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ISSN 0718 - 3127
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
R EV .
OBSTET
.
GINECOL
.-H
OSP .
S ANTIAGO O RIENTE D R . L UIS T ISNÉ B ROUSSE
F UNDADA
EN EL AÑO
2006
Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)
Director Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse
Dr. Julio Montt Vidal
Sub D irector Médico
D r. C arlos G ómez E w ert
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología
Director de Revista
Dr. Patricio Gayán Barba
Editor Jefe
Dr. Jorge Varas Cortés
C omité E ditorial
D r. R icardo B enítez Molina
Dr. Italo Campodónico Garibaldi
Dr. Manuel Sedano Lorca
Dr. Jorge Tisné Torreblanca
Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y
ginecología.
Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.
Teléfono 4725293. E mail: [email protected]
©Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
81
INDICE
VOL 1 Nº 2 AGOSTO 2006
Dr. Jorge Varas C.
85
Dr. Patricio Gayán B.
87
Dr. José Lattus O.
Dr. Ramón Almuna V.
Dr. Cristóbal Besio H.
Dra. María L. Ceballos O.
Dra. Ximena Chaparro L.
Dra. Carolina Castillo T.
Int. Esteban Fuentes G.
Int. Sebastián López B.
89
Creando vínculos. Incorporación de las variables
psicosociales a la atención médica perinatal.
Psi.
Psi.
Psi.
Psi.
Paula Vera P.
Andrea Miranda O.
María de la Luz Délano A.
Helga Moller Z.
95
Reducción mamaria con técnica de pedículo inferior.
Evaluación de la satisfacción de las pacientes de la
Unidad de Mastología del Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse.
Dra. Bárbara Aguilera R.
Dra. Paula Escobar O.
Dra. Paola Ruiz de Viñaspre A.
Dr. Alonso Uribe O.
Dr. Miguel Celis M.
Int. Paula Gavilan L.
Int. María Paz Orellana V.
100
Engrosamiento endometrial. Resultado
de estudio por histeroscopía quirúrgica.
Dra. Alejandra Catalán B.
Dr. Diego Masoli I.
Dr. Jaime Corvalán A.
Int. Karen García A.
Int. María Godoy V.
Int. Valeria Pantoja C.
105
Etapificación quirúrgica en carcinosarcoma uterino:
Experiencia en la Unidad de Oncología Ginecológica
del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Dra. Bárbara Aguilera R.
Dr. Miguel Celis M.
Dr. Clemente Arab E.
Dra. Fancy Gaete V.
Dra. Lorena Espinoza U.
Dr. Javier Ilabaca S.
109
EDITORIAL
NOTAS HISTÓRICAS
Discurso Ceremonia de Presentación
Revista de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Cerclaje cervical electivo o sutura cervical de McDonald.
Experiencia prospectiva del Servicio con esta técnica en
Incompetencia Cervical.
83
CASOS CLÍNICOS
Síndrome de Eisenmenger y embarazo: dos casos
clínicos recientes y revisión de la literatura.
Dra. Angélica Díaz R.
Dra. Paulina Parra W.
Dr. Polentzi Uriarte G de C.
Dr. Jaime Corvalán A.
Dr. Jorge Varas C.
Dr. Carlos Gómez E.
Int. Francisco Peñaloza L.
113
Dra. Angélica Díaz R.
Dr. Carlos Ramírez F.
Dr. Lorenzo Rojas G.
Int. Julio Jiménez G.
Int. Jorge Hiriart B.
Int. Francisco Peñaloza L.
118
Int. Melanie Althausen K.
Dr. Jorge Varas C.
121
Dr. Sócrates Aedo M.
Dr. Arnaldo Porcile J.
Dr. Rafael del Río D.
Dr. Moisés Sued
Dra. Cristina Irribarra A.
Dr. Daniel Vera C.
130
Evaluación sonográfica del cuello uterino en la
predicción del Parto Prematuro. Segunda parte.
Dr. Enrique Bardi O.
138
Tuberculosis en el embarazo
Int. Jorge Hiriart B.
Dr. Jorge Varas C.
Int. Julio Jiménez G.
140
Embarazo heterotópico: un caso de urgencia.
ARTÍCULO ESPECIAL
Disfunción sexual femenina, un desafío para la
Medicina en el siglo XXI.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Síndrome Metabólico en Obstetricia y Ginecología.
CARTAS AL EDITOR
145
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
147
84
R EV . O BSTET . G INECOL . - H
OSP . S ANTIAGO
O RIENTE D R. L UIS T ISNÉ B ROUSSE . 2006; V
OL
1 (2): 85
EDITORIAL
Presentación de la Revista de Obstetricia
y Ginecología del Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse
E
l día 9 de junio de 2006, se realizó la Ceremonia
de Presentación de la Revista de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis
Tisné Brousse.
Asistieron a ella diversas autoridades: Dr. René
Castro S., Jefe Programa Salud de la Mujer, Ministerio
de Salud; Dr. Alejandro Goic G, Presidente de la
Academia Chilena de Medicina, Premio Nacional de
Medicina año 2006; Dr. Jorge Tisné T., Presidente del
Regional Santiago del Colegio Médico de Chile; Dr.
Julio Montt V., Director de nuestro hospital; Jefes de
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología de hospitales de la Región Metropolitana;
Dr. Patricio Gayán B., Jefe de
Servicio Obstetricia y Ginecología de nuestro hospital; Dra. Catalina Soto, Directora CRS Cordillera; Sra.
Wilma Schmied P., Matrona Jefe de nuestro Servicio.
A la ceremonia concurrieron además médicos,
matronas y estudiantes de medicina, que con su
presencia dieron aún mayor significado a esta iniciativa.
Concretar este proyecto es motivo de especial
alegría y orgullo para todos los que formamos parte
de este Servicio y demuestra una vez más que es
posible lograr nuestros objetivos, que existe apoyo a
nuestras iniciativas, cuando los motivos que las guían
son nobles y van dirigidos a mejorar la salud de
nuestras pacientes.
Nuestro querido Maestro, Profesor Dr. Luis Tisné
Brousse, se habría sentido orgulloso del quehacer de
sus discípulos y su figura y trabajo desarrollado en
beneficio de la salud de la Mujer, continuará siendo
uno de los pilares de nuestra Revista.
Quedan aún desafíos por cumplir, proyectos e
iniciativas que todos y cada uno de nosotros somos
capaces de realizar.
Este segundo número coincide con dos fechas de
especial significación:
• 20 de agosto de 2002, fecha en que el Servicio de
Obstetricia y Ginecología del Hospital del Salvador, con todos sus integrantes, es trasladado al
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Han transcurrido cuatro años: la historia de
nuestro Servicio se continúa escribiendo.
• 31 de agosto de 2006, Día Internacional de la
Matrona. Reciban todas ustedes un cariñoso
saludo y nuestros agradecimientos por la labor
que compartimos solidariamente día a día.
Dr. Jorge Varas Cortés
Editor Jefe
85
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 87-88
NOTAS HISTÓRICAS
Discurso Ceremonia de Presentación Revista
de Obstetricia y Ginecología Hospital
Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse
Patr icio Gayán Bar ba
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Autoridades, colegas, matronas, internos y alumnos:
La reunión de hoy día es motivo de gran regocijo y
justificado orgullo para el Hospital y para nuestro
Servicio y, por lo tanto, agradezco muy encarecidamente vuestra presencia en la misma, lo que le da
una especial connotación.
Cada organización social tiene su pasado, su presente y su futuro y nuestro Servicio no dista de aquello.
El Servicio de Obstetricia y Ginecología, con
décadas de historia en el Hospital del Salvador y
prácticamente cuatro años en este hospital, se enorgullece con su pasado en la medida en que figuran
en él grandes personajes de la especialidad en
nuestro país, muchos de ellos, con trascendencia
internacional. Sin embargo, el recuerdo más fresco
que tenemos en nuestra memoria corresponde a la
imagen de quien fuera nuestro Jefe de Servicio y
Profesor desde el año 1959 hasta 1981. Me refiero al
querido y recordado Profesor Dr. Luis Tisné Brousse,
cuyo nombre lleva este hospital, y que no hace otra
cosa que reconocer su larga e importante trayectoria
en la Medicina Chilena y especialmente en la Gíneco
Obstetricia, siendo un pionero en el enfoque social
de la especialidad. Firme defensor del concepto de
que la medicina debía acercarse a la comunidad, fue
el gestor de varios consultorios del Área Oriente de
Santiago, destinando matronas al comienzo y luego
médicos especialistas para entregar una atención
Gíneco-Obstétrica integral a la población beneficiaria. Debido a su larga, meritoria y ejemplarizadora
carrera profesional, el Profesor Tisné fue objeto de
múltiples reconocimientos en el país, tanto académicos como gubernamentales siendo los más relevantes sus designaciones de Maestro de la
Gíneco-Obstetricia chilena en 1984, Condecoración
Orden de la Cruz del Sur, en el grado de Gran Cruz
en 1989, dada por el Gobierno de la época, Profesor
Emérito de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Chile en 1993 y Miembro Honorario de la
Academia de Medicina de Chile el mismo año. Sin
embargo, su trayectoria fue también reconocida
fuera de las fronteras del país y es así como fue
nombrado Maestro de la Gíneco-Obstetricia Latinoamericana en 1984 culminando con la designación de
Maestro de la Gíneco-Obstetricia Mundial, galardón
recibido en el Congreso Mundial de la Especialidad
en Montreal, Canadá en el año 1994, un año antes de
su fallecimiento. Su ejemplo, sus férreos principios,
su capacidad organizativa y su trascendencia iluminan nuestro camino hasta el día de hoy.
La marcha del Servicio en estos últimos años
también nos enorgullece, pues, siguiendo las enseñanzas de nuestros antecesores, hemos sido capaces
de entregar una atención médica de muy alta
calidad, tanto en lo técnico como en lo humano, a
mujeres, madres y recién nacidos beneficiarios del
Servicio de Salud Metropolitano Oriente, todo ello
junto a una labor docente universitaria de pre y post
grado, lo que constituye nuestro presente. Es así
como en el año 2005 cumplimos con creces las
metas de programas de Oportunidad de la Atención
con 123% de rendimiento, AUGE también sobre el
100% en sus diferentes patologías, y en lo referente a
la humanización de la atención de partos se han
hecho grandes esfuerzos como, por ejemplo, presencia del padre en partos en el 94%, partos personalizados, es decir que la misma matrona que controla el
trabajo de parto lo asiste en el 83%, y anestesia de
conducción en el 92% de los partos vaginales. Vayan
mis agradecimientos a todo el personal del Servicio
quienes, aportando al máximo sus capacidades, han
hecho posible esta realidad.
87
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OSP . S ANTIAGO
O RIENTE D R. L UIS T ISNÉ B ROUSSE . 2006; V
Sin embargo, sentíamos la necesidad de entregar
nuestra experiencia a la comunidad médica, es decir,
una labor de extensión y de futuro que fuera útil
para los otros Servicios de Obstetricia y Ginecología
del país. Dentro de la Planificación estratégica,
efectuada el año recién pasado y en el contexto de la
Visión del Servicio, quisimos deliberadamente incluir
un acápite en relación a las publicaciones científicas
pues estábamos seguros de que en las condiciones
actuales de ejercicio de la especialidad en el Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse, están dadas todas las condiciones para ello.
En este escenario, el Dr. Jorge Varas Cortés inició
una revista cuatrimestral que cumpliera esta codiciada meta. Esta labor, apoyada por la Jefatura de
Servicio y con la anuencia de la Dirección del
Hospital, fue muy fructífera y prueba de ello es que
hoy día lanzamos el primer número de la revista. En
este primer número se publican diferentes experiencias clínicas, artículos especiales y artículos de
88
OL
1 (2): 87-88
revisión y pensamos que, de alguna manera, estamos
contribuyendo al conocimiento y desarrollo de nuestra querida especialidad divulgando nuestra experiencia.
Este es un ejemplo más de que la acción conjunta
de servicios públicos y empresas privadas, aunando
esfuerzos, pueden hacer una fructífera labor en
beneficio de la comunidad.
Esperamos que la lectura de la Revista sea de
vuestro agrado y confiamos en que la prolongación
de su publicación constituya, con el tiempo, un
referente útil en la actividad clínica Gíneco–Obstétrica en nuestro país, que vaya en directo beneficio de
mujeres, madres y recién nacidos que son la única
razón de nuestro quehacer profesional.
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 89-94
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Cerclaje cervical electivo o sutura cervical
de McDonald. Experiencia prospectiva
del Servicio con esta técnica en
Incompetencia Cervical
José Lattus O, Ramón Almuna V, Cristóbal Besio H, Maria Luisa Ceballos O.,
Ximena Chaparro R, Carolina Castillo T, Esteban Fuentes G*, Sebastián Lopez B*
RESUMEN
Presentamos nuestra experiencia prospectiva de cerclaje cervical electivo (CCE) con técnica de
McDonald, en pacientes con historia obstétrica sugerente de incompetencia cervical uterina
(IC), y los resultados perinatales, en 4 años de estudio.
Palabr as Clave: Cerclaje cervical electivo, incompetencia cervical.
SUMMARY
We present a prospective experience in elective cervical cerclage, with McDonald technique in
patients with obstetric history of cervical incompetence, and perinatals outcome in four years.
Key words: Elective cervical cerclage, cervical incompetence.
INTRODUCCIÓN
L
a incompetencia cervical (IC), mencionada por
Culpepper, Cole y Rowland en 1658, y descrita en
el Lancet por Gream en 1865 toma su real dimensión
cuando Palmer y Lacomme en el año 1948 recomiendan su tratamiento, y luego Lash y Lash proponen el
término de IC para definir este problema en 19501.
Shirodkar introduce el cerclaje cervical con cinta “en
ceñidor” el año 1955, y por su parte en 1957 Ian
McDonald presenta su experiencia con una técnica
simple de punto no absorbible y señala que: “la
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital
Santiago Oriente Dr Luis Tisné Brousse. Universidad de Chile,
Campus Oriente Peñalolén.
*Internos de Medicina
Correspondencia a: Dr. José Lattus Olmos.
Email: [email protected]
historia obstétrica de la paciente constituye el factor
más relevante para corroborar el diagnóstico”2. En
1965 Benson y Durfee describen un procedimiento
transabdominal eficaz de cerclaje cérvico ístmico en
vez de CC transvaginal3, y luego de estudios alternativos Golfier y cols apuntan que la vía vaginal para el
cerclaje cérvicoistmico en la zona más alta posible,
tiene ventajas y es más simple y rápida que la vía
transabdominal4. En 1979 Sarti y cols apuntan a que
el examen ultrasonográfico del segmento y cuello
uterino y sus modificaciones patológicas durante la
gestación, orienta a su tratamiento con el objeto de
prevenir el aborto y el parto prematuro5.
Se define IC o insuficiencia ístmica cervical, como
la incapacidad del cuello uterino para conservar las
características propias de rigidez necesarias para
mantener un embarazo hasta el término, debido a
anormalidades estructurales y/o funcionales. Esta
patología tiene una incidencia entre 0,2 a 1% de
89
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 89-94
todos los embarazos y clínicamente se manifiesta
como abortos repetidos de segundo trimestre o
como parto prematuro con dilatación cervical progresiva en ausencia de contracciones uterinas dolorosas. Su incidencia se estima en 4,6 por 1000
nacidos vivos para la incompetencia cervical genuina, aunque se discute su importancia en la génesis
del parto prematuro. La mayoría de las veces la
etiología es desconocida, sin embargo existe una
asociación con legrados uterinos previos, conización
cervical, partos operatorios vaginales, exposición in
utero a Dietilbestrol y con anomalías Mullerianas2,6.
Clásicamente la incompetencia cervical ha sido tratada con la colocación de una sutura en el cuello
uterino o cerclaje cervical (CC), por vía transvaginal,
en forma programada o electiva entre las 12 y 14
semanas (CCE) o en el transcurso de la evolución de
la dilatación cervical o de urgencia (CCU). No
obstante la utilización del CC transvaginal sigue
siendo un tema polémico en la obstetricia actual,
debido a que la evidencia científica no ha demostrado su real utilidad, salvo en pacientes con historia
clásica de incompetencia cervical y un CCE entre las
12 y 14 semanas de gestación. Sin embargo, la
evidencia no es concluyente respecto a cuál es la
mejor opción terapéutica para las pacientes sin
historia característica, pero en riesgo de incompetencia cervical (acortamiento cervical ultrasonográfico o
antecedente de parto prematuro). Los autores son
enfáticos en manifestar que se requiere de estudios
randomizados de buen diseño para resolver las
interrogantes en cada grupo7-15.
En el presente trabajo de investigación damos a
conocer nuestra experiencia prospectiva en pacientes sometidas a CCE con técnica de McDonald en el
Hospital Luis Tisné Brousse entre los años 2002 y
2005, con un protocolo simple para evaluar la
efectividad y la seguridad del CCE o profiláctico
(antes de que el cuello uterino se haya dilatado).
MATERIAL
Y MÉTODO
Se analizaron los datos obtenidos de pacientes
sometidas a CCE con técnica de McDonald, entre el
20 de agosto del 2002 y el 31 de Julio del 2006, que
aceptaron un protocolo previo en el que se tuvo en
cuenta su paridad y abortos, edad de gestación,
ecografía transvaginal para medición de cuello uterino y presencia de funnel, cultivo vaginal y exámenes
generales de acuerdo al control prenatal habitual de
nuestro servicio. Se sometió a CCE a aquella paciente
que tenía antecedentes de abortos previos y parto
prematuro, poniendo énfasis en la historia y de
90
acuerdo a las recomendaciones de Ian McDonald7,
con gestación preferentemente entre 12 a 17 semanas, con un consentimiento informado por su médico tratante.
La técnica quirúrgica de McDonald: consiste en
colocar a la paciente en posición de litotomía dorsal,
pudiéndose ocupar anestesia regional, general, así
como también con infiltración paracervical o con
bloqueo pudendo. Desinfección quirúrgica perineal y
vaginal, luego se toma el labio anterior y posterior del
cuello con pinzas Pfoester, ubicando el nivel del
receso de la vejiga con una tracción suave hacia atrás
y adelante. Luego a 5 mm del receso, se pasa un
punto en forma de bolsa de tabaco (en jareta) o
circular rodeando el cuello en 4 pasadas para ceñirlo.
El material de sutura usado debe ser firme y no
absorbible. Cada punto debe pasarse profundo para
incluir el estroma del cuello, pero sin ingresar en el
canal endocervical, además el cerclaje debe insertarse
lo más cerca de los ligamentos útero sacros posible,
sin atravesar el fondo de saco posterior. El nudo se
realiza en la parte anterior del cuello desplazado hacia
derecha o izquierda evitando la uretra.
En nuestra casuística el CCE fue realizado en
pabellón con anestesia raquídea, con la técnica ya
descrita, tomando ambos labios del cuello uterino
con pinzas Pfoester y pasando cuatro puntos a las 10,
7, 5 y 2 horarias para el cirujano diestro (Figura 1),
incluyendo el estroma del cuello, sin ingresar en el
canal endocervical (Figura 2), el material de sutura
fue Prolene® del Nº 1, con siete nudos dejándolos
desplazados hacia el lado parauretral derecho, el
cierre del OCI se comprobó con el dedo índice al
anudar (Figura 3). En el intraoperatorio las pacientes
recibieron una dosis profiláctica de cefazolina ev,
según norma del servicio. En el postoperatorio
Progendo® 100 mg vo por dos veces al día por 1
semana hasta su control en el policlínico de alto
riesgo obstétrico a los siete días.
Se descartaron del estudio aquellas pacientes con
gestación en las que el aborto o parto prematuro era
inminente, con cuello ampliamente dilatado cuyas
membranas eran protruyentes en bolsa de reloj de
arena y signos de corioamnionitis.
RESULTADOS
La Tabla 1, resume los datos y características
obstétricas, la edad de gestación a la que se realizó
el CCE, las complicaciones, el retiro del cerclaje y el
resultado perinatal para cada una de las pacientes
resueltas.
CERCLAJE
CERVICAL ELECTIVO O SUTURA CERVICAL DE
MCDONALD. EXPERIENCIA
Figura 1. Inicio de la sutura a las 10 horaria.
PROSPECTIVA DEL
SERVICIO
CON ESTA TÉCNICA EN INCOMPETENCIA
CERVICAL
El promedio de edad fue de 27.9 años (17-38). La
edad de gestación promedio al colocar el CCE fue de
15.8 semanas (12-24). De las 23 pacientes, 18 se
resolvieron por parto vaginal o cesárea, con RN
adecuados para la edad de gestación calculada y test
de Apgar normal, uno de los RN presenta Síndrome
de Down, 14 fueron de término con un peso
promedio de 3.245.9 g (2.690-3.700g) y 4 partos de
pre término con pesos de 1.355, 1.685, 1.840, y 2.690
g. En las 18 pacientes se retiró el CC entre las 28 y 38
semanas, haciendo notar que los que se retiraron
precozmente fue por infección ovular a las 28
semanas, otras por trabajo de parto prematuro con
modificaciones cervicales. Complicaciones sólo en 1
paciente con infección ovular a las 20 semanas y
aborto. En este trabajo se incluyen 4 pacientes cuyos
embarazos aún no llegan a término, por lo tanto, sus
resultados neonatales están pendientes. En 9 pacientes se resolvió el parto por cesárea (47.3%), 1 con
espátulas de Thierry, el resto se resolvió por parto
vaginal eutócico; de las cesáreas destacamos una por
infección ovular, otra por presentación podálica, y en
el resto por causa obstétrica, dilatación estacionaria,
monitorización electrónica alterada, o distocia de
posición con dilatación incompleta y presencia de
meconio y circulares del cordón pesquisada en su
resolución. En una de las pacientes se pesquisó
Streptococcus agalactiae, que se trató en su trabajo
de parto según normativa, con buen resultado peri
natal. No hubo mortalidad materna ni perinatal en
este grupo de pacientes.
DISCUSIÓN
Figura 2. Sutura no traspasa canal cervical.
Figura 3. Comprobación del cierre del canal al anudar.
Pese a que la IC se conoce desde 16582, es una
patología en la cual no existe unanimidad respecto de
su definición, diagnóstico y tratamiento7-15. Por décadas hemos utilizado el CCE, para prevenir la pérdida
del embarazo en curso en aquellas pacientes con
historia previa de abortos de segundo trimestre y partos
prematuros, en quienes existió dilatación del cuello
uterino no asociada a contracciones. Mayor duda ha
existido, sin embargo, en el grupo de pacientes cuya
historia no es categórica. En la actualidad no existen
respuestas a la fisiopatología de este fenómeno que
pueda bien explicar la IC, las publicaciones postulan
una deficiencia de colágeno o elastina u otro de los
componentes estructurales del cérvix, como la causa de
esta patología, sumado a lo anterior debemos considerar el peso que ejerce el feto y anexos ovulares sobre
un cuello uterino “debilitado”16.
Hemos considerado relevante la opinión de Miranda y Carvajal6, quienes en un análisis crítico, han
91
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 89-94
Tabla 1
Edad y
paridad
Historia obstétrica
Edad gestacional
al cerclaje
Complicaciones
Retiro cerclaje y
vía del parto
Resultado
Peri natal
1
29 años
G4P2A1
19 sem.
No
Cesárea a las 36 sem.
RN 2690 g
Apgar 9-9
2
28 años
G9 PP2 A6
14 sem.
No
Cesárea a las 38 sem.
RN 3.200 g
Apgar 9-9
3
21 años
G2P1A0
22 años
G3P2A0
1 aborto 20 semanas
2 partos pretérmino
27 y 34 sem. (1 cerclaje)
6 abortos de 1º trimestre
y 2 partos prematuros
con mortinato y mortineonato
1 parto pretérmino a las
30 semanas con mortinato
1 parto pretérmino por
incompetencia cervical
1 mortineonato (2 cerclajes)
6 abortos espontáneos
último a las 22 sem con cerclaje
1 parto pretérmino 22 sem.
1 embarazo gemelar con
2 mortinatos.
2 abortos a las 20 semanas
24 sem.
Si . Parto pretérmino
a las 31 sem
No
Parto vaginal previo retiro
del cerclaje a las 31 sem.
Retiro cerclaje 38 sem.
Parto vaginal 38 sem.
RN 1685 g
Apgar 8-8
RN 2910 g
Apgar 9-9
17 sem.
Si . Aborto e infección
ovular a las 20 sem.
No
Retiro cerclaje y
legrado a las 20 sem.
Cesárea a las 36 sem.
16 sem.
No
14 sem
No
12 sem.
RN 3600 g
Apgar 9-9
RN 3.850 g
Apgar 9 -10
RN 1840 g
Apgar 8-9
13 sem.
Si. Trabajo de parto
con presentación
podálica 32 sem.
No.
Retiro de cerclaje 38 sem.
Parto vaginal 38 sem.
Retiro cerclaje a las 38 sem.
Parto Vaginal 39 sem
Cesárea las 32 semanas
15 sem.
No
22 sem.
Sí. Infección ovular
a las 28 sem.
No
Retiro cerclaje 37 sem.
Parto vaginal a las 38 sem.
Retiro cerclaje 37 sem.
Parto vaginal a las 37 sem.
Cesárea a las 28 sem.
RN 3080 g
Apgar 8-9
RN 3115 g
Apgar 8-8
RN 1355 g
Apgar 8-8
RN 3379 g
Apgar 9-9
RN 3110 g.
Apgar 8-9
RN 3630 g.
Apgar 9-9
RN 3700 g.
