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ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 7, Número 3.
Julio-Septiembre 2014
EDITORIAL
¿Qué aportan a la Psiquiatría los estudios en cerebro post mórtem?
ORIGINALES
Ver ficha técnica en páginaV\
Prevalencia de síntomas de trastorno por déficit de atención
con hiperactividad en adolescentes y adultos jóvenes con otros
trastornos psiquiátricos refractarios a tratamientos previos
Desarrollo de la versión española de la Escala Breve para la
Evaluación de la Capacidad Funcional [Sp-UPSA-Brief] para
pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar
Prevalencia de síntomas emocionales y comportamentales en
adolescentes españoles
Protocolo de estudio de un programa para la prevención de la
recurrencia del comportamiento suicida basado en el manejo de
casos (PSyMAC)
Número de suicidios en España: diferencias entre los datos del
Instituto Nacional de Estadística y los aportados por los Institutos de
Medicina Legal
Citalopram, escitalopram y QT largo: ¿alerta o alarma?
JULIO-SEPTIEMBRE 2014 - VOLUMEN 7 - NUMERO 3
Único fármaco indicado para
la reducción del consumo de alcohol1
CARTAS AL DIRECTOR
ψ
Las diferentes versiones del inventario de ansiedad estado-rasgo
Síndrome de Charles Bonnet desencadenado por brimonidina en
paciente con neuropatía óptica hereditaria de Leber
AGENDA
Factor de impacto 2012: 0.667
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I. Corripio (Barcelona)
B. Crespo (Santander)
J.M. Crespo (Barcelona)
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J.M. de la Fuente (Lannemezan, France)
C. de las Cuevas (Tenerife)
M. Desco (Madrid)
M. Díaz-Marsá (Madrid)
M.C. Díaz (Madrid)
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J. Fernández (Madrid)
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J. García (Zaragoza)
C. García (Barcelona)
M. García (Palma de Mallorca)
M.P. García-Portilla (Oviedo)
L. Giner (Sevilla)
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A. Ibáñez (Madrid)
M.A. Jiménez-Arriero (Madrid)
J. López (Madrid)
P. López (Navarra)
M. Martín (Pamplona)
F. Mayoral (Málaga)
A. Mané (Barcelona)
J. Martí (Barcelona)
I. Mata (Santander)
J. Meana (Bilbao)
J.A. Micó (Cádiz)
V. Molina (Salamanca)
A.L. Montejo (Salamanca)
J.M. Montes (Madrid)
D. Moreno (Madrid)
C. Moreno (Madrid)
M. Mur (Lleida)
V. Navarro (Barcelona)
R. Navinés (Barcelona)
J.M. Olivares (Vigo)
F. Ortuño (Pamplona)
M. Parellada (Madrid)
J.C. Pascual (Barcelona)
A. Pazos (Santander)
R. Pérez (Santander)
V. Pérez (Barcelona)
J. Pifarré (Lleida)
J.A. Ramos (Barcelona)
M. Roca (Palma de Mallorca)
M.D. Sáiz (Madrid)
L. Salvador (Barcelona)
L. San (Barcelona)
J. Sanjuán (Valencia)
P. Sierra (Valencia)
C. Soutullo (Pamplona)
R. Tabares (Valencia)
M. Torrens (Barcelona)
M. Urretavizcaya (Barcelona)
M. Valdés (Barcelona)
F. Vaz (Badajoz)
Sumario
Volumen 7, Número 3/2014
EDITORIAL
101 ¿Qué aportan a la Psiquiatría los estudios en cerebro post mórtem?
J. Javier Meana, L.F. Callado y B. Morentin
ORIGINALES
104 Prevalencia de síntomas de trastorno por déficit de atención con
hiperactividad en adolescentes y adultos jóvenes con otros trastornos
psiquiátricos refractarios a tratamientos previos
R. Vidal, V. Barrau, M. Casas, M. Caballero-Correa, P. Martínez-Jiménez y
J.A. Ramos-Quiroga
113 Desarrollo de la versión española de la Escala Breve para la Evaluación de
la Capacidad Funcional [Sp-UPSA-Brief] para pacientes con esquizofrenia y
trastorno bipolar
M.P. Garcia-Portilla, J. Gomar, M.T. Bobes-Bascaran, I. Menendez-Miranda,
P.A. Saiz, J. Muñiz, C. Arango, T. Patterson, P. Harvey, J. Bobes y T. Goldberg
121 Prevalencia de síntomas emocionales y comportamentales en
adolescentes españoles
J. Ortuño-Sierra, E. Fonseca-Pedrero, M. Paíno y R. Aritio-Solana
131 Protocolo de estudio de un programa para la prevención de la recurrencia
del comportamiento suicida basado en el manejo de casos (PSyMAC)
P.A. Sáiz, J. Rodríguez-Revuelta, L. González-Blanco, P. Burón, S. Al-Halabí,
M. Garrido, L. García-Alvarez, P. García-Portilla y J. Bobes
139 Número de suicidios en España: diferencias entre los datos del Instituto
Nacional de Estadística y los aportados por los Institutos de Medicina Legal
L. Giner y J.A. Guija
147 Citalopram, escitalopram y QT largo: ¿alerta o alarma?
E. Álvarez, S. Vieira y X. Garcia-Moll
CARTAS AL DIRECTOR
151 Las diferentes versiones del inventario de ansiedad estado-rasgo
E. González-Fraile, A.I. Domínguez-Panchón, P. Fernández-Catalina y
M. Gonçalves-Pereira
152 Síndrome de Charles Bonnet desencadenado por brimonidina en paciente
con neuropatía óptica hereditaria de Leber
E. Santos-Bueso, F. Sáenz-Francés, J. Porta-Etessam y J. García-Sánchez
AGENDA
154 Agenda
Contents
Volume 7, Number 3/2014
EDITORIAL
101 Do post-mortem brain studies provide useful information for Psychiatry?
J. Javier Meana, L.F. Callado and B. Morentin
ORIGINAL ARTICLES
104 Prevalence of attention deficit/hyperactivity disorder symptoms
in outpatient adolescents and young adults with other psychiatric
disorders refractory to previous treatments
R. Vidal, V. Barrau, M. Casas, M. Caballero-Correa, P. Martínez-Jiménez and
J.A. Ramos-Quiroga
113 Development of the Spanish Brief-version of the University of
California Performance Skills Assessment (Sp-UPSA-Brief) in patients
with schizophrenia and bipolar disorder
M.P. Garcia-Portilla, J. Gomar, M.T. Bobes-Bascaran, I. Menendez-Miranda,
P.A. Saiz, J. Muñiz, C. Arango, T. Patterson, P. Harvey, J. Bobes and T. Goldberg
121 Prevalence of emotional and behavioral symptomatology in Spanish
adolescents
J. Ortuño-Sierra, E. Fonseca-Pedrero, M. Paíno and R. Aritio-Solana
131 Study protocol of a prevention of recurrent suicidal behaviour
program based on case management (PSyMAC)
P.A. Sáiz, J. Rodríguez-Revuelta, L. González-Blanco, P. Burón, S. Al-Halabí,
M. Garrido, L. García-Alvarez, P. García-Portilla and J. Bobes
139 Number of sucides in Spain: Differences between data from the
Spanish Statistical Office and the Institutes of Legal Medicine
L. Giner and J.A. Guija
147 Citalopram, escitalopram and prolonged QT: Warning or alarm?
E. Álvarez, S. Vieira and X. Garcia-Moll
LETTERS TO THE EDITOR
151 The different versions of the state-trait anxiety inventory
E. González-Fraile, A.I. Domínguez-Panchón, P. Fernández-Catalina and
M. Gonçalves-Pereira
152 Charles Bonnet’ syndrome triggered by brimonidine in a patient with
Leber’s hereditary optic neuropathy
E. Santos-Bueso, F. Sáenz-Francés, J. Porta-Etessam and J. García-Sánchez
CALENDAR
154 Calendar
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(3):101---103
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
¿Qué aportan a la Psiquiatría los estudios en cerebro
post mórtem?
Do post-mortem brain studies provide useful information for Psychiatry?
J. Javier Meana a,b,c,∗ , Luis F. Callado a,b,c y Benito Morentin d,e
a
Departamento de Farmacología, Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea, UPV/EHU, Leioa, Bizkaia, España
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), España
c
Instituto de Investigación Biocruces, Baracaldo, Bizkaia, España
d
Departamento de Especialidades Médico-Quirúrgicas, Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea, UPV/EHU,
Leioa, Bizkaia, España
e
Instituto Vasco de Medicina Legal, Bilbao, España
b
El ejercicio cientíﬁco de la Medicina actual se nutre de
los postulados desarrollados en el siglo xix por Claude
Bernard bajo el término de «Medicina experimental». Aproximadamente en la misma época en que Claude Bernard
desarrollaba su obra (1865), la lesión traumática que
había sufrido el trabajador Phineas Gage en 1848 generaba un debate cientíﬁco sobre la relación causa-efecto
entre lesiones cerebrales y la aparición de alteraciones del
pensamiento y el comportamiento. Así pues, las corrientes
cientíﬁcas que han indagado en el tejido cerebral humano
buscando la etiología y las huellas de la enfermedad mental proceden de las mismas fuentes que el resto de las
áreas de la Medicina moderna. Históricamente son conocidos los debates a comienzos del siglo xx entre Kraepelin,
Alzheimer, Wernicke y otros neurocientíﬁcos, a los que hoy
denominaríamos traslacionales, respecto a los fundamentos
clínico-patológicos de los trastornos psiquiátricos. Lo cierto
es que, ﬁnalmente, se impuso en ese debate una visión
morfológica, probablemente muy inﬂuida por los hallazgos neuropatológicos en la demencia y que ha llegado a
dejar una impronta en la investigación de las enfermedades mentales perdurando hasta nuestros días. Así, el
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Javier Meana).
primer congreso mundial de Neuropatología celebrado en
1951 estableció las enfermedades psiquiátricas como entidades nosológicas «funcionales» oﬁcializando la renuncia a
la búsqueda de marcadores macro y microscópicos que contribuyeran a la categorización de las mismas. En la práctica,
esto representaba la renuncia a encontrar alguna alteración
cerebral en los pacientes con enfermedades mentales. Afortunadamente, por esa misma época, la neuroquímica y la
farmacología avanzaban en paralelo a las corrientes neuropatológicas, aunque todavía muy alejadas entre todas ellas.
Muy pronto la observación empírica de las acciones terapéuticas de fármacos eﬁcaces en los trastornos afectivos y
psicóticos llevaría a analizar sus mecanismos de acción en el
sistema nervioso y a construir las primeras hipótesis neurobiológicas de la Psiquiatría moderna. Por lo tanto, lo que hoy
conocemos en relación con la etiopatogenia y la ﬁsiopatología de las enfermedades mentales es, sobre todo, fruto de la
interacción entre desarrollo tecnológico progresivo y estudio directo, mediante esos medios tecnológicos, del cerebro
en individuos afectados. La descripción de alteraciones morfológicas, déﬁcits funcionales e incluso cambios moleculares
que, aunque controvertidos, nadie puede negar en nuestros días como presentes en el sistema nervioso central de
los pacientes psiquiátricos, son producto del enorme avance
de las técnicas de neuroimagen in vivo, del desarrollo de la
genética y del uso del tejido cerebral post mórtem como
sustrato clave de la enfermedad.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.05.001
1888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
102
Sin embargo, los estudios post mórtem, fundamentalmente de sistema nervioso pero también de otros tejidos,
siguen siendo percibidos como una actividad exótica y propia de investigadores algo extravagantes. Probablemente,
la escasa tradición de estudios autópsicos en pacientes
psiquiátricos, fruto en parte de la inﬂuencia histórica anteriormente reseñada, junto con el descenso de peticiones
de autopsia en todas las áreas de la Medicina, son razones
que permiten explicar ese aparente exotismo. Paradójicamente, este fenómeno convive con la aparición, y sobre todo
la oﬁcialización y explosión mediática de los biobancos. Hoy
en día no se concibe investigación traslacional alguna sin el
contraste de resultados sobre tejidos humanos patológicos
y sus correspondientes controles. Retomar el uso del cerebro post mórtem allí donde la neuroimagen in vivo no puede
llegar, no representa una aparente vuelta atrás sino un hito
imprescindible para el desarrollo futuro de la Psiquiatría1,2 .
Los bancos de cerebros y las colecciones no son un invento
de nuestro tiempo aunque probablemente sí lo sean esos términos. Como simples medios de trabajo para resolver una
necesidad cientíﬁca llevan muchos años entre nosotros. En
algunas instituciones con tradición investigadora siguen conservándose muestras provenientes de épocas incluso previas
al desarrollo de los psicofármacos. Sin embargo, los clínicos
sensibilizados y los investigadores traslacionales observamos progresivamente y con cierto estupor, lo que parece
ser una consecuencia indeseable de haber «mediatizado» el
concepto de Biobanco. En ocasiones, la petición de muestras a los bancos y colecciones de tejidos se produce por
parte de algunos investigadores con la frivolidad de quien
acude al supermercado, y por tanto, cree que puede establecer las condiciones y características del producto solicitado.
Las legítimas aspiraciones de los investigadores chocan ahí
con la realidad de lo que debe ser, a nuestro entender,
un proceso deﬁnido por la colaboración de todos los agentes implicados en la investigación traslacional. En España,
la Ley de Investigación Biomédica de 2007 y el desarrollo de la misma en el capítulo de Biobancos a través del
Real Decreto de 2011, establece los fundamentos jurídicos y éticos de este tipo de actividades3,4 . Los derechos
del donante, los requerimientos del proceso de obtención
y de cesión de muestras, las exigencias del proceso investigador y otros aspectos importantes están perfectamente
reglados. Sin embargo, con regular, visualizar, promocionar
el proceso e incluso crear dudosos intermediarios para gestionarlo, no se pone en marcha un Biobanco. Lo fundamental
del proceso está en el día a día del investigador y/o clínico
sensibilizado con la necesidad de obtener muestras y datos
para conocer y tratar mejor la enfermedad. Desafortunadamente, el reconocimiento del papel fundamental de quien
capta donantes, y más en el caso de muestras singulares
como el cerebro, y el establecimiento de condiciones atractivas hacia una actividad tan loable, persiste abandonado en
una nebulosa legislativa. Por otro lado, el proceso de evaluación ético-legal de la obtención de muestras post mórtem
está apareciendo, en ocasiones, contaminado con visiones
morales que afectan a aspectos tales como la ponderación
beneﬁcio/riesgo o la titularidad del consentimiento5,6 .
La investigación en tejido post mórtem de pacientes psiquiátricos padece de las limitaciones propias de los estudios
descriptivos. Se trata de investigación observacional, con
un diseño de tipo caso-control, donde a partir del diag-
J. Javier Meana et al
nóstico establecido se indaga sobre factores biológicos de
riesgo. El proceso puede estar basado en hipótesis más o
menos sustentadas, pero hoy en día la exploración a gran
escala, sin hipótesis de partida, también ha llegado a los
estudios post mórtem de la mano de las «-ómicas». Sin duda
alguna, estas técnicas de gran potencialidad en cuanto a
análisis simultáneos y que precisan de escasa cantidad de
tejido, pueden aportar luz a los interrogantes de la Psiquiatría. Sin embargo, la generación y contraste de hipótesis a
partir de hallazgos y de la experiencia de los investigadores siguen siendo irremplazables7 . Los factores de confusión
representan el talón de Aquiles en estudios de naturaleza
descriptiva y el caso de los estudios en tejido post mórtem
no es una excepción. Variables como la duración del proceso,
los efectos a largo plazo de los tratamientos, las variables
peri mórtem y, cómo no, los criterios diagnósticos condicionan los resultados8 . Sin embargo, como en cualquier estudio
de esta naturaleza, el control de estos potenciales sesgos a
través de la disponibilidad de la máxima información posible (clínica pero también toxicológica o sobre condiciones de
conservación de las muestras) y del incremento del tamaño
muestral, permite soslayar bastantes reticencias metodológicas. Nuevamente, podemos percibir aquí el papel clave
del responsable de la captación de donantes y muestras en
todo el proceso que se desarrollará posteriormente con ese
tejido.
Los aspectos relativos al diagnóstico y proceso evolutivo de la enfermedad de los pacientes cuyas muestras
post mórtem terminan siendo evaluadas atrae una de las
discusiones más intensas en el campo. La denominada autopsia psicológica basada en la entrevista a los sujetos del
entorno del fallecido como forma de establecer diagnóstico y estado del paciente en el momento del fallecimiento
es un método bastante extendido. Se trata de una metodología alternativa a la falta de un historial clínico pre
mórtem, con un diagnóstico actualizado y refrendado por la
observación directa de los profesionales sanitarios. La otra
variante, esto es, la disponibilidad de un diagnóstico psiquiátrico oﬁcial, establecido en vida por los procedimientos
habituales es una alternativa más factible en modelos de
sanidad universal sin barreras económicas de acceso y menor
marginalidad del enfermo mental. Esta segunda opción, aparentemente más rigurosa en lo cientíﬁco, no siempre goza
de las simpatías de evaluadores que se mueven en el modelo
norteamericano de investigación psiquiátrica con muestras
post mórtem, modelo donde predomina la autopsia psicológica como procedimiento diagnóstico. Como cabría esperar,
la concordancia entre ambos abordajes es más patente para
los procesos psicóticos que para los procesos depresivos9 .
Hoy por hoy, algunos de los interrogantes de la Psiquiatría solo pueden ser descifrados mediante la utilización de
tejido cerebral post mórtem. Por ejemplo, la Epigenética
representa la encrucijada donde conﬂuyen herencia biológica, desarrollo fetal, impronta social y acontecimientos
vitales. La actividad de múltiples genes es modulada por
las inﬂuencias epigéneticas que pueden afectar a las células del sistema nervioso central de manera diferente a otros
tejidos, haciendo del individuo y su enfermedad una entidad singular de difícil estudio biológico con tejidos ajenos
al sistema nervioso. Probablemente, el papel que ejercen
las inﬂuencias epigenéticas en la etiopatogenia de las enfermedades mentales es el mejor argumento a esgrimir en la
¿Qué aportan a la Psiquiatría los estudios en cerebro post mórtem?
actualidad por los defensores del uso de tejido cerebral post
mórtem en la investigación en el ámbito de la Psiquiatría
Biológica.
En deﬁnitiva, los investigadores y los editores de revistas
cientíﬁcas parecen haber realizado una reﬂexión respecto a
la infrautilización de los estudios post mórtem en el conocimiento de las entidades psiquiátricas más importantes1,7 .
Esta reﬂexión ha llevado a alentar el uso de material post
mórtem, siempre bajo una estricta rigurosidad metodológica, y cuyos frutos estamos e iremos viendo aparecer
progresivamente en los próximos años. El tejido cerebral humano, como sustrato biológico de las enfermedades
psiquiátricas, representa, pues, una herramienta irremplazable en una época de oportunidades y retos como la que
nos ha tocado vivir.
Bibliografía
1. Harrison PJ. Using our brains: The ﬁndings, ﬂaws, and future
of postmortem studies of psychiatric disorders. Biol Psychiatry.
2011;69:102---3.
103
2. Bobes J, Cavada C, Luquín R, Morales G, Manrique M, Sáiz J, et al.
Informe del 3.er Foro sobre Políticas de Actuación del Consejo
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Prevalencia de síntomas de trastorno por déﬁcit de
atención con hiperactividad en adolescentes y adultos
jóvenes con otros trastornos psiquiátricos refractarios
a tratamientos previos
Raquel Vidal a,b,♦ , Víctor Barrau a,♦ , Miguel Casas a,b , María Caballero-Correa c ,
Pedro Martínez-Jiménez c y Josep Antoni Ramos-Quiroga a,b,∗
a
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, CIBERSAM, Barcelona, España
Departament de Psiquiatria i Medicina Legal, Facultat de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, España
c
Departamento Médico, Janssen-Cilag, S.A, Madrid, España
b
Recibido el 30 de octubre de 2013; aceptado el 22 de marzo de 2014
Disponible en Internet el 13 de junio de 2014
PALABRAS CLAVE
Trastorno por déﬁcit
de atención con
hiperactividad;
Adolescentes;
Adultos;
Comorbilidad;
Refractario
∗
♦
Resumen
Introducción: El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de síntomas de trastorno por
déﬁcit de atención con hiperactividad (TDAH) en adolescentes y adultos jóvenes diagnosticados
de otros trastornos psiquiátricos primarios que no habían respondido a tratamientos previos.
Material y métodos: Se incluyeron 795 pacientes ambulatorios de 15-24 años. Se estudió
la presencia de un TDAH según los criterios DSM-IV y la frecuencia de los síntomas utilizando la
escala de valoración del TDAH de DuPaul de 18 ítems.
Resultados: Se objetivó la presencia de un TDAH (criterios DSM-IV) en 48 pacientes (6%), ninguno
de los cuales previamente había recibido este diagnóstico. Un total de 260 pacientes (32,7%)
presentaron síntomas moderados de TDAH y en ellos la gravedad del trastorno psiquiátrico de
base era mayor según la ICG-S (p = 0,007). Los factores de riesgo para tener síntomas moderados
de TDAH fueron la presencia de trastornos por uso de sustancias (TUS) (odds ratio = 1,543;
p = 0,01) y de trastorno límite de la personalidad (odds ratio = 2,173; p = 0,0001).
Conclusiones: El TDAH no diagnosticado previamente estaba presente en el 6% de los pacientes,
observándose asimismo una elevada frecuencia de síntomas moderados del trastorno (32,7%)
en la muestra. Por estos motivos sería recomendable hacer un minucioso estudio del TDAH en
los jóvenes refractarios al tratamiento del trastorno primario, principalmente en aquellos con
trastornos por uso de sustancias, trastornos de conducta y de personalidad, debido a la elevada
comorbilidad entre el TDAH y estos trastornos.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.A. Ramos-Quiroga).
Contribuyen de la misma forma en el artículo.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.03.003
1888-9891/© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
TDAH en adolescentes y jóvenes con trastornos refractarios a tratamiento
KEYWORDS
Attention
deﬁcit/hyperactivity
Disorder;
Adolescents;
Adults;
Comorbidity;
Refractory
105
Prevalence of attention deﬁcit/hyperactivity disorder symptoms in outpatient
adolescents and young adults with other psychiatric disorders refractory to previous
treatments
Abstract
Introduction: The aim of the current study was to assess the prevalence of symptoms of attention deﬁcit/hyperactivity disorder (ADHD) in adolescents and young adults diagnosed with other
primary psychiatric disorders, who had not responded to previous treatments.
Material and methods: A total of 795 outpatients aged 15 to 24 years were included. The presence of ADHD was studied using DSM-IV criteria and the frequency of symptoms using the
18 item DuPaul ADHD Rating Scale.
Results: ADHD (DSM-IV criteria) was present in 48 patients (6%), none of whom had previously
received the diagnosis. A total of 260 patients (32.7%) met the criteria for moderate ADHD
and between them, severity of primary psychiatric disorder was higher according to the CGIS (P = .007). Risk factors for moderate ADHD symptoms were the presence of substance use
disorders (SUD) (odds ratio = 1.543, P = .01) and borderline personality disorders (odds ratio
= 2.173, p = .0001).
Conclusion: Unrecognized ADHD was present in 6% of patients; moreover 32.7% of the sample also presented moderate symptoms of the disorder. Screening for ADHD in young patients
with refractory response to primary disorder treatment, mainly those with substance use disorders, conduct and personality disorders is highly advisable, due to the high frequency of ADHD
comorbidity in these psychiatric disorders.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El trastorno por déﬁcit de atención con hiperactividad
(TDAH) se da aproximadamente en el 5,3% de los niños y
adolescentes1 , y el 50-70% de los afectados sigue presentando sintomatología signiﬁcativa del trastorno durante la
adolescencia y el principio de la edad adulta2 . La Organización Mundial de la Salud deﬁne la adolescencia como el
periodo de la vida que va de los 10 a los 19 años, y la juventud como el periodo que va de los 15 a los 24 años3 . Las
diﬁcultades que experimentan los adolescentes como resultado del TDAH pueden intensiﬁcarse debido a las demandas
y expectativas crecientes que se dan en esta fase de la vida4 .
La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos como
los trastornos por uso de sustancias, los trastornos de
ansiedad, los trastornos del estado de ánimo, el trastorno
negativista desaﬁante, el trastorno límite de la personalidad
o los trastornos de conducta puede estar presente hasta en
el 70% de los niños y adolescentes con TDAH5---7 . Por ejemplo,
las estimaciones de la comorbilidad de los trastornos por uso
de sustancias y el TDAH en centros de tratamiento para las
adicciones van desde el 30% al 50%8 . De hecho, los trastornos
por uso de sustancias pueden estar presentes posteriormente en la vida hasta en el 35% de los adolescentes con
TDAH9 . La presencia de enfermedades psiquiátricas comórbidas se asocia con una importante morbilidad adicional y
complica el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del
TDAH9 , por lo que es importante identiﬁcarlas y tratarlas.
Por otro lado, se ha observado una elevada frecuencia
de TDAH en adolescentes en los que se ha diagnosticado
un trastorno psiquiátrico, aunque en muchas ocasiones no
se detecta o no se trata10 y que el 6,5-25,4% de los adultos con un diagnóstico psiquiátrico cumple también criterios
de TDAH11 . Los 4 diagnósticos psiquiátricos más prevalentes
relacionados con tasas elevadas de TDAH son los trastornos
por uso de sustancias, el trastorno bipolar, la agorafobia y
la distimia. Así, en el programa de tratamiento sistemático
STEP-BD del National Institute of Mental Health, se observó
que en una muestra de 1.000 adultos con trastorno bipolar,
la prevalencia a lo largo de la vida del TDAH comórbido fue
del 9,5%12 . En una muestra de 161 pacientes psiquiátricos
adultos ambulatorios no psicóticos, la prevalencia del TDAH
fue del 16,8%13 . Los pacientes con trastornos por consumo
de sustancias también tienen una probabilidad signiﬁcativamente mayor de presentar un TDAH (el 25,4% frente al 4% de
los que no presenten ningún otro trastorno psiquiátrico)14 .
