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ORGANIZACIÓN DE LA PROVISION DOCUMENTO
BASE PROPUESTA DE CRITERIOS PARA
ESTABLECER ARTICULACION ENTRE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION
Y LA COMUNIDAD.
I.
El PRIMER NIVEL DE ATENCION.
¿Antes, qué entendemos por nivel de atención?
Nivel de Atención es el conjunto de establecimientos de salud con niveles de complejidad necesaria
para resolver con eficacia y eficiencia problemas de salud de diferente magnitud y severidad.
Constituye una de las formas en la cual los servicios se relacionan con la magnitud y la severidad delas
necesidades de salud de la población. Constituye la responsabilidad de la instancia territorial en la
organización de la organización de los servicios de salud en red, para satisfacer las necesidades de salud
de su población (Espacio poblacional asignado).
El nivel de atención se determinará con la aplicación combinada de los siguientes criterios básicos:
a) Patologías que atienda o prevén atender, con su grado de severidad y la frecuencia de la misma;
b) Base poblacional; ) Tipo y nivel de formación del personal y vinculado; d) Características y
condiciones del instrumental y equipo disponible; e) Apropiación y uso de la tecnología disponible; f)
Características de la planta física; g) Otros: Ubicación geográfica, Características sociales y culturales de
la población, Población cubierta en términos del Sistema de Referencia y Respuesta, Tipos de servicios
que requiere la población y, Volumen de recursos financieros, dedicados a funcionamiento e inversión.
1. Definición del Primer Nivel de Atención.
Con base a lo indicado en el recuadro, Primer Nivel de Atención se entiende como el conjunto de recursos
y procedimientos tecnológicos, organizados para resolver las necesidades básicas y las demandas más
frecuentes de salud de una población dada. Constituye la puerta de entrada y el primer contacto 1 de la
población con el sistema de salud; ofrecerá servicios de promoción de la salud, prevención, curación de la
enfermedad y rehabilitación de menor complejidad, en los ámbitos domiciliario, comunitario, escolar,
laboral
y en la consulta externa de los establecimientos de salud y constituirá el acceso a los
establecimientos de niveles superiores de atención; sus servicios se agruparán en dos categorías: 1) de
atención integral, que incluyen promoción, protección y recuperación de la salud y prevención de riesgos,
enfermedades prevalentes y daños a la salud, y 2) de atención de la demanda por morbilidad prevalente
de menor severidad. Estos servicios se proporcionarán a través de actividades intra y extra muros de los
1
El primer contacto se refiere a que la atención primaria debe ser la puerta principal de entrada al sistema de salud
para la consulta de todos los nuevos problemas de salud y el lugar donde se resuelvan la mayoría de ellos. Mediante
esta función, la atención primaria refuerza la base de los sistemas de salud basados en la APS, representando, en la
mayoría de los casos, el principal punto de contacto entre la población y los sistemas de servicios sociales y de salud.
De esta forma, nuestro SNS basado en la APS fortalece la atención primaria en su papel de atención de primer nivel,
pero tiene a su vez elementos estructurales y funcionales adicionales que trascienden de forma significativa el
primer nivel de atención de salud.
1
Establecimientos de Salud tipos 1, 2 y 3, de los Equipos de Atención Primaria de Salud (EAPS) y de
servicios en horarios extendidos (de más de 12 horas), con atención de urgencias y primer nivel de
emergencias2.
El adecuado funcionamiento del Primer Nivel de Atención, unido a un relacionamiento armónico con
agentes comunitarios, organizaciones y equipos comunitarios vinculados a las acciones de salud y su
articulación con otros niveles de atención de mayor capacidad resolutiva, le permitirá resolver a nivel
local una elevada proporción (%) de problemas de salud, seleccionando y derivando los casos que
requieren atención de otros niveles; deberá alcanzar una cobertura del 100% de la población y deberá ser
capaz de resolver localmente entre el 80 y el 85% de las necesidades de salud de la población y, la
accesibilidad del usuario a sus servicios deberá asegurarse desde distintas perspectivas: física, geográfica,
cultural, organizacional, funcional económica, etc.
En él se realizarán actividades de salud pública como promoción, prevención, vigilancia de la salud y
epidemiológica, atención médica, recuperación, rehabilitación, cuidados paliativos y atención de
urgencias y primer nivel de emergencias médicas. Las acciones de atención a las personas son de carácter
fundamentalmente ambulatorio, con énfasis en el método clínico y epidemiológico, con apoyo de técnicas
complementarias de diagnóstico elementales.
2. Las Funciones.
Para el primer nivel, la tecnicidad es un factor importante pero no preponderante. Aquí, el elemento
esencial será la buena organización de los servicios, y solamente se deberá prever la tecnología necesaria
para poder cumplir las tres funciones esenciales del primer nivel: a) Ser la puerta de entrada al sistema,
b) Facilitar y coordinar el tránsito y seguimiento responsable del paciente dentro del sistema, y c)
Asegurar el registro e integración de datos y hacer la síntesis de los diferentes problemas, diagnósticos y
tratamientos para el manejo adecuado del paciente.
La función de puerta de entrada es esencial para la eficiencia del sistema, ya que disminuye la (sobre)
demanda en los otros niveles pero, en este caso eficiencia no significa que hay que convertir la puerta de
entrada en una barrera. Para ser funcional, el primer nivel también necesita tener la competencia
suficiente y la tecnicidad adecuada para poder resolver gran parte de los problemas de salud comunes
porque, de lo contrario se arriesga a limitar su función a una puerta de entrada al sistema innecesaria e
inútil al convertirse en una “puerta” de paso hacia los otros niveles, lo cual solamente retrasaría los
procesos y las soluciones.