Apgar 9-9
RN ·3100
Apgar 9-9
RN: 3500
Apgar 9-9
RN Down
2.890 g
Apgar 8-9
Aún no se
realiza
Aún no se
realiza
Aún no se
realiza
Aún no se
realiza
4
5
6
7
8
9
38 años
G7P0A6
27 años
G3P1A0
38 años
G7P5A2
24 años
G4P0A3
35 años
G4P2A1
3 abortos de 8, 10 y
16 semanas
2 partos prematuros a las
28 sem.
14 sem.
13 sem.
10 33 años
G6P2A3
11 36 años
G11P2A8
12 27 años
G4P2A1
13 30 años
G3P1A1
14 17 años
G2P1A0
15 27 años
G2P0A2
16 27 años
G5P0A4
17 36 años
G7A3PP3
18 23 años
G4 A3
19 37 años
G5PP1 A4
3 partos pretérminos
1 aborto a las 18 sem
8 Abortos recurrentes por
incompetencia cervical
2 partos pretérmino a las
22 y 24 sem.
Parto pretérmino 23 sem.
20 23 años
G3P0A2
21 31 años
G3P1A1
22 31 años
G4P1A2
23 25 años
G4P2A1
Cursando embarazo 12 sem
14 sem.
con funnel positivo
Parto pretérmino a las 28 sem. 16 sem.
por incompetencia cervical
2 Abortos a las 20 sem.
14 sem
1 Parto pretérmino a las 35 sem.
1 Aborto a las 20 sem.
21 sem
1 parto pretérmino a las 23 sem.
92
16 sem.
Parto pretérmino a las 23 sem. 14 sem.
No
2 abortos a las 12 y 19 sem.
18 sem.
No
4 abortos espontáneos
17 sem.
No
3 partos prematuros extremos
con neomortinato
3 abortos de 1º trimestre
14 sem.
No
14 sem.
No
1 Parto prematuro extremo
14 sem.
mortineonato 4 abortos 1º trim.
No
Retiro cerclaje a las 35 sem.
Cesárea a las 39 sem.
Retiro cerclaje a las 38 sem.
Parto vaginal a las 39 sem.
Retiro cerclaje a las 37 sem.
Cesárea a las 39 sem.
Retiro cerclaje a las 37 sem.
Cesárea a las 38 sem.
A las 37 sem.
Cesárea las 38
A las 38 sem.
Parto Vaginal 39 sem.
A las 38 semanas
Espátulas a las 38 1/2
Aún no se realiza
Aún no se realiza
Aún no se realiza
Aún no se realiza
RN 2935 g
Apgar 9-9
CERCLAJE
CERVICAL ELECTIVO O SUTURA CERVICAL DE
MCDONALD. EXPERIENCIA
hecho un gran aporte a las interrogantes en el
manejo de la incompetencia cervical y la realización
de un cerclaje, por lo que gran parte de la discusión
se basa en los datos aportados en su publicación.
El aporte de la ultrasonografía transvaginal, sugiere que se trata de una patología multifactorial, ya que
sólo se repite en 40% de los embarazos subsecuentes
de pacientes con clara historia de IC5. La idea es que
no se trata de una condición todo o nada, si no de
un fenómeno gradual, cuyo extremo patológico está
representado por lo que conocemos como IC genuina5. En el otro extremo, grados menores de IC
pueden manifestarse como parto prematuro de segundo o tercer trimestre, que apoyan el rol de IC en
el síndrome de parto prematuro9-11.
La IC es una patología frecuente y grave, requiere
de un diagnóstico preciso y tratamiento oportuno,
pese a las dificultades mencionadas respecto a como
interpretar esta condición patológica11-13.
Actualmente los parámetros estudiados y que se
enumeran en las publicaciones sobre el tema son6:
Cuña cervical o funnel: es la dilatación del
orificio cervical interno cuyo vértice se encuentra en
el canal cervical. Las membranas ovulares suelen
acompañar al funneling, la manifestación tardía de
este evento ocurre cuando las membranas protruyen
por el orificio cervical externo. Diversos estudios han
asignado valor pronóstico a este hallazgo ultrasonográfico, el que estaría presente en 14-25% de las
pacientes con IC5.
Longitud cervical: es la medición del canal cervical entre los orificios interno y externo, o entre la
cuña del funnel y el orificio externo, es el parámetro
ecográfico más estudiado y utilizado para evaluar
riesgo de IC. La curva normal de distribución en la
población general encuentra sus percentiles 10 y 90
entre los 25 mm y 45 mm respectivamente, entre las
24 y 28 semanas. Una medición cervical bajo el
percentil 10 le otorga un riesgo relativo de parto
prematuro de 4,5 veces respecto a la población
general; con un valor predictivo positivo de 55%
para parto prematuro antes de las 35 semanas5, 6,18.
Prueba bajo estrés: corresponde a la medición del
la longitud cervical ejerciendo presión trasfúndica
uterina, este examen permitiría seleccionar mejor a
las pacientes que presentarán incompetencia cervical. Un estudio sobre 10 pacientes con riesgo de
incompetencia cervical, a las que se les midió por
ultrasonografía la longitud cervical en el segundo
trimestre de su embarazo y se sometieron a presión
transfúndica durante el examen, en 9 hubo acortamiento cervical significativo (longitud menor a 10
mm). En el seguimiento posterior se demostró un
PROSPECTIVA DEL
SERVICIO
CON ESTA TÉCNICA EN INCOMPETENCIA
CERVICAL
acortamiento significativo de la longitud cervical en
las pacientes que respondieron positivamente a la
prueba de estrés17.
Se estima, entonces, que la evaluación de estos
parámetros ultrasonográficos permitirá adelantarse a
los cambios clínicamente evidentes de un cuello
uterino incompetente. Un estudio que involucró 96
pacientes con factores de riesgo para incompetencia
cervical, evaluó mediante seguimiento ultrasonográfico la longitud cervical, y demostró que las pacientes con un canal menor de 25 mm medido entre las
14-20 semanas de edad gestacional tienen 70% de
riesgo de parto prematuro (menor a 35 semanas), en
tanto este porcentaje se reducía a 14% si la longitud
cervical era mayor a 25 mm18. La ultrasonografía
transvaginal en la medición de la longitud del cuello
uterino juega un rol importante en el diagnóstico de
la IC en el síndrome de parto prematuro, evidenciando que no corresponde a una variable del tipo todo
o nada, si no más bien a una variable continua, que
en grados menores de incompetencia puede llevar a
abortos y parto prematuro de segundo o tercer
trimestre5. De esta forma se postula que mediante la
vigilancia por ultrasonografía de la longitud cervical
en pacientes con factores de riesgo para IC, es
posible adelantarse a los cambios cervicales detectables mediante el tacto vaginal17.
Para demostrar la efectividad y seguridad del
CCE, se han realizado estudios principalmente de
diseño observacional y retrospectivo cuyo resultado
no es homogéneo. Del mismo modo, los estudios de
naturaleza prospectiva y randomizada, distan mucho
del ideal. Estos incluyen una variada gama de
pacientes en riesgo de parto prematuro o de incompetencia cervical, casi todos sin cálculo del tamaño
de la muestra, que incluyen un número de pacientes
tal que impide una conclusión definitiva.
La evidencia disponible sugiere que aquella
paciente con historia clínica característica de IC
como lo planteaba McDonald, se beneficiaría con
CCE entre las 12-14 semanas8. La evidencia disponible, sin embargo, no permite concluir cuál es la
mejor opción terapéutica para el manejo de las
pacientes con IC, es decir pacientes con historia
dudosa, o aquellas con antecedentes de partos
prematuros, o aquellas en que se evidencia acortamiento cervical mediante el ultrasonido9-11. Por lo
anterior el manejo adecuado de la IC no se ha
establecido con seguridad. Se necesita diferenciar los
grupos de pacientes con historia típica de IC, o con
historia dudosa, y aquel que solo tiene factores de
riesgo, incluyendo la detección ecográfica de acortamiento cervical. Estudios prospectivos, randomiza-
93
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 89-94
dos, con criterios de inclusión uniformes y adecuado
tamaño de las muestras resolverá las preguntas para
cada grupo en particular6.
Con los resultados expuestos, recomendamos la
realización y adiestramiento en la técnica de McDo-
nald para CCE por su simplicidad, su bajo costo, y
que hace énfasis en la historia obstétrica sugerente
de IC de la paciente (abortos de segundo trimestre a
repetición, sin dinámica uterina dolorosa), para su
ejecución usar una sutura firme y no absorbible.
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94
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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
“Creando vínculos”.
Incorporación de las variables psicosociales
a la atención médica perinatal
Paula Vera P*, Andrea Miranda O**, María de la Luz Délano A**,Helga Moller Z**
RESUMEN
“Creando Vínculos” es un programa piloto de investigación en la acción, cuyo objetivo es
proporcionar a los padres y recién nacidos hospitalizados en el Servicio de Neonatología del
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, una atención médica que integre las variables psicológicas y
sociales, con el fin de favorecer un vínculo padres-hijo, que brinde al niño una base segura
para su desarrollo físico, cognitivo y emocional. En el siguiente trabajo se presentará una
síntesis del marco teórico que sustenta el programa, sus etapas y los resultados de la primera
etapa diagnóstica. Esta primera etapa tuvo por objetivo conocer el funcionamiento del Servicio
y detectar las fortalezas, debilidades y necesidades de base. Aparecen problemáticas
relacionadas con: el espacio físico, problemas medioambientales, aspectos organizacionales,
dificultades en la comunicación, en la relación del equipo con los padres, al interior del
equipo, en la relación padres – hijos y del equipo con los recién nacidos. Se destaca la
necesidad de apoyo del equipo de salud en su relación con los padres en: la entrega de
información, el manejo de situaciones críticas y la necesidad de capacitación en la
incorporación de las variables psicológicas a la atención médica. En los padres se constata un
estado emocional particular marcado por la angustia y el miedo, además de conflictos con
algunas normas del Servicio. Se detectan las necesidades de: contención y apoyo emocional,
recibir información médica que considere el qué y el cómo se entrega, y mayor contacto con
sus hijos, entre otras. A partir de los resultados de este diagnóstico, se pretende diseñar y
validar metodologías de intervención, que permitan lograr el objetivo ya mencionado.
Palabr as clave: vínculo, recién nacido hospitalizado, intervención temprana, incorporación
de variables psicosociales.
SUMMARY
“Gener ating bonds” is a research program developed at Dr. Luis Tisné Brousse Hospital
(Santiago, Chile) to provide parents and newborns with a medical attention that incorporates social
* Paula Vera Peñaloza. Psicóloga Clínica. Diplomada en Psiquiatría Perinatal. UFR Pitié-Salpetriere Paris VI- Instituto de
Puericultura de Paris-Francia.
**María de la Luz Délano Abbott. Psicóloga Clínica.
**Andrea Miranda Oliva. Psicóloga Clínica.
**Helga Moller Zunino. Psicóloga Clínica.
Servicio de Neonatología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Psicólogas, ONG MATRIZ
Correspondencia: [email protected]
95
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and psychological aspects for a secure basis toward the physical, cognitive and emotional
development of the child. The program intends to present the child with a secure basis for its
physical, psychological and social growth and to establish essential parent-infant bonds. This report
describes a synthesis of the theoretical framework that sustains the program, its stages and outcome
of the first diagnostic phase. The aim of this initial step was to be acquainted with the function of
the institution and a general knowledge of its strengths, challenges and requirements. Different
troubles appeared: in the working space, environmental problems, managerial aspects,
communication impediments in contacts between the health team and parents; within the team, in
parents-child relationships and between team and babies. We emphasize supporting the health
team with parents in: delivery of information, operation of critical situations and the necessity to
pull together for the incorporation of psychological attributes in medical attention. Among parents,
we confirmed particular emotional conditions of anguish and fear, besides coming into conflict
with certain regulations of the institution. Particular needs were recognized: those for containment
and emotional support, receiving medical information that should take into account “what and
how” hand out is, and more contact with their babies. From these results, we intend to design and
validate intervention methodologies with the purpose of achieving the aforementioned objectives.
Key words: bonds, hospitalized newborns, early intervention, inclusion of psycho-social attributes.
INTRODUCCIÓN
“Un bebé no puede existir solo, sino que es
esencialmente parte de una relación.”
D.W. Winnicott*
Las investigaciones realizadas en las últimas décadas
en el ámbito de la salud mental, demuestran la importancia del período perinatal, primeros años de vida y el rol
fundamental de las interacciones padres – hijos en el
desarrollo físico, emocional y cognitivo del niño.
Investigaciones neurológicas demuestran que el
tipo de interacción entre el niño y las figuras significativas es determinante en las capacidades de éste para
modular emociones y regular procesos fisiológicos.
Una interacción caracterizada por la continuidad
de los cuidados, la disponibilidad, atención, frecuencia en el contacto corporal y sensibilidad a los signos
del recién nacido (apego seguro), influenciaría el
desarrollo de patrones de conexión neuronales y
cumpliría funciones biológicas que promueven el
crecimiento, la seguridad emocional, el funcionamiento cognitivo, las capacidades pro sociales y la
empatía. Este tipo de interacción cumple también
una función de “inmunización” del niño contra la
enfermedad, el estrés o el trauma. Se ha constatado
también que el contacto inmediato de los hijos con
sus madres al nacimiento, se relaciona con el
desarrollo de apegos más seguros1.
Hoy sabemos también que cuando el niño tiene
dificultades y necesita cuidados especiales, resulta
imperativo que los padres se impliquen lo antes
posible en su cuidado.
*Pediatra y Psicoanalista Inglés, 1960.
96
La hospitalización de un recién nacido debido a
prematuridad, sufrimiento neonatal, patología somática precoz u otras, es un factor de riesgo en salud
mental, porque rompe una situación interactiva y
afectiva en un momento crítico.
El lactante pierde referencias habituales, no contará con la respuesta sensible de una figura materna
exclusiva, en un estado de extrema vulnerabilidad
física. La separación en este momento clave de la
interacción padres – hijo, puede traer graves consecuencias en el desarrollo del niño. Rápidamente se
desarrollan en los padres sentimientos ambivalentes
en relación a su hijo, con una gran dificultad para
desencadenar un proceso de apego2. Es el equipo de
salud quien va a cumplir las funciones de cuidado
vital propias de los padres. La condición del niño y
los procedimientos a los que es sometido, impiden el
contacto con sus padres lo que puede provocar en
estos reacciones de huida o rechazo. Si esta situación
no es tomada en cuenta por los equipos de salud,
puede poner en riesgo la función parental y provocar graves dificultades en la interacción a corto y
largo plazo, no sólo en relación al recién nacido,
sino también en relación con los otros hijos nacidos
o por nacer. Entre los niños victimas de maltrato,
26% son prematuros3. El sufrimiento que enfrentan
los equipos de salud ante un recién nacido enfermo
suscita intensas reacciones emocionales, los profesionales están expuestos a sentimientos dolorosos y
complejos muy próximos a los de los padres. El
encuentro de los equipos tratantes con los padres
puede ser también el origen de conflictos4.
Diversos programas de intervención han sido desarrollados, tanto en norteamérica como en Europa, con el
“CREANDO
VÍNCULOS”. INCORPORACIÓN DE LAS VARIABLES PSICOSOCIALES A LA ATENCIÓN MÉDICA PERINATAL
fin de brindar a los padres un soporte que les permita
establecer tempranamente un vínculo afectivo con sus
hijos5. A partir de estas experiencias, se ha constatado
que el embarazo, parto y primeros meses de vida son
momentos fecundos para este tipo de intervención6. Los
equipos de salud están en una posición privilegiada para
proporcionar a los padres una atención médica integral y
continua que tome en cuenta las necesidades psicológicas y sociales tanto de los padres como de sus hijos,
incorporando prácticas hospitalarias que faciliten el
vínculo y formando redes de apoyo. Se ha comprobado
también que en el caso de las familias en riesgo social,
con historias de abandono, maltratos y rupturas, donde
el embarazo muchas veces es una nueva situación de
estrés, la experiencia de esperar y dar a luz a un hijo en
un ambiente acogedor, estructurado y contenedor podría
ser una experiencia reparadora. Cuanto más cuidado
afectivo reciben los padres, éstos se muestran más
receptivos y vinculados a su hijo7.
Sobre la base de estos antecedentes resulta crucial
para la promoción de la salud mental en Chile**
aportar al diseño de modelos de intervención temprana que apunte a reforzar el vínculo padres-hijo, y a
prevenir los trastornos del desarrollo que tienen su
origen en los desórdenes relacionales tempranos.
Es en este marco que como psicólogas clínicas,
interesadas en el estudio y la investigación de las
relaciones tempranas y su impacto en la salud
mental, en el año 2004 tomamos contacto con el
equipo de salud del Servicio de Neonatología del
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Estos profesionales
tenían también gran interés y necesidad de incorporar aspectos psicológicos en su quehacer. Como
Servicio se habían planteado el objetivo de: “Ser un
Servicio centrado en la mejoría continua de la salud
de los Recién Nacidos, integrando a los padres en
este desafío y promoviendo el trabajo en equipo”***.
Es en este contexto que en el año 2005 iniciamos un
proyecto de investigación, cuyo objetivo es: Diseñar
y validar un modelo de intervención replicable y
transferible, que permita incorporar en la atención
médica del recién nacido hospitalizado las variables
psicológicas y sociales, con el fin de disminuir los
riesgos de una hospitalización temprana y de favorecer un vínculo padres-hijo que brinde al niño una
base segura para su desarrollo físico y emocional.
MATERIAL
Y MÉTODO
Se utilizó una metodología cualitativa desde una
perspectiva epistemológica de investigación acción. El
proyecto consta de cuatro etapas: instalación, diagnóstico, capacitación en la acción (grupos vincularescurso teórico- experiencial), evaluación y validación.
La primera etapa (diagnóstico participativo) se
realizó durante el año 2005, con los objetivos de: 1)
Conocer el perfil psicosocial de la población de
usuarios del Servicio. 2) Conocer las expectativas,
temores y necesidades de los padres respecto a la
atención en el período perinatal. 3) Conocer las
necesidades del equipo de salud con respecto a: la
relación, atención y comunicación con los padres; la
transmisión de información entre los diferentes profesionales y el trabajo interdisciplinario. Los instrumentos
metodológicos utilizados en esta etapa fueron: entrevistas en profundidad, grupos de conversación y observaciones de la unidad en distintos momentos. Se trabajó
con una muestra oportunística de beneficiarios: padres
con bebé hospitalizado en el momento del diagnóstico
y padres con bebé en policlínico de seguimiento, e
integrantes del equipo de salud (Tabla 1).
Tabla 1
Entrevistas
Grupos
Observaciones
Equipo salud (19)*
Padres recién nacido hospitalizado(6)**
Padres seguimiento (4)***
Multiprofesional
Médicos
Matronas
Técnicas Paramédicas
Padres recién nacido hospitalizado
Total: 5
Cambio de turno
Hora visita padres mañana y tarde.
Procedimientos
Fin de semana
Otro
Total: 6
Total: 29
*4 médicos, 6 matronas, 4 técnicas paramédicas. Kinesiólogo, nutricionista, asistente social, secretaria y auxiliar de servicio.
**3 mamás y 3 papás. ***3 mamás y 1 papá.
**“Al menos 24% de los niños en primer año de enseñanza básica presentan trastornos psiquiátricos; 40% presenta conductas
desadaptativas y probablemente una cifra cercana al 25% sufre algún grado de maltrato; al menos 15% de los adolescentes
escolarizados del país consumen drogas” (Ministerio de Salud, 1999).
***Dr. Hugo Salvo, Jefe Servicio de Neonatología Hospital Luis Tisné Brousse. Reunión Clínica Abril 2006.
97
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 95-99
RESULTADOS
El traslado desde el Hospital del Salvador al Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse, ha significado muchos cambios y la adaptación a este nuevo escenario ha sido
dificultosa.
En cuanto a las relaciones dentro del equipo de
salud, todos los estamentos valoran el equipo humano que trabaja en forma cooperativa y con un
excelente nivel técnico. Es un personal comprometido, un equipo de muchos años de servicio, afiatado,
donde prima la colaboración, la confianza y el apoyo
profesional. Todos los estamentos están de acuerdo
que en situaciones críticas prima el apoyo y colaboración, así como también que el compromiso con su
trabajo va más allá de lo técnico.
Respecto a las relaciones con otros servicios, el
equipo considera que es necesario buscar una
relación más fluida entre Neonatología y Obstetricia,
el personal percibe que a veces hay descoordinación. Se plantea la necesidad de coordinarse con el
equipo de Alto Riesgo Obstétrico (ARO) con el fin de
establecer un contacto previo con las madres:
“Hay trabajo por hacer: El médico neonatólogo
debe ir donde esas madres cuando estén cerca del
parto y contarles de los riesgos posibles de su hijo, que
permita a los padres ir preparándose y no ser para
ellos unos desconocidos, con los que necesariamente
vamos a tener que relacionarnos posteriormente”
(médico).
Finalmente aparece también la necesidad de una
mejor coordinación con el Lactario y con la Asistente
Social.
El equipo de salud percibe a las mamás y a los
papás (en adelante padres) de los recién nacidos
hospitalizados como una importante fuente de conflicto. Los perciben “demasiado encima”, a los papás
los sienten especialmente agresivos y en general no
valoran su participación.
Identifican en los padres distintos estados emocionales producto de la hospitalización de sus hijos,
tales como, angustia, sensibilidad, miedo, desconfianza y susceptibilidad.
Por su parte los padres, valoran la dedicación y el
trabajo eficiente del personal de salud con sus hijos,
pero sienten que falta mayor comprensión y humanidad a lo que ellos como padres están viviendo: “Me
gusta la seguridad de los profesionales, saben su
trabajo. Hay una buena atención, pero sólo de lo
médico, nada afectivo, tanto de parte de los médicos
como de las matronas” (mamá).
Los padres valoran cuando se les da la oportunidad de contactarse con sus hijos: “No me olvidaré de
98
una auxiliar que me dejó tomar a mi hija por
primera vez, gracias a su buena voluntad” (mamá).
En la relación de los padres con sus hijos
aparece en forma significativa la necesidad de contacto. Al consultar a los padres cuáles fueron los
“mejores” momentos durante la hospitalización, ellos
mencionan aquellos en que pudieron ver y tocar a
sus hijos:
“Cuando abrió los ojos por primera vez, sentí que
era mi hija. Verle la mirada es como algo muy
extraño, sentimiento de papá” (papá).
“Espectacular, de otro mundo (la experiencia de
ser padre), yo no me veía como papá, me ha costado
asumir. Al verla todos los días y conversarle, tocarla
por primera vez, meter las manos a la incubadora,
tocarle la cabeza, hablarle” (papá).
El poder ver a sus hijos en las primeras horas es
altamente valorado por los padres, estos momentos
son descritos como de intensa emoción, y muchas
veces como una experiencia chocante.
“Al preguntar por mi hija, me dijeron: está
abajo…yo quería saber más…me quedé mirando el
techo, no podía descansar, ganas de partir a buscarla. Me faltaba, fue tremendo. Al día siguiente volví a
preguntar, la respuesta fue: es prematura, está en
incubadora, partí a verla. Me dijeron su hija esta en
la UTI, no puede pasar a verla, no es horario de visita.
En la tarde, en la hora de visita, fuimos con mi
marido, casi me dio ataque, estaba llena de tubos,
con parches, con monitor” (mamá).
Los padres atribuyen a sus hijos competencias,
capacidad de reconocerlos y de reaccionar: “Ella me
reconoce. La relación de la hija con la mamá es muy
importante. Ella siente que la mamá esta con ella. Se
ríe harto. No llora mucho, ha crecido. Los hijos se dan
cuenta que están con uno” (mamá).
El equipo de salud por su parte percibe a los
recién nacidos como frágiles, vulnerables e indefensos. También reconocen en ellos la capacidad de
reaccionar emocionalmente, de percibir y reconocer
a otros.
DISCUSIÓN
Esta primera etapa de diagnóstico muestra un Servicio en etapa de cambios, no solo aparece el cambio
desde el Hospital del Salvador, sino también un
cambio en las relaciones. Se develan así las relaciones, entre el equipo, con los equipos de otros
Servicios, con los padres y con los recién nacidos.
Este cambio hace que aparezcan nuevas necesidades
tanto en el equipo de salud, como en los usuarios:
“CREANDO
VÍNCULOS”. INCORPORACIÓN DE LAS VARIABLES PSICOSOCIALES A LA ATENCIÓN MÉDICA PERINATAL
Necesidad de un cambio de ideas y conceptos en
el equipo de salud respecto a la importancia de
incorporar a los padres.
Necesidad de desarrollar habilidades comunicacionales, que permitan establecer una mejor relación
entre el equipo de salud y los padres, se enfatiza esta
necesidad especialmente en la entrega de información y en situaciones críticas tales como: cuando los
padres se ponen agresivos y el personal se “siente
invadido y maltratado”, en situaciones de agravamiento y duelo.
Necesidad de un espacio físico para recibir a los
padres que les permita dar acogida y poder tener
una conversación tranquila.
Necesidad de un cambio en las prácticas que
considere las necesidades psicológicas de los recién
nacidos y sus padres.
Necesidad de apoyo psicológico para el equipo,
de contar con un espacio para compartir las experiencias del trabajo cotidiano, un espacio de reflexión, acompañamiento y contención.
Los padres, expresan abiertamente que requieren el
apoyo por parte del personal para poder participar con
su hijo y estar más integrados en los cuidados de éste.
