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Enfermedades Cardiovasculares: Aspectos
Psicosomaticos y Somatopsíquicos
Ramón Florenzano Urzúa
Junio 2011
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TEMARIO
 Aspectos conceptuales: la unicidad de la persona
 Cuadros psicosomáticos: del «corazón de soldado»
al trastorno de somatización
 Cuadros somatopsíquicos:
 Relación trastornos cardiovasculares y depresión
 Aspectos psicoterapéuticos
 Aspectos psicofarmacológicos
 Conclusiones
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SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
FUNCIONALES
 Neurosis cardíaca de Oppenholzer (1867)
 Síndrome de Da Costa o «corazón de soldado» en
Guerra entre los Estados americana (1871)
 Descripción de la Neurastenia por Freud (1890)
 Astenia neurocirculatoria anglosajona vs «sindrome
psicovegetativo» germano.
 Segunda mitad del siglo XX: relación de crisis de
pánico con prolapso de válvula mitral.
 Clasificaciones actuales: trastorno de somatización
vs neurastenias
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CASO CLÍNICO
 Hombre de 36 años que presenta desde hace uno
crisis con taquicardia, sensación de debilidad y profusa
transpiración, con intenso temor a morir. Banquero con
fuerte carga de trabajo, llega tarde a la casa con
trabajo para después de comida.
 Su primer «ataque al corazón» fue un día que tuvo
que dar una charla de negocios en una reunión comida
después de un dia pesado en la oficina. Al volver a la
casa, su mujer le reprochó lo tardía de su llegada, al
desvestirse tuvo en el baño una crisis con
desvanecimiento, temor intenso a morir, terminando en
Urgencias.
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EVOLUCIÓN CLINICA
Su médico de cabecera, un médico general amigo
de él, vio sus exámenes al día siguiente, le dijo que
no había sido un infarto, pero si un aviso: si seguía
trabajando así, vendría uno verdadero.
Seis meses después, tuvo una crisis semejante,
esta vez se hospitalizó por una semana, una
evaluación amplia no mostró ninguna alteración.
Visto por psiquiatra, el denominador común de las
crisis era tener que hablar en público, tensión
familiar y sensación permanente de sobrecarga.
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CARDIOPATÍA FUNCIONAL:
EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Epidemiología
 Framinghan County: 16% de
1000 casos examinados.
 Frecuencia en la población
general alemana: 2-5%; en
pacientes de medicina
general: 10-15%; en práctica
cardiológica: 30 a 40%
 Frecuencia en práctica
geriátrica: 9%
 Disminución desde que se usa
el diagnóstico de trastorno de
pánico.
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Patogénesis
 Labilidad neurovegetativa.
 Hiperreactividad cardiovascular:
percepción aumentada de
latidos cardíacos, palpitaciones,
reactividad térmica cutánea,
etc.
 Polémica acerca de la
frecuencia y relación con el
prolapso de válvula mitral.
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DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Cardiopatía funcional