Aunque la prevalencia total del TDAH es entre 2 y
7 veces más elevada en los adultos con enfermedades
psiquiátricas15 , la información acerca de la prevalencia del
TDAH en adolescentes y adultos jóvenes diagnosticados de
otras enfermedades psiquiátricas es muy escasa16---19 . Por lo
tanto, el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de los síntomas de TDAH en adolescentes y adultos
jóvenes diagnosticados de otros trastornos psiquiátricos primarios que no responden suﬁcientemente al tratamiento de
estos trastornos. Este es el primer estudio que evalúa la presencia de síntomas de TDAH en una muestra de jóvenes con
otros trastornos psiquiátricos y que han presentado una mala
respuesta al tratamiento.
Material y método
Diseño del estudio
Se diseñó un estudio transversal cuyo objetivo principal fue
determinar la prevalencia y la intensidad de los síntomas
de TDAH en adolescentes/adultos jóvenes (15-24 años) con
106
otro diagnóstico psiquiátrico y una respuesta insuﬁciente al
tratamiento de su trastorno. Los objetivos secundarios del
estudio eran los siguientes: a) evaluar la prevalencia y la
intensidad de los síntomas del TDAH en los diferentes grupos de jóvenes dependiendo de su diagnóstico psiquiátrico
principal y b) evaluar si había diferencias en el consumo de
drogas de abuso entre los pacientes con o sin síntomas del
TDAH.
El presente estudio se realizó en centros de salud mental y en unidades psiquiátricas públicas de toda España. En
total participaron 180 centros: 64 centros de salud mental
de adultos (35,55%), 59 centros de salud mental infantil y
juvenil (32,77%), 22 centros de atención y seguimiento para
el consumo de tóxicos (12,22%), 12 unidades de trastornos de
conducta alimentarios (6,66%) y 23 unidades de adicciones
de adolescentes (12,77%).
Se pidió a los médicos participantes de cada centro
(N = 180) que a lo largo de un periodo de 2 meses enrolaran a los 5 primeros pacientes ambulatorios consecutivos
que consultaran con trastornos no psicóticos, de forma que
la distribución de las tasas de reclutamiento en los centros fuera homogénea. Se evaluaron todos los pacientes que
cumplían los criterios de selección durante el periodo de
estudio (N = 835) excepto aquellos pacientes que presentaban trastornos psicóticos. El estudio fue aprobado por el
Comité Ético del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona. Después de explicar en qué consistía el estudio, se
obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los
participantes o de sus padres o tutores en los menores de
18 años.
Participantes
Entre el 30 de abril y el 30 de junio de 2012 se incluyó
en el estudio a adolescentes y adultos jóvenes de ambos
sexos y edades de entre 15 y 24 años diagnosticados de
uno o más trastornos no psicóticos entre los que se incluían
trastornos afectivos, trastornos por uso de sustancias, trastornos de ansiedad, trastorno límite de la personalidad,
bulimia nerviosa, trastornos de conducta (trastorno negativista desaﬁante, trastorno disocial) y trastorno antisocial de
la personalidad, que acudieron a controles de seguimiento
en centros ambulatorios, siempre que hubieran estado en
tratamiento estándar (deﬁnido por la guía NICE) para su
trastorno psiquiátrico durante al menos 2 meses antes del
estudio. Otro criterio de inclusión era la respuesta insuﬁciente a tratamientos farmacológicos/psicoterapéuticos
previos para lo que se requería una puntuación igual o mayor
que 4 (moderadamente enfermo) en la escala de impresión
clínica global de severidad (ICG-S) en el momento de entrar
en el estudio.
Se excluyó a los pacientes con un coeﬁciente intelectual menor de 85, trastornos psicóticos (excepto la psicosis
inducida por sustancias), trastornos del neurodesarrollo,
enfermedades neurológicas graves (excepto el síndrome
de Tourette), reagudización de su trastorno psiquiátrico, o
intoxicación aguda o síndrome de abstinencia a drogas psicotrópicas, y también a los que tenían un diagnóstico previo
de TDAH y/o habían recibido tratamiento farmacológico previo para el mismo (actual o en el pasado de metilfenidato o
atomoxetina) y aquellos pacientes con un ICG-S ≤ 3.
R. Vidal et al
En la ﬁgura 1 se puede observar el diagrama de ﬂujo
del proceso de reclutamiento y selección de pacientes que
participaron en el estudio. Del total de 900 pacientes, 835
aceptaron participar. No obstante, 3 fueron excluidos debido
a que no se registraron los criterios de inclusión/exclusión
(missings), y 27 pacientes porque presentaban un diagnóstico de TDAH previo y tratamiento farmacológico previo para
el dicho trastorno (todos los pacientes que presentaban un
diagnóstico previo de TDAH habían realizado tratamiento
farmacológico) y 10 pacientes que presentaban un ICG-S ≤ 3
(respuesta adecuada al tratamiento).
Recogida de datos
Los datos se recogieron durante una única visita en el
momento del encuentro entre el médico y el paciente
utilizando un cuestionario estandarizado especialmente
diseñado para el estudio. Los cuestionarios completados se introdujeron en una base de datos centralizada.
Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, peso,
nivel educativo (sin estudios, estudios primarios, estudios secundarios, estudios universitarios), situación laboral
(desempleado, activo, estudiante), nivel socioeconómico,
diagnóstico psiquiátrico principal, otros diagnósticos psiquiátricos asociados deﬁnidos por criterios DSM-IV y datos
relacionados con el abuso de sustancias (tipo de sustancia, edad del primer consumo, cantidad consumida, vía de
administración).
Se consideró que existía TDAH cuando se cumplían los
criterios diagnósticos DSM-IV para dicho trastorno según la
entrevista clínica. Se recogieron también: el subtipo de
TDAH (predominantemente hiperactivo-impulsivo, predominantemente inatento o combinado), la puntuación en la
ICG-TDAH-S y la frecuencia e intensidad de los síntomas del
TDAH utilizando la escala de valoración del TDAH de DuPaul
de 18 ítems (ADHD rating scale)20 . Se trata de un instrumento ﬁable y fácil de administrar tanto para el diagnóstico
del TDAH en adolescentes y adultos como para evaluar la
respuesta al tratamiento. Sus 18 ítems guardan relación
directa con los criterios diagnósticos del TDAH en el DSM-IV y
en el estudio se empleó una versión validada en español21,22 .
Los síntomas moderados del TDAH se deﬁnieron como la
presencia de 6 o más criterios diagnósticos de hiperactividad y/o inatención del DSM-IV y una puntuación global
en la escala de valoración del TDAH de DuPaul > 24. En el
estudio de validación de la versión española una puntuación
de 24 tenía una sensibilidad del 81,9% y una especiﬁcidad
del 74,7%22 .
Análisis estadístico
Los datos categóricos se expresaron como número y porcentaje, y los datos continuos como mediana y rango
intercuartílico (percentil 25-75). Las variables continuas
se analizaron con el test de la t de Student y la prueba de
Kruskal-Wallis, y las variables categóricas con el test de la
chi-cuadrado o con el test exacto de Fischer cuando fue
necesario. Para el análisis estadístico se utilizó la versión
9.1.3 del paquete de software SAS (Statistical Analysis
Systems, SAS Institute, Cary, NC, EE.UU). La signiﬁcación
estadística se deﬁnió como una p < 0,05.
TDAH en adolescentes y jóvenes con trastornos refractarios a tratamiento
107
Reclutamiento
Pacientes visitados (n = 900)
5 primeras visitas de trastornos no
psicóticos (180 profesionales)
Evaluación
Pacientes evaluados (n = 835)
♦ No aceptaron participar (n = 65)
Pacientes excluidos (n = 40)
♦ Criterios inclusión/exclusión no
registrados (n = 3)
♦ ICG ≤ 3 (n = 10)
♦ Diagnóstico y tratamiento previo TDAH
(n = 27)
Pacientes incluídos
Pacientes analizados (n = 795)
Figura 1 Diagrama de ﬂujo del proceso de reclutamiento y selección de los pacientes. ICG-S: escala de impresión clínica global
de severidad; TDAH: trastorno por déﬁcit de atención con hiperactividad.
Resultados
Con relación a las características sociodemográﬁcas
de los sujetos del estudio, un 57,5% de la muestra fueron
hombres y un 42,5% mujeres, con una media de edad de
21,1 años y una desviación estándar de 2,6 años (23,3%
de pacientes entre 15-18 años, 51,3% entre 18-21 años y
25,4% entre 21-24 años). El 34,4% de los pacientes tenía estudios primarios, el 48% secundarios; el 33% no tenía empleo,
el 31% estaba estudiando y el 31% trabajaba activamente
en el momento del estudio. La mayoría de los participantes
del estudio tenían un nivel socioeconómico medio (62,3%),
un 31,7% se clasiﬁcaron como pacientes con un nivel socioeconómico bajo y un 6% tenían un nivel socioeconómico alto.
Los diagnósticos principales más frecuentes fueron los
trastornos de ansiedad (18,7%), los trastornos por uso de
sustancias (cocaína, alcohol, tabaco, cannabis, metanfetamina, heroína) (25%) y los trastornos del estado de ánimo
(10,4%) (tabla 1). Entre los pacientes con trastornos por uso
de sustancias, el abuso/dependencia de cocaína fue el más
frecuente (75,7% de los casos), seguido por alcohol (69,1%),
cannabis (64,1%), tabaco (58%), heroína (26,5%), y metanfetaminas (22,1%).
Además, el 31,6% de los pacientes tenía más de
un diagnóstico psiquiátrico. La media de diagnósticos
psiquiátricos por paciente fue de 1,3 (0,6) y la media
del tiempo transcurrido desde el momento del diagnóstico
principal fue de 25,7 (32,3) meses. La mediana de la puntuación en la ICG-S fue de 4 (rango intercuartílico 4-5).
Sesenta y nueve pacientes tenían antecedentes familiares
de TDAH y 58 tenían hermanos con TDAH con una mediana de
2 hermanos (rango 1-3). De los 835 pacientes evaluados,
se consideraron que presentaban una respuesta insuﬁciente
a tratamientos previos aquellos que continuaban con un
ICG-S ≥ 4 (N = 795), estos pacientes llevaban una media de
6 meses (media = 6, desviación estándar = 3) de tratamiento
farmacológico/psicoterapéutico previo.
De los 795 pacientes incluidos en el estudio, 48 cumplieron criterios del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH,
evaluados por el clínico (tasa de prevalencia global del 6%):
centros de salud mental de adultos (N = 11; 22,91%), centros
de salud mental infantil y juvenil (N = 16; 33,33%), centros de atención y seguimiento para el consumo de tóxicos
(N = 10; 20,83%), unidad de trastornos de conducta alimentarios (N = 2; 4,16%), unidades de adicciones de adolescentes
(N = 9; 18,75%). Los subtipos de TDAH fueron: combinado en
23 pacientes, predominantemente inatento en 15 y predominantemente hiperactivo/impulsivo en 10. En la ﬁgura 2
se muestra la distribución de los pacientes con TDAH en las
distintas categorías de trastornos psiquiátricos principales.
108
R. Vidal et al
Tabla 1
Diagnósticos psiquiátricos en la población del estudio
Diagnóstico psiquiátrico principal, n = 789
Número (%)
Trastorno de ansiedad
Trastornos por consumo de sustancias
Cocaína
Alcohol
Cannabis
Tabaco
Heroína
Metanfetamina
Trastorno del estado de ánimo
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno de conducta (trastorno negativista desaﬁante, trastorno disocial)
Bulimia (trastorno de la conducta alimentaria)
Trastorno antisocial de la personalidad
224
181
137
125
116
105
48
40
161
116
224
33
14
(28,4)
(22,9)
(75,7)
(69,1)
(64,1)
(58)
(26,5)
(22,1)
(20,4)
(14,7)
(28,4)
(4,2)
(1,8)
Trastornos psiquiátricos secundarios, n = 251
Trastorno por consumo de sustancias
Trastorno de ansiedad
Depresión
Bulimia (trastorno de la conducta alimentaria)
Trastorno de conducta (trastorno negativista desaﬁante, trastorno disocial)
Trastorno del estado de ánimo
Psicosis inducida por sustancias
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno adaptativo
Fobia social
Trastorno antisocial de la personalidad
Distimia
Otros
251
76
45
22
12
12
11
10
6
8
7
6
6
3
28
(31,8)
(30,3)
(17,9)
(8,8)
(4,8)
(4,8)
(4,4)
(4,0)
(2,4)
(3,2)
(2,8)
(2,4)
(2,4)
(1,2)
(15,5)
La mediana de la puntuación en la escala de valoración del TDAH fue de 23 (rango 12-32). Hubo diferencias
estadísticamente signiﬁcativas (p < 0,0001) en la frecuencia
de síntomas dependiendo del diagnóstico psiquiátrico principal. Los sujetos con trastorno por abuso de sustancias,
% Pacientes con TDAH
30
25
20
15
10
5
0
TUS
TA
TEA
BL
TLP
TC
TAP
Otros trastornos psiquiátricos
Figura 2 Porcentaje de pacientes que cumplen los criterios
DSM-IV de TDAH para los distintos diagnósticos psiquiátricos
principales. BL: bulimia; TA: trastornos de ansiedad; TAP: trastorno antisocial de la personalidad; TC: trastornos de conducta;
TDAH: trastorno por déﬁcit de atención con hiperactividad; TEA:
trastornos del estado de ánimo; TLP: trastorno límite de la personalidad; TUS: trastorno por uso de sustancias).
trastorno límite de la personalidad, trastorno de conducta y trastorno antisocial de la personalidad tenían un
mayor número de síntomas de inatención y de hiperactividad/impulsividad que los sujetos con trastorno de ansiedad,
trastorno del estado de ánimo o bulimia (ﬁg. 3). No obstante, en los sujetos con trastornos por abuso de sustancias
se encontraron diferencias en el consumo de drogas dependiendo de la presencia o la ausencia de síntomas de TDAH
que no fueron estadísticamente signiﬁcativas, con la excepción del consumo de tabaco (tabla 2). Los sujetos con
síntomas de TDAH fumaban un mayor número de cigarrillos
al día que los que no los tenían (media 23,1 [12,2] frente
a 17,4 [8,5], p = 0,014). Un porcentaje más elevado de los
pacientes con trastornos psiquiátricos y síntomas de TDAH
coexistentes tenía antecedentes familiares de TDAH en comparación con los que no tenían síntomas de TDAH. En todos
los casos las diferencias fueron estadísticamente signiﬁcativas (padre con TDAH: 9,3% con TDAH frente a 4,7%, p = 0,014;
madre con TDAH: 5,7% frente a 1,6%, p = 0,001; hermanos
con TDAH: 13,2% frente a 5,1%, p = 0,0001).
Un total de 260 pacientes (32,7%) cumplieron criterios
de síntomas moderados de TDAH. Los síntomas de TDAH
eran principalmente combinados en 127 (47,7%) pacientes, predominantemente de falta de atención en 92 (35,4%)
y predominantemente de hiperactividad/impulsividad en 44
(16,9%). Los síntomas moderados del TDAH fueron más frecuentes en varones que en mujeres (el 67,1% frente al 32,9%,
TDAH en adolescentes y jóvenes con trastornos refractarios a tratamiento
Tabla 2
TDAH
109
Consumo de drogas en los pacientes con trastornos por consumo de sustancias según la presencia o no de síntomas de
Droga de abuso
Síntomas de TDAH
Alcohol
Unidades/semana, media (DE)
Tabaco
Cigarrillos/día, media (DE)
Cannabis
Euros por semana
Cocaína
Gramos por semana
Metanfetamina
Gramos por semana
Heroína
Gramos por semana
Otros derivados anfetamínicos
Gramos por semana
Valor de p
Ausentes
Presentes
61
24,6 (34,3)
53
17,4 (8,5)
49
53,3 (68,7)
71
6,9 (29,5)
3
0,9 (0,9)
14
3,1 (1,6)
1
0,5 (0,5)
46
49,6 (181,4)
43
23,2 (12,2)
41
33,4 (30,7)
46
5,5 (9,1)
7
1,9 (1,8)
9
6,6 (9,1)
3
2,2 (2,5)
p = 0,0002). Con respecto a la variable principal del estudio,
la frecuencia de los síntomas del TDAH en cada paciente
era elevada, con una mediana de 4 síntomas en la subescala
de inatención y 3 síntomas en la subescala de hiperactividad/impulsividad. De forma que muchos participantes en el
estudio tenían una puntuación de 2 o 3 («a menudo» o «muy
a menudo») en las preguntas que describen los síntomas de
inatención e hiperactividad/impulsividad.
9
8
0,322
0,014
0,238
0,270
0,300
0,949
0,346
La presencia de síntomas moderados de TDAH se asoció
de forma signiﬁcativa con el trastorno psiquiátrico principal. Como se muestra en la tabla 3, los síntomas moderados
de TDAH aparecieron signiﬁcativamente con más frecuencia en los trastornos por consumo de sustancias (40,3%), el
trastorno límite de la personalidad (48,3%), los trastornos
de conducta (41,7%) y el trastorno antisocial de la personalidad (57,1%) en comparación con los restantes subgrupos
diagnósticos (p < 0,0001). Además, los pacientes con síntomas de TDAH presentaron una puntuación de severidad en la
escala ICG-S más elevada que los que no los tenían (p = 0,007)
(ﬁg. 4). De hecho, el 36,5% de los pacientes con síntomas
moderados de TDAH estaba en las categorías de la ICG-S de
Numero de síntomas
7
6
5
Tabla 3 Distribución de los pacientes con una puntuación
total ≥ 24 en la escala de valoración del TDAH y 6 o más
síntomas de inatención o hiperactividad/impulsividad según
el diagnóstico psiquiátrico principal
4
3
Diagnóstico principal (número total
de pacientes)
2
1
0
TUS
TA
TEA
BL
TLP
TC
TAP
Otros trastornos psiquiátricos
Síntomas inatencion
Síntomas
hiperactividad/impulsivid
ad
Figura 3 Frecuencia de los síntomas del TDAH según el diagnóstico psiquiátrico principal. BL: bulimia; TA: trastornos de
ansiedad; TAP: trastorno antisocial de la personalidad;; TC:
trastornos de conducta; TDAH: trastorno por déﬁcit de atención con hiperactividad; TEA: trastornos del estado de ánimo;
TLP: trastorno límite de la personalidad; TUS: trastorno por uso
de sustancias.
Trastorno por consumo de sustancias
(181)
Trastorno de ansiedad (224)
Trastorno del estado de ánimo (161)
Trastorno límite de la personalidad
(116)
Trastorno de conducta (trastorno
negativista desaﬁante, trastorno
disocial) (60)
Bulimia (trastorno de la conducta
alimentaria) (33)
Trastorno antisocial de la
personalidad (14)
Número con
puntuación
≥ 24 (%)
73 (40,3)
53 (23,7)
35 (21,7)
56 (48,3)
25 (41,7)
10 (30,3)
8 (57,1)
110
R. Vidal et al
60
% Pacientes
50
40
30
20
10
0
Leve
Moderado
Marcado
Grave
Muy grave
Puntuación escala ICG
Síntomas TDAH
No síntomas TDAH
Figura 4 Porcentaje de pacientes en las diferentes categorías
de la escala ICG-S según la presencia o ausencia de síntomas
del TDAH. ICG-S: escala de impresión clínica global de severidad; TDAH: trastorno por déﬁcit de atención con hiperactividad.
marcadamente enfermo y gravemente enfermo en comparación con el 25% de los pacientes sin síntomas moderados
de TDAH.
Factores de riesgo estadísticamente signiﬁcativos para
la existencia de síntomas de TDAH fueron la presencia de
trastornos por abuso de sustancias (odds ratio [OR] = 1,54;
intervalo de conﬁanza [IC] del 95% 1,09-2,17; p = 0,01) y del
trastorno límite de la personalidad (OR = 2,17; IC del 95%
1,46-3,24; p = 0,0001). En cambio, la presencia de trastornos de ansiedad (OR = 0,54; IC del 95% 0,39-0,77; p = 0,0007)
y de trastornos del estado de ánimo (OR = 0,50; IC del 95%
0,33-0,76; p = 0,0009) se asociaron de forma negativa con
los síntomas del TDAH.
Discusión
Los resultados obtenidos en este estudio transversal de
un grupo de gran tamaño de jóvenes de entre 15 y
24 años con un diagnóstico psiquiátrico primario, que
presentaban una respuesta insuﬁciente a tratamientos
farmacológico/psicológicos previos (ICG ≥ 4) y que eran
atendidos en condiciones de práctica clínica habitual, muestran que un 6% de los casos presentaban síntomas de TDAH.
Debemos señalar que los pacientes con un diagnóstico
previo de TDAH y los que tenían una respuesta adecuada
al tratamiento fueron excluidos del estudio. Veintisiete
pacientes presentaban un diagnóstico de TDAH previo. Esto
signiﬁca que un 3,23% de los pacientes evaluados presentaban un TDAH previamente diagnosticado, de modo que la
prevalencia obtenida de síntomas de TDAH en pacientes con
otros trastornos principales diagnosticados es conservadora.
La mayoría de los pacientes (48%) presentaban un TDAH subtipo combinado. Los trastornos por uso de sustancias eran el
diagnóstico psiquiátrico más frecuente (25%) seguidos por
el trastorno límite de la personalidad (23%) y los trastornos de ansiedad (18,7%). Además, un hallazgo destacado
del estudio fue que el 32,7% de los sujetos con diagnóstico
de otros trastornos psiquiátricos presentaba una puntuación
total en la escala de valoración del TDAH igual o mayor que
el punto de corte de 24.
La elevada frecuencia de síntomas del TDAH que se
encontró en este estudio es un hallazgo importante dado que
el TDAH comórbido puede afectar a la adherencia al tratamiento farmacológico de los otros trastornos psiquiátricos y
desestabilizar el funcionamiento diario, lo que da lugar a una
peor evolución por la presencia de síntomas refractarios.
Por otro lado, la comorbilidad psiquiátrica inﬂuye en gran
medida en la presentación, el diagnóstico y el pronóstico,
complica el tratamiento y aumenta de forma signiﬁcativa la
morbilidad del TDAH23 .
En el presente estudio, el subtipo combinado de TDAH
fue el más frecuente. En otros estudios, el subtipo combinado presentaba más síntomas comórbidos que el subtipo
inatento o el subtipo hiperactivo/impulsivo24 . Otro resultado a destacar fue la elevada frecuencia de síntomas de
TDAH en jóvenes con uso de sustancias, trastornos de conducta y trastornos de la personalidad en comparación con los
que tenían trastornos de ansiedad o del estado de ánimo.
Se ha demostrado que los niños con TDAH y trastornos de
conducta tienen un mayor riesgo de presentar trastorno antisocial de la personalidad y abuso de sustancias en la edad
adulta25 . Por otro lado, los pacientes adultos con trastornos
por uso de sustancias tienen mayor probabilidad de tener un
diagnóstico previo o concurrente de TDAH11 . Muchos estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado una elevada
comorbilidad con el uso de sustancias y otros trastornos
psiquiátricos, aunque la identiﬁcación de la comorbilidad psiquiátrica en las personas que abusan de sustancias
es problemática, principalmente porque los efectos agudos
o crónicos del abuso o la abstinencia de sustancias pueden
ser similares a los síntomas de otros trastornos mentales26 .
En una muestra de 162 pacientes adolescentes ingresados
en programas residenciales para el tratamiento de las adicciones, se encontró el diagnóstico concurrente de TDAH en
el 31%; además, un tercio de toda la población de pacientes adolescentes reﬁrió abuso previo de psicoestimulantes8 .
El curso de los trastornos por uso de sustancias con la presencia del TDAH comórbido también puede ser más severo,
y a pesar de recibir más tratamiento para las adicciones,
en estos pacientes, el mantenimiento de la abstinencia
de drogas es menos probable27 . En nuestro estudio, los
diagnósticos primarios de trastorno por uso de sustancias
y trastorno límite de la personalidad fueron factores de
riesgo signiﬁcativos para la coexistencia de síntomas del
TDAH.
Con relación a la inﬂuencia de los síntomas del TDAH
sobre el consumo de drogas, no se observaron diferencias
entre consumidores de sustancias con o sin síntomas de
TDAH excepto en lo que respecta al consumo de tabaco,
ya que los pacientes con síntomas de TDAH coexistentes
fumaban más. Por último, un porcentaje signiﬁcativamente
más elevado de pacientes con síntomas de TDAH coexistentes tenían antecedentes familiares de TDAH. Por lo tanto,
en los jóvenes con trastornos psiquiátricos es importante
investigar la presencia de TDAH en familiares de primer
grado.
Los resultados de la presente investigación deberán interpretarse teniendo en cuenta algunas limitaciones, como el
hecho de que no se evaluasen diferentes características relacionadas con el diagnóstico psiquiátrico primario, como la
TDAH en adolescentes y jóvenes con trastornos refractarios a tratamiento
pauta de medicación o el cumplimiento del tratamiento. Hay
que destacar que los pacientes fueron reclutados en centros
públicos, de forma que estudios posteriores deberían incluir
centros privados para poder observar posibles diferencias.
Además, aunque no se utilizaron entrevistas estructuradas
para el diagnóstico del TDAH, las características psicométricas de la escala de valoración del TDAH respaldan la
ﬁabilidad de este instrumento para la evaluación y el diagnóstico del mencionado trastorno22 . No se incluyeron escalas
para profesores o padres para la valoración de la sintomatología de TDAH. Existen entrevistas semiestructuradas
como la K-SADS en niños o la CAADID en jóvenes adultos
(unas herramientas diagnósticas validadas al castellano para
evaluar el TDAH28 ) que pueden ser de gran utilidad en la
evaluación de dichos pacientes.
Conclusiones
El TDAH no diagnosticado estaba presente en el 6% de los
pacientes, observándose asimismo una elevada frecuencia
de síntomas moderados del trastorno (32,7%) en la muestra,
por lo que sería recomendable, para optimizar la atención
del paciente, hacer un estudio minucioso del TDAH en los
jóvenes que presentan trastornos por uso de sustancias y
trastornos de conducta y de personalidad refractarios al tratamiento, debido a la elevada comorbilidad entre el TDAH
y estos trastornos.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conﬂicto de intereses
El estudio estuvo ﬁnanciado por el Departamento Médico,
Janssen-Cilag, S.A.
