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Multi‐Language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1‐800‐263‐0067. Someone who speaks English can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1‐800‐263‐0067. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。
如果您需要此翻译服务，请致电 1‐800‐263‐0067。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是
一项免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服
務。如需翻譯服務，請致電 1‐800‐263‐0067。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是
一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling‐wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling‐wika, tawagan lamang kami sa 1‐800‐263‐0067. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance‐médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1‐800‐263‐0067. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1‐800‐263‐0067 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits‐ und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1‐800‐263‐0067. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1‐800‐263‐0067 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1‐800‐263‐0067. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по‐pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: ‫ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ‬.‫إﻧﻨﺎ ﻧﻘﺪم ﺧﺪﻣﺎت اﻟﻤﺘﺮﺟﻢ اﻟﻔﻮري اﻟﻤﺠﺎﻧﻴﺔ ﻟﻺﺟﺎﺑﺔ ﻋﻦ أي أﺳﺌﻠﺔ ﺗﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﺼﺤﺔ أو ﺟﺪول اﻷدوﻳﺔ ﻟﺪﻳﻨﺎ‬
‫ ﺳﻴﻘﻮم ﺷﺨﺺ ﻣﺎ ﻳﺘﺤﺪث اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ‬.1.800.263.0067 ‫ ﻟﻴﺲ ﻋﻠﻴﻚ ﺳﻮى اﻻﺗﺼﺎل ﺑﻨﺎ ﻋﻠﻰ‬،‫ﻣﺘﺮﺟﻢ ﻓﻮري‬ ‫ هﺬﻩ ﺧﺪﻣﺔ‬.‫ﺑﻤﺴﺎﻋﺪﺗﻚ‬
‫ﻣﺠﺎﻧﻴﺔ‬. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1‐800‐263‐0067. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte‐
nos através do número 1‐800‐263‐0067. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1‐800‐263‐0067. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1‐800‐263‐0067. Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हमारे ःवाःथ्य या दवा की योजना के बारे में आपके िकसी भी ूश्न के जवाब दे ने के िलए
हमारे पास मुफ्त दभ
ु ािषया सेवाएँ उपलब्ध हैं . एक दभ
ु ािषया ूाप्त करने के िलए, बस हमें
1‐800‐263‐0067 पर फोन करें . कोई व्यिक्त जो िहन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है . यह
एक मुफ्त सेवा है . Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処⽅薬プランに関するご質問にお答えするために、
無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご⽤命になるには、1‐800‐263‐0067 に
お電話ください。⽇本語を話す⼈ 者 が⽀援いたします。これは無料のサービスです。
Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare


Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original
(Medicare pago por servicio). Medicare Original es administrado directamente
por el gobierno federal.
Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare uniéndose a un plan de salud
de Medicare (como PHP (HMO SNP)).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este Resumen de Beneficios le da un resumen de lo que PHP (HMO SNP) cubre y de lo
que usted paga.
 Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a
los otros planes sus Resúmenes de Beneficios. O, use un Buscador de Planes de
Medicare en www.medicare.gov.
 Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte
su manual actual “Medicare y Usted”. Véalo en línea en www.medicare.gov o
reciba una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día,
7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en esta guía

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

Cosas a saber de PHP (HMO SNP)
Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga por servicios cubiertos
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Beneficios de medicamentos bajo receta
Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande.
Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea español o inglés. Para
obtener información adicional, llame al (800) 263-0067. Los usuarios de TTY deben
llamar al 711.
This document may be available in a non-English language. For additional information,
call us at (800) 263-0067. TTY users call 711.
Cosas a saber sobre PHP (HMO SNP)
Horario de operación

De octubre 1 a febrero 14, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00
p.m. Hora del Pacífico.
-1-

De febrero 15 a septiembre 30, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a
8:00 p.m. Hora del Pacífico.
Números de teléfono y sitio web de PHP (HMO SNP)
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

