Download fracturas radiculares caso clinico nº5

FRACTURAS RADICULARES
CASO CLINICO Nº5
Alumna: Dra. M. Fernanda Salinas M
Residente de la Especialidad de Endodoncia
Director del curso : Dra. Alicia Caro M
Docente: Dra. Loreto Martin
Agosto, 2012
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: M.O

Edad: 53 años

Sexo: masculino

Ocupación: contador

Hipertensión controlada
(Enalapril),
hipercolesterolemia
controlada (atorvastatina)
Caso Clínico, Agosto 2012
SALUD ORAL

Paciente desdentado parcial zona posteroinferior

Higiene regular

Restauraciones y provisorios en buen estado
Caso Clínico, Agosto 2012
FOTOS CLÍNICAS
Caso Clínico, Agosto 2012
ANAMNESIS

Paciente derivado de
Postgrado de Rehabilitación
(Dra. Jara) por diente 4.4
tratado endodónticamente,
con profundidad de sondaje
alta localizada en vestibular y
lingual del diente.

IC a periodoncista descartó
Enf. Periodontal.

Fecha de ingreso: 26/06/12

Presenta provisorio con perno
y buen ajuste cervical
26/06/12
Caso Clínico, Agosto 2012
SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS
26/06/12

Dolor localizado y leve a la
masticación

Tejidos blandos: fístula activa

Diente tratado endodónticamente

Sondaje peridontal vestibular: m2,
v9, d2; lingual: m2, l10, d2

No se realiza test de vitalidad
Caso Clínico, Agosto 2012
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
26/06/12

No hay reabsorción ósea

Se observa ápice normal

Lesión periapical 15mmx2mm,
límites definidos

Longitud de Estudio: 18 mm.
Derivador realiza
desobturación del conducto y
confecciona provisorio con
perno.

Caso Clínico, Agosto 2012
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Clínico:
Diente con provisorio de
acrílico
Pulpar : Tratado
endodónticamente
Periapical: Absceso Apical
Crónico
Caso Clínico, Agosto 2012
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Antes de realizar cualquier tratamiento se
debe pesquisar la causa del AAC y la
profundidad de sondaje.
Retratamiento
Caso Clínico, Agosto 2012
PRONÓSTICO
RESERVADO
- Signos y
síntomas
clínicos
apuntan a
fractura V y P
TRATAMIENTO REALIZADO
1º sesión: 26/06/12:


Recepción del paciente, ficha clínica.
Radiografía previa y con cono de gutapercha en la fístula
Caso Clínico, Agosto 2012
TRATAMIENTO REALIZADO
1º sesión: 26/06/12:


Retiro de provisorio.
Desobturación radicular completa
- limas K 35 y 40 y H 35


Inspección del conducto a ojo desnudo  no se observa
nada especial
Presencia de exudado constante
y mal olor
Caso Clínico, Agosto 2012
TRATAMIENTO REALIZADO
1º sesión: 26/06/12:


Se decide inspeccionar con microscopio
Utilizar revelador de caries
Se observa
posible rasgo
de fractura
Caso Clínico, Agosto 2012
TRATAMIENTO REALIZADO
1º sesión: 26/06/12:


A la inspección con sonda recta se siente rasgo de fractura por pared
del conducto vestibular y lingual.
Se introduce sonda recta a estos rasgos de fractura y se coloca la pinza
del LAE Propex II (Dentsply), que marca cercanía al espacio periodontal
a una longitud de 5 mm.
Caso Clínico, Agosto 2012
Medición vestibular
Medición lingual
TRATAMIENTO REALIZADO
Con todos estos antecedentes se puede hacer el
diagnóstico de:
Fisuras incompletas en pared V
yL
MAL pronóstico
Caso Clínico, Agosto 2012
EXODONCIA
DESENLACE…
Exodoncia diente 4.4
Caso Clínico, Agosto 2012
FRACTURAS DENTARIAS
Caso Clínico, Agosto 2012
SÍNDROME DE DIENTE FISURADO



