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Capítulo I-124
Apoyo nutricional en Cirugía
Enciclopedia Cirugía Digestiva
F. Galindo y colab.
APOYO NUTRICIONAL EN CIRUGIA
Héctor Solar
Jefe de Servicio *
Carolina Niño1
Licenciada en Nutrición *
Adriana Crivelli
Médica del Servicio *
*Servicio de Soporte Nutricional, Rehabilitación y Trasplante de Intestino.
Hospital Universitario Fundación Favaloro.
Introducción
El soporte nutricional (SN) en pacientes
prequirúrgicos tiene por objetivos mantener
o mejorar el estado nutricional y acondicionarlo para afrontar el estrés post
quirúrgico. Dada la estrecha relación entre
desnutrición y morbimortalidad postoperatorias, todos aquellos pacientes candidatos a cirugía electiva con diagnóstico de
desnutrición severa, deberán recibir como
recomendación la suspensión del procedimiento quirúrgico hasta que mejore el
estado nutricional. En el caso de no poder
llevar a cabo esta recomendación, implementar el soporte nutricional 5-7 días pre--------------------------------------------------------SOLAR H, NIÑO C, CIVELLI A: Apoyo nutricional en
Cirugía. Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y
colab. www.sacd.org.ar 2015;I-124:pág. 1-15
vios a la cirugía, ha demostrado mejorar la
respuesta metabólica(1).
El paciente normonutrido sometido a
una cirugía electiva y que cursa un post
operatorio sin complicaciones,
tiene la
capacidad de tolerar como máximo un
periodo de ayuno de 7-10 días, manteniendo
un adecuado funcionamiento de los órganos
y sistemas a través del uso de sustratos de
sus depósitos endógenos. Periodos de ayuno
más prolongados, deterioran la provisión de
los sustrato necesarios para la síntesis
proteica visceral, la cicatrización y el estado
inmunológico. En aquellos pacientes con
cierto grado de desnutrición pre operatoria o
que cursan un post quirúrgico complicado, el
tiempo máximo para el inicio de soporte
1
Cuadro Nro. 1
Vías de Administración del soporte nutricional
nutricional está entre los 5-7 días y se reduce
a 3-5 días en el grupo de pacientes desnutridos o que cursan un post operatorio con
hipercatabolismo e hipermetabolismo, en
donde las alteraciones metabólicas, endocrinas e inmunitarias secundarias al trauma
quirúrgico, generan resistencia a la insulina,
cambios en el patrón de síntesis proteica
hepática y la disminución de la función
inmune, y son las responsables de los malos
resultados post quirúrgicos en este grupo de
pacientes.
Soporte nutricional
Una vez identificado el paciente
desnutrido o en riesgo nutricional, se debe
implementar la intervención nutricional más
adecuada para cada caso, teniendo en cuenta
que siempre que sea posible se deberá
utilizar el tracto gastrointestinal (ver Cuadro
1)
Los objetivos del soporte nutricional son:
1) Repleción nutricional: En los pacientes
desnutridos, el objetivo es recuperar la
proteína deplecionada, lo que significa
mantener un balance nitrogenado positivo.
Esto se logra fácilmente en pacientes sin
inflamación. Contrariamente mientras esté
presente la respuesta inflamatoria, lograr la
repleción proteica será prácticamente
imposible.
2) Mantenimiento de la proteína corporal:
En aquellos pacientes con imposibilidad de
iniciar la ingesta oral, se deberá implementar
2
Cuadro Nro. 2
Tipos de accesos de nutrición enteral
el soporte nutricional para evitar la depleción
proteica o minimizar la misma.
3) Soporte metabólico: Mantener la síntesis
proteica en aquellos órganos y sistemas
esenciales en pacientes críticos en los que el
hipercatabolismo proteico a la larga deplecionará los depósitos de proteínas corporales.
