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Departamento de la Red Asistencial – Servicio de Salud Araucania Sur.
Protocolos de Referencia y contrarreferencia
Mayo 2011
PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN EN CARDIOLOGÍA
PROTOCOLO CARDIOPATÍA CORONARIA
SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR
Fecha de elaboración: Mayo 2011
Nombre y firma de los autores de la elaboración:
Dra. Elizabeth Acosta Pérez
Dr.Diego Navarrete Corsini
Dr. Marco Aurelio Corsini Muñoz
Protocolo de Cardiopatía Coronaria
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Protocolos de Referencia y contrarreferencia
Mayo 2011
Objetivos generales.
Orientar la detección y tratamiento precoz de la cardiopatía coronaria en
particular la angina estable crónica.
Derivación pertinente y oportuna desde el nivel primario de atención ante la
sospecha y/o confirmación diagnóstica.
Contrarreferencia de los casos con diagnóstico en tratamiento por
especialista.
Objetivos específicos:
Orientar la búsqueda activa a través de los elementos clínicos que sugieran
cardiopatía coronaria (anamnesis, examen
físico y evaluación
electrocardiográfica)
Mejorar el diagnóstico precoz a nivel de centros de atención primaria y
unificar criterios para estudios diagnósticos y de derivación.
Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con
sospecha diagnóstica y/o confirmada de cardiopatía coronaria.
Orientar el seguimiento de los pacientes en tratamiento por cardiopatía
coronaria.
Alcance:
El presente protocolo deberá ser aplicado en los siguientes contextos:
- Consultas de morbilidad realizadas por profesionales médicos ya
sean en horario diurno o vespertino (extensión horaria)
- Controles de patología crónica realizados por profesionales médicos
y enfermeras, en particular del Programa de Salud Cardiovascular.
Documentación de Referencia:
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•
•
Apuntes de Cardiología Clínica. Cardiopatía Coronaria.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/Cardio4/Cardio4
0.html
Harrison, T. Principios de medicina interna (2006), 16ª edición. Capítulo
226: Cardiopatía Isquémica, pp 1585-1596.
Angina estable: concepto, diagnóstico y pronóstico. MEDICINE 2009;
10(36): pp 2399-2206.
Gibbons et al. 2002. American College of cardiology/ Guidelines
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Responsables de la ejecución:
Este protocolo está destinado y deberá ser ejecutado por aquellos profesionales
que participan de la atención directa de pacientes con factores de riesgo de
patologías CV, pacientes crónicos y pacientes con sospecha o diagnóstico de
cardiopatía coronaria:
Médicos cardiólogos que atienden los pacientes derivados de APS.
Médicos internistas que atienden los pacientes derivados de cardiología.
Médicos de APS.
Enfermeras que realizan el control de pacientes en el PSCV en APS.
Enfermera de la Unidad de test de esfuerzo.
Definiciones:
Se denomina Cardiopatía Coronaria a las alteraciones cardíacas secundarias a
trastornos de la circulación coronaria. Tiene numerosas etiologías, siendo la más
frecuente la ateroesclerosis coronaria y sus manifestaciones clínicas principales
son la angina, el infarto del miocardio y la muerte súbita.
Si bien existen numerosas patologías coronarias capaces de producir trastornos
de la circulación coronaria, la más frecuente es la ateroesclerosis. Sin embargo,
también otras causas pueden afectar la circulación coronaria, tales como
embolias, arteritis, disección, etc.
Distribución:
El presente protocolo será distribuido a todos los establecimientos de la red
asistencial incluyendo las Postas de Salud Rural, Consultorios generales Rurales y
Urbanos, Hospitales de baja complejidad y los establecimientos nodos a donde se
derivan los pacientes.
Responsabilidad del encargado:
Cada Director de establecimiento junto con el Médico encargado de la priorización
de pacientes con interconsultas, u otro profesional que se designe, velarán por la
correcta aplicación y el cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo,
sin desmedro de ello podrán hacer las sugerencias de modificaciones según la
evidencia científica existente.
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Contenidos Específicos del Protocolo:
- Nombre patología y descripción:
Síndrome coronario crónico o Angina Estable.
- Fundamentos clínicos de sospecha de Cardiopatía Coronaria:
1.
Anamnesis:
Factores de Riesgo:
Los factores de riesgo más importantes son:
Hipertensión arterial
Hipercolesterolemia
Tabaquismo
Antecedentes Familiares de Cardiopatía Coronaria
Sexo: riesgo mucho mayor en varones.
Diabetes, como el factor de mayor riesgo para cardiopatía isquémica.
