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ACCIONES DE SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA ESTUDIOS / 47 MANUEL DESVIAT ANA MORENO PÉREZ (editores) ACCIONES DE SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA MADRID 2012 Ponencia al XXV Congreso de Salud Mental AEN. Tenerife, 6-9 Junio 2012 © Los autores © Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2012 Edita: Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) Magallanes, 1, sotano 2, local 4 / 28015 Madrid Tel. 636 725 599. www.aen.es Con la colaboración de: ISBN: 978-84-92848-41-6 Depósito Legal: M-18764-2012 Impreso en España. Unión Europea Impresión: ExLibris, Infanta Mercedes, 92 Bajo, 28020 Madrid Distribución: LATORRE LITERARIA. Camino de Boca Alta, 8-9. Polígono El Malvar. 28500 Arganda del Rey (Madrid) Disponible a la venta en: www.tienda-aen.es Director de la edición: Manuel Desviat Ilustración de portada: “Deixis”, Átopos, 2012 ÍNDICE Relación de autores .................................................................................................... 9 Prólogo, B Saraceno ................................................................................................ 15 1 LOS PRINCIPIOS 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.1. 1.5.2. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.10. 1.11. Principios y objetivos de la salud mental comunitaria. M Desviat, A Moreno ................... 21 La reforma psiquiátrica, M Desviat, A Moreno ............................................................. 28 Las reformas tardías, M Desviat, A Moreno ................................................................ 37 Sistemas sanitarios y evolución del modelo de salud mental comunitario, M Desviat, A Moreno ................................................................................................ 49 Del examen preliminar al diagnóstico comunitario. El examen preliminar, J Gofin, I Levav, JJ. Rodríguez ............................................................................................... 57 Del examen preliminar al diagnóstico comunitario. El diagnóstico comunitario, J Gofin, I Levav, JJ. Rodríguez ................................................................................... 71 La epidemiología psiquiátrica al servicio de los programas de salud mental comunitaria, I Levav, R Gofin, J Gofin ............................................................................................ 78 Factores adversos y grupos de riesgo, B García, I Markez .......................................... 85 La prevención del suicidio, JM Bertolote .................................................................. 104 Planificación y programación en salud mental, R Sepúlveda, A Minoletti La gestión de la sanidad, JM Repullo ........................................................................ 115 De la psiquiatría comunitaria a la salud mental colectiva, M Desviat, A Moreno ............ 126 2 BASES PSICOPATOLÓGICAS DE LA PSIQUIATRIA 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Sustancia y fronteras de la enfermedad mental, JM Álvarez, F Colina ......................... 137 Desarrollo del self desde el marco de las relaciones de apego. Implicaciones en la psicopatología y proceso psicoterapéutico, C Bayón, A Fernández Liria, G Morón ....... 150 Nuevas aportaciones a la psicopatología: proceso emocional y terapia narrativa tras experiencias traumáticas, B Rodríguez Vega, A Fernández Liria, C Bayón ................... 162 La razón de ser de la psicopatología, M Desviat, A Moreno ....................................... 175 3 HERRAMIENTAS 3.1. 3.2.1. 3.2.2. 3.3. 3.4.1. 3.4.2. 3.5. 3.6. 3.7.1. 3.7.2. 3.8. 3.9. 3.10. Habilidades de entrevista en salud mental, F González Aguado, A Ortiz ...................... 187 La construcción social de la realidad y la locura, F Rodríguez Pulido, N González Brito .. 199 La construcción social de los diagnósticos psiquiátricos y las clasificaciones, F Rodríguez Pulido, N González Brito ....................................................................... 210 Teoría de la crisis, A Fernández Liria, L Repeto, L Marinas ......................................... 223 Psicoterapia en el ámbito de la sanidad pública: factores comunes y psicoterapia de grupo, A Fernández Liria, B Rodríguez Vega, A Muñoz, S Cebolla .......................... 230 Psicoterapia en el ámbito de la sanidad pública: diferentes modelos de intervención, A Fernández Liria, B Rodríguez Vega, A Muñoz, S Cebolla ......................................... 243 Modelos explicativos de la acción de los psicofármacos y sus implicaciones en la práctica psiquiátrica, A Muzquiz, I de la Mata .................................................... 255 Los cuidados en salud mental, A García Laborda ...................................................... 271 Técnicas específicas de rehabilitación, M Rullas, J González Cases ............................ 283 Técnicas específicas de rehabilitación, M Rullas, J González Cases ............................ 293 La indicación de no- tratamiento, A Ortiz .................................................................. 302 Prevención cuaternaria en salud mental, V Ibáñez, A Ortiz ......................................... 311 El empleo, T Sobrino .............................................................................................. 325 4 DISPOSITIVOS EN LA RED COMUNITARIA 4.1. Organización de los servicios de salud mental comunitarios: la red territorial. Coordinación y colaboración institucional, F del Río, J Carmona .................................. 341 4.2. La red de infancia y adolescencia, E Mollejo .............................................................. 356 4.3. La atención ambulatoria en la comunidad como eje del tratamiento, M Sanz ................ 