Download La hepatitis C es una enfermedad del hígado causada por el virus
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA UNAN – MANAGUA RECINTO UNIVERSITARIO “RUBÉN DARÍO” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS TRABAJO DE INVESTIGACION MONOGRAFICO PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO Y CIRUJANO. “Comportamiento de la terapia transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense. Managua, 2013” Autor: Br.Roger José Potosme Barahona Tutor: MSc. Dr. Armando L. González Treasure Julio, 2014 1 88 VIII.- CONCLUSIONES 1. En el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua durante el año 2013, se aplica mensualmente una alta proporción de transfusiones como recurso terapéutico, siendo los índices de transfusiones por paciente y por cama moderadamente elevados, ya que como promedio a cerca de una cuarta parte de los pacientes reciben terapia transfusional. El hemocomponente más transfundidos fue el Concentrado de Glóbulos Rojos que representó mucho más de la mitad de las transfusiones realizadas, le siguió en frecuencia el Plasma Fresco Congelado, que representó cerca hemocomponentes de una abarcaron cuarta las parte cuatro de éstas. quintas Estos partes de dos las transfusiones totales de este Hospital. Posteriormente se ubicaron los Concentrados de Plaquetas y los Crioprecipitados en menor proporción. 2. Más de las dos terceras partes de las unidades de Concentrado de Glóbulos Rojos fueron transfundidas a pacientes adultos, siendo el grupo de edad de 15-44 años, el que más recibió este tipo de tratamiento. Entre los pacientes en edad pediátrica, los más transfundidos fueron los neonatos (0 a menor de 1 mes), que reciben algo menos de una quinta parte del total de transfusiones aplicadas, seguidos de los pacientes de la tercera edad (≥65 años) con una proporción similar. Los pacientes del sexo femenino fueron para esta casuística los más beneficiados con la terapia transfusional. La transfusión en forma de 2 unidades y de ≥ 5 unidades, representaron cada una de ellas cerca de una cuarta parte de las transfusiones efectuadas y por ende en conjunto constituyeron algo menos de la mitad de todas las unidades administradas en transfusión. Más de la tercera parte de las transfusiones de este hemocomponente fueron motivadas por condiciones clínicas, algo más de una cuarta parte por condiciones gineco-obstétricas, seguidas por las motivadas por 89 condiciones quirúrgicas y en menor proporción por las neonatológicas. En aproximadamente la tercera parte de las solicitudes de transfusión no fue posible evaluar el nivel de hematocrito previo, en el resto, se observó que la mayor parte de las transfusiones son aplicadas cuando los niveles de hematocrito era inferior a 30 %. Una décima parte de las transfusiones realizadas se aplicaron cuando los niveles de hematocrito eran ≥ 31 %, las que son subjetivamente consideradas como innecesarias. 3. El nivel de descarte de unidades de sangre y/o hemocomponentes mostrado en el Hospital Alemán Nicaragüense durante el año 2013 puede considerase bajo. 61 VII.- ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS Tabla 1: Transfusiones realizadas por meses según N° de ingresos y camas. Hospital Alemán Nicaragüense. Año 2013 Meses Total de ingresos N° I Semestre N° Transf. por cama % Promedio Promedio N° camas 2334 Febrero 2425 Marzo 2374 Abril 2622 Mayo 2627 Junio 2304 14686 Julio 2103 Agosto 1963 Septiembre 2340 Octubre 2218 Noviembre 2485 Diciembre 2375 13484 8.3 431 8.6 503 8.4 460 9.3 721 9.3 673 8.2 446 52.1 3234 7.5 581 7.0 691 8.3 641 7.9 751 8.8 720 8.4 579 47.9 3963 6.0 7.0 6.4 10.0 9.4 6.2 44.9 8.1 9.6 8.9 10.4 10.0 8.1 55.1 0.2 0.2 0.2 0.3 0.3 0.2 0.2 0.3 0.4 0.3 0.3 0.3 0.2 0.3 1.5 1.8 1.6 2.5 2.4 1.6 1.9 2.1 2.4 2.3 2.7 2.5 2 2.3 283 283 283 283 283 283 1698 283 283 283 283 283 283 1698 Total 100 100 100 2.1 3396 Enero II Semestre % Transfusiones Transf. por realizadas ingreso 28170 7197 Fuente: Departamento de Estadísticas y Registro de Transfusiones Durante la gestión 2013 en el Hospital Alemán Nicaragüense de Managua se internaron un total de 28170 pacientes, de ellos el 52.1 % (n=14686) en el primer semestre. El restante 47.9 % (n=13484) de los ingresos se produjo durante el segundo semestre del año (Tabla 1). Como promedio en cada mes se internaron aproximadamente 2348 pacientes. Los meses que superaron esta media fueron Mayo con 2627 pacientes, Abril con 2622 pacientes, Noviembre con 2485 pacientes, Febrero con 2425 pacientes y Diciembre con 2375 pacientes (Gráfico 1). 62 Gráfico 1: N° de ingresos hospitalarios por meses. HAN. Año 2013 Fuente: Tabla 1 En ese mismo período en este hospital se empleó como un recurso terapéutico más, la transfusión de 7197 unidades de hemocomponentes, de las cuales el 44,94 % (n=3234) fueron administradas durante el primer semestre (431 en el mes de enero, 503 en febrero, 460 en marzo, 721 en abril, 673 en mayo y 446 en el mes de junio). El restante 55,06 % de las transfusiones de unidades de hemocomponentes se realizó durante los meses del segundo semestre del año (581 en el mes de julio, 691 en agosto, 641 en septiembre, 751 en octubre, 720 en noviembre y 579 en el mes de diciembre) (Tabla 1 - Gráfico 2). De forma general se observó que como promedio en cada mes se administran aproximadamente 600 transfusiones de hemocomponentes a pacientes y los meses que superan esta media no siempre coinciden con los meses de mayor número de ingresos hospitalarios 63 Gráfico 2: Transfusiones realizadas según meses. HAN. Año 2013 Fuente: Tabla 1 El total de transfusiones realizadas supera en cerca de 800 unidades más que las transfundidas en el periodo Julio 2010 a Junio 2011, que fueron estudiadas por los médicos participantes en la tercera versión del Diplomado en Medicina Transfusional que ejecutó el Proyecto NIC/016 de la Cooperación de Luxemburgo (9) , lo que evidencia que se ha incrementado el empleo de este recurso terapéutico, lo cual está en relación a un probable incremento de la oferta de servicios. Al relacionar las transfusiones realizadas según el número de pacientes ingresados durante la gestión 2013, se observó que como promedio a cada paciente internado se le administraron entre 0,2 a 0,4 transfusiones de unidades de hemocomponente, que representan para todo el periodo estudiado una relación de 1 transfusión por cada 4 pacientes ingresados o lo que es lo mismo por cada 100 pacientes ingresados a aproximadamente 25 de ellos se les trató con transfusión de algún hemocomponente. Estas cifras 64 son muy superiores a las observadas en un estudio realizado en el Hospital de la Caja de Salud de la Banca Privada de la ciudad de Santa Cruz en Bolivia en el año 2012, (26) en el que se describe encontraron un promedio de 0,1 a 0,2 transfusiones por paciente ingresado, que representaron una relación de 1 transfusión por cada 8,4 pacientes ingresados, o sea que por cada 100 pacientes ingresados a 12 se les trató con transfusión. El índice de transfusiones por paciente ingresado observado fue sin embargo inferior al reportado en otro estudio efectuado en el Hospital Oncológico "Conrado Benítez" de Santiago de Cuba, en la República de Cuba en el que las transfusiones por pacientes hospitalizados aumentaron ligeramente de 0,35 a 0,36 de un año al otro, o sea en ese centro de cada 100 pacientes que ingresaron, como promedio 35 o 36 fueron tratados con transfusión (27) . Gráfico 3: Promedio de Transfusiones por paciente ingresado y por cama. HAN. Año 2013 3.5 2.7 3.0 2.5 2.4 2.5 2.4 2.5 2.3 1.8 2.0 2.1 2.0 1.5 1.6 1.6 1.5 1.0 0.5 0.2 0.2 0.2 0.3 0.3 0.2 Ene. Feb. Mar. Abr. May. Jun. 0.3 0.4 0.3 0.3 0.3 Ago. Sep. Oct. Nov. 0.2 0.0 Transf. por ingreso Jul. Transf. por cama Fuente: Tabla 1 Dic. 65 El índice de transfusión indica las unidades de cada componente sanguíneo transfundidas por cada 1,000 habitantes/año, y varía ampliamente de un país a otro. Existen pocos estudios poblacionales publicados y la mayoría usan diferentes metodologías, lo cual dificulta la comparación e impide extrapolar conclusiones. También se analizó el comportamiento de las transfusiones realizadas según la dotación de camas hospitalarias, considerando que la misma se mantuvo estable en 283 camas todo el año, se obtuvo un índice de transfusiones por cama hospitalaria fue como promedio de 2,1 oscilando desde 1,5 (Enero) a 2,7 (Octubre). Este índice de transfusiones / cama también resultó inferior al reportado en un el estudio realizado en el Hospital Municipal Universitario Japonés de Santa Cruz, en Bolivia, en el que en un trimestre evaluado aproximadamente por cada cama hospitalaria transfusión 4 unidades de hemocomponentes (28) se administraron en y también resultó mucho inferior al reportado en el estudio del Hospital Oncológico de la ciudad de Santiago de Cuba, que señaló que las transfusiones por cama decrecieron de 7,5 a 6,7 de un año a otro (27). La transfusión de componentes sanguíneos forma parte hace más de 50 años de la práctica habitual hospitalaria, y es bien conocida la elevada variabilidad entre países, entre hospitales, e incluso entre profesionales de una misma zona y para una misma condición clínica (1) . Como causas se invocan diferencias en las políticas transfusionales y regímenes terapéuticos, el impacto sobre los clínicos de los servicios de transfusión hospitalarios como expertos en medicina transfusional y la heterogeneidad de la formación en este campo de los facultativos que indican la transfusión. Dinamarca, por ejemplo ostenta la mayor tasa de utilización de componentes sanguíneos de Europa. Generalmente se ha atribuido al alto grado de accesibilidad de los mismos (índice de donación elevado y moderado coste 66 de los productos sanguíneos), aunque no se han llevado a cabo estudios de las diferencias nacionales en profundidad. Por otro lado, Suecia constata en los últimos años cierta estabilización en el número de componentes sanguíneos transfundidos, paralela a una disminución en el número de receptores, hecho que sugiere que la transfusión se dirige a menos pacientes pero con necesidades transfusionales mucho mayores (6). Los constantes cambios en el patrón de utilización de los componentes sanguíneos reflejan la evolución de la práctica médica y quirúrgica, los cambios demográficos en la población y también las iniciativas de las administraciones o autoridades para formalizar la atención sanitaria. Tabla 2: Transfusiones realizadas según tipo de hemocomponente. HAN. Año 2013. Tipo de hemocomponente Transfusiones realizadas N° % CGR 4180 58.1 PFC 1783 24.8 CP 1062 14.8 Crio 172 2.4 Total 7197 100 Fuente: Registro de Transfusiones Al analizar el comportamiento de las 7197 transfusiones realizadas durante el año 2011 según tipo de hemocomponentes (Tabla 2) se encontró que 4180 de ellas para un 58,1 % correspondieron a unidades de CGR o sea que mucho más de la mitad de las transfusiones realizadas en el período 67 estudiado fueron de este hemocomponente, le siguieron en frecuencia las transfusiones de unidades de Plasma Fresco Congelado (PFC), de las que administraron 1783 unidades para un 24,8 %, o sea una cuarta parte de las transfusiones fueron de este componente sanguíneo. De forma general se observa que estos dos hemocomponentes, representaron más de las tres cuartas partes de las transfusiones realizadas en el Hospital Alemán Nicaragüense durante el año 2013. Las restantes transfusiones estuvieron representadas por un 14,8 % (1062 unidades) de Concentrados de Plaquetas (CP) y un 2,4 % (172 unidades) de Crioprecipitado. Gráfico 4: Transfusiones realizadas según tipo de hemocomponente. HAN. Año 2013. CP 1062 14.8% Crio 172 2,4 % CGR 4180 58.1% PFC 1783 24.8% Fuente: Tabla 2 La transfusión de CGR sigue siendo la de mayor proporción de empleo de los componentes de la sangre en los servicios hospitalarios del Hospital Alemán Nicaragüense de Managua. El propósito clínico de su empleo es el mejorar la oxigenación tisular en los casos de anemia, para prevenir la hipoxia y el daño tisular. Su necesidad está relacionada con las patologías 68 prevalentes en la comunidad, con la composición etaria de la población y con los patrones de uso de sangre. La OMS estima que el índice de transfusión medio a nivel mundial es de 2,673 unidades por 100,000 habitantes y año (26.7 concentrados de hematíes por 1,000 habitantes/año) (20). Se evidencia aun una elevada proporción de transfusiones de PFC, a pesar de que actualmente en todo el mundo las indicaciones de este hemocomponente se han reducido considerablemente debido a la existencia en el mercado farmacéutico de concentrados de proteínas plasmáticas que ofrecen una mayor garantía terapéutica y un riesgo biológico mínimo. A pesar de su amplia utilización, el plasma es probablemente el componente sanguíneo con menos indicaciones establecidas. Salvo en casos puntuales, es preferible el uso de sus derivados, que se han conseguido en forma purificada, concentrada, con posibilidades de dosificación precisa, e inactivados para virus potencialmente contaminantes. Uno de los problemas más acuciantes en la actualidad es la necesidad de PFC como materia prima para la obtención de hemoderivados. Su uso en indicaciones no establecidas, e incluso en algunas en que no está indicado, trae como consecuencia, además de los riesgos asociados a su utilización, su déficit para otros usos. Debido al incremento del número de donaciones de sangre y de la proporción de unidades de sangre total que es fraccionada en hemocomponentes, es obvio por tanto que la cantidad de PFC obtenido haya aumentado considerablemente en estos últimos años, sin embargo aunque la tasa de donación vaya en incremento, es indispensable que una disminución del consumo de plasma derivado de su uso más racional, contribuya a la autosuficiencia. La relación de transfusiones de PFC/CGR fue de 1:2,3. Estadísticas españolas señalan que la ratio PFC/CH varía de 1:6,6 a 1:4,5 según las distintas comunidades autónomas, que difieren notablemente de la relación 69 encontrada en este estudio. En el mundo industrializado, los estudios existentes convergen en que existe gran variación del índice de unidades transfundidas por 1,000 habitantes. En un estudio comparativo con EUA, Australia, Inglaterra, y Dinamarca como participantes, la tasa de hematíes transfundidos por 1,000 habitantes/año se sitúa entre 44.7 y 54.1 y el índice de plasma oscila de 4.8 a 13.8 unidades transfundidas por 1,000 habitantes/año (26, 28). En Nicaragua por lo general se continúa observando un alto consumo de unidades de PFC en la terapia transfusional de la mayoría de los servicios médicos y quirúrgicos de los hospitales, muchos de ellos responden a indicaciones injustificadas como las situaciones de hipovolemia, expansión de volumen, insuficiencia proteica y otras actualmente no indicadas. En la Guía de práctica clínica transfusional de uso clínico de sangre y hemocomponentes, a ser implementada en el país, el PFC se ha restringido a determinadas circunstancias debido a que los ensayos clínicos bien diseñados que avalan su eficacia, son más bien escasos y con numerosos defectos metodológicos. Fuera de la púrpura trombótica trombocitopénica, el uso actual del PFC se aplica a situaciones donde se encuentran alteraciones en alguno de los parámetros del estudio básico de coagulación (INR, actividad de protrombina, tiempo de tromboplastina parcialmente activado), tanto en pacientes con hemorragia activa como, de forma profiláctica, en pacientes sin sangrado pero que precisan someterse a algún tipo de procedimiento invasivo o cirugía (10). La evidencia bibliográfica sobre la eficacia y el uso del PFC en un contexto terapéutico es mínima, recogiendo la mayoría de estudios clínicos su empleo en un contexto de profilaxis. Su uso inapropiado según los estudios puede variar del 10% al 70%. Se asume que las anomalías del Tiempo de Protombina / INR se correlacionan con riesgo de sangrado y que el PFC puede corregir las anomalías del INR y reducir el riesgo de sangrado, pero 70 en la mayoría de los estudios realizados en procedimientos invasivos, los pacientes con valores anormales de coagulación tienen el mismo riesgo de sangrado que los que tienen cifras de coagulación normales. La conclusión de diversas revisiones realizadas es que la evidencia para el uso del PFC es limitada, tanto para el tratamiento de pacientes con hemorragia como para el uso profiláctico (10). Las altas proporciones de transfusiones de CGR y PFC observadas, difieren de las reportadas por el Hospital Municipal Universitario Japonés de la ciudad de Santa Cruz en Bolivia, en el que correspondió el 37,1 % a CGR y el 32,0 % a transfusiones de PFC en el trimestre del 2012 estudiado (28). El uso apropiado de los componentes sanguíneos en un hospital contribuye de forma crucial a su suficiencia sostenible y su disponibilidad oportuna. Dada la variabilidad en los criterios de prescripción, es necesario contar siempre con guías clínicas para el uso apropiado de la sangre como una herramienta que ayude al médico a decidir acerca de un paciente que potencialmente requiere una transfusión. La elaboración y adopción de estas guías debe minimizar la utilización inapropiada de los componentes de la sangre lo cual, a su vez, mejora el manejo clínico del paciente y ahorra recursos económicos al sistema de salud, debiéndose también promoverse la participación del paciente en su tratamiento, haciéndole conocer los beneficios y los riesgos de ser transfundido, favoreciéndose así un consentimiento informado (10). Al evaluar el comportamiento de las 4180 transfusiones de Concentrados de Glóbulos Rojos según edad de los pacientes, se observó que el 22.3 % de ellas (n=932) fueron administradas a pacientes en edad pediátrica, de los cuales 811 para un 19,4 % eran neonatos, 75 para un 1,8 % eran infantes menores de 1 año y 46 pacientes para un 1,1 % eran niños entre menores de 14 años. 71 Tabla 3: Transfusiones de CGR según edad. HAN. Año 2013. CGR Grupos etáreos N° % 0-<1 mes 811 19.4 1 mes- <1 año 75 1.8 Edad Pediátrica >1 año - 14 años 46 1.1 932 22.3 15-44 años 1793 42.9 45-64 años 665 15.9 Edad Adulta ≥65 años 790 18.9 3248 77.7 Total 4180 100 Fuente: Registro de Transfusiones e HC de pacientes transfundidos Gráfico 5: Transfusiones de CGR según edad. HAN. Año 2013. 