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Monografías
de la
Asociación Española de Cirujanos
Rehabilitación multimodal
Coordinador:
José Manuel Ramírez Rodríguez
Asociación Española de Cirujanos
N.º 03
Monografías
de la
Rehabilitación multimodal
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Monografías
de la
Rehabilitación multimodal
Coordinador: José Manuel Ramírez Rodríguez
Comité Editorial
Eduardo Mª Targarona Soler
José Vicente Roig Vila
José Mª Jover Navalón
Elena Martín Pérez
Pablo Moreno Llorente
Salvador Navarro Soto
Juan Carlos Ruiz de Adana Belbel
José Luis Salvador Sanchís
José Mª Enríquez Navascués
Introducción
Apreciado socio:
Una de las misiones de la AEC es la diseminación y actualización de los avances en el desarrollo de la cirugía a todos los niveles. Desde hace años la AEC se ha caracterizado y ha favorecido la publicación de obras en
diversos formatos que ha permitido conseguir este objetivo. La revista Cirugía Española se puede considerar
como el escaparate de mayor calidad de la sociedad: en la revista, una vez indexada, evaluada por pares y con
factor de impacto es donde se publican los avances o los resultados de los estudios más actuales de nuestra
actividad. El libro de Cirugía, con el proyecto de desarrollar la tercera edición, pretende ser la referencia obligada ante cualquier duda o necesidad de información para el cirujano en formación o ya formado. Las Guías
Clínicas, obra de especial éxito y reconocidas por todos los cirujanos, pretenden ofrecer de una forma concisa
las bases y esquemas de tratamiento de un área concreta de la cirugía y, finalmente, cada año publicamos
obras menores que intentan completar de forma más general algunos temas de actualidad. ¿Hacen falta más
publicaciones…? Algún lector podrá decir que no, especialmente ante la plétora de información de la que
disponemos en la actualidad, ante el éxito de Internet y la facilidad en la diseminación de la información. La
Junta Directiva que tengo el honor de presidir considera que sí, que hay lugar para un modelo intermedio,
y este son las Monografías de la AEC que pretenden, en un formato reducido, tipo revista, abordar de forma
exhaustiva temas de especial interés y actualidad, con una presentación ágil que permita al lector la puesta al
día tras su lectura. Este formato permite ser de rápida creación y publicación, y dar cabida a cualquier tema
que cualquier miembro de la Junta Directiva, de las secciones o miembro de la sociedad pueda proponer.
Prueba de ellos son los tres temas que presentamos en estos tres primeros números: ERAS, controversias en
prevención ETV y manejo paciente anticoagulado y cirugía robótica. Se puede argumentar que la calidad de la
publicación no está bien contrastada al no ser revisada por pares, pero la confianza en la profesionalidad del
editor responsable, y la supervisión y corrección por parte del Comité Científico de la AEC permiten asegurar
el rigor de su contenido. Me gustaría agradecer a diversas personas y entidades el desarrollo de este proyecto:
a la Junta Directiva que confió y dio crédito a esta propuesta, a los editores y autores, que aceptaron el reto de
desarrollar el proyecto en menos de 5 meses, incluyendo el verano, y a Arán Ediciones que, con la eficacia a la
que ya nos tiene acostumbrados, ha dado cuerpo al proyecto. También agradecer a los sponsors que de forma
ágil y generosa han dado soporte al proyecto. Estas Monografías se publicarán de forma electrónica y también
estarán disponibles en la app de la AEC. No se prevé una periodicidad regular en la publicación pero, tras esta
prueba piloto, se invita a todos los miembros de la AEC a proponer temas, títulos y editores; tampoco existe
un temario cerrado y circunscrito, es un modelo únicamente uniforme en cuanto a su formato que da cabida a
cualquier tema de actualidad. Espero que esta obra que tienes en tus manos sea de tu interés y será tu opinión
la que definirá si el camino elegido ha sido el adecuado.
E.M. Targarona
Presidente de la AEC
Sumario
Programas de rehabilitación multimodal: del fast-track a la recuperación intensificada. 11
JM Ramírez Rodríguez y JV Roig Vila
Práctica clínica perioperatoria. Respuesta metabólica al estrés........................................ 18
JM Calvo Vecino, J Ripollés Melchor, A Abad Gurumeta, R Casans Francés, P Ortega Domene,
ML de Fuenmayor Valera, R Salvachúa Fernández y JB Seoane González
Optimización preoperatoria y prehabilitación....................................................................... 27
J Longás Valién, J Guillén Antón, ME Elia Guedea y V Aguilella Diago
Nutrición, inmunonutrición y recuperación mejorada.......................................................... 32
FJ Blanco González, A Arroyo Sebastián y P Moya Forcén
Estrategias para manejo de fluidos y analgesia perioperatoria en programas
de recuperación intensificada para cirugía abdominal........................................................ 40
JM Bausili Pons, O Blasco Delgado, C Brugiotti, V Corazza, A Pedregosa Sanz, JA Pérez García y R Casans Francés
El papel del cirujano en los protocolos. Cómo de evidente es la evidencia...................... 51
E del Valle Hernández, F Esteban Collazo, J Zorilla Ortúzar, S de la Serna Esteban, E Hurtado Caballero y M García Alonso
El valor de Enfermería en los programas de recuperación intensificada........................... 59
MPL Gómez Martín-Tesorero, CGl Nogueiras Quintas y Luis Sánchez Urdazpal
Protocolos de rehabilitación multimodal en cirugía............................................................. 62
J Ruiz Tovar, C Pastor y D García Olmo
Protocolos de rehabilitación multimodal. Problemas de implementación y sostenibilidad... 74
M Pera Román, S Salvans Ruiz, MJ Gil Egea, P Royo Dachary y JM Ramírez Rodríguez
Indicadores de calidad y eficiencia. Bases de datos y auditoria de resultados................ 80
V Soria Aledo, E Rodríguez Cuéllar y R Cabezali Sánchez
Programas de rehabilitación multimodal: del fast-track
a la recuperación intensificada
JM Ramírez Rodríguez1, JV Roig Vila2
Coordinador del Grupo de Trabajo de Rehabilitación Multimodal de la AEC. Coordinador del Grupo
Español de Rehabilitación Multimodal (GERM). Coordinador del Comité Educativo de la ERAS Society.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza
2
Presidente del Comité Científico de la AEC. Codirector del Centro Europeo de Cirugía Colorrectal.