Enfermedad vascular previa cerebral (AIT / ACV) o periférica (claudicación
intermitente).
Adicionalmente, ciertos rasgos de personalidad (tipo A), el sedentarismo y la
obesidad, son también factores de riesgo, aunque de menor importancia relativa,
ya que normalmente están asociados con algunos de los mencionados más arriba.
2.
Cuadro Clínico
La enfermedad coronaria se presenta con una enorme variedad de cuadros
clínicos, que van desde la muerte súbita hasta la insuficiencia cardíaca post infarto
del miocardio, las que pueden dividirse, en general, en estables (v.gr. angina
crónica) e inestables (angina inestable, infarto del miocardio, infarto no
completado o no Q), clasificación que tiene implicaciones anatómicas,
fisiopatólogicas, pronosticas y terapéuticas.
- Período asintomático
Normalmente la enfermedad coronaria evoluciona asintomática durante períodos
prolongados de tiempo, con un porcentaje elevado de pacientes cuya primera y
única manifestación de la enfermedad es la muerte súbita. Tampoco es raro el
hallazgo de pacientes que han tenido un infarto miocárdico que ha evolucionado
en forma asintomática.
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- Angina de Pecho
La angina de pecho es la manifestación más típica de la Enfermedad Coronaria.
De acuerdo a sus características clínicas, se puede distinguir la Angina Estable y
la Angina Inestable, entidades clínicas con diferente evolución y pronóstico. Por
otra parte, existe abundante evidencia de que un paciente con enfermedad
coronaria puede presentar episodios de isquemia asintomática o silenciosa.
- Forma "miocardiopática"
En un número bajo de pacientes, la enfermedad coronaria se presenta como una
insuficiencia cardíaca por compromiso de la contractilidad de origen isquémico.
- Síndromes coronarios agudos
Se incluyen la Angina inestable y el Infarto agudo del Miocardio que no son parte
del presente protocolo ya que la forma de presentación habitualmente requiere
atención inmediata en una Unidad de Emergencia Hospitalaria.
- Síndrome coronario crónico o Angina Estable.
Representa la patología principal del presente protocolo y la que se describe a
continuación.
Síndrome coronario crónico o Angina Estable
Cuadro clínico: El paciente típico con angina de pecho o estable se queja
de un dolor o malestar en el tórax, cerca del esternón, pero se puede sentir
en cualquier parte del cuerpo desde el epigastrio a la mandíbula o los
dientes, entre las escápulas o en cualquiera de los dos brazos hasta la
muñeca y los dedos. El tipo de dolor puede ser descrito como opresión,
tensión, asfixia, sofocación o pesadez. Generalmente se encontrará el signo
de Levine, en el que el paciente localiza la molestia sobre el tórax con el
puño, indicando que la sensación es opresiva, central y subesternal. La
severidad de la angina puede ser variable, y no está relacionada con la
gravedad de la enfermedad subyacente. Se puede acompañar de disnea,
así como asociarse a otros síntomas menos específicos como fatiga o
desfallecimiento, náuseas, eructos, ansiedad, inquietud o sensación de
muerte inminente.
Por lo general, el episodio anginoso es breve, siendo menor a 10 minutos
(episodios de más de 30 minutos sugieren IAM). La aparición de los
síntomas guarda relación con el ejercicio físico, el estrés emocional o con
cualquier actividad que aumente el consumo de oxígeno miocárdico, y
remiten rápidamente en unos minutos cuando desaparecen los factores
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causales. Es variable a lo largo del día, siendo más frecuente al iniciarse las
actividades. Ocasionalmente puede ser nocturno, lo que puede explicarse por
alguno de los siguientes mecanismos: insuficiencia cardiaca, aumento circadiano
de la frecuencia cardiaca y la presión arterial y las "pesadillas".
Esta clínica estable se debe a su fisiopatología, ya que no existe ruptura de
una placa ateromatosa y el umbral de esfuerzo que se requiere para
provocar la angina se mantiene constante. Los nitratos orales o sublinguales
-así como el reposo- alivian rápidamente la angina.
La angina estable se debe a una isquemia miocárdica transitoria. Aparece
habitualmente en hombres entre los 50 y 60 años (70-80%) y su sustrato
anatómico es, en la mayoría de los casos, la estenosis crítica de 2 o 3 vasos
coronarios.
En su historia natural puede observarse su agravación transitoria como
consecuencia de la aparición de factores agravantes, como por ejemplo,
hipertensión arterial, arritmias, anemia, etc.