Aparece la necesidad de recibir información en
forma oportuna y cotidiana. Enfatizan la importancia
de la información especialmente en los primeros
momentos después del nacimiento, antes de la
primera visita, cuando hay cambios en el estado de
los niños, o se van a realizar procedimientos y antes
del alta.
Constatamos también que durante el período de
hospitalización los padres se reúnen y colaboran
entre sí en forma espontánea.
Ellos manifiestan también la necesidad de apoyo
psicológico, sugieren un apoyo emocional en grupo.
Se destaca la enorme necesidad de mayor contacto con sus hijos. “Sentirla en la piel, uno necesita
sentir el olor de sus crías” (mamá).
Las percepciones y necesidades tanto del equipo
de salud, como de los padres apuntan a un cambio
en las prácticas de la atención médica del recién
nacido, que es percibido ya no como un paciente
“aislado” en su incubadora, sino como un ser en
“relación”. Este cambio en las prácticas será posible
sólo a partir de un proceso de colaboración interdisciplinaria.
La tercera etapa del proyecto apunta a sentar las
bases de esta colaboración, a través de la capacitación
del equipo de salud en los conocimientos y destrezas
necesarias para la incorporación de las variables
psicológicas y sociales a la atención médica.
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4. DRUON C. «Quand l’ enfant nait prèmaturement» En:
Geissmann et Houzel. L`enfant ses parents et le
psychanalyste. Paris, Bayard 2003.
5. BEDREGAL P, «Eficacia y efectividad en la atención
temprana entre 0 y 4 años.” Junio 2006. Disponible
en www.expansiva.cl.
Agradecimientos:
Al Dr. Julio Montt V., Director del Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Al Dr. Enrique Hering, quien nos apoyó en los inicios
de este proyecto.
Al Dr. Hugo Salvo, Jefe del Servicio de Neonatología,
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
A los médicos, matronas, kinesiólogos, nutricionistas,
personal paramédico y administrativo, del Servicio de
Neonatología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, que
han participado en la implementación del proyecto y en
la etapa diagnóstica.
Agradecemos especialmente a los padres que participaron en las entrevistas y en los grupos.
99
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 100-104
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Reducción mamaria con técnica de pedículo
inferior. Evaluación de la satisfacción de las
pacientes de la Unidad de Mastología del
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse.
Bárbara Aguilera R, Paula Escobar O, Paola Ruiz de Viñaspre A,
Alonso Uribe O, Miguel Celis M, Paula Gavilán L*, María Paz Orellana V*,
Jorge Alvarado Ch.*
RESUMEN
En los primeros tres años de trabajo de la Unidad de Mastología del Hospital Santiago Oriente
(2002 al 2005), se realizaron cincuenta y siete mamoplastías de reducción a pacientes
beneficiarias de nuestro Servicio. Se hizo una encuesta de satisfacción a las pacientes destacando el
alto porcentaje de ellas que considera los resultados como excelentes o muy buenos.
Palabr as clave: hipertrofia mamaria, mamoplastía de reducción, satisfacción.
SUMMARY
Fifty seven reduction mammaplasties were performed during the first three years of the Breast
Unit at Hospital Santiago Oriente from 2002 to 2005. A satisfaction survey showed a high
percentage of patients who considered the results to be excellent or very good.
Key words: breast hypertrophy, reduction mammaplasty, satisfaction.
INTRODUCCIÓN
L
a hipertrofia mamaria (HM) o macromastia es
reconocida desde hace varias décadas como una
condición mórbida que requiere manejo quirúrgico.
Sin embargo, tanto su definición como los criterios
que permiten objetivar la indicación de corrección
quirúrgica, han sido motivo de controversia dado el
carácter subjetivo de la morbilidad física y psicológica asociada1.
Se ha definido HM como una condición patológica que puede producir una alteración anatómica de
Unidad de Patología Mamaria, Hospital Santiago Oriente Dr.
Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile.
*Internos de Medicina.
Correspondencia: [email protected]
100
la columna y de los hombros, un deterioro funcional
respiratorio, un desajuste psicológico o psiquiátrico y
un menoscabo de la relación social2.
La necesidad de tratamiento quirúrgico se ha
intentado objetivar según la masa de tejido removido
de cada mama (350 grs) y según la proporción de la
glándula respecto del peso o el área corporal de la
paciente, sin embargo, hasta la fecha no existe un
método de evaluación preoperatoria objetivo consensuado3.
La mamoplastía de reducción (MR) es un procedimiento quirúrgico cada vez más frecuente en la
práctica de la mastología. Está bien establecido en la
literatura que mejora significativamente el dolor de
los hombros, cuello, espalda y mamas, reduce el
surco de los hombros producido por el tirante del
sostén, los intértrigos bajo la mama, la cefalea y el
REDUCCIÓN
MAMARIA CON TÉCNICA DE PEDÍCULO INFERIOR.
DE LA
UNIDAD
dolor y rigidez en las manos. En la esfera psicológica
y social elimina las dificultades para practicar deportes, facilita la elección del vestuario y mejora la
autoimagen4-8.
Pousson y Verchere9 fueron los primeros en
describir una técnica quirúrgica de reducción del
tamaño de las mamas, en 1915. Desde 1920 se han
descrito múltiples técnicas quirúrgicas. La más difundida en la literatura es la técnica de pedículo inferior
que es la que se realiza mayoritariamente en nuestra
unidad dado los volúmenes mamarios con que se
presentan nuestras pacientes10 (Figura 1) .
Esta técnica consiste en eliminar los excedentes
de piel y tejido mamario de los polos superiores y
laterales de las mamas, mantenieniendo el complejo
areola-pezón anclado a un pedículo en la porción
inferior de la glándula que lo suple con la irrigación
necesaria proveniente de la pared toráxica. Este tipo
de operación es la más utilizada cuando se requiere
resecar gran catidad de tejido salvaguardando la
indemnidad vascular del pezón (Figura 2).
La falta de inclusión de esta patología entre las
prestaciones de las Isapres y la prácticamente nula
atención de ésta según los aranceles FONASA,
sumado a las características de nuestra población
beneficiaria, plantean para nuestra unidad el aliciente adicional de entregar una solución a un grupo de
mayor vulnerabilidad desde el punto de vista psicológico y social.
El objetivo de la presente revisión es dar a
conocer la experiencia de nuestra unidad en el
manejo quirúrgico de esta patología poniendo especial interés en conocer la percepción de satisfacción
de las pacientes operadas, con el resultado obtenido.
MATERIALES
DE
MASTOLOGÍA
DEL
EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DE LAS PACIENTES
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
Figura 1. Preoperatorio: gran volumen mamario y ptosis
severa bilateral.
Y MÉTODO
Se revisó en forma retrospectiva las fichas de las
pacientes sometidas a MR entre agosto del 2002 y
julio del 2005 en la unidad de mastología.
Se aplicó entre febrero y marzo del 2006 una
breve encuesta telefónica (Figura 3)
Los datos obtenidos fueron sistematizados en una
planilla excel para su análisis.
RESULTADOS
Se realizó un total de 57 MR en el período de tres
años (agosto 2002- julio 2005)
La media de edad de las pacientes fue de 37 años
con rango de 18-59 años.
Los motivos de consulta espontáneamente referidos se resumen en la Tabla 1.
Figura 2. En punteado:pedículo inferior y en achurado:
tejido a resecar.
Entre los más frecuentes destaca el dolor de
espalda, especialmente referido a la zona dorsal y
lumbar y asociado a alteraciones de la postura con
exacerbación de la xifosis dorsal fisiológica y de la
lordosis lumbar. Destaca también la imposibilidad o
dificultad para conseguir ropa interior de su talla o
que satisfaga sus deseos estéticos y el surco en los
hombros producido por el tirante del sostén.
Dentro de las complicaciones postoperatorias,
destaca por su alta frecuencia, la dehiscencia parcial
de la herida operatoria, especialmente en la zona
101
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 100-104
Nombre _____________________________________________________
RUT: _____________________
1.
Teléfono: ______________________
Califique su sensación de satisfacción con el resultado obtenido después de la cirugía
1
2
3
4
5
6
Muy disconforme
con el resultado
2.
3.
4.
5.
6.
7
Muy satisfecha
Talla de sostén
Antes de la cirugía _________________________
Después de la cirugía ______________________
Tiempo completo licencia médica postoperatoria __________________________________
Tiempo completo que demoró hasta que se consideró sana _________________________
Embarazo y lactancia postoperación ______________________________________________
Se operaría de nuevo o recomendaría esta operación a una amiga ___________________
a.
SI
b.
NO
Figura 3. Encuesta telefónica
cercana a la sutura cutánea del triángulo inferior,
complicación que se describe en 12 pacientes -en
sólo una de ellas fue de tal magnitud que requirió
injerto cutáneo-. Cinco pacientes presentaron infección postoperatoria; una, un seroma que evolucionó
a absceso y cuatro, infecciones de herida operatoria.
Tres pacientes presentaron remanente cutáneo tipo
“orejas de perro” que requirió corrección quirúrgica
posterior y una paciente presentó un hematoma
bilateral. El resumen de las complicaciones postoperatorias se ve en la Tabla 2.
Respecto de los síntomas postoperatorios, cuarenta y nueve pacientes fueron catalogadas como
asintomáticas en la evolución escrita del último
control que figura en sus fichas. Tres pacientes
refieren sintomatología relacionada con la herida
operatoria. Una paciente refiere dolor en relación a
la zona operatoria. Una, asimetría mamaria y tres:
sintomatología por patología sobreagregada: nódulos
o quistes de novo.
La encuesta telefónica fue aplicada a 23 pacientes
durante el mes de marzo del 2006.
Fue diseñada para ser breve y evaluar en una
modalidad semicuantitativa con una escala familiar
para las pacientes, la percepción del resultado
definitivo transcurridos entre ocho meses y tres años
desde la fecha de operación (escala de 1 a 7, siendo
siete: Excelente, muy satisfecha, 6: Muy bueno, 5:
Bueno, 4: Suficiente, 3: Insuficiente, 2: Insatisfactorio,
102
1: Completamente Insatisfactorio, muy disconforme
con el resultado). En un intento similar de cuantificar
la satisfacción se les preguntó a las pacientes si se
volverían a operar o recomendarían la cirugía a una
amiga, encontrándose 100% de concordancia entre
ambas preguntas relacionadas a la satisfacción con el
resultado.
Los resultados de la encuesta aplicada por teléfono se resumen en la Tabla 3.
Sólo una paciente no refiere disminución de la
talla de copa de sostén utilizado antes y después de
la cirugía, sin embargo, catalogó el resultado como
muy bueno. El resto refiere haber disminuido entre
una y tres tallas de copa de sostén.
Sólo una minoría de las pacientes requirió licencia médica por tratarse de dueñas de casa o trabajadoras sin contrato, pero al ser consultadas por el
tiempo que ellas consideraron hasta la curación
completa, éste varió entre siete días hasta un año,
explicándose los períodos más prolongados por
complicaciones postoperatorias, con un promedio de
58 días para recuperar la actividad normal (Figura 4).
DISCUSIÓN
Destacamos el alto porcetaje de pacientes que evalúa
los resultados de la cirugía como excelente o muy
bueno, lo que es comparable al 80% de las pacientes
REDUCCIÓN
MAMARIA CON TÉCNICA DE PEDÍCULO INFERIOR.
DE LA
UNIDAD
Tabla 1. Motivos de consulta más frecuentes
Dolor de espalda
Alteración postura
Relacionados con la ropa
Nódulo palpable
Otros, no especifica
76%
14%
17%
10%
14%
Tabla 2. Frecuencia de complicaciones postoperatorias
Complicaciones
%
Dehiscencia parcial de
la herida operatoria
12/ 57
Infección postoperatoria
5/57
Remanente cutáneo
3/57
Queloide herida operatoria 4/ 57
Hematoma bilateral
1/57
21,0
8,7
5,0
7,0
1,7
Tabla 3. Evaluación subjetiva del resultado
de la cirugía en escala del 1 al 7
7
6
5
4
2
1
Evaluación del resultado obtenido
Nº
Excelente, muy satisfecha
con el resultado obtenido
Muy Bueno
Bueno
Suficiente
Insatisfactorio
Resultado muy insatisfactorio
12
6
3
0
1
1
%
52,0
26,0
13,0
0,0
4,3
4,3
DE
MASTOLOGÍA
DEL
EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DE LAS PACIENTES
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
que están satisfechas o muy satisfechas con los
resultados, en la literatura internacional. El alto
porcentaje de pacientes asintomáticas al momento
del último control registrado en la ficha, también es
comparable con el 90% de pacientes cuyas molestias
funcionales y psicológicas desaparecen en el postoperatorio según la literatura11.
Desde el punto de vista clínico sorprende el alto
porcentaje de satisfacción, sobre todo si se pone en
la perspectiva del porcentaje de complicaciones, que
en nuestra serie sobrepasa el 15,7% de tasa global
publicado. La serie más numerosa disponible en la
literatura (2.700 pacientes), da cuenta de una incidencia global de complicaciones 6.1%12 y otra serie
con 799 pacientes muestra una tasa global de
21.5%13. El tipo de complicaciones se repite en todas
las publicaciones y en nuestra serie, siendo la
situación más frecuente la dehiscencia parcial de la
sutura de la piel.
Aparentemente la intensidad de los síntomas
preoperatorios sobrepasa con creces a la intensidad
o gravedad de las complicaciones postoperatorias, lo
que derivaría en el alto porcentaje de satisfacción.
Con respecto a las pacientes que evaluaron el
resultado como insatisfactorio, nos parece que existieron expectativas poco realistas en relación al
resultado obtenible según la situación particular. Una
de ellas se presentó con hipertrofia y ptosis mamaria
bilateral severa, se le extirpó una gran cantidad de
tejido (1342 y 1332 grs), y evolucionó con una
dehiscencia extensa atribuible a la dificultad técnica
del caso, que fue solucionada con injerto. En la otra
paciente, creemos haber conseguido un buen resultado cosmético y sin complicaciones, y por lo tanto
nos sorprende su mala evaluación. Esto nos ha
enseñado a explicar cada vez más detalladamente los
riesgos y complicaciones de la cirugía, como así
también, a ser más específicos respecto de las metas
individuales a lograr.
Al momento de la encuesta telefónica, sólo 23 de
las 57 pacientes se encontraron ubicables en los
teléfonos registrados en sus fichas lo que revela la
alta frecuencia de cambio de domicilio entre nuestras
pacientes (la mayoría por razones laborales), factor
que debe ser considerado en futuros trabajos.
Figura 4. Transcurrido un mes postoperatorio, luego de
la extracción de 700-800 grs de tejido en cada mama.
103
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 100-104
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Proc. 2001 May; 76(5):503-10
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physical symptoms and body image after reduction
mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 1999;103:76-82.
104
7. SCHNUR PL, SCHNUR DP, PETTY PM, HANSON TJ, WEAVER
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Plast Reconstr Surg. 1997;100:875-883.
8. GONZALEZ F, WALTON RL, SHAFER B, MATORY WE JR,
BORAH GL. Reduction mammaplasty improves
symptoms of macromastia. Plast Reconstr Surg.
1993;91:1270-1276.
9. BERG A, STARK B, MALEC E. Reduction mammaplasty: a
way helping females with neck, shoulder and back
pain symptoms. Eur J Plast Surg. 1994;17:84-86.
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DAVIDSON SF, THOMPSON JT. Reduction mammaplasty
using the inferior pedicle technique. Ann Plast Surg.
1998;40:235-240.
11. JONES SA, BAIN JR: Review of data describing outcomes that are used to assess changes in quality of life
after reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg
2001; 108: 62-7
12. PITANGUY I: Mamoplastia reductora con retallo superior
em hipertrofia mamaria. Rev Bras Cir 1984; 74: 265-84
13. MENKE H, EISENMANN-KLEIN M, OLBRISCH RR, EXNER K:
Continuous quality management of breast hypertrophy by the German Association of Plastic Surgeons:
a preliminary report. Ann Plast Surg 2001; 46: 594-8
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 105-108
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Engrosamiento endometrial.
Resultado de estudio
por histeroscopía quirúrgica
Alejandra Catalán B1, Diego Masoli I 1. Jaime Corvalán A1,
Karen García Aª, María Godoy Vª , Valeria Pantoja Cª
RESUMEN
Se analizan 98 pacientes con diagnóstico ecográfico de engrosamiento endometrial, evaluadas
posteriormente por histeroscopía diagnóstico quirúrgica, revisando la incidencia local de la
patología endometrial. La edad promedio fue de 54 años, con un rango entre 26 y 85 años. Se
dividen al analizar los datos en pre y postmenopáusicas con y sin metrorragia. Destacan 3
casos de adenocarcinoma, todos en pacientes postmenopáusicas sintomáticas y que la
patología endometrial benigna ocupa los mayores porcentajes en todos los subgrupos. Se
discute este procedimiento como prueba diagnóstica en pacientes de bajo riesgo.
Palabr as clave: histeroscopía, engrosamiento endometrial, adenocarcinoma,
SUMMARY
We analized 98 patients with ultrasonographic diagnosis of endometrial thickening and later
evaluated by diagnostic-surgical hysteroscopy, assessing the local incidence of the endometrial
pathology. The median age was 54 years old with a range of 26 and 85 years old. The groups
are divided in pre and postmenopausal, with or without abnormal uterine bleeding. We
emphasize the diagnosis of three cases of endometrial adenocarcinoma, all in postmenopausal
and symptomatic patients and that the benign endometrial pathology occupies the biggest
percentages in every group. We discuss about this procedure as a diagnostic test in low risk
patients.
Key Words: hysteroscopy, endometrial thickening, adenocarcinoma
INTRODUCCIÓN
E
l estudio de la patología endometrial es una de
las situaciones más frecuentes que se encuentra
en la consulta ginecológica, de ahí su importancia en
el número de investigaciones, publicaciones y revisiones al respecto.
1
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad
de Endoscopía, Hospital Dr. Luis Tisné B., Universidad de Chile.
ª Internas de Medicina. Facultad de Medicina. Sede Oriente.
Universidad de Chile.
El estudio del engrosamiento endometrial va
dirigido principalmente a descartar o en su defecto
confirmar la patología del endometrio, con especial
énfasis en el reconocimiento precoz del cáncer.
Se define como grosor endometrial el ancho de
ambas superficies anterior y posterior del endometrio y cuando se mide uno de los lados, el valor se
dobla1. Utilizando un grosor de 5 mm, la sensibilidad
para detectar cualquier patología endometrial es del
92% y del 96% para cáncer de endometrio. La
especificidad es baja y lo es aún más en pacientes
con terapia de reemplazo hormonal1. Revisiones
recientes confirman el uso de la ecografía transvagi-
105
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 105-108
nal como instrumento útil para excluir patología
endometrial cuando el límite de grosor se usa en 5
mm2.
Se ha revisado en la literatura el estudio histológico endometrial por aspiración posterior a ecografía
transvaginal como método de screening para detectar patología endometrial3,4.
La histeroscopía se considera en la actualidad la
mejor prueba para el diagnóstico de la patología
endometrial5.
Esta revisión busca objetivar en nuestro servicio
la incidencia de patología endometrial en pacientes
pre y posmenopáusicas con diagnóstico ecográfico
de engrosamiento endometrial mediante el estudio
histológico posterior a la histeroscopía.
MATERIALES
Y MÉTODOS
Se incluyeron retrospectivamente 98 pacientes con
diagnóstico ecográfico de engrosamiento endometrial, entre octubre de 2002 y octubre de 2005 en el
Servicio Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse. Todas estas pacientes fueron
evaluadas posteriormente por histeroscopía diagnóstico quirúrgica, lo que permitió en el mayor de los
casos extraer una muestra endometrial para estudio
anátomo patológico y en otros para resolución de la
patología endometrial.
A las pacientes ingresadas al estudio histeroscópico se les realizó previamente una ecografía transvaginal por ecografistas del servicio, las que cumplían
con criterios de engrosamiento endometrial según la
conclusión de ésta.
Se utilizó Misoprostol 200 µg vía oral en todas las
pacientes, 8 a 12 horas previo al procedimiento,
según sugerencia de trabajos internacionales6,7. La
anestesia fue regional en la mayoría de los casos.
Se realizó distensión de la cavidad uterina con
Glicina 1,5% a caída libre, utilizando un resectoscopio con óptica histeroscópica quirúrgica Karl Stortz
de 30º y 4 mm con funda de 8,7 mm para sistema de
flujo continuo y canal de trabajo. El asa quirúrgica se
utilizó a ± 60 W. Durante el procedimiento, se evaluó
detalladamente la cavidad uterina, en todos los
procedimientos se objetivó el balance hídrico y se
enviaron a biopsia todas las muestras extraidas. En
los casos en que se evidenció patología endometrial
benigna (pólipos y miomas submucosos) se procedió
a su resolución quirúrgica durante el mismo procedimiento.
Se analizaron tanto variables epidemiológicas,
clínicas y del acto operatorio, relacionándolas con el
resultado de la histopatología. Para facilitar el análisis
106
y aplicación de los resultados se dividen las pacientes en pre y postmenopáusicas, y en cada uno de los
grupos se hace la diferencia entre pacientes con y sin
metrorragia.
Los datos fueron procesados mediante Excel
versión 2003 obteniendo los promedios, porcentajes
y la desviación estándar en cada una de las variables
numéricas analizadas.
RESULTADOS
De las 98 pacientes la edad promedio fue de 54 años,
con un rango entre 26 y 85 años, 63 pacientes (64%)
eran postmenopáusicas y 35 pacientes (36%) premenopáusicas.
Del grupo de las premenopáusicas 76% (26
pacientes) presentaban metrorragia como síntoma
evaluado. En el resultado histológico posthisteroscopía la mayoría (15/26) correspondió a pólipos endometriales (Tabla 1). Similar resultado histológico
destaca en las 9 pacientes que no presentaban
síntomas, cuyo estudio histeroscópico fue posterior
al hallazgo ecográfico (Tabla 2).
De las pacientes postmenopáusicas el rango de
edad fue de 49 a 85 años con un promedio de 61
años; la metrorragia, como síntoma principal a
evaluar, se presentó en 33 pacientes (52%) y de
éstas el mayor porcentaje, 58% (19/33) correspondía a pólipos endometriales, destacando en el
Tabla 1. Resultado histológico de las pacientes
sintomáticas (metrorragia) premenopáusicas evaluadas
mediante histeroscopía diagnóstico quirúrgica
Pólipo endometrial
Endometrio secretor
Endometrio proliferativo
Hiperplasia endometrial simple
Sin biopsia (endometrio sin lesiones)
Total
15
5
3
2
1
26
Tabla 2. Resultado histológico de las pacientes
asintomáticas premenopáusicas evaluadas mediante
histeroscopía diagnóstico quirúrgica
Pólipo endometrial
Leiomioma
Endometrio proliferativo
Total
6
2
1
9
ENGROSAMIENTO
ENDOMETRIAL.
resultado histológico posterior 3 casos de adenocarcinoma (Tabla 3). De las 30 pacientes en que el
engrosamiento endometrial fue sólo un hallazgo
ecográfico 24 (80%) correspondían a pólipo endometrial y 1 caso a hiperplasia endometrial, sin
destacar ninguna otra patología endometrial en este
subgrupo. Hubo 5 casos en que se decidió no tomar
biopsia posterior a una inspección rigurosa y sin
evidenciarse ninguna zona sospechosa de patología
endometrial en que sólo destacaba una gran atrofia
del endometrio (Tabla 4).
Respecto a las complicaciones hubo 3 perforaciones uterinas, de las cuales solo una requirió laparotomía exploradora para su reparación (miorrafia) y una
paciente presentó una bradiarritmia como complicación postoperatoria inmediata con asistolia recuperada, sin complicaciones posteriores.
DISCUSIÓN
La histeroscopía quirúrgica es el procedimiento estándar aceptado para el manejo de lesiones intrauterinas benignas y en la actualidad se considera el
mejor examen para el diagnóstico de la patología
endometrial; sin embargo hay estudios que muestran
resultados muy contradictorios. Clark5 realiza una
búsqueda de los trabajos más relevantes entre 1984 y
2001 respecto a la precisión de la histeroscopía en el
diagnóstico del sangrado uterino anormal encontrando más de 3.000 trabajos incluyendo una vez hecha
la selección a 26.346 pacientes, al compararlos
destaca una mayor variación en las sensibilidades
que en la especificidad, destacándose una sensibilidad media para cáncer de endometrio de 86% y una
especificidad del 99%.
El sangrado uterino anormal es el principal
síntoma que decide cuál es la paciente que debe ir a
un estudio histológico, sin embargo con el gran
número de ecografías transvaginales que se realizan
hoy en día como parte de los controles ginecológicos
o por alguna otra causa, cada vez es más frecuente el
encontrar como hallazgo ecográfico el engrosamiento endometrial en pacientes asintomáticas, y es en
esta situación que nos vemos enfrentados a determinar si corresponde o no el realizar un procedimiento,
a veces invasivo, para estudiar el endometrio, siendo
indudablemente el descarte o confirmación del cáncer endometrial la causa principal que motiva el
estudio. Es así como en una Conferencia de Consenso del 2001 se concluye que un endometrio mayor
de 5 mm., en la postmenopausia y sin terapia de
reemplazo hormonal, debe ser considerado anormal,
RESULTADO
HISTOLÓGICO DE ESTUDIO POR HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA
Tabla 3. Resultado histológico de las pacientes
sintomáticas (metrorragia) postmenopáusicas
evaluadas mediante histeroscopía diagnóstico
quirúrgica
Pólipo endometrial
Pólipo endometrial + leiomioma
Leiomioma
Hiperplasia simple sin atipias
Endometrio secretor
Adenocarcinoma endometrial
Sin biopsia (endometrio sin lesiones)
Total
19
2
2
2
3
3
2
33
Tabla 4. Resultado histológico de las pacientes
asintomáticas postmenopáusicas evaluadas mediante
histeroscopía diagnóstico quirúrgica
Pólipo endometrial
Hiperplasia endometrial simple
Sin biopsia
(por endometrio atrófico sin lesiones)
Total
24
1
5
30
pero que se necesitan urgentemente estudios de
mayor calidad para confirmar este punto de corte8.