Unidad de Coloproctología. Hospital Nisa 9 de Octubre. Valencia
1
RESUMEN
La rehabilitación multimodal ha surgido como una de
las grandes revoluciones de la cirugía en los últimos
años. Mediante múltiples actuaciones pretende reducir
el impacto del estrés quirúrgico y acelerar así la recuperación disminuyendo las complicaciones. Tras los
trabajos iniciales de Kehlet, que estableció el término
“cirugía fast-track”, ha ido demostrándose no solo el
valor de cada uno de los ítems que componen el programa, sino los beneficios globales de su conjunto. Hoy
en día hay evidencia de su utilidad, si bien persiste la
lucha con la tradición para lograr su implementación
generalizada, y es necesario profundizar en aspectos
que conduzcan a una verdadera recuperación intensificada de los pacientes en todas las esferas, minimizando el impacto de la agresión quirúrgica. Los protocolos
de grupos de trabajo, con el necesario impulso de las
autoridades sanitarias, son necesarios para establecer
definitivamente este cambio de paradigma del manejo
perioperatorio de los pacientes.
Palabras clave: rehabilitación multimodal, fasttrack, recuperación incentivada, recuperación intensificada.
INTRODUCCIÓN
Los cuidados perioperatorios han mejorado en los últimos 50 años de forma dramática. Tanto es así, que se
han considerado como uno de los grandes hitos de la
cirugía tras el advenimiento de la asepsia y antisepsia, la anestesia y la cirugía endoscópica1. Sin duda,
hay muchos otros avances que han aportado grandes
mejoras al resultado de los procesos quirúrgicos, pero
lo que se analiza a continuación es el desarrollo de los
métodos de reducción del estrés perioperatorio y el
control del dolor, que han conseguido mejorar el resultado de la cirugía disminuyendo las complicaciones y
el tiempo de convalecencia de los pacientes.
En este sentido, el estrés se relaciona con aquellos
factores que desequilibran el organismo amenazando
la homeostasis. La agresión quirúrgica genera como
respuesta fisiológica por parte del organismo la liberación de corticoides y catecolaminas. En la primera
mitad del pasado siglo, y sobre todo gracias a los trabajos de Cuthbertson, se empieza a tener conciencia de
la importancia de la agresión quirúrgica y comienza
a cuantificarse la respuesta2, de tal manera que una
respuesta fisiológica puede pasar a fisiopatológica en
dependencia del grado de agresión y la duración del
mismo. Estos primeros trabajos logran despertar el
interés en la patofisiología quirúrgica y entre los investigaciones en este campo pronto surge la figura de
Kehlet3, que participa en un estudio en el que se evidencia que la anestesia epidural, al bloquear las vías
aferentes al sistema nervioso central (SNC), atenuaba
la respuesta del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal
reduciendo el dolor y la liberación de las hormonas de
estrés, con la consiguiente reducción de la hiperglucemia y del balance proteico negativo.
Pese a que la corriente “tradicional” insistió en que
era mejor no intervenir de modo agresivo en el cuidado de los pacientes críticamente enfermos, para así
permitir la respuesta de los sistemas orgánicos, evolucionados durante milenios, lo cierto es que en pacientes críticos se demostró que, por ejemplo, el bloqueo
anestésico neuroaxial reducía un 30% la mortalidad
en comparación con la anestesia general4; que la prevención de la hipotermia, estimulante de la respuesta
al estrés, rebajaba a la mitad o a una tercera parte las
infecciones, hemorragias y arritmias5; que el bloqueo
β-adrenérgico con propanolol disminuía el consumo
I 11 I
Rehabilitación multimodal
de oxígeno y la frecuencia cardiaca y revertía el catabolismo proteico en quemados6, y así una larga lista de
hallazgos7. Evidentemente, hay problemas relacionados con esta reducción del estrés, algo ya demostrado
por Cannon hace casi un siglo8, y los protocolos que
lleven esto a la práctica deben ser claramente validados, pero han contribuido a reducir la morbimortalidad de los pacientes quirúrgicos y a mejorar su
evolución. La realidad es que durante muchos años
aprendimos que la cirugía era una agresión, pero no
aprendimos a modularla9.
Hoy sabemos que la morbilidad postoperatoria es
el resultado de una conjunción de factores que dependen tanto de la propia agresión quirúrgica como de la
respuesta a la misma y de sus consecuencias (Tabla 1),
y para reducirla se requiere una serie de intervenciones
que van desde la información adecuada preoperatoria,
para que el paciente sea conocedor de lo importante
que es su implicación en la resolución de su proceso, a
las acciones encaminadas a reducir el estrés, controlar
el dolor y modificar los cuidados perioperatorios, todo
ello acorde con la evidencia científica.
EL CONCEPTO DE FAST-TRACK
En la actualidad, el control del dolor postoperatorio ha
mejorado y la cirugía incluye rutinariamente intervenciones y abordajes menos agresivos, muchos de ellos en
régimen ambulatorio, pero a finales del último milenio
fueron surgiendo modos de manejar procedimientos
más complejos en lo que inicialmente se denominó “cirugía fast-track” que, fundamentada en la hipótesis de
la combinación de actuaciones basadas en la evidencia
científica, asocia diferentes técnicas anestésicas, de control del dolor, rehabilitación más agresiva o nutrición
oral precoz, entre otras, para reducir la respuesta al es-
Tabla 1. Factores que contribuyen a la morbilidad
postquirúrgica
Factores que contribuyen a la morbilidad postquirúrgica
Respuesta al estrés y disfunción de órganos y sistemas
Dolor
Náuseas y vómitos
íleo
Fatiga
Hipoxemia
Alteraciones del sueño
Inmovilización
Ayuno
Sondas y drenajes
trés quirúrgico y la disfunción de órganos y así acortar
de forma muy significativa el tiempo requerido para
una recuperación completa. También incluye la actualización del manejo perioperatorio, como la preparación
intestinal, el uso selectivo de sondas o drenajes y el manejo de fluidos, entre otros10.
Avances recientes en el conocimiento de la fisiopatología quirúrgica como los mencionados previamente
evidencian que hay múltiples factores que contribuyen
a la morbilidad postoperatoria, alargando las estancias
hospitalarias y la convalecencia global. Para mejorar
esto se precisan actuaciones multimodales y, al igual
que la cirugía mayor ambulatoria mostró su seguridad
en procedimientos rutinarios incluso de riesgo elevado, las investigaciones en fast-track han ido evaluando
técnicas aplicadas a intervenciones más graves y en
sujetos de mayor edad y riesgo quirúrgico, fundamentalmente (o al menos en sus inicios), en procedimientos
de cirugía abdominal. Los puntos básicos en los que se
fundamentan estas intervenciones han sido progresivamente sometidos a estudios aleatorizados para valorar sus posibles beneficios, así como su seguridad,
costes y la satisfacción de los pacientes11,12.
