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Terapia de Sustitución Renal Diego Briceño. B01110 Repasando de clases anteriores: Factores de Riesgo de daño renal: Tabaquismo Sobrepeso HTA DM Síndrome metabólico Colesterol alto Los síntomas y signos tempranos de enfermedad renal son mínimos, por lo general son ambiguos e inespecíficos, no todos los pacientes hacen edemas por lo que se vuelve complicado determinar la existencia de daño renal. Recordar la importancia del EGO ya que es un examen que puede solicitarse prácticamente en cualquier lugar (detectar hematuria, proteinuria, cilindros, leucos, etc.). Algunos de estos hallazgos son: Sobrecarga de volumen: (principal causa de HTA en insuficiencia renal crónica), se manifiesta como edema periférico, exceso de líquido en el cuerpo, EAP, HTA, reducción de toma de oxígeno, reducción de funcionamiento cardiaco, claudicación cardiaca y fallo multisistémico. A los pacientes en los que no se puede detener el curso natural de la enfermedad con fármacos, se debe brindar terapia de sustitución renal. Terapia de sustitución Renal Permanente Temporal Diálisis Peritoneal Hemofiltración Hemodiálisis Transplante Renal Hemodiálisis Veno venosa continua La diálisis va a utilizar una membrana semipermeable, la difusión de los diferentes tipos de sustancias y la ultrafiltración. La presión a un lado de la membrana produce la filtración de agua con sustancias disueltas, en la medida que estas puedan atravesar la membrana. También interviene el concepto de ósmosis, en que las concentraciones se igualan a ambos lados de la membrana por el paso de agua. Hemodiálisis Cuando se va a conectar a un paciente a una máquina de diálisis, se busca una membrana semipermeable que va a ser el filtro. Existen diferentes tipos y superficies de filtros, algunos con una superficie de 0,9/m2 (que se utilizan en niños) y otros que pueden llegar hasta 2/m2, dependiendo de ésta superficie del filtro la difusión de sustancias va a ser mayor o menor, además el tipo de filtro va a depender también de la velocidad con que se quiera dializar al paciente. Existe también una bomba de sangre, a la que se le va a dar cierta velocidad, los flujos que se utilizan son altos, usualmente entre 300-400 cc/min, y las diálisis de alto flujo se dan hasta a 600cc/min. Para esto se le realiza al paciente una fístula AV para tratar de “arteriorizar” el sistema venoso de un lugar específico, si se incrementa la presión de una vena se dilata, lo que permite que se distienda y pueda recibir una buena cantidad de sangre. Sino también se puede colocar un Catéter Venoso central más grueso que el convencional (french 12 o 14 que equivale a 4-4,5mm de diámetro). Se requiere además un dializado (un líquido que va a estar en contacto con la sangre a través de una membrana semipermeable) usualmente con una solución ácida de bicarbonato (por lo general disminuido en pacientes con IRC) con lo que se crea un sistema de contracorriente. Entonces (si no entendió nada yo lo que entendí masomenos fue): Se le va a sacar la sangre al paciente ya sea por CVC doble lumen o fístula AV y se ingresa a un sistema cerrado, primeramente la sangre va a pasar por una bomba que es la que le va a dar velocidad y luego va a atravesar un filtro (donde la sangre usualmente tiene una dirección de arriba hacia abajo) al salir filtrada vuelve a ingresar al cuerpo con la misma velocidad de la bomba. El filtro tiene una conexión de entrada y otra de salida donde se introduce el dializado, que está en contacto con la sangre (el dializado ingresa por la membrana de abajo hacia arriba usualmente, a una velocidad aproximada de 500cc/min), y a través de una membrana semipermeable, se realiza un intercambio entre la sangre y el líquido dializado logrando por difusión, ósmosis y ultrafiltrado eliminar sustancias tóxicas y permitir el ingreso de sustancias necesarias en el cuerpo. Algunas consideraciones: El líquido dializado nunca va a tener potasio (o casi nada) pues tiende a acumularse y generar problemas en IRC. El dializado puede tener distintas concentraciones de calcio (mayor que la que tiene el paciente). El dializado va a tener una concentración de Bicarbonato mayor y una concentración estándar de Sodio. Uno de los principales inconvenientes que se generan al inicio de la terapia, es que al secuestrar del paciente 300-400cc/min si no se tiene una adecuada presión arterial de inicio puede generar hipotensión o shock. En un paciente que se presenta hipertenso con 6 o 7 kg de más de peso, con cambios en la máquina se puede ultra filtrar al paciente, lo que permitiría extraer 2L por hora por ejemplo, y así se baja la presión, se disminuye el volumen y puede continuarse posteriormente la diálisis de una manera más confortable. Los nuevos sistemas de diálisis (equipo) permiten modificar la cantidad de líquido que se extrae en el tiempo según las necesidades del paciente. Lo ideal es que