Al evaluar la utilización de la ecografía transvaginal como técnica de screening para patología endometrial en pacientes postmenopáusicas asintomáticas,
se encuentra en la literatura un estudio del 2001
donde se biopsiaron 1792 pacientes con estas características; 1750 de estas pacientes presentaban un grosor
endometrial menor o igual a 6 mm y sólo una mostró
adenocarcinoma en el resultado histopatológico, al
biopsiar las pacientes con endometrios mayores a 6
mm (42 pacientes) se diagnosticó sólo un cáncer
endometrial en una paciente con grosor endometrial
de 9 mm, correspondiendo la mayoría de los casos a
“endometrios benignos”3. Smith-Bindman publicó en
el 2004 un estudio de cohorte cuyo objetivo es tratar
de determinar el punto de corte en el grosor endometrial que debe incitar a biopsiar a una mujer postmenopáusica sin sangrado vaginal, concluyendo que 11
mm debería ser este punto, dado que aumenta a 6.7%
el riesgo de cáncer endometrial cuando el grosor es
mayor a esta medida9.
Al comparar estos reportes con nuestros resultados
destaca la falta de evidencia respecto al grosor
endometrial en pacientes postmenopáusicas asintomáticas, sin embargo a pesar del número pequeño de
pacientes postmenopáusicas asintomáticas con engro-
107
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 105-108
samiento endometrial tanto en los trabajos citados
como el nuestro, creemos que dada la evidencia
disponible, es recomendable estudiar el endometrio,
lo que deberá ser explicado y discutido con la
paciente, dentro de las posibilidades, respecto a los
riesgos y beneficios de un procedimiento posterior.
Destaca que no encontramos cáncer endometrial en
este subgrupo de pacientes y lo reportado en la
literatura es muy bajo, es así que no nos parece
descabellado el sugerir un control ecográfico posterior
como una de las posibilidades del estudio y seguimiento cuando no es factible por alguna causa
particular el realizar un estudio histológico del endometrio, dado que las características de esta patología,
de ser efectivamente un cáncer, el endometrio tenderá
posteriormente a un mayor engrosamiento o se
manifestará con sangrado, lo que hará imperante en
ese momento un estudio biópsico, recordando que
este cáncer por sus características frecuentemente se
presenta en etapas iniciales, lo que da la mayoría de
las veces un muy buen pronostico con gran tendencia
a la curación, además la mayoría de los casos (95%80%) se presenta en pacientes con metrorragia.
Por otro lado, al analizar los engrosamientos
endometriales en pacientes sintomáticas, que han
presentado metrorragia, destaca en el subgrupo de
las postmenopáusica encontrar cáncer endometrial
en cerca de 10% de ellas, lo que a diferencia del
subgrupo referido anteriormente, es fundamental
determinar el diagnóstico con una muestra histológica obtenida con una buena prueba diagnóstica, y es
acá donde la histeroscopía ha mostrado ser el mejor
método de estudio que se dispone actualmente.
Además, en el caso de evidenciarse patología benigna endometrial durante el mismo procedimiento se
nos da la posibilidad resolutiva de ésta, donde sin
duda la mayor beneficiada será la paciente.
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108
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 109-112
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Etapificación quirúrgica en carcinosarcoma
uterino: Experiencia en la Unidad de
Oncología Ginecológica del Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Bárbara Aguilera R1, Miguel A Celis M 1, Clemente Arab E1,
Fancy Gaete V2, Lorena Espinoza U 2, Javier Ilabaca S3
RESUMEN
Se presenta una breve revisión bibliográfica y el análisis clínico- epidemiológico de 10 casos de
carcinosarcomas manejados por la Unidad de Oncología Ginecológica desde agosto del 2002 a
Mayo 2006. Destacamos el alto porcentaje de etapificación quirúrgica completa, lo que podría
a futuro entregar información valiosa con respecto a los factores pronósticos.
Palabr as clave: Carcinosarcoma, Tumor mülleriano mixto maligno.
SUMMARY
We performed a bibliographic review and a retrospective analysis of 10 Uterine
Carcinosarcoma at the Gynecologic Oncology Unit of Santiago Oriente Hospital, from August
2002 to May 2006. We emphasize the high percentage of complete surgical staging, that may
give valuable information regarding prognostic factors for this disease.
Key words: Carcinosarcoma, Malignant mixed müllerian tumors.
INTRODUCCIÓN
L
os sarcomas uterinos representan entre el 4-9%
de todos los cánceres del cuerpo uterino1. La
incidencia anual en EE.UU varía entre 0.9 y 4.7 en
100.000 mujeres2. En Chile no existen datos con
respecto a su incidencia y mortalidad.
1
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Unidad de Oncología
Ginecológica.
2
Unidad Anatomía Patológica Hospital Santiago Oriente Dr.
Luis Tisné Brousse.
3
Becado de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Chile.
Correo de contacto: [email protected]
La vía de diseminación hematógena, junto al
elevado porcentaje de incidentalidad, han hecho de
la etapificación quirúrgica en sarcomas uterinos
motivo de controversia.
Desde la década de los 80, se ha considerado a
carcinosarcoma como una entidad diferente al leiomiosarcoma3.
Carcinosarcoma representa entre el 40-50% de los
sarcomas uterinos.
Se estiman entre 1.000-1.500 casos nuevos cada
año en EE.UU.
Se presentan principalmente en mujeres postmenopáusicas, con una mediana de edad de 62 años.
Los factores de riesgo son similares al carcinoma
endometrial4.
109
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 109-112
Su componente glandular maligno, no sólo hace
que manifiesten metrorragia como síntoma principal,
sino que además, mejora el rendimiento de las
biopsias preoperatorias.
En la serie de Costa et al, del total de carcinosarcomas, el 59% correspondió a Etapas I y II5.
La población celular bifásica del carcinosarcoma,
ha producido interrogantes con respecto a su origen
celular. Basado en estudios moleculares e inmunohistoquímicos se sostiene el origen monoclonal del
carcinosarcoma a partir del endometrio6. Ello ha
llevado a clasificarlo como un subtipo de cáncer de
endometrio denominándolo Carcinosarcoma Endometrial. Sin embargo, su pronóstico es más ominoso
cuando se compara con las variantes no endometrioide y endometrioide G3 del cáncer de endometrio7. El
GOG realizó una evaluación clínico-patológica de los
carcinosarcomas en Etapas clínicas I-II entre 19791988. La cifra de recurrencia para carcinosarcoma
en Etapas I y II fue de 53%8. La sobrevida global a
5 años para todas las Etapas es de 26-34%9-11.
Basado en lo anterior, algunos autores proponen
el uso de quimioterapia y radioterapia como terapia
adyuvante.
El estudio del Gynecologic Oncology Group
(GOG) que evaluó la adyuvancia con cisplatino/
ifosfamida en carcinosarcomas Etapas I y II, no
seleccionó pacientes con etapificación quirúrgica
completa12. La falta de información con respecto al
compromiso nodal incorpora etapas IIIC en el grupo
de estudio, afectando por consiguiente los resultados. Este alcance fue comunicado al editor del
Gynecologic Oncology en marzo del 2005. En esa
línea, la cirugía etapificadora en carcinosarcoma, es
una oportunidad para conocer los factores pronósticos y poder evaluar las terapias complementarias en
ensayos bien diseñados.
MATERIAL
Diez pacientes fueron ingresadas con el diagnóstico
de carcinosarcoma endometrial y atendidas por la
Unidad de Oncología Ginecológica desde agosto del
2002 hasta mayo del 2006.
El rango de edad fue entre 52-77 años con un
promedio de 68,3 años.
Todas las pacientes con carcinosarcoma fueron
diagnosticadas en la postmenopausia.
Ocho de las diez pacientes manifestó como
motivo de consulta inicial la metrorragia y en ellas
siempre se contó con biopsia preoperatoria, lo que
derivó en que no existen pacientes ingresadas por
diagnóstico quirúrgico incidental en este grupo. Las
restantes dos, consultaron por masa pélvica.
Todas las pacientes de este grupo fueron operadas por médicos de la unidad.
Ocho fueron sometidas a etapificación quirúrgica
completa que incluyó: histerectomía total Piver I,
salpingooforectomía bilateral, citología peritoneal,
omentectomía, linfadenectomía periaórtica infrarrenal, con o sin apendicectomía. En dos pacientes se
omitió la linfadenectomía periaórtica por estimarse
elevado riesgo operatorio, una de ellas presentó
además, omento positivo en la biopsia contemporánea.
Se registró sólo una complicación intraoperatoria
mayor, que corresponde a una lesión de vena ilíaca
izquierda.
El promedio de ganglios obtenidos en la linfadenectomía periaórtica es de 11,8 con un rango que
fluctúa entre los 5 y 18.
La distribución por Etapas de diagnóstico se
resume en la Tabla 1.
El 50% de las pacientes fue diagnosticada en
Etapas I y II, el 50% restante en estadíos avanzados.
La Tabla 2 resume adyuvancia y evolución de
pacientes con carcinosarcoma.
Y MÉTODO
Estudio retrospectivo, descriptivo, para el cual se
revisó la base de datos de la Unidad de Oncología
Ginecológica del Hospital Santiago Oriente, obteniendo la información de todas las pacientes ingresadas desde agosto del 2002 hasta mayo del 2006 con
diagnóstico de carcinosarcoma endometrial, su manejo y evolución.
Para la asignación de etapa quirúrgica se utilizó la
etapificación propuesta por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia en 1988 para
carcinoma de cuerpo uterino.
110
RESULTADOS
Tabla 1. Distribución por estadío
en el momento del diagnóstico
Etapa
I
II
III
IV
Número
de pacientes
%
4
1
4
1
40
10
40
10
ETAPIFICACIÓN
QUIRÚRGICA EN CARCINOSARCOMA UTERINO:
EXPERIENCIA EN LA UNIDAD DE ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
DEL
Tabla 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Edad
Et. qx
completa
Estadío Qx
52
77
72
77
77
63
71
74
52
68
si
s/linf
si
si
si
s/linf
si
si
si
si
III
III
III
III
I
IV
I
I
II
I
ganglios +
MR pelvis +
parametrio +
ganglios +
omento +
Tratamiento
complementario
Estado clínico
seguimiento, poli dolor
seguimiento, poli dolor
RT + BQT
seguimiento, poli dolor
seguimiento
seguimiento, poli dolor
RT + BQT
RT+BQT
RT+BQT
RT + BQT
SEE
fallecida
SEE
fallecida
SEE
fallecida
SEE
SEE
SEE
fallecida
Qx: quirúrgico (a); s/linf: sin linfadenectomía; RT: radioterapia pélvica; BQT: braquiterapia; SEE: sin evidencia de
enfermedad a mayo 2006; MR: masa residual en pelvis > 2 cm.
A las pacientes en Etapas I y II se les indicó
radioterapia como tratamiento adyuvante. La paciente nº 3 tenía compromiso de parametrios, con
ganglios y citológico negativos, por lo que se le
indicó radioterapia pelviana y braquiterapia.
DISCUSIÓN
El análisis retrospectivo de nuestra serie de diez
pacientes viene a reforzar lo ya señalado en la
literatura respecto del perfil etáreo y postmenopáusico de las pacientes afectadas por esta patología.
Destacamos la metrorragia como síntoma y signo
de capital importancia y la alta sensibilidad de la
biopsia endometrial por aspiración, producto del
compromiso glandular, lo que la convierte en pilar
fundamental del estudio de toda paciente con metrorragia en la postmenopausia, permitiendo la programación de la cirugía.
La Unidad de Oncología Ginecológica se basa en
un protocolo de etapificación quirúrgica completa
para las pacientes con carcinosarcoma. Por el momento, el número limitado de pacientes y el corto
período de seguimiento limitan la obtención de
conclusiones válidas.
Varios estudios retrospectivos han intentado
dilucidar los factores pronósticos en carcinosarcoma endometrial. Gran parte de los autores postulan que el principal factor pronóstico es el Estadío,
con sobrevidas que oscilan entre 27 y 76% para las
Etapas I y II y entre 0 y 42% para las III y IV13,14.
Los estudios retrospectivos no han sido concordantes con respecto al rol pronóstico de la invasión
miometrial, el componente sarcomatoso heterólogo
v/s homólogo, el número de mitosis por campo, el
compromiso linfovascular y si el carcinoma incluye
un tipo histológico de alto grado.
La incidencia de metástasis linfáticas es de hasta
de 33% para las Etapas I y II clínicas8,15,16.
En nuestra serie 2 de 10 pacientes presentaron
compromiso ganglionar.
Al igual que el tipo histológico seroso del cáncer
de endometrio, se encuentra documentada en la
literatura, la diseminación peritoneal, con metástasis
del omento y peritoneales que oscilan entre 9-47%
de los casos17,18.
En conclusión, la controversia respecto al impacto de las terapias complementarias será resuelta con
estudios multicéntricos, prospectivos, randomizados
con etapificación quirúrgica completa.
111
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 109-112
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 113-117
CASOS CLÍNICOS
Síndrome de Eisenmenger y embarazo:
dos casos clínicos recientes y
revisión de la literatura
Angélica Díaz R1, Paulina Parra W 2, Polentzi Uriarte G de C3, Jaime Corvalán A1,
Jorge Varas C1, Carlos Gómez E4, Francisco Peñaloza L 5
RESUMEN
El avance de la medicina ha permitido una mayor sobrevida a las pacientes con cardiopatías
severas, un ejemplo de ello es el síndrome de Eisenmenger. En este síndrome el embarazo está
formalmente contraindicado. Se presentan dos casos clínicos de S. de Eisenmenger y
embarazo, tratados con Sildenafil y L-Arginina y de ocurrencia casi simultánea en el Servicio
de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Se revisa la literatura.
Palabr as clave: Síndrome de Eisenmenger; embarazo; Sildenafil.
SUMMARY
The advance of the medicine has allowed a greater life expectancy in patients with severe
cardiopathy, an example of it is Eisenmenger’s Syndrome, where pregnancy is formally
contraindicated. We present two clinical cases of Eisenmenger’s syndrome and pregnancy,
treated with Sildenafil and L-Arginina and of occurrence almost simultaneous in the Service of
Obstetrics and Gynaecology of the “Dr. Luis Tisné Brousse” Hospital. A literature review was
made.
Key words: Eisenmenger’s Syndrome; pregnancy; sildenafil.
1
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Alto Riesgo Obstétrico, Hospital Santiago Oriente Dr.
Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile, Campus Oriente
Peñalolen.
2
Becada, Departamento Obstetricia y Ginecología. Universidad
de Chile, Campus Oriente,
3
Cardiólogo, Instituto Nacional Del Tórax.
4
Unidad de Anestesia. Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse,
5
Interno de Medicina Departamento Obstetricia y Ginecología.
Universidad de Chile, Campus Oriente.
Correspondencia: [email protected]
113
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INTRODUCCIÓN
L
as cardiopatías maternas afectan al 1% de las
embarazadas. La principal causa de cardiopatías
maternas fue, durante años, la enfermedad reumática.
Actualmente, según estadísticas internacionales, se
estima que el 80% de ellas corresponden a cardiopatías congénitas1. La tasa de mortalidad materna por
cardiopatías ha disminuido en los últimos 50 años y
depende fundamentalmente del tipo de cardiopatía y
la capacidad funcional al inicio del embarazo.
El síndrome de Eisenmenger es una cardiopatía
compleja asociada a hipertensión pulmonar grave,
generalmente secundaria a comunicación interventricular (CIV), comunicación interauricular (CIA) o
ductus arterioso persistente (DAP). Las manifestaciones clínicas como disnea, síncope, hemoptisis, cianosis, suelen aparecer hacia la segunda o tercera
década de la vida. Su pronóstico es pobre, con
deterioro progresivo de la capacidad funcional.
El embarazo constituye uno de los factores
descompensantes más importantes y se asocia a una
elevada morbimortalidad materna y fetal. La mortalidad materna según series internacionales, supera el
30%2,11. La restricción de crecimiento intrauterino y
la prematurez constituyen las principales causas de
morbimortalidad perinatal11. Debido al alto riesgo
materno y fetal, el embarazo está contraindicado en
estas pacientes. En países donde está permitido, el
aborto terapéutico es una alternativa válida.
Existe poca información sobre el manejo del
embarazo en estas pacientes. Se aconseja un manejo
multidisciplinario, con controles seriados cada 1 a 2
semanas. No existe consenso sobre el beneficio de la
hospitalización rutinaria desde el segundo o tercer
trimestre1. Se debe restringir la actividad física y el
aporte de sal en la dieta, prevenir y tratar precozmente factores descompensantes como la anemia,
arritmias, infecciones respiratorias, urinarias, etc1,2.
La evaluación del bienestar debe incluir un ecocardiograma fetal, ya que el riesgo de cardiopatías
congénitas fluctúa entre 3-14%1.
Se han utilizado diferentes vasodilatadores pulmonares en pacientes con hipertensión pulmonar primaria
o secundaria. La oxigenoterapia no ha demostrado
mejorar el resultado materno o fetal2. Algunos protocolos sólo lo utilizan para manejo de la disnea, mientras
que otros aconsejan la oxigenoterapia nocturna. El
Sildenafil, a través de la inhibición específica de la
fosfodiesterasa 5, disminuye la resistencia vascular
pulmonar (RVP). Aunque existen pocos estudios con
respecto a su uso durante el embarazo, pareciera no
tener efectos teratogénicos y mejoraría la sintomatología en embarazadas con hipertensión pulmonar severa.
Con respecto a otros vasodilatadores pulmonares como
114
la L-Arginina y los análogos de las prostaglandina existe
muy poca información acerca de su uso durante el
embarazo1,2,5,6,8.
Con respecto a los antiagregantes y anticoagulantes, no existe consenso en que mejoren la mortalidad
materna. Es importante evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento anticoagulante ya que estas
pacientes no sólo tienen riesgo trombótico, si no que
también de hemorragias1,2.
El momento de interrupción del embarazo en
ausencia de complicaciones maternas o fetales, así
como la vía del parto, no está claramente definido.
Algunos autores aconsejan la interrupción electiva con
madurez pulmonar comprobada1. El parto vaginal con
fórceps profiláctico en aquellas pacientes que pueden
tolerar un trabajo de parto, tendría una menor
mortalidad materna que la cesárea1,2. Independientemente de la vía del parto, todas las pacientes deben
recibir profilaxis para endocarditis bacteriana. Durante
el trabajo de parto, parto y puerperio, deben tener una
estricta monitorización para evitar la hipotensión. La
anestesia raquídea está contraindicada y no existe
información que demuestre que la anestesia general
sea superior a la epidural1,7,9.
El puerperio es un período crítico por los cambios hemodinámicos. Su manejo debe ser en una
unidad de cuidados intensivos para prevenir, diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones más
frecuentes como las arritmias, insuficiencia cardíaca
congestiva, tromboembolismo, hemorragias, etc.
Las principales causas de muerte en estas pacientes son la falla cardíaca con shock cardiogénico (40%),
muerte súbita (30%), y hemoptisis masiva (15%). Los
períodos más críticos son hacia el final del segundo
trimestre del embarazo, parto y puerperio inmediato1.
Se presentan 2 casos de síndrome de Eisenmenger en embarazadas controladas en nuestro hospital.
CASO CLÍNICO 1
Paciente 32 años, casada, multípara 1 parto vaginal el
año 1990. En control en broncopulmonar y cardiología desde el año 1996 con diagnóstico de síndrome
de Eisenmenger, de etiología no precisada, capacidad funcional II. En tratamiento con anticoagulantes
orales, espironolactona y sildenafil. Usuaria de preservativo como método anticonceptivo.
Cae en amenorrea el 3/12/05 e ingresa a control
en Policlínico de Feto de Alto Riesgo (FAR) a las 8
semanas de gestación. Se suspende la espironolactona
y se realiza traslape de anticoagulante oral a heparina
de bajo peso molecular entre las semanas 6 y 13.
Se hospitaliza a las 17 semanas por metrorragia
secundaria a desprendimiento placentario. Evolucio-
SÍNDROME
DE
EISENMENGER
na favorablemente y ecografía de control muestra un
pequeño desprendimiento en el polo inferior de la
placenta (15 mm). Es dada de alta al séptimo día con
controles seriados en el Policlínico de Alto Riesgo
Obstétrico.
Ingresa a las 19, 22 y 28 semanas para estudio
materno fetal. Actualmente se encuentra hospitalizada en el alto riesgo obstétrico, cursando embarazo de
30 semanas con estrecha vigilancia materno fetal. La
paciente no ha presentado deterioro de su capacidad
funcional, los exámenes de laboratorio son normales
y la última ecografía (21/6/06) confirma una gestación de 28+4 semanas, percentil 10-25, con Doppler
materno fetal y registros basales normales.
CASO CLÍNICO 2
Paciente 32 años, casada, multípara de 1 parto
vaginal, mortinato 650 g en el año 2000 por preeclampsia severa, en la ciudad de Mendoza, Argentina.
Con antecedente de síndrome de Eisenmenger secundario a CIA no corregida tipo ostium primun de 3 cm.
de diámetro, desde los 8 años de edad, e hipertensión
pulmonar secundaria (130 mmHg). Sin control médico
hasta hace 6 años, cuando inicia control por embarazo
y preeclampsia. Con indicación de transplante cardiopulmonar. Por motivos familiares se traslada hace 3
años a Santiago, fecha en que presenta una trombosis
del seno cavernoso. En control en Instituto Nacional
del Tórax, se mantiene en tratamiento con sildenafil
50 mg cada 8 hrs. desde hace 2 años, neosintrom y
oxígeno domiciliario nocturno desde noviembre de
2005. Usuaria de preservativos como método anticonceptivo.
Y EMBARAZO: DOS CASOS CLÍNICOS RECIENTES Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Ingresa a Policlínico de Feto de Alto Riesgo a las
12 semanas de gestación, manteniéndose tratamiento
de sildenafil, anticoagulante oral (neosintrom) y
oxígeno nocturno. Consulta en Urgencia del Servicio
de Obstetricia y Ginecología HLT el 13 de marzo de
2006, por cefalea, fotopsias y tinitus. Al examen
físico destaca embarazo de 22+3 semanas de gestación, feto vivo en podálica, líquido amniótico normal. Presión Arterial de 150/100 Edema (-) ROT
normales. Cianosis central y periférica. Saturación
de O2: 70%. Soplo sistólico VI/VI en todos los focos
y 2º ruido desdoblado. Sin signos de congestión
pulmonar. Capacidad Funcional IV. Se hospitaliza
recibiendo Oxigenoterapia continua, Heparina x
BIC, Vasodilatadores : Sildenafil 50mg cada 6 hrs + LArginina 1500mg cada 8 hrs, Espironolactona 25 mg/
dia y Cefradroxilo 500mg c/12 hrs por infección
urinaria. Evoluciona hemodinámicamente estable en
capacidad Funcional IV.
Exámenes de Laboratorio muestran proteinuria
en ascenso 800 mg/24 hrs a 1100 mg/24 hrs,
creatinina de 1.16 a 1.2 mg/dl, uricemia 8,5 a 10.5
mg/dl, Hematocrito de 40% a 50%. Plaquetas en
rangos normales. Pruebas hepáticas normales, Se
realiza el 14/3/06 Ecografía, que concluye Gestación
22+2 semanas pc 5-10. RCIU (EPF 400g). Doppler
fetal marcadamente alterado (Ausencia de flujo diastólico en arteria umbilical).
En reunión de Equipo de Alto Riesgo Obstétrico,
se decide mantener conducta expectante por considerarse fuera del alcance neonatológico por edad
gestacional y estimación de peso fetal. Se realiza
seguimiento seriado con Ecografía y Doppler (Tabla
1). Alcanzadas las 26 semanas recibe inducción de
madurez fetal con corticoides en dosis habitual y
Tabla 1. Evolución Ultrasonido y Doppler Fetal.
Fecha
EG
14/3
22+2
24/3
24+3
28/3
25+0
31/3
25+3
3/4
25+6
Arteria Umbilical
Ausencia de
flujo Diastólico
0.75
Ausencia de
flujo Diastólico
0.70
Ausencia de flujo
Diastólico
0.58
Ausencia de flujo
Diastólico
0.59
Ausencia de
flujo Diastólico
0.62
Normal
DMF
Marcadamente
alterado.
Flujo Diastólico
Ausente Arteria
Umbilical
Normal
DMF
Marcadamente
alterado.
Flujo Diastólico
Ausente Arteria
Umbilical
Normal
DMF
Marcadamente
alterado.
Con signos de
redistribución y
Flujo Diastólico
Ausente Arteria
Umbilical
Alterado
DMF
Marcadamente
alterado.
Con signos de
redistribución y
Flujo Diastólico
Ausente Arteria
Umbilical
Sin Flujo Reverso
DMF
Marcadamente
alterado.