Clasificación: En los pacientes con angina de pecho resulta útil clasificar la
severidad de los síntomas utilizando la clasificación funcional de la Canadian
Cardiovascular Society (CCS):
Clase Descripción de la etapa
I
La actividad física ordinaria no causa angina (caminar o subir escaleras),
sólo la actividad extrema o un ejercicio rápido y prolongado
II
Ligera limitación de la actividad ordinaria. Ejemplos: caminar o subir
escaleras rápidamente; caminar en una pendiente, después de comer,
cuando hace frío o bajo estrés emocional. Aparece al caminar más de dos
cuadras y subir más de un tramo de escaleras regulares a paso normal.
III
Marcada limitación a la actividad diaria. Ejemplo, al caminar una o dos
cuadras bajo las circunstancias acostumbradas y paso normal.
IV
Imposibilidad de realizar ninguna actividad sin dolor torácico o angina en
reposo.
Examen físico: Por lo general es normal, pero puede revelar signos de
ateroesclerosis en otros lugares, como pulso reducido en extremidades inferiores
o presencia de otros factores de riesgo como xantomas y xantelasmas. Se pueden
observar signos de anemia, de patología tiroidea, manchas de nicotina en los
dedos debido a tabaquismo. El fondo de ojo puede evidenciar hipertensión A la
palpación, se puede encontrar agrandamiento cardíaco. A la auscultación es
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posible encontrar soplos arteriales, así como la presencia de tercer o cuarto ruido,
sobretodo durante el episodio de isquemia miocárdica. Debe buscarse la
presencia otras causas de angina (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica,
hipertensión pulmonar, etc.) y signos de enfermedad vascular de otros territorios.
También es importante descartar la presencia de disfunción ventricular izquierda e
insuficiencia cardíaca.
Laboratorio Clínico General: Están enfocadas en la búsqueda de información
sobre las posibles causas de isquemia, el estudio de los factores de riesgo
cardiovascular y estimación de pronósticos. Entre las primeras, está la
determinación de hemoglobina y hormonas tiroideas (si el examen físico orienta
hacia patología tiroidea), que nos hablan de las posibles causas de isquemia.
Hemograma completo, que incluya recuento total de linfocitos y hemboglobina,
que pueden proporcionar información pronóstica. Determinación de la creatinina
sérica para evaluar función renal.
Tras la evaluación inicial no se recomienda repetir sistemáticamente esas pruebas
en evaluaciones ulteriores. También se debe determinar glucosa plasmática y
perfil lipídico que incluya colesterol total, lipoproteínas de alta densidad (HDL), de
baja densidad (LDL) y triglicéridos, lo cual permite evaluar el perfil de riesgo del
paciente así como las necesidades de su tratamiento. Marcadores inflamatorios
como proteína C reactiva, pueden resultar útiles en la predicción de riesgo así
como en la búsqueda de la causa desencadenante de la isquemia. Recientemente
se ha demostrado que el NTpro-BNP es un importante predictor de la mortalidad a
largo plazo, independiente de la edad, la fracción de eyección ventricular y los
factores de riesgo convencionales, aunque siempre se debe considerar las
restricciones en costo y disponibilidad.
Radiografía de tórax: Sin valor específico, sirve para apreciar el tamaño del
corazón y de la aorta torácica y para evaluar elementos de insuficiencia cardíaca,
etc. Se indica si se sospecha de insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular o
enfermedad pulmonar significativa.
Electrocardiograma de reposo: En la gran mayoría de los pacientes con angina
estable es normal o con mínimas alteraciones. Se pueden encontrar signos de
cardiopatía isquémica como IAM previo o alteraciones de repolarización. También
puede mostrar otras alteraciones como hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo
completo de rama izquierda, preexcitación, arritmias o defectos de conducción.
Otros exámenes de nivel secundario o terciario son:
Test de Esfuerzo: Es el procedimiento de uso más extendido en la
evaluación de los pacientes con angina crónica. Permite evaluar la
capacidad física del paciente, reproducir las condiciones en que aparecen
los síntomas y observar la respuesta del sistema cardiovascular al esfuerzo.
Los elementos diagnósticos de Insuficiencia Coronaria son la aparición de
angina o de un desnivel negativo de ST. Menos específico es la aparición
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de arritmias ventriculares. La hipotensión de esfuerzo generalmente traduce
una falla ventricular izquierda de origen isquémico.
La especificidad y sensibilidad del Test de Esfuerzo varían según los
criterios de positividad que se utilicen: entre más estrictos, la prueba será
más específica pero menos sensible y viceversa.
Cintigrafía Miocárdica de reposo y esfuerzo, en donde puede ponerse de
manifiesto la existencia de áreas hipoperfundias durante el ejercicio, que se
normalizan en reposo.