El pionero y artífice fundamental de la integración de estos conceptos en un cuerpo de doctrina ha
sido el danés Henrik Kehlet, quien con una ingente
producción científica ha demostrado junto a otros autores, muchos de ellos componentes posteriormente
del grupo de trabajo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery), que un abordaje multimodal puede reducir
la morbimortalidad perioperatoria y promover una
más pronta recuperación atenuando el impacto de los
factores que provocan el estrés quirúrgico, y por ello
también se ha dado en llamar a estos procedimientos
“rehabilitación multimodal” (RHMM). Cualquier programa de incentivación perioperatoria debe basarse en
la cumplimentación de objetivos específicos como los
que se reflejan en la Figura 1.
El planteamiento inicial tras las primeras aportaciones en este campo y sus resultados prometedores fue si
había que modificar nuestro sistema tradicional de cuidados postoperatorios y, por tanto, cambiar algo tan
difícil como nuestras costumbres. Así, por ejemplo, la
recuperación no tiene necesariamente que pasar por la
dependencia de una unidad de hospitalización tradicional, sino más bien optimizar el control del dolor, la
nutrición y la movilización sin generar necesariamente
cargas de trabajo adicionales a los centros de medicina
primaria, porque una condición indispensable para la
reducción de estancias es que ello fuese una consecuencia de la reducción de la morbilidad perioperatoria, con la visión de que determinados procesos, como
las prótesis de cadera, la cirugía de tumores colorrec-
I 12 I
Rehabilitación multimodal
tales o de un aneurisma de aorta, llegasen a ser un día
realizados como cirugía mayor ambulatoria.
Lógicamente, estos nuevos conceptos han tenido
que ser asimilados por todo el personal al cuidado de
los pacientes quirúrgicos, obligando a una reingeniería
de procesos con entrenamiento y planes de cuidados
específicos, ya que el peso de la tradición ha sido muy
importante en este terreno y así como incorporamos
rápidamente avances tecnológicos, nos cuesta mucho
más hacerlo en lo que atañe a los relacionados con la
fisiopatología. Sin embargo, los conceptos sobre los que
se asientan estos cuidados tienen una base sólida que
poco a poco ha ido poniendo en su lugar la evidencia
científica. Datos como la no necesidad de la preparación
mecánica de colon13, de sondas o drenajes en muchos
casos14, o la importancia de una pronta ingesta oral15,
gestos que no solamente no tienen efectos deletéreos
en el curso postoperatorio de los pacientes sino todo lo
contrario, han sido establecidos por metaanálisis y hoy
en día están fuera de discusión, al menos teóricamente.
Para el éxito de estos programas se requiere una
organización adecuada y una colaboración multidisciplinar que involucre a anestesiólogos, cirujanos, enfer-
meros, nutricionistas o fisioterapeutas y, fundamentalmente, al paciente, que debe conocer la importancia de
su participación activa en el programa, lo que reduce
los niveles de ansiedad o necesidad de analgésicos y
mejora su colaboración.
¿QUÉ DICEN LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS
DE LA LITERATURA CIENTÍFICA?
El siguiente paso ha sido realizar metaanálisis de los
estudios aleatorizados comparando la evolución de
pacientes con o sin protocolos de RHMM. Estos han
mostrado reducción en las estancias hospitalarias y las
complicaciones16-21, aunque la evidencia no fue inicialmente elevada por la baja calidad de alguno de los estudios o por no seguir las guías del grupo ERAS. Después les han seguido otros de mayor calidad, muchos
de ellos en cirugía colorrectal, que al ser analizados
en revisiones sistemáticas han mostrado disminución
de complicaciones y reinicio más rápido del tránsito
intestinal en comparación con los cuidados convencionales22-29, aunque sin reducción significativa en las
tasas de readmisiones o en la mortalidad30.
Planes de cuidados específicos
Información preoperatoria y
optimización de las funciones
orgánicas. Prehabilitación
Reducción del estrés
• Anestesia regional
• Cirugía mínimamente invasiva
• Normotermia
• Movilización farmacológica
Cirugía fast-track
Rehabilitación multimodal
Recuperación intensificada
Control efectivo del dolor
Profilaxis de náuseas y vómitos
Documentación
MorbilidadSeguridad
Costes
Satisfacción
Modificación de los cuidados
• Uso mínimo de sondas y
drenajes
• Fluidoterapia guiada por
objetivos
• Nutrición oral
• Movilización precoz
Figura 1. Actuaciones necesarias para la mejora de los resultados postquirúrgicos. (adaptado de: Wilmore DW, Kehlet H. Management
of patients in fast-track surgery. Br Med J. 2001;322:473-6.).
I 13 I
Rehabilitación multimodal
En este contexto, también es interesante valorar la
eficiencia en una época en la que los costes son importantes; las estrategias que mejoren los resultados clínicos serán aún más atractivas si lo hacen a coste bajo.
A priori puede no parecer claro que los programas de
rehabilitación multimodal reduzcan los gastos25,26,31; sin
embargo, un reciente metaanálisis32 apoya la relación
coste-efectividad de los mismos.
PROBLEMAS DE IMPLANTACIÓN EN LA PRÁCTICA
En pocos años la recuperación incentivada se ha movido desde el terreno de la herejía al de la ortodoxia,
pero ha surgido un problema: el paso de la teoría a
la práctica es complejo y los cirujanos, aferrados a
una tradición en el manejo de los pacientes, acostumbrados a nuestros usos y costumbres, podemos ser
reticentes a incorporar estos hallazgos. Una encuesta
realizada en nuestro país en 2007 mostró muy bajo
conocimiento y empleo de medidas perioperatorias
avaladas por la experiencia científica33, al igual que
evidenció otra encuesta multinacional realizada en
Europa y en Estados Unidos34. Cabe cuestionarse por
qué ocurre esto, que debería ser algo casi automático y a lo que Kehlet ha denominado “knowing-doing
gap”35. Por supuesto, no es sencillo aplicarlo a la práctica y no basta con redactar un protocolo; también se
debe instruir y hacer consensuar a todo un grupo de
trabajo para que actúe de forma coordinada36-37. Así,
se ha observado que a lo largo de distintos periodos
de tiempo y sucesivas mejoras de adherencia al protocolo las complicaciones y readmisiones se reducen
progresivamente de forma significativa en una relación dosis-respuesta38,39.
Estas dificultades, para algo que debería ser de
obligado cumplimiento, han hecho cuestionarse si se
debe financiar la investigación para obtener evidencias científicas que posteriormente sean ignoradas
en la práctica, al haber perdido los cuidados basados
en la evidencia en la traslación de la investigación al
escenario clínico40. Así pues, es hora para quien no
lo hizo ya de lanzarse a la piscina. Con las evidencias actuales es suficiente, no hay que realizar más
estudios comparativos “locales” respecto a cuidados
estándar (que ya sabemos que van contra la evidencia disponible) para convencerse de la utilidad de
una vía clínica que está demostrado que lo es. Tampoco es preciso exigirse cumplir a ultranza todos
los objetivos inicialmente, pues podemos chocar
con tradiciones, dogmas y fobias. Es más operativa
una mejora continua para que los propios resultados
animen a continuar con el cambio y convencer a los
más escépticos.