Sin flujo
reverso del
D. venoso
Arteria cerebral
Media (IR)
D. Venoso
Conclusión
115
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 113-117
encontrándose con feto vivo, oligoamnios marcado,
signos de redistribución sanguínea fetal y estimación
de peso fetal por ecografía de 534gr + 10% se decide
en reunión multidisciplinaría (obstetras, neonatólogos, cardiólogos, intensivistas, anestesistas), interrumpir el embarazo vía operación cesárea. La
paciente y sus familiares son informados del grave
riesgo materno y fetal del procedimiento, autorizan
intervención y solicitan esterilización tubaria. Se
realiza operación cesárea con esterilización tubaria,
bajo anestesia general, obteniéndose un recién nacido masculino 380 g Apgar 1-5. El RN fallece a las 2
hrs. En el intraoperatorio se encuentra un desprendimiento placentario de 70% por clínica. Informe
anátomopatológico de placenta señala peso: 124gr
(pc 5-10). Maduración acelerada para la Edad Gestacional. Hematoma marginal 4 cm. Infarto vellositario
extenso. Cordón umbilical y membranas normales.
Durante la operación cesárea se realiza, previo a
la extubación ecocardiotransesofágico que muestra
trombo intraauricular. Se reinicia anticoagulación full
dosis en forma precoz. La paciente tiene una muy
buena evolución postoperatoria, permanece en UCI
3 hrs. Alta 14 días postoperatorio, con tratamiento
con sildenafil, L- arginina, espironolactona, furosemida, digoxina y anticoagulacion oral. Actualmente en
control en cardiología y broncopulmonar Capacidad
Funcional II-III
DISCUSIÓN
A pesar de los avances en el manejo médico y
quirúrgico de las cardiopatías, el pronóstico de
embarazadas con síndrome de Eisenmenger sigue
siendo pobre, ya que el embarazo es uno de los
factores descompensantes más importantes. Dado su
mal pronóstico, el aborto terapéutico se considera
como primera medida terapéutica en países donde
está legalizado.
En aquellas pacientes que continúan con su
embarazo, se debe poner énfasis en un manejo
multidisciplinario entre obstetras, cardiólogos, anestesistas, neonatólogos con el fin de que la madre
pueda sobrellevar el embarazo sin deteriorar más su
capacidad funcional, manteniendo expectativas de
vida acordes al pronóstico de este síndrome.
116
La mortalidad materna en embarazadas con síndrome de Eisenmenger es alta y no ha disminuido en
el tiempo. Gleicher et al. publicaron en 1978 una
serie de 44 casos con una mortalidad materna de
30%, mayor durante el parto y puerperio, y una
mortalidad perinatal de 28%. Hacia la década de los
90, Yentis et al. publicaron 15 casos con una
mortalidad materna de 40%, mientras que Avila et al.
encontraron una mortalidad materna de 25%, en 15
casos evaluados. En el año 1998 se hizo una revisión
de todos los casos publicados entre los años 1978 y
1996, encontrándose una mortalidad materna de
36%2,11.
Existe poca información sobre el manejo del
embarazo en estas pacientes. Se aconseja una estrecha vigilancia materno fetal. No se ha demostrado
tratamiento alguno que mejore la sobrevida en estas
embarazadas.
Se han utilizado diversos vasodilatadores pulmonares para alivio sintomático en pacientes con
hipertensión pulmonar, pero existe escasa información acerca de su uso durante el embarazo. El
sildenafil es un vasodilatador pulmonar mediante su
inhibición específica de la fosfodiesterasa 5. Aparentemente no tendría efectos teratogénicos y aparece como un tratamiento promisorio en
embarazadas con hipertensión pulmonar severa.
Lacassie et al. publicó un caso de una embarazada
con síndrome de Eisenmenger que se manejó con
sildenafil y L- arginina durante las últimas semanas
del embarazo y puerperio, con buen resultado
materno y fetal8. Además de su efecto vasodilatador
en el territorio pulmonar, se ha demostrado que
tiene un efecto vasodilatador a nivel de las arterias
uterinas y mejoraría el desarrollo endometrial en
pacientes sometidas a fertilización in vitro10. También se ha comprobado, que tendría efecto tocolítico in vitro6.
En resumen, se presentan 2 casos de síndrome
de Eisenmenger en embarazadas de nuestro servicio,
una de ellas aún en control y otro caso con un buen
resultado materno, pero con mortalidad perinatal
secundaria a restricción de crecimiento intrauterino
severo. El embarazo en este tipo de pacientes es de
alto riesgo y existe muy poca información acerca de
su manejo, por lo que es fundamental un método de
anticoncepción seguro y adecuado.
SÍNDROME
DE
EISENMENGER
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117
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 118-120
CASOS CLÍNICOS
Embarazo heterotópico: un caso de urgencia
Angélica Díaz R1, Carlos Ramírez F1, Lorenzo Rojas G1,
Julio Jiménez G2, Jorge Hiriart B2, Francisco Peñaloza L2.
RESUMEN
El embarazo heterotópico es el desarrollo simultáneo de una gestación intrauterina con un
embarazo ectópico 1. Es una complicación en aumento en relación al tratamiento de la
infertilidad en especial con las técnicas de fertilización asistida2. Se presenta un caso clínico,
ocurrido en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse durante febrero del año 2006, en una paciente con antecedentes de terapia de
estimulación ovárica con Citrato de Clomifeno, cursando embarazo de siete semanas de
gestación, que se complicó con rotura de embarazo ectópico y aborto retenido del intrauterino.
Palabr as clave: embarazo heterotopico, citrato de clomifeno.
SUMMARY
The Heterotopic Pregnancy is the simultaneous development of an intrauterine and ectopic
pregnancy1. It is a increasing complication with relationship to the treatment of infertility,
specialy with the assisted reproduction techniques 2. We present a case of the Service Of
Obstetrics and Ginecology of the Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse in February
2006, in a patient with history of ovaric stimulation with Clomiphene Citrate, with a
pregnancy of seven weeks, wich was complicated with the ectopic pregnancy rupture and an
abortion of the intrauterine gestation.
Key word: heterotopic pregnancy, clomiphene citrate
INTRODUCCIÓN
E
l embarazo heterotópico es una patología infrecuente, siendo una condición extremadamente
rara en embarazos espontáneos, con una frecuencia
de 0.3:10.000 embarazos1, pero en los últimos veinte
años ha ido en aumento en la población general en
conjunto con el aumento de la incidencia de
enfermedad inflamatoria pélvica (2.5-6.25:10.000),
el uso de Dispositivo Intrauterino (DIU), la realización de cirugía tubaria, la estimulación de la
1
Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse
2
Interno de Medicina, Universidad de Chile.
Correspondencia: [email protected]
118
ovulación farmacológica (33:10.000) y el uso de
técnicas de reproducción asistida (100:10.000). La
incidencia general ha aumentado según estimaciones actuales a 1.25:10.000 embarazos. El diagnóstico es clínico y ultrasonográfico, siendo este último
el más importante.
CASO
CLÍNICO
Paciente de 35 años, secundigesta, (G2P0A1),con
antecedente de un aborto espontáneo, mioma uterino, colitis ulcerosa sin tratamiento actual, cursando
embarazo de siete semanas previa terapia de estimulación ovárica con Citrato de Clomifeno con ultrasonografía reciente (24/02/2006), en sistema privado
de atención.
EMBARAZO
Consulta al Servicio de Urgencia del Hospital
Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse el día 26/02/
2006 por cuadro de dolor abdominal de tres días de
evolución asociado a vómitos alimentarios en una
ocasión.
Al ingreso se encontraba pálida, sudorosa, presión arterial 106/64 mm. Hg., frecuencia cardiaca 66
por minuto, temperatura 36,6º C. con abdomen
blando, depresible, doloroso a la palpación en
hipogastrio y fosa ilíaca derecha, Blumberg (-),
ruidos hidroaéreos (+). Tacto Vaginal: vulva y vagina
normal, cérvix sin modificaciones, útero en anteversoflexión, aumentado de volumen, irregular, sin
sensibilidad a la palpación de fondo de saco de
Douglas ni a la movilización uterina.
Se realiza ultrasonografía transvaginal en Servicio
de Urgencia en donde se observa gestación intrauterina de siete semanas con latidos cardiacos fetales
presentes, mioma uterino de 3 cm. en cara anterior y
liquido libre escaso.
Se solicitó exámenes de laboratorio y evaluación
por cirujano. Hematocrito: 31%, hemoglobina: 10,8
g/dl. Al ser evaluada por cirujano la paciente
presenta presión arterial 83/50 mm Hg., frecuencia
cardiaca 79 por minuto, pálida, con dolor abdominal
difuso, sin signos de irritación peritoneal. Tacto
rectal: sin melena ni rectorragia. Se solicitan nuevos
exámenes: hematocrito: 20,5%, recuento leucocitos:
16600 K/ul, PCR: 0,6 mg/dl, Amilasa13 U/l, Lipasa 17
U/l, Tiempo de Protrombina: 57%. Se inicia transfusión de Glóbulos Rojos y Plasma Fresco Congelado
en forma secuencial completando 6 U de Glóbulos
Rojos y Plasma Fresco Congelado. Se plantea embarazo ectópico complicado por lo que es trasladada a
pabellón para laparotomía exploradora.
Se realiza laparotomía media infraumbilical bajo
anestesia general, una vez abierto peritoneo se aprecia
hemoperitoneo masivo de 2500ml., se realiza aseo y
lavado prolijo observándose lesión en trompa uterina
derecha sugerente de embarazo tubario roto. Se
realiza salpingectomía parcial derecha y se envía a
biopsia diferida. Útero grávido con mioma de 2,5 cm.
Trompa y anexo izquierdo sano. El estudio anátomopatológico diferido informa “fragmentos de pared
tubaria con restos ovulares del primer trimestre, con
vellosidades coriales, decidua y hematosálpinx secundario”.
Paciente evoluciona en buen estado general, con
molestias difusas en hipogastrio. Se realiza ultrasonografía transvaginal del servicio al día siguiente, que
concluye aborto retenido de 6+4 semanas por biometría.
Se maneja en forma expectante y se realiza, a los
cinco días, una ultrasonografía transvaginal para
HETEROTÓPICO: UN CASO DE URGENCIA
confirmar diagnóstico informándose la presencia de
mioma uterino e imagen intrauterina compatible con
aborto retenido. Se administra Misoprostol 400 mcg.
en fondo de saco vaginal y posteriormente se realiza
legrado uterino dando salida a escasos restos de
aborto que son enviados a biopsia diferida, donde se
informan “restos de aborto constituidos por decidua
necrohemorrágica y escaso trofoblasto sin atípias”.
Paciente es dada de alta en buen estado general y
sin molestias al séptimo día de su primera intervención.
DISCUSIÓN
El embarazo heterotópico se presenta en forma
esporádica desde 1708, describiéndose por primera
vez por Duverney en Francia en una autopsia3.
Existen publicaciones en la literatura chilena en
pacientes con estimulación ovárica y muy pocos
casos reportados en embarazos espontáneos1.
Los factores que predisponen a embarazo heterotópico parecen ser los mismos que favorecen los
embarazos ectópicos como el daño tubario luego
de un proceso inflamatorio pélvico, endometriosis,
cirugía turbaria previa, embarazo ectópico previo,
exposición uterina a dietilestilbestrol, tabaquismo
activo, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino
(DIU)2,4 a los que se le agregan factores de riesgo
propios de embarazo heterotópico como el uso de
inductores de la ovulación, la transferencia intratubaria de gametos (GIFT) y la fertilización in vitro
con transferencia de embriones5,6. El aumento de
estos factores en la población general ha llevado a
una mayor incidencia de embarazo heterotópico en
los últimos años.
Se presenta clínicamente en pacientes con factores de riesgo para embarazo heterotópico que
consultan por dolor abdominal, masa anexial, signos de irritación peritoneal y aumento de tamaño
uterino. Se puede presentar también, como hallazgo
durante el control de pacientes sometidas a técnicas
de fertilización asistida, como persistencia de síntomas y signos de embarazo después de un legrado
obstétrico o como persistencia de títulos altos de
gonadotropina coriónica (B-HCG) después de un
legrado uterino. Tal et al8 reportó dolor abdominal
en 83% de embarazos heterotópicos, presentándose
el cuadro con shock hipovolémico y abdomen
agudo en 13%.
El diagnóstico se realiza habitualmente por
ultrasonografía transvaginal, en donde se observa
con mayor frecuencia una gestación intrauterina y
una masa anexial con liquido libre en el fondo
119
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 118-120
saco asociado a la elevación de B-HCG5,7. Estos
dos elementos asociados a la clínica y antecedentes han permitido la detección en forma precoz
con lo que es posible realizar el tratamiento en
forma oportuna. El diagnóstico también se puede
realizar en un hallazgo durante una laparotomía
exploratoria en pacientes que cursan una gestación intrauterina diagnosticada y una ectópica
insospechada en el contexto de un cuadro de
abdomen agudo.
La tasa de mortalidad fetal para el embarazo
extrauterino es cercana al 98% y para el intrauterino
oscila entre 45 y 65%. La mortalidad materna es
inferior al 1% cuando el embarazo ectópico es
tubario y hasta de 6% cuando es intraabdominal5.
El tratamiento del embarazo heterotópico es quirúrgico, mediante laparoscopía o laparotomía se realiza salpingectomía o salpingostomía, en forma precoz,
buscando permitir la sobrevivencia del embrión intrauterino y evitar las complicaciones maternas.
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120
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 121-129
ARTÍCULO ESPECIAL
Disfunción Sexual Femenina, un desafío para
la Medicina en el siglo XXI
Melanie Althausen K1, Jorge Varas C2
RESUMEN
La sexualidad es una función vital que influye sobre la conducta de los individuos y sobre las
relaciones humanas en general. Está presente durante toda la vida de las personas. Su
expresión es variable a través de las etapas de vida de la mujer, desde la niñez – adolescencia
hasta la postmenopausia, pasando por toda la vida fértil y los cambios que experimenta antes,
durante y después de cada embarazo.
El especialista en Obstetricia y Ginecología es probablemente, de los médicos, el que está más
expuesto a los temas relacionados con la sexualidad femenina. Las pacientes ven en él la
posibilidad para manifestar sus dudas, inquietudes e interrogantes en lo que respecta a este
tema, en un ambiente de confianza.
Sin embargo, hay que evaluar si existe la preparación profesional suficiente para dar
respuestas precisas y adecuadas, o si, más bien, se tiende a entregar opiniones generales y
derivar a otras especialidades, no siempre con los resultados positivos que las pacientes
esperan.
El presente trabajo pretende entregar conocimientos y definiciones básicas respecto a la
sexualidad femenina para ir avanzando gradualmente en temas específicos.
Palabr as clave: Disfunción sexual femenina.
SUMMARY
Sexuality is a vital function that influences human behavior and relationships. It is present
during the whole lifetime. The expression of sexuality changes among the different stages in
women life, since childhood until the menopause passing through the fertile lifetime and the
changes which are experimented before, during and after each pregnancy.
Specialists in Gynecology and Obstetrics are probably more exposed to issues related to female
sexuality than other physicians. Patients approach Gynecologist hoping they will solve their
doubts and problems related to this issue in a space of confidence.
It is necessary to evaluate if Gynecologists are capable of giving their patients specific answers
in this matter or if they prefer to give general guidelines and transfer them to other physicians
not always with the results patients are hoping for.
The present article attempts to introduce basic concepts about female sexual dysfunction that
in the near future hopefully will allow go on exploring related topics.
Key words: Female sexual dysfunction.
1
Interna de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Oriente.
Universidad de Chile.
2
Gíneco Obstetra. Unidad de Adolescencia. Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse.
Correspondencia: [email protected]
121
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 121-129
L
a vida en el siglo XXI se ha caracterizado por ser
una era de grandes avances tecnológicos que han
permitido un salto intergeneracional importante con
ideación de nuevos códigos y posibles cambios en
las expectativas ante la vida de las nuevas generaciones.
Es una era de producción donde la capacidad
adquisitiva ha permitido saciar necesidades básicas y
disminuir los grados de frustración que puede significar la carencia material y/o espiritual. El “ser” está
condicionado por el “tener”1 y los valores entran en
terreno de disputa. La era de la comunicación ha
prometido cercanía, pero ha creado un abismo entre
las personas, al anular la importancia de un gesto y
una mirada en la conversación frente a una pantalla
o a través del auricular. La comunicación con
nuestras fantasías, que llenan los espacios que faltan
en el mundo virtual, adquiere una importancia
inusitada y el anhelo de intimidad se desarrolla en un
nuevo contexto socio-cultural.
Los cambios son la característica central de una
sociedad en constante mutación y la capacidad de
adaptación aparece como una herramienta central
para sobrevivir en ella.
Se habla de la necesidad de la familia como el
núcleo básico de la sociedad. Un núcleo que
sustenta sus bases en los afectos e intimidad que
surge en la convivencia cotidiana. La familia como
una posibilidad de aprendizaje de amor incondicional y seguridad en un mundo competitivo, muchas
veces hostil, adquiere gran importancia. Un escenario para desarrollar habilidades sociales, aprender
roles, para conocer y moldear nuestro carácter.
Sin embargo, la sociedad actual ha descuidado
este preciado bien y la búsqueda de cercanía e
intimidad aflora de diversas “nuevas” formas. Vivimos en una sociedad sin censuras donde las cifras
duras de rupturas conyugales alcanzan el 25% y
hasta el 50% de los matrimonios termina en separación2, donde se lucha por la libertad de expresión,
los derechos humanos y donde el tema de la
sexualidad y culto a la belleza física aparecen en
todos los medios de comunicación y rondan en
conversaciones cotidianas como parte de una broma
o para nutrir quizás el ego destruido de innumerables personas. Se podría hablar incluso de una
sociedad “hipersexualizada”, donde está el anhelo de
conocer o aprender, pero no hay conciencia de lo
que involucra el tema. El desarrollo de la sexualidad
como parte de la vida saludable de un individuo,
manifestación clara de la naturaleza biopsicosocial
humana, donde se funde de manera exquisita los
sueños y anhelos de intimidad y amor de toda
persona junto al instinto de procreación y preserva-
122
ción de la especie, parece estar olvidado. Un mundo
frágil que da grandeza al alma y moviliza la marcha
de muchos seres.
La sexualidad puede tener un rol social más
importante de lo que imaginamos. Una buena sexualidad contribuye a una salud individual y de pareja
que se ve reflejada en la vida familiar y rendimiento
profesional. Una sexualidad plena va ligada a un
desarrollo integral del individuo.
Surgen las disfunciones sexuales como un signo
de alarma en una sociedad donde las bocinas y
sirenas no dejan de sonar. Una alarma que encuentra
ecos en la educación, creencias personales y familiares, y atañe también, y de manera importante, la
labor del médico. Una alarma que trae consigo la
posibilidad de aprendizaje y cambio en pro de la
salud social.
El presente artículo pretende revisar conceptos
básicos referentes a la disfunción sexual femenina,
su clasificación y causas poniendo en discusión la
responsabilidad médica en esta materia. El rol del
médico como agente de bienestar y guardián de la
calidad de vida humana en esta materia no se ha
evaluado.
DISFUNCIÓN
SEXUAL
El ciclo de respuesta sexual femenina consta de tres
fases: deseo, excitación y orgasmo3,4 (algunos describen una cuarta fase de resolución5). Es iniciado por
neurotransmisores no adrenérgicos y no colinérgicos,
como el péptido intestinal vaso activo y por óxido
nítrico, que mantienen el músculo liso vascular y no
vascular relajado lo que se traduce en un aumento del
flujo sanguíneo a nivel de piso pélvico, lubricación
vaginal y congestión y tumefacción de clítoris y
labios3,4. La musculatura del piso pelviano está inervada indirectamente por el sistema límbico y es altamente reactivo a estados y estimulación emocional6.
Los estrógenos cumplen un rol importante manteniendo el epitelio de la mucosa vaginal así como los
terminales sensitivos y el flujo sanguíneo de los
genitales. Los andrógenos estarían implicados en el
deseo sexual, excitación, orgasmo y sobre todo en la
sensación de bienestar1.
El DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders) 7 definió en 1994 las disfunciones
sexuales (DS) como “las alteraciones en el deseo
sexual, así como cambios en la psicofisiología que
caracterizan el ciclo de respuesta sexual y que
causan disturbios y dificultades interpersonales”.
En 1992 la OMS en la clasificación de enfermedades ICD-10 (International Consensus Development)
DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA,
incluyó en la definición de las DS “en diversos
sentidos se trata de la dificultad o imposibilidad del
individuo de participar en las relaciones sexuales tal
como lo desea”8.
Las disfunciones sexuales se pueden clasificar
como trastornos relacionados con una fase particular
del ciclo de respuesta sexual y trastornos dolorosos
según la American Urological Association (AUA)
(Tabla 1), relacionados a condiciones médicas y/o
fármacos, y disfunción sexual no especificada, dentro de las cuales se describen cefalea postcoital,
anhedonia orgásmica y dolor masturbatorio5.
Las disfunciones sexuales pueden ser síntoma de
problemas biológicos o de conflictos intrapsíquicos o
interpersonales o una combinación de estos factores5,8. Puede verse afectada por cualquier tipo de
estrés, por trastornos emocionales, o por ignorancia
de la función y fisiología sexual. La disfunción puede
ser de toda la vida o adquirida, generalizada o
situacional (limitada a una pareja o situación)5 y
progresiva9.
Un estudio publicado en 1999 que evaluó 1749
mujeres y 1410 hombres entre 18-59 años reportó
una frecuencia de 43% de disfunción sexual femenina y 31% en varones10 Estudios posteriores realizados en Austria, Turquía y USA definieron que los
índices de prevalencia de disfunción sexual femenina varían entre 40 y 50%8,9,11-13. Un estudio británico
reciente concluyó que 53,8% de mujeres tenían como
mínimo un problema sexual por mínimo un mes en
un período de dos años8.
La disminución del deseo se describe como la
patología más frecuente (51%)10,14 seguido de alteraciones de la excitación (33%) y desórdenes sexuales
dolorosos (16%)6. Estas cifras varían según técnicas
de medición usadas y criterios de inclusión de DSF8.
Se describen factores de riesgo asociados como
tabaco, menopausia, dieta y estado civil14. Otros
estudios asocian edad, nivel educacional, multiparidad, desempleo y enfermedades crónicas13. También
se mencionan cirugías15, antecedentes culturales16 y
actividad deportiva12. Sin embargo, los resultados no
son concluyentes en la mayoría de los casos, reflejando la necesidad de estudios futuros en este
ámbito.
A continuación se describen las DS según la AUA
y se hace referencia a las principales causas implicadas en la disfunción sexual femenina.
ALTERACIONES
DEL DESEO
Las alteraciones del deseo corresponden a la alteración sexual más común entre mujeres, reportándose
UN DESAFÍO PARA LA
MEDICINA
EN EL SIGLO
XXI
Tabla 1. Disfunción sexual: Clasificación AUA
1.
2.
3.
4.
Trastornos
Trastornos
Trastornos
Trastornos
del apetito sexual
de excitación sexual
orgásmicos
por dolores sexuales
entre 10 y 50%14. Se incluyen en esta categoría el
deseo sexual hipoactivo y la aversión sexual.
Deseo sexual hipoactivo (Hypoactive sexual desire
disorder). En su definición el DSM-IV y la AUA
destacan un desorden caracterizado por ausencia o
disminución persistente o recurrente del interés
sexual o deseo y ausencia de fantasías sexuales. Las
motivaciones para intentar la excitación sexual son
escasas o están ausentes. La disminución del interés
va más allá de lo normal y es el clínico quien lo
cataloga, tomando en cuenta factores que afectan la
función sexual, tales como la edad o el contexto de
la vida de la paciente.
Aversión sexual, se define como aversión extrema
persistente o recidivante hacia, y con evitación de,
todos (o prácticamente todos) los contactos sexuales
genitales con una pareja sexual, que provoca activación del sistema nervioso autónomo además de
malestar acusado o dificultades en las relaciones
interpersonales. Corresponde al grupo de patologías
de disfunción del ciclo sexual femenino menos
frecuente.
ALTERACIONES
DE LA EXCITACIÓN
El trastorno de excitación sexual (Female sexual
arousal disorder) es definido en el DSM-IV como
desorden caracterizado por una persistente o recurrente incapacidad para lograr o mantener, hasta
completar la actividad sexual, la correcta respuesta
de lubricación y tumefacción secundaria a la excitación sexual.
La AUA diferencia el desorden subjetivo de la
excitación y el desorden de la excitación sexual.
El desorden subjetivo de la excitación (Subjective
arousal disorder) se define como desorden caracterizado por la ausencia o por la marcada reducción de
las sensaciones de excitación sexual a partir de
cualquier tipo de estimulación. La lubricación vaginal
y otros signos físicos de respuesta pudiesen estar
presentes.
123
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 121-129
El desorden de la excitación sexual (Genital arousal
disorder) se define como desorden caracterizado por
la ausencia de respuesta genital en la excitación
sexual.
ALTERACIONES
DEL ORGASMO
Las alteraciones del orgasmo (Female orgasmic disorder) se definen según DSM-IV como desorden caracterizado por una persistente o recurrente tardanza o
ausencia de orgasmo tras una fase de excitación
sexual normal. La AUA completa esta definición
como desorden caracterizado por ausencia de orgasmo, marcada disminución de la intensidad de las
sensaciones del orgasmo o marcada tardanza de
orgasmo a partir de cualquier tipo de estimulación, a
pesar de presentar altos niveles de deseo o excitación.
Corresponden al 24% de las DSF17.
Análisis de casos de mujeres diagnosticadas con
alteraciones del orgasmo muestran un alto índice de
alteraciones de la excitación asociados, sugiriendo
que el criterio del DSM-IV de ausencia de orgasmo
tras “una excitación normal” es frecuentemente ignorado.