45-64 años 665 15.9% ≥65 años 790 18.9% 15-44 años 1793 42.9% 0-<1 mes 811 19.4% 1 mes - 14 años 46 1.1% 1 mes-1 año 75 1.8% Fuente: Tabla3 72 El 77.7 % (n=3248) de las transfusiones de CGR fueron recibidas por pacientes adultos, de las cuales 1793 para un 42.9 % se le administran a pacientes comprendidos entre 15 y 44 años. Esta alta proporción está en relación a que este grupo etáreo concentra a la población económicamente activa y en edad reproductiva, siendo muy susceptibles a proceso patológicos que requieren de la terapia transfusional. Un total de 665 transfusiones para un 15.9 % la reciben los pacientes entre 45 y 64 años y 790 transfusiones para un 18.9 % los pacientes de 65 años y más. Este alto porcentaje de adultos mayores transfundidos puede deberse a que estos pacientes cada vez son más sometidos a intervenciones quirúrgicas, existiendo en ellos, existe una disminución de las funciones del sistema cardiovascular, las cuales pueden ser afectadas durante el transoperatorio, incrementándose así las necesidades de transfusión de hemocomponentes, que va a depender del tipo de intervención quirúrgica y de las perdidas hemáticas. Estos resultados coinciden con lo reportado en publicaciones de países europeos que señalan que una gran parte de los concentrados de hematíes son transfundidos a pacientes mayores de 65 años y que además a los 80 años, casi la quinta parte de la población ha recibido, en alguna ocasión, la transfusión de algún componente sanguíneo (6, 20). De forma general se evidenció que la edad media de esta población adulta transfundida fue de 37,3 +/- 5 años y que las transfusiones entre pacientes adultos años fueron casi 3,5 veces más frecuentes que en los pacientes pediátricos. Un estudio de la epidemiología de la transfusión en Cataluña, España, realizado en el 2010, señala que se transfundió el 60% de las transfusiones de CGR fueron a pacientes mayores de 65 años, un 23% del total 73 correspondió a mayores de 80 años, un 1.5% a niños menores de 1 año y un 2.2% a niños de 1 a 17 años. Los índices de transfusión de unidades de CGR por grupo de edad muestran un rápido incremento a partir de los 45-50 años. En consecuencia, pequeños cambios en la población anciana se traducen en un incremento importante de la demanda (6, 20). El conocimiento para cada grupo de edad de la tasa de transfusión y su posterior relación con la distribución de la población general proyectada por el Instituto Nacional de Estadística del país, permitirá poder calcular el consumo anual de unidades de CGR y hacer la proyección de futuro. No obstante se prevé que de continuar las tendencias observadas en los próximos años pueda existir un aumento en la necesidad del número de transfusiones debido al envejecimiento de la población y al aumento de la tasa de utilización de los componentes sanguíneos. Tabla 4: Transfusiones de CGR según sexo de los pacientes. HAN. Año 2013. Sexo CGR N° % Masculino 1621 38,8 Femenino 2559 61,2 Total 4180 100 Fuente: Registro de Transfusiones e HC de pacientes transfundidos Según sexo, se observó que de las 4180 unidades de CGR administradas en transfusiones, 1621 para un 38,8 % fueron recibidas por pacientes del sexo masculino y 2559 para un 61,2 % a pacientes del sexo femenino, o sea la proporción de transfusiones de CGR fue en mujeres 1,5 veces mayor que entre los hombres, lo cual puede estar relacionado al hecho de que el 74 Hospital Alemán Nicaragüense de Managua tiene una elevada proporción de pacientes atendidas en el servicio de Ginecología y Obstetricia. Gráfico 6: Transfusiones de CGR según sexo de los pacientes. HAN. Año 2013. Masculino 1621 38.8% Femenino 2559 61.2% Fuente: Tabla 4 Diversos estudios de caracterización de la terapia transfusional, señalan mayor frecuencia de transfusiones de CGR entre pacientes del sexo femenino, en especial en hospitales generales con servicios clínico quirúrgicos, dentro de los que se encuentra el de gineco-obstetricia (6, 26, 28). La 4180 unidades de CGR fueron administradas a 1672 pacientes, por lo que como promedio se transfundieron aproximadamente 2,5 unidades por paciente, sin embargo al analizar el comportamiento de la terapia transfusional con CGR según número específico de unidades transfundidas mostró que 607 pacientes recibieron sólo 1 unidad de CGR (14,5 %), mientras que 922 unidades para un 22,1 % (algo más de una quinta parte) fueron administradas a 461 pacientes en forma de transfusión de 2 dos unidades de CGR. 75 Tabla 5: Transfusiones de CGR según N° de unidades transfundidas. HAN. Año 2013. CGR N° Uds. % 607 14.5 N° de Uds. N° Transfundidas Pacientes 1 Ud. 607 2 Uds. 461 922 22.1 3 Uds. 280 840 20.1 4 Uds. 221 884 21.1 ≥ 5 Uds. 103 927 22.2 Total 1672 4180 100 Fuente: Registro de Transfusiones e HC de pacientes transfundidos Gráfico 7: Transfusiones de CGR según N° de unidades transfundidas. HAN. Año 2013. 1000 927 922 884 840 800 600 607 607 461 400 280 221 200 103 0 1 Ud. 2 Uds. 3 Uds. N° Pacientes 4 Uds. ≥ 5 Uds. N° Uds. de CGR Fuente: Tabla 5 A 280 pacientes se les trató con 3 unidades de CGR para un total de 840 unidades que constituyen el 20,1 % del total de este hemocomponente. Un 76 total de 884 unidades para un 21,1 % fueron transfundidas a 221 pacientes en forma de 4 unidades. Las restantes 927 unidades para 22,2 % fueron transfundidas en forma de ≥ 5 unidades a sólo 103 pacientes, o sea como promedio a cada uno de estos pacientes se les infundieron aproximadamente 9 unidades de CGR. De forma general se observa que en el Hospital Alemán Nicaragüense durante el año 2013 no existió un predominio de alguna modalidad de empleo de las unidades de CGR ya que las transfusiones de 2, 3, 4 y de ≥ 5 unidades, representaron cada una de ellas cerca de una quinta parte de las transfusiones efectuadas, siendo solo la administración de 1 unidad la forma menos frecuente de emplear este hemocomponente. Las transfusiones de 10 o más unidades de CGR, se constituyen en “transfusiones masivas”, las principales causas de esta son los traumatismos, que conllevan a shock hemorrágico, las hemorragias gastrointestinales, las roturas de aneurisma aórtico, las de origen obstétrico como los embarazos ectópicos, el desprendimiento prematuro de placenta, las hemorragias postparto, etc., y las producidas durante el intraoperatorio de cirugías mayores (cirugías cardíacas, trasplante hepático, oncológica, etc.) (1) . Un estudio realizado en España, señala que los episodios que requieren transfusión masiva en pacientes se presentan con una frecuencia de aproximadamente uno a la semana en la mayoría de los hospitales (6). Se evaluó también el comportamiento de las 4180 transfusiones de unidades de CGR según las condiciones médicas que la motivaron (Tabla 6), evidenciándose que más de la tercera parte de ellas (1485 para un 35.5 %) son producidas por condiciones clínicas. El hecho de que la mayor parte de las transfusiones realizadas durante el año 2013 se hayan efectuado por condiciones clínicas, puede estar en relación a que este tipo de servicios de atención a pacientes son frecuentes en el Hospital Alemán Nicaragüense. En la práctica clínica las condiciones clínicas que con mayor frecuencia 77 requieren de la terapia transfusional incluyen las Anemias y enfermedades de la sangre, las leucemias y linfomas, los tumores malignos no hematológicos y Anemia por sangrado gastrointestinal. Tabla 6: Transfusiones de CGR según condiciones médicas que la motivan. HAN. Año 2013. Condiciones médicas CGR Clínicas N° 1485 % 35.5 Quirúrgicas 836 20.0 Gineco-obstétricas 1065 25.5 Neonatales 794 19.0 Total 4180 100 Fuente: Registro de Transfusiones e HC de pacientes transfundidos Gráfico 8: Transfusiones de CGR según condiciones médicas que la motivan. HAN. Año 2013. 1600 1485 1200 1065 800 836 794 400 0 Condiciones Clínicas Condiciones Quirúrgicas Condiciones Ginecoobstétricas Fuente: Tabla 6 Condiciones Neonatales 78 En segundo lugar se ubicaron las unidades de CGR administradas por condiciones gineco-obstétricas, que constituyeron más de una cuarta parte del total de transfusiones de este hemocomponente (1065 unidades para un 25,5 %). Varias literaturas destacan de forma general que la obstetricia y la ginecología no suele ser, en la actualidad, una especialidad con un gran consumo de sangre, pues en conjunto no consume más allá de un 10 % de las transfusiones (8, 16, 18, 20) , sin embargo en la casuística estudiada la proporción observada fue muy superior. La disponibilidad de la transfusión sanguínea, en especial de CGR, es imprescindible para poder afrontar muchas intervenciones quirúrgicas ginecológicas, ha contribuido a la disminución de la mortalidad materna, en especial por hemorragias relacionadas con el parto, y ha permitido el tratamiento de las anemias fetales, en su mayor parte secundarias a la Alloinmunización Rh, actualmente de baja frecuencia por la profilaxis con gammaglobulina anti-D. Las transfusiones motivadas por condiciones quirúrgicas, ocuparon el tercer lugar con 836 unidades para un 20,0 %. La transfusión de CGR se emplea en mayor proporción durante las cirugías que producen hemorragias cuantiosas, que dan lugar a un estado de hipovolemia. Está bien establecido que después de una hemorragia cuantiosa, en un individuo con valores de Hb y Hto en los límites normales, se requieren de 12 a 24 horas para que la Hb y el Hto reflejen la disminución de la masa eritrocítica circulante. Por ello, en los primeros momentos después de una pérdida de volumen sanguíneo, el valor clínico de estas cifras, es ínfimo o nulo. Los trastornos hemodinámicos evaluados clínicamente: frecuencia cardiaca, presión arterial, enfriamiento de extremidades, oliguria etcétera, son primordiales en tanto reflejan aproximadamente la eficacia de los mecanismos de compensación específicos. La pérdida proporcional de volumen sanguíneo guarda relación con la eficiencia de los mecanismos de compensación en la anemia por hemorragia, y estos, llegan al límite crítico cuando se ha perdido el 30 % o 79 más de dicho volumen en adultos, en los niños se considera el 15 % o más. En estos casos la transfusión es imperiosa a fin de prevenir la instalación de un shock hipovolémico (1). Finalmente en cuarto lugar se ubicaron las transfusiones de CGR motivadas por condiciones neonatológicas (794 unidades de CGR para un 19.0 %), las que se administran en pequeñas cantidades (10 - 20 ml/kg), y por lo general debido a afectaciones del Recién Nacido por factores maternos y por complicaciones del embarazo, del trabajo de parto y del parto, por trastornos relacionados con duración corta de la gestación y con bajo peso al nacer, por infecciones específicas del período perinatal, por trastornos hemorrágicos y hematológicos del recién nacido, por enterocolitis necrotizante y por malformaciones congénitas del sistema circulatorio. De esta manera se observa que por cada unidad de CGR transfundida por condiciones quirúrgicas o gineco-obstétricas se infundieron 1,2 unidades por condiciones clínicas y del periodo neonatal. Un estudio realizado en Europa que abarca estadísticas de varios países señala que las condiciones clínicas son responsables de más de la mitad de la transfusión de hematíes (51-54% según los estudios), proporción que va en aumento en los últimos años y las áreas quirúrgicas suponen el 45% del consumo. Se conoce que el incremento por unidad de CGR transfundida en paciente adulto es de ≈ 1 a 1,5 g/dL de Hb ó 3 a 4 % de Hto y en el paciente pediátrico 8 mL/Kg de peso incrementan 1 g/dL de Hb o 3 a 4 % de Hto, en ese sentido se analizó también el comportamiento de las transfusiones de CGR según el nivel de Hto (Tabla 7), aunque se sabe que la cifra de Hb y/o Hto no es indicativa para decidir la necesidad de transfusión, es la sintomatología clínica la que debe hacer tomar esa decisión, sin embargo se cree que aun parte de los profesionales médicos siguen tomando este parámetro como predictor para solicitar o no una transfusión de CGR. 80 Tabla 7: Transfusiones de CGR según nivel de hematocrito previo. HAN. Año 2013. Nivel de Hto previo ≤ 18 % Transfusión de CGR N° N° Uds. pacientes transfundidas 86 355 % 8.5 19-24% 488 1039 24.9 25-30 % 453 1006 24.1 ˃ 31 % 68 477 11.4 Sin dato 0 1303 31.2 Total 1095 4180 100 Fuente: Registro de Transfusiones e HC de pacientes transfundidos Gráfico 9: Transfusiones de CGR según nivel de hematocrito previo. HAN. Año 2013. 1500 1303 1200 1039 1006 900 600 488 477 453 355 300 86 68 0 0 ≤ 18 % 19-24% 25-30 % N° pacientes ˃ 31 % N° Uds. transfundidas Fuente: Tabla 7 Sin dato 81 En realidad no existe un grado de anemia definido y general que señale la necesidad de transfusión, cada paciente es un caso particular que fija sus propios requerimientos y es el médico el que debe ser capaz de reconocerlos. Generalmente está indicada la transfusión de CGR bajo 7 g/dl de Hb o 21 % de Hto, raras veces está indicada sobre 10 g/dl de Hb o 30 % de Hto. Entre 21 y 30 % de Hto la indicación se hará con criterio clínico de acuerdo a síntomas y signos de hipoxia tisular. En los pacientes con cardiopatía isquémica se debe evaluar la indicación con niveles de hemoglobina iguales o superiores a 10 g/dl de Hb (1). Sin embargo en las última décadas, los clínicos han venido utilizando valores < 10 g/dl de Hb como criterio indicativo de transfusión. Este criterio empírico se basa en la relación entre el nivel de Hb y el gasto cardíaco. Este último aumenta con valores de Hb por debajo de < 10 g/dl, lo que quizás no ha sido siempre interpretado como un mecanismo compensatorio para preservar el transporte de oxígeno, sino como una consecuencia deletérea de una anemia que exige una corrección mediante transfusión. Existe una necesidad de racionalizar el uso de productos sanguíneos, por ello las instituciones prestadoras de servicios de salud han venido evaluando los procesos de transfusión para estos fines. En el Hospital Alemán Nicaragüense no se ha logrado la estandarización en las indicaciones para la transfusión, es por ello que la existencia de una gran variabilidad en la práctica transfusional, existiendo una gran diversidad de criterios en cuanto a sus indicaciones, las cuales no siempre son las adecuadas. Lamentablemente aún persiste de forma muy general el criterio de los valores de Hb y Hto para decidir las transfusiones, en una población como la nicaragüense donde existe un alto predominio de anemia por carencias nutricionales. 82 Aunque existan discrepancias entre comités de expertos y clínicos, la mayoría de éstos reconoce que la concentración de hemoglobina no es el parámetro que ha de servir para indicar la transfusión (17, 19) . Se toma la hemoglobina como referencia, porque es un componente sanguíneo importante y fácil de cuantificar, pero por sí solo es inadecuado para establecer la indicación de la transfusión. Por otra parte, el hematocrito es el indicador menos sensible de la pérdida hemática aguda, pues no cambia durante las primeras horas, dado que se producen reducciones proporcionales del volumen plasmático y del volumen de eritrocitos, por lo que no procede subestimar la gravedad de la hemorragia. (18, 20) El hematocrito desciende cuando el líquido intersticial, y la aportación de volumen entra en el espacio vascular (20) . Es a partir de las 12 a las 72 horas cuando el volumen plasmático será mayor que el normal y el hematocrito estará a su nivel más bajo. Por ello no deben ser indicadores absolutos de exclusión de hemorragia o de transfusión sanguínea (17, 18, 20) . En base a diferentes estudios clínicos este criterio se ha modificado y en la actualidad la decisión de transfundir se basa en criterios fisiológicos, hemodinámicos y de reserva cardiopulmonar, así como en objetivos o metas terapéuticas. Por lo que actualmente al decidir transfundir a un enfermo deben de considerarse los efectos fisiopatológicos, ya que la transfusión se considera como un trasplante de tejido alogénico de vida media corta, que conlleva los riesgos inherentes a un tejido trasplantado (21, 22) . Existen una serie de fenómenos inmunológicos y no inmunológicos que pueden ser desencadenados por la transfusión y que pueden afectar negativamente la evolución de los pacientes, además de que se asocia a incremento en la morbilidad y mortalidad, por lo que debe evaluarse individualmente su riesgo y beneficio (5, 21). 