Download DESDE LA CERVICALGIA A LA NEUMONÍA Autores: Jiménez

IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
DESDE LA CERVICALGIA A
LA NEUMONÍA
ampollas y Yurelax 10 mg. A las 48 horas
acude de nuevo a urgencias por disnea de
reposo, fiebre de 39º y cervicalgia irradiada
Autores:
hasta hemitórax derecho.
Jiménez Casado, Mercedes1; Guzmán
EXPLORACIÓN FÍSICA
Aguilar,
Jesús2;
Jordán
1
Domingo,
1
Marta ; Peña Robles, Jessica .
-TA: 100/56 mmHg, FC: 115 lpm, Sat O2:
95% con gafas nasales a 3 lpm, Temperatura
38.5ºC
-Consciente,
1 MIR MFyC
orientada,
palidez
cutánea,
taquipneica a 35 rpm.
2 MIR Neumología
-AC: taquicardia a 115 lpm, sin soplos ni
Centro de trabajo:
extratonos
-AP: hipoventilación basal derecha
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
-Exp. Abdominal: anodino
-EEII: no edemas, ni signos de TVP
Email de contacto del autor principal:
[email protected]
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
ANTECEDENTES
-Hemograma: Hb 12.7 g/dL, Hto 38.3%,
PERSONALES
Paciente mujer de 37 años sin
antecedentes
médicos
de
interés.
En
tratamiento con anticonceptivos orales.
HISTORIA CLÍNICA
Acude en dos ocasiones a urgencias
por cervicalgia irradiada a hemitórax derecho,
una de ellas se acompaña de fiebre de hasta
38,5º. Se diagnostica de: síndrome catarral y
cervicalgia y se le pauta Enantyum 25 mg
cada 8 horas y Valium 5 mg y se le administra
Leucocitos
21.900/mm3
(N:
90,9%),
linfocitos 3%. Resto sin alteraciones.
-Bioquímica: urea 0.33 g/L, creatinina 0.95
mg/dL, índice de hemólisis 100, resto sin
alteraciones.
-Coagulación: sin alteraciones.
-Dímero D: 2533.
-Gasometría Arterial: sin alteraciones
-ECG: Taquicardia sinusal, con T negativa en
III
-Antígeno neumococo en orina positivo.
Valium y Droal IM, sumándole Nolotil
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-Rx de tórax: Derrame pleural derecho sin
DIAGNÓSTICO
poder descartar afectación parenquimatosa
DIFERENCIAL EN
subyacente. (Fig. 1)
URGENCIAS
Patología neuromuscular vs Patología
vascular (Tromboembolismo pulmonar) vs
Patología infecciosa (Neumonía adquirida en
la comunidad)
EVOLUCIÓN
La paciente ingresa en el servicio de
enfermedades infecciosas con signos de sepsis
grave precisando fluidoterapia y colocación
Fig. 1
-TC Toraco-abdominal: No se observan
defectos de repleción en arterias pulmonares
principales ni lobares compatibles con TEP.
Derrame
pleural
derecho
masivo
con
atelectasia pasiva pulmonar subyacente de
lóbulo medio e inferior con desplazamiento
mediastínico contralateral. (Fig. 2)
de tubo de drenaje torácico, obteniendo
1700cc de características purulentas (pH 6.68,
hematíes 80/mm3, leucocitos 23.000/mm3
(N84%), glucosa <2 mg/dL, proteínas 3.9
g/dL, LDH 16910, ADA 212 U/L, FR < 20 y
cultivo positivo a Streptococcus pneumoniae
multisensible), y desapareciendo así la fiebre.
A las 48 horas presenta de nuevo fiebre y
empeoramiento clínico (disnea, hipotensión,
diaforesis...),
secundaria
junto
a
con
hipoxia,
acidosis
y
láctica
anemia
y
trombocitosis secundario a la sepsis, por lo
que se le realiza TC urgente (Fig. 3) y se
evidencia una nueva colección purulenta
pleural parahiliar anterior derecha, precisando
drenaje y antibioterapia de amplio espectro
con Linezolid+piperacilina-tazobactam. Tras
esto mejoría clínica, precisando rehabilitación
Fig. 2
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respiratoria.
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Fig. 3
DIAGNÓSTICO FINAL
Neumonía
por
Neumococo
con
empiema asociado.
Fig. 4
DISCUSIÓN
•
Se presenta este caso para que
podamos ver como una sobrecarga en nuestro
Grupo I y II: < 70 puntos pueden ser
tratados de forma ambulatoria.
•
Grupo III: 71-90 puntos, riesgo moderado,
Servicio de Urgencias lleva a que se nos
por lo que en estos casos se deben de
pasen patologías tan graves como la descrita
individualizar.
en el caso anterior, debido a que no hay el
•
Grupo IV-V: >91 puntos, riesgo alto, por
tiempo necesario para realizar una buena
lo que deben de ser ingresados. Los
exploración física a los pacientes.
pacientes de este grupo que deben ser
Además aprovechando el diagnostico
hospitalizados en UCI son aquellos que
final del mismo, repasaremos el destino y
cumplen 1 criterio mayor o dos menores
tratamiento necesario para los diferentes tipos
según las recomendaciones IDSA/ATS
de Neumonía adquirida en la comunidad en
(Fig. 5).
los servicios de urgencias que dependerá de la
Una vez conocido el destino del paciente
gravedad del paciente que medimos mediante
elegimos el tratamiento:
la Escala Fine (Fig.4).
•
Dependiendo
puntuación
o Neumonía típica: Amoxicilina 1 g/8h (si
obtenida se divide en 5 grupos para
>65 años o fumador o enfermedad de base:
estratificar la gravedad que presentan los
Amoxicilina/clavulánico 875mg/8h o 2
pacientes:
g/12 h) 5-7 días.
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de
la
Tratamiento domiciliario
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Urgencias
no
tuviesen
una
alta
carga
asistencial como la que presentan hoy en día,
por lo que se deberían poner en marcha
programas para la educación de la ciudadanía
sobre el uso de estos, ya que así los
profesionales sanitarios podríamos dedicar un
mayor tiempo a la atención de los pacientes
que realmente necesiten ser tratados de forma
urgente, y no se pasarían este tipo de
patologías.
BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de tratamiento antibiótico del
Fig. 5
o Neumonías atípica: Claritromicina 500
mg/12h o Azitromicina 500 mg/24h o
Levofloxacino 500 mg/24 h. 7 días.
o Neumonía Indeterminada o alergia:
Levofloxacino 500 mg/24 h 7 días.
•
Hospital Clínico Lozano Blesa. Junio
2.015.
2. Aguilar Rodriguez F et al. Manual de
Diagnóstico y Terapéutica Médica.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Tratamiento para ingreso:
o Elección: (Ceftriaxona 1gr/24h iv o
Amoxicilina-clavulánico 2000/200mg/8h
iv) +/- Azitromicina 500mg/24h iv
o Alternativa: Levofloxacino 500 mg/12h
7ª edición. 2.012.
3. Protocolos
clínicos
SEIMC.
Infecciones en el tracto respiratorio
inferior I. 2.000.
iv.
o UCI:
Ceftriaxona
2g/24h
+
Levofloxacino 500mg/12h.
En este caso, el síntoma guía de la
neumonía fue el dolor pleurítico referido a
nivel
cervical,
que
es
una
de
las
presentaciones típicas de las Neumonías
Adquirida en la Comunidad.
En conclusión, la gravedad del caso se
podría haber evitado si los Servicios de
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