Nutrición enteral
La nutrición enteral (NE) es una
técnica de soporte nutricional mediante la
cual los nutrientes se aportan directamente
al tracto gastrointestinal. Las ventajas de
utilizarla son:
1) mantener el trofismo de las vellosidades
intestinales y la adecuada función de la
barrera intestinal,
2) conservar la actividad enzimática y
hormonal gastrointestinal, regulando el
vaciamiento gástrico, prolongando el
tránsito intestinal, aumentando el flujo
sanguíneo esplácnico y ejerciendo un
efecto enterotrófico,
3) evitar la traslocación bacteriana por
disminución del sobrecrecimiento bacteriano ,
4) mantener la inmunomodulación y
conservar el normal funcionamiento del
sistema linfoideo asociado al intestino
(GALT), responsable del 60-70% de la
inmunidad total y
5) disminuir el riesgo de
alitiásica.
colecistitis
Son candidatos a recibirla los pacientes
que teniendo un tracto gastrointestinal
funcionante, son incapaces de ingerir
nutrientes vía oral por más de 5-7 días o en
aquellos cuya ingesta oral no alcaza el 75%
de la recomendada(14).
3
La elección del acceso enteral debe
realizarse luego de una valoración del estado
clínico, de la enfermedad de base (disfagia,
cáncer de cabeza, cuello o enfermedad
neoplásica de esófago, estómago etc), del
tiempo estimado de NE, del tipo de cirugía a
realizarse y los cambios anatómicos del tracto
gastrointestinal post quirúrgicos previstos.
Estos accesos pueden ser a través de sondas
(nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal) u
ostomías (gastrostomía, gastroduodenostomía, gastroyeyunostomía, yeyunostomía).
Si se considera que el tiempo requerido de
NE será mayor a seis semanas la recomendación es que se realice a través de una
ostomía. (Cuadro 2)
Según el tipo de cirugía a realizarse y
la alteración de la anatomía post quirúrgica, se deberá prever la colocación de
un acceso enteral en el mismo acto
quirúrgico. En cirugías de esófago, gástricas y duodeno-pancreáticas, se debe
considerar la colocación de una ostomía
para NE post quirúrgica precoz.
En el caso de las fístulas enterocutáneas o enteroatmosféricas,
la
valoración de la anatomía remanente y
la determinación del volumen de débito
en respuesta a la administración de NE y
drogas antisecretoras y antimotilidad,
son elementos fundamentales para
decidir la continuidad de este tipo de
soporte o el inicio de nutrición
parenteral (NP) complementaria o total.
Aquellos pacientes con un síndrome
de intestino corto (SIC) deberán ser
evaluados para conocer la anatomía y de
acuerdo al segmento de intestino
remanente y a su longitud se determinará
el tipo de alimentación (vía oral, NE, NP).
De acuerdo con The North American
Surgical Nutrition Summit, las contraindicaciones para el uso de la NE son:
obstrucción intestinal, la isquemia
intestinal, peritonitis aguda, pérdida de
continuidad, fístula de alto débito y mal
absorción severa (20) .
La NE puede ser administrada en
forma contínua (durante las 24 hs.),
cíclica (generalmente durante la noche) o
intermitente (bolos). La elección del
método de administración dependerá de
la patología de base, estado clínico
general del paciente, vaciamiento
gástrico y la tolerancia.
La ausencia de ruidos hidroaéreos no
contraindica el uso del tracto gastrointestinal, sin embargo es la causa más
frecuente de demora en el inicio de la NE.
(ver Soporte nutricional temprano)
Nutrición parenteral
La NP es una técnica de soporte nutricional desarrollado por Stanley Dudrick y
colaboradores en la década del 60 en
Filadelfia, Estados Unidos, mediante la cual se
administran los nutrientes directamente al
torrente sanguíneo a través de accesos
venosos ya sean periféricos o centrales. Su
implementación se realiza única y exclusivamente cuando el tracto gastrointestinal
no es suficiente para alcanzar los
requerimientos calóricos y/o hidroelectrolíticos (NP complementaria) o el
paciente es portador de falla intestinal (NP
total).
La falla intestinal (FI) se define como
“la reducción de la función intestinal
por debajo del mínimo necesario para la
absorción
de
macronutrientes
y/o
electrolitos, de tal manera que se requiere
de suplementación endovenosa para
mantener la salud y/o el crecimiento”.
4
Cuadro Nro. 3: tipos de falla intestinal
TEC: Traumatismo de cráneo, NMP: neuropatía, GI: gastrointestinal,
POCI: Pseudos Obstrucción Crónica Intestinal, Ca: cáncer.
Desde el punto de vista fisiopatólogico
son cinco las causas:
1) síndrome de intestino corto,
2) fístulas intestinales,
3) dismotilidad intestinal,
4) obstrucción intestinal,
5)enfermedad extensa de la mucosa
intestinal.
mOsm/L y la duración de la misma se estime
inferior a 2 semanas o mediante catéteres
centrales colocados por punción en venas de
alto flujo (yugulares, subclavias), evitando las
vías femorales o mediante catéteres
centrales con implantación periférica (PICC), a
través de los cuales se pueden infundir
fórmulas hiperosmolares.
