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MEDICINA DE URGENCIAS
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Embarazo ectópico roto
SECCION 7.- URGENCIAS
GINECOLOGICAS
•
¿Qué es un embarazo ectópico?
•
¿Cuáles son los factores de riesgo?
•
¿Cuáles son sus formas clínicas?
•
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
•
¿Cuál es el tratamiento?
35. Embarazo ectópico roto
Enero 1, 2005.
CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introducción
Etiología
Cuadro clínico
Formas clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Referencias bibliográficas
1. Introducción
El embarazo ectópico es la implantación y nidación del
huevo fertilizado fuera de la superficie endometrial. Su
incidencia se estima en 1.6 a 2 embarazos ectópicos por
cada 100 nacimientos, con índices de mortalidad materna
del 9 % en la modalidad intersticial. En México, en 1997,
Gaviño reportó una tasa de 6.1 embarazos ectópicos por
cada 1 000 nacidos vivos.1
La mayoría de las implantaciones extrauterinas (95 a 99
%) se localizan en la trompa de Falopio e involucran los
diferentes segmentos de la misma con una frecuencia
variable. El 55 a 60 % ocurren en el ámpula, siendo ésta
el sitio más común. La implantación en el istmo
constituye el 25 % de los casos, la fimbria se ve
involucrada en el 15 % y el segmento intersticial entre el
2 y 3 %. La implantación en ovario y cerviz representa
solamente 1 a 2 % de todos los embarazos ectópicos;
mientras que 1.4 % corresponden a implantaciones
abdominales, en donde la implantación del trofoblasto se
produce en el peritoneo. Este es considerado el segundo
más raro de los embarazos ectópicos después del cornual.
La implantación abdominal es un reto debido a la poca
incidencia y experiencia en su manejo.
Aunque los informes de la frecuencia en México varía de
uno por 5,500 hasta uno por 25,000 partos, la incidencia
más probable parece oscilar en alrededor de uno por cada
8,000 nacidos vivos, cifra cercana a la notificada por
diversos estudios publicados en la literatura.2
Después de un embarazo ectópico se incrementa a un
nivel de 7 a 13 veces el riesgo de embarazo ectópico
subsecuente. La posibilidad de que un embarazo
subsecuente sea intrauterino es de 50 a 80 % y la de
embarazo tubario es de 10 a 25 %; las pacientes restantes
quedan estériles, generalmente.3
2. Etiología
En la etiología se han involucrado muchos factores que
se pueden agrupar en dos grandes grupos:
2.1. Factores mecánicos.- son los que impiden o
retardan el pasaje del óvulo fertilizado al interior de la
cavidad uterina, entre ellos están:
a). La salpingitis especialmente la endosalpingitis, que
causa aglutinación de los pliegues arborescentes de la
mucosa tubaria con estrechamiento de la luz o formación
de bolsillos ciegos. Una reducción de la cantidad de
cilios de la mucosa tubaria producida por una infección
que puede contribuir a la implantación tubaria del cigoto.
b). Adherencias peritubarias: son secundarias a
infecciones posparto o posaborto, apendicitis o
endometriosis; causan retorcimiento de la trompa y
estrechamiento de la luz.
c). Anormalidades del desarrollo de las trompas,
especialmente divertículos; orificios accesorios e
hipoplásias.
d). Embarazo ectópico previo. La posibilidad de que
ocurra otro embarazo es del 7 al 15 % según diferentes
autores.
e). Operaciones previas de las trompas: sobre todo
cirugía para restablecer la permeabilidad.
f). Los abortos múltiples inducidos: esto aumenta el
riesgo al aumentar la salpingitis.
g). Tumores que deforman la trompa: como son los
miomas uterinos y los tumores anexos.
h). Cesárea previa ha sido mencionada por algunos
autores, para otros no pareció haber un riesgo aumentado.
Sin embargo en la cistectomía del ovario si se ve
incrementado el riesgo por la retracción cicatrizal
peritubaria.
2.2. Factores funcionales.a). Migración externa del huevo.- puede ocurrir en caso
de desarrollo anormal de los conductos de Müller, que da
como resultado un hemiútero con un cuerno uterino
rudimentario no comunicante.
b). Reflujo menstrual.- ha surgido como una causa
aunque hay pocos hechos que lo avalan.