Entre 20-30% de las mujeres normales no tienen
orgasmos con el coito. Es importante que se informe
esta situación y que muchas mujeres requieren más
que sólo el coito para lograr el orgasmo18.
ALTERACIONES
SEXUALES DOLOROSAS
Los trastornos sexuales dolorosos (Women’s Sexual
Pain) no pertenecen al grupo de las alteraciones del
ciclo de respuesta sexual, pero frecuentemente, el
dolor sexual está asociado con alteraciones como
disminución del deseo, del interés sexual, de la
percepción subjetiva de la excitación y del orgasmo.
Las alteraciones del dolor sexual se clasifican en
vaginismo y dispareunia siendo muchas veces muy
difícil diferenciarlas clínicamente. Algunas guías describen una tercera categoría de alteraciones sexuales
dolorosas producidas por estimulación no coital8.
Vaginismo (vaginismus) se define como persistente
o recurrente dificultad de la mujer para permitir la
penetración vaginal del pene, un dedo y/u otro
objeto, a pesar de su deseo de hacerlo. Hay grados
variables de contracción de la musculatura pelviana
y anticipación, miedo, o experiencia de dolor.
La teoría psicoanalítica clásica lo define como un
desorden conversivo causado por conflictos psico-
124
sexuales generados en la infancia temprana que no
se han resuelto.
Dispareunia (dyspareunia) se define como persistente o recurrente dolor al intentar, completar o
durante el transcurso de la penetración. Se estima
que 15% de la población femenina sufre de
dispareunia crónica6.
CAUSAS
DE DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA
Es importante tener en mente que las disfunciones
sexuales pueden tener un origen multifactorial en
las esferas biopsicosocial y afectar de manera
particular las diferentes fases del ciclo de respuesta
sexual. A continuación, se presentan de manera
general tablas con causas médicas, farmacológicas y
psicosociales19.
Se presenta un cuadro adicional con causas
ginecológicas asociadas a DSF principalmente del
tipo trastornos dolorosos.
Llama la atención el gran número de causas
asociadas, desconociéndose en muchos ocasiones la
incidencia real y evolución de las DSF reportadas.
Cabe mencionar que los efectos de cirugías pelvianas
en la disfunción sexual son controversiales. Según el
tipo de cirugía practicada y las condiciones de la
paciente pueden esperarse resultados que afecten la
esfera sexual femenina de forma positiva o negativa.
Un estudio chileno concluye, al igual en estudios
internacionales, que la sexualidad de las mujeres no
se afecta negativamente después de la histerectomía20. Por otro lado las cirugías practicadas en
pacientes con cáncer rectal refieren DSF asociada en
gran número de casos21.
MANEJO
La aproximación a una DSF requiere de una evaluación exhaustiva que incluye una anamnesis y examen físico completo en búsqueda de causas
previamente descritas. Se puede complementar el
estudio con evaluación de concentraciones sanguíneas de hormonas sexuales y/o según la patología
que se sospeche en base a los hallazgos de la
anamnesis y del examen físico.
Según los resultados se indicará tratamiento,
considerando eventual necesidad de evaluación psicológica, manejo de patologías causantes, uso de
estrógenos y/o andrógenos32,33 si fuese necesario,
uso de lubricantes y de medicamentos como el
sildenafil, cuya eficacia no está comprobada, pero
DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA,
UN DESAFÍO PARA LA
MEDICINA
EN EL SIGLO
XXI
Tabla 2. Disfunción sexual femenina: Causas médicas19
Cardiovascular
Gastrointestinal
Neurológico
Hipertensión
Enfermedad coronaria
Infarto agudo del miocardio
Enfermedad vascular periférica
Cirrosis hepática
Insuficiencia hepática
Síndrome de intestino irritable
Colostomías
Hemorroides
Cáncer
Epilepsia lóbulo temporal
Accidente vascular encefálico
Enfermedad Parkinson
Lesión hipotalámica
Esclerosis múltiple
Neuropatía alcohólica
Esclerosis lateral amiotrófica
Trauma raquimedular
Hernia discal lumbar
Endocrinológica
Reumatológicas
Otras
Adenoma hipofisiario
Prolactinoma
Insuficiencia suprarrenal
Déficit de testosterona
Hipotiroidismo
Diabetes mellitus tipo 123
Diabetes mellitus tipo 224
Deficiencia estrogénica25
Menopausia16,26,27
Ooforectomía
Hipogonadismo
Fibromialgias28
Insuficiencia renal crónica, hemodiálisis29
Cirugías previas
Disfunción eréctil masculina30,31
Radiación
arterial22
Artritis
Enfermedades autoinmunes
Tabla 3. Disfunción sexual femenina: Causas ginecológicas19
Externas o superficiales
Internas o profundas
Vulvitis
Vulvovaginitis
Distrofia vulvar
Bartholinitis
Vestibulitis
Variantes anatómicas
Remanente de himen
Enfermedades dermatológicas vulvares
Radiación
Cáncer vulvar
Episiotomía
Tamaño peneano
Deficiencias estrogénicas
Vaginitis
Atrofia vaginal
Irritación química
Endometriosis
Septo vaginal
Prolapso uterino
Útero en Retroversoflexión
Cistocele / rectocele
Uretritis
Cistitis
Incontinencia urinaria
Enfermedad inflamatoria pélvica
Enfermedades de transmisión sexual
Tumor ovárico
Cáncer
Cirugía vaginal
Dolor abdominal crónico
Síndrome de intestino irritable
Hemorroides
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Tabla 4. Disfunción sexual femenina causas psicosociales19
Factores interpersonales
Factores afectivos
Otros
Pérdida del atractivo físico
Disminución de la intimidad sexual
Rutinización de la relación sexual
Aventuras extramaritales
Falta de comunicación de pareja
Excesiva dependencia sexual
Modelo relación sexual
(coito, causa más frecuente de anorgasmia)
Ignorancia de necesidades sexuales de la pareja
Ansiedad de desempeño
Miedo a la crítica
Culpa
Depresión
Autoestima baja
Temores al embarazo
Trastornos situacionales
Cambios vitales mayores
Factores del desarrollo
Experiencias sexuales traumáticas
Abuso sexual
Creencias religiosas
Normas familiares
Mitos culturales
Contexto sociocultural
Desinformación
Ignorancia sexual
Fatiga
Estrés
Tabla 5. Fármacos implicados en disfunción sexual femenina19
Antihipertensivos
Antidepresivos
Ansiolíticos
Drogas de abuso
Alfa y beta bloqueadores
- Propanolol
- Timolol
- Metoprolol
Diuréticos
Espironolactona
Bupoprion
Fluoxetina
Imipramina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
Alprazolam
Clonazepam
Litio
Clomipramina
Lorazepam
Alcohol
Anfetaminas
Cocaína
Marihuana
Morfina
Tabaco
Hormonas
Anticonvulsivantes
Bloqueador de receptores H2
Otras
Medroxiprogesterona
Etinilestradiol
Fenitoína
Ranitidina
Famotidina
Digoxina
Acetazolamida
Amiodarona
Gemfibrocilo
Agente quimioterapéutico
parecería de utilidad al disminuir el metabolismo de
GMPc, lo que provocaría la relajación de músculo
liso a nivel vaginal34,35.
Tanto la evaluación como el tratamiento deben
incluir a la pareja, dado que un porcentaje importante de las DSF pueden estar asociadas a una DS
masculina30,31.
COMENTARIO
Según lo anteriormente descrito el manejo de esta
entidad clínica es posible y tendría como gran
desafío el diagnóstico etiológico certero previo. Sin
embargo, surgen interrogantes importantes que po-
126
drían explicar la falta de desarrollo de guías clínicas
en este tema y avances en su comprensión.
• ¿Cómo puedo evaluar cuando me encuentro
frente a una disfunción sexual?
• ¿Existen herramientas para medir la DSF?
• ¿Dónde se encuentra la línea divisoria entre lo
normal y anormal?
En Chile no contamos, según la búsqueda bibliográfica realizada, con guías para la evaluación de
DSF. Trabajos americanos mencionan herramientas
para evaluar DSF como el Index of Sexual Life (ISL)
creado para medir el impacto de la función eréctil en
las parejas sexuales femeninas31 y el Female Sexual
Function Index (FSFI)37.
DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA,
Sin embargo, no hay que olvidar que el uso de
un paradigma masculino inapropiado, la dificultad
en comprender la complejidad de la respuesta sexual
femenina y su nosología junto a la independencia de
las esferas subjetivas y objetivas de la experiencia
sexual femenina han hecho muy difícil el crear una
herramienta adecuada con el fin de poder realizar
estudios de DSF. Muchos textos coinciden en la falta
de herramientas para evaluar la respuesta sexual
femenina27,37,38.
Bancroft, en el tema de la normalidad versus
anormalidad sexual, postula que “la ausencia o
reducción de respuesta de interés sexual no es
necesariamente “disfuncional” o “maladaptativa” y
que… “reacciones a ciertas circunstancias, que en el
mundo actual incluyen estados de fatiga o depresión, o la presencia de circunstancias adversas en el
mundo sexual en pareja de la mujer, o situaciones
de la vida… no son necesariamente evidencia de
malfuncionamiento del sistema de respuesta
sexual”36.
Esto nos pone en un escenario complejo donde
las patologías pueden entenderse como un fenómeno adaptativo necesario desde un punto de vista
evolutivo y se hace cuestionable catalogarlas como
una disfunción.
Los niveles de exigencia y las expectativas de la
vida juegan un rol importante en el grado de
satisfacción que se pueda experimentar. La experiencia sexual como una vivencia personal, única e
irreproducible parece hacer difícil su catalogación.
¿Está el médico preparado para enfrentar a una
paciente con una DSF?
Un estudio hecho por la American Urogynecologic Society (AUGS) en 2005 (39) evaluó el manejo de
la DSF a partir de una encuesta realizada a uroginecólogos y ginecólogos generales en USA y Canadá.
El 68% tenía conocimiento de cuestionarios para
evaluar DSF. Sólo 13% los utilizaba con propósito de
screening. La mayoría creía que el screening de DSF
era importante (47%) o muy importante (42%). A
pesar de estas creencias sólo el 22% siempre pregunta por DSF, 55% la mayoría de las veces y 23% nunca
lo hace. Existen varias barreras para evaluar la DSF,
siendo la más importante la falta de tiempo en la
consulta. Otros autores postulan que se podría deber
a la incomodidad de formular las preguntas o el
temor de no poder responder adecuadamente a las
dudas que plantee el paciente40. Finalmente se
concluyó que el 50% de los profesionales que
recibieron entrenamiento por correspondencia para
DSF lo encontraron insatisfactorio y 10% quedaron
satisfechos29.
UN DESAFÍO PARA LA
MEDICINA
EN EL SIGLO
XXI
Pedirle al médico que se prepare en este tema es
difícil. El médico ante todo es ser humano y, por
consiguiente, muchos de los temas a los que se verá
expuesto en la medicina pasarán por el filtro de sus
creencias e ideas preconcebidas. Esperar que haya
un manejo acabado del tema de las DSF necesariamente implica enfrentar nuestras propias fantasías,
temores y frustraciones con respecto al tema, y este
es un costo alto que muchas veces no estamos
dispuestos a soportar. Es necesario, a nuestro juicio,
contar con un terreno conocido libre de malezas, en
lo posible, y con las herramientas necesarias para
poder plantar (o plantear) y crear jardines que
alimenten nuestras inquietudes. No existe persona
que en este terreno a lo largo de su vida no haya
experimentado algún grado de frustración en el
ejercicio y/o búsqueda de respuestas. Así como
aprendemos a hablar y caminar, la sexualidad individual y en pareja también es un aprendizaje que
como todos contará con caídas y grandes momentos
de satisfacción. No perdamos la oportunidad de
desarrollar este arte.
¿Qué pasa en Chile?
La presente revisión y puesta en escena del tema
de las disfunciones sexuales femeninas pretende
destacar la importancia que puede llegar a tener su
manejo para la salud de la sociedad. En Chile existe
poca información acerca del tema y no se manejan
estadísticas hechas en el ámbito de la medicina acerca
de la prevalencia de esta patología ni la efectividad de
tratamientos propuestos en la literatura.
El 42% de las mujeres con problemas sexuales
buscan ayuda donde su ginecólogo8 y creemos que
el rol del médico gíneco-obstetra (GO) es clave en el
enfrentamiento de estas patologías. La DSF aparece
como un síntoma de múltiples patologías. Existen
muchas causas orgánicas tratables y situaciones
donde el médico con conocimiento y comentarios
oportunos podría contribuir a destruir mitos que
conllevan a una sexualidad poco satisfactoria. Hasta
hoy el interés del médico GO, en lo que respecta a la
sexualidad, había estado puesto en la prevención del
embarazo mediante métodos anticonceptivos y la
prevención de enfermedades de transmisión sexual.
Sin duda, en el siglo pasado, la llegada de los
métodos anticonceptivos, ya sean orales o dispositivos intrauterinos, significó cambios en la vida sexual
de la mujer, ligada hasta entonces casi exclusivamente a la procreación, trayendo consigo la disminución
en el número de hijos y, por lo tanto, la tasa de
fertilidad del país, como en el número de abortos
provocados y la tasa de mortalidad materna a partir
de sus complicaciones.
127
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 121-129
Sin embargo, han surgido nuevos dilemas y es
necesario contar con información actual para responderlos.
La prevalencia de las DSF es altísima y en un
futuro va a significar un gran costo para el gobierno
de los diferentes países13.
La población envejece y se hace necesario conocer la sexualidad propia de esta etapa de la vida, sin
caer en la negación de sexualidad o sexualidad
impuesta40, al “estilo adulto joven”.
Las mujeres se embarazan y debemos saber si
habría que desaconsejar o promover las relaciones
sexuales durante este período41. La frecuencia nor-
mal de relaciones, el punto G, el tipo de relaciones,
entre otras, son algunas de las dudas a las que el
médico seguramente se verá expuesto.
Las mujeres, como seguramente también los
hombres, no van a soportar más en silencio y
empezarán a preguntar y exigir, y el médico debe
estar preparado para dar respuestas.
La falta de conocimiento en este tema es la
conclusión de muchos artículos3,8,16,22,26,27,34,38 a los
cuales se suma el presente. Los invitamos a recorrer
este camino que recién empieza en búsqueda de
más conocimiento para poder aportar con un grano
de arena al inmenso mar de la sexualidad femenina.
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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Síndrome Metabólico en Obstetricia y
Ginecología
Sócrates Aedo M 1, Arnaldo Porcile J1, Rafael del Rio D 2, Moisés Sued2,
Cristina Irribarra A1, Daniel Vera C1
RESUMEN
De acuerdo a la definición del ATP III el síndrome metabólico correspondería a un cluster de
alto riesgo para enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2, en cuyo origen la obesidad tiene
un rol preponderante. En Chile su prevalencia sería de 23% y alcanzaría cifras aún mayores
en las mujeres climatéricas. En su fisiopatología interactúan fenómenos complejos tales como
la obesidad abdominal, hipertensión arterial, resistencia a insulina y la presencia de un
estado proclive a la inflamación y trombosis.
Desde la mirada obstétrica y ginecológica, la adecuada identificación del síndrome
metabólico, permite reconocer mujeres con mayor riesgo tanto en el embarazo como en la
indicación de anticoncepción hormonal oral y terapia hormonal de reemplazo con estrógenos.
Palabr as clave: obesidad, dislipidemia, trombosis, estrógenos
SUMMARY
According to the definition of ATP III the metabolic syndrome would correspond to cluster of
high risk for cardiovascular disease and diabetes type 2, in whose origin the obesity has a
preponderant roll. In Chile its prevalence would be of a 23% and would reach still greater
numbers in the menopausal feminine population. Pathologically is a complex phenomena
interact such as the abdominal obesity, arterial hypertension, resistance to insulin and the
presence of a proinflammatory and prothrombotic state.
From the obstetrical and gynecological point of view, the suitable identification of the
metabolic syndrome, allows to as much recognize a group of women with greater risk in the
pregnancy as in the indication of oral hormonal contraception and hormonal therapy
available with estrogens.
Key words: obesity, dyslipidemia, thrombosis, estrogens
1
Depto. de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina.
Campus Oriente. Universidad de Chilea
2
Unidad de Cardiología. Servicio de Medicina. Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente
Correspondencia: Sócrates Aedo M.; Los Conquistadores 2251.
Depto 2. Providencia. Stgo. Chile, Fono-FAX 2326859. E mail:
[email protected]
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SÍNDROME METABÓLICO
DEFINICIÓN
DEL
SÍNDROME METABÓLICO
E
l Panel III de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol de
los EEUU (ATP III)1 identificó al síndrome metabólico
(SM) como un cluster de riesgo cardiovascular que
debiera merecer una atención clínica significativa y
propuso un conjunto de criterios similar al propuesto
por la OMS2,3, con una diferencia. Que la insensibilidad a la insulina, que era un componente necesario,
pase a ser uno de cinco diferentes componentes del
síndrome; pero de los cuales al menos tres deben
estar presentes al mismo tiempo. Uno de esos
componentes clave es la obesidad abdominal. El ATP
III no recomienda mediciones rutinarias de la sensibilidad a la insulina, ni un análisis de glicemia a las 2
horas postsobrecarga de glucosa, sino que incluye
simplemente una evaluación de la glucosa en ayunas,
si no se había diagnosticado ya una Diabetes Mellitus
o intolerancia a la glucosa.
Los criterios del ATP III fueron revisados recientemente4. La nueva definición exige que al menos se
den tres de los cinco factores que se citan a
continuación:
1. Perímetro de cintura aumentado (102 cm. o más
en varones, 88 cm o más en mujeres).
2. Alto nivel de triglicéridos (150 mg/dL o tratamiento farmacológico para dislipidemia).
3. Bajo nivel de colesterol HDL (por debajo de los
40 mg/dL en varones; inferior a los 50 mg/dL en
mujeres o tratamiento farmacológico para dislipidemia).
4. Hipertensión (presión sistólica igual o por encima
de 130 mmHg; presión diastólica igual o por
encima de 85 mmHg o tratamiento farmacológico
para hipertensión arterial crónica)
5. Glucosa en ayunas de 100 mg/dL o más o
tratamiento farmacológico para resistencia a la
insulina o diabetes.
PREVALENCIA
DEL
SÍNDROME
METABÓLICO
La prevalencia del SM en EEUU, basado en una
muestra multiétnica de adultos americanos, ha sido
estimada en 23,7%5. En ese estudio el SM afecta más
frecuentemente a las personas mayores, al género
femenino y a la población norteamericana de origen
mexicano. El género femenino se ha visto especialmente afectado, ya que en la transición menopáusica emergen muchas de las características del SM:
aumento de la adiposidad abdominal, cambios
aterogénicos del perfil lipídico, hiperglicemia e
hiperinsulinemia6.
EN
OBSTETRICIA
Y
GINECOLOGÍA
Cifras similares a las reportadas en EE.UU se
muestran en Chile, donde la Encuesta Nacional de
Salud en el año 2003, señala que la prevalencia
nacional de SM es de 23% y que en mujeres de 45 a
64 años esta cifra sube a 35,4%7. Por otra parte
considerando, que nuestra prevalencia de enfermedades cardiovasculares resulta comparable a Estados
Unidos, creemos razonable utilizar los mismos criterios hasta poder contar con estudios epidemiológicos
propios.
ETIOPATOGENIA
DEL SÍNDROME METABÓLICO
El SM tiene un origen multifactorial, donde uno de
los componentes más frecuentes es la resistencia a la
insulina asociada1,8. El diagnóstico de SM debiera ser
hecho en una categoría diferente al diagnóstico de
resistencia insulina, intolerancia glucosa y diabetes
tipo 2. De hecho sólo el 75% y 86% de sujetos con
intolerancia la glucosa y diabetes tipo 2 respectivamente van a estar en la categoría de SM de acuerdo a
los criterios del ATPIII8,9.
Además de la resistencia insulina existen otros
factores que podrían vincularse al origen del SM
(Tabla 1)1,8,10,11 y que habría que ir a determinar en
cada paciente en particular y así diseñar la estrategia
terapéutica más conveniente. Visto así el problema
podemos plantear que el SM no va requerir únicamente un enfoque del diabetológico para su adecuado manejo1,8,10,11. Desde el punto de vista
ginecológico nos interesan factores tales como el
embarazo, síndrome del ovario poliquístico, empleo
de anticonceptivos hormonales orales, uso de terapia
hormonal de reemplazo y empleo de tamoxifeno.
FISIOPATOLOGÍA
DEL
SÍNDROME
METABÓLICO
En pacientes con SM el riesgo relativo para enfermedad cardiovascular ateroesclerótica es de 1,5 a
38,12,13 dependiendo la etapa de progresión. Cuando
la diabetes no está aún presente, el riesgo de
progresión a diabetes tipo 2 es 5 veces mayor que un
individuo sin SM8,14,15. Una vez que la diabetes se
desarrolla el riesgo cardiovascular se incrementa aún
más8. La historia natural del SM y sus complicaciones
está descrito en Figura 1.
En relación a las consecuencias en el aspecto
cardiovascular, el ATPIII identificó en el SM 6
componentes significativos4,16, cuales son:
1. Obesidad Abdominal: La obesidad abdominal es
la forma de obesidad más fuertemente asociada con
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 130-137
Tabla 1. Factores asociados al síndrome metabólico (SM): En la etiología del SM el factor principal
estaría vinculado a la obesidad y resistencia a la insulina,
pero conjuntamente a estos factores intervienen otros factores1,4,8,10,11,16.
Patológicos
Adquiridos
Farmacológicos
Otros
Resistencia a la insulina
Dislipidemias familiares
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial crónica
Hipotiroidismo
Hepatopatías
Síndrome nefrótico
Falla renal crónica
Síndrome del ovario poliquístico
Obesidad y sobrepeso
Tabaquismo
Sedentarismo
Ingesta excesiva de
hidratos de Carbono
Alcoholismo
Corticoesteroides
Inhibidores de la proteasa (HIV)
Bloqueadores
ß-adrenérgicos
Estrógenos orales
Esteroides anabólicos
Progestinas
Tamoxifeno
Edad
Embarazo
Bajo peso al nacer
Obesidad
Abdominal
Síndrome
Metabólico
Factores
de riesgo
múltiples
bordeline
Factores
de riesgo
múltiples
categóricos
Enfermedades
Cardiovasculares
y complicaciones
Diabetes
Mellitus
Tipo 2
Complicaciones
Diabéticas
Figura 1. Progresión y resultados del síndrome metabólico (SM). El SM al inicio se presenta como obesidad
abdominal, con la edad e incremento en la obesidad aparecen otros factores de riesgo que empeoran la situación.
Muchas personas con SM desarrollan diabetes tipo 2. A la vez que el SM progresa el riesgo para enfermedades
cardiovasculares y sus complicaciones también avanzan. Una vez desarrollada la diabetes, otras complicaciones
diabéticas y otras enfermedades cardiovasculares son también desarrolladas. El SM en cada etapa abarca el desarrollo
de factores de riesgo y diabetes tipo 28.
132
SÍNDROME METABÓLICO
el SM, se detecta con la medición de la circunferencia abdominal. Su presencia contribuye a la hipertensión arterial, hipercolesterolemia, descenso
colesterol HDL e hiperglicemia4,10,16-18. El exceso
de tejido adiposo libera muchos productos que
incrementarían los factores de riesgo metabólico.
Ellos incluyen ácidos grasos no esterificados
(NEFA), citocinas, inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y adiponectina. Un alto nivel
plasmático de NEFA sobrecarga el músculo e hígado
con lípidos aumentando la resistencia a insulina. Un
elevado PAI-1 contribuye a un estado protrómbotico mientras que bajos niveles de adiponectina que
acompañan la obesidad empeoran los factores de
riesgo metabólico4,10,16-18.La fuerte conexión entre
la obesidad abdominal con los factores de riesgo
que el ATPIII define como SM, hace que esencialmente dicho síndrome deba considerarse un cluster
para complicaciones metabólicas de la obesidad4,10,16-18.
2. Dislipidemia aterógenica: Se manifiesta en el
análisis del perfil lipídico como aumento de los
triglicéridos y bajas concentraciones de colesterol
HDL4. Esta dislipidemia aterogénica, se explica por
un aumento de la síntesis hepática de triglicéridos
(por la mayor disponibilidad de ácidos grasos libres
e hiperinsulinemia), mayor secreción de lipoproteínas VLDL y mayor catabolismo de las HDL con
aumento de la excreción renal de apoA1. Por una
mayor actividad de la enzima intravascular Cholesteryl Ester Transfer Protein (CETP), las VLDL reciben
colesterol esterificado desde las LDL y desde las
HDL, transfiriéndoles, a su vez, triglicéridos. Las HDL
y las LDL ricas en triglicéridos son sustrato de la
lipasa intravascular hepática aumentando el catabolismo de las HDL, mientras las LDL se transforman en
partículas más pequeñas y densas. Estas LDL pequeñas y densas son más aterogénicas porque son más
susceptibles a la oxidación, siendo especialmente
captadas por los receptores SR-A1 de los macrófagos
del espacio subendotelial, generando una respuesta
inflamatoria a medida que se transforman en células
espumosas cargadas de colesterol. Además, la resistencia a la insulina reduce la actividad de la lipasa
lipoproteica intravascular, reduciendo la remoción de
IDL y remanentes de quilomicrones, que también
son lipoproteínas aterogénicas10,11,16,18,19.
