Download Resumen de Beneficios de HMO Memorial Hermann Advantage

2017
Resumen de Beneficios de HMO
Memorial Hermann Advantage HMO
H7115-001
Este Resumen de Beneficios brinda un resumen de los servicios cubiertos por el plan Memorial
Hermann Advantage HMO desde el 1.º de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2017.
Memorial Hermann Advantage HMO es brindado por Memorial Hermann Health Plan, Inc., una
organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en este plan depende
de la renovación del contrato.
El presente cuadernillo le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No
enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una
lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura".
Para inscribirse en Memorial Hermann Advantage HMO, debe tener derecho a Medicare Parte A,
estar inscripto en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicios incluye los siguientes condados de Texas: Fort Bend, Harris y Montgomery.
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Y0110_FL_S_POST_SBCAHMO17 CMS Accepted 09/20/2016
17S1-AHMO-SBC
¿Quién puede inscribirse?
Para inscribirse en Memorial Hermann Advantage HMO, debe tener derecho a Medicare Parte A,
estar inscripto en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestras áreas de servicio se detallan en la portada de este Resumen de Beneficios.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubra y
más.
Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare.
En el caso de algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaría
en Original Medicare. En el caso de otros, puede pagar menos.
Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original
Medicare.Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como
quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte
D) y las restricciones en nuestro sitio web, healthplan.memorialhermann.org.
O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
Memorial Hermann Advantage HMO cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros
proveedores. Si utiliza los proveedores de nuestra red, puede pagar menos por sus servicios cubiertos.
Pero si lo desea, puede utilizar proveedores fuera de nuestra red.
Generalmente debe usar las farmacias dentro de la red para abastecer sus medicamentos
recetados cubiertos de la Parte D.
Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web
(healthplan.memorialhermann.org/medicare).
Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web
(healthplan.memorialhermann.org). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de
proveedores y farmacias.
¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco "niveles". Necesitará usar el formulario para
ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. El importe
a pagar depende del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante
en este documento analizaremos las etapas de beneficios posteriores a alcanzar su deducible: Cobertura
Inicial, Periodo sin Cobertura y Cobertura en Caso de Catástrofe.
Existen opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare
Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Tarifa por
servicio de Medicare). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno federal.
Otra de las opciones es obtener sus beneficios de Medicare mediante su inscripción en un plan
de salud de Medicare como Memorial Hermann Advantage HMO.
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Información a tener en cuenta de Memorial Hermann Advantage HMO
Números de teléfono, días y horarios de atención e información sobre el sitio web de Memorial
Hermann Advantage HMO
Si tiene preguntas con respecto a convertirse en miembro de Memorial Hermann Advantage
HMO, llame a la línea gratuita (888) 624 4540, TTY/TDD 711. Puede llamarnos desde el 1.º de
octubre hasta el 14 de febrero, los siete días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario
de la zona central. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre puede llamarnos de lunes
a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario de la zona central.
Si es miembro de este plan y desea una explicación de su Resumen de Beneficios solicitado,
llame a la línea gratuita del Servicio de Atención al Cliente (844) 550 6886, TTY/TDD 711. Puede
llamarnos del 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, los siete días de la semana, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., horario de la zona central. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre puede
llamarnos de lunes a viernes de
8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario de la zona central.
O puede visitar nuestro sitio web healthplan.memorialhermann.org/medicare
Este documento está disponible en otros formatos, como Braille e impresión en tamaño grande.
Este documento puede obtenerse en un idioma que no sea español. Para obtener información adicional,
llámenos al (844) 550 6896.
Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte
su manual "Medicare y Usted" actual. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov o solicite
una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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Secciones de este cuadernillo
Prima Mensual/Deducible
y Límites sobre Cuánto Paga por los Servicios Cubiertos
Cobertura médica y beneficios en el hospital
Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional por estos beneficios)
Beneficios de Medicamentos Recetados
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Primas y Beneficios
Memorial Hermann Advantage
Lo que debe saber
HMO
Prima Mensual del Plan
$0.00 por mes.
Deducible
$300.00 al año para
medicamentos recetados del
Nivel 4 y del Nivel 5 de la Parte
D.
Responsabilidad Máxima de
Gastos de Bolsillo
$6700.00 para los servicios que
recibe de los proveedores dentro
de la red.
(no incluye los medicamentos
recetados)
Cobertura Hospitalaria para
Pacientes Internados
Copago de $550.00 por
internación.
