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ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Eficacia en cada fase del1
tratamiento antidepresivo
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 5, Número 4.
Octubre-Diciembre 2012
EDITORIALES
Investigación en salud mental en España: algo más que brotes verdes
Escuchar voces: la relevancia de los síntomas psicóticos en jóvenes
ORIGINALES
Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes naïve o quasinaïve: diseño de un protocolo de seguimiento y resultados basales
Validez de criterio y concurrente de la versión española de la Conners Adult ADHD
Diagnostic Interview for DSM-IV
ORIGINAL BREVE
Adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida en pacientes con
depresión
REVISIÓN
ψ
Eficacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva de continuación y
mantenimiento en el trastorno depresivo mayor
CARTA CIENTÍFICA
Hipernatremia grave en relación con un tratamiento con litio
FE DE ERRORES
THY-02-10/009
OCTUBRE-DICIEMBRE 2012 - VOLUMEN 5 - NUMERO 4
VER FICHA TÉCNICA EN PÁGINA
Fe de errores de « Relación entre insight, violencia y diagnóstico en pacientes con
psicosis »
AGENDA
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Psiquiatría
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Junta Directiva
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Vocal Investigadores Referentes:
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Vocal Investigadores jóvenes acreditados:
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Reservados todos los derechos.
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ISSN: 1888-9891
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Director: J. Bobes
Universidad de Oviedo. CIBERSAM. Oviedo
Editores Asociados:
C. Arango
M. Bernardo
J.M. Menchón
P.A. Sáiz
Hospital Gregorio Marañón.
CIBERSAM. Madrid.
Hospital Clínic.
CIBERSAM. Barcelona.
Hospital Universitari de Bellvitge.
CIBERSAM. Barcelona.
Universidad de Oviedo
CIBERSAM.Oviedo.
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J. Cervilla
J. Sáiz
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CIBERSAM. Madrid.
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CONSEJO EDITORIAL
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J. García-Sevilla
J. Lieberman
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M. Maj
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Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona (Spain)
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Warneford Hospital. Oxford (UK)
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University. New York (USA)
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Hopital Louis Mourier. Paris (France)
C. Blanco
J. Guimón
New York State Psychiatric Institute. New York (USA)
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A. Bulbena
M. Gutiérrez
Hospital del Mar. Institut d’Atenció Psiquiàtrica. Barcelona (Spain)
Universidad del País Vasco. Vitoria (Spain)
J. M. Cañive
M. Hammon
University of New Mexico. Albuquerque, NM (USA)
W. Carpenter
Faculty du Medicine Pierre et Marie Curie Faculty
Pitié-Salpétrière. Paris (France)
University of Maryland School of Medicine. Baltimore, MD (USA)
E. Hollander
MRC Unit on Anxiety Disorders. Cape Town (South Africa)
M. Casas
Mount Sinai School of Medicine. New York (USA)
M. Trujillo
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona (Spain)
E. Ibáñez
New York University School of Medicine. New York (USA)
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J. Van Os
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P. Delgado
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School for Mental Health and Neuroscience. Maastricht
(Nederland)
Cleveland (USA)
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J.M. Delgado
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Universidad Pablo de Olavide. Sevilla (Spain)
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J.M. Crespo (Barcelona)
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C. de las Cuevas (Tenerife)
M. Desco (Madrid)
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M.C. Díaz (Madrid)
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J. Fernández (Madrid)
D. Fraguas (Albacete)
M.D. Franco (Sevilla)
J. García (Zaragoza)
C. García (Barcelona)
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L. Giner (Sevilla)
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M. Gurpegui (Granada)
B. Gutiérrez (Granada)
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A. Ibáñez (Madrid)
M.A. Jiménez-Arriero (Madrid)
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A. Mané (Barcelona)
J. Martí (Barcelona)
I. Mata (Santander)
J. Meana (Bilbao)
J.A. Micó (Cádiz)
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A.L. Montejo (Salamanca)
J.M. Montes (Madrid)
D. Moreno (Madrid)
C. Moreno (Madrid)
M. Mur (Lleida)
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R. Navinés (Barcelona)
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F. Ortuño (Pamplona)
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V. Pérez (Barcelona)
J. Pifarré (Lleida)
J.A. Ramos (Barcelona)
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M.D. Sáiz (Madrid)
L. Salvador (Barcelona)
L. San (Barcelona)
J. Sanjuán (Valencia)
P. Sierra (Valencia)
C. Soutullo (Pamplona)
R. Tabares (Valencia)
M. Torrens (Barcelona)
M. Urretavizcaya (Barcelona)
M. Valdés (Barcelona)
F. Vaz (Badajoz)
Sumario
Volumen 5, Número 4/2012
EDITORIALES
211 Investigación en salud mental en España: algo más que brotes verdes
C. Arango
214 Escuchar voces: la relevancia de los síntomas psicóticos en jóvenes
M. Cannon
ORIGINALES
217 Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes
naïve o quasi-naïve: diseño de un protocolo de seguimiento y resultados
basales
J. Merchán-Naranjo, C. Tapia, C. Bailón, C. Moreno, I. Baeza, R. Calvo-Escalona,
A. Morer, C. Martínez-Cantarero, P.A. Nestares, J.Á. Alda, D. Muñoz y
C. Arango
229 Validez de criterio y concurrente de la versión española de la Conners
Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
J.A. Ramos-Quiroga, R. Bosch, V. Richarte, S. Valero, N. Gómez-Barros,
M. Nogueira, G. Palomar, M. Corrales, N. Sáez-Francàs, M. Corominas, A. Real,
R. Vidal, P.J. Chalita y M. Casas
ORIGINAL BREVE
236 Adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida en pacientes con
depresión
M. García-Toro, O. Ibarra, M. Gili, M.J. Serrano, M. Vives, S. Monzón, N. Bauzá,
B. Oliván, E. Vicens y M. Roca
REVISIÓN
241 Eficacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva de continuación
y mantenimiento en el trastorno depresivo mayor
E. Martínez-Amorós, N. Cardoner, V. Gálvez y M. Urretavizcaya
CARTA CIENTÍFICA
254 Hipernatremia grave en relación con un tratamiento con litio
A.M. Prieto Tenreiro
FE DE ERRORES
256 Fe de errores de «Relación entre insight, violencia y diagnóstico en
pacientes con psicosis»
G. Lera Calatayud, N. Herrero Sebastián, E. Aguilar García-Iturrospe,
J.C. González Piqueras, J. Sanjuán Arias y C. Leal Cercós
AGENDA
257 Agenda
Contents
Volume 5, Number 4/2012
EDITORIALS
211 Mental Health Research in Spain: A bit more than green shoots
C. Arango
214 Hearing voices — the signiﬁcance of psychotic symptoms among young
people
M. Cannon
ORIGINAL ARTICLES
217 Secondary effects of antipsychotic treatment in naive or quasi-naive
children and adolescents: Design of a follow-up protocol and baseline
results
J. Merchán-Naranjo, C. Tapia, C. Bailón, C. Moreno, I. Baeza,
R. Calvo-Escalona, A. Morer, C. Martínez-Cantarero, P.A. Nestares,
J.Á. Alda, D. Muñoz and C. Arango
229 Criterion and concurrent validity of Conners Adult ADHD Diagnostic
Interview for DSM-IV (CAADID) Spanish version
J.A. Ramos-Quiroga, R. Bosch, V. Richarte, S. Valero, N. Gómez-Barros,
M. Nogueira, G. Palomar, M. Corrales, N. Sáez-Francàs, M. Corominas,
A. Real, R. Vidal, P.J. Chalita and M. Casas
BRIEF REPORT
236 Adherence to lifestyle recommendations by patients with depression
M. García-Toro, O. Ibarra, M. Gili, M.J. Serrano, M. Vives, S. Monzón,
N. Bauzá, B. Oliván, E. Vicens and M. Roca
REVIEW ARTICLE
241 Effectiveness and pattern of use of continuation and maintenance
electroconvulsive therapy
E. Martínez-Amorós, N. Cardoner, V. Gálvez and M. Urretavizcaya
SCIENTIFIC LETTER
254 Severe hypernatraemia associated with lithium treatment
A.M. Prieto Tenreiro
ERRATUM
256 Erratum to “Relationship between insight, violence and diagnoses
in psychotic patients”
G. Lera Calatayud, N. Herrero Sebastián, E. Aguilar García-Iturrospe,
J.C. González Piqueras, J. Sanjuán Arias and C. Leal Cercós
CALENDAR
257 Calendar
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):211---213
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
Investigación en salud mental en España: algo más que brotes
verdes
Mental Health Research in Spain: A bit more than green shoots
Celso Arango
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM,
Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, Madrid, España
En la coyuntura económica actual es de agradecer que
alguna parcela de nuestro quehacer radie signos de fortaleza y esperanza. La psiquiatría española ha adquirido por
primera vez en su historia un papel fundamental en la psiquiatría internacional. Lo ha hecho no a través de nombres
concretos sino gracias al espíritu colaborativo de numerosos
grupos de investigación que han decidido sumar esfuerzos.
El que en el año 2012 se hable con toda naturalidad de
que la mayor parte de las publicaciones en salud mental en
este país proceden de colaboraciones entre distintos grupos era algo impensable hace tan solo unos años y que
debe llenarnos a todos de orgullo1 . El que además el producto de esta colaboración sean publicaciones traslacionales
publicadas en las mejores revistas, patentes y guías clínicas nacionales e internacionales, debe ser aún motivo de
mayor regocijo. Nunca la presencia de artículos ﬁrmados por
autores españoles o ponentes en las mejores reuniones de
nuestra extensa área de conocimiento había sido tan numerosa. Atrás quedan los personalismos que tanto daño han
hecho a la historia de la psiquiatría de este país. La participación de grupos españoles liderando proyectos europeos o
la elaboración de la hoja de ruta en investigación en salud
mental para la Comisión Europea son ejemplos de nuestra
creciente fortaleza2 .
Correo electrónico: [email protected]
En los tiempos que nos está tocando vivir, palabras como
competitividad o innovación han adquirido una relevancia
que no tenían hace unos años. No basta con investigar, la
investigación que hacemos debe traducirse en productos
tangibles que hagan eﬁciente la investigación. En nuestro
ámbito, el sentido que engloban estas palabras, es nuclear
al proceso por el que se transforma aquello en lo que investigamos en conocimiento original que produce mejoras en
la práctica clínica y, por lo tanto, en la salud mental de
nuestra sociedad y sus ciudadanos. Si además ello comporta
no solo patentes y propiedad intelectual sino cambios en la
actividad clínica que pueda a la larga, en el contexto de
trabajo de calidad y humanizado, generar retorno económico −o disminuir el coste sin poner en compromiso el
resultado− estaremos entonces en el camino correcto.
La colaboración público-privada es capital en la situación actual para avanzar en la investigación de frontera.
El binomio público-privado es la vía más eﬁciente para
convertir ideas en patentes y obtener retorno con la investigación realizada. Así se ha entendido en otros países, que
han aumentado su gasto presupuestario en investigación en
situación de crisis económica con el convencimiento de que
esa es la única forma de generar riqueza a medio plazo. El
porcentaje de dependencia de fondos públicos nacionales
es un buen criterio de la capacidad y calidad de un centro
o grupo de investigación. A modo de ejemplo en el Centro
de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM, www.cibersam.es) ha ﬁrmado con empresas privadas
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.06.005
212
25 desde su creación. Tan solo este consorcio ha generado
4 patentes, participado en 42 ensayos clínicos y realizado
22 guías clínicas. Deben ser estos números que hagan reﬂexionar a nuestros políticos a la hora de recortar gastos en
investigación.
Los componentes de innovación, transmisión y transferencia, tanto de productos como de procesos, como es el
caso de las nuevas dianas terapéuticas, deben orientarse
no solo a la búsqueda de moléculas con nuevos mecanismos de acción sino también a la búsqueda de técnicas de
diagnóstico, detección, evaluación y pronóstico, abordajes terapéuticos no farmacológicos o tecnología en imagen
médica. No hace falta recordar que muchos de los resultados
de nuestras investigaciones tienen que ver con estrategias
terapéuticas más eﬁcientes (tratamientos farmacológicos,
intervenciones psicoterapéuticas) con estrategias preventivas (detección de casos de riesgo, intervenciones para evitar
o retrasar la aparición de trastornos mentales en personas
de riesgo, prevención de comorbilidad o aparición de patologías secundarias en personas que ya tienen un trastorno
mental). La implementación en la clínica de estos resultados puede sin duda disminuir el gasto sanitario a través
de una psiquiatría más eﬁciente y basada en las pruebas
que nos proporciona nuestra investigación. Esa es la forma
de ser competitivos y no malgastar dinero público en una
asistencia centrada en los intereses de los profesionales de
la salud mental que la ejercen sino en aquello que ha demostrado ser coste-eﬁciente y por lo tanto sostenible en una
sanidad pública de calidad.
Hemos decidido dedicar nuestra vida profesional al
mundo de las enfermedades mentales, paradigma de las
enfermedades complejas por deﬁnición. No es posible
encontrar una causa, un tratamiento, un mecanismo patógeno que sirva para las distintas personas que padecen
una enfermedad compleja. Por ello debemos vivir siempre
con la incertidumbre de que no llegaremos nunca a una
causa última que pueda explicar la inmensa riqueza de las
distintas formas de expresión de nuestro órgano más preciado. Debemos estar preparados para soportar la angustia
del creciente conocimiento sobre nuestro desconocimiento.
Para ello debemos armarnos de las mejores herramientas
que estén a nuestra disposición y que hagan más liviano
el que sea imposible saber de todo aquello que es relevante para la salud o enfermar mental. El trabajar codo con
codo con expertos en epidemiología, genética, bioquímica,
neurobiología, psicología, sociología, neuroimagen, aumentará nuestras posibilidades de éxito. Por ello no se puede
concebir una investigación en salud mental que no sea multidisciplinaria. En una reciente editorial en esta revista se
exponía magistralmente que solo acortando la distancia que
separa los enfoques de investigación de ciencias sociales
y ciencias naturales se puede avanzar en el conocimiento
de los trastornos mentales3 . El que jóvenes investigadores
preclínicos dediquen el resto de sus vidas a investigar en
enfermedades del cerebro o se dediquen a otras enfermedades va a depender en parte de que vean nuestro campo
atrayente, con posibilidades, y seamos capaces de transmitirles no solo la gran necesidad de investigar en nuestra
disciplina sino también el que van a contar con plataformas que les ayudarán en su camino. Uno de los mayores
activos del CIBERSAM es contar con grupos de investigación
C. Arango
preclínica. Debemos seguir trabajando para que la colaboración con estos grupos sea aún mayor y para atraer talento
hacia nuestra área de conocimiento.
Si queremos hacer investigación de calidad debemos
mirar hacia Europa. En una situación favorable para la
psiquiatría española que se ha internacionalizado y está presente en todos los foros importantes de discusión y decisión
que tienen que ver con la investigación en salud mental no
podemos desaprovechar esta oportunidad. Por ello, estoy
convencido de que se puede mejorar aún más el retorno en
forma de participación y coordinación por parte de nuestros
grupos en proyectos ﬁnanciados por la Unión Europea. A las
puertas de Horizon 2020 la investigación en salud mental de
nuestro país tiene no tan solo mucho que ofrecer a nuestros
colegas europeos sino mucho que decir sobre las prioridades en la inversión en este campo. El papel de liderazgo de
nuestra psiquiatría en la investigación en Europa lo atestigua la coordinación que desde este país se hace de la hoja
de ruta que se está redactando para la Comisión Europea de
lo que debe ser la investigación en este campo los próximos
10 años (www.roamer-mh.org).
Un aspecto claramente mejorable es la formación de
investigadores de talento. En la formación del médico
especialista hay importantes carencias formativas en investigación en la carrera de medicina y en la especialidad. Una
necesidad no cubierta en el momento actual es la de un máster en investigación en Salud Mental. En el momento actual
el CIBERSAM está pendiente de la evaluación de la ANECA
para la creación de dicho Máster. Estamos convencidos de
que este Máster, en el que participan 5 de las mejores universidades del país, va a permitir acercar a la investigación
de calidad a los futuros líderes de la investigación en salud
mental de nuestro país.
No toda la investigación de calidad está en el CIBER de
Salud Mental ni mucho menos. Existen excelentes grupos en
otros CIBER y RETICS dedicados directa o indirectamente
a la investigación en Salud Mental y también grupos que
no pertenecen a estas estructuras estables de investigación
colaborativa. Si realmente queremos tener un gran centro
de excelencia en investigación en salud mental en este país
debemos integrar a los mejores grupos de investigación en
este campo en las distintas patologías. Ese centro debe ser
dinámico y ﬂexible y adaptarse a los cambios temporales con
salida y entrada de grupos en base a sus resultados. El parecido a la mayoría de las estructuras estables de investigación
en este país o al modelo funcionarial o universitario de investigación debe evitarse en su gran parte. No tiene sentido
que fuera de esa estructura haya grupos de mayor excelencia cientíﬁca que los que están dentro, solo porque en
algún momento fueran mejores. Un sistema cerrado o un sistema unidireccional no tienen cabida en el momento actual.
No hay sistema más ineﬁciente que aquél que permite al
que entra en una institución quedarse en ella independientemente de su esfuerzo, capacidad y resultados. Eso debe
formar parte de nuestra historia.
Debemos ser capaces de convertir la coyuntura económica actual en una oportunidad, algo que tenemos al
alcance de nuestras manos gracias al talento atesorado en
esta última década de investigación en salud mental en
nuestro país. Los éxitos conseguidos deben servir de acicate para seguir por la misma senda, sin relajarnos, con
Investigación en salud mental en España: algo más que brotes verdes
espíritu de superación. Solo así podremos mirar algún día
hacia atrás y sentirnos orgullosos por lo que entre todos
estamos consiguiendo.
Bibliografía
1. Vieta E. Psychiatric investigation in Spain: shine and shade. Med
Clin (Barc). 1999;112:737---8.
213
2. Ayuso-Mateos JL, Wykes T, Arango C. The Madrid Declaration: why we need a coordinated Europe-wide effort
in mental health research. Br J Psychiatry. 2011;198:
253---5.
3. Van Os J. Solutions for patients depend on whether we can bridge
the divide between social and natural science research approaches in the area of mental health. Rev Psiquiatr Salud Ment.
2012;05:135---8.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):214---216
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
Escuchar voces: la relevancia de los síntomas psicóticos
en jóvenes
Hearing voices --- the signiﬁcance of psychotic symptoms among young
people
Mary Cannon
Department of Psychiatry, Royal College of Surgeons in Ireland and Beaumont Hospital, Dublín, Irlanda
Los pacientes con trastornos psiquiátricos no son los únicos
que presentan síntomas psicóticos, ya que una proporción
importante de la población general también los experimenta. La prevalencia de síntomas psicóticos parece
reducirse con la edad: según metaanálisis, la prevalencia
media de síntomas psicóticos en los niños (9-12 años de
edad) es del 17%, en los adolescentes (13-18 años) del 7,5%,
y en la población adulta general del 5%1 2 . La prevalencia
de síntomas psicóticos también parece variar entre países:
según la Encuesta de la Salud Mundial de la Organización
Mundial de la Salud3 , las tasas de alucinaciones auditivas
oscilan entre el 0,8% (Vietnam) y el 31% (Nepal). Los síntomas psicóticos presentan un origen familiar y hereditario y
comparten con la esquizofrenia una amplia gama de factores
de riesgo sociales, ambientales y de desarrollo4 .
¿Cómo debemos interpretar tales síntomas? ¿Son una
forma incompleta o precursores de trastornos psicóticos
posteriores, o son marcadores generales de riesgo para un
abanico de enfermedades psiquiátricas? Este editorial va a
examinar las pruebas que respaldan estos 2 puntos de vista,
y que no son excluyentes entre sí.
Los síntomas psicóticos como paradigma
de alto riesgo para la psicosis clínica
Fue un inﬂuyente artículo basado en el estudio Dunedin el
que demostró por primera vez la existencia de un continuo
Correo electrónico: [email protected]
clínico entre los síntomas psicóticos y el trastorno psicótico
al mostrar que los niños de 11 años de edad que notiﬁcaron síntomas psicóticos presentaban entre 5 y 16 veces
mayor riesgo de trastorno en el espectro esquizofrénico en la
edad adulta5 . Este hallazgo fue replicado por Welham et al.
con una muestra australiana, quienes mostraron que las
alucinaciones auditivas autonotiﬁcadas a los 14 años se asociaban con un mayor riesgo de trastornos psicóticos a los 216 .
Más recientemente, Werbeloff et al. observaron con registros israelíes que los jóvenes adultos que notiﬁcaron
síntomas psicóticos presentaban 4 veces más riesgo de un
trastorno psicótico no afectivo en las 2 décadas siguientes,
y el riesgo más alto se producía en los primeros 5 años7 .
Un metaanálisis de estudios con cohortes mostró que el
riesgo anual de conversión a un desenlace clínico psicótico
entre los individuos que han notiﬁcado síntomas psicóticos
es 3,5 veces mayor que entre los individuos que no presentan
dichos síntomas8 . Por lo tanto, es patente que las personas
que informan padecer síntomas psicóticos tienen un mayor
riesgo de presentar trastornos psicóticos clínicos posteriormente que aquellos que no experimentan tales síntomas.
Si bien se considera que los cambios rápidos que se
producen en el sistema nervioso durante la adolescencia
son de gran relevancia en el desarrollo de la psicosis clínica, la baja incidencia de la enfermedad diﬁculta cualquier
intento de estudiar su trayectoria evolutiva en un número
elevado de personas antes de que esta aparezca (aproximadamente, solo uno de cada 100 niños estudiados desarrollará
esquizofrenia). Los niños y los adolescentes con síntomas
psicóticos que aún no han superado el período de riesgo de
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.06.002
Escuchar voces: la relevancia de los síntomas psicóticos en jóvenes
psicosis representan una población particularmente valiosa
para estudiar la etiología de la psicosis por las siguientes
razones1 : aún no han pasado por el período de riesgo de
psicosis y es más probable que dicha población incluya a individuos que presenten un verdadero riesgo de conversión2 ,
los síntomas psicóticos (también conocidos como fenotipo
extendido de psicosis) son más frecuentes que el fenotipo
clínico (enfermedad), lo que aumenta el grupo de población
para estudio3 , los síntomas psicóticos pueden ser detectados
entre jóvenes mediante un breve cuestionario validado4,9 el
estudio de jóvenes facilita la investigación de cambios en el
desarrollo neurológico en la psicosis a una edad muy temprana, en particular los procesos que implican el desarrollo
del cerebro del adolescente.
Si bien se ha aprendido mucho acerca de niños y adolescentes con síntomas psicóticos, queda aún más por descubrir
en términos de genética, neurocognición, electroﬁsiología
y neuroanatomía funcional y estructural10 . Los síntomas
psicóticos en jóvenes se asocian con sutiles alteraciones
neurocognitivas en la función ejecutiva, el lenguaje receptivo y el reconocimiento emocional facial11---14 . La velocidad
de procesamiento parece estar particularmente afectada en
los adolescentes con síntomas psicóticos15 , lo que apoya la
hipótesis de que la velocidad de procesamiento es un déﬁcit fundamental en la esquizofrenia16 . Hasta la fecha, solo
se ha publicado un estudio de imágenes cerebrales sobre
esta población y muestra interesantes, si bien preliminares,
diferencias en la activación frontotemporal y en el volumen
de materia gris17 . Un estudio genético, procedente de un
grupo español, ha mostrado una interacción entre trauma
en la infancia y el genotipo BDNF en cuanto al aumento del
riesgo de síntomas psíquicos18 . Se necesitan más estudios
en estas áreas, lo que podría ayudar a reﬁnar la capacidad de predicción de estos síntomas, y proporcionar más
información sobre la trayectoria evolutiva de la psicosis. Sin
embargo, el desenlace mayoritario de estos síntomas en la
niñez es su desaparición y no el trastorno clínico (solo el 2030% persisten en el tiempo)19 . Domínguez et al. demostraron
que el riesgo de psicosis estaba más estrechamente relacionado con la persistencia de síntomas psicóticos a lo largo del
tiempo10 . Por lo tanto, la identiﬁcación de «los persistentes»
y los factores de riesgo asociados a dicha persistencia es un
objetivo importante.