Desde el punto de vista funcional se
divide en tipo I, tipo II o tipo III,(23). (Cuadro 3)
En el domicilio la NP se infunde en
venas de alto flujo a través de catéteres
semiimplantables tunelizados simple lúmen
de 4 o 5 French, durante 14-16 hs por día
cuidando no sobrepasar la tasa de infusión de
glucosa (5 mg/Kg/minuto) y requiere de un
equipo especializado que brinde la atención
médica, de enfermería, y el control de
laboratorio que aseguren un adecuado
seguimiento y control domiciliario.
A través de la NP se proporciona la cantidad de líquido, macronutrientes, micronutrientes, electrolitos, elementos traza y vitaminas suficientes para mantener el estado
de nutrición e hidratación. Desde su
desarrollo hasta la actualidad continúa siendo
la primera línea de tratamiento para
pacientes con falla intestinal, iniciándose en
el hospital y continuando en el domicilio, con
lo cual se ha contribuido a mejorar la calidad
de vida y disminuir las complicaciones, sobretodo las relacionadas a las infecciones.
Durante el periodo de hospitalización se
puede infundir por vía periférica siempre que
la osmolaridad de la fórmula sea menor a 800
Las complicaciones mas graves asociadas
a este tipo de soporte son la enfermedad
hepática, la sepsis por catéter y las trombosis
venosas. En los últimos años el mayor
entendimiento
de
las
enfermedades
subyacentes, así como una adecuada
formulación de macronutrientes cuidando no
sobrepasar los 5 gr/Kg/día de hidratos de
5
Recomendaciones para el soporte nutricional prequirúrgico
ASPEN1
Se debe administrar SN preoperatorio durante 7-10 días a todos los pacientes con desnutrición
moderada o severa que vayan a ser operados de cirugía mayor (Grado A).
En los casos en que no se puede utilizar de manera adecuada la vía oral o enteral, debe optarse
por la nutrición parenteral (Grado A).O
Se recomienda utilizar SN en pacientes con desnutrición moderada-severa durante
10-14 días previos a la cirugía, incluso si la cirugía o A)
ESPEN8 tiene que ser retrasada (Grado A).
Se considera desnutrición severa cuando se cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:




Pérdida de peso > 10% últimos 6 meses
IMC < 18.5kg/m2
Valoración global subjetiva clase C
Albúmina sérica < 30 g/l (sin evidencia de lesión hepática o renal)
Iniciar el apoyo nutricional (por vía enteral)lo antes posible:
* Incluso en pacientes bien nutridos, si se prevé que el paciente será incapaz de comer por
más de 7 días perioperatorio (Grado C)
* En pacientes que no pueden mantener la ingesta oral por encima del 60% de la ingesta recomendada por má
de 10 días (Grado C).
La nutrición parenteral preoperatoria está indicada en pacientes severamente desnutridos que no pueden se
alimentados adecuadamente de forma oral o enteral (Grado A)
Cuadro Nro. 4
Recomendaciones para el aporte nutricional prequirúrgico
carbono e infundir menos de 1 gr/Kg/día de
lípidos o utilizar las nuevas emulsiones
lipídicas enriquecidas con omega 3 han
reducido considerablemente la tasa de
enfermedad hepática asociada a la nutrición
parenteral. Por otra parte la formulación e
indicación de la NP realizada por médicos
especialistas con el apoyo de un grupo
multidisciplinario de profesionales (licenciados en nutrición, enfermeros, asistentes
sociales etc.) han disminuido la tasa de
complicaciones infecciosas y de trombosis
venosas.
Las complicaciones metabólicas asociadas a la NP son:
1) hiperglucemia,
2) hipoglucemia reactiva,
3) aumento de la urea por exceso de
aminoácidos o deterioro renal,
4) acidosis metabólica,
5) hipertrigliceridemia,
6) déficit de ácidos grasos esenciales, si no
se administran lípidos en la fórmula,
7) alteraciones hidroelectrolíticas,
8) hipovitaminosis,
9) déficit de oligoelementos,
10) sobrecarga o déficit de líquido.
