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Artículo principal
Complicaciones médicas de tratamientos psiquiátricos
Carlos Cardeño Castro1
Diana Restrepo Bernal2
Resumen
Los psicofármacos no son inocuos y es frecuente que se relacionen con efectos adversos
que pueden incluso amenazar la vida. Se han descrito complicaciones por el tratamiento
que abarcan la mayoría de sistemas y es importante conocerlas para realizar una intervención temprana. En este artículo se relacionan eventos adversos frecuentes en el sistema
nervioso central, cardiovasculares, digestivos y del sistema renal. Estas reacciones pueden
causar falta de adherencia al tratamiento farmacológico y complicaciones médicas que
deben diagnosticarse tempranamente, porque esto evita desenlaces fatales.
Palabras clave: toxicidad de medicamentos, psicofarmacología, prevención secundaria.
Abstract
Psychiatric drugs are not innocuous and they are often related to adverse effects that
are sometimes life-threatening or lethal. There have been a number of reports that have
described complications due to psychiatric treatment that involve almost every human
organ system, it is important to know this kind of situation for an early intervention.
This paper will review common adverse reactions on different levels (cardiovascular,
gastrointestinal, urinary and central nervous system). These effects may result in lack of
treatment adherence and medical complications that must be diagnosed early to avoid
fatal outcomes.
Key words: Adverse drug reaction, psychopharmacology, secondary prevention.
Introducción
Los psicofármacos son un componente esencial del cuidado de los pacientes. Su uso
puede generar complicaciones derivadas de toxicidad directa, interacciones medicamentosas, estados de abstinencia o intoxicación. Algunas de estas complicaciones pueden
1
2
4
Médico psiquiatra. MSc en Farmacología. Especialista en Psiquiatría de Enlace, Pontificia Universidad
Javeriana, Bogotá, Colombia. Psiquiatra de E
enlace en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl.
Docente de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Coordinador de Psiquiatría de Enlace,
Universidad de Antioquia. Director del Subcomité Psiquiatría de Enlace, Asociación Colombiana de
Psiquiatría.
Médica psiquiatra de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Fellow de Psiquiatría de
Enlace, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Servicio de Psiquiatría de Enlace, Hospital
Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.
ser de menor importancia, como boca seca o náuseas, o tan serias que pueden afectar
la vida como arritmias cardiacas o el síndrome neuroléptico maligno (SNM) (Tabla 1).
Tabla 1. Complicaciones médicas del uso de psicofármacos
Sistema
Síntoma/síndrome
Fármaco asociado
+■
□
⌂ +☼□
⌂+
■
□
Sistema nervioso
central
Síndrome neuroléptico maligno
Síndrome serotoninérgico
Convulsiones
Termorregulación
Enfermedad cerebro-vascular
Vasoconstricción cerebral
Cardiovascular
Arritmias
Hipertensión
Hipotensión
Miocarditis
Cardiomiopatía
⌂
⌂■+
□
▬□
Digestivo
Xerostomía
Sialorrea
Alteraciones del tránsito intestinal
Pancreatitis
Falla hepática
Enfermedad glomerular
□
⌂+
□
□+⌂
¿?
■∞
Renal
Hiponatriemia
Incontinencia urinaria
∞
¿?
+ Antipsicótico típico; ■ Antipsicótico atípico; + Benzodiacepinas; ⌂ Antidepresivo
tricíclico; □ inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); ☼ bupropión;
▬ trazodona; □ clozapina;  venlafaxina; ∞ ácido valproico.
Sistema nervioso central
Síndrome neuroléptico maligno (SNM)
El SNM es un efecto
efecto adverso
adverso grave
grave potencialmente
potencialmente fatal
fatalasociado
asociadocon
coneleluso
usode
deantipanti­
psicóticos.
Laincidencia
incidenciadel
delSNM
SNMen
enpacientes
pacientes con
con trastornos
trastornos psiquiátricos tratados con
sicóticos. La
antipsicóticos es de 0,01% a 0,02% por año (1,2). Los signos clínicos más frecuentes son
fiebre, rigidez muscular, disautonomía (taquicardia, presión arterial variable, taquipnea)
y alteración mental, incluido delírium (3).