365 4.4. La toma a cargo del paciente y la coordinación con atención primaria y otros servicios e instituciones, A Retolaza ....................................................................................... 378 4.5. Hospitalización parcial, J Mas, MJ García .................................................................. 389 4.6. Hospitalización a domicilio, E Aguilar, MF Valdivia, A Luengo, G Gámiz ......................... 400 4.7. Unidades de hospitalización en hospital general, A Moreno, M Desviat ........................ 411 4.8. Interconsulta y enlace en hospital general, J Conejo ................................................... 424 4.9. Unidades de Rehabilitación, “espacios intermedios hospitalarios”, JJ Uriarte ................ 434 4.10. Espacios residenciales, M Laviana; M López ............................................................. 445 4.11. Atención psiquiátrica a los pacientes sin hogar, E. Medina .......................................... 459 4.12.1. La continuidad de cuidados, A González ................................................................... 468 4.12.2. La continuidad de cuidados, A González ................................................................... 476 5 PROCESOS ASISTENCIALES Y PROGRAMAS 5.1. 5.2. 5.3.1. 5.3.2. 5.4.1. 5.4.2. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9. 5.10. 5.11. 5.12. 5.13. 5.14. 5.15. 5.16. 5.17. 5.18. ¿Qué es un proceso? A Moreno, M Desviat ................................................................ 487 La atención a personas con trastorno mental grave, A Tesoro, E Gay .......................... 494 La atención a personas con estados mentales de alto riesgo (de psicosis), J L Tizón ... 506 La atención a personas con estados mentales de alto riesgo (de psicosis), J L Tizón ... 513 La atención al primer episodio psicótico. Detección temprana, O Vallina, S Lemos, P Fernández ............................................................................................................ 535 La atención al primer episodio psicótico. Intervención temprana, O Vallina, S Lemos, P Fernández ........................................................................................................... 544 La atención al trastorno mental común. Modelos de trabajo y sistemas de atención, A Retolaza .............................................................................................................. 556 La atención a la salud mental en la infancia y la adolescencia, C Escudero .................. 568 La atención a los adultos mayores, J López .............................................................. 576 La salud mental en la pérdida de la salud física: procesos crónicos, M Diéguez, J Alday 585 La atención a personas con diagnóstico de trastorno de personalidad. C Cabrera, C Rodríguez Cahil, E Almazán, E de Grado, J Morales, R Tierno .................................. 598 La atención a personas diagnosticadas de TCA; J Alday y M Dieguez .......................... 612 Atención al problema del alcoholismo en la comunidad. P Cuadrado ........................... 624 Atención al problema de las toxicomanías. I Márquez, F Pérez del Río ......................... 635 Atención intercultural a la salud mental en la diversidad, N Sayed ............................... 648 Atención a los problemas de salud mental en situación de catástrofes y emergencias, P Pérez .................................................................................................................. 659 Violencia de género: detección e intervención en salud mental comunitaria, C Polo ...... 672 Violencia colectiva y sus víctimas, I Markez, O Barrenetxea ........................................ 679 Salud mental en el ámbito laboral, J Fornés ............................................................... 690 Atención a la salud mental en el medio penitenciario, E Pérez ..................................... 704 6 EVALUACIÓN DE SERVICIOS Y PROCESOS DE SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD 6.1. 6.2. 6.3. Evaluación de los procesos, J. Carmona, F del Río, A Tesoro, E Gay ........................... 717 La gestión de la calidad, F Chicharro ........................................................................ 726 Organización Mundial de la Salud/OMS: Evaluación y reducción de la brecha en salud mental, V Aparicio Basauri ............................................................ 735 7 FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. La formación en la Salud Mental Comunitaria, MF Bravo Ortiz ..................................... 743 La formación especializada reglada, MF Bravo Ortíz, JF Montilla, C Escudero, A García Laborda .................................................................................................... 753 Formación especializada no reglada: R Prego, B Rodríguez Vega, A Fernandez Liria, J González Cases, D Gil ........................................................................................... 762 Participación de los usuarios y familiares en la formación de los profesionales, M Munarriz ............................................................................................................. 773 Investigación en Salud Mental: MF Bravo Ortiz, M Gómez Beneyto .............................. 777 8 ÉTICA Y LEGISLACIÓN PSIQUIÁTRICA 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5.1. 8.5.2. Del paternalismo a la ciudadanía. La dignidad y la libertad como elementos fundamentales del cuidado, A Moreno, M Desviat ...................................................... 787 Consentimiento informado. Internamientos involuntarios. Imputabilidad, J Medrano, F Santander ............................................................................................................ 