Las complicaciones gastrointestinales
indirectas a largo plazo son:
1) atrofia de la mucosa intestinal y del
sistema GALT, 2) colecistitis alitiásica.
6
Cuadro Nro. 5
Estrategias protocolo ERAS
Se ha demostrado que implementar NP
diez días previos a la cirugía en un grupo de
pacientes desnutridos severos con diagnóstico de cáncer gastrointestinal redujo la
tasa de complicaciones y mortalidad post
operatoria en forma significativa. (8,11,7),
En el cuadro 4 se resumen las recomendaciones para el soporte nutricional
prequirúrgico realizadas por la Sociedad
Americana de Nutrición Enteral y Parenteral
(ASPEN) 1 y la Sociedad Europea de Nutrición
Enteral y Parenteral (ESPEN) (39)
Protocolo ERAS (Enhanced
Recovery After Surgery)
El principal objetivo en el desarrollo de
este protocolo(18) fue la necesidad de entender e identificar los factores que prolongaban la internación y retrasaban la
recuperación post quirúrgica. Como ya se
expresó en el capítulo nutrición en cirugía, la
cirugía impone un trauma mayor al organismo desencadenando una cascada de eventos conocidos como estrés quirúrgico, que se
caracterizan por la liberación de hormonas
7
neuroendocrinas y la activación del sistema
inmune dando como resultado un estado de
resistencia a la insulina que es el evento
fisiopatólogico con mayor impacto en el
resultado post quirúrgico. Como consecuencia se produce una destrucción de la
masa muscular. Por otra parte hay condiciones pre operatorias como las enfermedades oncológicas, obesidad, síndrome
metabólico, diabetes, sarcopenia, falla cardiaca, insuficiencia respiratoria que disminuyen las reservas fisiológicas y exacerban la
respuesta al estrés contribuyendo a incrementar la resistencia a la insulina.
El protocolo ERAS facilita la recuperación
y minimiza la tasa de complicaciones post
quirúrgicas a través de medidas a realizarse
en el pre, intra y post operatorio destinadas a
modular la resistencia a la insulina y optimizar la reserva fisiológica antes de la cirugía.
(Ver figura 3). Pone en marcha estrategias
preventivas con el concepto de prehabilitación que se define como “el proceso a
través del cual los pacientes son capaces de
soportar el estrés asociado a la cirugía
aumentado
la
reserva
psicológica,
nutricional y emocional preoperatoria”, en
contraste con el concepto de rehabilitación
en la que las intervenciones o estrategias
implementadas se realizan para mejorar un
daño ya establecido(41,28).
muy bajo e incapaz de funcionar adecuadamente frente a la gran cantidad de hormonas
catabólicas(22).El protocolo ERAS no recomienda la preparación mecánica del colon.
Medidas intra operatorias:
Minimizar la incisión quirúrgica reduce la
activación de las vías neurohumoral e inflamatoria que como ya se dijo tienen efecto
adverso en la recuperación, de tal manera
que realizar una cirugía lo menos invasiva
posible reduce las complicaciones post
operatorias, lo que explica la rápida
recuperación funcional luego de cirugías
laparoscópicas comparadas con las cirugías
convencionales.
El bloqueo neuroaxial a través de la anestesia epdiural o técnicas locales han
demostrado disminuir la resistencia a la
insulina y atenuar el aumento de la glucosa y
del catabolismo proteico (12,35,6).
Mantener a los pacientes normotérmicos durante la cirugía disminuye la
liberación de catecolaminas y desciende la
pérdida de nitrógeno corporal.
Medidas post operatorias:
El dolor activa el eje hipotálamo-hipófisis-
Medidas pre operatorias:
La ingesta de hidratos de carbono complejos mantiene niveles elevados de insulina, atenuando la resistencia relacionada al
estrés quirúrgico y aumentado su sensibilidad, bloqueando la gluconeogénesis y
evitando la degradación proteica endógena
mediante un aumento del transporte de
glucosa dentro del músculo y produciendo
almacenamiento de sustratos que estarán
disponibles en el post operatorio. Este efecto
anabólico protege al organismo del
catabolismo producido por las hormonas
liberadas durante el estrés quirúrgico
El
ayuno, frecuentemente indicado en el pre
operatorio, condiciona un nivel de insulina
adrenal estimulando la liberación de citokinas
pro inflamatorias aumentando la resistencia a
la insulina, de tal manera que su control es
fundamental en esta etapa. La analgesia
neuroaxial ha demostrado disminuir la
resistencia a la insulina, probablemente
debido a una disminución de la respuesta
hormonal (cortisol y epinefrina) y a una
menor respuesta inflamatoria. Este efecto no
fue comprobado con el uso de opioides
endovenosos y hay muy poca evidencia con el
uso de antiinflamatorios no esteroideos, beta
bloqueantes, alfa 2 agonistas o lidocaína
endovenosa. La suplementación nutricional
ya sea con hidratos de carbono solos o con
aminoácidos mientras se recibe analgesia
8
epidural promueve la síntesis proteica mejorando el balance proteico post operatorio(24).
