el objetivo gran angular – con
que ver la mácula vuelve problemático. (A veces se puede reducir los reflejos maniobrando el haz de la
lámpara de hendidura un poco fuera del eje, o reduciendo el ancho del haz).
Al final, más amplia la vista, más la lente aumenta el tamaño del punto, con que llega a ser difícil lograr
disparos finamente enfocados en la mácula. (Véase el cuadro azul siguiente) Es por estas realidades
que no existe un solo lente indirecto que se puede usar para ambos la periferia y la mácula. Como es de
esperar, los fabricantes han ingeniados un sin fin de lentes indirectas cubriendo todo el espectro desde
las grandísimas angulares hasta las para una visión muy enfocada de la mácula. Como mencioné al
principio del capítulo, usted puede empezar familiarizándose con una lente macular y otra de gran ángulo
para luego decidir si quiere elegir entre las de uso más específico.
Lentes indirectas y el tamaño del punto
Con las lentes de visión directa, el punto marcado en el láser indica generalmente el tamaño del punto
visible en la retina, variando solo por algunos micrones. Sin embargo, las lentes indirectas afectan al
tamaño del punto en función del campo de visión. Por ejemplo, una de campo muy amplio, como el
Mainster 165, puede duplicar el diámetro del punto marcado (el punto marcado como 100 por el control
del láser llega a la retina como de 200-micrones). Las lentes indirectas diseñadas para la mácula suelen
llegar con puntos que más asemejan a lo marcado, pero varían también en función de la amplitud de la
vista. Algunas lentes de ‘alta potencia’ para la mácula pueden en cambio reducir el tamaño del punto
comparado con lo marcado en el láser.
Esta tiene mucha importancia cuando uno esta intentando proveer una dosis específica de energía láser
a un punto (como sería en la terapia fotodinámica de degeneración macular). Menos afecta en el ámbito
del láser de diabetes, ya que usted estará aumentando lentamente la dosis de energía basado en la
captación percibido durante el disparo.
Sin embargo, tiene que mantenerse conciente del efecto de la lente en el tamaño del punto – los
fabricantes siempre incluyen los datos con cada lente además de tenerla disponible en sus sitios Web.
Siguiendo, por ejemplo los directrices del Estudio de Retinopatía Diabética en cuanto al tamaño del
punto y número, es importante saber que con el objetivo gran angular y el láser marcando 500 micrones,
estará impactando un área mucho más amplia de lo deseada. En cambio, pasando del objetivo gran
angular a una lente macular reduce mucho el tamaño efectivo. Si usted no hace el ajuste de potencia
necesaria, se puede perforar la retina.
Existen dos situaciones en que las lentes indirectas de campo amplio puedan estar útiles más allá de su
habilidad de facilitar la fotocoagulación panretiniana (panfotocoagulación). Primero, en la presencia de
una opacidad de los medios, tal como ocurre en la catarata subcapsular posterior, es posible utilizarlas
para el tratamiento del polo posterior. Tienden a poder 'pasar por lado’ de la opacidad más que las lentes
indirectas diseñadas para la mácula, y por seguro lo hacen mejor que las directas. Como ya
mencionamos, es necesario efectuar esto con cautela, ya que el punto resultante será grande y difuso,
pero puede ser mejor que la alternativa de hacer nada en situaciones difíciles.
La lente indirecta de campo amplio puede ser muy útil, también, en la búsqueda de rupturas retinianas
en pacientes pseudofáquicos. El efecto prismático del borde de la lente intraocular frecuentemente
impide ver la periferia extrema con la lente directo. Mientras el objetivo gran angular permite mejor
visualización y puede permitirle encontrar y tratar un desgarro periférico sin recurrir al uso del láser con
oftalmoscopia binocular indirecta o crioterapia. Este punto va un poco más allá de nuestro tópico, pero es
bueno saber.
Otra cosa muy singular en cuanto a las lentes de contacto indirectas de campo amplio, es que su óptica
es tal que la irradiancia puede ser más alta en la lente y córnea que en la retina. El efecto suele ser
insignificante, pero puede llegar a causar problemas con puntos de tamaño muy mayores (más de 500micrones) – aunque no tenemos mucha ocasión para puntos tan grandes. Sí puede haber problemas en
la presencia de muchas opacidades, cuando la irradiancia alta en el segmento anterior puede ocasionar
una quemadura del cristalino Quemaduras pueden ocurrir también en la córnea, aun con puntos de
menor talla, en la presencia de pigmento en la superficie de la córnea o si se topa con alguna pestaña o
un poco de rimel atrapado por debajo de la lente de contacto. Además, es probable no darse cuenta que
están ocurriendo las quemaduras, ya que no es fácil ver el segmento anterior con la lente de contacto de
vista indirecta. Es por eso que tiene que poner alto al procedimiento, quitar la lente de contacto y mirar la
parte anterior del ojo cuando se nubla la vista de la retina. Estos problemas son poco comunes con las
técnicas de tratamiento actuales, pero es bueno tener en mente que lo imprevisto no ocurre solamente
en la retina. (Más tratamos de las complicaciones en el Capítulo 16)
¿Qué lentes, específicamente, son recomendables tener en su caja de herramientas? Depende de sus
preferencias personales. Los fabricantes principales son Volk e Ocular Instruments. Ambos producen
lentes excelentes para usar con láser y sus respectivos productos son relativamente comparables
(aunque los fabricantes puedan disentir con la opinión) Ambos tienen políticas de devolución de
productos, así que se puede probar las lentes para decidir lo que mejor le sirve. Les presento algunas
sugerencias para una selección básica:
1. Una lente Goldmann de tres espejos hace todo relativamente bien, pero el tratamiento puede llevar
más tiempo y no es tan versátil como sería disponer de varias. No obstante, si solo le cabe tener una, es
esta. Si usted comportó bien todo el año y los Reyes Magos le van a traer más de una…siga leyendo.
2. Una lente macular indirecta, como la Área Centralis de Volk, o la Mainster Estándar, de Ocular
Instruments, probablemente quedaría como el pilar fundamental de su trabajo de láser focal o en rejilla.
Existe una variedad de selecciones que le permite optar por el campo de visión deseado – pero no elija
un campo de visión excesivamente grande, ya que cuanto más el campo de visión, más difícil es tratar
con precisión a la mácula.
3. Una lente ‘panqueque', que ofrece una visión de muy buena definición de la mácula (Ej., para el
diagnostico o tratamiento focal muy precisa de los microaneurismas en los pacientes cooperativas)
Ejemplos serían la lente Yanuzzi de Ocular Instruments, o el Fundus 20 de Volk.
4. Un objetivo gran angular (de campo amplio) para la panfotocoagulación, como el Mainster PRP 165,
de Ocular Instruments o el Super Quad 160, de Volk.
Bibliografía y lectura recomendada
Mainster MA, Crossman JL, Erickson PJ, Heacock GL. Retinal laser lenses: magnification, spot size, and
field of view. Br J Ophthalmol 1990;74:177-9.
Folk JC, Pulido JS. Laser photocoagulation of the retina and choroid. San Francisco:American Academy
of Ophthalmology, 1997.
L’Esperance FA. Ophthalmic lasers, 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1989.
Capítulo 5: Edema macular diabético – Lo básico
HACER LA EXPLORACIÓN en 2 dimensiones
El presente capítulo habla de la edema macular que ocurre en consecuencia del escape de líquidos de
los capilares alrededor del polo posterior. Fundamentalmente, la diabetes convierte los capilares
retinianos en cosas parecidas a una vieja y acribillada manguera de jardín. El resultado es la formación
de una cantidad variada de microaneurismas, exudados duros e hemorragias Cuando haya mucha fuga
por los vasos, la retina se hincha como una esponja. Cuando el edema acumula alrededor del punto
central de la visión, puede haber daños permanentes – nuestra meta es identificar el edema y tratarlo
bien antes de que este ocurra.
Además de la fuga descrita, la diabetes también puede causar que algunos capilares se cierren. En la
mayoría de los casos, existe una combinación de ambos problemas – la fuga y oclusión capilar. En
algunos pacientes la oclusión, es el problema mayor y resulta en una isquemia macular. Esta siempre
está mal, y puede ocasionar una pérdida importante de visión – desafortunadamente, hasta la fecha no
contamos con un tratamiento salvo evitarlo por un buen control sistémico, seguido por intentos de
detener cuanto se puede del escape. Aunque la oclusión capilar puede causar un edema como su primer
consecuencia, el resultado final es el adelgazamiento retiniano. Suele ser necesaria una angiografía con
fluoresceína para identificar la alteración, si bien se la puede inferir en un paciente con pérdida visual
notable y una fóvea con apariencia atrófica. (La Figura 7 ilustra la oclusión capilar en la vecindad de la
fóvea).
Salvo en un paciente muy desafortunado, la isquemia no suele ser una característica común en las
etapas tempranas del edema macular diabético. El hallazgo inicial es normalmente la fuga capilar. Ya
que ésta es muy tratable, es crítico identificar los signos clínicos señalando los daños iniciales. En el
principio, es emocionante ver los signos – la realidad visible de una enfermedad en progreso. Sin
embargo, una vez que uno haya acostumbrado a hacer la exploración del fondo, es tentador sentirnos
hastiado cuando vemos otra vez los mismos signos. Intente no dejarle dominar esta actitud. Existen
indicios importantes del estado del paciente que se puede captar con la observación detallada de estas
manifestaciones. Por ejemplo, usted sabrá ya que la mayoría de las hemorragias intrarretinianas tienen
la forma de un tache, ya que proceden de los capilares rotos de las capas exteriores de la retina, donde
los neuronas se encuentran desordenadamente amontonados. El resultado es una hemorragia formado
por una fuga que radia como una gota de colorante en una toalla de papel. Las ‘hemorragias en llama’ se
ven cuando los capilares se rompen en la capa superficial de fibras nerviosas, donde el ordenamiento
lineal de los axones difunde la pérdida en forma medio semejante.
Es posible pensar que somos ya muy grandes para concentrarnos en estas cosas básicas. No lo somos.
Si el paciente cuenta con un número excesivo de estas hemorragias en llama y/o hemorragias
puntiformes (redondeados) y en tache, es hora de preocuparnos por la presencias de otros factores de
riesgo vasculares que no estén bien controlados. El culpable más sospechoso puede ser una
hipertensión superyacente, pero el fenómeno también puede deberse a una insuficiencia renal o la
anemia. Es común que estos pacientes sean poco cumplidos en cuanto a un tratamiento – bien sea por
pocas ganas, falta de seguro médico, por no contar con un médico de cabecera regular o por tener a uno
que sea poco atento. Es posible a base de algunas manchas rojas inferir mucho sobre el paciente, desde
el nivel de creatina hasta su condición socioeconómica – acuérdese que sus suposiciones y los actos
consiguientes puedan impactar en forma dramática la respuesta del paciente al tratamiento.
En el Capítulo 1 señalé que todos dedicamos a la oftalmología porque cuidar a todo el organismo del
paciente no nos fascina. Si fuera posible enviarnos por correo el ojo – con el paciente descansando
cómodo en su casa, estaríamos contentos. No obstante, si vemos un patrón de hemorragias
preocupantes, es hora ya de practicar otra vez nuestras habilidades clínicas atrofiadas y hacer un control
de la presión arterial. Ya en el momento. Y en el acto, también vale pedir el hemograma con
hemoglobina A1c, y un estudio renal, si estos no se hicieron recientemente. Los estudios identificarán a
cualquier afección relevante en forma más oportuna que una derivación, y tener ya los resultados puede
hacer más oportuno su tratamiento. De yapa, es posible que se salve así una vida, algo que hace mucho
menos aburrido un día lleno de tareas rutinas. Lo importante es aprovechar plenamente de toda la
información que se puede del fondo. Mirando sin ver, fallamos en nuestro deber con el paciente, y sería
además muy anti-hipocrático.
Otra variable se introduce con pacientes que reciben Coumadin® (warfarina). Estos pacientes
frecuentemente presenten más hemorragias retinales de lo que se esperaría por el grado de retinopatía
(se ve más hemorragias de lo que debe haber basado en el número de microaneurismas y los cambios
vasculares no hemorrágicos detectados). Estas hemorragias pueden variar en talla y tener formas
inusuales. Tiene que asegurar que los pacientes administrados este veneno anti-roedor están bien
vigilados respeto a los niveles acumulados; a veces se topa con pacientes que no han sido
adecuadamente controlados. Mucho más hablaremos del impacto de este fármaco en la retinopatía
diabética en el Capítulo 25.
Los exudados algodonosos constituyen otro hallazgo del fondo que le comunica mucho sobre el
paciente. En el pasado, se creía que los algodonosos tenían mucha importancia en predecir la
enfermedad proliferativa, una idea ahora ya desmentida (algo que nos recuerda que habrá otros
‘verdades’ refutados por el porvenir, y nos debe hacer agradecer que hoy día ya no actualizamos los
textos con pluma y tinta). Es de esperar que haya algún que otro exudado algodonoso, inclusive de
algunos que perduran hasta meses. Pero si vemos una multitud de exudados algodonosos, o si nuevos
brotes de estas lesiones reaparecen rápidamente, esto puede señalar hipertensión, insuficiencia renal u
otras anormalidades hematológicas. Tampoco podemos prohibir al paciente contraer alguna enfermedad
que no guarda relación alguna con la diabetes, y los con exudados algodonosos puedan padecer de
SIDA, vasculitis retiniana o hasta una retinopatía por radiación. En vista de la complejidad de lo que
ocurre con la retinopatía diabética, nos puede ser difícil discernir la evidencia de otra afección si no nos
mantenemos conscientes de la necesidad de pensar en ellos (véase el Capítulo 26 para una
consideración más completa de esto).
Mientras estudia las hemorragias y exudados algodonosos, el Observador Sofisticado de la Retina
investiga también el significado de los exudados. Mientras ocurra más fuga, más exudados duros va
haber. Se los puede calificar como ‘marcas de alcance’ que definen el área donde la retina intenta
recaptar los líquidos perdidos, dejando como seña los pequeños acúmulos amarillos de proteínas y
lípidos. Estos montículos pueden parecer en cualquier parte, pero frecuentemente están en el borde
entre la retina sana y la dañada. La presencia de muchos exudados siempre nos debe hacer pensar en
la posibilidad de una hiperlipidemia y deben ser referidos al médico de cabecera del paciente. Se debe
concientizar al paciente para que trate el perfil lipídico como de la misma importancia que la presión
arterial y la hemoglobina A1c. Un control lipídico riguroso es un aspecto infravalorado, por lo menos entre
los oftalmólogos, del cuidado total del paciente diabético, y comentar al paciente, 'Ahh, si. Allí veo toditos
los pequeños depósitos de grasa', le puede servir mejor como motivante para cuidar la dieta y ser activa
que varias semanas de educación para diabéticos presentado en puro estilo profesoral.
Siempre tiene un toque de lo místico, hasta con pacientes sofisticados, cuando alguien le mire el ojo y
le dice que se puede ver los daños. En casos dados, esto puede ser una técnica muy eficaz para animar
el paciente a cuidarse. Sin embargo, en algunos el impacto puede ser depresivo – es necesario tener en
mente la actitud del paciente hacía su salud. Pensándolo bien, es por eso que es mejor que no nos
envíen los ojos por correo. Más tenemos que decir sobre estas cosas en el Capítulo 20.
HACER LA EXPLORACIÓN en 3 dimensiones
Ya que conocemos algo sobre los hallazgos bidimensionales de la retinopatía diabética no-proliferativa
(de fondo), podemos agregar una dimensión, en pos del edema macular. El edema macular puede ser
‘focal’, con áreas pequeñas de microaneurismas que producen zonas definidas de engrosamiento, con
frecuencia rodeado por anillos de exudados duros. El edema macular también puede ser difuso,
comprometiendo áreas más extensas del polo posterior, originando no solo de los microaneurismas, sino
también de la fuga proveniente de los capilares del lecho vascular. Lo usual es que haya una
combinación de ambos tipos de escape.
A veces, el edema macular puede ser difícil diagnosticar cuando toda la retina se encuentra
uniformemente engrosada, y salvo que tiene un buen sentido de su espesor ‘normal’, gracias a la
exploración clínica, el diagnóstico puede ser menos que obvio. En la mayoría de los casos, la asociada
pérdida de visión le puede guiar. Por supuesto, la tomografía de coherencia óptica sería perfecta en este
escenario, pero no contamos todos con aquel aparatito de alta tecnología y entonces debemos
concentrar en el perfeccionamiento de la exploración clínica. (Más sobre la tomografía hacía los finales
del capítulo)
Perfeccionamiento de la exploración clínica
Es crítico, sobre todo cuando empieza su lucha contra la retinopatía diabética, que tome el tiempo de
colocar una lente de contacto para el diagnóstico del paciente. El aumento axial de las lentes indirectas
de la lámpara de hendidura (tales como los 90D o 78D) es plenamente insuficiente para permitir una idea
precisa de cuan jugosa la retina puede llegar a estar*. Ayuda mucho poder visualizar bien los
microaneurismas, hemorragias y exudados individuales y definir cuanto proyectan sobre la superficie del
epitelio pigmentario en varias partes del polo posterior. Es posible llegar a una idea bien definida del
grosor de la retina pasando una y otra vez entre las áreas más planas de la periferia y las áreas más
hinchadas encontradas hacía el centro. Usar un haz fino de la lámpara con una trayectoria algo apartado
del eje ayuda un tanto a percibir la definición tridimensional de la estructura, pero no existe mejor
solución que ese del uso de la lente de contacto con repetidas exploraciones.
También es muy informativo referir a la angiografía con fluoresceína mientras inspecciona el paciente (y
sobre todo durante la ejecución del tratamiento láser). Tiene que estudiar detenidamente cada lesión del
fondo, comparándola con la apariencia angiográfica. Usted notará que muchos de los puntitos rojos que
se supondría que son microaneurismas en la exploración clínica no se ven iluminados para nada en la
angiografía. Es que son nada más hemorragias puntiformes, y estaría desgastando impactos láser (y el
EPR no reemplazable del paciente) disparándolos. Peor aún, las hemorragias puntiformes bien puedan
captar la energía láser y cambiar de color con facilidad – uno de los criterios de un tratamiento exitoso –
incitándole a creer que hizo un laboro excelente, cuando es posible que lo único que logró en realidad es
tostar porciones valiosas de la capa de fibras nerviosas del paciente. Por otro lado, habrá también una
cantidad de microaneurismas reales que no se detectó en la exploración inicial pero que son obvios
cuando usted vuelve a inspeccionar el punto indicado por la angiografía y los sigue hasta el fondo. Estos
son las dianas verdaderas. En el Capítulo 8 cubrimos estas cosas en detalle, pero tendrá que
familiarizarse primero con lo que esta buscando por medio de practicar las búsquedas ya mencionadas.
