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Depresión psíquica y enfermedad cardiovascular
Dr. Carlos E. Romero
La asociación entre depresión psíquica y enfermedad cardiovascular (CV) (en especial
el infarto agudo de miocardio (IAM) ha sido clínicamente reconocida desde hace mucho
tiempo, no obstante lo cual, esa asociación no había sido objeto de estudios
sistemáticos.
Uno de los primeros estudios relevantes vinculando a la depresión con la evolución de
los pacientes con un IAM, publicado en 1993 por un grupo de autores canadienses
(Lespérance y Frasure-Smith), mostró que en los seis meses posteriores al infarto la
mortalidad de los pacientes deprimidos era significativamente mayor que la de los
pacientes no deprimidos.* Esta relación se mantuvo aun después de ajustar el riesgo
según la clase funcional al ingreso, valorada a través de la clasificación de Killip†, por
lo cual se infirió que la depresión constituía un factor de riesgo independiente en la
evolución de los pacientes con IAM.1
Posteriormente, los mismos autores analizaron la asociación entre sobrevida post IAM y
severidad de la depresión y encontraron que a mayor depresión, peor sobrevida a 5
años.2
Numerosos estudios y relatos ulteriores confirmaron esta asociación, que, por otra parte,
es biológicamente plausible. Los pacientes deprimidos tienen costumbres perjudiciales
(tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, hábitos alimenticios inadecuados -que
promueven obesidad, hipertensión arterial, resistencia a la insulina y diabetes-, mal
cumplimiento del tratamiento) y alteraciones fisiológicas (hiperactividad adrenérgica,
disregulación del eje simpáticoadrenal, alteraciones de biomarcadores vinculados a la
actividad plaquetaria, inflamatoria y del sistema inmunitario), elementos todos que
propenden al desarrollo de aterosclerosis y sus complicaciones.
La experiencia ha puesto de manifiesto, no obstante, que los reportes parciales no son
del todo confiables como para establecer guías del tratamiento. Efectivamente, existe en
general un sesgo de publicación, por el cual se tiende a publicar solamente los
resultados positivos y no los neutros o negativos. Esto es mucho más notorio si existen
intereses comerciales vinculados al uso de determinados fármacos, por lo cual
actualmente se exige que se publiquen los resultados de los grandes estudios, cualquiera
sea su signo. Grandes estudios adecuadamente planificados y controlados han puesto de
manifiesto que los resultados parciales no eran totalmente reproducibles (tal lo sucedido
con ciertos efectos CV de antioxidantes, antiarrítmicos, terapia de reemplazo hormonal,
etc.).
¿Qué han mostrado estos grandes estudios en cuanto al tratamiento de la depresión en
los pacientes con IAM?
El estudio SADHART incluyó pacientes con un trastorno depresivo mayor durante una
internación por IAM o angina inestable: luego de dos semanas fueron asignados a
sertralina‡ o placebo en forma aleatoria.3 Se evaluó la seguridad y eficacia del
tratamiento. La sertralina, antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de la
serotonina (ISRS), resultó segura (a diferencia de lo que sucede con los antidepresivos
tricíclicos, que producen alteraciones del ritmo e hipotensión), ya que no afectó
negativamente a la contractilidad del ventrículo izquierdo, no prolongó el intervalo QT
A efectos de facilitar la lectura del texto, los detalles estadísticos se presentan como notas al pie. Las
referencias bibliográficas, como es habitual, al final del documento.
*
Hazard ratio (HR) 5,74; intervalo de confianza (IC) de 95%, 4,61-6,87; p = 0,0006
†
HR ajustado 4,29; IC 95%, 3,14-5,44; p=0,013
‡
N= 369. Dosis de sertralina 50-200mg
del ECG, ni se asoció con mayor incidencia de arritmias. Desde el punto de vista de la
eficacia, ésta debe valorarse en cuanto a resultados sobre la depresión y a la
morbimortalidad CV. En cuanto a la depresión, llamativamente los resultados fueron
ambiguos, beneficiosos o neutros, según la escala de medida que se utilizara. En el
subgrupo de pacientes con depresión más severa o recurrente, la sertralina fue eficaz en
cuanto al control de la depresión por cualquiera de los índices y también mejoró
significativamente la calidad de vida. En cuanto a la evolución CV, los pacientes que
recibieron sertralina tuvieron menos eventos cardíacos severos (muerte, IAM,
insuficiencia cardíaca, stroke y angina recurrente)* que quienes recibieron placebo, pero
no se alcanzó la significación estadística. En definitiva, la sertralina resultó segura en el
manejo de la depresión en el paciente con un evento coronario agudo, y fue eficaz en el
control de la depresión en casos de depresión severa o recurrente. No se pudo demostrar
eficacia en cuanto a la evolución CV, si bien se encontró una disminución (no
significativa) de eventos cardíacos severos.
