Download Pautas clínicas KDIGO Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Inmunopatología e inmunointervención
en riñones nativos y trasplantados
Reseña
Q.F. Thais Foster MsC
Pautas clínicas KDIGO
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática
(GFS idiopática) en adultos
- recomendaciones
Thais Foster
Reseña recomendada por el equipo docente de las pautas clínicas KDIGO
KDIGO es la sigla de “Kidney Disease Improving Global Outcomes” o “Mejorando los
resultados globales de las enfermedades renales” una organización independiente sin
fines de lucro fundada en el año 2003 cuya misión es mejorar la atención y los
resultados de pacientes portadores de nefropatías en todo el mundo a través de la
elaboración y implementación de guías de práctica clínica.
El texto completo de las pautas KDIGO están disponibles gratuitamente en su sitio web
(http://kdigo.org/home/guidelines/)
y
además
son
publicadas
en
suplementos
especiales de la revista Kidney International. Actualmente están disponibles, en inglés,
las pautas clínicas sobre: Evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica, Presión
arterial en la enfermedad renal crónica, Glomerulonefritis, Insuficiencia renal aguda,
Anemia en la enfermedad renal crónica, Trastornos minerales y óseos, Hepatitis C en
la enfermedad renal crónica. Y además Cuidado del paciente receptor de un trasplante
de riñón, que fue publicada en el American Journal of Transplantation.
En el sitio web (http://kdigo.org/home/), la organización KDIGO aclara que las pautas
“están basadas en la mejor información disponible en el momento de su publicación.
Las recomendaciones fueron diseñadas para proveer información y apoyar la toma de
decisión. No pretenden definir un estándar de cuidado, y no deben ser consideradas
como tal, tampoco deben ser interpretadas como una única forma de manejar el
cuidado de los pacientes” destacando además la necesidad de ajustar la conducta a las
particularidades de cada paciente, a los recursos disponibles y a las características de
la institución prestadora de asistencia.
© SLANH – STALYC – EviMed – 2013
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Reseña
Q.F. Thais Foster MsC
Las recomendaciones son presentadas en forma resumida en un capítulo introductorio.
En cada uno de los 14 capítulos luego de una breve introducción se plantean las
recomendaciones con su fundamentación.
En esta reseña incluiremos en forma esquemática las recomendaciones planteadas en
el Capítulo 6 – Glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática (GFS idiopática) en
adultos, con los respectivos grados de evidencia. Las evidencias fueron clasificadas
utilizando los criterios GRADE** (http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm)
Capítulo 6 - Glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática (GFS
idiopática) en adultos
Condición
1. Evolución inicial de la GFS
Recomendación
1. Realizar una evaluación minuciosa del paciente para
descartar formas secundarias de GFS.
Grado de
evidencia
SG
SG
2. No realizar test genético como rutina.
2. Tratamiento inicial de la GFS
1. Recomendamos que el tratamiento con corticoides e
inmunosupresores sea considerado solamente en los
casos de GFS idiopática asociada a características
clínicas de síndrome nefrótico.
1C
2. Sugerimos la administración diaria de una dosis única
de prednisona* de 1 mg/Kg (máximo 80 mg) o dosis de
2 mg/Kg (máximo 120 mg) en días alternados.
2C
3. Sugerimos que la dosis inicial elevada de corticoides
sea administrada por un período mínimo de 4
semanas; y continuar con corticoides a altas dosis por
un período de hasta 16 semanas, si es tolerado o hasta
lograr la remisión completa, lo que suceda primero.
2D
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4. Sugerimos reducir gradualmente la dosis de
corticoides durante un período de 6 meses luego de
conseguir la remisión completa.
2D
5. Sugerimos considerar los inhibidores de la calcineurina
como tratamiento de primera línea para pacientes con
contraindicaciones o intolerancia a corticoides en
altas dosis (por ejemplo, diabetes no controlada,
trastornos psiquiátricos, osteoporosis severa).
2D
2D
3. Tratamiento de la recaída
1. Sugerimos tratar la recaída del síndrome nefrótico
según las recomendaciones para recaída de las
nefropatías de cambios mínimos en adultos, de estas
mismas guías.