Luego de identificar las lesiones en la angiografía y encontrarlas en el fondo de varios pacientes, usted
volvería más adepto en la identificación de estas lesiones sin usar la angiografía. Aun practicando solo
dos o tres veces, le sorprendería cuanto mejora su detección clínica, la mayor eficacia de sus uso del
láser y cuanto menos daño hace. El resultado será mejor atención al paciente y un consumo reducido de
su valioso tiempo - ¡Todos salimos ganando!
El secreto es en volverse conciente de lo que no es ‘obvio’ en la retinopatía diabética para perfeccionar
su capacidad de tratarlo correctamente, y el único modo para mejorar es tomar el tiempo para usar la
fluoresceína y comparar el resultado con lo que se ve en la microscopia antes de asumir la
responsabilidad por el tratamiento del paciente con láser.
Fotografía estereoscópica
En los tiempos en que los fotógrafos usaban película, fue práctica común recibir fotos estereoscópicas
de las patologías del fondo. Vale la peno preguntar para ver si 'por allí’, hasta en los departamentos hoy
más digitalizados, no se puede hallar algunas imágenes estereoscópicas viejas en los archivos de
antaño. También debe ser posible encontrarlas en los textos viejos de alguna biblioteca profesional u
académica – sobre todo entre los con los pequeños discos y un visualizador 3-D hacía el fondo. A modo
de ejemplo, el, Atlas Estereoscópico de Enfermedades Maculares, de Donald Gass, es tan espectacular
que le puede hacer pensar que esta bajo el efecto de alucinógenos.
Las fotos estereoscópicas y las fluoresceínas son magníficas para lograr una idea de lo que quiere decir
‘engrosamiento retiniano – y si no esta seguro sobre lo que se debe ver, pasar algunos momento entre
las fotos estereoscópicos le orientará. Se debe recordar que la imagen estereoscópica de la cámara de
fondo es más exagerada de lo visible en la inspección clínica y no se debe esperar percibir las
elevaciones dramáticas vistas en una buena fotografía estereoscópica. Sin embargo, le orienta bien
sobre lo que su ojo debe estar buscando en ese del paciente.
BASTA YA CON LA EXPLORACIÓN
hablamos
ya de la enfermedad
Todo que ya dimos refiere a la identificación de la edema macular en sí, pero el enemigo verdadero es el
edema macular diabético clínicamente significativo (EMDCS). El término se aplica a hallazgos que
señalen un riesgo muy alto de la pérdida progresiva de la visión. Los criterios precisos del EMDCS ya
deben estar gravados en su memoria, pero como referencia, los presentamos:
Criterios para la determinación del edema macular diabético clínicamente significativo
1. Engrosamiento retiniano a 500 micras o menos del centro de la fóvea.
2. Exudados duros a 500 micras o menos del centro de la fóvea asociados a algún grado de
engrosamiento retiniano en los alrededores. (Se debe tomar un momento para reflexionar sobre
este segundo criterio. Tanto los exudados duros como los microaneurismas puedan estar
presentes sin engrosamiento retiniano, y de ser así, no existe EMDCS. )
3. Engrosamiento con una área de un diámetro de disco, parte de lo cual se encuentra adentro
de un diámetro de disco del centro foveal.
La definición de EMDCS se fundamenta en el Estudio del tratamiento precoz de la retinopatía diabética
(ETDRS, por sus siglas en inglés)1, que demostró que en pacientes sin algún grado de EMDCS, la tasa
de pérdida de visión fue tan baja que el efecto de los tratamientos fue mínimo. (Es un tributo a la
experiencia de estos pioneros que les fue posible definir la enfermedad de la manera más útil ya antes
de iniciar el estudio).
Por otro lado, en el caso de un paciente que sí tiene algo de EMDCS, el resultado del tratamiento es una
reducción que rodea el 50% en la incidencia de pérdida de visión moderada a tres años de seguimiento
(Figura 4). Pérdida de visión moderada fue definida como la duplicación del ángulo visual (Ej. 20/30 que
pasa a 20/60).Evitar tamaña pérdida de visión es algo verdaderamente Bueno, y debe darle suficiente
motivación para incitarle a leer los siguientes capítulos.
Por supuesto, como todo en la vida, la decisión de tratar al paciente es a menudo más compleja que solo
anotar que se alcanzó la definición del EMDCS para iniciar el tiroteo láser. Aquí le presento otros
factores que puedan entrometerse:
1. ¿Como esta el paciente a nivel sistémico? Un paciente con buen control y que tiene
engrosamiento solo en las márgenes de la zona definida por la regla de ‘diámetro de disco de
engrosamiento intruso en el disco de diámetro foveal’, puede progresar bien con solamente una
observación continuada. Tales pacientes a veces se resuelven solitos, sin tratamiento. Pero el
seguimiento tiene que ser de cerca, para asegurar que no van empeorando.
2. A la inversa, hay que tratar con brío el paciente con control inadecuado para evitar problemas
mayores. Tenga en mente que estos pacientes tienden a empeorar aún si el tratamiento es
eficaz, dejándonos en una situación que debe incluir el uso de un consentimiento informado. El
capítulo siguiente desarrolla más el tema.
3. Tenga cuidado cuando la enfermedad se acerca a la fóvea. Es importante usar el juicio – en el
caso de arriesgar incinerar la visión perifoveal del paciente, puede ser mejor abstenerse por
completo. La enfermedad leve que se encuentra en esta posición puede ser muy indolente y al
paciente le puede ir mejor, a largo plazo, sin la intervención. Otro punto que se puede considerar
en esta situación es si puede convenir la terapia intravitreal para evitar tratamiento alrededor de
la fóvea. En el Capítulo 11 tratamos más sobre esto, pero ya que no contamos todavía con
directrices claros, tendrá que consultar con otros en su entorno para ver lo que se recomienda
para tales pacientes.
4. ¿Existe algún factor reversible que contribuye a la edema? Por ejemplo, la edema en algunos
pacientes con insuficiencia renal y retención de líquidos desaparece con diálisis. La edema en
pacientes embarazadas también puede resolverse sin tratamiento luego del parto.
Muchas de estas cuestiones ya aludidas, junto con otras, serán cubiertas en los capítulos sobre que
hacer si en realidad llega a administrar los tratamientos. Por el momento, tiene que concentrarse en
llevar a cabo la exploración más eficaz posible y saber reconocer el EMDCS. Ah, y una cosa más…
LA DIPLOMACIA PARA LOS FLOJOS
Cosas que no se debe hacer durante los estudios del fondo
En el curso del estudio del fondo de un paciente ya sometido al láser macular – sobre todo con los
sometidos al tratamiento de antaño, que tendía hacía lo pesado – es posible encontrarse sorprendido por
la cantidad de impactos viejos observados. Vale cuidar de su comentario sobre los impactos anteriores.
En los principios de su carrera, le puede emocionar haber identificado una cantidad de impactos, y puede
tener ganas de charlotear corridamente sobre las cicatrices que ves gracias a su pericia con el lentazo
90D. O pude tener la debilidad presente en todos, de querer aparentar mejor comentando los 'gran
número de impactos' que se nota – insinuando que usted no sería tan descuidado como para acribillar
así la mácula.
Evite esta práctica.
Primero, si en un caso estamos con un paciente años después del tratamiento, es difícil comentar con
perspicacia cuando no hemos visto el fondo tal como estaba, y sin poder saber donde estaría el paciente
si no hubiera recibido el uso del láser. Acuérdese también que lo que va, vuelve y su trabajo puede ser
criticado con indirectos en algún momento.
De aún más importancia, un paciente puede reaccionar de sobremanera escuchando referencias a las
‘cicatrices de láser’ y puede imaginar que los médicos emocionados por la oportunidad de encender sus
juguetes hacen daños innecesarios para lograr el precio del autito nuevo. Bien pueden, también,
imaginar que gran parte de sus problemas visuales se deben a las cicatrices, ocurre que muchos no
entienden que es el uso del láser que les salvo la visión que aún conservan.
Cuando el paciente llega a conclusiones incorrectas sobre el efecto del láser en su visión, puede volver
muy reacio al tratamiento sin importar por quien se administrada, aún con usted, y justo cuando más lo
necesita. Como observaremos en capítulos venideros, ya puede ser problemático garantizar que acude
el paciente para el seguimiento, y no queremos exacerbar el problema con charloteos sobre la gran
cantidad de cicatrices.
Esta advertencia debe tener en mente también todos los demás trabajadores oftálmicos de atención
primaria que puedan tener ocasión de leer esto. No es cosa rara escuchar de un paciente asustado
después de una visita a su optometrista que refirió expansivamente a ‘todos las cicatrices que tiene allí’.
Un comentario general de este indole puede impedir un seguimiento adecuado. Cuando hable de las
cicatrices existentes, es importante recordarle al paciente por que las tiene – y donde estaría su visión
sin la intervención. Puede ser recomendable hablar del ‘tratamiento’ en vez de ‘cicatrices’ o ‘quemaduras’
cuando hablamos de los hallazgos.
De hecho, los impactos bien aplicados normalmente nada tienen que ver con los síntomas
experimentadas. Muchos pacientes diabéticos, por ejemplo, refieren puntos ciegos (microescotomas)
cerca del centro de la visión mientras envejecen – con frecuencia estos se manifiestan como partes de
palabras o letras que no ven. Es muy tentador para ellos (o nosotros) suponer que los escotomas se
deben a las cicatrices. Sin embargo, muchas veces los impactos del láser se encuentran por fuera del
área en que impactarían en la lectura. En realidad, los ‘puntos’ están causados por la oclusión capilar en
la vecindad de la fóvea (Figura 5). Si culpamos al láser sin verificar primero, hemos culpado a un colega
inocente, y ponemos en riesgo para siempre el cumplimiento del paciente. Sin querer estamos obrando
mal en dos sentidos a la vez.
Por supuesto, ocurre que las cicatrices pueden expandir con el pasar de tiempo, y veremos pacientes
tratados extensivamente que han experimentado una expansión de las cicatrices que puede tener una
apariencia algo espantosa.2Aunque en muchos casos las cicatrices son asintomáticas, algunos pacientes
sí tienen pérdida de visión debido al proceso. Si llega pensar que esto es lo que ocurrió, hay que seguir
su propio juicio, pero es útil recordarle al paciente que su visión probablemente sería mucho peor si no
fuese intervenido.
De paso, se debe recordar que cuando los exudados duros acumulan en la fóvea, ellos también pueden
dejar una cicatriz focal y despigmentada cuando desvanezcan. Esta cicatriz puede parecer exactamente
como la del láser y estar presente justo en la fóvea. Un disparate de novato clásico es decir al paciente
que alguien le haya cicatrizada la fóvea cuando en realidad esto nunca ocurrió. Tamaño error
desaprecia a un colega injustamente y puede resultar en un lío colosal. Entonces, mientras atendemos al
ojo debemos cuidar también de a la boca.
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA
(OCT)
La OCT ha revolucionado nuestra capacidad de ver la arquitectura de la retina y puede ser muy valiosa
en la evaluación y seguimiento de pacientes con retinopatía diabética. Como hicimos en referencia a la
angiografía con fluoresceína, suponemos que el lector tiene conocimiento de la OCT, y por siguiente no
hablaremos de cómo funciona, ni de su interpretación. Afortunadamente, los datos proveídos por la OCT
encajan intuitivamente con la comprensión que tenemos de la anatomía retiniana. En la sección actual
referimos principalmente a los tomogramas producidos por el Zeiss Stratus, quizás el dispositivo más
conocido.
Pero hay cosas que tener en mente. Las tomografías abarcan dos tipos: los de tipo B individual proveen
un retrato transversal de la anatomía retiniana, mientras que los varios protocolos para el espesor
macular ofrecen algo similar a un mapa topográfico de toda una región de la retina. Es posible, si
miramos solo al ‘mapa topográfico’, engañarnos, porque son generados por una intercalación de seis
tomogramas B y representan una extrapolación de la superficie retiniana. La computadora intenta
reconocer la EPR y capa de fibras nerviosas para calcular el volumen total de la retina. La computadora
puede interpretar mal las capas retinianas y así terminamos con información falaz – en lo que se conoce
como un ‘error de limites’. Los errores de límite son especialmente comunes cuando la señal es débil por
causa de un estudio mal ejecutado, o en la presencia de opacidades de los medios. En la Figura 4 se ve
la apariencia característica del efecto de los errores de límite en el mapa topográfico.
Lo ideal sería inspeccionar un mínimo de tres de los tomogramas B para tener una idea de si los límites
han sido bien identificados. Mirando a un solo tomograma B en lo horizontal, se pierde muchos datos
útiles. Por ejemplo, en la Figura 9 se aprecia una situación en que un corte demuestra un poco de
engrosamiento retiniano y una membrana epirretiniana, pero nada muy amenazante. Pero el corte a 90
grados del primero demuestra un desprendimiento de retina invadiendo la fóvea.
También vale la pena considerar algunas de las elecciones posibles con el tomógrafo en sí. Uno debe
entender lo que hacen los técnicos y los parámetros de fijación, líneas de corte, técnicas de
procesamiento de la imagen y los niveles de resolución aprovechables. Hasta se puede (¡guau!) efectuar
usted mismo el tomo si tiene un paciente con algo que le preocupa y no se ve lo que tiene que ver en los
cortes proporcionados.
Aunque los tomógrafos tradicionales (OCT de dominio de tiempo) recogen datos efectuando uno por uno
los cortes, los nuevos (usando el dominio espectral o el dominio de Fourier) examinen toda una región de
la retina en un paso (o ‘barrido’). Es posible pasar por alto las zonas afectadas sin darse cuenta si estas
caen entre los barridos del tomógrafo de dominio de tiempo, y las máquinas nuevas son mucho más
eficaces en la identificación de anatomía anormal, por ejemplo el inicio de una tracción vítrea. Sin
embargo, la tecnología es costosa y consume muchísima memoria virtual, así que tales dispositivos se
suelen ver solamente en los consultorios especializados. No obstante, pueden ser muy útiles en los
casos difíciles, entonces si ya cuenta con una máquina de dominio de tiempo como el Stratus, vale
considerar lo beneficioso que puede ser las de la generación nueva. El que muera con más juguetes
gana…
OCT y EMD Que no Vemos
No hay dudas que se puede identificar más rápidamente el engrosamiento de la retina con la OCT que
por una exploración clínica. Lo que no sabemos es si tiene consecuencias terapéuticas. Tenemos que
recordar que todos los estudios del tratamiento de la edema macular diabético están fundamentados en
la apariencia clínica. Cuando se observa un engrosamiento macular en el OCT que no es clínicamente
detectable, no sabemos todavía si el paciente beneficia con el tratamiento.
Cuando el engrosamiento no es visible, se ha sugerido que en dos de cada tres casos el edema no
progresará a constituir una alteración clínicamente significativa. 3 Sin embargo, juzgar tales casos puede
ser problemático, ya que una vez que la OCT nos hace creer en el engrosamiento, es posible imaginar
que lo vemos también. Es importante mantener la imparcialidad mental y comprometerse a no inventar
una afección clínicamente significativa debido a las ganas de tratar a la retina.
En fin, la decisión es un ejemplo del 'arte' de la medicina - hay muchos variables que pueden incidir en la
decisión. Cuando el proceso parece progresivo, puede ser razonable iniciar un tratamiento precoz para
evitar problemas, en especial si el engrosamiento parece ser causado por algunos microaneurismas
pequeños, alejadas de la fóvea, que son tratables sin peligro. Por otro lado, en la ausencia de otras
síntomas y cuando hay buen control sistemático, el edema temprana frecuentemente se resuelve sin
tratamiento (sin requerir impactos permanentes de láser en la fóvea y alrededores).
Hay que recordar también que, generalmente, el tratamiento del edema macular diabético que no
amenaza a la fóvea no es urgente. Es razonable re-examinar el paciente luego de 6-8 semanas
controlando los cambios (el intervalo puede variar dependiendo en el grado de la enfermedad y las
sospechas que tiene). Si no sirve para otra cosa, los lindos colores de la OCT nos ayudan a señalar al
paciente asintomático unas pruebas de la progresión de la diabetes que les puede motivar mejor que un
sinfín de panfletos impersonales.
Otro uso de la OCT, de mucha importancia, es la capacidad que ofrece de identificar problemas de la
interfase vítreo-retiniana que pueden contribuir a un edema persistente. Aunque una buena inspección
clínica usualmente encuentra indicios de una membrana epirretiniana o un vítreo cortical tensa, tales
anormalidades suelen ser muy obvios en el OCT. Esta puede ser útil cuando tiene un paciente con una
edema persistente que esta perdiendo visión a pesar del láser. En el caso de identificar una tracción
leve, entonces sabemos que tenemos que desviar el paciente al amable vecino retinólogo, en lugar de
ponerle unos 300 disparos en un intento infructuoso de detener las fugas en una retina que esta siendo
lentamente fragmentada por la acción del vítreo. Mucho más hablamos de esto en los capítulos
venideros.
¡Pero, no contamos con la OCT aquí!
¿Vamos al purgatorio retiniano si intentamos manejar los diabéticos sin la OCT? En mucho del mundo no
se puede generar el capital para conseguir la máquina OCT. Afortunadamente, la mayoría de los
estudios sobre el tratamiento de la retinopatía diabética fueron hechos basados en la exploración clínica.
Además, un observador esmerado normalmente puede identificar – o al menos sospechar – la clase de
problemas que la OCT detecta. La única diferencia es que la OCT hace fácil la detección.
Por otro lado, la mayoría de los retinólogos dirían que el uso de la OCT debe ser considerado como un
estándar en el manejo de pacientes diabéticos con casos complejos. Entonces, si tiene la posibilidad de
obtener la tomografía, es bueno hacerlo. El dispositivo le va ayudar evitar errores con los pacientes y
tiene muchos beneficios concretos. (Quizás el más útil es en la identificación de problemas maculares de
difícil detección previa a la cirugía de catarata, tal como puede ser una membrana epirretiniana. No da
gusto cuando un paciente que le esta pagando un dineral para un implante multifocal se queda
sorprendido por la contracción de una membrana epirretiniana luego de la cirugía).