Si usted es miembro de este plan, llame gratuitamente al (800) 263-0067.
Usuarios de TTY llamen al 711.
Si usted no es miembro de este plan, llame gratuitamente al (800) 263-0067.
Usuarios de TTY llamen al 711.
Nuestro sitio web es: www.php-ca.org
¿Quién puede inscribirse?
Para inscribirse en PHP (HMO SNP), usted debe tener derecho a Medicare Parte A,
estar inscrito en Medicare Parte B, estar diagnosticado con VIH/SIDA y vivir en nuestra
área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado en California: Los Angeles.
¿Qué doctores, hospitales y farmacias puedo usar?
PHP (HMO SNP) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias y otros proveedores.
Si usted usa los proveedores que no están en nuestra red, el plan podría no cubrir estos
servicios.
Usted debe generalmente usar las farmacias de la red para surtir sus recetas para
medicamentos cubiertos de la Parte D.
Usted puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro
sitio web (www.php-ca.org/consider-php/provider-pharmacy-networks). O, llámenos y
le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Como todos los planes de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre, y
más.
 Nuestros miembros del plan reciben todos los beneficios cubiertos por
Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, usted podría pagar más
en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, podría
pagar menos.
 Nuestros miembros del plan también reciben más de lo que cubre Medicare
Original. Algunos de los beneficios adicionales se incluyen en esta guía.
-2-
Nosotros cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la
Parte B como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su
proveedor.
 Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos bajo
receta de la Parte D) y restricciones en nuestro sitio web, www.php-ca.org/formembers/drug-benefit/formulary.
 O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro “niveles”. Usted necesitará
usar su formulario para ubicar en qué nivel está su medicamento para determinar
cuánto le costará. La cantidad que paga depende del nivel del medicamento y qué
etapa del beneficio usted alcanzó. Más adelante en este documento discutiremos las
etapas de beneficios que ocurren cuando alcanza su deducible: Cobertura Inicial, Brecha
de Cobertura y Cobertura Catastrófica.
PHP (HMO SNP) es una plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en PHP
(HMO SNP) depende de la renovación del contrato.
-3-
Prima mensual, deducible y límites de cuánto usted paga por sus
servicios cubiertos
¿Cuánto es la prima mensual?
$0 por mes. Además, usted debe seguir pagando su
prima de Medicare Parte B.
¿Cuánto es el deducible?
$360 por año para medicamentos bajo receta de la
Parte D.
¿Hay un límite de cuánto
deberé pagar por mis servicios
cubiertos?
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare,
nuestro plan lo protege teniendo límites anuales de
costos de bolsillo para atención médica y
hospitalaria.
Su(s) límite(s) anual(es) en este plan:
 $5,000 por servicios que recibe de
proveedores de la red.
Si alcanza el límite de costos de bolsillo, usted sigue
recibiendo servicios médicos y hospitalarios
cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del
año.
Por favor note que usted necesitará aún pagar sus
primas mensuales y su costo compartido de los
medicamentos bajo receta de la Parte D.
¿Hay un límite en lo que el
plan pagará?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año
para ciertos beneficios de la red. Contáctenos para
saber los servicios que aplican.
-4-
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Nota:
 Servicios con un 1 podrían requerir autorización previa.
 Servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su doctor.
Atención y servicios para pacientes ambulatorios
Acupuntura
No cubierta
Ambulancia1
$150 de copago
Atención quiropráctica1, 2
Manipulación de la columna para corregir una
subluxación (cuando 1 o más huesos de su columna
se movieron de lugar): Usted no paga nada
Servicios dentales
Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios
en conexión a la atención, tratamiento, extracción de
empaste o reemplazo de dientes): Usted no paga
nada
Servicios dentales preventivos:
 Limpieza (hasta 2 veces al año): No paga nada.
 Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 cada año): No
paga nada
 Tratamiento de flúor (hasta 2 cada año): No
paga nada
 Examen dental: No paga nada
Servicios dentales integrales como los siguientes:
$0 de copago
 Servicios no rutinarios
 Servicios de diagnóstico
 Servicios restaurativos
 Endodoncia/periodoncia/extracciones
 Prostodoncia, otras cirugías
dentales/maxilofaciales, otros servicios
Servicios dentales integrales se limitan a $650
cada año.
-5-
Suministros y servicios de
diabetes 1, 2
Artículos para monitoreo de diabetes: No paga nada
Entrenamiento del automanejo de diabetes: No paga
nada
Zapatos terapéuticos o plantillas: No paga nada
Pruebas diagnósticas, servicios
de laboratorio y radiología y
radiografías
(Costos para estos servicios
podrían ser diferentes si se
reciben en un ambiente de
cirugía ambulatoria)1, 2
Servicios radiológicos de diagnóstico (como MRI,
escaneos CT): Usted no paga nada
Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted no
paga nada
Servicios de laboratorio: Usted no paga nada
Radiografías de paciente ambulatorio: Usted no paga
nada
Servicios radiológicos de terapia (como tratamiento
de radiación para cáncer): Usted no paga nada
Visitas al consultorio médico1, 2
Visita al médico de atención primaria: Usted no paga
nada
Visita a especialista: $10 de copago
Equipo médico durable (sillas de
ruedas, oxígeno, etc.)1
Usted no paga nada
Atención de emergencia
$75 de copago
Cuidado de pies (servicios de
podiatría)1, 2
Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño de
nervios relacionado a la diabetes y/o cumple con
ciertas condiciones: Usted no paga nada
-6-
Servicios de audición1, 2
Examen para diagnosticar y tratar problemas de
audición y equilibrio: No paga nada
Examen de la audición de rutina (hasta 1 cada año):
No paga nada
Colocación/evaluación de audífonos (hasta 1 cada
año): No paga nada
Audífonos: $0 de copago
Nuestro plan paga hasta $400 cada año por
audífonos.
Los audífonos están limitados a 2 cada año.
Atención médica domiciliaria1, 2
Usted no paga nada
-7-
Atención de salud mental1, 2
Visita de paciente internado:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para
atención de salud mental de paciente internado en un
hospital siquiátrico. El límite de la atención
hospitalaria del paciente internado no aplica a
servicios mentales de pacientes internados provistos
en un hospital general.
Los copagos para beneficios de hospital y centro de
enfermería especializada (SNF) se basan en periodos
de beneficios. Un periodo de beneficio comienza el
día que ingresa al hospital como paciente y termina
cuando no ha recibido ningún cuidado de paciente
internado (o atención especializada en un SNF) por 60
días consecutivos. Si va al hospital o SNF después que
termine un periodo de beneficio, comenzará un
periodo de beneficio nuevo. Usted debe pagar el
deducible de paciente hospitalizado para cada
periodo de beneficio. No hay límite para el número
de periodos de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días de estadía de paciente
hospitalizado.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de
por vida”. Estos son días “extra” que cubrimos. Si su
estadía en el hospital es más de 90 días, usted puede
usar estos días adicionales. Pero una vez que haya
usado todos estos 60 días adicionales, su cobertura
de paciente internado estará limitada a 90 días.