La asociación con el uso de medicamentos antidopaminérgicos y la respuesta a agonistas
dopaminérgicos, como la bromocriptina, ,ha permitido plantear hipótesis acerca de la
patofisiología del SNM y su relación con el bloqueo central de los receptores dopaminér5
gicos (4). El SNM puede ser letal en el 10% de los casos. Con frecuencia, el haloperidol
está implicado, pero otros antipsicóticos atípicos (olanzapina, clozapina, quetiapina) y
medicamentos como metroclopramida, con menor bloqueo dopaminérgico, también lo
pueden desencadenar (5,6).
En pacientes que reciben tratamiento con levodopa o amantadina, cuando se realiza
una suspensión abrupta del fármaco, se puede presentar un SNM. Además, algunos
factores han sido asociados con la aparición de SNM (Tabla 2): uso de antipsicótico por
vía intramuscular, inicio reciente de nuevo antipsicótico, rápido incremento de dosis,
agitación psicomotora, deshidratación, alteraciones previas del sistema nervioso central,
concentraciones bajas de hierro y uso de litio (7). Muchos de estos factores confluyen en
el paciente con delírium, quienes reciben antipsicóticos frecuentemente. La instauración
de los síntomas puede tardar varios días y el síndrome se resuelve entre cinco a diez
días. Las principales complicaciones pueden ser insuficiencia renal por rabdomiólisis,
falla respiratoria, embolismo pulmonar y coagulación intravascular diseminada.
Tabla 2. Características clínicas y de laboratorio del síndrome neuroléptico maligno
Características clínicas
Características clínicas principales
principales
• Rigidez muscular
crónica
Rigidez
muscular
• Fiebre
crónicaFiebre
Características clínicas asociadas
• Alteración de la conciencia
•
(estupor o coma)
• Alteración autonómica
•
• Disfagia
•
• Mutismo
•
• Temblor
•
• Incontinencia
•
Hallazgos de laboratorio
• Leucocitosis
•
• Creatinfosfocinasa elevada
•
• Hierro sérico bajo
•
El SNM puede parecerse clínicamente a otras enfermedades médicas (infección del sistema nervioso central, hipertermia maligna y delírium), lo cual dificulta el diagnóstico,
especialmente en una unidad de cuidados intensivos. Cuando el diagnóstico no es claro,
la sola sospecha de SNM amerita que se brinde tratamiento específico, por las graves
consecuencias que puede tener el síndrome no tratado. Se deben suspender todos los
medicamentos antidopaminérgicos y brindar soporte (por ejemplo, bajar la fiebre, rehidratar y tratar la inestabilidad autonómica).
Con frecuencia, medicamentos como el dantrolene, la bromocriptina y la amantadina se
usan sin que se haya demostrado de forma consistente que son superiores a la aplicación
de medidas de soporte. Los antipsicóticos pueden ser reintroducidos con precaución
luego de dos semanas de retiro (8).
6
Síndrome serotoninérgico
Síndrome serotoninérgico
El síndrome serotoninérgico es una condición potencialmente letal que resulta del uso
terapéutico
de
medicamentos,
intoxicaciones
voluntarias
o deletal
la interacción
inadversíndromeserotoninérgico
serotoninérgico
esde
una
condición
potencialmente
que
del uso
El síndrome
es una
condición
potencialmente
letal que
resulta
delresulta
uso terapéutico
tida
entre medicamentos.
No sede
trata
de una reacción
idiopática
a medicamentos;
es una
de
medicamentos,
de intoxicaciones
voluntarias
o devoluntarias
la interacción
inadvertida
entreinadvermedica­
terapéutico
de medicamentos,
intoxicaciones
o de
la interacción
consecuencia
predecible
en eles
sistema
nervioso central
en
mentos.
Nomedicamentos.
se trata
de una del
reacción
idiopática
a medicamentos;
unaa consecuencia
predecible
tida entre
Noagonismo
se trata
deserotoninérgico
una
reacción idiopática
medicamentos;
es yuna
el
periférico.
La
tríada
clínica
clásica
consiste
en
alteración
del
estado
mental,
alteración
del
agonismo
serotoninérgico
en
el
sistema
nervioso
central
y
en
el
periférico.
La
tríada
clínica
consecuencia predecible del agonismo serotoninérgico en el sistema nervioso central y en
clásica
consisteLaenytríada
alteración
delclásica
estado
mental, alteración
neuromuscular
disautonomía
(9).
neuromuscular
disautonomía
(9). consiste
el periférico.
clínica
en alteración
del estado ymental,
alteración
neuromuscular y disautonomía (9).