Si no consiga la OCT, no debe preocupar. Mejor concentrar en el perfeccionamiento de la exploración y
la detección de las cosas mencionadas que puedan ocasionar problemas. Casi siempre, mantenerse
suspicaz y efectuar una buena inspección usando la lente de contacto le dejará a salvo de haber pasado
por alto algo que puede resultar en una pérdida de visión permanente. Eso, por supuesto, es algo que
queremos evitar.
Naturalmente, el asunto se complica si quizás le sería posible conseguir la maquinita, pero esta en
competición con algo de más importancia, como un Mercedes Benz. Al final, solo usted y la Gran
Sociedad Oftalmológica del Cielo pueden juzgar un caso como tal.
Bibliografía y lectura recomendada
1. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806.
2. Maeshima K, Utsugi-Sutoh N, Otani T, Kishi S. Progressive enlargement
of scattered photocoagulation scars in diabetic retinopathy. Retina
2004;24:507-11.
3. Browning DJ, Fraser CM. The predictive value of patient and eye
characteristics on the course of subclinical diabetic macular edema. Am J
Ophthalmol 2008;145:149-154.
Schatz H, Madeira D, McDonald HR, Johnson RN. Progressive
enlargement of laser scars following grid laser photocoagulation for diffuse
diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 1991;109:1549-51.
Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of
diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Report Number 2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research
Group. Ophthalmology 1987;94:761-74.
Chew EY, Ferris FL III. Nonproliferative Diabetic Retinopathy. In: Ryan SJ.
Retina, 4th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2006:v.2, pp 1271-1284.
Folk JC, Pulido JS. Laser photocoagulation of the retina and choroid. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology, 1997.
Basic and Clinical Science Course Section 12: Retina and Vitreous. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2008: pp 109-132
Bressler NM, Ahmed IIK. Essential OCT. Dublin: Carl Zeiss Meditech, 2006.
Capítulo 6: Puedes confiar en mí, soy médico
PRIMERA PARTE: El consentimiento informado para el tratamiento del edema macular
diabético
El consentimiento informado
en el tratamiento del
EMD
La comunicación con el paciente es extremadamente importante en el uso del láser en la retinopatía
diabética. Es importante tener en mente que a pesar de todos los esfuerzos que hacemos para explicar
los conceptos relacionados, existe la tendencia entre los pacientes de tener expectativas poco realistas.
Es muy razonable ofrecer al paciente información adicional, en forma de conversaciones con personal
del consultorio, videos y folletos, etc. Pero no hay que creer que tales cosas le reemplacen a tiempo con
usted. (¿y cuando fue la última vez que usted leyó el folleto sobre el uso del hilo dental que el odontólogo
le paso?) Al final, es la relación creada con el paciente que puede – esperamos – motivarle al paciente
persistir con la práctica desagradable de seguir sometiendo su retina al láser – una sumisión que puede
ser necesario continuar por todo su vida.
Usted debe, primero, respirar profundamente para calmarse y no hacerle sentir la sensación de
ahogamiento o apuro que usted puede sentir en un día atareado. No hace falta, por otro lado ponerse en
camera lenta, incendiar la pipa, y rememorar sobre los días de oro estudiando el láser con Albert
Einstein. Se debe recordar, sin duda, que no le va impresionar al paciente cuantas exploraciones y
disparos hacemos por hora, sino con el tiempo que usted reserva para explicar bien las cosas
relevantes, responder a preguntas y hábilmente detectar las dudas tácitas. Es importante también que el
paciente tenga algún amigo o familiar consigo. Tener alguien a su lado ofrece al paciente alguien con
quien compartir la experiencia, y en muchos casos alguien cuyo oído esta más atento que ello del
paciente ansioso. La verdad es que el paciente típico tiene poca probabilidad de recordar mucho de lo
que escuche. Priluck y colegas hizo un estudio fascinante sobre la capacidad que tienen los pacientes de
recordar la conversación sobre el consentimiento informado para un cirugía de desgarro de la
retina.1Como promedio, los pacientes acordaron de un 57% de la información presentada, y solo un 23%
tenían una acordanza de la conversación sobre los riesgos de la cirugía.* Además, era común entre los
pacientes decir que las cosas que no recordaron no fueron mencionadas. Es por eso que es importante
documentar cuidadosamente todo que usted dice – ya que en el mundo moderno de la medicina legal, la
documentación es tomada como la realidad, algo que en ocasiones vuelve levemente absurdo.
* y solo el 3% recordaron la mención de la posibilidad de una hemorragia o infección capaz de destruir el
globo. Acordarse de eso la próxima vez que se encuentra pronunciando su mejor discurso sobre la
extracción del cristalino transparente a un joven abogado con los nervios de punta.
En realidad, si damos más importancia al paciente que al papeleo, debemos mantenernos consciente
que los datos presentados puedan tener menos importancia que la manera con que los impartimos. Una
lluvia de datos sobre los riesgos puede caer rápida y cumplir con la ‘letra de la ley’ en la mente de los
papeles, pero es poco probable que el paciente la absorbe. Por otro lado, una conversación a un ritmo
más relajado, atento a las dudas del paciente, puede dejar una impresión mucho más favorable del
proceso en la mente del paciente, aun cuando no tiene memoria de los detalles. Que el paciente sepa,
sencillamente, que al médico le importa impartir la información puede tener la misma importancia que los
datos recordados. Es decir, que mientras que el consentimiento informado puede contener lenguaje
completamente incomprensible para el paciente, que le parece chino, presentarlo de una manera que le
hace entender que estamos haciendo todo lo posible para hacerle entender, logramos mucho más que
cuando solo recitamos una lista de complicaciones y pedimos ya la firma. (Es posible que yo esté
exagerando, pero espero que entienda lo que quiero decir).
Hablando de una nota desagradable, vale recordarnos que aunque sea usted una persona muy buena,
hay un flujo constante de artículos y chisme sobre médicos desacreditados que amputen la pierna
equivocada o que ‘comercian’ con su arte. Además de la dificultad de entender la retinopatía diabética en
sí, los pacientes pueden padecer también de una falta de confianza oculta que puede florecer de ocurrir
la desgracia de una complicación. Es importante acordarse de esta posibilidad, y reconocer que iniciar
con comunicación clara es la mejor manera de evitar problemas.
En todo caso, le presento a continuación los conceptos que se debe explicar de la manera que usted
elija (aunque mejor no en chino, salvo que el paciente sea chino).
LA ENFERMEDAD
Tiene que asegurar que el paciente tenga una idea básica de la fisiopatología relevante, usando la
analogía que usted prefiera. Para el edema macular diabético, frecuentemente decimos algo parecido a
‘la diabetes ha transformado los vasos sanguíneos de su ojo de lo que eran, mangueras nuevas, a
mangueras viejas con goteras, y derrame por su ojo el líquido claro que estaba mezclado con la sangre.
Resulta que la retina entonces absorbe otra vez el liquido derramado, la retina queda empapada y se
hincha de la misma manera que los vasos de la pierna de un anciano pierden líquido y le hace hinchar
los tobillos’. O cualquier cosa similar – se puede adaptar la explicación al nivel de interés y educación del
paciente.
Ya que en muchos casos alguien haya dicho al paciente que tiene ‘vasos rotos’ o ‘hemorragia en el ojo',
es importante informarles que en el edema macular los vasos no están sangrando como tal – caso
contrario la imaginación del paciente puede conjurar el imagen de una catarata de sangre. Usar la
terminología médica sin cuidar puede producir estrés innecesaria, y el paciente puede quedar
asombrado que usted no se encuentra apurándose para lanzar el fuego láser para poner alto al supuesto
torrente. Lo que quiere enfatizar es que el problema es un goteo del líquido intersticial y que los rastros
de sangre que vemos son, en efecto, moretones microscópicos, no un flujo hemorrágico. De hecho, la
palabra ‘moretón’ puede ser útil en referencia a las hemorragias intrarretinianas, ya que incita mucho
menos alarma que ‘sangre’ o ‘hemorragia’. Ayuda entonces evitar el imagen mental y cinemática de un
baño de sangre y permite al paciente mantenerse en calma y realmente escuchar el resto de lo que
usted le dice.
Puede ser muy útil tener a mano las fotos, el angiograma y la OCT para mostrar al paciente en el curso
de la conversación. Si le muestra un fondo ileso y luego el imagen propio con los exudados duros y
taches acercando a la fóvea, les ayuda entender la importancia de la situación, en particular en los casos
con pocas síntomas. Las imágenes también le permitirá ver que el tratamiento no acerca al centro de la
visión. Le sorprendería saber cuantos pacientes tienen la idea rebotando en sus mentes que lo que le
anima a usted es la oportunidad de hacer sablazos láser por el ojo como un guerrero samurai de los
dibujos animados – y que quizás les convendría más volver lentamente ciegos en vez de dejarle
practicar con su sable de luz.
LAS METAS DEL TRATAMIENTO
El paciente tiene que comprender las metas del tratamiento. En su mayoría ellos suponen que el láser
ayudará, en parte porque cuando hayan recurrido antes a un tratamiento, el médico hizo algo sencillo
que mejoró su vida, como ameliorar el dolor de garganta o poner algunos puntos para cerrar una herida.
También puedan conocer muchos otros que experimentaron el tratamiento láser (YAG o LASIK) y que
podían ver mejor inmediatamente después. Sin embargo, lo que ellos ven de la diferencia entre aquellos
láseres y el suyo les puede ser, ummm..., borroso, que digamos.
Bienvenido, doctor, al mundo de la retina, donde los pacientes suelen empeorar a pesar de todo que
hacemos, y donde gastamos mucho tiempo (pero tiempo bien gastado) persuadiéndoles a ellos, y a
veces a nosotros mismos, que empeorar lentamente es un resultado fantástico.
Es necesario señalar de una manera muy clara que es probable que continúen empeorando durante uno
o dos años más y que la meta es solo hacer retrasar la progresión para terminar un poco peor en vez de
mucho peor. El concepto puede ser difícil hasta para un paciente bien informado. Muchos médicos
utilicen términos que deje el paciente pensando que su visión quedará estable, pero aun en las mejores
circunstancias, la mayoría de los diabéticos no quedan estables.
Por las siguientes razones no se les puede prometer la ‘estabilidad’: Primero, aun si el tratamiento va
muy bien, los diabéticos pueden padecer de un deterioro de la visión – las letras chicas les siguen siendo
más difíciles de discernir, pasar de la luz a un lugar oscuro requiere más ajuste, no ven bien los letreros
en la calle, etc. Es que aun cuando superamos el daño a escala gruesa que ocurre con el edema
macular, no es tan sencillo contrarrestar el deterioro a nivel celular de la función retiniana causado por la
diabetes. Como ocurre con muchos tratamientos de la retina, es posible ver el médico satisfecho con los
resultados mientras que el paciente no lo esta, y estarían especialmente desilusionados si no les hemos
inculcados con expectativas realistas.
Es posible que usted tuviera que volver al tema en cada visita, algo que puede ser tedioso, pero también
necesario, porque la opinión que tiene del tratamiento láser puede ir cambiando. Inicialmente existe una
tendencia hacía el optimismo sobre el tratamiento, por cual es importantísimo poner la realidad a las
claras desde el principio. Con tiempo, nace una tendencia de pensar que cualquier problema visual que
detecta el paciente debería ser por culpa del láser en vez de por la enfermedad, y usted tendrá que
recordarles lo dicho. No debemos olvidar que hemos dedicados gran parte de nuestras vidas a la
comprensión de las estadísticas sobre los resultados, pero que los conceptos son nuevos y
contraintuitivos para el paciente.
Podemos volver a la gráfica en el Capítulo 5, donde vemos los resultados del estudio ETDRS sobre la
edema macular, para comprender el porque. Desde el punto de vista del médico, la gráfica es una
maravilla, pero en la Figura 1 vemos el punto de vista del paciente. Aunque todos entendemos que la
visión del grupo de control quedó un desastre, también es apreciable que entre los tratados hubo pérdida
– sobre todo en los pacientes más longevos. Puede ser útil ofrecer al paciente una ilustración manual de
los coordinados cartesianos, usando la mano para ilustrar un declive brusco comparado con el curso
mucho más suave que debe resultar con el tratamiento.
Por supuesto, los pacientes pueden mejorar, o por lo menos estabilizar, sobre todo en los casos con
buen control metabólico, un tratamiento láser eficaz y medicamentos intraoculares en su caso (véase el
Capitulo 11).Ya no están ciertamente condenados a seguir la línea de puntos en la gráfica arriba. El
problema es que si hablamos mucho de la estabilidad o de mejoras, es posible que sea ese lo único que
el paciente retiene en mente. Pueden quedar muy frustrados entonces con la realidad y dejar de
concurrir al tratamiento, llevándonos hacía el resultado que menos queremos, porque muchas veces
vuelvan solo cuando ya padecen de síntomas graves y una enfermedad que puede ser ya imposible de
controlar. Es vital prever y prevenir desde un principio todo que puede impedir el cumplimiento. (Véase
la sección al fin del capítulo sobre el tratamiento de la retinopatía en los países en vías de desarrollo
para una explicación más completa).
No olvide que existe otro motivo, para algunos pacientes, para culpar al pobre e indefenso láser por sus
continuados problemas de la visión, aun si el tratamiento es eficaz: Puede ser exculpatorio echar todo al
tratamiento en vez de aceptar la responsabilidad por años de control metabólico inadecuado. La única
solución esta en una educación continua del paciente – y aun así as veces es necesario resignarse al
papel del malo, aun cuando fue usted que haya salvado el paciente de las fauces de la ceguera.
Existe también un peligro contrastante cuando nos esforzamos mucho comunicando la realidad de la
retinopatía diabética: Había sido que comunicando la realidad efectivamente, y aun cuando el paciente
parece entender el concepto del 'deterioro más lento', es posible que él llegue a una conclusión
inesperada, que quizás nunca pone en palabras, de que el deterioro continuará para siempre y que todo
que se hace es para quedar completamente ciego un poco más tarde.
Hay que prever también esta creencia e intentar desmentirla. Recordarles que mientras no hay
garantías, es poco probable que llegue a una ceguera total debida a la edema macular diabético, sobre
todo si el paciente ejerce un buen control y cumpla con los tratamientos. Usted tenga que explicarles que
mientras es probable que su visión le vaya llegar a ser una molestia, es poco probable que queden sin
poder ver, que es lo que más les espantan. Es necesario mencionar otra vez que no existen garantías,
para no dejarles correr del pesimismo absoluto al optimismo irrealista, pero se les puede salvar de
mucha angustia ofreciendo una consolación real.
¿Alguna vez un paciente le ha dicho que algún médico le dijo que se iba ‘volviendo ciego'?, aun
cuando estaba lejos de la ceguera. Es posible sentirnos superiores escuchando tamaño cosa – podemos
asegurar al paciente (y a nosotros mismos) que nunca seríamos tan sonsos como para hacer un
comentario tan irresponsable. Bueno, es casi inimaginable que haya médicos que dirían eso, pero los
hay, y entonces debemos entender como un paciente puede llegar a conclusiones muy erróneos.
Si usted se imagina un excelente profesor, y que un paciente suyo nunca quedaría con la idea de que
usted insinuó que va terminar ciego, intenta un experimento sencillo: Después de la explicación sobre la
tendencia de deterioro posible aun en los casos exitosamente tratados, pregunte al paciente si él tiene la
idea de que inevitablemente se va quedar ciego. Le va sorprender las respuestas que escuche. Respira
profundamente, y empezar de nuevo – su herramienta más valiosa es la paciencia.
COMPLICACIONES
Hay trampas en esto. Nunca conviene infravalorar la capacidad del paciente de asignar una importancia
gigantesca al riesgo minúsculo de complicaciones y olvidar casi por completo el riesgo más real de la
pérdida de visión sin el tratamiento. Es de especial importancia estar consciente de esto en la retinopatía
diabética, en que, repito, aun con un tratamiento perfecto, no siempre detenemos el curso de la
enfermedad. Es probable que los pacientes se acuerden de la discusión sobre las complicaciones
mientras la vista les sigue quedando más borrosa, y culpan al láser aun cuando esto no tiene nada que
ver. Este concepto les pone en el Camino Nublado del Incumplimiento – algo que debemos intentar
evitar en cuanto es posible. La verdad es que es obligatorio hablar de los negativos, pero vale la pena
pensar bien sobre como hacerlo.
No somos médicos muy hábiles si no somos capaces de asegurar que el paciente escucha las palabras
‘existe una pequeña posibilidad de que el láser empeora su visión'. Aun cuando uno logra hacerse un
maestro del láser, existe la posibilidad de que algo va mal, y nunca sabemos cuando ambos el médico y
paciente pueden tener una sorpresa ingrata. No queremos ver un paciente reclamando que nunca le
advertimos – aun si el abogado nos anda jurando que el consentimiento informado en escrito que
tenemos es impermeable.
Sin embargo, conviene no dejar que el dato de las complicaciones (ni cualquier otro negativismo) queda
colgado al final de lo dicho. Es necesario recordarles en la siguiente frase que el riesgo implicado por el
tratamiento es minúsculo, mientras que el riesgo de la pérdida permanente de visión es grande en el
caso de no ser tratados.
Hay una advertencia más que se debe mencionar, en particular con los pacientes más astutos (un
ingeniero, por ejemplo): A las veces un muy buen observador puede por el resto de su vida percibir y
identificar los puntos de su visión paramacular afectados por los impactos láser. Este es un caso raro – la
mayoría de los pacientes siguen completamente inconscientes de los impactos bien administrados del
láser dócil usado para el edema macular Sin embargo, hay algunos que si lo ven, y ganamos puntos
virtuales por haberlos mencionados con anticipación. Hay que adelantar en seguida con el próximo dato,
que el problema es muy poco común, y aun si noten algo, es bastante mejor tener algunos puntitos en la
visión periférica que la pérdida de sectores de la visión central debido a un trastorno de que se hace
caso omiso.
Bueno. Una vez tratado el tema de lo que el láser puede afectar, es aun más necesario enfatizar el
problema más significante de la láserterapia: que quizás no controla completamente la progresión de la
enfermedad. Parcialmente esto se debe a que los diabéticos tienen una tendencia de experimentar un
lento deterioro de la visión solo por ser diabéticos, como ya mencionamos. Los pacientes necesitan
entender también que se puede desarrollar fugas adicionales en algún lugar elegido por la enfermedad, y
que aunque el tratamiento tuviera buen efecto en un área, la visión puede deteriorar cuando siguen
brotando fugas nuevas. Los pacientes deben estar advertidos de la posibilidad de necesitar tratamientos
repetidos y de que puede ocurrir un empeoramiento rápido debido a la enfermedad progresiva.