$100 de copago por día para días 1 a 6
No paga nada por día para los días 7 a 90
Visita de terapia grupal de paciente ambulatorio: $10
de copago
Visita a terapia individual de paciente ambulatorio:
$10 de copago
Usted no paga nada por día para los "días de reserva
de por vida" que usa.
-8-
Rehabilitación de paciente
ambulatorio1, 2
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un
máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36
sesiones por hasta 36 semanas): Usted no paga nada
Visita de terapia ocupacional: Usted no paga nada
Terapia física y visita de terapia del habla y lenguaje:
$10 de copago
Abuso de sustancias para
pacientes ambulatorios
Visita de terapia grupal: Usted no paga nada
Cirugía de paciente
ambulatorio1, 2
Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada
Artículos de venta libre
Por favor visite nuestro sitio web para ver nuestra lista
de artículos de venta libre cubiertos.
Visita de terapia individual: Usted no paga nada
Hospital paciente ambulatorio: Usted no paga nada
Usted no paga nada por hasta $200 cada año por
artículos farmacéuticos de venta libre O una
membresía de gimnasio a través del Beneficio
Complementario de Salud y Bienestar del plan.
Dispositivos prostéticos
(abrazaderas, miembros
artificiales, etc.)1
Dispositivos prostéticos: Usted no paga nada
Diálisis renal1, 2
Usted no paga nada
Transporte1
No paga nada
Suministros médicos relacionados: No paga nada
El transporte está limitado a 12 viajes ida y vuelta a
lugares aprobados por el plan cada año.
-9-
Servicios de necesidad urgente
Usted no paga nada
Servicios de la visión
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y
condiciones del ojo (incluyendo una prueba de
detección de glaucoma anual): No paga nada
Examen de la visión de rutina (hasta 1 cada año): No
paga nada
Lentes de contacto: $10 de copago
Anteojos (marcos y lentes): $0 de copago
Marcos de anteojos: $0 de copago
Lentes de anteojos: $0 de copago
Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de
cataratas: No paga nada
Nuestro plan paga hasta $100 para artículos de la
vista cada año.
- 10 -
Atención preventiva
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos,
incluyendo:
 Prueba de detección de aneurisma de aorta
abdominal
 Asesoría de mal uso del alcohol
 Medición de la masa ósea
 Prueba de cáncer de senos (mamografía)
 Enfermedad cardiovascular (terapia del
comportamiento)
 Pruebas cardiovasculares
 Pruebas de detección de cáncer de cuello uterino
y vaginal
 Pruebas de detección de cáncer colorrectal
(colonoscopía, prueba sanguínea de sangre
oculta en heces, sigmoidoscopía flexible)
 Prueba de detección de depresión
 Pruebas de la diabetes
 Prueba de VIH
 Servicios de terapia de nutrición médica
 Prueba de detección de obesidad y asesoría
 Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA)
 Pruebas de detección y asesoría para infecciones
de transmisión sexual
 Asesoría para la cesación de uso de tabaco
(asesoría para personas sin señales de
enfermedades relacionadas al tabaco)
 Vacunas, incluyendo vacuna contra la gripe,
hepatitis B y contra el neumococo
 Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una
vez)
 Visita anual de “Bienestar”
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por
Medicare durante el año de contrato estará cubierto.
Usted no paga nada por educación de la salud,
cesación de fumar y uso de tabaco adicional y línea
directa de enfermería.
- 11 -
Atención preventiva
(continuación)
Usted no paga nada por el Beneficio Complementario
de Salud y Bienestar del plan, el cual es una
membresía de gimnasio O hasta $200 cada año de
artículos de farmacia de venta libre.
Hospicio
Usted no paga nada por atención de hospicio de un
hospicio certificado por Medicare. Usted podría tener
que pagar parte del costo por medicamentos y
cuidados de relevo de cuidadores. El hospicio está
cubierto fuera de nuestro plan. Por favor contáctenos
para más detalles.
- 12 -
Atención de pacientes internados
Atención de pacientes
internados1, 2
Los copagos para beneficios de hospital y centro de
enfermería especializada (SNF) se basan en periodos
de beneficios. Un periodo de beneficio comienza el
día que ingresa al hospital como paciente y termina
cuando no ha recibido ningún cuidado de paciente
internado (o atención especializada en un SNF) por
60 días consecutivos. Si va al hospital o SNF después
que termine un periodo de beneficio, comenzará un
periodo de beneficio nuevo. Usted debe pagar el
deducible de paciente hospitalizado para cada
periodo de beneficio. No hay límite para el número
de periodos de beneficios
Nuestro plan cubre 90 días de estadía de paciente
internado.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de
por vida”. Estos son días “extra” que cubrimos. Si su
estadía en el hospital es más de 90 días, usted puede
usar estos días adicionales. Pero una vez que haya
usado todos estos 60 días adicionales, su cobertura
de paciente internado estará limitada a 90 días.