¿HEMOS TOCADO TECHO EN EL “ESTADO DEL ARTE”?
Obviamente, no hay verdades absolutas y la historia
se encarga cotidianamente de demostrarlo. Como
cualquier nuevo dogma, los cuidados perioperatorios
basados en la evidencia científica requieren un análisis
crítico más allá de los de cada uno de los ítems que lo
componen, pues las medidas clásicas, como la estancia
hospitalaria o incluso los reingresos, no son sinónimos
perfectos de recuperación, aunque para ser dado de
alta un paciente requiera cumplir una serie de criterios. Lo es más la tasa de complicaciones, que parece
estar más relacionada con el empleo de recursos y las
consecuencias económicas41.
La reducción de la mortalidad genera también
controversia, pues es conocida la variabilidad en los
resultados clínicos entre hospitales y países34,42 y que
muchas muertes hospitalarias son potencialmente
predecibles y prevenibles, pues el deterioro clínico es
precedido por cambios en los registros fisiológicos clásicos más de 24 horas antes de un evento adverso que,
sin embargo, puede no ser no bien valorado o bien tratado tanto por error como por omisión. Así, por ejemplo, hay todavía una mala predicción de fugas anastomóticas por la medición de los signos vitales, e incluso
mediante los nuevos parámetros bioquímicos43, pero
también una deficiente definición de recuperación
postoperatoria y de sus mecanismos fisiopatológicos.
Aunque la rehabilitación multimodal ha producido
grandes avances, evidentemente no es un dogma en sí:
por ejemplo, hay controversia en el empleo de AINE
en pacientes con anastomosis, ya que se ha cuestionado un mayor riesgo de fallos de sutura si se emplean44,
y tampoco un procedimiento como el uso de goma de
mascar parece que aporte algo más que una ingesta
oral precoz45. Hay un espacio para la mejora de los protocolos, especialmente en pacientes de elevado riesgo,
y así el foco de la recuperación tras un programa de
ERAS se desplaza hacia criterios hoy día relevantes,
como los relativos a la disfunción cognitiva, muscular
o los tromboembolismos. En opinión de Jørgensen y
Kehlet46, en lugar de ir más allá de la recuperación
incentivada parece lógico incorporarla en los estudios
futuros que definan “recuperación” con los mejores
tratamientos en función de la evidencia disponible.
Hay que poner pues el foco en intentar reducir las
complicaciones graves con sus efectos en la calidad
de vida o en el retraso del inicio de un tratamiento
adyuvante y no ignorar estos problemas con unas
ventajas marginales de reducción en las estancias47.
Los principios de la rehabilitación multimodal deben
incorporarse a estudios para definir la que se percibe
como una mejor recuperación, sobre todo en pacientes
I 14 I
Rehabilitación multimodal
de alto riesgo, y así recoger datos del estado funcional
y de la opinión de los pacientes tras el alta48.
También queda aún por determinar qué elementos
de los protocolos predicen una recuperación precoz,
pues estos varían según las publicaciones49,50. En este
sentido, algunos autores han abogado por un cumplimiento rígido de todos los puntos del protocolo
citando estudios que demuestran una relación entre
el número de ítems no alcanzados y la morbilidad39.
Sin embargo, conforme se modifica la evidencia científica respecto a sus componentes individuales, puede
que haya que considerar un cumplimiento más flexible e individualizado51; así, por ejemplo, la analgesia
postoperatoria puede variar al no haberse demostrado
beneficio de la analgesia epidural en cirugía laparoscópica49. También hay que determinar el papel preciso de
algo tan importante como la nutrición de los pacientes quirúrgicos (así como de aspectos relacionados con
ella como la inmunonutrición52), la administración perioperatoria de fluidos y cómo monitorizarla (aunque
que se ha demostrado que una fluidoterapia guiada
por objetivos es lo ideal53) o incluso el tamaño del hospital, pues los centros menos complejos parecen tener
un mayor grado de cumplimiento de los programas54.
Como el proceso es dinámico y nunca termina, la
metodología ha de ser cambiante en todos sus ítems55.
Los fundamentos de este análisis son: ¿Por qué está
hoy el paciente en el hospital? ¿Cómo podemos mejorar su recuperación? ¿Por qué este paciente de riesgo
sigue todavía a riesgo?56. Esto invoca el reciclaje de los
instrumentos de valoración del riesgo, de las características de las complicaciones médicas y quirúrgicas e
incluso de otras no valoradas previamente, como las
ya comentadas de disfunción cognitiva o fisioterapia
postoperatoria, entre otras, para conseguir en definitiva una operación sin estrés, dolor ni riesgos35.
IMPLICACIONES GUBERNAMENTALES. LA REALIDAD
EN ESPAÑA
Aunque estos avances clínicos son el resultado de investigación básica y traslacional requieren ser impulsados por las políticas sanitarias, que deben buscar
tratamientos más coste-efectivos. Esta asociación clínico-política ha conducido a protocolos de actuación y a
guías y vías clínicas cuyo objetivo no debe ser abaratar
los costes, sino conseguir cuidados más eficientes al
reducir complicaciones y ofrecer mejores resultados.
Para una implementación efectiva de estas técnicas57 son de todo punto necesarios documentos de
consenso como el del National Health Service británico, en los que se cita textualmente “La recuperación
incentivada tiene beneficios importantes para muchos
pacientes en relación con una recuperación más rápida
tras cirugía mayor. Facilita unas estancias más cortas
sin aumentar los reingresos. Ello tiene beneficios evidentes para los pacientes y sus familias, así como para
el sistema nacional de salud” o “Creemos que la recuperación incentivada debe considerarse una práctica
estándar para la mayor parte de pacientes de cirugía
mayor en un amplio abanico de técnicas y especialidades”.
Pero nuestro país no ha quedado a la zaga. En el
año 2007 se formó el Grupo Español de Rehabilitación
Multimodal (GERM), entre cuyos objetivos fundacionales están la difusión, implantación y mantenimiento
de los protocolos de RHMM en las diferentes áreas
de la Cirugía. Aparte de proveer de protocolos y documentación multidisciplinar consensuada, ofrecer
accesos a las fuentes bibliográficas y estar abierta a
través de las páginas web www.ftsurgery.com y www.
grupogerm.es, ya tiene una producción científica notable50,52,54,58, lo que unido a que otros grupos nacionales
han trabajado también en este ámbito23,38,59 y a que recientemente se ha formado en la Asociación Española
de Cirujanos un grupo de trabajo multidisciplinar, da
idea de las puntas de lanza actuales.