Se puede agregar que, desgraciadamente, hay veces cuando el tratamiento no funciona en absoluto, y
que algunos pacientes experimenten un deterioro aun con el tratamiento. Es permisible entonces aludir a
los tratamientos más enérgicos y arriesgados, como pueden ser los esteroides intravítreos, que puedan
ayudar si el láser no lo hace. No conviene, sin embargo, dejarles con la impresión que los tratamientos
más enérgicos constituyen un sencillo Plan B excelente. El paciente bien puede imaginar entonces, 'Ah,
si el láser no sirve me meten alguna inyección que otra y estoy bien'. Es necesario que entiendan que es
muy preferible si se logra controlar la enfermedad con algo sencillo y seguro como es el láser focal – y
que pasando al otro lado del arco iris de la luz coherente del láser no hay ningún paraíso. Es también un
buen momento para recordarles enfáticamente la importancia de un buen control sistémico – que el láser
por si solo no soluciona el problema fundamental y que él o ella tiene que ser participante activo.
(Mucho más hablaremos de esto en el Capítulo con el nombre intrigante)
Leyendo, es posible que le parezca mucha la información que tenemos que compartir en un tiempo
limitado. La realidad es que cuesta unos cinco minutos, inclusive del tiempo necesario para asegurar que
el paciente entienda bien las metas del tratamiento. De hecho, estar seguro que el paciente entiende
puede ser lo más importante de todo. La mejor manera de estar seguro es con pedir al paciente que
resuma lo que entendió de lo que dicho, y luego hablar otra vez de lo que el paciente no tenía claro. De
nuevo repito, adentro de poco el tratamiento en sí será lo que menos le preocupe a usted – asegurarse
que el paciente entiende lo que están haciendo es un trabajo que nunca se da por terminado.
Problemas especiales con el consentimiento informado en los países en vías de
desarrollo
(y en instituciones en países más privilegiados pero en locales con recursos muy
limitados o en que se ve pacientes poco informados y sin poder modificar su estilo de
vida)
La mayor parte del presente capítulo habla del trato con pacientes que tienen posibilidades reales de
cuidarse bien. Espero que este libro puede ser útil también en los lugares donde los pacientes tienen
mucha menos posibilidad de recibir tratamientos de vanguardia – espero también que los lectores en
cierto país desarrollado que no cuenta con cobertura universal para la salud siguen leyendo, ya que hay
problemas particulares que surgen cuando los recursos son limitados, sin importar el producto interno
bruto.
Las regiones mundiales en desarrollo padecen de una combinación de recursos limitados para la
atención sanitaria y una porción de la población diabética que no recurre al médico hasta cuando la
enfermedad haya progresado a una etapa muy dañina. Los motivos por no recurrir al médico varían, pero
incluyen el costo, obstáculos al hacerse examinar y la escasez relativa de síntomas hasta llegar a una
etapa avanzada. Un problema considerable que constituye un dilema recurrente en el tratamiento de la
retinopatía diabética, es la idea entre los pacientes que es el tratamiento láser que causa la ceguera.
Este dilema merece una contemplación más completa. La cirugía de catarata en los países en desarrollo
(o en cualquier país, se puede añadir) se celebra con entusiasmo porque los pacientes perciben el
beneficio de inmediato – quitado la catarata, el problema suele estar resuelto. Tamaño satisfacción de
las expectativas no se logra con el tratamiento de la retinopatía diabética en el mismo entorno. El
tratamiento de la retinopatía diabética suele implicar tratamientos recurrentes e incómodos, y la mayoría
de las veces el paciente no percibe el beneficio.
Esto se debe al hecho que los pacientes en esta situación buscan ayuda solo cuando las síntomas
progresivas les inciten, momento cuando la enfermedad habría llegado a una etapa avanzada. Se
intenta, entonces, con el tratamiento láser, y aun que este normalmente en cierta medida ayuda, no
obstante, los pacientes progresan a una pérdida importante de la visión. Es posible explicar la realidad
de las expectativas a los pacientes y sus familias, no obstante, existe una tendencia inevitable entre los
pacientes de suponer que fue el láser que causó la progresión en vez de comprender que fue el estado
avanzado de la enfermedad que determinó que el láser no sería capaz de hacer más que retrasar en
cierta medida el empeoramiento. El problema esta exacerbado cuando la población tratada tiende a
carecer de comprensión de la ciencia y pueda tener dificultades en entender también los pormenores de
la realidad de que hablamos aquí. El problema vuelve aun más difícil cuando los trabajadores sanitarios,
por la demanda enfrentada, disponen de poco tiempo y enfrentan una escasez de recursos para
comunicar bien la realidad – sin mencionar todavía el tiempo o los equipos necesarios para efectuar los
tratamientos.
Se encuentra entonces en un círculo vicioso en que un paciente recibe el tratamiento, padece la
progresión casi inevitable, y comunica a sus semejantes que el láser es dañino. El chisme corre y se
termina con aun más pacientes resistentes a la idea de consultar en forma precoz para tal tratamiento.
En su turno ellos sí lleguen cuando las cosas se ponen mal, con una enfermedad avanzada que el láser
apenas retrace y luego ellos también salen diciendo que estaban mejor antes del tratamiento –
tratamiento tardía, infierno grande, para trastornar el título de una telenovela. El problema vuelve todavía
más espinoso cuando esté acompañado por un control sistémico inadecuado, que quita eficacia hasta al
tratamiento oportuno.
Superar tamaño obstáculos con mayor concientización, seguimiento y el tratamiento sistémico de los
diabéticos yace fuera del alcance del presente libro, pero instituir un programa de tamizaje (despistaje, o
‘screening’ en inglés) usando cameras retinianas asequibles y portátiles aprovechando de la ayuda de
personal no oftálmico puede ser un buen principio. Lo que sí esta bien conforme con la misión del
presente obra es si nos dirigirnos a la cuestión de cómo adaptar la presentación del consentimiento
informado al paciente de este ámbito. Enfrentado con estos pacientes, llegando con una enfermedad ya
en una etapa espantosa, es necesario ser un poco más directo, y es necesario contrarrestar desde el
principio la idea de echar la culpa al pobre láser. Tengamos que presentar las realidades en forma bien
clara para que el paciente entienda bien que no se debe esperar ‘mejorar’ ni tampoco ‘estabilizar’, sino
que la meta es salvar lo que se pueda de la visión. Enfaticemos que vamos hacer todo posible para
ayudar – y que lo peor sería no hacer nada – pero también que el resultado final podría haber sido
mucho mejor si él o ella hubiese consultado mucho antes.
Se puede insistir también sobre la cuestión del control sistémico, pero debemos estar concientes que en
muchos casos no tienen mucha posibilidad de cambiar su estilo de vida. Lo que sí puede tener
resultados alentadores es insistir en que los parientes del paciente deben ser controlados a intervalos
regulares para detectar diabetes, y si la padecen, que concurran para la exploración del ojo cada año.
También, si el paciente conoce alguna otra persona que tiene diabetes, pedirle explicar a esa persona la
suma importancia de concurrir para una exploración precoz con el fin de evitar terminar en el mismo
trance.
Puede ser que nos hace parecer muy bruscos, pero atacar al concepto de que el láser ‘soluciona’ el
problema es una necesidad, y tiene igual importancia romper el ciclo vicioso de pacientes que concurren
cuando ya es tarde por culpa del miedo o la mala información circulada por la aldea. Por último, puede
ser necesario intentar lograr todo esto cuando no disponemos ni de tiempo ni de recursos.
Si usted se encuentra en esta situación – busca socorro. Existen organizaciones internacionales que le
puedan prestar una mano. En su página Web, la Academia Americana de Oftalmología ofrece una lista
de organizaciones que puedan ayudar: http://www.aao.org/international/humanitarian/links.cfm . Puedan
existir también organizaciones de servicio o religiosos dispuestos a ayudar – no quede callado, póngase
en contacto con cuantas personas pueda. Pueden sorprenderle las mejoras que la persistencia logra en
su laboro y sobre todo para sus pacientes. Le invito también a hacer uso de la dirección incluido en la
introducción de este libro – lo importante es no resignarse al fracaso.
Por último, habrá en los capítulos siguientes apartados dirigidos a las adaptaciones necesarias al
tratamiento en locales con recursos limitados y con muchos pacientes que padecen ya de una
enfermedad muy avanzada. Sabemos que la presentación del consentimiento no es la única cosa muy
diferente en tales lares.
Bibliografía y lectura recomendada
1. Priluck IA, Robertson DM, Buettner H. What patients recall of the preoperative
discussion after retinal detachment surgery. Am J Ophthalmol 1979;87:620-3.
Morgan LW, Schwab IR. Informed consent in senile cataract extraction. Arch Ophthalmol
1986;104:42-5.
Herz DA, Looman JE, Lewis SK. Informed consent: is it a myth? Neurosurgery
1992;30:453-8.
VanNewkirk, M. ed. International Ophthalmology. San Francisco: American Academy
of Ophthalmology, 2005.
Schwab, L. Eye Care in Developing Nations, 4th Ed. Manson Publishing, 2007.
Capítulo 7: Usar de verás el láser en el edema
macular
ALINEAR LAS COSAS frente al láser
Primero, el paciente debe estar cómodo, en cuanto uno puede estar en las circunstancias. Una manera
usted a puede preparar por la tarea, sería pedir durante su capacitación que alguien le coloca una lente
de contacto en su ojo. Mientras experimenta esta sensación, fijase en cada movimiento de ‘su médico’ y
la respuesta que le ocurre hacer a los movimientos ‘del médico’. Basado en esta experiencia, usted
puede llegar a una comprensión que le hará mucho más suave con los pacientes.
La mesa de la lámpara de hendidura debe estar a una altura cómoda, y tiene que asegurar que el
paciente no este esforzándose para mantenerse en una postura artificial por no querer molestarle a
usted. Es útil que la mesa tenga una barra que el paciente pueda agarrar para sostenerse y estabilizar el
torso. Es necesario asegurar que las piernas del paciente estén en una postura cómoda también, aun si
es necesario que usted se ponga a horcajadas sobre ellas.
Tiene que hablar con el paciente durante todo el proceso. Conviene trabajar lentamente y explicar cada
maniobra por adelantado. Existen libros que hablen de cómo uno puede casi hipnotizar al paciente con la
repetición de frases sencillas en voz calma. Uno puede volverse cuan hipnotizante quiera, pero lo
importante es decir siempre lo que va hacer con anticipación.
Acordamos que la única experiencia que tienen muchos pacientes del láser es cuando en el cine vieron
como los láseres detonaron algún planeta. Asegurarles que el poder del láser que usted usa tiene un
poder microscópico, y que siempre que están razonablemente cooperativos, no hay error que ellos
puedan cometer. Proceder así les quita el miedo natural que sus acciones puedan determinar el éxito del
tratamiento – contarles también que parpadear o estornudar no causa problemas, y que lo que sea que
hagan, usted no les va hacer volar la cabeza.
Hay una cosa que usted debe mencionar, sobre todo si es la primera experiencia del paciente con el
láser. Sería importante advertirles que cuando el procedimiento termine, su visión será casi negra y que
el ojo va sentir como esta cerrado con pegamiento. La luz láser es tan brillante que después ellos no
verán casi nada por algunos minutos y explicarles que la metilcelulosa causa la sensación de tener el ojo
lleno de una pasta. Es muy importante mencionar estas cosas. Aun con la presentación de
consentimiento informado más magistral, si el paciente llega a pensarse ciego y con pasta en el ojo,
estará molesto. Sobre todo el paciente con un solo ojo. Felizmente, la visión vuelve en breve, y luego
ven el mundo en tonos opuestos a la longitud de onda del láser usado – en tonos rojizos si usa el láser
verde. Los pacientes soportan fácilmente estos momentos cuando estén advertidos.
Salvo en el caso del paciente de láser veterano, sentirán ansias. Quizás la frase más inútil de todos
sería ‘Intente relajarse’. No hay nada que se puede decir que pone los nervios más de punto que esta
instrucción. Mejor sería ofrecer sugerencias muy específicas. Por ejemplo, mientras el paciente se inclina
hacía la lámpara de hendidura, usted puede poner la mano sobre su cuello y hombro para guiarlo y a la
vez sentir la tensión del trapecio. Ya que suele estar tan tensa como la cuerda de una guitarra, se puede
empezar diciéndole al paciente que relaje al cuello y hombros para dejar que la barbilla se encarga de
mantener la cabeza recta. Enfocarlo en una instrucción específica les ofrece una meta más definida y
fácil de cumplir.
Lo mismo cuando llegamos a la lucha inevitable con la lente de contacto. La instrucción ‘quedarse quieta
y no parpadear' puede resultar en un nerviosismo casi metanfetaminaeíco que por poco echa la lámpara
de hendidura de la mesa. En su vez, posiblemente conviene decirle que pueda parpadear cuanto quiere,
y que solo intenta mantener la frente pegada a la barra reposacabezas. Dejarle enfocar en esta tarea
sencilla, muy útil, en vez de dejarse soñar con la tierra de las hadas, donde los pacientes realmente
abren los ojos y no parpadean.
En la Figura 1 vemos una manera práctica de trabajar con los párpados recalcitrantes. Es útil pedir al
paciente mirar hacía abajo; esto le permite poner su pulgar sobre la placa tarsal, y ganar así buen control
del parpado superior. Al propio tiempo, puede usar el dedo anular de la otra mano para mover el párpado
inferior hacía abajo mientras sostiene la lente de contacto entre el pulgar y los dos dedos anteriores. Si el
paciente de verás esta concentrado en mantener su frente contra la barra, la fricción estática sobre los
párpados le permitiría separarlos sin dificultad y colocar la lente. Es en este momento que la brida
pequeña de la lente vuelve importante, ya que una vez que usted tiene control del párpado superior, y la
brida se encuentre colocada bajo el inferior, la lente casi se coloca por si misma. Además, con una brida
buena, el paciente es incapaz de echar la lente aun que la orbicularis tuviera suficiente fuerza para
aplastar un auto. Más grande la brida, más segura la lente, pero tiene un costo, porque mientras la brida
sea más grande, es más difícil insertar la lente.
En el caso de que los párpados no salen del camino, usted se queda con una impresionante vista
magnificada de las pestañas del paciente. A veces, es posible rescatar la situación pidiendo que mire
hacía donde esta la brida, mientras empuja la lente hacía el párpado que esta correctamente ubicada
anterior a la brida. Cuando el párpado es suficientemente flexible, usted también puede estirarlo para
cubrir la brida. Sin embargo, en la mayoría de los casos, todo se ha vuelto muy resbaladizo gracias a la
gelatina de la lente, y es necesario empezar de nuevo. Respire profundamente y quitase el sentimiento
de frustración – los pacientes perciben fácilmente su molestia y responderán con un aumento de
ansiedad que puede cerrar sus ojos como con candado.
Por cierto, para aplicar la metilcelulosa a la lente, conviene ponerla primero sobre un pañuelo de papel y
no directamente a la lente, ya que la primera gota frecuentemente contiene burbujitas que parecen tener
una actitud traviesa y ganas de ponerse en el camino durante los disparos.
Si en realidad no se puede colocar le lente, es posible hacer, en última instancia, un bloqueo peribulbar,
pero si le vuelve necesario recurrir a esto más de una o dos veces en el curso de su carrera, puede ser
recomendable revaluar la técnica que usa – la culpa, quizás no sea de los pacientes. Si usted esta
dotado con el grado de confianza en si mismo necesaria para preguntarse si su ejecución es sub-óptima,
la mejor manera de conseguir una evaluación muy franca es de practicar la colocación de la lente en el
ojo de su propia pareja. Hablo en serio. Es la persona que menos pelos tiene en la lengua a la hora de
corregirnos – por algo que nos casamos.
En todo caso, una vez que haya colocado exitosamente la lente, usted puede darse el lujo de tomar un
momento para gozar de una autocomplacencia bien merecida, ya que usted acabó de superar un instinto
de unos 50 millones de años de antigüedad, convenciendo a una persona permitirle meter algo en su ojo.
También debe tomar un momento para asegurar que el paciente no haya movido de la posición ideal
para la lámpara de hendidura – bien puede haber movido, lo cual hace muy difícil usar el láser. Y
entonces topamos con el próximo problema.
FIJACIÓN
Persuadir al paciente mirar en la dirección correcta puede ser una tarea desmoralizante. En poco tiempo
entenderá que hay mientras tenemos algunos pacientes que gozan de un capacidad preternatural de
fijarse en la luz diana, y con ellos verá como usted puede borrar los microaneurismas con apenas el más
leve cambio en el EPR, y la mayoría tienen una capacidad aceptable, que le permitiría trabajar con pocos
problemas, topamos también en momentos con pacientes que le va hacer sentir como esta intentando
cortar diamantes en una montaña rusa.
Probablemente usted ya entiende que la peor cosa que hacer es exigirle que queda quieta y fijarse en la
maldita luz de fijación. Intenta entonces un poco del viejo parloteo hipnótico – no importa mucho de que
hable, es el tono y la distracción que valen. Puede hablarles de su estado y del buen progreso del
tratamiento mientras usted intenta seguir por donde se ocurra que vaya la retina perifoveal.
(Afortunadamente hubo una bula pontifica hacía el año 1674 que nos indulta por las mentiras piadosas
en el trabajo con el láser) Se puede mencionar ‘de paso’ que el tratamiento usado es tan suave que
aplicada a la piel no se siente y que no habrá problemas si en algún momento parpadea o estornuda ya
que en cualquier instante usted puede pausar. La cháchara no funciona con todos los pacientes
ansiosos, pero como mínimo le ayuda a usted mantenerse con calma.
Otras opciones para alentar la fijación son:
1. A veces el paciente no se da cuenta que tiene el ojo fijador cerrado y solo recordárselo con
calma resuelve el obstáculo.
2. Pero eso puede ser muy optimista; a veces no abren el ojo porque por nervios tiene ambos
ojos firmemente cerrados. Si el paciente no puede mantener abierto el ojo fijador, intenta el
contrario y decirle que debe mantenerlo cerrado. A veces este le permite relajar suficientemente
para, aun si no están fijados exactamente en la dirección correcta, por lo menos no están
moviendo tanto – dejan al lado la lucha desesperada de forzar abierta el ojo cuando en realidad
no son capaces de hacerlo. El ojo en que esta trabajando puede girar hacía arriba, y tendrá que
empujar la lente hacía arriba para conseguir un vista más útil. En ocasiones el paciente puede
empezar a mirar en una dirección inesperada, a la derecha o izquierda, y entonces le va ser
necesario levantar el párpado del supuesto ojo ‘fijador’ para ver hacía donde mira. Por cierto, es
aquí que sería de gran ventaja la lente de contacto indirecta, de que hablamos en el Capítulo 4 –
tales lentes dependen mucho menos en la cooperación del paciente y así desaparece la mayoría
de las penas de la fijación.