Los síntomas psicóticos como un marcador no
especíﬁco de una gama de trastornos
psiquiátricos
A pesar de que los indicios de síntomas psicóticos como
paradigma de alto riesgo para la psicosis clínica posterior
es convincente, algunos autores recomiendan encarecidamente cautela ante la idea de un «continuo de la
psicosis20,21 ». De hecho, los valores predictivos positivos son
demasiado bajos (alrededor del 1-2%) para considerar los
síntomas psicóticos como «predictores» de un trastorno psicótico posterior, y uno no defendería intervención alguna
sobre la base de estos síntomas por sí solos7 . Esto plantea
la cuestión de si, más allá de la identiﬁcación de un grupo
de alto riesgo para los estudios etiológicos, ¿son los síntomas psicóticos en la infancia y la adolescencia clínicamente
importantes?22
215
El tema de la comorbilidad de síntomas psicóticos, funcionamiento general y otras psicopatologías ha comenzado
a recibir atención. Nuevo et al. también observaron una
asociación lineal entre el número y presencia de síntomas psicóticos y el grado general de funcionamiento en un
análisis de los datos de la Encuesta Mundial de la Salud3 .
Se observó una clara separación o discontinuidad entre
los individuos sin síntomas y aquellos con síntomas respecto al impacto adverso sobre la salud, y se encontró un
pequeño aumento lineal en los efectos adversos sobre la
salud conforme aumentaba el número de los síntomas. Por lo
tanto, los resultados de este estudio mundial identiﬁcaban
2 grupos diferenciados en la población: aquellos sin síntomas y aquellos que se encuentran en un supuesto continuo
de psicósis3 .
Se ha demostrado que los síntomas psicóticos en la adolescencia tardía están asociados con una serie de trastornos
no psicóticos a los 30 de años de seguimiento23 . En una
muestra de adolescentes irlandeses, los síntomas psicóticos
se asociaron con una amplia gama de trastornos no psicóticos diagnosticables del Eje-124 . De hecho, la mayoría de
los jóvenes con síntomas psicóticos en dicha muestra cumplían los criterios para algún otro trastorno, y la fuerza de
la asociación con otros trastornos no psicóticos aumentaba
conforme se pasaba de la niñez a la adolescencia, lo que
indica que la notiﬁcación de síntomas psicóticos se vuelve
más «patológica» con el aumento de la edad24 . Los síntomas psicóticos también eran predictores de morbilidad
múltiple (es decir, presencia de más de un trastorno) y de
conductas suicidas25 . Estos estudios indican que los síntomas
psicóticos infantiles ya no se pueden considerar solo como
precursores de psicosis en adultos, sino también como marcadores de perturbación psicológica general. Estos síntomas
deben ser consultados entre todos los jóvenes que presenten
desazón psicológica, y al contrario, la identiﬁcación de síntomas psicóticos en un interrogatorio debería ser señal de la
necesidad de una evaluación más detallada. La investigación
de la trayectoria longitudinal de la psicopatología infantil
debe considerar todos los síntomas (psicóticos y no psicóticos) en lugar de adoptar una dicotomía arbitraria26 . Por
último, destacar hasta qué punto estos síntomas son comunes entre los jóvenes debe contribuir a reducir la visión de
«nosotros y ellos» en la psicosis y reducir el estigma asociado
con síntomas tales como «escuchar voces27 ».
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ORIGINAL
Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños
y adolescentes naïve o quasi-naïve: diseño de un protocolo
de seguimiento y resultados basales
Jessica Merchán-Naranjo a,∗ , Cecilia Tapia a , Concha Bailón a ,
Carmen Moreno a , Inmaculada Baeza b , Rosa Calvo-Escalona b , Astrid Morer b ,
Carmen Martínez-Cantarero c , Patricia Andrés Nestares c , José Ángel Alda d ,
Daniel Muñoz d y Celso Arango a
a
Sección de Psiquiatría del Niño y el Adolescente, Departamento de Psiquiatría. CIBERSAM, Instituto de Investigación Sanitaria
Gregorio Marañón, IISGM. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b
Servicio de Psiquiatría y Psicología infanto-juvenil, Hospital Clínic i Universitari de Barcelona, Institut d’Investigacions
Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, Barcelona,
España
c
Sección de Psiquiatría y Psicología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
d
Servicio de Psiquiatría y Psicología infanto-juvenil, Hospital Sant Joan de Déu, CIBERSAM, Barcelona, España
Recibido el 14 de diciembre de 2011; aceptado el 26 de marzo de 2012
Disponible en Internet el 30 de junio de 2012
PALABRAS CLAVE
Antipsicótico;
Población
infanto-juvenil;
Extrapiramidal;
Metabólico;
Cardiológico
∗
Resumen
Introducción: La prescripción de fármacos antipsicóticos en niños y adolescentes se ha convertido en una práctica habitual.
Métodos: Este artículo presenta el diseño de un estudio multicéntrico longitudinal a 12 meses
con 266 niños y adolescentes a los que se les prescribió por primera vez un antipsicótico de primera o segunda generación y los resultados basales del estudio. El protocolo de seguimiento tuvo
como ﬁnalidad detectar la posible aparición de cambios metabólicos, cardiológicos y motores.
Resultados: Cuando se valoró la presencia de efectos secundarios a través de la UKU (Udvalg für
Kliniske Undersogelser) se encontraron diferencias estadísticamente signiﬁcativas entre pacientes naïve (pacientes incluidos que nunca habían tomado antipsicótico) y quasi-naïve (aquellos
que habían tomado antipsicóticos durante un periodo inferior a 30 días), mostrando un mayor
número de estos últimos síntomas de: ansiedad/laxitud/fatigabilidad (p = 0,0049), somnolencia/sedación (p < 0,001), aumento duración sueños (p < 0,001), aumento de sueños (p = 0,0199),
indiferencia emocional (p = 0,0194), hipocinesia/acinesia (p = 0,0224), parestesias (p = 0,0049),
trastorno de acomodación (p = 0,0254), aumento de la salivación (p < 0,001), poliuria/polidipsia
(p = 0,0076), aumento de la sudoración (p = 0,0076), aumento del deseo sexual (p = 0,0117),
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Merchán-Naranjo).
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http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.03.006
218
J. Merchán-Naranjo et al
disminución del deseo sexual (p = 0,0053), cefaleas tensionales. (p = 0,0405). Cuando se valoró la
presencia de síntomas extrapiramidales con la MPRC-IMS (Maryland Psychiatry Research CenterInvoluntary Movements Scale) se observó que los pacientes quasi-naïve presentaron un número
estadísticamente superior de síntomas de discinesia (p = 0,002), parkinsonismo (p = 0,0004) y
acatisia (p = 0,0437) con respecto a los naïve.
Conclusiones: Estos resultados ponen de maniﬁesto que en población infanto-juvenil, la presencia de efectos secundarios se comienza a observar ya desde el inicio de la toma de fármacos
antipsicóticos.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Antipsychotic;
Pediatric population;
Extrapyramidal;
Metabolic;
Cardiology
Secondary effects of antipsychotic treatment in naive or quasi-naive children
and adolescents: Design of a follow-up protocol and baseline results
Abstract
Introduction: The prescribing of anti-psychotic drugs has become a normal clinical practice.
Methods: This article presents a longitudinal, multicentre study of 12 months conducted on
266 children and adolescents who were prescribed a ﬁrst or second generation antipsychotic
drug for the ﬁrst time, and the baseline results of the study. The follow-up protocol had as its
purpose to detect the possible appearance of metabolic, cardiological, and motor changes.
Results: When the presence of side effects was evaluated using the UKU (clinical side-effects
scale) statistically signiﬁcant differences were found between naive (patients who had never
taken an anti-psychotic drug) and quasi-naive patients (those who have taken anti-psychotic
drugs for a period of less than 30 days), with a greater number of the latter showing symptoms of: anxiety/laxity/tiredness (P=.0049), drowsiness/sedation (P<.001), increase in dream
duration (P<.001), increase in dreams (P=.0199), emotional indifference (P=.0194), hypokinesia/akinesia (P=.0224), paresthesias (P=.0049), accommodation disorder (P=.0254), increase
in salivation (P<.001), polyuria/polydipsia (P=.0076), increase in sweating (P=.0076), increase
in sexual desire (P=.0117), decrease in sexual desire (P=.0053), tension headaches (P=.0405).
When the presence of extrapyramidal symptoms was assessed using the MPRC-IMS (Maryland
Psychiatry Research Center-Involuntary Movements) Scale, it was observed that the quasi-naïve
patients had a statistically higher number of dyskinesia (P=.002), Parkinsonism (P=.0004) and
akathisia (P=.0437) symptoms compared to the naïve patients.
Conclusions: These results show that, in the childhood-adolescent population, the presence of
secondary effects begins to be observed from the ﬁrst dose of the antipsychotic drug.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
En los últimos años se ha incrementado la prescripción
de fármacos antipsicóticos, tanto para los trastornos psicóticos como para otros trastornos mentales en niños y
adolescentes1---5 . Pese a las escasas indicaciones de estos
tratamientos en este grupo de edad6,7 , esta práctica se ha
convertido en habitual en la clínica psiquiátrica, especialmente en el caso de los antipsicóticos de segunda generación
(ASG)8---11 .
Estudios sobre la prevalencia del uso de antipsicóticos en
población pediátrica, han puesto de maniﬁesto un descenso
progresivo del uso de antipsicóticos de primera generación (APG)12 , acompañado de un incremento signiﬁcativo
de las prescripciones de ASG2,11 . Un estudio realizado en
Reino Unido halló un aumento en las prescripciones de ASG
en población infanto-juvenil de casi 60 veces (pasando de
0,01 usuarios por 1.000 pacientes en 1994, frente a
0,61 usuarios por 1.000 pacientes en 2005)12 . De igual modo,
otro estudio llevado a cabo en Estados Unidos encontró un
incremento del 160% en los años comprendidos entre 1990 y
20007 . Este incremento se ha observado, no solo en las prescripciones, sino también en el periodo de exposición a estos
fármacos (pasando de 0,8 meses en 1998-1999 a 1,6 meses
en 2001)13 .
Los datos obtenidos hasta la fecha han demostrado que
los ASG en conjunto tienen menos efectos neurológicos
motores adversos, que los APG en población infantojuvenil4,5,14 ; por el contrario la mayor parte de ellos se
asocian a un incremento en el riesgo de complicaciones
metabólicas (obesidad, diabetes mellitus tipo ii, dislipemias
y alteraciones cardiovasculares)4,5,14---17 .
Un aspecto relevante que ha sido recogido en la literatura
actual es la estabilidad temporal de los efectos secundarios
metabólicos entre los diferentes fármacos antipsicóticos.
En un estudio realizado con adolescentes y adultos, a los
3 meses de tratamiento con antipsicóticos (olanzapina, risperidona y haloperidol) se apreció un incremento de peso,
mayor en el grupo de olanzapina (olanzapina > risperidona>
haloperidol)18 . En cambio, cuando se comparó el incremento
de peso transcurridos 12 meses de tratamiento no se obtuvieron diferencias estadísticamente signiﬁcativas entre los
Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes naïve o quasi-naïve
3 grupos. En un estudio llevado a cabo con adolescentes con
un primer episodio psicótico tratados con olanzapina o quetiapina, tras 6 meses de seguimiento, el grupo tratado con
olanzapina tuvo un aumento mayor de peso que el grupo
tratado con quetiapina (olanzapina 15,5 kg; quetiapina 5,5 kg); resultados similares se obtuvieron en el índice de
masa corporal (IMC) (olanzapina 5,4 puntos; quetiapina
1,8 puntos)19 . Otro estudio realizado con niños y adolescentes tratados con olanzapina o quetiapina o risperidona,
halló un incremento signiﬁcativo de peso en el 50% de la
muestra a los 6 meses de seguimiento e incrementos estadísticamente signiﬁcativos en el IMC z-score, tanto en el grupo
de olanzapina como en el de risperidona16 . Datos similares
se obtuvieron en otro estudio longitudinal a 12 meses realizado en población infanto-juvenil naïve. En este trabajo se
observó el mismo efecto en el IMC z-score en los 3 grupos
de tratamiento (olanzapina, quetiapina y risperidona) a los
12 meses de seguimiento, siendo este incremento signiﬁcativamente mayor en los 6 primeros meses de tratamiento20 .
Respecto a los efectos secundarios metabólicos en población pediátrica es importante tener en cuenta el hecho
de que los trastornos psicóticos suponen un mayor riesgo
per se asociado a la aparición de complicaciones metabólicas, según avalan estudios realizados en adultos21 . En un
estudio publicado recientemente con niños y adolescentes
se observó una mayor incidencia de sobrepeso asociado a
alguna complicación de la obesidad (hipertensión, dislipemia o hiperglicemia) asociado al tratamiento con ASG en
adolescentes naïve con diagnóstico de trastorno bipolar, que
en sujetos con cualquier otro diagnóstico22 . No obstante,
en este mismo estudio la media de aumento de peso tras
3 meses de tratamiento con ASG fue de 5,5 kg, no encontrándose diferencias por diagnóstico, lo que indica que los
ASG inﬂuyen negativamente en los parámetros metabólicos de los menores independientemente de la patología que
presenten.
Teniendo en cuenta que la población pediátrica es más
vulnerable que la adulta a los efectos secundarios de los fármacos antipsicóticos, y además es más sensible al impacto
negativo que dichos efectos ejercen sobre la imagen corporal o la autoestima8 , se hace evidente incrementar los
esfuerzos en investigación que aborden estos aspectos.
A pesar de los estudios realizados quedan importantes
datos por conocer. La mayoría de las investigaciones están
hechas con pacientes que han estado expuestos a antipsicóticos, durante periodos más o menos largos, antes de
su inclusión en los estudios. Este hecho introduce factores
de confusión en la interpretación de los datos. Además, los
estudios recogidos hasta el momento en la literatura incluyen periodos de seguimiento cortos16,19,23 ; esto constituye
una limitación para conocer si los efectos secundarios se
estabilizan, si mejoran o desaparecen, o si por el contrario continúan aumentando a lo largo de todo el periodo de
exposición.
A partir de los datos expuestos parece necesario ampliar y
profundizar en el estudio de la relación causal entre la aparición de efectos adversos y la administración de los fármacos
antipsicóticos en población pediátrica.
Este estudio pretende proporcionar el protocolo de seguimiento de un estudio cuya ﬁnalidad es medir la posible
aparición de cambios metabólicos, cardiológicos y motores a lo largo de 12 meses de seguimiento, en niños y
219
adolescentes a los que se les ha prescrito por primera
vez fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación. Así mismo se describen los resultados basales de dicho
estudio.
Nuestra hipótesis de estudio fue que aquellos pacientes
que en la visita basal ya estaban con tratamiento antipsicótico, presentarían un mayor número de efectos secundarios
propios de la medicación antipsicótica que aquellos que en
el momento de inclusión en el estudio eran pacientes naïve
a tratamiento antipsicótico.
Material y métodos
Muestra
Se llevó a cabo un estudio observacional, longitudinal,
naturalístico y multicéntrico en el que participaron 4 hospitales españoles: Hospital General Universitario Gregorio
Marañón de Madrid (HGUGM), Hospital Clínic de Barcelona, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid y
Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona. Fueron incluidos
pacientes tratados en consultas externas y pacientes en régimen de hospitalización. El reclutamiento se realizó entre
mayo de 2005 y febrero de 2009.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron: (1) niños y
adolescentes con edades comprendidas entre los 4 los
17 años, (2) cualquier diagnóstico psiquiátrico de
acuerdo a los criterios diagnósticos del Manual Estadístico
de Trastornos Mentales en su cuarta edición (DSM-IV)24 ,
(3) prescripción médica de tratamiento antipsicótico, tanto
de primera como de segunda generación y (4) periodo de
toma del antipsicótico inferior a 30 días en el momento de
inclusión en el estudio.
Los pacientes incluidos en el estudio que nunca habían
tomado antipsicóticos fueron clasiﬁcados como naïve, y
aquellos que habían tomado antipsicóticos durante un
periodo inferior a 30 días a la inclusión del estudio se clasiﬁcaron como quasi-naïve.
Consideraciones éticas
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica de cada uno de los hospitales que colaboraron
en el reclutamiento. Se obtuvo consentimiento informado
por escrito de los padres/tutores legales de los participantes
y el asentimiento de los menores garantizando la conﬁdencialidad de los datos. Se ofreció la posibilidad de plantear
aquellas preguntas que los participantes y/o sus tutores
juzgasen necesarias así como la libertad de abandonar el
estudio en el momento que lo considerasen.
Seguimiento del estudio
El seguimiento del estudio de los pacientes se ﬁjó a un año,
con un total de 5 visitas (basal, un mes, 3 meses, 6 meses y
12 meses). Cada uno de los pacientes era citado a través de
llamada telefónica. La cita para la visita correspondiente no
podía sobrepasar la ventana establecida para el estudio (un
tercio del periodo inter-visita). Concretamente las ventanas
220
para las visitas 1, 3, 6 y 12 meses se ﬁjaron en: ±10, ±20,
±30 y ±60 días respectivamente.
Los datos demográﬁcos, antecedentes médicos personales del paciente, antecedentes médico-psiquiátricos
familiares, hábitos tóxicos, así como la historia previa de
distonías y síntomas extrapiramidales asociados a cualquier
medicación, se recogieron en la visita basal por medio de
una entrevista estructurada diseñada para el estudio, con
los pacientes y sus padres o representantes legales.
Todos estos datos exceptuando los antecedentes médicopsiquiátricos familiares fueron recogidos en el resto de
visitas para controlar posibles cambios. Los diagnósticos fueron realizados por psiquiatras especializados en población
infanto-juvenil de acuerdo a los criterios diagnósticos del
DSM-IV24 .
Los antecedentes médicos personales recogidos fueron: faringitis estreptocócica de repetición; ﬁebre reumática; traumatismo craneoencefálico (TCE) con pérdida de conciencia; transfusión sanguínea; encefalitis/meningitis; convulsiones/epilepsia; enfermedades cardiológicas; dislipemias; diabetes mellitus; sobrepeso/
obesidad; alergias/asma; artritis; exposición fetal a drogas/alcohol; psicosis actual; psicosis pasada; terapia electroconvulsiva (TEC) previa; sin antecedentes médicos: siempre sano; tomografía axial computerizada (TAC)/resonancia
magnética (RM) (hallazgos encontrados); otras enfermedades (especiﬁcando cuáles).
Los antecedentes médicos familiares recogidos fueron: faringitis estreptocócica de repetición; ﬁebre reumática; enfermedad de Huntington; enfermedad de
Parkinson; síndrome de Gilles de la Tourette; diabetes
mellitus; dislipemias; sobrepeso/obesidad; enfermedades
cardiológicas; trastornos afectivos; trastornos psicóticos;
otras enfermedades de la familia (especiﬁcando cuáles). En
todos estos casos se registraba si estaba o no presente la
patología y quién era el familiar afecto.
Al ﬁnalizar el estudio se cumplimentó una hoja de
ﬁnalización en la que se registró la fecha en la que el
paciente acabó su participación en el estudio. En el caso en
que la interrupción fuera de forma anticipada se registró
el motivo (pérdida de seguimiento; pérdida de seguimiento
pero continuación con la medicación; remisión de los
síntomas; falta de colaboración del paciente; mala cumplimentación persistente; intolerancia; ausencia de respuesta
clínica/intolerancia; ingreso hospitalario psiquiátrico;
fallecimiento (especiﬁcando la causa); otros (especiﬁcando
la causa).
Medidas biológicas
La talla, peso, perímetro abdominal, extracción sanguínea
(incluyendo hemograma, parámetros bioquímicos y hormonales), tensión arterial y electrocardiograma (ECG) de cada
paciente fueron recogidos por el equipo de enfermería. Este
protocolo se aplicó en todas las visitas de seguimiento del
estudio, exceptuando la visita del mes en la que se realizaron todas las pruebas excepto el ECG y la extracción
sanguínea.
Entre los parámetros bioquímicos se obtuvieron la glucosa en ayunas (ingesta previa 9 horas antes de la
extracción), triglicéridos, colesterol total, lipoproteína de
J. Merchán-Naranjo et al
alta densidad (HDL), lipoproteína de baja densidad (LDL),
hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), y homocisteína. La
glucosa en sangre, el colesterol total, HDL, LDL, y los
triglicéridos fueron determinados mediante procedimientos enzimáticos con el Analizador Químico Automático de
Boehringer Mannheim/Hitachi 714 (Boehringer Mannheim
Diagnostics, Inc., Indianapolis, Ind.): 1) test para la Glucosa (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania); 2) test para
el colesterol (Boehringer Mannheim Diagnostics, Indianapolis, Ind.). La HbA1c fue analizada mediante cromatografía
líquida de alta resolución (High Performance Liquid Chromatography, HPLC) Adams HA-8186, (Menarini, Zaventem,
Bélgica). Además, el Hospital Clínic obtuvo los valores de
homocisteina por inmunoensayo con ﬂuorescencia (Abbot:
AXSYM). El laboratorio de cada uno de los hospitales clasiﬁcó los datos obtenidos teniendo en cuenta los criterios de
normalidad (máximo y mínimo) establecidos para cada uno
de los parámetros.
Los parámetros hormonales medidos fueron tirotropina u
hormona estimulante del tiroides (TSH), tiroxina libre (T4L),
adiponectina, leptina y grelina. TSH y FT4 fueron medidas
por radioinmunoensayo (Diagnostic Product Corporation, Los
Ángeles, California). Los valores de adiponectina y leptina
fueron realizados únicamente en el HGUGM y en el Clínic de
Barcelona. En el HGUGM los valores de adiponectina fueron
obtenidos en duplicados por Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay ELISA (BioVendor, ref: RD195023100), y los de
leptina en duplicados por Enzyme-Linked Immuno Sorbent
Assay ELISA (BioVendor, ref: RD191001100). En el Hospital
Clínic de Barcelona los valores de leptina y adiponectina fueron obtenidos por radioinmunoensayo (Linco Research, St.
Charles, MO). Además el Hospital Clínic obtuvo las medidas
de grelina por radio-inmunoensayo (Ghrelin-Total RIA Kit;
Linco Research).
El peso y la talla fueron medidos siempre con la misma
báscula de escala Romana en cada hospital. Las básculas
utilizadas por el HGUGM, Clínic, HNJ y HSJD fueron: Asimed
S.A.; SosPanduri; Soehnle; Vogel & Halke Hamburg Model
701; SECA 220, respectivamente. El peso se registró en kilogramos (kg) y la altura en metros. A partir de estos datos se
calculó el IMC, entendido como: peso en kilogramos/altura
en metros al cuadrado [kg/m2 ]. Teniendo en cuenta que el
rango de edad de inclusión en el estudio era muy amplio
(4-17 años) y que los niños y adolescentes estaban en
pleno desarrollo también calculamos el z-score del IMC de
acuerdo a las tablas normativas españolas25 .
El ECG se realizó con el paciente en reposo y en decúbito
supino con el mismo electrocardiógrafo en cada hospital. Los
electrocardiógrafos utilizados en el HGUGM, Clínic, HNJ y
HSJD fueron: Delta 1Plus Digital Electrocardiogram; Siemens
Scard 440; Delta 1Plus Digital Electrocardiogram y Bio-Tek
(Lionheart-1), respectivamente. Los parámetros obtenidos
con el ECG fueron: ritmo ventricular (latidos por minuto,
lpm), PR (ms), QRS (ms), QTC (ms).
El perímetro abdominal se midió en todos los centros de
acuerdo al protocolo que utiliza la Sociedad Española para
el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Se determina con una
cinta métrica ﬂexible, milimetrada, con el sujeto en bipedestación, sin ropa y relajado. Se localizó el borde superior
de las crestas ilíacas y por encima de ese punto rodeó la
cintura con la cinta métrica, de manera paralela al suelo,
asegurando que la cinta esté ajustada pero sin comprimir la
Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes naïve o quasi-naïve
piel. La lectura se realizó al ﬁnal de una espiración normal.