La facilitación y coordinación es la segunda función clave del primer nivel. Consiste en asegurar el
seguimiento del paciente por los establecimientos de los niveles de atención y escalones de complejidad
creciente que lo amerite. Además, incluye asistir al paciente en este tránsito, asegurando su comprensión
y aceptación de los exámenes y tratamientos propuestos, y garantizar una referencia y respuesta
adecuada. Así se asegurará la continuidad y complementariedad de la atención durante un episodio de
enfermedad determinada.
2
Urgencia médica: Situación o patología cuya evolución es lenta y en la que no existe riesgo inminente de muerte
pero que requiere asistencia médica en un lapso reducido de tiempo para evitar complicaciones mayores; por
ejemplo: Hipertensión, Traumatismos, Quemaduras, Arritmias, Vómitos y diarreas severos y/o persistentes. (OMS).
Emergencia Médica: Situación crítica de riesgo en la que la vida del paciente o la función de un órgano pueden estar
en peligro inmediato por la importancia o gravedad de la condición, si no se toman medidas inmediatas y en el que
la aplicación de primeros auxilios por cualquier persona es vital; por ejemplo: Pérdida de conciencia, Hemorragia
severa, Fracturas óseas, Heridas profundas (como las de arma blanca), Síntomas típicos de ataque cardiaco o dolor
de pecho que dure 2 o más minutos, Tos o vómito con sangre, entre otras.(OMS).
2
Finalmente, la tercera función de registro integral y síntesis de datos asegura la eficacia. Sólo un modelo
centrado en la persona en su entorno familiar puede cumplir con ella, porque la tecnología esencial para
lograr esta integración es el expediente personal y familiar sistemático y de calidad. Con el cumplimiento
de esta función se asegura la continuidad y la atención completa e integral.
Estas funciones del primer nivel son importantes para una atención de salud eficiente, eficaz y de calidad
a todas las edades. Pero son particularmente estratégicas para el desarrollo de una respuesta adecuada a
los problemas prioritarios de la población y un desafío para la salud pública. El seguimiento de las
enfermedades y el apoyo médico-social adecuado en función del ambiente social y familiar del paciente
hará
imprescindible la existencia de un equipo humano
que conozca a su paciente, que pueda
acompañarlo en el manejo integral de su salud y que asegure la continuidad de atención a largo plazo,
incluso en la última fase de la vida. Aquí el Equipo de Atención Primaria de Salud (EAPS) muestra su
papel clave para asegurar la eficiencia y la eficacia en términos de salud y calidad de vida.
La oferta de servicios de primer nivel de atención se organizará geográficamente de acuerdo a lo que
disponen las políticas y las normas que regulan la configuración y constitución de las redes y las micro
redes (o red primaria) con amplia participación comunitaria.
3. Papel del Primer Nivel de Atención en el funcionamiento de las RISS3.
El primer nivel de atención jugará un papel clave en el adecuado funcionamiento de las redes integradas
de servicios de salud como un todo. Este nivel, como se dijo antes, es la puerta de entrada al sistema y
garantiza el acceso equitativo a servicios esenciales a toda la población y, es el componente de la red que
desarrolla los vínculos más profundos con los individuos, las familias y la comunidad, y con el resto de los
sectores sociales, facilitando así la participación social y comunitaria y la acción intersectorial;
desempeñará además un papel muy importante en la coordinación del continuo y complementariedad de
servicios y del flujo de información a través de toda la red de servicios, sin importar donde se ubica el sitio
de atención. También será el nivel más crítico para lograr la integración operativa de los programas
focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especiales y, los servicios de salud personales con los
servicios de salud pública.
En una RISS, el primer nivel no se limitará a la provisión de los servicios de salud en los centros de salud ya
que su personal multidisciplinario podrá moverse a través de toda la red de servicios y proveer cuidados
en diferentes sitios tales como hogares, escuelas, lugares de trabajo y la comunidad en general; del
mismo modo, especialistas de distintas disciplinas podrán proveer servicios de salud en este nivel de
atención. Esto hará que la prestación de servicios del primer nivel mediante la articulación en micro redes
de sus centros de salud tipos 1, 2 y 3 con atención médica general y especializada cubrirán
efectivamente el amplio espectro de la atención a la salud, es decir que realizarán actividades para
proteger y preservar la salud, identificar y actuar sobre los riesgos a la salud y atender con oportunidad,
calidad y eficiencia los daños y enfermedades para, recuperar la salud en el ámbito local.
4. Principios:
Esta organización geográfica de la atención a través de las redes y micro redes4 de servicios de salud
obedece a los siguientes principios:
3
Adaptado del documento de posición “Redes Integradas de Servicios de Salud. Concepto, Opciones de Políticas y
Hoja de Ruta para su implementación en las Américas”. OPS/OMS.
4
Micro red. Conjunto de establecimientos de salud del primer nivel de atención cuya articulación funcional, según
criterios de accesibilidad, ámbito geográfico y epidemiológico, facilita la organización de la prestación de servicios de
salud. Constituye la unidad básica de gestión y organización de la prestación de servicios, teniendo jurisdicción
técnica sobre todos los establecimientos que la conforman.
3
i. Continuidad en la atención5; pretende que cada establecimiento que hace parte de una red de
servicios de salud y que tiene asignada una población a servir con base territorial, es responsable de
procurarle una atención integral y continua y de servirle de enlace con el resto de la red de servicios. La
adscripción de las personas y las familias a un equipo de salud (el responsable de atender el espacio
geográfica donde residen) constituye una forma, aunque no la única, de avanzar en esa dirección.
ii. Los factores de morbilidad se distribuyen principalmente en función de la edad, el género y el medio
ambiente, por lo que ésta deberá atenderse a través de la organización de los servicios de atención por
ciclos de vida, género y, lugar de residencia de las personas o pacientes en el supuesto de que la
población que habita en un determinado espacio
geográfico enfrenta condiciones ambientales
homogéneas y está -por ende- expuesta a los mismos riesgos.
iii. La población tiene más acceso a los centros de salud si estos se encuentran cerca de su residencia. El
éxito del primer nivel de atención dependerá de su capacidad de captar a la población para los programas
de promoción de la salud y prevención de riesgos, daño y enfermedades, y de su capacidad de referir
apropiadamente a otros niveles –únicamente- aquellos casos con problemas de salud
que
definitivamente no pueda resolver. Ambas circunstancias dependerán en gran medida de cómo estén
organizados los procesos de consulta, interconsulta y referencia en el primer nivel.