Además, debe continuar pagando
la prima de Medicare Parte B.
Los copagos para los beneficios
en un hospital y en un centro de
enfermería especializada (Skilled
Nursing Facility, SNF) se basan en
periodos de beneficios. El
periodo de beneficios comienza
cuando usted es admitido como
paciente internado y finaliza
cuando no ha recibido atención
hospitalaria para pacientes
internados (o atención
especializada en un centro de
enfermería especializada) durante
60 días consecutivos. Si ingresa
en un hospital o un centro de
enfermería especializada después
de la finalización de un periodo
de beneficios, se inicia un nuevo
periodo de beneficios. Debe
pagar el deducible para
hospitales como paciente
internado por cada periodo de
beneficios. La cantidad de
periodos de beneficios es
ilimitada.
Nuestro plan cubre una cantidad
ilimitada de días de internación
hospitalaria.
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Primas y Beneficios
Memorial Hermann Advantage
Lo que debe saber
HMO
Visitas al Médico (Atención
Primaria y Especialistas)
Visita a un Médico de Atención
Primaria:
$5.00
Se puede aplicar una distribución
de costos para inyectables de la
Parte B.
Consulta con un Especialista:
$40.00 de copago
Atención preventiva
Usted paga un copago de $0.00 Nuestro plan cubre servicios
para este servicio preventivo.
preventivos, que incluyen:
Prueba de detección de
aneurisma aórtico abdominal
Asesoramiento para pacientes
con problemas de alcoholismo
Densitometría ósea
Prueba de detección de cáncer
de mama (mamografías)
Enfermedad cardiovascular
(terapia del comportamiento)
Pruebas de detección de
enfermedades cardiovasculares
Pruebas de detección de
cáncer cervical y vaginal
Detección de cáncer
colorrectal (Colonoscopías,
Prueba de sangre oculta en
materia fecal, Sigmoidoscopias
flexibles)
Prueba de detección de
depresión
Pruebas de detección de
diabetes
Prueba de detección del VIH
Servicios de terapia nutricional
médica
Prueba de detección de
obesidad y asesoramiento
Pruebas de detección de
cáncer de próstata (PSA, por
sus siglas en inglés)
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Primas y Beneficios
Memorial Hermann Advantage
Lo que debe saber
HMO
Detección de infecciones de
transmisión sexual y
asesoramiento
Asesoramiento para dejar de
consumir tabaco
(asesoramiento para personas
sin signos de enfermedades
relacionadas con el consumo
de tabaco)
Vacunas, incluidas vacunas
antigripales, contra la hepatitis
B y contra la neumonía
Visitas preventivas "Bienvenido
a Medicare" (una vez)
Visita de "Bienestar" anual
Cualquier servicio adicional
preventivo aprobado por
Medicare durante el contrato
anual tendrá cobertura.
Atención de emergencia
$75.00 de copago
Atención Urgentemente
Necesaria
$40.00 de copago
Servicios de Diagnóstico/
Laboratorio/Imágenes
Servicios de Sangre:
$0.00 de copago
Pruebas/Procedimientos de
Diagnóstico No Radiológico
Si es admitido en el hospital
dentro de las 24 horas, no debe
pagar su parte del costo de
atención de emergencia.
Los costos de estos servicios
pueden ser diferentes si se
reciben en un centro de cirugía
ambulatoria.
$10.00 de copago
Servicios Radiológicos de
Diagnóstico (tales como MRI,
Tomografías Computarizadas
(CT):
$175.00 de copago
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Primas y Beneficios
Memorial Hermann Advantage
Lo que debe saber
HMO
Servicios de Laboratorio:
$0.00 de copago
Servicios de radiología
terapéutica (tales como el
tratamiento de radiación para el
cáncer)
$25.00 de copago
Radiografías Ambulatorias:
$15.00 de copago
Servicios de audición
Examen básico de audición y de No paga copago por examen de
equilibrio llevados a cabo por un audición de rutina si usa un
médico de atención primaria:
proveedor/prestador dentro de
la red especializado. Se aplica un
$0.00 de copago
copago de $40 si lo realiza un
doctor en medicina dentro de la
Examen de audición para
red.
diagnosticar y tratar los
problemas de audición y
equilibrio:
$40.00 de copago
Examen de Audición de Rutina:
$0.00 de copago
Examen de Audición Anual:
• Copago de $40.00 para el
examen de audición anual
realizado por un especialista.