796 Información y confidencialidad, MA García Álvarez ..................................................... 804 Competencia y capacidad. M Desviat, A Moreno ........................................................ 812 Un camino por recorrer: Nuestra defensa. Derechos Humanos en Salud Mental. Una aproximación, A Torras ..................................................................................... 820 Visibilidad, protesta y denuncia. Algunas propuestas, A Torras .................................... 835 9 SITUACIÓN MUNDIAL. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO. EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE BUENAS PRÁCTICAS 9.1. 9.2. 9.3. Situación mundial, M Desviat, A Moreno .................................................................... 851 Experiencias internacionales de buenas prácticas: Trieste, Lille, M Desviat, A Moreno .. 858 La reforma psiquiátrica en Brasil, DS Nascimiento, P Fagundes, H Fagundes ............... 866 10 LOS MOVIMIENTOS DE USUARIOS EN EL MUNDO 10.1. La voz de los usuarios, JC Casal, R Guinea ............................................................... 877 10.2.1. Salud mental: Nuevos territorios de acción y escucha social: saberes profanos y estrategias posibles, M Correa-Urquiza ................................................................... 885 10.2.2. Salud mental: nuevos territorios de acción y escucha social. Des-enfermar identidades: algunos ejemplos, M Correa-Urquiza ......................................................................... 894 10.3. Los movimientos de familiares y usuarios en España. La confederación FEAFES, C García de Gudal ................................................................................................... 905 A MODO DE CONCLUSIONES, M Desviat, A Moreno ........................................................ 915 INDICE DE AUTORES Aguilar García-Iturrospe, Eduardo. Unidad de Hospital a Domicilio. Hospital de Sagunto. Departamento de Sagunto. Valencia. Cibersam Carmona Calvo, José. Psiquiatra. Coordinador de la USMC de Jerez. UGC de Salud Mental del Hospital SAS de Jerez de la Frontera Alday Muñoz, Juan. Psiquiatra. Servicio de Interconsulta y Psiquiatría de Enlace del Hospital Severo Ochoa, Leganés. Madrid Casal Álvarez, Juan Carlos. Presidente de la Asociación Alonso Quijano. www.a-alonsoquijno.org, Coordinador del club social Almazán García, Eva. Enfermera Especialista en Salud Mental. CSM, Instituto Psiquiatrico Jose Germain. Leganés. Madrid Álvarez, Jose María. Psicólogo clínico. Psicoanalista. Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid Aparicio Basauri, Víctor. Psiquiatra. Asesor Subregional de Salud Mental, OPS/OMS Barrenetxea Larrondo, Olatz. Psicólogo clinico, grupoanalista, vicepresidenta de la seccion de ddhh de AEN. [email protected] Bayón Pérez, Carmen. Psiquiatra. Hospital Universitario la Paz. Idipaz. Universidad Autónoma de Madrid Bertolote, José Manuel. Profesor, Australian Institute of Suicide Research and Prevention. Griffith University, Brisbane, Australia. Profesor Asociado, Faculdade de Medicina de Botucatu. Botucatu, Brasil Bravo Ortiz, Mª Fe. Psiquiatra. Psicóloga. Jefa de Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario La Paz. Madrid Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatría de la UAM. Presidenta de la AEN Cabrera Ortega, Carolina. Psiquiatra, psicoterapeuta, coordinadora del programa de trastornos de personalidad del Instituto psiquiátrico José Germain. Leganés, Madrid. [email protected] Cebolla, Susana. MIR Psiquiatría. Hospital Universitario de La Paz. Madrid Chicharro Lezcano, Francisco. Psiquiatra. Jefe de Servicio de UGC de la Red de Salud Mental de Vizcaya. OsakidetzaServicio Vasco de Salud Colina, Fernando. Psiquiatra. Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid. [email protected] Conejo Galindo, Javier. Interconsulta y Psiquiatría de Enlace. Hospital Gregorio Marañón, Madrid Correa Urquiza, Martín. Doctor en Antropología médica y salud internacional. URV; Profesor del Departamento de Antropología de la Universidad Rovira i Virgili. Tarragona y del Departamento de Enfermería Coordinador en la Asociación Socio Cultural Radio Nikosia Cuadrado, Pedro. Psiquiatra, Jefe del Servicio de Salud Mental Vallecas Villa, [email protected] Desviat Muñoz, Manuel. Psiquiatra. Servicio de Salud Mental de Tetuán. HULP. Madrid. [email protected] Dieguez Porres, María. Psiquiatra. Servicio de Interconsulta y Psiquiatría de Enlace del Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid Escudero, Consuelo. Psicologo Clinico. Programa de atención a niños y adolescentes. Servicio de S.M. de Getafe. [email protected] García Laborda, Ana. Enfermera especialista de Salud Mental. Socióloga. Antropóloga. Centro de Salud Mental de Parla (Madrid) Fagundes da Silva, Paulo Roberto. Investigador del Departamento de Ciencias Sociales de la Fundación Oswaldo Cruz García Moratalla, Beatriz. Psiquiatra, CSM de Sestao, RSM de Bizkaia, Osakidetza Fagundes Junior, Hugo Marques. Coordinador del Área de Planificación 3.1 de la Secretaría Municipal de Salud de la Ciudad de Río de Janeiro. Coordinador de Salud Mental de la Municipalidad de Río de Janeiro, de 1994 a 2009 Fernandez Liria, Alberto. Psiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid Fernández, Purificación. Psicóloga. Centro de Rehabilitación Psicosocial Padre Menni de Torrelavega Fornés, Joana. Catedrática de Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental. Universitat de les Illes Balears. [email protected] Gámiz Poveda, Gemma. Unidad de Hospital a Domicilio-Salud Mental. Hospital Arnau de Vilanova. Departamento 6. Valencia García Álvarez, Maria Jesús. Psiquiatra. Hospital de Día de Psiquiatria. Área de Saúde Mental de Santiago de Compostela García Alvarez, Miguel Anxo. Psicólogo Clínico. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. miguel.anxo. [email protected] García de Gudal, Carmen. Fundadora de la Asociación Salud y Alternativas de Vida, Ex Presidenta de la Federación Madrileña de Asociaciones de Salud Mental (FEMASAM) Gay Pamos, Eudoxia. Psiquiatra. Directora de Docencia de la fundación Castilla del Pino.H.Universitario Virgen de la Victoria. Málaga Gil Martorell, Daniel. Trabajador Social. Centro de Salud Mental de Colmenar Responsable de Rehabilitación de la Red de Salud Mental del Hospital Universitario La Paz. Madrid Gofin, Jaime. Professor MD, MPH Community- Oriented Primary Care (COPC) Program, Department of Health Promotion, Social and Behavioral Health,. College of Public Health. University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska, U.S.A. Gofin, Rosa. MD, MPH Department of Health Promotion, Social and Behavioral Health. College of Public Health. University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska, U.S. Gómez Beneyto, Manuel. Psiquiatra. Catedrático de Psiquiatria, Valencia González Aguado, Francisco. Psiquiatra. CSM Alcalá de Henares González Brito, Nuria. Enfermera. Especialista en Salud Mental. Secretaria ACN González Cases, Juan. Psicólogo clínico. Director Centro de Rehabilitación Psicosocial Alcalá de Henares. “Red Pública de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera”, Consejería de Familia y Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid. (Gestión técnica Grupo Exter S.A.) González Rodríguez, Ana. Psiquiatra CSM Chamartín, Madrid de Grado, Esther. Psicólogo clínico, CSM Leganés,Madrid. [email protected] Guinea, Ricardo. Médico. Psicoterapeuta. Gerente de Programas MSCM. Secretario General WAPR www.wapr.info Ibáñez, Vicente. Psiquiatra. Unidad de Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Torrecárdenas. Almería Laviana, Margarita. Psicóloga Clínica. Coordinadora de las Comunidades Terapéuticas. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla) Lemos, Serafín. Psicologo. Catedrático de Psicopatología. Facultad de Psicología, Universidad de Oviedo Levav, Itzhak. MD, MSc Department of Community Mental Health, Faculty of Social Welfare and Health Sciences, Universidad de Haifa, Haifa, Israel. Asesor en Investigación, Departamento de Salud Mental, Ministerio de Salud, Jerusalén, Israel López Álvarez, Jorge. Psiquiatra, Centro Alzheimer Fundación Reina Sofía. Unidad de Investigación del Proyecto Alzheimer (UIPA) López Álvarez, Marcelino. Psiquiatra y sociólogo. Director de programas, evaluación e investigación Fundación Publica Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental. FAISEM Luengo Martín, Ana. Unidad de Hospital a Domicilio-Salud Mental. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Departamento 5. Valencia. Cibersam Marinas Lilia. MIR psiquiatria. Hospital Nniversitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid Márkez Alonso, Iñaki. Psiquiatra, CSM de Basauri, RSMB, Osakidetza. Investigador social. [email protected] Mas Hesse, Josefina. Psiquiatra. Hospital de Día. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid de la Mata Ruiz, Ivan. Psiquiatra. Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain. Leganés, Madrid Medina, Elena. Psiquiatra, Programa de atención psiquiátrica dirigida a enfermos mentales sin hogar. Madrid Medrano, Juan. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Álava. Osakidetza Minoletti, Alberto. Psiquiatra, Profesor de la Escuela de Salud Pública “Dr. Salvador Allende” de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Santiago de Chile Mollejo, Encarnación: Psiquiatra. Jefe de Servicio de Salud Mental del Distrito de Arganda del Rey - Hospital del Sureste Montilla, Francisco José. Psiquiatra. Jefe de Servicio de Salud Mental. SSM de Getafe. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Representante de la AEN en la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría Morales Zamorano, José. Psiquiatra. Instituto psiquiátrico SSM José Germain. Leganés, Madrid Moreno Pérez, Ana. Psiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid. [email protected] Morón Nozaleda, MaríaGoretti. MIR Psiquiatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid Munarriz, Mikel. Psiquiatra. Unidad docente de Salud Mental de Castellón Muñoz Sanjosé, Ainoa. Psiquiatra. Hospital Universitario la Paz Muzquiz Jiménez, Álvaro. MIR Psiquiatria. Instituto Psiquiátrico SSM José Germain. Leganés, Madrid Nascimiento Alves, Domingos Sávio. Coordinador de Salud Mental del Ministerio de Salud en los períodos 1991/1992 y 1995/1996. [email protected] Ortiz Lobo, Alberto. Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Salamanca. Madrid Pérez del Rio, Fernando. Psicólogo. Proyecto Hombre Burgos. [email protected] Pérez Martínez, Enrique. Psiquiatra consultor Hospital General Universitario Alicante. [email protected] Pérez Sales, Pau. Psiquiatra. Hospital Universitario La Paz. Madrid. [email protected] Polo Usaola, Cristina. Psiquiatra. Jefa Servicios Salud Mental de Hortaleza. Madrid. [email protected] Prego Dorca, Roque. Psiquiatra. Hospital Universitario Marques de Valdecilla. Santander. Presidente de la Sección de Salud Mental Infanto Juvenil de la AEN Repeto Zilberman, Clara. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. MIR de Psiquiatría en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid. [email protected] Repullo, Jose Ramón. Jefe del Dpto. de Planificación y Economía de la Salud. Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III. [email protected] Retolaza, Ander. Psiquiatra. Jefe de Unidad de Gestión Clínica. Red de Salud Mental de Bizkaia. ander.retolazabalsategui@ osakidetza.net del Rio Noriega, Francisco. Psiquiatra, Director UGC Salud Mental Área Hospitalaria de Jerez Rodríguez Jorge J. Jefe del Programa de Salud Mental, Organización Panamericana de la Salud, Washington DC, EE UU Rodríguez Cahill, Cristina. Psicóloga clínica. Hospital Provincial de Toledo. [email protected] Rodríguez Pulido, Francisco. Profesor Titular de Psiquiatria de la ULL. Director del Plan Insular de Rehabilitacion Psicosocial para personas con Trastornos Mentales Graves. Fundador del Equipo Comunitario Asertivo de Tenerife. Presidente de la ACN Rodríguez Vega, Beatriz. Psiquiatra. Hospital Universitario la Paz. Idipaz. Universidad Autónoma de Madrid Rullas Trincado, Margarita. Psicóloga clínico. Directora Centro de Rehabilitación Psicosocial, Equipo de Apoyo Social Comunitario y Pisos Supervisados Coslada- San Fernando de Henares. “Red Pública de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera”, Consejería de Familia y Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid. (Gestión técnica Grupo Exter S.A.) Santander, Fernando. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Álava. Osakidetza Sanz Amador, Marta. Psiquiatra. CSM de Leganés. Madrid. [email protected] Saraceno, Benedetto. Profesor de Salud Global, Universidad de Lisboa y de Psiquiatría Social, Universidad de Ginebra Sayed, Nabil. Psiquiatra. Unidad Salud Mental Comunitaria Roquetas-Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Complejo Hospitalario TorrecárdenasAlmería. Coordinador de la sección “Cultura y Migración en Salud Mental” de la Asociación Andaluza de Profesionales de Salud Mental-AEN. [email protected] Sepúlveda, Rafael. Psiquiatra, Profesor de la Escuela de Salud Pública “Dr. Salvador Allende” de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Santiago de Chile Sobrino, Teo. Psicóloga Cínica. Instituto Psiquiátrico SSM José Germain, Leganés, Madrid. [email protected] Tesoro Amate, Amalia. Psiquiatra. Coordinadora de la Unidad de Hospitalización de Salud Mental del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla del Servicio Andaluz de Salud de la Junta de Andalucía. [email protected] Tierno Patiño, Raquel. Psiquiatra del CSM del Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain. Leganés, Madrid. [email protected] Tizón, Jorge Luis. psiquiatra, neurólogo, psicólogo y psicoanalista (SEP-IPA). Fundador y Ex - Director del Equipo de Prevención en Salud Mental y Atención Precoz a los Pacientes en Riesgo de Psicosis (EAPPP) del área de Atención Primaria del Institut Catalá de la Salut de Barcelona. Profesor de la Universitat Ramon Llull (Barcelona) Torras, Andrés. Presidente de la Asociación Bipolar de Madrid (ABM). [email protected] Uriarte Uriarte, Jose Juan. Psiquiatra. Jefe Unidad Gestión Clínica. Red de Salud Mental Bizkaia. Osakidetza. [email protected] Valdivia Martín, Mª Fernanda. Psiquiatra del Hospital de Día de Lo Morant. Área 19. Alicante Vallina, Óscar. psicólogo clínico. CSM de Torrelavega, Servicio Cántabro de Salud EDITORES Manuel Desviat [email protected] Ana Moreno [email protected] Prólogo Benedetto Saraceno Es un gran honor para mí escribir el prólogo de un libro concebido, editado y escrito por Manuel Desviat y Ana Moreno, junto con un grupo de autores de prestigio internacional. Sin embargo, he de ser sincero: ¿Otro manual de salud mental y psiquiatría? ¿Era realmente necesario? O, una vez más, uno o más psiquiatras necesitan ordenar por enésima vez los conocimientos de la psiquiatría y de la salud mental «a su manera» y elaborar así «su» manual. Un poco como los libros de recetas gastronómicas: hay ya hasta demasiados pero, de vez en cuando, algún gran cocinero siente la necesidad de añadir «su» recetario. Por tanto, ¿quién necesita un nuevo manual de salud mental y psiquiatría: los potenciales lectores o los autores? No creo que esta sincera duda incomode a los autores, puesto que la intención de mi pregunta no es una crítica a su libro sino una reflexión general que sirve (me sirve) para escribir este prólogo. Mi provocadora pregunta -¿era realmente necesario este nuevo manual?- me permite identificar algunas respuestas que nos permiten comprender mejor los objetivos del libro de Desviat y Moreno. Primero: Muchos (demasiados) son los manuales de psiquiatría que nos describen viejas y nuevas teorías psicopatológicas (no muy diferentes unas de otras). En cambio, muy pocos son los manuales que nos cuentan cómo se lleva a cabo la acción de salud mental en la comunidad, que dicen «cómo» se hace salud mental más que explicar «qué» es salud mental. Esta es la primera diferencia importante por la que el manual de Desviat y Moreno resulta útil: pone a disposición de los agentes de la salud mental un texto que sintetiza de manera concisa, eficaz e inteligente los principios (capítulo 1), los dispositivos (capítulo 4) y los procesos asistenciales (capítulo 5) necesarios para garantizar una acción de salud mental comunitaria eficaz y costo-efectiva. Se requiere mucha información de este tipo para formar 16 Benedetto Saraceno a los nuevos profesionales de la salud mental, que no son ni serán necesariamente médicos psiquiatras. La terrible brecha entre los que precisan salud mental y quienes efectivamente reciben algún tipo de asistencia para la salud mental es inmensa. Y no solamente, como podría pensarse, en los países muy pobres; la brecha está presente en países más ricos e incluso en los manifiestamente muy ricos. Baste decir que la tasa media de los no tratados (definida como brecha de tratamiento) es del 32.2% para la esquizofrenia (es decir, 32.2% de las personas con esquizofrenia que necesita tratamiento no lo recibe), del 56,3% para la depresión mayor y del 78,1% en los trastornos por el consumo de alcohol. Esto se debe en parte a la escasez de recursos: 0.04 