5. Estrategias para aumentar la capacidad resolutiva del Primer Nivel de Atención:
i. Aumentar disponibilidad de servicios de primer nivel, para reducir o eliminar los factores que
motivan u obligan a las personas a demandar servicios directamente en los establecimientos de salud del
segundo nivel, particularmente, a los servicios de urgencia o emergencia de los hospitales; reduciendo la
saturación de su consulta externa o las restricciones del horario de atención.
ii. Mejorar la dotación de equipo básico de diagnóstico, con lo cual el médico general o el especialista del
primer nivel puede resolver con más seguridad algunos casos menos complejos.
iii. Fortalecer la capacidad de desempeño de su todo su personal técnico y profesional o la
disponibilidad de algunos especialistas para brindar apoyo o brindar la consulta directamente.
iv. La interconsulta. Se trata de destinar parte del tiempo de los médicos especialistas o del Equipo de
Apoyo ubicados en el CS Tipo I-3 a la atención de consultas de los médicos generales del EAPS. Puede
asumir varias modalidades; desde la forma de sesiones clínicas en las que ambos médicos ven juntos los
casos más complejos seleccionados por el médico general, hasta consultas a través del teléfono o por
algún otro medio de comunicación.
5
Continuidad, según la cual el equipo de salud local y los establecimientos del primer nivel actúan como el eje de
respuesta, ya sea de forma directa o a través del Sistema de Referencia y Respuesta, garantizando el seguimiento del
usuario o paciente y de los procesos de la atención, hasta la resolución del problema o necesidad de salud.
4
Ejemplo: Cuando el CS sede del médico general que necesita la interconsulta está muy distante del CS
sede del médico especialista consultado, se organizarán visitas de los especialistas (Equipo de Apoyo) un
cierto número de horas por semana, y en ese horario el médico general cita a los pacientes (casos) más
complejos que quiere consultarle. En principio el médico general presenta el caso y propone, bajo la
asesoría del especialista, el curso a seguir; luego se da una nueva cita de seguimiento, en la que es
atendido sólo por el médico general; en caso de que el tratamiento no dé el resultado esperado puede
consultar con el especialista y eventualmente, de acuerdo con él, referírselo formalmente para que dé
continuidad al caso. Existe la posibilidad de que el especialista decida, si el caso es muy complejo, que el
paciente le sea referido desde la primera consulta; no obstante, el especialista evitará referirse a sí
mismos demasiados casos porque saturarán su propia consulta, por lo que deberá mostrar más interés
en contribuir a elevar la capacidad resolutiva del médico general.
Para estos efectos; (i) La extensión del horario del primer nivel de atención y la gestión más eficiente de
los cupos/citas de consulta, (ii) La apertura y oferta de servicios básicos de urgencias, (iii ) La
interconsulta y referencia como práctica regular y protocolizada, (iv) La educación de la población en
torno al uso y abuso de los servicios de salud, que se debe incorporar en los programas de promoción de
la salud, y v) fortalecer la articulación entre los EAPS y los agentes y organizaciones de salud comunitaria;
deberán ser medidas a considerar para su oficialización e implementación; ya que,
aumentar
la
capacidad resolutiva del primer nivel de atención permite ahorros de tiempo y de recursos, tanto al
usuario como al SNS.
6. Participación Comunitaria6 en la provisión de servicios.
La articulación entre el EAPS y los agentes y organizaciones comunitarias de salud será el punto de
encuentro de la acción comunitaria e institucional en el más pequeño espacio población del territorio de
la red de servicios en el que se desarrollarán acciones integrales de promoción, protección, recuperación
y rehabilitación de la salud y de prevención de enfermedades y daños a la salud, con la participación
comunitaria en la planificación y ejecución de acciones y en la evaluación de sus resultados.
Es además el espacio en el que el equipo de APS es capaz de atender integralmente a la familia y a la
comunidad ya que aquí confluye la obligación del Estado y la satisfacción del derecho a la salud con el
deber de la ciudadanía de cuidar en forma integral su salud, previniendo y promoviendo la salud propia y
la de los miembros de su familia y la de la comunidad, así como protegiendo y mejorando el ambiente que
le rodea.
Es a partir de este espacio que se hará la identificación de necesidades y problemas de salud, tanto
reales y actuales como potenciales y por tanto formular planes de intervención concretos y ajustados a la
realidad e idiosincrasia local; se hará la detección precoz de enfermedades y problemas relacionados con
la salud y; referir oportunamente a las personas al establecimiento de salud más indicado y más cercano,
para brindarle tratamiento oportuno e integral.
6
Participación comunitaria. Es la tarea en que los diversos sectores, las organizaciones formales e informales, la
comunidad y otras agrupaciones participan activamente tomando decisiones, asumiendo responsabilidades
específicas y fomentando la creación de nuevos vínculos de colaboración en favor de la salud lideradas por el rector
del sector.
5
Para este efecto, la Participación Comunitaria en salud7 (PCS) en sus diferentes formas será la estrategia
que tiene como propósito impulsar el cuidado de la salud pública y el autocuidado personal,
implementando acciones básicas y permanentes de promoción, protección, prevención, recuperación y
rehabilitación tendientes a conservar la salud y superar los principales problemas de salud a través de los
agentes comunitarios de salud (ACS), organizaciones comunitarias de salud (comités, consejos,
patronatos u otras asociaciones locales) y organizaciones no gubernamentales locales, en coordinación
con los equipos de atención integral de la salud de los centros de salud de la red del primer nivel de
atención. Constituirá el punto de referencia para promover la corresponsabilidad permanente de las
personas y de la comunidad, siendo necesario que cada una de las organizaciones realice acciones
dirigidas a fortalecer la capacidad organizativa de su población, con el objetivo de mejorar sus
mecanismos de gestión y ampliar su participación en la identificación de problemas, la definición de
alternativas de solución y en la ejecución de tareas y acciones específicas desarrollando el ejercicio de los
deberes ciudadanos por su salud sin sustituir la responsabilidad constitucional del Estado por la
protección de la salud de la población.