• Copago de $0.00 para el
examen de audición anual
realizado por un proveedor de
atención primaria.
Audífonos:
•Copago de $0.00
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Primas y Beneficios
Memorial Hermann Advantage
Lo que debe saber
HMO
• Un máximo de $250 cada año
del subsidio del plan para
audífonos, ambos oídos
combinados.
Servicios dentales
Servicios dentales limitados (esto
no incluye los servicios
relacionados con la atención, el
tratamiento, el empaste, la
extracción o la sustitución de
dientes)
En general, los beneficios
dentales preventivos (como la
limpieza, exámenes dentales de
rutina y radiografías dentales) no
están cubiertos por Original
Medicare.
Servicios Completos:
Cubrimos:
$75.00 de copago
Los servicios cubiertos se limitan
a cirugía de mandíbula o de
huesos faciales, extracción de
Servicios Preventivos:
dientes para preparar la
Los Servicios Preventivos no mandíbula para tratamientos de
están cubiertos por el
radioterapia de cáncer
Memorial Hermann Advantage neoplásico, o servicios que
(HMO).
estarían cubiertos si los brindase
un médico.
Servicios Oftalmológicos
Examen para diagnosticar y tratar
enfermedades o afecciones de la
visión (incluida la detección de
glaucoma anual):
Copago de $0-40
Examen Ocular de Rutina:
Exámenes Oculares: No se paga
copago por examen ocular de
rutina llevado a cabo por
un proveedor/prestador
especializado. El copago se aplica
si es llevado a cabo por un doctor
en medicina.
Llevado a cabo por un
Oculista/Optometrista:
$0.00 de copago
Llevado a cabo por un
Oftalmólogo:
$40.00 de copago
Lentes de Contacto:
$0.00 de copago
9 | Página
Primas y Beneficios
Memorial Hermann Advantage
Lo que debe saber
HMO
Anteojos (marcos y lentes):
$0.00 de copago
Marco para Anteojos:
$0.00 de copago
Lentes para Anteojos:
$0.00 de copago
Antejos o Lentes de Contacto
después de una Cirugía de
Cataratas:
$0.00 de copago
Subsidio máximo del plan de $50
cada año para anteojos y lentes
de contacto.
Servicios de Salud Mental
(incluido pacientes internados)
Servicios para Pacientes
Internados:
•Copago de $550.00 por
internación.
Servicios para Pacientes
Ambulatorios:
Visita de terapia grupal para
pacientes ambulatorios:
$40.00 de copago
Visita de terapia individual para
pacientes ambulatorios:
$40.00 de copago
Visita de pacientes internados:
Los copagos para los beneficios
en un hospital y en un centro de
enfermería especializada (SNF) se
basan en periodos de beneficios.
El periodo de beneficios
comienza cuando usted es
admitido como paciente
internado y finaliza cuando no ha
recibido atención hospitalaria
para pacientes internados (o
atención especializada en un
centro de enfermería
especializada) durante 60 días
consecutivos. Si ingresa en un
hospital o un centro de
enfermería especializada después
de la finalización de un periodo
de beneficios, se inicia un nuevo
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Primas y Beneficios
Memorial Hermann Advantage
Lo que debe saber
HMO
periodo de beneficios. Debe
pagar el deducible para
hospitales como paciente
internado por cada periodo de
beneficios. La cantidad de
periodos de beneficios es
ilimitada.
Nuestro plan cubre una cantidad
ilimitada de días de internación
hospitalaria.
Centro de Enfermería
Especializada
•Usted no paga nada por día del Nuestro plan cubre hasta 100 días
día 1 al 20
en un centro de enfermería
•Copago de $160.00 por día para especializada.
los días del 21 al 100
Servicios de Rehabilitación
Servicios de Rehabilitación
Cardíaca (del corazón) (para un
máximo de 2 sesiones de una
hora por día hasta 36 sesiones
durante 36 semanas):
Servicios de rehabilitación
cardíaca (del corazón) (para un
máximo de 2 sesiones de una
hora por día hasta 36 sesiones
durante 36 semanas).
$25.00 de copago
Servicios Pulmonares:
$25.00 de copago
Visita de Terapia Ocupacional:
$35.00 de copago
Visita de Terapia Física y Terapia
del Lenguaje y el Habla:
$35.00 de copago
Primas y Beneficios
(continuación)
Memorial Hermann Advantage
Lo que debe saber
HMO
Ambulancia
Copago de $250.00 por traslados Autorización previa requerida de
de dirección única.
transporte que no sea de
emergencia.