Coronariografía es un examen insustituible en el diagnóstico de la
Enfermedad Coronaria, ofreciendo información completa sobre la anatomía
coronaria, información que no puede ser obtenida por ningún otro método
diagnóstico de la actualidad. Tiene limitaciones en cuanto no da información
directa sobre el significado funcional de las lesiones coronarias ni de la
viabilidad de las zonas con disfunción miocárdica.
Pronóstico de la Angina estable.
Normalmente tiene una aparición insidiosa y evoluciona lentamente en el tiempo.
En los casos de Angina Estable, el pronóstico varía según la gravedad de las
alteraciones del test de esfuerzo, el número de vasos comprometidos en la
coronariografía y el grado de compromiso de la función ventricular izquierda,
pudiendo variar entre el 2% y el 30% de morbimortalidad anual, en los grupos
extremos.
Las complicaciones más frecuentes e importantes de la Angina de Pecho son la
muerte súbita, el Infarto del Miocardio y la Insuficiencia Cardíaca.
Indicaciones de evaluación, estudio y/o manejo en APS.
Estudio inicial de un paciente con diagnóstico de angina estable:
Anamnesis detallada, valorando todos los factores expuestos.
Exploración física: palpación y auscultación de vasos carotídeos,
auscultación cardiorrespiratoria, exploración abdominal, exploración de
MM. II. (pulsos, edemas, trofismo cutáneo).
Si tiene hipertensión arterial: recoger en el informe los valores de T.A.
de las últimas semanas al menos.
Recoger también en el informe el tratamiento farmacológico
actualizado.
E.C.G. sin dolor y con dolor si disponemos de él.
Analítica que incluya hemograma, glucosa, colesterol total, LDL, HDL y
triglicéridos.
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RX tórax.
Tratamiento de la Angina estable.
En primer lugar es necesario definir si se trata de un cuadro clínico estable o
inestable, ya que los pacientes inestables deben ser tratados en el hospital; en
segundo lugar debe evaluarse el grado de compromiso funcional y los indicadores
de riesgo clínico: edad y actividad del paciente, antecedente de infarto del
miocardio, progresión de los síntomas, alteraciones del ECG y del Test de
Esfuerzo, respuesta a tratamientos previos, factores agravantes y eventualmente,
los hallazgos de la Coronariografía.
El objetivo principal del tratamiento de la Angina de pecho es disminuir la isquemia
miocárdica, aumentando el flujo coronario y disminuyendo el consumo de O2
miocárdico. Otros objetivos son disminuir el riesgo de infarto, la supresión de las
arritmias y detener la progresión de la enfermedad mediante el control de la
hipertensión arterial y de los otros factores de riesgo.
En los pacientes con poco compromiso funcional y sin indicadores de gravedad,
en general el tratamiento de elección es el medicamentoso. En los otros casos
deberá plantearse la revascularización miocárdica, que puede lograrse mediante
la angioplastía coronaria o la cirugía de puentes aorto-coronarios.
Tratamiento General
Evitar factores de riesgo:
Mantener la glicemia < 126 mg/dl
HbA1c < 6,5
Mantener PA < 130/85
Colesterol total < 200 mg/dl y LDL < 100 mg/dl
Supresión total del tabaco
Ejercicio
Caminar 30 min al dia x 5 días a la semana.
Los deportes están indicados en pacientes poco sintomáticos y deportes
que no sean a nivel competitivo.
NO hacer ejercicios isométricos, ya que si hay mayor ejercicio estático
(isométrico) el corazón no bombea mucha sangre pero debe luchar
(aumenta la demanda de óxigeno) contra la resistencia periférica y
entonces se hipertrofia, porque la presión arterial aumenta, no esta
recomendado en hipertensos ni pacientes con cardiopatia coronaria.
Dieta:
1. Baja en grasas y colesterol
2. Aumentar consumo de legumbres, frutas, verduras, pescados.
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Terapia medicamentosa
Nitritos: son vasodilatadores coronarios y venosos. Disminuyen el consumo de O2
miocárdico (bajan ligeramente la P.A. y disminuyen el retorno venoso y el volumen
del V.I.) y aumentan el flujo coronario, disminuyendo la vasoconstricción coronaria.
Ca++ antagonistas: tienen un efecto vasodilatador coronario y arteriolar,
disminuyen la contractilidad cardiaca y algunos de ellos, también la frecuencia
cardiaca.
Los B-bloqueadores, fundamentalmente disminuyen el consumo de O2 miocárdico
por disminución de la frecuencia cardiaca y la contractilidad.