7
La PCS podrá considerarse
también
como una nueva oportunidad de aprendizaje para que
todos aquellos estudiantes que cursan estudios a nivel medio o superior en el campo de la salud puedan, dentro
de su práctica de Servicio Social y las regulaciones de la SESAL, compartir sus conocimientos con la comunidad.
Dentro de esta nueva experiencia de aprendizaje, tanto la comunidad como el propio estudiante, se benefician y
aprenden entre sí.
6
7. Actividades Específicas de APS en el Primer Nivel de Atención, según ambientes de desarrollo.
ACTIVIDADES DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN AMBIENTES DE DESARROLLO
HOGAR / FAMILIA
Visita Domiciliaria:
*Llenado de la ficha familiar.
*Evaluación del medio físico y ambiente humano.
*Detección y seguimiento de medios físicos o ambientes humanos de riesgo.
Atención básica a las personas:
*Detección y captación precoz del recién nacido y madre post-parto y embarazadas.,
*Detección de mujeres en edad fértil para PF.
*Identificación de adolescentes en riesgo.
*Control y vigilancia del crecimiento y desarrollo y valoración antropométrica en adultos y adultos mayores.
*Valoración de agudeza visual y auditiva.
*Vacunación.
*Detección precoz de deficiencias congénitas y adquiridas.
*Participación en la calificación de las deficiencias.
*Atención, valoración y referencia en salud oral.
*Profilaxis de anemia y parasitosis intestinal en niños y adolescentes.
Detección, atención básica y captación de morbilidad prevalente.
*Detección precoz, clasificación, seguimiento y referencia de casos de riesgo, con problemas específicos,
enfermedades no trasmisibles y necesitados de cuidados paliativos.
*Promoción, información y educación para la salud.
*Promoción de la participación social y comunitaria en salud.
*Promoción, organización y capacitación de grupos específicos.
*Vigilancia y auditoria de muertes infantiles y maternas.
*Detección y seguimiento de casos de maltrato intrafamiliar.
*Detección y seguimiento de familias en riesgo.
*Detección, registro y reporte de enfermedades de notificación obligatoria.
*Registro de actividades realizadas.
ESCUELA
Atención de salud del niño y adolescente:
*Salud Escolar (Escuelas Saludables).
*Visita periódica a establecimientos educativos.
*Evaluación del medio físico y ambiente humano.
*Detección y seguimiento de medios físicos o ambientes humanos de riesgo.
*Identificación de niños y adolescentes en riesgo.
*Control y vigilancia del crecimiento y desarrollo.
*Valoración de las discapacidades físicas y sensoriales.
*Identificación de las deficiencias mentales en interconsulta con equipo de apoyo.
*Control del uso de dispositivos de ayuda de las personas discapacitadas.
*Vacunación.
*Atención, valoración, profilaxis y referencia en salud oral.
*Profilaxis de anemia y parasitosis intestinal en niños y adolescentes.
*Exámenes básicos de laboratorio.
*Detección, clasificación, seguimiento y referencia de casos de riesgo y problemas específicos.
*Detección y seguimiento de casos de maltrato intrafamiliar.
*Promoción, organización y capacitación de grupos y líderes.
*Promoción, información y educación dirigida a estudiantes, docentes y padres de familia.
*Estudio de casos de riesgo con los docentes.
*Espacios de reflexión para docentes, padres de familia y estudiantes.
*Atención de las personas con discapacidad para la rehabilitación y reinserción con base comunitaria (RBC).
7
*Organizar concursos sobre promoción de la salud que involucren a los centros educativos y a los estudiantes.
*Detección, registro y reporte de enfermedades y deficiencias de notificación obligatoria.
*Registro de actividades realizadas:
COMUNIDAD
Trabajo Comunitario.
Sensibilizar a Actores Sociales: Sociedad Civil y Gobierno Local:
*Consensuar planes locales de salud.
*Participación social y comunitaria en la localidad: para la elaboración de la programación local y participativa.
*Evaluación del medio físico y ambientes humanos.
*Detección y seguimiento de personas en ambientes de riesgo.
*Atención básica de adultos mayores enfermos y deficientes.
*Detección, captación, referencia y seguimiento de niños y jóvenes de la calle y adultos mayores en riesgo o
indigentes ambulantes.
*Detección de niños/niñas, jóvenes y adultos con deficiencias o discapacidades.
*Detección y seguimiento de casos de maltrato intrafamiliar.
*Análisis de la situación de salud (ASIS).
*Promoción de la participación social y comunitaria: (temas de salud).
*Promoción y organización de la salud para grupos específicos, como el de las personas con discapacidades,
desnutrición, etc.
*Uso apropiado de medios masivos de comunicación local.
*Promover la creación de hogares para adolescentes.
*Promover la creación de áreas comunitarias para esparcimiento y rehabilitación básica y orientación de la familia y
la persona con discapacidad.
*Investigación sobre la morbilidad y mortalidad y las situaciones sociales de riesgo de la población.
*Promoción y educación para la salud y para las actividades de rehabilitación con tecnología simplificada.
*Vigilancia de la morbilidad a través de la detección precoz de deficiencias.
*Vigilancia y auditoria de muertes infantiles y maternas.
SERVICIO SALUD
Atención integral de salud a las personas por ciclo de vida:
*Detección y captación precoz del recién nacido y mujeres post-parto (o post-aborto), embarazadas, mujeres en
edad fértil para anticoncepción.