83 De las 4180 transfusiones de CGR, un total de 355 para un 8,5 % se indicaron cuando el nivel de Hto era ≤ 18 %, 1039 para un 24,9 % cuando el Hto se ubicaba entre 19 a 24 %, un 24,1 % representado en 1006 transfusiones se efectuaron cuando el valor del Hto oscilaba entre 25 a 30 %, y en el 11,4 % (477 unidades) cuando éste era superior a 31 % (Tabla 7). Este último grupo pueden considerarse como transfusiones probablemente innecesarias y que representan un uso inadecuado e irracional de este recurso terapéutico tan escaso. En casi la tercera parte de las indicaciones de transfusiones de CGR (1003 para un 31.2 %) no fue posible evaluar el dato de Hto previo pues este no se recogía ni en la solicitud transfusional ni fue identificado en el expediente clínico Hay que recordar que las personas sin factores de riesgo asociado (cardiópatas, ancianos, etc.) toleran bien cifras de Hb de 7g/dL o inferiores, siempre que la instalación no sea aguda ni estén hipovolémicos los pacientes. En caso de que la sintomatología obligue a transfundir se debe hacer con la menor cantidad de unidades de CGR necesarios para corregir los síntomas, no marcándose como meta el superar los 10g/dL o llegar a cifras normales con las transfusiones. Se evaluó también el nivel de descarte de unidades de hemocomponentes del Servicio Transfusional del Hospital Alemán Nicaragüense durante el año 2013 (Tabla 8), periodo en el que el Centro Nacional de Sangre de Cruz Roja Nicaragüense, que es el Banco de Sangre proveedor, envió un total de 7246 unidades de hemocomponentes, de las cuales 7197 para un 99.3 % fueron aprovechas en terapia transfusional y sólo 49 unidades para un 0,7 % fueron descartadas del stock durante toda la gestión 2013. 84 De estas 49 unidades desechadas, el 81,6 % (40 unidades) fueron Concentrados de Plaquetas, lo cual se debe a que este componente tiene indicaciones terapéuticas muy precisas (hemorragia activa por trombocitopenia y/o disfunción plaquetaria y trombocitopenia con alto riesgo de sangrado o antes de procedimiento invasivo), que mayormente son manejadas por especialistas en Hematología y Hemoterapia y que sólo se puede almacenar de 3 a 5 días en dependencia del tipo de bolsa que sea utilizada, a eso se suma que debe conservarse a una temperatura de 22º C +/- 2º C en agitación constante. No siempre todos los Servicios de Transfusión cuentan con la infraestructura y equipamiento adecuados para mantener las unidades de CP en agitación constante y a la temperatura adecuada, lo que irremediablemente conlleva a la producción de lesiones de almacenamiento de las plaquetas, o sea cambios deletéreos en la morfología, estructura y/o función plaquetaria, que ocurren desde su extracción hasta que son transfundidas al paciente (26) . Un 12,2 % (6 unidades) de las unidades desechadas fueron de PFC y sólo 3 unidades para un 6,1 % fueron CGR. Tabla 8: Comportamiento del abastecimiento y descarte de unidades de hemocomponentes. HAN. Año 2013. CGR 4183 N° Uds. transfundidas # % 4180 8.5 PFC 1789 1783 24.9 6 12.2 CP 1102 1062 24.1 40 81.6 Crio 172 172 11.4 0 0.0 Total 7246 7197 100 49 0,7 HemoUds. componentes recibidas N° Uds. descartadas # % 3 6.1 Fuente: Registro de Control de Stock de hemocomponentes 85 Gráfico 10: Comportamiento del abastecimiento y descarte de unidades de hemocomponentes. HAN. Año 2013. 5000 4183 4180 4000 3000 1789 2000 1783 1102 1062 1000 40 6 3 172 172 0 CGR Uds. recibidas PFC CP N° Uds. transfundidas Crio N° Uds. descartadas Fuente: Tabla 8 Al analizar las causas de descarte de las unidades de hemocomponentes (Tabla 9) se observó que por vencimiento o caducidad se eliminaron 45 unidades (91,8 %) de las cuales el 2,2 % (1 unidades) correspondió a CGR, un 8,9 % (4 unidades) a PFC y las restantes 40 unidades para un 88,9 % a CP. Por sistema abierto se descartan 3 unidades (6,1 %) de las que corresponden 2 unidades a CGR para un 66,7 % y 1 unidad (33.3 %) a PFC. Por otras causas es descartada 1 unidad (2,0 %) de PFC que fue debido a bolsa rota. De forma general se observa que en Hospital Alemán Nicaragüense de Managua durante la gestión 2013 existió un buen aprovechamiento de las unidades de hemocomponentes que el Banco de Sangre les proveyó. 86 Tabla 9: Causas del descarte de unidades de hemocomponentes. HAN. Año 2013. Causas del descarte HemoN° Uds. componentes descartadas # % Sistema abierto # % Vencimiento Otras # % CGR 3 1 2.2 2 66.7 0 0 PFC 6 4 8.9 1 33.3 1 100 CP 40 40 88.9 0 0.0 0 0 Crio 0 0 0.0 0 0.0 0 0 Total 49 45 100 3 100 1 0 Fuente: Registro de Control de Stock de hemocomponentes Gráfico 11: Causas del descarte de unidades de hemocomponentes. HAN. Año 2013 Fuente: Tabla 9 87 Gráfico 12: Causas del descarte según tipo de hemocomponentes. HAN. Año 2013 40 40 30 20 10 2 1 4 0 1 1 0 0 CGR (3) PFC (6) Vencimiento Sistema abierto Fuente: Tabla 9 CP (40) Otras 0 53 VI.- METODOLOGIA VI.1.- Tipo de Estudio Se realizó un estudio con las siguientes características: Por su finalidad: se trató de una investigación fundamental, ya que se realizó con el ánimo de encontrar un nuevo conocimiento sobre la problemática planeada. Por su objetivo: se trató de una investigación descriptiva ya que se caracterizó una situación específica de la realidad (comportamiento de la terapia transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense de Managua durante el año 2013). Por el momento en que fue efectuada: se trató de una investigación Retrospectiva, ya que se indagó sobre hechos ocurridos meses atrás. Por su control: se trató de un estudio observacional ya que no se manipularon las unidades de análisis (unidades de sangre y hemocomponentes transfundidas). Por el tiempo, se trató de un estudio transversal, que permitió evaluar el comportamiento de la terapia transfusional en un solo momento temporal; es decir, permitió estimar la magnitud y distribución de esta situación en un momento dado. VI.2 Universo y Muestra En el presente estudio se trabajó con el universo, que estuvo constituido por 7197 transfusiones, que constituyeron el total de las realizadas en el Hospital Alemán Nicaragüense de Managua durante el año 2013. 54 VI.3 Criterios de Inclusión Fueron incluidas en la investigación todas las transfusiones realizadas en el Hospital Alemán Nicaragüense de Managua durante el año 2013. VI.4 Criterios de Exclusión Fueron excluidas en la investigación todas las transfusiones no realizadas en el Hospital Alemán Nicaragüense de Managua o las no realizadas durante el año 2013. VI.5.- Variables Para dar salida al objetivo 1 de describir el comportamiento de las transfusiones según tipo de hemocomponente, total de ingresos y número de camas, se consideraron las siguientes variables: 1. Número de ingresos hospitalarios 2. Número de transfusiones realizadas 3. Dotación de camas 4. Tipo de hemocomponente transfundido Para dar salida al objetivo 2 de caracterizar las transfusiones de CGR, se consideraron las siguientes variables: 5. Edad 6. Sexo 7. N° de unidades transfundidas 8. Condiciones médicas que motivan la transfusión 9. Nivel de Hematocrito previo 55 Para dar salida al objetivo 3 de identificar el nivel de descarte de unidades de sangre y/o hemocomponentes existente en el periodo de estudio, se consideraron las siguientes variables: 10. Unidades recibidas 11. Unidades descartadas 12. Causas de del descarte VI.5.1.- Operacionalización de las Variables Variable 1 Tipo Escala Descripción Cantidad Nº de ingresos hospitalarios Cuantitativa Discreta Indicadores de pacientes que son 1-1500 hospitalizados durante el año 2013 Variable 2 Nº de transfusiones realizadas Tipo Cuantitativa Discreta Escala 1-800 Nº promedio de ingresos hospitalarios mensuales durante la gestión 2013. Descripción Indicadores Cantidad de transfusiones de Nº de unidades de hemo- transfusiones componentes realizadas en gestión 2011. realizadas en la el año 2013 56 Variable 3 Tipo Escala Descripción Corresponde a la capacidad Dotación Cuantitativa de camas Discreta instalada 1-285 del hospital y de cada uno de sus Indicador N° promedio de transfusiones por cama. Servicios. Variable 4 Tipo Escala Descripción Indicador Componentes obtenidos por medios físicos y mecánicos, a N° y % de CGR Tipo de Cualitativa hemo- Nominal componente politómica CP PFC partir de las unidades transfusiones de Sangre Total. realizadas Constituyen según tipo PC productos sanguíneos hemo- Crio lábiles, que requieren componente condiciones de administrado almacenamiento estrictas Variable 5 Edad Tipo Escala Descripción Indicador 0 – 1 mes N° ≤ 14 años Según años unidades de CGR Cuantitativa 15 –40 años continua 41 – 65 años > 65 años de y % de vida transfundidas cumplidos. según etáreo. grupo 57 Variable 6 Tipo Escala Descripción Indicador N° Cualitativa Sexo Nominal dicotómica Masculino Femenino Según y % de sexo unidades de CGR biológico de transfundidas pertenencia según sexo del paciente. Variable 7 N° de unidades transfundidas Tipo Cuantitativa discreta Escala Descripción 1 Ud. Según la cifra N° 2 Uds. de 3 Uds. administradas CGR según N° 4 Uds. en ≥ 5 Uds. Variable 8 Tipo un Clínicas Condiciones que motivan la transfusión acto de transfusional Escala y % de unidades transfusiones de unidades transfundidas. Descripción Según médicas Indicador Indicador patología de base y servicio N° y % de o especialidad en Uds. de CGR Cualitativa Nominal Politómica Quirúrgicas la Gineco- que se transfundidas encontraba siendo según obstétricas atendido paciente a Neonatales solicitud de transfusión. el condición la clínica que la la motivó 58 Variable 9 Tipo Escala Descripción Indicador ≤ 18 % Es el porcentaje N° y % de Nivel de Hto Cuantitativa 19-24% ocupado Previo glóbulos rojos del de CGR 25-30 % volumen total de según nivel ≥ 31 % la sangre Variable 10 Continua Tipo Escala por transfusiones de Hto previo Descripción Indicador N° de unidades de componentes Unidades de componentes recibidas Cuantitativa Continua enviadas al Hospital desde el Banco de Sangre proveedor Variable 11 Tipo Escala de unidades recibidas sanguíneos 1-1000 N° % de utilización de las unidades recibidas Descripción Indicador N° de unidades de componentes Unidades de componentes descartadas Cuantitativa discreta 1-100 N° y % de sanguíneos son unidades de eliminadas del componentes stock destinado sanguíneos para transfusional uso descartadas 59 Variable 12 Tipo Escala Descripción Indicador Motivo por el cual las unidades de N° Causas de descarte de los componentes Cualitativa Nominal Politómica Vencimiento componentes y % unidades de Sistema sanguíneos son componentes Abierto eliminadas del sanguíneos Otras stock destinado que para son uso descartadas transfusional VI.6.- Consideraciones Éticas Para la realización del presente trabajo se tomaron los datos de los pacientes receptores de transfusiones realizadas en el Hospital Alemán Nicaragüense de Managua durante el año 2013, pero no se incluyeron los datos de identificación personal, se guardó confidencialidad de los mismos. VI.7. - Técnicas y Procedimientos. VI.7.1. - Obtención de la información: Para la realización del estudio se obtuvo información de revisiones bibliográficas y documentales. Para describir el comportamiento de las transfusiones de hemocomponentes en el período estudiado y según variables seleccionadas, la información fue obtenida de la revisión de los archivos de solicitudes de transfusión emitidas por el personal médico del Hospital Alemán Nicaragüense de Managua durante el año 2013, del libro de registro de transfusiones de la Unidad Transfusional y del Expediente Clínico los pacientes. También se obtuvo información de las estadísticas 60 hospitalarias (total de ingresos directos y por traslados y dotación promedio de camas por mes) y de revisiones bibliográficas y documentales. VI.7.2.- Procesamiento de la información: Los datos obtenidos fueron trasladados a tablas de vaciamiento previamente elaboradas que facilitaron la posterior creación de una base de datos en Excel, a partir de la cual se procedió al análisis estadístico que permitió ejecutar los procedimientos estadísticos vinculados a los objetivos planteados y facilitó su posterior representación a través de tablas y gráficos. Se emplearon medidas de frecuencia relativas (razones y proporciones), para el tratamiento de las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se determinó la media aritmética. Las variables fueron interrelacionadas para una mejor descripción epidemiológica del fenómeno. Los resultados se organizaron en tablas de frecuencias y las variables se expresaron en números y porcentajes. VI.7.3.- Discusión y síntesis de la información: A partir de los resultados obtenidos se desarrolló la discusión dirigida por los objetivos. Se analizaron los resultados y se contrastaron con los obtenidos por otros autores. Fueron explicados los resultados obtenidos considerando el desarrollo científico técnico actual. Se realizó una síntesis de la discusión de manera que facilitó la forma de arribar a conclusiones, a partir de las cuales se emitieron recomendaciones. 14 V. MARCO REFERENCIAL Y TEÓRICO V.1.- Ética y Transfusión. En Medicina Transfusional la Bioética, así como los aspectos jurídicos juegan un importante papel; teniendo en cuenta que la sangre solo se puede obtener a partir de un primer paso, la voluntad de los ciudadanos, seguido de un acto médico que decide sobre su elegibilidad según criterios clínicos, nociones de libertad individual, voluntariado y anonimato. Las cuestiones éticas y jurídicas comienzan en esta fase y recorren transversalmente hasta el efecto de la transfusión en el receptor o paciente (1, 10) . Como ya es regla en Medicina, todo tratamiento aplicado en la clínica plantea, desde un comienzo, el desafío del balance entre riesgos y beneficios, surgiendo la necesidad de realizar investigaciones en el marco de la Ética clínica, desarrollando los principios de la Bioética en un doble enfoque al abordarse planteamientos teóricos por una parte y por otra experiencia empírica; principios que en Medicina Transfusional son de estricta observancia, por tratarse del empleo terapéutico de un bien natural del ser humano como es la sangre (1). La Transfusión Sanguínea como todo acto médico lleva implícito un riesgo y desde siempre la práctica de la ciencia médica se ha fundamentado en la prudente ponderación entre riesgo y beneficio, actitud que necesariamente va acompañando la evolución técnica de la Medicina, donde el riesgo pasa a ser asumido también por el enfermo o paciente y es compartido con el médico. Estos riesgos generalmente implican sufrimiento e incluso la posibilidad próxima de muerte. Los riesgos se vuelven para el enfermo y sus familiares como algo insoportable, pareciéndoles como absurdo, en un mundo marcado por el brillo de la ciencia y la tecnología y donde el médico 15 tiende a transformarse en el Señor Todopoderoso de la vida o de la muerte, e implícitamente en el gran responsable por la anulación de tales riesgos (11) . La Medicina Transfusional actual ha exacerbado la práctica de la Calidad más allá de su real valor y significado, para satisfacer algunos requisitos dictados por la Ética, identificándose como el Antídoto más eficaz del riesgo. En los Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión, la “Calidad” ha irrumpido en los últimos años, como en todo el sector sanitario, pero en estos Servicios lo ha hecho de una manera muy especial; concepciones y formas de actuación provenientes del mundo industrial se han incorporado a su quehacer diario, a veces como exigencia gubernamental, a veces como recomendación, o simplemente como un interés por trabajar mejor y ofrecer productos más seguros (12). Cualquiera que sea la modalidad de obtención de la sangre, los principios de la Bioética son normas que debe observar el personal de los Servicios de Sangre, respetando la Autonomía de los usuarios, los que mediante explicación clara serán informados de las condiciones en las que se procederá a la extracción de sangre, complicaciones que podrían presentarse y desde luego con mayor razón en caso de una transfusión sanguínea, la que además puede dar inicio a un planteamiento jurídico de responsabilidad (1, 4). En lo que respecta a la salvaguarda del principio ético de la no maleficencia se apuntan algunos problemas suscitados por la atribución de regalías a los donadores de sangre, en la medida en que puede constituir una forma de remuneración indirecta de la “donación”, siendo por demás conocido los riesgos de la “donación remunerada”, por el implícito riesgo que conlleva el ocultar información por parte del donador a veces relevante para la seguridad 16 transfusional, proceso que exige desde luego la colaboración inequívoca del donante (1). Los Servicios de Transfusión son los Servicios de Sangre responsables de asesorar, aplicar y evaluar el impacto médico de las transfusiones de sangre y/o hemocomponentes (12) . En esta práctica de la transfusión de sangre y/o hemocomponentes resulta imperioso la estricta observancia no sólo del principio ético de Autonomía, sino también de los principios de Beneficencia (no maleficencia), Justicia y Equidad, por su naturaleza de acto médico de alto riesgo con connotaciones jurídicas vinculadas con la responsabilidad no sólo del médico que prescribe la transfusión sino de quienes cumplen con esa orden (1). La selección de pacientes a beneficiarse con el uso clínico de sangre, hemocomponentes y hemoderivados plantea un problema de equidad a veces insoslayable, como es el caso de enfermos sin recursos económicos suficientes para afrontar el costo de una transfusión