Numerosas medicaciones pueden causarlo; sin embargo, los antidepresivos son los medicamentos
más frecuentemente
Losembargo,
signos y síntomas
del síndrome
serotoNumerosas medicaciones
puedenimplicados.
causarlo; sin
los antidepresivos
son los
meninérgico
son
variados,
y van desde
diarrea y Los
náuseas
leves
hasta delírium,
inestabilidad
dicamentos
más
frecuentemente
implicados.
signos
y síntomas
del síndrome
serotoautonómica
hipertermia.
Eldesde
comienzo
es rápido
y los
factores
riesgo incluyen
uso
ninérgico sonevariados,
y van
diarrea
y náuseas
leves
hastade
delírium,
inestabilidad
de
medicamentos
serotoninérgicos
y polifarmacia.
autonómica
e hipertermia.
El comienzo
es rápido y los factores de riesgo incluyen uso
de medicamentos serotoninérgicos y polifarmacia.
Por lo general, los medicamentos más asociados son los inhibidores de la monoaminooxidasa
tranilcipromina),
asociados
a meperidina,
dextrometorfano,
inhibidores
Por lo(fenelzina,
general, los
medicamentos más
asociados
son los inhibidores
de la monoaminooxiselectivos
de la recaptura
de serotonina
(ISRS),
como fluoxetina,
paroxetina, fluvoxamina,
dasa (fenelzina,
tranilcipromina),
asociados
a meperidina,
dextrometorfano,
inhibidores
sertralina,
citalopram
y escitalopram.
uso concomitante
de paroxetina,
drogas como
cocaína y
selectivos de
la recaptura
de serotonina El
(ISRS),
como fluoxetina,
fluvoxamina,
éxtasis
puede
facilitar y desencadenar
la aparición
del síndrome
serotoninérgico.
sertralina,
citalopram
escitalopram. El
uso concomitante
de drogas
como cocaína y
Por
ello,puede
el objetivo
principal
del tratamiento
se debe
en serotoninérgico.
suspender los agentes
éxtasis
facilitar
y desencadenar
la aparición
delenfocar
síndrome
serotoninérgicos
queprincipal
lo precipitaron.
Las medidas
de soporte
en controlar
los
Por ello, el objetivo
del tratamiento
se debe
enfocarse
encentran
suspender
los agentes
síntomas
específicos
síndrome. La
(antagonista
5-HT2a)
se puede
serotoninérgicos
que del
lo precipitaron.
Lasciproheptadina
medidas de soporte
se centran
en controlar
los
usar
en casos
graves, aunque
su eficacia
no ha sido adecuadamente
síntomas
específicos
del síndrome.
La ciproheptadina
(antagonistaestablecida
5-HT2a) se(10,11).
puede
Las
se usan su
para
manejar
la sido
agitación.
usarbenzodiacepinas
en casos graves, aunque
eficacia
no ha
adecuadamente establecida (10,11).
Las benzodiacepinas se usan para manejar la agitación.
Delírium
Delírium
El delirium por medicamentos puede ser la consecuencia directa del uso o de la suspensión
abrupta
de los mismos.puede
La suspensión
abrupta de medicamentos
El delirium
por medicamentos
ser la consecuencia
directa del uso psiquiátricos
o de la suscomo
lasabrupta
benzodiacepinas
o la clozapina
puede abrupta
generar delirium;
también ocurre
como
pensión
de los mismos.
La suspensión
de medicamentos
psiquiátricos
efecto
secundario
del uso deomedicamentos
anticolinérgicos,
usadostambién
para tratar
los efectos
como las
benzodiacepinas
la clozapina puede
generar delirium;
ocurre
como
extrapiramidales
(12). Enanticolinérgicos,
algunas situaciones
el uso
antipsicóticos
efecto secundariode
delantipsicóticos
uso de medicamentos
usados
parade
tratar
los efectos
yextrapiramidales
medicamentos serotoninérgicos
desencadenar
delírium.el uso de antipsicóticos
de antipsicóticos puede
(12). En
algunas situaciones
y medicamentos serotoninérgicos puede desencadenar delírium.
El producido por benzodiacepinas se caracteriza por confusión, somnolencia o agitación,
lenguaje
disártrico
y nistagmo. El tratamiento
consiste
en suspender
las benzodiacepinas
El producido
por benzodiacepinas
se caracteriza
por confusión,
somnolencia
o agitación,
ylenguaje
brindardisártrico
un ambiente
seguro hasta
que se resuelva.
Elen
delírium
por abstinencia
a benzoy nistagmo.
