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CUESTIONARIO DE DETECCIÓN MAGNÉTICA
¿Por qué están teniendo este examen y describa:
¿Tienes un marcapasos alambres internos o implante de desfibrilador?
Si
No
¿Ha tenido cirugía de corazón?
Si
No
¿Ha tenido cerebro, ojos, clips de cirugía o aneurisma cerebral de oído?
En caso afirmativo, cuando:
describir:
¿Si el clip de aneurisma, dónde y quién lo hizo cirugía?
Si
No
¿Tienes alguna stents implantados? (Si tiene una tarjeta de stent, sírvase proporcionar)
En caso afirmativo, cuando:
describir:
Si
No
¿Tienes algún dispositivo electrónico, magnético o mecánico implantado?
En caso afirmativo, cuando:
describir:
Si
No
¿Tienes alguna estimuladores transcutáneos externas, bombas o cables?
En caso afirmativo, cuando:
describir:
Si
No
¿Ha alguna vez (grind) o weldiar metal o trabajado en oficina de metal?
Si
No
¿Ha nunca tuvo alguna Logia de metal objeto convertido en o implantados en su eye(s) o cualquier
parte de tu cuerpo?
(Esto puede incluir balas, metralla, trabaja en una tienda de metal, grapas quirúrgicas, de IUD, etc.)
En caso afirmativo, cuando:
describir:
Si
No
¿Tienes tatuajes tatuado maquillaje permanente o perforación del cuerpo?
En caso afirmativo, cuando:
describir:
Si
No
¿Está embarazada o activamente tratando de quedar embarazada?
¿Si están embarazadas, cuando es debida fecha?
Si
No
¿Se nunca han tratado de cáncer? ¿En caso afirmativo, cuándo y qué tipo de cáncer y la ubicación del cuerpo?
Si
Si
No
No
¿Esta es una obra relacionada con lesiones? ¿Cuándo y cómo?
Si
No
¿Ha tenido una reacción alérgica desde una inyección recibida para fines médicos?
Si
No
¿Tiene usted diabetes? En caso afirmativo, ¿tiene enfermedad renal o se encuentran en diálisis?
Si
No
En caso afirmativo, cuando:
describir:
MRI Screening Sheet Reviewed by Technologist (Initials):
HISTORIAL DEL PACIENTE PERTINENTE
¿Cuál es tu peso?
lbs
¿Cuál es su altura?
¿Es usted claustrofóbico?
Firma del partido paciente / responsable
Si no firmado por paciente, imprimir nombre y relación
Fecha
Advertencia: Ciertos implantes, dispositivos u objetos pueden ser peligrosos para usted y pueden
interferir con el procedimiento del Señor. No introduzca la sala de sistema de señor o Señor entorno si
tienes cualquier pregunta o inquietud con respecto a un objeto, el dispositivo o el implante. Consultar la
MRI tecnólogo antes de entrar el señor sistema sala. Esto debe incluir a alguien que le acompaña como
un miembro de la familia o amigo. El imán de sistema del Señor es siempre.
Antes de entrar en el entorno del señor o Señor sistema sala, debe quitar todos los objetos metálicos incluidos
audífonos, prótesis, placas parciales, claves, anteojos, pasadores de pelo, barrettes, joyas, body piercing,
joyería, reloj, imperdibles, clips, clip de dinero, tarjetas de crédito, tarjetas bancarias, tarjetas de banda
magnética, monedas, plumillas, navaja, clipper de clavo, herramientas, ropa con sujetadores de metales &
ropa con hilos metálicos. Además, quite y desactivar todos los dispositivos electrónicos móviles, como
teléfonos celulares.
Puede ser aconsejado o obligados a llevar tapones para los oídos o otra protección auditiva durante el
procedimiento de Señor para evitar posibles problemas o riesgos relacionados con el ruido acústico. Si usted
toma cualquier sedante, debe tener un controlador presente al final de su examen.