El Dr. Ramos-Quiroga ha realizado charlas y ha sido consultor de Eli-Lilly, Janssen-Cilag, Novartis, Lundbeck, Shire y
Rubió. Ha recibido subvención de desplazamiento para participar en congresos de Janssen-Cilag, Shire y Eli-Lilly. La
Unidad de TDAH dirigida por él ha recibido ayudas para la
investigación y formación de Eli-Lilly, Janssen-Cilag, Shire,
Rovi y Rubió en los últimos 3 años. El Dr. Casas ha recibido
subvención de desplazamiento para participar en congresos
de Eli Lilly and Company, Janssen-Cilag, Shire y Laboratorios Rubió. Ha recibido ayudas para investigación de Janssen
Cilag, Shire, Laboratorios Rubió, y Eli Lilly and Company. Ha
sido consultor y asesor de Janssen Cilag, Shire, Laboratorios
Rubió, y Eli Lilly and Company.
111
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Desarrollo de la versión española de la Escala Breve
para la Evaluación de la Capacidad Funcional
[Sp-UPSA-Brief] para pacientes con esquizofrenia y
trastorno bipolar
María Paz Garcia-Portilla a,b , Jesús Gomar b,c,d , María Teresa Bobes-Bascaran b ,
Isabel Menendez-Miranda a , Pilar Alejandra Saiz a,b , José Muñiz b,e ,
Celso Arango b,f , Thomas Patterson g , Philip Harvey h , Julio Bobes a,b,∗ y Terry Goldberg c
a
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Oviedo, Oviedo, España
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, España
c
Litwin Zucker Alzheimer’s Disease Center, Feinstein Institute for Medical Research/Hofstra North Shore LIJ Scholl of Medicine,
Manhassett, Nueva York, Estados Unidos
d
FIDMAG, Hermanas Hospitalarias Sant Boi de Llobregat, España
e
Departamento de Psicología, Universidad de Oviedo, Oviedo, España
f
Departamento de Psiquiatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
g
Departamento de Psiquiatría, University of California, San Diego, La Jolla, California , Estados Unidos
h
Departamento de Psiquiatría, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida, Estados Unidos
b
Recibido el 15 de noviembre de 2013; aceptado el 26 de febrero de 2014
Disponible en Internet el 29 de junio de 2014
PALABRAS CLAVE
Sp-UPSA-Brief;
Capacidad funcional;
Propiedades
psicométricas;
Esquizofrenia;
Trastorno bipolar
∗
Resumen
Introducción: En los pacientes con trastornos mentales graves, la medición de los desenlaces
clínicos debería incluir como mínimo la evaluación de los síntomas, la cognición, la funcionalidad y la calidad de vida. Desde un punto de vista pragmático, los instrumentos abreviados y
eﬁcientes presentan mayor potencial en cuanto a utilidad y validez clínica. Nuestro objetivo
fue desarrollar la versión española de la escala UPSA abreviada (SP-UPSA-Brief).
Material y métodos: Estudio multicéntrico de diseño naturalista y con 6 meses de seguimiento.
Se evaluaron 139 pacientes con esquizofrenia, 57 con trastorno bipolar y 31 controles mediante
el empleo de la Sp-UPSA, la CGI-S, la GAF, y la PSP. Se realizó un modelo de regresión lineal
multivariante para identiﬁcar las subescalas candidatas para la Sp-UPSA-Brief.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Bobes).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.02.003
1888-9891/© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
114
M.P. Garcia-Portilla et al
Resultados: Según el modelo de regresión por pasos para los pacientes con esquizofrenia las
subescalas de comunicación y de transporte de la Sp-UPSA fueron la primera y la segunda introducidas, con p < 0,0001 (R2 = 0,88, modelo df = 2, F = 395,05). En los pacientes con trastorno
bipolar las subescalas de transporte y de comunicación de la Sp-UPSA se introdujeron en primer
y segundo lugar, respectivamente, con p < 0,0001 (R2 = 0,87, modelo df = 2, F = 132,32). El alfa de
Cronbach fue de 0,78 para la esquizofrenia y de 0,64 en pacientes bipolares. El test-retest fue
de 0,66 y de 0,64 (p < 0,0001), respectivamente. Los coeﬁcientes de correlación de Pearson
entre la Sp-UPSA y la Sp-UPSA-Brief fueron de 0,93 para la esquizofrenia y de 0,92 para los
pacientes bipolares (p < 0,0001). La Sp-UPSA-Brief discriminó entre los pacientes y los controles. En los pacientes con esquizofrenia también discriminó entre los grados de gravedad de la
enfermedad de acuerdo con las puntuaciones CGI-S.
Conclusiones: La escala Sp-UPSA-Brief es un instrumento alternativo, válido y ﬁable, para la
evaluación de la capacidad funcional. Su formato abreviado lo convierte en un instrumento más
útil a la hora de evaluar la capacidad funcional de los pacientes con trastornos mentales graves,
sobre todo en la práctica clínica diaria.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Sp-UPSA-Brief;
Functional capacity;
Psychometric
properties;
Schizophrenia;
Bipolar disorder
Development of the Spanish Brief-version of the University of California Performance
Skills Assessment (Sp-UPSA-Brief) in patients with schizophrenia and bipolar disorder
Abstract
Introduction: In patients with severe mental disorders outcome measurement should include
symptoms, cognition, functioning and quality of life at least. Shorter and efﬁcient instruments
have greater potential for pragmatic and valid clinical utility. Our aim was to develop the
Spanish UPSA Brief scale (Sp-UPSA-Brief).
Material and methods: Naturalistic, 6-month follow-up, multicentre study. 139 patients with
schizophrenia, 57 with bipolar disorder and 31 controls were evaluated using the Sp-UPSA, CGIS, GAF, and PSP. We conducted a multivariate linear regression model to identify candidate
subscales for the Sp-UPSA-Brief.
Results: The stepwise regression model for patients with schizophrenia showed that communication and transportation Sp-UPSA subscales entered ﬁrst and second at p < 0.0001 (R2 = 0.88,
model df = 2, F = 395.05). In patients with bipolar disorder transportation and communication
Sp-UPSA subscales entered ﬁrst and second at p < 0.0001 (R2 = 0.87, model df = 2, F = 132.32).
Cronbach’s alpha was 0.78 in schizophrenia and 0.64 in bipolar patients. Test-retest was 0.66 and
0.64 (p < 0.0001) respectively. Pearson correlation coefﬁcients between Sp-UPSA and Sp-UPSABrief were 0.93 for schizophrenia and 0.92 for bipolar patients (p < 0.0001).The Sp-UPSA-Brief
discriminated between patients and controls. In schizophrenia patients it also discriminated
among different levels of illness severity according to CGI-S scores.
Conclusion: The Sp-UPSA-Brief is an alternate instrument to evaluate functional capacity that
is valid and reliable. Having a shorter instrument makes it more feasible to assess functional
capacity in patients with severe mental disorders, especially in everyday clinical practice.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La esquizofrenia y el trastorno bipolar son trastornos mentales graves que conducen a deﬁciencias en el funcionamiento
y la calidad en diversos ámbitos de la vida1---4 . Por lo tanto,
a largo plazo, los principales objetivos terapéuticos en la
esquizofrenia deberían abarcar más que la resolución de
síntomas y englobar también la mejora del funcionamiento
psicosocial y la calidad de vida de los pacientes5---9 , tal y
como recoge la deﬁnición de «beneﬁcio del tratamiento»10
de la Administración de Medicamentos y Alimentos Estadounidense, que hace referencia al efecto del tratamiento
sobre la supervivencia, el estado emocional y el funcionamiento del paciente. Esto signiﬁca que la valoración de los
resultados no debe limitarse a la evaluación de los síntomas, sino que debe englobar medidas procedentes de otros
dominios tales como la cognición, el funcionamiento, y la
calidad de vida. Dada la necesidad de evaluar múltiples
constructos de modo sistemático, precisamos de nuevos
instrumentos de evaluación que sean breves y tengan
«sensibilidad diagnóstica» para reducir la carga de pacientes y médicos, lo que facilitaría su incorporación tanto a la
investigación como a la práctica clínica diaria.
La escala UPSA (University of California San Diego
Performance-Based Skills Assessment) es un instrumento que
mide la capacidad funcional y desempeña un papel fundamental como medida coprimaria en los estudios diseñados
para mejorar la cognición en la esquizofrenia11 y por esta
Desarrollo de la Sp-UPSA-Brief
razón se ha incluido en la Batería Consensuada para Estudios Clínicos en Esquizofrenia (Consensus Battery for Clinical
Trials in Schizophrenia) de la iniciativa NIMH-MATRICS12 . Los
instrumentos que evalúan la capacidad funcional, a diferencia de los que evalúan el funcionamiento en el «mundo
real» (p. ej. PSP, FAST, etc.), valoran la capacidad de las
personas con esquizofrenia para realizar aquellas tareas
necesarias para funcionar en la vida cotidiana, como por
ejemplo, pagar facturas, programar citas médicas o cumplir con un horario de trabajo en condiciones óptimas13,14 .
Por lo tanto, proporcionan una nueva e importante perspectiva acerca de los criterios de valoración funcional en
la esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves14 ,
a la hora de medir el funcionamiento en el «mundo real»,
ya que reducen la inﬂuencia de los factores ambientales y
sociales, así como el sesgo del informante y las lagunas de
conocimiento15 .
Recientemente, se han desarrollado dos formas abreviadas de la UPSA mediante el uso de técnicas de
análisis factorial16 y de regresión lineal múltiple17 para
pacientes con enfermedad mental grave por una parte
y para pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) y
enfermedad de Alzheimer (EA), por la otra. Estas dos
versiones demostraron ser medidas válidas, ﬁables y eﬁcientes en el tiempo de la capacidad funcional de estos
pacientes16,17 .
Puesto que nuestro grupo recientemente adaptó culturalmente y validó la versión española de la escala UPSA
(Sp-UPSA)18 , hemos diseñado un estudio encaminado a desarrollar y validar una versión abreviada de la misma, la escala
Sp-UPSA-Brief.
Material y métodos
Diseño del estudio
Se trata de un estudio de validación naturalista y con 6 meses
de seguimiento llevado a cabo en 7 centros españoles. Fue
aprobado por el comité ético de investigación clínica de uno
de los centros, el Hospital Universitario Central de Asturias,
y está en conformidad con la Declaración de Helsinki de
1975, revisada en 1983. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos antes de la inscripción.
Sujetos
Los participantes incluían a 139 pacientes con esquizofrenia estable, 57 pacientes con trastorno bipolar estable y
31 controles sanos.
Se deﬁnieron como «estables» aquellos pacientes que se
encontraban clínicamente estables y no habían requerido
modiﬁcaciones del tratamiento farmacológico durante los
últimos 3 meses.
Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: 1) edad
≥ 18 años; 2) diagnóstico de trastorno esquizofrénico o
bipolar según la CIE-10; 3) estar en tratamiento por su enfermedad; y 4) dar el consentimiento informado por escrito
para participar en el estudio. Los criterios de inclusión de
los controles fueron: 1) edad ≥ 18 años; 2) no padecer trastorno físico o mental pertinente; 3) puntuación IGC-G = 1; y
4) dar el consentimiento informado por escrito para
115
participar en el estudio. En los controles, la ausencia de
enfermedad física o mental relevante fue determinada por
los clínicos mediante la valoración de la respuesta de los
propios candidatos a la pregunta de si presentaban alguna
enfermedad física o mental. Los clínicos determinaron si
las enfermedades notiﬁcadas eran relevantes o no. Por otra
parte, en el caso de las enfermedades mentales, tras la
entrevista con el sujeto el clínico cumplimentaba la ICGG y el sujeto solo era incluido si la puntuación era de 1.
Dado el diseño naturalista del estudio, se establecieron unos
criterios de exclusión mínimos: pacientes con trastorno del
desarrollo intelectual, daño cerebral adquirido, o negativa
a participar en el estudio.
Medidas clínicas
Se realizó una recopilación de datos clínicos y demográﬁcos,
y se administraron los instrumentos de evaluación al inicio
del estudio y a los 6 meses de seguimiento. El mismo clínico realizó las dos evaluaciones en cada paciente. El estado
de gravedad de la enfermedad se evaluó mediante la ICGG19 . La capacidad funcional se evaluó mediante la versión
española de la escala UPSA, la Sp-UPSA18 , y el funcionamiento en el «mundo real» mediante la escala de Evaluación
Global del Funcionamiento (GAF)20 y la versión española de
la Escala de Funcionamiento Personal y Social (PSP)21 . La
información se recopiló de los propios pacientes y cuando
fue posible, del cuidador principal.
Análisis estadístico
Los análisis estadísticos se realizaron con el programa de
software SPSS 17.0. El nivel de signiﬁcación bilateral se ﬁjó
en p < 0,05. Se utilizaron las pruebas Chi-cuadrado y ANOVA
(Duncan post hoc) para determinar las diferencias estadísticamente signiﬁcativas según la situación demográﬁca y
clínica.
Se realizó un modelo de regresión lineal multivariante
para identiﬁcar las subescalas que podrían ser candidatas
a introducirse en la Sp-UPSA-Brief. En concreto, se realizó
un análisis de regresión por pasos con las siguientes variables independientes: edad, nivel de estudios, y los cuatro
dominios de la Sp-UPSA, es decir, ﬁnanzas, comunicación,
planiﬁcación de actividades recreativas y transporte. La
puntuación total de Sp-UPSA se estableció como variable
dependiente. Se forzó la entrada de la edad y del nivel
de estudios en el modelo de regresión porque se observó
que estaban relacionados con los parámetros funcionales
medidos17 . El análisis de los controles sanos y de los pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar se realizó por
separado.
Se evaluaron las siguientes características de distribución
de las puntuaciones Sp-UPSA-Brief: 1) media y desviación
estándar, 2) asimetría y curtosis para medir la forma de las
distribuciones (unos valores de asimetría y curtosis + /---1 se
consideraron buenos), 3) el coeﬁciente de variación (desviación estándar/media), y 4) efectos techo y suelo en el
grupo de control y en los grupos de pacientes, respectivamente (número de controles con puntuaciones superiores al
95% y número de pacientes con puntuaciones inferiores
al 5%).
116
M.P. Garcia-Portilla et al
Tabla 1 Modelo de regresión lineal (método por pasos) para toda la muestra y para los pacientes con esquizofrenia y trastorno
bipolar por separado (con la edad y los niveles de educación forzados a entrar en el modelo)
R2
gl:
Controles sanos (n= 31)*
Modelo
0,81
2
Constante
----Transporte UPSA
----Finanzas UPSA
----Pacientes con esquizofrenia (n= 139)*
Modelo
0,88
2
Constante
----Comunicación UPSA
----UPSA transporte
----Pacientes con trastorno bipolar (n= 57)
Modelo
0,87
2
Constante
----Transporte UPSA
----UPSA transporte
-----
F
p
B:
IC 95%
t
p
60,25
-------
< 0,0001
-------
--32,63
1,36
1,20
--21,02---44,25
1,01---1,72
0,69---1,70
--5,75
7,89
4,86
--< 0,0001
< 0,0001
0,001
395,05
-------
< 0,0001
-------
--19,30
1,78
1,41
--15,56---23,05
1,49---2,06
1,16---1,66
--10,21
12,34
11,24
--< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
132,32
-------
< 0,0001
---
28,77
1,38
1,28
--22,48---35,06
1,02---1,74
0,94---1,62
--9,25
7,85
7,52
--< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
gl: grados de libertad; IC: intervalo de conﬁanza.
* En los controles sanos no se introdujeron la edad ni los años de educación en el modelo, ya que había 9 valores perdidos para los
años de educación.
Además, se determinó la consistencia interna de la SpUPSA-Brief total mediante el coeﬁciente alfa de Cronbach.
La ﬁabilidad test-retest se estableció mediante el coeﬁciente de correlación de Pearson entre las puntuaciones
totales de la Sp-UPSA-Brief al inicio del estudio y a los
6 meses de seguimiento (49 pacientes con esquizofrenia
y 25 pacientes bipolares, respectivamente). Como medida
del efecto de la práctica15 , se utilizó el coeﬁciente d de
Cohen para calcular los tamaños del efecto en los cambios
del funcionamiento observados a los 6 meses. La validez de
constructo se calculó mediante el coeﬁciente de correlación de Pearson entre la escala Sp-UPSA y la Sp-UPSA-Brief.
También se determinaron los coeﬁcientes de correlación
de Pearson entre la puntuación total de la Sp-UPSA-Brief
y las puntuaciones totales de la PSP y GAF, bajo la hipótesis de que se obtendrían coeﬁcientes r moderados, ya
que se trata de constructos relacionados pero diferentes.
Para determinar la validez discriminante, se clasiﬁcaron los pacientes con esquizofrenia en cuatro grupos en
función del grado de la enfermedad según las puntuaciones en la ICG-G: muy leve (ICG-G = 1-2), leve (ICG-G = 3),
moderada (ICG-G = 4) y grave (ICG-G = 5-7). Los pacientes con trastorno bipolar se clasiﬁcaron en tres grupos
también en función de sus puntuaciones en la ICG-G
respecto al grado de la enfermedad: muy leve (ICG-G = 12), leve (ICG-G = 3) y moderada-grave (ICG-G = 4-5). Se
aplicó una prueba ANOVA (con comparaciones post hoc de
Duncan) para identiﬁcar diferencias estadísticamente signiﬁcativas en las puntuaciones de la escala Sp-UPSA-Brief
de acuerdo con el estado clínico del sujeto (esquizofrenia, trastorno bipolar o control sano) y el grupo de
gravedad al que pertenecía. Se analizó la precisión diagnóstica de la Sp-UPSA-Brief para discriminar entre el
grupo de pacientes y los controles mediante un análisis de la curva de características operativas del receptor
(ROC).
Resultados
Características demográﬁcas de la muestra
Una descripción más detallada de las características de la
muestra se puede obtener de previas publicaciones18 . En
rasgos generales, los pacientes con trastorno bipolar tenían
más edad que los pacientes esquizofrénicos y que los controles sanos (46,8 frente a 39,9 y 39,2, respectivamente,
F = 9,485, p < 0,0001), y una menor proporción de ellos eran
varones (56,1% frente a 73,4% y 65,6%, respectivamente,
Chi-cuadrado = 10,065, p = 0,007). Los años de educación de
los controles sanos era superior que el de los pacientes con
esquizofrenia y trastorno bipolar (15,9 frente a 11,2 y 11,5,
respectivamente, F = 11.590, p < 0,0001).
Sp-UPSA-Brief
El modelo de regresión lineal por pasos para los pacientes
con esquizofrenia mostró que los dominios de comunicación
y transporte de la Sp-UPSA fueron el primero y segundo en
entrar respectivamente con p < 0,0001 y representaron casi
el 90% de la varianza (R2 = 0,88, modelo gl = 2, F = 395,05,
p < 0,0001) (tabla 1). Cuando la edad y los años de educación no se forzaron en el modelo de regresión, los resultados
fueron muy similares (R2 = 0,87, modelo gl = 2, F = 451,78,
p < 0,0001).
En los pacientes con trastorno bipolar, los dominios de
transporte y comunicación de la Sp-UPSA entraron en primer y segundo lugar con p < 0,0001, y representaron casi el
90% de la varianza (tabla 1). Una vez más, los resultados
fueron similares cuando la edad y los años de educación no
se forzaron en el modelo.
Por último, se decidió no incluir la edad ni los años de
educación en el modelo para los controles sanos, ya que
faltaban 9 valores para los años de educación. El modelo
Desarrollo de la Sp-UPSA-Brief
117
Tabla 2 Características de distribución de las puntuaciones de la Sp-UPSA-Brief para controles sanos y pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar por separado
Coeﬁciente de
variación (%)
Asimetría
Curtosis
Efecto techo
Efecto suelo**
(4,12)
(5,87)
(8,13)
9,50
13,00
9,10
---0,67
---1,00
---0,49
0,37
---0,20
---0,69
----11 (36,5)
-------
(11,27)
(12,86)
(21,89)
36,79
38,13
34,01
---0,72
---1,07
---0,93
0,23
0,80
0,62
-------
----3 (2,2)
(10,61)
(10,89)
(18,41)
28,46
32,10
25,86
---0,69
---0,71
---0,65
0,20
0,62
0,41
-------
----0 (0,0)
Media (DE)
Controles sanos (n= 31)*
Comunicación UPSA-Brief1,a
44,22
Transporte UPSA-Brief2,b
45,16
Total UPSA-Brief3,b
89,38
Pacientes con esquizofrenia (n= 139)*
Comunicación UPSA-Brief1,a
30,63
Transporte UPSA-Brief2,b
33,73
Total UPSA-Brief3,b
64,37
Pacientes con trastorno bipolar (n= 57)
Comunicación UPSA-Brief1,a
37,28
Transporte UPSA-Brief2,b
33,92
Total UPSA-Brief3,b
71,20
1: ANOVA valor F = 24,938, p < 0,0001; 2. ANOVA valor F = 12,723, p < 0,0001; 3. ANOVA valor F = 20,670, p < 0,0001.
a La prueba de Duncan mostró que en el dominio comunicación los 3 grupos eran diferentes entre ellos (la diferencia media fue
signiﬁcativa al nivel 0,05).
b La prueba de Duncan mostró que en el ámbito transporte y en la puntuación total de UPSA-Brief los pacientes con esquizofrenia y
trastorno bipolar no eran estadísticamente diferentes entre sí pero sí lo eran de los controles sanos (la diferencia media fue signiﬁcativa
al nivel 0,05).
* Número (%) de controles con puntuaciones superiores al 95%.
** Número (%) de pacientes con puntuaciones inferiores al 5%.
de regresión lineal mostró que el transporte (B = 1,36) y
la comunicación (B = 1,20) entraban en primer y segundo
lugar con p < 0,0001, y representaron el 81% de la varianza
(modelo gl = 2, F = 60,25, p < 0,0001) (tabla 1).
En consecuencia, el Sp-UPSA-Brief derivado del modelo
de regresión detallado anteriormente (tabla 1), incluía los
dominios de comunicación y transporte.
Propiedades psicométricas de la Sp-UPSA-Brief
Características de la distribución de las puntuaciones de
la Sp-UPSA-Brief
La tabla 2 ilustra las características de distribución de
las puntuaciones totales y de dominio de la Sp-UPSA-Brief
en términos de media y desviación estándar, coeﬁciente
de variación, asimetría, curtosis y el efecto techo y
suelo.
La puntuación media total de la Sp-UPSA-Brief para todos
los sujetos fue de 69,5 (DE = 21,4). Los pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar puntuaron signiﬁcativamente
más bajo en comparación con los controles sanos (64,4 y 71,2
frente a 89,4, F = 20.670, p < 0,0001). Sin embargo, aunque
el grupo de trastorno bipolar mostró mejor funcionamiento
que el grupo de esquizofrenia, la diferencia no alcanzó signiﬁcación estadística.
La puntuación total de la Sp-UPSA-Brief exhibió distribuciones simétricas y mesocúrticas tanto en los controles
sanos como en los pacientes con esquizofrenia o trastorno
bipolar. Si bien se observó un moderado efecto techo en
los controles (11 sujetos obtuvieron > 95%), el efecto suelo
fue mínimo o nulo en los pacientes con esquizofrenia o con
trastornos bipolares (3 y 0 pacientes obtuvieron < 5%, respectivamente).
Fiabilidad
La escala Sp-UPSA-Brief mostró una buena consistencia
interna para pacientes con esquizofrenia (alfa de Cronbach = 0,78). En los pacientes con trastorno bipolar y en los
controles, la consistencia interna resultó moderada (alfa de
Cronbach = 0,64 y 0,44, respectivamente).
La ﬁabilidad test-retest, expresada en coeﬁcientes de
correlación de Pearson, resultó adecuada con valores
de 0,66 (p < 0,0001) y 0,64 (p = 0,001) para los pacientes con
esquizofrenia y trastorno bipolar, respectivamente. Tanto en
el grupo de pacientes con esquizofrenia como en el de trastorno bipolar el coeﬁciente de correlación más elevado se
obtuvo para el dominio comunicación (0,66 y 0,72, respectivamente).
Los efectos de la práctica en la Sp-UPSA-Brief fueron pequeños en pacientes con esquizofrenia, si bien
en los pacientes bipolares se consideraron medios (d de
Cohen = 0,15 y 0,26 respectivamente).
Validez de constructo
Los coeﬁcientes de correlación de Pearson entre las puntuaciones totales de la Sp-UPSA y la Sp-UPSA-Brief fueron de
0,93 (p < 0,0001) en los pacientes con esquizofrenia, 0,92 en
los pacientes con bipolar (p < 0,0001) y 0,90 (p < 0,0001)
en los controles sanos.
Los coeﬁcientes de correlación entre la puntuación total
de la Sp-UPSA-Brief y la puntuación total de la PSP fueron de 0,37 (p < 0,0001) en los pacientes con esquizofrenia,
0,29 (p = 0,02) en los pacientes con trastorno bipolar y 0,33
(p = 0,072) en los controles sanos. En el caso de la GAF,
los coeﬁcientes de Pearson fueron 0,41 (p < 0,0001), 0,38
(p = 0,003), y 0,33 (p 0,072), respectivamente.
118
M.P. Garcia-Portilla et al
Pacientes con trastorno bipolar
1,0
1,0
0,8
0,8
Sensibilidad
Sensibilidad
Pacientes con esquizofrenia
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1. Especificidad
Figura 1
0,6
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
1. Especificidad
0,8
1,0
Curvas ROC de la puntuación Sp-UPSA-Brief total para los pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar.
Validez discriminante
Como se detalla anteriormente, (véase Características de
la distribución de las puntuaciones de la Sp-UPSA-Brief y la
tabla 2), la puntuación total de la escala Sp-UPSA-Brief discriminó entre pacientes (esquizofrenia o trastorno bipolar)
y controles, pero no entre paciente con esquizofrenia o
con trastorno bipolar. El mismo resultado se obtuvo para
el dominio transporte. Sin embargo, el dominio comunicación de la Sp-UPSA-Brief pudo diferenciar entre los 3 grupos
(F = 24.938, p < 0,0001).
La puntuación total de la Sp-UPSA-Brief también fue
capaz de discriminar entre los diferentes niveles de
gravedad de la enfermedad de acuerdo con las puntuaciones ICG-G en los pacientes con esquizofrenia (F = 7,663,
p < 0,0001), pero no en los pacientes bipolares (F = 0,213,
p = 0,809). En los pacientes con esquizofrenia, aquellos con
un grado muy leve o leve (puntuaciones medias totales de
76,2 y 70,1 respectivamente) obtuvieron puntuaciones más
altas que los pacientes con grado moderado o grave (56,2 y
57,1).