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Primas y Beneficios
(continuación)
Memorial Hermann Advantage
Lo que debe saber
HMO
Transporte
Memorial Hermann Advantage
HMO no ofrece servicios de
transporte.
Cuidado de los Pies (servicios de $40.00 de copago
podología)
Exámenes y tratamiento de los
pies si padece daño nervioso
relacionado con la diabetes y/o
reúne ciertas condiciones.
Pueden aplicarse limitaciones.
Equipo Médico/Suministros
Equipo Médico Duradero
(Durable Medical Equipment,
DME: sillas de ruedas, oxígeno,
etc.):
20% del costo
Suministros Médicos:
20% del costo
Programas de Bienestar
Acondicionamiento Físico:
(por ej., acondicionamiento físico)
$0.00 de copago
Línea de Enfermería las 24 Horas
Dentro de la red:
Copago de $0.00 para los
servicios de línea de
enfermería las 24 horas, los 7
días de la semana, llevados a
cabo por el prestador
contratado como parte de los
beneficios para su bienestar.
Readmisión para Cuidados
Preventivos:
Dentro de la red:
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Primas y Beneficios
(continuación)
Memorial Hermann Advantage
Lo que debe saber
HMO
•Copago de $10.00 por visita
•Se ofrece Atención para
Evitar una Nueva Internación
a los miembros luego del alta
de un centro o centro de
enfermería especializada.
•Se Requiere Autorización: Los
servicios no pueden superar
las 4 semanas por periodo de
autorización
Medicamentos de la Parte B de Para los medicamentos de la
Medicare
Parte B como los medicamentos
para quimioterapia:
20% del costo
Otros Medicamentos de la Parte
B:
20% del costo
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Medicamento Recetado
La Distribución de Costos puede cambiar dependiendo de la farmacia que usted elija y del momento
en el que pase a la siguiente fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre la
distribución de costos adicional específica de farmacia, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de
Cobertura en línea.
Cobertura Inicial: Distribución de Costos en Farmacias Minoristas Estándar
Después de pagar su deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que el total de los costos anuales
de medicamentos alcance los $3,700. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los
costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D.
Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y farmacias de venta por
correo.
Cobertura Inicial:
Distribución de
Costos en
Farmacias
Minoristas
Estándar
(Después de pagar
su deducible, si
aplica)
Nivel
Suministro de un
mes
Suministro de dos Suministro de tres
meses
meses
Minorista
Preferido
Nivel 1
(Medicamentos
Genéricos
Preferidos)
$5.00
$10.00
$12.50
Minorista no
Preferido
Nivel 2
(Medicamentos
Genéricos)
$15.00
$30.00
$37.50
Minorista
Preferido
Nivel 3
$45.00
(Medicamentos de
Marca Preferidos)
$90.00
$112.50
Minorista no
Preferido
Nivel 4
$99.00
(Medicamentos no
Preferidos)
$198.00
$247.50
Especializado
Nivel 5
(Medicamentos
Especializados)
No Disponible
No Disponible
27%
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Cobertura Inicial:
Distribución de Costos
en Farmacias de Venta
por Correo Estándar
(Después de pagar su
deducible, si aplica)
Nivel
Suministro de un mes
Suministro de tres
meses
Nivel 1
(Medicamentos
Genéricos Preferidos)
No Disponible
$10.00
Nivel 2
(Medicamentos
Genéricos)
No Disponible
$30.00
Nivel 3
(Medicamentos de
Marca Preferidos)
No Disponible
$90.00
Nivel 4
(Medicamentos no
Preferidos)
No Disponible
$198.00
Nivel 5
(Medicamentos
Especializados)
27%
No Disponible
Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista.
Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia
dentro de la red.
Etapa Sin Cobertura:
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también
llamado “interrupción de la cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted
pagará por sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costo anual de
medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $3,700.00.
Cuando entra a la etapa sin cobertura, usted paga el 40% del precio de los medicamentos de marca
recetados más una parte de la tarifa de preparación y el 51% del precio de los medicamentos genéricos.
No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura.