Asegúrese de que no hay productos de belleza como brillante o productos metálicos continando lociones,
maquillaje, o spray de pelo para el área de interés que se está analizando no es usado durante el examen.
Algunos productos de belleza o cosmética puede contener metales. Si tienes preguntas o dudas acerca de su
examen, consulte con el señor tecnólogo o uno de nuestros coordinadores de atención del paciente.
Marque en el figure(s) a la derecha de la
ubicación de cualquier implante o metal dentro
de o en su cuerpo
He leído y comprender el contenido de este formulario y tuvo la oportunidad de hacer preguntas sobre la información en
este formulario y sobre el procedimiento de Señor que estoy a punto de experimentar.
Firma de parte de paciente / responsable
Si no firmado por paciente, imprimir nombre y relación:
Fecha
FORMA DE REGISTRACIÓN
Información del Paciente
Fecha:
Fecha de nacimiento:
Nombre:
Domicilio:
Teléfono:
Ciudad:
(
)
-
Número de Seguro Social:
Marque el
correspondiente:
menor
Nombre del padre o tutor si el
paciente es menor de edad:
Teléfono del trabajo:
-
(
)
Sexo:
Estado:
-
solo
casado
Teléfono celular:
viudo
F
Postal:
Altura:
-
M
(
)
-
Peso:
separado
divorciado
Contacto de Emergencia
Nombre del contacto:
Teléfono:
(
)
Relación:
-
Domicilio:
Información de Seguros
De Factura Tipo:
Medico
Effectivo
Compensacion de trabajadores
Lesiones Personales
Por favor tenga tarjetas de seguros, identificación, compensación de trabajadores o información de
lesiones personales disponible.
Es su responsabilidad proveer el nombre y el correo de su Compañía de Seguros, Medicos consultar
con su compañía de seguros para verificar la porción de los cargos que serán cubiertos, las
condiciones de autorización, las formas de referencia a médicos. Cobraremos a su compañía de
seguros como una cortesía. Sin embargo, usted es responsable de los gastos no cubiertos por su
seguro.
Entiendo que MRI Imaging Center of Fresno, Inc. y North West Imaging cobrara a mi compañía de
seguros médicos como una cortesía y que soy responsable de los cargos no pagados por mi seguro
dentro de treinta días. Después de 30 días, procederá esfuerzos de colección.
X __________________________________________________
Firma
___________________________
Fecha
AUTORIZACIÓN PARA PUBLICAR DOCUMENTOS MÉDICOS
Usted autoriza y directamente proporcionar a MRI Imaging Center of Fresno, Inc y North West Imaging copias de
cualquier notas clínicas y registros médicos preparados por usted relacionado al paciente indicado.
Nombre del paciente
Fecha de Nacimiento
Firma del paciente
Fecha
Autorización para médicos
1. Doy permiso al centro de la MRI Imaging Center of Fresno, Inc. y North West Imaging
• Utilice la siguiente información de salud protegida, o
• revelar la siguiente información de salud protegida
a. Información a revelar (escribe una x en el cuadro que se aplica)
Documentos médicos (forma referido y notas de la clínicas)
Documentos diagnósticos (informe del radiólogo)
Imágenes (placas, medios digitales, Web Access)
2. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento por escrito, excepto en la
medida MRI Imaging Center of Fresno, Inc. y North West Imaging ya ha actuado en dependencia de esta
autorización. Yo puedo revocar esta autorización proporcionando una revocación escrita a: MRI Imaging Center
of Fresno, 108 W Shaw Avenue, Fresno, CA 93704.
3. Tengo entendido que el centro de MRI Imaging Center of Fresno, Inc. y North West Imaging no podrá condicionar
tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios si firmo esta autorización.
4. Entiendo que la información utilizada o revelada como consecuencia de esta autorización puede ser revelada a
su vez por el receptor y ya no estará protegida a las leyes de privacidad aplicables.