*Anamnesis y examen físico.
*Identificación de adolescentes en riesgo.
*Control y vigilancia del crecimiento y desarrollo y valoración antropométrica en adultos y adultos mayores.
*Valoración del estado nutricional.
*Valoración de agudeza visual y auditiva.
*Vacunación.
*Valoración, profilaxis y referencia en salud oral.
*Profilaxis de anemia y parasitosis intestinal en niños y adolescentes.
*Examen de laboratorio (y de gabinete).
*Detección, clasificación, seguimiento y referencia de casos de riesgo y con problemas específicos, enfermedades no
trasmisibles.
*Detección y seguimiento de casos de maltrato intrafamiliar.
*Atención a la morbilidad y necesidad específica de los diferentes grupos.
*Estudio de casos.
*Análisis selectivo de poli consulta, hospitalizaciones frecuentes y defunciones en el adulto mayor.
Con el propósito de reducir la demanda de servicios en los centros de mayor complejidad,
deberá
asegurarse una atención continua e integral, mejorar la equidad en el acceso de la población a los
servicios más especializadas y de apoyo, e incrementar la capacidad resolutiva del primer nivel de
atención; el MNS contará con un sistema de referencia y respuesta, ágil y oportuno, que integra vertical y
8
horizontalmente los niveles de atención, de tal manera que se le asegure a los(as) usuarios(as) un acceso
equitativo y oportuno a los servicios más complejos y una atención continua e integral.
II.
El EQUIPO DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD (EAPS).
1. Definición.
Es el conjunto básico y multidisciplinario de profesionales y técnicos de la salud del primer nivel de
atención, responsable cercano del cuidado de la salud de un número determinado de personas y familias
asignadas y ubicadas en un territorio delimitado; sin tener en cuenta la raza, clase social o cualquier otro
factor que resulte discriminatorio. Sus integrantes poseen las competencias adecuadas para la atención
integral basada en la APS. Sus funciones se enmarcarán en aquellas correspondientes a la implementación
de la atención integral de la salud y promover cambios cualitativos en las actitudes y hábitos de la
población en todos los campos que tengan una relación directa o indirecta con la salud. Se relaciona muy
estrechamente con la comunidad8
2. Conformación del Equipo.
La conformación del EAPS deberá responder a las necesidades de las personas sus familias y las
comunidades. En principio y, como mínimo, estará conformado por un(a) médico general, un(a) auxiliar
de enfermería y un(a) promotor(a) de salud, con la capacidad suficiente para atender, en el marco de la
APS, la salud de las personas en sus diferentes ciclos de vida, a la familia y a la comunidad con
conocimientos científicos y técnicos; de manera integral, integrada, continuada, humanística y ética. Se
trata entonces, de un grupo de personas que contribuirán con conocimientos, talentos y habilidades
diversas de manera coordinada, y que dependerán unas de otras para funcionar eficientemente para
lograr una meta común en la atención de salud. Contará además con los servicios de un(a) auxiliar de
Registros Médicos.
3. Espacio población.9
El EAPS atenderá a una población asignada de entre 3.000 y 5.000
habitantes (equivalente a
aproximadamente 600 familias en zona rural y 1000 familias en zona urbana) según sea la densidad o
dispersión de población en el territorio atendido. Este espacio población será definido por las políticas y
normas que para configurar y constituir la RISS emitirá la Secretaría de Salud como ente regulador.
Además, el número de familias o personas, que estarán bajo la responsabilidad del EAPS, podrá ser
ajustado de acuerdo con las condiciones de accesibilidad y la situación sanitaria y socioeconómica de la
población.
4. Sede.
El EAPS planificará y organizará sus servicios desde un centro de salud Tipo I-2 y Tipo I-3 (si es necesario)
y los brindará en los ambientes de desarrollo (vivienda, escuela, centro de trabajo, ambientes comunales,
etc.) a través de visitas periódicas debidamente programadas, visitas a casos de riesgo, rondas en
comunidades hasta alcanzar metas y, atención de morbilidad general a demanda del o los(as) agentes
comunitarios. Estará apoyado y
asesorado por un Equipo de Apoyo constituido por profesionales
especialistas, médicos y no médicos.
5. Relacionamiento.
8
Comunidad. Se refiere a un conjunto de personas, organizaciones sociales, servicios, instituciones y agrupaciones,
que viven en un territorio delimitado y que comparten los mismos intereses básicos en un momento determinado.
9
Ver ABS
9
5.1. Con el Equipo de Apoyo.
Ubicado en el CS Tipo I-3, tendrá bajo su responsabilidad los cuidados de la salud de las personas y
familias ubicadas en los diferentes territorios definidos con aproximadamente 40 mil habitantes y los
Centros tipos I-1 y I-2 que hacen parte de su micro red. Este equipo podrá apoyar a tantos EAPS de
acuerdo a las necesidades y capacidades, y estará conformados, como mínimo, por un(a) odontólogo,
tres médicos especialistas (internista, obstetra y pediatra), un(a) licenciado(a) en enfermería, un(a)
nutricionista y un (la) trabajador(a) social.
5.2. Con los Agentes y Organizaciones Comunitarias de Salud.
En el marco de la Estrategia Nacional de Atención Comunitaria10 el EAPS se relaciona con los agentes
comunitarios de salud (ACS),
personas (hombres y mujeres) que de manera voluntaria realizarán
actividades orientadas a promover, proteger y conservar la salud de las personas y las familias de su
comunidad y aplicar intervenciones de medicina simplificada a casos particulares; en coordinación con el
EAPS, personal de los centros de salud del primer nivel de atención y la comunidad organizada. Deberán
reunir las siguientes condiciones básicas: a) Ser electo por su comunidad, b) Vivir en la comunidad a la
cual representa y sirve, c) Conocer bien los problemas y necesidades de salud de su comunidad, d)
Capaces de promover la conexión entre los EAPS y la comunidad y, e) Tener reconocimiento y
representatividad.