3. Hipertensión arterial: Esta frecuentemente asociada con obesidad y resistencia a insulina4,16,20. En el
SM la hipertensión arterial sería el componente
EN
OBSTETRICIA
Y
GINECOLOGÍA
menos metabólico, pues ciertamente su origen es
multifactorial4,16.
4. Intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina:
Esta presente al igual que la obesidad en la mayoría
de las pacientes con SM y fuertemente asociada con
otros factores metabólicos de riesgo, correlacionándose en forma unívariada al riesgo cardiovascular4,8-11,1416,18. La resistencia a la insulina es el defecto más
importante en la patogenia de la intolerancia a la
glucosa y de la diabetes tipo 24,10,16. Cuando la célula
beta claudica en compensar la resistencia con hiperinsulinemia, se desarrolla la hiperglicemia postprandial
y, posteriormente, la hiperglicemia de ayuno. La
resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia preceden
por años a la aparición de la diabetes en una
condición que se puede considerar como prediabetes
y que clínicamente ya se puede diagnosticar como
síndrome de resistencia a insulina4,8,10,16.
Haffner et al, demostraron en el estudio de San
Antonio que el 82,4% de los individuos que desarrollaron diabetes eran previamente resistentes a la
insulina21. En el estudio de Bruneck, Bonora et al
encontraron insulinoresistencia evaluada por
HOMA (Homeostasis Model Assessment) en el 60%
de los hipertensos y en más del 80% de los
individuos con aumento de triglicéridos y colesterol-HDL bajo22.
5. Estados proinflamatorio y protrombótico: En los
últimos años, ha habido una extensa investigación
sobre los efectos moleculares asociados a la resistencia a la insulina en la célula endotelial. Estos son
múltiples y complejos, pero en conjunto producen
un estado proclive a la inflamación y trombosis que
explicarían el incremento en el riesgo cardiovascular
(Tabla 1). Un elemento importante sería el aumento
del estrés oxidativo por mayor producción de especies reactivas de oxígeno debido a la mayor oferta de
ácidos grasos libres y de glucosa (cuando hay
hiperglicemia),directamente o a través de la activación de factores de transcripción (Protein kinasa C,
MAP kinasas). La mayor actividad del factor nuclear
NFkB (por disminución de su inhibidor) produce
una mayor expresión de decenas de genes proinflamatorios. Como consecuencia de ello, se producen múltiples cambios, como alteraciones del tono y
flujo vascular (menor actividad de la óxido nítrico
sintetasa, aumento de la endotelina-1), aumento de
moléculas de adhesión (VCAM-1, ICAM-1), mayor
permeabilidad vascular (aumento de VEGF), menor
fibrinolisis (aumento del PAI-1), mayor reclutamiento
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 130-137
de monocitos (aumento de MCP-1), aumento de
citocinas (IL-6, TNF alfa) y proteína C reactiva.18,19,23,24 (Tabla 2).
IMPORTANCIA
DEL SÍNDROME METABÓLICO
EN EL USO DE ESTRÓGENOS
Considerando la alta prevalencia del SM en la
población general, no es infrecuente que nos encontremos con dicha patología en la práctica ginecológica y obstétrica por lo cual deberíamos estar atentos a
reconocerla en nuestras pacientes para así seleccionar un grupo en el cual vamos a tener un mayor
riesgo de eventos cardiovasculares. Desde el punto
de vista del tipo de eventos cardiovasculares podemos clasificar el SM en 2 grupos de mujeres:
a) Mujeres Jóvenes premenopáusicas: En relación a lo
que hemos analizado, en este grupo el SM debiera
ser considerado una trombofilia adquirida dado que
estas pacientes aún no tendrían el desarrollo completo de la placa ateroesclerótica pero existirían fenómenos proclives a la inflamación y trombosis.
En este grupo etáreo especial énfasis debe hacerse en las portadoras de síndrome del ovario poliquístico, que considerando la alta prevalencia de
fenómenos de resistencia a insulina (más del el 50%
que lo observado en la población general)25 presentan también un aumento en la frecuencia de SM26.
Los anticonceptivos hormonales incrementan el
riesgo de trombo-embolismo venoso27,28 y dependiendo el tipo de anticoncepción hormonal dicho
riesgo se modificaría27-29, según se muestra en Tabla
3. Con esto de ninguna forma planteamos que no
debiera usarse anticoncepción hormonal, sino más
bien debiera usarse pero siempre que los riesgos no
excedan los riesgos del evento que se desea evitar,
es decir el embarazo.
Sin lugar a dudas la incidencia de tromboembolismo pulmonar y venoso va a variar si la
paciente presenta factores de riesgo como por
ejemplo existencia de una trombofilia congénita,
obesidad u otros factores de riesgo y en esto
deseamos hacer un especial énfasis en el SM, que
como hemos señalado en la mujer joven sería
considerado una trombofilia adquirida.
Recientemente se ha publicado que el anticonceptivo con etinil estradiol 35 mcg más drosperidona
3 mg tendría una prevalencia para trombosis venosa
profunda y tromboembolismo pulmonar de 137
casos por 100.000 años-mujer30 lo cual supera con
creces lo observado en otras formas de anticoncepción hormonal oral (Tabla 3)27-29. Aunque en el
análisis de dichos casos se observa que existe una
alta frecuencia de trombofilias congénitas, tabaquismo, obesidad y traumatismo, lo cual permite considerar que el anticonceptivo es un factor que
interactúa con otros factores para producir el evento
trombótico27,31. Es indispensable que al indicar
Tabla 2. Resumen de algunos efectos moleculares proinflamatorios, proproliferativos y
protrombóticos en el Síndrome Metabólico4,16,18,19,23,24
Cambios Proinflamatorios-proproliferativos-provasocontricción
1. Aumento producción especies reactivas del oxígeno (ROS).
2. Aumento kinasas de proteínas mitogénicas activadas (MAPK).
3. Activación del factor nuclear NFKB.
4. Aumento moléculas adhesión intercelular: ICAM-1 y VCAM-1.
5. Aumento proteína C reactiva.
6. Citocinas: I-L6 y TNF alfa.
7. Aumento Monocitos (MCP-1).
8. Aumento de la permeabilidad vascular (VEGF).
9. Reducción óxido nítrico.
10. Aumento endotelina 1 (ET-1).
Cambios Protrombosis
1. Aumento Fibrinógeno
2. Aumento del inhibidor del activador del plasminógeno: PAI-1.
3. IL-6 aumenta el número y actividad plaquetas favorece lesión endotelial.
4. Lipoproteína a compite con el acoplamiento del plasminógeno con la fibrina.
5. Aumento concentración homocisteinemia asociación con trombosis.
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SÍNDROME METABÓLICO
EN
OBSTETRICIA
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GINECOLOGÍA
Tabla 3. Riesgo de trombosis venosa profunda, según tipo de anticonceptivo hormonal oral.
Los riesgos de trombosis son dependientes de la dosis estrógenica usada y también a igual dosis estrógenica
varían de acuerdo al tipo de progestina utilizada27-29
Tipo de anticoncepción
Hormonal oral
No usuarias
Embarazo
Aco con progestinas de segunda generación
Aco con progestinas de tercera generación
Etinil estradiol 35 mcg más acetato de ciproterona
cualquier forma de anticoncepción hormonal se
determinen previamente los riesgos, personalizando
cada caso para recomendar la anticoncepción con el
menor riesgo posible.
El SM en la mujer joven no sólo tiene que ver con
el uso de la anticoncepción hormonal, sino que
similares precauciones hay que considerar en aquellas mujeres que están planificando un embarazo. El
riesgo de trombosis venosa que está incrementado
durante la gestación y el puerperio, estará incrementado cuando la gestante además es portadora de un
SM. Por otro lado, le aumenta la probabilidad de
desarrollar diabetes gestacional, preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino durante el embarazo, con consecuencias riesgosas tanto para la
madre como para el feto y la salud futura del
hijo32,33.
b) Mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas: En
estas mujeres a diferencia del grupo anterior existe
un desarrollo mayor de la placa ateroesclerótica y
por tanto el SM sería considerado un equivalente de
riesgo cardiovascular, es decir aquella paciente que
posea un SM tendría un riesgo cardiovascular equivalente al de una mujer que padece cardiopatía
coronaria, arteriopatía periférica, aneurisma aórtico
abdominal, arteriopatía carotídea sintomática y Diabetes Mellitus1,4,16.
Es así como tenemos que el empleo de anticoncepción hormonal en la mujer en perimenopáusica
(en especial en la fumadora, obesa, hipertensa,
portadora de SM, etc.) esta asociada al incremento
del riesgo cardiovascular no sólo en lo referente al
tromboembolismo venoso y pulmonar sino también
en relación a la complicaciones cardiovasculares
ateroescleróticas tales como el infarto agudo al
miocardio y accidente cerebrovascular27,31. Lo anterior en ninguna forma significa no usar anticoncepción hormonal oral en este período sino muy por el
Riesgo de Trombosis
venosa profunda
(casos por 100.000 años-mujer)
5-10
60
20
30-40
78
contrario deben determinarse claramente los riesgos
en forma individual en cada paciente, para determinar así la forma de planificación familiar más segura
que la proteja del riesgo del embarazo.
En la mujer postmenopausia la detección y
manejo del SM cobra aún mayor importancia dado
que su frecuencia está aumentada por la edad, y es
cuando con mayor frecuencia se presentan sus
complicaciones (Diabetes Mellitus y complicaciones
cardiovasculares ateroescleróticas).
Las investigaciones experimentales, genéticas y
epidemiológicas han indicado que la elevación del
colesterol LDL es una de las principales causas de
riesgo cardiovascular ateroesclerótico1,4,16,34. Ensayos clínicos recientes han demostrado que los tratamientos que reducen su concentración también
reducen el riesgo cardiovascular34. Por este motivo,
en el ATP III1,4,16 el objetivo primario de los
tratamientos hipocolesterolemiantes sigue siendo la
reducción del colesterol LDL.De acuerdo al ATP III
1,4,16 la meta de la detección del SM, es poder reducir
el riesgo cardiovascular ateroesclerótico asociado,
señalando como objetivo primario la reducción del
colesterol LDL a menos de 100 mg/dL. Se ha
observado que los pacientes con SM que logran la
meta de colesterol LDL ya señalada, obtienen una
real reducción de su riesgo cardiovascular, evitándose accidentes cerebrovasculares e infartos agudos al
miocardio1,4,16. Recientemente se ha definido una
categoría de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, que requieren reducir el colesterol LDL a
niveles inferiores de 70 mg/dL. Esta nueva categoría
de riesgo incluye a pacientes con enfermedad coronaria establecida y que presentan alguno de los
siguientes diagnósticos o condiciones: Diabetes Mellitus, SM, factores de riesgo mal controlados (especialmente tabaquismo) y síndrome coronario agudo4.
Para cumplir el objetivo de disminuir los riesgos
cardiovasculares, además de enfatizar el manejo de
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 130-137
los factores etiológicos (Tabla 1), especialmente en
relación a los cambios que conlleven a un estilo de
vida saludable, existen estrategias farmacológicas,
tales como el empleo de hipolipemiantes, drogas
antihipertensivas, hipoglicemiantes o insulino sensibilizadores, agentes antiplaquetarios y eventualmente fármacos orientados a obtener pérdida de
peso1,4,7,16,34,35.
En relación a lo anterior es conveniente destacar:
1. Que las medidas de estilo de vida saludable
(dieta, suspensión del hábito de fumar y el
ejercicio) debieran ser hechas sin excepción en
todos los casos con esta patología.
2. Que el uso de ácido acetilsalicílico (incluso en
dosis de 30 mg/día) debiera considerarse, aunque
condicionado a una previa evaluación individual
de cada caso con SM35.
3. Que las estatinas no sólo cumplen una importante acción en la reducción del colesterol LDL, sino
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que también tienen un importantísimo rol en la
estabilización y reducción de la placa ateromatosa, reducción de la inflamación y del estado
protrombótico, e incluso en la reparación endotelial1,4,16,19,34.
Por último, en la mujer postmenopáusica con
SM, previa valoración individual del riesgo cardiovascular, además de las medidas correctoras planteadas se puede considerar la opción del empleo
de terapia hormonal de reemplazo con estrógenos,
con el objetivo de lograr una mejoría en su calidad
de vida en relación al climaterio36,37 para lo cual
planteamos usarlos vía oral en dosis bajas o
transdérmicos; en consideración a que usados de
esa manera no se ha demostrado que incurran en
aumento de riesgos cardiovasculares, y hay evidencias de que podrían tener efectos protectores37-40.
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137
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 138-139
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Evaluación sonográfica del cuello uterino en la
predicción del parto prematuro. Segunda parte
Enrique Bardi O.
E
n nuestro Servicio de Obstetricia y Ginecología
se ha incorporado, en la prevención y diagnóstico del parto prematuro, la normativa establecida en
el Plan de Garantías Explícitas en Salud de realizar la
medición sonográfica del cuello uterino en las
embarazadas con un mayor riesgo de presentar un
parto antes de término.
En la primera parte de la revisión de este tema se
analizó el valor predictivo de la medición ecográfica
del cuello uterino en las pacientes con factores
relacionados con un mayor riesgo de parto prematuro según los criterios propuestos por el MINSAL para
el manejo y prevención del parto prematuro.
Se señaló, en esta primera parte de la revisión,
que el riesgo de parto prematuro aumenta cuando se
observa por la medición sonográfica del cuello
uterino una disminución de la longitud cervical. Una
longitud cervical por debajo de 25 mm que corresponde al percentil 10, entre las 22-24 semanas de
gestación en mujeres asintomáticas, se relaciona con
aumento de más de seis veces de tener un parto
prematuro antes de las 35 semanas en comparación
con embarazadas que presentan una longitud cervical dentro del rango normal.
La longitud cervical de 25mm evaluada por
ecografía ha sido establecida como umbral clínico
para identificar a las embarazadas con un mayor
riesgo de tener un parto prematuro. Existe una
extensa casuística de trabajos de investigación clínica
de diversos autores que respaldan la evidente asocia-
Unidad de Ultrasonografía.
Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Stgo. Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia: [email protected]
138
ción entre el acortamiento del cuello uterino y el
riesgo de parto prematuro.
En la segunda parte de esta revisión se analizará
el rol de la medición sonográfica del cuello uterino
en el diagnóstico y manejo de la amenaza de parto
prematuro sintomático, es decir, de la embarazada
que presenta contracciones uterinas con o sin modificaciones cervicales al examen vaginal digital.
LA
EVALUACIÓN SONOGRÁFICA DEL CUELLO UTERINO
EN LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO
La longitud cervical entre las 18-24 semanas de
gestación de embarazadas asintomáticas que ha sido
establecido como umbral clínico predictivo para
identificar a las pacientes con un mayor riesgo de
parto prematuro no son extrapolables al diagnóstico
y manejo de la amenaza de parto prematuro sintomático, pues los objetivos de la evaluación ecográfica son diferentes.
En las pacientes asintomáticas con factores de
riesgo de parto prematuro, el objetivo de la cervicometría sonográfica es la predicción de ese riesgo. En
cambio, en la amenaza sintomática de parto prematuro el objetivo de la evaluación sonográfica del
cuello uterino es la precisión del diagnóstico de lo
cual va a depender la decisión médica de administrar
preventivamente corticoides a la madre y la instalación de un tratamiento tocolítico para detener o
retrasar un parto de pretérmino con fármacos que no
están exentos de algunos riesgos y efectos secundarios maternos.
El diagnóstico clínico basado en la existencia de
contracciones uterinas dolorosas más dilatación y
EVALUACIÓN
SONOGRÁFICA DEL CUELLO UTERINO EN LA PREDICCIÓN DEL PARTO PREMATURO.
SEGUNDA
PARTE
borramiento cervical en el examen digital del cuello
uterino tiene demasiada imprecisión1-3. Aproximadamente la mitad de las mujeres con diagnóstico clínico
de amenaza de parto prematuro no tienen un parto
antes de término. De ahí la importancia de revisar si
existe en la evaluación ecográfica del cuello uterino
hallazgos que permitan mejorar la precisión del
diagnóstico de amenaza de parto prematuro, y evitar
así muchas hospitalizaciones innecesarias o la iniciación tardía del tratamiento médico
En la evaluación sonográfica del cuello uterino de
pacientes con amenaza sintomática de parto prematuro, que presenta contracciones uterinas con o sin
modificaciones del cuello uterino al examen vaginal
digital, hay que tener presente que el estudio
ultrasonográfico del cuello uterino durante el embarazo ha puesto en evidencia que el proceso de
maduración cervical, caracterizado por el borramiento y una gradual dilatación que comienza por el
orificio cervical interno, se produce mucho antes de
la iniciación del parto, alrededor de las 32 semanas
de gestación en los partos de término y tan temprano
como las 16-24 semanas en el parto prematuro3. La
exploración digital del cuello uterino no pone de
manifiesto este proceso silencioso porque el orificio
cervical externo permanece cerrado en un comienzo.
De ahí que el diagnóstico clínico basado en la
presencia de una dilatación cervical al tacto vaginal
puede ser tardío para iniciar con éxito el tratamiento
médico del parto prematuro.
En las pacientes con amenaza sintomática de
parto prematuro una longitud cervical ultrasonográfica de 30 mm o mayor excluye la posibilidad de un
parto prematuro4. En cambio, no existe un umbral
sonográfico de acortamiento cervical con un valor
predictivo positivo que sea significativo en la precisión del diagnóstico de amenaza de parto prematuro.
Se ha propuesto, en este sentido, la longitud de 1820 mm3 si bien no siempre se correlaciona consistentemente con la duración del embarazo. Es decir, el
rol actual de la evaluación sonográfica del cuello
uterino en la amenaza de parto prematuro está
limitado únicamente a la exclusión de tal posibilidad
si se comprueba un cuello uterino de longitud
normal. No se ha definido aún el grado de acortamiento cervical que identifique con precisión a la
paciente con una verdadera amenaza de parto
prematuro5.
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139
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 140-144
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Tuberculosis en el embarazo
Jorge Hiriart Ba, Jorge Varas Cb, Julio Jiménez Ga
RESUMEN
La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se estima que alrededor de 1/3
de la población en el mundo se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo
responsable de 1,6 millones de muertes para el año 2002, con un aumento de nuevos casos en
relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de mayor incidencia se encuentra en la
adolescencia tardía y principios de la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a
mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la
mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad.
La presentación clínica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnóstico
de tuberculosis pulmonar es difícil debido a que se tiende a posponer la radiografía de tórax,
además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en
estas pacientes. Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en
el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los
potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento
durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre
como en el neonato. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un
diagnóstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y
adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno.
Palabr as Clave: Tuberculosis, Embarazo, Mycobacterium tuberculosis.
SUMMARY
Tuberculosis (TBC) is a world health problem. About 1/3 of world population is infected by
Mycobacterium, being responsible for 1,6 million deaths in 2002, with an increase of new
cases in relation to patients with HIV/AIDS.
The most affected ages are late adolescence and beginning of adulthood, just in the
reproductive women age. Already in the middle of XXth century diverse studies demonstrated a
similar affection of tuberculosis in pregnant woman in relation to general population and a
similar evolution of the disease. The clinical presentation in pregnant patients is similar to the
one in not pregnant woman, but diagnosis of pulmonary tuberculosis is difficult due to the fact
that chest X-ray is postponed in pregnant woman, besides the fact that some studies have
showed a less showy presentation of symptoms in these patients.
There exist several studies that show an increased effect of problems in pregnancy and proved
bad perinatal results in the pregnant patient with tuberculosis, for which in spite of the
potential effects in the fetus of some anti-tuberculosis drugs, the treatment during pregnancy is
capable of reduce the perinatal impact of the disease, both in the mother and in the newborn.
That why it is important to have a high level of suspicion to realize a precocious diagnosis,
since if the disease is diagnosed and treated opportunely and adequately, the mother and fetal
prediction is very good.
Key words: Tuberculosis, pregnancy, newborn, Mycobacterium tuberculosis.
a
Interno 7º Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
Correspondencia: [email protected]
b
140
TUBERCULOSIS
INTRODUCCIÓN
L
a tuberculosis (TBC) comprende un problema de
salud mundial, correspondiendo a la segunda causa
de muerte por enfermedades infecciosas en todo el
mundo, con alrededor de 8-9 millones de casos nuevos
para el año 20001. Se estima que alrededor de 1/3 de la
población mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones
de muertes para el año 20022. En nuestro país se observó
un descenso sostenido de casos entre los años 19902000, lo cual no se mantuvo en los años 2001-2002,
donde se vio un estancamiento en el número de casos
nuevos, con una incidencia de 20/100.0003, sin embargo,
Chile corresponde a uno de los países de América Latina
con menor incidencia de TBC2. Otro punto importante de
mencionar es el aumento de nuevos casos en relación a
pacientes portadores de VIH/SIDA, los cuales dan cuenta
en forma importante del aumento de la TBC en el mundo1.
La edad de mayor incidencia de tuberculosis se
encuentra en la adolescencia tardía y principios de la
adultez, siendo la edad entre 25-34 años la de mayor
incidencia en la mujer, es decir, justo en la edad
reproductiva4.
Hasta principios del siglo XX se creía que la
mujer embarazada tenía un riesgo aumentado de
contraer tuberculosis, además de considerar al embarazo como un factor deletéreo para la evolución de
la enfermedad, llegándose incluso a recomendar el
aborto. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios
demostraron una incidencia similar de tuberculosis
en la mujer embarazada en relación a la población
general y una evolución similar de la enfermedad5,6.
TRANSMISIÓN
EN EL EMBARAZO
usualmente es asintomática. Después de 4 semanas,
la respuesta del huésped en el sitio de la lesión
primaria da origen a las lesiones granulomatosas. En
los pacientes que tienen la enfermedad activa se
produce un daño progresivo y la lesión va creciendo,
lo cual se ve en los primeros dos años de infección7.
Los pacientes que tienen la enfermedad latente
pueden sufrir una reactivación de la enfermedad, lo
cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria4.
FACTORES
Y GRUPOS DE RIESGO
Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida
que se asocian a un mayor riesgo de contraer tuberculosis, al igual que existe factores de riesgo asociados a
una mayor frecuencia de la enfermedad activa7.
Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad:
- Inmigrantes de áreas endémicas
- Personas viviendo en condiciones de hacinamiento
- Personas en situación de extrema pobreza
- Trabajadores de la salud
- Prisioneros en cárceles
- Drogadictos
Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa:
- Pacientes inmunocomprometidos, incluyendo
portadores de VIH/SIDA
- Población infantil
- Pacientes con diabetes mellitus
- Pacientes con hemofilia
- Pacientes con enfermedad renal crónica
- Pacientes con neoplasias malignas
- Pacientes portadores de silicosis
DE LA INFECCIÓN
SIGNOS
La tuberculosis en la embarazada se transmite e
infecta de la misma manera que en la población no
embarazada, siendo la forma más común la transmisión de persona a persona mediante las gotitas de
Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o laríngea, a través de la tos o estornudo7,8.
Usualmente, después de 2-12 semanas de la
infección inicial con M. tuberculosis, la respuesta
inmune limita la multiplicación del bacilo y los test
inmunológicos se vuelven positivos. Algunos bacilos
pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos años, condición conocida como infección latente. Estos pacientes no transmiten la infección8.
Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvéolos
el 10% de ellas. Se activan los macrófagos alveolares,
los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen, pero si
los bacilos se multiplican rápidamente producen lisis
de los macrófagos. Esta fase de la enfermedad
Y SÍNTOMAS
La presentación clínica de la tuberculosis en la
paciente embarazada es similar a la no gestante,
pudiendo incluir fiebre, sudoración nocturna, tos,
hemoptisis, pérdida de peso, anorexia, decaimiento
general y cansancio7,9-11. Al examen físico se puede
encontrar la piel caliente, enflaquecimiento, con
estertores y roncus al examen pulmonar. Rara vez
presentan hipocratismo digital debido a hipoxia7.
Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una
forma asintomática de la enfermedad5, al igual que
los pacientes con infección latente8.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en
la embarazada debido a que se tiende a posponer la
141
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 140-144
radiografía de tórax, además que algunos estudios
han mostrado una presentación menos llamativa de
los síntomas en la mujer embarazada5.
Para el diagnóstico es importante la historia, examen físico, radiografía de tórax, test de tuberculina, así
como la baciloscopía de expectoración y el cultivo de
secreción para Mycobacterium tuberculosis11.
Usualmente los pacientes presentan tos productiva, por lo cual se puede obtener el esputo para la
realización de baciloscopías y cultivo. Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar
solución salina inhalada para la producción y obtención del esputo. En último caso se puede utilizar
aspirado de contenido gástrico o fibrobroncoscopía
para la obtención de la muestra. El cultivo demora 2 o
más semanas en obtener el crecimiento del bacilo11.
Radiografía de tórax: Los hallazgos clásicos corresponden a infiltrado o cavitación en la zona apical de los
lóbulos superiores, aunque puede ser normal, presentar nódulos, infiltrado en forma difusa, neumatocele,
derrame pleural, atelectasias o adenopatías mediastínicas. En pacientes asintomáticas se debe postergar su
realización hasta las 12 semanas de gestación, pero si
presenta el test de tuberculina positivo, se debe realizar
independiente de la edad gestacional7,11.
Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza
mediante la administración intradérmica del derivado
proteico purificado (PPD). Se vuelve positivo 2-12
semanas después de la infección, además de ser el
único examen que puede detectar la infección por
Mycobacterium tuberculosis en personas asintomáticas7. Ha sido recomendado en Estados Unidos para
la detección de tuberculosis latente en los grupos de
alto riesgo. Ha mostrado ser segura, además de no
verse afectado el examen en el embarazo. Se utilizan
0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una
zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa, 510 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. Un
resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses5,12.