Se hallaron los percentiles del perímetro abdominal de todos
los pacientes siguiendo las tablas españolas elaboradas para
niños y adolescentes26 .
La tensión arterial fue tomada con el paciente en reposo
con el mismo tensiómetro en cada hospital. Los tensiómetros utilizados en el HGUGM, Clínic, HNJ y HSJD fueron:
tensiómetro digital OMRON M 6 (HEM-700-1E); OMRON M 6
(HEM-700-1E); Vital Signs Monitor 300 series (Welch Allyn)
P/N 810-1707-00; HARTMANN TENSOVAL, respectivamente.
La tensión arterial fue valorada en cada uno de los pacientes
empleando los percentiles propuestos por The International
Task Force for BP27 .
Tratamiento
En cada una de las visitas se registró de forma exhaustiva
la medicación antipsicótica prescrita al paciente, anotándose, tanto los cambios de antipsicótico como los cambios
de dosis. De igual modo se registró toda la medicación
concomitante que estuviera recibiendo el paciente (antidepresivos, estimulantes, benzodiacepinas, estabilizantes,
y anticolinérgicos). En cada una de las visitas se hicieron las
conversiones de las dosis de los fármacos antipsicóticos a
equivalentes de clorpromazina28 . De todos los pacientes se
registró la dosis diaria de ingesta de los antipsicóticos en
cada visita y posteriormente se calcularon las dosis acumuladas durante el periodo transcurrido entre una visita y otra
(dosis x días de exposición).
La adherencia al tratamiento antipsicótico se determinó
utilizando la medición de los niveles plasmáticos del antipsicótico mediante HPLC (Alliance 2695) en el HGUGM y en
el Hospital Clínic de Barcelona. El resto de centros se basaron en el criterio de los psiquiatras al no disponer de dicha
técnica. Los criterios de continuación en el estudio fueron
que los pacientes tuvieran una adecuada adherencia al tratamiento y que estuvieran tomando antipsicóticos durante
un periodo de 12 meses.
Consumo de tóxicos
El registro del consumo de tóxicos se realizó a través de una
entrevista diseñada para el estudio, en la que se preguntaba al paciente sus hábitos tóxicos con respecto al tabaco,
alcohol, cannabis, cocaína, opiáceos, anfetaminas y derivados, dietilamida de ácido lisérgico (LSD), inhalantes y otros
(especiﬁcando cuáles). En todos los casos se registró si había
o no consumo y en caso de que lo hubiera el patrón de consumo del paciente (a diario, ﬁn de semana, ocasional). En el
caso del consumo de tabaco se registró también el número
de cigarrillos diarios.
Escalas clínicas
En cada una de las visitas se evaluó el estado de desarrollo
puberal de los pacientes, así como la presencia de efectos
secundarios y de movimientos involuntarios provocados por
los fármacos antipsicóticos.
221
Evaluación del desarrollo puberal
Para la evaluación del desarrollo puberal se utilizaron las
tablas diseñadas por Tanner29,30 ; que divide en 5 grados el
desarrollo mamario, y el de vello púbico y genital. Estas
tablas son usadas universalmente y permiten una evaluación
objetiva de la progresión puberal. Durante la evaluación
era el propio paciente el que señalaba el estadío en el cual
se encontraba, exceptuando el caso de los niños
más pequeños, en el que eran los padres o tutores/representantes legales que los acompañaban a la
consulta quienes facilitaban la información.
Evaluación de efectos secundarios de la medicación
antipsicótica
Para evaluar la presencia de efectos secundarios se empleó
la escala UKU (Udvalg für Kliniske Undersogelser)31 . Esta
escala es una medida integral de los efectos adversos psicológicos y físicos que la ingesta de fármacos
psicotrópicos produce; está constituida por 48 ítems agrupados en: efectos adversos psicológicos, neurológicos,
autonómicos y otros síntomas (dermatológicos, fotosensibilidad, aumento/disminución de peso, hormonales, sexuales,
cefaleas, dependencia física/psíquica al fármaco). Para
determinar la gravedad del síntoma los ítems se puntúan
de 0 a 3 puntos (0: indica ausencia o dudosa presencia del
síntoma; 1: leve; 2: moderada y 3: grave; 9: no evaluado).
La posible relación causal de la medicación con los síntomas
se evalúa asignando a estos ítems de 0 a 2 puntos (0: indica
improbable; 1: posible y 2: probable).
La UKU fue administrada mediante una entrevista semiestructurada por psicólogos y psiquiatras entrenados.
Evaluación de movimientos involuntarios
Para evaluar la presencia de movimientos involuntarios se
utilizó la Maryland Psychiatry Research Center-Involuntary
Movements Scale (MPRC-IMS)32 . La escala está constituida
por 28 ítems y estructurada topográﬁcamente en las siguientes áreas corporales: lengua, región perioral, ojos y región
periorbitaria, rostro y mandíbula, dedos y muñecas, brazos y codos, cuello, hombros y cabeza, muslos y rodillas,
piernas y pies, movimiento y tensión de los brazos, marcha,
cintura, y respiración.
Estos ítems miden la presencia de 2 síntomas extrapiramidales (discinesia y parkinsonismo) relacionados con la
ingesta de fármacos antipsicóticos. Cada uno de los ítems se
puntúa de 0 a 7 puntos (0-1: nada; 2-3: leve; 4-5: moderado;
6-7: severo).
La valoración global de discinesia y parkinsonismo se
obtiene sumando las puntuaciones de los 14 ítems que constituyen cada una de las subescalas. La MPRC-IMS permite
también evaluar de forma global la acatisia a través de la
observación subjetiva efectuada por el psiquiatra/psicólogo
a lo largo de la exploración.
Para la administración de la MPRC-IMS, una de las psiquiatras fue entrenada por los autores de la escala obteniendo
coeﬁcientes de correlación inter-clases (CCI) de 0,8 a 0,9
en los diferentes ítems que constituyen la escala. Posteriormente el resto de psicólogos y psiquiatras que participaron
en la valoración pasaron por el mismo entrenamiento exigiéndoles un CCI mínimo de 0,8 en cada ítem para poder
realizar la aplicación.
222
Tabla 1
J. Merchán-Naranjo et al
Pacientes incluidos por los centros participantes
Centros participantes
Pacientes
Hospital General Universitario Gregorio
Marañón (Madrid)
Hospital Clínic (Barcelona)
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
(Madrid)
Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)
Total
86
80
55
45
266
Análisis estadístico
Se realizaron análisis descriptivos o de frecuencias dependiendo de si las variables eran continuas o discretas
respectivamente. Se analizó si existían diferencias estadísticamente signiﬁcativas entre el grupo naïve y quasi-naïve
a nivel basal en las variables de edad, sexo, raza y diagnóstico; para ello se realizó una t de student para la edad y una
␹2 para el resto de variables (sexo, raza y diagnóstico). Se
comparó la presencia de efectos secundarios entre los grupos naïve y quasi-naïve controlando por el diagnóstico, para
ello se realizó un Cochran-Mantel-Haenszel. Para estos análisis se usó el paquete estadístico SPSS 18.0 para Windows.
Los test estadísticos se realizaron a 2 colas, y con un valor
de p < 0,05 de signiﬁcación estadística.
Resultados
El número de pacientes incluidos en el estudio fue de
266 niños y adolescentes (tabla 1). Los análisis descriptivos
de la muestra aparecen en la tabla 2.
Del total de la muestra analizada, el 72,9% (n = 194)
fueron reclutados durante su ingreso hospitalario. El resto
provenía de las consultas externas de psiquiatría.
El análisis de los antecedentes médicos personales registrados en la visita basal de todos los pacientes proporcionó
los siguientes resultados: 43,6% sin antecedentes médicos:
siempre sano; 38% psicosis actual; 24,1% alergias/asma; al
19,5% se les había realizado alguna vez TAC/RM; 11,3% faringitis estreptocócica de repetición; 8,3% TCE con pérdida de
conciencia; 7,9% sobrepeso/obesidad; 7,1% psicosis pasada;
4,5% convulsiones/epilepsia; 3% encefalitis/meningitis; 2,6%
ﬁebre reumática; 2,6% enfermedades cardiológicas; 1,1%
transfusión sanguínea; 0,8% dislipemias; 0,8% exposición
fetal a drogas/alcohol; 0,4% diabetes mellitus; 0,4% artritis.
Los antecedentes médicos familiares registrados en la
visita basal de todos los pacientes, expresados en porcentajes incluyen, al menos, un familiar con las siguientes patologías: 42,49% trastornos afectivos; 24,43% enfermedades
cardíacas; 23,68% diabetes; 22,18% sobrepeso/obesidad;
15,41% trastornos psicóticos; 12,78% faringitis estreptocócica múltiple; 4,14% Parkinson; 3,53% dislipemias; 3,38%
ﬁebre reumática; 1,5% síndrome de Tourette; 0,36% corea
de Huntington.
Tabla 2
Descriptivos basales de la muestra (N = 266)
Género
Hombres N (%)
Edad
Media ± DE
Raza
Caucásica N (%)
Diagnósticos (criterios DSM-IV) N (%)
Trastorno bipolar
Psicosis no especiﬁcada
Trastorno de conducta
Tratorno de conducta
alimentaria
Psicosis breve/trastorno
esquizofreniforme
Esquizofrenia/Trastorno
esquizoafectivo
Trastorno portics
Depresión con síntomas
psicóticos
Trastorno afectivo depresivo
sin síntomas psicóticos
Trastorno por déﬁcit de
atención e hiperactividad
Tratorno generalizado del
desarrollo
Trastorno adaptativo
Trastorno asociado a
sustancias
Trastorno
obsesivo-compulsivo
Psicosis si N (%)
Pacientes naïve N (%)
Periodo previo de toma de
antipsicóticos en pacientes
quasi-naïve (días)
Dosis media diaria ± DE, mg/d
(equivalente a
clorpormazina)
Tratamiento concomitante
Antidepresivos N (%)
Benzodiazepinas N (%)
Estabilizantes
(Litio/Antiepiléptico) N (%)
Estimulantes N (%)
Consumo de tóxicos
Tabaco N (%)
Alcohol N (%)
Cannabis N (%)
Anfetaminas
LSD
Inhalantes
148 (55,6)
14,4 ± 2,91
237 (89,1)
39
38
38
30
(14,7)
(14,3)
(14,3)
(11,3)
25 (9,4)
17 (6,4)
13 (4,9)
13 (4,9)
13 (4,9)
9 (3,3)
9 (3,4)
9 (3,3)
6 (2,3)
4 (1,5)
150 (43,6)
131 (49,2)
5,32 ± 7,56
105,39 ± 170,13
51 (19,2)
76 (28,6)
36 (13,5)
8 (3)
93 (35)
79 (29,7)
81 (30,68)
6 (2,3)
2 (0,8)
1 (0,4)
DE: desviación estandar; Quasi-naïve: pacientes que habíantomado antipsicóticos durante un periodo inferior a 30 días previos
a la inclusión en el estudio; LSD: dietilamidade ácido lisérgico;
Naïve: pacientes que previamente a la inclusión en el estudio no
habían tomado antipsicóticos.
Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes naïve o quasi-naïve
Tabla 3
Resultados bioquímicos y hematológicos basales
Media ± DE
Rango normal
Bioquímica
Glucosa
Colesterol Total
HDL
LDL
Triglicéridos
HbA1c
82,98 ± 10,99
156,74 ± 36,29
52,98 ± 13,18
88,38 ± 25,60
70,22 ± 39,75
4,72 ± 0,57
60-100 mg/dL
< 200 mg/dL
40-60 mg/dL
< 130 mg/dL
50-150 mg/dL
4,0-6,0%
Hematología
Hematíes
Hemoglobina
Hematocrito
Leucocitos
Plaquetas
4,79 ± 0,46
14,06 ± 1,40
41,33 ± 3,96
6,96 ± 1,760
263,03 ± 65,12
4,60-5,70 10 E6/␮L
13,0-17,5 g/dL
%
10 E3/␮L
140-400 10 E3/␮L
Hormonas
TSH
T4L
2,18 ± 1,95
1,16 ± 0,35
0,5-4,5 ␮U/ml
0,6-1,4 ng/dL
DE: desviación estándar; HDL: lipoproteína de alta densidad;
HbA1c: hemoglobina glicosilada; LDL:l ipoproteína de baja densidad; TSH: tirotropina hormona estimulante del tiroides; T4L:
tiroxina libre.
223
adherencia. En el grupo de pacientes quasi-naïve la media de
días de exposición a antipsicóticos previa inclusión al estudio
fue inferior a 6 días (tabla 2). El 2,3% de los pacientes recibieron tratamiento combinado de 2 antipsicóticos con una
dosis media en equivalentes a clorpromazina del segundo
antipsicótico prescrito de 361,59± 265,87 mg.
A nivel basal no se encontraron diferencias estadísticamente signiﬁcativas entre el grupo naïve y quasi-naïve en
las variables de edad (t: 1,342; p = 0,181), sexo (␹2 : 0,048;
p = 0,827) y raza (␹2 : 5,157; p = 0,524), pero sí que se encontraron en diagnóstico (␹2 : 24,845; p = 0,036); existiendo un
mayor número de pacientes con diagnóstico de psicosis en
el grupo quasi-naïve. No se detectaron diferencias signiﬁcativas entre ambos grupos en la tensión arterial sistólica ni
en la tensión arterial diastólica, en el peso o el IMC. Con
respecto a los parámetros analíticos únicamente se detectaron diferencias en la prolactina (grupo naïve 19,8, SD 13.1
frente a grupo quasi-naïve 37,7, SD 23.8; t = 6,8, p < 0,001).
Los psicofármacos administrados como tratamiento concomitante fueron: antidepresivos, estabilizantes del ánimo
(litio y antiepilépticos), benzodiacepinas y estimulantes
(tabla 2).
Consumo de tóxicos
Medidas biológicas
La media y desviación estándar (DE) del IMC basal de la
muestra fue de 20,22 ±3,59 kg/m2 , y del perímetro abdominal fue de 74,61 ±10,71 cm. En el caso de la tensión arterial
la tensión arterial sistólica (TAS) media a nivel basal fue
113,43 ±16,31 mm Hg y la tensión arterial diastólica (TAD)
fue de 65,19 ±12,00 mm Hg.
En la tabla 3 se presentan las medias y desviaciones
estándar (DE) de los datos bioquímicos y hematológicos
obtenidos en la extracción sanguínea.
La leptina basal fue recogida por el HGUGM y Hospital Clínic en 122 pacientes cuya media y DE fue de
9,91 ± 12,92 ng/mL y la adiponectina en 101 pacientes con
una media y una DE de 11,43 ± 4,64 ␮g/mL. La grelina
y homocisteína basal fueron recogidas por el Clínic en 35
y 61 pacientes respectivamente. Las medias y DE obtenidas
en ambos parámetros fueron de 1.095,94 ± 408,15 pg/mL en
el caso de la grelina y 9,7 ± 5,68 ␮mol/l en el caso de la
homocisteina. Se eliminaron 6 visitas de 6 pacientes en
los que se comprobó la ausencia de niveles plasmáticos de
antipsicótico.
Tratamiento
Al inicio del estudio, el 49,2% (n = 131) eran pacientes naïve
para antipsicóticos. El resto de pacientes, denominados
quasi-naive, (50,8%) recibieron tratamiento de antipsicóticos de primera generación (haloperidol = 3, pimozida = 1
y clorpromazina = 3) o de segunda generación (risperidona = 79, olanzapina = 29, quetiapina = 19 y aripiprazol = 1).
Se midieron los niveles plasmáticos de antipsicóticos en
87 niños y adolescentes (32,7%) para comprobar si tenían
una buena adherencia al tratamiento antipsicótico prescrito. Todos los pacientes analizados presentaron una buena
En cuanto al consumo de tóxicos el 35% (n = 93) consumía
tabaco en el momento de la visita basal, con una media de
4,46 cigarrillos/día, siendo el patrón más común de consumo en ﬁn de semana (n = 44; 16,5%). El tiempo medio de
consumo previo a la visita basal fue de 6,48 ± 12,6 meses.
El consumo del resto de tóxicos registrados fue: cannabis el 30,68%, el patrón de consumo más frecuente fue a
diario (16,66%); cocaína el 6,8%, el patrón de consumo más
frecuente fue ocasional (4,1%); anfetaminas el 2,3%, LSD el
0,8%, inhalantes el 0,4%. Estos 3 últimos tóxicos (anfetaminas, LSD e inhalantes) presentaban un patrón de consumo
ocasional. Ningún paciente comunicó consumo de opiáceos.
Escalas clínicas
Evaluación de efectos secundarios de la medicación
antipsicótica
En la tabla 4 aparecen los resultados basales obtenidos en
la escala UKU de todos aquellos pacientes que obtuvieron
al menos una puntuación de leve en los síntomas evaluados.
Para un análisis más exhaustivo se analizó por un lado la
muestra completa y por otra diferenciando entre pacientes
naïve y quasi-naïve controlando por diagnóstico basal.
En el área psíquica se encontraron diferencias estadísticamente signiﬁcativas a favor de un mayor número de
pacientes quasi-naïve en los siguientes síntomas: ansiedad/laxitud/fatigabilidad, somnolencia/sedación, aumento
duración sueños, aumento de los sueños e indiferencia
emocional; en el área neurológica: hipocinesia/acinesia y
parestesias; en el área autonómica: trastornos de acomodación, aumento de la salivación, poliuria/polidipsia, y
aumento de la sudoración; ﬁnalmente dentro del área otras:
aumento del deseo sexual, disminución del deseo sexual y
cefaleas tensionales.
224
J. Merchán-Naranjo et al
Tabla 4
Puntuaciones basales de la escala UKU (Udvalg für Kliniske Undersogelser)
Áreas
Síntomas
Muestra
total
N (%)
Pacientes
naive
N (%)
Pacienetes
Quasi-naïve
N (%)
CMH
P
83 (63,4)
40 (30,5)
30 (22,9)
36 (27,5)
31 (23,7)
49 (37,4)
17 (13,0)
19 (14,5)
6 (4,6)
8 (6,1)
86 (63,7)
67 (49,6)
64 (47,4)
43 (31,9)
45 (33,3)
47 (34,8)
45 (33,3)
14 (10,4)
14 (10,4)
18 (13,3)
0, 3392
7, 9136
13, 7952
0, 4782
1, 3888
0, 2262
11, 7567
1, 0098
5, 4231
5, 4685
0,5603
0,0049
< 0,001
0,4892
0,2386
0,6344
< 0,001
0,3149
0,0199
0,0194
Psíquica
Diﬁcultades de concentración
Ansiedad/Laxitud/Fatigabilidad
Somnolencia/Sedación
Alteraciones amnésicas
Depresión
Tensión/Inquietud
Aumento duración sueños
Disminución duración sueños
Aumento de los sueños
Indiferencia emocional
169 (63,5)
107 (40,2)
94 (35,3)
79 (29,7)
76 (28,6)
96 (36,1)
62 (23,3)
33 (12,4)
20 (7,5)
26 (9,8)
Neurológica
Distonía
Rigidez
Hipocinesia/Acinesia
Hipercinesia
Temblor
Acatisia
Convulsiones epilépticas
Parestesias
9
27
33
20
41
8
2
14
(3,4)
(10,2)
(12,4)
(7,5)
(15,4)
(3,0)
(0,8)
(5,3)
2
9
9
14
16
2
1
2
(1,5)
(6,9)
(6,9)
(10,7)
(12,2)
(1,5)
(0,8)
(1,5)
7 (5,2)
18 (13,3)
24 (17,8)
6 (4,4)
25 (18,5)
6 (4,4)
1 (0,7)
12 (8,9)
1,3607
2,2696
5,215
3,4205
1,6567
0,6629
0,0424
7,9204
Autonómica
Trastornos de acomodación
Aumento salivación
Disminución salivación
Náusea/Vómito
Diarrea
Estreñimiento
Alteraciones micción
Poliuria/Polidipsia
Vértigo ortostático
Palpitaciones/T aquicardia
Aumento de la sudoración
21
23
25
20
9
33
4
22
21
30
21
(7,9)
(8,6)
(9,4)
(7,5)
(3,4)
(12,4)
(1,5)
(8,3)
(7,9)
(11,3)
(7,9)
6
2
9
5
3
10
2
5
8
10
5
(4,6)
(1,5)
(6,9)
(3,8)
(2,3)
(7,6)
(1,5)
(3,8)
(6,1)
(7,6)
(3,8)
15 (11,1)
21 (15,6)
16 (11,9)
15 (11,1)
6 (4,4)
23 (17,0)
2 (1,5)
17 (12,6)
13 (9,6)
20 (14,8)
16 (11,9)
4,9972
13,1517
1,5457
2,2405
1,2638
1,2489
0,0241
7,1148
1,1492
2,6455
7,119
0 (0)
0 (0)
1 (0,8)
1 (0,8)
0 (0)
2 (1,5)
1 (0,8)
0 (0)
18 (3,7)
3 (2,3)
0 (0)
3 (2,3)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
1 (0,8)
2 (1,5)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
2 (1,5)
0 (0)
1 (0,7)
5 (3,7)
5 (3,7)
1 (0,7)
19 (14,1)
5 (3,7)
2 (1,5)
5 (3,7)
1 (0,7)
3 (2,2)
8 (5,9)
8 (5,9)
0 (0)
2 (1,5)
0 (0)
1 (0,7)
NA
NA
0,0435
0,8095
1,3125
1,6202
1,3892
0,4444
0,4174
0,1356
2,3731
0,1495
0,8235
3,0699
6,3486
7,7773
NA
0,3496
0,8981
1,5
0,2434
0,1319
0,0224
0,0644
0,198
0,4156
0,8369
0,0049
0,0254
< 0,001
0,2138
0,1344
0,2609
0,2638
0,8765
0,0076
0,2837
0,1038
0,0076
Otras
Rash
morbiliforme
petequial
urticarial
psoriásico
inclasiﬁcable
Prurito
Fotosensibilidad
Aumento de la pigmentación
Aumento de peso
Pérdida de peso
Menorragia
Amenorrea
Galactorrea
Ginecomastia
Aumento del deseo sexual
Disminución del deseo sexual
Disfunción eréctil
Disfunción eyaculatoria
Disfunción orgásmica
Lubricación vaginal
0 (0)
0 (0)
3 (1,1)
1 (0,4)
1 (0,4)
7 (2,6)
6 (2,3)
1 (0,4)
37 (13,9)
8 (3,0)
2 (0,8)
8 (3,0)
1 (0,4)
3 (1,1)
8 (3,0)
8 (3,0)
0 (0)
3 (1,1)
2 (0,8)
1 (0,4)
NA
NA
0,8348
0,3683
0,2519
0,2031
0,2385
0,505
0,5183
0,7127
0,1234
0,699
0,3642
0.0798
0,0117
0,0053
NA
0,5543
0,3433
0,2207
Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes naïve o quasi-naïve
Tabla 4
225
(Continuación )
Áreas
Síntomas
Cefalea
tensional
migrañosa
otras formas
Dependencia física
Dependencia psíquica
Muestra
total
N (%)
Pacientes
naive
N (%)
33 (12,4)
7 (2,6)
6 (2,3)
0 (0)
2 (0,8)
8 (6,1)
2 (1,5)
1 (0,8)
0 (0)
1 (0,8)
Pacienetes
Quasi-naïve
N (%)
25 (18,5)
5 (3,7)
5 (3,7)
0 (0)
1 (0,7)
CMH
P
4,1967
1,0757
02/01/1900
NA
0,0076
0,0405
0,2997
0,1365
NA
0,9305
CMH: Cochran-Mantel-Haenszel; NA: no aplica; Naïve: pacientes que previamente a la inclusión en el estudio no habían tomado antipsicóticos; p: signiﬁcación < 0,05; Quasi-naïve: pacientes que habían tomado antipsicóticos durante un periodo inferior a 30 días previos a
la inclusión en el estudio.
Las negritas indican que la diferencia es estadísticamente signiﬁcativa.
Evaluación de movimientos involuntarios
La tabla 5 muestra los resultados basales obtenidos en la
escala MPRC-IMS de todos aquellos pacientes que obtuvieron
al menos una puntuación de leve en los síntomas evaluados. Los resultados aparecen presentados tanto teniendo en
cuenta el total de la muestra evaluada como las puntuaciones obtenidas por los 2 grupos que la constituían (pacientes
naïve y quasi-naïve), controlando en este último caso por el
diagnóstico basal.