2
c). Alteraciones de la movilidad tubaria.- consecuente
con cambios séricos en los niveles de estrógenos y
progesterona. Alteraciones de la actividad mioeléctrica
encargada de la actividad propulsora de la trompa de
Falopio.
d). El hábito de fumar.- aumenta el riesgo relativo de 2.5
en comparación con las no fumadoras porque el
tabaquismo produce alteraciones de la motilidad tubaria,
de la actividad ciliar y de la implantación del blastocito,
se relaciona con la ingestión de nicotina.
e). Empleo de anticonceptivos.- los dispositivos
intrauterinos (DIU) impiden la implantación con mayor
eficacia en el útero que en la trompa. El uso de altas
dosis de estrógenos solos posovulatorios para evitar el
embarazo “Píldora del día siguiente”.
Reproducción asistida.- Aumenta la incidencia del
embarazo ectópico. Aumento de embarazo tubario
después de la inducción de la ovulación, de la
transferencia de gametos y de la fertilización in vitro. El
primer embarazo logrado por la fertilización in vitro fue
un ectópico tubario.3.
3. Cuadro clínico
Se le conoce como el “gran simulador de la ginecología”.
Los
síntomas
del
embarazo
ectópico
son
desafortunadamente los más frecuentes en la clínica
ginecológica: hemorragia transvaginal (precedido de un
trastorno menstrual) y dolor que constituye el mayor
motivo de consulta al servicio de urgencias; a estos
síntomas se unen las masas palpables laterales al útero
(anexiales) y los síntomas subjetivos de embarazo. Puede
pasar desde cuadros asintomáticos hasta las formas
clínicas más floridas y llegar hasta un abdomen agudo. El
médico debe realizar todos los esfuerzos razonables para
diagnosticar el embarazo ectópico antes de que aparezcan
las situaciones catastróficas, debido a que cuando el
embarazo ectópico se rompe, la paciente presenta un
cuadro de sincope relacionado con hipotensión por
hemorragia intraabdominal. En caso de que la pérdida de
sangre sea lenta y prolongada, la anemia dominará el
cuadro. Si la trompa y el producto de la concepción se
necrosan, pueden infectarse, entonces la impresión
clínica es la de un proceso pélvico inflamatorio.
4. Formas clínicas:
Las localizaciones del embarazo ectópico se muestran en
la figura siguiente:
4.1. Embarazo tubárico no complicado.- El momento
ideal para lograr el diagnóstico de embarazo ectópico es
antes de que ocurra alguna complicación, pues se evitan
los riesgos de la ruptura, se puede hacer con más
facilidad la cirugía endoscópica tanto conservadora como
exerética e incluso es posible efectuar tratamiento médico
con citostáticos intraovular el cual debe ser realizado por
personas experimentadas.
En todos los casos con embarazo ectópico se recomienda
administrar antimicrobianos que puedan actuar sobre la
Chlamydia trachomatis y las neisserias en caso de estar
presentes. Las tetraciclinas, la eritromicina y las
quinolonas son las más empleadas en este momento.
4.2. Embarazo tubárico complicado.- Puede dividirse
en dos grupos:
ƒ Con estabilidad hemodinámica
ƒ Con signos de descomposición hemodinámica o
shock
En ambos los síntomas del embarazo ectópico no
complicado estarán presentes.
Con estabilidad hemodinámica:
a). El dolor será más intenso y puede irradiarse a otros
sitios, a todo el abdomen o al hombro (signo de Laffon).
b). La hemorragia, generalmente, no variará.
c). la palpación de la tumoración anexial es muy
dolorosa.
d). Al examen, el fondo del saco de Douglas puede estar
abombado o ser muy doloroso.
e). Cuando se sospeche la rotura, no debe diferirse s
confirmación por punción del fondo del saco de Douglas
o del abdomen. La punción también puede realizarse en
pacientes sin evidencias de complicación para poder
asegurar que no existe un hemoperitoneo pequeño o de
poco tiempo de evolución.
f). En dependencia del tiempo de evolución del
hemoperitoneo, se encontrarán signos de irritación
peritoneal e intestinal por la sangre libre.
g). Ante la sospecha o el diagnóstico presuntivo de
embarazo ectópico, en una paciente estable, debe
realizarse una laparoscopia confirmativa que puede ser
seguida de cirugía laparoscópica o de una laparotomía
para la operación convencional.