La alimentación vía oral temprana está
recomendada en pacientes sometidos a
cirugías mayores dado que no se han
reportado efectos adversos(20).
El reposo prolongado en cama disminuye
la capacidad funcional, el gasto cardiaco y el
consumo de oxigeno pico; además la
debilidad y la atrofia muscular se inician en el
primer día de reposo y este efecto es mayor
en pacientes ancianos. Luego de dos días de
reposo la sensibilidad a la insulina desciende
alterándose la síntesis proteica muscular. La
movilización temprana mejora la
recuperación funcional (4.5,10). El uso de
sonda nasogástrica para descompresión no
están recomendadas en este protocolo.
La aplicación de las medidas propuestas
por este protocolo en comparación con el
cuidado perioperatorio tradicional han reducido significativamente la estadía hospitalaria
y las complicaciones postoperatorias. No
hubo diferencias en la tasa de mortalidad o
de rehospitalización(36).
ESPEN postula que los pacientes sin
riesgo de aspiración pueden beber líquidos
hasta 2 hs antes de la anestesia y consumir
sólidos hasta 6 hs antes (Grado A). La ingesta
de 800ml de bebida rica en hidratos de
carbono la noche anterior y 400ml 2 hs antes
de la cirugía se recomienda en la mayoría de
los pacientes sometidos a cirugía mayor
(Grado B)(8). Otros beneficios demostrados
son la reducción de la sed, el hambre y la
ansiedad postoperatoria(26,25).
Soporte nutricional precoz
la implementación de soporte nutrición
enteral precoz (NEP) es decir dentro de las
primeras 24hs post quirúrgicas, disminuye
las complicaciones infecciosas y el tiempo de
estadía hospitalaria(20,21)..
La estimulación temprana del tracto
gastrointestinal mantiene la barrera de la
mucosa y previene la traslocación bacteriana
descripta en el ayuno prolongado y mantiene
un adecuado funcionamiento del GALT,
disminuyendo
las
infecciones
post
quirúrgicas(19).
La mayoría de los pacientes post
quirúrgicos pueden recibir NEP sin presentar
efectos adversos, inclusive aquellos que se
hallan en ventilación mecánica y con soporte
vasopresor, siempre y cuando el mismo se
halle en descenso. Uno de los temores del
inicio precoz del soporte es la dehiscencia de
las suturas gastrointestinales. La NEP a través
de una yeyunostomía distal a la sutura ha
demostrado buenos resultados en resecciones proximales por cáncer gástrico.
Estudios experimentales en animales
muestran que la alimentación proximal a la
anastomosis promueve la cicatrización sin
aumento de la tasa de dehiscencias(27,3). Con
respecto al riesgo de aspiración no se ha
demostrado un aumento de la misma con la
NEP y la necesidad de sonda nasogástrica
para descompresión no parece ser necesaria
y se recomienda el inicio gradual de la NE
inclusive en ausencia de ruidos hidroaéreos,(20,41,29,30).
En el cuadro 5 se detallan las recomendaciones para el soporte nutricional postquirúrgico propuestas por ASPEN y ESPEN.
En aquellos pacientes que estén imposibilitados de utilizar la vía oral precozmente,
9
Recomendaciones para el soporte nutricional postquirúrgico
ASPEN1
No se debe administrar NP de forma rutinaria en el postoperatorio de los pacientes con
cirugía mayor gastrointestinal (Grado A)
El SN tras la cirugía debe implementarse en aquellos pacientes en los que se prevean tiempos
de ayuno de al menos 7-10 días (Grado B)
La NE debe iniciarse en las primeras 24 h siguientes a la cirugía, siempre que la vía oral no sea
posible: cirugía de cabeza y cuello, tumores de tracto digestivo superior y pacientes desnutridos
severos (Grado A)
El acceso yeyunal se recomienda como acceso digestivo para el SN en los pacientes intervenidos
de cirugía mayor abdominal (Grado A)
ESPEN5
la interrupción de la vía oral tras la cirugía no es necesaria en la mayoría de pacientes (Grado A)
La ingesta oral se puede introducir a las pocas horas tras la cirugía en la mayoría de pacientes
intervenidos por cirugía colorrectal (Grado A).