comercial. Esta es una importante razón para lograr un reclutamiento permanente de donantes voluntarios y altruistas de sangre, que permita contar con una cantidad siempre óptima de sangre y hemocomponentes, tarea que compete no sólo a todo el personal del sector salud, sino a todos los organismos de la sociedad. Mayor es la complejidad que se crea con el principio de Justicia y Equidad, cuando la disponibilidad de sangre y hemocomponentes no es grande y los requerimientos la sobrepasan, debiendo el médico decidir cuál de las demandas merece privilegiarse, importante razón para mantener de forma permanente un diálogo con todo el personal médico para evitar su uso inadecuado e irracional (1). Como parte de la Medicina Transfusional ha surgido la Hemovigilancia, cuyas reglas encuentran justificación total en una perspectiva ética y en los 17 principios de la beneficencia y de la no maleficencia. La Hemovigilancia constituye un grupo de medidas que llaman la atención para algunos riesgos evitables, sin embargo no consigue anular la totalidad de los riesgos que acarrea la práctica de la Medicina Transfusional (12). En Medicina Transfusional el consentimiento informado constituye el paradigma básico del respecto por el principio de la autonomía. En la práctica médica el consentimiento del enfermo se define como el acto que autoriza al médico a realizar un tratamiento determinado que explicó previamente al enfermo o paciente, por lo que éste consentimiento tiene dos componentes, el informativo y el consentimiento propiamente dicho, el primero consiste en la exposición de la información (riesgos y beneficios) y la comprensión del mismo, el segundo hace referencia a la decisión voluntaria, libre de cualquier coacción externa en el paciente de que se someta o no a una intervención propuesta. La cuestión del consentimiento se asocia a veces a problemas éticos resultantes de la tensión entre el principio de autonomía del paciente y el principio de beneficencia del médico, como ocurre en muchos casos de pacientes “Testigos de Jehová”, donde se plantea un conflicto ético en la contingencia de tener que renunciar a salvar una vida por respeto a una creencia religiosa, ya que en estas circunstancias imponer la transfusión sería vulnerar uno de los principios básicos de la Bioética, la Autonomía (13) . El consentimiento aplicado al contexto de la Medicina Transfusional asume relevancia particular, en virtud de la utilización terapéutica de los componentes sanguíneos que comportan riesgos, cada vez más raros pero peligrosos. Tal como el Profesor Castaine refirió: “... la sangre en 1970 era un producto mágico; salvador en 1980 y se volvió asesino a finales de 1991, nosotros sabemos bien que la transfusión sin riesgo no existe...” (1). 18 Constituye una necesidad responsabilizar a todos los profesionales médicos en la indicación terapéutica de unidades de sangre y/o hemocomponentes, en un contexto multidisciplinario y en la necesidad de asumir la participación en el compromiso ético de tales actos, de los cuales los médicos no podrán divorciarse nunca, ni deberán olvidar: “que toda transfusión que no es absolutamente necesaria está formalmente contraindicada” (5) . Esta responsabilidad encuentra en la creación de los Comités Intrahospitalarios de Medicina Transfusional y Hemovigilancia un proceso práctico de racionalizar y concientizar algunos aspectos de la Ética Médica relacionados a la práctica de la Medicina Transfusional. De nada vale promocionar la donación voluntaria y altruista de sangre, aumentar la misma, si se sigue con procedimientos irresponsables que terminan con transfusiones innecesarias o descarte excesivo de sangre y/o hemocomponentes (13) . Todos los esfuerzos deberán estar destinados a trabajar para evitar las consecuencias de una mala administración de un recurso tan valioso. Su utilización deberá garantizar un máximo de beneficios para el receptor, con un mínimo de riesgos conservando el concepto de equidad en cuanto a cantidad, calidad y oportunidad para todos los pacientes como lo establece en su política el Programa Nacional de Sangre. 19 V.2.- Recomendaciones generales a considerar antes de la decisión clínica de transfundir Para una mejor utilización de la sangre y sus componentes, se considera conveniente tener en cuenta la siguiente serie de recomendaciones generales: - La transfusión de sangre no debe ser la respuesta inmediata a una hemorragia aguda, ya que en un primer momento, la recuperación de la volemia es más importante que la reposición de los eritrocitos. La exactitud del diagnóstico, una buena oxigenación, el restablecimiento de la volemia mediante sucedáneos del plasma (cristaloides y coloides), una atención quirúrgica rápida y cuidadosa, pueden evitar que sea necesaria la transfusión de sangre (1, 14). - La necesidad y la urgencia de la recuperación de la volemia dependen de la pérdida de sangre y del estado clínico del paciente, que se revela por la tensión arterial, el pulso, la presión venosa central y la diuresis. En general un adulto que previamente se encontraba en buen estado de salud puede soportar sin transfusión una pérdida del 20% de su sangre. Recordar que en un individuo adulto la volemia es cerca de 62 ml/Kg (1, 14) . - Debe corregirse la volemia con el empleo de soluciones coloides y cristaloides cuando la pérdida se sitúa entre el 20 y 30%. Para la corrección inicial de la volemia se recomienda soluciones isotónicas de cristaloides, por ejemplo, solución salina fisiológica (0,156 mol / L, es decir 9 g/L), a dosis de 50 ml/Kg o el equivalente a tres veces la pérdida de sangre estimada. En caso de pérdidas sanguíneas importantes, la reposición de volumen deberá iniciarse con Ringer Lactato. No se 20 recomienda la administración de soluciones de dextrosa, ni empezar con plasma la recuperación de la volemia (1, 14). - Se hace necesario añadir una transfusión cuando la pérdida pasa del 30%, y sobre todo en casos de hemorragias masivas (pérdidas de sangre superiores al 50% en menos de tres horas). - La transfusión de Concentrado de Hematíes (CH) está recomendada únicamente para corregir déficits transitorios de la capacidad de transporte de oxígeno. No está indicada para mejorar el estado general del paciente (1, 15). - La decisión de transfundir requiere una valoración individual y cuidadosa de cada caso, se tratan los pacientes no los resultados de laboratorio, o sea que la indicación de una transfusión debe ser basada principalmente en criterios clínicos. - La decisión de administrar una transfusión a un paciente anémico que va a ser sometido a una anestesia general o a una intervención quirúrgica se basará en la velocidad con que evolucione la anemia y en la evaluación de sus efectos sobre el pronóstico, y no sólo en las cifras convencionales de concentración de hemoglobina o de hematocrito. - Es obvio que cualquiera que sea el umbral que elijamos, éste no puede constituirse en “umbral universal”, por lo que debe subrayarse siempre la irrenunciabilidad del juicio clínico (1, 15). - En los casos en los que está indicado transfundir, se debe administrar la mínima cantidad posible del producto sanguíneo indicado; el suficiente para tratar de aliviar la sintomatología y no para llegar a cifras analíticas predeterminadas. 21 - Los beneficios de la transfusión de un hemocomponente deberán superar sus riesgos, tales como: - Reacción Transfusional Hemolítica Transmisión de agentes infecciosos Aloinmunización Reacción Transfusional Alérgica Reacción Transfusional Febril No Hemolítica Efectos inmunomoduladores En Cirugías electivas, siempre que sea posible debe considerarse la indicación de técnicas de Autotransfusión, en el preoperatorio (contactando previamente con el Banco de Sangre) o durante la intervención quirúrgica (hemodilución normovolémica, recuperadores celulares, etc) (16). - Los pacientes inmunodeprimidos (portadores de enfermedades neoplásicas, RN pretérminos) deben recibir siempre que sea posible sangre o componentes irradiados o desleucocitados (leucorreducidos). - Los pacientes que reciben transfusiones frecuentes de Concentrados de Hematíes y/o Plaquetas, deberán beneficiarse con el uso de hemocomponentes desleucocitados (17). - En la preparación de hemocomponentes, todo procedimiento que implique la apertura del sistema cerrado (equipo abierto), deberá efectuarse siempre bajo condiciones de Bioseguridad (empleando Gabinete de Seguridad Biológica). Estos hemocomponentes deben ser señalizados y en ellos rotularse la advertencia de que su uso se limita a las 24 horas posteriores a la apertura, por lo que debe recogerse la hora en que fue manipulado. 22 - La transfusión de plasma es una de las más cuestionadas. En el mundo, se manejan hoy día dos opiniones dispares respecto al uso clínico de este; por un lado la opinión de los Hematólogos, Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión de que el plasma tiene actualmente muy pocas indicaciones como producto terapéutico; por otro lado está el grupo de profesionales que mantienen un nivel constante de solicitudes para diversas situaciones sin que en muchos casos haya existido un diálogo con los especialistas de Hemoterapia, para aquilatar el motivo por el que se realiza la petición y las razones por las que se espera que el plasma vaya a tener un efecto favorable (1, 18). - Se recomienda evitar la transfusión de sangre y/o hemocomponentes proveniente de familiares de primer grado de consanguinidad, debido a la mayor posibilidad de ocurrencia de una reacción injerto vs huésped, que resulta fatal en su gran mayoría (1). - La racionalización en el uso de todos los recursos es esencial para la supervivencia del Sistema Nacional de Salud. El costo del uso inapropiado e irracional de los hemocomponentes supone un costo directo generado no justificado, muy elevado. Hay además, costos tan importantes como el costo directo: los derivados de la carencia de hemocomponentes que conllevan: suspensión de intervenciones, aumento de días de hospitalización, trastornos psicológicos y económicos para el enfermo y la familia, etc. También se tiene que tener en cuenta que son importantísimos, en términos económicos y de morbimortalidad los efectos adversos derivados de transfusiones innecesarias. 23 V.3.- Principios generales a respetados antes de iniciar transfusión Un principio básico que gobierna la Seguridad Transfusional es que nadie debería recibir una transfusión si esta no es estrictamente necesaria. “La decisión de transfundir requiere una valoración individual y cuidadosa de cada caso: se tratan los pacientes, no los resultados de laboratorio” (1). Toda transfusión es potencialmente peligrosa. Múltiples razones apoyan esto, en primer lugar, la posibilidad de transmisión de infecciones, en segundo, la comisión de errores, como la administración de sangre incompatible, en tercero, la posibilidad de producir sobrecarga circulatoria, y, por último, por toda la exposición a antígenos extraños, que va a dar lugar a la sensibilización del paciente y comprometer el resultado de transfusiones futuras (1, 6). Además de los efectos indeseables de la propia transfusión, existe otro argumento en contra del uso inadecuado de la transfusión, es la necesidad evidente de no malgastar un bien escaso. El hecho de emplear una transfusión no indicada en un paciente puede significar la imposibilidad de transfundir a otro que la necesite con urgencia. Cada centro hospitalario deberá trabajar por asegurar un adecuado entrenamiento y actualización de todo el personal involucrado en el proceso de la transfusión de sangre y/o hemocomponentes, así mismo deberán garantizar la implementación y uso de los siguientes documentos: • Guías de Indicaciones Clínicas y de Laboratorio para el uso de sangre, hemocomponentes, hemoderivados y alternativas para la transfusión 24 incluyendo fluídos de reemplazo endovenosos e insumos médicos y farmacéuticos para minimizar la necesidad de transfusión. • Esquema de Solicitud de sangre para procedimientos quirúrgicos comunes. • Procedimientos Operativos Estandarizados (POEs) para cada etapa del proceso clínico de la transfusión. • Formulario de solicitud de transfusión de sangre y/o hemocomponentes (1) . La orden de Transfusión es de responsabilidad del médico tratante, la que deberá ser adecuadamente llenada con letra legible, por parte del médico y luego deberá anotar en la Historia Clínica del paciente la indicación de la transfusión y los motivos por los cuales se indica. Deberá solicitarse exámenes de laboratorios pertinentes pre y post- transfusionales. En los formularios de Solicitud de Transfusión se deberá recoger la siguiente información: - Nombre y apellidos del receptor. - Sexo y Edad del paciente. - Peso (Indispensable en pacientes pediátricos). - Número de historia clínica o de expediente del paciente. - Número de ingreso (servicio, sala, cama). - Tipo y cantidad del hemocomponente solicitado. - Resultados laboratoriales que justifiquen esa petición. - Orientación diagnóstica del paciente. En caso de cirugías, tipo de intervención - a la que va a ser sometido. 25 - Grado de urgencia de la solicitud: reserva, el mismo día, urgente (1 hora), muy urgente. - Antecedentes transfusionales previos. - Antecedentes de reacciones transfusionales y tipos. - En mujeres, número de embarazos y abortos. - Nombre del médico que solicita y el servicio a que pertenece. - Hora y fecha de la solicitud. Donde existan registros previos o una Historia Clínica confiable disponible, se deberá además consignar también la siguiente información: - Grupo Sanguíneo ABO y Rh del paciente, si se conoce. - Presencia de algún Anticuerpo. - Historia de alguna transfusión previa. - Historia de Reacciones Transfusionales. - Mujeres: número de embarazos previos e incompatibilidad materno / fetal. - Otra Historia Médica o condición clínica relevante. También deberán quedar anotados en la Solicitud de Transfusión los siguientes datos: - Responsable de la extracción de la muestra. - Responsable de la recepción de la muestra, fecha y hora. - Identificación de la muestra por el Servicio de Transfusión o Medicina Transfusional. Se recomienda al personal médico tratante que antes de prescribir la administración de sangre y/o hemocomponentes a un paciente, se formulen las siguientes interrogantes: 1. ¿Qué mejoría en la condición clínica del paciente espero alcanzar? 2. ¿Puedo minimizar la pérdida sanguínea del paciente para reducir su necesidad de transfusión? 26 3. ¿Existen otros tratamientos que se le puede administrar antes de tomar la decisión de transfundir, como el empleo de fluídos de reemplazo endovenosos u oxígeno? 4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas específicas o de laboratorio para la transfusión de este paciente? 5. ¿Cuáles son los riesgos de transmitir VIH, Hepatitis, Sífilis, Chagas u otros agentes infecciosos a través de los productos sanguíneos que están disponibles para este paciente? 6. Para este paciente en particular ¿los beneficios de la transfusión sobrepasan los riesgos? 7. ¿Cuáles son las otras opciones si no hay sangre disponible en el momento? 8. ¿La administración de la sangre y/o hemocomponente al paciente será monitoreado por una persona entrenada que responderá inmediatamente si ocurre alguna reacción aguda post-transfusional? 9. ¿He registrado mi decisión y las razones para la transfusión en la Historia Clínica del paciente y el formulario de solicitud de sangre? Finalmente, si tiene alguna duda, debería hacerse la siguiente pregunta: 10. ¿Si ésta sangre fuera para mí o para mi hijo, aceptaría la transfusión en estas circunstancias? (1). Antes de administrar una transfusión, se hace necesario tener presente y respetar las siguientes precauciones: • Consentimiento Informado: el paciente y/o familiares deberán ser informados de las ventajas e inconvenientes de la transfusión y se le requerirá la firma de un documento de consentimiento, el cual también deberá quedar registrado junto con la decisión clínica de transfundir en la Historia Clínica del paciente. 