3. Si la lente tiene una brida amplia, también puede intentar presionar, con una presión medida,
el ojo para impedir su movimiento, pero a veces la molestia empeora la situación. Como en el
trabajo vasovagal. Hay que cuidar con esto, sobre todo en los pacientes jóvenes.
4. Se puede tratar las lesiones distantes a la fóvea primero. Tiene que asegurar no perder sus
puntos de referencia y cruzar la frontera a fóvealandia, pero a veces el deslumbramiento repetido
en las áreas menos críticas desensibiliza al paciente, así que cuando más acercas al centro, son
menos inquietos.
5. También puede volver a trabajar en puro estilo rejilla, dejando a lado la técnica
verdaderamente focal – tiene entonces que asegurar hacer disparos con la seguridad obtenible
alrededor de las áreas engrosadas. Esta no es la elección óptima, sobre todo si hay mucha
enfermedad focal, pero es mejor que el hacer nada.
6. Finalmente, hay pacientes a quienes tendría que administrar un bloqueo retrobulbar para
ganar control de la situación. Puede ser mejor tomar en cuenta la posibilidad precozmente, en
vez de esperar mucho, en un paciente con una enfermedad focal que no puede quedarse quieto.
Como decimos en el próximo capítulo, un tratamiento focal aplicado con cuidado puede revertir
la enfermedad con cambios mínimos a nivel del EPR. El láser en rejilla estilo ‘escopeta’, hecho
en desesperación contra un blanco en movimiento, puede consumir muchas porciones de la
retina que el paciente prefería tener a disposición por el resto de su vida. En estas
circunstancias, puede ser más segura usar un bloqueo y hacer un láser focal en vez de recurrir al
tratamiento en rejilla, subóptimo, debida a la frustración. Sin embargo, siempre tiene que estar
consciente del balance entre beneficio y riesgo para el bloqueo administrado en el consultorio. La
frase, ‘esta es tu cerebro con drogas' llega a un nivel de significado totalmente nuevo si la
lidocaína llega al tronco encefálico (más sobre esto en el Capítulo 15).
Algunos expertos recomienden el uso de un ansiolítico vía oral. Existen pacientes que prefieren este
tipo de sedación, pero es mucha molestia para el beneficio de algunos minutos con el láser. De hecho
estos fármacos frecuentemente no son lo suficiente fuerte hasta que llegue a un dosis anestésico, algo
no aconsejable en el consultorio láser. No obstante, hay pacientes que puedan beneficiar del uso, así
que conviene no olvidar que alguna vez era médico y que la opción existe.
¿Qué hacer si el paciente fija demasiado?
Lo opuesto a la tendencia de no fijar bien, es la tendencia que tienen algunos pacientes de fijarse
directamente a la luz de la lámpara de hendidura y así tener el haz de puntería sobre la fóvea en todo
momento. Es necesario decirles que eviten esto, pero con calma, y tiene que reconocer una vez más que
repetir la instrucción vuelve fácilmente contraproducente, sobre todo si el tono de su voz va en aumento.
Lo mejor es decirlo al paciente una sola vez, y luego sugerir de paso que deben imaginar que están
mirando hacía la distancia, mientras que usted empieza el tratamiento lejos de la fóvea para
desensibilizarle, como ya mencionamos. Tiene que andar con cuidado mientras avanza hacía la fóvea,
ya que estos pacientes pueden repentinamente echar la vista hacía la luz – vale entonces estar a tientas
con el gatillo. Estos pacientes pueden ser mucho más estresantes que los que no se fijan bien, porque
nunca sabemos cuando van a echar la fóvea en el camino del láser.
Bueno, varias páginas y unas dos mil palabras, y ahora recién alcanzamos el punto donde puede
empezar con los disparos. Siga leyendo…
Capítulo 8: El capítulo que sí se trata de usar de
verás el láser para el edema macular diabético
Si usted estaba prestando atención cuando leía el último capítulo, ya esta casi
preparado para empezar con los disparos. Si no leía el último capítulo, entonces su
pirámide quirúrgica estaría construida sobre tierra arenosa – es necesario hacer todo
que se explica en el Capítulo 7 sin pensar para lograr gozar de las diversiones del
Capítulo 8. Ahora, por fin...
LA POTENCIA DEL DISPARO
y algo sobre el
tamaño del impacto también
Existen una variedad de maneras de abordar el tratamiento láser en el edema macular diabético. La
técnica tradicional de la EMDCS fue la de empezar con un punto de 50 micras, y un disparo de
0,1 segundo de duración. El tratamiento fue iniciado con una potencia de 50 milivatios, aumentado en
incrementos de 10- a 20-mW hasta observar un cambio de color en el microaneurisma. (Este tratamiento
directo del microaneurisma se denomina 'tratamiento focal’). En el caso de una fuga difusa sin un fuente
focal obvio, entonces se aplica el tratamiento en rejilla, compuesto de disparos suaves de 50 a
100 micras con un espacio intermedio de >1 amplitud de disparo.
En nuestra conversación aquí vamos suponer que utilice una duración de 0,1 segundos, aunque
siempre que cuidamos con los demás parámetros, no tiene mucha importancia – la mayoría de los
practicantes utilicen un tiempo de disparo de 0,05 a 0,2 segundos. Las duraciones más largas utilicen
menos potencia para lograr el mismo efecto, dejando que la energía acumula lentamente y la dosis sea
fácilmente determinada (recordando la ecuación de densidad energética presentada en el Capítulo 3).
Sin embargo, el disparo más largo ofrece al paciente más oportunidad para moverse y sabotear el
disparo. Las duraciones más breves requieren una potencia mayor, pero algunos médicos prefieren un
disparo rápido que no depende de le quietud del paciente. Sin embargo, tiene que cuidar mucho para
evitar una acumulación rápida de energía debida al punto de impacto reducido a potencias superiores,
sobre todo dada las variaciones en pigmentación y grosor retiniano que pueden haber en la mácula.
Dependiendo del tipo de láser y el ojo, generalmente habrá alguna absorción en la zona de entre 80 y
110 mW, pero la potencia requerida puede variar mucho en función del grosor de la retina, las
opacidades del medio y la pigmentación del fondo. Por ejemplo, en pacientes de ascendencia latina o
africana, los con medios claros pueden requerir muy poca potencia, quizás de solamente 60 a 70 mW. El
fondo del ojo de color más claro puede requerir potencias abrumadoras, sobre todo en la presencia de
alguna catarata o una cápsula mugrienta. Una seudofaquia limpia, por otro lado, fácilmente le puede
dejar hacer un disparo ‘caliente’, sea lo que sea la pigmentación – es necesario proceder con cuidado,
empezando con una potencia baja, sobre todo si uno esta aprendiendo su arte tratando pacientes con
opacidades nucleares y corticales típicas de la diabetes.
¿Qué clase de impacto estamos intentando hacer, exactamente?” Nadie lo sabe. Aunque el EMDCS
recomendó ‘impactos leves’, se puede ver en la Figura 1 que estos ‘leves’ podrían resultar
medianamente blancos y ‘calientes’ (La Figura 1 procede de una serie educativa de los anos 80). Hoy
día existen algunos que dicen que si queremos resultados como los del EMDCS, lógicamente tenemos
que hacer el tratamiento de manera similar, sin embargo la mayoría ya dicen que ‘menos es más’ y
utilicen disparos bastante más suaves.
El porque es así: Primero, La Figura 2 nos recuerda que los impactos que dejamos son un regalo que
puede aumentar de valor, ya que son capaces de seguir expandiéndose lentamente por mucho tiempo
después del tratamiento. Segundo, tiene sentido usar disparos leves sencillamente porque siempre es
posible volver a aplicar un tratamiento adicional, pero es imposible deshacer un tratamiento excesivo.
Por ultimo, los diabéticos de hoy día viven mucho más tiempo que en la época del EMDCS, y tienden a
ejercer mejor control. El mejor control implica que responderán mejor a un tratamiento leve, y la vida
extendida significa que habrá más tiempo durante cual los impactos puedan expandir.
Además, las máculas diabéticas no descomponen en seguida, por cual no es necesario pensar que el
primer tratamiento es la última barrera entre el paciente y el bastón blanco — sobre todo si el paciente
tiene buen control y la afectación no esta cerca a la fóvea.
En términos prácticos, la meta es frecuentemente un impacto pequeño y suave — que apenas empiece a
demostrar una aclaración del EPR — en el caso de trabajar en rejilla. En el caso de ver mucha edema
difusa y gruesa, posiblemente vale la pena intentar blanquear un poco más allá del nivel referido, aunque
los disparos más energéticos deben ser restringidos a las áreas más alejadas de la fóvea.
Si estamos intentando tratar un microaneurisma en particular, el EMDCS recomendó intentar lograr algún
cambio de color de la lesión, sin importar que sea más oscura o más clara. Es bueno intentar eso aun,
pero últimamente se enfatiza más fijarse solamente en tratar al microaneurisma y no preocuparse con
continuar hasta que haya un cambio de color.1 Básicamente, si logramos el cambio esta bien, pero no
debemos enloquecernos intentándolo.
Por último, uno aprende las sutilezas de esta práctica gracias a la experiencia clínica, no solamente de
los ensayos clínicos – entonces vale entender que estas recomendaciones son justamente eso, no existe
el 'impacto modelo’ objetivamente comprobado. Debe consultar con los demás retinólogos en su entorno
y aprovechar de quanta formación práctica se puede, para luego desarrollar el padrón de tratamiento que
más le sirve. Las Figuras 3 y 4 muestran ejemplos del tratamiento 'suave', mientras que la Figura 5 se
puede apreciar el resultado del tratamiento en rejilla suave al pasar de varios años.
Sean lo que sean las características del impacto que esta intentando lograr, el primer paso es tener el
enfoque más concentrado posible con el haz de puntería – caso contrario el proceso será como dar
puñetazos a la almohada y los parámetros y la absorción variarán muchísimo. No se preocupe si en el
principio le parece llevar horas lograr el haz de puntería bien enfocada y determinar la potencia eficaz.
Haga un repaso del Capítulo 7, practique hasta no más poder y intenta con algunos de las atajos que a
continuación exponemos. Cuando tiene experiencia, le será fácil calcular los variables y marcar opciones
seguras y eficaces.
TAMAÑO DEL IMPACTO
y de yapa, algo sobre la
potencia
La meta principal es el impacto más pequeño posible, para minimizar la expansión de la cicatriz. Lo
mejor es empezar con un punto de 50 micras, para luego ajustar la potencia, como ya decimos (hay
láseres que tienen un mínimo de 75 micras, que también sirve). Sea advertido que un impacto de 50
(o 75) micras es pequeño, y tiene que cuidar de no usar potencias que perforaran la membrana de
Bruch.
Y ¿Como sabemos si perforamos la membrana? Suele ser muy evidente. Primero, el paciente puede dar
un saltito por haber escuchado un taponazo en su cabeza, algo que baja su puntaje estilístico. O, si
alguna vez viste una película pre-digitalizada, cuando el proyector de repente se detiene y el calor de la
lámpara descompone a la película, en el fotograma vemos algo como burbujas y luego empiece a
derretir desde el centro, dejando al final una pantalla blanca y el olor de celuloide quemado. Exactamente
así es cuando se perfora la membrana de Bruch – pero mucho más rápidamente, y esperemos, sin olor a
quemado. O por lo menos así me dicen, es algo que por supuesto a mi nunca ocurrió, lo juro. En honor
a la verdad, perforar la membrana de Bruch es algo que debemos dejar en el mundo de la imaginación,
nunca tenemos que usar opciones que siquiera nos acerquen a esta complicación.
El problema es que, de ocurrir, las consecuencias son malas. Puede haber hemorragia, resultando en
una pérdida inmediata de la visión. (De hecho, de ocurrir una hemorragia, hay algo que tiene que hacer
de inmediato. Piense un instante ahora en lo que usted haría, por que si acontece, debería estar
preparado – el tiempo es el elemento vital. De no estar seguro que es que debe hacer, puede hacer lo
marcado con el asterisco *)
Un disparo ‘caliente’ también puede resultar en el desarrollo tardío de una membrana neovascular
coroidea, y habremos cargado al paciente con una afección nueva mucho más grave que el problem
original. Y no es 'requisito' haber perforado la membrana de Bruch para causar una membrana
neovascular coroidea – son capaces de aparecer asociados a cualquier impacto láser, pero son más
frecuentes con los disparos más potenciados y más cercanos a la fóvea. Si vemos que el paciente
empiece a demostrar una pigmentación rara y edema en una zona localizada, es necesario sospechar
esta complicación. Si seguimos tratando al paciente con el láser focal, intentando en vano tratar al
supuesto ‘edema diabético’, terminarán con una pérdida de visión evitable con el tratamiento intravítreo
(Figura 6).
A veces, usar un disparo de 100 micras le permite usar el láser de una manera 'adecuada para novatos'
– el tamaño mayor le impide perfore la membrana de Bruch, y no hace falta mucha puntería para acertar
al microaneurisma. Sin embargo, el disparo de tal tamaño consume mucho espacio macular. Es mejor
usar este tamaño únicamente en los tratamientos más periféricos para ganar experiencia – la rutina debe
ser utilizar el disparo más enfocado posible, tan pronto que tiene la posibilidad.
Existe una técnica de tratamiento focal que utiliza dos tamaños. El primer paso es con el uso de un
disparo de 100 micras a nivel del epitelio pigmentario, por debajo del microaneurisma. Este impacto
blanco actúa luego como una especie de escudo, ya que no absorbe la energía láser con el mismo
entusiasmo del EPR o el coroides. Así se puede reducir el tamaño a 50 micras para tratar al
microaneurisma con un poco más agresividad. (con o sin escudo, es necesario tener en mente la
densidad energética lograda disminuyendo tanto el tamaño del disparo*).No hay garantía de que usar
este método es mejor. Una gran cantidad de disparos de 100 micras en la vecindad de la fóvea puede
implicar más riesgo al final comparado con la aplicación cuidadosa de disparos de 50 micras. Pero
siempre sirve saber de estas técnicas, son parte del arsenal a nuestra disposición.
YA QUE ELIJIMOS el tamaño y potencia con que iniciar...
Lo más recomendable probablemente sería empezar en algún espacio cerca de la arcada inferior, a
buena distancia de la fóvea, para comprobar la potencia, de no ser ideal esta, es menos probable que
habrá un efecto en el campo visual percibido por el paciente. Una vez que haya determinada una
potencia razonablemente segura, puede empezar trabajando hacia las áreas más críticas, pero siempre
teniendo en mente que factores como la pigmentación de la fóvea y el espesor de la retina varían,
cambiando la absorción de la energía láser de manera importante comparada con los disparos de
prueba, así que procedemos con cuidado.
Es bueno elegir en un momento temprano un grupo de exudados duros, hemorragias y/o
microaneurismas cercanas a la fóvea, inequivocabilmente identificables, para definir La Línea Que
Jamás Cruzamos. Es algo demasiado fácil, cuando empezamos el gran videojuego con el láser, fijarnos
en tirar a las 'cosas rojas' y pasar sin darnos cuenta al borde de la zona avascular foveal, sobre todo si
hay un montón de patologías y el paciente esta inquieto. Tener un punto de referencia bien reconocible
cerca de la fóvea hace menos probable esta desgracia, y evitar la fóvea debe ser el centro de nuestro
universo durante todo el tratamiento (por cierto, intente evitar también que el haz de puntería acerca a la
fóvea mientras estudia el terreno; probablemente nunca dispararemos sin querer el láser, pero no sirve
tentar el destino con la oportunidad de enseñarnos una lección tan dura).
A propósito, también debemos cuidar cuando tratamos justo por debajo de la fóvea. Antes de pasar al
cuadro azul para ver el porque, piense unos segundos para intentar adivinar. Pista: No corre riesgo de
esta infortunio si al paciente se le administró una anestesia retrobulbar.
Acuérdese el Reflejo de Bell y como cambia la posición del fondo. Si el paciente parpadea con fuerza,
la parte anterior del ojo sí se va hacía arriba, pero la parte posterior hacía abajo, si estamos disparando
justo por debajo de la fóvea, ésta puede abalanzarse sobre el haz sin dejarle tiempo para retirar el pie
del pedal y esa pigmento jugoso de la fóvea capta muy rápidamente la energía láser. En muchos casos
podemos sospechar que este puede ocurrir basado en el comportamiento del paciente frente a la
lámpara de hendidura y estar advertidos, preparados para cesar al instante. Pero para que no sea
excesivamente fácil, ocurre que en algunos pacientes la fóvea puede desplazarse hacía arriba – quizás
aprietan contraendose los músculos extraoculares, resultando en un movimiento menos predecible. Lo
que quiere decir es que cerca de la fóvea andamos con mucho cuidado, y punto.
Bueno, ya marcamos el tamaño y potencia del disparo, y su sistema mental de posicionamiento global ya
tiene construida una muralla imaginaria alrededor de la fóvea, ahora sí estamos por fritar las patologías.
El primer paso es el tratamiento de los microaneurismas evidentes en un cuadrante determinada. Pero
aun antes, en un paso ‘pre-primero’, determinamos cuales de los puntos rojos son en realidad los
microaneurismas y cuales son hemorragias puntiformes. Aquí vemos la utilidad de tener a mano una
angiografía proyectada – sobre todo cuando no estamos todavía tan experimentados.
Le sorprenderá cuantos de los puntitos rojos no son en realidad microaneurismas, y también cuantos
microaneurismas visibles en el angiograma son casi invisibles en la fundoscopia. Existen también
microaneurismas de color amarillento que pueden aparentar ser pequeños exudados duros. Lo que
quiero decir es que tratar cada punto rojo puede ocasionar mucho daño innecesario. Es relativamente
fácil hacer que una hemorragia cambie de color dejándonos pensando que estamos logrando cosas
grandiosas, cuando en realidad solo estamos cocinando la capa de fibras nerviosas sin afectar las
verdaderas fugas. Estudiar detenidamente la angiografía mientras hacemos el tratamiento es una buena
manera de lograr entender la patología – ayuda también a refinar su capacidad de identificar los
microaneurismas y minimizar los impactos innecesarios que resulten cuando solo pensamos en ‘tirar a
los rojos’. Después de hacer suficientes tratamientos guiados por el angiograma, usted descubrirá que
ha vuelto mucho más experto en la exploración y tratamiento – y al final terminará menos dependiente en
la angiografía gracias a la destreza con que efectúa su exploración (la Figura 7 muestra un buen ejemplo
de cómo abordar esto – y no representa una circunstancia única. Diferencias similares se encuentren
entre la exploración clínica y la angiografía con fluoresceína en casi cualquier paciente diabético, con
solo detenerse para mirar bien).