Acido acetilsalicílico (Aspirina): antiagregante plaquetario y fibrinolítico, disminuye
el riesgo de accidente de placa en los pacientes anginosos.
Adicionalmente es fundamental identificar y tratar los factores de riesgo coronario:
Hipertensión arterial, Diabetes, Hiperlipidemias, Tabaquismo, Obesidad,
Sedentarismo, etc. Este último grupo de factores está muy asociado con estilos de
vida inapropiados, por lo que el médico debe actuar motivando positivamente la
adopción de hábitos de vida más sanos, proceso que es tan difícil de lograr como
importante de conseguir.
Criterios de referencia a Especialidad.
Se debe derivar sólo a los pacientes ante los que, tras valorar todos los factores
anteriormente expuestos, establezcamos el diagnóstico de sospecha de
cardiopatía coronaria, con presentación como angina típica o atípica. Como guía
general, la probabilidad es alta ante la asociación de diabetes y dolor típico o
atípico, o ante la asociación de dos factores de riesgo y dolor típico o atípico.
Se debe determinar el % de probabilidad de Cardiopatía Isquémica (Pre test)
según indica:
Dolor torácico no anginoso
Angina atípica
Angina típica
Edad
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
30-39
4
2
34
12
76
26
40-49
13
3
51
22
87
55
50-59
20
7
65
61
93
73
60-69
27
14
72
51
94
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Definición de priorización de Interconsultas referidas.
-
Gravedad del Paciente.
Grado de Discapacidad del
Tiempo de Espera
Factores de Riesgo
Pertenencia a Programa Chile Solidario y Clasificación en Tramo
FONASA A
1.Gravedad: IR 40%
Considera el resultado de la evaluación Pre test (Probabilidad % de cardiopatía
Isquémica)
1. Leve 1 punto: De 2 a 20%
2. Moderada 2 puntos: De 22 a 61%.
3. Severa 3 puntos: De 65 a 94%.
2.Discapacidad: IR: 20%
Considera el grado de funcionalidad según la CCS:
Leve 1 punto: Capacidad funcional I
Moderada 2 puntos: Capacidad funcional II.
Severa 3 puntos: Capacidad funcional III - IV
3.Tiempo de Espera: IR 15%
Corresponde a la ponderación del número de días en espera para la citación a
especialidad.
Menos de 30 días de espera: 1 punto Menos de 30 días de espera: 1
punto
Entre 30 y 60 días: 2 puntos Entre 30 y 60 días: 2 puntos
Entre 61 a 365 días: 3 puntos Entre 61 a 365 días: 3 puntos
Las personas que se encuentran esperando por mas de 365 días, deben ser
reevaluados por médico, si se confirma necesidad de derivación a especialista, se
le da máxima prioridad en asignación de cupo.
4.-
Factores de Riesgo: IR 15%
1 punto: de 2-3 factores de riesgo
2 puntos: de 4-5 factores de riesgo
3 puntos. Más de 5 factores de riesgo
5.Pertenencia a Programa Chile Solidario y Clasificación en Tramo
FONASA A IR: 10%
- Pertenece a Chile solidario y Fonasa A: 3 puntos
- No pertenece: 1 punto
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Flujo de derivación y documentación requerida (clínica y administrativa).
fin
Enfermera
fin
Médico
CONSULTORIO
Paciente en control en
PSCV o consulta en poli de
morbilidad por dolor
TORÁCICO
CENTRO DE
ESPECIALIDADES
(NODOS)
Protocolo de Cardiopatía Coronaria
fin
inicio
Control de PSCV
no
Dolor
anginoso
Continuar
controles
si
Deriva a Médico
APS
IC
interna
contacto
no
Dolor
anginoso
Control de PSCV
Consulta de
morbilidad
(-)
Ex. De
apoyo Dg
Resultados
(+)
si
Respuesta a
tratamiento
Evaluación y
tratamiento
Ex. De
apoyo Dg
Deriva a
Cardiólogo
Continuar
controles
Intercon
sulta
Evaluación por
cardiólogo
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Contrarreferencia (Indicaciones de seguimiento y/o manejo en APS,
documentación a utilizar, etc.)
Ver Anexo IC de Referencia y Contrarrefwerencia
Autorización del Documento:
Elaborado por:
Dra. Elizabeth Acosta Pérez
Dr. Diego Navarrete Corsini
Dr. Marco Aurelio Corsini Muñoz
Aprobado por: (Comisión CIRA)
Jefe Departamento de la Red Asistencial: Dra. Soledad García Budinich
Jefes de Departamento de Salud Municipal
Nn
Autorización por el diresctor del SSAS:
Dra. Maria Angélica Barría Schulmeyer
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