27 • Siempre que sea posible se deberían efectuar interconsultas del médico tratante con el médico especialista en Hematología y/o Hemoterapia del Servicio de Transfusión. • El médico tratante al igual que todos los involucrados en el proceso clínico de la transfusión tienen la responsabilidad de asegurar que la sangre correcta llegue al paciente en el tiempo correcto. • Es muy importante la correcta identificación del paciente y el control de la documentación, son claves para garantizar la seguridad transfusional y evitar las graves complicaciones de una confusión en el grupo ABO y otras. Ante cualquier duda de la identidad del paciente o de la muestra, esta deberá extraerse de nuevo. • El responsable de la extracción de la muestra, para la realización de las Pruebas de Compatibilidad en el Servicio Transfusional, deberá antes de realizar la obtención de la muestra asegurarse de la identidad del receptor, siempre que sea posible interrogando al mismo paciente o si el estado de éste no lo permite, se deberá identificar a través de los familiares y por los registros con el personal de enfermería. • Se deberá garantizar que la extracción de sangre sea lo más aséptica y rápida posible, evitando utilizar vías periféricas ya canalizadas. Cada Servicio de Transfusión deberá determinar según sus patrones el número de muestras a extraer, la solución conservante de los tubos y la utilización de suero o plasma, lo cual deberá quedar recogido en los Procedimientos Operativos Estandarizados del Departamento. • La muestra para la realización de las Pruebas de Compatibilidad deberá ser colectada en tubo etiquetado con el nombre y apellido del paciente. Para los neonatos se deberá anotar el sexo y el número de identificación 28 de la pulsera. En pacientes de identidad desconocida se recomienda utilizar una serie única de números que deberán figurar en la pulsera de acuerdo con las normas específicas establecidas para estos casos. El tipo de papel o soporte para las etiquetas para la identificación de la muestra deberá ser resistente a cambios bruscos de temperatura (< 70 ºC, >37 ºC) y al agua. • Se recomienda que el período que medie entre la extracción de la muestra, la realización del estudio inmunohematológico y la fecha de la transfusión no deberá exceder de las 72 horas y que toda nueva solicitud transfusional con un plazo mayor a las 72 horas respecto a la anterior deberá requerir de una extracción de muestra con la consiguiente nueva identificación. • Si el paciente requiere ser transfundido nuevamente antes de las 72 horas, deberá garantizarse la entrega de la muestra al producirse los cambios de turno o de personal dentro del Servicio de Transfusión. En su defecto deberá efectuarse una nueva extracción de sangre. • Se deberá garantizar que la muestra de sangre del receptor y la obtenida de la unidad de sangre y/o hemocomponente, empleadas para la realización de las Pruebas de Compatibilidad se conserven tapadas, a temperatura de 1 ºC – 6 ºC hasta transcurridos 7 días después de administrada la transfusión. • Las investigaciones Inmunohematológicas que deberán efectuarse en los Servicios de Transfusión antes de administrar cualquier transfusión comprenden la realización de las Pruebas de Compatibilidad, que abarcan a su vez la determinación del Grupo Sanguíneo al receptor y repetición del de la unidad de sangre y/o hemocomponente, la 29 Investigación de Anticuerpos Irregulares en el receptor y las Pruebas Cruzadas Mayor y/o Menor según corresponda. • El Servicio de Transfusión deberá establecer los métodos para una correcta comprobación ABO de las unidades a transfundir y ABO / Rh del receptor, los cuales deberán estar reflejados en los Procedimientos Operativos Estandarizados del Servicio. • Todo hemocomponente que contenga más de 2 ml. de eritrocitos debe compatibilizarse con el suero del receptor. • En la búsqueda de compatibilidad para receptores con Ac Irregulares, después de agotar el stock de sangre y hemocomponentes, los Servicios de Transfusión deberán en lo posible solicitar a los Bancos de Sangre correspondientes la cooperación para la búsqueda de la o las unidades más compatibles. Una vez encontrado el hemocomponente compatible para ser transfundido, se deberá anotar en él los siguientes datos: o Nombre, número de identificación, número de ingreso y grupo ABO y Rh D del receptor. o Interpretación de las pruebas de compatibilidad. o Identificación de la persona que ha realizado las pruebas de compatibilidad. • Los datos recogidos en la solicitud de la transfusión deberán ser transcritos al Registro del Servicio de Transfusión, así como los resultados de todas las Pruebas de Compatibilidad realizadas a la sangre del receptor y de la o las unidades de sangre y hemocomponentes, por lo que en los Registros del Servicio Transfusional deberá quedar constancia de la siguiente información: o Datos de identificación del receptor. o Tipo y cantidad de unidades del Hemocomponente transfundido. 30 o Número o identificación del o los Hemocomponentes transfundidos. o Grupo Sanguíneo (ABO y Rh) del Hemocomponente y del receptor. o Interpretación de las Pruebas de Compatibilidad. o Identificación de la persona que ha realizado las Pruebas de Compatibilidad o Fecha y Hora en que se entrega el Hemocomponente para uso transfusional. o Firma de quien lo entrega y de quien lo recibe. o Reacciones adversas producidas, sus características y conducta seguida. - Para administrar cualquier unidad de sangre y/o hemocomponente se deberá: o Comprobar que coincidan el número de la unidad a transfundir y el de la etiqueta autoadhesiva que identifica a la unidad. o Comprobar que el nombre del receptor coincida tanto en la etiqueta autoadhesiva que identifica a la unidad como en la historia clínica. Si la comprobación es correcta, fijar la etiqueta autoadhesiva que identifica la unidad debidamente rellenada, en la hoja indicada de la historia clínica. o Registrar las funciones vitales del paciente (pulso, temperatura y presión arterial) antes del inicio de la transfusión. o Observar y comprobar la integridad de la bolsa, la ausencia de coágulos, la presencia de coloraciones anormales o de un aspecto anormal. La sangre y demás hemocomponentes deberá ser mezclada suavemente antes de ser utilizada. o Colocar con cuidado dentro de un saco plástico y sumergirlas en Baño o María, nunca superando los 37 ºC, hasta lograr el completo descongelamiento en las unidades de hemocomponentes que requieren descongelación como el Plasma Fresco Congelado y el 31 Crioprecipitado. Deberá evitarse la contaminación de los conectores y tubuladuras de la unidad. o Administrar toda transfusión por una vía libre al de la medicación y con calibre igual o superior a 18 a 20 g. o Homogeneizar el contenido de la unidad antes de transfundir. o Utilizar siempre equipos de infusión para administración de hemocomponentes y emplear filtros de desleucotización en los casos que se precise. o El flujo de administración en el enfermo adulto del concentrado de hematíes deberá ser de 3ml / min. (60 gotas / minuto) y el de las plaquetas y plasma 7ml / min. (130 gotas / minuto) (1). Otros principios generales a ser respetados antes de administrar una transfusión son: • Siempre que se abra el circuito cerrado de una unidad de sangre y/o hemocomponente, se deberá cambiar la caducidad del producto, que será de 4 horas, si este se mantiene a temperatura ambiente (20 – 24 °C) y de 24 horas si se mantiene refrigerado (1-6ºC). La apertura del circuito cerrado se deberá hacer bajo Cámara de Flujo Laminar o Gabinete de Seguridad Biológica. • No debe ser adicionado ningún fluído o medicamento a la bolsa del hemocomponente, excepto en el procedimiento de desleucocitar, por la técnica de lavado de glóbulos rojos. • Por la vía utilizada para la transfusión no se debe administrar ningún otro producto o medicamento, únicamente se puede utilizar, si es necesario, Solución Salina al 0,9%. • La administración de componentes sanguíneos será siempre por vía endovenosa, a excepción de la transfusión intraútero. Para la administración de toda transfusión de sangre y/o hemocomponentes se deberán utilizar equipos de infusión con un filtro estándar de 170 micras, 32 salvo la indicación específica de otro tipo de filtros como de microagregados, leucorreductores, etc. • Es recomendable que el paciente no presente fiebre al momento de ser transfundido, aunque no existe contraindicación en estos casos. De ser necesario se debe administrar un antitérmico previamente y transfundir lentamente extremando la vigilancia, debido a que la fiebre es uno de los signos más frecuentes y precoces de reacción transfusional. • Es rara la necesidad de calentar un producto hemoterapeútico antes de la transfusión y sólo deberá hacerse de existir una indicación específica: Exsanguineotransfusión, transfusión masiva o presencia de anticuerpos eritrocitarios fríos; empleando siempre para ello aparatos apropiados. La unidad nunca debe calentarse a más de 37 °C. • El ritmo de administración es variable, normalmente una unidad se debe transfundir entre 90 a 120 minutos (60 a 80 gotas por minutos). Ninguna transfusión debe exceder el período de 4 horas de administración. En los primeros minutos se recomienda una perfusión más lenta para ver la tolerancia (5ml/min. durante los primeros 15 min.). • En ancianos la infusión debe ser también lenta para evitar sobrecargas. Si existe shock hipovolémico la velocidad de goteo deberá ser mayor. El tiempo recomendado para una transfusión es de dos horas para los Concentrados de Hematíes, 30 minutos para los Concentrados de Plaquetas y el Plasma y de 20 minutos para los Crioprecipitados. • Todo producto hemoterapeútico debe ser transfundido con equipo de filtro de 170 – 240 micras. Existen “filtros de microagregados” de 40 micras, indicados para transfusiones masivas. Otra forma de infusión es a través de filtros de leucorreducción, que permiten la administración de un producto libre de leucocitos y que tiene sus indicaciones específicas. • En aquellos raros casos de extrema urgencia, que no sea posible esperar el resultado de la tipificación ABO y Rh del paciente y la realización de las pruebas de compatibilidad, se recomienda la liberación de 33 Concentrados de Hematíes (CH) del Grupo O Rh (-) y en casos de no disponer de estos, se podrán emplear CH del grupo O Rh (+), de acuerdo a solicitud y consentimiento del médico tratante, hasta que se tenga los resultados de la tipificación sanguínea. • Cualquier reacción adversa que acontezca durante o en las horas siguientes a la transfusión, se deberá parar la administración del hemocomponente y se comunicará al Servicio de Transfusión para que se inicien los estudios pertinentes. • Cada transfusión debe monitorizarse para comprobar su eficacia, se deben comparar los valores antes y después de la transfusión para comprobar si el resultado es el esperado, en caso contrario habrá que investigar la causa. • Tan importante, o más, que tener un sistema de análisis de laboratorio adecuado, es el control de la identificación correcta y el control de la documentación, que son claves para garantizar la seguridad transfusional. • Deben quedar registrados en la historia clínica del paciente los datos de los hemocomponentes que se le han administrado y de todas las reacciones adversas que puedan acontecer antes, durante y después de la transfusión. • Todas las reacciones adversas a la transfusión (aún leves: fiebre, urticarias, etc.) deben ser notificadas al Servicio de Transfusión. • Para la administración de hemoderivados, se deberá tener en cuenta siempre las cartillas explicativas o prospectos de cada preparado farmacéutico (1, 6). 34 V.4.- Transfusión de Hemocomponentes CONCENTRADO DE HEMATÍES (CH) Es el hemocomponente obtenido a partir de la Sangre Total a través de la retirada de 200 a 250 ml de plasma, previa centrifugación. Este hemocomponente se debe almacenar a una temperatura entre 2 y 6 ºC. El CH tiene un hematocrito que oscila entre 70 y 80%. Los CH pueden ser desleucocitados a través de filtros de leucocitos, o desplasmatizados por la técnica de lavado con solución salina (1, 6, 19) . La práctica de adicionar antes de comenzar la infusión del Concentrado de Hematíes, de 60 a 100 ml de suero salino al 0.9%, en aquellos casos que se quiera lograr una infusión rápida, no es recomendable teniendo en cuenta que implica más riesgos (por la posible contaminación) que beneficios. Indicaciones: Los CH pueden ser indicados en el tratamiento de anemias en pacientes normovolémicos que necesitan aumentar o restaurar la capacidad de transporte de oxígeno. Desde el punto de vista práctico, algunos conceptos deben ser considerados en las siguientes situaciones: • Anemia aguda. Para aliviar los síntomas relacionados con la hipoxia y la pérdida de sangre, cuando la infusión de cristaloides (Ringer-Lactato o Suero Fisiológico) y coloides sintéticos (dextranos, gelatinas y almidones), falló en corregir la pérdida del volumen intravascular. En estas situaciones, las actuaciones prioritarias también deben dirigirse a la corrección de la hemostasia y a las maniobras de reanimación. En las situaciones de pérdida superior al 30% de la volemia, está indicada la transfusión. La decisión de transfundir cuando la pérdida es menor al 30% de la volemia dependerá de la evaluación individual, teniendo en cuenta 35 la presencia de los siguientes factores de riesgo adicional: edad, anemia previa y enfermedad cardiovascular y/o pulmonar asociada • (1, 19) . Anemia crónica: Se puede transfundir, para aliviar los síntomas relacionados con la disminución del volumen de hematíes o nivel de hemoglobina, siempre y cuando con el tratamiento etiológico y las intervenciones terapéuticas, tales como la administración de hierro, vitamina B12 y Ácido Fólico o el tratamiento con Eritropoyetina, no se obtuviera el resultado deseado. En pacientes asintomáticos, en ausencia de factores de riesgo (signos de enfermedad vascular cerebral o coronaria, respiratoria crónica, mayores de 70 años, sépticos, etc.) la transfusión no está indicada independiente de la cifra de hemoglobina (1) . Las necesidades transfusionales de cada paciente deberán ser basadas principalmente en la evaluación clínica. En general, pacientes con anemia crónica, clínicamente estables y con niveles de hemoglobina mayor o igual a 8 g/dl (a nivel del mar) y de 9 g /dl (mayor a 2500 msnm) no deberían ser transfundidos. Para pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos y que presentan hemoglobina menor o igual a 8 g/ dl y 9 g/ dl (considerando el nivel de altitud), asociada a signos de descompensación cardiopulmonar u otro trastorno que afecte el transporte de oxígeno y considerando la complejidad de la intervención o acto quirúrgico, deberán recibir profilácticamente o durante el acto operatorio CH, aunque hay que señalar que no existe una cifra de hemoglobina o hematocrito determinada por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia general o regional (1) . 36 Alternativas de uso en pacientes adultos y niños > de 4 meses Receptor O (+) A (+) B (+) AB (+) O (-) A (-) B (-) AB (-) CH O (+) A (+) / B (+) / A (+) / O (-) A (-) / B (-) / A (-) / O (+) O (+) B (+) / O (+) O (-) O (-) B (-) / O (-) En caso de urgencia y riesgo de muerte por anemia aguda y no contar con eritrocitos Rh negativos siendo el receptor Rh (D) negativo, se transfundirá CH Rh (D) positivo y el grupo ABO que corresponda. Dosis: La mayoría de los pacientes adultos alcanzan un aumento de 1 g /dl de hemoglobina, ó 3% en el hematocrito, por cada unidad de CH transfundido. La evaluación post-transfusional de la hemoglobina o el hematocrito deberá efectuarse pasadas las 6 horas de administrada la transfusión. La velocidad de perfusión sin hemorragia aguda no debe ser superior a 2ml / Kg / h (cerca de 40 gotas / min. en el paciente adulto). En anemias crónicas graves, en enfermos ancianos y/o con enfermedad cardiaca, la velocidad no debe exceder 1 ml / Kg / h. El tiempo máximo permitido para la administración de una unidad es de 4 horas. En las hemorragias agudas la velocidad de perfusión estará determinada por la gravedad de la hemorragia (1). Contraindicaciones: La transfusión de CH no debe ser utilizada: • Para mejorar el estado general del paciente. • Como expansor de volumen. • Como sustituto del tratamiento específico de cada Anemia. 37 • Para reducir el riesgo de infección post-operatoria. • Para acelerar la cicatrización En la práctica es complejo determinar un umbral de nivel de hemoglobina o hematocrito bajo los cuales se debería transfundir para evitar la hipoxia tisular. La experiencia clínica con pacientes sometidos a hemodilución normovolémica indica que niveles de hemoglobina de 7 g/dL es bien tolerada, incluso en pacientes seniles. Un estudio prospectivo demostró que en pacientes críticos un umbral de hemoglobina de 7 g/dL es adecuado. De cualquier manera, la decisión de transfundir o no va estar dada no solo por el nivel de masa eritrocitaria, sino también por la capacidad de compensación del paciente, patología de base y restricciones en el intercambio gaseoso y fracción inspirada de oxígeno que son elementos importantes en la oferta de oxígeno tisular. En consecuencia, debemos considerar un umbral razonable para indicar una unidad de GR un valor de hemoglobina 7 g/dL o hematocrito de 21%, en sujeto adulto sin patología cardiaca o pulmonar concomitante y que presente síntomas de hipoxia tisular en condiciones de normovolemia (1, 19, 20) . En sujetos con cardiopatía coronaria en que existe aumento de consumo de oxígeno o isquemia miocárdica activa, este nivel puede ser más alto (8-10 g/dL de hemoglobina). El volumen a transfundir depende de la intensidad de la anemia, del estado del sistema circulatorio y de la capacidad funcional cardiaca, respiratoria y renal. En adultos, en casos de anemias sintomáticas habitualmente se requiere de dos unidades de concentrados eritrocitarios; sin embargo, es recomendable evaluar la respuesta (hematocrito, clínica) después de cada unidad transfundida para determinar la necesidad de mayor aporte. El objetivo es transfundir el mínimo de unidades necesarias para revertir la sintomatología. En situaciones de riesgo de sobrecarga de 38 volumen, como pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis o cardiópatas, se debe transfundir una unidad diaria. Indicaciones: Anemia crónica sintomática por déficit de producción de eritrocitos y en las cuales no han tenido rendimiento las terapias específicas. En pacientes sin comorbilidad cardiorrespiratoria un umbral de 6 g/dL puede ser apropiado. Anemia aguda sintomática o con evidencias de hipoxia tisular. Extrapolando de la experiencia en pacientes críticos generales, un umbral de 7 g/dL puede ser apropiado. En pacientes críticos generales un umbral de 7 g/dL es apropiado. En pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria severa o isquemia miocárdica activa puede considerarse un umbral más elevado (8-10 g/dL). En anemia preoperatoria, la transfusión solamente está indicada antes de cirugía de urgencia en aquel paciente con anemia sintomática. En caso de cirugía electiva se recomienda si es posible diferir la intervención hasta corregir la anemia con terapia específica y evitar la transfusión alogénica (19, 20, 21) . La transfusión intra y post operatoria es de responsabilidad del cirujano y anestesista quienes deben evaluar la cuantía de la hemorragia quirúrgica, el estado clínico del paciente y el rendimiento de las terapias alternativas. En pacientes sin comorbilidad cardiorrespiratoria un umbral de 6-7 g/dL puede ser apropiado (1, 21). CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP) La transfusión de plaquetas es usada en pacientes con trombocitopenia, o trombocitopatías, que presentan sangrado activo (uso terapéutico), o aquellos que están bajo riesgo serio de presentar sangrado (uso profiláctico). 