psiquiatras por cada 100.000 habitantes en África; 0,20 en el Sudeste asiático, 0,30 en China y en el Pacífico Occidental y 0,95 en los países árabes. Pero también hay otras razones que explican la inaceptable falta de servicios y de tratamientos: poca inversión económica, concentración de los escasos recursos en hospitales psiquiátricos, el estigma y la discriminación. Segundo: es abundante la producción anglosajona de textos sobre salud mental, pero reducida en lenguas latinas. Los franceses han escrito generosamente, pero sólo en el campo psicoanalítico y, por lo general, sin la perspectiva de salud pública; los italianos han escrito cientos de artículos breves sobre salud mental, pero no han logrado sistematizar conocimientos y experiencia en textos más estructurados; los autores de lengua portuguesa (los brasileños) se sumergen demasiado a menudo en la reflexión ideológica, a veces de alto nivel, pero sin la preocupación de ofrecer instrumentos de intervención sistemáticos. El libro de Desviat y Moreno se muestra como una referencia fundamental para los profesionales de la salud mental de lengua latina (sobre todo, por supuesto, los de lengua española). En otras palabras, el libro de Desviat y Moreno rompe el monopolio anglosajón de la literatura sobre «mental health» y sistematiza la contribución de experiencias internacionales ignoradas con demasiada frecuencia por la literatura oficial (capítulo 9). Tercero: La historia de experiencias innovadoras de salud mental ha utilizado en exceso el tono narrativo y no ha tenido en cuenta las aportaciones indispensables de la epidemiología (aquí muy bien representada por la contribución de I.Levav en el capítulo 1), de las disciplinas de evaluación (aquí bien reflejadas gracias a las aportaciones de V. Aparicio, J. Carmona, F. del Río, A. Tesoro, E. Gay y F. Chicharro en el capítulo 6) y, por último, las disciplinas jurídicas cuya contribución está representada aquí por el importante capítulo 8. Cuarto: Los usuarios y las familias raras veces están presentes en los manuales que, en la mayoría de los casos, mantienen la actitud tradicional de la psiquiatría de considerar a los usuarios más como «objeto» de la intervención que como «sujeto» y aliado. Afortunadamente, esta lamentable tendencia ha disminuido mucho en literatura anglosajona, pero sigue siendo dominante en la escrita en lenguas latinas donde los usuarios y familias aparecen demasiado a menudo más como protagonistas de una relación paternalista que como ciudadanos que gozan de plenos derechos. El capítulo 10 del libro de Desviat y Moreno es una excepción y considera la voz de los usuarios y las familias como parte integrante de la acción de salud mental en la comunidad. He sugerido cuatro aspectos de este libro que lo hacen innovador y que responden en parte a la provocadora pregunta inicial: ¿necesitamos realmente este nuevo manual? Subrayo «en parte» porque la provocadora pregunta sobre innovación o repetición en la literatura psiquiátrica y de salud mental sigue siendo válida y no pierde ni debe perder su poder para indagar sobre las frágiles bases epistemológicas y morales de la psiquiatría. Prólogo 17 Con excesiva frecuencia incluso las teorías psicopatológicas y los instrumentos terapéuticos que emplea la psiquiatría están muy lejos de la evidencia científica. Con excesiva frecuencia un explosivo cóctel de intereses económicos (de la industria farmacéutica) y de arrogantes y no verificadas hipótesis clínicas constituyen una cartera de instrumentos terapéuticos muy utilizados pero poco testados con métodos fiables de evaluación de la eficacia. Con excesiva frecuencia psiquiatras conservadores vinculados a la industria farmacéutica y psiquiatras progresistas independientes de la industria farmacéutica son, paradójicamente, cómplices en la práctica de intervenciones terapéuticas que no se basan en la evidencia. Por eso la psiquiatría necesita cuestionar obsesiva y valientemente sus prácticas terapéuticas, los contenidos de la formación que proporciona a los jóvenes trabajadores futuros de salud mental futura y, por último, los objetivos y los modelos tradicionales de la investigación biológica, psicológica y social. Este libro no responde (ni probablemente tuviera la intención ni la ambición de responder) a TODAS las preguntas planteadas por la fragilidad epistemológica de la psiquiatría y de la salud mental, sin embargo aporta al debate una importante contribución, honesta e innovadora. En conclusión, creo que los autores y los futuros lectores, juntos, podrían en conciencia responder afirmativamente a mi pregunta inicial y decir con satisfacción que sí, que necesitábamos este nuevo, inteligente y valiente libro de Manuel Desviat y Ana Moreno. Traducción: Pilar González Rodríguez 1 LOS PRINCIPIOS 1.1 Principios y objetivos de la salud mental comunitaria, M Desviat, A Moreno; 1.2 La reforma psiquiátrica, M Desviat, A Moreno; 1.3 Las reformas tardías, M Desviat, A Moreno 1.4. Sistemas sanitarios y evolución del modelo de salud mental comunitario, M Desviat, A Moreno; 1.5.1 Del examen preliminar al diagnóstico comunitario. El examen preliminar, J Gofin, I Levav, JJ Rodríguez; 1.5.2 Del examen preliminar al diagnóstico comunitario. El diagnóstico comunitario, J Gofin, I Levav, JJ. Rodríguez; 1.6 La epidemiología psiquiátrica al servicio de los programas de salud mental comunitaria, R Gofin, J Gofin, I Levav; 1.7 Factores adversos y grupos de riesgo, B García, I Markez; 1.8 El suicidio y su prevención, J M Bertolote; 1.9 Planificación y programación en salud mental, R Sepúlveda, A Minoletti; 1.10 La gestión de la sanidad, J M Repullo; 1.11 De la psiquiatría comunitaria a la salud mental colectiva, M Desviat, A Moreno 1.1. Principios y objetivos de la salud mental comunitaria