En los sujetos con esquizofrenia, el área bajo la curva
ROC fue de 0,88 (IC 95% = 0,83 a 0,93), lo que indica una
buena precisión de la prueba. Un valor del punto de corte de
85 indica una buena sensibilidad (83,5%) y una especiﬁcidad
moderada (74,2%) (véase la ﬁgura 1). Los valores predictivos
fueron: 93,5% positivos y 50,0% negativos.
En los sujetos con trastorno bipolar, los resultados fueron similares. El área bajo la curva ROC fue de 0,82 (IC del
95% = entre 0,73 y 0,90). Un punto de corte de 90 indica una
buena sensibilidad (80,7%) y especiﬁcidad moderada (61,3%)
(ﬁg. 1). Los valores predictivos fueron: 73,1% positivos y
61,9% negativos.
Discusión
El estudio actual desarrolló y validó una versión abreviada de la escala UPSA en español (Sp-UPSA-Brief) con una
muestra de pacientes españoles que presentaban esquizofrenia y trastorno bipolar y estaban bajo un tratamiento
de mantenimiento estándar. Los resultados indican que la
versión abreviada, al igual que la escala original, posee
propiedades psicométricas adecuadas y está altamente
correlacionada con la escala Sp-UPSA completa.
El desarrollo de una versión breve de la escala SpUPSA permitirá a médicos e investigadores evaluar otras
áreas de interés, ya que reduce el tiempo empleado en la
administración de la Sp-UPSA, lo que aliviará la carga del
paciente asociada con la evaluación16 . Además, es importante señalar que la duración de la administración de la
escala Sp-UPSA-Brief se reduce en 15-20 minutos respecto a
la administración de la versión completa. Este hecho constituye una ventaja evidente en la evaluación de poblaciones
psiquiátricas que con frecuencia sufren de fatiga, falta de
motivación, y diﬁcultad para mantener la atención.
Al igual que la versión abreviada de la UPSA16,17 en inglés,
la Sp-UPSA-Brief incluye el dominio comunicación, pero
incluye el domino transporte en vez del dominio ﬁnanzas16 ,
en pacientes con esquizofrenia, o el dominio de planiﬁcación
recreativa17 , en pacientes con DCL o EA. Esto puede deberse
a diversas causas; en primer lugar, es posible que las diferencias culturales entre España y América del Norte a la hora
de utilizar el transporte hayan contribuido a que resultase
más difícil aplicar a España las tareas incluidas en el dominio
transporte. El uso de transporte público está más extendido
en las ciudades de EE. UU. y Canadá que en las españolas
donde, salvo en unas pocas grandes ciudades, los desplazamientos se pueden hacer a pie. Por lo tanto, es posible que
los pacientes psiquiátricos no estén muy familiarizados con
el uso de planos de transporte público a la hora de planiﬁcar un desplazamiento. En consecuencia, la posibilidad de
practicar diariamente y en la vida real las destrezas relacionadas con el uso del transporte público no es tan común en
España, si se compara con Estados Unidos. En segundo lugar,
en el caso de la versión abreviada de Gomar et al.17 , esta
diferencia podría también deberse a la presencia de pautas
distintas respecto a la capacidad funcional que existe entre
los distintos trastornos; es decir, entre la deﬁciencia cognitiva leve y la EA por un lado y la esquizofrenia y el trastorno
bipolar por otro. No obstante, este punto merece una mayor
Desarrollo de la Sp-UPSA-Brief
investigación. El impacto funcional que tiene la aparición de
trastornos amnésicos y la demencia diﬁere de lo que ocurre
en trastornos psiquiátricos tales como la esquizofrenia y el
trastorno bipolar. Si bien las deﬁciencias de funcionamiento
son muy sutiles en la DCL y en las primeras etapas de la EA,
en la esquizofrenia pueden ser profundas, incluso durante
las primeras manifestaciones de síntomas psicóticos (aunque se podría argumentar que no son tan evidentes en el
trastorno bipolar). Por otra parte, las personas que sufren
DCL o EA podrían haber practicado y realizado en la vida real
y durante toda su vida adulta los procesos implicados en el
dominio transporte de la UPSA. Sin embargo, puesto que la
enfermedad en las personas con esquizofrenia se inicia típicamente en la primera etapa de la edad adulta, el efecto
sobre la capacidad de funcionar de forma independiente es
más devastador e inﬂuye de forma drástica sobre la práctica
de este tipo de actividades en la vida real y durante la edad
adulta, lo que puede afectar la adquisición correcta de estas
destrezas.
La correlación entre la Sp-UPSA-Brief y la Sp-UPSA completa fue alta en ambas muestras, la original y la nueva
muestra creada de forma aleatoria, lo que nos permitió veriﬁcar la equivalencia entre las dos versiones de la escala en
español. En los pacientes con esquizofrenia, los coeﬁcientes
de correlación de Pearson fueron 0,93 y 0,95, respectivamente; mientras que en los pacientes con trastorno bipolar
fueron de 0,92 en ambas muestras. Estos resultados conﬁrman los publicados en estudios previos, en los que se
observaron elevados coeﬁcientes de correlación en pacientes con esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos16 y en los
pacientes con deterioro cognitivo leve y EA17 .
También observamos que la versión Sp-UPSA-Brief tiene
unas propiedades psicométricas tan aceptables como la versión completa UPSA en español. La escala Sp-UPSA-Brief
mostró buenos niveles de consistencia interna con alfas de
Cronbach similares a las observadas con la Sp-UPSA18 . Nuestros resultados respaldan la validez de constructo de la
Sp-UPSA-Brief, indicada por la elevada correlación con el
Sp-UPSA total y las bajas correlaciones con la PSP y GAF, lo
que conﬁrma la diferencia entre capacidad funcional y funcionamiento en el «mundo real», que ya se observó en la
Sp-UPSA completa. Los resultados acerca de la validez discriminante de las comparaciones de subgrupos de acuerdo
con los grados de gravedad mostraron que la Sp-UPSA-Brief
podía distinguir entre los pacientes con enfermedades mentales graves y los controles sanos. Por otra parte, en el caso
de los pacientes con esquizofrenia, la versión breve pudo
distinguir entre los pacientes con un trastorno muy leve
o leve y los pacientes con una afectación moderada o grave,
al igual que sucedió con la versión completa de la escala.
Las limitaciones del estudio se describen y examinan en
profundidad en García-Portilla et al.18 , y abarcan la falta de
formación especíﬁca para la administración de la escala SpUPSA de los médicos, y el tamaño reducido de la muestra de
los pacientes con trastorno bipolar. Otra limitación estriba
en la imposibilidad de conocer la ﬁabilidad interevaluadores
debido al diseño del estudio.
Por lo tanto, el presente estudio concluye que la Sp-UPSABrief es un instrumento alternativo que ha demostrado ser
válido y ﬁable para la evaluación de la capacidad funcional.
Su formato breve lo convierte en un instrumento más útil a
la hora de evaluar la capacidad funcional de los pacientes
119
con trastornos mentales graves, sobre todo en la práctica
clínica diaria.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.
Agradecimientos
Esta investigación estuvo ﬁnanciada, en parte, por BICIBERSAM 677 por el Centro de Investigación Biomédica en Red de
Salud Mental CIBERSAM para el Dr. Bobes.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(3):121---130
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Prevalencia de síntomas emocionales y
comportamentales en adolescentes españoles
Javier Ortuño-Sierra a,∗ , Eduardo Fonseca-Pedrero a,b , Mercedes Paíno b,c y
Rebeca Aritio-Solana a
a
Departamento de Ciencias de la Educación, Universidad de La Rioja, Logroño, España
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), España
c
Departamento de Psicología, Universidad de Oviedo, Oviedo, España
b
Recibido el 2 de abril de 2013; aceptado el 23 de diciembre de 2013
Disponible en Internet el 14 de febrero de 2014
PALABRAS CLAVE
Strengths and
Difﬁculties
Questionnaire;
Adolescentes;
Prevalencia;
Emocional;
Comportamental
KEYWORDS
Strengths and
Difﬁculties
Questionnaire;
∗
Resumen
Introducción: El propósito principal del estudio fue examinar la prevalencia de los síntomas
emocionales y comportamentales así como las capacidades de tipo prosocial, medidos con el
Strengths and Difﬁculties Questionnaire, en adolescentes no clínicos.
Método: La muestra ﬁnal estuvo compuesta por un total de 508 participantes españoles, 208
hombres (40,9%). La edad de los participantes osciló entre 11 y 18 años (M = 13,91 años;
DT = 1,71).
Resultados: Un importante número de adolescentes informaron de sintomatología afectiva y
comportamental. Las puntuaciones medias de las subescalas del Strengths and Difﬁculties Questionnaire variaron de forma estadísticamente signiﬁcativa en función del género y la edad de
los adolescentes.
Conclusiones: La prevalencia de diﬁcultades de tipo psicológico entre adolescentes fue similar
a la informada en estudios previos, tanto en el panorama nacional como internacional. A la vista
de los resultados, existe una necesidad de desarrollar programas de detección temprana de este
tipo de síntomas emocionales y comportamentales en los centros escolares y/o asistenciales en
población infanto-juvenil.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Prevalence of emotional and behavioral symptomatology in Spanish adolescents
Abstract
Introduction: The main purpose of this study was to examine the prevalence of symptoms of
an emotional and behavioral nature, as well as prosocial type capabilities, measured using the
Strengths and Difﬁculties Questionnaire, in non-clinical adolescents.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Ortuño-Sierra).
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.12.003
122
Adolescents;
Prevalence;
Emotional;
Behavioral
J. Ortuño-Sierra et al
Method: The ﬁnal sample was composed of a total of 508 students, 208 male (40.9%). The age
of participants ranged from 11 to 18 years (M = 13.91 years; SD = 1.71).
Results: The results show that a signiﬁcant number of adolescents self-reported emotional and
behavioral problems. The mean scores of the Strengths and Difﬁculties Questionnaire subscales
varied according the gender and age of the adolescents.
Conclusions: In the present study, the prevalence of psychological difﬁculties among adolescents was similar to that reported in other national and international studies. In view of these
results, there is a need to develop programs for the early detection of these types of problems
in schools in children and adolescents ages.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Los problemas de salud mental en niños y adolescentes tienen un importante impacto no solo en el propio individuo
sino en la familia, en el entorno escolar y en la comunidad1 .
En las 2 últimas décadas ha aumentado el interés en la
identiﬁcación de niños y adolescentes en riesgo de padecer algún tipo de trastorno emocional y/o conductual2 . A
pesar de los esfuerzos destinados a esta detección precoz,
diferentes investigaciones sugieren que solo una minoría de
la población infantojuvenil con necesidades de intervención en el área de salud mental entra en contacto directo
con servicios especializados3,4 . En este sentido, las estrategias para la prevención primaria (prevención de la aparición
de sintomatología) así como para la prevención secundaria (identiﬁcación y tratamiento de individuos asintomáticos
que han desarrollado factores de riesgo o rasgos subclínicos,
pero cuya condición clínica no se ha manifestado) aún no
están bien desarrolladas en la población infanto-juvenil5 .
Según la encuesta nacional de salud mental realizada en
España6 , el 22,1% de los niños y adolescentes españoles de
entre 4 y 15 años presenta riesgo de sufrir un trastorno
mental o del comportamiento (p. ej., problemas de conducta). Estudios epidemiológicos infantojuveniles realizados
también en nuestro territorio arrojan tasas de prevalencia similares para los diferentes problemas emocionales y
comportamentales7---10 , siendo semejantes a las encontradas
en población general11,12 . Estos resultados son también convergentes con los encontrados en estudios epidemiológicos
llevados a cabo en otros países. Las tasas de prevalencia internacionales para los trastornos mentales en niños
y adolescentes, clasiﬁcados según los criterios diagnósticos DSM-IV y/o CIE-10, se sitúan entre el 5 y el 20% de la
población13---17 , siendo la tasa media del orden del 15%18,19 .
Como se puede observar, un porcentaje elevado de niños
y adolescentes presenta o presentará a lo largo de su vida
un trastorno mental, ocasionando un claro impacto, no
solo en las esferas personal, académica, familiar y social,
sino también a nivel económico y sanitario14,15,20 . Además, muchos de los trastornos mentales parecen tener su
comienzo en la niñez y/o adolescencia. Aproximadamente
un 50% comienzan antes de los 15 años y, en muchos casos,
dicha sintomatología se mantiene estable hasta la edad
adulta13,21---23 . Más aún, se debe tener en cuenta que la presencia de sintomatología afectiva y comportamental a nivel
subclínico incrementa el riesgo posterior de desarrollar un
trastorno mental de tipo severo24---27 . A partir de estos datos
de prevalencia, y teniendo presentes los costes económicos
y sociales que generan los problemas de salud mental en
este sector de la población14,15 , no cabe duda de que es de
suma importancia llevar a cabo una evaluación y detección
ﬁable y válida de los síntomas emocionales y comportamentales en población infanto-juvenil. Una evaluación precisa
permite una mejor comprensión de las tasas de prevalencia
de salud mental y posibilita una mejor gestión de recursos
económicos y/o asistenciales.
El Strengths and Difﬁculties Questionnaire (SDQ)28 (Cuestionario de Capacidades y Diﬁcultades), en su versión
autoinforme, es un instrumento de medida utilizado para
el cribado de síntomas conductuales y emocionales, así
como para la valoración de capacidades de tipo prosocial.
La utilización del SDQ permite obtener información ﬁable
y válida sobre la expresión de los síntomas emocionales y
comportamentales, siendo a su vez un cuestionario breve,
sencillo y de fácil administración para su uso en población
infantojuvenil29,30 .
La sintomatología emocional y comportamental evaluada
mediante el SDQ parece variar en función del género y
la edad de los adolescentes. Datos similares se encuentran en estudios epidemiológicos con otros instrumentos
de medida13,33 . En relación con el género, las mujeres
obtienen mayores puntuaciones medias que los varones
en síntomas emocionales y conducta prosocial; en cambio, los varones obtienen mayores puntuaciones medias que
las mujeres en problemas de conducta, hiperactividad o
problemas de relación34---44 . Con respecto a la edad, los resultados aún no son concluyentes. Algunos estudios encuentran
una mayor sintomatología emocional y comportamental a
medida que aumenta la edad35,36,38,42 , mientras que otros
evidencian una tendencia inversa40,45 , o no hallan ningún
tipo de asociación46 .
Hasta el momento, en España, se han llevado a cabo
pocos estudios empíricos que informen sobre la prevalencia
de síntomas de tipo emocional y comportamental medidos con el SDQ. Dentro de este contexto de investigación,
el principal objetivo del presente trabajo fue examinar
las tasas de prevalencia de sintomatología emocional y
comportamental, a través del SDQ28 , en una muestra de adolescentes de la población general española. Asimismo, se
analizó la expresión de los síntomas afectivos y del comportamiento y las capacidades prosociales en función del género
y la edad. El estudio de las tasas de prevalencia de síntomas
emocional y comportamentales nos permite una mejor comprensión de la psicopatología infantojuvenil y posibilita la
mejora de los sistemas de salud pública a nivel de detección
e intervención precoz, así como de tratamiento y gestión de
Prevalencia de síntomas emocionales y comportamentales en adolescentes españoles
recursos. De acuerdo con investigaciones previas, nos guía la
hipótesis de que el porcentaje de adolescentes que autoinformará de síntomas emocionales y comportamentales será
elevado. Asimismo, se hipotetiza que la sintomatología comportamental y afectiva variará en función del género y la
edad de los participantes.
Método
Participantes
La selección de la muestra de los participantes se realizó de forma incidental. Debido al tipo muestreo, y para
garantizar en la medida de lo posible la representatividad
de la muestra, se seleccionaron 8 centros escolares públicos y concertados de Educación Secundaria Obligatoria de
las comunidades autónomas del Principado de Asturias y La
Rioja. Todos los centros y aulas seleccionadas participaron
en el estudio. Los centros escolares pertenecían a diferentes
estratos socioeconómicos (preferentemente nivel medio) y
áreas geográﬁcas (rural y urbana). La muestra ﬁnal de conveniencia estaba formada por 508 estudiantes, 208 hombres
(40,9%). La edad de los participantes oscilo entré 11 y 18
años (M = 13,91; DT = 1,71). La distribución ﬁnal de la muestra fue la siguiente: 11 años (n = 31; 6,1%), 12 años (n = 95;
18,7%), 13 años (n = 93; 18,3%), 14 años (n = 94; 18,5%), 15
años (n = 106; 20,9%), 16 años (n = 55; 10,8%), 17 años (n = 20;
3%) y 18 años (n = 14; 2,8%).
Instrumentos
Se usó el SDQ versión autoinformada28 . El SDQ se compone
de 25 ítems que se agrupan en 5 subescalas o dimensiones28 :
Problemas emocionales, Problemas de conducta, Hiperactividad, Problemas de compañeros y Prosocial. Las primeras
4 subescalas conforman una puntuación Total de Diﬁcultades. El SDQ presenta un formato de respuesta Likert de 3
opciones (No, nunca −0−; A veces −1−; Sí, siempre −2−).
Los ítems que componen el SDQ están formulados tanto
positiva como negativamente con el ﬁn de evitar sesgos de
respuesta. En total, 15 aﬁrmaciones reﬂejan problemas y
10 capacidades, de las cuales 5 pertenecen a la subescala
Prosocial. Además, 5 de los ítems deben ser recodiﬁcados.
La puntuación de cada subescala oscila entre 0 y 10 puntos, y la puntuación Total de Diﬁcultades entre 0 y 40. Una
mayor puntuación indica mayor sintomatología emocional
y comportamental, excepto para la subescala Prosocial. En
la versión autoinforme del SDQ, una puntuación Total de
Diﬁcultades entre 0-15 es considerada como normal, una
puntuación entre 16-19 se sitúa en el límite y una puntuación entre 20-40 es considerada como anormal o patológica
(http://www.sdqinfo.com). Estos puntos de corte revelaron un 80% de adolescentes con puntuación normal, un
10% en la banda límite y un 10% con puntuaciones patológicas en el Reino Unido31 , si bien otros estudios32 han
revelado hasta un 85% de adolescentes con puntuaciones en
la banda de normalidad. En este estudio se ha utilizado la
versión adaptada y traducida al español disponible en Internet (http://www.sdqinfo.com)47 .
123
Procedimiento
El instrumento de medida se administró en grupos de 1525 participantes, que fueron informados previamente de la
conﬁdencialidad de sus respuestas y de la naturaleza voluntaria de su participación. Para ello se utilizó un aula de cada
centro escolar acondicionada para tal ﬁn durante el horario
escolar. Se obtuvo el consentimiento informado en los centros donde se recogieron los datos. La administración del
SDQ se llevó a cabo bajo la supervisión de los investigadores.
Los participantes no recibieron ningún incentivo monetario
o de otro tipo. Para la recogida de la información se obtuvo
el consentimiento informado de los centros. El estudio fue
aprobado por el comité ético de la Universidad de Oviedo.
Este estudio se enmarca dentro de una investigación más
amplia que tiene como ﬁnalidad examinar la salud mental
de los adolescentes.
Resultados
Estadísticos descriptivos
En la tabla 1 se recogen las puntuaciones medias y las desviaciones típicas de las respuestas a los ítems del SDQ,
atendiendo tanto a la muestra total como al género y a
los 2 grupos de edad (11-13 años y 14-18 años). La puntuación media del Total de diﬁcultades para toda la muestra
fue de 10,73 (DT = 5,46). Entre los hombres, la puntuación
media de diﬁcultades fue de 10,38 (DT = 5,64), oscilando las
puntuaciones entre 1 y 26. Entre las mujeres la puntuación
media de diﬁcultades fue de 10,98 (DT = 5,32), oscilando
entre 0 y 30. Atendiendo a la edad, la puntuación media
del Total de Diﬁcultades para el grupo de 11-13 años fue
9,61 (DT = 5,37), mientras que para el grupo de 14-18 años
fue 11,59 (DT = 5,37). Los puntos de corte estimados en los
adolescentes españoles mostraron que un 85% obtuvo una
puntuación ≤ 16, un 9% se ubicó en la banda límite entre las
puntuaciones 16 y 19, mientras que el 6% de los adolescentes se situaron por encima de la puntuación 20, siendo la
puntuación máxima de 30.
Expresión de síntomas emocionales y conductuales
y comportamientos prosociales
En la tabla 2 se muestran los resultados obtenidos del análisis
de los ítems del SDQ para hombres y mujeres separadamente, y en función de los 2 grupos de edad. Se incluyen el
número y el porcentaje de adolescentes que respondieron
de forma aﬁrmativa, es decir, que puntuaron ‘‘Sí, siempre’’
(valor de 2) en las opciones de respuesta del SDQ. A la hora
de analizar los resultados, es preciso señalar que los ítems
pertenecientes a la subescala Prosocial deben interpretarse
en sentido positivo, es decir, la puntuación 2 reﬂeja la presencia de conductas prosociales y no de problemática. Por
otro lado, los ítems formulados en positivo que pertenecen
a las subescalas de diﬁcultades deben ser recodiﬁcados. Así
por ejemplo, en el ítem 7 «Por lo general soy obediente» el
porcentaje del 5,7% de la muestra señaló la opción de respuesta «No, nunca», es decir, el 5,7% de los participantes
por lo general no es obediente.
124
Tabla 1
J. Ortuño-Sierra et al
Estadísticos descriptivos de los ítems del Strengths and Difﬁculties Questionnaire (SDQ)
Ítems
3. Suelo tener muchos dolores
de cabeza, estómago o
náuseas
8. A menudo estoy
preocupado/a
13. Me siento a menudo triste,
desanimado o con ganas de
llorar
16. Me pongo nervioso/a con
las situaciones nuevas,
fácilmente pierdo la
conﬁanza en mí mismo/a
24. Tengo muchos miedos, me
asusto fácilmente
5. Cuando me enfado, me
enfado mucho y pierdo el
control
7. Por lo general soy
obedientea
12. Peleo con frecuencia con
otros, manipulo a los demás
18. A menudo me acusan de
mentir o de hacer trampas
22. Cojo cosas que no son mías
de casa, la escuela o de
otros sitios
6. Preﬁero estar solo/a que con
gente de mi edad
11. Tengo un/a buen/a
amigo/a por lo menosa
14. Por lo general caigo bien a
la otra gente de mi edada
19. Otra gente de mi edad se
mete conmigo o se burla de
mí
23. Me llevo mejor con adultos
que con otros de mi edad
2. Soy inquieto/a,
hiperactivo/a, no puedo
permanecer quieto/a por
mucho tiempo
10. Estoy todo el tiempo
moviéndome, me muevo
demasiado
15. Me distraigo con facilidad,
me cuesta concentrarme
21. Pienso las cosas antes de
hacerlasa
25. Termino lo que empiezo,
tengo buena concentracióna
1. Procuro ser agradable con
los demás. Tengo en cuenta
los sentimientos de las otras
personas
Total
(n = 508)
Hombres
(n = 208)
Mujeres
(n = 300)
11-13 años
(n = 219)
14-18 años
(n = 289)
M
DT
M
DT
M
DT
M
DT
M
DT
0,46
0,65
0,36
0,60
0,54
0,68
0,42
0,63
0,50
0,67
0,84
0,70
0,71
0,68
0,93
0,70
0,71
0,70
0,94
0,68
0,54
0,68
0,43
0,69
0,62
0,67
0,44
0,67
0,62
0,68
0,82
0,77
0,71
0,78
0,90
0,76
0,72
0,76
0,90
0,78
0,45
0,66
0,33
0,63
0,54
0,68
0,46
0,67
0,45
0,66
0,68
0,72
0,72
0,74
0,64
0,70
0,61
0,68
0,72
0,74
0,56
0,60
0,56
0,61
0,56
0,60
0,43
0,56
0,65
0,62
0,16
0,42
0,22
0,50
0,11
0,35
0,11
0,34
0,19
0,47
0,33
0,59
0,48
0,66
0,23
0,51
0,31
0,55
0,35
0,61
0,14
0,42
0,18
0,46
0,11
0,39
0,11
0,38
0,17
0,45
0,25
0,52
0,27
0,55
0,24
0,51
0,22
0,50
0,28
0,54
0,09
0,38
0,09
0,34
0,09
0,37
0,09
0,384
0,09
0,38
0,29
0,50
0,29
0,52
0,29
0,48
0,23
0,47
0,34
0,51
0,35
0,63
0,41
0,68
0,31
0,60
0,38
0,66
0,33
0,62
0,57
0,66
0,55
0,67
0,59
0,65
0,50
0,61
0,63
0,69
0,76
0,69
0,75
0,72
0,77
0,67
0,77
0,69
0,76
0,70
0,78
0,74
0,81
0,74
0,76
0,74
0,83
0,72
0,75
0,76
1,11
0,72
1,02
0,75
1,17
0,70
0,96
0,71
1,22
0,71
0,73
0,63
0,71
0,65
0,75
0,61
0,66
0,63
0,79
0,62
0,80
0,63
0,75
0,65
0,83
0,62
0,66
0,59
0,90
0,64
1,74
0,46
1,66
0,50
1,79
0,41
1,76
0,43
1,72
0,48
Prevalencia de síntomas emocionales y comportamentales en adolescentes españoles
125
Tabla 1 (continuación)
Ítems
4. Normalmente comparto con
otros mis juguetes,
chucherías, lápices, etc.
9. Ayudo si alguien está
enfermo, disgustado o herido
17. Trato bien a los niños/as
más pequeños/as
20.A menudo me ofrezco para
ayudar (a padres, maestros,
niños)
a
Total
(n = 508)
Hombres
(n = 208)
Mujeres
(n = 300)
11-13 años
(n = 219)
14-18 años
(n = 289)
M
DT
M
DT
M
DT
M
DT
M
DT
1,62
0,58
1,56
0,60
1,66
0,56
1,64
0,56
1,60
0,59
1,69
0,50
1,59
0,56
1,76
0,44
1,66
0,51
1,72
0,49
1,89
0,36
1,85
0,40
1,92
0,32
1,89
0,35
1,89
0,36
1,33
0,60
1,35
0,60
1,33
0,60
1,37
0,58
1,31
0,61
Los ítems 7, 11, 14, 21 y 25 han sido recodiﬁcados de acuerdo con el criterio de corrección.