El síndrome del diente fisurado, se refiere a la sintomatología
que pueden presentar los dientes vitales con fracturas
incompletas o fisuras.
El diente que se ha fisurado pero aún no se ha fracturado,
presenta una de las sintomatologías más raras encontradas
en el ejercicio profesional de la Odontología.
Cabe destacar, que el SDF únicamente puede presentarse en
dientes vitales ; sin embargo, las fisuras o fracturas
incompletas también pueden afectar a dientes no vitales y a
aquellos tratados endodónticamente; obviamente con una
sintomatología diferente
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INCIDENCIA


La incidencia creciente de estos casos es posible
atribuírla a: mayor conocimiento de la existencia de este
problema por parte del odontólogo; procedimientos
diagnósticos más precisos; aumento de la vida media de
los dientes en la cavidad bucal y de los hábitos
parafuncionales de origen psicológico como el bruxismo.
Los dientes más frecuentemente afectados son, los
molares inferiores, en segundo lugar los premolares
superiores y en tercer lugar los molares superiores.
Caso Clínico, Agosto 2012
CLAISFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
Según Belliard, 1998, en un trabajo publicado por la
Asociación Americana de Endodoncistas, se
describen 5 tipos de fracturas verticales:
 Fisura del esmalte: La mayoría de los dientes la
presentan desde los surcos marginales hasta las
caras vestibulares o linguales. También se
presentan en dientes anteriores. Como están
limitadas al esmalte no provocan sintomatología.
 Fractura de cúspides: Son las más fáciles de
diagnosticar y tratar, teniendo el mejor pronóstico
si no se extienden más allá de la adherencia
epitelial.
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CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS



Fisura dental: Desde la cara oclusal, apicalmente, pero sin
separación de los segmentos.
Separación radicular: Recorren la totalidad de la corona en
sentido mesio-distal, dividiendo al diente en dos fragmentos.
Es el desenlace de un diente fisurado por largo tiempo y no
tratado.
Fractura vertical: comienzan en la raíz, presentan signos y
síntomas mínimos, por lo que pasan desapercibidos hasta la
aparicion de lesión radiográfica perirradicular. Puede ser por
la colocación de postes y excesos en la aplicación de fuerzas
en obturaciones endodónticas. Aunque la fractura radicular
vertical por lo regular muestra signos y síntomas clínicos
ligeros, los efectos en el periodonto son graves y sin
solución.
Caso Clínico, Agosto 2012
ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO


El objetivo del diagnóstico es no solo determinar que la
fisura está presente sino cual diente y cúspide están
involucrados.
El diagnóstico de estas fracturas en los dientes posteriores
es extremadamente complicado, sobre todo cuando son
incompletas, estas pueden ser muy delgadas y difíciles de
localizar, ya que frecuentemente corren mesiodistalmente,
se encuentran debajo de viejas restauraciones y no se
observan radiográficamente
Caso Clínico, Agosto 2012
ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
1. Historia Clínica
 Se debe prestar atención a la sintomatología que
refiere el paciente
 Muchos pacientes refieren la imposibilidad de
morder alimentos por el lado afectado de la cavidad
bucal .
 Debe sospecharse un diente fracturado
incompletamente, cuando el paciente refiere dolor
agudo, breve al cesar la masticación y sensibilidad
al frío.
Caso Clínico, Agosto 2012
ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
2. Examen Clínico Visual
 Debe secarse bien el cuadrante donde se sospecha se
encuentra el diente fisurado.
 La dirección de la luz y el ángulo de observación deben
variar porque muchos de estos defectos son observables
solo bajo ciertos ángulos.
 Con una inspección visual cuidadosa de la superficie
dentaria , también se puede intentar localizar la fisura
con la punta de un explorador fino
 La mayoría de los autores señala la importancia de
observar la presencia de facetas de desgaste que puedan
indicar Bruxismo.
Caso Clínico, Agosto 2012
ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
3. Examen Radiográfico

En su gran mayoría no se observan en la rx.