El tratamiento
consiste
suspender
las benzodiacepinas
diacepinas
puede
ocurrir
por disminución
o resuelva.
cese abrupto
del medicamento
y se caracteriza
y brindar un
ambiente
seguro
hasta que se
El delírium
por abstinencia
a benzopor
fiebre, puede
taquicardia,
diaforesis,
temblor,
y
diacepinas
ocurrirhipertensión,
por disminución
o cese abrupto
delhiperreflexia,
medicamentoalucinaciones
y se caracteriza
convulsiones
en los casos
más graves.diaforesis,
El tratamiento
incluye
benzodiacepinas
en dosisy
por fiebre, taquicardia,
hipertensión,
temblor,
hiperreflexia,
alucinaciones
que
controlenen
loslos
síntomas
paragraves.
luego El
disminuirlas
y suspenderlas
gradualmente.
convulsiones
casos más
tratamiento
incluye benzodiacepinas
en dosis
que controlen los síntomas para luego disminuirlas y suspenderlas gradualmente.
El delírium anticolinérgico resulta de la combinación de medicamentos con gran efecto
anticolinérgico
y se caracteriza
por de
agitación,
hipervigilancia,
boca seca, piel
El delírium anticolinérgico
resulta
la combinación
de medicamentos
coneritematosa
gran efecto
yanticolinérgico
caliente, constipación,
retención
urinaria e hipervigilancia,
inestabilidad autonómica
tay se caracteriza
por agitación,
boca seca, (taquicardia,
piel eritematosa
y caliente, constipación, retención urinaria e inestabilidad autonómica (taquicardia, ta7
7
quipnea e hipertensión). El tratamiento consiste en retirar los medicamentos precipitantes
y soporte general. La fisostigmina se puede usar intravenosa; sin embargo, se prefiere
el manejo conservador por los posibles efectos secundarios graves de la fisostigmina
intravenosa como náuseas, sialorrea o vómito. En casos en los que la administración es
muy rápida, se pueden presentar bradicardia y convulsiones.
Convulsiones
Algunos antipsicóticos
antipsicóticos y en menor proporción
proporción algunos antidepresivos se han implicado
implicado
tienen
el perfil
más
seguro,
en
en disminuir
disminuir el
el umbral
umbralyyfavorecer
favorecerconvulsiones.
convulsiones.Los
LosISRS
ISRS
tienen
el perfil
más
seguro,
tanto
queque
la clomipramina,
la clorpromazina,
el bupropión
y la clozapina
tienentienen
el riesgo
en
tanto
la clomipramina,
la clorpromazina,
el bupropión
y la clozapina
el
mayor mayor
(13). (13).
riesgo
incre­
Los factores de riesgo asociados incluyen: antecedente de convulsiones, rápido incremento de las dosis, sobredosis, historia de trauma encefalocraneano previo o accidente
día
cerebro-vascular. En el
dosis
mayores
de de
450450
mg/1mg/
el caso
casodel
delbupropión,
bupropión,seseasocia
asociacon
con
dosis
mayores
o
el
uso
en
pacientes
con
trastornos
alimentarios.
El
riesgo
disminuye
con
el
uso
de
día o el uso en pacientes con trastornos alimentarios. El riesgo disminuye con el
de liberación
liberación prolongada.
prolongada.En
Enrelación
relacióncon
conloslosantipsicóticos,
antipsicóticos,
clozapina,
bupropión de
la la
clozapina,
la
la olanzapina
y la
quetiapinatienen
tienenelelmayor
mayorriesgo
riesgocomparado
comparadocon
conelel haloperidol
haloperidol y la
olanzapina
y la
quetiapina
risperidona (14,15).
Enfermedad cerebro-vascular
Investigaciones recientes sugieren que el uso de antipsicóticos en el anciano con demencia incrementa el riesgo de muerte y enfermedad cerebro-vascular. Se estudiaron
3.353 pacientes en 15 estudios, nueve de ellos no publicados, con aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona y placebo. La muerte ocurrió más frecuentemente en
los pacientes que recibieron medicación (OR 1,54; IC95%: 1,06-2,23; p=0,2) (16).
En cuanto a los eventos cerebro-vasculares se presentaron 63 frente a 16 eventos en
pacientes con medicamento y placebo, respectivamente (OR 2,13; IC95%: 1,20-3,75;
Z=2,60; p=0,009) (17).
En relación con riesgo cerebro-vascular, recientemente se ha descrito el síndrome de
vasoconstricción cerebral reversible asociado al uso de antidepresivos (18). Este síndrome parece ser más frecuente en mujeres entre 20 y 50 años de edad y se presenta con
dolor de cabeza intenso (19,20).