De las 3 áreas evaluadas, en el caso de la discinesia,
se encontraron diferencias estadísticamente signiﬁcativas a
favor de un mayor número de pacientes quasi-naïve en los
siguientes síntomas: movimientos espasmódicos de la lengua, movimientos irregulares, espasmódicos, con extensión
y ﬂexión de los dedos, y contracciones espasmódicas y movimientos espasmódicos de brazos y codos; en parkinsonismo:
expresión facial rígida «máscara», disminución del balanceo
con brazos rígidos y marcha rígida arrastrando los pies.
En las valoraciones globales de discinesia, parkinsonismo
y acatisia, se observó de igual modo un número estadísticamente signiﬁcativamente mayor de pacientes quasi-naïve
con dichos síntomas.
Discusión
Este artículo describe el diseño y resultados basales de un
estudio realizado en 4 hospitales españoles con niños y adolescentes a los que se les ha prescrito por primera vez un
antipsicótico de primera o segunda generación. Se ha presentado el protocolo de seguimiento a lo largo de 12 meses
de tratamiento evaluando la seguridad y tolerabilidad del
uso de estos fármacos en población infanto-juvenil; así como
los instrumentos de evaluación empleados.
Del total de pacientes quasi-naïve al 98,4% se les prescribió ASG (risperidona, olanzapina, quetiapina o aripiprazol)
y únicamente a 7 pacientes se les prescribió un APG
(haloperidol, pimozida o clorpormazina). Estos datos van
en consonancia con estudios de prevalencia del uso de
antipsicóticos en niños y adolescentes, que describen el
incremento signiﬁcativo que se ha producido en las prescripciones de ASG en esta población en detrimento de las
prescripciones de antipsicóticos de primera generación2 .
De los pacientes quasi-naïve únicamente el 1,9% estaba
recibiendo tratamiento combinado de antipsicóticos, porcentaje muy bajo en comparación con lo que suele ocurrir en
población adulta, en donde la polifarmacia es una práctica
habitual, especialmente en Estados Unidos, pese a que lo
que se recomiende sea la monoterapia de antipsicóticos33---35 .
Numerosos estudios hacen mención de la relación existente entre la dosis de antipsicótico y la aparición de
efectos secundarios, aspecto observado habitualmente en
la práctica clínica. Pese a ello, los datos que existen hasta
el momento proporcionan resultados contradictorios36---38 .
El registro exhaustivo de la medicación, así como el seguimiento prolongado durante 12 meses de los pacientes, nos
permitirá analizar este aspecto tratando de arrojar datos
aclaratorios.
Los pacientes incluidos en el estudio junto a los
antipsicóticos tenían prescritos otros psicofármacos (benzodiacepinas, antidepresivos, estabilizantes del ánimo [litio
y antiepilépticos], y estimulantes), lo que debe tenerse en
cuenta a la hora de atribuir la aparición de efectos secundarios a la acción de los antipsicóticos o a terceros fármacos39 .
Un ejemplo de ello es un estudio previo de nuestro equipo
que halló un posible efecto protector de los antidepresivos
en el incremento de peso con ASG16 .
Las áreas en las que mayor número de pacientes presentaron síntomas cuando se evaluaron los efectos secundarios
con la UKU fueron la psíquica, neurológica y autonómica.
Cuando se hizo un subanálisis diferenciando entre pacientes
naïve y quasi-naïve se encontró un número signiﬁcativamente mayor de los segundos con estos síntomas. En la
valoración de síntomas extrapiramidales encontramos resultados similares siendo signiﬁcativamente mayor el número
de pacientes quasi-naïve que presentaban síntomas de
discinesia, parkinsonismo y acatisia. La duración de los estudios realizados hasta el momento ha sido de no más de
12 semanas40 por lo que este estudio nos permitirá también
ver posibles cambios así como la evolución de los síntomas
extrapiramidales a lo largo de periodos más extensos de
tiempo. Estos resultados obtenidos a nivel basal demuestran que en población infanto-juvenil tanto la aparición de
efectos secundarios como de síntomas extrapiramidales ya
se observan desde el inicio de la toma de los antipsicóticos.
Nuestros resultados deben ser interpretados teniendo en
cuenta una serie de limitaciones. En primer lugar el estudio
se llevó a cabo en centros hospitalarios, por lo que el 72,9%
226
Tabla 5
J. Merchán-Naranjo et al
Puntuaciones basales de la escala MPRC-IMS (Maryland Psychiatry Research Center- Involuntary Movements Scale)
Muestra
total
N (%)
Discinesia
Movimientos espasmódicos de la lengua
Besuqueos, mohines, chupeteo
Movimientos «tic-like» en los ojos
y región periorbitaria
Gesticulación (movimientos laterales,
irregulares, en mejillas y región
centrofacial)
Movimientos irregulares, espasmódicos,
con extensión y ﬂexión de los dedos
Temblores regulares de brazos
y codos
Contracciones espasmódicas y
movimientos espasmódicos de brazos
y codos
Movimientos espasmódicos de cuello,
hombros y cabeza, encoger los hombros
Movimientos alterantes de las rodillas
Movimientos espasmódicos de tobillos
tendones y dedos de los pies
Balanceo exagerado, brazos colgantes,
hipotónicos o ﬂácidos
Marchataloneante
Proyecciones rápidas de la pelvis hacia
delante
Movimientos involuntarios del diafragma,
y/o sonidos guturales
Parkinsonismo
Temblor regular de la lengua
Salivación
Temblor regular de labios
Temblor regular de ojos y región
periorbitaria
Pérdida de parpadeo
Expresión facial rígida «máscara»
Temblor de mandíbula
Temblor «contando monedas»
Temblor regular de reposo en dedos
Rigidez muscular de brazos y codos
Rigidez muscular de piernas y pies
Temblor regular de piernas y pies
Disminución del balanceo con brazos
rígidos
Marcha rígida arrastrando los pies
Valoración
Global
Discinesia
Parkinsonismo
Acatisia
Pacientes
naïve
N (%)
Pacientes
quasi-naïve
N (%)
CMH
p
95 (35,7)
14 (5,4)
13 (4,9)
26 (19,8)
5 (3,8)
8 (6,1)
69 (51,1)
9 (6,7)
5 (3,7)
21,421
0,968
0,193
< 0,0001
0,3253
0,6606
21 (7,9)
9 (6,9)
12 (8,9)
0,626
0,4288
59 (22,2)
15 (11,5)
44 (32,6)
13,751
6 (2,3)
3 (2,3)
3 (2,2)
0,064
0,7998
44 (16,5)
13 (9,9)
31 (23,0)
6,015
0,0142
12 (4,5)
7 (5,3)
5 (3,7)
1,163
0,2809
15 (5,6)
11 (4,1)
5 (3,8)
6 (4,6)
10 (7,4)
5 (3,7)
1,242
0,162
0,265
0,6877
10 (3,8)
4 (3,1)
6 (4,4)
0,314
0,5754
11 (4,1)
1 (0,4)
2 (1,5)
0 (0)
9 (6,7)
1 (0,7)
2,019
0,824
0,1553
0,3642
3 (1,1)
3 (2,3)
0 (0)
3,836
0,0502
30
3
3
0
(11,3)
(1,1)
(1,1)
(0)
< 0,001
12 (9,2)
1 (0,8)
2 (1,5)
0 (0)
18
2
1
0
(13,3)
(1,5)
(0,7)
(0)
0,792
2,275
1,079
NA
0,3735
0,1315
0,2989
NA
7 (2,6)
21 (7,9)
4 (1,5)
7 (2,6)
46 (17,3)
10 (3,8)
8 (3,0)
2 (0,8)
36 (13,5)
4 (3,1)
6 (4,6)
2 (1,5)
4 (3,1)
21 (16,0)
5 (3,8)
2 (1,5)
0 (0)
9 (6,9)
3 (2,2)
15 (11,1)
2 (1,5)
3 (2,2)
25 (18,5)
5 (3,7)
6 (4,4)
2 (1,5)
27 (20,0)
0,013
3,887
0,013
0,379
0,732
0,287
2,139
2,532
6,295
0,9091
0,0487
0,9106
0,5384
0,3921
0,5925
0,1436
0,1116
0,0121
13 (4,9)
1 (0,8)
12 (8,9)
6,465
0,011
110 (41,4)
74 (27,8)
10 (3,8)
40 (30,5)
24 (18,3)
1 (0,8)
70 (51,9)
50 (37,0)
9 (6,7)
9,509
12,498
4,070
0,002
0,0004
0,0437
CMH: Cochran-Mantel-Haenszel; NA: No aplica; Naïve: pacientes que previamente a la inclusión en el estudio no habían tomado antipsicóticos; p: signiﬁcación < 0,05; Quasi-naïve: pacientes que habían tomado antipsicóticos durante un periodo inferior a 30 días previos a
la inclusión en el estudio.
Las negritas indican que la diferencia es estadísticamente signiﬁcativa.
Efectos secundarios del tratamiento antipsicótico en niños y adolescentes naïve o quasi-naïve
de la muestra estaba constituida por pacientes con ingreso
hospitalario, lo que incluye un sesgo en la gravedad de la
patología, así como a la hora de poder generalizar los resultados obtenidos con otras muestras de carácter ambulatorio.
En segundo lugar, pese a que se midió la adherencia al tratamiento por medio de técnicas objetivas, este análisis no se
pudo realizar en la totalidad de la muestra debido a que no
todos los centros pudieron disponer de la técnica. En tercer
lugar, no se incluyeron medidas de severidad de la enfermedad que hubiesen permitido evaluar el balance de eﬁciencia
entre eﬁcacia y efectos secundarios. Estas medidas deberían
ser consideradas en futuros estudios.
Dentro de los puntos fuertes de nuestro estudio destacamos: en primer lugar, desde nuestro conocimiento es el
primer estudio realizado con niños y adolescentes naïve o
quasi-naïve, con un tamaño muestral tan elevado, a los que
se les ha seguido exhaustivamente durante un periodo de
12 meses de tratamiento antipsicótico, valorando variables
clínicas y biológicas con el ﬁn de detectar precozmente
la posible aparición de efectos secundarios. En segundo
lugar, prácticamente el 50% de la muestra estaba constituida por niños y adolescentes que nunca habían recibido
tratamiento antipsicótico y el resto tenían una exposición
mínima. En tercer lugar, este estudio nos va a permitir valorar directamente en población infanto-juvenil la
seguridad y tolerabilidad de estos fármacos. A partir de los
resultados obtenidos en adultos no se puede inferir su seguridad y tolerabilidad en personas en desarrollo, un ejemplo
de ello son los estudios que demuestran que los efectos
secundarios de los ASG son más evidentes en los niños y
adolescentes que en adultos41---43 . En cuarto lugar, uno de
los intereses de clínicos es establecer el perﬁl diferencial
de los antipsicóticos. Atendiendo a los efectos secundarios,
los antipsicóticos presentan perﬁles muy heterogéneos, un
ejemplo de ello es que el aumento de peso diﬁere de unos
a otros ASG19 . Este estudio permitirá aportar información
sobre el comportamiento diferencial y longitudinal de los
antipsicóticos, especialmente de los ASG. En último lugar,
este estudio está en consonancia con las leyes de la FDA
(Agencia Estadounidense del Medicamento) y la EMA (Agencia Europea del Medicamento) que exigen la realización de
estudios diseñados para niños y adolescentes, que permitan
conﬁrmar el uso de estos fármacos aportando más información sobre su seguridad y tolerabilidad en esta población.
El objetivo principal de este artículo ha sido exponer un
protocolo diseñado con la ﬁnalidad de permitir la detección
precoz de efectos secundarios graves debidos al consumo de
fármacos antipsicóticos en población infanto-juvenil. Tras
los resultados que se obtengan y una vez demostrada su utilidad, esperamos que facilite el desarrollo e instauración
en la práctica clínica habitual de protocolos de seguimiento
especíﬁcos para niños y adolescentes con tratamiento
antipsicótico.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
227
Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suﬁciente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores han obtenido el consentimiento informado
de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este
documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.
Agradecimientos
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid. España. Financiado en parte
por el Ministerio Español de Salud, Instituto de Salud
Carlos III «Fondo de Investigación Sanitaria» (F.I.S.PI04/0455), «Asociación Madrileña de Salud Mental»
(«Miguel Angel Martín» Investigation Grant), «NARSAD 2005:
Independent Investigator Award», Fundación Alicia Koplowitz y Fundación Mutua Madrileña. Con el apoyo del Ministerios de Ciencia e Innovación. Comunidad de Madrid, Ayudas
I + D en Biomedicina S2010/BMD-2422 AGES, (Madrid).
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Validez de criterio y concurrente de la versión española de la
Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
Josep Antoni Ramos-Quiroga a,b,∗ , Rosa Bosch a,b , Vanesa Richarte a,b ,
Sergi Valero a,b , Nuria Gómez-Barros a,b , Mariana Nogueira a,b , Gloria Palomar a ,
Montse Corrales a , Naia Sáez-Francàs a,b , Margarida Corominas a , Alberto Real a ,
Raquel Vidal a , Pablo J. Chalita a y Miguel Casas a,b
a
b
Programa de TDAH, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, CIBERSAM, Barcelona, España
Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
Recibido el 10 de enero de 2012; aceptado el 15 de mayo de 2012
Disponible en Internet el 4 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE
Adultos;
Diagnóstico;
Trastorno por déﬁcit
de atención/
hiperactividad
∗
Resumen
Introducción: El trastorno por déﬁcit de atención/hiperactividad (TDAH) es un trastorno neuropsiquiátrico frecuente en la edad adulta. Su diagnóstico requiere realizar una evaluación
retrospectiva de los síntomas durante la infancia, evaluar la continuidad de los mismos en la
edad adulta y realizar un diagnóstico diferencial. Por estos motivos, el diagnóstico de TDAH en
adultos supone un proceso complejo que precisa de instrumentos de evaluación efectivos.
Objetivo: Analizar la validez de criterio de la versión española de la entrevista semiestructurada
CAADID y la validez de concurrente comparándola con escalas de gravedad del TDAH.
Método: Se realizó un estudio observacional de casos y controles en el que participaron un total
de 691 sujetos, evaluados a nivel ambulatorio en el marco de un programa especializado en el
TDAH de adultos
Resultados: Se observó una sensibilidad del 98,86%, una especiﬁcidad del 67,68% un valor predictivo positivo del 90,77% y un valor predictivo negativo 94,87% La precisión diagnóstica fue
de 91,46%. El índice de concordancia Kappa entre el patrón oro (entrevista clínica abierta) y
la CAADID fue de 0,74. La validez concurrente reﬂejó una correcta correlación con la escala
WURS (r = 0,522 p < 0,01), con la ADHD Rating Scale (r = 0,670 p < 0,01) y con la CAARS tanto en
su versión autoreportada (r = 0,656 p < 0,01) como en la del observador (r = 0,514 p < 0,01).
Conclusiones: La CAADID es una herramienta diagnóstica válida y útil para evaluar el TDAH en
adultos siendo de utilidad para la práctica clínica diaria y en el ámbito de la investigación.
© 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.A. Ramos-Quiroga).
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.05.004
230
KEYWORDS
Adults;
Diagnosis;
Attention deﬁcit
hyperactivity disorder
J.A. Ramos-Quiroga et al
Criterion and concurrent validity of Conners Adult ADHD Diagnostic Interview
for DSM-IV (CAADID) Spanish version
Abstract
Introduction: Attention deﬁcit hyperactivity disorder (ADHD) is a common neuropsychiatric
disorder in adulthood. Its diagnosis requires a retrospective evaluation of ADHD symptoms in
childhood, the continuity of these symptoms in adulthood, and a differential diagnosis. For these
reasons, diagnosis of ADHD in adults is a complex process which needs effective diagnostic tools.
Aim: To analyse the criterion validity of the CAADID semi-structured interview, Spanish version,
and the concurrent validity compared with other ADHD severity scales.
Methods: An observational case-control study was conducted on 691 patients with ADHD. They
were out-patients treated in a program for adults with ADHD in a hospital.
Results: A sensitivity of 98.86%, speciﬁcity 67.68%, positive predictive value 90.77% and a negative predictive value 94.87% were observed. Diagnostic precision was 91.46%. The kappa index
concordance between the clinical diagnostic interview and the CAADID was 0.88. Good concurrent validity was obtained, the CAADID correlated signiﬁcantly with WURS scale (r = 0.522,
P< .01), ADHD Rating Scale (r = 0.670, P < .0.1) and CAARS (self-rating version; r = 0.656, P < .01
and observer-report r = 0.514, P < .01).
Conclusion: CAADID is a valid and useful tool for the diagnosis of ADHD in adults for clinical, as
well as for research purposes.
© 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El trastorno por déﬁcit de atención con hiperactividad
(TDAH) es un trastorno neuropsiquiátrico que se caracteriza por la presencia de un patrón persistente de inatención
y/o hiperactividad e impulsividad. Se considera un trastorno
crónico, que se inicia en la infancia y persiste en la edad
adulta en más del 50% de los casos1 . La prevalencia en niños
se estima en torno al 5%2,3 y en adultos sobre un 2-4%4,5 .
Tanto en la edad adulta como en la infancia, el TDAH
se ha asociado con un patrón general de problemas en el
rendimiento académico y en la adaptación social, familiar y laboral, generando elevados costes económicos y
sanitarios6 . A pesar de las repercusiones negativas en diferentes áreas que produce el TDAH en pacientes adultos y de
disponer de tratamientos eﬁcaces para el mismo7---9 todavía
es un trastorno infradiagnosticado y escasamente tratado,
ya que solo se tratan un 11% de los adultos con TDAH10 . En
nuestro medio menos del 0.5% de la población general adulta
recibe tratamiento psicofarmacológico para el TDAH11 .
El diagnóstico del TDAH en adultos, al igual que en la
infancia, se basa en la historia clínica, debiéndose interrogar por la presencia de síntomas de hiperactividad, déﬁcit de
atención e impulsividad a lo largo de la vida. Requiere realizar un diagnóstico retrospectivo de los síntomas durante
la infancia y evaluar la continuidad de los mismos en la
edad adulta12 . En la actualidad no existen otros métodos
ﬁables de diagnóstico, como pruebas de neuroimagen o
neuropsicológicas7,13 . A pesar de la similitud entre el trastorno en la infancia y en la edad adulta, las manifestaciones
clínicas pueden modiﬁcarse con la edad del paciente. Por
ejemplo, la hiperactividad externa del niño con TDAH suele
manifestarse en el adulto como una sensación interna de
inquietud psicomotriz o de motor interior12 . Por otra parte,
debe realizarse un diagnóstico diferencial con otras patologías que cursen con clínica similar. Por estos motivos, se
precisan instrumentos de evaluación efectivos para el diagnóstico del TDAH en adultos.
Diferentes estudios han evaluado las propiedades psicométricas de las versiones españolas de escalas utilizadas
para evaluar el TDAH en adultos, no obstante estos instrumentos son autoadministrados (el propio paciente es
quién valora la presencia e intensidad de los síntomas),
sin poder otorgar un valor diagnóstico deﬁnitivo14---16 . Por
otra parte, se ha estudiado la sensibilidad y especiﬁcidad en la detección retrospectiva de síntomas de TDAH
en la infancia, en adultos que consultan por clínica de
TDAH, mediante una entrevista semiestructurada basada
en criterios DSM-III-R17 . Los resultados mostraron que es
posible evaluar con exactitud los síntomas del TDAH en
la infancia a partir de la información aportada por los
adultos con TDAH. En contraposición, no existen estudios
que examinen la validez de criterio de entrevistas semiestructuradas en español para el diagnóstico del TDAH en
adultos.
La Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
(CAADID)18 es una entrevista semiestructurada y heteroadministrada que consta de 2 partes. Cada parte está diseñada
para dar información necesaria para hacer una determinación clínica sobre la presencia o ausencia del trastorno. La
parte i recoge información de las siguientes áreas: A) Historia demográﬁca, B) Desarrollo psicomotor, C) Factores de
Riesgo del TDAH y D) Comorbilidad psiquiátrica. Esta parte
de la entrevista la puede completar el paciente o un clínico,
y la parte ii debe ser administrada por un clínico entrenado y
está diseñada para evaluar los criterios que deﬁnen el TDAH
según el DSM-IV19 .
Se ha estudiado la validez y ﬁabilidad del diagnóstico de
TDAH realizado a través de la versión inglesa de la entrevista
CAADID en una muestra de 30 pacientes, valorando la validez simultánea entre los síntomas TDAH actuales y durante
la infancia19 . Los resultados del estudio sugieren que se trata
Validez de criterio y concurrente de la versión española de la CAADID
de un instrumento con una adecuada ﬁabilidad y consistencia «test-retest» para los juicios diagnósticos. La entrevista
CAADID se ha utilizado ampliamente en investigación, tanto
en ensayos clínicos como en genética 20---23.
La validación en español de una entrevista semiestructurada de acuerdo con los criterios del DSM-IV permitiría
disponer de una herramienta diagnóstica precisa para evaluar el TDAH en adultos, siendo de utilidad para la práctica
clínica diaria y en el ámbito de la investigación.
El objetivo principal del siguiente estudio es analizar
la validez de criterio de la versión española de la entrevista semiestructurada CAADID parte ii (Conners Adult ADHD
Diagnostic Interview for DSM IV)18 . El segundo objetivo del
estudio, es examinar la validez concurrente de la entrevista
CAADID comparándola con escalas de gravedad del TDAH.
Este es el primer estudio que se realiza con el objetivo de
validar la versión española de dicha entrevista.
Material y métodos
Participantes
Se realizó un estudio observacional de casos y controles en
el que participaron un total de 691 sujetos, evaluados a nivel
ambulatorio en el marco de un programa especializado en
el TDAH de adultos de un hospital universitario de tercer
nivel asistencial. Se trata de un programa dónde se realiza
la evaluación, diagnóstico y tratamiento integral de pacientes adultos con TDAH, remitidos desde centros de atención
primaria, consultas de psiquiatría infantil, centros de salud
mental o centros de atención a las toxicomanías ante la sospecha diagnóstica de un TDAH. El estudio fue aprobado por
el Comité Ético del hospital y todos los sujetos ﬁrmaron el
consentimiento informado correspondiente.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron tener una
edad superior o igual a 18 años e inferior a 65 años y
presentar una capacidad suﬁciente para otorgar y ﬁrmar
el correspondiente consentimiento informado. Los criterios
de exclusión fueron presentar un coeﬁciente intelectual
inferior a 70 o presentar síntomas de intoxicación por substancias psicotrópicas.
Instrumentos
Para estudiar la validez de criterio de la entrevista CAADID,
se compararon los resultados de la misma con una entrevista
abierta realizada en la primera fase del estudio. Mediante
la entrevista abierta, se registró la presencia de síntomas
según los criterios DSM-IV (Criterio A), la edad de inicio de
los síntomas (Criterio B), la presencia de los síntomas en 2
o más áreas (Criterio C), el deterioro causado por los síntomas durante la infancia y la edad adulta (Criterio D) y
que los síntomas no se expliquen mejor por otro trastorno
(Criterio E).
En la administración de la CAADID el entrevistador debe
realizar una determinación clínica en relación a la presencia
o ausencia de cada síntoma y del resto de criterios DSMIV para el trastorno, según la información aportada por el
paciente y un observador que conozca el paciente desde la
infancia. Para cada síntoma la CAADID aporta ejemplos de
comportamientos típicos relacionados con el síntoma, que
231
el entrevistador puede utilizar para detectar la presencia o
ausencia del mismo.
Para analizar la validez concurrente de la entrevista
CAADID se comparó el diagnóstico aportado mediante su
administración con las siguientes escalas:
• Wender Utah Rating Scale (WURS)24 : escala de 61 ítems
autoadministrada, con buena consistencia interna y estabilidad temporal. Los adultos requieren recordar los
síntomas de su propia infancia de forma retrospectiva.
Cada síntoma se puntúa de 1 al 4. De los 61 ítems, 25 presentan empíricamente una mayor validez para discriminar
TDAH versus no TDAH.