Animo depresivo
Ansiedad generalizada
Cansancio crónico
Inquietud e irritabilidad
Palpitaciones frecuentes
Temor a la muerte por
infarto del miocardio.
 Temor a tener una
cardiopatía
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Crisis de pánico
 Sensación de opresión
precordial.
 Sensación de desmayo
inminente
 Temblor o estremecimiento
corporal.
 Transpiración
 Sensación de falta de aire.
 Parestesias
 Temor a la muerte
 Temor a enloquecer
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TRATAMIENTO
Psicofarmacológico
Psicosocial
 Tranquilizantes o
antidepresivos según
predominio sintomático.
 Preocupación por duración
y calidad del sueño:
hipnóticos si hay necesidad
 Betabloqueadores cuando
hay extrasistolías o
palpitaciones.
 Evitar la administración
crónica
 Exploración
psicoterapéutica de
conflictos laborales,
familiares .
 Evaluación de alteraciones
de personalidad
 Psico-educación acerca del
funcionamiento del sistema
cardiovascular.
 Terapia conductual: analisis
conductual del síntoma.
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Tesis Unitaria V/S Dicotómíca
Sobre la Enfermedades
 La coexistencia de cuadros médico psiquiátricos es
frecuente La antigua medicina psicosomática ha sido
complementada estudios epidemiológico clínicos: los
pacientes con cuadros médicos crónicos presentan
frecuentemente problemas de salud mental; los pacientes
psiquiátricos o aquellos con abuso de sustancias tienen
problemas de salud física.
 Los factores de riesgo para ambos tipos de patologías son
similares: somos una unidad psicofísica, aunque con fines
didácticos tendamos a dicotomizar nuestra esa realidad.
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COMORBILIDAD Y SUS
CONSECUENCIAS
 Los cuadros depresivos
y ansiosos son
especialmente frecuentes en las condiciones
médicas crónicas, y ensombrecen su pronóstico.
 El 60% de las muertes globales, según la OMS, se
deben a cardiovasculares, diabetes, respiratorias y
cáncer. En todas ellas, la adherencia a los
tratamientos constituye un problema frecuente.
 Las consecuencias de estos cuadros en términos de
ausentismo o pérdida de trabajo remunerado, lleva a
consecuencias personales y familiares que gatillan
trastornos emocionales secundarios.
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ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES Y
DEPRESIÓN
La depresión está presente
en 20% de los pacientes
con enfermedad coronaria,
y en 1/3 de las
insuficiencias cardíaca
congestiva.
 Frecuentemente no es
reconocida , y puede gatillar
cadenas fisiopatológicas
que agravan el riesgo
cardiovascular
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Un 20% de los bypass
coronario presentan un
episodio depresivo
mayor en el postoperatorio.
La depresión severa
aumenta la mortalidad
post infarto al miocardio
en un 17% (6 meses
post episodio coronario
agudo).
 El equipo de enlace de psiquiatría
está integrado por dos
psiquiatras, una psicóloga de
staff, y por uno o dos médicos en
formación y por psicólogas en
práctica.
 Se atiende un promedio de 600
interconsultas anuales
 Se registran rutinariamente los
datos sociodemográficos, los
diagnósticos médicos, los motivos
de solicitud de interconsulta y/o
diagnóstico por el equipo de
enlace.
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FLUJOGRAMA DE PACIENTES UNIDAD DE
ENLACE SPHDS
Ingresos
 HDS:
• Medicina
14%
31%
PROCESO:
• Cirugía
• Neurología
9%
6%
• Otros Servicios
8%
 I. Neurocirugía
1%
I. NEUROCIRUGIA
23%
•Traumatología
 Instituto N Torax
Salidas:
INERCYT
INTERCONSULTORIA
46%
CONTROLES POR EQUIPO
T. PSICOFARMACOLOGICO
INTERV. PSICOTERAPEUTICA
ASESORIA A
SERV. CLINICOS
27%
20%
3%
F Cancer
12%
I. GERIATRICO
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HDS:
•Servicio de Orígen
U. Neurología
U. del Dolor
U. Hematología
SPHDS:
Triage (13%)
UFDHDS (11%)
U. Internación (2%)
Policlínico (1%)
 APS (Consultorio,
CRS, COSAM)
13
13
Porcentaje de diagnósticos Eje I en 720 casos de
condiciones médicas crónicas atendidas en Unidad
de Enlace SPHDS 2003-2009, Santiago de Chile
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 Las dos
categorías mas
frecuentes
fueron las de
trastorno
adaptativo y
afectivo.
 El abuso de
sustancias y
alcoholismo
siguió en
frecuencia
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Condiciones médicas frecuentes en
interconsultas de Enlace Psiquiátrica,
SPHDS, 2003 - 2009
La primera frecuencia
fueron los cánceres,
seguidos por diabetes
mellitus, enfermedad
coronaria y
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
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INSTRUMENTOS DE
MEDICIÓN

El Outcome Questionnaire es un instrumento de 45 preguntas que se
aplican en 5 a 10 minutos, que mide cambio entre una y otra aplicación.

