Download nutricional - Organización para la Excelencia de la Salud

BENEFICIOS DEL SOPORTE
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE DE
CIRUGIA ONCOLOGICA
DR. MAURICIO MELO
CIRUJANO ONCOLOGO
ND. HERNAN ARGOTE
NUTRICIONISTA, DIETISTA.
SAN JUAN DE PASTO
FEBRERO 8 DE 2013
POBLACION QUE REQUIERE
TRATAMIENTO QUIRURGICO
ESTRATEGÍ
A,
INNOVACIÓ
N,
TECNOLOGÍ
A
EXPERIENCIA
MANEJO
EN
EL
MORBI-MORTALIDAD
COSTOS
-
“REALIZAR UN NUEVO MODELO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN EL CUAL LAS FUNCIONES Y EL
APOYO DEL GRUPO INTERDISCIPLINARIO SON FUNDAMENTALES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE”
MELO;ARGOTE
•
ESTADO NUTRICIONAL FACTOR CLAVE, DETERMINANTE DE MORBIMORTALIDAD.
•
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL A TIEMPO PERMITE ANTICIPAR
POSIBLES COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO
QUIRURGICO.
•
LA ADECUADA Y TEMPRANA INTERVENCION DE ESTE FACTOR
MODIFICABLE PERMITE DISMINUIR TIEMPOS DE HOSPITALIZACION Y
COSTOS.
ESTANCIA HOSPITALARIA
MELO;ARGOTE
AUMENTO DE COSTOS
•
MALNUTRICION EN EL ADULTO NO ES RECONOCIDA
•
INCIDENCIA DE MALNUTRICION CERCANA AL 50% EN PACIENTES DE
CIRUGIA GENERAL Y ORTOPEDIA HOSPITALIZADOS (1,2), COMPL.
POSTQUIRURGICAS
MAYOR IMPACTO
INTERVENCION NUTRICIONAL PREOPERATORIA
EN CIRUGIAS GASTROINTESTINALES: ESOFAGICAS, GASTRICAS,
PANCREATICAS; Y ORTOPEDICAS (3).
INTERVENCION NUTRICIONAL PREOPERATORIA?????
CONJUNTO DE LAS ACCIONES ALIMENTARIAS, NUTRICIONALES Y
METABOLICAS QUE DEBEN DE ADMINISTRARSE AL PACIENTE ANTES,
DURANTE Y DESPUES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.
(1). Jensen JE., Jensen TG., Smith TK., Johnston DA., Dudrick SJ. Nutrition in Orthopedic surgery. J Bone Joint Surg Am1982;64:1263 1272.
(2). Gustaffson U et al. Perioperative Nutritional management in digestive surgery. Cur Op Cli Nut Met Care2011;14:504–509.
(3). Gómez MB., García NV., Monedero T., Sánchez C., Zomeño AI., Nicolás M., Gómez MJ., Parra P., González FM.[Evaluation of perioperative nutritional therapy in patients with gastrointestinal tract neoplasms].
Nutr Hosp. 2011 Sep Oct;26(5):1073 1080.
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•
DIAGNOSTICO Y EVALUACION NUTRICIONAL
•
ADECUADO DIAGNOSTICO NUTRICIONAL.
•
SEGÚN ASPEN Y ESPEN 2009, DESARROLLARON GUIA BASADA EN LA
ETIOLOGIA PARA EL DIAGNOSTICO DE MALNUTRICION EN ADULTOS.(4).
RELACION ENTRE ESTADO NUTRICIONAL Y RESPUESTA INFLAMATORIA
CLASIFICA TRES SINDROMES DE MALNUTRICION Y SEGÚN
CIRCUNSTANCIAS.
INSTAURAR INTERVENCIONES NUTRICIONALES DE FORMA
AMBULATORIA Y SI LA CONDICION DEL PACIENTE LO AMERITA LA
NECESIDAD DE HOSPITALIZACION.
(4). Jensen GL., Mirtallo J., Compher C. et al. Adult starvation and disease related malnutrition: a rational approach for etiology based diagnosis
in the clinical practice setting from t h e I n t e r n a t i o n a l C o n s e n s u s C ommi t t e e . J P E N 2010;34:156 159.
MELO;ARGOTE
o
HISTORIA CLINICA/DIAGNOSTICO CLINICO:
La pérdida de peso, es probablemente el mejor parámetro de valoración
nutricional (5).
o
EXAMEN FISICO/ SIGNOS CLINICOS
Indicadores de inflamación: fiebre, hipotermia, taquicardia.
Presencia de edemas, perdida o ganancia de peso, movilización de masa
muscular y grasa subcutánea.
Indicadores existentes: parámetros antropométricos, laboratorios, escalas
de valoración rápida.