La
organización comunitaria de salud es el espacio social que permite; motivar a las personas
a
involucrarse en la identificación y análisis de las necesidades y problemas de salud más importantes de su
comunidad y a reforzar su papel protagónico como sujetos del cuidado de su salud, aumentando su
responsabilidad; desarrollar los servicios sobre una base comunitaria, favoreciendo la motivación de la
comunidad para aceptar y usar los servicios; proveer a la comunidad la oportunidad de ejercer control
social de la planificación y evaluación del funcionamiento de los servicios y; potenciar el abordaje
multisectorial y la coordinación intersectorial.
6. Funciones generales del EAPS:
6.1. Funciones de Atención Directa.
A) Prestar atención integral a la salud en consultas a la población adscrita por:
a) Demanda espontánea (urgente o no). Solicitada por el usuario.
b) Programada/concertada: Actividades de atención que dan cobertura al desarrollo de los programas.
c) Administrativa: Consultas destinadas a la facilitación de documentos, en general aquéllas de contenido
fundamentalmente burocrático y atendiendo a una protocolización precisa.
B) Prestar atención domiciliaria:
a) Espontánea: A demanda del usuario ante su imposibilidad de acudir a la consulta por motivo de salud
(de carácter urgente o no).
10
“ESTRATEGIA NACIONAL DE ATENCION COMUNITARIA, UNA PROPUESTA PARA IMPLANTAR UN MODELO DE
ATENCION DE SALUD INTEGRAL E INTEGRADO A NIVEL COMUNITARIO EN EL MARCO DEL PROCESO DE REFORMA
DEL SECTOR SALUD”. Cuyo Objetivo es, “Implantar una APS, que promueva
la participación activa, efectiva y
sistemática de la comunidad en la gestión, administración y uso más eficaz de la red de los servicios de atención
sanitaria, así como la coordinación inter agencial para la planificación y organización de procesos integrados para la
atención de la salud”.
10
b) Programada/concertada. Tanto la atención en el centro de salud como en el domicilio incluirán no
sólo la atención curativa sino también la integración de actividades de promoción de la salud y de
prevención de enfermedades, daños y secuelas.
C) Trabajo con la comunidad:
Actividad de encuentro entre el EAPS y la comunidad a través de acciones dirigidas a la organización y
empoderamiento de la comunidad y de la sociedad civil para promover y facilitar su participación
consciente y efectiva en la gestión local de salud, a través de organizaciones y ACS:
1) Propiciar y apoyar la constitución de organizaciones comunitarias interesadas en contribuir en el
análisis y solución de problemas prioritarios de salud, en el marco del ASIS y el Plan Local de Salud.
2) Promoción y protección de la salud y prevención de la enfermedad y daños a la salud, fuera del Centro
de Salud y del domicilio, principalmente en centros escolares, laborales, comunales, sociales, hogares
maternos, residencias de ancianos y otras instituciones del Área.
3) Diseñar y ejecutar programa de educación y comunicación en salud a la población de su territorio a
partir de los problemas y necesidades detectadas para modificar conocimientos, actitudes y prácticas que
faciliten la producción social de la salud.
4) Promover la activa participación social y comunitaria para conseguir mejoras en la salud de
las personas, las familias y la misma comunidad.
D) Interconsultas:
Actividad de encuentro y comunicación del paciente, médico y enfermera del EAPS con especialistas del
equipo de apoyo.
E) Atención administrativa a la población:
En coordinación con y el apoyo local del equipo o agentes de salud comunitaria de las localidades de su
responsabilidad, realizará labores de información, admisión y citas, prestaciones y gestión de la misma y
canalización de sugerencias y reclamaciones. El sistema de atención continuada será establecido por
ambos equipos, de manera que se garantice en todo momento la asistencia a la población.
6.2. Funciones en el Campo de Salud Pública.
En el campo de la Salud Pública, el equipo desarrollará las siguientes funciones:
1) Elaborar con participación de la comunidad, el diagnóstico de salud (ASIS) del espacio-población bajo
su responsabilidad con la determinación del nivel de salud y factores condicionantes del mismo, así como
la identificación y análisis de los problemas de salud de la misma, y participar en el ASIS responsabilidad
del CS Tipo I.3 (micro red), base de su Equipo de Apoyo, para orientar la toma de decisiones en el proceso
de planificación local y de la red.
2) Concertar con la comunidad, la sociedad civil y con los responsables de otras entidades públicas y
privadas del territorio asignado, el “Plan Local de Salud”, con base en las prioridades definidas en el ASIS,
para orientar la atención integral a las personas con uso racional de los recursos existentes.
3) Promover y facilitar la participación social y comunitaria, en las actividades de planificación, ejecución
y evaluación del plan local de salud, y fomentar el autocuidado individual y colectivo de la salud.
4) Participar en las actividades de evaluación y garantía de la calidad de los servicios, que tenga asignados.
5) Ejecutar los programas establecidos en el Plan Nacional y/o Regional de Salud, así como aquellos que
particularmente determine la autoridad sanitaria nacional o regional.
6) Realizar Vigilancia epidemiológica y vigilancia de la salud pública en el territorio de su responsabilidad.
7) Desarrollo de programas de inmunización.
8) Desarrollar programas de salud ambiental y zoonosis.
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9) Realizar evaluación y control de las condiciones sanitarias de viviendas, escuelas, otros locales y
establecimientos públicos.
10) Promover y realizar educación para la salud de la población y, especialmente en la escuela y a grupos
o segmentos de población especiales o con problemas específicos.
11) Colaborar en tareas facilitadoras para la reinserción social del paciente.
12) Acciones incluidas en el campo de la Medicina Preventiva.