Criterios de positividad para la prueba de tuberculina7:
Induración de 5 mm o mayor:
- Persona infectada con VIH
- Contacto reciente de persona con tuberculosis
- Hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis
Induración de 10 mm o mayor:
- Inmigrante de área endémica de tuberculosis
- Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa
- Trabajadores de la salud
- Usuarios de drogas endovenosas
Induración de 15 mm o mayor:
- Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa
142
TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo
dependerá del estado de la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa), además del perfil de
resistencia a las drogas en las distintas áreas7.
En Estados Unidos se recomienda el uso preventivo con isoniazida ante parto para las pacientes
menores de 35 años que tengan una radiografía de
tórax limpia con a) reacción de tuberculina mayor a
15 mm sin tratamiento previo, b) mayor a 10 mm si
proviene de una zona endémica de tuberculosis o c)
mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto
reciente12,13.
El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es
similar a la paciente no embarazada. En general el
tratamiento se realiza con un régimen de múltiples
drogas, por un período que va de 6 a 9 meses, con
isoniazida, rifampicina pirazinamida y etambutol.
Estas son las drogas consideradas de primera línea7,11,12.
• Isoniazida: diario o 2-3 x semana, 6-9 meses
5 mg/kg/día (hasta un máximo de 300 mg/día).
• Rifampicina: diario o 2-3 x semana, 2-4 meses
600 mg/día vía oral o endovenoso una vez al día.
(máximo 600 mg/día).
• Etambutol: diario o 2-3 x semana, 2 meses
15 mg/kg/día. Alternativamente, puede utilizarse
un tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces por
semana o 25-30 mg/kg/día tres veces por semana.
• Pirazinamida: diario o 3 x semana, 2 meses
15-30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) una vez al
día.
Isoniazida: Cruza la placenta, obteniéndose niveles
sanguíneos similares tanto en la madre como en el
feto. Estudios en animales no han mostrado un
aumento significativo de retardo en el crecimiento
fetal ni mayor incidencia de malformaciones. Puede
tener un efecto desmielinizante en el feto, lo cual
puede ser bloqueado mediante la administración
conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/
día5,11,12.
El principal efecto adverso de esta droga es la
hepatitis, por lo cual se recomienda un seguimiento
con pruebas hepáticas durante el tratamiento12.
Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales
como en mujeres embarazadas (incluyendo gestantes
del primer trimestre) no han mostrado aumento en la
incidencia de anomalías fetales, aunque un estudio
mostró una incidencia de 4,4% de malformaciones
en ratas, mayor a lo encontrado en otras publicaciones5,11.
TUBERCULOSIS
Etambutol: Cruza la placenta. Existen algunos reportes de teratogenicidad en animales expuestos. Un
estudio mostró una incidencia de 2,2% de malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento durante la gestación (la mitad de las gestantes
lo recibió en el primer trimestre)5,11.
Pirazinamida: Existe controversia en su uso, ya que
hay estudios contradictorios en el potencial efecto
teratogénico de esta droga, sin embargo, la mayoría
de los autores recomienda su uso para tratar la
tuberculosis durante la gestación5,11.
Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente
incluyen el ácido para-aminosalicilico, Ethionamida,
cycloserina. Estas drogas son efectivas en el tratamiento de la tuberculosis, pero no deben ser usadas
en la paciente embarazada por sus efectos colaterales en el feto11.
Estreptomicina, kanamicina, amikacina y capreomicina no se recomiendan en el embarazo por
su potencial efecto ototóxico en el feto5,12.
Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida, el cual ha mostrado efectos
teratogénicos en el sistema nervioso central, sistema
esquelético y retardo en el crecimiento en ratas
estudiadas5.
A pesar de los potenciales efectos en el feto de
algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el
tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir
el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la
madre como en el neonato14.
Las drogas antituberculosas de primera línea
llegan al lactante a través de la leche materna en
proporción variable, pero pueden ser administradas
a la madre en forma segura, sin efectos deletéreos
para el recién nacido5.
Debido al aumento en la resistencia a las drogas
antituberculosas de primera línea, se han empleado
esquemas de segunda línea en los pacientes con
bacilos multirresistentes, con buenos resultados de
tratamiento. Sin embargo, no existe seguridad en el
efecto que estas drogas pueden tener en el feto, por
lo cual debido al potencial efecto teratogénico
algunos autores recomiendan el término del embarazo en las pacientes que requieren estas drogas de
segunda línea15.
RESULTADO
PERINATAL
Existen varios estudios que muestran una incidencia
aumentada de patologías en el embarazo y mal
resultado perinatal en la gestante con tuberculosis5.
Se ha visto un aumento en la incidencia de
abortos y pre-eclampsia16, además de un aumento
EN EL EMBARAZO
en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seis
veces mayor), prematuridad, retardo del crecimiento
intrauterino y test de Apgar bajo17,18.
Estas patologías fueron más frecuentes cuando el
diagnóstico fue tardío en el embarazo, el tratamiento
fue irregular o incompleto y cuando las lesiones
pulmonares eran avanzadas, además de la localización cuando la tuberculosis era extrapulmonar5,17,18.
Un estudio mostró una mortalidad neonatal del
18,7% cuando el diagnóstico y tratamiento se realizó
tardío en el embarazo (segundo y tercer trimestre),
mientras que el resultado perinatal fue similar a las
embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue
realizado en el primer trimestre5,17,19.
TUBERCULOSIS
CONGÉNITA
La tuberculosis congénita es poco frecuente, siendo
más frecuente la tuberculosis neonatal. Es aún más
raro si la madre ha recibido un tratamiento antituberculoso efectivo durante el embarazo7.
Solo se han reportado 300 casos, la mayoría
secundario a tuberculosis endometrial y miliar con
una mortalidad neonatal que llega a 46%5,7.
Se puede transmitir al feto a través de la placenta,
vena umbilical (complejo primario en el hígado) y
líquido amniótico (múltiples focos primarios en
pulmón e intestino)7,16.
La presentación clínica más frecuente corresponde
a distress respiratorio, fiebre, hepato-esplenomegalia,
alimentación deficiente, letargia y adenopatías5,7,20.
Los criterios diagnósticos incluyen las lesiones
tuberculosas más uno de los siguientes: a) lesiones
en la primera semana de vida b) complejo primario
hepático c) TBC documentada en placenta o endometrio d) exclusión de infección tuberculosa adquirida en periodo postnatal5,16,20.
El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente, al igual que las lesiones clásicas en la
radiografía de tórax, lo cual hace muy importante un
alto nivel de sospecha5,7.
TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR
La tuberculosis puede encontrarse en casi todos lo
órganos del cuerpo, siendo el lugar más frecuente el
pulmón. Sin embargo, aunque menos común, la TBC
extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre
todo por su asociación con la infección por VIH21.
Los linfonodos, seguidos por la pleura son los
sitios de ubicación extrapulmonar más frecuente,
aunque potencialmente cualquier órgano puede verse afectado22.
143
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 140-144
La tuberculosis pulmonar se asocia en 3-4% con
TBC genitourinaria, siendo rara la tuberculosis genital primaria en la mujer. Más frecuente es la diseminación hematógena o linfática del bacilo al aparato
genital22.
La TBC genital femenina comienza en el endosalpinx y se puede extender al peritoneo, endometrio,
ovarios, cervix y vagina. Constituye una causa importante de infertilidad, pudiendo presentar, dolor abdominal y pelviano crónico, alteraciones menstruales y
sangramiento genital anormal. La respuesta a la
terapia antituberculosa es excelente, requiriendo
cirugía solo en los casos de grandes abscesos tuboováricos11,21-23.
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144
CONCLUSIÓN
A pesar que la incidencia de TBC en el embarazo
es similar a la población general, es importante
estar alerta, ya que en el último tiempo se ha
visto un aumento de la infección en todo el
mundo, en especial por su relación con el VIH/
SIDA, no quedando exenta la embarazada del
problema. Por esta razón es importante tener un
alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz en la mujer gestante, ya que si la
enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y
adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es
muy bueno.
13. JB BASS JR, LS FARER, PC HOPEWELL, R O’BRIEN, RF JACOBS,
F RUBEN, DE SNIDER JR AND G THORNTON . Treatment of
tuberculosis and tuberculosis infection in adults and
children. American Thoracic Society and The Centers
for Disease Control and Prevention. Am. J. Respir.
Crit. Care Med., Vol 149, No. 5, May 1994, 1359-1374.
14. FIGUEROA-DAMIAN R, ARREDONDO-GARCIA JL. Pregnancy
and tuberculosis: influence of treatment on perinatal
outcome. Am J Perinatol. 1998 May;15(5):303-6.
15. SHIN S, GUERRA D, RICH M, SEUNG KJ, MUKHERJEE J,
JOSEPH K, HURTADO R, ALCANTARA F, BAYONA J, BONILLA C,
FARMER P, FURIN J. Treatment of multidrug-resistant
tuberculosis during pregnancy: a report of 7 cases.
Clin Infect Dis. 2003 Apr 15;36(8):996-1003. Epub
2003 Apr
16. BJERKEDAL T, BAHNA SL, LEHMANN EH. Course and
outcome of pregnancy in women with pulmonary
tuberculosis. Scand J Respir Dis. 1975;56(5):245-50.
17. FIGUEROA-DAMIAN R, ARREDONDO-GARCIA JL. Neonatal
Outcome of Children Born to Women with Tuberculosis. Archives of Medical Research 32 (2001) 66–69.
18. , VASISHTA K, SAHA SC, GHOSH K. Obstetrical outcomes
among women with extrapulmonary tuberculosis. N
Engl J Med. 1999 Aug 26;341(9):645-9.
19. FIGUEROA-DAMIAN R, ARREDONDO-GARCIA JL. Pregnancy
and tuberculosis: influence of treatment on perinatal
outcome. Am J Perinatol. 1998 May;15(5):303-6.
20. Chrysanthi L. Skevaki; Dimitrios A. Kafetzis. Tuberculosis in Neonates and Infants. Pediatric Drugs,
2005, Vol. 7 Issue 4, p219, 16p
21. GOLDEN MP, VIKRAM HR. Extrapulmonary tuberculosis:
an overview. Am Fam Physician. 2005 Nov
1;72(9):1761-8.
22. SHARMA SK, MOHAN A. Extrapulmonary tuberculosis.
Indian J Med Res. 2004 Oct;120(4):316-53.
23. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis.
MMWR Recomm Rep 2003; 52:1-77.
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 145-146
CARTAS AL EDITOR
Santiago, 24 de julio de 2006
Señor Dr. Jorge Varas Cortés
Editor Jefe
Revista Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné B.
Presente
Estimado Dr. Varas:
Accediendo a su gentil invitación, fue muy grato para mi asistir a la ceremonia de
presentación de la “Revista Obstetricia y Ginecología” del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis
Tisné Brousse.
En primer lugar, me permitió conocer el Hospital y sus modernas instalaciones, como su
unidad de cuidados intensivos y salas de partos, un ejemplo de lo que deberían ser todos los
hospitales públicos, cuya misión no es sólo acoger sino que también dignificar a los pacientes y
al personal de la salud.
Debo decir también que, a mi parecer, la publicación de la Revista se inserta en la mejor
tradición educacional de nuestros hospitales públicos que está presente de un modo casi
insensible en sus actividades cotidianas. En efecto, en las visitas diarias a los pacientes,
reuniones clínicas, anatomopatológicas y bibliográficas, fluye con naturalidad la educación,
no sólo aquella formal para alumnos, internos, residentes, matronas y enfermeras, sino que
también la que reciben de un modo imperceptible los propios médicos y que no siempre es
valorada por éstos.
No puedo dejar de mencionar al respecto, una anécdota del recordado Dr. Luis Tisné Brousse,
Profesor y Jefe de la Maternidad del Hospital del Salvador, cuando un médico le anunció que
renunciaba a su cargo para dedicarse sólo a sus actividades privadas debido a las bajas
rentas que percibía en el hospital. El Profesor Tisné le dijo: “Doctor, usted se olvida de los tres
mil dólares”. “¿Qué tres mil dólares, preguntó el doctor?”. “Cuando usted pasa visita y recaba
la opinión de sus colegas o de un subespecialista, asiste a las reuniones clínicas, escucha la
puesta al día de algún tema, le ayudan en una cesárea complicada, etc., esos son los tres mil
dólares”, fue la respuesta. Así será, pero igual me voy le contestó. Antes de que transcurriera
un año, el médico regresó diciendo: “Profesor Tisné usted tenía razón: ¿no tiene un puesto
disponible para mí?”.
Señor Editor, deseo a usted el mayor de los éxitos en la tarea que ha emprendido que no está
exenta de dificultades pero que es un esfuerzo que vale la pena intentar en pro del progreso de
la Obstetricia y Ginecología, del hospital y de la medicina nacional.
Saluda a usted muy atentamente,
Dr. Alejandro Goic G.
145
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 145-146
SANTIAGO, 5 Julio 2006
Dr. JORGE VARAS C.
Editor Jefe
Revista Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné B.
Presente.Estimado Dr. Varas:
En el ámbito de nuestro quehacer como especialistas, la asistencia de un nacimiento suele
constituir una experiencia gratificante por las diversas implicancias que este evento representa
para quienes están involucrados en el mismo (usuarios de nuestros servicios, equipos de salud
obstétrica y neonatal); ampliando esta reflexión, la invitación a compartir el nacimiento de vuestra
publicación, resultó altamente significativa para mí por las razones que paso a comentarle.
Tradicionalmente la función pública en salud tiende a ser objeto de críticas - a veces fundadas,
otras no - por la evidente dificultad para compatibilizar las expectativas que la población
destinataria de nuestros esfuerzos espera y la disponibilidad de los recursos requeridos para
realizar nuestra tarea. Por ello, asumir desde un hospital público la tarea de difundir el trabajo
de un servicio tan relevante como el de Obstetricia y Ginecología, cuya misión es proteger la vida
de los nuevos individuos desde su inicio así como la salud de las mujeres en las distintas etapas
de su ciclo vital, resulta un esfuerzo digno de destacar y estimular.
El hecho de que vuestro Hospital lleve el nombre del insigne maestro nacional, es un merecido
homenaje a la destacada trayectoria del Profesor Tisné en favor de la salud de las madres y los
niños en nuestro país, en especial de los más pobres; vuestra publicación contribuirá a
mantener vivo entre quienes tuvimos oportunidad de conocerle personalmente – con distintos
niveles de profundidad - así como en las nuevas generaciones que se vayan formando en
vuestro centro hospitalario, su enorme legado.
Conociendo el destacado trabajo que actualmente desarrolla el Servicio de Obstetricia y
Ginecología en distintas áreas de nuestra especialidad, algunas de las cuales están
incorporadas en el primer número de la publicación, estoy seguro que en los números
sucesivos tendremos la oportunidad de conocer con mayor profundidad otros aspectos de
vuestro quehacer institucional. Ojalá que vuestro ejemplo sea seguido por otros centros
nacionales, como una forma de socializar los desarrollos alcanzados en cada uno de ellos,
proyectando la valiosa actividad que se realiza en los establecimientos que componen la red
asistencial del sistema público de salud.
Reciba usted y su calificado Comité Editorial, mi más profunda y sincera felicitación por el
esfuerzo desplegado, por la calidad del producto entregado y, mi deseo de éxito en el proceso
de crecimiento y desarrollo de esta ‘creatura’ que han contribuido a gestar. Quedo a vuestra
disposición para eventuales contribuciones a futuro, si lo estiman necesario.
Afectuosamente,
DR. RENE CASTRO SANTORO
Encargado Programa de Salud de la Mujer
Ministerio de Salud
Nota del Editor
Agradezco muy sinceramente las expresiones respecto a la recién creada Revista de Obstetricia y Ginecología
del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, en cartas enviadas al Editor Jefe por el Dr. Alejandro Goic
G., Presidente de la Academia Chilena de Medicina, y por el Dr. René Castro S., Jefe del Programa de Salud de
la Mujer, del Ministerio de Salud. Sus palabras comprometen aún más al suscrito a seguir trabajando en este
proyecto, tanto en su publicación continua, como en la calidad de sus artículos científicos.
DR. JORGE VARAS C.
Editor Jefe
146
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Ginecología, del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,
deberán ajustarse a las siguientes instrucciones.
1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta, dejando
un margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. Todas las
páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho,
empezando por la página del título. Debe entregarse dos
ejemplares idénticos de todo el texto, acompañados por una
copia idéntica para computador en CD, con espaciado a 1,5
líneas, con tamaño de letra 12 pt, tipo Times New Roman,
justificada a la izquierda. Las figuras que muestren imágenes
deben entregarse en copias fotográficas de excelente calidad.
Al pie de la página del título, debe mostrarse un recuento
computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la
Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen para
el recuento, la página del Título, el Resumen, los Agradecimientos, las Referencias, Tablas y Figuras).
Se solicita que los “Artículos de Investigación” no sobrepasen 2.500 palabras, los “Artículos de Revisión” y los “Especiales”
pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los “Casos Clínicos” no
deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregárseles hasta dos
Tablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las “Cartas al
Editor” no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles
hasta 6 referencias y una tabla o figura.
2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en secciones tituladas: “Resumen”, “Introducción”, ”Material y Método”,
”Resultados” y “Discusión”.
Otros tipos de artículos, tales como los “Casos Clínicos” y
“Artículos de Revisión”, pueden acomodarse mejor a otros
formatos pero deben ser aprobados por el Editor.
3. Artículos de Investigación.
Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de cada
trabajo será el siguiente:
3.1. Página del Título
La primera página del manuscrito debe contener:
1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo
sobre el contenido central de la publicación.
2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila,
apellido paterno e inicial del materno. Al término de cada
nombre debe identificarse con número en “superíndice”, el
3) Nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e
Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la
ejecución del trabajo.
4) Nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su número
de fax y correo electrónico.
5) Fuente de apoyo financiero si lo hubo, en forma de subsidio
de investigación (grants), equipos, drogas o todos ellos.
Debe aclararse toda ayuda financiera recibida, especificando
si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo
influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis
o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o
aprobación del manuscrito.
6) Señale con letras minúsculas en “superíndices” a los autores
que no sean médicos y use dichos superíndices para
identificar su título profesional o su calidad de alumno de
una determinada escuela universitaria.
7) Al pie de la página del título coloque el recuento computacional de palabras.
8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse
en nuevas páginas.
3.2 Resumen.
La segunda página debe contener un resumen en español e
inglés de no más de 250 palabras que describan los propósitos del
estudio o investigación, el material y método empleados, los
resultados principales y las conclusiones mas importantes.
Los autores pueden proponer 3 a 10 “palabras clave” (key
words).
3.3 Introducción.
Breve exposición de los objetivos de la investigación y de la
literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su extensión,
en lo posible, a no más de 200 palabras.
3.4 Material y Método (o “Pacientes y Método”).
Describa la selección de los pacientes, animales de experimentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale el
número de casos u observaciones, los métodos estadísticos
utilizados y el nivel de significación elegido. Si el estudio se
efectuó en seres humanos, explicite si la investigación fue
aprobada por el Comité de Ética de la Institución.
3.5 Resultados.
Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y
concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos no
pueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras. En el
texto destaque las observaciones importantes, sin repetir todos
los datos presentados en las Tablas o Figuras. No discuta los
resultados en esta sección.
3.6 Discusión.
Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no una
revisión del tema. No repita detalladamente datos que aparecen
en “Resultados”. Explicite las concordancias o discordancias de
sus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones con
los propósitos del estudio establecidos en la “Introducción”. Evite
formular conclusiones que no estén respaldadas por sus resultados. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones.
3.7 Agradecimientos.
Exprese su agradecimiento solo a personas que hicieron
contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son responsables por la mención de personas e instituciones a quienes los
lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y
sus conclusiones.
3.8 Referencias.
Limite las referencias (citas bibliográficas) a las más relevantes. Numérelas en el orden según aparecen en el texto,
147
identificadas entre paréntesis por números arábigos al final de la
frase o párrafo en que se las alude. Las anotaciones de cada
referencia debe ser la siguiente:
a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre del o
los autores en mayúsculas. Mencione todos los autores cuando
sean seis o menos; si son siete o más incluya los seis primeros
y agregue “et al”. Limite la puntuación a comas que separen
los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su
idioma original. Luego el nombre de la revista en que apareció,
abreviado según el estilo usado por el Index Medicus, año de
publicación; volumen de la Revista, página inicial y final del
artículo. Ejemplo: Scholl T, Hediger M, Belsky D. Prenatal care
and maternal health during adolescent pregnancy:a review and
meta – analysis. J Adolesc Health 1994; 15(6): 444-456.
b) Para capítulos en libros. Ejemplo:
18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del
riñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y Metabolismo. Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823 – 840.
c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título del
artículo y revista de origen tal como para su publicación en
papel, indicando a continuación el sitio electrónico donde se
obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo:
Rev Med Chile 2003; 131: 473–482. Disponible en
www.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003).
Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.
3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones.
Deben ser originales y venir en hojas separadas.
Presente cada tabla, separando sus celdas con doble espacio
(1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígneles un título
que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto
del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloque
un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos
generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y
no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias,
agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las
abreviaturas no estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo
de mención en el texto del trabajo.
Denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla
(Ejemplos: gráficos, ecografías, radiografías, electrocardiogramas, etc.). Las Figuras deben tener un título que exprese
claramente el contenido.
Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su
rostro para proteger su anonimato.
Es deber del médico garantizar que los pacientes a que se
haga referencia en publicaciones científicas, reuniones clínicas
y presentaciones públicas permanezcan en el anonimato. Con
todo si fuera imprescindible revelar la identidad de algún
paciente, el facultativo deberá contar siempre con el consentimiento escrito de aquél. (Artículo 34, Código de Ética, Colegio
Médico de Chile A. G. )
Las drogas deben designarse por su nombre genérico y no
por su nombre comercial.
La publicación de Figuras en colores debe ser consultada
con el Editor.
3.10 Unidades de medida.
Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal.
Las abreviaturas o símbolos que se emplean con mayor frecuencia, aparecen listadas en la Revista.
148
3.11 Las ideas, opiniones o conclusiones expresadas en los
artículos son de la exclusiva responsabilidad de los autores.
3.12 El Comité Editorial de la Revista de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,
se reserva el derecho de no publicar aquellos trabajos que no
cumplan con los requisitos antes señalados.
4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr.
Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia
y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono
4725293. E mail: [email protected]
Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comité Editorial de la
Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, no asumen ninguna responsabilidad por injurias o daños a personas o propiedades (bienes),
que pudieran derivar del uso de productos, métodos, procedimientos, instrucciones o ideas contenidas en el material presentado. Debido al rápido avance de la ciencia médica, se debe, en
particular, realizar siempre una verificación independiente de los
diagnósticos y dosis de fármacos.
ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA
La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso
internacional que representan a las unidades de medida empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la
Revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolos
en el texto, Tablas y Figuras de los trabajos que envían a la
Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse para su publicación.
TERMINOLOGIA ABREVIATURA O SÍMBOLO CORRECTO
cuentas por minuto
cuentas por segundo
curie
Equivalente
Gramo
Hora
unidad internacional
kilogramo
litro
metro
minuto
segundo
kilo-(prefijo)
deci-(prefijo)
centi-(prefijo)
mili-(prefijo)
no significativo
número de observaciones
probabilidad (estadístico)
cpm
cps
Ci
Eq
g
h
IU
kg
l
m
min
s
k
d
c
m
NS
n
P
Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para
indicar plural.
Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común
en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal
Medicine 90: 98 – 99, 1979.
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○
○
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○
GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS
DE LAS
“INSTRUCCIONES
A LOS
AUTORES”)
REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA.
LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DEL REVERSO.
AMBOS
DOCUMENTOS DEBEN SER
○
○
○
○
○
(EXTRACTADAS
DEBE SER
TODOS
1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se
espera la decisión de los editores de esta Revista.
2. El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.
3. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los
“Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los
“Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para “Cartas al Editor”.
4. Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.
5. Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por la
Revista y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.
6. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en
libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas
pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de
circulación amplia.
7. Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material y
Métodos” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente.
Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que
aprobó su protocolo.
8. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, publicadas en
abril, agosto y diciembre de cada año y se entrega 3 copias de todo el material, incluso de las
fotografías.
9. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el
tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta.
10. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización
escrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.
11. Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las
personas involucradas en ellas.
12. Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrá
contacto con la Revista.
Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista
Teléfonos:
Fax:
E-mail:
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ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO
149
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El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el
espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página.
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DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA
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DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito,
a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente
responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores.
En la columna “Códigos de Participación” anoto personalmente todas las letras de códigos que
designan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la Tabla siguiente:
○
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TÍTULO DEL MANUSCRITO
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Aporte de pacientes o material de estudio
Obtención de financiamiento
Asesoría estadística
Asesoría técnica o administrativa
Otras contribuciones (definir)
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g
h
i
j
k
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Concepción y diseño del trabajo
Recolección/obtención de resultados
Análisis e interpretación de datos
Redacción del manuscrito
Revisión crítica del manuscrito
Aprobación de su versión final
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CODIGOS DE PARTICIPACION
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150
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NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR
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Con flicto de in ter eses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito (ver Editorial y
Artículo Especial en Rev Méd Chile, enero de 2003). Si existiera, será declarado en este documento y/o
explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento.
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b
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Tabla: Códigos de Par ticipación