Download Pautas clínicas KDIGO Nefropatía membranosa idiopática

Inmunopatología e inmunointervención
en riñones nativos y trasplantados
Reseña
Q.F. Thais Forster MsC
Pautas clínicas KDIGO
Nefropatía membranosa idiopática recomendaciones
Thais Foster
Reseña recomendada por el equipo docente de las pautas clínicas KDIGO
KDIGO es la sigla de “Kidney Disease Improving Global Outcomes” o
“Mejorando los resultados globales de las enfermedades renales” una
organización independiente sin fines de lucro fundada en el año 2003 cuya
misión es mejorar la atención y los resultados de pacientes portadores de
nefropatías en todo el mundo a través de la elaboración y implementación de
guías de práctica clínica.
El texto completo de las pautas KDIGO están disponibles gratuitamente en su
sitio web (http://kdigo.org/home/guidelines/) y además son publicadas en
suplementos especiales de la revista Kidney International. Actualmente están
disponibles, en inglés, las pautas clínicas sobre: Evaluación y manejo de la
enfermedad renal crónica, Presión arterial en la enfermedad renal crónica,
Glomerulonefritis, Insuficiencia renal aguda, Anemia en la enfermedad renal
crónica, Trastornos minerales y óseos, Hepatitis C en la enfermedad renal
crónica. Y además Cuidado del paciente receptor de un trasplante de riñón,
que fue publicada en el American Journal of Transplantation.
En el sitio Web (http://kdigo.org/home/), la organización KDIGO aclara que las
pautas “están basadas en la mejor información disponible en el momento de
su
publicación. Las recomendaciones
fueron
diseñadas para
proveer
información y apoyar la toma de decisión. No pretenden definir un estándar
de cuidado, y no deben ser consideradas como tal, tampoco deben ser
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interpretadas como una única forma de manejar el cuidado de los pacientes”
destacando además la necesidad de ajustar la conducta a las particularidades
de cada paciente, a los recursos disponibles y a las características de la
institución prestadora de asistencia.
Las recomendaciones son presentadas en forma resumida en un capítulo
introductorio. En cada uno de los 14 capítulos luego de una breve introducción
se plantean las recomendaciones con su fundamentación.
En esta reseña incluiremos en forma esquemática las recomendaciones
planteadas en el Capítulo 13 Glomerulonefritis necrotizante focal y
segmentaria pauciinmune, con los respectivos grados de evidencia. Las
evidencias
fueron
clasificadas
utilizando
(http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm)
los
criterios
GRADE**
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Capítulo 13 Glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria
pauciinmune
Condición
Recomendación
1. Tratamiento inicial de 1. Recomendamos utilizar ciclofosfamida y corticoides
la GN focal y segmentaria como tratamiento inicial.
pauciinmune necrotizant 2. Recomendamos utilizar rituximab y corticoides
como tratamiento inicial alternativo en pacientes
sin enfermedad severa o en aquellos pacientes
que
tienen
contraindicado
el
uso
de
ciclofosfamida.
2. Grupos especiales de
pacientes
3. Tratamiento de
mantenimiento
1.
Grado de
evidencia
1AA
1B
Recomendamos
agregar
plasmaféresis
al
tratamiento de pacientes que necesiten diálisis o
que presenten un incremento rápido de la
creatininemia.
1C
2. Sugerimos agregar plasmaféresis al tratamiento de
pacientes con hemorragia pulmonar difusa.
2C
3. Sugerimos agregar plasmaféresis al tratamiento de
pacientes con superposición de vasculitis asociada a
ANCA y glomerulonefritis anti-GBM según el criterio y
el esquema propuestos para GN antiGBM (ver capítulo
14 del documento original).
2D
4. Sugerimos interrumpir el tratamiento con
ciclofosfamida luego de 3 meses en aquellos pacientes
que se mantienen dependientes de diálisis y que no
presentan ninguna manifestación extrarrenal de la
enfermedad.
2C
1. Recomendamos tratamiento de
mantenimiento en aquellos pacientes que
logran remisión de la enfermedad.
1B
2. Sugerimos continuar el tratamiento de
mantenimiento durante un periodo mínimo de
18 meses en aquellos pacientes que
permanecen en remisión completa.
2D
3. Recomendamos no hacer tratamiento de
mantenimiento en pacientes que son
dependientes de diálisis y no presentan
1C
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manifestaciones extrarrenales de la
enfermedad.
4. Elección del
tratamiento de
mantenimiento
5. Tratamiento de la
recaída
1. Recomendamos azatioprina 1-2 mg/kg/día por
vía oral como tratamiento de mantenimiento.
1B
2. Sugerimos el empleo de micofenolato de
mofetilo (MMF), con dosis diarias de hasta 1 g
dos veces al día, como tratamiento de
mantenimiento en aquellos pacientes que son
alérgicos o presentan intolerancia a
azatioprina.
2C
3. Sugerimos agregar trimetoprim-sulfametoxazol
al tratamiento de mantenimiento en aquellos
pacientes con enfermedad del tracto
respiratorio superior.