Un importante número de adolescentes informó de síntomas de tipo emocional y/o comportamental. En concreto el
22,6% de los adolescentes reﬁrieron «Me pongo nervioso/a
con las situaciones nuevas, fácilmente pierdo la conﬁanza
en mí mismo/a» (ítem 16), mientras que el 14,6% aﬁrmó que
«Cuando me enfado, me enfado mucho y pierdo el control»
(ítem 5). Asimismo, un 11,8% de la muestra manifestó que
«Termino lo que empiezo, tengo buena concentración» (ítem
25) y el 3,1% que «Tengo un/a buen/a amigo/a por lo menos»
(ítem 11), debiendo ser interpretados, una vez recodiﬁcados
estos valores, como que, por lo general, un 11,8% no terminan lo que empiezan y un 3,1% no tiene un buen amigo,
respectivamente. Los valores para los ítems que reﬂejan
diﬁcultades oscilaron entre «Me distraigo con facilidad, me
cuesta concentrarme» (ítem 15) con un 32,1% y «Por lo general caigo bien a la otra gente de mi edad» (ítem 14), con un
2%, que debe ser interpretado, igual que en los casos anteriores, como que un 2% por lo general no caen bien a la otra
gente de su edad.
Por otro lado, si se atiende a la subescala Prosocial,
unas mayores puntuaciones reﬁeren una mayor capacidad
prosocial. Los valores en esta subescala para la muestra
total oscilaron entre el 90,2% que aﬁrmó que «Trato bien
a los niños/as más pequeños/as» (ítem 17) y el 40,4% que
manifestó «A menudo me ofrezco para ayudar (a padres,
maestros, niños)» (ítem 20).
Comparaciones en las puntuaciones medias en las
subescalas y la puntuación Total de diﬁcultades del
Strengths and Difﬁculties Questionnaire
A continuación, con la ﬁnalidad de examinar la relación
entre las diferentes diﬁcultades y capacidades prosociales
y el género y la edad de los participantes, se realizó un análisis multivariado de la varianza (MANOVA). Como factores
ﬁjos se seleccionaron el género y la edad (recodiﬁcada en 2
grupos: 11-13 años y 14-18 años). Las subescalas y la puntuación Total de diﬁcultades del SDQ fueron consideradas como
variables dependientes. Para la estimación de las posibles
diferencias signiﬁcativas en todas las variables dependientes tomadas en conjunto se empleó el valor lambda (␭) de
Wilks. Para el cálculo del tamaño del efecto se utilizó el
estadístico eta cuadrado parcial (Á2 parcial).
El valor ␭ de Wilks reveló la presencia de diferencias estadísticamente signiﬁcativas en función de los
factores género (␭ = 0,890; F(5,500) = 12,377; p ≤ 0,001; Á2 parcial = 0,110) y edad (␭ = 0,961; F(35,2055) = 4,010; p ≤ 0,001;
Á2 parcial = 0,039). En concreto, los resultados del análisis univariado mostraron diferencias estadísticamente
signiﬁcativas en función del factor género en las subescalas Problemas emocionales, Problemas de conducta
y Prosocial. Las mujeres mostraron mayores puntuaciones medias en las subescalas Problemas emocionales
(F(1,504) = 19,38; p ≤ 0,001; Á2 parcial = 0,037), y Prosocial
(F(1,504) = 5,45; p ≤ 0,001; Á2 parcial = 0,028) en comparación con los varones. En cambio, los hombres tuvieron
una puntuación superior en la subescala Problemas conductuales (F(1,504) = 16,84; p ≤ 0,001; Á2 parcial = 0,032) cuando
se les comparó con las mujeres. En relación con la
variable edad, el grupo de 14-18 años obtuvo unas
puntuaciones signiﬁcativamente superiores en las subescalas Problemas emocionales (F(1,504) = 6,32; p = 0,012; Á2
parcial = 0,012), Problemas conductuales (F(1,504) = 17,90;
p ≤ 0,001; Á2 parcial = 0,034), Hiperactividad (F(1,504) = 7,11;
p = 0,008; Á2 parcial = 0,014) y puntuación Total de diﬁcultades (F(1,504) = 15,48; p ≤ 0,001; Á2 parcial = 0,030) cuando
se les comparó con el grupo de menor edad. En la tabla 3
se recogen las puntuaciones medias y desviaciones típicas
de los 4 grupos de participantes en función del género y la
edad en las diferentes subescalas y en la puntuación Total
de Diﬁcultades del SDQ. No se encontró ninguna diferencia
estadísticamente signiﬁcativa en la interacción del género
con la edad en las subescalas analizadas.
Discusión y conclusiones
El propósito principal del presente trabajo fue analizar
la prevalencia de la sintomatología emocional y comportamental, así como las capacidades de relación en
adolescentes españoles medidas con el SDQ en su versión
autoinformada28 . También se examinó la relación entre el
género y la edad, y los problemas emocionales y comportamentales y las capacidades de tipo prosocial. Los resultados
126
J. Ortuño-Sierra et al
Tabla 2 Número y porcentaje de participantes que respondieron «Sí, siempre» en las opciones del respuesta del Strengths and
Difﬁculties Questionnaire (SDQ)
Ítems
Total
(n = 508)
n
3. Suelo tener muchos dolores
de cabeza, estómago o
náuseas
8. A menudo estoy
preocupado/a
13. Me siento a menudo triste,
desanimado o con ganas de
llorar
16. Me pongo nervioso/a con
las situaciones nuevas,
fácilmente pierdo la
conﬁanza en mí mismo/a
24. Tengo muchos miedos, me
asusto fácilmente
5. Cuando me enfado, me
enfado mucho y pierdo el
control
7. Por lo general soy
obedientea
12. Peleo con frecuencia con
otros, manipulo a los demás
18. A menudo me acusan de
mentir o de hacer trampas
22. Cojo cosas que no son mías
de casa, la escuela o de
otros sitios
6. Preﬁero estar solo/a que con
gente de mi edad
11. Tengo un/a buen/a
amigo/a por lo menosa
14. Por lo general caigo bien a
la otra gente de mi edada
19. Otra gente de mi edad se
mete conmigo o se burla de
mí
23. Me llevo mejor con adultos
que con otros de mi edad
2. Soy inquieto/a,
hiperactivo/a, no puedo
permanecer quieto/a por
mucho tiempo
10. Estoy todo el tiempo
moviéndome, me muevo
demasiado
15. Me distraigo con facilidad,
me cuesta concentrarme
21. Pienso las cosas antes de
hacerlasa
25. Termino lo que empiezo,
tengo buena concentracióna
1. Procuro ser agradable con
los demás. Tengo en cuenta
los sentimientos de las otras
personas
%
Hombres
(n = 208)
n
%
Mujeres
(n = 300)
n
11-13 años
(n = 219)
%
n
%
14-18 años
(n = 289)
n
%
44
8,7
13
6,3
31
10,3
16
7,3
28
9,7
90
17,7
26
12,5
64
21,3
31
14,2
59
20,4
55
10,8
24
11,5
31
10,3
22
10
33
11,4
115
22,6
42
20,2
73
24,3
40
18,3
75
26
49
9,6
18
8,7
31
10,3
22
10
27
74
14,6
36
17,3
38
12,7
25
11,4
49
29
5,7
13
6,3
16
5,3
7
3,2
22
7,6
12
2,4
8
3,8
4
1,3
2
0,9
10
3,5
31
6,1
19
9,1
12
4,0
10
4,6
21
7,3
14
2,8
6
2,9
8
2,7
5
2,3
9
3,1
21
4,1
10
4,8
11
3,7
8
3,7
13
4,5
16
3,1
7
3,4
9
3,0
7
3,2
9
3,1
6
2,9
4
1,3
4
1,8
6
2,1
10
2
9,3
17
44
8,7
22
10,6
22
7,3
21
9,6
23
8
47
9,3
20
9,6
27
9,0
13
5,9
34
11,8
75
14,8
35
16,8
40
13,3
32
14,6
43
14,9
95
18,7
41
19,7
54
18,0
40
18,3
55
19
163
32,1
60
28,8
103
34,3
51
23,3
112
38,8
50
9,8
22
10,6
28
9,3
19
8,7
31
10,7
60
11,8
24
11,5
36
12,0
13
5,9
47
16,3
380
74,8
141
67,8
239
79,7
167
76,3
213
73,3
Prevalencia de síntomas emocionales y comportamentales en adolescentes españoles
127
Tabla 2 (continuación)
Ítems
4. Normalmente comparto con
otros mis juguetes,
chucherías, lápices, etc.
9. Ayudo si alguien está
enfermo, disgustado o herido
17. Trato bien a los niños/as
más pequeños/as
20. A menudo me ofrezco para
ayudar (a padres, maestros,
niños)
Total
(n = 508)
n
%
339
66,7
361
Hombres
(n = 208)
n
Mujeres
(n = 300)
%
n
%
127
61,1
212
70,7
71,1
130
62,5
231
458
90,2
179
86,1
205
40,4
86
41,3
11-13 años
(n = 219)
n
14-18 años
(n = 289)
%
n
%
149
68,0
190
65,7
77,0
149
68
212
73,4
279
93,0
198
90,4
260
90
119
39,7
92
42
113
39,1
a Los ítems 7, 11, 14, 21 y 25 han sido recodiﬁcados de acuerdo con el criterio de corrección. De esta forma el porcentaje correspondiente
a cada uno de ellos representa la opción de respuesta «No, nunca».
obtenidos ponen de maniﬁesto que un importante número
de adolescentes autoinformó de síntomas de tipo emocional y comportamental y que los mismos se expresaron de
forma diferencial en función del género y la edad. A la vista
de los resultados encontrados, podría ser interesante desarrollar programas de identiﬁcación temprana de este tipo
de síntomas emocionales y comportamentales en los centros
escolares y/o asistenciales (p. ej., atención primaria). Asimismo, la utilización de medidas de cribado psicopatológico,
como el SDQ, podría mejorar la evaluación y detección de la
sintomatología emocional y comportamental en este sector
de la población, posibilitando la optimización en la gestión
de recursos a múltiples niveles. En este sentido, las temáticas relacionadas con salud mental empiezan a ser una de
las principales estrategias en las políticas sanitarias de los
gobiernos.
Si se atiende al conjunto total de los adolescentes que
participaron en el estudio, se puede apreciar que entre un
8,7 y un 22,6% de los mismos informaron de síntomas de
tipo emocional, mientras que entre un 2,4 y un 14,6% manifestó síntomas de tipo conductual. Asimismo, entre un 2 y
un 9,3% de los adolescentes expresó tener algún tipo de problema en la relación con los compañeros, y entre un 9,8 y
un 32,1% informó de síntomas relacionados con hiperactividad. Los resultados que se desprenden del presente estudio
concuerdan con los obtenidos en investigaciones previas,
tanto de ámbito nacional como internacional, que sitúan las
tasas de prevalencia de problemas de este tipo entre el 5
y el 20%13---17,34 , siendo la tasa media del orden del 15%33,48 .
Todos estos estudios, más allá de la diversidad de instrumentos de recogida de información, muestras y técnicas de
análisis, parecen mostrar unos resultados convergentes que
indican que los síntomas emocionales y comportamentales
son comunes en la adolescencia.
El porcentaje de adolescentes que puntuó por encima
de los puntos de corte establecidos en el Reino Unido31 fue
algo inferior en el presente estudio, tanto para la banda
de puntuaciones límite como para las puntuaciones anormales o patológicas. El establecimiento de estos puntos de
corte resulta de gran utilidad en la medida en que posibilita establecer comparaciones objetivas en cuanto a tasas
de prevalencia con otros países. Estudios previos llevados
a cabo en España con el SDQ34 no han permitido establecer estos puntos de corte dado que se utilizó un formato
de respuesta Likert de 5 opciones (desde totalmente en
desacuerdo a totalmente de acuerdo), lo cual diﬁculta su
comparación con otro tipo de estudios realizados con el SDQ.
La sintomatología emocional y comportamental autoinformada por los adolescentes varía en función del género y la
edad. Atendiendo a los resultados obtenidos en el presente
trabajo, las mujeres presentaron un mayor número de diﬁcultades de tipo emocional, así como mayores puntuaciones
Tabla 3 Estadísticos descriptivos en las subescalas y en la puntuación Total de Diﬁcultades del Strengths and Difﬁculties
Questionnaire (SDQ) en función del género y la edad
SDQ
Problemas emocionales
Problemas conductuales
Problemas de compañeros
Hiperactividad
Prosocial
Total Diﬁcultades
Hombres (n = 208)
M (DT)
2,54
2,17
1,62
4,04
8,00
10,38
(2,27)
(1,71)
(1,69)
(2,38)
(1,61)
(5,64)
Mujeres (n = 300)
M (DT)
3,53
1,65
1,52
4,28
8,46
10,98
(2,18)
(1,55)
(1,55)
(2,23)
(1,31)
(5,32)
11-13 años
(n = 219)
M (DT)
2,74
1,57
1,42
3,87
8,32
9,61
(2,31)
(1,39)
(1,61)
(2,23)
(1,47)
(5,37)
14-18 años
(n = 289)
M (DT)
3,42
2,09
1,66
4,42
8,24
11,59
(2,19)
(1,77)
(1,6)
(2,32)
(1,45)
(5,38)
128
en la subescala Prosocial, mientras que los hombres reportaron un mayor número de problemas conductuales. Estos
resultados convergen con la mayoría de los estudios realizados hasta el momento34---36,38,39,41---45,49 , que señalan una
mayor presencia de problemática internalizante entre las
mujeres y externalizante entre los hombres, así como mayores puntuaciones prosociales en las mujeres. Por ejemplo,
en el estudio llevado a cabo por Svedin y Priebe39 en una
muestra de 1.015 adolescentes suecos, se hallaron diferencias estadísticamente signiﬁcativas en función del género,
puntuando los hombres más alto que las mujeres en problemas de comportamiento y de relación con los compañeros,
mientras que las mujeres presentaban más problemas emocionales y mayores conductas prosociales, en comparación
con los varones. A nivel nacional, los resultados obtenidos
por Fonseca-Pedrero et al34 . en una muestra representativa
de adolescentes españoles, fueron también similares a los
encontrados en este trabajo, si bien entre los hombres se
encontró un mayor número de síntomas de hiperactividad y
de problemas de relación con los compañeros cuando se les
comparó con las mujeres.
En cuanto a la edad, los resultados encontrados en
el presente estudio revelan que el grupo de mayor edad
(14-18 años) presentó mayores puntuaciones medias en síntomas emocionales, conductuales, de hiperactividad y en
la puntuación Total de diﬁcultades cuando se le comparó
con el grupo de menor edad. Resultados similares se han
encontrado en investigaciones previas34---36,42 . Por ejemplo,
Giannakopoulos et al.35 , utilizando una muestra de 1.194
adolescentes griegos, encontraron que el grupo de 15-17
años presentaba una mayor puntuación en la subescalas
Hiperactividad y Problemas de conducta del SDQ, en comparación con el grupo de 11-14 años; no obstante, otros
trabajos previos han encontrado que los más jóvenes obtienen más puntuación cuando se les compara con los de mayor
edad, tanto en la versión autoinformada como en la versión
para padres y/o profesores43,45,49,50 , e incluso ausencia de
relación46 . En relación con la edad, los resultados obtenidos en las diferentes investigaciones analizadas no arrojan
unos resultados concluyentes acerca de la inﬂuencia de la
edad en la expresión fenotípica de los síntomas emocionales y comportamentales, por lo que es interesante seguir
analizando su papel.
A la hora de interpretar los resultados obtenidos en
el presente trabajo, resulta necesario mencionar algunas
posibles limitaciones. En primer lugar, el trabajo se centra en la versión autoinforme del SDQ para adolescentes.
Se deben tener en cuenta las limitaciones inherentes a los
autoinformes tales como posible falta de comprensión e
interpretación de los ítems o los sesgos de respuesta. En
este sentido hubiera sido interesante obtener información
de otros informantes como, por ejemplo, de los padres y/o
profesores. En concreto, el sistema multiinformante podría
tener una especial relevancia en la detección de síntomas
de naturaleza conductual, así como en los relacionados con
los comportamientos prosociales, dado que son los que pueden verse afectados en mayor medida por sesgos propios del
autoinforme como la deseabilidad social. En segundo lugar,
la naturaleza transversal del estudio no permite el establecimiento de inferencias causa-efecto. En tercer lugar,
la muestra de participantes fue seleccionada mediante un
muestreo incidental, por lo que se debe tener cautela en la
J. Ortuño-Sierra et al
generalización de los resultados. Finalmente, no se recogió
información de la posible morbilidad psiquiátrica tanto de
los participantes como de los familiares cercanos, la cual
podría afectar a los resultados encontrados en el trabajo.
Futuros estudios de tipo longitudinal posibilitarían determinar de forma precisa la evolución de la problemática
emocional y comportamental, así como la expresión de
capacidades de tipo prosocial, facilitando el establecimiento de posibles factores de riesgo y factores protectores
en la expresión de problemática de trastornos de tipo psicológico en la edad adulta. Asimismo, resulta interesante
la inclusión de diferentes pruebas de salud mental que
posibiliten la valoración tanto de diﬁcultades emocionales y comportamentales como de capacidades, con otros
autoinformes51 y/o variables clínicas. Igualmente la utilización del SDQ en otras regiones permitirá la comparación
de las tasas de prevalencia en diferentes áreas y zonas dentro del país, así como la gestión de recursos sanitarios y de
investigación52 .
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Financiación
Esta investigación ha sido ﬁnanciada por el Ministerio de
Ciencia e Innovación de España (MICINN), por el Instituto
Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud
Mental (CIBERSAM). Referencias de los proyectos: PSI 201128638 y PSI2011-23818.
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Protocolo de estudio de un programa para la
prevención de la recurrencia del comportamiento
suicida basado en el manejo de casos (PSyMAC)
Pilar A. Sáiz a,b,c,d,∗ , Julia Rodríguez-Revuelta c,d , Leticia González-Blanco d ,
Patricia Burón b,c , Susana Al-Halabí b,c , Marlen Garrido c , Leticia García-Alvarez b,c ,
Paz García-Portilla a,b,c,d y Julio Bobes a,b,c,d
a
Área de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, España
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Oviedo, España
c
Instituto Universitario de Neurociencias del Principado de Asturias (INEUROPA), Oviedo, España
d
Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA), Oviedo, España
b
Recibido el 28 de octubre de 2013; aceptado el 14 de enero de 2014
Disponible en Internet el 20 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE
Intento de suicidio;
Prevención de
recurrencia;
Manejo de casos;
Psicoeducación
∗
Resumen
Introducción: La prevención del comportamiento suicida es una prioridad en la salud pública
de la Unión Europea. La tentativa suicida previa es el mejor predictor de riesgo de futuras
tentativas suicidas y de suicidio consumado. El principal objetivo de este artículo es describir
el protocolo de un estudio controlado diseñado para prevenir la recurrencia de comportamientos
suicidas que propone el manejo de casos, e incluye un programa psicoeducativo, en comparación
con la intervención clínica habitual (PSyMAC).
Métodos: Se monitorizó con un protocolo que incluye variables sociodemográﬁcas y evaluación
psiquiátrica y psicosocial a los pacientes que, desde enero de 2011 a junio de 2013, acudieron
al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias, tras haber realizado una
tentativa suicida. Los pacientes se asignaron de manera aleatoria a un grupo que recibía
una atención continuada basada en el manejo de casos incluyendo participación periódica
en un programa psicoeducativo (grupo experimental) o a un grupo control que recibía los cuidados clínicos habituales. El objetivo principal es determinar si el período de tiempo hasta la
recurrencia del comportamiento suicida es signiﬁcativamente diferente en el grupo experimental y en el grupo control.
Conclusión: El PSyMAC propone intervenciones de bajo coste y fácilmente adaptables al
entorno clínico habitual que pueden ayudar a suplir la carencia de protocolos especíﬁcos de
actuación y de programas preventivos de comportamiento suicida existente en nuestro país. La
evaluación de resultados del PSyMAC permitirá determinar su efectividad real en el manejo y
reducción del riesgo de suicidio.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autora para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (P.A. Sáiz).
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.01.001
132
KEYWORDS
Suicide attempt;
Prevention
of repetition;
Case management;
Psychoeducation
P.A. Sáiz et al
Study protocol of a prevention of recurrent suicidal behaviour program based on case
management (PSyMAC)
Abstract
Introduction: Prevention of suicidal behaviour is a public health priority in the European Union.
A previous suicide attempt is the best risk predictor for future attempts, as well as completed
suicides. The primary aim of this article is to describe a controlled study protocol designed
for prevention of recurrent suicidal behaviour that proposes case management, and includes a
psychoeducation program, as compared with the standard intervention (PSyMAC).
Methods: Patients admitted from January 2011 to June 2013 to the emergency room of the
Hospital Universitario Central de Asturias were evaluated using a protocol including sociodemographic, psychiatric, and psychosocial assessment. Patients were randomly assigned to either
a group receiving continuous case management including participation in a psychoeducation
program (experimental group), or a control group receiving standard care. The primary objective is to examine whether or not the period of time until recurrent suicidal behaviour in the
experimental group is signiﬁcantly different from that of the control group.
Conclusion: PSyMAC proposes low cost and easily adaptable interventions to the usual clinical
setting that can help to compensate the shortcoming of speciﬁc action protocols and suicidal
behaviour prevention programs in our country. The evaluation of PSyMAC results will determine
their real effectivity as a case-magament program to reduce suicidal risk.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Más de un millón de personas se suicidan al año en todo
el mundo, por lo que el suicidio constituye uno de los
problemas más importantes de salud pública mundial1 . En
España, los datos aportados por el Instituto Nacional de
Estadística sitúan, desde el año 2008, al suicidio como
la primera causa no natural de defunción, por encima
de las muertes por accidentes de tráﬁco y esta situación se mantiene invariable hasta el 2012, año del que
se disponen los últimos datos oﬁciales2 . No obstante, las
cifras podrían ser incluso más elevadas, ya que es sobradamente conocida la tendencia a la subnotiﬁcación en la
mayoría de los países incluida España, debido a la existencia de una gran diﬁcultad para la cuantiﬁcación de
los datos reales de suicidio, existiendo claras discrepancias entre los datos aportados por el Instituto Nacional de
Estadística y los Institutos de Medicina Legal, sin que ninguna de las 2 fuentes pueda considerarse como la más
ﬁable3 .
En el momento actual, la preocupación es aun mayor si
se tienen en cuenta los alarmantes datos, procedentes de
algunos países, acerca de la inﬂuencia de la crisis económica sobre el comportamiento suicida4 . Concretamente, en
España, un reciente análisis realizado en este sentido nos
muestra una potencial asociación entre la pérdida de empleo
y el aumento del número de suicidios. De modo que, durante
el período 2008-2012, cada 10% de crecimiento anual del
desempleo se acompaña de un incremento de 1,22% del
número medio de suicidio5 .
En el caso de las tentativas de suicidio, las diﬁcultades
para el conocimiento de la magnitud real del problema son
aun más evidenciables, careciéndose de cifras oﬁciales y
habiéndose sugerido que pueden llegar a ser hasta 10-20
veces superiores en número a los suicidios consumados. En
este sentido, hay que tener presente que el cómputo de los
intentos de suicidio entraña numerosas diﬁcultades metodológicas. La principal es que se trata de un grupo heterogéneo
de pacientes en relación con aspectos como la planiﬁcación,
el grado de letalidad, la elección del método, la intencionalidad suicida o la utilización de diferentes deﬁniciones de
lo que constituye una tentativa suicida6 . Por tanto, desde
un punto de vista preventivo, para el conocimiento de la
magnitud real del problema del comportamiento suicida es
fundamental la correcta evaluación de las personas que acuden a los servicios de urgencias hospitalarios tras haber
realizado un intento autolítico7 y de aquellos que son hospitalizados por esta causa8 .
En nuestro ámbito hemos monitorizado, durante los últimos 5 años, las tentativas de suicidio que son atendidas en el
Servicio de Urgencias del hospital de referencia del área iv de
Salud de Asturias (Oviedo), el Hospital Universitario Central
de Asturias (HUCA) y hemos podido establecer una tasa de
tentativas autolíticas de 99,1 por 100.000 habitantes (hombres: 69,1; mujeres 129,1). El método más utilizado fue la
sobredosiﬁcación farmacológica (un 90% de los pacientes)9 .
Es importante señalar que el porcentaje de pacientes que
habían realizado tentativas suicidas previas fue muy elevado
(un 55,4% de los casos) y más concretamente el 30,1% habían
realizado alguna tentativa en el año previo.
Múltiples estudios señalan el antecedente de tentativa
de suicidio como uno de los factores de riesgo que predice con más claridad la posibilidad de un futuro suicidio
consumado10,11 . Es fundamental, por tanto, un adecuado
reconocimiento12 y manejo terapéutico a medio y largo
plazo de estos pacientes13 para lograr disminuir el posterior
riesgo de suicidio14 .
El comportamiento suicida es complejo por la interacción
de factores genéticos, biológicos, psicológicos y ambientales; no obstante, resultados de estudios de autopsia
psicológica indican que alrededor del 90% de los pacientes que completaron el suicidio podrían ser diagnosticados
Manejo de casos y prevención del comportamiento suicida
de un trastorno psiquiátrico potencialmente susceptible de
intervención y tratamiento15 .
Hasta la fecha son muy escasos los ensayos aleatorizados y controlados basados en la intervención sobre personas
que han realizado tentativas suicidas previas. En este sentido, se ha demostrado que los programas que potencian
el incremento de la adherencia al tratamiento ambulatorio
postentativa se acompañan de un descenso signiﬁcativo en
la tasa de repetición de las tentativas suicidas16 . Ejemplos
especíﬁcos de intervenciones favorecedoras de la adherencia terapéutica, que ya han demostrado su eﬁcacia
en la prevención de comportamientos suicidas, serían el
seguimiento telefónico sistemático intensivo con utilización
de «tarjetas de crisis»17 , el contacto intensivo a través
del correo postal18 o el manejo de casos de orientación
psicosocial15 . Por tanto, el desarrollo del manejo de casos
como un método de intervención especíﬁco en pacientes con
tentativas suicidas previas puede constituir una herramienta
de intervención adecuada, ya que facilita una aproximación terapéutica multidimensional y comprehensiva que
incluye seguimiento continuado del paciente para facilitar la
adherencia, tratamiento individualizado de los casos y una
coordinación más adecuada para la utilización de recursos
sociales de la comunidad19 .