La NE precoz debe implementarse en el postoperatorio si se prevé una ingesta oral menor al 60%
durante más de 10 días (Grado C)
La NE postoperatoria debe iniciarse a ritmo lento (10-20 ml hora) (Grado C)
Se sugiere el uso de fórmulas inmunomoduladoras en el postoperatorio de pacientes operados
con cirugía mayor de cáncer de cabeza y cuello o abdomen superior independientemente de su
estado nutricional durante 5-7 días (Grado A)
Cuadro Nro. 6
Recomendaciones para el soporte nutricional postquirúrgico
Inmunonutrición
Como ya se mencionó, el estrés quirúrgico, además de generar
respuesta
inflamatoria, produce cambios en la inmunidad innata y adaptativa.
La inmunonutrición es un aspecto
relativamente nuevo de los cuidados perioperatorios y se relaciona con la suplementación por vía oral, enteral o endovenosa de
nutrientes específicos como la arginina,
ácidos grasos omega 3, nucleótidos y
glutamina, que tienen influencia tanto en la
inflamación como en la respuesta inmune y
favorecen la síntesis proteica10, Dos estudios
realizados en pacientes con cáncer que
recibieron inmunonutrición peri operatoria
demostraron mejores resultados
rúrgicos que el grupo control (16,8)
postqui-
En el Cuadro 7 se resumen las ventajas
clínica de la inmunonutrición perioperatoria.
La arginina es un aminoácido no
esencial, que es utilizado y deplecionado en
los estados de estrés o injuria. Sus funciones
biológicas incluyen:
1) estimulación de células inmunes
(especialmente linfocitos),
3) precursor del oxido nítrico el cual mejora
la microcirculación a través de la vasodilatación que genera. Se ha postulado que
este último efecto sería deletéreo en algu10
Cuadro Nro. 7
Inmunomodulación perioperatoria
nos pacientes críticos dado que el incremento
en la vasodilatación podría deteriorar su
estado hemodinámico(34). Un metaanálisis de
los estudios randomizados controlados
publicados en un grupo de pacientes críticos
post quirúrgicos, encontró que el uso de
suplementos con arginina descendía las complicaciones infecciosas y la estadía en el
hospital sin incrementarse la morbi mortalidad(31,15).
Recientemente se ha descrito las implicancias clínicas de la relación arginina/ADMA
(dimetil arginina asimétrica). ADMA inhibe el
oxido nítrico y por consi-guiente deteriora la
perfusión microvascular. En los pacientes
críticos la arginina está deplecionada
produciéndose un aumento en los niveles de
ADMA, lo que se correlaciona con un
incremento en la mortalidad de los pacientes
críticos. El potencial beneficio clíni-co en la
corrección de la relación argini-na/ADMA se
halla en investigación. En líneas generales la
evidencia disponible sugiere que la
suplementación con arginina en el periodo
perioperatorio parece ser favorable(34,37,17),.
Al igual que la arginina, la glutamina
es un aminoácido no esencial que se moviliza
en respuesta al estrés. Sus funciones
biológicas incluyen:
1) es un precursor del glutation que
tiene efecto antioxidante,
2) provee energía al entericito,
3) participa en la cicatrización de
heridas,
11
Recomendaciones para inmunomodulación prequirúrgica
ASPEN(1,2)
Recomienda la nutrición con fórmulas con aporte de arginina, nucleótidos y
omega 3 durante el tratamiento antineoplásico de pacientes desnutridos candidatos
a cirugías mayores (Grado A)
Se debe administrar SN preoperatorio durante 7-10 días a todos los pacientes con
desnutrición moderada o severa que vayan a ser operados de cirugía mayor (Grado A)
ESPEN5
Recomienda la utilización de nutrición enteral con nutrientes inmunomoduladores
(arginina, Omega 3, nucleótidos) 5-7 días preoperatorios en todos los pacientes
sometidos a cirugía abdominal y de cabeza y cuello independientemente de su estado
nutricional y continuar por 5-7 luego de la cirugía (Grado A)
Cuadro Nro. 8
Recomendaciones para inmunomodulación prequirúrgica
4) promueve la síntesis proteica.