Síntomas extrapiramidales
El uso de psicofármacos se ha asociado con la aparición de distonía, acatisia, parkinsonismo y discinesia tardía. La distonía aguda y la acatisia son manifestaciones tempranas,
en tanto que el parkinsonismo y la discinesia tardía son manifestaciones subagudas y
crónicas.
8
Una distonía es una contracción de músculos voluntarios, que afecta frecuentemente el
cuello; además, se presenta con crisis oculógiras. Son frecuentes en pacientes jóvenes
que reciben medicamentos que bloquean la dopamina. Su fisiopatología es desconocida
y se cree que está implicado el putamen como resultado de una mayor sensibilidad de
los receptores dopaminérgicos del núcleo estriado o excesiva liberación de dopamina
secundaria a la administración del neuroléptico. El tratamiento se orienta a suspender
el medicamento que la desencadenó y administrar un fármaco anticolinérgico como
biperideno, benzotropina o difenhidramina por vía intramuscular o intravenosa.
expeLa acatisia es difícil de expresar para los pacientes, pues se caracteriza por una expe­
riencia subjetiva de intranquilidad, irritabilidad y tensión interior que los impulsa hacia
la actividad motora (caminar o moverse) para aliviar los síntomas. El paciente se siente
incapaz de mantenerse
mantenerse inactivo,
inactivo,no
nopuede
puedeestar
estarsentado
sentadoninidede
pie,
cambia
lugar,
pie,
cambia
dede
lugar,
se
se
pasea
y mueve
reiteradamente
piernas
con
sacudidas
rítmicas
alrededor
pasea
y mueve
reiteradamente
laslas
piernas
con
sacudidas
rítmicas
dede
alrededor
dede
4
4.Hz.
piensa
que
puede
consecuencia
directa
bloqueo
directo
o indirecto
Hz. SeSe
piensa
que
puede
serser
consecuencia
directa
del del
bloqueo
directo
o indirecto
del
del
sistema
dopaminérgico
mesocortical.
No responde
uso
de anticolinérgicos.
El
sistema
dopaminérgico
mesocortical.
No responde
al usoalde
anticolinérgicos.
El tratatratamiento
betabloqueadores
puede
ayudar
a reducir
los síntomas,
al igual
miento con con
betabloqueadores
puede
ayudar
a reducir
los síntomas,
al igual
que que
con
con
benzodiacepinas.
benzodiacepinas.
El parkinsonismo se asocia con el uso de antipsicóticos, y con los típicos se ha descrito
entre el 15% y el 45% de los pacientes. Cualquier signo cardinal de parkinson, como
temblor de reposo, bradicinesia, rigidez o inestabilidad postural puede deberse al uso
de neurolépticos. Otros medicamentos (p. ej., la metoclopramida) o el uso crónico de
cocaína, bloqueadores de canales de calcio, ISRS pueden ocasionarlos. Típicamente los
síntomas parkinsonianos aparecen en los tres primeros meses de uso de los antipsicóticos.
Los ISRS pueden también producir síntomas extrapiramidales (21,22).
Las discinesias tardías constituyen un síndrome caracterizado por la presencia de movimientos involuntarios anormales, por un uso continuo de medicamentos superior a
tres meses. La incidencia sufre una acumulación anual del 5% para los neurolépticos
convencionales. La mitad de los casos remite por completo tras el retiro del medicamento. Es más frecuente en personas mayores de 60 años de edad, de sexo femenino, con
antecedentes de movimientos anormales con el uso de antipsicóticos. Esta enfermedad
afecta a los familiares en primer grado.
Dentro de la patofisiología se describe una hipersensibilidad de los receptores de dopamina junto con cambios en la neurotransmisión gabaérgica, caracterizada por reducción de la concentración de ácido glutámico y gamaaminobutírico en el globo pálido
y en el núcleo subtalámico, por lo que se produce una desinhibición de las eferencias
talámicas. Las discinesias más comunes son las orofaciales y linguales. Son numerosos
los medicamentos que pueden producirlas (Tabla 3). El tratamiento debe empezar por
prevenir su aparición. La discinesia tardía por deprivación se previene disminuyendo
de manera paulatina las dosis y debe tratarse con la reintroducción del neuroléptico
convencional.