En este articulo se describe el protocolo PSyMAC, un
estudio controlado diseñado para prevenir la recurrencia de
comportamientos suicidas que propone el manejo de casos,
e incluye un programa psicoeducativo, en comparación con
la intervención clínica habitual.
Dicho protocolo pretende ser un modelo integrador en
el que se incluyen varias de las intervenciones previamente mencionadas, añadiendo la psicoeducación grupal
como una aportación novedosa complementaria. El motivo
de la inclusión de un programa psicoeducativo se basa en su
efectividad, ya demostrada, en diversos trastornos mentales como la esquizofrenia20 , trastorno bipolar21,22 o trastorno
depresivo recurrente23 , si bien hay que señalar que esta
estrategia no ha sido utilizada como instrumento terapéutico especíﬁco en la prevención del comportamiento suicida
de personas con tentativas autolíticas previas, siendo uno
de los objetivos del presente estudio demostrar o no su
efectividad.
Método
Diseño
Estudio abierto, controlado y multicéntrico para examinar
la efectividad de un protocolo de intervención, centrado en
el manejo de casos, en pacientes que demandan atención en
un servicio de urgencias tras haber realizado una tentativa
suicida.
Sujetos del estudio
Se ofreció participar en el estudio a todos los pacientes que
acudieron, en el período comprendido entre el 1 de enero
de 2011 y el 30 de junio de 2013, al Servicio de Urgencias del
HUCA, hospital de referencia del área iv de Salud de Asturias
(Oviedo), tras haber realizado una tentativa suicida.
133
Criterios de inclusión: i) ser mayor de 18 años; ii) acudir al Servicio de Urgencias del HUCA tras haber realizado
una tentativa suicida durante el período de tiempo mencionado; iii) pertenecer al área iv de Salud de Asturias
que incluye 5 centros de salud mental (CSM) independientes; iv) aceptación de participación en el estudio y ﬁrma
del correspondiente consentimiento informado. Criterios de
exclusión: i) no cumplir todos los criterios de inclusión;
ii) ser incapaz de comprender el signiﬁcado o consecuencias
del acto realizado.
Para la deﬁnición de «tentativa suicida» se utilizaron
los criterios WHO/EURO24 : acto cuyo resultado no es la
muerte, en el cual un individuo de modo deliberado y sin
intervención de otros se causa daño o ingiere una sustancia a más dosis de la reconocida como terapéutica, cuyo
objetivo es realizar cambios por medio de las consecuencias físicas esperadas o derivadas de dicho acto. Incluye:
actos interrumpidos por otros antes de que el daño ocurra.
Excluye: actos realizados por personas que no alcanzan a
comprender el signiﬁcado o consecuencias de su acto.
Aleatorización
Los pacientes que cumplían los criterios establecidos se asignaron al grupo experimental (manejo de casos) o al grupo
control en función de su disponibilidad y preferencias personales.
Intervención
Todos los pacientes que aceptaron participar en el estudio, independientemente del grupo al que fueron asignados,
recibieron en el momento de la aceptación un tríptico centrado en la prevención del comportamiento suicida. En la
ﬁgura 1 se resume el procedimiento de actuación en cada
uno de los 2 grupos de estudio.
Grupo experimental: manejo de casos
Las actividades del manejo de casos incluyeron: i) entrevistas periódicas con los pacientes. El responsable del manejo
de casos contactó periódicamente con las personas asignadas al grupo experimental (días 2, 7 y 15, meses 1,
3, 6 y 12 tras la ﬁrma del consentimiento informado,
y posteriormente cada 6 meses hasta la ﬁnalización del
estudio). Los contactos se realizaron preferentemente a
través de la entrevista personal, utilizando la entrevista
telefónica como segunda opción. ii) Recolección de información sobre situación terapéutica en el momento de la
entrevista; iii) estimular la adherencia terapéutica (a su
CSM y a su terapeuta habitual); iv) coordinar las citas
periódicas con el psiquiatra de referencia; v) fomentar el
retorno terapéutico de aquellos pacientes que han cesado
voluntariamente su tratamiento; vi) facilitar el contacto
con los recursos sociales existentes en la comunidad de
aquellos pacientes que lo precisen; vii) del mismo modo,
los pacientes asignados a este grupo recibían el tratamiento considerado como más adecuado por su psiquiatra,
y participaron periódicamente en un programa psicoeducativo (basado en directrices de la Organización Mundial
de la Salud e Internacional Association for Suicide Prevention).
134
P.A. Sáiz et al
2
0
1
Reclutamiento y evaluación de pacientes en Sº urgencias HUCA
1. Protocolo “ad hoc”
2. Escala SAD PERSONS
3. Escala gravedad médica
1
4. Escala intencionalidad suicida
5. Escala Columbia para evaluar riesgo de suicidio
6. Escala acontecimientos vitales estresantes
7. Escala de Hamilton de depresión
Aleatorización
Grupo experimental
2
0
1
2
2
0
Grupo control
- Tratamiento “estandar”
- Tríptico “Prevención de suicidio”
- Manejo de casos (días 2, 7, 15, meses 1, 3, 6 y 12 y, cada
6 meses hasta final 31-12-2013)
- Evaluación de seguimiento (meses 3 y 6 y, cada 6 meses
hasta final 31-12-2013)
A) Protocolo “ad hoc” de repetición comportamiento suicida /
tratamiento en CSM
B) Escalas basales 4-7
- Tratamiento “estandar”
- Tríptico “Prevención de suicidio”
- Evaluación de seguimiento (meses 3 y 6 y, cada
6 meses hasta final 31-12-2013)
A) Protocolo “ad hoc” de repetición comportamiento
suicida / tratamiento en CSM
Psicoeducación
Duración: Octubre 2012 / Julio 2013
10 sesiones semanales de 60 min
Seguimiento hasta 31 diciembre 2013
1
3
Comparación de resultados
Figura 1
Protocolo de actuación.
Descripción del programa psicoeducativo
El programa grupal de psicoeducación ha sido expresamente
desarrollado para el presente estudio. Consta de 10 sesiones grupales (ﬁg. 2), a razón de una por semana, con una
duración de 60 min por sesión. En cada grupo se incluía a
8-10 personas y las sesiones fueron conducidas por personal
especializado multidisciplinar (psicólogos y psiquiatras), a
razón de 2 terapeutas por grupo. Cada sesión constaba de
las siguientes secciones: apertura, recapitulación y dudas,
temas nuevos, despedida y material para desarrollar en
casa.
Durante las sesiones se abordaron temas relacionados con
el acto suicida, cómo prevenirlo mediante el aprendizaje
de habilidades de comunicación, refuerzo de las capacidades personales para enfrentarse a las situaciones de crisis,
análisis de los cambios psicológicos que conducen a las situaciones de alarma, factores de riesgo y factores de protección
de suicidio, introducción al manejo del estrés y conocimiento de la utilidad del apoyo social y de los recursos
sociosanitarios, entre otros.
Grupo control
Los pacientes asignados al grupo control recibieron el tratamiento clínico que su psiquiatra de referencia consideró más
oportuno. Asimismo, recibieron en el momento de aceptación de participación en el estudio un tríptico centrado en
la prevención del comportamiento suicida.
Evaluación
Fue realizada por psiquiatras o psicólogos convenientemente entrenados para la misma (ﬁg. 1).
Evaluación basal (realizada en el momento de inclusión
en el estudio) que incluye: i) datos sociodemográﬁcos, antecedentes familiares, antecedentes personales (se incluyen
antecedentes psicopatológicos, hospitalizaciones psiquiátricas previas e historia de abuso/maltrato), situación clínica
actual (trastorno psiquiátrico y tipo de tratamiento y
enfermedades somáticas, recogidos a través de la historia
clínica de los pacientes), evaluación psicosocial y aspectos
relacionados con la tentativa suicida actual25 ; ii) escala SADPERSONS26 ; iii) Escala de Gravedad Médica de la Tentativa
de Suicidio (MDS)27 ; iv) Escala de Intencionalidad Suicida
(SIS)28 ; v) Escala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio
(C-SSRS)29 ; vi) Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes de Brugha (LTE)30 ; vii) Escala de Hamilton de Depresión
(HDRS)31 .
Evaluación de seguimiento (realizada en los meses 3, 6
y, posteriormente, cada 6 meses hasta la ﬁnalización del
período de seguimiento). Incluye: i) datos relativos a posibles tentativas suicidas posteriores al momento de inclusión
en el estudio (o causa de muerte en el caso de que esta
se haya producido); ii) datos relativos al tratamiento clínico seguido por el paciente en su CSM de referencia (o si
procede, psiquiatra privado) y a la adherencia al mismo;
iii) C-SSRS29 ; iv) LTE30 ; v) HDRS31 .
Manejo de casos y prevención del comportamiento suicida
Sesiones
Contenidos
Sesión 1:
Presentación del grupo. Normas y expectativas. Información acerca
del comportamiento suicida.
Sesión 2:
Diferencias entre “tentativa de suicidio”, “suicidio
consumado” e “ideación suicida”. Mitos y realidades sobre el comportamiento suicida.
información epidemiológica.
Sesión 3:
Factores de riesgo y de protección . Hábitos de vida saludables.
Sesión 4:
Signos de alarma. ¿Qué es un signo de alarma? Aprender a reconocerlos.
Ideación suicida.
Sesión 5:
Habilidades de comunicación. Hablar antes de actuar. Aprender a pedir
ayuda. ¿Qué hacer en situación de crisis? Estrés. Técnicas de relajación.
Sesión 6:
Importancia de la adherencia al tratamiento farmacológico y psicológico.
Información y recomendaciones sobre los psicofármacos.
Sesión 7:
Habilidades sociales. Formas de comunicación verbal y no verbal.
Asertividad. Manifestación de necesidades. Distorsiones cognitivas.
Sesión 8:
Entrenamiento en resolución de problemas.
Sesión 9:
Prevención de recaídas. Plan de seguridad . Tarjeta de emergencia.
Sesión 10:
Cierre y conclusiones. Resumen de lo tratado en las sesiones. Red
de recursos socio-sanitarios.
Figura 2
Contenido de las sesiones de psicoeducación.
135
136
Grupo control
Tanto la evaluación basal como la de seguimiento fueron
similares a las realizadas en el grupo experimental, con la
excepción de que no se incluyen los apartados iii a v del
seguimiento.
Análisis estadístico
La variable principal del estudio es el tiempo trascurrido
hasta la aparición del primer comportamiento suicida (tentativa o suicidio consumado) tras la inclusión en el estudio.
Dado que la recurrencia de un episodio suicida es un elevado factor de riesgo de posterior suicidio consumado, se
considera que para desarrollar estrategias de prevención
efectivas es esencial medir el tiempo trascurrido hasta el
siguiente comportamiento suicida.
Como variables secundarias se incluyen: i) tasa de mortalidad (grupo experimental y control); ii) número y tasa
de incidencia de comportamiento suicida recurrente, expresado como repetición de tentativas suicidas/persona-año
(grupo experimental y control); iii) puntuación en la HDRS
(grupo experimental).
Análisis primario: El principal objetivo de este estudio
es determinar si el período de tiempo hasta la recurrencia
del comportamiento suicida es signiﬁcativamente diferente
en el grupo experimental y en el grupo control. Para ello se
realizará un test log-rank estratiﬁcado en el que se incluirán a todos los pacientes incluidos en el estudio siguiendo
el principio de intención de tratar. Para llevar a cabo este
análisis se plantea una prueba unilateral, ya que solo sería
pertinente conocer si el grupo experimental es superior al
control; el nivel de signiﬁcación establecido será del 2,5% y
el poder de 90%.
Análisis secundario: Su objetivo es reforzar los hallazgos
del análisis primario. Se realizará un análisis por subgrupos
(en función del sexo, edad y tentativas suicidas previas a la
inclusión del estudio) de las variables secundarias. Dado que
el análisis secundario tiene una naturaleza exploratoria no
se realizará ajuste por múltiples test.
Aspectos éticos
Los investigadores se comprometen a respetar todos los
aspectos establecidos en la legislación vigente en materia
de investigación clínica dispuestos en la Declaración de Helsinki, en el Convenio del Consejo de Europa relativo a los
derechos humanos y la biomedicina, en la Declaración Universal de la UNESCO sobre los derechos humanos, así como a
cumplir los requisitos establecidos en la legislación española
en el ámbito de la investigación médica, la protección de
datos de carácter personal y la bioética, con la Ley 14/2007,
de julio, de Investigación Biomédica y los demás requisitos
establecidos por la legislación española al respecto.
Este estudio ha sido sometido para su aprobación al
Comité de Ética e Investigación Clínica del HUCA. Se obtendrá el consentimiento informado para la participación en el
estudio de los pacientes. Cuando un paciente rechace continuar en el estudio se procederá de modo inmediato al cese
de recogida de datos referentes a dicho paciente.
Dada la inocuidad de las pruebas complementarias que
se realizaron (pruebas psicométricas) y la ausencia de
P.A. Sáiz et al
interferencia en el tratamiento pautado, se considera un
estudio de mínimo riesgo.
Discusión
En este artículo se describe un programa para determinar
la efectividad del manejo de casos en la prevención de la
recurrencia del comportamiento suicida. El protocolo de
actuación del PSyMAC incluye la recogida de información
sociodemográﬁca, así como una valoración psiquiátrica y psicosocial de los pacientes que acuden al servicio de urgencias
de un hospital regional de referencia tras haber realizado
una tentativa suicida. De igual modo, se lleva a cabo un
seguimiento individualizado de los pacientes y se facilita la
participación en un programa preventivo de psicoeducación.
El objetivo principal de la presente propuesta consiste en
la búsqueda de estrategias preventivas útiles para evitar la
recurrencia del comportamiento suicida. Algunos autores32
han propuesto diferentes intervenciones para disminuir la
tasa de repetición de tentativas suicidas. El PSyMAC propone
el manejo de casos, incluyendo un programa preventivo psicoeducativo, como intervención potencialmente eﬁcaz. El
manejo de casos ha sido estudiado por algunos autores15 ,
proponiendo una atención integral y multidisciplinar con
seguimientos ambulatorios para aumentar el cumplimiento.
En nuestro caso se realizaron entrevistas periódicas con
los pacientes, recolectando información sobre la situación clínica y adherencia terapéutica, coordinando las citas
periódicas con su psiquiatra de referencia, fomentando el
retorno terapéutico de aquellos pacientes que han cesado
voluntariamente su tratamiento. Asimismo se facilitó el contacto con los recursos sociales existentes en la comunidad,
favoreciendo un abordaje biopsicosocial. Pero quizá el punto
fuerte y distintivo del PSyMAC es la inclusión de un programa grupal de psicoeducación especíﬁcamente diseñado
para la prevención del riesgo de suicidio, que consta de
10 sesiones semanales con una duración de 60 min, dirigidas por personal especializado (psicólogos y psiquiatras).
Se trata de un modelo psicoeducativo integrador que
utiliza un conjunto de herramientas ya mencionadas en
otros estudios y metaanálisis10 con resultados satisfactorios.
Por ejemplo, técnicas de orientación cognitivoconductual,
entrenamiento en resolución de problemas, habilidades de
comunicación, técnicas de relajación, provisión de una tarjeta de urgencia, técnicas para la prevención e intervención
en crisis, mejora de la adherencia y cumplimiento terapéutico, así como, el adecuado uso de recursos sociosanitarios.
Otra característica clave del PSyMAC es que la recogida
de datos estandarizada se realiza por miembros del equipo
investigador, in situ (Servicio de Urgencias del HUCA) manteniendo una entrevista directa con el paciente. Los servicios
de urgencias son el lugar adonde suelen acudir a recibir la
asistencia médica necesaria las personas que realizan una
tentativa suicida. Se intenta así disminuir el sesgo de selección de pacientes ya que se ha detectado una importante
tendencia a la subnotiﬁcación de las tentativas de suicidio.
Muchos pacientes, una vez resuelta la urgencia médica, no
acuden a los servicios especializados de salud mental, y por
tanto no son detectados como casos.
Otro punto fuerte del estudio es la utilización de un
diseño prospectivo frente a otros modelos que recogen datos
Manejo de casos y prevención del comportamiento suicida
retrospectivos. En muchas ocasiones los datos recogidos en
las historias clínicas adolecen de una incorrecta evaluación; concretamente, un estudio observacional llevado a
cabo en 4 hospitales públicos de la Comunidad de Madrid
pone de maniﬁesto que los informes clínicos de las personas
que han acudido a dichos hospitales tras realizar una tentativa suicida son incompletos33 . Muchos informes de alta
hospitalaria no recogen un diagnóstico que subraye adecuadamente el riesgo suicida y el acto autolesivo. Todo ello
impide que existan datos longitudinales a nivel nacional e
internacional que sean ﬁables y permitan hacer comparaciones adecuadas, conocer la magnitud del problema y el
desarrollo de acciones preventivas especíﬁcas adecuadas al
tamaño del mismo19 . En nuestro protocolo se recogen, por
tanto, datos sociodemográﬁcos, clínicos y psicométricos que
no aparecerían en una historia clínica de urgencias de forma
rutinaria.
La principal limitación del estudio radica en las posibles pérdidas (dentro del grupo experimental) a lo largo
del período de intervención y seguimiento, debido al propio diseño longitudinal del estudio y a la baja adherencia
terapéutica que suele detectarse en pacientes que realizan
tentativas suicidas. No obstante, la incorporación al estudio de personas que trabajan en el centro donde se llevará
a cabo la intervención experimental, el propio trabajo del
responsable de la recogida de datos, así como la experiencia
del grupo participante, pueden reducir dichas pérdidas. De
hecho, dado que en este momento ha ﬁnalizado la recogida
de casos, podemos aﬁrmar que esa limitación no ha existido,
habiéndose logrado reclutar a los pacientes a priori previstos. Además, análisis preliminares ponen de maniﬁesto que
desde el punto de vista sociodemográﬁco y clínico, la muestra «de seguimiento» es representativa de la muestra inicial,
a pesar del número de abandonos durante el período de estudio. Otra posible limitación del estudio radica en el modo en
que se ha llevado a cabo la aleatorización de los pacientes,
ya que esta se realizó teniendo en cuenta la disponibilidad
y preferencias personales de los pacientes, lo cual puede
haber generado un sesgo de autoselección.
A modo de conclusión, señalar que el PSyMAC propone
intervenciones de bajo coste y fácilmente adaptables al
entorno clínico habitual que pueden ayudar a suplir la carencia de protocolos especíﬁcos de actuación y de programas
preventivos de comportamiento suicida existente en nuestro país, pudiendo convertirse en un programa efectivo para
el manejo y reducción del riesgo de suicidio.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suﬁciente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
137
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Financiación
Este estudio fue en parte subvencionado por el Ministerio
Español de Economía y Competitividad, Instituto de Salud
Carlos III (referencia: PI10/01632) y Centro de Investigación
en Red de Salud Mental (CIBERSAM). Patricia Burón ha sido
ﬁnanciada a través de la Beca Predoctoral Severo Ochoa de
la Fundación para el Fomento en Asturias de la Investigación
Cientíﬁca Aplicada y la Tecnología (FICYT).
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Número de suicidios en España: diferencias entre los
datos del Instituto Nacional de Estadística y los
aportados por los Institutos de Medicina Legal
Lucas Giner a,∗ y Julio A. Guija a,b
a
b
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
Instituto de Medicina Legal de Sevilla, Consejería de Justicia e Interior, Junta de Andalucía, España
Recibido el 30 de septiembre de 2013; aceptado el 22 de enero de 2014
Disponible en Internet el 22 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE
Suicidio;
Epidemiología;
Prevención
∗
Resumen
Fundamento y objetivo: Para poder prevenir el suicidio es necesario conocer su magnitud. Hay
discrepancias entre las cifras de suicidios en estudios realizados con médicos forenses y las
obtenidas a través del Instituto Nacional de Estadística (INE). Este trabajo pretende comprobar
si los datos del INE coinciden o diﬁeren con los registrados por los organismos encargados de la
realización de autopsias médico-legales en España (Institutos de Medicina Legal [IML]).
Método: Se solicitó a los directores de IML el número de suicidios en un periodo de 5 años
(2006-2010) y se comparó con los ofrecidos por el INE en su sede virtual. Se calcularon las tasas
de suicidio según ambas fuentes.
Resultados: El número total de suicidios según el INE fue menor al obtenido directamente por
los IML en todos los años. Con la cifra de suicidio registrado por provincia y año más alta, ya
fuera de los IML o del INE, se obtuvo la cifra de casos de suicidio identiﬁcados (NSI) y que por
algún motivo no quedaron registrados en una u otra entidad. Las cifras de NSI indicaban una
tasa media de suicidios por 100.000 habitantes 0,97 (DE: 0,10) más alta que la que señalaba el
INE, con una pérdida media de 443,86 (DE: 46,72) casos registrados cada año. Se discuten los
posibles factores que inﬂuyen en esta pérdida de casos registrados.
Conclusiones: Según los resultados obtenidos, existe una discrepancia entre INE e IML sobre el
número de suicidios en España sin que ninguna de las fuentes consultadas pueda considerarse
más ﬁable.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. Giner).
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.01.002
140
KEYWORDS
Suicide;
Epidemiology;
Prevention
L. Giner, J.A. Guija
Number of sucides in Spain: Differences between data from the Spanish Statistical
Ofﬁce and the Institutes of Legal Medicine
Abstract
Background and objectives: To be able to prevent suicides, The exact magnitude of suicides
must be known in order to prevent them. There is evidence that data provided on the number
of suicides by the Spanish Statistical Ofﬁce (Instituto Nacional de Estadística [INE]) differs from
that identiﬁed by forensic pathologists. This paper aims to determine whether the INE data are
to the same as those recorded by the agencies responsible for conducting autopsies in Spain
(IML), and calculate the number of missing cases.
Method: IML were requested to provide the number of suicides in a ﬁve year period (2006-2010)
and this was compared with those offered by INE in its site. A new rate of suicides per 100,000
was obtained and used to calculate the number of suicides in Spain.
Results: For every year of the studied period, the number of suicides reported by the INE was
lower than that obtained directly from the IML. Using the highest annual suicide rate registered
by province and the total, a count was obtained of identiﬁed suicides that for some reason had
not been recorded in the INE or the IML data. Based on these ﬁgures, the mean rate of suicides
per 100,000 was 0.97 (SD 0.10) higher than ofﬁcial INE data, which indicates a mean loss of
443.86 (SD 46.72) cases reported each year. Possible factors that may inﬂuence the missing
recorded cases are discussed.
Conclusions: According to the results, there is a discrepancy between INE and IML about the
number of suicides in Spain. Neither of the two sources can be considered more reliable than
the other
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
El suicidio representa un problema de salud mundial, y
su prevención una prioridad para la Organización Mundial
de la Salud1 y los sistemas de salud nacionales como el
español2 . Según cifras oﬁciales, el suicidio es la causa de
muerte no natural más frecuente en España, por delante de
los accidentes de tráﬁco3 . La magnitud de la problemática
de la conducta suicida es una cuestión que preocupa tanto a
los clínicos como a los investigadores4 . Una de las formas de
conocer la importancia del suicidio en un país es a través
de las cifras de fallecimientos por esta causa. En España,
esta información procede de las cifras oﬁciales del Instituto
Nacional de Estadística (INE) desde 19065 , datos que se usan
en el reciente estudio que aborda la relación de la crisis económica en España y el número de suicidios6 . Este primer paso
se pone en entredicho por estudios que indican una pobre
ﬁabilidad de los datos oﬁciales en numerosos países7 .
Conocer con exactitud el número de intentos de suicidio o de suicidios es una tarea compleja. La incidencia
de intentos de suicidio se suele hacer extrapolando los
datos de un área y periodo concreto, normalmente los servicios de urgencias. Esta metodología se siguió en un estudio
multicéntrico promovido por la Organización Mundial de la
Salud que hoy por hoy sigue siendo la referencia fundamental a la hora de valorar las cifras de intentos de suicidio en
Europa8 . No obstante, esta metodología de recogida de casos
conlleva implícitamente una infraestimación de los casos
reales. Por citar un ejemplo, los intentos de suicidio en los
que la persona se arrepiente en un último instante y no han
sido vistos por terceros, no suelen acudir a los servicios de
urgencias.
En lo que respecta al suicidio, la identiﬁcación del
número de casos sería más sencilla a priori. Esto es así en
países en los que ante toda muerte violenta o sospechosa
de criminalidad debe practicarse una autopsia médico-legal,
como es el caso de España. Sin embargo, no ocurre igual en
muchos otros países, como los anglosajones, en los que el
coroner determina, sin necesidad de una autopsia en algunas ocasiones, la causa de la muerte. En España, ante toda
muerte violenta o sospechosa de criminalidad se procede al
levantamiento del cadáver, que requiere la actuación de la
comisión judicial integrada por juez, secretario judicial y
médico forense. A este respecto, señalemos que el juez y el
secretario judicial se encuentran destinados en el Juzgado
de Instrucción del partido judicial en el que haya aparecido
el cadáver, mientras el médico forense desarrolla su función en el Instituto de Medicina Legal (IML) de la provincia
o de la región en la que se detecta el fallecido (salvo en la
Comunidad de Madrid donde el sistema de destinos es similar al de jueces y secretarios judiciales). Tras la realización
de la autopsia, el médico forense remitirá un informe de
«adelanto de autopsia» en el que se establece la naturaleza
de la muerte (natural o violenta) y la etiología médico-legal
(suicidio, homicidio o accidental), remitiéndolo al Juzgado
de Instrucción que entiende del caso.
De forma independiente y a efectos civiles de inscripción
del fallecimiento y de cumplimentación estadística, el Juzgado de Instrucción que ha iniciado la investigación de la
causa comunica los datos facilitados por el médico forense
al órgano del registro civil (oﬁcinas del Registro Civil [ORC])
del municipio en cuyo término municipal se ha encontrado
el cadáver y que normalmente asienta en el Juzgado de Paz
o, en su defecto, en el Ayuntamiento. En las cabezas de los
partidos judiciales, la ORC suele estar adscrita a uno de los
juzgados que constituyen el citado partido. Un funcionario
de esta ORC será el encargado de cumplimentar el Boletín
Estadístico de Defunción con Intervención Judicial (BEDJ)9
Discrepancias en los datos de suicidios en España
Muerte judicial
Instituto de
medicina legal
Autopsia médico-legal
(médico forense)
Diligencia
judicial
Juzgado de instrucción
(lugar de levantamiento*)
Causa de muerte
Órgano del registro civil
(lugar de levantamiento*)
BEDJ
Delegación provincial de estadística (INE)
INE
Figura 1 Itinerario que lleva el registro de casos de muerte
violenta en España. BEDJ: Boletín Estadístico de Defunción con
Intervención Judicial; INE: Instituto Nacional de Estadística.