39 Sin embargo, qué tipo de Concentrado Plaquetario elegir para transfusión, cuándo y con qué frecuencia, están indicados, ha sido y es generalmente muy controversial. Existen 3 tipos básicos de productos plaquetarios disponibles para transfusión: a) CP obtenido de bolsas de sangre total (pool): son preparados a partir de unidades individuales, por centrifugación. Cada unidad contiene un mínimo de 5,5 x 1010 plaquetas resuspendidas en 50 – 70 ml de plasma. Pueden ser almacenadas dependiendo del tipo de material de la bolsa de 3 a 5 días entre 20 – 24 º C en agitación constante. b) CP pobre en leucocitos, son preparados después de centrifugación de la sangre total y obtenido por separación de la capa leucoplaquetaria a través de separadores automáticos tipo Top and Botton, Optipress, Estos CP contienen entre 6,5 a 7,5 x 1010 plaquetas por unidad. c) CP por aféresis (plaquetoféresis): las plaquetas son colectadas de un único donador, en máquinas procesadoras de células. El CP debe contener un mínimo de 3 x 1011 plaquetas, en cerca de 300 ml de plasma, esto equivale a 6 – 8 unidades de plaquetas obtenidas de una unidad de sangre total, proveniente de un solo donante. Pueden ser almacenadas dependiendo el material de la bolsa de 3 a 5 días entre 20 – 24 º C en agitación constante (1, 6). Indicaciones: Como norma general de transfusión de sangre, toda indicación de transfusión de plaquetas debe sopesar los riesgos y costes que conlleva. Se han descrito infecciones por contaminación bacteriana de las plaquetas, seroconversiones de pacientes contagiados por transfusión de unidades falsamente negativas, así como el desarrollo de la enfermedad del injerto contra huésped por transfusión. Además, sus costes no son nada despreciables y oscilan dependiendo de la enfermedad que se trate. 40 Referente al grupo ABO, las plaquetas disponen de expresión antigénica ABO en su membrana, aunque en menor cantidad que los hematíes y estos concentrados contienen cantidades ínfimas de glóbulos rojos y plasma que pueden dar lugar a sensibilización en el receptor. Por ello, es importante, aunque no básico, transfundirlas del mismo grupo ABO del receptor, si no hay problemas de su disponibilidad. El antígeno D no está presente en las plaquetas. Las plaquetas de los donantes D (+) generalmente sobreviven en los receptores con anti-D y no provocan la inmunización en receptores D (-). No obstante, los receptores D (-) pueden resultar inmunizados por los hematíes que contaminan la preparación de plaquetas D(+). Por consiguiente, lo que parece más aconsejable es reservar las transfusiones de plaquetas D(-) para mujeres en edad fértil D(-). Pero, ante el riesgo para la vida del paciente que significa el estado trombopénico, si no se dispone de suficientes plaquetas D(-) se tendrán que transfundir D(+), debiendo entonces valorarse también, la administración de Gammaglobulina Anti- D (1, 6, 20, 21, 22) . Por otro lado, cuando los concentrados de plaquetas tienen isoaglutininas o anticuerpos irregulares incompatibles con los antígenos del donante, puede ser conveniente eliminar la mayor parte del plasma, especialmente cuando se transfunden a niños. Sin embargo, en general, el pequeño volumen de anticuerpos irregulares que puedan estar presentes en el plasma no se considera clínicamente significativo y por ello no se requiere la prueba cruzada mayor ni menor. Las transfusiones de plaquetas se administrarán por medio de un filtro de 170 micras, sin embargo, en las patologías en que es importante evitar la aloinmunización HLA, se administrarán por medio de filtros de desleucocitación específicos para las plaquetas, si estas contienen más de 5 41 x 106 leucocitos. Si el producto tiene menos de esta cantidad, lógicamente no es necesario utilizar estos costosos filtros. Profiláctica: La indicación de transfusión profiláctica de CP se basa en el recuento de plaquetas y en los datos aportados por una cuidadosa exploración física del paciente. El principal uso es en la prevención de sangrado en pacientes bajo tratamiento de enfermedades hematológicas malignas (particularmente leucemias), y algunos pacientes oncológicos, debido a insuficiencia medular. Ha sido aceptado como consenso, transfundir plaquetas profilácticamente cuando los niveles están alrededor de 10 000 mm 3, cuando no presentan factores de riesgos adicionales. Entre estos factores se incluyen septicemia, uremia, uso concomitante de medicamentos que afecten la función plaquetaria, (Ej. Antibióticos, Antifúngicos, etc.), otras anormalidades de la hemostasia, realización de recientes procedimientos invasivos (Ej. Colocación de catéteres venosos centrales), anemia con Hemoglobina menor a 10 g /dl por disminución de la viscosidad sanguínea, cuando se encuentran presentes son indicaciones en las que se debe considerar un umbral más alto. La definición de este nuevo umbral no significa un uso más racional de las plaquetas, que sólo se asegurará si se individualiza la indicación y si se tienen en cuenta todos los factores que pueden condicionar el riesgo de sangrado. Uno de los problemas no resueltos en la transfusión profiláctica de plaquetas, es cómo determinar el riesgo hemorrágico de los enfermos trombopénicos por métodos objetivos. Las pruebas de laboratorio más usadas para valorar la necesidad de transfusión son el recuento de plaquetas y el tiempo de sangría. El tiempo de sangría resulta poco práctico, debido a las dificultades que existen para su estandarización y sobre todo, por la 42 incomodidad que implica su realización en el paciente trombopénico. El recuento de plaquetas sólo tiene un valor predictivo del riesgo hemorrágico de los enfermos trombopénicos si se valora, además, la presencia de factores clínicos que puedan potenciar el riesgo hemorrágico, así como la velocidad y dirección del cambio en el recuento de plaquetas. Mientras que recuentos de 5.000 a 10.000 / μl., son en general bien tolerados por enfermos clínicamente estables con trombopenias hipoproliferativas no necesitando transfusiones de plaquetas; cuando el descenso en el recuento se produce de forma rápida, pueden producirse hemorragias espontáneas, clínicamente significativas, con recuentos superiores a 20.000 / /μl (1, 6, 19, 21, 22) . Para la prevención de sangrado en procedimientos invasivos, el umbral de transfusión debe ser mayor, siendo seguro con recuentos plaquetarios alrededor de 50.000 mm3 o cuando el tiempo de sangría sea superior al doble del normal, en ausencia de otra coagulopatía asociada. En pacientes con hemorragias o intervenciones del sistema nervioso central o del órgano de la vista, el limite aceptado es de 100.000 x 109 /L. Se recomienda el uso coadyuvante de DDAVP y antifibrinolíticos sobre todo si va asociado a trastornos de la coagulación por déficit de factores. En la plaquetopenia dilucional, debido a trasfusión masiva o en cirugía cardiaca, no hay evidencia de que las transfusiones profilácticas de plaquetas sean beneficiosas. En los pacientes usualmente críticos, el mantenimiento del recuento plaquetario por encima de 75 000/mm3 es una práctica común. Esto puede ser alcanzado por la transfusión de unidades plaquetarias suficientes, con determinaciones de recuentos plaquetarios frecuentemente. Pacientes portadores de Púrpuras Inmunológicas y con Trombocitopenia crónica de origen central, como serían los pacientes afectados de aplasia medular o de 43 síndromes mielodisplásicos, por lo general no son candidatos a transfusiones profilácticas de manera sistemática (1, 6, 19, 20, 23). Terapéutica: En plaquetopenia dilucional, la transfusión de CP debe ser reservado para pacientes que presentan sangrado desproporcional al nivel de trombocitopenia, o aquellos con sangrado difuso. En pacientes con defectos congénitos como trombocitopatías, han sido utilizadas menos comúnmente En trombocitopatías adquiridas, tales como el efecto de uremia o del uso de aspirina, enfermedad hepática, las transfusiones de CP son raramente necesarias excepto en presencia de sangrado, y trombocitopenia concomitante o durante procedimientos invasivos; la principal dificultad de esas indicaciones es que las plaquetas transfundidas también serán afectadas de la misma manera que las plaquetas del receptor. Si la trombocitopatía es por defecto extrínseco, hay que intentar corregir la causa (uremia, CID, trombopenia dilucional...). Aquí pueden tener indicación ciertos agentes farmacológicos (DDAVP, antifibrinolíticos...), como coadyuvantes de la transfusión. Transfusiones de CP son generalmente ineficaces en pacientes con Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI) y en Coagulación Intravascular Diseminada (CID) con presencia de sangrado activo. Cuando ocurren situaciones de emergencias hemorrágicas, los regímenes de hipertransfusión de plaquetas pueden resultar en aumentos transitorios del recuento de plaquetas, con algún posible beneficio clínico. La transfusión de CP está indicada en el tratamiento de hemorragias importantes intracraneales, retinianas y del tracto digestivo, en pacientes con PTI. Excepto en estas circunstancias, la transfusión de CP no debe indicarse en pacientes con PTI. 44 En general, hay consenso en transfundir cuando la cifra sea inferior a 50 x 109 /L o cuando el tiempo de sangría sea superior al doble de lo normal. Los CP pobres en leucocitos estarán indicados para prevenir o disminuir la incidencia de reacciones febriles no hemolíticas. Seguimiento postransfusional: La evaluación post-transfusional del recuento de plaquetas es recomendable realizarlo entre 10 minutos a 1 hora después de administrados los CP y repetirlo a las 24 horas. Contraindicaciones y Cuidados: En los pacientes que presentan una púrpura trombocitopénica postransfusional, la administración posterior de plaquetas es inefectiva, incluso si son negativas para el antígeno plaquetario implicado. Está formalmente contraindicado el uso de plaquetas, en los casos de Púrpura Trombocitopénica Trombótica, plaquetopenia inducida por heparina y Síndrome Hemolítico Urémico. No están indicadadas en las trombocitopénias periféricas de causa inmune, excepto en caso de presentar una hemorragia grave en SNC o en el tracto digestivo. Transfusiones repetidas pueden llevar a la aloinmunización a antígenos del sistema HLA y otros y, con eso, desarrollar un estado de refractariedad que se manifiesta por la no respuesta a las ulteriores transfusiones de CP. Para pacientes refractarios están indicados los CP obtenidos por aféresis de donadores HLA compatibles y en los casos de pacientes no refractarios se recomienda su empleo para limitar la exposición a donadores múltiples. Reacciones alérgicas y/o febriles pueden ocurrir cuando se administra Concentrados de Plaquetas. Factores clínicos, que con frecuencia se asocian 45 en los enfermos que requieren transfusiones, como la hemorragia activa, la infección, la fiebre, la esplenomegalia, el tratamiento con Anfotericina B, la presencia de CID y la presencia de aloinmunización eritrocitaria o al sistema HLA, pueden afectar a los índices de recuperación. Si el objetivo es lograr ascensos superiores a 20.000, no es infrecuente tener que transfundir dos unidades de concentrados de plaquetas por cada 10 Kg. En lugar de uno para conseguirlo, o transfundir con una mayor frecuencia, cada 12 ó hasta 8 horas. La refractariedad plaquetaria aparece en alrededor del 50% de los pacientes que reciben transfusiones repetidas de plaquetas. De ellas, la mitad obedecen a causas inmunes y la otra mitad a causas no inmunes. En cualquier caso, el objetivo a alcanzar es el mismo: Que cese la hemorragia en primer lugar y en segundo lugar elevar el número de plaquetas por encima de un umbral que garantice que no reaparecerá la hemorragia. Dosis: De manera práctica, la transfusión de un pool de 6 a 8 unidades de concentrado de plaquetas o 1 unidad obtenida por aféresis, debería elevar el recuento plaquetario del receptor entre 35 000 y 70 000 / mm3 en un paciente con una superficie corporal de 2 m 2 ó 70 Kg. de peso. La dosis en un adulto es de 6 – 8 unidades de CP, o 1 unidad de CP por aféresis. La velocidad de perfusión depende del estado cardiocirculatorio del enfermo, pero deben ser administrados rápidamente (10 - 12 min / unidad) (1, 6, 22, 23, 24). PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) El PFC es preparado a partir de una unidad de sangre total, por centrifugación. El plasma obtenido debe ser congelado antes de las 8 horas después de la extracción. Puede ser almacenado hasta por un año a –18 ºC 46 o menos. El volumen de una unidad es aproximadamente 220 ml. Contiene todos los factores lábiles y estables de la coagulación, fibrinólisis y complemento, proteínas, carbohidratos y sales minerales. Indicaciones: En pacientes con sangrado acompañado de deficiencias múltiples de factores de la coagulación secundarias a insuficiencia hepatocelular grave, CID aguda o coagulopatía dilucional en transfusiones masivas (pérdida de una volemia en 24 horas, aproximadamente 10 unidades de CH). La transfusión de PFC en todos estos casos debe ser evaluada por los resultados de las Pruebas de Coagulación. En la reposición de deficiencias congénitas o aisladas de un factor (F-V, F-XI), en la deficiencia de Proteína S, Proteína C o Antitrombina-III, en presencia de sangrado o ante la eventualidad de una actuación agresiva: cirugía, extracciones dentarias, biopsias, u otros procedimientos invasivos y/o traumáticos, y cuando no hay concentrado especifico disponible. Neutralización inmediata del efecto de los anticoagulantes orales, en caso de hemorragias, o pacientes que precisen cirugía inminente, u otro procedimiento invasivo y/o traumático y, por consiguiente, no se pueda esperar el tiempo necesario para la corrección de la hemostasia con vitamina K endovenosa ( 6 a 8 hrs.). Cuando se obtenga una relación del TP 1.5 veces con el plasma control, las intervenciones quirúrgicas o invasivas pueden ser efectuados con seguridad. Situaciones clínicas con déficit de vitamina K que no permite esperar la respuesta a la administración de vitamina K endovenosa o no respondan adecuadamente a esta (Malabsorción, Enf. Hemorrágica del RN, etc). Hemorragias secundarias a tratamiento trombolíticos. En el tratamiento de la Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT). 47 Exsanguíneotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado de hematíes cuando no se disponga de sangre total (1, 6, 22, 23) . Contraindicaciones: En general, siempre que no exista una indicación formal ni condicionada, se considerará que la administración de PFC está contraindicada por los riesgos potenciales que conlleva y ante la necesidad del uso racional de un producto de origen humano de disponibilidad limitada. No existe justificativo para el uso de PFC como expansor de volumen o como fuente de proteínas, componentes del complemento e inmunoglobulinas, una vez que existen productos alternativos (coloides, albúmina, etc.) más efectivos y seguros. En pacientes con deficiencia de Vitamina K, que no presentan sangrado ni serán sometidos a procedimientos quirúrgicos o invasivos, deben recibir tratamiento con Vitamina K (20 – 25 mg de Vitamina K en 25 ml de solución salina administrado vía endovenosa en 30 minutos), esto debe corregir la prolongación del TP en un máximo de 12 horas. Después de lograda la corrección, los pacientes deben recibir Vitamina K (5 mg) 2 ó 3 veces a la semana como profilaxis contra futuras deficiencias. Pacientes cirróticos con TP y TTPa prolongados, que tampoco presenten sangrados, ni vayan a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos o invasivos deben recibir como primera opción igual tratamiento con Vitamina K, durante al menos 72 horas. La transfusión de PFC sólo se justifica cuando no se logre la corrección del TP a 1.5 de la relación con el plasma control, en este plazo. Como parte integrante de esquemas de reposición predeterminados (Ej. 1 unidad de PFC por cada 2 ó 3 unidades de CH). Esta situación también debe considerarse en los pacientes que recibieron transfusión masiva, que no presentan sangrado. La transfusión de PFC en estos casos debe ser evaluada por estudios de Laboratorio. 