1
Download SHAMMAS EYE MEDICAL CENTER
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
SHAMMAS EYE MEDICAL CENTER M/S SURGERY CENTER 3510 M. L. King, Jr. Blvd. Lynwood, CA 90262 TEL: (310) 638-9391 FAX: (310) 639-0197 8409 Florence Ave. Suite 100 Downey, CA 90240 TEL: (562) 862-4444 FAX: (562) 862-1030 623 W. La Habra Blvd. La Habra, CA 90631 TEL: (562) 690-8887 FAX: (562) 690-9650 7957 Painter Ave. Suite 203 Whittier, CA 90602 TEL: (562) 464-0590 FAX: (562) 945-3896 FORMA DE HISTORIAL MEDICO FECHA: ___________________________ NOMBRE: ______ FECHA DE NACIMIENTO:______________ PROBLEMAS CORRIENTES DE SUS OJOS / RAZÓN DE SU VISITA: __________________________________________________________________________________________ ALERGIAS: no si ____________ _______________________________________________________ HISTORIA RELACIONADA A LOS OJOS: ¿Usted usa lentes? no si Tipo: __________________________________________________________ ¿Hace cuanto tiempo que usted recibió sus lentes? ___________________________________________________ ¿Ha sido usted diagnosticado con alguna enfermedad de los ojos ? no si Si responde que si, por favor especifique: __________________________________________________________________________________________ ¿Está actualmente usando gotas recetadas para los ojos ? no si Si responde que si,¿ qué tipo de gotas? __________________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido algún tipo de cirugía en sus ojos? no si Si responde que si, ¿qué tipo? __________________________________________________________________________________________ SALUD GENERAL: Si responde “si” a cualquiera de las siguientes preguntas, favor de especificar cuánto tiempo ha tenido la enfermedad y cuanto tiempo ha tomado los medicamentos para dicha enfermedad. Presión alta: no si por ________ años Medicinas: _______________________________ Diabetes: no si por ________ años Medicinas: ______________________________ Problemas del corazón: no si por ________ años Medicinas: ______________________________ Adelgazantes de sangre: no si por ________ años Medicinas: ______________________________ ¿Used fuma? no si por ________ años VIH: no si por ________ años Hepatitis: no si por ________ años (Por favor especifique el tipo): ________________ Dialisis: no si por ________ años (Por favor especifique los dias):________________ Otros problemas de salud: ______________________________________________________________________ Para poder obtener su lista de medicamentos mas actual, estamos pidiendo su autorizacion para obtener esta informacion por medio de una compania segura llamada “Episource,” la cual trabaja con su farmacia. Favor de darnos la informacion siguiente: Nombre de farmacia:____________________________ Numero de telefono de la farmacia #:______________ Firma del paciente:_________________________________________________Health Information Form Spanish 03/2015 SHAMMAS EYE MEDICAL CENTER M/S SURGERY CENTER 3510 M. L. King, Jr. Blvd. 8409 Florence Ave. Ste 100 Downey, CA 90240 Lynwood, CA 90262 TEL: (310) 638-9391 TEL: (562) 862-4444 FAX: (562) 862-1030 FAX: (310) 639-0197 623 W. La Habra Blvd. La Habra, CA 90631 TEL: (562) 690-8887 FAX: (562) 690-9650 7957 Painter Ave. Suite 203 Whittier, CA 90602 TEL: (562) 464-0590 FAX: (562) 945-3896 Registro de Informatcion del Paciente Nombre de Paciente ____________________________________________________ Sexo: Por Favor en letra de Molde Premiro __M __F Apellido Edad: ______ Fecha de Nacimiento___ / __ / _____ Persona Responsible (si otra):_________________________ Direccion: ___________________________________________________________________________________ Telefono de casa: (_____ ) ______________________ Estado marital ______ S ______ C ______ D ______V Nombre de Referido: _________________________________ Telefono: (_____) ________________________ Nombre del Empleador: ____________________________Telefono: (_____) ___________________________ Numero de Seguro Social: ______________________ Numero de licencia de conducir: _____________________ Raza □ Blanca □ Afro-Americano o Negro □ Asiatico □ Nativo Americano or Nativo Alaska □ Nativo Hawaiano o Otro Pacifico Islander □ Otro Raza □ Negrase a responder Esta Seccion debe ser completada Persona a llamar en caso de emergencia (que no vive con ud.) Nombre: __________________________________ Direccion: ________________________________ Numero de Telefone ___________________________ Etnicidad: □ Hispano o Latino □ No Hispano o Latino □ Desconocido □ Negrase a responder Lenguaje Primario ______________________________ Informacion del conyuuge: Nombre ____________________________________ Direccion: ____________________________________ Telefono de casa: _____________________________ Telefono del trabajo: ___________________________ Por favor, presente toda la informacion de seguro de salud a la recepcionista para copiar: Tiene usted seguro? __ Si __ No. Nombre del seguro: ____________________________ # __________________ Si esta un HMO, el nombre de sus IPA: ____________________________________________________ Seguro secundario? ___Si ___ No Nombre: _______________________________ ID # __________________ Nombre del paciente: ______________________________________________________________ (Con’t.) Problemas Cronicos __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ _ Medicamentos __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ _ Alergias a alguna medicina: __________________________________________________________________________________________ Reacciones: __________________________________________________________________________________________ AUTHORIZACION para pagar al Medico: Yo autorizo el pago directo al medico de cualquier beneficio de seguro para cubrir los gawstos medicos. Firma del asegurado: ____________________________________ AUTHORIZACION para divulger informacion: Yo autorizo al medico/cirujano para divulfar cualquier informacion medica a mi compania de seguro: Firma de la personal responsible:__________________________ SHAMMAS EYE MEDICAL CENTER M/S SURGERY CENTER 3510 M. L. King, Jr. Blvd. Lynwood, CA 90262 TEL: (310) 638-9391 FAX: (310) 639-0197 8409 Florence Ave. Suite 100 Downey, CA 90240 TEL: (562) 862-4444 FAX: (562) 862-1030 623 W. La Habra Blvd. La Habra, CA 90631 TEL: (562) 690-8887 FAX: (562) 690-9650 7957 Painter Ave. Suite 203 Whittier, CA 90602 TEL: (562) 464-0590 FAX: (562) 945-3896 REPRESENTANTE PERSONAL Yo, ________________________________________________________________ (Nombre del paciente) doy permiso a Shammas Eye Medical Center or M/S Surgery Center, LLC, de hablar: ____________________________________________________________________, (Representante del paciente) al numero de teléfono ( )__________________________________________; sobre cualquier cita, autorizacion, factura, o cualquier informacion médica. Fecha: _________________________________________________________ Firma del paciente: _______________________________________________ Testigo: ________________________________________________________