4. Tratamiento de la GFS
resistente a esteroides
1. En pacientes con GFS resistente a esteroides
sugerimos utilizar ciclosporina 3-5 mg/kg/día en dosis
fraccionadas por un período mínimo de 4 a 6 meses.
2B
2. Si se observa remisión total o parcial sugerimos
continuar el tratamiento con ciclosporina por un
período mínimo de 12 meses y luego reducir gradual y
lentamente la dosis.
2D
3. En pacientes con GFS resistente a esteroides y con
intolerancia a ciclosporina sugerimos el tratamiento
combinado con micofenolato mofetil (MMF) y
dexametasona en dosis altas.
2C
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*Prednisona o prednisolona son equivalentes usados en la misma dosis y han sido
utilizado en ensayos clínicos dependiendo del país en que fueron realizados. Todas las
referencias a prednisona corresponden a prednisona o prednisolona. Todas las
referencias a corticoides orales corresponden a prednisona o prednisolona.
**Grados de recomendación y niveles de evidencia – sistema GRADE
En cada recomendación su importancia está indicada como Nivel 1, Nivel 2 y Sin
Graduar y la calidad de la evidencia que la justifica está indicada como A, B, C o D.
Grado*
Nivel 1
“Se
recomienda”
Nivel 2
“Se sugiere”
Pacientes
La mayoría de las
personas en su
situación desearían
recibir/ser sometidas
a las directivas
recomendadas y
pocas personas no lo
aceptarían.
La mayoría de las
personas en su
situación desearía
recibir este
tratamiento pero
muchas no.
Implicaciones
Clínicos
La mayoría de los
pacientes debería
recibir las directivas
recomendadas.
Políticas
La recomendación
puede ser evaluada
como candidata para
desarrollar esa
política o ser
considerada como una
medida de
desempeño.
Diferentes opciones
La recomendación es
pueden ser apropiadas proclive a requerir un
para diferentes
debate sustancial y el
pacientes. Cada
compromiso de las
paciente necesita ser partes interesadas
orientado para tomar antes de ser utilizada
una decisión
para definir una
consistente con sus
política.
valores y
preferencias.
• La categoría adicional “Sin graduar SG” fue utilizada para ofrecer una
orientación basada en el sentido común o cuando un tópico no permite la
aplicación adecuada de evidencia. Los ejemplos más comunes incluyen las
recomendación relacionadas a intervalos de monitoreo, consejo y derivación a
otras especialidades clínicas. Las recomendaciones “sin graduar” en general
fueron escritas como sugerencias pero no significa que sean interpretadas con
mayor peso que las recomendaciones de Nivel 1 o 2.
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Calidad de la evidencia
Calidad de la
evidencia
Grado
A
Alta
Moderada
B
C
D
Baja
Muy baja
Significado
Confiamos que el efecto real está muy
próximo al efecto estimado.
El efecto real está próximo al efecto
estimado pero es posible que sean
sustancialmente diferentes.
El efecto real puede ser sustancialmente
diferente del efecto estimado.
El efecto estimado es muy incierto y a
menudo puede estar lejos de la verdad.
Para mayor información sobre el sistema GRADE de evidencia, recomendamos
consultar:
GRADE Working Group http://www.gradeworkinggroup.com - respuestas a preguntas
frecuentes en español en http://www.gradeworkinggroup.org/_es/faq/index.htm
Valoración de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones: sistema
GRADE. Barcelona, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, 2009.
[Acceso el 17 de julio de 2013]. Disponible en:
http://cursos.campusvirtualsp.org/pluginfile.php/14083/mod_resource/content/1/CPS
/modulo3/GRADE.pdf
Marzo-Castillejo M, Alonso-Coello P, Rotaeche del Campo R. Clasificación de la calidad
de la evidencia y fuerza de las recomendaciones: GRADE Working Group. Atención
Primariaa 2006; 37 (1) : 5-8. [Acceso el 17 de julio de 2013]. Disponible en:
http://www.gradeworkinggroup.org/_es/publications/Editorial_Atencion_Primaria_GR
ADE.pdf
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