La desnutrición prequirúrgica condiciona
un déficit de glutamina circulante que se
agrava en el post operatorio. La suplementación parenteral perioperatoria a una dosis
de 0,5 g/kg/día(17) ha demostrado ser mucho
más efectiva que aquella que se inicia
solamente en el post operatorio. Los beneficios encontrados fueron: descenso de la
tasa de infecciones post quirúrgicas, menor
tiempo de internación tanto en el hospital
como en terapia intensiva y mejoría de la
homeostasis de la glucosa y el balance
nitrogenado (32,43).
Se requieren más estudios antes de llegar
a una recomendación definitiva con respecto
a la suplementación con glutamina, sin
embargo la evidencia actual es favorece su
uso en aquellos pacientes en riesgo nutricional.
Los ácidos grasos Omega 3, son ácidos
grasos poliinsaturados que juegan un rol en
el mantenimiento de la membrana celular y
modulan la respuesta inflamatoria disminuyendo la generación de citoquinas
inflamatorias (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8) y la
expresión de moléculas de adhesión. Se
encuentran en menor proporción en las
dietas occidentales donde predominan los
ácidos grasos Omega 6 que estimulan la
producción de sustancias proinflamatorias e
inmunosupresoras y que inducen vasoconstricción y agregación plaquetaria. Los
ácidos
Docosahexaenoico
(DHA)
y
Eicosapentaenoidco (EPA) son dos ácidos
grasos Omega 3 biológicamente activos que
tiene
propiedades
analgésicas
y
antiinflamatorias. Los resultados con respecto
a la suplementación perioperatoria son
contradictorios, algunos han demostrado
reducción en la mortalidad cuando lo
recibieron por vía enteral(13) y otros fallaron
en demostrar esta ventaja(33).
Se ha
demostrado que la suplementación 5-7 días
previos a la cirugía con 0,5 a 1 litro de
fórmula enriquecida (EPA/DHA, L-Arginina,
nucleótidos) redujo significativamente las
complicaciones infecciosas postquirúrgicas y
la estadía hospitalaria de pacientes
sometidos a cirugía electiva (28,38,42). La
suplementación con Omega 3 requiere de
más estudios para conocer su impacto clínico.
Los nucleótidos son compuestos con una
base nitrogenada de purina o pirimidina
unidos a un azúcar. Intervienen en algunos
procesos enzimáticos intracelulares, en la
12
maduración celular, en la síntesis proteica de
algunos tejidos y en la expresión genética.
Son semiensenciales en situaciones de alta
proliferación celular.
En conclusión las formulaciones inmunomoduladoras disminuyen las complicaciones infecciosas postoperatorias y el
tiempo de internación hospitalaria en pacientes sometidos a cirugías gastrointestinales mayores.
Su implementación debe ser en el
perioperatorio teniendo en cuenta que el
objetivo no es la ganancia de peso sino el
control inflamatorio y la modulación inmune6.
Estas recomendaciones se resumen en el
cuadro 8.



La vía de elección para el soporte
nutricional peri operatorio es la oral o
enteral. Sin embargo en aquellos pacientes
que no cubren adecuadamente sus
requerimientos por estas vías o están
imposibilitados de utilizarlas, la NP deberá
iniciarse ya sea complementaria o total.

La mayor evidencia de las ventajas del
soporte nutricional y cuidados peri
operatorios está dado por el protocolo ERAS.
Su conocimiento y aplicación
es
fundamental para mejorar los resultados
post operatorios.

El cuidado de estos pacientes debe
hacerse por un equipo multi e
interdisciplinario con capacidad de brindar el
control y seguimiento pre, intra y post
operatorio para mejorar los resultados.
CONCLUSIONES:

El soporte nutricional peri operatorio
deberá ser considerado en todo paciente
candidato
a
cirugía,
independientemente de su estado
nutricional. En el desnutrido o en riesgo
de desnutrición el objetivo es mejorar su
condición para hacer frente al estrés
quirúrgico y en los normonutridos poder
inmunomodularlos.
Los pacientes con desnutrición
moderada a severa deberán recibir soporte
nutricional de 10 a 14 días previos a la
cirugía, inclusive si esta medida retrasara la
realización de la misma.
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