• ADHD Rating Scale25 : escala de 18 ítems que valora los
criterios diagnósticos del TDAH según el DSM-IV. Cada uno
de los ítems se puntúa de 0 («Nunca o casi nunca») hasta
un 3 («Muy frecuentemente») y sirve para determinar la
presencia e intensidad de cada uno de los síntomas. Este
cuestionario puede ser administrado tanto al paciente
como a un familiar directo.
• Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS)26 es una escala
que consta de 6 cuestionarios, 3 de ellos autoreportados y 3 valorados por un observador, en que cada
ítem ha de ser puntuado de 0 («Nunca») hasta 3 («Muy
frecuentemente»). El número de ítems de cada una de
las escalas depende de la versión:
• Long Versions (66 ítems): auto-reportada (CAARS-S:L) --Observador (CAARS-O:L).
• Short Versions (26 ítems): auto-reportada (CAARS-S:S) --Observador (CAARS-O:S).
• Screening version (30 ítems): auto-reportada (CAARSS:SV) --- Observador (CAARS-O:SV).
Procedimientos
Inicialmente se realizó la traducción conceptual de la
versión inglesa al español, según las normas diseñadas y
aprobadas por la empresa propietaria del copyright de la
entrevista (Multihealth System).
Una vez obtenida la traducción española, en una primera
fase se administró una entrevista abierta para evaluar el
TDAH según los criterios del DSM-IV, la cual se utilizó como
patrón oro, al no existir ninguna otra entrevista validada en
español para adultos. Se obtuvieron 527 sujetos del total de
la muestra que cumplían criterios diagnósticos para el TDAH.
Los 164 sujetos restantes se utilizaron como grupo control,
al no cumplir los criterios diagnósticos de TDAH.
En una segunda fase, a todos los sujetos del estudio se
les administró a través de otro profesional, el protocolo de
evaluación del Programa de TDAH27 . En la primera visita
de esta fase se administró la versión española de la entrevista semiestructurada CAADID parte i y ii18 para evaluar el
diagnóstico de TDAH en la infancia y en la edad adulta. La
entrevista se completó con la información aportada por el
paciente y la obtenida a partir de un familiar o persona que
conociera al paciente desde la infancia. En caso de discrepancia entre el familiar y el paciente, el clínico valoró la
presencia o ausencia de los síntomas en función de toda la
información recogida en la historia clínica. El umbral diagnóstico para determinar la presencia del trastorno en la edad
adulta se situó en 6 o más síntomas en el momento actual
232
de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, tal y como
marca el criterio (A) del DSM-IV. Los síntomas debían aparecer antes de los 7 años de edad (criterio B), estar presentes
en al menos 2 ambientes (criterio C) y presentar un deterioro funcional como consecuencia de los síntomas (D). En
la segunda y tercera visita, se realizó el diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos mediante la SCID I y II
(Structured Clinical Interviews I y II para DSM-IV) 28,29 con la
ﬁnalidad de evaluar el criterio (E) del DSM-IV.
La intensidad de los síntomas del TDAH se evaluaron
con diferentes escalas; la versión larga de la Conner’s
ADHD Rating Scale versión autoadministrada y del observador (CAARS-S:L, CAARS-O:L)26 , la escala ADHD Rating Scale
(ADHD-RS)25 y ﬁnalmente, la Wender Utah Rating Scale
(WURS)24 para los síntomas retrospectivos de la infancia.
El nivel de deterioro se evaluó con la escala de Impresión
Clínica Global (ICG)30 y el Inventario de Discapacidad de
Sheehan31 . El coeﬁciente intelectual (C.I.) se estimó a partir
de la prueba de Vocabulario y Cubos, test del Wechsler Adult
Intelligence Scale-3rd Edition (WAIS-III)32 . Todos los pacientes fueron evaluados por psiquiatras y psicólogos clínicos con
experiencia en el diagnóstico de TDAH en el adulto y en la
administración de la CAADID.
Se compararon los resultados obtenidos en la CAADID con
el diagnóstico clínico (patrón oro), obtenido mediante la
entrevista abierta. Con el ﬁn de reducir posibles sesgos, el
clínico que administró la entrevista abierta fue siempre distinto del que evaluó al paciente con la CAADID. Así como,
ambos profesionales fueron ciegos respecto el diagnóstico
obtenido por la entrevista del otro colega. Por otra parte,
se compararon los resultados obtenidos mediante la CAADID
con la puntuación de las escalas WURS, ADHD-RS y CAARS.
Análisis estadístico
La determinación de la validez de criterio de la CAADID se
llevó a cabo mediante un análisis de Sensibilidad (porcentaje
de casos afectados identiﬁcados por la prueba), Especiﬁcidad (porcentaje de no afectados identiﬁcados por la
prueba), Valor Predictivo Positivo (porcentaje de afectados
que obtienen en la prueba una valoración positiva) y Valor
Predictivo Negativo (porcentaje de no afectados que obtienen en la prueba una valoración negativa), acompañándose
todas estas estimaciones de los correspondientes intervalos de conﬁanza. Esta información se complementa con el
cálculo de Kappa como medida general de concordancia.
Para el análisis de la validez concurrente se llevan a cabo
correlaciones bivariantes. En todos los casos las hipótesis
estadísticas fueron bivariantes y el nivel de conﬁanza del
95%.
Resultados
Las características sociodemográﬁcas de los sujetos participantes en el estudio mostraron una mayor participación
de varones (n = 459, 66,4%), con una edad media entre
32 y 35 años. Mayoritariamente estaban solteros, encontrándose diferencias signiﬁcativas en el estado civil entre
el grupo TDAH y el grupo control (2 = 12,92, p = .005).
Los sujetos diagnosticados de TDAH mostraron una menor
formación universitaria, pero no se observaron diferencias
J.A. Ramos-Quiroga et al
Tabla 1
Características sociodemográﬁcas de la muestra
TDAH
Género n (%)
Hombres
Mujeres
2 = 2,26, p = 0,133
Edad (M, DT)
t = 2,90, p = 0,956
Controles
358 (67,9)
169 (32,1)
32,22 (10,49)
101 (61,6)
63 (38,4)
35 (11,39)
Estado civil n (%)
Soltero
Casado
Separado/divorciado
Viudo
2 = 12,92, p = 0,005
303
172
39
1
(58,8)
(33,4)
(7,6)
(0,2)
69
68
21
0
(43,7)
(43)
(13,3)
(0)
Estudios n (%)
Sin estudios
Primarios incompletos
Primarios completos
F. P.
BUP, COU
Título universitario
2 = 4.237; p = 0,520
1
13
178
107
95
121
(0,2)
(2,5)
(34,6)
(20,8)
(18,4)
(13,5)
0
4
49
40
22
44
(0)
(2,5)
(30,8)
(25,2)
(13,8)
(27,6)
signiﬁcativas globalmente entre ambos grupos en la formación académica (ver tabla 1).
Validez de criterio
En términos de validez de criterio, utilizando como punto
de corte la presencia de 6 o más síntomas en el momento
actual de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, se
obtuvieron unos valores de sensibilidad del 98,86% (IC 95%,
97,41%- 99,54%), especiﬁcidad 67,68% (IC 95%, 59,88%- 74,
65%), valor predictivo positivo 90,77% (IC 95%, 88,02%92,95%), valor predictivo negativo 94,87% (IC 95%, 88,71%97,90%). La precisión diagnóstica fue de 91,46% (IC 95%,
80,06%- 93,39%). El índice de concordancia Kappa entre el
patrón oro (entrevista clínica abierta) y la CAADID fue de
0,74.
Validez concurrente
Síntomas del déﬁcit de atención con hiperactividad
en la infancia
1. Síntomas de TDAH en la infancia:
- WURS: Se evaluaron los síntomas TDAH durante la infancia que se recogen mediante la entrevista clínica CAADID,
correlacionando dichos síntomas con los resultados de la
escala WURS. La correlación entre los resultados de la WURS
y los síntomas de inatención e hiperactividad en la infancia reportados mediante le entrevista, fue signiﬁcativa para
ambos grupos de síntomas («cluster») (síntomas de inatención, r = 0,37 p < 0,01; síntomas de hiperactividad, r = 0,46
p < 0,01 y total de síntomas r = 0,52 p < 0,01).
2. Síntomas actuales de TDAH:
Validez de criterio y concurrente de la versión española de la CAADID
Se evalúan los síntomas TDAH durante la etapa
adulta recogidos mediante la entrevista CAADID, y se
correlacionan con los resultados de las escalas autoadministradas a los pacientes y al observador.
- ADHD Rating Scale: La correlación entre los resultados
de la escala autoadministrada Rating Scale y los síntomas
TDAH recogidos mediante la parte ii de la entrevista CAADID,
fue signiﬁcativa para el cluster de síntomas de inatención e
hiperactividad (síntomas de inatención, r = 0,59 p < 0,01; síntomas de hiperactividad, r = 0,70 p < 0,01 y total de síntomas
r = 0,67 p < 0,01).
- Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS):
• Versión autoreportada (CAARS S-L): Se observa una
correlación signiﬁcativa cuando se analiza la asociación
de la entrevista y los autoreportados por el paciente con
la escala CAARS versión S-L, en los 3 grupos de síntomas: r = 0,601 p < 0,01 en inatención, r = 0,699 p < 0,01 en
hiperactividad y r = 0,656 p < 0,01 en el total de síntomas.
• Versión del observador (CAARS O-L): Los resultados en
este caso son similares a los obtenidos con la escala
autoadministrada al paciente, ya que se observa una
correlación estadísticamente signiﬁcativa (síntomas de
inatención r = 0,42 p < 0,01; síntomas de hiperactividad
r = 0,58 p < 0,01 y total de síntomas r = 0,51 p < 0,01).
Discusión
Los objetivos de este trabajo fueron analizar la validez de
criterio y la validez concurrente de la versión española de la
entrevista clínica semiestructurada CAADID parte ii para el
diagnóstico del TDAH en adultos. Los resultados mostraron
que la versión española de la CAADID es un instrumento que
reúne suﬁcientes características a nivel de validez de criterio y validez concurrente para ser usado en el diagnóstico del
TDAH en adultos. El presente trabajo es el primer estudio
que evalúa las propiedades psicométricas de una entrevista
semiestructurada en español para el diagnóstico del TDAH
en adultos.
Los resultados mostraron una precisión diagnóstica del
91,46% y un índice de concordancia Kappa con el patrón
oro de 0,74. Por otra parte, el estudio de la validez concurrente reﬂejó una correcta correlación con respecto la
escala WURS en la evaluación de los síntomas del TDAH en
la infancia, obteniéndose para el total de síntomas un valor
r = 0,522 p < 0,01. Así mismo, la validez concurrente también fue óptima en la evaluación de los síntomas actuales
en la edad adulta con respecto a la escala ADHD Rating
Scale y la escala CAARS. La correlación entre la CAADID
y la ADHD Rating Scale para el total de síntomas del
TDAH en la edad adulta mostró unos resultados signiﬁcativos (r = 0,670 p < 0,01). Al igual que la escala CAARS tanto
en su versión autoreportada (r = 0,656 p < 0.01) como en la
versión del observador (r = 0,514 p < 0,01) para el total de
síntomas del TDAH en la edad adulta.
Los resultados del presente trabajo con la versión
española de la CAADID están en la línea de los obtenidos
por estudios previos19 empleando la versión inglesa de la
entrevista.
Los resultados de este estudio también son congruentes
con los de otros trabajos previos, donde se ha observado
233
un buen valor predictivo entre el diagnóstico obtenido
mediante la realización de una entrevista estructurada y
el aportado por cuestionarios auto-reportados, tanto de la
infancia como de la edad adulta26,33---38 .
La ventaja principal de la entrevista CAADID es que permite evaluar de forma exhaustiva los síntomas del TDAH
durante la época de la infancia y la etapa adulta. Además,
adapta la deﬁnición de los síntomas de hiperactividad de
la infancia a la etapa adulta. Por otra parte, proporciona una
serie de ejemplos que sirven para evaluar mejor la presencia
de cada uno de los síntomas del trastorno. Estos ejemplos
están adaptados para la infancia y para la edad adulta.
En contraposición, el hecho de que 2 de los síntomas de
hiperactividad en la edad adulta (inquietud y motor interior) estén deﬁnidos de forma diferente a como los deﬁne el
DSM-IV, en un intento de reﬂejar los cambios sintomatológicos que experimenta el TDAH con la edad, puede provocar
diferencias cuando los resultados de la CAADID se comparan
con los del patrón oro (criterios DSM-IV).
Sin embargo, este esfuerzo de la entrevista por adaptar los síntomas de la infancia a la edad adulta, permite
detectar mejor el TDAH en adultos, ya que los síntomas del
DSM-IV son excesivamente restringentes para el diagnóstico
en adultos, como así sugieren diferentes autores 5,39 . A pesar
de que niños y adultos comparten un gran número de características clínicas, los estudios de campo que derivaron en
los criterios del TDAH para el DSM-IV se realizaron en población infantil y no incluyeron muestras de adultos, por lo que
los síntomas no están adaptados a la realidad clínica de los
adultos.
El poder disponer de una entrevista semiestructurada en español que evalúe de forma exhaustiva los
síntomas del TDAH en adultos puede permitir mejorar la
detección del TDAH en contextos clínicos. Además, puede
facilitar la investigación en el ámbito de los adultos, ya que
con la administración de la CAADID se pueden deﬁnir grupos más homogéneos y mejor delimitados clínicamente. No
en vano, es una de las entrevistas diagnósticas del TDAH en
adultos más ampliamente utilizada en la investigación19 . En
este sentido, la CAADID se ha utilizado en ensayos clínicos22
y en investigación básica con buenos resultados27,40---42 .
En el ámbito de la investigación también se ha utilizado para el diagnóstico del TDAH en adultos el módulo del
TDAH de la K-SADS43---46 . Esta metodología limita la detección de casos de TDAH en la edad adulta, ya que se trata de
una entrevista validada en población infantil y los síntomas
no están adaptados para las características clínicas de los
adultos. No sigue los criterios DSM-IV. Por otra parte, una
limitación de la CAADID es que para su empleo se requiere
pagar costes editoriales, no así con la entrevista K-SADS43 ,
que es de libre utilización.
Los resultados obtenidos en este estudio deben
interpretarse teniendo en cuenta una serie de limitaciones
que presenta. Los pacientes que son derivados al PIDAA del
Hospital Universitari Vall d’Hebron acuden con una sospecha
previa de TDAH, por lo cual es una muestra en la que existen mayores posibilidades de detectar el trastorno. En este
contexto, la especiﬁcidad de la CAADID fue baja (67,68%).
Sensibilidad y especiﬁcidad permiten valorar la validez de
la prueba y lo que nos dice una baja especiﬁcidad es que
detecta mal a los sanos (no-casos). Hay muchas posibilidades de que para un sujeto sano se obtenga un resultado
234
positivo en la prueba como indica la baja especiﬁcidad.
Esta limitación debe tenerse en especial consideración en
causas periciales. Por otra parte, sería aconsejable observar las propiedades de la CAADID en población general o
en programas focalizados en otras patologías psiquiátricas
(trastorno bipolar, trastornos de personalidad, etc.) y observar sus propiedades psicométricas. Una de las limitaciones
que se atribuye a la CAADID, y a las demás entrevistas
semiestructuradas, es el tiempo de aplicación que requiere,
aproximadamente una hora, lo que puede condicionar su
utilización fuera del ámbito de la investigación.
En conclusión, los resultados del presenten estudio
indican que la entrevista CAADID presenta una buenas propiedades a nivel de validez de criterio y validez concurrente.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suﬁciente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores han obtenido el consentimiento informado
de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este
documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.
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ORIGINAL BREVE
Adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida
en pacientes con depresión
Mauro García-Toro a,c,∗ , Olga Ibarra b,c , Margalida Gili c , María Jesús Serrano c ,
Margalida Vives c , Saray Monzón c , Natalia Bauzá c , Bárbara Oliván d ,
Enric Vicens e y Miguel Roca c
a
Servicio de Psiquiatría, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España
Servicio de Psiquiatría, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, España
c
Institut Universitari d’Investigació en Ciències de la Salut (IUNICS), Universitat de les Illes Balears (UIB), Red de Investigación
en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (redIAPP), Palma de Mallorca, España
d
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de San Jorge, Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la
Salud (redIAPP), Zaragoza, España
e
Departamento de Psiquiatría, Parc Sanitari San Joan de Déu, Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la
Salud (redIAPP), Barcelona, España
b
Recibido el 7 de octubre de 2011; aceptado el 19 de abril de 2012
Disponible en Internet el 20 de junio de 2012
PALABRAS CLAVE
Depresión;
Ejercicio físico;
Exposición a la luz
solar;
Cumplimiento
terapéutico;
Estilo de vida
∗
Resumen
Introducción: La práctica de ejercicio físico y la exposición a la luz solar cada vez tiene mayor
respaldo experimental sobre su eﬁcacia antidepresiva coadyuvante en pacientes con depresión
leve o moderada. Sin embargo, no hay información objetiva disponible sobre el grado de adherencia que los pacientes depresivos son capaces de desarrollar frente a estas recomendaciones
en condiciones de práctica habitual, lo que limita la tendencia del clínico a prescribirlas.
Métodos: Se estudia una muestra de 15 pacientes con un episodio depresivo de más de un mes
de evolución con tratamiento antidepresivo a los que se les colocó un actígrafo en forma de
reloj de pulsera capaz de medir la actividad física y la exposición a la luz durante las 24 horas
del día. Una semana después de la evaluación basal estos pacientes fueron aleatorizados en 2
grupos. En el primero de ellos se les pedía en una breve nota por escrito de forma explícita y
concreta que aumentaran la actividad física y la exposición a la luz solar, mientras que en el
segundo grupo no.
Resultados: En la semana posterior a la entrega de las recomendaciones, solo el primer grupo
aumentó su actividad física y su exposición a la luz (14,3 y 25,8% respectivamente).
Conclusión: Los pacientes con depresión muestran un buen nivel de adherencia a recomendaciones sobre su estilo de vida a corto plazo.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. García-Toro).
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.04.003
Adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida en pacientes con depresión
KEYWORDS
Depression;
Physical Activity;
Sun Exposure;
Adherence;
Lifestyle
237
Adherence to lifestyle recommendations by patients with depression
Abstract
Introduction: There is an increasing amount of evidence showing that physical activity and sun
exposure are effective coadjuvant treatments for patients with mild to moderate depression.
However, there is a lack of information regarding patient’s adherence to these recommendations
in daily clinical practice.
Methods: We conducted a study including 15 depressive patients who had been under antidepressant treatment for at least one month. They wore a wrist-watch-like actimetry sensor
to measure physical activity and sun exposure 24 hours a day. After one week of baseline
assessment, patients were randomised into one of the two arms of the study. Patients in the
experimental group received a brief note in which they were explicitly asked to increase both
their physical activity level and time of sun exposure, while control group patients did not
receive these explicit recommendations.
Results: One week after recommendations were delivered, only patients in the experimental
group had increased time of sun exposure and physical activity (25.8% and 14.3%, respectively).
Conclusions: Depressive patients are able to follow prescribed lifestyle recommendations in
the short-term.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La depresión es una enfermedad muy prevalente e incapacitante, y con altas tasas de croniﬁcación. Los tratamientos
de primera elección disponibles (psicoterapia y farmacoterapia) no siempre consiguen alcanzar la remisión completa
del cuadro ni evitar sus recaídas o recurrencias. Por ello,
sigue siendo necesario investigar sobre nuevas alternativas
terapéuticas antidepresivas coadyuvantes, especialmente si
pueden añadir eﬁcacia al tratamiento sin restar tolerancia
y seguridad1 .
En los últimos años crecen los datos en torno a la utilidad
de que los pacientes depresivos realicen determinados cambios en su estilo de vida2,3 . Por ejemplo, el ejercicio físico
moderado es capaz de contribuir a la mejora de pacientes
depresivos, hasta el punto de que ya se está incluyendo en
algunas guías clínicas4,5 . Por otro lado, aunque es conocido
desde hace años que la exposición a la luz es el tratamiento de elección en el trastorno afectivo estacional, se
está demostrando que también puede ser útil en la depresión
no estacional, incluyendo la exposición la luz solar6,7 .
La adherencia al tratamiento es un problema cardinal
en el tratamiento de la depresión, tanto en sus aspectos
psicofarmacológicos como psicoterapéuticos. El grado de
adherencia a este otro tipo de recomendaciones basadas en
cambios de estilo de vida es en gran medida desconocido.
Se ha sugerido que podría ser muy baja, ya que la presencia de síntomas depresivos constituye una de las principales
barreras cuando se recomiendan cambios en el estilo de
vida a pacientes con enfermedades médicas8 . Sin embargo,
no hay estudios centrados especíﬁcamente en muestras de
pacientes con depresión. Quizá por ello muchos clínicos
son escépticos sobre la pertinencia de efectuar estas recomendaciones al paciente deprimido en fase aguda. En este
estudio se evalúa de forma objetiva en un experimento
piloto si los pacientes con un episodio depresivo son capaces
de aumentar, al menos a corto plazo, sus niveles de actividad
física y exposición a la luz solar cuando se les prescribe como
recomendación terapéutica coadyuvante a su tratamiento
antidepresivo habitual.
Material y métodos
Se reclutaron 15 pacientes mayores de 18 años con un episodio depresivo (Depresión Mayor, Distimia o Trastorno Bipolar
fase depresiva, según DSM-IV). Se conﬁrmó el diagnóstico
con la escala MINI y se evaluó el nivel de gravedad con las
escalas Hamilton Depression Rating Scale y Beck Depression
Inventory. Los pacientes llevaban en tratamiento antidepresivo al menos un mes y se comprometieron a continuarlo
durante el estudio. Se excluyeron aquellos pacientes con
riesgo signiﬁcativo de suicidio o con otros problemas médicos o psiquiátricos que diﬁcultasen su participación. Los
pacientes reclutados formaban parte de un ensayo clínico
multicéntrico cuyo objetivo era evaluar la eﬁcacia de recomendaciones higiénico-dietéticas en pacientes depresivos
y cuyo protocolo ha sido registrado (ISRCTN59506583) y
publicado1 . Las recomendaciones que recibían los pacientes se exponen en la tabla 1. Este estudio fue aprobado por
el Comité de Ética local y todos los pacientes otorgaron
su consentimiento por escrito después de ser informados sobre las características del mismo. Disponíamos de
4 actígrafos que fueron adjudicándose a medida que iban
quedando disponibles inmediatamente después de su uso por
el anterior paciente. El actígrafo lo llevaron puesto en la
muñeca del brazo no dominante durante las 2 semanas que
duraba el estudio. Se les pidió que solo se lo quitaran para
bañarse y que evitaran que quedara cubierto por la ropa.
El modelo que usamos fue el Actiwatch Light AWL (dimensiones 37 × 29 × 10; 17 g; Cambridge Neurotechnology LTD)
conﬁgurado con un intervalo de muestreo de un minuto. El
actígrafo detecta y mide los movimientos que exceden 0,01 g
(fuerza de la gravedad por minuto). Además, la célula fotoconductiva registra los niveles de exposición a la luz medidos
en lux (1 lux: noche de luna llena; 32.000 lux: luz solar en un
238
Tabla 1
M. García-Toro et al
Recomendaciones entregadas a los pacientes
Grupo activo
De cara a intentar acelerar la mejoría de su depresión, le recomendamos que cumpla estas medidas higiénico dietéticas
1. Váyase a la cama cuando tenga sueño y no antes de las 11 de la noche. Use la cama y el dormitorio solo para dormir
y para actividades sexuales (no lea, vea la televisión o permanezca en ella durante el día). Si no se queda dormido o
dormida al cabo de 15---20 minutos de acostarse levántese y ocúpese en alguna actividad hasta que tenga la sensación
de sueño para volver a acostarse. Levántese pronto, nunca más tarde de las 9 de la mañana, independientemente
de lo que haya dormido durante la noche. Si pasa mala noche evite echarse siesta y no se tumbe durante el día
2. Camine al menos 1 hora diaria, a buen ritmo pero sin llegar a que le falte el aliento o a ser incapaz de hablar
mientras camina. Si cree que tiene algún problema médico que pueda desaconsejarlo consulte con su médico
de cabecera. Utilice calzado deportivo cómodo para caminar y aséese después, dándose una ducha o baño
3. Esté al menos 2 horas diarias expuesto a la luz del sol, tomando las precauciones para evitar quemaduras
o insolaciones (crema protectora, gorro, etc.)