Sólo cuando el haz de rayos X pasa directamente a
través de la línea de fractura , es cuando se podrá
demostrar en la radiografía; por esto se
recomiendan tomar varias angulaciones
(Ingle,1996)

Se puede observar por ejemplo calcificación de la
cámara pulpar en pacientes bruxómanos
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ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
4. Evaluación pulpar
 El probador de vitalidad eléctrico suele dar una
lectura normal, salvo que esté afectada la pulpa.
 Las pruebas térmicas suelen ser valiosas para
indicar el grado de compromiso pulpar. Esta
evaluación nos determina la necesidad de realizar la
terapia endodóntica (Abou- Rass,1983 ; Ingle,1996).
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ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
5. Evaluación periodontal
 Si la fractura progresa, el compromiso pulpar y
periodontal es inminente.
 El sondaje periodontal es importante y puede revelar la
profundidad aproximada y gravedad de la fractura.
 El saco periodontal que se forma a lo largo de la fractura
no permite el movimiento horizontal de la sonda, lo cual
ayuda a diferenciarla de los formados por enfermedad
periodontal de otro origen
 Un saco aislado en un diente tratado
endodónticamente, puede ser un signo de la existencia
de una fractura radicular vertical. La presencia de un
defecto profundo es grave e indica un
mal pronóstico (Walton, 1997).
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ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
6. Prueba de mordida

Esta prueba es indispensable para el correcto
diagnóstico del síndrome del diente fisurado.

Se lleva a cabo haciendo que el paciente muerda
un rollo de algodón húmedo. Esta maniobra
provoca un desplazamiento mínimo del fragmento,
un estiramiento de los procesos de odontoblastos,
y la sensación de dolor.
Prueba definitiva
Caso Clínico, Agosto 2012
ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
7. Método de pigmentación

Ingle, sugirió pintar la corona del diente con
solución yodada, dejando que actúe por dos
minutos y luego enjuagando con agua

También se puede usar azul de metileno una vez
eliminada la restauración.
Caso Clínico, Agosto 2012
ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
8. Transiluminación
 Al iluminar el diente lateral, una línea oscura representa la
pequeña grieta. Los mejores resultados se obtienen después
de la eliminación de la preexistente restauración
 La transiluminación utilizando luz de fibra óptica también es
útil para detectar las fisuras y para tener una idea de su
dirección y extensión
 La luz no pasa a través del diente ya que es interrumpida
abruptamente por la línea de fisura
Transiluminacion ni pigmentación dan
informacion a cerca de la profundidad
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ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
9. Magnificación de Imágenes

Puede realizarse con lupas, lentes de
magnificación o el microscopio operatorio el que
además provee mayor iluminación en el interior del
diente

Microscopio da mejor iluminación y mayor
magnificación, además de proporciona
documentación por medio de fotografías
o videos.
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ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
10. Cirugía Exploratoria

La presencia, grado, severidad y
localización de la fisura, en
aquellos casos donde se haya
extendido a la estructura
radicular y no haya podido ser
observada con el examen clínico,
puede ser determinado en una
cirugía exploratoria

Las superficies interproximales
son muy difíciles de evaluar
quirúrgicamente.
Caso Clínico, Agosto 2012
PRONÓSTICO




Va a depender de cada situación, pero siempre será
reservado , aún en el mejor de los casos.
La fisura puede continuar su propagación con las
consecuencias finales indeseables, lo que requeriría
extracción del diente.
En general mientras más centrado sea el origen de la
fractura a la superficie oclusal, peor es el pronóstico a largo
plazo
Cuando la fisura ya ha originado una lesión periodontal el
pronóstico es muy pobre (Geurtsen, 1992).
Caso Clínico, Agosto 2012
CONCLUSIONES



Las fisuras y fracturas dentarias son cada vez mas comunes
de padecer en nuestros pacientes
Es necesario que tanto el odontólogo general como el
especialista estén informados de que existen elementos
diagnósticos específicos para descartar fisuras como son: la
transiluminación, la pigmentación y la prueba de mordida;
además del microscopio operatorio
El pronóstico de estos dientes es por lo general
impredecible; depende de la localización, extensión y
magnitud del daño ocasionado por la fisura al momento de
ser diagnosticada y de la prontitud del tratamiento.
Caso Clínico, Agosto 2012