Finalmente, estas actuaciones requerían un paso
más, como es la implicación de sociedades científicas
y de las autoridades sanitarias. Hay que destacar la colaboración existente desde 2013 entre el Grupo GERM
y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para desarrollar un plan asistencial orientado a
disminuir la variabilidad de la práctica clínica. Dado
el carácter multidisciplinar, a esta iniciativa se han incorporado otras sociedades científicas involucradas tales como Asociación Española de Cirujanos (AEC), la
Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y
Terapéutica del Dolor (SEDAR), la Asociación Española de Coloproctología (AECP), la Sociedad Española de
Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) y las sociedades de enfermería quirúrgica y de especialidades como
Ginecología o Urología, y entre ellos se ha elaborado
un magnífico documento de consenso y vía clínica sobre programas de recuperación intensificada (PRI) en
cirugía abdominal, de obligada lectura para cualquier
profesional que participe en el manejo perioperatorio
de los pacientes y accesible en Internet (http://www.
guiasalud.es/web/guest/listado-opbe)60. Finalmente,
entre otras acciones se incluye esta monografía.
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I 17 I
Práctica clínica perioperatoria. Respuesta metabólica al estrés
JM Calvo Vecino1, J Ripollés Melchor2, A Abad Gurumeta3, R Casans Francés4, P Ortega
Domene5, ML de Fuenmayor Valera5, R Salvachúa Fernández2, JB Seoane González6
Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Infanta Leonor. Universidad
Complutense. Madrid
2
Facultativo Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Infanta
Leonor. Universidad Complutense. Madrid
3
Facultativo Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario La Paz. Madrid
4
Facultativo Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario
Lozano Blesa. Zaragoza
5
Facultativo Cirugía. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Infanta Leonor.
Universidad Complutense. Madrid
6
Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Infanta Leonor. Universidad
Complutense. Madrid
1
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
El estrés perioperatorio produce una liberación progresiva de hormonas, en concentración y proporción
directa a la magnitud de la agresión, que provoca
niveles plasmáticos elevados de epinefrina y sus precursores, cortisol y sustancias mediadoras de la inflamación (citocinas, complemento, peróxidos, prostaglandinas, etc.). Con el procedimiento quirúrgico
los pacientes están sujetos a los efectos de sustancias
anestésicas, a un descenso de actividad global, ciertas terapias glucocorticoideas y una nutrición enteral
o parenteral continua que son responsables, junto a
otros factores, de una hiperglucemia refractaria al tratamiento con insulina y la aparición de hipotermia (a
veces hipertermia) por factores complejos y disregulación termorreguladora talámica. En conjunto, esta
situación es responsable del descenso de la función
inmune, del incremento del estrés oxidativo, de la
disfunción endotelial, del aumento de los factores
inflamatorios, de la elevación de factores mitogénicos, de la aparición de un estado procoagulante, de la
redistribución de fluidos orgánicos y de la alteración
de los flujos electrolíticos.
La consecuencia fisiopatológica del estrés produce
retraso en la cicatrización de las heridas, aumento en
el riesgo de infección relacionada, retraso en la recuperación definitiva y un potencial riesgo de disfunción
orgánica.
“El cambio es la ley de la vida y los que miran solo hacia
el pasado o el presente, seguramente perderán el futuro”.
US President John F. Kennedy. Frankfurt, 1963.
Palabras clave: estrés perioperatorio, hiperglucemia refractaria, hipotermia, estrés catabólico, abordaje
ERAS, actitud terapéutica perioperatoria.
En el año 1958 Francis Moore publicó en la revista
Anales de la Academia de Ciencia Neoyorquina el trabajo
titulado “Getting well: the biology of surgical convalescence”1. En este documento, además de hablar de las
alteraciones fisiopatológicas que se producen como
consecuencia de la agresión quirúrgica, concluía: “la
convalecencia o la recuperación tras la cirugía incluye
todo el conjunto de factores físicos, químicos, metabólicos y fisiológicos que comienzan con la agresión e
incluso aquellos que se producen con anterioridad a
esta, y solo terminan cuando el paciente regresa a su
estado físico, a su actividad social y económica, y a sus
hábitos fisiológicos previos a la cirugía”.
Moore hizo una descripción completa de lo que
hoy denominamos “estrés perioperatorio”; sin embargo, no encontró el término global que definiera tal circunstancia clínica. No obstante, dejó sentadas las bases
para desarrollar el conjunto de actuaciones encaminadas a desarrollar los programas denominados “ERAS”
(enhanced recovery after surgery), que aparecerían medio
siglo después, o los más modernos, desarrollados en
nuestro país, denominados “PRI” (programas de recuperación intensificada) por el Grupo GERM (Grupo
Español de Rehabilitación Multimodal).
Hoy la ciencia acepta de forma clara que desde el
momento en que se plantea a los pacientes un procedimiento quirúrgico se genera una respuesta fisiológica
de estrés. Este concepto es el denominado “estrés perioperatorio” y perdura hasta la completa recuperación de los pacientes. Fue Kehlet, en 2003, quien con su
publicación en la revista científica Lancet del artículo
“Anesthesia, Surgery, and challenges in postoperative recovery”2 puso en tela de juicio esta idea al sugerir lo
I 18 I
Rehabilitación multimodal
siguiente: “En el manejo perioperatorio convencional
se acepta sin reservas que una importante respuesta de
estrés es inevitable en toda cirugía mayor. Este concepto ha sido recientemente cuestionado por la evidencia
de que gran parte de esta respuesta de estrés se puede evitar con la aplicación adecuada de anestésicos y
analgésicos modernos, así como técnicas quirúrgicas
que minimicen el trauma”.
Toda situación de estrés genera, desde su inicio,
una situación de catabolismo, mecanismos físicos y/o
psíquicos desencadenantes de dolor, inmunosupresión, náuseas y vómitos perioperatorios, situaciones
de íleo con la cirugía, aumento de las demandas cardiacas, disminución de la función pulmonar, un estado
procoagulante y, en conjunto, una respuesta general
adaptativa que puede entrañar efectos aún más deletéreos.
Aunque solo fuera desde el punto de vista teórico,
los factores citados anteriormente pueden ser combatidos y atenuados mediante procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, la utilización de bloqueos anestésicos combinados (anestesia/analgesia
del neuroeje, infiltraciones/bloqueos periféricos), intervenciones farmacológicas específicas (glucocorticoides, analgésicos, antieméticos, β-bloqueantes, agentes
anabolizantes como GH o insulina, nutrición, carbohidratos preoperatorios) y la prevención perioperatoria
de la distermia (fundamentalmente de la hipotermia
no intencionada) (Figura 1).
de eventos intracelulares que culminan en la
activación de dos factores de transcripción genética mayores: el factor nuclear κβ y el c-Jun,
que inducen genes responsables de un amplio
rango de actividades biológicas que incluyen
crecimiento celular y muerte, oncogénesis, respuesta inmunitaria e inflamatoria.