48 En los pacientes críticos por quemaduras, en fase de reanimación, no puede recomendarse su utilización sistemática. Corrección del efecto anticoagulante de la heparina, si se dispone de Sulfato de Protamina. Reposición del volumen con plasma homólogo en las sangrías terapéuticas tanto en RN y adultos. Cuidados: Con la infusión de PFC pueden ocurrir: Reacciones alérgicas incluyendo el Edema Pulmonar No Cardiogénico. Debe procurarse la compatibilidad del grupo ABO. Se debe descongelar las unidades para su posterior transfusión a 30 – 37°C. Una vez descongelados, el tiempo que pueden conservarse antes de transfundir es de un máximo de 24 horas a 1-6 °C. Dosis: Depende de la situación clínica y de la enfermedad de base. En general la administración de 10–20 ml / Kg. de PFC usualmente aumenta los niveles de las proteínas de la coagulación en 20 a 30%. Es importante la evaluación antes y después del uso de PFC, a través del Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPA). Como control postransfusional es mejor el indicador el TTPA, ya que la vida media del Factor VII es muy corta e influye directamente sobre los resultados del TP. El ritmo de infusión será la que permita cada paciente, pero podemos decir que una velocidad de infusión de 5-10 ml / min es la habitual. El PFC se transfunde a través de un sistema de infusión estándar que contiene un filtro de 170 -260 micras capaz de eliminar coágulos y detritos, formados durante el almacenamiento. No deben utilizarse filtros de desleucocitación reservados solo para CH y CP (1, 6, 22, 23). 49 CRIOPRECIPITADO Es la parte insoluble del PFC, cuando este es descongelado en temperatura entre 2 – 6 º C. Cada bolsa contiene: Factor VIII:C (actividad procoagulante), Factor VIII: FvW (Factor de von Willebrand), Fibrinógeno, Factor XIII y Fibronectina, en un volumen de 10 – 15 ml de plasma. Cada unidad de Crioprecipitado contiene entre el 70-80% del Factor vW que tenía el plasma original y un 30 % de Factor XIII. Los requerimientos mínimos son de 80-120 U. de Factor VIII, 150-250 mg. de Fibrinógeno y 30-50 mg. de Fibronectina (1, 6, 23, 24) . Indicaciones: Administrado para prevención o tratamiento de sangrado debido a la deficiencia o disfunción del fibrinógeno. En el tratamiento de la Hemofilia A (cuando no se dispone de concentrado de F-VIII). En la enfermedad de von Willebrand En complicaciones obstétricas y otras condiciones asociadas al consumo de Fibrinógeno, como la CID. La disponibilidad de concentrados de factor VIII y Factor VIII / vW, sometidos a procedimientos de inactivación viral, básicamente limita el uso de crioprecipitado al tratamiento de las siguientes situaciones: - Hipofibrinogenemia, heredada o adquirida - Disfribrinogenemia - Deficiencia de factor XIII Cuidados: - Monitorizar los niveles de fibrinógeno del paciente, cuando grandes cantidades de crioprecipitado son utilizados, porque puede aumentar el riesgo de tromboembolismo. 50 - Debe procurarse la compatibilidad del grupo ABO. - Se debe descongelar las unidades para su posterior transfusión a 30 – 37°C. Una vez descongelados, el tiempo que pueden conservarse antes de transfundir es de un máximo de 6 horas a 20-24 °C debido a la posible reprecipitación de los factores. Dosis: Una regla empírica muy empleada es: 1 unidad de crioprecipitado por cada 10 Kg. de peso del paciente. También es utilizada la siguiente fórmula: o Incremento deseado en g / dl = (0,2 x Nº de unidades de Crioprecipitado) / volumen plasmático en litros. Puede ser necesario repetir la dosis cada 8 – 12 horas. La infusión será la que tolere cada paciente, pero podemos decir que una velocidad de infusión de 5-10 ml/min. es la habitual. Infundir a través de un filtro de 170-260 micras capaz de eliminar coágulos y detritos formados durante el almacenamiento (1, 6, 22, 27) . PLASMA CONGELADO O PLASMA SIMPLE Es la unidad que fue separada de la sangre total, después de 8 horas de la extracción. No contiene los factores lábiles de la coagulación. Cuando es almacenado y congelado a – 18 ºC o menos, este componente puede ser utilizado hasta 5 años, después de la fecha de la extracción. El PFC no utilizado en 12 meses o que tuvo el crioprecipitado removido, también puede ser designado como Plasma Congelado. Indicaciones: Es utilizado como reposición volémica en pacientes refractarios al uso de cristaloides o después de la utilización de grandes cantidades de sustitutos 51 sintéticos del plasma (más de 1500 ml en 24 horas) y en las paracentesis voluminosas. Respecto a los componentes plasmáticos, algunas indicaciones son absolutamente no justificadas como por ejemplo: Expansión de volumen plasmático como primera opción. Como suplemento nutricional. Uso profiláctico en cirugías cardiopulmonares con uso de circulación extracorpórea y transfusión masiva. Para la mejora de la cicatrización de heridas Como fuente de Inmunoglobulinas para pacientes portadores de hipogammaglobulinemia grave (1, 6, 22, 23, 24). 52 V.5.- Hospital Alemán Nicaragüense El Hospital Alemán Nicaragüense, ubicado en la ciudad de Managua, fundado el 18 de agosto de 1985, con el nombre de Carlos Marx, está ubicado en el denominado Distrito VI de la capital, en las cercanías del kilómetro 6 de la carretera norte, de la SIEMENS 300 varas al sur. Es un Hospital General Departamental, con 28 años de funcionamiento, inició como un hospital provisional de carpas, pero debido a las necesidades del país, la Cooperación Técnica Alemana construyó en diferentes etapas el actual Hospital.Este Hospital es de referencia para el departamento de Managua, donde se encuentra la capital nacional: la ciudad de Managua, que también es capital del departamento, que tiene una población de aproximadamente 1.374,025 en una densidad poblacional de 306 habitantes por km² siendo el departamento más poblado del país, por lo que el área de influencia de este Hospital también es amplia. El Hospital Alemán Nicaragüense cuenta con una dotación total de 283 camas (de ellas 263 censables y 20 no censables), con 297 médicos, de ellos 110 son especialistas y 187 médicos residentes. En un área aproximada de 2800 m 2, este Hospital brinda a la población servicios de atención de emergencia, consulta externa, hospitalización, atención quirúrgica, servicios de laboratorios clínicos y radiológicos, anatomía patológica, morgue y farmacia. Brinda servicios a la zona oriental de la capital y a los municipios de Tipitapa y San Francisco Libre, pero no es raro encontrar pacientes que provienen hasta de las zonas más alejadas del país como el Triángulo Minero y la Cota Atlántica, tales como San Carlos, Bonanza y Corn Island. Con un promedio de más de 2000 pacientes internos que se atienden mensualmente, la demanda sobrepasa muchas veces la capacidad del hospital. La afluencia es particularmente grande en el servicio de obstetricia, donde nacen un promedio de 700 niños por mes. Unas 520.000 personas, de los cuales viven por debajo del umbral de la pobreza el 90% viven en el área de captación del HAN. 13 IV.- OBJETIVOS IV.1 Objetivo General: 1. Caracterizar el comportamiento de la terapia transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua durante el año 2013. IV.2 Objetivos Específicos: 1. Describir el comportamiento de las transfusiones según tipo de hemocomponente, total de ingresos y número de camas. 2. Caracterizar las transfusiones de Concentrados de Glóbulos Rojos según, edad y sexo de los pacientes, número de unidades transfundidas, condiciones médicas que lo motivan y nivel de hematocrito previo. 3. Identificar el nivel de descarte de unidades de sangre y/o hemocomponentes existente en el periodo de estudio. . 10 III. - JUSTIFICACIÓN III.1.- Aporte teórico de la investigación Considerando el problema antes señalado, existieron justificadas razones científicas, económicas y sociales que fundamentaron la necesidad de encarar este estudio para caracterizar el comportamiento de la terapia transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua durante el año 2013. El conocimiento y manejo de los indicadores que aporta teóricamente esta investigación se constituyen en una herramienta indispensable para una adecuada planificación del abastecimiento de unidades de sangre y/o hemocomponentes en especial de CGR. También es fundamental dicho conocimiento para la definición de políticas y estrategias de corto, mediano y largo plazo que logren una mejoría de la práctica transfusional hospitalaria. III.2.- Relevancia y pertinencia del tema La relevancia y pertinencia del tema están avaladas por la necesidad de contar con datos reales y confiables, acerca del comportamiento de la terapia transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua durante el año 2013, ya que se requiere disponer de información suficiente que ilustre la dimensión del fenómeno, razón por la cual documentar la problemática fue la acción prioritaria de la investigación, lo cual constituye un punto de partida para que se analice el problema de manera acertada, se mida adecuadamente y se le pueda hacer un adecuado seguimiento. III.3.- Utilidad y conveniencia de la investigación El conocimiento y la información sobre el comportamiento de la terapia transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua 11 durante el año 2013, que aporta esta investigación, es de gran utilidad, ya que puede ser empleada como apoyo en la valoración de la calidad de la atención que se brinda en esta importante institución de la Seguridad Social, ya que la transfusión debe ser contemplada como parte de la atención integral de los pacientes. III.4.- Novedad metodológica La metodología empleada con certeza queda a disposición de las autoridades del Hospital y autoridades de salud departamentales y del país, pues puede servir de base para emprender iniciativas que permitan calcular la necesidad anual de sangre y de componentes sanguíneos, considerando además los aumentos previstos en las cifras de población general y de adultos mayores, la inclusión social de las poblaciones actualmente excluidas, los traumatismos por accidentes de tránsito, y la adopción local de tecnologías médicas, como los trasplantes de órganos. III.5.- Viabilidad social y económica Con seguridad los resultados de la investigación ofrecen una alerta sobre la situación de terapia transfusional con componentes, en especial de CGR, que pudieran ser consideradas inadecuada e innecesaria o relativamente necesaria y la consiguiente urgencia de adoptar políticas y estrategias bien definidas que apunten a garantizar un mayor aprovechamiento, calidad y seguridad de este recurso terapéutico. Los resultados alcanzados sirven para sensibilizar y orientar a la Dirección del Hospital d Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua para la adopción de políticas y estrategias orientadas a la mejoría de la práctica transfusional. Esta investigación se consideró viable socialmente, ya que sugiere la implementación de arreglos y acuerdos, políticas y estrategias que deben ser 12 adoptadas en lo adelante, entre los diversos actores y que se orienten hacia la garantía de una mayor eficiencia, calidad e integralidad de la atención a las embarazadas. También ha sido viable económicamente y se caracterizado por el empleo de métodos, procedimientos y materiales económicos y propios, que han garantizado su desarrollo y finalización de forma óptima y eficiente. 6 II.- PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN II. 1.- Descripción del Problema La sangre es un tejido humano a la vez que un recurso precioso y escaso (6) . Muchos países tienen dificultades para que la oferta satisfaga a la demanda. La disponibilidad de componentes sanguíneos depende en gran medida del apoyo de los donantes voluntarios (7) . El envejecimiento de la población en muchos países y la implantación de nuevas medidas preventivas para evitar efectos adversos a los receptores de una transfusión de sangre han incrementado los problemas para mantener unas reservas de sangre suficientes (8). En Nicaragua con la implementación desde el año 2005 a la fecha de los proyectos de apoyo a la transfusión sanguínea por parte de la Cooperación del Gran Ducado de Luxemburgo, se ha logrado el desarrollo de los Bancos de Sangre, garantizándose con ello un notable avance en cuanto a seguridad y calidad de las unidades de sangre y hemocomponentes, y su disponibilidad de forma oportuna en todos los hospitales del país, sin embargo no se conoce con exactitud cuál es el comportamiento de la terapia transfusional en estos centros, que demuestre que esos esfuerzos que actualmente se realizan, no resulten en vano, al ser las unidades de sangre y hemocomponentes enviados, utilizados posteriormente de forma adecuada y racional (9). En un estudio realizado en el año 2011, en 14 hospitales del país se evidenció que alrededor de un 25 % de las unidades de Concentrado de Glóbulos Rojos (CGR) que se transfundieron fueron innecesarias y que casi un 10 % de las unidades de hemocomponentes que eran abastecidas a estos hospitales eran desechadas fundamentalmente por vencimiento o apertura de sistemas de bolsas cerradas (10) , lo que puso de manifiesto un bajo 7 aprovechamiento de este recurso tan valioso. Entre los centros participantes de este estudio se encontraba el Hospital Alemán Nicaragüense de Managua, donde se cree que existe un marcado empleo de la terapia transfusional como recurso terapéutico, en especial en lo relativo al uso de CGR, sin embargo, no existe antecedente de haber realizado un estudio previo de su comportamiento en esa institución. La gran variabilidad en el uso de la sangre y sus componentes entre diferentes hospitales para los mismos diagnósticos y procedimientos ha sido ampliamente reportada en la literatura y apunta a una probable subóptima calidad en esta parte del proceso transfusional (10). Conocer en todo momento las características de los receptores de sangre y componentes sanguíneos (a quién y cuándo se transfunde), es decir, la epidemiología de la transfusión, es fundamental para planificar y ajustar correctamente la oferta a la demanda, e implantar estrategias que permitan optimizar su utilización II.2.- Formulación del problema No se cuenta con datos estadísticos oficiales, pero se cree que en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua, persiste un elevado número de transfusiones de unidades de sangre y/o hemocomponentes que son realizadas incorrecta o innecesariamente, por ello y considerando que toda práctica transfusional requiere siempre de una constante y crítica valoración clínica, el problema de investigación se ha formulado de la siguiente manera: 1. ¿Cuál fue el comportamiento de la terapia transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua durante el año 2013? 8 2. ¿Cómo se comportaron las transfusiones de Concentrados de Glóbulos Rojos según, edad y sexo de los pacientes, número de unidades transfundidas, condiciones médicas que lo motivan y nivel de hematocrito previo?. 3. Cuál fue el nivel de descarte de unidades de hemocomponentes existente en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua durante la gestión 2013?. II. 3.- Importancia del Problema: Este estudio permitió evaluar el comportamiento de la terapia transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua durante el año 2013, con la seguridad de que los resultados obtenidos serán de vital importancia para la Dirección de este centro hospitalario, las autoridades del SILAIS del Departamento de Managua y del MINSA Central, incluyendo la Secretaría Ejecutiva de la CONASA, pues le permiten reunir información sobre la cual podrán basar programas de acciones, mejorar y actualizar las normas, auxiliar en la creación de líneas de orientación y rectificar las estrategias de uso clínico de sangre y hemocomponentes o de utilización a nivel de los Servicios Medicina Transfusional hospitalarios. Sólo el control de la práctica transfusional, es en sí mismo se constituye en un instrumento de mejora. Los resultados de la presente caracterización del comportamiento de la terapia transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua permite a las autoridades del centro, diseñar estrategias encaminadas a potenciar el uso racional y adecuado, fundamentalmente mediante la intervención educativa que facilite al personal médico la aplicación de los conocimientos científicos en Medicina Transfusional. 9 La caracterización del comportamiento de la terapia transfusional permite de manera indirecta estimar con cierta certeza cuántos componentes de sangre se requieren en el Hospital Alemán Nicaragüense de la ciudad de Managua en períodos determinados, resultando con ello mucho más sencillo para el Servicio de Medicina Transfusional del hospital, prever los requerimientos de equipo, reactivos, material desechable y personal de laboratorio para aplicar las transfusiones. Por su parte, esta información será de gran utilidad también para los Bancos de Sangre de Cruz Roja, para poder estimar no sólo el presupuesto necesario, sino también la cantidad de donantes voluntarios que será preciso convocar, para garantizar la disponibilidad de sangre, así como determinar cuántas colectas móviles deben hacerse, y cuántos vehículos, insumos y personal se necesitan para colectar, procesar y distribuir la sangre. El conocimiento de la epidemiología de la transfusión que aporta la presente investigación mejora la comprensión de las fluctuaciones observadas en el consumo, permite hacer una previsión de la futura demanda y proyectar su impacto sobre el consumo global a largo plazo. 