*Correspondiente al municipio donde se encuentra el cadáver.
y remitirlo a la Delegación Provincial del INE, para su inclusión y elaboración de los datos oﬁciales sobre el suicidio en
España.
En deﬁnitiva, observamos que en la actualidad, desde
33 IML (incluimos Madrid, Ceuta y Melilla con las salvedades que posteriormente mencionaremos) se transmite la
información a 1.543 Juzgados de Instrucción o mixtos en su
caso, desde aquí a las 8.093 ORC, y de ahí, ﬁnalmente, al
INE (ﬁg. 1). Este último paso se realiza a través del BEDJ
reseñado anteriormente y es de especial importancia pues
141
los resultados que consten en el INE dependen de la debida
cumplimentación del mismo. Los datos del apartado 3 del
BEDJ, «Causa de la defunción», son esenciales, de tal modo
que la falta de información por parte del juzgado impedirá que el INE desarrolle adecuadamente su función. Esta
información se encuentra en la documentación del caso
(informe de levantamiento del cadáver e informe del médico
forense). Sin embargo, no hay un estándar de los datos a
remitir a la ORC para su cumplimentación; dado el gran
número de juzgados que envían información y su organización, es fácil que esta no llegue de forma completa a su
destino (ﬁg. 2).
Por otro lado, las muertes por suicidio no son siempre
identiﬁcables. Así, se dan casos de suicidio por ahogamiento,
de suicidio mediante accidente de tráﬁco, e incluso casos
de muerte por sobreingesta de fármacos o tóxicos difíciles de distinguir de muertes violentas accidentales. Otras
muertes de etiología suicida como por ejemplo ahorcadura, armas de fuego o armas blancas pueden resultar en
un principio más sencillas de identiﬁcar por signos indirectos o directos (por ejemplo, señales de lucha, heridas de
tanteo o al realizar el estudio microscópico de la vitalidad de las heridas). De ahí que la determinación de una
muerte como suicida es más especíﬁca que sensible: no se
identiﬁcan todos los suicidios que se producen, pero aquellas que son identiﬁcadas como suicidios lo son sin lugar a
dudas.
A pesar de lo indicado anteriormente, existen trabajos
en los que tras haber obtenido el número de muertes por
suicidio a través de distintos IML, este no coincide con las
cifras oﬁciales ofrecidas por el INE. A modo de ejemplo,
Calvet-Roura et al.10 presentaron un estudio descriptivo de
suicidio consumado en el periodo 2006-2009 en la provincia
de Girona, en los que los datos se obtuvieron directamente
a través del Servei de Medicina Forense de la provincia de
Girona. En dicho trabajo se indicaba que en los 4 años se
habían producido 269 muertes por suicidio en la provincia
Según el Poder General del Poder Judicial, en España existen 431 partidos judiciales, lo que equivale a la existencia de 431
ORC (una por partido judicial). Además, encontramos 7.685 Juzgados de Paz que actúan como Registros Civiles
Municipales Delegados (ORC en nuestro trabajo). En definitiva, encontramos que la información llega al INE a través de
8.116 Oficinas de Registro Civil, siendo en estos lugares en los que se cumplimenta el Boletín Estadístico de
Defunción con Intervención Judicial con la información que le llega desde los 1.546 Juzgados que pueden
investigar los casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad (500 Juzgados de Instrucción y 1.046 Juzgados
de Primera Instancia e Instrucción).
Por otro lado, hay que señalar que en España existen 30 Institutos de Medicina Legal (IML) (21 uniprovinciales y 9
pluriprovinciales), donde los médicos forenses realizan su actividad. Como excepción, estarían Ceuta y Melilla, que a
pesar de no tener un IML propiamente dicho, funcionan como tal, y la Comunidad Autónoma de Madrid, en la que existe un Instituto de Anatómico Forense donde se practican las autopsias del partido judicial de Madrid así como del
resto de partidos judiciales de la Comunidad Autónoma que así lo deseen los médicos forenses en ellos destinados.
Figura 2 Organización del sistema judicial referente al suicidio. IML: Instituto de Medicina Legal (se incluyen el Instituto Anatómico
Forense de Madrid, Ceuta y Melilla); INE: Instituto Nacional de Estadística.
L. Giner, J.A. Guija
46.745.807
40.048.199 (85,67)
40.861.172 (87,41)
INE
IML
7,06
7,81
46.157.822
40.067.941(86,81)
40.873.421 (88,55)
INE
IML
7,27
8,29
45.200.737
36.871.428 (81,57)
37.658.806 (83,31)
INE
IML
6,68
7,94
44.708.964
36.122.164 (80,79)
36.897.815 (82,53)
INE
IML
7,05
7,85
2008
2007
2006
IML: Instituto de Medicina Legal (se incluyen el Instituto Anatómico Forense de Madrid, Ceuta y Melilla); INE: Instituto Nacional de Estadística.
De los 33 IML o centros encargados de la realización de
las autopsias, 18 proporcionaron los datos solicitados por
completo, 4 de forma incompleta, 7 no pudieron facilitar
los datos de ningún año y 4 no respondieron. Entre los que
no pudieron facilitar los datos de todo o parte del periodo
Número de suicidios y tasa por 100.000 habitantes en las zonas estudiadas durante el periodo 2006-2010
Resultados
Tabla 1
Se contactó por teléfono, por correo electrónico y/o postal con los directores de los IML de España, además de con
los médicos forenses coordinadores de Ceuta y Melilla y el
director del Instituto Anatómico Forense de Madrid (en lo
sucesivo, incluidos como IML de manera genérica). En total
fueron consultadas 33 fuentes, con el objeto de obtener
las cifras de las muertes por suicidio identiﬁcadas durante
5 años consecutivos (2006-2010). El suicidio es un diagnóstico médico-legal que realizan los médicos forenses tras
el estudio de las circunstancias de la muerte y realizar la
autopsia. Estos datos se compararon con las cifras oﬁciales
proporcionadas por el INE y obtenidas a través de su página
web (www.ine.es). Por tanto, las zonas estudiadas cada año
fueron aquellas en las que se obtuvieron datos por IML y se
compararon con las que ofrecía el INE en el mismo territorio
y año.
De las provincias que facilitaron datos de los IML, se
obtuvo el número de suicidios y las cifras de población (a 1
de enero del año en cuestión) por la página web del INE. Con
estos datos se calcularon las tasas de suicidio por 100.000
habitantes según el INE y según los IML. La población de
referencia para el cálculo difería ligeramente en el caso
de Madrid, ya que en las tasas de suicidio calculadas para
los datos del INE se incluía toda la población de Madrid,
mientras que en la calculada para los IML no se incluyeron
los partidos judiciales que no realizaban las autopsias en el
Instituto Anatómico-Forense.
Respecto al registro de muertes, existe la posibilidad de
que, tanto en el INE como en los IML, se pierdan casos
durante el proceso de registro, si bien resulta improbable
que se registraran suicidios que no eran tales. En función
de esta premisa, se consideró que el número más alto de
suicidios en una provincia y año sería el número de casos
identiﬁcados; esta cifra, a la que hemos llamado número de
suicidios identiﬁcados provinciales (NSIP), puede proceder
del IML o del INE según año y provincia. La suma de los NSIP
del territorio de España estudiado da el número de suicidios
identiﬁcados totales (NSIT) y una nueva tasa de suicidio. Esta
tasa, extrapolada a todo el territorio nacional, permitió calcular el número mínimo de suicidios reales y compararlo con
el oﬁcial.
El estudio se realizó siguiendo los procedimientos
conforme a las normas éticas del comité de experimentación
humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica
Mundial y la Declaración de Helsinki.
2009
Método
Población España
Población estudiada IML (%)
Población estudiada INE (%)
Organismo
Tasa por 100.000 habitantes de las
zonas estudiadas
2010
de Girona, mientras que para el INE habían sido 215 para el
mismo periodo de tiempo y lugar.
El presente estudio pretende analizar si existen o no diferencias entre los datos recogidos en los IML y los reportados
por el INE.
47.021.031
38.501978 (81,88)
39.321.027 (83,62)
INE
IML
6,32
7,61
142
Discrepancias en los datos de suicidios en España
3.500
3.000
143
de 0,97 (DE: 0,10) lo que supondría una pérdida media de
443,86 (DE: 46,72) casos registrados cada año como mínimo.
3.321
2.928
2.972
3.130
2.885
2.930
2.836
2.603
2.500
2.518
Discusión
2.485
2.000
INE
IML
1.500
1.000
500
0
2006
2007
2008
2009
2010
Figura 3 Número total de suicidios registrados por el INE y por
los IML ocurridos en la zona estudiada por años. IML: Instituto de
Medicina Legal (se incluyen el Instituto Anatómico Forense
de Madrid, Ceuta y Melilla); INE: Instituto Nacional de Estadística.
solicitado, la principal razón aducida fue la no disponibilidad de un registro de las causas de muerte por años o la
ausencia de herramientas informáticas que facilitasen tal
tarea. En el caso particular de Madrid, el registro no incluía
los partidos judiciales de Alcorcón (un municipio), Coslada
(3 municipios), Colmenar Viejo (10 municipios), Móstoles (5
municipios) y Torrelaguna (42 municipios).
Al disponer siempre de los datos del INE, la zona y población estudiada dependían de los datos de las provincias
aportadas por los IML. Así, en 2006, la población fue de
36.122.164 (el 80,79% de la población en España). Para el
cálculo de tasas con los datos del INE en ese mismo año
en las mismas provincias, con la salvedad de incluir los
61 municipios pertenecientes a los partidos judiciales de
Madrid reseñados, la población a estudio fue de 36.897.815
(82,53%). En los años sucesivos, la población estudiada con
los IML fue del 81,57%en 2007; del 86,80% en 2008; del
85,67% en 2009; y del 81,88% en 2010 (tabla 1).
El número de suicidios obtenido por el INE y por los distintos IML no se correspondía en casi ninguna provincia. Solo
concordaron en 3 provincias en 2006, 4 en 2008 y 2010, y 5 en
2007 y 2009. Únicamente en La Rioja coinciden las cifras de
IML e INE todos los años estudiados. Las cifras eran más altas
en el IML o en el INE según provincia y año (tabla 2, indicado
en negrita y equivalente al NSIP). El número total de suicidios según los IML de las zonas en que se disponían los datos
de ambos organismos fueron mayores que los indicados por
el INE en todos los años estudiados (ﬁg. 3). Asimismo, las
tasas de suicidio anuales de la población estudiada también
fueron superiores a las calculadas sobre los valores del INE
(tabla 1).
Para calcular el NSIT se tuvo en cuenta, como se ha indicado, que en los registros tanto del INE como de los IML se
podían perder los datos, pero era muy improbable que registraran casos inexistentes de suicidio. Así, se obtuvo el NSIT
calculado para cada año (tabla 3). Estos resultados muestran
unas tasas de suicidio superiores a las calculadas solo con
los datos del INE, con una diferencia media en este periodo
Las cifras de registro de suicidio obtenidas por los IML o a
través del INE no concuerdan en casi ninguno de los años
y provincias. Este dato es muy preocupante dada la importancia que tiene conocer la magnitud real del suicidio en
España. La diferencia en el número de suicidios registrados por el INE o por los IML varía según cada año. Además,
el número mayor de casos no es en uno u otro organismo
de forma constante, sino que se alternan, de forma que un
mismo IML puede registrar más casos que el INE en una provincia y otro año ser al contrario. Estas diferencias pueden
llegar a los 174 casos, como ocurre en la provincia de Madrid,
que además no se incluye en su totalidad. Cifras tan dispares hacen que nos planteemos el motivo de esta divergencia
en el registro de suicidios. Podría ser debido, en parte, a
que en el caso de las muertes violentas, en el momento de
su inscripción en el Registro Civil, no ha quedado determinada la etiología y se esté a la espera de pruebas de tipo
toxicológico u otra naturaleza. Sin embargo, estos casos no
justiﬁcan por sí solos la divergencia planteada. Habría que
pensar en otros factores como, por ejemplo, el intrincado
camino por el que ﬂuye la información desde que es obtenida
por el médico forense hasta que se procede a la cumplimentación de datos en la ORC. Entendemos que el importante
número de personas que están implicadas en todo el proceso, (médico forense, personal del Juzgado de Instrucción,
personal de los Registros Civiles, personal del INE) da lugar a
que se pierda progresivamente información desde su origen
al destino ﬁnal.
Como se ha comentado, y así lo señalaba Farmer, el
número de muertes identiﬁcadas y clasiﬁcadas como suicidas son, necesariamente, menores de las reales por distintos
motivos11 : 1) Criterios de deﬁnición de suicidio: así, existe
la posibilidad de clasiﬁcar una muerte como indeterminada
en algunos países y en otros no. Concretamente en España,
el informe deﬁnitivo que emite el forense a petición del
juzgado que lleva el caso de la muerte explicita la naturaleza del fallecimiento (natural o violento) así como la
etiología del mismo (accidental, homicida o suicida). Existen situaciones en las que no se puede emitir el diagnóstico
etiológico de la muerte a la espera de resultados de pruebas
complementarias, por lo que el informe puede ser considerado como indeterminado a la espera de las pruebas que
elevarán a deﬁnitivo dicho informe. 2) Necesidad de constatar la intencionalidad del sujeto: determinar la intención
de una persona fallecida es difícil. Esta intencionalidad es
importante para casos en los que se puede confundir con
una muerte accidental y que no hubiese testigos. En un suicidio por ahogamiento, cabe la posibilidad de haber caído
accidentalmente al agua, o en una precipitación desde un
ediﬁcio. Lo mismo ocurre en un accidente de tráﬁco en el
que el conductor haya tenido un periodo de inconsciencia
o similar que haya provocado la falta de control del vehículo. Schmidt et al. señalaban que durante un periodo de
6 años solo el 1,7% de las muerte ocurridas por accidente
de tráﬁco se consideraron suicidios12 . Otros suicidios usan
métodos menos violentos, como los enfermos crónicos en
144
Tabla 2
L. Giner, J.A. Guija
Número de suicidios registrados por provincia por los IML y por el INE
2006
Araba
Albacete
Alicante/Alacant
Almería
Asturias
Ávila
Badajoz
Balears (Illes)
Barcelona
Bizcaia
Burgos
Cáceres
Cádiz
Cantabria
Castellón/Castelló
Ciudad Real
Córdoba
Coruña (A)
Cuenca
Gipuzkoa
Girona
Granada
Guadalajara
Huelva
Huesca
Jaén
León
Lleida
Lugo
Madrida
Málaga
Murcia
Navarra
Ourense
Palencia
Palmas (Las)
Pontevedra
Rioja (La)
Salamanca
Santa Cruz de Tenerife
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Teruel
Toledo
Valencia/València
Valladolid
Zamora
Zaragoza
Ceuta
Melilla
2007
2008
2009
2010
INE
IML
INE
IML
INE
IML
INE
IML
INE
IML
26
31
122
63
128
17
47
76
257
71
24
26
90
22
72
39
67
142
12
51
46
88
15
32
19
68
41
32
52
209
173
124
43
28
15
71
82
27
21
104
11
141
12
54
18
48
179
39
21
49
1
0
25
ND
144
53
134
17
50
71
323
72
31
28
101
45
80
ND
ND
165
ND
26
54
111
ND
ND
ND
ND
49
37
31
277
ND
123
46
24
23
ND
85
27
21
75
12
153
15
57
ND
ND
194
42
15
ND
ND
ND
32
28
156
67
125
14
50
85
244
101
29
23
74
18
40
49
82
131
20
48
46
90
6
25
26
85
51
33
54
145
188
103
65
43
6
80
75
19
19
81
13
116
13
59
9
41
205
49
26
70
1
5
31
19
173
52
ND
11
58
67
380
98
50
30
92
34
40
ND
ND
134
2
47
76
101
2
ND
ND
ND
49
36
53
300
ND
103
65
44
9
ND
85
19
19
78
12
125
11
68
ND
43
229
53
30
ND
ND
ND
27
33
129
87
115
14
50
92
271
90
27
31
117
25
55
46
73
130
22
54
56
97
19
46
17
70
37
24
43
160
185
116
50
37
6
73
90
28
44
109
15
163
7
78
10
44
196
53
12
74
2
8
27
38
152
50
127
18
62
72
360
90
40
34
103
47
60
68
77
135
7
60
68
107
19
ND
ND
ND
35
31
40
310
ND
114
49
42
13
ND
88
28
43
77
16
171
10
95
ND
52
214
57
15
ND
ND
ND
28
33
147
72
114
21
43
112
287
86
26
31
77
35
48
55
76
160
15
51
67
111
14
36
23
89
48
31
48
132
171
103
58
39
13
70
103
28
38
91
10
125
9
57
15
47
195
34
22
74
6
5
27
41
166
77
56
16
57
68
344
83
25
42
84
54
59
ND
76
152
3
52
78
112
14
ND
ND
ND
52
31
54
265
ND
108
55
49
23
ND
107
28
41
78
10
122
11
72
ND
53
222
37
26
ND
ND
ND
29
32
151
53
147
16
50
97
292
60
33
33
83
18
52
40
71
124
18
35
59
99
16
15
15
75
48
32
66
105
151
88
41
21
22
81
65
14
28
75
10
145
8
53
12
44
201
46
18
66
4
1
29
47
162
65
ND
14
55
87
385
58
40
36
95
51
54
ND
73
147
4
38
63
113
14
ND
ND
ND
ND
34
72
279
ND
101
41
27
23
ND
60
14
26
70
12
149
8
75
ND
45
208
56
ND
ND
ND
ND
IML: Instituto de Medicina Legal (se incluyen el Instituto Anatómico Forense de Madrid, Ceuta y Melilla); INE: Instituto Nacional de
Estadística ND: datos no disponibles.
El número de suicidio identiﬁcado provincial viene indicado en negrita.
a Madrid: Los datos del INE incluyen toda la provincia; por el Instituto Anatómico Forense sería toda la provincia menos los partidos
judiciales de Alcorcón, Colmenar Viejo, Coslada, Móstoles y Torrelaguna.
Discrepancias en los datos de suicidios en España
145
Tabla 3 Número de suicidios identiﬁcados, tasas de suicidios y número de suicidios extrapolados a todo el territorio nacional
calculado por años
Población
2006
2007
2008
2009
2010
NSITa (área estudiada)
Tasa de suicidiob en el área estudiada según el NSIT
Tasa de suicidiob en España según INE
Número de suicidios en España extrapolado del NSIT
Número de suicidios en España según INE
Diferencia
2.938
8,13
7,26
3.636
3.246
390
3.020
8,19
7,22
3.702
3.263
439
3.450
8,61
7,49
3.974
3.457
517
3.281
8,19
7,33
3.830
3.429
401
2.972
7,72
6,72
3.630
3.158
472
INE: Instituto Nacional de Estadística; NSIT: número de suicidios identiﬁcados totales.
a Suma de los números de suicidio identiﬁcados provinciales. El número de suicidios identiﬁcados provinciales es la cifra más alta de
suicidio que se da en un año en una provincia de la que se disponen los datos de los Institutos de Medicina Legal.
b Tasas: por 100.000 habitantes.
los que la toma de más o menos medicación prescrita puede
tener consecuencias fatales13 . 3) Actitudes hacia el suicidio:
pueden ser culturales y/o religiosas o bien económicas por
los seguros que haya ﬁrmado fallecido. Por ello, ante casos
en los que genera duda la etiología de la muerte, se suele
optar por la accidental, que conlleva menos consecuencias
psicológicas a la familia y de estigmatización social14 , a las
que podríamos añadir las económicas según el seguro que
tuviese el fallecido. Es importante conocer estos datos a la
hora de valorar que la magnitud del problema del suicidio
es incluso mayor de lo que podamos apreciar al conocer las
cifras de suicidio registrado oﬁcialmente.
Pero esta discrepancia entre las cifras de suicidio publicadas en el INE y las recogidas por los distintos IML estudiados
no tiene nada que ver con lo anteriormente expuesto, relativo al diagnóstico de suicidio y no al registro de los casos ya
identiﬁcados como tales. Si bien las causas de estas diferencias quedan sin aclarar, lo que es evidente es que el sistema
actual de recogida de las causas de muerte no es eﬁcaz ni
ﬁable. Cuanto más larga sea la cadena de recogida de información, mayor es la posibilidad de error. No es el objeto de
este estudio, pero existe la posibilidad de que la contabilización de casos de otro tipo de muerte, ya sea violenta o
natural, también contengan errores, con discrepancias entre
los casos clasiﬁcados y los reales.
Este hallazgo es importante para poder conocer el problema real que supone el suicidio en España y la posición
que ocupa entre otros países. Las cifras oﬁciales colocan
a España entre los países con menor tasa de suicidio en
la Unión Europea, lo que se ve respaldado por una menor
prevalencia de ideación, planiﬁcación suicida e intentos de
suicidio en población española en comparación con otros
países8,15 . Cantor16 propone la división de Europa en 4 zonas
por similitud en la tendencia de las cifras de suicidios anuales. Estas áreas serían Europa del Sur (Grecia, Portugal,
Italia y España), Europa Occidental (Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Holanda y Suiza), Escandinavia (Dinamarca,
Finlandia, Noruega y Suecia) y por último los denominados
anglosajones del antiguo mundo (Reino Unido e Irlanda).
Ante estos resultados y la posibilidad de que los datos
del INE y de los IML referentes al suicidio y a otras causas de muerte sean erróneos, proponemos como solución lo
que acontece en las muertes no judiciales (ni violentas ni
sospechosas de criminalidad), en las que, con el certiﬁcado
médico de causa de la muerte, se adjunta un formulario
del INE para su cumplimentación, siendo ambos documentos
ﬁrmados por el médico que conoce la causa de la muerte.
En nuestro caso, la muertes judiciales, la propuesta
consiste en que la persona encargada de cumplimentar
toda la información correspondiente al apartado 3 del
BEDJ («Causas de la defunción») fuese el médico forense
encargado de realizar la autopsia y, por consiguiente, el
diagnóstico médico-legal. Es quien posee la capacidad y los
conocimientos necesarios acerca de todo lo acontecido en la
muerte de una persona y es por ello quien informa al Juzgado
de Instrucción que investiga el fallecimiento. Por extensión,
sería la persona idónea para aportar los datos relacionados
con la muerte que interesan al BEDJ. De este modo, la información sobre la causa de muerte llegaría desde el origen
(IML) al INE a través del Juzgado de Instrucción o directamente, por lo que lo único que cambiaría del proceso actual
es quién rellenaría los datos de un apartado del BEDJ y sería
más parecido a como se hace en las muertes naturales con
certiﬁcado médico
Limitaciones
En este estudio no se ha incluido todo el territorio nacional,
aunque sí se han obtenido datos de un porcentaje muy elevado. Asimismo, las cifras de NSIT son una aproximación de
las cifras mínimas de suicidio en España asumiendo que las
cifras mayores por provincia y año sean de casos existentes.
En el caso de la provincia de Madrid, las cifras con las que
analizamos las cifras del INE no son las mismas que las del
Instituto Anatómico Forense, por lo que las cifras en esta
comunidad autónoma no son comparables. Sin embargo, la
diferencia de población no parece repercutir en la distorsión
de los datos, es más, señala la necesidad de optimizar los
registros de suicidios.
Conclusiones
Según los resultados obtenidos, existe una discrepancia
entre los datos oﬁciales ofrecidos por el INE sobre el suicidio en España y los obtenidos directamente a través de
los encargados de realizar las autopsias de los suicidios, los
médicos forenses en los IML. El número de suicidios de forma
global fue superior en los IML frente al INE. Sin embargo,
las cifras por provincia y año no eran mayores de forma
146
sistemática en ninguno de los 2 organismos, por lo que tampoco parece que los IML en la actualidad sean una fuente
ﬁable en el registro de casos. Por los resultados obtenidos,
todo parece indicar que las cifras de casos de suicidios identiﬁcables, ya no de suicidios reales, es superior a lo que
viene indicando el INE. Esta falta de ﬁabilidad en el registro de suicidios por parte del INE puede ser debida a que
la persona encargada de rellenar los datos que debe remitir
al INE no tenga los datos suﬁcientes, ya que son enviados
por el Juzgado de Instrucción. Esta situación podría modiﬁcarse y ser más ﬁable si el encargado de cumplimentar los
datos relacionados con la muerte con intervención judicial
fuese el mismo médico forense que ha realizado el informe
de autopsia y que remite al Juzgado de Instrucción.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conﬂicto de intereses
No hay conﬂicto de intereses.
Agradecimientos
A los siguientes directores de los IML y coordinadores, que
ejercían esta función a fecha de julio-agosto de 2012 por
facilitar los datos que han hecho posible este estudio: Joaquín Garijo (IML Albacete, Cuenca y Guadalajara), Juan José
Payo (IML Alicante), Laura Márquez (IML Almería), Antonia Martínez (IML Asturias), Enrique Mendoza (IML Badajoz),
Vidal Santos (IML Baleares), José Amador Martínez (IML
Ávila, Burgos, Segovia y Soria), Mercedes González Salinas
(IML Cádiz), José María Montero (IML Cáceres), Pilar Guillén (IML Cantabria), Mario Ventura (IML Castellón), Jordi
Medallo (IML Cataluña), María del Carmen Martín (IML Ciudad
Real y Toledo), José Sáez (IML Córdoba), Gilberto Giménez (IML Granada), Benito López de Abajo. (IML Galicia),
Jorge González (IML La Rioja), Mariano de la Torre (IML León
y Zamora), Eduardo Andreu (Instituto Anatómico Forense
de Madrid), Rafael Bañón (IML Murcia), Rafael Teijeira (IML
Navarra), Carlos Cubero (IML País Vasco), María Victoria García (IML Palencia, Salamanca y Valladolid), Jesús Parejo (IML
Sevilla), Jesús Vega (IML Tenerife) y Vicente Matías (IML
Valencia); y a los médicos forenses coordinadores, Leticia
Alonso (coordinadora de Melilla) y Ángel Macías (coordinador de Ceuta). A los funcionarios del Registro Civil de Sevilla
y del Juzgado de Paz de Mairena del Aljarafe (Sevilla) por
aclarar el itinerario que sigue en la actualidad el registro
de las muertes por suicidio. Además, a Antonia Rodríguez
L. Giner, J.A. Guija
y Samuel Aidan Kelly por su lectura crítica y ayuda en la
redacción del presente artículo y al Consorcio para la Excelencia en la Investigación Forense en Andalucía (CEIFA) por
su colaboración en la investigación de la conducta suicida.