– Liberación de reactantes de fase aguda. Grupo de
proteínas plasmáticas, estructural y funcionalmente heterogéneas, que se sintetizan principalmente en el ámbito hepático y que comparten como característica común que varían su
concentración plasmática al menos un 25% en
respuesta al estímulo de ciertas citocinas. Se
caracteriza por el establecimiento de un nuevo
orden de prioridades en la síntesis hepática de
proteínas3-5.
– Leucopenia-leucocitosis, neutrofilia y proliferación de linfocitos. Es un hecho conocido que
la anestesia y la cirugía producen inmunodepresión con aumento de la susceptibilidad a
la infección que parece ser el resultado de dos
mecanismos, una excesiva e indiscriminada
respuesta inflamatoria y un fracaso de la inmunidad mediada por células; aunque parte
Cirugía mínimamente
invasiva
CUESTIONES FISIOLÓGICAS Y FISIOPATOLÓGICAS
QUE MEDIAN EL ESTRÉS PERIOPERATORIO
Como respuesta al estrés se definen una serie de cambios hormonales, metabólicos y tisulares que siguen a
la agresión o al trauma. Esta es una parte de la reacción
sistémica a la lesión tisular, la cual incluye un amplio
rango de efectos endocrinos, inmunológicos y hematológicos, tales como:
• Activación del sistema nervioso simpático.
• Respuesta endocrina al estrés:
– Secreción hipofisiaria.
– Resistencia a la insulina.
• Cambios inmunohematológicos3:
– Producción de citocinas3,4. Muchos de estos cambios son observados en periodos de horas o
días y son iniciados por la producción y liberación de citocinas como el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-a), la interleucina 1 (IL-1),
la interleucina 6 (IL-6) y la interleucina 8 (IL-8)
en respuesta al estímulo nocivo. La unión del
TNF-α al receptor TNF-R1 resulta en una serie
Bloqueo anestésico
combinado
(anestesia/analgesia
neuroeje, infiltración/
bloqueo periférico)
Estrés perioperatorio:
Catabolismo, dolor, íleo, NVPO,
inmunosupresión
↑ Demanda cardiaca
↓ Función pulmonar
↑ Coagulación
Prevención perioperatoria
hipotermia
Intervención
farmacológica:
Glucocorticoides,
analgésicos,
antieméticos,
β-bloqueantes,
agentes anabolizantes
(GH, insulina, etc.),
nutrición, carbohidratos
preoperatorios
Figura 1. Estrés perioperatorio y mecanismos que disminuyen la
agresión.
I 19 I
Rehabilitación multimodal
del sistema inmune presenta una abrumadora
respuesta a la lesión, otra está en parte paralizada. La llegada de los neutrófilos al sitio de
la lesión es fundamental y constituye una primera y efectiva línea de defensa del organismo. La migración y recirculación de leucocitos
permite que células de diferente especificidad,
función y experiencia inmune puedan repoblar
continuamente diferentes tejidos, informarse
en el sitio de la lesión, desarrollar la respuesta
en los órganos linfoides que drenan el sitio de
la lesión quirúrgica para luego migrar con el
fin de neutralizar el antígeno extraño y participar en las reacciones de reparación tisular. El
estrés induce primariamente un descenso del
número de leucocitos en sangre. El aumento
de los glucocorticoides en plasma durante el
estrés se acompaña de un descenso significativo del número absoluto y relativo de linfocitos
y de un incremento en el número de neutrófilos en la sangre. Con respecto a los linfocitos,
no todas las poblaciones se afectan por igual
durante el estrés. En los primeros 30 minutos
tras la agresión se produce una disminución en
sangre del número de linfocitos T helper, linfocitos T citotóxicos, linfocitos B, natural killer y
monolitos, del 40% al 70% de los valores basales. Dentro de las 3 horas del cese del estímulo
se recuperan lo valores basales e incluso aumentan. Estos cambios son inducidos por las
modificaciones hormonales que se producen
durante el estrés, tales como catecolaminas y
principalmente glucocorticoides. Sin embargo,
también deben ser considerados otros factores
durante el estrés anestésico-quirúrgico, pues
en esa situación están ejerciendo influencia,
además, las modificaciones provocadas por la
anestesia. Las drogas y procedimientos anestésicos no solo ejercen un efecto directo sobre los
componentes del sistema inmune, sino también un efecto indirecto a través de los cambios inducidos en el sistema neuroendocrino,
fundamentalmente sobre el sistema nervioso
simpático y sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal4.
– Activación del complemento y aumento de producción de prostaglandinas, especialmente de prostaciclina y óxido nítrico. La propia agresión y los
agentes infecciosos inducen degranulación de
mastocitos (células cargadas de sustancias histaminoides de acción inmediata) y activación
directa del sistema del complemento, determinando la liberación o activación de mediadoI 20 I
res de la inflamación (cascada de activación
de prostaglandinas y sistema calicreína) que
inducen vasodilatación de la zona, aumento
de permeabilidad capilar a grandes moléculas defensivas y facilitación de la migración de
células con capacidad fagocítica (quimiotaxis).
Los fagocitos circulantes (neutrófilos, monocitos, basófilos y eosinófilos), procedentes de
la médula ósea, están modulados por mediadores de la inflamación y también por otros
productos celulares como la interleucina 1 (IL1) y el factor de necrosis tumoral (TNF), así
como por péptidos y endotoxinas bacterianas.
Una vez que llegan al foco de infección pueden
adherirse a los microorganismos, fagocitarlos
y digerirlos. La fagocitosis se incrementa si el
material está recubierto por ciertas proteínas
plasmáticas llamadas “opsoninas”, que son
básicamente anticuerpos (Ac), u otras proteínas de fase aguda. Estas proteínas (proteína C
reactiva, fragmento activado del complemento
C3 [C3b], fibronectina plasmática, interferones,
etc.) son moléculas complejas que amplifican
y modulan la respuesta inmune, facilitando el
desarrollo de mecanismos defensivos innatos
y adaptativos3-6.
– Alteración del endotelio y estado procoagulante-alteración de fibrinólisis. La activación de las células
endoteliales es fundamental en la respuesta al
estrés, ya que una vez que son activadas por
endotoxinas y/o citocinas amplifican la respuesta inflamatoria, el movimiento celular
(polimorfonucleares, macrófagos) y la expresión de receptores de proteasa, los cuales son
activados por factor VIIIa, IXa y trombina. Una
vez activados inducen la síntesis en las células
endoteliales de citocinas, quimiocinas y moléculas de adhesión. Asociado a este proceso, las
células endoteliales pierden trombomodulina y
heparán sulfato. Hay incremento en la síntesis
del factor tisular (FT), que impide la activación
de la proteína C, el inhibidor del FT y la ATIII,
que asociado con la activación de la vía extrínseca por la expresión del factor tisular modifica
el equilibrio procoagulante-anticoagulante con
franco predominio procoagulante e inactivación
de la fibrinólisis primaria y secundaria. Esta
respuesta fisiopatológica modifica de manera
significativa la microcirculación. Las células endoteliales, una vez activadas, amplifican la respuesta inflamatoria y se inicia un círculo vicioso
de inflamación, apoptosis, consumo de proteína
C, activación, disfunción y lesión endotelial que
Rehabilitación multimodal
evoluciona a trombosis microvascular y disfunción tisular y orgánica7,8,9.