1 I.- INTRODUCCIÓN: Se entiende por terapia transfusional la restitución de sangre o de alguno de sus componentes por productos similares de origen humano obtenidos y conservados mediante procedimientos apropiados (1) . La transfusión sanguínea se considera un trasplante de órgano, con ella se pasa de un individuo a otro, una gran cantidad de células y sustancias químicas, la mayoría extrañas para el paciente que las recibe (2) . El principio fundamental de la terapia transfusional es restablecer la función del componente faltante y no necesariamente su alteración cuantitativa, con lo que se corrige el defecto funcional, se evita la sobrecarga de volumen del sistema circulatorio, y se obtiene mayor eficiencia del recurso transfundido (1, 2) . Otros principios básicos de la terapia transfusional son el administrar sólo el componente deficitario, restablecer la función deficitaria y no sólo un valor de laboratorio y lograr que los beneficios sean mayores que los riesgos (3). La indicación de la transfusión es de exclusiva responsabilidad del médico, la cual debe ser hecha después de una evaluación clínica del paciente, y los criterios de la indicación deben quedar registrados en la historia clínica del paciente (4). Por sus incuestionables beneficios terapéuticos, la terapia transfusional, se ha convertido en una práctica común en la actividad médica diaria. Este recurso terapéutico resulta de vital importancia para el tratamiento de los pacientes, que como consecuencia de las más diversas causas, presentan pérdidas acentuadas o una producción insuficiente, de todos o una parte de los diferentes componentes de la sangre. El desarrollo de la Hemoterapia o Medicina Transfusional ha hecho posible el desarrollo de terapéuticas audaces, tanto en disciplinas quirúrgicas como clínicas, cuya aplicación resultaría impensable sin una reposición oportuna y adecuada de diversos 90 IX.- RECOMENDACIONES. 1. Las autoridades y personal del Servicio de Medicina Transfusional del Hospital Alemán Nicaragüense de Managua deben continuar trabajando por mejorar la calidad de los registros de las actividades. 2. Las autoridades del Hospital Alemán Nicaragüense de Managua deben exigir al personal médico el llenado adecuado de la solicitud transfusional, así como el comentar en el expediente clínico los motivos por lo que solicita esta terapia, los beneficios que se esperan de ella y luego plasmar el impacto obtenido con su empleo. 3. Las autoridades de salud a nivel departamental deben estimular la realización de estudios prospectivos controlados que examinen adecuadamente la relación riesgo/beneficio de las estrategias “con transfusión” vs. “sin transfusión” y la evolución clínica de los pacientes transfundidos, considerando que de forma general existe un excesivo uso de la transfusión, en especial de unidades de plasma, condicionado por una práctica rutinaria en la que coexisten diferentes puntos de vista sobre su indicación, sin embargo, la transfusión no justificada supone la pérdida de un recurso limitado, un riesgo adicional para el paciente y un aumento del coste sanitario. 4. Las autoridades de salud a nivel departamental deben igualmente impulsar la creación de una Red o sistema de coordinación técnico, administrativo y asistencial entre el Banco de Sangre de Cruz Roja Nicaragüense y los distintos Servicios de Medicina Transfusional de hospitales públicos y privados del departamento, que permita garantizar el suministro suficiente, oportuno y seguro de la sangre y sus componentes, 91 de modo que cada una de las estructuras que integren la Red contribuya a ella en la parte que les corresponda, con lo que se evitaría que en unas haya desechos mientras en otras unidades existan carencias. 5. Se recomienda a las autoridades de salud departamentales introducir como un criterio de calidad de la atención médica de profesionales y servicios el porcentaje de transfusiones aplicadas, con lo cual se contribuirá a conseguir una mayor calidad asistencial, cuanto más bajo sea el porcentaje de transfusiones frente a la hemorragia en una patología determinada, cuantas menos transfusiones reciba un ciudadano en una técnica quirúrgica, cuanto menos transfusiones se apliquen en el control de procesos hemorrágicos, en definitiva, cuantas menos transfusiones realice el hospital. Considerando el índice de complejidad y de resultados de la patología atendida, la calidad siempre será mayor cuantas menos transfusiones se apliquen. 6. Las autoridades del Hospital Alemán Nicaragüense de Managua deberán trabajar por mejorar la información clínica acerca de la práctica transfusional, que dé respuesta a cuestiones como ¿Cuántas unidades de hemocomponentes necesita la institución? ¿A quién y cuándo se transfunde? ¿Quiénes indican la transfusión y por qué?. Esto sólo será posible mediante la creación de bases de datos que relacionen población y uso de la transfusión, en cada área determinada o servicio médico. Optimizar el uso de la sangre precisa el estudio sistemático de transfusión en la práctica clínica diaria, el análisis de la variabilidad y la medida de su efectividad, realizado de forma conjunta y coordinada con todos los servicios clínicos. 7. Se deberá trabajar por lograr un modelo de transfusión sostenible, que implica el uso racional y óptimo de la sangre. Se hace necesario continuar 92 disminuyendo las transfusiones inadecuadas e innecesarias o relativamente necesarias, sus indicaciones están condicionadas por razones diversas, que a veces ni siquiera son médicas o al menos son discutibles, tomando en cuenta que la transfusión no sólo ayuda a salvar vidas, sino que conlleva también un alto riesgo de complicaciones o desventajas. Se deben implementar alternativas frente a una apresurada indicación de transfusión en los casos de hemorragia aguda, hay que tener presentes los siguientes conceptos: minimizar las pérdidas hemáticas, aplicar técnicas anestésicas modernas y tolerar niveles de Hb más bajos antes de transfundir. 2 componentes de la sangre y un ejemplo vivo de ello son los Trasplantes Hepáticos, Trasplantes de Médula Ósea y otros (1). Estos indudables beneficios de la terapéutica transfusional pueden hacer olvidar muchas veces el riesgo que la misma conlleva. La experiencia diaria indica que con frecuencia es necesario recordar que las transfusiones no están exentas de efectos adversos, que pueden ser graves para los receptores (1, 2). Antes de cualquier decisión terapéutica se debe realizar un riguroso inventario de los beneficios y los riesgos que de ella se pueden esperar en cada caso. Es probable que sea la Medicina Transfusional, el terreno donde resulte más peligroso desatender este criterio. Por esta razón es importante llegar a establecer con la mayor precisión posible, cuales son las indicaciones adecuadas de los diferentes productos disponibles en los Bancos de Sangre (1). Algunos problemas presentes en la práctica transfusional corriente son la elevada proporción de transfusiones, que son catalogadas como innecesarias y la variabilidad en los criterios para determinar la necesidad de una transfusión, muchos de los cuales están basados en la opinión de expertos y reuniones de consenso, más que en evidencias clínicas irrefutables y en datos obtenidos tras estudios rigurosos y bien documentados. Realizar un análisis crítico de la información disponible en la literatura médica, resulta siempre una propuesta interesante y constituye a su vez una responsabilidad ineludible (1, 2) . La extraordinaria disparidad en el criterio de uso de hemocomponentes se traduce en la variabilidad en el uso de la transfusión en idénticas situaciones clínicas, incluso dentro de los mismos centros hospitalarios. 3 La decisión de transfundir debe tener en cuenta la gran heterogeneidad de los enfermos en riesgo. No hay reglas universalmente aplicables a todos los enfermos, es indispensable un sólido conocimiento de las variables que influencian la respuesta fisiológica a la anemia. La decisión debe ser individualizada y sobre todo tiene que estar sustentada por datos clínicos que, no ignorando los riesgos asociados a la transfusión, pondere con igual énfasis el riesgo de no transfundir. Teniendo en cuenta que la transfusión de sangre alogénica continúa siendo riesgosa, la mejor manera de evitar los riesgos transfusionales es no transfundir en situaciones no indicadas (3). La Secretaría Ejecutiva de la Comisión Nacional de Sangre (CONASA) siguiendo la Iniciativa Mundial para la Seguridad Transfusional de la Organización Mundial de la Salud, con la pretensión de favorecer el desarrollo en Nicaragua de Servicios de Transfusión Sanguínea seguros y eficaces, y acercar a todo el personal del sector de la Salud, en especial a los profesionales médicos, a una parte del importante mundo de la Medicina Transfusional, incentivando con ello, el uso adecuado y racional de la sangre y sus componentes, ha procedido a la adopción, adaptación y puesta en práctica de unas Guías de Práctica Clínica Transfusional de sangre y sus componentes (Normativa 125) (5), junto a ella, se adjunta una relación de los efectos adversos y el peligro de la transfusión, también se abordan algunos aspectos importantes relacionados con alternativas a las transfusiones alogénicas entre ellas la autotransfusión. Esta Guía deberá de inmediato ser adecuadamente implementada en la totalidad de los centros hospitalarios del país, tanto públicos, de la seguridad social y privados. El inadecuado e irracional uso de la sangre y sus componentes es problema que comienza en los cursos de formación médica, donde la Medicina Transfusional es abordada superficialmente, pocas clases, desinterés de los alumnos, los que por falta de orientación le dan poca importancia y se forman 4 desconociendo lo mínimo necesario para prescribir con seguridad una transfusión. Se considera que para contribuir al mejoramiento continuo del conocimiento de la práctica transfusional, se deben realizar permanentemente charlas, conferencias, mesas redondas y cursos de formación, lo que resultará siempre una labor ardua y lenta, pero necesaria (1) . Como una forma de fomentar el uso adecuado y racional de la terapia transfusional, desde la promulgación de la Ley 369 de Seguridad Transfusional (4) se viene incentivando la creación de los Comités de Transfusión, en todos los centros hospitalarios, que resultan de vital importancia para conseguir este objetivo; que puede dar frutos al menor plazo posible, promoviendo el conocimiento del acto transfusional y contribuyendo sin duda a una mayor comunicación con los distintos Servicios Médicos. Estos Comités de Transfusión tendrán como objetivo general, asegurar la calidad de la terapéutica con sangre y sus componentes, evitando un gasto innecesario y en ocasiones perjudicial de un bien escaso y de costo elevado (5). Una forma incuestionable para prevenir, controlar y reducir el riesgo transfusional, es enseñar a los profesionales sobre las distintas alternativas técnicas, farmacológicas o quirúrgicas. Está demostrado que es posible mejorar la práctica transfusional y por tanto la seguridad, con instrumentos sencillos como la elaboración y consenso de guías actualizadas de uso de sangre y hemocomponentes, educación en Medicina Transfusional y sobre todo la revisión continua del uso de los hemocomponentes, que caracterice el comportamiento de uso en los diferentes servicios clínicos o quirúrgicos de los hospitales (1). 5 Es muy importante estar conscientes de que cuando se produzca una mejoría en el uso de sangre y hemocomponentes, ésta no persistirá indefinidamente; se requiere de un control permanente de su comportamiento, así como formación continua al personal de salud, para que el cuidado de nuestros enfermos sea acorde en cada momento con el estado del conocimiento científico actualizado, haciéndose necesario implantar procesos, que garanticen mejores resultados, de una forma práctica y objetiva. Índice Resumen I. Introducción 1 II.- Antecedentes 6 6 7 8 III.- Justificación 10 10 10 10 11 11 IV. Objetivos 13 V. Marco Teórico 14 14 19 23 34 52 Índice VI.- Diseño Metodológico 53 53 53 54 54 54 55 59 59 59 60 60 VII.- Resultados VII. Análisis y discusión de los resultados 61 VIII.- Conclusiones 88 IX.- Recomendaciones 90 X.- Bibliografía XI.- Anexos 93 93 X.- BIBLIOGRAFÍA 1. Tejerina M.; González A.; Pereira M. “Transfusión de Sangre, Hemocomponentes y Hemoderivados: Recomendaciones y Guías Prácticas”. Programa Nacional de Sangre Bolivia. 1ra Edición 2004. 2. Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología. Normas de Medicina Transfusional. 5ta Edición. 2007 3. Boisson C, Cuvillon P, Macheboeuf M, Ripart J. Évolution des besoins transfusionels en chirurgie. Blood requirements and transfusion practice evolution in surgery. Transfusión Clinique Biol 2008; 15: 254-258. 4. Gaceta Diario Oficial No. 23 “Ley 369 sobre Seguridad Transfusional”. 1°. de Febrero del 2001. Nicaragua. 5. Ministerio de Salud Nicaragua. “Guía de práctica clínica transfusional de la sangre y sus componentes”. Normativa 125, 2004. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/index.php/repository/Descargas-MINSA/Dirección-General-de-RegulaciónSanitaria/Normas-Protocolos-y-Manuales/Normas-2013/N-125-Guía-de-práctica-clínica-transfusional-de-lasangre-y-sus-componentes/ 6. Whitaker BI. The 2007 national blood collection and utilization survey. Report AABB. www.aabb.org. 7. Bessos H, Fraser R, Seghatchian J. Scotblood 2007: Tackling local and global issues in transfusion medicine-donor recruitment, effective use of blood, stem cell plasticity, anc vCJD. Transf Aphere Sci 2008; 38: 77-83. 8. Contreras E, Ortiz P, Madoz P et al. Características de los receptores de componentes sanguíneos. Estudio Epidemiológico de la transfusión en Cataluña y Baleares. XIX Congreso Nacional SETS 2008; S3-1: 6570. 9. Cerrato Téllez, C. et al. “Comportamiento de la Terapia Transfusional en el Hospital Alemán Nicaragüense. Managua. Julio 2010 a Junio 2011”. Trabajo de Investigación para optar por el Título de Diplomado en Medicina Transfusional. DGDI, MINSA. 10. González Treasure A., Nieto Gallegos Ma. D. “Comportamiento de la Terapia Transfusional en 14 Hospitales públicos de referencia nacional 94 y departamental de Nicaragua. Julio 2010 a Junio 2011”. Sistematización de los trabajos de investigación de los participantes del III Diplomado en Medicina Transfusional. DGDI, MINSA. 11. Bosch Llobet, M.A. Un análisis crítico de a quién y cuándo transfundimos. Rev Mex Med Tran, Vol. 3, Núm. 1, Enero - Abril, 2010. pp 22-29. 12. Tejerina M.; González A.; Pereira M. “Estándares de Trabajo”. Programa Nacional de Sangre Bolivia. 1ra Edición 2004. 13. Grifos i Espés. Como promocionar la donación de sangre. Capítulo I. Introducción e Historia, pág. 1-16. Artes Gráficas Venus. España, 1991. 14. Gombotz H, Rehaz PH, Shander A, Hofmann A. Blood use in elective surgery: the Austrian Benchmark Study. Transfusion 2007; 47: 14681480. 15. Durán L, Moral V, Basora M et al. Estudio epidemiológico de la anemia preoperatoria en pacientes sometidos a cirugía oncológica en España. Estudio RECIRON. Cir Esp 2009; 1: 45-52. 16. Maki T. Optimizing blood usage through benchmarking. Transfusion 2007; 47: 145S-148S. 17. McClelland B. Clinical quality improvement information for transfusion practice. Transfusion 2007; 47: 137S-141S. 18. Shramm W, Berger K. Influencing blood usage in Germany: Whats optimal use? Transfusion 2007; 47: 152S-154S. 19. American Association of Blood Bank. Guidelines for Blood Utilization Review. Maryland: Bethesda, 2011. 20. Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 2006; 84:732-47. 21. Ambriz Raúl; Concensos de Medicina Transfusional; Gad Med Méx (139), Suplemento No. 3, 2013. 95 22. Bravo Lindoro A, Indrikovs A, Kuperman S, López Plaza I (Grupo Asesor), Cruz JR (Coordinación). Recomendaciones para el diseño de un programa de desarrollo de guías de práctica clínica: uso de la sangre y sus componentes. Organización Panamericana de la Salud. Washington DC:OPS 2006. 23. Zamudio I. Manejo pre, intra y postoperatorio en la cirugía mayor sin transfusión sanguínea. Rev Chil Cir 2000; 52(5):446-52. 24. Regan F, Taylor C. Recent developments blood transfusion medicine. MJ 2002; 325(20):143-7. 25. Hospital Alemán Nicaragüense: Disponible en: http://www.paho.org/nic/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=236&It emid=235 26. Santos Sandoval O. “Comportamiento de la Terapia Transfusional en el Hospital de la Caja Petrolera de Salud. Año 2011”. Trabajo para optar por el Título de Máster en Hematología y Medicina Transfusional. Universidad Autónoma Juan Misael Saracho Tarija, Bolivia 2012 (Documento no publicado). 27. Céspedes Quevedo MC., et al. Evaluación de las transfusiones de concentrados de eritrocitos en pacientes hospitalizados. Hospital oncológico docente “Conrado Benítez. Santiago de Cuba, Cuba. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol2_2_98/san07298.pdf 28. Peñaranda Oblitas R. Estudio comparativo de terapia transfusional en el Hospital Universitario Japonés de Santa Cruz de Sierra. 1er Trimestre 2011 y 1er Trimestre 2012. Trabajo para optar por el Título de Máster en Hematología y Medicina Transfusional. Universidad Autónoma Juan Misael Saracho Tarija, Bolivia 2012 (Documento no publicado).