el paciente entre una hemodiálisis y otra no gane más de 3 kg, entre más líquido se necesite sacar durante el procedimiento el paciente va a terminar con más sed y se va a sentir más cansado o decaído (debilidad, hipotensión, dolor muscular). El procedimiento de hemodiálisis se realiza dos o tres veces por semana, por lo que el paciente está haciendo picos de sustancias tóxicas; además la terapia no lleva al sujeto a valores normales (por ejemplo un paciente de 70kg con una crp entre 12 y 14, la terapia lo lleva a una creatinina de 4 o 5, no baja más que eso), por lo que el paciente se mantiene en un estado de intoxicación perenne pero que le permite encontrarse estable y esperar por una terapia de sustitución permanente que es el transplante. También existen los aparatos con catéter doble lumen de hemodiálisis, que idealmente se colocan vía yugular interna (ideal para catéteres crónicos) o subclavia derecha (por el trayecto que tiene que recorrer el catéter, pues del lado izquierdo tienen un trayecto mayor y han presentado más datos de problemas de flujo y trombosis). Las fístulas suelen realizarse en regiones más distales (antebrazo). Diálisis Peritoneal Se utiliza el peritoneo como membrana semipermeable, existen dos tipos de diálisis peritoneal: Diálisis peritoneal aguda. Se puede hacer con un catéter rígido que se le coloca al paciente 2-3 cm bajo la cicatriz umbilical, y se mantiene por 72 horas para posteriormente retirarse. Diálisis peritoneal crónica. Se puede utilizar un catéter flexible o de Tenckhoff, donde el paciente se va a conectar o desconectar a un sistema de doble bolsa tres o cuatro veces al día (por toda la vida). El catéter de Tenckhoff usualmente tiene la forma distal (que queda dentro del paciente) curvada para que no se pegue a las asas intestinales, se coloca hacia la fosa iliaca izquierda por mayor espacio. El catéter se coloca al dispositivo donde se va a efectuar la diálisis junto con las soluciones, primero se le da una vuelta al aparato para permitir salida del líquido que se encuentra dentro del abdomen, y luego se le da otra vuelta para que el líquido comience a ingresar a la cavidad abdominal. Ventajas: Permite dializar cada día Paciente puede desplazarse (ir de paseo) sin depender de una máquina, pues el mismo se realiza el procedimiento Sistema es bastante “confortable” y permite un estilo de vida bastante adecuado Más estable en función renal. Si el paciente realiza un desajuste en la dieta o en la cantidad de líquido que puede tomar, existen 3 tipos de soluciones opuestas (en el país 2): 1,5% de glucosa (dextrosa) 4,25% de glucosa (dextrosa) Entre más glucosa tenga la solución, más cantidad de líquido se le va a sacar al paciente. Por lo general a las 7am, medio día y a media tarde se utiliza el de 1,5% y en la noche 4,25%. Con esto las pérdidas durante el día son aproximadamente 200-300cc y en la noche hasta 1L. Desventajas: Al ser diario es un trabajo importante Debe hacerse con técnica adecuada para evitar infecciones Todo esto lo brinda el seguro social, una bolsa con el suero, otra vacía usualmente unidas en una conexión única y conectadas al Andy Disc (“estrellita”) en la cual se le va dando una vuelta al dispositivo para permitir la salida del líquido, la purgada, la entrada del líquido y el cierre. En el HSJD hay 100 pacientes aproximadamente en diálisis peritoneal y en hemodiálisis 45. Cada paciente en hemodiálisis cuesta 125 mil dólares anuales, mientras que en diálisis peritoneal 20 mil dólares anuales. De igual forma la solución prácticamente no contiene potasio y como buffer lleva algo de bicarbonato. A nivel mundial por costo y calidad de vida se prefiere iniciar con diálisis peritoneal. En Costa Rica aún no existe diálisis nocturna (paciente se dializa durante 6 horas en la noche, ya sea en hemodiálisis en un hospital o diálisis peritoneal en su casa). LA PRINCIPAL CAUSA DE IRC Y DE CEGUERA O AMPUTACIÓN: Diabetes, por lo que muchas veces son pacientes que no pueden someterse por ellos mismos a la terapia, y se vuelve desgastante para la familia. Transplante Renal Es la terapia de reemplazo ideal, el problema es que cada vez hay más IRC y menos donadores. EL transplante no es como cambiar la llanta de un carro, el riñón se coloca usualmente en cuadrante inferior derecho (o izquierdo, pero primero derecho) y totalmente extraperitoneal (lo que permite una recuperación más sencilla), los vasos renales se colocan directamente a vasos iliacos (internos o comunes) y el uretero se coloca directamente a la vejiga. EL riñón dañado usualmente se deja ahí. La vida media de un transplante de donador cadavérico es de 7-8 años de mientras que de donador vivo relacionado es 10-15 años. Ventajas: Tratamiento continuo No sujeto a un horario Permite movilización Menos secuelas Problemas: Inmunosupresión Rechazo Incompatibilidad de tejidos Susceptibilidad del receptor Poca cantidad de órganos disponibles.