6.3. Funciones de Docencia e Investigación.
1) Participar activamente en las actividades de capacitación y educación continua, que se programen para
el EAIS con el propósito de mejorar su capacidad resolutiva.
2. Elaborar programa anual de educación continua diseñado con asistencia de la coordinación de la micro
red, encaminado a mantener los niveles de conocimientos y actualización necesarios para realizar sus
funciones con el máximo de eficacia y eficiencia, y apoyándose en las directrices emanadas de la
autoridad sanitaria o de la red.
3. Investigación clínica y epidemiológica, cuando necesario.
4. Participar en todo el proceso de capacitación permanente de los agentes comunitarios de salud del
territorio de su responsabilidad, con el propósito de que éstos sean capaces de: i) Identificar las familias
de riesgo de su comunidad, y registrar sus características y condiciones socio-sanitarias, ii) Identificar
aquellos casos que requieran referirlos para su atención por parte del EAPS o del centro de salud, donde
se determinará en forma conjunta las acciones a realizar, iii) Facilitar la vinculación con las instituciones
(municipales y organizaciones de la comunidad) a los efectos de coordinar acciones, iv) Contribuir en la
generación de conductas preventivas y de autocuidado de la población y, v) Concurrir a las actividades de
capacitación y supervisión que se relacionen con sus funciones y actividades.
6.4. Funciones Administrativas y de Evaluación.
Constituyen funciones administrativas del equipo:
1. Todas aquellas derivadas del mantenimiento del Sistema Integrado de Información y documentación,
orientado a la evaluación, tanto de la actividad espontánea como la programada; a través de:
a) Acopio, registro y análisis de los datos que requiere el sistema integrado de información de salud, para
el proceso de planificación, ejecución y evaluación de los planes y programas de salud. Documentación
Básica: La historia clínica individual y familiar, de carácter necesario y obligatorio.
b) Sistemas de Registro de Información: Destinados a las autoridades sanitarias, en la forma y
periodicidad que se establezca.
c) Realizar el seguimiento, control y evaluación de la gestión mediante los indicadores de eficiencia,
eficacia, efectividad y calidad definidos para adecuar y reorientar las acciones.
2) Elaborar la Memoria Anual, que conste al menos de los siguientes aspectos:
a) Descripción del nivel de salud del área, y problemas de salud de la misma.
b) Estructura del Centro de Salud, organización interna, horario y responsabilidades.
c) Tipos de actividades y servicios realizados por el equipo.
d) Resultados de evaluación de los programas, objetivos propuestos y objetivos cumplidos.
e) Deficiencias que afecten sensiblemente el logro de los objetivos o la correcta prestación del servicio.
3) Administrar y velar por el adecuado uso y mantenimiento de los recursos humanos, instalaciones y
bienes, asignados y bajo su responsabilidad, para el correcto funcionamiento del Centro de Salud.
12
Estas funciones son importantes ya que a nivel de cada establecimiento de salud se desarrollará la gestión
de la atención con base a las necesidades y demandas de servicios de salud por parte de la población, la
que el EAPS deberá asumir para formular la respuesta organizada y eficiente de la atención, privilegiando
la promoción y la prevención y sobre ello disponer los servicios de apoyo.
7. Funciones Generales del Equipo de Apoyo:
1. Elaborar, con participación de los demás actores sociales y de los EAPS de su territorio, el análisis de la
situación de salud (ASIS) del espacio población correspondiente al CS Tipo I.3, y la micro red.
2. Concertar con los demás actores del sector salud y autoridades locales el Plan Local de Salud, con base
en las prioridades definidas en el ASIS.
3. Asesorar, apoyar y supervisar a los EAPS de su responsabilidad.
4. Participar en las actividades de evaluación, garantía de calidad y vigilancia epidemiológica.
5. Recopilar, registrar y analizar los datos que requiere el sistema de información, para el proceso de
planificación, ejecución y evaluación de los planes y programas de salud.
6. Participar en los planes de capacitación y educación continua de personal de la micro red.
7. Promover y facilitar la participación social y comunitaria, en la formulación, control y evaluación de los
planes y programas de salud; y fomentar el autocuidado individual y colectivo.
8. Velar por la adecuada protección y utilización de los recursos humanos y físicos, bajo su
responsabilidad.
9. Ejecutar de manera oportuna y eficiente, las actividades asignadas de atención integral a las personas y
de mejoramiento ambiental.
Los Centros de Salud del Primer Nivel de Atención constituyen el soporte físico y funcional que posibilita
una atención primaria de salud coordinada y global, integral, permanente y continuada y estarán dotados
de los medios necesarios que hagan posible el desarrollo de las actividades y funciones que corresponden
al equipo de atención primaria; son Centros de Atención Primaria, los Centros de Salud Tipos I-1, I-2 y I-3.
III.
SISTEMA DE REFERENCIA Y RESPUESTA COMO ARTICULADOR ENTRE LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL PRIMER NIVEL Y ENTRE ESTOS CON LOS DEL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION.
El sistema de Referencia y Respuesta constituirá el mecanismo
de coordinación que favorece el
cumplimento del compromiso de la APS de asegurar una atención oportuna integral y continua en cada
establecimiento de salud de la red, mediante el adecuado y ágil flujo de usuarios y pacientes referidos y
atendidos entre los diferentes escalones de complejidad del primer nivel de atención (horizontal) y entre
niveles de atención (vertical).
La referencia del primero al segundo nivel de atención, tiene como objetivo efectuar el seguimiento de los
usuarios o pacientes que han sido referidos a establecimientos del segundo nivel de atención, con el
propósito de verificar que estos realicen el proceso, que la unidad médica de segundo nivel reciba al
usuario, medir los tiempos de respuesta y vigilar el cumplimiento de las indicaciones médicas para
garantizar la salud o mejorar la calidad de vida del usuario.