4. Intente llevar una dieta sana y equilibrada. Coma en horarios regulares evitando hacerlo entre horas, especialmente
dulces o bebidas azucaradas. Consuma legumbres y pescado al menos 3 veces por semana, además de fruta, cereales,
frutos secos y otros vegetales diariamente
Grupo control
De cara a intentar acelerar la mejoría de su depresión, le recomendamos que cumpla estas medidas higiénico dietéticas
1. Duerma cada día lo que necesite su cuerpo para encontrase lo mejor posible
2. Adapte cada día el ritmo de su actividad física a sus necesidades para encontrase lo mejor posible
3. Si se expone a la luz del sol tome las precauciones necesarias para evitar quemaduras o insolaciones (crema
protectora, gorro, etc.).
4. Intente llevar una dieta sana y equilibrada
día medio). Se recogieron los promedios de actividad física
y exposición a la luz diarios despreciando los días en que el
paciente se puso el actígrafo y se lo retiró (por incompletos)
y también el día en que el paciente recibió las recomendaciones por escrito. En la mayoría de los casos se pudieron
obtener los datos completos de 7 días antes y 7 días después
de las recomendaciones.
El estudio estadístico se llevó a cabo con el paquete SPSS
versión 19 con el que se realizó un análisis descriptivo y de
comparación de medias. Debido al pequeño tamaño muestral utilizamos pruebas no paramétricas (Mann-Whitney y
Wilcoxon).
Resultados
Los principales datos clínicos y sociodemográﬁcos de los
pacientes se exponen en la tabla 2. También se señalan las
medias de actividad física y exposición a la luz en cada grupo
de tratamiento, tanto de los 7 días antes como de los 7 días
después de que el recibiera las recomendaciones. Debido a
la reducida muestra y a la amplia variabilidad interindividual
de estas medidas, que además dependen de la época del año
con sus distintas horas de luz, se objetivó un desequilibrio
entre grupos en las mediciones basales de actividad física
y exposición a la luz. Por ello, se utilizaron porcentajes de
decremento respecto a la medición basal para comparar los
cambios entre grupos. Así se pudo constatar que había una
diferencia clara entre grupos al ﬁnal del estudio respecto a
la situación basal que estaba en línea con la hipótesis del
estudio. Efectivamente, la actividad física y exposición a la
luz aumentaban un 14,3 y un 25,8% respectivamente en el
grupo activo, mientras que en el grupo control el cambio en
esos mismos parámetros era de -15,8 y -26,9%. Sin embargo,
el contraste estadístico no fue signiﬁcativo. Lo que sí quedó
demostrado es que en el grupo de tratamiento activo el
nivel de exposición a la luz aumentaba respecto a la
situación basal (135,85 vs 186,75; p = 0,046). El aumento
de la actividad física (164,22 vs 188,69; p = 0,194) solo
llegó a apuntar una tendencia estadística no signiﬁcativa
(ver tabla 1). No hubo correlación entre el grado de cumplimiento y gravedad de la Depresión medida en las escalas.
No se apreció ningún problema relevante en cuanto a la
tolerancia, y no hubo ningún incidente relacionado con
la seguridad.
Discusión
El estilo de vida mediterráneo se ha relacionado con los buenos indicadores sanitarios que disfrutan los países del sur
de Europa9 . Dentro de los «ingredientes» del estilo de vida
mediterráneo se incluye la dieta, el ejercicio físico, el control del estrés, el alto apoyo social y también pasar más
tiempo al aire libre y expuestos a la luz del sol, favorecido
todo ello por el habitual clima agradable10 . Desgraciadamente, asistimos a una lenta pero inexorable pérdida de
estos patrones de estilo de vida. Surge la duda de si este es
un fenómeno inevitable e irreversible, tributo de la denominada «globalización». Al menos en medicina parece que no,
en la medida que se ha demostrado que pacientes afectos
de distintas, prevalentes y graves enfermedades cardiovasculares, metabólicas y neurológicas pueden mejorar mucho
su pronóstico vital cuando modiﬁcan aspectos de su estilo de
vida10---13 . La depresión podría muy bien añadirse a este grupo
de enfermedades, ya que sabemos que existe una relación
bidireccional entre ella y la mala alimentación, el sedentarismo, la desorganización de los ritmos vitales y la exposición
a la luz solar14 . Sin embargo, aún no se ha aceptado
el tratamiento higiénico-dietético como un componente
Adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida en pacientes con depresión
Tabla 2
Datos sociodemográﬁcos y clínicos
Número
Edad; años (SD)
Varones
Depresión mayor
Distimia
Trastorno bipolar
Hamilton depresión basal (SD)
Beck depresión basal (SD)
Actividad física basal (SD)
Actividad física ﬁnal (SD)
Exposición a la luz basal (SD)
Exposición a la luz ﬁnal (SD)
*
239
Grupo activo
Grupo control
8
53 (12,5)
1
5
3
0
22,3 (7,1)
26,2 (7,4)
164,2 (74,7)
188,6 (47,4)
135,8 (101,1)
186,7 (143,9)
7
56 (9,4)
1
4
2
1
21,1 (2,3)
24,6 (12,7)
131,6 (53,1)
126,4 (53,6)*
255,9 (138,4)*
237,8 (150,6)
Diferencia estadísticamente signiﬁcativa (P < 0,05).
necesario del plan terapéutico en pacientes depresivos de
forma generalizada, aunque ciertamente bastantes clínicos llevan muchos años realizando recomendaciones sobre
estilo de vida basadas en su intuición y experiencia. Quizá
una de las razones de la falta de uso de recomendaciones
sobre estilo de vida en la depresión sean las dudas justiﬁcadas sobre la adherencia a estas medidas15 . Es cierto que
el retardo psicomotor es un obstáculo clave, así como la
anhedonia, la anergia, la abulia, el retraimiento, la desesperanza y la angustia psíquica y somática. También lo son
otros síntomas depresivos, como los problemas de memoria y concentración, las molestias corporales múltiples y el
desinterés por el aspecto y la salud. Todos ellos aumentan
las diﬁcultades para que el paciente pueda cambiar determinadas conductas relacionadas con su estilo de vida de la
forma en que se le pide. En el otro lado de la balanza tenemos la buena conciencia de enfermedad y colaboración del
paciente depresivo, especialmente si no es excesivamente
grave y el paciente es capaz de convencerse de que merece
la pena el esfuerzo. Los resultados de este estudio apuntan
a que sí aumentan la actividad física y la exposición a la
luz a pacientes con depresión leve o moderada tras recomendarles que lo hagan, al menos en la semana posterior.
Sin embargo, llama la atención que la disminución en las
medidas de actividad física y exposición a la luz del grupo
control fue de magnitud similar al aumento del grupo activo.
Es posible que las recomendaciones que se les hicieron a
los pacientes del grupo control no fueran interpretadas de
forma tan neutra como se pretendía (ver apéndice 1). Es
decir, cuando a los pacientes del grupo control se les pidió
que ajustaran su ritmo de actividad y sus horas de sueño a
sus necesidades para encontrarse lo mejor posible y que se
protegieran del sol si se exponían a él, quizá les indujo a
hacer menos actividad física, salir menos de casa o dormir
más. En cualquier caso, tenemos que prevenir sobre la escasez de la muestra antes de sacar conclusiones sobre sucesos
quizá azarosos o que al menos no tienen respaldo estadístico y por tanto creemos que hay aspectos en este proyecto
que merecen ser mejor investigados con una muestra más
amplia. Por ejemplo, si es preferible que el grupo control
reciba o no alguna recomendación, así como las estrategias para aumentar la motivación y la adherencia. También
sería muy importante averiguar en qué medida los pacientes
son capaces de mantener el cumplimiento en los 3-6 meses
posteriores.
En resumen, este estudio piloto, a pesar de sus limitaciones, sugiere que entregar una sencilla hoja de papel con
recomendaciones sobre estilo de vida a los pacientes
con Depresión es suﬁciente para que, al menos a corto plazo,
se esfuercen en llevarlas a cabo.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suﬁciente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.
Agradecimientos
A todos los pacientes y médicos del Ib-Salut que han colaborado en este proyecto. Al Instituto Carlos III por su
ﬁnanciación (FIS n.◦ PI07 0544). Al Hospital Son Llàtzer, la
FUE y la UIB que gracias a su acuerdo de colaboración han
permitido su ejecución.
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www.elsevier.es/saludmental
REVISIÓN
Eﬁcacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva de
continuación y mantenimiento en el trastorno depresivo mayor
Erika Martínez-Amorós a,∗ , Narcís Cardoner b,c , Verònica Gálvez b y Mikel Urretavizcaya b,c
a
Salut Mental Parc Taulí, Corporació Sanitària Universitària Parc Taulí, Sabadell. Institut Universitari Parc Taulí - UAB,
Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, España
b
Grupo de Neurociencias [Institut Recerca Biomèdica Bellvitge] IDIBELL, Unidad Clínica e Investigación de Trastornos Afectivos,
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge-ICS, L’Hospitalet de Llobregat, Universitat de Barcelona, Barcelona,
España
c
Cibersam (Ciber en Salud Mental), Barcelona, España
Recibido el 14 de abril de 2012; aceptado el 2 de junio de 2012
Disponible en Internet el 25 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE
Terapia
electroconvulsiva;
Depresión;
Continuación y
mantenimiento;
Eﬁcacia;
Patrón uso
KEYWORDS
Electroconvulsive
therapy;
Depressive disorder;
Continuation
and maintenance;
Effectiveness;
Pattern of use
∗
Resumen La elevada tasa de recidivas en los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM)
que han requerido un curso agudo de terapia electroconvulsiva (TEC) hace necesaria establecer
una estrategia terapéutica de mantenimiento eﬁcaz. La TEC de continuación o mantenimiento
(TEC-C/M) podría constituir una opción adecuada de tratamiento a largo plazo. Sin embargo,
la falta de estudios controlados ha cuestionado su utilización. En la presente revisión se ha
realizado una descripción detallada de los estudios relacionados con la eﬁcacia de la TEC-C/M
en el TDM. A pesar de sus limitaciones metodológicas, estos estudios sustentan la idea de
que la TEC-C/M representaría una alternativa terapéutica efectiva y segura, especialmente en
los pacientes más graves y recurrentes. No obstante, son necesarios estudios controlados que
aporten nuevas evidencias y permitan una evaluación más ﬁdedigna de la eﬁcacia, seguridad y
patrón de uso óptimo del la TEC-C/M.
© 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Effectiveness and pattern of use of continuation and maintenance electroconvulsive
therapy
Abstract Patients with major depressive disorder (MDD) who require an acute course of electroconvulsive therapy (ECT) have high relapse rates. Therefore, an effective maintenance
treatment strategy needs to be established. Continuation and maintenance ECT (C/M-ECT)
could be an adequate treatment option, although the lack of controlled studies has led to its
usefulness being questioned. This review includes a detailed description of studies on the effectiveness/efﬁcacy of ECT in MDD. Despite their methodological limitations, the results appear to
support the idea that C/M-ECT would be a safe and effective alternative, especially in patients
with severe and recurrent disease. Nevertheless, more controlled studies are needed to provide
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Martínez-Amorós).
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.06.004
242
E. Martínez-Amorós et al
new evidence and allow a more accurate assessment of the efﬁcacy, safety and pattern of use
of C/M-ECT.
© 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La eﬁcacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) en el
tratamiento agudo de los episodios depresivos está bien
establecida y así queda recogida en las principales guías1---7 .
Sin embargo, es relevante señalar que más de un 50% de
los pacientes depresivos que responden a un curso de TEC,
y hasta un 95% de los pacientes con depresión psicótica,
recaen entre los 6-12 meses posteriores a pesar de recibir un
adecuado tratamiento farmacológico de continuación8---14 .
En este contexto, se ha sugerido que la TEC de continuación
o mantenimiento (TEC-C/M) podría indicarse en algunos de
los pacientes que han precisado un curso agudo de TEC para
la remisión clínica, como el tratamiento farmacológico de
mantenimiento se indica en los pacientes que han respondido a la farmacoterapia en la fase aguda. Además, algunos
estudios sugieren que la TEC-C/M podría mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento farmacológico15,16 , e incluso
a la propia TEC en recidivas posteriores15,17 , y que consecuentemente podría reducir los costes sanitarios16,18,19 .
La TEC-C/M ha sido utilizada desde los años 40 del siglo
pasado como estrategia para prolongar la mejoría obtenida
tras un curso agudo de TEC («prophylactic electroshock»,
«convulsion dependence»)20---25 . Sin embargo, el desarrollo
e introducción de los fármacos psicotrópicos en la década
de los 50 supuso una reducción drástica de su uso. No obstante, las limitaciones del tratamiento farmacológico en la
prevención de recidivas observadas en algunos pacientes con
trastorno depresivo mayor (TDM) severo han propiciado que
la TEC-C/M recobre vigencia y que en los últimos años se
haya recuperado el interés en su utilización y estudio26 .
La mayoría de estudios que evalúan la utilización de la
TEC como tratamiento de continuación o mantenimiento se
basan en casos puntuales, estudios naturalísticos o series
retrospectivas, y el número de ensayos controlados y aleatorizados es muy escaso27,28 . Por todo ello, la indicación de
la TEC-C/M ha sido discutida por algunos autores en base a
los escasos datos disponibles en la literatura sobre su eﬁcacia y seguridad a largo plazo3 . Junto a la controversia sobre
la eﬁcacia, el grado de utilización de la TEC-C/M y los patrones de uso de la técnica son muy variables en los distintos
países donde se aplica la TEC como tratamiento agudo29 .
La American Psychiatric Association (APA)2 contempla la
TEC como una opción terapéutica en sus recomendaciones
para el manejo a largo plazo de los pacientes con TDM que
han respondido a la TEC en la fase aguda y que presentan
alguna de las siguientes características: a) la farmacoterapia no ha sido efectiva en el tratamiento del episodio índice
o en la prevención de recidivas, b) la farmacoterapia no
puede administrarse de forma segura, y por último c) el
paciente preﬁere la TEC, está de acuerdo con recibir TECC/M y es capaz, con el soporte de otros, de cumplir con el
plan terapéutico.
El objetivo del presente trabajo es revisar la literatura
existente sobre la eﬁcacia y el patrón de uso de la TEC
a largo plazo, con la ﬁnalidad de aportar datos que den
soporte al clínico en la determinación de indicar la TEC
como tratamiento de continuación o mantenimiento. La APA
deﬁne continuación como el tratamiento realizado durante
los 6 meses posteriores a la recuperación del episodio índice
y mantenimiento como el tratamiento realizado pasados
estos 6 meses2 . Sin embargo, en la literatura, encontramos que ambos términos son usados de forma indistinta;
en el presente artículo se utilizará el término TEC-C/M para
referirnos tanto a la TEC de continuación como a la de mantenimiento.
Método
Se ha realizado una revisión bibliográﬁca en las bases
de datos PubMed, ScienceDirect y Scopus. Se han
utilizado como términos de búsqueda «terapia electroconvulsiva de continuación», «terapia electroconvulsiva
de mantenimiento», «depresión» y «trastorno depresivo
mayor». Se han considerado casos clínicos, estudios naturalísticos, estudios no controlados y ensayos clínicos, así como
revisiones. También se ha realizado una búsqueda manual
en las referencias bibliográﬁcas de los estudios revisados. Se
han incluido los estudios con los criterios de búsqueda desde
la década de los 40 hasta el año 2011. Nuestra revisión se
ha centrado en la obtención de datos, análisis y discusión de
los hallazgos referentes a la eﬁcacia y al patrón de uso de
la TEC-C/M.
Resultados
Eﬁcacia de la terapia electroconvulsiva de
continuación o mantenimiento en el trastorno
depresivo mayor
Se han incluido en la revisión un total de 40 artículos
que cumplieron los criterios de búsqueda, concretamente
17 casos o series de casos, 12 estudios retrospectivos y 11
prospectivos (tablas 1---3).
Casos clínicos o series de casos
En la literatura encontramos 17 publicaciones que incluyen
casos clínicos y series de casos (tabla 1) que apoyan a nivel
clínico la eﬁcacia y seguridad de la TEC-C/M como herramienta terapéutica para la prevención de recidivas en el
TDM16,17,30---43 , incluso en adolescentes44 .
Estudios retrospectivos
Se han revisado 12 estudios retrospectivos. Las especiﬁcaciones de cada uno de ellos y los datos referentes a las
Eﬁcacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva
Tabla 1
243
Series de casos y casos clínicos
Autores
Diseño y diagnóstico
Resultados
Holt, 1965
N = 2 (depresión psicótica)
«prophylactic electroshock» mensual (5 años)
N = 3 (TDMr, TB, TEA)
TEC-C/M + F (3-6 meses; sesiones cada 10-30 días;
7 sesiones de media
Mecta bilateral
F = nortriptilina; litio + AP; haloperidol
N = 4 (trastorno afectivo recurrente)
TEC-C/M
N = 8 (DU y DB resistente)
TEC-C/M + F (1,5-12 meses)
No especíﬁca modelo
N = 2 (TDM recurrente + patología neurológica)
TEC-C/M mensual (2 años)
Mecta D y SR-1, bifrontotemporal
N = 6 (5 TDM, 1 TB; ancianos)
TEC-C/M (6 meses - 5 años)
Mecta, unilateral (sesiones cada 4-8 semanas)
N = 10 (7 TDM con síntomas psicóticos y 3 con TDM
resistente)
TEC-C/M «abreviada» (4-12 semanas) + F vs TEC-C/M
«completa» (6 meses) + Fa
Mecta SR-II (unilateral 4, bilateral 6)
N = 5 (1 TEA, 4 TDM)
TEC-C/M bilateral ≥ 4 meses
N = 7 pacientes edad avanzada (5 TDM recurrente, 1 TB,
1 TEA)
TEC-C/M cada 3-5 semanas durante 4 meses y luego cada
4-8 semanas durante 1-3 años
N = 1 (depresión psicótica recurrente con retraso mental
leve)
TEC-C/M bilateral + F
N = 1 (depresión psicótica recurrente)
TEC-C/M bilateral + F (125 tratamientos, 7 años)
N = 4 (2 TDM y 2 TB)
TEC-C/M bilateral + F a dosis bajas (6-24 meses)
S/E = 8-24 meses tras TEC-C/M
N = 3 (TDM recurrente; ancianos)
TEC-C/M bilateral (18-48 meses)
Thymatron
N = 1 (depresión psicótica recurrente en paciente anciano)
TEC-C/M bilateral (244 tratamientos, > 7 años) sin F
Thymatron
N = 3 (TEA, TB, TDM) con síntomas psicóticos
TEC-C/M bilateral semanalmente varios años + F
N = 3 (depresión recurrente/crónica agitada, psicosis
afectiva recurrente, depresión crónica comórbida
con ansiedad y abuso de sustancias)
TEC-C/M + F
N = 6 (depresión resistente severa en adolescentes
de 14-17 años)
TEC-C/M bilateral + F
Mecta
Mejoría marcada durante el período
de tratamiento proﬁláctico
Remisión mantenida en los 2 casos que
cumplían la pauta
Decina et al., 1987
Loo et al., 1988
Matzen et al.,
1988
Dubin et al., 1989
Thienhaus et al.,
1990
Grunhaus et al.,
1990
Kramer, 1990
Loo et al., 1991
Puri et al., 1992
Hay & Scott, 1994
Srinivasan et al.,
1995
Fox, 2001
Wijkstra & Nolen,
2005
Zisselman et al.,
2007
Odeberg et al.,
2008
Ghaziuddin et al.,
2011
Remisión mantenida durante 8-18 meses
< hospitalizaciones en los 2 años posteriores
(30 vs 10)
TEC segura y eﬁcaz, sin empeoramiento de la
enfermedad neurológica
↓ hospitalizaciones y días de ingreso
Remisión completa en 6 pacientes, respuesta
parcial en 1 (18 meses de seguimiento).
Mejor en depresión psicótica
Útil en la prevención de recidivas en casos
graves
↓ tiempo de hospitalización de 58,2
a 3,7 semanas y de recurrencias de 4,7 a 1,4
por año
Mejoría en el mantenimiento
Mejor evolución, sin efectos en medidas
neuropsicológicas
Mejoría evolución y mejor respuesta
a fármacos posterior a la TEC-C/M
Recaídas menos frecuentes y menos severas
y más breves al introducir TEC-C/M
Un único episodio de depresión moderada en
6 años tras instauración de TEC-M (5 ingresos
en los 4 años preTEC-C/M)
Buena tolerancia cognitiva; recaídas al
intentar espaciar los tratamientos
Mejor evolución, ↓ número de ingresos y días
de hospitalización
Recuperación de los niveles premórbidos
de funcionamiento en 5
No se evidencian déﬁcits cognoscitivos
DB: depresión bipolar; DU: depresión unipolar; F: farmacoterapia (incluye distintos tipos de fármacos y/o estrategias); TB: trastorno
bipolar; TDM: trastorno depresivo mayor; TDMr: trastorno depresivo mayor recurrente; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEC-C/M: TEC
de continuación/mantenimiento.
a TEC-M «abreviada» (semanal o quincenal); TEC-C/M «completa» (semanal el primer mes, quincenal el segundo y tercer mes y luego
mensual).
N = 21
Naturalístico
TEC-C/M vs ausencia de tratamiento vs
AD vs AD + AP vs Litio vs Litio + AP
S/E = no disponible
N = 10
Naturalístico
TEC-C/M + F
S/E = 18 meses
N = 30
Revisión retrospectiva
TEC-C/M
S/E = 12 meses (cuestionario
estructurado telefónico)
N = 21
Caso-control
TEC-C/M vs F-C/M vs no TEC índice (F),
apareados por edad, sexo, raza,
diagnóstico y días de estancia
S/E = 4,0 ± 1,3 años
N = 56
Naturalístico
TEC-C/M
S/E = 4,5 años
N = 58 (29 vs 29)
Caso-control
TEC-C/M + F vs F
S/E = 45 meses (mediana 3,9 años)
N = 43
Revisión retrospectiva
TEC-C/M + F > 12 meses
S/E = 12 meses
Schwarz
et al., 1995
Kramer, 1999
Gagné et al.,
2000
Russell et al.,
2003
Petrides
et al., 1994
Thornton
et al., 1990
Diseño
Aronson
et al., 1987
Estudios retrospectivos
Autores
Tabla 2
Mecta SR-1
Bilateral mayoritariamente
TEC-C: una sesión a la semana de terminar el
curso agudo, a las 2 semanas, a las 3 semanas,
y posteriormente mensual hasta 6-8 meses,
momento en el que se decidía continuar o no
con la TEC-M
Mecta SR-1
Unilateral (27,6%) y bilateral (65,5%)
Semanal el primer mes, quincenal el segundo
y posteriormente mensual (no se especíﬁca
duración de la TEC-C/M)
No se especiﬁca el modelo de aparato
Bitemporal (85%), unilateral derecha (12%)
o bifrontal (3%)
Media de 50,4 tratamientos durante 27,8
meses; intervalo medio entre tratamientos
de 3,7 semanas
TDM (24), TB (9),
Dep+Eje II (10),
Dep+Pk (10), EQZ
(3)
TDM (34), TB (4),
TEA (5)
Depresión crónica
(TDM [46] y TB
[12])
DU (17) y DB (4)
22 TDMr (11 con
y 11 sin síntomas
psicóticos) y 8 TB
con síntomas
psicóticos
(3 manía)
Mecta SR-1
Unilateral (hemisferio no dominante)
Mensual (media de 4,1 semanas entre sesiones)
4-113 meses (media de 21,8 tratamientos)
No se especiﬁca el modelo de aparato
Bilateral o unilateral o ambos (= que curso
agudo, excepto en 2 pacientes)
Mínimo de 2 tratamientos
TEC-C/M ≤ 6 meses: media de 10 semanas (62
± 43 días), intervalo entre sesiones de 10,1 ±
3,8 días (7,0 ± 5,1 sesiones)
Mecta SR-1
Unilateral
Media de 8 sesiones en 6 meses
No se especiﬁcan el modelo de aparato ni el
emplazamiento de los electrodos 6 meses
a 3,5 años
Características TEC
TDM (8 recurrente,
un episodio único)
y TB (1)
Depresión
psicótica
Diagnóstico
Resultados
↓ signiﬁcativa de los días de hospitalización
(18,95 días durante el año antes versus 3,23
tras la instauración de la TEC-C/M)
Técnica segura
Pronóstico mejor en el grupo TEC-C/M + F
(supervivencia sin recaídas a los 2 años 93
vs 52% y a los 5 años de 73 vs 18%)
Mejores resultados en pacientes con TDM
(75% se mantenían en «mucha mejoría»,
que equivalía, como mínimo a la mejoría
conseguida con la TEC aguda)
Peores resultados en Dep+Eje II
Más recaídas en el grupo de TEC-C/M (71 vs
48%), pero sin diferencias en el tiempo
hasta la recidiva (12 ± 18 vs 16 ± 17
meses).