Manuel Desviat, Ana Moreno Cuando un programa de prevención primaria se ocupa de un individuo, lo ve como representante de un grupo y su tratamiento está determinado no solo por las necesidades de la persona en cuestión, sino principalmente por su relación con el problema comunitario que representa y con los recursos asequibles para enfrentarlo. Gerald Caplan1 LOS ORIGENES La salud mental comunitaria surge en los años sesenta del siglo XX en los EEUU, en los tiempos del new deal de la administración Kennedy, cuando este país promueve cambios en la sanidad y en la atención social, asumiendo en la atención psiquiátrica los principios desinstitucionalizadores iniciados en Europa tras la Segunda Guerra Mundial. Podemos fijar dos hechos inaugurales para la psiquiatría comunitaria o preventiva: El programa presentado a la Cámara de Representantes, por John Kennedy en 1963, en la Community Mental Health Centers Act que proponía la creación a escala nacional de “servicios para la prevención o diagnóstico de la enfermedad mental, para la asistencia y el tratamiento de los enfermos mentales y para la rehabilitación de esas personas”, y la publicación del libro de Gerald Caplan, Principios de Psiquiatría Preventiva en 1966, que establece las bases conceptuales del nuevo modelo de atención. La salud pública, la integración de los diferentes niveles de atención, el trabajo en el territorio, la continuidad de cuidados, constituyen la base de un modelo que, con algunas características diferenciales, va a designar el modelo de asistencia de los procesos que constituyen lo que hoy llamamos Reforma Psiquiátrica, desde la psiquiatría del sector francesa a la reestructuración psiquiátrica en América Latina. Reforma psiquiátrica, y modelo comunitario, cuyos principios y objetivos se inscriben en el movimiento de transformaciones sociales, en el proceso de reordenación de las políticas sociales y económicas iniciadas tras la Segunda Guerra Mundial, cuando se busca combatir las desigualdades sociales y, por tanto, la legitimación de los gobiernos a través de la mejora de las prestaciones públicas. Hay un cuándo, la fuerza renovadora de los movimientos sociales en los años sesenta y el auge de las nuevas orientaciones de la salud pública: la llamada Nueva Salud Pública, con su énfasis en la prevención; y el desarrollo de la Atención Primaria. La Organización Mundial de la Salud incita a un cambio de estrategia: la responsabilidad de la sanidad pública ya no es solo la reparación del daño o el control de las epidemias, sino hacerse cargo del cuidado de la salud de la población, de la demanda que acude y de la que no acude. La medicina se piensa como rama de la salud pública; la psiquiatría como parte de la salud mental. Hay un cuando y en la asistencia psiquiátrica un por qué: poderosas razones técnicas, la ineficacia, el fracaso como instrumento terapéutico del hospital psiquiátrico, del manicomio, y una razón ética, la necesaria restitución de la dignidad y sus derechos como personas a los pacientes mentales2. La psiquiatría comunitaria supone un modelo de salud pública que trasciende la mera asistencia clínica, centrada en el enfermo como asiento individual de patología, para proyectarse en la comunidad tratando de producir cambios positivos en 22 Manuel Desviat, Ana Moreno sus instituciones: colegios, empresas, asociaciones ciudadanas, y en la comunidad misma, a fin de modificar los factores que predisponen a la enfermedad y posibilitar más bienestar o al menos la información necesaria para una vida más saludable. Se pretende la prevención y promoción de la salud integrada con la prevención secundaria y la rehabilitación. Conlleva una discriminación positiva que prioriza los grupos de riesgo y la atención al paciente grave y al paciente psicótico crónico, sin abandonar por ello al resto de los pacientes, desde la atención a esos síntomas mínimos persistentes, patologías del existir, a los trastornos de la personalidad. Una estrategia que, además de reorientar la sanidad del primer mundo, puede facilitar el desarrollo de los sistemas sanitarios de los países en vías de desarrollo y de baja renta, superando los sistemas de salud benéficos o de seguros sociales sin el coste elevado de la medicina basada en los grandes complejos hospitalarios y las prestaciones médicas individualizadas. La salud mental comunitaria estructura una nueva organización de los servicios que va a suponer el paso del servicio de psiquiatría a los servicios de salud mental y tres grandes desplazamientos: del sujeto enfermo a la comunidad, del hospital a los centros comunitarios, y del psiquiatra al equipo; desplazamientos que trastocan, como indica Hochmann3, tres poderes: del beneficio terapéutico, del espacio terapéutico y del poder terapéutico. La estrategia de intervención se traslada del sujeto enfermo a toda la población. Encuentro con la comunidad, que como muy bien dice Isaac Levav4, va a plantear la necesidad de desarrollar nuevas tareas, desde el diagnóstico comunitario a la prevención y a la rehabilitación. Incorporando nuevas nociones como población en riesgo, grupos vulnerables e intervención en crisis, y precisando de nuevas herramientas y habilidades de gestión social. La medicina comunitaria va más allá de la morbilidad conocida: esa parte visible y pequeña de la morbilidad y la vulnerabilidad. La responsabilidad de la sanidad pública ya no es sólo la reparación del daño, la “curación”, sino hacerse cargo del cuidado sanitario de la población. De la demanda que acude y de la que no accede. Importan los casos que prevalecen, no sólo los que se “curan”. Se busca la integración de los tres niveles clásicos de atención, en un proyecto terapéutico único. A nivel organizativo, la creación de servicios fuera