Indicador confiable: Prealbumina <10 mg/dl indicador de depleción
proteica
o
o
PROGRAMAS DE FORTALECIMIENTO DE LA RECUPERACION
POSTQUIRURGICA ERAS (7).
o
Henrik Kehlet
abordajes multimodales para la recuperación
postquirúrgica (8), denominándolo Cirugía FAST TRACK (9).
o
Beneficios: la capacidad de reducir el tiempo de recuperación
postoperatoria, reducción de las tasas de complicaciones
substancialmente, reduciendo el estrés metabólico de la cirugía,
permitiendo una recuperación más rápida, menores trastornos
metabólicos, específicamente menor resistencia a la Insulina (10).
o
La estancia hospitalaria se disminuye 2.5 días con una reducción en un
50% en la tasa de complicaciones postoperatorias cuando se aplican
protocolos ERAS, según
lo reportado en un meta análisis que recoge seis (6) estudios de buen
diseño epidemiológico de cuatro (4) países diferentes (11).
MELO;ARGOTE
En resumen son Indicaciones de intervención nutricional preoperatoria:
1. Cirugía mayor en presencia de algún síndrome de malnutrición, idealmente
con suplementacion de inmunonutrientes.
2. Cirugía mayor gastrointestinal, sin importar el estado nutricional , se
recomienda intervención con Inmunonutricion preoperatoria.
3. En pacientes con síndromes de malnutrición, no existe suficiente evidencia
para una intervención preoperatoria terapéutica para cirugía menor.
4. Disminuir el tiempo de ayuno preoperatorio, con aplicación de protocolo
ERAS. Promoviendo la ingesta de carbohidratos, mínimo 200 gr, dos horas
antes de la
intervención quirúrgica.
RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS DEL INSTITUTO NACIONAL DE
SALUD A LA EXCELENCIA CLINICA (NHS. National Institute for Health and
Clinical Excellence)
MELO;ARGOTE
o
Principales Estudios sobre Soporte Nutricional Perioperatorio.
AUTOR
AÑO
No.
CIRUGIA
REGIMEN
NUTRICIONAL
RESULTADOS
Bozzetti et al
2001
317
Desnutrición - abdominal
Nutrición enteral vs NPT
Ne disminuye las
complicaciones y los
días de estancia
hospitalaria
Smedly et al
2004
179
Abdominal – TGI inferior
Suplementos
nutricionales
perioperatorios vs No
Suplementos
nutricionales en pre ni
post operatorio
Los suplementos
nutricionales en el
postoperatorio
minimizan de manera
significativa la perdida
de peso, las
complicaciones y los
costos hospitalarios.
Mack et al
2004
36
pancreatoduodenectomia
Nutrición enteral por
sonda avanzada vs
Cuidado básico
La nutrición enteral por
sonda avanzada
disminuye la
gastroparesia, los días
de estancia hospitalaria
y los cargos
hospitalarios
MELO;ARGOTE
POBLACION ESTUDIO
TOTAL DE CONSULTAS : 2180
MELO;ARGOTE
CLASIFICACION DE GENERO A POBLACION OBJETIVO CANCER
POBLACION OBJETIVO CANCER: 630
MELO;ARGOTE
CARACTERIZACION IMC A POBLACION OBJETIVO CANCER
POBLACION OBJETIVO CANCER: 630
MELO;ARGOTE
CARACTERIZACION INDICADOR-ALBUMINA A POBLACION OBJETIVO CANCER
POBLACION OBJETIVO CANCER: 630
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DIAGNOSTICO DE DESNUTRICION A POBLACION OBJETIVO CANCER
POBLACION OBJETIVO CANCER: 630
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TIPO DE CANCER EN POBLACION OBJETIVO
POBLACION OBJETIVO CANCER: 630
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SOPORTE NUTRICIONAL A POBLACION OBJETIVO CANCER
MELO;ARGOTE
COMPLICACIONES EN POBLACION BAJO INTERVENCION NUTRICIONAL
MELO;ARGOTE
HOMBRES
95
MELO;ARGOTE
MUJERES
174
MELO;ARGOTE
CONCLUSIÓN
Es de coyuntura ética, humana y moral, a su vez el raciocinio y buen manejo de los
protocolos los cuales proporcionen seguridad al paciente. La meta principal es
disminuir la ocurrencia de complicaciones en el postoperatorio, buscando disminuir
las tasas de morbilidad y especialmente de mortalidad, para contribuir con los costos
globales de la atención. Esto debe ser un objetivo principal de la terapia nutricional
preoperatoria.(12)
Se comprueba la malnutrición cercana al 50% en pacientes de cirugía oncológica. Al
aplicarse la intervención nutricional perioperatoria se comprobó los beneficios en la
capacidad de reducir el tiempo de recuperación post-operatoria, reducción de las
tasas de complicaciones y en los costos aproximadamente en un 50%.