El estudio ENRICHD enroló pacientes con IAM y depresión y/o percepción de bajo
apoyo social, y los sometió a terapia cognitivo-conductual o manejo usual de la
depresión, dos a tres semanas después de un IAM, en sesiones realizadas durante un
promedio de seis meses.4 Los casos de depresión más severa eran elegibles para recibir
antidepresivos del tipo de los ISRS. Este tratamiento mejoró significativamente la
depresión a seis meses, pero los beneficios se diluyeron a los 30 meses. En cuanto a la
mortalidad, no hubo cambios significativos.† La depresión se constituyó en un factor
independiente de riesgo de muerte: los pacientes (de ambas ramas del estudio) que
recibieron antidepresivos tuvieron una disminución significativa del riesgo de muerte
con respecto a quienes no los recibieron.‡
En base a la información disponible la American Heart Association (AHA) formuló en
2008 un documento sobre el tema, que fue endosado por la American Psychiatric
Association (APA) y se publicó en Circulation.5
En él se efectúan las siguientes recomendaciones:
• Debe detectarse en forma rutinaria la depresión en pacientes con enfermedad
coronaria en distintas situaciones: hospitales, consultorios, clínicas y centros de
rehabilitación CV. No se debe desaprovechar la oportunidad de detectar y tratar
la depresión en pacientes cardíacos, puesto que el tratamiento efectivo de la
depresión puede mejorar su evolución.
• Los pacientes con resultados positivos en esta detección deben ser evaluados por
un profesional calificado en el diagnóstico y tratamiento de la depresión.
• En los pacientes con enfermedad cardíaca bajo tratamiento con antidepresivos
debe monitorizarse el cumplimiento del tratamiento médico, eficacia del
tratamiento farmacológico y seguridad con respecto a su salud CV y mental. El
monitoreo de su salud mental puede incluir, pero no está limitado a la
evaluación de un posible empeoramiento de la depresión y las ideas suicidas,
especialmente durante el comienzo del tratamiento, cuando las dosis deben ser
ajustadas, modificadas o discontinuadas. El monitoreo CV puede incluir, pero no
está limitado a más frecuentes consultas, ECG y determinaciones de niveles
sanguíneos de medicaciones, en base a las necesidades individuales y
circunstancias del paciente.
*
14.5 % vs 22.4 %. RR 0.77, IC 95 % 0.51-1.16
N=2481. Mortalidad 24.1 % vs 24.2 %
‡
HR 0,57; IC 0,38-0,85
†
•
En pacientes con diagnóstico de enfermedades médicas y mentales combinadas
es esencial la coordinación entre los distintos proveedores de salud.
La detección que recomiendan se basa en la aplicación de un cuestionario, el PHQ-2,
Patient Health Questionnaire-2:
En las últimas 2 semanas, ¿cuán a menudo ha sido perturbado por cualquiera de los
siguientes problemas?
1. Poco interés o placer en hacer cosas
2. Sentirse “bajoneado”, deprimido o desesperanzado
Si la respuesta es “sí” a cualquier pregunta, entonces refiera al paciente para una
evaluación clínica más completa por un profesional calificado en el diagnóstico y
manejo de la depresión o realice el PHQ-9
Obviamente, la respuesta “sí” no corresponde a aquella pregunta. En realidad las
respuestas del PHQ-2 son:
0= nunca
1= varios días
2= la mayoría de los días
3= casi todos los días
y los resultados posibles de 0 a 6.
En caso de que las respuestas sumen 3 o más puntos, debe aplicarse el PHQ-9:
En las últimas 2 semanas, ¿cuán a menudo ha sido perturbado por cualquiera de los
siguientes problemas?
1. Poco interés o placer en hacer cosas
2. Sentirse “bajoneado”, deprimido o desesperanzado
3. Dificultad para conciliar o mantener el sueño o dormir demasiado
4. Sentirse cansado o con poca energía
5. Tener poco apetito o comer demasiado
6. Sentirse mal consigo mismo, sentirse fracasado o sentir que ha provocado un
“bajón” en usted o en su familia
7. Problemas de concentración en actividades tales como leer el diario o ver
televisión
8. Moverse o hablar tan lentamente que otras personas lo perciban. O estar tan
nervioso o inquieto como para estarse moviendo más que lo usual
9. Pensar que sería mejor morirse o querer lesionarse de alguna forma
0= nunca
2= la mayoría de los días
1= varios días
3= casi todos los días
Sume el puntaje de todos los ítems para obtener el score total de severidad de la
depresión.