En ocasiones, los microaneurismas puedan parecer amarillentos debido a la esclerosis; aparenten
entonces a pequeñas masas de exudados, que no trataríamos en el curso normal del proceso. La única
manera de aprender reconocer a esta forma camuflada de la lesión es con estudiar la angiografía,
comparándola con lo que vemos en el paciente. Cuando llega a reconocer a uno de estos disfrazados,
recibe el cinturón negro (Figura 8).
Dos apuntes sobre la finura:
Mientras considera el paciente y la angiografía, empecerá a ver que existe una diferencia clínicamente
visible entre el microaneurisma verdadero y la hemorragia en mancha que lo imite. Percibirá que los
reales tienden a tener un aspecto algo tri-dimensional, que son glóbulos esferoides, mientras que las
hemorragias son más planas, más limitadas a dos dimensiones. La diferencia no es siempre detectable,
las lesiones quizás tienen que ser algo mayores para que la diferencia sea percibida, pero vale la pena
intentar.
Otro apunte de finura es ello de intentar ver los microaneurismas en la retrodispersión de la luz láser. Si
sospecha donde existe un microaneurisma basado en el angiograma, pero en realidad no es
clínicamente visible, trate el punto identificado con un disparo. Mirando bien, es posible que pueda ver el
microaneurisma retroiluminado por la intensa luz coherente del láser. Obviamente, no disparamos a la
retina con el láser al azar para buscar microaneurismas ocultas. El objetivo es entender cuanta
información esta disponible en todo momento, si se molesta a buscarla, y es sorprendente cuantas cosas
logramos ver si nos fijamos en los detalles iluminados cuando disparamos el láser.
Una vez identificados los 'blancos’, llega la hora de liquidarlos. Como ya fue mencionado, la meta
tradicional es lograr que el microaneurisma o se pone más oscura o más claro, indicando
presumiblemente el cierre o como mínimo esclerosis de la pared del aneurisma (refiere a la Figura 1).
Lógicamente, este es la esencia platónica de la perfección para el tratamiento láser. En el mundo de
sombras en que residimos los demás, la realidad es un poco más complicada. Primero, salvo en el caso
de un paciente muy cooperativo, puede ser difícil pegar al microaneurisma con la mencionada precisión,
aun si solo intentamos acertar al microaneurisma, sin pensar todavía en lograr un cambio de color
definible. La mayoría de las veces, el primer disparo se va hacía un lado, luego el segundo al otro, y
quedamos preguntándonos si vamos dejar toda la zona una ruina carbonizada mientras que el
microaneurisma queda allí festivamente micro-gordo y micro-rojo, micro-riéndose a nuestros esfuerzos
(otra vez, la Figura 1)..
¡Animo – no esta solo! Preguntando a los retinólogos veteranos, descubrirá que solo un 10 a 20% de los
disparos logran un golpe directo verdaderamente eficaz. En ocasiones este porcentaje puede ascender
hasta un 80 o 90%, si las lesiones son discretas y el paciente cooperativo. En el caso que alguien le dice
que en forma rutinaria acierta con todos los microaneurismas en todos los pacientes, o es un mentiroso,
o es capaz de cambiar su percepción de la realidad para en algún sentido cuántico no miente, pero los
demás no verían lo que el dice ver o, por último, es un verdadero gurú y usted debe tirar a la basura este
libro y convertirse en su apóstol.
Mientras tanto, nosotros los mortales frecuentemente encontramos en la situación de tener que decidir
que hacer cuando ya hicimos algunos disparos y solo logramos rodear al microaneurisma. El juicio es
muchas veces la mejor parte del trabajo con el láser, y a veces la mejor elección es pasar al próximo si
no le parece que lo logrará.
Esto es una opción válida, ya que en realidad nadie sabe porque funciona el láser focal. ¿Será que son
cambios en el microaneurisma en sí, o cambios en la retina y epitelio pigmentario retiniano subyacente?
En otros términos, ¿funciona porque sellamos las fugas con los aciertos, o es que estamos, hasta
cuando no damos en el blanco, ayudando al EPR en su esfuerzo de succionar el líquido? Es probable
que el efecto del láser sea una combinación de estos y sin duda otros efectos – y es por esto que no es
necesario ponerse obsesivo sobre los molestosos microaneurismas elusivos. En términos prácticos, si
quiere hacer el tratamiento focal y no acierte con el primer par de disparos, es razonable pasar al
próximo, ya que no conviene al paciente seguir martillando a cada microaneurisma dejando una carga de
unas 300 micras sin haber logrado el golpe directo.
Por cierto, hay algo que le puede ser divertido: volver para mirar otra vez a los microaneurismas ya
tratados. Aun cuando con seguridad haya logrado el ideal clásico del EMDCS, de lograr un cambio de
color, posiblemente encontrará que algunos de los microaneurismas tratados habrán revertido al color
rojizo ya antes de terminar el tratamiento de la línea. ¿Debería tratarlos otra vez? Algunos sí lo hacen
con los más grandes y evidentes, pero no se sabe si es útil hacerlo – así que sea lo que sea su
inclinación, no hay que exagerar.
A veces se nota lo que aparenta ser un grupillos de microaneurismas amontonados en una área, casi
como un racimo de uvas. En la mayoría de los casos es una decepción; será aconsejable estudiar la
angiografía antes de abalanzarse sobre ellos pensando que tiene una multitud de presas fáciles en la
mira. Mirando al angiograma, en muchos casos llega a comprender que son pocos los microaneurismas
y que los demás puntos rojizos son nada más hemorragias. Si ataca cocinando toda el área, terminará
causando una quemadura extensiva que frecuentemente pasa por algunos de los nervios, mucho más
allá de lo necesario.
Algunos pacientes tienen cantidades impresionantes de microaneurismas. En tales casos, no intente
tratar a todos – es posible terminar con un tratamiento muy confluente si siente obligado a aplastar cada
fugita que existe. En vez de eso, trate solo los más grandes y evidentes, respetando una distancia de
unos tres o cuatro impactos entre cada impacto efectuado. Es mejor hacer un tratamiento de una parte
de los vistos, para volver en otra sesión y tratar los demás, en vez de intentar acabar con todos de una
vez (Figura 9).
Otro hallazgo ocasional es un microaneurisma de tamaño excepcional, hasta un 75 a 100 micras (el
grande, amarillento, en la Figura 8 es un ejemplo). Estés nos ofrecen un poco de diversión, por que se
puede verlos marchitar durante el tratamiento, pero hay cosas de que tenemos que cuidar. Primero, es
importante referir al angiograma para asegurar que la lesión no forma parte del último vaso sobreviviente
aprovisionando el borde de la fóvea. No sería una buena idea cerrar eso. Por segundo, tenemos que
asegurar que no tratamos a un microaneurisma ancho con un disparo fino – se puede causar una
perforación resultando en un sangrado. Es sencillo tratar una hemorragia de ese tipo, pero mejor aun
solo aumentar el tamaño del disparo y hacer un tratamiento lento en vez de lanzar el láser a alta potencia
con haz fino como un instrumento puntiagudo.
Como ya mencionamos, no queremos perder tiempo tratando a las hemorragias pequeñas que asemejan
a los microaneurismas. Es necesario también tener mucho cuidado cuando estamos disparando en la
vecindad de hemorragias grandes y evidentes. Tales hemorragias captan en forma dramática la energía
láser y podemos ocasionar la destrucción de una gran parte de la capa de fibras nerviosas superyacente.
Existe peligro particular cuando tratamos el haz papilomacular, donde un disparo puede inducir una
escotoma mucho más extensa que el impacto del láser en sí. La misma advertencia existe si tratamos a
un paciente con cicatrices por intervenciones anteriores. La pigmentación de estos aumenta la captación
y una quemadura puede desarrollarse muy rápidamente (y en todo caso debemos evitar los impactos
preexistentes en pacientes ya tratados, para evitar causar atrofias con un tratamiento superyacente).
Otra idea genial, en el caso de un edema persistente, es repetir la angiografía para inspeccionar los
microaneurismas que usted intentó cerrar con el tratamiento. Le puede sorprender cuan recalcitrantes
pueden ser estos diablitos. Por supuesto, si volvemos a tratar los mismos microaneurismas, es necesario
tener en cuenta los cambios de pigmentación dejados por los impactos anteriores.
Aunque es importante no exhaustarse o destruir el EPR del paciente en el esfuerzo por golpear
microaneurismas focales, en general es preferible mantener el tratamiento focal como su meta en cuanto
es posible. Primero, hay pocas cosas más satisfactorias que cocinar un suculento microaneurisma con
un solo tiro que deja a salvo el EPR subyacente.*La gratificación es aún más grande varios meses más
tarde cuando los pacientes usualmente se encuentren con niveles de edema y exudados duros
notablemente reducidos, y con poca o nada de evidencia del tratamiento láser. Esta es la Santa Grial del
tratamiento focal en la retinopatía diabética y una experiencia tan gratificante que hace uno pensar en el
axioma de psicopedagogía, ‘"El refuerzo intermitente crea los comportamientos más difíciles de
extinguir". La meta del tratamiento focal de los microaneurismas con daño mínimo al EPR es uno que
nunca debe ser extinguida.
Bueno, ya tratamos a las fugas focales. Pero, ¿Qué tal si también vemos una buena cantidad de pérdida
difusa que no viene de microaneurismas identificables? El próximo paso entonces es un tratamiento
liviano en rejilla a las áreas de pérdida difusa, en espacios entre los puntos focales tratados. No sirve
ponernos agresivos con esto – menos es mejor en este caso. No tiene que pensar que es necesario
vencer a toda la pérdida en una sesión. Primero, en muchos casos ya existen tantos microaneurismas
que el tratamiento focal ya forma una rejilla de facto. Es posible también que el paciente, ya que esta
experimentando un tratamiento que le impresiona, puede llegar a meter en su cabeza el hecho que su
vida y visión dependen en el cumplimiento y autocuidado. El cumplimiento del paciente logra mucho
mas que los impactos láser, pero lleva tiempo para hacerse sentir. Vale repetir, que la paciencia es el
instrumento quirúrgico más valioso.
En el caso de existir áreas espesas no tratados por el láser focal, entonces debemos usar la rejilla con
un punto de disparo de poca extensión y potencia que logra un impacto muy leve. Algunos incrementan
el tamaño del disparo mientras más se aleja de la fóvea – con disparos de 50 micras más cerca al centro
y hasta 200 micras en la periferia. Quizás sería más sencillo utilizar el mismo tamaño reducido con más
disparos en la periferia, o de desconcentrar el haz de puntería para generar disparos más extensas (más
hablamos de esta técnica en el próximo capítulo). A pesar de lo que puede haber leído, no debemos
poner muchos impactos en el área espesa y debemos evitar efectuar disparos con una distancia
intermedia de un solo impacto. Quizás sirve una margen cómoda de tres o cuatro impactos de distancia
entre disparos.
Si necesitamos tratar en una retina difusamente espesa, hay ciertas cosas para mantener en mente.
Primero, el haz se va poner más difusa con la consecuente necesidad de aumentar la potencia para
lograr captación. Pero tenemos que hacerlo con mucho cuidado – por dos motivos.
1. Si volvemos a un área más fina de la retina, el disparo puede ser bastante 'caliente', algo que
queremos evitar cerca de la fóvea (véase arriba, donde hablamos del olor de celuloide
quemado).
2. Aun usando un disparo pequeño, la difusión del haz en la retina espesa puede causar un
impacto extenso que volverá a molestarnos en la forma de un cicatriz gigante.
Otra cosa importante es asegurar recordar que partes de la rejilla ya tratamos. Impactos leves y difusos
pueden volver casi imperceptibles mientras trabajamos en otros espacios, y es posible volver a un punto
tratado pensando que todavía no fue tocado. Si decidimos agregar 'un poquito más' antes de terminar la
jornada, podemos dejar lesiones confluentes sin darnos cuenta. El resultado sería un tratamiento
excesivo que será evidente para, por ejemplo, cualquier médico que inspecciona el paciente durante
toda la vida. Este es un caso donde vale recordar el dicho, 'lo perfecto es enemigo del bueno'. Tenemos
que delinear mentalmente los áreas tratadas para no volver a meterse.
Aunque el EMDCS utilizó una combinación de tratamientos focales y en rejilla, existe una filosofía
distinta que aboga a favor de usar la rejilla a solas y para todo. Este método aplica disparos de desde
100 a 200 micras en todo el área engrosado sin necesariamente tratar a los microaneurismas en
particular. Un estudio reciente sugirió que el método, aun combinado con el tratamiento mucho mas leve,
no es tan eficaz como la combinación del focal con rejilla.1 Hago mención de este estudio para señalar
que mientras una 'rejillada' rápida es fácil y tentadora, no es ni ideal ni elegante. Mejor es entonces
guardar la metralleta y fijarnos en aprender el tratamiento parsimonioso.
Aun otra cosa que recordar es que la edema macular puede quedar agravada por un tratamiento muy
agresivo. Es natural querer tratar cada punto rojizo hinchado porque…bueno, porque es divertido y
sentimos que estamos atacando a la misma ceguera. Desafortunadamente, es posible forzar la edema
hacía la fóvea con un tratamiento extensivo. Pacientes con vasos frágiles y una edema difusa son los
más propensos a este problema. También as más común cuando existe una 'muralla' de edema justo
afuera de la fóvea; tratando agresivamente a toda el área espesa puede empujar la muralla directamente
a la fóvea. De ocurrir tal cosa, uno puede intentar culpar el hecho a la progresión de la enfermedad
subyacente, en vez de reconocerlo como una consecuencia secundaría del tratamiento láser, y hay
ocasiones cuando esto puede ser cierto. Sin embargo, si en realidad el problema fue causado por
nuestro proceder, no habrá dudas ni en la mente del paciente ni en su propia que fue el láser que lo
causó – la visión del paciente empeorará precipitadamente y quedaría así desde el momento que
termina el tratamiento.
En el caso de haber causado este problema, frecuentemente se resuelve de a poco mientras futuros
tratamiento, de a poco otra vez, limita las fugas originales, pero lleva su tiempo (un buen control
sistémico por parte del paciente ayuda con esto). Es posible sentarse callado y esperar, pero
frecuentemente es un buen momento para buscar una segunda opinión para su propia protección y para
calmar la preocupación naturalmente del paciente. A veces también estés pacientes responden bien a
una terapia intravítrea como adjunto al láser. La cosa clave es recordar que si pensamos que el
paciente puede requerir un gran cantidad de tratamiento macular, puede ser aconsejable dividir el
tratamiento entre varias sesiones para lograr controlar su situación en forma suave.
Pero volvemos al tratamiento…
¿Hasta que punto periférico hacemos disparos? La mayoría no van mucho más allá de las arcadas, ya
que es poco probable que haya un efecto útil a esa distancia de la fóvea. Cuando existen áreas focales
de fuga evidentes que canalicen exudados duros y edema hacía la fóvea desde la distancia, por
supuesto tiene sentido hacer un retoque. Aun a distancia, es posible que aliviar presiones sobre las
estructuras centrales más delicadas y conseguir tiempo para el paciente. También puede ser sensato
hacer tratamiento más periférico en el caso de un engrosamiento muy difusa más allá de las arcadas,
para conservar la visión periférica. Pero no debemos entusiasmarnos y efectuar una fotocoagulación
panretiniana (panfotocoagulación) en miniatura, revertiendo, quizás, todo el bien que logramos por
aumentar la edema macular (mucho más decimos sobre el papel de la panfotocoagulación en la edema
macular en los capítulos 14 y 16).
PASANDO a la zona
El EMDCS recomendó tratar hasta 500 micras del centro de la fóvea, pero quizás queda cerca esa
distancia; para estar seguro, quizás sería recomendable una margen de 750 micras del centro para evitar
percances. Es fácil definir visualmente esta cifra – divida en dos, mentalmente, el diámetro del disco y
ubicar un borde en el centro de la fóvea. Hasta cuando logra tener mucha experiencia, o vuelva engreído
(frecuentemente la misma cosa), es mejor mantenerse a distancia del centro. Es en estos lares que el
paciente puede llegar a sentirse defraudado, porque detectan con algo de facilidad los impactos. Es
también el área donde usted puede producir daños importantes a la red capilar perifoveal si no cuide. Un
buen angiograma es crítico antes de trabajar en esta zona, ya que tenemos que estar muy seguro de no
tratar microaneurismas aprovisionando los pocos capilares restantes que nutren a la fóvea. Cerrarlos
implica la destrucción de porciones importantes de la visión central, un Resultado Malo.
Aunque el EMDCS permitió tratamiento adentro de 300 micras de la fóvea en caso de necesidad, si le
parece necesario tratar adentro de 700 micras, puede ser útil una segunda opinión. De vez en cuando
tenemos un paciente con alunas fugas importantes cerca a la zona avascular foveal que posiblemente se
resuelve con un suave tratamiento focal dirigido a los microaneurismas. No obstante, la mayoría de
fugas importantes en esté área no responden al láser, sobre todo si la fóvea esta quística. Puede ser
necesario considerar la terapia intravítrea, si se encuentra disponible (l terapia intravítrea no estaba
disponible durante el EMDCS, el láser comprometía la única solución para la edema foveal - motivo por
cual sus pautas para el láser son más atrevidas). Sin lugar a dudas se debe pensar también en una
tomografía de coherencia óptica (TCO). El paciente puede padecer una tracción dé difícil detección que
mantiene el grosor de la fóvea, con los cambios vasculares siendo consecuencias circunstanciales,
intentar excluir una tracción puede evitar mucho trabajo improductivo. Fijase en el hecho que lasl
lesiones cercanas a la fóvea crecerán – ¿esta seguro que todos estarán contentos con los logros si en
unos cinco años estés comprometen a la fóvea? Por último, nunca debemos olvidar que el paciente con
una edema refractaria puede tener un problema más fundamental, como serían una hipertensión
acelerada o insuficiencia renal. El láser perifoveal no reemplaza a las nefronas, así que debemos 'pensar
globalmente' antes de 'actuar localmente' con el EPR yuxtafoveal.