2B
4. Sugerimos utilizar metotrexate (dosis inicial
0,3 mg/kg/semana, con un máximo de 25
mg/semana) como tratamiento de
mantenimiento en aquellos pacientes con
intolerancia a azatioprina y MMF, pero no en
los casos en que la tasa de filtración
glomerular sea < 60 ml/ min por 1,73 m2.
1C
5. Recomendamos no utilizar etanercept como
tratamiento adjunto.
1AA
1. Recomendamos tratar pacientes con recaídas
graves de vasculitis por ANCA (con riesgo de
vida o de pérdida de órgano blanco) de
acuerdo con las pautas planteadas como
terapia inicial (ver punto 1).
1C
2. Sugerimos tratar otras recaídas de vasculitis
por ANCA reinstituyendo el tratamiento
inmunosupresor o aumentando su intensidad
con drogas diferentes a la ciclofosfamida,
incluyendo o aumentando la dosis de
corticoides, con o sin azatioprina o MMF.
2C
6. Tratamiento de la
enfermedad
resistente
1. En la vasculitis por ANCA resistente al
tratamiento con ciclofosfamida y corticoides,
recomendamos agregar rituximab (1C) y
sugerimos inmunoglobulina i.v. (2C) o
plasmaféresis (2D) como alternativas .
7. Monitoreo
1. Sugerimos no modificar el esquema de
inmunosupresión considerando solamente los
cambios en los títulos de ANCA.
2D
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8. Trasplante
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1. Recomendamos postergar el trasplante hasta
que el paciente esté en remisión total
extrarrenal completa por 12 meses.
1C
2. Recomendamos no postergar el trasplante en
pacientes que están en remisión completa
pero que todavía son ANCA-positivos.
1C
Fuente:
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work
Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney
inter., Suppl. 2012 June; 2: 139–274. [Acceso el 10 de julio de 2013].
Disponible en: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-GNGuideline.pdf
**Grados de recomendación y niveles de evidencia – sistema GRADE
En cada recomendación su importancia está indicada como Nivel 1, Nivel 2 y Sin Graduar y la
calidad de la evidencia que la justifica está indicada como A, B, C o D.
Grado*
Implicaciones
Pacientes
Clínicos
Políticas
Nivel 1
La mayoría de las personas
La mayoría de los
La recomendación puede
“Se recomienda”
en su situación desearían
pacientes
ser
recibir/ser sometidas a las
recibir las directivas
candidata
directivas recomendadas y
recomendadas.
desarrollar esa política o
pocas
personas
no
debería
lo
como
para
ser considerada como una
aceptarían.
medida de desempeño.
Nivel 2
La mayoría de las personas
Diferentes
“Se sugiere”
en su situación desearía
pueden
recibir
apropiadas
este
evaluada
tratamiento
opciones
La
recomendación
es
ser
proclive a requerir un
para
debate sustancial y el
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pero muchas no.
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diferentes
compromiso de las partes
pacientes.
paciente
Cada
interesadas antes de ser
necesita
utilizada para definir una
ser orientado para
política.
tomar una decisión
consistente con sus
valores
y
preferencias.
•
La categoría adicional “Sin graduar SG” fue utilizada para ofrecer una orientación
basada en el sentido común o cuando un tópico no permite la aplicación adecuada de
evidencia. Los ejemplos más comunes incluyen las recomendación relacionadas a
intervalos de monitoreo, consejo y derivación a otras especialidades clínicas. Las
recomendaciones “sin graduar” en general fueron escritas como sugerencias pero no
significa que sean interpretadas con mayor peso que las recomendaciones de Nivel 1
o 2.
Calidad de la evidencia
Grado
A
Calidad de la evidencia
Alta
Significado
Se confía en que el efecto real está muy próximo al
efecto estimado.
B
Moderada
El efecto real está próximo al efecto estimado pero es
posible que sean sustancialmente diferentes.
C
Baja
El efecto real puede ser sustancialmente diferente
del efecto estimado.
D
Muy baja
El efecto estimado es muy incierto y a menudo puede
estar lejos de la verdad.
Para mayor información sobre el sistema GRADE de evidencia, recomendamos
consultar:
GRADE
Working
Group
http://www.gradeworkinggroup.com
respuestas a preguntas frecuentes en español en:
-
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http://www.gradeworkinggroup.org/_es/faq/index.htm
Valoración de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones:
sistema GRADE. Barcelona, Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2009. [Acceso el 17 de julio de 2013]. Disponible en:
http://cursos.campusvirtualsp.org/pluginfile.php/14083/mod_resource/conte
nt/1/CPS/modulo3/GRADE.pdf
Marzo-Castillejo M, Alonso-Coello P, Rotaeche del Campo R. Clasificación de la
calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones: GRADE Working
Group. Atención Primariaa 2006; 37 (1) : 5-8. [Acceso el 17 de julio de 2013].
Disponible
en:
http://www.gradeworkinggroup.org/_es/publications/Editorial_Atencion_Pri
maria_GRADE.pdf