5. Entiendo que puedo inspeccionar o copiar la información protegida de la salud utilizada o revelada sobre esta
autorización. Para información de salud protegida creada como parte de un ensayo clínico, mi derecho de acceso
se suspende hasta que haya finalizado el ensayo clínico.
Esta autorización estará en impuesto hasta que sea revocada por escrito.
En letra nombre
Firma del paciente
Fecha de Nacimiento
Fecha
Fecha de
Nacimiento:
Nombre:
Información del Paciente Para Uso Significado
MRI Imaging Center of Fresno, Inc. y North West Imaging ha elegido para participar en el "uso con sentido". Este es un
programa federal promulgada en 2009, que busca informatizar y mejorar la efectividad encuidados de la salud en los
Estados Unidos. Esta primer paso consiste en mover los proveedores de salud sobre computadora, además otras datos
adicionales del pacientes. Usted puede notar estos mismos datos se le pedirá a usted cuando usted visita el hospital o de
otros profesionales que participan en el mandato de uso significado. Si usted ha completado esta información y tener una
copia de ese proveedor, puede dar una copia y dejar tiempo de llenar esta hoja. Por favor, informanos si usted tiene
cualquier pregunta y gracias por ayudarnos a cumplir con estas medidas de información del nuevo gobierno.
Descripcion de Raza
White: Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originales de Europa, el Medio Oriente o África del Norte.
Black or African American: Una persona con orígenes en cualquiera de los grupos raciales negros de África
American Indian and Alaska Native: Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de
América del Norte, del Sur o América Central y que mantienen una afiliación tribal o comunidad de apego
Asian: Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios del Lejano Oriente, el sudeste asiático o
el subcontinente Indio.
Native Hawaiian and Other Pacific Islander: Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios
de Hawai, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico.
Other Race: Incluye multi-racial, mixta, interracial o grupo hispano / latino.
Marque las que correspondan:
Idioma preferido:
Raza:
Etnicidad:
Ingles
EN
American Indian or Alaska Native
Hispanico or Latino
Frances
FR
Asian
No Hispanico or Latino
Italiano
IT
Black or African American
No declarar
Chino
CH
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
Japones
JA
White
Asiatico Otro
AO
Other Race
Medio Oriente
ME
No se sabe
Portugues
PO
No declarar
Ruso
RU
Espanol
SP
No se sabe / Otro
UO
Historia médico: Lista de sintomas (aplica lo que pertenese)
Reflujo acido
Cancer de Leucemia
Tos
Recambio de cadera
SIDA
Cancer de pulmon
Demencia
Syndrome de colon irritable
Aneurisma
Cancer de Melonoma
Depresion
Herida
Asma
Cancer de Pancreatico
Diabetes Typo 1
Calculo
Dolor de espalda
Cancer de Prostato
Diabetes Typo 2
Multiple Esclerosis
Dolor del cuerpo
Cancer de tiroides
Mareo
Neuropatia
Cancer de vejiga
Revision mensual
Gota
Obeso
Cancer del pecho
Revision annual
Dolor de cabeza
Osteoartritis
Cancer de Colon
Dolor de pecho
Hepatitis
Escoliosis
Cancer de Endometrial
Cirrosis
Hernia
Sinusitis
Cancer de Rinon
COPD o EPOC
Alta Cholesterol
Tumor
Ningun
No declarar
Otra, explique
Informacion de fumador:
Corriente cada dia
Fumador anterior
Fumador de marijuana
Corriente unas dias
Nunca
No declarar
Medicamentos currientes: (aplica lo que pertenese)
Advil
Codein
Glucophage
Glucovance
Aspirin
Valium
Fortamet
Metaglip
Motrin
Vicodin
Glumetrza
ActoPlus Met
Tylenol
Xanax
Riomet
Avandamet
Ningun
No declarar
Otra, explique
Alergias de medicamentos: (aplica lo que pertenese)
Codeine
Penicillin
Tetracycline
Ningun
NSAIDS
Sulfa Drugs
Tylenol
Otra, explique