Con signos de descompensación:
a). Estarán presentes los signos de shock: sudoración,
palidez, taquicardia, frialdad e hipotensión.
b). La punción del fondo del saco de Douglas o del
abdomen hace el diagnóstico de la complicación, al
extraer sangre que no coagula y con pequeños coágulos
oscuros. La reposición de volumen se hará de inmediato;
la solución es quirúrgica, por la laparotomía inmediata.
Posibles evoluciones de un embarazo tubárico:
ƒ Muerte y reabsorción sin formarse
hematosalpinx
ƒ Hematosalpinx, muerte, reabsorción.
ƒ Aborto tubario (Figura No. 2).
ƒ Hematosalpinx y rotura.
un
Figura No. 2
Aborto tubario
Otras localizaciones de embarazo ectópico:
o Embarazo intersticial.- su localización es más
peligrosa, el huevo fertilizado se implanta dentro del
segmento de la trompa que penetra en la pared
uterina, el también llamado cornual se presenta en el
3 % de todas las gestaciones tubarias. Debido al sitio
de implantación hay asimetría variable del útero a
causa de la mayor distensibilidad del miometrio que
recubre la porción intersticial de la trompa, la rotura
puede ocurrir más tardíamente entre la 8ª y 10ª
semana pero la hemorragia puede ser fatal por la
cercanía de las arterias uterinas en su rama
ascendente.
o Embarazo intraligamentario.- llamado también del
ligamento ancho; es cuando el cigoto se implanta
hacia el mesosalpinx y la rotura puede ocurrir en la
porción de la trompa no cubierta inmediatamente por
el peritoneo y el contenido del saco gestacional es
eliminado en el espacio formado entre las hojas del
ligamento ancho.
o Embarazo abdominal.- pueden ser primarios o
secundarios, su incidencia varía 1 por cada 372 y
hasta 9 714 recién nacidos vivos.
o Embarazo ovárico.- está confinado al ovario y
representa del 0.5 al 1 % de todos los ectópicos. Su
incidencia varía de 1 x 40,000 nacidos
o Embarazo cervical.- afortunadamente es poco
frecuente, su incidencia varía en los Estados Unidos
entre 1:2 400 y 1:50,000 embarazos
5. Diagnóstico
5.1. Está bien establecido (Rodríguez N, 1995)4 la
frecuencia diagnóstica:
a). Se debe diagnosticar que existe un embarazo
b). Demostrar que no está en el interior del útero
c). Conocer si efectivamente se tata de un embarazo
ectópico, y de ser así, valorar su localización, tamaño,
estado, posibilidades de tratamiento y futuro
reproductivo de la paciente.
5.2. Laboratorio.- dosificación de hemoglobina y
hematocrito.
3
Pruebas de embarazo.- el ectópico no puede ser
diagnosticado sólo por una prueba positiva pero las
gonadotropinas coriónicas pueden ser detectadas en el
suero, en concentraciones muchos más reducidas que en
el embarazo normal.
La determinación cuantitativa de la subunidad beta de la
gonadotropina coriónica (beta-HCG) es la piedra angular
para el diagnóstico, tiene una sensibilidad de 25 m UI/ml.
La prueba es positiva virtualmente en todos los ectópicos
comprobados (Stouall TG, 1998).
La concentración de beta-HCG se relaciona con la edad
gestacional. Durante las primeras semanas de la
amenorrea se incrementa de manera exponencial.
Después de la sexta semana las concentraciones son > de
6 000 a 10 000 m UI/ml; el incremento es más lento e
inconstante.