Lambert lo diseñó para evaluar cuatro categorías de funcionamiento:
síntomas de alteración emocional (especialmente depresión, ansiedad y
somatización, relaciones interpersonales y desempeño de rol social, así
como calidad de vida (aspectos positivos y satisfacción vital).

Su análisis factorial confirmó la presencia de las tres primeras subescalas, además de un factor general de salud mental determinado por
el puntaje global.

La consistencia interna del OQ 45 en múltiples estudios es alta (α=.93)
y la confiabilidad test-retest es de .84.

Su validez concurrente ha sido demostrada con otras escalas como la
SSCL 90 de Hopkins, el inventario de depresión de Beck, y en una
variedad de países (México, Chile, Puerto Rico, Alemania, Holanda e
Italia).
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PUNTAJE DE CORTE (pc) E INDICE DE CAMBIO
CONFIABLE (icc) EN LA ADAPTACIÓN CHILENA
DL OUTCOME QUESTIONNAIRE (OQ 45.2),
MODIFICADO DE VON BERGEN Y DE LA PARRA
PUNTAJE DE CORTE:

OQ Total
: 73

Área de Sintomatología
: 43

Área de Relaciones Interpersonales
: 16

Área de Rol Social
:14
INDICE DE CAMBIO CONFIABLE:

OQ Total
: 17

Área de Sintomatología
: 12

Área de Relaciones Interpersonales
:
9

Área de Rol Social
:
8
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ENFERMEDAD CORONARIA:
CASO CLINICO
 Paciente de 57 años, supervisor en industria metal mecánica,
trabajador incansable, presionado en las ultimas semanas por
tener que preparar entrega de un importante cliente en un plazo
extremadamente corto.
 En la noche del sábado, su hijo estudiante universitario, con
rendimiento académico bajo, le solicita repentinamente su auto
para ir a carrete con sus amigos.
 Le entrega las llaves sin decirle nada mas que «tu me vas a
terminar matando». Despues que el hijo se va, se enoja
progresivamente pensando en la irresponsabilidad de este,
deberia estar estudiando
 A las 5 de la mañana dolor toracico agudo, despierta a su mujer,
que llama un taxi para llevarlo a UCI del hospital mas cercano.
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RELACIÓN PERSONALIDAD E
INFARTO DEL MIOCARDIO.
Comienzos siglo XX: Sir William Osler señala la
relación entre rabia reprimida y
descompensación coronaria.
Multideterminación de la patología coronaria:
herencia, dieta, obesidad, tabaquismo, estilo de
vida, personalidad.
Rol de la personalidad tipo A de Rosenman y
Friedman
Rol del endotelio: factores infecciosos y
neurogénicos.
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FACTORES DE RIESGO
(FRAMINGHAM COUNTY Y
ROSENMAN Y FRIEDMAN)
Biomédicos
Psicosociales: Tipo A
 Daño endotelial
 Hipertrofia musculatura lisa
 Agregación de lipidos en
placas ateromatosas
 Sexo masculino
 Obesidad
 Tabaquismo
 Hipertensión arterial
 Hipercolesterolemia
 Estilo de vida «presionado»
 Expectativas laborales y
económicas altas.
 Dominancia social
 Inhibición de la agresividad
 Apuro vivencial.
 Crisis laboral o familiar
 Incapacidad de relajarse
 Odds ratio: 5 a 6 veces mas
que el tipo B
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MUERTE CV SUBITA
 Causa mas frecuente de mortalidad cardiovascular. En
general se encuentra una enfermedad coronaria previa
y un infarto agudo del miocardio en la autopsia. En
otros casos hay arritmias ventriculares repentinas.
 Correlación con estrés psicológico agudo: malas
noticias, malos ratos, discusiones conyugales,
familiares o laborales.
 Relación con la muerte por Vudú en el Caribe.
 Muerte por exceso de trabajo en el Japón.
 Muertes bruscas en terremotos.
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ESTUDIOS EXPERIMENTALES Y
EPIDEMIOLÓGICOS
 Inestabilidad de la red social: MCVS inducida por
cambio de caja en ratas, con lucha jerárquica.
 Mayor mortalidad en niveles SE bajos, con menor nivel
educacional.
 Disrupción de red social cercana: «broken heart»
sindrome en viudos recientes.
 Acumulación de multiples cambios vitales en escala de
Holmes y Rahe
 Multitarea: personas con mas de un trabajo, con
tendencia a trabajar (o preocuparse) de noche.
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MEDIACIÓN NEUROHORMONAL
 Hiperactivación del eje hipotálamo-hipófisissuprarrenal, hipercortisolismo crónico.
 Activación directa del sistema excito-conductor
cardíaco («el cerebro cardíaco»)
 Hipercortisolismo se relaciona con alteraciones
endoteliales directas, aumento ateromatosis coronaria,
arritmias auriculares y ventriculares, mayor agregación
plaquetaria.
 Semejanza con cambios que se ven en depresión y
trastornos afectivos.
 Relación con el exceso de testosterona.
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¿QUÉ SE PUEDE HACER?.
ENFERMEDAD CORONARIA Y
CARDIOVASCULAR
Screening para depresión en enfermedades médicas
cuyo pronóstico se agrava con comorbilidad. La
American HeartAssociation (Lichtman JH, Bigger JT, Blumenthal JA,
Frasure-Smith N, Kaufmann PG, Lespérance F, Mark DB, Sheps DS, Barr Taylor C,
Froelicher ES. Depression and Coronary Heart Disease.Recommendations for Screening,
): “ScienceAdvisory”:
aplicar tests de screening para detectar los casos que
requieran mayor evaluación y tratamiento. AHA
recomienda como mínimo el PHQ-2, y si la respuesta
es positiva, se aplicará el PHQ-9 de nueve itemes. Si
existe una depresión leve, revisar en un control
posterior. Si es moderada a severa, referir a un
profesional calificado para hacer el diagnóstico de
depresión mayor.
Referral and Treatment. Circulation 2008: 118: 1768-1778
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OPCIONES DE TRATAMIENTO DE
DEPRESIÓN EN ENFERMEDAD CV
 Tratamiento con antidepresivos, terapia conductual de la
depresión, y actividad física tal como ejercicio aeróbico y
rehabilitación cardiovascular.
 Antidepresivos: sustancias que sean seguras para
enfermos cardiovasculares, tales como la sertralina o el
citalopram. Estudio ENRICHD: al agregar estos
medicamentos aumentó la sobrevida en un 42% sobre la
de pacientes no tratados con antidepresivos.
 Terapia conductual aumenta la compliance y mejorar la
respuesta al tratamiento.
 El ejercicio físico y la rehabilitación cardiovascular mejoran
el estado de ánimo y el cuadro depresivo
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INTERVENCIONES
PREVENTIVAS
Programas de reconocimiento y manejo del
estrés.
Capacitación en manejo del tiempo y uso del
ocio.
Programas psico-educacionales centrado en
personalidades tipo A.
Monitoreo conductual ha demostrado su
efectividad, no asi las psicoterapias
tradicionales.
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Utilización rutinaria de tests de screening (0Q45.2) en ingreso médico o de enfermería en
diagnósticos de riesgo (enfermedad coronaria,
cáncer, diabetes, EPOC).
Observación en puntajes bajos, interconsulta
en puntajes medios a elevados.
Unidad médico-psiquiátrica en casos de
comorbilidad severa.
Interés de desarrollo de investigación
sistemática en estos temas.
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Capacitación del recurso humano, tanto de
equipos de salud general en temas de salud
mental, como de equipo de salud mental en
prevención e intervención en salud global.
Incorporación de perspectiva familiar en
programas bio-psico-sociales.
Incorporación de aspectos espirituales en
enfoque psicosocial: alianza con grupos
comunitarios y religiosos.
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Muchas gracias
[email protected]
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