9
Tabla 3. Fármacos que pueden producir discinesias
Antiparkinsonianos
Agonistas dopaminérgicos
Anticolinérgicos
Levodopa
Antagonistas de dopamina
…
Sedación
La sedación es uno de los efectos más comunes de los psicofármacos y puede ser causada por antipsicóticos, anticonvulsivos, estabilizadores del afecto, benzodiacepinas y
antidepresivos. La sedación puede favorecer caídas, broncoaspiración, trombosis venosa profunda, malnutrición y desacondicionamiento. En ancianos este efecto puede
dificultar la evolución adecuada de múltiples patologías y, en muchos casos, son la causa
precipitante de episodios de delírium. Es muy importante considerar que los pacientes
con polifarmacia se ven expuestos a un riesgo mayor de efectos (como la sedación),
por el resultado de una interacción farmacocinética en la cual las concentraciones del
psicofármaco se vean incrementadas.
Termorregulación
Los antipsicóticos pueden interferir con la regulación de la temperatura e incrementar la
susceptibilidad a la hipertermia e hipotermia. Esta situación es más frecuente cuando se
dan simultáneamente los antipsicóticos y los anticolinérgicos (23,24). Los antipsicóticos
y agonistas serotoninérgicos pueden alterar la termorregulación central; entre tanto, los
antidepresivos tricíclicos, los antipsicóticos típicos y los atípicos pueden alterar la termorregulación periférica, al limitar la sudoración. En el SNM y el síndrome serotoninérgico
frecuentemente se presenta hipertermia (25).
Sistema cardiovascular
Los efectos cardiovasculares de los psicofármacos son diversos e incluyen arritmias,
alteraciones en la conducción, hipotensión, hipertensión y miocarditis.
Arritmias
Los mecanismos implicados en la prolongación del intervalo QT incluyen el bloqueo
de los canales de sodio y potasio, producido por los antidepresivos tricíclicos y los anan­
tipsicóticos (efecto quinidínico), lo cual disminuye la velocidad de la conducción venven­
tricular, ensancha el complejo QRS y, por lo tanto, prolonga el intervalo QT. El síncope
asociado con el inicio de tratamiento con quinidina ha sido reconocido desde 1920 y
con la disponibilidad
disponibilidad del
del electrocardiograma
electrocardiograma desde
desdelos
losaños
añossesentas
sesenta se logró identificar
la taquicardia ventricular polimórfica o las llamadas puntas torcidas (torsades de pointes)
(26). Múltiples medicamentos y factores de riesgo han sido asociados con la aparición
de puntas torcidas (Tabla 4).
10
Tabla 4. Medicamentos asociados a arritmias de puntas torcidas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medicamentos que causan
puntas torcidas
Disopiramida
Dofetilide
Ibutilide
Procainamida
Quinidina
Sotalol
Bepridil
Amiodarona
Cisaprida
Idoflazina
Claritromicina, eritromicina, moxifloxacina
Domperidona
Droperidol
Clorpromazina, haloperidol, mesoridazina, tioridazina, pimozide, ziprasidona
Metadona
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Factores de riesgo
para puntas torcidas
Sexo femenino
Hipocalciemia
Bradicardia
Conversión reciente de fibrilación auricular producida por medicamentos
Falla cardiaca congestiva
Uso de digital
Infusión intravenosa rápida de medicamentos que prolongan el QT
QT basal prolongado
Síndrome de QT prolongado subclínico
Polimorfismo de los canales iónicos
Hipomagnesiemia severa
Los antidepresivos tricíclicos tienen efectos quinidínicos que afectan la conducción cardiaca y favorecen la aparición de taquicardia, prolongación de los intervalos QT y PR.
En algunos pacientes sin enfermedad cardiaca preexistente, los tricíclicos se asocian con
efectos cardiovasculares y toxicidad del tipo arritmias. La amitriptilina, la doxepina, la
desipramina, la imipramina y la clomipramina se han asociado con prolongación del
intervalo QT; entre tanto, la muerte súbita se ha reportado con desipramina, clomipramina e imipramina (27). La ziprasidona en estudios clínicos induce una prolongación
del intervalo QT de 5 a 14 milisegundos (28).
En estudios clínicos, los ISRS han demostrado ventaja significativa sobre los antidepresivos
tricíclicos en producir pocos efectos cardiotóxicos, anticolinérgicos y antihistaminérgicos.