– El glicocálix. Nombre dado a una estructura
polimérica específica de la membrana externa
de la plaqueta madura. Es similar al glicocálix
bacteriano y al endotelial. Está compuesto de
glicoproteínas y permite que la plaqueta se
adhiera a superficies como el colágeno de los
vasos dañados. Aparece como una capa unida a la membrana externa de las plaquetas y
contiene proteínas receptoras que permiten la
adherencia de la célula. El glicocálix endotelial
es una doble capa de polímeros (membrana externa cuya función es reducir la fricción del flujo
sanguíneo y servir como barrera para evitar la
pérdida de líquido a través de la pared del vaso,
formada por una red de carga negativa de proteoglicanos, glicoproteínas y glicolípidos). En
la agresión-inflamación se rompe, permitiendo
el acceso de leucocitos y la extravasación. La
estructura del endotelio vascular permanecerá
intacta mientras se conserve la estructura del
glicocálix10. En determinadas circunstancias,
respuestas inflamatorias sistémicas y locales,
tales como diabetes, aterosclerosis e isquemia
o lesión por reperfusión quirúrgica y sepsis, se
produce una pérdida rápida de las funciones
del glicocálix, cuyas funciones de dependen de
la estructura intacta del mismo11. La pérdida de
sus componentes puede ocurrir en respuesta a
mediadores inflamatorios tales como citocinas
y factores quimiotácticos que se producen en
arteriolas, capilares y vénulas. Los cambios
microvasculares asociados a esa pérdida y una
protección vascular alterada afectan negativamente las funciones de los vasos. La amplificación de la inflamación producida por liberación
de mediadores inflamatorios iniciaría el acceso
de los leucocitos a las moléculas de adhesión
por degradar el glicocalix envolvente. Sobre la
base de este mecanismo de acción, los mediadores inflamatorios pueden afectar directamente
las células endoteliales que, en respuesta, modificarían las estructuras de glicocálix. Además,
bajo condiciones de inflamación, subconjuntos
activados de leucocitos tales como leucocitos
polimorfonucleares, macrófagos y mastocitos
desgranulan enzimas que posteriormente contribuyen a una mayor degradación del glicocálix y mayor pérdida de fluidos intravasculares12.
– Aparición de peróxidos y supresión de la superoxidodismutasa13,14. Durante el metabolismo
aeróbico de la glucosa la cadena respiratoria
mitocondrial produce pequeñas cantidades de
superóxido, que posteriormente son detoxificadas por la enzima manganeso superóxido
dismutasa (MnSOD). Durante la hiperglucemia la producción de superóxido se incrementa lo que, aunado al óxido nítrico (aumentado
en el estrés-), forma peroxinitrito. Esto induce
nitración de los complejos mitocondriales I y
IV, MnSOD, gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH) y de los canales aniónicos
dependientes de voltaje. Estos cambios, finalmente, tienen efectos de deterioro (por ejemplo, supresión de la cadena mitocondrial de
transferencia de electrones, alteración de la
detoxificación del superóxido, lanzadera de
glucosa dentro de vías tóxicas e incremento
de la apoptosis) y sugiere la toxicidad celular
debida a la hiperglucemia15. Por otra parte,
una de las consecuencias de la interacción de
los neutrófilos con los inmunocomplejos es la
generación de radicales superóxido, microbicidas, en la superficie del neutrófilo; estos radicales producen inflamación por lesión directa
de los tejidos y por alteración de macromoléculas como el colágeno y el ADN16.
La combinación de la liberación de catecolaminas
junto a una función inmunitaria alterada, características distintivas de la respuesta al estrés quirúrgico,
pueden contribuir a un estado de resistencia a la insulina que representa un factor patogénico importante
junto a la disfunción termorreguladora responsable de
la hipotermia y, ambos, modelan los resultados perioperatorios. Sin embargo, estos factores no solo están
mediados por desencadenantes internos debidos al estrés perioperatorio; existen factores previos también
responsables de estos efectos que se derivan del estado
basal de los pacientes17.
La insulina secretada por las células β pancreáticas
en respuesta a la alimentación o a elevadas concentraciones de glucosa y proteínas en la sangre tiene un efecto netamente anabólico que promueve gluconeogénesis
y captación de glucosa en el tejido muscular y graso. Sin
embargo, durante la respuesta al estrés perioperatorio
no existe una adecuada secreción de insulina secundaria
al incremento de las necesidades orgánicas y las células,
además, se vuelven resistentes a su acción. El grado de
supresión de la secreción de insulina y la resistencia son
proporcionales al nivel y la magnitud de la agresión.
La baja sensibilidad de la célula hepática a la insulina
delimita la resistencia a la misma e indica una respuesta
biológica anormal para una concentración normal o baja
de esta hormona. La resistencia hepática a la insulina se
I 21 I
Rehabilitación multimodal
caracteriza por concentraciones circulantes elevadas de
la proteína 1 fijadora de IGF-1 (IGFBP-1); también en el
músculo esquelético y cardiaco el transporte de glucosa
estimulado por insulina está alterado. En otro orden, se
produce una alteración en el metabolismo de la glucosa
con una elevación de la producción hepática y un descenso en la captación periférica, lo que contribuye aún
más a ese estado de hiperglucemia y resistencia a la insulina. La importancia clínica de estos hechos se deriva
del conocimiento de que una reducción del 50% de la
sensibilidad a la insulina en el periodo postoperatorio
supone un importante aumento de la tasa de complicaciones y de la infección relacionada18 (Figura 2).
Aunque el músculo es el tejido principal para la
captación de glucosa mediada por insulina, con la
activación reducida de proteínas transportadoras de
glucosa (especialmente GLUT4, aunque intervienen
más transportadores GLT), hay una disminución del
transporte a ese tejido y la degradación de la proteína muscular está determinada por el reducido efecto
insulínico intracelular, responsable de la pérdida de
masa muscular, que alcanza de 50 a 70 gramos de proteína al día. De esta forma, la hiperglucemia refractaria y la degradación de proteína muscular son las dos
principales consecuencias metabólicas de la respuesta
al estrés perioperatorio. En el periodo postoperatorio
se identifican además otros factores que contribuyen
a la resistencia a la insulina como el ayuno, el hambre
y el reposo en cama.