de los hospitales, y la constitución de redes que engloban a estos dispositivos y a los hospitalarios, termina acuñando la denominación de Servicios de Salud Mental, lo que va a suponer algo más que un simple cambio de nombre, como bien dice Benedetto Saraceno5, pues significa una nueva formulación de las políticas asistenciales y el paso del abordaje biomédico al abordaje bio-médico-social, con un mayor pluralidad y horizontalidad de los equipos; al tiempo que lleva al reconocimiento de la importancia de la función de la comunidad, no sólo como usuaria, sino como una parte más del proceso terapéutico. Una reordenación del espacio terapéutico que supone la necesidad de crear redes complejas con recursos formales e informales, que garanticen la continuidad de cuidados. La continuidad en la asistencia constituye un elemento clave de la atención comunitaria, en tanto en cuanto los cuidados que suelen precisar las personas con problemas mentales graves y persistentes se desgranan no solo en los dispositivos propios de la red de salud mental, que pueden y deben ser bastantes –unidades hospitalarias, centros de salud mental, hospitales de día, unidades de rehabilitación, centros de día, viviendas supervisadas, pisos protegidos, clubes, talleres, empresas protegidas…-, sino también en recursos sanitarios, sociales, judiciales, vecinales… y en diferentes agencias o administraciones. Principios y objetivos de la salud mental comunitaria 23 El modelo comunitario Según la Organización Mundial de la Salud, “la atención de salud mental se debe proporcionar mediante los servicios de salud general y en entornos comunitarios. Las grandes instituciones psiquiátricas centralizadas deben ser reemplazadas por otros servicios de salud mental más apropiados”. El modelo comunitario se acoge al principio de integrar los servicios de salud mental en la atención general de salud y en otros servicios externos al ámbito de la salud (por ejemplo, los de educación, vivienda, empleo, justicia y bienestar social). El modelo comunitario, por consiguiente, requiere la participación y el compromiso activos, no solo del personal sanitario y de los servicios de salud mental, sino también de los interesados directos y los profesionales de otros sectores, incluidas las organizaciones de usuarios de los servicios de salud mental y sus familiares, los trabajadores sociales, la policía, los magistrados, jueces, y demás interesados. Mientras que la necesidad absoluta de los diversos servicios difiere enormemente entre los países, las necesidades relativas (es decir, la proporción de los diferentes servicios como parte de la prestación total de cuidados de salud mental) son generalmente las mismas. La combinación óptima de los servicios de salud mental en los diferentes niveles de atención, parte de los recursos informales, y hace hincapié en la atención comunitaria, al tiempo que resta importancia a la atención en centros de salud mental de larga estancia y destaca los nexos necesarios entre los diferentes niveles de los servicios 6, 7. En el ámbito de la planificación, la atención comunitaria supone la necesidad de una programación flexible y pertinente: los pacientes cambian en los largos procesos que suponen con frecuencia los trastornos mentales, mientras que los proyectos terapéuticos se mantienen, muchas veces, inmutables; los pacientes cambian y exigen un amplio menú de acciones terapéuticas y de apoyo comunitario, que abarquen desde la urgencia a la vivienda supervisada o el trabajo protegido. Las técnicas utilizadas por un programa sanitario pueden haber demostrado su utilidad en un lugar, en un contexto, en unas personas, y hasta en un momento de la enfermedad de estas personas y no en otras. Hace falta una adecuación que suele suponer un cambio de orientación de los servicios y, siempre, la puesta en común de los distintos actores del hecho sanitario, de los distintos poderes y espacios: del planificador, del gestor, de la comunidad donde se desarrolla el programa, y del propio usuario. Sería difícil entender este modelo de atención sin el reconocimiento de los derechos de los pacientes, de su autonomía y su necesaria participación en el proceso de atención, su necesaria contribución para garantizar la adecuación de los tratamientos en el proceso de planificación y programación. Surge el desarrollo de conceptos como empoderamiento (empowerment), resiliencia y recuperación (recovery). La psiquiatría comunitaria representa algo más que un cambio de técnicas; implica nuevas actitudes en el qué hacer cotidiano de las profesiones sanitarias y, por Principios de la psiquiatría comunitaria • Preocupación no solo por “la curación”. Se concibe el acto terapéutico como una acción integradora de la promoción y prevención primaria de la salud, la prevención secundaria y la rehabilitación. • La integración de los cuidados en la atención sanitaria, social y comunitaria. • Consideración de la calidad subjetiva de vida del enfermo y de las personas de su entorno (marco ético), de sus derechos y autonomía. Se asumen conceptos como empoderamiento, resiliencia y recuperación. 24 Manuel Desviat, Ana Moreno • La comunidad se organiza para la defensa de los derechos de los pacientes mentales (Advocacy). • Integración del saber popular (medicina tradicional, grupos de autoayuda…). • Reconocimiento de la importancia de las actividades intersectoriales entre los diferentes proveedores de servicios: sociales, sanitarios, comunitarios. supuesto, una planificación y ordenación de los sistemas públicos que la posibiliten. NIVELES DE ACTUACIÓN a). Prevención primaria (reducción de la incidencia), conjunto de medidas, inespecíficas (de contenido en salud mental en general) y específicas (programa ante un riesgo determinado: toxicoman&i