El Código…
La meta a tener en la vida es de buscar un equilibrio entre dos extremos. Esté principio es muy aplicable
en el entorno del tratamiento láser del edema macular diabético. No se puede dudar que un tratamiento
muy agresivo pareciera eficaz en la eliminación del edema (sin la retina, no hay edema), pero el láser
puede engendrar otros problemas, con escotomas, pérdida de visión y complicaciones tárdias. Un
tratamiento suave reduce los riesgos del tratamiento, pero conlleva el riesgo de no poner alto al daño
causado por el edema macular parcialmente tratado. La mejor herramienta para juzgar las necesidades
de un paciente individual es la experiencia, y tratando a muchos diabéticos, usted la tendrá. Hasta
entonces, mantenga el coraje – quizás el abordaje más sensato es ser muy conservador en los
tratamientos, siguiendo de cerca los pacientes y volviendo a tratar según la necesidad. Es probable que
ocurra más daño con el tratamiento agresivo de la enfermedad focal que por el tratamiento tardío de
esté. En un capítulo a venir intentaremos darle ideas sobre que cosas vigilar y cuando rendirse en
pacientes con una enfermedad difícil de controlar. Pero primero, un pequeño desvío por el cuadro
colorido, seguido por un mini-capítulo sobre las técnicas avanzadas de láser.
Hay veces que la angiografía tiene labios que te mienten…
Aunque la angiografía es normalmente una amiga confiable, a veces nos puede engañar. Por ejemplo, en el caso de
pacientes con pérdida 'compensada' en la angiografía con fluoresceína. En tales casos, el paciente de hecho tienen
pérdidas en un área dada, pero de alguna manera la retina y EPR son capaces de succionar la pérdida con
suficiente eficacia como para evitar el resultado secundario de hinchazón de la retina. Es decir, que en el
angiograma vemos áreas que parecen requerir tratamiento, pero mirando a la retina con nuestros propios ojos,
percibimos que no existe el engrosamiento típico, y por consiguiente no hay ‘edema macular de significancia clínica’.
A veces estés áreas de pérdida compensada sí tienen un engrosamiento leve en la TCO que no es notable en la
inspección clínica, o puede haber cambios quísticos visibles en la TCO que no muestren engrosamiento. Cuando se
encuentra presente tales hallazgos, es posible que el tratamiento se justifique, pero vale recordar que el EMDCS no
utilizó la TCO para determinar a quien tratar – dependía exclusivamente en la inspección clínica. Tratar a pacientes
basado solamente en la combinación de la angiografía con fluoresceína y TCO, sin encontrar un engrosamiento
clínicamente visible, nos puede parecer razonable, aún no tiene ensayos aleatorios que lo apoyen. Proceda con
precaución.
Otra manera que la angiografía nos puede engañar es en el caso de pérdida difusa ocurriendo donde hay cicatrices
de tratamientos anteriores. Áreas como tales casi siempre dejen manchas hasta en etapas posteriores, pero
podemos quedar haciendo trabajo innecesario pensando que existen aún pérdidas activas (sin hablar de dejar áreas
de la retina y EPR atróficas. Otra vez repito, mire al paciente. En la mayoría de casos áreas ya tratados serán más
planos, no requieren tratamiento aun si la angiografía nos dice que tiene pérdidas. Caso contrario, si los áreas están
hinchadas a pesar del tratamiento anterior, tenemos un problema que falta identificar. Si el tratamiento láser anterior
fue suave, entonces se puede agregar algo más. Si ya se aplico mucha energía, no sirve matar otra vez la misma
presa, las bajas incluirá el EPR – puede ser hora de pensar en la terapia intravítrea u otros tratamientos, o de reevaluar el paciente buscando una tracción leve o un problema sistémico causante.
Bibliografía y lectura recomendada
1. Fong DS, Strauber SF, Aiello LP, et al. Comparison of the modified Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study and mild macular grid laser photocoagulation strategies for diabetic macular edema.
Arch Ophthalmol. Apr 2007;125(4):469-480.
Folk JC, Pulido JS. Laser photocoagulation of the retina and choroid. San Francisco: American Academy
of Ophthalmology, 1997.
Chew EY, Ferris FL III. Nonproliferative Diabetic Retinopathy. In: Ryan SJ. Retina, 4th ed. Philadelphia:
Elsevier Mosby, 2006:v.2, pp 1271-1284.
Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study Report no. 3. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research
Group. Int Ophthalmol Clin 1987;27:254-64.
Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report no. 4.
The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Int Ophthalmol Clin 1987;27:265-72.
Case reports to accompany Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Reports 3 and 4. The Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Int Ophthalmol Clin 1987;27:273-333.
Neubauer AS, Ulbig MW. Laser treatment in diabetic retinopathy. Ophthalmologica 2007;221:95-102.
Capítulo 9: Láseres – nivel intermedio
Láseres – nivel intermedio
Puede llegar a ser bastante tedioso constadamente ajustar el tamaño y potencia del disparo en un
paciente con la retina variablemente espesa y pigmentada. Desconcentrarse para cambiar los
parámetros y Lugo reubicarse sobre la retina agrega mucho tiempo y frustración al proceso para ambos
el paciente y el médico. Existen ciertos atajos, para evitar jugar con los parámetros para cada disparo,
pero requieren un poco de experiencia. Primero, es necesario intentar siempre lograr el enfoque mas
uniforme posible con el haz de puntería. La potencia que llega a la retina depende totalmente de esto; si
el punto diana se desplaza o vuelve borroso, esta perdiendo su tiempo – peor aun, puede ser peligroso si
se alza la potencia para compensar el punto borroso y de repente el enfoque llega ser perfecto. Lograr el
haz de puntería uniforme y bueno le puede parecer imposible en el principio. La práctica es la solución –
aun si resulta que tenemos que colocar una lente de contacto en todos nuestros pacientes, amigos,
familiares y colegas. No hace falta que sea en presencia del láser, practicar con lentes en la clínica nos
compensa cuando los utilizamos en la sala láser. Más rápido dominamos esta arte, mejor resulta para
todos. Hagalo.
Una vez dominada el arte de poder ver lo que necesita ver, existen atajos muy útiles para seguir
mejorando su habilidad con el láser. La primera técnica yace en desindoctrinarse en forma medida.
Tenemos la posibilidad de tener mucho control sobre la densidad energética si desconcentramos el
punto de manera controlada. Esto se efectúa moviendo adelante o hacía atrás la lámpara de hendidura
en si, o agregando cierto grado de astigmatismo al lente por medio de cambiar levemente su inclinación
(la primera de estas técnicas es más previsible y controlable). A modo de ejemplo, estamos trabajando
‘en rejilla’ y pasamos a un área o menos espeso o más pigmentado, allí sabemos que el haz vuelve más
'caliente', es posible desenfocar el haz un chiquito y así reducir la captación sin tocar el control de
potencia. Si trabajamos cerca de la fóvea, es obvio que no queremos agrandar el punto de impacto – en
tal caso es mucho mejor un control definido de potencia – pero en otros lares esta técnica puede ahorrar
mucho tiempo. Algunos láseres más antiguos enfoquen de tal manera que producen un cono de luz, en
tal caso adelantando la lámpara de hendidura desconcentramos el haz. Retirando, hacía atrás, la
lámpara, el punto de impacto vuelve, contra la intuición, más pequeño, con aumentada densidad de
potencia. Estas características permiten mucho control, pero es vital cuidar de no concentrar
excesivamente el impacto, por motivos que ya debe entender. Por cierto, la técnica es más práctico
usando una lente de contacto indirecta. La lente directa no cambia el enfoque del haz de puntería tanto,
pero se puede experimentar.
Existe otro variable que es aun más fácil manipular, la duración del disparo. Si utilice un tiempo un poco
alargado, digamos un 0,15 o 0,2 segundos, le puede sorprender cuan fácil es usar el pedal para controlar
la duración real de aplicación del láser. De hecho, si desarrolla la habilidad, puede descubrir que su pie
puede ser más veloz que hasta las duraciones más breves, como sería de 0,1 segundo. Es posible
entonces usar el pie para medir el disparo – un disparo breve para un impacto leve, y más sostenido
para el disparo más 'caliente' en el caso de un área de retina más espesa o donde el EPR es más claro
(Recuérdese que en un disparo más largo aumenta la posibilidad de movimiento del paciente - pero si
tiene el pie talentoso, usualmente usted reaccionará a tiempo).
No es difícil manipular ambos variables al propio tiempo. Es a veces posible hacer todo una sesión láser
variando el enfoque y duración sin tener que tocar por segunda vez los parámetros.
¿Dónde se puede ganar experiencia en estas técnicas? Déle una mirada al capítulo sobre la
panfotocoagulación. Con esa práctica uno puede probar las técnicas haciendo centenares de disparos
en circunstancias donde una precisión exacta no es crítica. No tarda mucho para familiarizarse con las
técnicas en aquellas circunstancias, y sirve para evitar el aburrimiento que puede acompañar la
fotocoagulación panretiniana. Dominar estas técnicas mejora mucho su eficiencia y seguridad porque le
ayuda a desarrollar una familiaridad intuitiva con lo que hace el láser y como contralarlo. También ayuda
a ganar amigos, influir a los demás, encontrar la pareja perfecta y realizar los sueños más
descabellados. ¿Los médicos que utilicen todo el día para corregir los defectos de refracción pueden
decir eso? No lo creo…
Capítulo 10: ¿Y ahora que? El manejo del edema
macular post-láser
¿Y ahora que? El manejo del edema macular post-láser
Terminado el trabajo con el láser, tome un momento para dar algunas instrucciones postquirúrgicas al
paciente. Aunque no existe una lista de cosas que deben o no deben hacer después del láser macular,
los pacientes tienden a llenar el vacío con restricciones auto impuestos, frecuentemente basado en lo
que escuchen de amigos y familiares. Es importante recordarles que no existen restricciones de actividad
post-láser. Los pacientes frecuentemente piensen que un esfuerzo puede hacer estallar el vaso que
acabó de sellarse. Puede ser útil recordarles que este no es cierto. También ellos habrían escuchado
hace años que si utilicen excesivamente los ojos terminarán ciegos a cosas similares. Es asombroso
pensar cuantos pacientes limiten sus vidas ‘descansando los ojos’ cuando en realidad el uso del ojo no
conlleva riesgo alguno. Aun si no pregunten, usted siempre debe tomar el tiempo de reasegurarles que
usar los ojos no ocasiona daño. El concepto que el uso del ojo puede exceder su resistencia es tan
grabado en las creencias, sobre todo en los pacientes de más edad, que usted puede encontrarse
contestando sus dudas al respecto con regularidad.
Es posible que ellos si sentirán cierta raspadura en el ojo por estar un poco seco (aquí la utilidad de las
muestras de 'lágrimas artificiales’—los pacientes hasta pueden sentirse satisfechos de haber recibido
gratis algo de valor si salen de la oficina con una botillita en mano). Es común que la vista sea un poco
borrosa por algunos días, a veces hasta una semana, y también deben estar advertidos con anticipación
de la posibilidad. Es además importante recordarles que esta no es el Lasik, que el propósito es solo
reducir la progresión del mal, no deben esperar que de repente habrá una mejora de la vista (léase otra
vez el Capítulo 6 si hace falta).
La mayoría de los estudios y textos recomienden ver otra vez al paciente después de unos tres a cuatro
meses. Esta parece razonable por un lado, ya que probablemente no habrá cambios plenamente
detectables hasta que haya pasado ese intervalo. Pero por otro lado, después de permitir que alguien
utiliza el láser destructor de planetas cinemáticas pare 'retocar' sus ojos, ¿a usted le gustaría que le diga
solo 'veremos en cuatro meses y mucha suerte'? sobre todo si el tratamiento es por algo que quizás sea
asintomático, y que le han advertido puede empeorar sigilosamente?
Hablando cínicamente también puede ser recomendable un intervalo largo desde un punto de vista
económica, ya que muchos seguros (como el Medicare estadounidense) no abonen nada por consultas
antes de los tres meses desde el tratamiento láser. (En los EE.UU. este se conoce como el ‘global de
90 días’, ya que el honorario supone incluir 90 días de seguimiento). Como diríamos en el párrafo
siguiente, tendría sentido una consulta previa a ese intervalo, pero ya que no existen directrices
concretas al respeto, usted puede hacer lo que le parece conveniente basado en el paciente individual.
Lo que quiero decir con todo esto es que mientras trabaja para desarrollar su propios criterios para el
seguimiento, usted puede querer consultar con su propia alma para sentirse cómodo que esta sirviendo
al paciente y no solamente al ‘sistema’. Sea lo que sea ‘el sistema’…
Puede ser razonable concurrir al paciente un poco antes, adentro de algunas seis a ocho semanas, para
hacer un repaso sobre la enfermedad y tratamiento y estar muy seguro que no existe un deterioro
inesperado. Hacerlo puede tener especial importancia con los pacientes que tienen un ojo poco afectado,
ya que la compensación hecho por 'el bueno' puede enmascarar la borrosidad 'del malo'. La consulta
precoz también le ofrece la oportunidad para detener de antemano la insatisfacción que pueda ocurrir
con pacientes que olviden el propósito del tratamiento. (si le estoy haciendo creer que se debe volver al
tema en cada visita, así es). Finalmente, aun si no detecta cambios importantes en el ojo, puede decirle
por lo menos que las cosas son estables, algo que siempre debe ser alentador. Y no olvide de insistir por
cincuentésima vez en el control sistémico.
Por supuesto, por el paciente con enfermedad preocupante, como cambios císticos o una acumulación
de exudados duros en la fóvea, se debe traer de vuelta al paciente mucho antes de los tres meses.
Existen también pacientes que requieren un seguimiento cercano, ya que ante un deterioro sería
necesario contemplar un manejo más agresivo, tal como la terapia intravitreal. En los pacientes con
problemas de este clase, no sirve a nadie dejar acumular daños crónicos (véase el próximo capítulo).
Hablando ya del seguimiento, otra cosa aconsejable sería llamarle por teléfono usted mismo a una
semana del tratamiento. El paciente puede tener alguna pregunta que se olvidó mencionar, y usted
puede enfrentar las dudas que surgen. Otra vez le va sorprender cuantos le dicen '¿Sabe que, doctor?,
todavía no me mejora la vista’. Sería hora de recordarle gentilmente, otra vez, lo que sí logra el
tratamiento de la retinopatía diabética.
Lo bueno es que siempre deja buena impresión que usted tomo el tiempo para averiguar como están.
Cuando hacemos la cirugía de catarata o el Lásik, el paciente en seguida siente el beneficio de sus
esfuerzos. Los pacientes con retinopatía diabética normalmente no tienen mejoras percibidas, pero es
reasegurador saber que usted hace un esfuerzo para mantener la comunicación.
Algunos de los pacientes más problemáticos son los con algo de edema persistente. El protocolo original
del EMDCS pedía tratamientos repetidos hasta que se resuelva el edema. Este ideal suena bien, pero
puede ser más difícil lograr que esta indicado en los textos. Tradicionalmente, se trataba a estos
pacientes cada tres meses hasta ‘secar la mácula’. La experiencia le enseñará rápidamente que para
algunos pacientes esta implica vaporizar, o quizás debemos decir ‘desvaporizar’, el polo posterior. En
realidad decidir repetir el tratamiento es más complejo, un juicio basado en unos seis factores:
1. La percepción del paciente de ‘como va’ (sí, hay que preguntarle sobre los antecedentes).
2. La agudeza visual
3. La apariencia de la retina comparada con la previa al tratamiento
4. Donde el edema esta localizado
5. Cuanto tratamiento ha sido efectuado
6. El control sistémico del paciente
En la sección siguiente, hablamos de un edema periférico, sin muchos cambios foveales. Si vemos un
edema agresivo de la fóvea y deterioro rápido de la visión, no es hora de titubear, o tiene que instituir un
tratamiento agresivo o derivar al paciente, en función de las posibilidades.
Si en el seguimiento vemos que la retina no responde, el abordaje tradicional consiste en la continuación
del láser — y un estudio reciente apoya la idea, en general, que este sería la opción preferida.1 Pero hay
que reconocer que si el paciente siente que 'va bien' (y vemos estabilidad de la visión), puede ser factible
continuar el seguimiento por un tiempo sin tratamientos repetidos. Es necesario recordar que el paciente
puede sentirse frustrado con el proceso en sí, ellos están haciendo esfuerzos (y probablemente gastos)
sin mejoras demostradas. Si seguimos martillando con el láser como una reacción automática, y sobre
todo cuando el paciente piensa que su vista es estable, es posible perder nuestro recurso más valioso, la
confianza del paciente. Es importante no fastidiarles con los requisitos del proceso hasta tal punto que
ellos se cansen y dejan de asistir, terminarán volviendo, uno o dos años más tarde, con una enfermedad
que habría progresado hasta la pérdida de visión sintomática.
Dada esta realidad, hay momentos cuando la observación atenta es el mejor tratamiento, sobre todo si el
paciente esta logrando algo con el control sistémico. Es posible descubrir que el tratamiento logró más
de lo que en un primer momento parecía cuando lo damos un poco más tiempo de lo especificado en los
textos, y cuando la hemoglobina A1c esta donde añoramos (más hablamos de esto en el Capítulo 20).
Controlando estos pacientes de cerca con un tratamiento parsimonioso ayuda el paciente a entender lo
que estamos intentando lograr, con el resultado de la posibilidad de mejor cumplimiento. El tratamiento
es así también menos destructivo que con un tratamiento automático en cada visita efectuado solo
porque vemos algo de edema persistente. Obviamente no queremos esperar meses cuando vemos que
la retina no esta como debe ser — estos pacientes deben ser concurridos más a menudo para que si no
están mejorando uno puede volver a meterle el tratamiento que vemos necesario.
Es en estos casos que alguna referencia visual, como serían una TCO o fotos de exudados duros
progresando hacía la mácula nos pueden ser útiles. Cuando es necesario tratar en forma repetida a un
paciente asintomático, mostrarle la evidencia le puede ayudar a entender la necesidad del control y
seguimiento. Cuando tenemos un poco suerte, el paciente entenderá que no detectar problemas
inmediatas de la visión no es el indicador que más refleja la realidad de su enfermedad.
En el caso de percibir que el paciente no entiende la necesidad del tratamiento adicional, se puede
considerar una segunda opinión profesional. Aun cuando nosotros no sentimos su necesidad, ésta puede
ayudar el paciente a entender la situación antes de que salga a consultar con sus vecinos o
profesionales que no conocen tanto del tema.