La fluoxetina es el ISRS con mayor número de estudios en humanos. El efecto cardiaco
mejor demostrado de los ISRS es la leve bradicardia observada en el tratamiento crónico
con fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina. En un estudio multicéntrico de casos y controles se encontró que el uso de fluoxetina en ancianos se asociaba con un incremento
del riesgo de síncope y de hipotensión ortostática (29). El uso concomitante de medicamentos puede incrementar las concentraciones de los antipsicóticos y los tricíclicos, por
interacciones de la citocromo P-450.
Hipotensión ortostática
La hipotensión ortostática es un efecto secundario frecuente y potencialmente serio del
uso de antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa,
11
trazodona y antidepresivos atípicos. Los antipsicóticos típicos de baja potencia se han
asociado con la aparición de hipotensión. En un estudio (30), el sertindole y la risperidona fueron los medicamentos con mayor afinidad por los adrenorreceptores alfa-1
(Tabla 5).
Tabla 5. Posibilidad de hipotensión ortostática y antipsicóticos
Rango
1
2
3
4
5
6
7
8
Medicamentos
Sertindole
Risperidona
Ziprasidona
Olanzapina
Clozapina
Haloperidol
Domperidona
Aripiprazole
Quetiapina
Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y deshidratación son especialmente
susceptibles de sufrir hipotensión. Las caídas, sobre todo en el anciano, y la disminución de la perfusión son dos eventos con morbilidad significativa asociada. Un estudio
retrospectivo mostró que de forma similar el uso de ISRS y antidepresivos tricíclicos
incrementaba el riesgo de caídas y fractura de cadera en el anciano (31).
Hipertensión
La hipertensión se puede presentar asociada al uso de venlafaxina, bupropión y estimulantes. En aquellos pacientes a quienes se les vaya a iniciar estas medicaciones, es
fundamental controlarles la presión arterial basal y el incremento de las dosis. Si el paciente
es hipertenso, se debe buscar que la presión arterial se encuentre controlada de manera
adecuada y, si es necesario, solicitarle una evaluación al servicio de cardiología.
Es posible que con el uso de inhibidores de la monoaminooxidasa se presenten crisis
hipertensivas graves, caracterizadas por la elevación abrupta de la presión arterial, dolor
de cabeza, náuseas, vómito y diaforesis; así mismo, se pueden presentar complicaciones,
como hemorragia intracraneal o infarto agudo de miocardio. El tratamiento se debe
instaurar rápidamente con fentolamina o nifedipina.
La crisis hipertensiva asociada a los inhibidores de la monoaminooxidasa es la consecuencia de la interacción de éstos con aminas vasopresoras, anorexígenos, estimulantes,
analgésicos (p. ej., meperidina) y diversas medicaciones para el resfriado o alimentos
que contienen tiramina. Los pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa
deben ser educados de forma apropiada sobre este tipo de efecto secundario (32).
12
Miocarditis y cardiomiopatía
La miocarditis y la cardiomiopatía se han asociado con el uso de diversos psicofármacos,
especialmente la clozapina (33). La miocarditis se presenta durante las primeras semanas de tratamiento, y la cardiomiopatía, por el uso crónico de este medicamento. La
fisiopatología de estas complicaciones se relaciona con una hipersensibilidad tipo I por
inmunoglobulina E, lo cual se demuestra por eosinofilia periférica (34). El medicamento
asociado (p. ej., la clozapina) debe suspenderse inmediatamente y se debe instaurar el
tratamiento específico para la cardiomiopatía o miocarditis.
Sistema digestivo
El tratamiento psicofarmacológico puede tener implicaciones importantes en la función
digestiva. Dentro de las más importantes, por su frecuencia y el malestar que pueden
causar, se tienen la xerostomía, la sialorrea, la falla hepática, la pancreatitis y el malestar
digestivo.
Xerostomía
La xerostomía surge, principalmente, por un bloqueo en el sistema colinérgico. Se ha
relacionado con los antipsicóticos de primera generación tipo fenotiacinas y con los
antidepresivos tricíclicos. También se han relacionado antipsicóticos atípicos, como
olanzapina, quetiapina y risperidona, con este tipo de efectos adversos. Una de sus
principales consecuencias es el aumento de la caries dental; no obstante, cuando los
medicamentos se usan por períodos cortos se asocia principalmente con el malestar
referido por el paciente.
Sialorrea
La sialorrea es la producción de saliva que el paciente percibe como excesiva. La acumulación es causada por la disminución de la deglución o un incremento en la producción
de saliva. Igualmente, puede ser causada por alteraciones orales, digestivas, neurológicas
o por fármacos. Las benzodiacepinas y los neurolépticos inhibidores de colinesterasa
tienen el potencial de producir este efecto adverso.