Periodo de cobertura en caso de catástrofe
Periodo de cobertura en caso de catástrofe
Después de que sus gastos de bolsillo anuales de
medicamentos (incluidos los medicamentos
comprados en farmacias minoristas y en farmacias
de venta por correo) alcancen los $4,950, usted
paga el mayor de los siguientes montos:
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5 % del costo, o
un copago de $3.30 para medicamentos
genéricos o para medicamentos preferidos de
múltiples fuentes (incluso medicamentos de
marca considerados genéricos) y un
copago de $8.25 por el resto de los
medicamentos.
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Memorial Hermann Advantage Pack HMO - Beneficios Complementarios Opcionales
Nuestro plan ofrece algunos beneficios adicionales no cubiertos por Original Medicare y que no están
incluidos en su paquete de beneficios como miembro del plan. Si desea recibir estos beneficios
complementarios opcionales, debe inscribirse y puede que tenga que pagar una prima adicional.
Cuando se inscriba, se le ofrecerá la oportunidad de elegir los beneficios “Complementarios Opcionales”
además de los beneficios básicos del plan, al indicar su preferencia en el formulario de inscripción.
Los beneficios “Complementarios Opcionales” del Memorial Hermann Advantage Pack HMO incluyen:
Servicios de quiropráctica
Audífonos
Servicios Dentales
Completos/Preventivos
Cobertura Mundial de
Emergencia/Urgencia
Anteojos
Primas y Beneficios
Copago/Coseguro bajo el Plan
de Beneficios Complementarios Lo que debe saber
Opcionales
Memorial Hermann Advantage $49.00 mensuales
Pack HMO Premium
Servicios de quiropráctica
Copago de $20.00 por cada visita Tiene como límite 15 visitas por
para atención de rutina
año.
Los servicios cubiertos incluyen:
Atención de Rutina
Opcional
Servicios Dentales Completos
Servicios Dentales Completos:
Usted paga el 25% por
servicios de menos
complejidad
Usted paga el 70% por
servicios de mayor
complejidad
Servicios de restauración dental
menor:
Raspado Periodental y
Pulido Radicular (Limpieza
Profunda) - Hasta uno por
cuadrante cada 36 meses
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Primas y Beneficios
Copago/Coseguro bajo el Plan
de Beneficios Complementarios Lo que debe saber
Opcionales
Autorización: No
Restauración de Amalgama
(empastes) - Hasta dos
Limitaciones: Sí, un plan con un
empastes al año
beneficio máximo de $1,500 por
Extracciones Simples –
año
Hasta dos extracciones al
año
Servicios Dentales de mayor
complejidad:
Coronas – Hasta una corona
al año
Tratamiento de Conducto –
Hasta un tratamiento de
conducto al año
Placas dentales completas o
parciales – Hasta una placa dental
completa y una parcial cada 36
meses.
Anteojos
Monto máximo de cobertura de Limitaciones y Exclusiones:
beneficios del plan por $275.00 Ortóptica o entrenamiento de la
al año
visión y cualquier entrenamiento
Anteojos (marcos y lentes) – asociado
Hasta un par al año - beneficio Los anteojos recreativos (por ej.,
de $275 y descuentos en las anteojos de sol no recetados)
ópticas
están excluidos de la cobertura.
o
Lentes de contacto y ajustes
de estos - Hasta un par al año
- beneficio de $275 y
descuentos en las ópticas
Audífonos
Monto máximo de cobertura de Se aplica a ambos oídos
beneficios del plan por $750.00 combinados.
al año
Servicios dentales preventivos
Servicios Dentales Preventivos: Servicios dentales preventivos:
Usted paga un copago de $0.00 entre los que se incluyen la
por servicios preventivos
limpieza, exámenes dentales
preventivos y radiografías
Autorización: No
dentales.
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Primas y Beneficios
Copago/Coseguro bajo el Plan
de Beneficios Complementarios Lo que debe saber
Opcionales
Limitaciones: Sí, un plan con un
beneficio máximo de $1,500 por
año
Cobertura Mundial de
Emergencia/Urgencia
Exámenes Orales - Hasta
dos exámenes orales al año
Profilaxis (limpiezas)
Tratamiento con flúor
Radiografías dentales
Radiografías de aleta de
mordida (2 láminas) – Hasta
una radiografía de aleta de
mordida al año
Radiografía de toda la boca
o Panorámica - Hasta una
radiografía de toda la boca
o Panorámica cada 36
meses.
Copago de $0.00 por la cobertura Se aplica a los servicios fuera de
de emergencia/urgente a nivel
los Estados Unidos y sus
mundial.
territorios.
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