Es necesario entender que no estoy recomendando ignorar una retina que no mejora con tratamiento.
Existen pacientes que requieren un tratamiento recurrente y agresivo para controlar la progresión, pero
es necesario mantener la flexibilidad de abordaje y tener en mente los seis factores ya mencionados en
la evaluación del paciente. Algunos pacientes, sobre todo los menos sofisticados, no están tan contentos
como usted puede llegar a pensar, es importante recordar que necesitamos toda la cabeza del paciente
en nuestro equipo, no la retina no más, para no perder su cooperación. Siempre que uno esta
controlando de cerca la morfología retiniana, es posible tratar las ‘reglas’ como guías y hacer
seguimiento sin meterles tratamiento solo porque el EMDCS lo dijo.
¿Qué estudios debemos hacer durante el seguimiento? Aunque hay expertos que suelen hacer la TCO y
quizás una angiografía para cada visita, es difícil justificar la práctica salvo en el caso de una progresión
problemática. Había sido que detectar los factores 1 a 6 requiere solamente una conversación con el
paciente y la exploración, frecuentemente los únicos pasos necesarios. Cuando se encuentra ante
dudas, la TCO puede ser una manera valiosa y sin riesgos de aclarar la situación, y los resultados son
útiles para mostrar al paciente la progresión.
El angiograma no es necesario salvo si hay empeoramiento y es necesario saber si hay muchas fugas y
su localización (si hay muchas fugas bordando la zona avascular foveal indica el tratamiento intravítrea,
mientras que una cantidad de fugas nuevas más alejadas permiten un tratamiento focal preciso sin
daños innecesarios de la retina). Por supuesto, donde uno no tiene mucho acceso a estudios, tenemos
que valernos de nuestras habilidades clínicas, y éstas pueden dar resultados casi a nivel del
equipamiento de imágenes más costosos si somos buenos observadores.
Algunas cosas anómalas de que debemos cuidar:
1. Daños a la mácula por meter mucho tratamiento de una vez: De esto hablamos ya en el
Capítulo 8, pero vale repetir. Es posible entusiasmarnos tanto cuando vemos muchos
microaneurismas que por ser divertido continuamos excesivamente el tratamiento; sentimos que
estamos acabando con el problema. Estés pacientes puedan volver con el problema original ya
mucho peor—es posible empujar el edema a la fóvea. En muchos casos estos pacientes no
esperen hasta la próxima consulta programada, vuelven con frecuencia luego de una o dos
semanas, y de muy mal humor. Es importante recordar trabajar con prudencia para no terminar
en este lío.
.
2. Un aumento paradójico de los exudados duros: Ocasionalmente vemos pacientes con la
tendencia irritante de exhibir un aumento de los exudados duros luego del tratamiento, aun
cuando la retina en si esta mejor. Es probable que esto representa una acumulación transitorio
de exudados duros resultante del bombeo del líquido intersticial que deja atrás proteínas y
grasas. Sin embargo, fastidia mucho ejecutar un tratamiento de primero y, a los dos meses, ver
aun más exudados duros esparcidos por doquier. La cosa clave en tales casos es de consultar el
grosor retiniana y la visión, ambos deben ser entre 'estables’ y ‘mejorados’. Caso contrario, si
vemos un engrosamiento retiniano, quiere decir que los exudados duros prevalecen más porque
el paciente esta peor, y el tratamiento no esta impidiendo la progresión de la enfermedad. Si
vemos una retina que en otos respetos este bien, y a usted le parece que esta ante la situación
antes descrita, es razonable conseguir fotografías y hacer otra vez una exploración a las seis
semanas.
3. En algunos casos el paciente puede presentar un empeoramiento transitorio del edema macular
secundario a una enfermedad sistémica grave, como sería internación por problemas cardiacas o un
infección importante. Estés pacientes pueden mejorar espontáneamente mientras recuperen, y es
razonable seguirlos por un tiempito en vez de hacer en forma automática un tratamiento adicional
(suponiendo siempre que esta presente una morfología preocupante como sería ver exudados duros
apurándose hacía la fóvea, o una pérdida importante de visión).
¿Qué hacemos cuando el paciente plenamente empeora?
Lo primero en tal caso es asegurar que los factores sistémicos del paciente están controlados. En el
caso de no obtener del paciente o su médico de cabecera la información precisa, nosotros tenemos que
hacer una evaluación propia inclusive de estudios de laboratorio: la hemoglobina A1c, los lípidos,
hemograma completa y estudios del riñón, además de controlar nosotros personalmente la presión
arterial. Nunca, pero nunca, debemos infravalorar el control sistémico. Es impresionante como uno
puede ver la salvación de una mácula que parecía ‘perdida’, con la combinación del tratamiento láser y
un manejo sistémico estricto. Caso contrario, puede ser muy frustrante el paciente que no da importancia
al control sistémico y que viene quejando que el láser no hace nada, mientras promueven por su propio
comportamiento la aparición de chorros en la mácula.
No olvide tampoco averiguar si están recibiendo hipoglucemiantes orales de la familia de las
tiazolidinedionas (glitazones), capaces de promover le retención de líquidos y falla cardiaca y
sospechados en el empeoramiento del edema macular.2 En el paciente con un edema macular que sí
esta exacerbada por estos medicamentos, se suele tener problemas con el edema sistémico, ocurriendo
en pocos casos sin retención obvia de líquidos, así que debe ser considerado en todo paciente con un
edema macular cístico que se demuestra ser refractario. Es necesario preceder con prudencia—no
queremos alarmar tanto el paciente que deje de tomar el medicamento por su propia cuenta. Tampoco
queremos insistir que el médico tratante suspenda el medicamento en todos los casos afectados.
Cambiar el medicamento del paciente puede engendrar muchos problemas, y no existen datos que
apunten al efecto en todos los pacientes diabéticos. De hecho, se cree que el efecto secundario es
relativamente infrecuente. Lo importante es no olvidar de la posibilidad en un caso donde el edema
retiniano demuestra ser difícil de controlar. En el cuadro azul vemos una lista de las tiazolidinedionas…
Las tiazolidinedionas:
En monoterapia:
Rosiglitazona (Avandia)
Pioglitazona (Actos)
En pastillas combinadas:
Rosiglitazona y metformina (Avandamet)
Rosiglitazona y glimepirida (Avandaryl)
Pioglitazona y metformina (Actoplus Met)
Es conveniente acordarse que estos son casi los únicos hipoglucemiantes orales que empiecen con la letra ‘A’.
(Bueno, para ser minucioso, los demás 'A’ son acetohexamida (Dymelor) y glimepirida (Amaryl). No están asociados
al edema macular; la acetohexamida ya no se encuentra disponible en algunos países, y glimepirida no es una
tiazolidinediona).
Hay otras posibilidades que debemos considerar en pacientes que no responden bien al láser. Un
problema común, repito, es una tracción que estira la retina y lo mantiene hinchado. Puede ocurrir por
debido a una membrana epirretiniana evidente, o por algún proceso más difícil de detectar que puede ser
relacionado a la contracción del vítreo. El vítreo diabético tiende a ser especialmente pegajoso y puede
encontrarse adherido a la mácula mientras esté intenta contraerse por efecto de la edad y los cambios
estructurales inducidas por la retinopatía. Mientras contrae, estira la macula, causando un edema que
suele ser difusa, cística y refractario al láser. A veces podemos detectar esta causa en la exploración
clínica por un brillo dorado sobre la retina, más detectable usando la lente de contacto. Tienden también
a presentar mucha más fuga en la angiografía de lo que sospecharía por el grado de retinopatía. Puede
haber hasta una distorsión de la mácula cuando haya una membrana epirretiniana asociada o un
desprendimiento incompleto del vítreo. No obstante, en muchos casos una tracción leve no esta
apreciable en la exploración clínica, en tal caso la TCO puede ser invaluable, ya que la transgresión del
vítreo a la retina será evidente (La Figura 1 del Capítulo 18 ofrece un ejemplo). En realidad, si no tiene
acceso a la TCO, debamos enviar el paciente donde sea para hacerla, por que vale mucho más
encontrar una tracción desconocida que seguir disparando cuando esto no logrará nada. Descubrir una
tracción obliga la derivación a un retinólogo especializado, ya que el paciente puede beneficiar de la
vitrectomía (En el Capítulo 18 hablamos de esto y otros indicadores para la vitrectomía).
Sería recomendable también consultar el Capítulo 26, sobre el diagnóstico diferencial frente al edema
macular refractario. Existen otras posibilidades sistémicas e intraoculares que debemos considerar y que
pueden mimetizar o empeorar la retinopatía, si no las detectamos podemos perder tiempo nuestro y del
paciente con un tratamiento láser infructuoso.
Finalmente, existen algunos pacientes que sencillamente siguen produciendo fugas que sí requieren
tratamientos adicionales. Puede sentir muy satisfactorio tratar suavemente cada área nueva y seguir
tratando al paciente durante años. El trabajo del oftalmólogo completo, que debemos ser, es asegurar
que no estamos eliminando la retina perifoveal con el uso entusiasmado del láser cuando el paciente
beneficiaría más de otro método, sea este mejorado control sistémico, vitrectomía o la terapia intravitrea
(de hecho, este último es el tema del próximo capítulo—hubiera sido este párrafo una linda introducción
transicional, pero la sección siguiente es importante y se interpone).
Capítulo 10,1 Detalles menores que no caben, lastimosamente, en otro
lugar
“Doctor, tengo la vista muy borrosa por las mañanas…”
En el paciente con un edema en la fóvea a sus alrededores la queja es frecuente. Hay algunas cosas a
tener en mente cuando lo escuchamos.
Primero, los estudios con la TCO dan lugar a creer que el edema macular esta a su peor punto en el
primer momento de la mañana; la retina se hincha por la noche tal como ocurre con los tobillos de uno
que queda mucho tiempo parado.3¿Será que deben usar más almohadas? Queda sin investigar…
¡Quizás allí se ve el tópico de su próxima publicación!
Otra posibilidad es que la glucosa sea baja en la madrugada pero que repunta ya para cuando
despierten, algo de un fenómeno de Somogyi en miniatura*). Descubriremos con experiencia que
muchos diabéticos, una vez que la retinopatía esta establecida, nos dicen que tienen la vista borrosa
cuando la glucosa esta un poco bajo—no tan bajo como para causar sudoración o temblor, pero la retina
'debilitada' parece estar especialmente sensible a una disminución de otra manera imperceptible de la
glucosa. De hecho, para algunos pacientes la vista borrosa viene a ser una manera nueva de saber que
deben controlar el nivel de la glucosa. Puede ser útil sugerir que la alarma familiar sea marcada algunas
horas más tempranas para hacer la punción del dedo. Si ellos descubran que la glucosa tiende a ser
baja, es posible que esto contribuya a la borrosidad matutina, y el paciente puede querer mencionar el
hallazgo a su médico para ver si se puede reducir los síntomas revisando el régimen de tratamiento
sistémico.
No tenemos que olvidar de los factores extra-retinales. En casos dados el paciente puede tener un poco
de ‘ojo seco’ debilitando la cobertura lagrimal en horas tempranas—sobre todo cuando existen
afecciones del párpado, como sería un lagoftalmos o síndrome del párpado flácido, este último no es
sorprendente encontrar en diabéticos obesos de tercer edad. Otra posibilidad sería una etapa temprana
de la distrofia de Fuchs. El amigo retinólogo del barrio bien puede pasar por alto estas posibilidades, así
que les ruego proteger al paciente de la ignorancia o descuido con el escudo de nuestro profesionalismo
y pensar en todas las posibilidades.
Puede haber otro motivo por la vista borrosa de la mañana que carece aún de evidencia científica, pero
que me suena bien solamente porque hay taaaantos pacientes, con cualquier afección macular, que nos
dicen eso: Parece que hay una parte del cerebro encargado de hacer PhotoShop para ajustar la vista a
lo que esperamos ver, aun en la hora de despertar, como lo ha hecho durante toda la vida del paciente.
A la hora de abrir los ojos, enfrentando las imágenes defectuosas ofrecidas por la mácula dañada, falta
hacer algunas modificaciones de las imágenes imperfectas, casi como es necesario con los músculos
‘duros’ cuando nos levantamos y empezamos a mover. Bueno, la explicación parece ridícula cuando uno
lo ve escrito, pero los pacientes lo capten bien, sobre todo cuando hemos excluidos las patologías.
Usted puede escribir su propio libro si tiene mejor idea…
Capítulo 10.2
El edema macular diabético refractario donde no tenemos colegas especializados por
doquier
(Este libro no quiero que sea solo para los médicos mimados de los países y zonas más pudientes).
¿Qué tal si no tenemos otra opción que el láser?—la vitrectomía y tratamiento intravítrea, ‘no se hace por
acá’. Podemos esperar hasta alguna civilización extraterrestre nos invade para establecer la igualdad de
distribución de atención sanitaria para no dejar que un ser humano reciba menos tratamiento que otro.
Hasta aquel día, unas sugerencias.
Primero, si realmente usted es ‘todo lo que hay’, sería muy conveniente obtener educación y
capacitación adicional, los beneficiarios principales serian sus pacientes. ¿Sería posible asistir una
semana a algún centro especializado para absorber sus trucos y consejos? ¿Es posible pedir a alguna
organización de servicio social (los Leones, o el club Rotario) que ayude con los costos? Algunos de los
recursos mencionados en el Capítulo 6 pueden ser de provecho para conseguir más capacitación y
formación.
Segundo, en casos como estos es probable que el control médico de su paciente sea pésimo. Como ya
mencionamos varias veces en este libro, nada que hacemos sirve para mucho si el paciente no tiene un
buen control sistémico. Cualquier cosa que ayuda con el control nos hará mucho más fácil la vida.
Tercero, en esta situación es probable que los pacientes acuden en estadios avanzados de la
enfermedad, haciendo aun más imposible su tarea. Tiene que intentar cualquier cosa para hacerles venir
antes de esto, educación de colegas, pacientes y el público, ayuda de organizaciones religiosas o de
servicio, uso de telemedicina—lo que sea.
En cuanto al tratamiento, si el láser es lo único que tiene, no hay muchas opciones aparte de hacer más
disparos mientras progresa la enfermedad. Aun en esta situación, es necesario trabajar de manera
parsimonioso, se sugiere que una vez que haya unos 300-400 impactos en el polo posterior, se ha hecho
todo lo que se puede con el láser. La cifra citada viene de los ‘viejos tiempos malos’, cuando en ninguna
parte había alternativas. Mejor no alcanzar el límite útil cuando se lo puede evitar, una cantidad de
impactos como tal expandirán con el paso de tiempo para causar afecciones adicionales en los pacientes
que sobreviven muchos años (aunque, lastimosamente, ya que en los países menos desarrollados los
pacientes diabéticos también suelen tener una expectativa de vida más corta, quizás esto no sería su
preocupación principal). Con el uso de impactos muy pequeños y leves, sin embargo, posiblemente sería
posible efectuar múltiples tratamientos, siempre que usted se límite a tratar focalmente a los
microaneurismas nuevos.
Si usted se encuentra en esta situación, es probable que su lista de espera es larga y que esta viendo
muchas máculas bastante infladas. En tal caso, tendría el objetivo de mantener la vista mejor que
20/400, y no dejar que los pacientes pasen a solo detectar movimientos de las manos por culpa de la
enfermedad macular. Sería necesario pensar mucho en el uso prudente de sus recursos—limitándose a
tratamientos suaves en forma graduada le puede dejar sin tiempo para tratar a todos. Esta situación es
quizás la única en que la mejor opción sería hacer unos 100 a 150 disparos en rejilla, esperar lo mejor, y
luego repetir cuando sea necesario hasta alcanzar el límite útil de unos 300-400 impactos. Esta práctica
no es el ideal, pero cuando no existen otras opciones, por lo menos formaría suficiente cicatrización para
evitar un edema generalizado de la retina. Las expectativas del paciente son críticas en esta
circunstancia. Es vital que lleguen a entender que la vista va empeorar haga lo que haga—que lo que
lograrán con el tratamiento es proteger cuanto de la vista se puede (estas cosas repasamos en más
detalle en el Capítulo 6)
Puede existir la tentación de tratarlos con esteroides intravítreos en este trance, pero es necesario
contemplar las complicaciones que puedan ocurrir. ¿Cuáles serían sus opciones si el paciente tiene
problemas debido al uso? Cuando no están disponibles opciones de tratamiento, un endoftalmitis o
desprendimiento de retina o glaucoma refractario sería mucho peor que el resultado ‘conteo de dedos’
que resulta del edema macular. No quiero decir que nadie debe recurrir a la terapia intravítrea, solo que
tiene que considerar con detenimiento los riesgos en una situación de recursos limitados.
Desgraciadamente, existen en países superdesarrollados algunos médicos que tienen todo el acceso
que quieren al apoyo especializado, pero que actúen como no existían estas opciones. El ‘abordaje’ de
estos parece ser, “Como puedo lucrar hasta el máximo a expensas del paciente antes de derivarlo a
quien no compartiría conmigo las ganancias”. Espero que en realidad no piensen así, que sencillamente
ellos se auto-engañen, pensando que por tener título saben lo que beneficia al paciente sin tomar en
cuenta a los estudios publicados (para el paciente, el resultado, aunque debido a motivos menos
pecaminosos, no será mucho mejor). Si por acaso conocen a un profesional de este indole, ofrezco
enviarles una copia gratuita de la presente obra, de remitente anónimo si usted así desea. Lo importante
es siempre poner sus mejor esfuerzos, pero si llegue a sentirse aplastado por sus circunstancias, no
duda en buscar ayuda. Usted y su paciente dormirán más tranquilos.
Bibliografía y lectura recomendada
1. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A Randomized Trial Comparing
Intravitreal Triamcinolone Acetonide and Focal/Grid Photocoagulation for
Diabetic Macular Edema. Ophthalmology. 2008 Sep;115(9):1447-9
2. Ryan EH, Jr., Han DP, Ramsay RC, et al. Diabetic macular edema associated
with glitazone use. Retina 2006;26:562-70
3. Polito A, Del Borrello M, Polini G, Furlan F, Isola M, Bandello F. Diurnal
variation in clinically significant diabetic macular edema measured by the Stratus
OCT. Retina 2006;26:14-20
Folk JC, Pulido JS. Laser photocoagulation of the retina and choroid. San Francisco:
American Academy of Ophthalmology, 1997
Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic
macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology
1987;94:761-74