En caso de que se haya contestado algo distinto a 0 en la pregunta 9, el paciente debe
ser enviado urgentemente a un especialista. De no ser así, si la suma total es menor de
10, se puede seguir controlando al paciente; de lo contrario, también debe ser evaluado
por un especialista.
El riesgo de suicidio es particularmente grave luego de un IAM, especialmente en
pacientes con antecedentes psiquiátricos.* El riesgo permanece elevado por lo menos
hasta 5 años después del infarto.6
Luego de formuladas esas recomendaciones algunos resultados advirtieron sobre el
riesgo vinculado a la depresión y en particular al uso de antidepresivos. No obstante,
aún no se han formulado modificaciones a las recomendaciones de la AHA.
1. En el estudio de las nurses (Nurses Health Study) † los síntomas depresivos se
asociaron con eventos coronarios; la más fuerte asociación se dio con la
cardiopatía isquémica fatal; esta asociación fue estadísticamente significativa
aún después de controlar los factores de riesgo coronarios‡.7 En estudios
realizados a partir de 1996, cuando tenían entre 50 y 75 años de edad, la
depresión clínica así evaluada o el uso declarado de antidepresivos (61 % ISRS
y 39 % otros tipos) se asoció con muerte súbita en un análisis multivariado§ y
este riesgo fue primariamente debido a una asociación específica con el uso de
antidepresivos.**
Concluyen los autores que aunque el uso de antidepresivos puede ser un
marcador de peor depresión, esta asociación específica con la muerte súbita
amerita estudios ulteriores.
2. El estudio WISE investigó la relación entre uso de medicación psicotrópica y
eventos cardiovasculares adversos en 936 mujeres con síntomas de isquemia
miocárdica sometidas a coronariografía, las que se dividieron en 4 grupos según
el uso reportado de medicación antidepresiva o ansiolítica al inicio del estudio:
(1) sin medicación (n=352); (2) sólo ansiolíticos (n=67); (3) sólo antidepresivos
(n=58); y (4) antidepresivos y ansiolíticos combinados (n=39).8 Los promedios
de edades en estos grupos se encontraban entre los 55 y 58 años. Las
participantes fueron evaluadas prospectivamente para el desarrollo de eventos
CV adversos (ej., hospitalizaciones por infarto no fatal, stroke, insuficiencia
cardíaca congestiva y angina inestable) o mortalidad por cualquier causa
durante una mediana de 5.9 años.
El uso de medicación antidepresiva se asoció con eventos CV subsecuentes†† y
muerte,‡‡ pero el uso inicial de ansiolíticos solos no predijo eventos CV
subsecuentes ni muerte. En un modelo final de regresión que incluyó datos
demográficos, síntomas de depresión y ansiedad, y factores de riesgo CV, las
mujeres del grupo combinado tuvieron más eventos CV§§ y mortalidad por
cualquier causa*** en comparación con las que no tomaban ninguna medicación.
*
Estudio de 19857 personas entre 40 y 89 años muertas por suicidio entre 1981 y 2006 y hasta 10
matched controles por caso (n=190058) realizado en Dinamarca; RR (riesgo relativo) en personas sin
antecedentes psiquiátricos durante el primer mes luego del infarto 3.25 (IC95% 1.61-6.56) y en personas
con antecedentes psiquiátricos 64.05 (IC95% 13.36-307.06)
†
63469 mujeres sin cardiopatía isquémica ni stroke in 1992; 7.9% tenían scores de MHI-5 scores <53
(predictor conocido de depresión clínica)
‡
HR=1.49, IC 95% 1.11–2.00
§
HR=2.33, IC 95% 1.47–3.70
**
HR=3.34, IC 95 % 2.03–5.50
††
HR= 2.16, IC 95% 1.21 - 3.93
‡‡
HR= 2.15, IC 95% 1.16 - 3.98
§§
HR= 3.98, IC 95% 1.74-9.10, p = .001
***
HR=4.70, IC 95% 1.7-12.97, p = .003
Las curvas de sobrevida de Kaplan Meier indicaron una diferencia significativa
en mortalidad entre los cuatro grupos de medicación (p = .001). Los autores
concluyen que estos datos sugieren que factores relacionados con la medicación
psicotrópica, así como la depresión refractaria al tratamiento, o el mismo uso de
medicación, se asocian con eventos CV adversos en mujeres con isquemia
miocárdica sospechada.