Es importante diagnosticar en forma oportuna los estados de desnutrición
avanzados, con el objetivo de iniciar tempranamente el tratamiento nutricional que
no solo es necesario, sino también decisivo para el pronóstico y evolución de los
pacientes.(12)
Es imperativo interpretar al paciente en dos aspectos fundamentales su estado
nutricional y su estado de inflamación, porque como se menciono estas dos
condiciones, por si solas modifican el estado nutricional de base y usualmente
coexisten en la población de pacientes quirúrgicos. Siendo directamente
responsables de los desenlaces postoperatorios.(12)
(12). Ayala J., Rujeles S., Muñoz M. La nutrición como factor de éxito en el manejo integral del paciente adulto: Unidad 2: intervención nutricional integral
La intervención nutricional también es una terapia inmunomoduladora, con
suficientes y comprobados beneficios, y se debe aplicar a todos los pacientes en el
periodo preoperatorio, esta recomendación aplica específicamente a los pacientes
con patologías neoplasicas del tracto gastrointestinal superior.(12)
Se puede concluir que la nutrición óptima puede mejorar la evolución clínica, el
desenlace y la calidad de vida de los pacientes que se someten algún tratamiento o
manejo medico.(12)
Es claro que un alto porcentaje de los pacientes hospitalizados tiene algún grado de
desnutrición y más si las causas del manejo hospitalario se deben a patología
maligna gastrointestinal y esta situación se ha asociado con altas tasas de
morbilidad y mortalidad.(12)
La nutrición perioperatoria puede restaurar las anormalidades bioquímicas e
inmunológicas. Teniendo en cuenta los beneficios demostrados de la nutrición
preoperatoria es claro que en pacientes severamente desnutridos en los que por su
condición el riesgo quirúrgico se aumenta, el beneficio de nutrición ya sea enteral o
parenteral supera el riesgo y tiene indicación de soporte nutricional aun por encima
de las complicaciones que pueden asociarse sobre todo al uso de nutrición
parenteral.(12)
(12). Ayala J., Rujeles S., Muñoz M. La nutrición como factor de éxito en el manejo integral del paciente adulto: Unidad 2: intervención nutricional integral perioperatoria. Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia, 2012; 21-22.
MELO;ARGOTE
BIBLIOGRAFIA.
(1). Jensen JE., Jensen TG., Smith TK., Johnston DA., Dudrick SJ. Nutrition in Orthopedic surgery. J Bone Joint Surg Am
1982;64:1263 1272.
(2). Gustaffson U et al. Perioperative Nutritional management in digestive surgery. Cur Op Cli Nut Met Care
2011;14:504–509.
(3). Gómez MB., García NV., Monedero T., Sánchez C., Zomeño AI., Nicolás M., Gómez MJ., Parra P., González FM.
[Evaluation of perioperative nutritional therapy in patients with gastrointestinal tract neoplasms]. Nutr Hosp. 2011 Sep
Oct;26(5):1073 1080.
(4). Jensen GL., Mirtallo J., Compher C. et al. Adult starvation and disease related malnutrition: a rational approach for
etiology based diagnosis in the clinical practice setting from t h e I n t e r n a t i o n a l C o n s e n s u s C ommi t t e e . J
PEN
2010;34:156 159.
(5). Dewys WD., Begg C., lavin PT., et al. Prognostic factor of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J
Med 1980;69: 491 497.
(6). Klein S., Kinney J., Jeejeebhoy D., Alpers M., Hellerstein M., Murray M., Twomey P. Nutrition Support in Clinical
Practice: Review of Published Data and Recommendations for Future Reserch Directions. Clin Nutr
1997;16(4):193 218.
(7). Ljungqvist O. ERAS enhanced recovery after surgery. J Visc Surg 2011;148(3):e157 159.
(8). Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth
1997;78(5):606 617.
(9). Kehlet H., Wilmore DW. Fast track surgery. Br J Surg 2005;92(1):3 4.
(10). Sato H., Carvalho G., Sato T., Lattermann R., Matsukawa T., Schricker T. The association of preoperative glycemic
control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes a f t e r c a r d i a c s u r g e r y. J C l i n E n d o c r i n o l M e t a
b
2010;95(9):4338 4344.
(11). Varadhan KK., Neal KR., Fearon KC., Ljungqvist O., Lobo DN. The enhanced recovery after surgery (ERAS)
pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta analysis of randomized trials. Clin
Nutr 2010;29(4):434 440.
(12). Ayala J., Rujeles S., Muñoz M. La nutrición como factor de éxito en el manejo integral del paciente adulto: Unidad 2:
intervención nutricional integral perioperatoria. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia, 2012; 21-22.