Y, con el objetivo de homologar los mecanismos de operación del sistema de referencia y respuesta en
cada establecimiento perteneciente a las redes, facilitar el traslado de usuarios con patologías médicas
entre las unidades de primer nivel y el segundo nivel de atención y promover la coordinación entre los
niveles administrativos y clínicos de los establecimientos que conforman la micro red y las RISS; la SESAL
deberá elaborar y emitir una guía para la operación del sistema como el instrumento administrativo que
establecerá los lineamientos de carácter general y obligatorio para los establecimientos de salud y para
sus equipos técnicos, tanto clínicos como administrativos.
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A través de esta guía el Sistema de Referencia Respuesta, además de contribuir a que cada usuario o
paciente reciba la atención médica integral conforme a su necesidad o problema y, que el
establecimiento de salud al que fue referido para su estudio, diagnóstico y tratamiento (según el caso)
resulte el más conveniente; deberá ofrecer: atención médica oportuna, integral y acertada al paciente
conforme a su problema o necesidad de salud; certeza en los diagnósticos realizados; atención médica
escalonada de profesionales de modo permanente y continuo entre niveles de atención; efectividad en
el uso de recursos y talento humano y, no menos importante; ahorro económico al usuario, paciente y
su familia, ya que no tienen que trasladarse a solicitar atención médica por su cuenta y riesgo ya que el
personal del establecimiento de salud le asigna cita -vía telefónica u otra- a los servicios especializados o
de apoyo que se requieran.
VII. SEGUNDO NIVEL DE ATENCION.
Generalmente se acepta que el segundo nivel debe complementar al primero, en el sentido de que debe
hacer lo que el primer nivel no puede ni debe hacer por razones de eficacia y eficiencia; por ejemplo,
diagnósticos y tratamientos especializados.
Este nivel se enfoca en la promoción, protección y recuperación de la salud y la prevención de
enfermedades y daños a la salud (complicaciones y secuelas) a través de acciones y servicios de atención
ambulatoria especializada y de hospitalización a pacientes derivados del primer nivel o de los que se
presentan de modo espontáneo con urgencias o emergencias. Sin embargo da énfasis en la recuperación y
rehabilitación de la salud.
Debido a que las actividades que se realizan en el segundo nivel de atención son de mayor complejidad,
requiere recursos humanos con preparación profesional especializada y que los problemas que atiende
sean de menor frecuencia en relación a los que se atienden y resuelven en primer nivel.
Está constituido por los hospitales Tipo II-1 y Tipo II-2, cuyo respectivo perfil se describen en la siguiente
matriz.
VIII. LINEAS DE ACCION ESTRATEGICAS11.
El principal objetivo de las líneas de acción propuestas es desarrollar y fortalecer nuestro Sistema
Nacional de Salud basado en la APS. El logro de este objetivo requerirá de los esfuerzos conjuntos de los
profesionales de la salud, los ciudadanos, las comunidades, el gobierno, la sociedad civil y las agencias
multilaterales y bilaterales, entre otros. Dada la diversidad de nuestro territorio y de nuestra población, el
período para desarrollar las acciones recomendadas deberá ser flexible y adaptable a los diferentes
contextos y situaciones. Estas son:
1. Ratificar la creación oficial de la instancia responsable a nivel central de la SESAL de la conducción
política superior de los servicios del Primer Nivel de Atención, sus respectivas micro redes y la
articulación con la comunidad, sus organizaciones y los agentes comunitarios de salud.
2. Liderar y desarrollar el proceso de renovación de la APS con el fin de mejorar la salud de la población y
la equidad.
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Adaptado de: “La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas”. Documento de Posición de la
OPS/OMS. (2007).
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3. Realizar una evaluación de la situación del país y diseñar un plan de acción de mediano y largo plazos
para la implementación del Sistema Nacional de Salud basado en la APS12.
4. Crear un plan de comunicaciones para divulgar el nuevo SNS basado en la APS.
5. Organizar y movilizar a la comunidad, propiciando su participación en la identificación, toma de
decisiones, elaboración y ejecución de soluciones a problemas y respuestas a necesidades de la propia
comunidad, el mejoramiento de la calidad de la vida y del progreso personal y de la sociedad en general, a
partir de sus propios recursos humanos, materiales, físicos y espirituales.
6. Llevar a cabo un análisis de las partes interesadas y explorar las estrategias y opciones políticas que
puedan llevar a la realización plena del nuevo SNS basado en la APS.
7. Asegurar la disponibilidad y sostenibilidad de los recursos económicos, materiales y tecnológicos para la
APS.
8. Garantizar con las instituciones formadoras el desarrollo de los recursos humanos necesarios para la
implementación exitosa de la APS, incorporando el enfoque de equipos multidisciplinarios.
9. Crear los mecanismos necesarios para fortalecer la colaboración intersectorial y el desarrollo de redes
integradas y asociaciones.
10. Contribuir a la armonización y al reajuste de las estrategias de cooperación internacional de tal forma
que se dirijan más a las necesidades locales en salud.
11. Desarrollar relaciones de colaboración y ayuda mutua entre los miembros de la comunidad, entre
distintas
comunidades
y
entre
la
comunidad
y
la
sociedad
en
general,
creando expectativas objetivas y positivas de desarrollo social y personal, que contribuyan al bienestar y
equilibrio emocional de las personas que viven en la comunidad.
12
El SNS basado en la APS estará conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales
que procurarán garantizar la cobertura y el acceso universal a los servicios y promover la equidad, de manera
aceptable para la población. Prestará atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pondrá énfasis
en la prevención y la promoción y garantizará el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y
comunidades como base para la planificación y la acción. Para ello requerirá de un sólido marco legal, institucional y
organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles. Empleará prácticas
óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema -partiendo desde la comunidad- para lograr
calidad, eficiencia y efectividad, y desarrollará mecanismos activos con el fin de maximizar la participación individual
y colectiva en materia de salud. Y concertar acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y
la inequidad. (Adaptado de OPS/OMS).
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