3. El estudio WHI* incluyó mujeres postmenopáusicas, con edades entre 50-79
años sin uso de antidepresivos al inicio, y seguidas por lo menos durante 1 año.9
Se comparó la morbilidad y mortalidad cardiovasculares de las mujeres que
iniciaron el uso de antidepresivos con las de las que no lo hicieron. Se encontró
que el uso de antidepresivos no se asoció con enfermedad coronaria, en tanto
que los ISRS se asociaron con riesgo aumentado de stroke† y mortalidad por
toda causa‡. Llamativamente no hubo diferencias significativas entre ISRS y
tricíclicos en cuanto al riesgo de cardiopatía isquémica, stroke o mortalidad. Los
antidepresivos no se asociaron con riesgo de cardiopatía isquémica. Los
tricíclicos y los ISRS pueden asociarse con riesgo incrementado de mortalidad y
los ISRS con stroke hemorrágico y fatal, aunque los riesgos absolutos son bajos.
Estos hallazgos deben sopesarse con la afectación de la calidad de vida y los
riesgos de enfermedad y mortalidad cardiovasculares asociados con la depresión
no tratada.
Conclusiones.
Está comprobado que los pacientes con infarto agudo de miocardio y depresión se
benefician con el uso de antidepresivos o terapia cognitivo-conductual -o ambos-, en
cuanto al control de su depresión, con lo cual mejora su calidad de vida.
Es presumible que el uso de antidepresivos mejore la evolución cardiovascular.
Se debe reconocer la presencia de depresión en pacientes con infarto agudo de
miocardio y tratarla (preferentemente con ISRS), con lo cual, seguramente,
mejoraremos su calidad de vida y presumiblemente su evolución cardiovascular.
A pesar de las reservas acerca de la utilidad del screening de la depresión entre
pacientes coronarios y de los posibles riesgos vinculados con el uso de medicación
antidepresiva, parece seguir vigente la recomendación de la AHA (con la aprobación de
la APA) de realizar dicho screening y la referencia a un especialista en pacientes a
quienes se detecte depresión, para su correcto tratamiento.
Referencias
1
Frasure-Smith N, Lespérance F, Talajic M. Depression following myocardial
infarction. Impact on 6-month survival. JAMA 1993; 270: 1819-25.
2
Lespérance F, Frasure-Smith N, Talajic M, Bourassa MG. Five-year risk of cardiac
mortality in relation to initial severity and one-year changes in depression symptoms
after myocardial infarction.Circulation 2002; 105: 1049-53.
*
136293 mujeres de las cuales 5496 iniciaron uso de antidepresivos en 5.9 años de seguimiento
HR 1.45, IC 95% 1.08-1.97
‡
HR,1.32, IC95% 1.10-1.59
†
3
Glassman AH, O’Connor CM, Califf RM, Swedberg K, Schwartz P, Bigger JT Jr, et
al. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable
angina: Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial. JAMA
2002;288:701-9.
4
Writing Committee for the ENRICHD Investigators. The effects of treating depression
and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the
Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized
Trial. JAMA 2003; 289: 3106-16.
5
Depression and coronary heart disease. Recommendations for screening, referral, and
treatment: A Science Advisory from the American Heart Association Prevention
Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology,
Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of
Care and Outcomes Research: Endorsed by the American Psychiatric Association.
Lichtman JH, Bigger JTJr, Blumenthal JA, Frasure-Smith N, Kaufmann PG, Lespérance
F, et al. Circulation. 2008;118:1768-1775.
6
Larsen KK, Agerbo E, Christensen B, Søndergaard J, Vestergaard M. Myocardial
infarction and risk of suicide: a population-based case-control study. Circulation.
2010;122:2388-93.
7
Depression and risk of sudden cardiac death and coronary heart disease in women:
Results from the Nurses’ Health Study. Whang W, J Am Coll Cardiol 2009; 53: 950.
8
Psychotropic medication use and risk of adverse cardiovascular events in women with
suspected coronary artery disease: Outcomes from the Women’s Ischemia Syndrome
Evaluation (WISE) Study. Krantz DS. Heart. 2009;95:1901.
9
Smoller JW, Allison M, Cochrane BB, Curb JD, Perlis RH, Robinson JG, Rosal
MC,Wenger NK, Wassertheil-Smoller S. Antidepressant use and risk of incident
cardiovascular morbidity and mortality among postmenopausal women in the Women's
Health Initiative study. Arch Intern Med. 2009;169:2128-39.