Download Consentimiento Relleno Radiesse 2013

Dra. Elena Jiménez García,
Cirugía Plástica Reparadora y Estética
Colegio Oficial de Médicos de Madrid. 28/51077
Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.
Nombre:
DNI:
Fecha:
INFORMACIÓN PARA TRATAMIENTO CON IMPLANTES DE RELLENO RADIESSE
Los implantes de rellenos son sustancias de uso médico exclusivamente que se emplean para correcciones
pequeñas. Las aplicaciones más conocidas son para el relleno de labios, corrección de arrugas y surcos, corrección
de cicatrices, etc. Los rellenos más empleados son de dos tipos: reabsorbibles e irreabsorbibles. Según la zona a tratar
su médico le indicará cuál es el más indicado.
RADIESSE es un implante subdérmico, semisólido, esteril, apirógeno y sin látex.
El principal componente es la hidroxiapatita cálcica, con más de 20 años de uso en otras áreas de la medicina. La
naturaleza semisólida se consigue mediante la suspensión en agua y con la adición de una pequeña cantidad de
carboximetilcelulosa. En el organismo el gel se disipa y se sustituye por tejido blando mientras que la hidroxiapatita
permanece en el tiempo dando lugar a una restauración y aumentos duraderos.
INDICACIONES Está indicado en cirugía plástica y reconstructiva y en los aumentos de volumen faciales.
CONTRAINDICACIONES El implante de Radiesse está contraindicado en los siguientes casos:
1. En presencia de infecciones e inflamaciones agudas o crónicas
2. Pacientes con hipersensibilidad
3. Propensos a desarrollar trastornos inflamatorios cutáneoso con cicatrices hipertróficas.
4. En la zona glabelar por las complicaciones locales.
5. Con presencia de silicona previa
6. Si no hay un tejido cutáneo sano y bien vascularizado
7. No usar en pacientes con alteraciones de la curación de las heridas.
ADVERTENCIAS
1. No debe inyectase en pacientes en tto con aspirina o anticoagulantes
2. Algunos inyectables se asocián con alteración de los tejidos en el sitio de colocación, migración de las partículas o
reacciones alérgicas.Hasta la fecha los estudios no han demostrado ni se espran estos efectos adversos.
3. Como con cualquier material inyectable son posibles reacciones adversas como inflamación ,infección, formación
de fístulas, extrusión, hematoma, seroma, formación de induraciones, recuperación inadecuada de la colocación
cutáneas y un aumento excesivo o inadecuado.
PRECAUCIONES
1. Los tejidos cicatriciales no aceptan Radiesse de forma adecuada.
2. Se pueden producir infecciones que requieran tratamiento posterior y puede ser necesaria la extracción del
implante
3.En el sitio de inyección pueden producirse reacciones relacionadas como eritema, hinchazón, dolor, prurito,
decoloración o sensibilidad a la presión que se resuelven espontáneamente al cabo de uno o dos días.
4. Pueden formarse nódulos que requieran tratamiento o eliminación
5. El implante resultante puede presentar irregularidades cuya corrección puede precisar un procedimiento
quirúrgico
Embarazo y otras enfermedades: En el momento de realizar este tratamiento no estoy embarazada y no padezco
ninguna enfermedad que lo contraindique. He revelado correctamente todos los datos de mi historia
Habitualmente estas complicaciones se resuelven espontáneamente en pocos días pero pueden requerir
tratamiento. También pueden producirse cefaleas y síntomas gripales y pueden existir otras complicaciones aunque
excepcionalmente raras. Aunque se espera que los resultados sean buenos no existe garantía definitiva sobre los
mismos.
Es importante que usted lea la información antes mencionada cuidadosamente y que se contesten todas sus
preguntas antes de firmar el CONSENTIMIENTO DE INTERVENCION O TRATAMIENTO que se encuentra en la siguiente
página.
Firmado:
Firmado: Dra. Elena Jiménez
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Dra. Elena Jiménez García,
Cirugía Plástica Reparadora y Estética
Colegio Oficial de Médicos de Madrid. 28/51077
Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.
INFORMACIÓN PARA TRATAMIENTO CON IMPLANTES DE RELLENO
1. Por la presente autorizo a la Dra. Jiménez García (nº de col 28/51077) y a los ayudantes que sean
seleccionados para realizar el procedimiento de eliminación de manchas con Láser.
2. Doy el consentimiento para la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o aconsejables.
3. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico quirúrgicos,
especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
4. Reconozco que no se me ha dado garantía por parte de cualquier persona en cuanto al resultado que
puede ser obtenido
5. Me COMPROMETO a seguir fielmente, en la mejor de mis posibilidades, las instrucciones del cirujano para
antes, durante y después del tratamiento..
6.- He podido aclarar todas mis dudas acerca de lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todos y cada uno de sus puntos o HACIENDO LA
EXPRESA SALVEDAD _______________________________________________________________________________________
_________________mencionada en la página__________en el punto___________________________________________
7.- COMPRENDO que el fin de la operación es mejorar, existiendo la posibilidad de que alguna imperfección
persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. Se que la Medicina no es una ciencia exacta y
que nadie puede garantizar la perfección absoluta. Reconozco que no se me ha dado en absoluto tal
garantía. Igualmente entiendo y me ha sido debidamente explicado que puede ser necesario en un futuro
un segundo e incluso sucesivos tiempos quirúrgicos para pequeñas correcciones, a fin de conseguir un buen
resultado final.
8. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE:
a.
b.
c.
EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR.
LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O METODOS DE TRATAMIENTO.
LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO.
9. He sido informado/a de mis riesgos personalizados:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.-CONFIRMO que la operación mencionada, me ha sido explicada a fondo por el cirujano en palabras
comprensibles para mí, los riesgos que tiene, otras soluciones alternativas de tratamiento (cuando existan), así
como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir.
SE DA POR HECHO LA ABSOLUTA Y PLENA CONFORMIDAD DEL PACIENTE CON LO AQUI EXPUESTO.
DOY CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO que me ha sido explicado.
Firmado: Dra. Elena Jiménez
Firmado:
DNI:
Firma de Revocación/Denegación, haciendo- me
responsable de las consecuencias deriva-das de esta
decisión:
Paciente:
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