$100 de copago por día para días 1 a 6
No paga nada por día para los días 7 a 90
Usted no paga nada por día para los "días de reserva
de por vida" que usa.
Atención de salud mental de
paciente internado
Para atención de salud mental de paciente internado,
vea la sección "Atención de salud mental" de esta
guía.
Centro de enfermería
especializada (SNF)1, 2
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.


Usted no paga nada por día para días 1 a 20
$50 de copago por día para días 21 a 100
- 13 -
Beneficios de medicamentos bajo receta
¿Cuánto pago?
Para medicamentos de Parte B como medicamentos
de quimioterapia1: 20% del costo
Otros medicamentos de Parte B1: 20% del costo
Cobertura inicial
Después de pagar su deducible anual, usted paga lo
siguiente hasta que su costo total anual de
medicamentos alcance $3,310. Costo total anual de
medicamentos es el costo total anual de
medicamentos pagados por usted y nuestro plan de
Parte D.
Usted puede obtener sus medicamentos en una
farmacia de la red.
Costo compartido de farmacia estándar
Suministro de
un mes
Suministro de
tres meses
Nivel 1
(genéricos)
25% del costo
25% del costo
Nivel 2 (de
marca
preferidos)
25% del costo
25% del costo
Nivel 3 (de
marca no
preferidos)
25% del costo
No se ofrece
Nivel 4 (nivel
de
especialidad)
25% del costo
No se ofrece
Nivel
Si usted reside en una instalación de atención a largo
plazo, usted paga lo mismo que una farmacia
estándar.
Usted puede obtener sus medicamentos de una
farmacia fuera de la red al mismo costo que en una
farmacia dentro de la red.
- 14 -
Brecha de cobertura
La mayoría de los planes de Medicare tienen una
brecha de cobertura (también llamada “donut hole”).
Esto significa que hay un cambio temporario de lo
que pagará por sus medicamentos. La brecha de
cobertura comienza después que el costo total anual
de medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan
pagó y lo que usted pagó) llega a $3,310.
Después que entra en la brecha de cobertura, usted
paga 45% del costo del plan por medicamentos de
marca cubiertos y 58% del costo del plan por
medicamentos genéricos cubiertos hasta que su
costo total alcance $4,850, que es el fin de la brecha
de cobertura. No todos entrarán en la brecha de
cobertura.
Cobertura catastrófica
Después que sus costos de bolsillo anuales por
medicamentos (incluyendo los medicamentos
comprados a través de su farmacia y a través de
pedidos por correo) llegan a $4,850, usted pagará la
cantidad mayor de:


5% del costo, o
$2.95 de copago por medicamentos genéricos
(incluyendo medicamentos de marca tratados
como genéricos) y un copago de $7.40 para
todos los otros medicamentos.
- 15 -