6. Tratamiento
En el pasado el tratamiento del embarazo ectópico era
siempre quirúrgico. Con el advenimiento de nuevas
técnicas diagnósticas y de procederes terapéuticos, su
conducta ha cambiado mucho y se ha favorecido la
conservación de las trompas.4
6.1. Tratamiento médico.- consiste en la administración
de sustancias capaces de causar la muerte del blastocito o
embrión. Existen diferentes criterios de selección de estas
pacientes:
1. Estar en presencia de un embarazo ectópico no
complicado, hemodinámicamente estable, con función
hepática y renal normales.
2. Embarazo menor de 6 semanas; saco gestacional sin
LC.
3. Masa anexial menor de 3.5 cm de diámetro.
4. Dosis bajas de HCG.
Fármacos usados.- En Japón, en 1982, Tanaka y sus
colaboradores comunicaron por primera vez el
tratamiento con metrotexato del embarazo ectópico no
roto. En la actualidad, su aplicación en dosis única es
exitosa en 70 al 95 % de los casos, sobre todo en las
pacientes con saco gestacional menor de 30 mm, fracción
beta de gonadotropina coriónica menor de 15,000
mUI/mL y flujo arterial por Doppler menor de un tercio
en el saco gestacional. El metrotexate, es un análogo del
ácido fólico que inhibe a la reductasa del dehidrofolato y,
por tanto, impide la síntesis del ácido ácido (ADN).
El tratamiento médico del embarazo ectópico evita el
riesgo quirúrgico, disminuye los costos, particularmente
de hospitalización, acorta el tiempo de convalecencia y
de reincorporación a las labores cotidianas, sin
repercusiones para embarazos posteriores.1,5,6,7,
6.2. Tratamiento quirúrgico.- La laparoscopia se
considera el “estándar dorado” para el diagnóstico del
embarazo ectópico. A través de ella se tienen 3 ventajas
importantes como son: se visualizan los genitales
internos con sus características y permite un diagnóstico
de certeza, es una vía concurrente para eliminar la masa
ectópica con el advenimiento de la cirugía de mínimo
acceso y es una vía para inyectar agentes
4
quimioterapéuticos en el interior de la masa del
ectópico.8,9
7. Referencias bibliográficas
1. Rojas ME, Hernández VL, Sánchez CJ, Risco CR,
Pulido OV. Tratamiento médico del embarazo ectópico
no roto. Ginecol Obstet Mex 2004;72:135-41.
2. Cruz V, Avendaño A, Morales M, et al. Manejo
laparoscópico del embarazo ectópico abdominal. An Med
Asoc Med Hosp. ABC 2004;49(4):191-194.
3. Enríquez DB, Fuentes GL, Gutiérrez GN, León BM.
Clínica y nuevas tecnologías diagnósticas en el embarazo
ectópico. Rev Cubana Obstet Ginecol 2003;29(3).
4. Enríquez DB, Fuentes GL, Gutiérrez GN, León BM.
Tendencias actuales en el tratamiento del embarazo
ectópico. Rev Cubana Obstet Ginecol 2003;29(3).
5. Sánchez CJ, et al. Tratamiento conservador del
embarazo ectópico intersticial y endometriosis con
metrotexato y cloruro de potasio por vía laparoscópica y
manejo complementaro con nafarelina nasal. Informe de
un caso y revisión de la literatura. Ginecol Obstet Mex
2000;68:35-38.
6. Barnhart KT, et al. The medical management of
ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single
dose” and “multodose” regimens. Obstet Gynecol
2003;101:778-84.
7, Sowter MC, et al. An economic evaluation of single
dose systemic methrotexate and laparoscopic surgery for
the treatment of unruptured ectopic pregnancy. Br J
Obstet Gynecol 2001;108:204-12.
8. Nezhat C, Siegler A. management of the ectopic
pregnancy. Operative Gyneclogic laparoscopy. 2a ed.
2000.
9. Molina SA, Morales GVM. Tratamiento conservador y
ablativo del embarazo ectópico. Endoscopía quirúrgica
ginecológica. Roberto M Nava 1ª ed. 1997. Mc GrawHill Interamericana editores SA.
DIRECTORIO
Dr. Enrique Gómez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez
Coordinador de Salud
Dr. Luis Esteban Hoyo García de Alva
Director de Servicios de Salud
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Jefe de Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad
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