Resistencia aguda a la
insulina
Hiperglucemia y
distermia
Hiperglucemia e hipotermia
perioperatorias
Actuación intraoperatoria:
anestésicos, fluidos con
glucosa, esteroides,
agonistas adrenérgicos,
α-2-agonistas,
hipotermia
Estado metabólico
preoperatorio: diabetes,
inflamación/sepsis,
obesidad
Figura 2. Resistencia a la insulina y alteración de la termorregulación.
No se conocen bien todos los mecanismos que inician, regulan y mantienen la respuesta a la agresión.
Se produce una elevación en los niveles plasmáticos
de hormonas contrarreguladoras (antiinsulina) como
cortisol, glucagón, catecolaminas y GH que producen
hiperglucemia y, aunque se elevan sustancialmente los
niveles de insulina, este efecto no es suficiente para
contrarrestarla y/o existe una refractariedad para el
efecto de esta hormona. También se produce una elevación plasmática de otras sustancias como la hormona del crecimiento (GH), la aldosterona y la VPA, cuya
liberación está mediada, al menos parcialmente, por
mecanismos nerviosos. Las citocinas proinflamatorias
afectan indirectamente la homeostasia de la glucosa
por estimulación de la secreción de hormonas contrarreguladoras y, directamente, por alterar la señalización del receptor de insulina17,18.
El hipotálamo tiene un efecto coordinador central
sobre la respuesta endocrina. Los impulsos aferentes
estimulan la secreción de factores liberadores, que a su
vez estimulan la hipófisis produciendo la secreción de
propiomelanocortina (POMC), prolactina, vasopresina
y GH.
En la respuesta al estrés no solo está implicado el
eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, sino también el
sistema opioide endógeno. El factor liberador de la
hormona corticotropa (CRH) actúa sinérgicamente con
la vasopresina estimulando la secreción de la POMC
por la hipófisis. La POMC es metabolizada a ACTH y
a β-endorfinas, de ahí que exista un eslabón entre los
opioides endógenos y el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. La estimulación de la médula suprarrenal
por el CRH tiene como consecuencia la liberación de
catecolaminas y encefalinas. La secreción hipofisaria
de prolactina se cree mediada parcialmente por el péptido intestinal vasoactivo y por la dopamina, aunque
también pueden intervenir otros mediadores (precursores catecolamínicos). El papel de la prolactina frente
al estrés no está aún claro, aunque parece ser que la
determinación de prolactina es de las más sensibles en
la valoración de la protección frente al estrés quirúrgico. Se desconoce el papel de otros mediadores neuroendocrinos en tejidos diferentes a los hipotalámicos
e hipofisarios19.
Las principales señales que inician la respuesta
neuroendocrina a una lesión son la hipovolemia y el
dolor. La respuesta hormonal es difusa y estimula la
liberación de múltiples hormonas. En cada caso, el
comienzo rápido de la secreción hormonal depende
de un reflejo activado por nervios aferentes. Aunque
el reflejo inicial de aumento de la actividad simpática
puede ocurrir en el ámbito del bulbo o de la médula
espinal únicamente, al parecer incluso estos reflejos re-
I 22 I
Rehabilitación multimodal
quieren una coordinación hipotalámica similar a la que
se observa en el control de la liberación de hormonas
de la hipófisis anterior.
Se han estudiado en detalle las vías precisas de
terminaciones nerviosas aferentes al hipotálamo, en
especial de ACTH y en menor grado VPA y catecolaminas. Los datos disponibles sobre el control de otras
hormonas parecen análogos y es muy probable que las
vías aferentes se compartan en gran medida. El control de ACTH y VPA como respuesta a los estímulos
de hipovolemia y dolor es un ejemplo de un sistema
neuroanatómico por el cual se integran respuestas humorales después de una lesión.
Otros núcleos del hipotálamo tienen una acción central en estos reflejos mediante la regulación de la producción de factores de liberación, que a su vez rigen la
secreción de diversas hormonas de la hipófisis anterior
y la actividad del sistema nervioso autónomo20.
La anestesia y la cirugía producen una serie de
estímulos que determinan una reacción del organismo para restaurar la homeostasis o contrarrestar su
amenaza y que se traducen en una serie de cambios
de conducta y cambios fisiológicos. Estos cambios se
conocen como “respuesta de adaptación” y se pueden
considerar dos fases, una inicial hipovolémica y otra
posterior hiperdinámica. La secuencia sería: aumento
de la actividad simpática, aumento de la frecuencia
respiratoria, aumento de la actividad hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, cambios metabólicos producidos
por la respuesta endocrino-adrenal, aumento de la
eliminación de toxinas y aumento de la respuesta inmunoinflamatoria en las zonas lesionadas.
Una situación de estrés implica la interacción y suma
de estímulos aferentes de muy diversa índole, que deben ser integrados en el sistema nervioso central (SNC)
y que originan una respuesta hormonal directamente
proporcional a la intensidad del estímulo y en la cual
el hipotálamo va a jugar un papel preponderante en la
respuesta eferente desencadenando una serie de respuestas metabólicas mediante un doble sistema efector:
el sistema hipotálamo-hipofisario-adrenal (SHHA) y el
sistema simpático-adrenomedular (SSAM).
La respuesta del sistema simpático-adrenomedular
suele ser inmediata, comparada con la del sistema hipotálamo-hipofisario-adrenal que es más tardía y de
mayor duración. El hipotálamo está en relación directa
con todas las áreas del sistema autónomo y controla la
hipófisis por medios directos e indirectos21.
De manera general, podemos decir que el SHHA
controla la producción de la hormona liberadora de
corticotropina (CRF), vasopresina-arginina, oxitocina,
hormona del crecimiento (GH), hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH), cortisol y el sistema reni-
na-angiotensina. Por otra parte, el SSAM es el responsable de la liberación de catecolaminas, fundamentalmente noradrenalina, con la consiguiente estimulación
de los receptores sobre los que actúa la misma22.
En la zona central estos dos sistemas se encuentran
sometidos a complejos mecanismos de regulación que
podemos resumir en una activación mutua y una autorregulación, en que cada núcleo se inhibe a sí mismo
por un mecanismo de feed-back ultracorto (la hormona
liberadora de corticotropina y la noradrenalina actúan
sobre receptores presinápticos y α-2 adrenérgicos respectivamente). Responden de forma similar a diferentes
moduladores neuroquímicos. Ambos se activan mediante la serotonina y acetilcolina y se inhiben por el
sistema del ácido gammaaminobutírico (GABA) y por
benzodiacepinas y opioides. El núcleo paraventricular
liberador de hormona liberadora de corticotropina es
inhibido de forma retroactiva por esta misma hormona
y por las β-endorfinas producidas en el núcleo arcuato.
La vasopresina actúa de forma sinérgica con la