Grupo de TEC-C/M más severo. Aún así, el
del número de ingresos ↓ un 67% en este
grupo (1,9 ± 5,4 vs 0,6 ± 0,1)
Datos de seguimiento de 21 pacientes
Recidivas (reingreso) en el 33% (42%
en depresión psicótica)
↓ número de hospitalizaciones al introducir
TEC-C/M (3,1 vs 0,3); 8/10 pacientes no
requirieron ninguna hospitalización
Tasas recaídas elevadas
Mejor terapias combinadas
244
E. Martínez-Amorós et al
N = 38 (19 vs 19) (apareados por edad,
sexo y diagnóstico)
Caso-control
TEC-C/M (mínimo 4 meses) vs no
TEC-C/M
S/E = durante la TEC-C/M y los 4 años
posteriores
N = 41
Estudio de cohorte no controlado
TEC-C/M + F
S/E = 4-36 meses
Gupta et al.,
2008
Ancianos (65-92
años) con DU (93%)
y DB severa
o resistente
Trastorno afectivo
(25 DU, 10 DB,
6 TB)
Depresión
refractaria con
respuesta parcial
o remisión a TEC
agudo
Ancianos (edad
media de
82,2 años) con
TDM resistente
(14), TB (1) y TPP
(2)
Ancianos (media
de edad de
70,6 años) con
TDM crónico y/o
recurrente
Mecta 5000Q
Unilateral derecho
Mínimo 4 meses (inicialmente pauta ﬁja;
ﬁnalmente, se optó por una pauta
individualizada: media de 12,5 meses, con un
intervalo entre sesiones medio de 2 semanas
(media de 29,7 sesiones)
ThymatronTM System IV
No se especiﬁca el emplazamiento
Pauta: semanal, luego quincenal y ﬁnalmente
mensual (media de 14,1 tratamientos)
No se especiﬁca el modelo de aparato
Unilateral (7) o bilateral (4) o ambas (7)
Mínimo 4 meses (mediana de 37 tratamientos
durante una mediana de 26 meses; intervalo
medio entre sesiones de 2,5 semanas)
No se especiﬁca el modelo de aparato
Bifrontal
Mínimo 3 meses (media de 10,8 meses;
intervalo medio entre tratamientos de
2,6 semanas)
No se especiﬁca el modelo de aparato
Bilateral
Mediana de 13,5 meses, con un intervalo
medio entre sesiones de 15,3 días (mediana
de 23 sesiones)
↓53% el número de ingresos y un 79% la
duración
↓ signiﬁcativa de los pacientes ingresados
(64%), del número de ingresos (64%) y de los
días de ingreso (76%)
↓ signiﬁcativa del número de ingresos y días
de ingreso durante el período de TEC-C/M
(los datos se mantenían al ﬁnalizar la
TEC-C/M)
↓ signiﬁcativa de los ingresos y de los días
de hospitalización tras la instauración
Técnica segura
Recidiva en 11%.
Técnica segura
AD: antidepresivo; AP: antipsicótico; DB: depresión bipolar; Dep: depresión; DU: depresión unipolar; Eje II: trastorno codiﬁcado en el eje ii del DSM-IV-TR; F: farmacoterapia (incluye
distintos tipos de fármacos y/o estrategias); Pk: enfermedad de Parkinson; S/E: tiempo de seguimiento o datos referentes a la evolución en dicho período de tiempo; TB: trastorno bipolar;
TDM: trastorno depresivo mayor; TDMr: trastorno depresivo mayor recurrente; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEC-C/M: TEC de continuación/mantenimiento; TPP: trastorno psicótico
primario.
O’Connor
et al., 2010
N = 58
Revisión retrospectiva
TEC-C/M + F
S/E = 24 meses
N = 17
Naturalístico
TEC-C/M + F (3-60 meses)
S/E = 3-60 meses
Lim, 2006
Odeberg
et al., 2008
N = 18
Revisión retrospectiva
TEC-C/M + F
S/E = no disponible
Abraham
et al., 2006
Eﬁcacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva
245
Diseño
N = 50
Aleatorizado
«extra ECT» sin F (2 sesiones)
vs «sufﬁcient ECT» sin F
S/E = 4 meses
N = 32
Aleatorizado, doble ciego
TEC-C/M + cápsulas placebo vs
Imipramina
S/E = 6 meses
N = 27
Naturalístico
TEC-C/M sin F
S/E = 5 meses
N = 32
Naturalístico
TEC-C/M sin F
S/E = 1-49 meses
N = 22
Naturalístico, no controlado
TEC-C/M + F
S/E = media 18 meses
N = 15
Abierto, naturalístico
TEC-C/M sin F
S/E = 6 meses tras TEC-C/M
N = 42 (21 vs 21)
No aleatorizado, controlado
TEC-C/M + F vs F
S/E = 12 meses
Autores
Barton et al.,
1973a
Jaffe et al.,
1990
Vanelle et al.,
1994
Wijkstra
et al., 2000
Swoboda
et al., 2001
Clarke et al.,
1989
Gangadhar
et al.,
1982a
Estudios prospectivos
Tabla 3
Depresión resistente:
TDM (18), TB (8), TEA
(16)
TDM resistente
TDM (15) y TB (7), con
o sin síntomas psicóticos
Depresión recurrente
orgánica (2), DU (3) y DB
(27) en pacientes
ancianos
TDM (24) y TB (3)
6 de los pacientes tenían
demencia comórbida
TDM (melancolía)
TDM (melancolía)
Diagnóstico
Recidivas en el 30%
15 pacientes no completaron los 4 meses
de TEC-C/M
> tasas de recidiva (entendidas como
reingreso) en pacientes no completadores
(47 vs 8,3% en completadores
32,1% presentaron una recidiva (solo 3
requirieron hospitalización).
Sin complicaciones cardiovasculares
ni neurológicas
Mecta SR-1 o ThymatronTM
Unilateral derecha (25 pacientes) y bitemporal
(2 pacientes)
Mínimo de 4 meses (semanal el primer mes,
quincenal durante el segundo mes y luego
mensual)
Mecta SR-1
Unilateral y bilateral
1.a sesión a la semana, 2.a a las 2 semanas,
3.a a las 3 semanas y luego mensual (pauta
ajustada según entrevista y HDRS)
Lapipe and Rondepierre’s device (onda
sinusoidal)
Unilateral (2) o bilateral (20)
Sesiones administradas semanal o
quincenalmente y mensuales (media de
17,1 tratamientos)
ThymatronTM
Bilateral (bifrontotemporal)
Mínimo 6 meses (mediana de 11 sesiones).
Pauta ﬂexible en función de síntomas (semanal
el primer mes, quincenal el 2.◦ , 2 veces cada 3
semanas y posteriormente mensual)
Mecta SR-1
Unilateral (19) y bilateral (2)
Media de 19,47 tratamientos durante
9,61 meses
Mayor tiempo hasta la recidiva (9,14 ± 0,91
vs 5,71 ± 1,02 meses) y menor
rehospitalización en el grupo de TEC-C/M
(33 vs 67%).
Mejores resultados en TDM (23%).
Técnica segura
Tasas de recaídas del 50% (tiempo hasta la
recaída de 1,5-5 meses). El 25% requirieron
rehospitalización.
45% permanecían en remisión total y 27%
en remisión parcial (100% de los cicladores
rápidos y 80% de las depresiones psicóticas).
↓ proporción tiempo/año ingresados (44 vs
7%) y ↓ número de episodios (≥3 vs 1)
Mantenimiento de la mejoría clínica y del
funcionamiento social en ambos grupos.
TEC segura
No diferencias en las recaídas
tras 12 semanas
Maxwell-McPhail «Phasotron» apparatus.
Bifrontotemporal
No se especiﬁcan el modelo de aparato ni el
emplazamiento de los electrodos
2 meses (3 sesiones de «mantenimiento» en las
siguientes 8 semanas)
Resultados
Características TEC
246
E. Martínez-Amorós et al
N = 127
Naturalístico
TEC-C/M + F (44) vs F
S/E = 24 meses
N = 23
Aleatorizado
TEC-C/M + notriptilina (8) vs
notriptilina (15)
S/E = 24 meses
N = 184 (531)
Multicéntrico, aleatorizado
(simple ciego)
TEC-C/M vs F (Litio +
nortriptilina)
S/E = 12 meses
N = 33
Aleatorizado
TEC-C/M + notriptilina vs
notriptilina
S/E = 24 meses
TDM severo
ThymatronTM DGx
Bifrontotemporal
Semanal, quincenal, mensual
Mecta SR-2
Bifrontotemporal
Semanal el primer mes, quincenal el 2.◦
y posteriormente mensual
Recaídas a los 6 meses del 11,76% (2/17) en
el grupo de nortriptilina y del 6,25% (1/16)
en el grupo de TEC-C/M y nortriptilina
Recidivas a los 24 meses > en el grupo de
fármaco (47,1 vs 6,25%) y > tiempo hasta la
recidiva en el grupo de TEC-C/M (23 vs 16
meses)
Técnica segura
No diferencias entre grupos.
Grupo de TEC-C/M más severo.
↓ signiﬁcativa de los episodios, ingresos y
días de ingresos tras TEC agudo en ambos
grupos.
Técnica segura
No diferencias signiﬁcativas en la
prevención de recaídas (37,1% en el grupo
de TEC (9,1 ± 7,0 semanas hasta la recaída)
y del 31,6% en el grupo de psicofármacos
(6,7 ± 4,6 semanas hasta la recaída)
ThymatronTM DGx
Bilateral
5 meses (10 sesiones): pauta ﬁja (semanal el
primer mes, quincenal el segundo y tercer mes
y mensual durante 2 meses)
TDM
DU psicótica en ancianos
(≥ 60 años)
Recaídas y recurrencias > en el grupo de
psicofármacos (53,85 vs 16,66% en el grupo
de TEC-C/M).
Técnica segura
Mecta SR-2
Bifrontotemporal
Semanal el primer mes, quincenal el 2.◦
y posteriormente mensual
DU psicótica en ancianos
(≥ 60 años)
a Estudios aleatorizados. F, farmacoterapia (incluye distintos tipos de fármacos y/o estrategias). S/E: tiempo de seguimiento o datos referentes a la evolución en dicho período de
tiempo; TB: trastorno bipolar; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEC-C/M: TEC de continuación/mantenimiento; TDM: trastorno depresivo mayor.
MartínezAmorós
et al., 2012
Navarro
et al.,
2008a
Grupo Core,
2006a
Serra et al.,
2006a
Eﬁcacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva
247
248
características de la muestra y de la aplicación de la TEC
han sido descritos en la tabla 2.
De los 12 estudios retrospectivos, la TEC-C/M se combinó con psicofármacos en 7 de ellos39,45---50 y en 5 no se
combinó o no se especiﬁcó dicho aspecto8,9,29,51,52 . En 8
de los estudios se evaluó, exclusivamente, la evolución
de un grupo de pacientes que recibieron TEC-C/M tras
el episodio agudo9,39,45,47---51 . En los 4 estudios retrospectivos restantes, a pesar de las limitaciones metodológicas
inherentes a este tipo de estudios, se evaluó la eﬁcacia de la TEC-C/M respecto a otras estrategias de
tratamiento de continuación/mantenimiento8,29,46,52 , que
incluían ausencia de tratamiento8,52 , antidepresivo solo8,46 ,
antidepresivo más antipsicótico8,46 , litio solo8,46 , antidepresivo más estabilizador46 y litio más antipsicótico8 , o
farmacoterapia sin especiﬁcar29 .
La potencial eﬁcacia de la TEC-C/M como tratamiento de
mantenimiento se recoge en los 12 estudios retrospectivos,
algunos de los cuales reportan tasas de recidivas entre el
11 y el 33%9,45,51 . Cabe destacar que se trata de tasas inferiores a las descritas en pacientes no tratados con TEC-C/M
tras un curso agudo de TEC8---14 . La eﬁcacia de la TEC-C/M
se reﬂeja también en la reducción del número de pacientes ingresados39,50 , del número de ingresos29,39,47,48,50,52 y de
los días de hospitalización tras la instauración de la TECC/M39,47---49,52 .
No obstante, la eﬁcacia de la técnica está sujeta a diferentes consideraciones en 3 de los estudios revisados9,29,46 .
Aronson et al.8 encontraron una tasa de recidivas muy
elevada en el grupo TEC-C/M (95,2%) y sugirieron que la
TEC-C/M en ausencia de combinación con fármacos no mostraba especial eﬁcacia en la prevención de recidivas. Sin
embargo, estos mismos autores sugerían que la tasa de recidivas se reducía cuando se usaba una estrategia terapéutica
combinada y, en este sentido, destacaban la necesidad de
realizar más estudios con tratamientos combinados, especialmente con TEC. Schwarz et al.29 encontraron tasas de
recaídas más elevadas en el grupo de TEC-C/M (71 vs 48%),
sin embargo, concluían que el grupo tratado con TEC-C/M
era más grave. Quizás, los resultados más claramente favorables a la TEC-C/M combinada con psicofármacos, respecto
a la farmacoterapia a largo plazo, son los aportados por
Gagné et al.46 , con una probabilidad de supervivencia sin
recidivas a los 2 años del 93% respecto el 52% y a los 5
años del 73% respecto al 18%, siempre a favor de la TEC-C/M
asociada a psicofármacos.
El perﬁl de pacientes a los que se indicó TEC-C/M ha sido
analizado en algunos de los estudios retrospectivos revisados. Thornton et al.50 reportaron que este tratamiento era
indicado con mayor frecuencia en pacientes con edad superior a 60 años, con depresión psicótica y/o pseudodemencia
depresiva y en aquellos con una historia de respuesta pobre
o falta de tolerancia a fármacos. Schwarz et al.29 objetivaron que la TEC-C/M era indicada en pacientes clínicamente
más severos, en los cuales había fallado la farmacoterapia.
Por otra parte, algunos autores evaluaron la eﬁcacia de
la TEC-C/M en subpoblaciones especíﬁcas. Petrides et al.9
reportaron una tasa de recidivas en pacientes con depresión
psicótica inferior (42%) a las obtenidas con farmacoterapia
de continuación en este subtipo de depresión (50-95%)8,11,53 ,
sugiriendo que la TEC-C/M podría ser una buena estrategia en este subgrupo de pacientes especialmente graves.
E. Martínez-Amorós et al
Kramer51 analizó la eﬁcacia de la TEC-C/M en pacientes con
distintos tipos de depresión con comorbilidad en eje ii o eje
iii según criterios DSM-IV (TDM, trastorno bipolar, depresión
asociada a eje ii, enfermedad de Parkinson y esquizofrenia):
los mejores resultados se observaron en los pacientes con
TDM y los peores resultados se obtuvieron en los pacientes
con depresión y trastorno comórbido en el eje ii. Finalmente,
en un estudio realizado en población anciana, Lim47 concluía
que la TEC-C/M parecía ser una estrategia eﬁcaz y segura,
dato replicado por otros autores en estudios posteriores48,52 .
Respecto a los posibles factores predictores de recidiva
tras un curso agudo de TEC, se ha sugerido que aspectos clínicos como la resistencia farmacológica previa, el género,
la gravedad del episodio y la presencia de síntomas psicóticos podrían inﬂuir en las recidivas posteriores8,11,53,54 .
Sin embargo, en pocos estudios que abordan la TEC-C/M
de forma retrospectiva se analiza esta cuestión. En ellos, a
pesar del examen de múltiples variables, no se detectó ninguna con valor predictivo9,46 , con la excepción del posible
efecto protector de la propia TEC-C/M9 .
Por último, en relación al perﬁl de seguridad de la TECC/M, en los estudios revisados se podría concluir que esta
constituiría una estrategia relativamente segura y bien tolerada, incluso en población anciana, ya que los pacientes no
presentaron ningún efecto adverso grave relacionado con el
tratamiento45,47,49 .
Estudios prospectivos
Se han analizado 11 estudios prospectivos. Las especiﬁcaciones de cada estudio y los datos referentes a las
características de la muestra y de la aplicación de la TEC
han sido descritos detalladamente en la tabla 3.
Seis de los estudios prospectivos eran naturalísticos55---60
y los otros 5 eran aleatorizados61---65 .
En 3 de los estudios naturalísticos se analizó la evolución de un solo grupo de pacientes a los que se indicaba
TEC-C/M como único tratamiento55,56,60 y en uno la TECC/M se combinaba con psicofármacos59 . En los estudios de
Clarke55 , Jaffe56 y Vanelle59 se postuló la eﬁcacia de la TECC/M como tratamiento de mantenimiento y se recogieron
tasas de recidivas en torno al 30%. Sin embargo, Wijkstra
et al.60 señalaron tasas mayores de recidiva (50%), similares
a las descritas en pacientes no tratados con TEC-C/M tras un
curso agudo de TEC.
Los 2 estudios naturalísticos restantes incluían un grupo
de pacientes tratados con distintos psicofármacos, y en ellos
la TEC-C/M se asociaba también a farmacoterapia57,58 .
La eﬁcacia de la TEC-C/M como tratamiento de mantenimiento a largo plazo se reﬂejaba también en estos estudios
en forma de reducción del número de episodios57,59 , del
número de ingresos57,58 , de los días de hospitalización tras
la instauración de la TEC-C/M57,59 y en la mejora del funcionamiento global de los pacientes56 . Vanelle et al.59 , señaló
la superioridad de la TEC-C/M combinada con psicofármacos
para reducir el número de episodios y el tiempo de ingreso
por año. Swoboda et al.58 apuntaron la superioridad del
TEC-C/M combinada sobre los psicofármacos (respecto a un
mayor tiempo hasta la recidiva) y Martínez-Amorós et al.57
concluyeron que tanto los psicofármacos como la TECC/M combinada con psicofármacos podrían ser 2 estrategias
Eﬁcacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva
útiles en el tratamiento a largo plazo de los pacientes que
precisaron TEC en el episodio agudo.
Cinco de los 12 estudios prospectivos eran
aleatorizados61---65 e incluían un grupo de pacientes
tratados con psicofármacos, a excepción del estudio de
Barton et al.61 . Cabe destacar que los datos aportados
por Serra et al.65 son los datos preliminares de un estudio
posterior64 . Únicamente en 2 de estos estudios la TEC-C/M
se combinó con tratamiento farmacológico64,65 .
Barton et al.61 no encontraron diferencias signiﬁcativas en el número de recaídas, tras 12 semanas, entre la
TEC-C/M en monoterapia y la ausencia de tratamiento. No
obstante, es importante reseñar que la TEC-C/M consistía,
únicamente, en 2 sesiones extras tras la recuperación del
episodio índice. Gangadhar et al.62 tampoco encontraron
diferencias entre la TEC-C/M y el tratamiento con imipramina en 6 meses de seguimiento.
El grupo CORE63 realizó un estudio multicéntrico y
randomizado sobre 531 pacientes con depresión unipolar
(episodio único o trastorno recurrente). Los pacientes
habían recibido un curso de TEC, durante los años 19972004, como tratamiento del episodio índice. Después de
realizar una semana de lavado, sin ningún tratamiento, los
pacientes que continuaban cumpliendo criterios de remisión (escala de Hamilton de depresión (HDRS) de 24 ítems
(HDRS24 ) ≤ 10; n = 184) eran asignados aleatoriamente a una
pauta ﬁja de TEC-C/M durante 5 meses (total de 10 sesiones) o a una pauta de psicofármacos (litio y nortriptilina
a dosis determinadas en función de niveles plasmáticos).
En los pacientes que ﬁnalizaron el estudio (n = 184), los
autores encontraron unas tasas de recaídas del 37,1% en el
grupo de TEC y del 31,6% en el grupo de psicofármacos, sin
encontrar diferencias signiﬁcativas entre ambos grupos de
tratamiento. Los autores concluían que ambas estrategias
de tratamiento a largo plazo eran, aparentemente, comparables en la prevención de recaídas en pacientes severos
con elevada tendencia a la recurrencia y superiores a placebo, al comparar los resultados con las tasas de recaídas
obtenidas en un estudio previo del grupo de Sackeim14 . En
este estudio realizado en pacientes que recibieron placebo,
nortriptilina, o litio más nortriptilina, tras un curso agudo
de TEC, se detectaron tasas de recaídas a los 6 meses del
84% en el grupo placebo, del 60% en el grupo de nortriptilina
y del 39%, en los pacientes con litio y nortriptilina14 . Entre
las limitaciones del estudio del grupo CORE se encuentran:
la pérdida de pacientes durante el período de lavado, la
falta de un grupo de tratamiento con TEC-C/M asociada a
psicofármacos y el uso de una pauta ﬁja de TEC-C/M63 .
Serra y Gastó65 compararon la eﬁcacia de la TECC/M asociada a nortriptilina respecto a un grupo que
recibía únicamente fármaco. Aportaron los datos iniciales sobre 23 pacientes ancianos con depresión psicótica
unipolar, y Navarro et al.64 ampliaron la muestra evaluada a 33 pacientes. Los autores concluían que la tasa
de recaídas/recurrencias, tras 2 años de seguimiento, era
signiﬁcativamente mayor en el grupo que recibía únicamente nortriptilina, mientras que la tolerabilidad era similar
en ambos grupos de tratamiento. Aunque el tamaño de
la muestra era relativamente pequeño, su homogeneidad
proporcionaba una alta validez interna a los resultados, sugiriendo que la TEC-C/M podría ser una alternativa eﬁcaz y
segura en este subgrupo de pacientes de edad avanzada.
249
En uno de los estudios naturalísticos se analizó el perﬁl
de pacientes a los se indicaba la TEC-C/M. Estos pacientes
eran aquellos con mayor tasa de recurrencias, menor edad
de inicio del trastorno, mayor resistencia al tratamiento
farmacológico, mayor número de sesiones de TEC agudo,
y también resultó más prescrita en pacientes varones57 .
Respecto a algunas subpoblaciones especíﬁcas, los resultados aportados en la revisión de estudios prospectivos son
congruentes a los observados en los estudios retrospectivos: además de ser favorables a la TEC-C/M en pacientes
ancianos64,65 , también muestran eﬁcacia en depresión
psicótica55,59,64,65 , así como en cicladores rápidos59 . Por su
parte Swoboda et al.58 analizaron por separado distintos grupos diagnósticos, que comprendían TDM, trastorno bipolar y
trastorno esquizoafectivo, encontrando mejores resultados
en el grupo de TDM. Finalmente, la eﬁcacia de la TEC-C/M,
parecería inferior en pacientes resistentes60 .
En relación a los posibles factores predictores de recidiva
tras un curso agudo de TEC, en un único estudio identiﬁcaron como factores de riesgo para presentar una recidiva
del TDM tras un curso agudo de TEC una mayor duración
del episodio índice y un mayor número de episodios en los
2 años previos57 . Sin embargo, Clarke et al.55 no encontraron
ninguno entre las variables, sociodemográﬁcas y de curso,
analizadas. El haber completado el curso de TEC-C/M fue,
nuevamente, el único factor protector55 .