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2000. p. 9---28.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(3):147---150
www.elsevier.es/saludmental
ARTÍCULO ESPECIAL
Citalopram, escitalopram y QT largo: ¿alerta o alarma?
Enric Álvarez a,∗ , Sara Vieira a y Xavier Garcia-Moll b
a
Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, CIBERSAM, IBSantpau, Universitat Autónoma de Barcelona,
Barcelona, España
b
Servicio de Cardiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, IBSantpau, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
Recibido el 10 de julio de 2013; aceptado el 24 de diciembre de 2013
Disponible en Internet el 17 de febrero de 2014
PALABRAS CLAVE
Citalopram;
Escitalopram;
QT;
Cardiotoxicidad;
Alerta
Resumen Las alertas generadas por las agencias reguladoras acerca de la posible toxicidad
cardíaca del citalopram y el escitalopram han generado alarma entre los clínicos prescriptores. La revisión de los datos acerca de la mencionada toxicidad evidencia que debe limitarse
a pacientes con historia clínica de síncopes o en casos de intoxicación. Como medida de precaución debería introducirse la realización de un electrocardiograma en pacientes de edad
avanzada.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Citalopram, escitalopram and prolonged QT: Warning or alarm?
Citalopram;
Escitalopram;
QT;
Cardiotoxicity;
Warning
Abstract The alerts issued by regulatory agencies on the potential cardiac toxicity of citalopram and escitalopram have caused alarm among clinicians. A review of the data concerning this
topic shows that the alarm should be limited to patients with a history of syncope or poisoning.
As a precautionary measure, an electrocardiogram should be performed on elderly patients.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
El síndrome del QT largo (SQTL) es una alteración cardíaca
causada por un alargamiento de la fase de repolarización
del potencial de acción ventricular. En síntesis, está causado por una disfunción de la actividad de los ionóforos de K
durante esta fase. La despolarización normal se produce por
una entrada rápida de cargas positivas, en concreto iones Na
y Ca al interior de la célula miocárdica. La reducción de cargas positivas que inicia la repolarización se produce cuando
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Álvarez).
la salida de iones K supera la entrada de sodio y calcio
mencionada. Cuando esta salida de K se produce de forma
deﬁciente o lenta se alarga la repolarización lo cual se constata en el electrocardiograma (ECG) con el alargamiento del
QT (SQTL). El SQTL implica un aumento del riesgo de arritmia ventricular grave. El SQTL puede ser congénito por una
«canalopatía» o adquirido, generalmente producido por un
fármaco, y en este caso se denomina únicamente QT largo
(QTL). Este es el caso que supuestamente ha inquietado a
millones de pacientes en EE. UU. y Europa a través de sus
respectivos médicos alertados por las agencias reguladoras
(FDA y EMA) en relación con el citalopram y el escitalopram,
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.12.005
148
2 de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) más usados en nuestro medio.
Existen unos criterios diagnósticos para el SQTL. Cada
factor de riesgo y cada una de las alteraciones que el ECG
puede presentar son puntuados según su peso en el diagnóstico. Van desde los 2 puntos de los antecedentes de síncope
aparecido en el contexto de una situación de estrés, pasando
por un punto en familiares diagnosticados de SQTL hasta un
guarismo creciente según la duración del QT (2 puntos entre
460 y 470 ms de QT)1 .
La capacidad de un fármaco antidepresivo para inducir
este tipo de efecto sobre el miocardio no guarda ninguna
relación con su principal acción farmacodinámica, es decir,
antagonizar estructuras sinápticas como transportadores de
aminas, receptores, autorreceptores y eventualmente enzimas metabolizadoras. El mecanismo que altera la velocidad
de salida del K durante la repolarización depende de la
acción del fármaco sobre las proteínas que rodean el ionóforo de K y que regulan su apertura. Los medicamentos
que interﬁeren en este mecanismo reduciendo o diﬁcultando
dicha apertura podrán potencialmente entorpecer la repolarización y alargar el QT en el ECG.
En agosto de 2011, la FDA advirtió que el citalopram no
debe ser indicado en dosis superiores a 40 mg al día en adultos jóvenes y no más de 20 en personas mayores de 60 años
debido a la posible inducción de anormalidades eléctricas
en el ECG. Las razones que expone la agencia reguladora
se basan en la comunicación de casos a la propia agencia
y en un estudio no publicado de farmacovigilancia doble
ciego, controlado, en sujetos sanos que tomaron citalopram
en dosis de entre 20 y 60 mg así como escitalopram en rangos equivalentes2 . Esta alerta compartida inicialmente por
la EMA3 fue matizada en 2012; la FDA cambió el término
«contraindicado» por «no recomendado», entendiendo que
algunos pacientes de riesgo pueden beneﬁciarse de dosis
bajas de citalopram4 . En cuanto a referencias preclínicas,
existen datos en los que el citalopram alargaba el QT en
perros Beagle, sin embargo, los niveles en plasma eran considerablemente más altos que en humanos5 .
Respecto a estudios consultables en la bibliografía internacional, los datos son más que controvertidos con relación
a la alerta de la FDA. En contraste con la opacidad de los
datos de la agencia norteamericana, un metaanalisis sobre
40 ensayos clínicos de eﬁcacia con citalopram incluyendo
dosis entre 5 y 60 mg al día evidenciaron que el citalopram puede causar una reducción de la frecuencia cardíaca
de unos 8 latidos de media pero ningún efecto signiﬁcativo
sobre el intervalo QT6 .
En un estudio realizado en pacientes que tomaron sobredosis de escitalopram y fueron ingresados en servicios de
urgencias tampoco encontraron datos muy alarmantes. Fueron 34 pacientes que tomaron hasta un máximo de 560 mg
de escitalopram. Se detectaron casos de síndrome serotoninérgico de poca gravedad, bradicardia en 11 pacientes,
taquicardia en 33, hipotensión en 8 casos y en 11 se halló
un QT «de riesgo». No se produjo ningún caso de arritmia,
convulsiones o fallecimiento7 .
En enero de 2013 se ha publicado un estudio sobre la
población atendida en 2 grandes hospitales de EE. UU.
De todos los sujetos atendidos entre 1990 y 2011 fueron
seleccionados todos los pacientes a los que se les practicó
un ECG después de la prescripción de un antidepresivo.
E. Álvarez et al
Encontraron una relación modesta pero signiﬁcativa entre
la dosis de citalopram y escitalopram (además de la amitriptilina) y el QT. Sin embargo, los sesgos que supone esta
metodología hacen difícil sacar conclusiones. Los pacientes
a los que se realiza una exploración cardiológica son los
que el clínico valora como de mayor riesgo cardíaco ya que
no se trata de un estudio prospectivo ni que relacione la
concentración en sangre con el QT8 .
El estudio que ofrece una información sin duda más ﬁable
es el publicado por Zivin et al. en el que estudian la población atendida en los centros de la Asociación de Veteranos
(Veterans Health Administration) entre 2004 y 2009. En una
muestra de más de medio millón de pacientes no encuentran
diferencias en relación con arritmia ventricular o muerte
por causa cardiológica entre los sujetos que recibieron más
de 40 mg/día y aquellos que no sobrepasaron los 20 mg/día.
Recalcan, además, que los datos obtenidos no diﬁeren de los
hallados en una población parecida en tamaño tratada con
sertralina, fármaco sobre el que no pesa ninguna alerta. En
este artículo se cuestiona la conveniencia de mantener la
alerta sobre este antiepresivo9 .
En situación clínica habitual en cuanto a dosis e indicación con escitalopram, existen 2 únicos casos comunicados
(«case reports») de QTL y arritmia. El primero de ellos en una
paciente sana de 42 años; se trata de una observación realizada en Taiwán. El QT volvió a la normalidad al suspenderse
el fármaco10 . El segundo se ha referenciado en EE. UU. Una
paciente de 40 años empezó a presentar sincopes y caídas
después de que al recaer le fuera sustituida la ﬂuoxetina
por 40 mg de citalopram 2 veces al día11 . Los autores opinan que la paciente presentaba un SQTL congénito que fue
«desenmascarado» por el citalopram. Así pues, los 2 casos
publicados de QTL inducidos por escitalopram en la práctica
diaria con relación a los millones de pacientes que lo han
consumido en todo el mundo no constituyen otra preocupación para el clínico sino que el fenómeno es posible pero
altamente improbable.
Existen 2 mecanismos para que un fármaco induzca un
QTL en una persona que no lo presenta congénito. Una posibilidad es por una mutación de uno de los genes que codiﬁca
las proteínas que regulan la apertura del canal de K y otra
que el propio fármaco interﬁera en una de estas proteínas.
Aunque esta última ha sido señalada como posible responsable de este caso aislado o de los casos de intoxicación, la
realidad es que los datos experimentales no lo apoyan en
absoluto.
La proteína G que se activa en el interior rectiﬁca el ﬂujo
en los canales de K (GIRK). Esta proteína también conocida
por Kir 3, se activa a través de varios receptores acoplados
a ella y se han identiﬁcado 4 subtipos. Los fármacos que la
inhiben en mayor o menor medida pueden reducir o enlentecer la salida de K intracelular alargando la repolarización a
nivel del musculo cardíaco. Un estudio preclínico realizado
en Japón años atrás establecía una especie de «ranking»
de fármacos antidepresivos que mostraban esta capacidad.
Aunque variaba el subtipo afectado según el fármaco, todos
los antidepresivos tricíclicos (imipramina, desipramina, amitriptilina, nortriptilina y clomipramina) eran mucho más
potentes inhibiendo esta proteína reguladora del canal de
K que el citalopram. La maprotilina (tetracíclico) mostraba
una actividad parecida a la imipramina; y en cuanto a los
ISRS, la ﬂuoxetina triplicaba el efecto del citalopram. La
Citalopram, escitalopram y QT largo: ¿alerta o alarma?
ﬂuvoxamina y el bupropion no parecen afectar en absoluto
la actividad de los canales de K12 . El mismo grupo japonés
ha comunicado más recientemente resultados sobre el resto
de los antidepresivos. La sertralina especíﬁcamente y en
menor grado duloxetina y venlafaxina tienen un efecto inhibitorio sobre estas estructuras, mientras que mianserina y
mirtazapina prácticamente no ejercen ninguna acción sobre
ellas13 . Aunque los autores no hacen una traslación directa
a la clínica dado el carácter preclínico y experimental de su
trabajo, evidencian obviamente que el efecto de los antidepresivos sobre el ﬂujo de iones puede tener relación con
efectos terapéuticos y efectos secundarios, principalmente
sobre el sistema nervioso y el corazón.
Los casos descritos de QTL con citalopram se han detectado en sujetos que habían tomado 140 mg de media en
situación de intoxicación7 , 4 veces la dosis máxima recomendada. Los casos de arritmia ventricular o QTL severo se han
encontrado en pacientes renales terminales o con alteraciones severas del ionograma en contraste con los descritos en
pacientes tratados con tricíclicos o haloperidol.
Aun así, la posibilidad de inducción de QTL existe con
citalopram. Sin embargo, no hay que perder de vista que
otros fármacos como el resto de los ISRS no se han estudiado adecuadamente y que los tricíclicos en su totalidad
están considerados, literalmente, como prolongadores del
QT como efecto de clase14 . Por tanto, las alternativas a citalopram y escitalopram deben considerarse con cautela y con
esta perspectiva.
Por otra parte, la toxicidad cardíaca en general del
escitalopram es poco relevante como se demuestra en un
reciente ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado frente a placebo publicado en JAMA. El escitalopram
demostró reducir de forma signiﬁcativa el riesgo de isquemia
cardíaca inducida por estrés mental (MSIMI: mental stressinduced myocardial ischemia)15 . No se registró ningún caso
de QTL.
Finalmente, aunque el concepto de segmento QT es fácilmente asequible a cualquier clínico, debe tenerse en cuenta
que la medición de este parámetro puede variar con la frecuencia cardíaca por lo que debe ajustarse a la misma, lo
cual constituye el QTc o QT corregido por la frecuencia cardíaca.
Las recomendaciones más sensatas que comparten una
buena parte de los autores en relación con la indicación de
citalopram y escitalopram son:
1) El citalopram es razonablemente seguro a dosis terapéuticas. El posible incremento del QTc es pequeño y
no supone en personas sanas un riesgo incrementado de
arritmia.
2) Con niveles en plasma altos/tóxicos existe una asociación
con el QT.
3) Es recomendable evitar este fármaco en pacientes con
antecedentes familiares o personales de muerte súbita o
de haber presentado síncopes de repetición no ﬁliados.
4) Es recomendable practicar siempre un ECG con cualquier
fármaco nuevo que sea instaurado a partir de una cierta
edad, así como controlar periódicamente el ionograma
(Na, K y Ca).
5) En caso de sustitución del citalopram o del escitalopram ante la aparición de síncopes no ﬁliados
o constatación de prolongación del QTc, el nuevo
149
fármaco indicado debe ser monitorizado con ECG periódicos dada la relevancia del factor idiosincrático del
paciente ante este tipo de toxicidad. La siguiente
URL asociada a la American Medical Association (AMA)
mantiene al día un listado por grupos de riesgo con
relación a la capacidad de todos los fármacos de
prolongar el QT: http://www.azcert.org/medical-pros/
drug-lists/drug-lists.cfm.
En todo caso, cualquier tentación de cambio debe implicar una consideración de riesgo/beneﬁcio que en la inmensa
mayoría de los pacientes supondrá la continuación del tratamiento. Si esta alarma sirve para mejorar la seguridad de
nuestros pacientes habrá dejado un «poso» positivo, pero
si implica la sustitución del tratamiento, en ocasiones, por
otro fármaco de mayor riesgo (tricíclicos o sertralina) o la
reducción de la dosis por debajo de las dosis terapéuticas
puede fomentar la medicina defensiva y prescindir del criterio clínico en el momento de tomar decisiones. No deberían
producirse más recaídas depresivas por esta causa. El riesgo
de autolisis que supone una nueva recaída es, con mucho,
una diferencia signiﬁcativamente superior a inducir un alargamiento del QT que ponga en peligro la vida del paciente.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conﬂicto de intereses
Enrique Alvarez ha recibido honorarios por realizar actividades docentes por parte de algunas compañías farmacéuticas
incluyendo Eli Lilly, Lundbeck, Pﬁzer, Sanoﬁ, Bristol-Myers.
También ha participado como coordinador local o nacional
en ensayos clínicos patrocinados por las mismas compañías.
No ha recibido ninguna ﬁnanciación para la realización
del presente trabajo. Ha participado como autor principal.
Sara Vieira no ha recibido ninguna ﬁnanciación para la
realización de este trabajo. Ha participado en la realización
del estudio local.
Xavier Garcia-Moll no ha recibido ninguna ﬁnanciación
para la realización del presente trabajo. Ha participado en
su redacción como coautor y revisor técnico.
Bibliografía
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4. FDA Drug Safety Comunication. March 28, 2012 [acceso
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(3):151---153
www.elsevier.es/saludmental
CARTAS AL DIRECTOR
Las diferentes versiones del
inventario de ansiedad
estado-rasgo
The different versions of the state-trait
anxiety inventory
Sr. Director:
La presente carta pretende advertir sobre una posible fuente
de error sobre uso y citación de uno los cuestionarios más
utilizados en nuestra práctica profesional, el inventario de
ansiedad estado-rasgo (STAI).
El inventario de ansiedad desarrollado por Spielberger
cuenta con 2 versiones: la versión «STAI-forma X»1 y la posterior versión «STAI-forma Y»2 . En esta última, el 37% de los
ítems originales se sustituyen por otros más sencillos, mejorando la estructura factorial de la escala. Así, por ejemplo,
en la versión original «STAI-forma X» el ítem 23 indica «I
feel like crying», mientras que en la versión «STAI-forma
Y» el enunciado es «I feel satisﬁed with myself». Como
vemos en este ejemplo, en algunos casos no solo cambia
el contenido del ítem, sino también la direccionalidad de la
puntuación. Por lo tanto, la corrección de la escala es diferente, y los resultados obtenidos con ambas versiones no son
equiparables.
En cuanto a la utilización del STAI en estudios de investigación, puede observarse que en el ámbito internacional,
la versión utilizada es la «STAI-forma Y». Sin embargo, en
España la más utilizada es el «STAI-forma X»3 .
Posiblemente, este hecho se deba a la mayor difusión
en nuestro país del «STAI-forma X», que se mantiene
actualizada en su octava edición4 y disponible comercialmente por TEA Ediciones, S.A. Recientemente, incluso,
se han revalidado las propiedades psicométricas de la
prueba5 . El inventario cuenta con una gran aceptación
entre los profesionales por su sencillez de pasación y sus
buenas propiedades psicométricas. Hay que señalar que en
castellano existe una traducción de la forma Y, disponible
en Mapi Research Trust (http://www.mapi-trust.org),
pero que no cuenta con datos psicométricos
publicados.
Los problemas pueden surgir en estudios multicéntricos
internacionales, o cuando se realizan comparaciones entre
resultados sin tener en cuenta que se pueden estar reﬁriendo
a versiones distintas, o sin citar de forma precisa la versión
utilizada.
Esta situación fue experimentada en un estudio multicéntrico realizado en el Instituto de Investigaciones
Psiquiátricas (Bilbao-Fundación M. Josefa Recio). Se trataba
de valorar la eﬁcacia de una intervención psicoeducativa
«EDUCA-III» (IRSCTN: 32545295. IP: M. Martín Carrasco)
sobre la sobrecarga de cuidadores de personas con enfermedad mental grave, con participación de población española
y portuguesa. Una de las variables de resultado se medía
mediante el STAI. Sin embargo, mientras que el cuaderno
de recogida de datos (CRD) de la muestra española se utilizó
la forma X, en el CRD portugués se aplicó inadvertidamente
la forma Y. Al comprobar este hecho, y a pesar de haber
recogido datos de ambas poblaciones, se tuvo que descartar del análisis de la variable los datos muestrales de menor
tamaño, de origen portugués.
Por todo ello, recomendamos comprobar siempre la
versión que se está utilizando de la escala, y citarla
adecuadamente en las publicaciones. Asimismo, sería
recomendable disponer de los datos de baremación
y propiedades psicométricas de la «STAI-forma Y» en
castellano.
Bibliografía
1. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Manual for the StateTrait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists
Press; 1970.
2. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE, Vagg PR, Jacobs GA.
Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press; 1983.
3. Seisdedos N. STAI: Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo.
Madrid: TEA; 1982.
4. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE, Buela-Casal G, Cubero
NS, Guillén-Riquelme A. STAI: Cuestionario de Ansiedad EstadoRasgo. 8.a ed. TEA Ediciones, S.A.; 2011.
5. Guillén-Riquelme A, Buela-Casal G. Actualización psicométrica y
funcionamiento diferencial de los ítems en el State Trait Anxiety
Inventory (STAI). Psicothema. 2011;23:510---5.
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
152
Eduardo González-Fraile a,∗ , Ana I. Domínguez-Panchón b ,
Paola Fernández-Catalina c y Manuel Gonçalves-Pereira d,e
a
Instituto de Investigaciones Psiquiátricas, Fundación
M. Josefa Recio, Bilbao, Vizcaya, España
b
Departamento de Psicología, Hospital Aita Menni,
Mondragón, Guipúzcoa, España
c
Línea de Rehabilitación Psicosocial, Centro de Día y
Equipo de Apoyo Social Comunitario de Puente de Vallecas,
Madrid, España
Síndrome de Charles Bonnet
desencadenado por brimonidina
en paciente con neuropatía
óptica hereditaria de Leber
Charles Bonnet’ syndrome triggered by
brimonidine in a patient with Leber’s
hereditary optic neuropathy
Sr. Editor:
El síndrome de Charles Bonnet es un complejo cuadro clínico
consistente en la aparición de alucinaciones visuales simples
o complejas en pacientes con estado cognitivo conservado
pero con gran deterioro de la visión1---3 . Su incidencia está
aumentando en nuestro medio por el incremento de patologías oculares como la degeneración macular asociada a
la edad. Otras patologías como la neuropatía óptica hereditaria de Leber que cursan con graves déﬁcits de visón
pueden presentar alucinaciones visuales, en el caso que presentamos desencadenadas por el uso de brimonidina tópica
(Alphagan® , Allergan, Madrid, España) para el tratamiento
de la hipertensión ocular.
Paciente varón de 30 años derivado a la Unidad de
Neurooftalmología de nuestro centro por presentar alucinaciones visuales desde hacía un mes, consistentes en personas
y caras que le miraban sin hablar, en movimiento y en color,
de un mes de evolución, que coincidía con el inicio de tratamiento con brimonidina tópica (una gota cada 12 h en ambos
ojos [AO]) por hipertensión ocular diagnosticada el mes
anterior en su centro. Concretamente refería la aparición
de las alucinaciones a la semana del inicio del tratamiento
con el fármaco tópico. No refería ningún patrón en la aparición de las alucinaciones, que eran esporádicas pero diarias
y de una duración media de 15 minutos, y no presentaba otro
tipo de alucinaciones. El paciente había sido diagnosticado
de neuropatía óptica hereditaria de Leber en otro centro y
no refería ningún otro antecedente personal de interés ni
ninguna alergia conocida.
En la exploración presentaba una agudeza visual de contar dedos a un metro en AO con polo anterior normal en AO.
La presión intraocular era de 25 mm Hg en AO y en el fondo
de ojo se apreciaban 2 papilas blanquecinas de aspecto
atróﬁco en AO. La campimetría realizada (OCTOPUS 1-2-3)
mostraba un campo visual terminal en AO y en la tomografía
de coherencia óptica (Cirrus® HD-OCT, Carl Zeiss Meditec,
CARTAS AL DIRECTOR
d
Clínica Psiquiátrica de S. José, Irmãs Hospitaleiras,
Lisboa, Portugal
e
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova
de Lisboa, Lisboa, Portugal
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(E. González-Fraile).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.01.005
EE. UU.) se apreciaba atroﬁa de los 4 cuadrantes de la papila
de AO. El paciente fue revisado en la Unidad de Neurooftalmología realizándose analítica completa y pruebas de
imagen, siendo descartadas otras causas de alucinaciones.
Se suspendió el tratamiento con brimonidina, por el mal
control tensional, siendo sustituida por una prostaglandina.
Las alucinaciones desaparecieron parcialmente a las 72 h y
totalmente a la semana, y el paciente fue diagnosticado de
síndrome de Charles Bonet secundario a tratamiento con
brimonidina.
La brimonidina es un fármaco ␣ 2 agonista, liposoluble
y con capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica por lo que puede afectar al sistema nervioso central
produciendo síntomas como somnolencia, confusión, depresión y en niños puede incluso llegar a producir coma.
En pacientes con graves déﬁcits de visión se ha descrito como causante de alucinaciones visuales4 simples o
complejas como el caso que presentamos. Aunque se desconoce el mecanismo responsable, posiblemente la acción
directa del fármaco al pasar la barrera hematoencefálica
sobre las neuronas desaferentadas produciría alteraciones en la estabilidad neuronal que desencadenarían las
alucinaciones.
Aunque de causa desconocida, se cree que la teoría
de la desaferentación sería la responsable del desarrollo de las alucinaciones. Según esta teoría, la pérdida de
la estimulación de las células nerviosas de la retina por
cualquier patología ocular produce una disminución de la
estimulación de la corteza occipital. Las aferencias residuales desencadenarían el fenómeno de la desaferentación
con cambios histológicos, bioquímicos y anatómicos en las
sinapsis para intentar compensar la escasa estimulación,
transformándose en hiperexcitables1---4 . Ante determinados estímulos como el deslumbramiento o la oscuridad
o diferentes patologías (anemia o infartos occipitales) o
tratamientos (estrógenos, tramadol o brimonidina), estas
neuronas hiperexcitables serían estimuladas, desencadenándose las alucinaciones visuales en pacientes con graves
déﬁcits visuales1---4 .
Como conclusión, destacar los efectos secundarios de la
brimonidina que puede llegar a producir alucinaciones visuales en pacientes con gran deterioro de la visión como nuestro
paciente afecto de neuropatía óptica de Leber y que no debe
ser confundida con patología psiquiátrica por oftalmólogos,
neurólogos, psiquiatras y médicos de familia, cuyo trabajo
en conjunto es fundamental para el adecuado diagnóstico y
tratamiento de nuestros pacientes.
CARTAS AL DIRECTOR
Bibliograﬁa
1. Jackson ML, Bassett KL. The natural history of the Charles Bonnet syndrome. Do the hallucinations go away? Eye. 2010;24:
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4. García-Catalán MR, Arriola-Villalobos P, Santos-Bueso E, Gil-deBernabé J, Díaz-Valle D, Benítez-del-Castillo JM, et al. Síndrome
de Charles Bonnet desencadenado por brimonidina. Arch Soc Esp
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153
Enrique Santos-Bueso a,∗ , Federico Sáenz-Francés a , Jesús
Porta-Etessam b y Julián García-Sánchez a
a
Unidad de Neurooftalmología, Servicio de Oftalmología,
Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San
Carlos (IdISSC), Madrid, España
b
Servicio de Neurología, Hospital Clínico San Carlos,
Madrid, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(E. Santos-Bueso).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.12.002
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2014;7(3):154
www.elsevier.es/saludmental
AGENDA 2014
15th European Symposium on Suicide and Suicidal
Behaviour
XVI World Congress of Psychiatry
Tallinn (Estonia), 27-30 de agosto
Correo electrónico:[email protected]
http://esssb15.org/
Madrid, 14-18 de septiembre
Correo electrónico:[email protected]
http://www.wpamadrid2014.com/
doi:10.1016/j.rpsm.2014.07.001

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