Dentro de los antipsicóticos, la clozapina (con un 31%) y la risperidona (hasta un 22%)
son capaces de producir esta manifestación en los pacientes. Al parecer es el resultado
del bloqueo alfa-2 adrenérgico o del estímulo muscarínico. Aunque en ocasiones puede
ser tolerado, esta manifestación puede terminar en neumonía aspirativa. Para su tratamiento se han empleado inhaladores de bromuro de ipratropium, aunque los resultados
en estudios bien diseñados son controversiales (35,36).
Alteraciones del tránsito intestinal
Hasta en un 20% o un 25% de algunas manifestaciones digestivas, por ejemplo, náusea
vómito o diarrea, se presentan con el uso de tratamientos psiquiátricos, como en el caso
13
náuseas producidas
producidas por
por los
los ISRS
ISRS (fluoxetina,
(fluoxetina, duloxetina,
duloxetina, venlafaxina
venlafaxina y paroxetina);
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de las náuseas
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presente esta sintomatología, se deben explorar síntomas de intoxicación. El cuidado debe
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Pancreatitis
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relacionados
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olanzapina
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han
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casos
de pancreatitis
relacionados
con clozapina,
olanzapina
y risperidona
ridona (37).
(37).
Falla hepática
Se ha descrito la elevación asintomática de las enzimas hepáticas alanino-aminotransaminasa y la aspartato aminotransferasa hasta en un 1% de pacientes que reciben
quetiapina, 16% de los pacientes que reciben haloperidol y en el 30-50% de los pacientes que reciben clozapina. Esta manifestación usualmente se resuelve entre seis y
doce semanas, y aunque no se ha asociado con leucopenia o agranulocitosis, sí se ha
asociado con aumento de peso. Se han descrito casos de ictericia colestásica en el uso
de quetiapina y risperidona (38).
Se han reportado casos de falla hepática durante el tratamiento farmacológico con
clozapina, ácido valproico, lamotrigina, carbamacepina y nefazodona (39). Con las
fenotiacinas como levomepromacina se han descrito casos de ictericia colestásica. El
psicofármaco que más se ha asociado a falla hepática es el ácido valproico, ya que
dentro de su metabolismo se genera un metabolito intermedio denominado 4-en-VPA,
que es el compuesto relacionado con los fenómenos de hepatotoxicidad. En los casos
de sospecha de este tipo de complicaciones, se deben evaluar las concentraciones de
amonio en la sangre, que se encuentran elevadas y que generan una encefalopatía hiperamonémica, con disminución del pH sanguíneo, porque se encuentra una acidosis
metabólica (40-43).
Sistema renal
Se han descrito casos de alteración en la función renal entre 15% y 20% de pacientes
expuestos a terapia con litio, bien sea aguda o crónica. Además, hay un descenso en
la tasa de filtración glomerular, que se relaciona más con la terapia de larga duración.
Igualmente, la carbamacepina se ha asociado con casos de falla renal.
Por otro lado, los ISRS han sido asociados con un síndrome de secreción inadecuada
de la hormona antidiurética, que produce hiponatriemia y que requiere la suspensión
del medicamento para la resolución del cuadro (44).
14
Sistema respiratorio
La depresión respiratoria es uno de los efectos adversos más comunes de los psicotrópicos en el sistema respiratorio. Esto se ve principalmente con el uso de benzodiacepinas,
ya que este grupo de medicamentos disminuye la respuesta de los centros respiratorios
a la hipoxia. Además, es importante prevenir la combinación con otros depresores del
sistema nervioso central, como alcohol y opiáceos, ya que se aumenta la tasa de eventos
de depresiones respiratorias.
El uso de benzodiacepinas en pacientes con diagnóstico de apnea obstructiva del sueño se ha relacionado con el aumento del número de apneas y microdespertares en el
registro de polisomnografía. Adicionalmente, en los pacientes con distrofias musculares
se debe evitar el uso de benzodiacepinas, porque pueden alterar de manera negativa
el patrón ventilatorio.
Embolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar es una complicación rara de los antipsicóticos atípicos
(clozapina, risperidona, quetiapina y olanzapina). También se ha descrito que la clozapina
y la ziprasidona están asociadas a trombosis venosa profunda.
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Correspondencia
Carlos Alberto Cardeño Castro
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Bloque 4, Psiquiatría
Calle 64 No. 51D-154
Medellín, Colombia
[email protected]
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