Algunos de estos estudios prospectivos reportaron datos
referentes a la seguridad de la técnica y concluyeron que
la TEC-C/M sería una estrategia segura y bien tolerada, al
no reportar efectos secundarios graves relacionados con su
utilización56---58,62,64,65 .
Patrón de uso de la terapia electroconvulsiva
de continuación/mantenimiento
La TEC-C/M se aplica de forma heterogénea y con gran
variabilidad15 . Algunos de los centros en los que se realiza
la TEC como tratamiento agudo no disponen de programas de TEC-C/M. Además, la proporción de pacientes a
los que se les indica la TEC-C/M y la frecuencia con la
que se realizan las sesiones varía según los países y los
centros15 .
Los datos publicados sugieren una frecuencia de uso inferior a la utilización de TEC aguda, con tasas de utilización
que oscilan entre 14 y el 25,5%66---68 . En un estudio realizado en un grupo de 86 psiquiatras estadounidenses con
experiencia en la utilización de TEC, únicamente un 60% de
ellos indicaba la TEC-C/M69 . En los 59 centros de Nueva York
donde se realizaba TEC en 2001, el 15,9% de los pacientes
recibían TEC-C/M67 . En otro estudio realizado en un centro
de Nueva York, la TEC-C/M se indicó, durante un período
de 6 años, en solo el 19% de los pacientes que recibían
TEC como tratamiento agudo9 . En Noruega, la TEC-C/M se
aplicaba en el 88% de las unidades que respondieron a una
encuesta sobre el patrón de uso de la TEC y se indicó en
el 14% de los casos, 60 pacientes de un total de 42068 . En
España, los resultados obtenidos en 2006 señalaron que la
TEC-C/M fue indicada en el 16% de los pacientes que fueron
tratados con TEC aguda70 . Asimismo, los autores reportaron que en 26 unidades de psiquiatría, donde se aplicaba la
TEC como tratamiento agudo, la TEC-C/M no fue indicada a
250
Tabla 4
E. Martínez-Amorós et al
Algoritmo STABLE
Semanas 1-4 (pauta ﬁja)
Semanas 5-24 (pauta ﬂexible)
Semana 1
Semana 2
Semana 3-4
HDRS ≤ 6 o incremento post-TEC agudo < 3
HDRS ↑ pos-TEC agudo ≥ 3 y < 8
HDRS ↑ pos-TEC agudo ≥ 8 o HDRS ≥ 16
2 sesiones/semana
1 sesión/semana
1 sesión en 10 días
0 sesiones adicionales
1 sesión adicional
2 sesiones adicionalesa
a HDRS: Hamilton Depression Rating Scale. Máximo 2 sesiones/semana durante 3 semanas, luego un máximo de una sesión/semana. La
sesión será pospuesta 2 días si el MMSE es < 21.
ningún paciente en 12 meses70 . En un estudio anterior, realizado en Barcelona, el 60% de los hospitales que realizaban
TEC agudo (8/12) disponían de un programa de TEC-C/M71 .
Por otra parte, en la India, únicamente el 25,5% de los psiquiatras que respondieron a una encuesta, realizada por la
Indian Psychiatric Society, indicaban TEC-C/M66 .
La frecuencia con la que han de realizarse las sesiones durante la TEC-C/M y la duración de la TEC-C/M no
está todavía bien establecida28,51,72 . En general, el intervalo temporal entre sesiones se incrementa tras ﬁnalizarse
la TEC aguda, siguiendo una pauta ﬁja o una pauta ﬂexible.
En la pauta ﬂexible, el intervalo temporal entre sesiones
se modiﬁca en función de los síntomas y de la tolerancia
que presenta el paciente al tratamiento con TEC-C/M. En
la pauta ﬁja, al preestablecerse la cadencia de sesiones,
resulta más difícil la detección de los signos tempranos de
recidiva y los pacientes pueden recibir más sesiones de las
necesarias, hecho que puede favorecer la aparición de efectos indeseables72 .
Fink73 propone, como una posible aproximación a una
pauta de tratamiento estándar, una sesión a la semana
durante 3-4 semanas, una sesión cada 15 días durante
4 semanas y proseguir mensualmente durante 4-6 meses.
Asimismo, sería recomendable que el paciente se encontrara enteramente libre de síntomas durante 16-26 semanas
antes de dar por ﬁnalizado el tratamiento74,75 . En la misma
línea, en España la pauta de tratamiento más recomendada consiste en realizar sesiones semanales el primer mes,
quincenales durante el segundo y tercer mes y ﬁnalmente
mensuales5 .
Para muchos autores, sería preferible utilizar una pauta
ﬂexible e individualizada, con los intervalos recomendados
(semanal-quincenal-mensual), en función de la evolución
clínica y los efectos secundarios observados en cada
paciente, administrando el mínimo número de tratamientos
necesarios para conseguir la remisión sostenida2,5,27,39,63,76 .
En la TEC-C/M, se deberá evaluar al paciente antes del inicio
(estado basal) y posteriormente antes de cada tratamiento2 ,
con la ﬁnalidad de valorar tanto la el estado clínico, como
la aparición de posibles efectos adversos. Es importante
reseñar que no existe un número máximo de tratamientos en la TEC-C/M2 . Sin embargo, se considera que debería
revisarse la indicación de la TEC-C/M cada 6 meses2,5 .
Algunos autores, sugieren el uso de escalas psicométricas, especialmente la HDRS y el mini-examen del estado
mental (MMSE) como herramientas de evaluación estandarizada en estos pacientes56 . En este sentido, el grupo
de Lisanby72 ha diseñado un algoritmo (STABLE, symptomtitrated algorithm-based longitudinal ECT) basado en la
titulación de síntomas depresivos medidos a través de la
HDRS24 y la aparición de efectos cognitivos a través del
MMSE. El objetivo de este algoritmo es conseguir la reducción del riesgo de recaída en el crítico primer mes tras la TEC
aguda y evitar el sobre-tratamiento y la aparición de posibles
efectos adversos. Durante la primera semana los pacientes
recibirían 2 sesiones, una sesión en la segunda semana y una
sesión tras 10 días (4 sesiones en 24 días). La frecuencia de
sesiones en las siguientes semanas (de la 5 a la 24) sería
ﬂexible (aplicación del algoritmo): en función de las puntuaciones semanales obtenidas en la HDRS24 y el MMSE, los
pacientes podían recibir 0-2 sesiones de TEC en esa semana
(tabla 4). El algoritmo está diseñado para ser implementado a través de la gestión de casos y con un seguimiento
intensivo, que incluye visitas cada semana con la ﬁnalidad
de detectar los primeros síntomas de recaída y los posibles
efectos adversos, a nivel cognitivo, que podrían conducir
al abandono del tratamiento. Los datos derivados de este
estudio retrospectivo sugieren que este algoritmo podría ser
útil72 , no obstante, se trata de un algoritmo de aplicación
compleja en la práctica clínica habitual al implicar un elevado número de visitas y su utilidad debería conﬁrmarse en
estudios controlados aleatorizados.
Discusión
El tratamiento a largo plazo de los pacientes depresivos
que han remitido tras un tratamiento con TEC agudo sigue
siendo, hoy en día, objeto de controversia. La evidencia
actual sobre la eﬁcacia de la TEC-C/M se basa en publicaciones que incluyen casos clínicos y series de casos, estudios
retrospectivos y estudios prospectivos, de los cuales 5 son
aleatorizados, circunstancia que implicaría un nivel de evidencia I77 . No se puede obviar, por tanto, que existen varios
factores que limitan la interpretación global de los resultados. En primer lugar, las características metodológicas de la
mayoría de estos estudios, que incluyen muestras pequeñas
y uso de datos administrativos o recogidos en la historia
clínica, en vez de datos recogidos de forma prospectiva.
Además, estos estudios son difícilmente comparables por
diversos motivos: 1) la heterogeneidad de las muestras,
que incluyen pacientes con TDM, trastorno bipolar y trastorno esquizoafectivo; 2) las diferentes características de
aplicación de la técnica (en cuanto al tipo de onda y a la
colocación de los electrodos); además, en la mayoría de
los estudios no se recogen otros factores técnicos que pueden condicionar la efectividad de la terapia, como la carga
aplicada o la amplitud del pulso; 3) un número signiﬁcativo
Eﬁcacia y patrón de uso de la terapia electroconvulsiva
de estudios no dispone de grupo control; 4) la TEC-C/M se
aplica en monoterapia o asociada a distintos psicofármacos; el uso concomitante de fármacos, a pesar de tratarse
de la práctica clínica habitual78 , podría constituir un factor
de confusión50 ; 5) los estudios comparativos incluyen distintos tipos de estrategias (ausencia de tratamiento, fármacos
diversos, en monoterapia o en combinación u otras estrategias). Así mismo, la introducción o modiﬁcación de la pauta
farmacológica durante el estudio constituirían factores que
diﬁcultarían la evaluación de la contribución especíﬁca de
la TEC-C/M39 ; 6) el período de seguimiento y aplicación de
TEC-C/M es muy variable; y, por último, 7) algunos estudios
retrospectivos, incluían únicamente aquellos pacientes que
habían recibido TEC-C/M durante un determinado período
de tiempo (por ejemplo 4 o 12 meses) y excluían a los que
no, hecho que podría suponer un sesgo a favor de los respondedores a la TEC-C/M39,49 .
A pesar de todas las limitaciones analizadas, los datos
derivados de la revisión sugieren que la TEC-C/M podría
constituir una estrategia terapéutica eﬁcaz en la prevención de recidivas depresivas después de un curso agudo de
TEC, con un grado de recomendación B (tratamiento recomendable: al menos moderada evidencia de que la medida
es eﬁcaz y los beneﬁcios superan a los perjuicios)77 . Factores
como la reducción de tasas de recidiva, del número de episodios u hospitalizaciones o la mejoría en el funcionamiento
global del paciente son medidas que reﬂejan la potencial
eﬁcacia del tratamiento con TEC-C/M.
La información sobre la eﬁcacia de la TEC-C/M comparada con otras estrategias farmacológicas es muy escasa.
Los pocos trabajos que realizan algún tipo de análisis
comparativo obtienen resultados poco uniformes; mientras que unos sugieren una mayor eﬁcacia de la TEC-C/M
respecto a los psicofármacos46,58,64,65 , otros no detectan
diferencias57,61---63 y otros indican una mayor eﬁcacia de los
psicofármacos8,29 . Del mismo modo, llama la atención que
en aproximadamente la mitad de los estudios, incluido el
estudio multicéntrico del grupo CORE63 , no se utilice la TECC/M combinada con psicofármacos, a pesar de tratarse de
una estrategia muy habitual en la práctica clínica y con un
perﬁl de tolerancia y seguridad bien establecido78 .
De forma global, se ha sugerido que la TEC-C/M
debería ser considerada en aquellos pacientes depresivos
que han respondido a la TEC aguda y donde la farmacoterapia no puede ser indicada o ha mostrado su
ineﬁcacia9,29,39,45,46,48---50,52,59 , en aquellos con una historia de
enfermedad recurrente que curse con frecuentes hospitalizaciones, especialmente si existen síntomas psicóticos9,50 ,
y en pacientes de edad avanzada47,48,64,65 . Más allá de la
eﬁcacia, en todos los estudios revisados no se informó de
ningún efecto adverso signiﬁcativo, hecho que permite concluir que TEC-C/M es una técnica bien tolerada y con un
buen perﬁl de seguridad, incluso en pacientes frágiles con
alta complejidad somática.
La elevada tasa de recaídas tras un curso agudo de TEC
ha puesto en relieve la necesidad de identiﬁcar los posibles
factores de riesgo para la recidiva. Determinar la presencia
de posibles factores de riesgo en aquellos pacientes que
han completado un curso agudo de TEC puede ayudar en
la selección de los candidatos a recibir TEC-C/M y en su
planiﬁcación. Algunos estudios sugieren que una mayor
resistencia farmacológica14,79---82 o la presencia de síntomas
251
psicóticos10,83,84 , facilitarían la aparición de recidivas. Sin
embargo, en pocos de los estudios incluidos en nuestra
revisión se han evaluado los posibles factores de riesgo
para la recidiva tras un curso de TEC. La duración del
episodio depresivo y un mayor número de episodios en los
2 años previos al episodio índice podrían constituir factores
de riesgo57 . Sin embargo, la resistencia a fármacos o la
presencia de clínica psicótica no contribuían a la aparición
de una nueva recidiva. Las diferencias metodológicas entre
los estudios diﬁcultan la interpretación de resultados y
explicarían la escasa réplica en el hallazgo de estos factores
de riesgo o la ausencia de factores de riesgo para las
recidivas tras la TEC aguda en muchos otros estudios46,55,58 .
Finalmente, a pesar de la ausencia de estudios que
comparen pautas de sesiones ﬁja o ﬂexible en el uso
de la TEC-C/M, determinados factores clínicos, como el
riesgo de realizar tratamientos subóptimos o innecesarios,
el patrón individual de recidivas y la existencia de síntomas residuales, entre otros, nos orientan a recomendar la
individualización en la pauta inicial de sesiones de TEC-C/M
para cada paciente (pauta ﬂexible). Esta pauta permite realizar modiﬁcaciones en función de la evolución clínica y de
la tolerancia al tratamiento, con el objetivo de abordar precozmente los signos tempranos de recidiva, los síntomas
residuales especíﬁcos y reducir el riesgo de aparición de
posibles efectos adversos2,5 .
Conclusión
Los datos derivados de la presente revisión permiten concluir que la TEC-C/M podría considerarse una estrategia de
tratamiento recomendable a largo plazo en pacientes depresivos que han precisado de TEC en la fase aguda. La utilidad
de la técnica radica en datos de eﬁcacia, en el impacto
favorable en el curso de la enfermedad depresiva y en su
buen perﬁl de tolerabilidad. Aún así, dicha utilidad debería
ser refrendada con estudios prospectivos aleatorizados que
superen las limitaciones de los estudios publicados hasta la
fecha y que permitan una evaluación ﬁdedigna de la TECC/M.
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.
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www.elsevier.es/saludmental
CARTA CIENTÍFICA
Hipernatremia grave en relación con un
tratamiento con litio
Severe hypernatraemia associated
with lithium treatment
Sr. Editor:
La diabetes insípida nefrogénica (DIN) se caracteriza por
una incapacidad para concentrar la orina a pesar de niveles de hormona antidiurética (ADH) normales o elevados1 .
Puede ser genética o adquirida. Las principales causas de
DIN adquirida son: alteraciones electrolíticas, insuﬁciencia
renal crónica y diversos fármacos2 , el más frecuente el litio
donde la DIN aparece en el 10-40%3 de los tratados. Por su
sintomatología banal (polidipsia y poliuria) frecuentemente
pasa desapercibida hasta que existe restricción hídrica. En
este caso, la hipernatremia resultante puede producir un
síndrome confusional potencialmente letal. Presentamos el
caso de un hombre de 69 años con trastorno bipolar tratado con litio (actualmente 1.200 mg/día) desde hacía 14
años, remitido a Urgencias por una infección respiratoria
y oscilaciones en el nivel de conciencia. Entre sus antecedentes personales destacaba la existencia de artrosis y
síndrome metabólico con hipertensión arterial, obesidad y
dislipemia mixta en tratamiento con enalapril 20 mg/día,
atorvastatina 40 mg/día, ácido acetilsalicílico 100 mg/día,
alprazolam 4 mg/día y antiinﬂamatorios no esteroideos a
demanda. Además, tras sufrir un ictus isquémico hacía 2
años el paciente presentaba una hemiparesia derecha y frecuentes neumonías broncoaspirativas. Desde el punto de
vista psiquiátrico, destacaba un intento autolítico a los 58
años. En el último año, la dosis del carbonato de litio se
había mantenido estable. La familia aseguraba una buena
adherencia al tratamiento, puesto que era administrado
por ellos. La bioquímica realizada en urgencias mostró una
hipernatremia grave (sodio [Na]: 161 mmol/l), con aumento
de la osmolalidad plasmática (Osmp ) (313 mOsm/kg), descenso de la osmolalidad urinaria (Osmou ) (300 mOsm/kg)
e hiponatriuria (49 mmol/L). A pesar de la ﬂuidoterapia, las
alteraciones analíticas y el deterioro cognitivo se intensiﬁcaron. El balance hídrico mostró una poliuria de 4,5 litros/día
que la familia reﬁrió como habitual desde hacía años y que
consideraban normal dado que el paciente ingería más de
4 litros de líquido diarios. Siempre habían atribuido este
comportamiento a su patología de base, por lo que no había
sido estudiado. La litemia fue de 0,73 mmol/L y los niveles plasmáticos de ADH de 2 pg/ml (ambos valores dentro
del rango de normalidad). Sospechando una DI, se realizó
la prueba de la desmopresina (DDAVP). Tras esta, la Osmp
se incrementó menos de un 10%, estableciéndose el diagnóstico de DIN 2.a a tratamiento crónico con litio. Este
fue suspendido y se instauró tratamiento con hidroclortiazida (50 mg/día) y ketorolaco (50 mg/8 h). Las alteraciones
hidroelectrolíticas y el síndrome confusional se resolvieron
48 horas después. Los pacientes con patología psiquiátrica (principalmente esquizofrenia), a menudo presentan
alteraciones del balance hídrico4 . La más frecuente es la
polidipsia primaria5,6 , en la que existe una disrregulación
en el mecanismo de estimulación de la sed, frecuentemente intensiﬁcado por diversos fármacos antipsicóticos.
Suele cursar con hiponatremia, cifras bajas de ADH y en ella
la poliuria habitualmente respeta el sueño. Sin embargo,
hay que recordar que la toxicidad renal por litio es común3,7
y la DIN es su complicación más frecuente, por lo que la
poliuria puede también deberse a una DIN 2.a a tratamiento
con litio. Esta se relaciona con la duración y dosiﬁcación del
tratamiento3 . Además, aunque se considera al litio como
una causa de DIN normalmente reversible, pueden aparecer cuadros persistentes, hasta 10 años tras su retirada8 .
Debido a la estimulación de la sed por la hiperosmolaridad, la existencia de una hipernatremia grave es rara, pero
puede aparecer ante disminuciones del nivel de conciencia
en las que al no poder reclamar agua, el paciente se deshidrate, como en nuestro caso. El mecanismo por el que el
litio induce la aparición de una DIN ha sido ampliamente
discutido existiendo varias propuestas3 ﬁsiopatológicas: 1)
el litio provoca una regulación negativa (de hasta el 95%)
de la acuaporina 2 e incluso el 5% restante no es transportada adecuadamente a la membrana de ducto colector;
como consecuencia, disminuye la respuesta a la ADH y se
produce una intensa pérdida de agua, 2) disminución de la
densidad de receptores de ADH, y 3) disminución de la actividad de la adenilato ciclasa. El tratamiento radica en el
mantenimiento de una ingesta hídrica adecuada, con corrección gradual de la hipernatremia y una dieta hiposódica.
Si es posible, el tratamiento con litio debería suspenderse.
Las tiazidas (50-100 mg/día) presentan un efecto antidiurético paradójico beneﬁcioso9 , aunque incrementan la litemia
un 25-40%. La amilorida10 (5-20 mg/día) es el fármaco de
elección, principalmente cuando sea preciso continuar el
tratamiento con litio (pues disminuye su entrada en el
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.03.005
CARTA CIENTÍFICA
interior de las células del túbulo distal) o para contrarrestar
la hipopotasemia inducida por tiazidas. En casos persistentes, la adición de AINES11 , especialmente 100-150 mg/día
de indometacina, también es útil. En conclusión, las alteraciones del balance hídrico son frecuentes en pacientes
psiquiátricos y atribuibles a muy diversas causas, por lo que
precisan de una adecuada evaluación. En pacientes sin alteraciones en el mecanismo de la sed, la DIN 2.a a tratamiento
con litio pasa habitualmente desapercibida y permanece
infradiagnosticada. Sin embargo, dado que es una complicación frecuente, siempre debería considerarse la posible
existencia de una DIN en pacientes que hayan estado o estén
en tratamiento con litio (aún con litemias normales), siendo
necesario vigilar e informar de la aparición de síntomas
(poliuria, polidipsia) y mantener una hidratación adecuada
para evitar hipernatremias graves potencialmente mortales.
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Alma M. Prieto Tenreiro
Sección de Endocrinología y Nutrición, Hospital El Bierzo,
Ponferrada, León, España
Correo electrónico: [email protected]
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):256
www.elsevier.es/saludmental
FE DE ERRORES
Fe de errores de «Relación entre insight, violencia y diagnóstico
en pacientes con psicosis»
Erratum to ‘‘Relationship between insight, violence and diagnoses
in psychotic patients’’
Guillem Lera Calatayud a,∗ , Neus Herrero Sebastián b ,
Eduardo Aguilar García-Iturrospe c , José Carlos González Piqueras d ,
Julio Sanjuán Arias b y Carmen Leal Cercós b
a
Departamento de Psiquiatría, Hospital de la Ribera, Alzira, València, España
Facultat de Medicina de València, Universitat de València, València, España
c
Departamento de Psiquiatría, Hospital de Sagunt, València, España
d
Departamento de Psiquiatría, Hospital Clínic de València, València, España
b
En el artículo «Relación entre insight, violencia y diagnóstico en pacientes con psicosis» (Rev Psiquiatr Salud Ment [Barc.].
2012;5:43-47) se ha detectado que por error no se publicaron las 2 ﬁguras que se mencionan en el texto y que publicamos a
continuación:
4,5
3,5
4
3
3,5
2,5
Medias
Medias
3
2,5
2
1,5
2
1,5
1
1
0,5
0,5
0
0
Ausencia de insight
Esquizofrenia
Trastorno biopolar
Figura 1
∗
Hostilidad
Esquizofrenia
Figura 2
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2011.10.003
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (G. Lera Calatayud).
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.05.001
Trastorno bipolar
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2012;5(4 ):257
www.elsevier.es/saludmental
AGENDA 2012
25º ECNP Congress
Vienna (Austria), 13-17 de octubre
Organising Secretariat:
25th ECNP Congress Colloquium Group
6, Avenue E. Van Nieuwenhuyse
1160 Brussels, Belgium
T. +32 2 777 0188
F. +32 2 779 5960
Correo electrónico: [email protected]
www.ecnp-congress.eu
XIX Reunión Anual de la Sociedad Española de
Psicogeriatría (SEPG) y XII Reunión del International
College of Geriatric Psychopharmacology (ICGP)
Sevilla, 24-27 de octubre
Secretaría Técnica:
GRUPO PACÍFICO
Paseo del General Martínez Campos, 44 – 1º
28010 Madrid
T. 913 836 000
F. 91.302.39.26
Correo electrónico: [email protected]
www.icgp-sepg-sevilla2012-meetings.org
XIV Jornadas Nacionales de Patología Dual
Madrid, 25-27 de octubre
Secretaría Técnica:
Tilesa Kenes Spain
Londres, 17
28028 Madrid
T. 913 612 600
F. 91 355 9208
Correo electrónico: [email protected]
www.patologiadual.es/jornadas2012/
doi:10.1016/j.rpsm.2012.01.006
12th International Forum on Mood and Anxiety Disorders
(IFMAD)
Barcelona, 7-9 de noviembre
Secretaría Técnica:
Publicreations
74 Bd d’Italie
MC98000 Montecarlo, Monaco
T. +377 9797 3555
F. +377 9797 3550
Correo electrónico: [email protected]
http://www.ifmad.org/2012/
XVIII Congreso Astur-Galaico de Psiquiatría
Oviedo, 9-10 de noviembre
Secretaría Técnica:
Colegio Oficial de Médicos de Oviedo
Plaza de América 10, 33005 Oviedo
T. 985 23 09 00
F. 985 23 15 48
Correo electrónico: [email protected]
www.psiquiatriaasturiana.org
XXVII Congreso APAL (Asociación Psiquiátrica América
Latina)
Buenos Aires (Argentina), 16-19 de noviembre
Secretaría del congreso:
T. +54 11 4952-1249
F. +54 11 4951-9434
Correo electrónico: [email protected]
http://apalcongreso2012.org/
VIII Congreso de la Sociedade Portuguesa de Psiquiatria
e Saúde Mental
Oporto (Portugal), 29-30 de noviembre y 1 de diciembre
www.sppsm.org

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